Sunteți pe pagina 1din 44
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” din Bucuresti Tulburari de ritm Lector Univ. Dr.

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA”

din

Bucuresti

Tulburari de ritm

Lector Univ. Dr. Nicolae Mircea PANDURU

nicoly_pmn@yahoo.com

Tulburari de ritm

• Bradicardia sinusală

• Tahicardia sinusală

Extrasistole atriale

Extrasistole ventriculare

Flutter atrial

• Fibrilația atrială

• Tahicardia paroxistică supraventriculară

• Tahicardia ventriculară

• Fibrilația ventriculară

Bradicardia sinusală

Alura ventriculară < 60 / minut

Unde p cu morfologie şi frecvenţă constante; complexe QRS normale

Interval p-R constant, cu durată normală

Cu cât alura ventriculară scade, cu atât creşte durata

intervalului T-p

Cauze: hipervagotonie; miocardite; ischemie; supradozare de beta-blocante; intoxicaţie digitalică 3

Bradicardia sinusală

Bradicardia sinusală 4

Bradicardia sinusală

Bradicardia sinusală 5

Tahicardia sinusală

Alura ventriculară 100 200 / minut

Unde p cu morfologie şi frecvenţă constante; complexe QRS normale

Interval p-R constant, cu durată normală

AV creşte - scade durata intervalului T-p

TS reprezintă o reacţie fiziologică secundară: febrei; stimulilor psihologici; hipovolemiei; anemiei; hipotensiunii arteriale; efortului fizic; tireotoxicozei 6

Tahicardia sinusală

Tahicardia sinusală 7

Extrasistole atriale

• Depolarizări atriale consecutive generării unui impuls

electric într-un focar ectopic situat la nivel atrial.

Unda p ce caracterizează EsA - morfologie şi axă

diferită faţă de celelalte unde p din derivaţia respectivă şi

va apărea prematur (interval T-p mai mic).

Intervalul p-Q, complexul QRS şi unda T sunt normale.

Extrasistole atriale

ESA este urmată de o pauză necompensatorie.

(intervalul R precedent R care urmează ESA este mai mic de dublul R R ce caracterizează AV).

O extrasistolă atrială foarte precoce poate nu fie urmată de depolarizare ventriculară, dacă găseşte NAV în perioadă refractară (ESA blocata)

Extrasistole atriale

Extrasistole atriale 10

Extrasistole ventriculare

Depolarizări

ventriculare

consecutive

generării

unui

impuls

electric

într-un

focar

ectopic

situat

la

nivel

ventricular.

Depolarizarea

ventriculară

se

va

conduce

pe

căi

anormale (nu fiziologic, de-a lungul fasciculului Hiss).

Conducerea

pe

căi

anormale

-

asincronism

de

depolarizare a celor doi ventriculi => durata crescută a

complexului ventricular respectiv (> 0,1 sec)

Extrasistole ventriculare

Conducerea pe căi anormale - Morfologia complexului

QRS ce caracterizează EsV foarte mult diferită faţă de

celelalte complexe QRS din aceeaşi derivaţie.

Segmentul ST şi unda T sunt modificate de asemenea (opoziţie de fază cu principala deflexiune a complexului)

Extrasistole ventriculare

De cele mai multe ori pauza postextrasistolică este

compensatorie - suma intervalelor pre- şi postextrasistolă este egală cu dublul intervalului R-R al

ritmului de bază.

ESV pot fi nesistematizate sau sistematizate.

Dintre cele sistematizate, se întâlneşte frecvent bigeminismul (fiecare sistolă normală este urmată de o ESV) exemplu: intoxicaţia digitalică.

Extrasistole ventriculare

Extrasistole ventriculare 14

Bigeminism, bloc de ramură dreaptă şi ischemie

stângă

Bigeminism, bloc de ramură dreaptă şi ischemie stângă 15

Flutter-ul atrial

Macro-circuit de reintrare la nivelul atriului drept.

Activitatea electrică este condusă de la nivelul AD.

Stimuli electrici cu frecvenţa, regulată, 250-350/min.

Pe ECG: nu există unde p;

depolarizarea atrială = unde F cu aspect constant - traseu cu linia de bază în formă de dinţi de fierăstrău, frecvenţa constantă , vizibile cel mai bine în DII, DIII, aVF

Flutter-ul atrial

• Nodul AV nu poate conduce frecvenţe mai mari de 200-

220/min

Se va institui un grad de bloc AV (cel mai frecvent, bloc A/V 2:1) => alura ventriculară va fi ~150/min.

• Sunt posibile şi grade superioare de bloc - 3:1, 4:1, 5:1

Complexe QRS regulate, normale.

Flutter Atrial cu conducere 2:1

Flutter Atrial cu conducere 2:1 18

Flutter Atrial cu conducere 2:1

Flutter Atrial cu conducere 2:1 19

Flutter Atrial cu conducere 4:1 şi bloc de ramură

dreaptă

Flutter Atrial cu conducere 4:1 şi bloc de ramură dreaptă 20

20

Flutter atrial cu bloc AV avansat:

Flutter atrial cu bloc AV avansat: 21

Fibrilaţia atrială

Aritmie

cauzată

de

depolarizări

atriale

haotice,

nesistematizate, cu frecvenţe de 400-600 /min.

Pe ECG: nu există unde p;

 

• depolarizările atriale = unde f, foarte neregulate ca formă, uneori greu vizibile, traseu cu linia de bază „tremurată”,

frecvenţa neregulată 400-600/min, vizibile cel mai bine în

V1, V2

Fibrilaţia atrială

Transmitere AV neregulată => ritm ventricular neregulat, cu alură ventriculară:

• joasă (40-60),

medie (60-100)

• înaltă (100-180).

Complexe QRS normale ca morfologie, cu frecvenţă neregulată

FiA cu alură ventriculară joasă

FiA cu alură ventriculară joasă 24

FiA cu alură ventriculară medie

FiA cu alură ventriculară medie 25

FiA cu alură ventriculară înaltă

FiA cu alură ventriculară înaltă 26

FiA cu alură ventriculară înaltă şi bloc major de

ramură stanga

FiA cu alură ventriculară înaltă şi bloc major de ramură stanga 27

Tahicardii paroxistice supraventriculare

• Tulburări de ritm cu frecvenţă ventriculară regulată şi înaltă

(>150/min), cauzate de un stimul electric ectopic generat la nivel atrial sau joncţional (NAV).

TPSV debutează şi se sfârşesc brusc.

ECG: complexe ventriculare cu morfologie normală, alură

ventriculară >150/min (constantă)

• Dacă

stimulii

ectopici

sunt

generaţi

la

nivel

atrial,

complexele QRS vor fi precedate de unde p cu aspect

asemănător cu cel normal (pozitive).

28

Tahicardii paroxistice supraventriculare

• Dacă stimulii ectopici sunt generaţi în porţiunea superioară

a nodului AV (“tahicardie joncţională”), depolarizarea retrogradă a atriilor va coincide (ca moment) cu cea a

ventriculilor. Această depolarizare va fi suprapusă peste

complexele QRS => pe ECG nu se văd unde p.

• Dacă stimulii ectopici sunt generaţi în porţiunea inferioară a nodului AV, complexele QRS vor fi urmate de unde “p” negative (depolarizarea atrială, retrogradă) care se suprapun peste segmentul ST.

Tahicardii paroxistice supraventriculare

Tahicardii paroxistice supraventriculare 30

Tahicardii paroxistice supraventriculare

Tahicardii paroxistice supraventriculare 31

Tahicardie supraventriculară cu conducere retrogradă

Tahicardie supraventriculară cu conducere retrogradă 32

Tahicardii ventriculare

Tulburări paroxistice de ritm, definite prin existenţa a cel puţin 3 bătăi ventriculare consecutive, la o frecvenţă >

120/min.

• Însoţesc afectări organice (IMA, cardiopatii)

Tahicardii ventriculare

ECG

aspect de unde monomorfe (dacă mecanismul de

producere este eliberarea unor impulsuri electrice dintr-un

focar unic ventricular sau reintrarea unui stimul printr-un

circuit situat la nivel ventricular)

aspect de unde polimorfe, dacă stimulii sunt eliberaţi din multiple focare ventriculare.

Tahicardii ventriculare

Depolarizarea ventriculară se va conduce pe căi anormale (nu fiziologic, de-a lungul fasciculului Hiss)

Asincronism de depolarizare a celor doi ventriculi => durata crescută a complexelor ventriculare, > 0,1 sec în orice derivaţie.

Complexele de depolarizare ventriculară au aspect mult deformat, în toate derivaţiile.

Tahicardii ventriculare

Există disociaţie A/V de obicei, atriile au ritm normal,

sinusal dar undele de depolarizare atrială se suprapun

peste complexele ventriculare => rar se evidenţiază unde p (cu frecvenţă constantă, 60-90/min)

Tahicardii ventriculare

Tahicardii ventriculare 37

Tahicardii ventriculare

Tahicardii ventriculare 38

Tahicardii ventriculare

Tahicardii ventriculare 39

Tahicardii ventriculare

Tahicardii ventriculare 40

Fibrilaţie ventriculară

FiV

complică

boli

organice

cardiace

(în

majoritatea

cazurilor, FiV fiind şi mecanismul morţii).

FiV

poate

fi

precedată

de

un

episod

de

tahicardie

ventriculară sau poate debuta brusc.

Aspectul ECG este complet modificat.

Fibrilaţie ventriculară

În toate derivaţiile, aspectul ECG normal este înlocuit de un traseu neregulat, cu unde de amplitudine medie şi foarte polimorfe, cu frecvenţă mare (>200/min), expresie a depolarizărilor ventriculare haotice, ca urmare a generării de impulsuri electrice în multiple focare ectopice ventriculare.

Fibrilaţie ventriculară

Fibrilaţie ventriculară 43

Tulburări de ritm

• Bradicardia sinusală

• Tahicardia sinusală

Extrasistole atriale

Extrasistole ventriculare

Flutter atrial

• Fibrilația atrială

• Tahicardia paroxistică supraventriculară

• Tahicardia ventriculară

• Fibrilația ventriculară