UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA”

din

Bucuresti

Tulburari de ritm

Lector Univ. Dr. Nicolae Mircea PANDURU

nicoly_pmn@yahoo.com

1

Tulburari de ritm

• Bradicardia sinusală

• Tahicardia sinusală

• Extrasistole atriale

• Extrasistole ventriculare

• Flutter atrial

• Fibrilația atrială

• Tahicardia paroxistică supraventriculară

• Tahicardia ventriculară

• Fibrilația ventriculară

2

Bradicardia sinusală

•	Alura ventriculară < 60 / minut
•	Unde p cu morfologie şi frecvenţă constante; complexe QRS normale
•	Interval p-R constant, cu durată normală
•	Cu cât alura ventriculară scade, cu atât creşte durata
	intervalului T-p
•	Cauze: hipervagotonie; miocardite; ischemie; supradozare de beta-blocante; intoxicaţie digitalică 3

Bradicardia sinusală

4

Bradicardia sinusală

5

Tahicardia sinusală

• Alura ventriculară 100 – 200 / minut

• Unde p cu morfologie şi frecvenţă constante; complexe QRS normale

• Interval p-R constant, cu durată normală

• AV creşte - scade durata intervalului T-p

• TS reprezintă o reacţie fiziologică secundară: febrei; stimulilor psihologici; hipovolemiei; anemiei; hipotensiunii arteriale; efortului fizic; tireotoxicozei 6

Tahicardia sinusală

7

Extrasistole atriale

• Depolarizări atriale consecutive generării unui impuls

electric într-un focar ectopic situat la nivel atrial.

• Unda p ce caracterizează EsA - morfologie şi axă

diferită faţă de celelalte unde p din derivaţia respectivă şi

va apărea prematur (interval T-p mai mic).

• Intervalul p-Q, complexul QRS şi unda T sunt normale.

8

Extrasistole atriale

• ESA este urmată de o pauză necompensatorie.

(intervalul R precedent – R care urmează ESA este mai mic de dublul R – R ce caracterizează AV).

• O extrasistolă atrială foarte precoce poate să nu fie urmată de depolarizare ventriculară, dacă găseşte NAV în perioadă refractară (ESA blocata)

9

Extrasistole atriale

10

Extrasistole ventriculare

•	Depolarizări	ventriculare consecutive					generării		unui
	impuls electric		într-un	focar ectopic			situat	la	nivel
	ventricular.
•	Depolarizarea	ventriculară se			va	conduce		pe	căi
	anormale (nu fiziologic, de-a lungul fasciculului Hiss).
•	Conducerea	pe	căi	anormale		- asincronism			de

depolarizare a celor doi ventriculi => durata crescută a

complexului ventricular respectiv (> 0,1 sec)

11

Extrasistole ventriculare

•	Conducerea pe căi anormale - Morfologia complexului
	QRS ce caracterizează EsV foarte mult diferită faţă de
	celelalte complexe QRS din aceeaşi derivaţie.
•	Segmentul ST şi unda T sunt modificate de asemenea (opoziţie de fază cu principala deflexiune a complexului)

12

Extrasistole ventriculare

• De cele mai multe ori pauza postextrasistolică este

compensatorie - suma intervalelor pre- şi postextrasistolă este egală cu dublul intervalului R-R al

•

ritmului de bază.

ESV pot fi nesistematizate sau sistematizate.

• Dintre cele sistematizate, se întâlneşte frecvent bigeminismul (fiecare sistolă normală este urmată de o ESV) – exemplu: intoxicaţia digitalică.

13

Extrasistole ventriculare

14

Bigeminism, bloc de ramură dreaptă şi ischemie

stângă

15

Flutter-ul atrial

• Macro-circuit de reintrare la nivelul atriului drept.

• Activitatea electrică este condusă de la nivelul AD.

• Stimuli electrici cu frecvenţa, regulată, 250-350/min.

• Pe ECG: nu există unde p;

• depolarizarea atrială = unde F cu aspect constant - traseu cu linia de bază în formă de dinţi de fierăstrău, frecvenţa constantă , vizibile cel mai bine în DII, DIII, aVF

16

Flutter-ul atrial

• Nodul AV nu poate conduce frecvenţe mai mari de 200-

220/min

• Se va institui un grad de bloc AV (cel mai frecvent, bloc A/V 2:1) => alura ventriculară va fi ~150/min.

• Sunt posibile şi grade superioare de bloc - 3:1, 4:1, 5:1

• Complexe QRS regulate, normale.

17

Flutter Atrial cu conducere 2:1

18

Flutter Atrial cu conducere 2:1

19

Flutter Atrial cu conducere 4:1 şi bloc de ramură

dreaptă

20

Flutter atrial cu bloc AV avansat:

21

Fibrilaţia atrială

•	Aritmie	cauzată	de	depolarizări	atriale	haotice,
	nesistematizate, cu frecvenţe de 400-600 /min.
•	Pe ECG: nu există unde p;

• depolarizările atriale = unde f, foarte neregulate ca formă, uneori greu vizibile, traseu cu linia de bază „tremurată”,

frecvenţa neregulată 400-600/min, vizibile cel mai bine în

V1, V2

22

Fibrilaţia atrială

• Transmitere AV neregulată => ritm ventricular neregulat, cu alură ventriculară:

• joasă (40-60),

• medie (60-100)

• înaltă (100-180).

• Complexe QRS normale ca morfologie, cu frecvenţă neregulată

23

FiA cu alură ventriculară joasă

24

FiA cu alură ventriculară medie

25

FiA cu alură ventriculară înaltă

26

FiA cu alură ventriculară înaltă şi bloc major de

ramură stanga

27

Tahicardii paroxistice supraventriculare

• Tulburări de ritm cu frecvenţă ventriculară regulată şi înaltă

(>150/min), cauzate de un stimul electric ectopic generat la nivel atrial sau joncţional (NAV).

• TPSV debutează şi se sfârşesc brusc.

• ECG: complexe ventriculare cu morfologie normală, alură

ventriculară >150/min (constantă)

• Dacă

stimulii

ectopici

sunt

generaţi

la

nivel

atrial,

complexele QRS vor fi precedate de unde p cu aspect

asemănător cu cel normal (pozitive).

₂₈

Tahicardii paroxistice supraventriculare

• Dacă stimulii ectopici sunt generaţi în porţiunea superioară

a nodului AV (“tahicardie joncţională”), depolarizarea retrogradă a atriilor va coincide (ca moment) cu cea a

ventriculilor. Această depolarizare va fi suprapusă peste

complexele QRS => pe ECG nu se văd unde p.

• Dacă stimulii ectopici sunt generaţi în porţiunea inferioară a nodului AV, complexele QRS vor fi urmate de unde “p” negative (depolarizarea atrială, retrogradă) care se suprapun peste segmentul ST.

29

Tahicardii paroxistice supraventriculare

30

Tahicardii paroxistice supraventriculare

31

Tahicardie supraventriculară cu conducere retrogradă

32

Tahicardii ventriculare

• Tulburări paroxistice de ritm, definite prin existenţa a cel puţin 3 bătăi ventriculare consecutive, la o frecvenţă >

120/min.

• Însoţesc afectări organice (IMA, cardiopatii)

33

Tahicardii ventriculare

ECG

• aspect de unde monomorfe (dacă mecanismul de

producere este eliberarea unor impulsuri electrice dintr-un

focar unic ventricular sau reintrarea unui stimul printr-un

•

circuit situat la nivel ventricular)

aspect de unde polimorfe, dacă stimulii sunt eliberaţi din multiple focare ventriculare.

34

Tahicardii ventriculare

• Depolarizarea ventriculară se va conduce pe căi anormale (nu fiziologic, de-a lungul fasciculului Hiss)

• Asincronism de depolarizare a celor doi ventriculi => durata crescută a complexelor ventriculare, > 0,1 sec în orice derivaţie.

• Complexele de depolarizare ventriculară au aspect mult deformat, în toate derivaţiile.

35

Tahicardii ventriculare

•

Există disociaţie A/V – de obicei, atriile au ritm normal,

sinusal – dar undele de depolarizare atrială se suprapun

peste complexele ventriculare => rar se evidenţiază unde p (cu frecvenţă constantă, 60-90/min)

36

Tahicardii ventriculare

37

Tahicardii ventriculare

38

Tahicardii ventriculare

39

Tahicardii ventriculare

40

Fibrilaţie ventriculară

• FiV

complică

boli

organice

cardiace

(în

majoritatea

cazurilor, FiV fiind şi mecanismul morţii).

• FiV

poate

fi

precedată

de

un

episod

de

tahicardie

ventriculară sau poate debuta brusc.

• Aspectul ECG este complet modificat.

41

Fibrilaţie ventriculară

În toate derivaţiile, aspectul ECG normal este înlocuit de un traseu neregulat, cu unde de amplitudine medie şi foarte polimorfe, cu frecvenţă mare (>200/min), expresie a depolarizărilor ventriculare haotice, ca urmare a generării de impulsuri electrice în multiple focare ectopice ventriculare.

42

Fibrilaţie ventriculară

43

Tulburări de ritm

• Bradicardia sinusală

• Tahicardia sinusală

• Extrasistole atriale

• Extrasistole ventriculare

• Flutter atrial

• Fibrilația atrială

• Tahicardia paroxistică supraventriculară

• Tahicardia ventriculară

• Fibrilația ventriculară

44