126 Cap t ulo 31 xia, nusea, vmito, diarreay dolor abdominal.En y en 207o esplenome307oocurre hepatomegalia, galia.

Es frecuentela hiperplasiaganglionar generuli:adct. Las manfestaciones neurolgicas ms frecuentes son las crisisconvulsivas, en 13 a20o/o;ffi los trastomospsiquitricosson ms raros; sus sntomas predominantes: depresin,ansiedad. disminucin en la concentracin, prdida del inters e initabilidad. La alteracinocular ms frecuentees la retinopata. En nios los datosclnicossuelenser leveso escasos. En e\ lupus neonatal las manifestaciones cutneas son congnitas,transitoriasy no dejan cicatriz; hay lesiones en cara y piel cabelluda que recuerdan las del lupus subagudo. Se observan ma-

di fusas deltei i doconecti vo E nfermedades

ciones sistmicas,y en 507o cumple los criterios de lupussistmico.

lupuscutneo agudo
Se considerauna forma de inicio del lupus y aparece de exposicina despus sistmico, luz solar.Se manifiestapor lesioneseritemaque empiezan de manera sbitoedematosas ta; se observael eritema malar clsico,o es ms extensoy se acompaade erupcin morson biliforme. Las lesioneshistopatolgicas las propias del lupus, con edema importante en la dermis superior,y necrosis epidrmica.

y trombocitopenia), leucopenia y retraso del crecio antGardolipina mlento; a vecesse acompaade bloqueo cardiaco - -- r.-- .,primarioo que se que empreza congenrro in utero;con et tlempopue-":-",1:ff-multisistmico reumticas, esperelaciona con enfermedades o eapare c er ot r aenI er me o a o a u Io | n mu n l ta rl a .e n cialmentelupus sistmico'Se manifiestapor especrar srnoromeoe {ogren. livedo reticular, lceras crnicas de piemas y gangrena acral, trombosis arterial y venosa repetidas,prdida fetal recurrente (sndrome Lupus cutneo ubagudo de claudicatastrhco),y se puedeacompaar ffi cacin intermitente y convulsiones,as como Se presentaen alrededorde lvo; es ms fretrombocitopenia y anemia hemoltica. Se cuenteen mujeresblancasde 15 a 65 aosde recomiendaaplicar el panel de anticoagulante edad. Se relacionacon HLA-B8 y DR3. Se lpico y titular anticuerpos antifosfolpido catactetiza por placas eritematoescamosas, (aPL) [anticardiolipina (aCL)], anti-B2-glicoque se dianulares o policclicas,simtricas, (B2GP1) (apolipoprotenaH) y fosprotena y seminana hombros,brazos,pecho,espalda (Aps). Los aCL pueden ayudar a fatidilserina cuello; afectapoco Ia cara y la piel cabellude trombosisvenosa(IgG), tromla deteccin da; inicia con lesionespapularesque luego bosis arterial (IeM) y prdida fetal (AL). El adoptanaspectopsoriasiforme;al desapareradioinmunoanlisises una prueba sensible cer dejan cambios pigmentarios, pero no son para evaluar aPL. El tratamiento es con estecicatrizales. Hay fotosensibilidad y en 5OVo y en SAAF con roides e inmunosupresores alopecia difusa, en 20Vo livedo reticular, y plaquetay/o antiagregantes anticoagulantes pueden encontrarse telangiectasias periun(aspirina y dipiridamol). rios guealesy lesionesen el paladarduro. Es posible que haya dolor articular, fiebre y malestar general.Las alteraciones histolgicasson meDatos histopatolgicos En la epidermis se ennos notorias.EngOVola inmunofluorescencia tapones cmeos, atrofia cuentra hiperqueratosis, directareveladepsitode complejosinmuniy degeneracinhidrpica de Malpighi del estrato tarios en la unin dermoepidrmica, no as infiltrado linfose observan basal; en la dermis de la por debajo de sta, y depsitos de IgG que as como parches de los anexos' en alrededor ctico pueden indicar la unin e anticuerps antiy extravasacin leve de erivasodilatacin edema, puede Ro a los queratinocitos. habersedimentejido conen Hay depsitos fibrinoides trocitos' tacin eritroctica acelerada,leucopenia y juntivo, de y puede mucoide haber degeneracin (anti-Ro/SS-A). anticuerpos antinucleares El tejidocelular' diagnstico diferencial comprende eritema anular centfugo, eritema crnico migratorio, tia del o de la cara, y eritema poli"u"rp morfo. En muchos pacienteshay manifesta-

"'"t"T';"ru*:1""]',Tre:ilil"",H,ff [;'.,iffi hTffi ffi .:"lll;l"'

Datos de laboratorio En.l3Vode losenfermosse leve o encuentra anemlanormocltlcanorrnocromlca moderada:en 607o. leucopeniade menos de 4 000

_-a, s ? ' : e m a t o s o S l S t em lco

c a p t ul o 3 1

127

Cuadro 3l- l. Cambiosde laboratorioms frecuentesen el luous

Hematolgicos Anemra Leucopenra Trombocitopenia Prueba de Coombs directa Postlva Inmunolgicos Anticuerpos antinucleares H ipocomplementemia Factorreumatoide H i p e r g lo b u n e m ia VDRL positivo C u as L E Anti-dsDNA Anti-Sm Anti-RNP (aCL) Anticardiolipina 65 a73a/o 50 a 604/o 33 a 42o/" | 4"/"

90"/o 59o/o )B a30o/" 54 a 80o/o 25o/o 5A a74o/o 40-70o/o 25-45o/o 34o/o

50"/"

leucocitos,y en337o, trombocitopenia.La sedimenla protenaC reactacin eritrocticaest acelerada; tiva y la prueba de Coombs resultan positivas; en 807ohayaumentode las globulinas.El VDRL da una reaccinpositiva falsa. En 307ola reaccinde Waaler-Roseresultapositiva,y en ll%o puedenencontrarse crioglobulinas del tipo mixto IgG e IgM. Hay cifras bajasde complementohemoltico,y las clulas LE (fig. 31-3) son positivasen 50 a 70Vode los pacientes.Estasltimas son la expresinde fagocitosis por polimorfonuclearesde restosnuclearesdesintegrados por la inmunoglobulina G (cuadro3l-l). La radiografa de trax puede mostrar las alteraciones coffespondientes a las manifestaciones clnicas.Tambinson tiles otros estudiosde imagen: tomografa computadorizada,ecocardiografa, angiografa y venografa, serie gastroduodenal y sonografaDoppler.

matoso sistmico si se suman cuatro o ms de los datosque siguen: 1) eritema,2) lesionesdiscoides, 3) fotosensibilidad,4) lcerasbucales, 5) artritis,6) serositis, 7) alteraciones renales,8) trastornos neurolgicos,9) alteraciones hematolgicas, 10) alteraciones inmunitarias y l1) anticuerposantinucleares (cuadro3l-2). Paraconsiderarque la enfermedades activa deben reunirsecuatro de los datos siguientes;l) fiebre,2) afeccinde piel, mucosaso piel cabelluda, 3) artritis, 4) miositis, 5) serositis,6) nefritis, 7) trastornos neurolgicos, y 8) trastomos hematolg l cos. La combinacinde anticuerpos anti-DNA y cifras bajas de C3 es diagnsticaen 100 por ciento. Hay fuefe relacin con anticuerposlinfocitotxicos IgM, y se encuentrantambin anticuerpos antilinfocito cD45. Se encuentran anticuerposmaternos anti-Ro en ms de 907ode los casosde lupus neoDatos inmunolgicos La inmunofluorescencia natal, al igual que anti-La o anti-U1RNP.Los antidirecta revela la llamada banda lpica, formada por cuerpos contra antgenosno histona anti-Sm son depsitosde inmunoglobulinasIgG, IgM y com- caractersticosdel lupus sistmico; anti-nRNP se plemento en la membrana basal a 1o largo de la hallan en porcentajesvariables. En fases activas inmunoglobulinasIgG e IgM. Las hisunin dermoepidrmica, tanto en la piel afectada se encuentran como en la normal en clnica (seprefiere la espalda); tonasserelacionancon lupus inducido por fiirmacos. y desapaes negativaen lj%o en casosincipientes, rece con el tratamiento.Por inmunofluorescencia Diagnstico diferencial Prurigo actnico (fig. por indirecta se encuentran anticuerpos antinucleares l8-l), pelagra(figs. I I7-l y ll7-2), dermatosis en 95 a 98Vo,son de patrn anular y homogneo fotosensibilizacin(fig. 5-8), otras enfermedades (60Vo), punteadoy nucleoplsmico. La especifici- de la colgena(figs. 33-l y 36-1) y eritemapernio dad fina demuestraque los anticuerpos estn diri- (fie.s9-2). gidos contra antgenosSm, RNP, Ro y La. Pronstico Es grave, y aun mortal si no se trata, Diagnstico Segn los criterios del American sobre todo durante los tres primeros aos de evoluCollege of Rheumatology(ACR) hay lupus erite- cin. La muerte puedeocurrir por insuficienciare-

128

Ca ptu lo3 1

E n f e r m e d a d ed si f u s a sd e l t e i i d o c o n e c t i v o

Cuadro 3 f -2. Criterios de laboratoriodel AmericonCollege of Rheumotology (ACR) para el diagnstico de luoussistmico Loborotorio
, ^- ^^ruluc - r nr PUI ^^+ d/ r Lil r uLr c dl 5

Sensibilidad (o/Q 99 85 59 5l 73 43 96

Especificidad (o/Q 49 93 89 94 BI B6 96

Anticuerpos anti DNA o Sm, clulas LE,VDRL Pancrtopen a Proternuria de 0,5 g/da Criteriosde laboratono Criteriosc n cos Criteriosde la ARA (4 de I l)

S e r , i b ,ri d = c ^-- o e pa cren es posir r ,os r n de poce- r e, co- JpLs. = nm de pacientes Especifcdad negativos/nm de pacientes con lupus

nal o sndromeurmico, infeccioneso afeccinde sistema nervioso central; la corticoterapiapuede incrementaralgunossntomas. Se exacerba en el transcurso de las primeras12 semanas y remite de maneraespontde embarazo, nea en el ltimo trimestrey despus del puerperio. Las complicaciones aumentan duranteel embarazo y es posible que haya premadurez y aborto espontneoen 16Vo;losrecin nacidospuedenpresentar lupus neonatal.Las mujeres con anticuerposantifosfolpido tienenriesgo de trombosisy abortorepetido. Si la pacienteno presentaactividad lpica antesde la concepcin, el pronsticoes favorable. La titulacin de autoanticuerpos ayudaa evaluar la gravedady a clasificar el subgrupoo sndrome (cap. 36); hay alta especificidad, de superposicin con nefritis de anticuerposdsDNA, y la cantidad guardarelacin directa con Ia actividad,e inversa con el recuentode linfocitos perifricos.En las formas gravesy activashay concentraciones altas de anticuerpos antihistona, en especial isotiposIgGl e IgG3. La mortalidadpor lupus neonatales de l07o por complicaciones cardiacas; en muchosserequiere marcapasos. Tratamiento Reposofsico y emocional; si hay daorenal, selimita la ingestinde protenas; proteccin contrala luz solar;tratamiento de infecciones; evitacinde embarazo quirrgicas. e intervenciones Son tiles algunosantiinflamatorios no esteroideos como el cido acetilsaliclico,I a 4 g/da. Se obtienen efectos beneficiosos con antipaldicos como las cloroquinas,250 mglda,en una sola domatutlna. s1s Es necesarioadministrar glucocorticoides,en especialprednisona,con criterio y prudenciapor parte del mdico, y apegoa la prescripcinpor parte del enfermo.Se recomiendainiciar con I mglkg/da, con reduccinprogresiva hasta alcanzarla dosrs

mnima indispensable, de preferenciaen esquema de das alternos.Puedeusarsela dosis correspondientede cualquierotro glucocorticoide. Debe agregarsegel de hidrxido de aluminio, 10 a 15 ml cada ochohoras;sales de potasio,20 meq por cada20 mg de prednisona;furosemida,una a dos tabletasde 40 mglda, y para proteger contra tuberculosis, 100 mg de isoniazidatres vecesal da; si ocurre candidosis,debe tratarsecon antimicticoscomo nistatina o un derivado azlico. En algunos pacientessuele requerirseun inmucomo ciclofosfamida,I a 2 m gkgl da dunosupresor rante varios meses; clorambucil, 0.1 mglkg/da, o azatiopina,l a 3 mg/kg/da;metotrexatooral o IV en y reduccinprogresiva. dosis de 25 a 50 mg/semana Se valora la utilidad de la ciclosporinaA, los anticuerpos monoclonalesCD4, inhibidores biolgicos infliximab, adalimumab, de TNF-ct como etanercept, inhibidores biolgicos de clulasT como alefalex y efalizumab,as como fototerapiacon UVA-I. En la no pareceeficaz. nefritis lpica la plasmafresis debe En el embarazo,si hay complicaciones, la dosis de prednisona. EI abortoteincrementarse gravescon neraputicoslo se indica en pacientes fropata.

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C aptul o 31

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Fig. 3 l- l. Lupuseritematoso sistmico: alasde mariPosa.

Fig. 3l-2, Lupuseritematoso sistmico: vasculitis en manos.

1 30 ca p t ulo 3t

E n f e r m e d a d ed si f u s a sd e l t e i i d o c o n e c t i v o

Fig.3l-3. Clulas LE.

Sinonimia nado.

Lupus

generalizado,

lupus disemi-

das,sulfasalazina, anticonceptivos, hormonas, o-penicilamina,estreptomicina, griseofulvina y otros.

Cuadro clnico En 15 a 857o de los enfermos aparecen lesionescutneas que van desdeeritema hasta formacin de ampollas; hay fotosensibilidad (607o) y sntomas generales como fiebre, astenia intensa y adinamia. En la piel, los ms frecuentessonel eritema y las placas eritematosas,ante todo en las mejillas y el dorsode lanariz, en "alas de mariposa"(frg. 3l-1), Datos epidemiolgicos La incidencia es de cuapero pueden observarseen antebrazos,palmas, artro a siete casos por 100 000 habitantes por ao, y ticulaciones interfalngicas, regiones periungueala prevalencia, de uno en 2 000. Se observa en todas les y plantas.El color del eritema vara de rosado a las razas. Se presenta a cualquier edad, con predoviolceo, y la distribucin, tachonadao difusa. Pueminio entre los l5 y 30 aos; muestra predileccin de haber placas eritematoescamosas por el sexo femenino, arazn de 8 a 9:1, y es ms o de aspecto papular, y puede quedar pigmentacin residual. En frecuente y grave en mujeres derazanegra. Se han 33 a 80Vode los enfermos se observanplacas dispublicado 50 casos de asociacin de lupus con arcoides de eritema, escamasy atrofia, o puedehaber tritis, lo que se denomina "rhupus", y 22 casos meedema; en l9%o hay diversas manifestacionesde xicanos de asociacin con HLA-DRI v HLA-DR2. vasculitis: petequias,manchaspurpricas, equimosis, livedo regular o zonas de necrosis en extremiEtiopatogenia Enfermedad autoinmunitaria de origen desconocido que generavasculitispor hipersensibi- dades inferiores, ppulas purpricas en dedos de manos y pies, eritema periungueal y palmar, y seulidad, y afecta capilares de pequeo calibre, vnulas y (fig.3I-2); en 18 a 55Vohayfenmeno grandes vasos. Constituye el prototipo de enfermedad dorronchas de Raynaud; en 60Vo,alopecia difusa o en placas,y mediada por complejos inmunitarios. en9 a40Vo,lesiones en mucosas, Es un padecimiento heterogneoque depende de la como erosiones, expresin de factores predisponenteso precipitantestan- ulceraciones,vesculas o hemorragias.La relacin to del husped como ambientales. Factores genticos con eritema polimorfo se llama sndrome de Rowell. multifactoriales: se ha encontrado relacin con HLASiempre hay artralgias simtricas que predoDR2, DR3-B8 y DQwL, y con antgenosde histocompatibilidad de clase II, con C4Ay deficiencia de C2; se ha minan en articulaciones interfalngicas, rodillas, informado cierta tendencia familiar (5Vo) y relacin con codos y muecas; aparece inflamacin notoria y grupostnicos.Factores ambientales: infecciones proba- los ataquesduran horas, das o semanas;suele hablemente retrovirales, o por Mycoplasma sp, exposicin ber mialgias generalizadas. En la asociacinde lua luz solar, o uso de productos qumicos como conserva- pus y artritis, llamada rhupus, hay artritis grave, y dores o aditivos de alimentos, as como factores geogr- asociacincon artropatade Jaccoudy anticuerpos anticardiolipina. ficos y culturales. En 50 a 9OVohay En el lupus neonatal,el dao del feto se debe al paso afeccinrenal,muchasveces transplacentario de autoanticuerpos IgG matemos,anti-Ro asintomtica, que vara desde alteracin mnima o anti-La, lo que da lugar a anormalidadeshematolgicas hasta glomerulonefritis membranosa. Las aheraciones cardiovascularesson muy vatransitorias.Es la causams frecuente de bloqueo cardiariadas: cardiomegalia, pericarditis, miocarditis o co congnitoy lesionescutneas. de Libman-Sacks. Puede producirse un cuadro semejantepor medica- endocarditis Los sntomaspleumentos que actan como inmungenos, como hidralazi- ropulmonares varan de 50 a JOVo, con derrame na, procainamida, isoniazida, derivados de la fenitona, pleural o neumona bacterianao lpica. Los sntotetraciclina, penicilina, metildopa, captopril, sulfonami- mas gastrointestinales pueden comprender anoreDefinicin Enfermedad autoinmunitaria sistmica que origina lesiones cutneas, articulares y viscerales, carccterizada por la presencia de varios autoanticuerpos; es de evolucin aguda, subaguda o crnica, y de mal pronstico. Se ha relacionado con factores genticos, ambientales y hormonales.

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