CANCER GASTRICO

Tumores benignos: -adenoma 38% -leimioma 26% -lipoma 5% Se debe realizar tto endoscopica en caso de q no sea favorable tto q! Tumores malignos: -adenocarcinoma "#5% mas frecuente$ -linfoma - %a &'()&*+,()& --(ST ADENOCARCINOMA -Epidemiologa: &l c.ncer g.strico contin/a ocupando el segundo lugar entre los c.nceres del tubo digestivo detr.s del c.ncer colorrectal 0 con cifras mu0 similares al pancre.tico1 &s m.s frecuente en el var2n que en la mu3er con una relaci2n 2:4 0 su incidencia es ma0or entre la quinta 0 la se!ta d5cada de la vida "entre 56 0 76 a8os$1 -Factores de Riesgo: 'redisposici2n genetica 9limentaci2n rica en nitritos Tabaco-alco:ol (nfecci2n por ;elicobacter pilori <esiones precancerosas del est2mago: = -astritis cr2nica atr2fica = +etaplas>a intestinal = '2lipo g.strico "adenoma$ = )isplasia epitelial " leve modera grave$ = ?@lcera g.stricaA

-Anatoma patol gica! &!isten variadas clasificaciones del c.ncer g.strico seg/n los par.metros que se consideren1 <a cl.sica de Bormann que lo divide en tumores polipoides ulcerados e infiltrantes con distintos subtipos sobre la base del aspecto macrosc2pico o la de Broders de acuerdo con el grado de diferenciaci2n :istol2gica "desde bien diferenciados :asta indiferenciados$ :an perdido vigencia1 <a clasificaci2n de <auren que lo divide en intestinal 0 difuso 1 9s> la disminuci2n del c.ncer g.strico en ,ccidente se :a producido b.sicamente por la ca>da del tipo intestinal ":.bitos :igienicodiet5ticos medio ambiente$ mientras que el tipo difuso permaneci2 estacionario1

%aracter>sticas del c.ncer g.strico seg/n la clasificaci2n de <auren: Caractersticas intestinal Se!o: relaci2n +CD 2:4 &dad media de detecci2n 55 )isminuci2n de la incidencia S> Sobrevida a 5 a8os - 2 6% +acroscopia &!of>tico +icroscop>a: )iferenciaci2n )iferenciadoE %recimiento &!pansivo +oco (ntraluminal +etaplas>a intestinal %asi 466 % Dactores etiol2gicos )ieta ambiente Helicobacter pylori * *emeda gl.ndulas papilares1 EE %5lulas en Ianillo de selloI1

Difuso ~ 4:4 F8 Go H 46 % @lceroinfiltrante (ndiferenciadoEE )ifuso no co:esivo (ntracelular +enos frecuente )esconocidos1 gen5ticos grupo sangu>neo 9

%omo en todas las clasificaciones :a0 c.nceres g.stricos "alrededor del 45 %) que no pueden ser asignados a uno u otro tipo 0a que son mi!tos1 Siguiendo la :ip2tesis de que el c.ncer g.strico de tipo intestinal puede ser adquirido lo cual tendr>a grandes implicancias en la prevenci2n en los /ltimos 46 a8os comenz2 a discutirse la importancia de la participaci2n del Helicobacter pyiori, bacteria cu0a presencia :a sido relacionada con casos de enfermos portadores de /lcera gastroduodenal linfoma tipo +9<T gastritis cr2nica 0 c.ncer g.strico1 &ste :ec:o cada vez m.s conocido 0 discutido debe ser considerado seriamente 0 sin asignarle el significado de una vinculaci2n causal directa el Helicobacter pyiori debe ser investigado en los pacientes con patolog>a g.strica 0 tratado espec>ficamente a fin de evitar asociaciones que potencien la agresi2n 0 el da8o de la mucosa1 &n definitiva si bien la patogenia del c.ncer g.strico es comple3a 0 multifactorial con varios componentes que desempe8an papeles distintos en poblaciones diferentes :a0 cierto grado de consenso respecto de que lo antedic:o es particularmente probable 0 evidente en el c.ncer g.strico de tipo intestinal1 -clnica: %uando es superficial 0 curable con cirug>a es :abitualmente asintom.tico1 Go :a0 s>ntomas JtempranosK1 +alestar inespecifico como sensaci2n de plenitud posprandial dispepsia dolores de tipo colico esporadicos pueden ser una manifestaci2n clinica inicial de un ca gastrico1 %uando da s>ntomas generalmente se trata 0a de una enfermedad avanzada e incurable1 <os s>ntomas de presentaci2n m.s frecuentes son dolor epig.strico 0 p5rdida de peso1 &n los distales son frecuentes los v2mitos por afectaci2n del p>loro 0 en los pro!imales la disfagia1 Go es frecuente la :emorragia gastrointestinal aguda1 Sangrado disgestivo o anemia en los tumores de tipo e!ofitico o vegetante1 &n los mas tardios: epigastralgia plenitud postprandial dispepsia disfagia " mas pro!imal menos D*&%$ vomitos anemia :ematemesis melena "distales$ -diseminaci2n: <a enfermedad se disemina por e!tensi2n directa a 2rganos perig.stricos especialmente :>gado 0 cola de p.ncreas1 Tambi5n se disemina por v>a linf.tica a ganglios intraabdominales 0

supraclaviculares "ganglio de Lirc:oM$ Si se disemina por la superficie peritoneal puede dar adenopat>as periumbilicales "n2dulo de la :ermana +N Oos5$ afectaci2n ov.rica "tumor de PruQenberg$ una masa en el Jfondo de sacoK "escudo de Blumer$ o una carcinomatosis peritoneal con ascitis maligna1 &l :>gado es el sitio m.s frecuente de diseminaci2n :emat2gena aunque tambi5n puede afectar al pulm2n1 -*aramente puede debutar como un cuadro paraneopl.sico1 <os m.s frecuentes son: anemia :emol>tica microangiop.tica neuropat>a membranosa aparici2n s/bita de queratosis seborreicas "signo de <eserTr5lat$ aparici2n de lesiones pigmentadas filiformes 0 papulares en los pliegues cut.neos 0 mucosos "acantosis nigricans$ coagulaci2n intravascular cr2nica que puede llevar a trombosis arterial 0 venosa "s>ndrome de Trousseau$ 0 en casos m.s raros dermatomiositis. -Datos de la"oratorio: -anemia en F2% sangre oculta en :eces F6% -anormalidades :ep.ticas e :ipoproteinemia en 26%1 -+arcadores tumorales1 Ginguno es claramente eficaz1 &l %&9 est. elevado en F6-56% de los casos con met.stasis no teniendo utilidad en el diagn2stico aunque puede ser /til en el seguimiento postoperatorio1 -Diagnostico por im#genes: 41 endoscopia: descripci2n de las lesiones 0 toma de biopsia es el estudio mas imp 0 el primero q se debe realizar1 21 seriada es2fago-gastro-duodenal: sirve para determinar la tactica quirugica 31 tac con cte oral 0 ev de abd 0 pelvis: para estadificacion "G 0 +$ F1 ecoendoscopia o ultrasonografia endoscopica: grado de e!tensi2n del tumor T penetraci2n 0 G adenopatias 51 ecografia convencional: ascitis mts :epaticas + 61 'et T%: estadificacion G 0 + 71 estadificacion laparoscopica: solo para casos dudosos de carninomatosis peritonela o ascitis mts :epaticas o cualquier tipo de lesiones q %( la cirug>a1 %.ncer g.strico se clasifica en temprano 0 avanzado los primeros confinados a la mucosa 0 submucosa mientras que el segundo invade la capa muscular 0 mas com/nmente la serosa 0 organos vecinoa1 &l ca temprano "que no invade m.s all. de la submucosa independientemente de que tenga ganglios regional metastasico o no$ el diagn2stico por endoscopia puede me3orarse con la tinci2n de ro3o congo-azul de metileno aunque el estudio radiol2gico tambi5n puede ser eficaz con t5cnicas de capa fina 0 doble contraste1 &!isten 3 variantes principales de este: Tipo 4: protuido "polipoide$ Tipo 2: elevado plano 0 deprimido Tipo 3: ulcerado1 -Estati$icaci n TG+ T T4 invade mucosa T2 invade submucosa T3 invade serosa TF invade organos vecinos1 &ST9)(, ( (9 T4 G6 +6 (B T4 G4 +, o T2 G, +, &ST9)(, ((

G G, G4 invade ganglios del 4-6 G2 7-44 G3 42-43-4F G F 45-46

+ +6 +4 con mts a distancia

T4 G2 +, o T2 G4 +, o T3 G, +, &ST9)(, ((( ((( 9 T2 G2 +, o T3 G( +, o TF G, +, ((( B T3 G2 +, &ST9)(, (L TF G 4 2 3 F +, T 4 2 3 G3 F +, T G +4 &staciones ganglionares: 41 -anglio card>aco derec:o para cardial der 21 -anglio card>aco izquierdo para cardial izq 31 -anglio a lo largo de la curvatura menor F1 -anglio a lo largo de la curvatura ma0or Fs1 -anglio en el territorio de la arteria gastroepiploica izquierda Fd1 -anglio en el territorio de la arteria gastroepiploica derec:a 51 -anglio suprapil2rico 61 -anglio subpil2rico 71 -anglio a lo largo de la arteria g.strica izquierda " de la curvatura estomaquica$ 81 -anglio a lo largo de la arteria :ep.tica com/n " del :ilio :epatico$ #1 -anglio alrededor del tronco cel>aco 461 -anglio en el :ilio espl5nico 441 -anglio a lo largo de la arteria espl5nica 421 -anglio en el ligamento :epatoduodenal 431 -anglio en la cara posterior del p.ncreas "retroprancreatica$ 4F1 -anglio en la ra>z del mesenterio 451 -anglio en la arteria c2lica media 461 -anglio paraa2rtico 4461 -anglio paraesof.gico inferior 4441 -anglio diafragm.tico 4-6 G4 perifericos al estomago 7-44 G2 en la raices de los vasos q llevan sangre al estomago 42-43-4F G3 estadios ma0ores mas avanzados 45-46 GF retroperitoneales " nunca se llega al GF en las resecciones 0a que no varia el pronostico la reseccion$ -Tratamiento: la cirug>a es la unica posibilidad de prolongar la supervivencia e incluso de curaci2n1 <a resecci2n curativa debe incluir el tumor los ganglios linf.ticos el epipl2n 0 ocasionalmente bazo 0 cola de p.ncreas1 'or desgracia el diagn2stico sigue siendo tard>o 0 la supervivencia a 5 a8os es inferior al 45%1 4$ Si la intenci2n es curativa la resecci2n depende de la localizaci2n del tumor: - Tumores antrales 0 de cuerpo ba3o gastrectom>a subtotal 0 gastroenteroanastomosis preferiblemente en R-*ou!1 - Tumores de la mitad pro!imal del est2mago gastrectom>a total 0 esofago0e0unostom>a1 - Tumores del cardias gastrectom>a total con esofaguectom>a que depende de la afectaci2n del es2fago 0 reconstrucci2n en R-*ou!1 Si es necesaria la esofaguectom>a se puede asociar una coloplastia1 2$ Si la intenci2n es paliativa "en casos de obstrucci2n o :emorragia$ la gastrectom>a parcial 0 la gastro0e0unostom>a se realizan para evitar la obstrucci2n siendo la primera tambi5n /til en casos de :emorragia por ulceraci2n del tumor1 %irug>as derivativas: gastroenteroanatomosis esofago0e0unoanastomosis etc1

3$ cirug>as de tipo e!ploratoria " solo se utilizan cuando se :allan agotado otros metodos d! por su alta morbilidad$ cuando se :alla algun criterio de inoperabilidad "irresecabilidad mts :epaticas o peritoneales o ganglios retroperitoneales =$ (ndicaci2n de cirug>a: siempre q se puedaS -astrectom>a a todos los que se puedan aun cuando sea con criterios paliativos 0a q me3ora la calidad de visa %ontraindicacion de q!: mu0 mal estado gral seg/n el grado de invasi2n carcinomatosis ascitis1 Tto Tuirugico: Tec:o: gastrectom>a total %uerpo: gastrectom>a total 9ntro: gastrectom>a parcial <auren difuso "por tendencia a mulcentricidad$ o linitis plastica: gastrectom>a total &!tensi2n de ressecion de ganglios: )4 G4 "4 2 3 F 5 6$ )2 G2 "7 8 # 46 R 44$ :asta )2 se resecan sin esplenopancreatectomia )3 )2 = G3 = %olecistectomia )F )3 = ganglio 9o-cava :ilio renal izq colica media colectomia )3 0 )F no se resecan por no varia el pronostico Se asocian a colecistectomia por la ma0oria de las laparotom>as se asocian a litiasis vesicular %&' gastrectoma ( D) *e+tensi n ganglionar' )& 'reconstr,cciones -astrectom>a parcial mas Bilrot: (( "gastro0enoanastomosis en omega$ o en R de *ou! -astrectom>a total mas recontruccion en R de *ou! pero uniendo al es2fago "asa en omega$ anastomosis esofago0e0unal en R de rou! para evitar el reflu3o alcalino <a reconstrucci2n del tr.nsito digestivo despu5s de la resecci2n g.strica se realiza con el duodeno en forma terminoterminal "tipo Billrot: ($ o con el 0e0uno de manera terminolateral "tipo Billrot: (($1 <a primera variante es m.s fisiol2gica 0 de me3ores resultados funcionales especialmente en los pa>ses con ma0or incidencia de s>ndromes posgastrectom>a como el de dumping, la desnutrici2n etc5tera1 %uando se realiza una resecci2n g.strica como norma general tenemos 3 opciones para la reconstrucci2n: U -astroduodenostom>a tipo Billrot: (1 &s la anastomosis m.s fisiol2gica 0 la m.s deseable aunque s2lo factible si e!iste un buen remanente g.strico1 U -astro0e0unostom>a tipo Billrot: ((1 %ada vez menos empleada por ser la que m.s complicaciones origina a medio 0 largo plazo pero necesaria si la cantidad de est2mago resecada es importante situaci2n en la que tambi5n se puede optar por una R de *ou!1 U -astro0e0unostom>a en R de *ou!1 %onsiste en subir un asa de 0e0uno al mu82n g.strico "gastro0e0unostom>a$ 0 a unos 56-66 cm de esta anastomosis realizar la 0e0uno0e0unostom>a "lugar donde se unen las dos ramas de la R$ o Jpie de asaK "con el asa de 0e0uno que est. en continuidad con el duodeno 0 constitu0e la otra rama de la R$1 &sos 56-66 cm de distancia son importantes para prevenir el reflu3o alcalino1 Se emplea tras resecci2n g.strica Se debe asociar a una vagotom>a troncular bilateral si queda est2mago secretor para evitar las ulceraciones en la mucosa 0e0unal1 -&' ad.,/ancia: *adioterapia1 &l carcinoma g.strico un tumor b.sicamente resistente a radioterapia 0 los estudios que la defienden no muestran claros beneficios1

Tuimioterapia1 &n c.ncer g.strico avanzado se puede utilizar quimioterapia preoperatoria rescat.ndose para cirug>a curativa algunos casos1 Tambi5n puede darse como tratamiento paliativo1 Geoad0udancia preq!: se busca descender al estadio 4 me3ores resultados -'ostquirurgico: )isminuir el volumen de cominda 0 administrar vitaminas liposolubeles1 -0ronostico: &l grado de invasi2n tumoral es el determinante m.s importante del pron2stico1 (ndependientemente del estadio de la enfermedad el tipo intestinal tiene una me3or supervivencia a los 5 a8os que el tipo difuso "26 0 46% respectivamente$1 ,tros factores de mal pron2stico son: tumor pobremente diferenciado contenido anormal de 9)G "aneuploid>a$ o tumores con alteraciones gen5ticas de los protooncogenes o de los genes supresores de tumores1 <os tumores difusos 0 los localizados en est2mago pro!imal tienen peor pron2stico1