032 DG-SASIPA-SI-6100 Investigacion y Reporte de Incidentes

PEMEX-REFINACIN SUBDIRECCIN DE AUDITORA EN SEGURIDAD INDUSTRIAL Y PROTECCIN AMBIENTAL DOCUMENTO NORMATIVO FECHA: MAYO/ 2002
PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIN Y REPORTE DE INCIDENTES
No. de documento: DG-SASIPA-SI-06100 Rev. Hoja 5 1 de 43
ndice Tema pgina
1. Objetivo .............................................................................................. 2 2. Alcance ............................................................................................. 2 3. mbito de aplicacin............................................................................ 2 4. Definiciones ......................................................................................... 3 5. Desarrollo ............................................................................................ 5 6. Seguimiento de las medidas correctivas ........................................... 10 7. Estadstica de incidentes ................................................................... 10 8. Responsabilidades ............................................................................ 11 9. Bibliografa......................................................................................... 15 10. Anexos..............................................................................16 10.1. Anexo 1. Formato para el anlisis tcnico del incidente. (SASIPA-GSIR-1)...........................................................17 10.2. Anexo 2. Cumplimiento (cierre) de las medidas correctivas (SASIPA-GSIR-2). .......26 10.3. Anexo 3. Clasificacin de incidentes........28 10.4. Anexo 4. Catlogo de causas raz de Incidentes.......32 10.5. Anexo 5. Mtodos para la investigacin de incidentes.... .39 10.6. Anexo 6. Equipo mnimo recomendable necesario para efectuar la investigacin......41 10.7. Anexo 7. Criterios de seguridad para calificar los incidentes de acuerdo a su impacto.....42
1.
Objetivo. Establecer los lineamientos para la investigacin, registro y anlisis tcnico de los incidentes que ocurran como consecuencia de las actividades que se desarrollan en los centros de trabajo del Organismo Pemex Refinacin.
2.
Alcance. 2.1. Este procedimiento establece las bases y lineamientos para la investigacin, registro y anlisis tcnico de los incidentes que ocurran en instalaciones de Pemex Refinacin, as como para el seguimiento a la atencin de las medidas correctivas hasta su conclusin, satisfaciendo lo establecido en el lineamiento AD.L.01 del elemento 5 del Sistema Integral de Administracin de la Seguridad y la Proteccin Ambiental (SIASPA). 2.2. Este documento cancela y substituye al PROCEDIMIENTO PARA EL REGISTRO, ANLISIS Y CONTROL ESTADSTICO DE INCIDENTES, DGGPASI-SI-6100 Rev. 4, emitido por la Ex-Gerencia de Proteccin Ambiental y Seguridad Industrial en Enero de 1996. 2.3. Los conceptos no previstos en este procedimiento sern analizados en forma conjunta por personal de la Subdireccin Operativa correspondiente y de la Subdireccin de Auditora en Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental.
3.
mbito de aplicacin. 3.1. Este documento es de aplicacin general y obligatoria en todos los centros de trabajo del Organismo Pemex Refinacin.
4.
Definiciones. 4.1. Accidente.- Evento o combinacin de eventos no deseados, inesperados e instantneos, que tienen consecuencias tales como lesiones al personal, daos a terceros en sus bienes o en sus personas, daos al medio ambiente y/o a instalaciones o alteracin a la actividad normal del proceso (Incidente con daos). 4.2. Anlisis tcnico del incidente.- Es el mtodo establecido para la organizacin, revisin y estudio de la informacin disponible sobre los hechos ocurridos en torno a un incidente, a fin de encontrar las causas raz que lo provocaron y recomendar las medidas correctivas que eviten su repeticin. 4.3. Buenas prcticas.- Procedimientos, actividades, procesos, sistemas, diseo de equipo o similares, que son notables por su creatividad y su costo efectividad para lograr el xito al mejorar y mantener un buen desempeo, y que con base en la experiencia, han demostrado que son formas seguras de trabajo. 4.4. Causa raz.- Es la causa de fondo que origin el desarrollo de un evento o una serie de eventos que permitieron la existencia de condiciones propicias para que ocurriera el incidente. Es la razn, motivo u origen real de la ocurrencia de un incidente. 4.5. Causa inmediata (causa directa).- Son los actos o condiciones inseguras que materializan un incidente. 4.6. Centro de trabajo.- Entidad constituida por organizaciones e instalaciones interrelacionadas e independientes entre s, que persiguen un mismo fin.
4.7.
Clasificacin de incidentes.- Es la distribucin sistemtica de los incidentes ocurridos en diversas categoras con la finalidad de tomar decisiones para su prevencin.
4.8.
Control de medidas correctivas.- Es el registro y seguimiento que se debe llevar en cada centro de trabajo, de cada una de las medidas correctivas que se deriven de los anlisis tcnicos de los incidentes ocurridos, hasta su cumplimiento.
4.9.
Estadstica de incidentes.- Es el registro, clasificacin, ordenamiento y anlisis detallado de la informacin derivada de los incidentes, que ocurren como consecuencia de las actividades de un centro de trabajo para determinar frecuencias y tendencias.
4.10. Grupo de investigacin de incidentes.- Grupo multidisciplinario que realiza la investigacin de las causas raz de un incidente. En este grupo deber participar el personal responsable de la instalacin donde ocurri el incidente, as como el que se considere segn el inciso 5.3.1.d. 4.11. Impacto.- Consecuencia de un incidente, medido por sus efectos en los trabajadores, terceros, el medio ambiente, la produccin, las instalaciones y/o en la imagen de Petrleos Mexicanos. 4.12. Incidente.- Evento no deseado, inesperado e instantneo, que puede o no traer consecuencias al personal, a terceros ya sea en sus bienes o en sus personas, al medio ambiente, a las instalaciones y/o alteracin a la actividad normal del proceso. Para fines de este procedimiento, la palabra incidente incluye tambin a aquellos que ocasionan un dao (accidentes). 4.13. Investigacin del incidente.- Proceso administrativo mediante el cual se examina puntual, objetiva, sistemtica y tcnicamente un incidente, para
asegurar que la informacin relativa a los hechos que lo generaron sea documentada y que las causas que lo produjeron sean determinadas, con la finalidad de que se realicen las acciones necesarias para prevenir eventos similares. 4.14. Instalacin.- Es el conjunto de estructuras, equipos de proceso y servicios auxiliares entre otros, dispuestos para un proceso productivo especifico. Para los fines de este procedimiento, tambin se consideran como instalaciones a los equipos de transporte tales como: ductos, autotanques, carrotanques y embarcaciones. 4.15. Lecciones aprendidas.- Experiencias obtenidas a travs de la ocurrencia de eventos no deseados o de alguna otra actividad evaluada, documentada y comunicada dentro de la organizacin, con objeto de una mejora continua. 4.16. Medida correctiva.- Es la actividad que se debe realizar para evitar la repeticin de un incidente. 4.17. Unidad de Respuesta a Emergencias (U.R.E.).- Organizacin interna de la instalacin o centro de trabajo, integrada por funcionarios y trabajadores, que tiene la finalidad de responder con acciones y responsabilidades especficas en la atencin a una emergencia. 5. Desarrollo. 5.1. Notificacin del incidente: 5.1.1. Al ocurrir un incidente, los centros de trabajo deben aplicar los procedimientos que procedan y, de ser necesario, el Plan de Respuesta a Emergencias.
5.1.2.
Al ocurrir un incidente, se debe informar a la brevedad a los funcionarios de Pemex Refinacin de las oficinas centrales, de acuerdo a lo establecido en el procedimiento DG-ASIPA-SI-06102.
5.1.3.
Los datos del incidente deben capturarse a la brevedad en los Sistemas de Informacin establecidos correspondientes.
5.2.
Identificacin de incidentes. 5.2.1. Para identificar cuales de los incidentes ocurridos deben ser registrados y analizados, se deben considerar tanto su
FRECUENCIA como su GRAVEDAD de acuerdo a su impacto. Para este fin, se debe de tomar como gua el Anexo No. 7 de este procedimiento. 5.2.2. Aquellos incidentes que no tuvieron consecuencias, pero que a criterio del personal del centro de trabajo o autoridades superiores, se considera que pudieron provocar un impacto mediano o mayor de acuerdo al Anexo No. 7, debern ser registrados y analizados. 5.3. Investigacin del incidente. 5.3.1. Planeacin de la investigacin y anlisis tcnico del incidente. Para llevar a cabo la planeacin de la investigacin y efectuar el anlisis tcnico del incidente, se debe integrar un grupo multidisciplinario, el cual debe de operar en forma independiente y con suficiente autoridad para realizar sus funciones, debiendo este considerar los siguientes aspectos: 5.3.1.a. Con base en el Elemento No. 5 del SIASPA Anlisis y Difusin de Incidentes y Buenas Prcticas, se debe
definir la secuencia de actividades para la investigacin de cada incidente. 5.3.1.b. La investigacin y el anlisis tcnico del incidente deben iniciarse de inmediato, o a ms tardar al da siguiente de haber ocurrido el suceso. Para el caso de
embarcaciones en travesa, ambas actividades se deben realizar al arribo de la embarcacin a la primera Terminal Martima, despus de haber ocurrido el incidente. 5.3.1.c. Cuando en el incidente se encuentren directamente involucradas otras dependencias o entidades de Pemex Refinacin, otros Organismos de Petrleos Mexicanos, Compaas Contratistas o terceros en su caso, estos debern participar en la investigacin y anlisis tcnico de dicho incidente y debern firmar el reporte
correspondiente. 5.3.1.d. Definir, si as se juzga conveniente, el personal sindicalizado que participar en el anlisis. 5.3.1.e. Seleccionar la metodologa que ser desarrollada para identificar la(s) causa(s) que provoc(aron) el incidente. (Anexo No. 5). 5.3.2. Gua para la investigacin del incidente. Se recomienda que el grupo de investigacin de incidentes considere los siguientes aspectos para llevar a cabo su funcin: 5.3.2.a. Tener disponible un equipo para la investigacin, que
como mnimo debe contar con lo mencionado en el anexo No. 6. 5.3.2.b. Asistir al lugar y escenario del incidente antes de que la evidencia fsica haya sido modificada o destruida. En caso de ser necesario tomar acciones con el fin de que esta condicin permanezca hasta el trmino de la investigacin. Si esto no es posible se deben
documentar las modificaciones hechas a la evidencia. 5.3.2.c. Antes de permitir el acceso al lugar del incidente se deben efectuar pruebas para determinar la ausencia de hidrocarburos o gases txicos. 5.3.2.d. En su caso, tomar muestras de los derrames de sustancias qumicas, vapores, polvos, etc., tomando nota de cualquier condicin anormal. 5.3.2.e. Tomar fotografas desde varios ngulos, hacer
bosquejos y diagramas del escenario donde ocurri el evento. 5.3.2.f. En caso de ser necesario, las evidencias deben ser identificadas, etiquetadas y aseguradas, y segn se requiera, enviadas a algn laboratorio para anlisis posterior. 5.3.2.g. Identificar a las personas involucradas en el incidente y a testigos presenciales. 5.3.2.h. Entrevistar, tan pronto como sea posible, a todas las personas involucradas y testigos del incidente.
5.3.2.i.
Documentar e integrar al expediente de la investigacin del incidente toda la informacin que se obtenga.
5.3.2.j.
Revisar
cuidadosamente
todas
las
fuentes por
de
informacin
potencialmente
tiles,
ejemplo,
especificaciones de diseo, bitcoras de operacin, grficas de histricos de las variables de proceso obtenidas de los controles distribuidos, manuales de equipo, instrucciones verbales, cambios de diseo, registros de mantenimiento, inspeccin y prueba, registros de capacitacin y entrenamiento de personal, etc. 5.4. Anlisis tcnico del incidente. 5.4.1. La finalidad de realizar el anlisis tcnico de un incidente es encontrar su causa raz y tomar las medidas necesarias para evitar su repeticin. No se pretende bajo ninguna circunstancia sealar culpables. 5.4.2. Cuando as se considere, por la importancia del incidente ocurrido, la Subdireccin Operativa correspondiente, la Subdireccin de Auditora en Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental (SASIPA) y/o la Direccin Corporativa de Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental, en su caso, designarn a un representante para que participe en la elaboracin del anlisis tcnico.
5.5.
Reporte del anlisis tcnico del incidente.
5.5.1.
La informacin obtenida y el resultado del anlisis tcnico del incidente, deber asentarse en el Formato para el anlisis tcnico del incidente, SASIPA-GSIR-01, Anexo No. 1 de este
procedimiento, tomando en cuenta la clasificacin del incidente (Anexo No. 3) y el catlogo de causa raz (Anexo No. 4). 5.5.2. El reporte del anlisis tcnico del incidente deber ser enviado a la Gerencia de adscripcin y a la entidad de Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental de la Subdireccin correspondiente y adems, a la Subdireccin de Auditora en Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental, cuando sta lo solicite. 5.5.3. Las dependencias mencionadas en el prrafo 5.5.2, revisarn el reporte del anlisis, y en su caso, lo difundirn a los centros de trabajo de su jurisdiccin, para aprovechar la experiencia y evitar la ocurrencia de un evento similar. 6. Seguimiento de las medidas correctivas. 6.1. Invariablemente, en cada anlisis tcnico efectuado, debe elaborarse el programa de atencin de las medidas correctivas derivadas del mismo, debiendo darle el seguimiento correspondiente hasta su conclusin. 6.2. El cierre de las medidas correctivas se asentar en el formato SASIPAGSIR-02 (Anexo No. 2). 7. Estadstica de incidentes. Con el objeto de realizar el anlisis detallado de la informacin derivada de los incidentes que permita entender mejor la problemtica general y detectar fallas repetitivas, se recomienda entre otros, llevar a cabo lo siguiente:
7.1.
Agrupar los incidentes de acuerdo a las clasificaciones incluidas en el Anexo No. 3 de este procedimiento.
7.2.
Agrupar los incidentes por la causa raz de la falla, conforme al catlogo incluido en el Anexo No. 4 de este procedimiento.
7.3.
Agrupar los incidentes, considerando aquellos que provocaron afectacin a la operacin de las instalaciones y los que no la afectaron.
7.4.
Generar reportes grficos por frecuencia, consecuencias, clasificacin, etc., que permitan agrupar los incidentes por caractersticas similares.
7.5.
Generar reportes estadsticos que faciliten la interpretacin de los resultados obtenidos y la toma de decisiones para el desarrollo e implantacin de medidas y prcticas para prevenir la ocurrencia de incidentes.
8.
Responsabilidades. 8.1. Mxima Autoridad de la instalacin o centro de trabajo en el que ocurri el incidente. 8.1.1. 8.1.2. Difundir este procedimiento y vigilar su aplicacin. Proporcionar los recursos y apoyos necesarios para que los incidentes clasificados de acuerdo a lo establecido en el inciso 5.2, sean analizados tcnicamente. 8.1.3. Definir los integrantes del o los grupos de investigacin de incidentes. 8.1.4. Llevar a cabo las acciones necesarias para que personal del centro
de trabajo se capacite en la aplicacin de metodologas para la investigacin de incidentes tales como las indicadas en el anexo 5. 8.1.5. Convocar a las dependencias externas (otras entidades de Pemex Refinacin, otros Organismos de Petrleos Mexicanos y/o Compaas Contratistas) que estuvieron involucradas en el incidente, para que participen en la elaboracin del anlisis tcnico correspondiente. 8.1.6. Instruir para que los miembros del grupo de investigacin no sean distrados durante la investigacin y anlisis del incidente con otras actividades. 8.1.7. Brindar las facilidades necesarias al personal de las entidades mencionadas en el inciso 5.4.2, cuando se determine su participacin en el anlisis del incidente y proporcionarles toda la informacin relativa del mismo. 8.1.8. Supervisar la elaboracin del anlisis tcnico del incidente y reunirse con el grupo de investigacin para evaluar los resultados del mismo y en su caso aprobar su reporte. 8.1.9. Promover reuniones peridicas para evaluar los incidentes ocurridos y establecer estrategias para la atencin de las medidas correctivas. 8.1.10. Instruir que se tomen las acciones necesarias a fin de que las evidencias fsicas y/o documentales sean resguardadas hasta la realizacin de los anlisis tcnicos.
8.1.11. Llevar a cabo las acciones necesarias para proporcionar los recursos requeridos para atender las medidas correctivas. 8.1.12. Instruir que se lleve un control de seguimiento de medidas correctivas hasta su cierre, informando de sus avances a las entidades correspondientes. 8.1.13. Comunicar y compartir las lecciones aprendidas de la investigacin de una manera adecuada para que el personal, tanto del Centro de Trabajo en donde ocurri el incidente, como de otros Centros de Trabajo puedan beneficiarse de estas experiencias. 8.2. Del Responsable de Operacin del rea donde ocurri el incidente. 8.2.1. 8.2.2. Presidir el grupo de investigacin del incidente. Vigilar y/o atender en su caso, las medidas correctivas resultantes del anlisis del incidente, llevando un control del avance en el cumplimiento de las mismas y de su conclusin, llenando el formato SASIPA-GSIR-02. (Anexo No. 2) 8.2.3. Informar mensualmente a la Mxima Autoridad del centro de trabajo, el avance en la atencin a las medidas correctivas resultantes de los anlisis de los incidentes. 8.3. Del Responsable de Seguridad del rea donde ocurri el incidente. 8.3.1. Formar parte del grupo de investigacin del incidente.
8.3.2.
Atender las medidas correctivas derivadas del anlisis del incidente que le correspondan, e informar al Responsable de Operacin la conclusin de las mismas.
8.3.3.
Analizar mensualmente, en forma conjunta con los Responsables de Operacin y Mantenimiento, el cumplimiento de las medidas correctivas resultantes de los anlisis de los incidentes.
8.3.4.
Mantener actualizada la informacin relativa a los incidentes y la estadstica de los mismos, considerando los aspectos mencionados en el inciso 7 de este procedimiento.
8.4.
Del Responsable de Mantenimiento del rea donde ocurri el incidente. 8.4.1. 8.4.2. Formar parte del grupo de investigacin del incidente. Atender las medidas correctivas resultantes del anlisis del incidente que le correspondan, e informar a los Responsables de Operacin y Seguridad la conclusin de las mismas. 8.4.3. Analizar mensualmente, junto con los Responsables de Operacin y Seguridad, el cumplimiento de las medidas correctivas
resultantes de los anlisis de los incidentes. 8.5. Del Grupo de investigacin del incidente. 8.5.1. 8.5.2. Desarrollar un plan especfico para investigar el incidente. Identificar, acordonar y colocar sealamientos restrictivos para controlar el acceso a la zona donde ocurri el incidente. 8.5.3. Solicitar toda la informacin tcnica, pruebas de laboratorio y
apoyo tcnico administrativo (incluyendo entrevistas con testigos) requeridos para llevar a cabo la investigacin. 8.5.4. Analizar la informacin y evidencias recopiladas para identificar la(s) causa(s) raz del incidente ocurrido. 8.5.5. Elaborar el reporte (formato SASIPA-GSIR-01) donde se
identifiquen claramente la o las causa(s) raz que originaron el evento, las medidas correctivas, as como las fechas de ejecucin de stas, incluyendo a los responsables. 8.5.6. Controlar y proteger toda la informacin relacionada con el incidente de manera confidencial. 8.6. Del personal de otras dependencias y/o Gerencias. 8.6.1. Participar en la elaboracin del anlisis tcnico del incidente, cuando se encuentren involucrados en la ocurrencia del mismo. 9. Bibliografa. 9.1. Manual del Sistema Integral de Administracin de la Seguridad Industrial y la Proteccin Ambiental en Pemex (SIASPA). 9.2. Procedimiento para el anlisis de incidentes (rbol de causas raz), DGGPASI-SI-6101, Rev. 1. 9.3. Lineamiento para la elaboracin de un procedimiento para Investigacin y Reporte de Incidentes. AD.L.01 del elemento 5 del SIASPA.
10. Anexos 10.1. Anexo 1. Formato para el anlisis tcnico del incidente (SASIPA-GSIR-01). 10.2. Anexo 2. Formato para el cumplimiento (cierre) de las medidas correctivas, SASIPA-GSIR-02. 10.3. Anexo 3. Clasificacin de incidentes. 10.4. Anexo 4. Catlogo de causas raz de incidentes. 10.5. Anexo 5. Mtodos para la investigacin de incidentes. 10.6. Anexo 6. Equipo necesario para efectuar la investigacin. 10.7. Anexo 7. Criterios de seguridad para calificar los incidentes de acuerdo a su impacto.
FORMATO SASIPA-GSIR-01
ANEXO 1 PEMEX-REFINACIN SUBDIRECCIN DE AUDITORA EN SEGURIDAD INDUSTRIAL Y PROTECCIN AMBIENTAL
FORMATO PARA EL ANLISIS TCNICO DEL INCIDENTE CENTRO DE TRABAJO: (________________________________) CLAVE: (_______) NUMERO CONSECUTIVO DEL INCIDENTE: (___________________) FECHA DEL INCIDENTE: (___/___/___) FECHA DEL ANLISIS: (___/___/___) HORA: (____:___)
LUGAR, REA O INSTALACIN DONDE OCURRI EL INCIDENTE: (___________________________________________________________________________________________) AFECTACIN DE OTRAS INSTALACIONES A CAUSA DEL INCIDENTE: (__________________________________________________________________________________________) NUMERO DE INSTALACIONES FUERA DE OPERACIN A CAUSA DEL INCIDENTE: PLANTAS DE PROCESO: (____) TURBOGENERADORES: (____) CALDERAS: (____) SUBESTACIONES ELCTRICAS (____) LLENADERAS/DESCARGADERAS: (____) TANQUES: (____) DUCTOS: (____)
EMBARCACIONES: (____)
EQUIPO DE TRANSPORTE TERRESTRE: (____) OTRAS: (______________________________________________________________) CLASIFICACIN DEL INCIDENTE: PRIMARIA: (______________________________) SECUNDARIA: (_____________________) TERCIARIA: (_______________________)
EL INCIDENTE PROVOC INCENDIO: EL INCIDENTE PROVOC LESIONES A: TRABAJADORES TERCERAS PERSONAS (___) (___) LEVES (___) LEVES (___)
SI SI GRAVES GRAVES
(___) (___) (___) (___)
NO NO FATALES FATALES
(___) (___) (___) (___)
HOJA 1 DE 6
CENTRO DE TRABAJO: (__________________________) CLAVE: (_______) NMERO CONSECUTIVO DEL INCIDENTE: (______________)
EL INCIDENTE PROVOC AFECTACIONES AL MEDIO AMBIENTE: AFECTO: MAR (__) (__) TERRENO: (__) MANTO FREATICO (__) DRSENA (__) RO (__)
SI (__)
NO (__) CANAL (__) ATMSFERA
ARROYO (__) LAGUNA (__)
DRENAJE MUNICIPAL (__)
AGRCOLA (__)
GANADERO (__)
URBANO (__)
DESCAMPADO
ANLISIS DEL INCIDENTE ANTECEDENTES: (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) RELATO DEL INCIDENTE: (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) DAOS PERSONALES: (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________)
HOJA 2 DE 6
CENTRO DE TRABAJO: (__________________________) CLAVE: (_______) NMERO CONSECUTIVO DEL INCIDENTE: (______________)
DAOS O PRDIDAS MATERIALES: (__________________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________________)
CONSIDERACIONES: (__________________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________________) ANLISIS
(__________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________)

CONCLUSIONES DEL INCIDENTE (CAUSA(S) RAZ): (__________________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________________)
HOJA 3 DE 6
CENTRO DE TRABAJO: (_________________________) CLAVE: (_________) NMERO CONSECUTIVO DEL INCIDENTE: (____________)
MEDIDAS CORRECTIVAS PARA EVITAR QUE ESTE TIPO DE INCIDENTE VUELVA A OCURRIR EN ESTA INSTALACIN O EN OTRA DEL CENTRO DE TRABAJO:
MEDIDA No. (______) (______) (______) (______) (______) (______) (______) (______) (______) (______) (______) (______)
SNTESIS DESCRIPTIVA (_________________________________________________________) (_________________________________________________________) (_________________________________________________________) (_________________________________________________________) (_________________________________________________________) (_________________________________________________________) (_________________________________________________________) (_________________________________________________________) (_________________________________________________________) (_________________________________________________________) (_________________________________________________________) (_________________________________________________________)
HOJA 4 DE 6
CENTRO DE TRABAJO: (________________________) CLAVE: (_________) NMERO CONSECUTIVO DEL INCIDENTE: (_________________) PROGRAMA DE ATENCIN A LAS MEDIDAS CORRECTIVAS: MEDIDA No (______) (______) (______) (______) (______) (______) FECHA DE COMPROMISO (____/____/____) (____/____/____) (____/____/____) (____/____/____) (____/____/____) (____/____/____) DEPARTAMENTO O ENTIDAD RESPONSABLE DE LA EJECUCIN (______________________________________) (______________________________________) (______________________________________) (______________________________________) (______________________________________) (______________________________________)
RESPONSABLES DEL SEGUIMIENTO DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS: NOMBRE _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ PERSONAL QUE PARTICIP EN EL ANLISIS: NOMBRE Y FIRMA _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ CARGO ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
HOJA 5 DE 6
CARGO _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
EXPERIENCIAS RELACIONADAS CON EL INCIDENTE (LECCIONES APRENDIDAS):
(___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________) (___________________________________________________________________________________)
VO. BO. DE LAS AUTORIDADES DEL CENTRO DE TRABAJO
NOMBRE Y FIRMA
CARGO
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
__________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________
HOJA 6 DE 6
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMATO SASIPA-GSIR-01 "ANLISIS TCNICO DE INCIDENTES 1. Anotar el nombre y la clave del centro de trabajo. 2. Anotar el nmero consecutivo del incidente. 3. Anotar la fecha y la hora en que ocurri el incidente. 4. Anotar la fecha en la que se elabora el anlisis. 5. Anotar el lugar, rea e instalacin donde ocurri el incidente. 6. Anotar en el espacio correspondiente otras instalaciones afectadas. 7. Anotar en el espacio correspondiente el tipo de instalacin y el nmero de ellas que salieron de operacin a causa del incidente. 8. Anotar las clasificaciones primaria, secundaria y terciaria del incidente (anexo N. 3). 9. Anotar en el espacio correspondiente si el incidente provoc incendio, lesiones y el grado de las mismas. 10. Si se provoc afectacin al medio ambiente, llenar los espacios correspondientes. 11. Para llevar a cabo el anlisis tcnico del incidente, se debern desarrollar en los espacios correspondientes los siguientes puntos:
HOJA 1 DE 3
11.1. Antecedentes: anotar la informacin de la situacin prevaleciente en el lugar del incidente, as como las circunstancias de influencia que antecedieron a la ocurrencia del mismo, de preferencia en orden cronolgico. 11.2. Relato del incidente: narrar en forma precisa y en orden cronolgico los hechos ocurridos y en su caso los procedimientos de respuesta a la emergencia empleados. 11.3. Daos personales: anotar nombre, edad e informacin complementaria del personal lesionado, as como el tipo de lesiones de acuerdo al reporte mdico. 11.4. Daos o perdidas materiales: anotar las instalaciones que fueron afectadas, daos materiales a terceros, daos al medio ambiente, etc. 11.5. Consideraciones: anotar la informacin relevante derivada de la revisin documental, de la inspeccin efectuada al lugar del incidente, de las evidencias fsicas encontradas, resultado de entrevistas al personal involucrado y de testigos. Adems mencionar aquellos factores que hayan contribuido a la ocurrencia del incidente. 11.6. Anlisis: con base a la revisin de la informacin descrita en los puntos anteriores, anotar los aspectos relevantes que influyeron en la ocurrencia del incidente. En caso de que existan hiptesis, asentar stas, as como el anlisis particular que se haga a cada una de ellas. 11.7. Conclusiones del incidente (Causa(s) raz): anotar las conclusiones del anlisis incluyendo la o las causas raz (ANEXO No. 4), resaltando los factores del sistema administrativo que sean crticos para el caso y cualquier asunto no resuelto durante la investigacin.
HOJA 2 DE 3
11.8. Medidas correctivas: derivado del anlisis y de las causas raz del incidente, establecer las medidas correctivas que eviten la ocurrencia de incidentes similares. 11.9. Programa de atencin: anotar fechas de compromiso y departamento o entidad responsable de la ejecucin de las medidas correctivas. 12. Anotar los nombres y el cargo de los responsables del seguimiento de las medidas correctivas. 13. Anotar nombre, firma y cargo del personal que particip en el anlisis del incidente. 14. Adicionalmente, se deben anotar las experiencias o lecciones aprendidas que tengan relacin con el incidente, como un complemento de las medidas correctivas para evitar su repeticin. 15. Anotar los nombres, firmas y cargos de las autoridades del centro de trabajo que avalan el anlisis del incidente. 16. Anexar fotografas, diagramas, bosquejos como soporte del anlisis tcnico.
HOJA 3 DE 3
SASIPA-GSIR-002
ANEXO No 2 CUMPLIMIENTO (CIERRE) DE MEDIDAS CORRECTIVAS

CENTRO DE TRABAJO:___________________________________ REA O INSTALACIN:_______ No. CONSECUTIVO DEL INCIDENTE:_______________________ FECHA DEL INCIDENTE:_______
CUMPLIMIENTO FECHA DE CIERRE RESPONSABLE (NOMBRE Y CARGO) CUMPLIMIENTO (NOMBRE Y CARGO)
No.
DESCRIPCION DE LA MEDIDA
FECHA DE COMPROMISO
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMATO CUMPLIMIENTO (CIERRE) DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS, SASIPA-GSIR-02
1. Anotar el nombre del centro de trabajo. 2. Anotar el rea o instalacin. 3. Anotar el nmero consecutivo y la fecha del incidente en los espacios correspondientes. 4. Anotar el nmero consecutivo de las medidas correctivas y la sntesis descriptiva de las mismas, derivadas del anlisis tcnico del incidente. 5. Anotar la fecha de compromiso para cumplir con la medida correctiva al 100%. 6. Anotar la fecha en la que la medida correctiva se cumpli al 100%. 7. Anotar el nombre y cargo de la persona que atendi la medida correctiva. 8. Anotar el nombre y cargo de la persona que verific el cumplimiento de la medida correctiva.
HOJA 1 DE 1
ANEXO 3 PEMEX-REFINACIN
SUBDIRECCIN DE AUDITORA EN SEGURIDAD INDUSTRIAL Y PROTECCIN AMBIENTAL
CLASIFICACIN DE INCIDENTES La clasificacin de incidentes ocurridos en Pemex Refinacin, tiene como finalidad agruparlos estadsticamente para facilitar la toma de decisiones para su prevencin. 1. Primaria. Para esta clasificacin se toma en cuenta el equipo o instalacin donde ocurre la falla, segn las evidencias. Esta clasificacin no pretende establecer las causas que provocaron los incidentes, ya que en primera instancia, con la informacin inicial disponible no es posible determinar la(s) causa(s) raz del incidente. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 1.9. 1.10. Falla en bombas y sus accesorios. Falla en compresores y sus equipos auxiliares. Falla en calderas y sus equipos auxiliares. Falla en calentadores a fuego directo. Falla en cambiadores de calor. Falla en tuberas y accesorios. Falla en ductos de transporte. Falla en equipo elctrico de generacin. Falla en equipo elctrico de distribucin. Falla en tanques de almacenamiento atmosfrico y a presin.
HOJA 1 DE 4
1.11. 1.12. 1.13. 1.14. 1.15. 1.16. 1.17. 1.18. 1.19. 1.20. 1.21.
Falla en recipientes de proceso. Falla en torres de enfriamiento y sus equipos auxiliares. Falla en drenajes y sistemas de tratamiento de efluentes. Falla en instrumentos. Falla en quemadores de campo. Falla por C.F.E. Falla en llenaderas/descargaderas. Falla en muelles. Falla en embarcaciones. Falla en equipo de transporte terrestre. Otros.- se incluirn en este punto las fallas que ocurran en equipos o instalaciones no considerados en esta relacin.
2. Secundaria. Las fallas mencionadas en la clasificacin primaria pueden provocar eventos, cuya clasificacin es la siguiente: 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. Fugas. Derrames. Incendios. Explosiones. Daos humanos relevantes.
HOJA 2 DE 4
2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 2.10.
Daos ambientales. Contaminacin de productos. Afectacin a la produccin. Dao material al equipo. Ninguna.
3. Terciaria. En el caso especfico de la Subdireccin de Almacenamiento y Distribucin, existen condiciones particulares que requieren ser perfectamente definidas, por lo que se incluye una clasificacin terciaria, como sigue: 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.9. 3.10. 3.11. 3.12. Corrosin exterior/interior. Toma clandestina. Golpe por maquinaria. Socavacin del subsuelo provocado por terceros. Causas naturales (avenida de ros, sismos, tormentas, deslaves, etc.). Ariete hidrulico. Moverse sin desconectar. Choque vehicular. Volcadura o pantoque. Colisin de embarcaciones. Quedar al garete. Encallamiento.
HOJA 3 DE 4
3.13. 3.14. 3.15. 3.16. 3.17.
Hundimiento. Colisin contra muelles (barloar). Empropelamiento. Otros. No aplica.
HOJA 4 DE 4
ANEXO 4 PEMEX-REFINACIN
CATLOGO DE CAUSAS RAZ DE INCIDENTES
CON LA FINALIDAD DE APLICAR LAS MEDIDAS NECESARIAS PARA PREVENIR LA OCURRENCIA DE INCIDENTES, SE DEBEN AGRUPAR ESTOS DE ACUERDO A LA CAUSA REAL QUE LOS ORIGIN, TOMANDO EN CONSIDERACIN LA SIGUIENTE CLASIFICACIN DE CAUSAS RAZ: 1. Problemas de diseo 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 1.9. 1.10. 1.11. 1.12. Especificaciones de diseo menores a las requeridas. Diseo no adecuado a lo especificado. Erosin o corrosin no prevista. Localizacin inaccesible. Drenaje inadecuado. Venteo inadecuado. Salidas de emergencia inadecuadas o inexistentes. Espaciamiento inadecuado. Instrumentacin inadecuada o inexistente. Instrumentacin por debajo del mnimo requerido. Falta de vlvulas en lugar requerido. Protecciones inadecuadas o inexistentes.
HOJA 1 DE 7
1.13. 1.14.
Alarmas inadecuadas o inexistentes. Identificacin por debajo del mnimo requerido.
2. Problemas de construccin. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. Equipo instalado/colocado en lugar equivocado. Construccin no acorde al diseo. Defecto de soldadura. Violacin a las medidas de seguridad por parte de contratistas. Desviaciones al diseo durante la construccin. Materiales o equipos defectuosos o de mala calidad. Pruebas a equipos no realizadas. Pruebas realizadas por debajo del mnimo requerido Otros.
3. Problemas funcionales. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. Inspeccin deficiente o inadecuada. Inspeccin no realizada. Inspeccin diferida. Falta de procedimientos de inspeccin. Equipo instalado/colocado en lugar equivocado. Entrega deficiente para realizar labores de mantenimiento. Entrega deficiente de los equipos para su puesta en operacin.
HOJA 2 DE 7
3.8. 3.9. 3.10. 3.11. 3.12. 3.13. 3.14. 3.15. 3.16. 3.17. 3.18. 3.19. 3.20. 3.21. 3.22. 3.23. 3.24. 3.25. 3.26. 3.27. 3.28.
Falta del manual de operacin y/o servicio de equipos. Mtodo de limpieza inadecuado. Falta de limpieza. Limpieza menor a la requerida. Cuadrilla inadecuada. Falta de proteccin contraincendio o menor a la requerida. Falta de avisos de seguridad. Falta de equipos o accesorios. Defectos en tuberas. Defectos en soldaduras. Falta de equipo de comunicacin para labores de mantenimiento. Mantenimiento elctrico menor al requerido. Mantenimiento de instrumentos menor al requerido. Mantenimiento mecnico menor al requerido. Mantenimiento de plantas menor al requerido. Mantenimiento civil menor al requerido. Instrucciones insuficientes mantenimiento. para la operacin de equipos de
Falta de equipo de proteccin personal. Equipo de proteccin personal menor al requerido. Equipo de proteccin personal defectuoso. Problemas de visibilidad.
HOJA 3 DE 7
3.29. 3.30. 3.31. 3.32. 3.33. 3.34. 3.35. 3.36. 3.37. 3.38. 3.39.
Sin protecciones. Cambios no autorizados. Maniobras inadecuadas. Calentamiento excesivo o falta de ventilacin. Uso inadecuado de productos qumicos durante el mantenimiento. Acceso inadecuado. Condiciones climatolgicas. Falta de procedimientos de mantenimiento. Procedimientos de mantenimiento inadecuados. Mala interpretacin mantenimiento. y/o aplicacin de los procedimientos de
Instruccin deficiente o inadecuada.
4. Problemas operativos. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 4.8. Falta de autoridad. Procedimiento de operacin inadecuado. Falta de observancia de los procedimientos de operacin. Falta de procedimientos operacionales. Falta de supervisin de la operacin de los equipos. Falta de programas de pruebas a equipos Incumplimiento del programa de pruebas a equipos. Pruebas de equipos realizadas por debajo del mnimo requerido.
HOJA 4 DE 7
4.9. 4.10. 4.11. 4.12. 4.13. 4.14. 4.15. 4.16. 4.17. 4.18. 4.19. 4.20. 4.21.
Organizacin inadecuada. Decisiones equivocadas. Atmsfera contaminada. Prcticas de operacin inadecuadas. Prcticas de almacenamiento inadecuadas. Falla de aire. Falla de agua de enfriamiento. Falla elctrica. Falla de vapor. Falla de gas inerte. Problemas de contaminacin de agua. Operacin de variables con valores superiores a los de diseo. Uso de materias primas inadecuadas.
5. Problemas de capacitacin. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. Falta de programa de capacitacin de la especialidad. Incumplimiento del programa de capacitacin. Entrenamiento del personal inadecuado Habilidad insuficiente para atacar la emergencia. Entrenamiento contraincendio insuficiente. Entrenamiento de induccin menor al adecuado. Sistemas de rescate y salvamento inadecuados.
HOJA 5 DE 7
5.8. 5.9. 5.10.
Falta de actualizacin de habilidades debido a cambios tecnolgicos. Falta de entrenamiento a los supervisores. Falta de entrenamiento tcnico.
6. Problemas de personal. 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. 6.7. 6.8. 6.9. 6.10. 6.11. 6.12. 6.13. 6.14. 6.15. 6.16. 6.17. Problemas emocionales. Problemas de conducta. Problemas de salud. Mentalmente incapacitado. Fsicamente incapacitado. Influencia de alcohol/drogas. Uso de ropa de trabajo inadecuado. No usar el equipo de proteccin personal. No usar la herramienta adecuada. No usar el equipo adecuado. No apto para el tipo de trabajo. Fatiga por exceso de trabajo. Fatiga debido a esfuerzo. Problema de comunicacin. Incumplimiento de normas o disposiciones de seguridad. Distraccin o bromas. Inhabilitar los dispositivos de seguridad.
HOJA 6 DE 7
6.18.
Posiciones o posturas inadecuadas.
7. Problemas financieros/planeacin. 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. Falta de recursos. Equipo obsoleto. Edificios, oficinas, patios, reas de almacenamiento, etc. menor a los adecuados. Planeacin inadecuada para el mantenimiento.
8. Problemas de adquisicin. 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. Requisicin de materiales mal elaborada. Material requisitado pendiente de surtir. Falta de control de calidad en la recepcin de equipos. Control de calidad en la recepcin de equipos menor al requerido. Falta de control del servicio para bienes adquiridos. Otros.
9. Problemas Sociales. 9.1. 9.2. 9.3. 9.4. Asaltos o robos. Bloqueos a instalaciones y/o vialidades Sabotaje Otros.
HOJA 7 DE 7
Anexo 5 PEMEX REFINACION

1.0 Mtodos para la investigacin de incidentes. Entre otros, los mtodos para investigar los incidentes pueden ser los siguientes: 1.1 Procedimiento para la investigacin y anlisis tcnico de accidentes personales e industriales mayores en los centros de trabajo de Pemex Refinacin, DG-GPASI-SI-2105. 1.2 Procedimiento para el anlisis de incidentes (rbol de causas raz), DGGPASI-SI-6101. 1.3 SRC (Simple Root Cause Analysis). Este mtodo puede usarse para analizar incidentes menores y no se
recomienda para analizar incidentes mayores. 1.4 FTA (Fault Tree Analysis) Es un diagrama lgico que muestra la relacin causa efecto entre un evento no deseado y una o ms causas contributorias.
HOJA 1 DE 2
1.5 MORT (Management Oversight and Risk Tree). Este mtodo consiste de 4 elementos: el primer elemento es la investigacin de flujos de energa y condiciones ambientales potencialmente dainos. El segundo elemento consiste de personas u objetos vulnerables a los flujos de energa no deseados. El tercer elemento es la falta o falla de las barreras y controles que han sido diseados para mantener alejada o evitar la energa no deseada de personas u objetos. El cuarto elemento es el evento precursor. 1.6 MCSOII (Multiple Cause System Oriented Incident Investigation). Este es un mtodo modificado del FTA que contiene smbolos simplificados. En este mtodo se involucra la determinacin de una secuencia de eventos con los cuales se desarrolla un rbol lgico, usando lgica deductiva. 1.7 GICFCA (Guide for Identifying Causual Factors and Corrective Actions). Consiste de una lista de preguntas de factores causales bajo cuatro temas principales que son: Equipo, medio ambiente, personal y polticas administrativas o gerenciales. Es una lista ms grande que la empleada en el mtodo SRC, sin embargo se recomienda que este tipo de lista siempre sea utilizada con alguno de los mtodos antes mencionados.
HOJA 2 DE 2
Anexo 6 PEMEX REFINACIN

1.0 Equipo mnimo recomendable necesario para efectuar la investigacin. Los centros de trabajo debern tener listo y disponible un equipo de investigacin, el cual debe contener como mnimo lo siguiente:
Cmara de 135 mm o similar con flash encapsulado, bateras y rollos. Cmara tipo Polaroid para fotos instantneas con rollos. Videocmara con bateras y videocintas. Marcadores permanentes y etiquetas. Bolsas de plstico autosellables de tamao pequeo, mediano y grande. Cinta canela, clavos, pintura, brochas, cepillos, cinta identificadora de zona. Linternas a prueba de explosin. Espejos de extensin. Cinta de medir. Guantes de hule. Caja de herramientas que contenga: martillo, desarmadores, pinzas, esptula, tijeras y navaja.
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ANEXO
CRITERIOS DE SEGURIDAD PARA CALIFICAR LOS INCIDENTES DE ACUERDO A SU IMPACTO.
IMPACTO

DESCRIPCIN DE LAS CONSECUENCIAS

Reduccin no programada de las actividades productivas de una instalacin (Menor al 30%). Daos menores a equipos o instalaciones (Menores de 25,000.00 Dlls) Lesiones leves no incapacitantes a cuatro trabajadores como mximo. Fugas o derrames pequeos de productos lquidos (Menores de un barril). 3 Liberacin menor de vapores y gases (Menos de 100 Kg. o menos de 10 m ). En general, situaciones de bajo riesgo real o potencial.
MENOR
MEDIANO
Reduccin no programada de las actividades productivas de una instalacin (Ms del 30%). Daos significativos a equipos o instalaciones. (Entre 25,000.00 y 100,000.00 Dlls.) Afectaciones leves no incapacitantes a cinco o ms trabajadores. Lesiones incapacitantes a uno o ms trabajadores de PEMEX y/o de contratistas (hasta 4 dias de amparo mdico). Fuga o derrame de productos en cantidades significativas (de uno a 100 barriles). 3 Liberacin importante de vapores y gases (de 100 a 1,000 Kg. o de 10 a 100 m ). Afectacin considerable al medio ambiente (cuerpos de agua, flora, fauna, cultivos, etc.). Fuego o flamazo sin daos humanos y/o materiales. Afectacin menor a terceros, en sus personas y/o bienes. (De una a 10 personas de la poblacin desalojadas y sin lesiones). El incidente es comentado en uno o ms medios informativos locales. En general, situaciones de riesgo moderado real o potencial.
MAYOR
Suspensin no programada de las actividades productivas de una instalacin. Daos mayores a una o ms instalaciones. (Ms de 100,000.00 Dlls.). Lesiones incapacitantes de ms de 4 das de amparo mdico o prdida de una o ms vidas de personal de PEMEX y/o de contratistas. Grandes volmenes o cantidades significativas de productos liberados por fugas o derrames. (Ms de 100 barriles). 3 Liberacin masiva de gases o vapores (Ms de 1,000 Kg. o ms de 100 m ). Afectacin severa al medio ambiente (cuerpos de agua, flora, fauna, cultivos, etc.). Liberacin de sustancias txicas letales al organismo, que sobrepase las concentraciones indicadas en la NOM-010-STPS-1999, para exposiciones de corto tiempo. Incendio y/o explosin con daos humanos y/o materiales. Afectacin severa a terceros, en sus personas y/o bienes. (Ms de 10 personas de la poblacin desalojadas o una o ms con lesiones). El incidente es comentado en los medios de informacin de cobertura nacional. En general, situaciones de alto riesgo real o potencial.
Nota: Independientemente de los accidentes ocurridos a los trabajadores a consecuencia de un incidente, es obligatorio informar de todas las lesiones no importando su causa y magnitud para la elaboracin de los indicadores de accidentabilidad. Hoja 1 de 2
ANEXO No. 7 (CONTINUACIN) CRITERIO PARA SELECCIONAR LOS INCIDENTES QUE COMO MNIMO REQUIEREN REGISTRO Y ANLISIS TCNICO
IMPACTO MENOR FRECUENCIA RARO OCASIONAL FRECUENTE MEDIANO MAYOR
Requieren registro y anlisis. NOTAS: Tambin deben ser registrados y analizados los siguientes: 1. Incidentes de impacto menor que no son frecuentes, pero que en determinadas circunstancias su impacto pudo haber sido mediano o mayor. 2. Los incidentes menores que sean solicitados por autoridades superiores. 3. Si las polticas internas del centro de trabajo establecen que tambin los incidentes menores se analicen, estos deben realizarse.
HOJA 2 DE 2

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PEMEX-REFINACIN SUBDIRECCIN DE AUDITORA EN SEGURIDAD INDUSTRIAL Y PROTECCIN AMBIENTAL DOCUMENTO NORMATIVO FECHA: MAYO/ 2002

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIN Y REPORTE DE INCIDENTES

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PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIN Y REPORTE DE INCIDENTES

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Reporte del anlisis tcnico del incidente.

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PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIN Y REPORTE DE INCIDENTES

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ANEXO 1 PEMEX-REFINACIN SUBDIRECCIN DE AUDITORA EN SEGURIDAD INDUSTRIAL Y PROTECCIN AMBIENTAL

(___) (___) (___) (___)

(___) (___) (___) (___)

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIN Y REPORTE DE INCIDENTES

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NO (__) CANAL (__) ATMSFERA

ARROYO (__) LAGUNA (__)

DRENAJE MUNICIPAL (__)

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIN Y REPORTE DE INCIDENTES

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DAOS O PRDIDAS MATERIALES: (__________________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________________) (__________________________________________________________________________________)

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIN Y REPORTE DE INCIDENTES

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PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIN Y REPORTE DE INCIDENTES

No. de documento: DG-SASIPA-SI-06100 Rev. Hoja 5 21 de 43

CARGO _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIN Y REPORTE DE INCIDENTES

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EXPERIENCIAS RELACIONADAS CON EL INCIDENTE (LECCIONES APRENDIDAS):

VO. BO. DE LAS AUTORIDADES DEL CENTRO DE TRABAJO

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__________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIN Y REPORTE DE INCIDENTES

No. de documento: DG-SASIPA-SI-06100 Rev. Hoja 5 23 de 43

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIN Y REPORTE DE INCIDENTES

No. de documento: DG-SASIPA-SI-06100 Rev. Hoja 5 24 de 43

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NO () CANAL () ATMSFERA

ARROYO () LAGUNA ()

DAOS O PRDIDAS MATERIALES: () () (__)

CARGO _________________ _ _ _________________

_________________ _ _ _ ___________________

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