LEITURA OBRIGATRIA

O QUE H DE NOVO NOS OUTROS PERIDICOs

Soluo salina inalada para bebs com bronquiolite?

Um novo ensaio clnico desafia um tratamento disseminado para bebs com bronquiolite. Inalaes de adrenalina racmica no foram melhores do que inalaes de soro fisiolgico para bebs internados em hospitais noruegueses. Bebs que receberam adrenalina no receberam alta mais rapidamente (63,6 versus 68,1 h; diferena 4,5, IC 95%, -6,5 a 15,5) e no apresentaram menor probabilidade de precisar de oxignio suplementar, nutrio nasogstrica ou suporte ventilatrio do que os controles. Ambos os grupos apresentaram melhoras comparveis nos escores clnicos logo aps a primeira inalao. Anlises de subgrupos indicaram internaes mais prolongadas para bebs com menos de 8 semanas que receberam adrenalina racmica. O ensaio clnico teve um desenho fatorial, e os bebs fizeram a inalao conforme necessrio ou de acordo com um esquema fixo. Os bebs tratados conforme necessrio receberam menos inalaes ao todo e foram para casa quase 14 horas antes dos tratados com esquema fixo (13,7 h, IC 95%, 2,9 a 24,4), alm de apresentarem probabilidade significativamente menor de precisar de oxignio suplementar ou suporte ventilatrio (4% [8/200] versus 10,8% [22/204]; razo de taxa 0,37, 0,17 a 0,81). O ensaio clnico foi menor do que o planejado, porm os autores esto confiantes de que teve poder estatstico suficiente para excluir uma diferena clinicamente significativa entre soro fisiolgico e adrenalina inalados, exceto possivelmente para os bebs mais novos. O tratamento conforme necessrio pareceu ser superior aos esquemas fixos na primeira comparao direta. O vrus sincicial respiratrio foi a causa mais comum de bronquiolite nas 123 crianas testadas (80,5%; 99/123).
N Engl J Med 2013;368:2286-93

Os pesquisadores coletaram dados sobre quase um milho de homicdios em 66 pases e relataram que um em cada sete homicdios (13,5%) nesses pases cometido por um(a) parceiro(a) ntimo(a). O homicdio uma causa importante de mortalidade prematura entre homens e mulheres. Para as mulheres, o principal risco parece vir dos(as) parceiros(as), afirmam os pesquisadores. Cerca de 20% dos homicdios do estudo no relatavam a relao entre a vtima e o perpetrador, e a maior parte das ocorrncias era de pases de alta renda, como os Estados Unidos; portanto, essas estimativas so as melhores suposies para ajudar a direcionar pesquisas e recursos, destaca um comentrio associado (doi:10.1016/S01406736(13)61255- 6). As mulheres precisam de mais proteo; contudo, as propores relatadas mascaram um problema surpreendentemente srio tambm para os homens. A maioria das vtimas de assassinato homem, e 6% representa cerca de 25.000 homens mortos por parceiros(as) ao ano. Estima-se que trs mulheres sejam mortas por parceiros(as) para cada dois homens mortos da mesma forma, segundo o comentrio.
Lancet 2013; doi:10.101+6/S0140-6736(13)61030-2

de outras cores. Carne gorda o problema, e no carne vermelha.

JAMA Intern Med 2013; doi:10.1001/ jamainternmed.2013.6633

Ligao causal entre adiposidade e doena cardiometablica

Uma predisposio gentica obesidade tem alocao aleatria, e estudos de randomizao mendeliana exploram esse experimento natural para descobrir se provvel que as associaes entre obesidade e doena sejam causais. O mais recente estudo utilizou uma variao gentica que aumenta o ndice de massa corporal (IMC) em 0,36 unidades por alelo. Em anlises que combinaram 36 estudos observacionais, pessoas com o alelo envolvido tiveram um risco pequeno, porm significativamente aumentado de insuficincia cardaca e alteraes das enzimas hepticas tpicas da doena gordurosa no alcolica do fgado. Conforme esperado, tambm apresentaram maior IMC, sendo provvel que a adiposidade extra cause tanto a insuficincia cardaca quanto o fgado gorduroso, segundo os autores. Os autores confirmaram ligaes semelhantes entre o alelo gordo e diabetes, hipertenso, sndrome metablica, dislipidemia e aumento na protena C reativa, um marcador de inflamao. Contudo, no conseguiram encontrar uma associao causal entre adiposidade e doena cardaca, possivelmente devido ao baixo poder estatstico. A predisposio gentica explica apenas uma pequena frao da variao do IMC, por isso os estudos precisam ser muito grandes para encontrar (ou excluir) associaes com doenas. Os autores dispunham de dados sobre gentipo, IMC e desfechos cardiometablicos de 160.000 pessoas, a maioria delas da Europa. O efeito do IMC sobre a maior parte dos desfechos foi semelhante quando estimado com randomizao mendeliana ou com mtodos observacionais tradicionais.
PLoS Med 2013;10:e1001474

Carne vermelha est associada ao diabetes devido gordura saturada

Uma dieta rica em carne vermelha est associada a maior risco de diabetes tipo 2. Em trs longas coortes dos Estados Unidos, adultos que aumentaram o consumo em meia poro por semana em um perodo de quatro anos tiveram maior risco de diabetes nos quatro anos seguintes (razo de risco combinada 1,48, IC 95%, 1,37 a 1,59). Reduzir o consumo demorou mais para fazer efeito, porm o risco de diabetes diminuiu 14% durante 12-16 anos de seguimento (razo de risco 0,86, 0,80 a 0,93). Comer mais carne vermelha tende a aumentar o peso corporal, o que explica algumas, mas no todas, associaes entre carne vermelha e diabetes no estudo. Todas as anlises foram ajustadas para outras mudanas de estilo de vida e qualidade da dieta. Se a carne vermelha causa diabetes diretamente (ainda um grande se), a gordura saturada um culpado em potencial, afirma um comentrio associado (doi:10.001/jamainternmed.2013.7399). Adipcitos repletos de gordura saturada so pr-inflamatrios, o que tem um efeito direto sobre a resistncia insulina por meio de estresse oxidativo. A cor da carne, determinada pelo contedo de mioglobina e hemoglobina, provavelmente irrelevante para o risco de diabetes, e devemos parar de classificar as carnes como vermelhas ou

Cerca de 40% das mulheres assassinadas so mortas por um parceiro

Um parceiro ntimo responsvel por aproximadamente 40% dos homicdios de mulheres em todo o mundo, segundo as ltimas estimativas (38,6% dos homicdios de mulheres, variao interquartil 30,8-45,3%). Parceiros ntimos tambm so responsveis por pouco mais de 6% dos homicdios de homens (6,3%, 3,1-6,3%), afirmam os pesquisadores, que compilaram as estimativas a partir de uma reviso sistemtica e de uma pesquisa de estatsticas nacionais.
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Antipsicticos so avaliados de acordo com efetividade e efeitos colaterais

Uma reviso abrangente de tratamentos com antipsicticos para esquizofrenia classificou 15 agentes de acordo com efetividade e efeitos colaterais. Os autores esperam que as classificaes, derivadas de uma rede de metanlises de 212 ensaios clnicos, em sua maioria placebo-controlados, ajudem mdicos e pacientes a escolher um medicamento com o melhor perfil para cada indivduo. Todos os agentes foram mais efetivos do
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Prevalncia de malria a mais alta entre os mais pobres

Pobreza e malria esto intimamente interligadas, e uma metanlise confirmou recentemente que, mesmo em comunidades pobres, os indivduos na parte mais inferior da escala socioeconmica tm prevalncia significativamente mais alta de malria do que aqueles situados na parte superior. Pesquisadores combinaram dados de 15 estudos observacionais, a maioria da frica, avaliando a prevalncia de malria falciparum entre crianas com 15 anos ou menos. Em anlises ajustadas, as crianas mais pobres tinham duas vezes mais chance de adquirir a doena em comparao s crianas menos pobres na mesma localidade (razo de chances ajustada 2,06, IC 95%, 1,42 a 2,97; p<0,001). A associao entre pobreza e malria complexa e provavelmente age em ambas as direes, afirmam os autores. Lares mais pobres tm menor capacidade de arcar com preveno ou tratamento e a maior carga de malria pode fazer com que fiquem ainda mais pobres. um ciclo vicioso que no pode ser quebrado apenas com medidas de controle tradicionais. Intervenes sanitrias como profilaxia da malria e mosquiteiros tratados para as camas j so ameaadas pela disseminao de parasitas resistentes a antimalricos e pela disseminao de pernilongos resistentes a inseticidas. Programas de desenvolvimento que aliviem a pobreza e melhorem os padres de vida so outra ferramenta importante no controle da malria, sendo possivelmente mais sustentveis a longo prazo, salientam os autores. Lancet 2013; doi:10,1016/S0140-6736(13)60851-X

Associao entre diferentes medidas de pobreza e malria

Log DP ndice socioenonmico Krefis et al. (2010) Razo de chances (IC 95%) Razo de chances (IC 95%) 1,79 (1,32 a 2,42) 3,95 (2,26 a 6,90) 2,56 (1,18 a 5,56) 1,85 (1,17 a 2,93) 2,58 (1,46 a 4,56) 2,11 (1,48 a 3,01) 0,92 (0,41 a 2,05) 0,92 (0,41 a 2,05) 2,06 (1,42 a 2,97) 5

0,580 0,154

Ronald et al. (2006) 1,374 0,285 Subtotal Poder aquisitivo Baragatti et al. (2009) 0,615 0,234 Koram et al. (1995) Ocupao dos pais Ongecha et al. (2006) -0,086 0,411 Subtotal Total 0,2 0,5 1 2 Chances reduzidas de malria Adaptado de Lancet 2013; doi:10.1016/S0140-6736(13)60851-X 0,948 0,290 Subtotal

Chances aumentadas de malria

que o placebo e as diferenas entre tratamentos foram pequenas, porm possivelmente observveis (diferenas mdias padronizadas de efetividade 0,11 a 0,55). A clozapina, a amisulprida e a olanzapina estavam entre os agentes mais efetivos; a iloperidona e a lurasidona estavam entre os menos efetivos. Todos tiveram efeitos colaterais muito diferentes. Os autores avaliaram interrupo do tratamento (por qualquer motivo), ganho de peso, sedao, efeitos colaterais extrapiramidais e o impacto de cada medicamento na prolactina srica e no intervalo QTc. As classificaes foram diferentes para cada desfecho e confirmaram, de modo geral, que os medicamentos mais efetivos tambm tendiam a apresentar mais efeitos colaterais. A amisulprida, por exemplo, foi um dos piores agentes para prolongar o intervalo QTc, enquanto a clozapina causou a pior sedao. Metanlises em rede apresentam muitas limitaes, e essas classificaes s podem ser usadas como um guia genrico, destaca um comentrio associado (doi:10.1016/SO140-6736(13)61032-6). Grandes ensaios clnicos de comparao direta so sempre melhores, embora raramente sejam realizados porque as agncias regulatrias no exigem evidncias comparativas antes de emitir licenas para comercializao.
Lancet 2013; doi:10.1016/SO140-6736(13)60733-3

Situao socioeconmica (SSE) e incidncia de diabetes tipo 2

Incidncia (por 1.000 pessoas-ano) 15 12 9 6 3 0

Trajetrias sociais descendentes foram associadas a diabetes no estudo, porm trajetrias ascendentes no o foram. Isso sugere que qualquer efeito precoce da adversidade social pode ser reversvel, afirmam os autores.
PLoS Med 2013;10:e1001479

Protena de soja no previne recorrncia de cncer de prstata

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SSE cumulativa Trajetria da SSE durante a vida

Adaptado de PLoS Med 2013;10:e1001479

Desvantagem social est associada a diabetes por meio de inflamao crnica

A inflamao crnica explicou de 25% a 33% da associao entre adversidade social e diabetes tipo 2 em uma longa coorte do Reino Unido. O estudo Whitehall II tem rastreado a sade de funcionrios selecionados do governo desde 1985.

As novas anlises modelaram dados de 6.387 homens e mulheres que no tinham diabetes quando foram testados entre 1991 e 1993. Uma vida de adversidades sociais entre a infncia e a meia-idade apresentou associao significativa com o risco de diabetes durante os 18 anos seguintes (razo de risco ajustada comparando o menor e o maior escore de situao socioeconmica durante a vida 1,96, IC 95%, 1,48 a 2,58). Marcadores de inflamao crnica concentraes sricas de protena C reativa e interleucina 6 foram responsveis por 25% da associao (IC 95%, 16% a 48%), em sua maior parte devido a estilos de vida pr-inflamatrios, como fumo, inatividade, dieta pobre e obesidade. Aps terem sido considerados estilos de vida pouco saudveis, a inflamao crnica isolada explicou 10% da associao entre adversidade social e diabetes. Esses efeitos independentes podem ser genticos, afirmam os autores. Sabemos que as circunstncias sociais podem alterar a regulao de genes que controlam as respostas inflamatrias do organismo.

pouco provvel que os suplementos de protena de soja previnam recorrncia de cncer de prstata, explicam os pesquisadores cujo ensaio clnico placebo-controlado no relatou nenhum efeito sobre recorrncia bioqumica em homens randomizados logo aps prostatectomia radical por cncer localizado, porm de alto risco (27,2% dos homens que estavam tomando suplementos de soja versus 29,5% dos controles; razo de risco para tratamento ativo 0,96, IC 95%, 0,53 a 1,72). Os homens tomaram o suplemento de soja ou um placebo contendo casena por dois anos e fizeram exames de sangue para PSA a cada dois ou trs meses. Um comit de monitoramento de dados interrompeu o ensaio clnico precocemente quando uma anlise intermediria sugeriu que a probabilidade de a soja ser protetora era de apenas 0,0012. At ento, haviam sido analisados dados de 159 homens. O suplemento ativo continha 20 g de protena de soja e isoflavonas. Esses resultados so contrrios a evidncias epidemiolgicas, alertam os pesquisadores. O consumo de soja apresenta relao inversamente proporcional ao risco de cncer de prstata em estudos observacionais, e alguns componentes da soja contm propriedades anticncer. Estudos em animais tambm tm sugerido um papel protetor, embora as evidncias em huma465

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nos ainda sejam irregulares. Esse o mais longo ensaio clnico realizado at o momento em homens que j tm cncer de prstata, segundo os pesquisadores. Eles decidiram estudar casos de cncer de alto risco, que provavelmente reduzem a expectativa de vida e no podem excluir a presena de efeito em homens com doena menos agressiva (ou sem doena).
JAMA 2013;310:170-8

Preveno de insuficincia cardaca em adultos de alto risco

A preveno de insuficincia cardaca uma prioridade nos sistemas de sade. Em 2005, pesquisadores irlandeses lanaram um ensaio clnico para testar uma estratgia utilizando peptdeo natriurtico tipo-cerebral (BNP) para identificar candidatos a manejo intensivo de fatores de risco. A estratgia reduziu o risco de disfuno ventricular esquerda ou insuficincia cardaca durante quatro anos de seguimento quando comparada ao manejo padro na ateno primria (5,3% [37/697] versus 8,7% [59/677]; razo de chances 0,57, IC 95%, 0,38 a 0,86). No grupo da interveno, adultos com alta concentrao de BNP (50 pg/mL) foram encaminhados para manejo especializado, incluindo ecocardiograma com Doppler, otimizao de tratamentos medicamentosos e orientao por um profissional da enfermagem que abordava fatores de risco, estimulava a adeso e oferecia orientaes sobre o estilo de vida. Todos os participantes tinham fatores de risco cardiovasculares, mais comumente hipertenso e alteraes lipdicas. O recrutamento foi lento, e os autores tiveram de mudar o desfecho primrio combinado no meio do caminho para melhorar o poder estatstico. Apenas alguns participantes de cada grupo desenvolveram insuficincia cardaca sintomtica; portanto, os achados primrios foram principalmente uma reduo da disfuno ventricular assintomtica. A prxima gerao de ensaios clnicos precisar ser muito maior e mais eficiente, conforme um editorial associado (pg. 44). preciso saber se intervenes complexas como essa podem prevenir sintomas, melhorar a capacidade de exerccio ou prolongar a sobrevida e se essas intervenes conseguem ou no fazer isso de forma custo-efetiva e em grande escala.
JAMA 2013;310:66-74

pneumoccica invasiva tanto em bebs vacinados quanto em adultos no vacinados. Uma nova anlise de dados de pacientes internados confirma uma reduo duradoura tambm nas internaes por pneumonia por qualquer causa, pondo fim preocupao de que outros patgenos simplesmente substituiriam as cepas pneumoccicas sensveis vacina. A tendncia de queda na pneumonia por qualquer causa foi mais bvia nos extremos etrios. Entre 1997 e 2009, a taxa anual de internaes caiu 551,1/100.000 (reduo de 43,2%, IC 95%, 34,9% a 51,6%) entre crianas com menos de 2 anos e em 1300,8/100.000 (22,8%, 17,3% a 28,4%) entre adultos com mais de 85 anos. A reduo em outras faixas etrias foi mais modesta, porm ainda significativa entre crianas de 2-4 anos e entre adultos de 18-39 e acima de 65 anos. Os autores analisaram dados de alta de 1.050 hospitais dos Estados Unidos em 44 estados. A vacina PCV7 a explicao mais provvel para a reduo observada, o que consistente com resultados de ensaios clnicos e com tendncias relatadas em outros pases, como a Austrlia, onde a PCV7 foi introduzida, destacam os autores.
N Engl J Med 2013;369:155-63

Poluio do ar associada a insuficincia cardaca aguda

Uma reviso sistemtica observou associao forte e consistente entre exposio de curto prazo a poluio do ar e internao ou morte por insuficincia cardaca. Em anlises combinadas de 35 estudos observacionais, o risco subiu cerca de 2% para cada aumento de 10 g/m3 de substncia particulada fina (PM2,5). Partculas maiores e todos os poluentes gasosos, exceto o oznio, tambm foram associados com maior risco no dia da exposio. A maior parte dos estudos na reviso era de pases desenvolvidos, onde a concentrao urbana de PM2,5 era de em mdia 15 g/m3. Os autores estimam que uma reduo modesta de apenas 3,9 g/m3 evitaria em torno de 8.000 internaes por insuficincia cardaca ao ano apenas nos Estados Unidos e economizaria um tero de bilho de dlares americanos. Os riscos atribuveis populao so provavelmente ainda maiores em pases em desenvolvimento, onde a poluio particulada nas cidades pode atingir valores 10 vezes maiores, segundo os autores. A mdia diria de PM2,5 em Nova Dlhi e Beijing de 100-300 g/m3. A poluio do ar pode provocar isquemia miocrdica, porm provvel que a fisiopatologia da associao entre poluio e insuficincia cardaca seja diferente e at mais complexa, alerta um comentrio associado (doi:10.1016/ S0140-6736(13)61167-8). A meta de ar limpo deve ser perseguida com vigor, inclusive com leis, se necessrio.
Lancet 2013; doi:10.1016/S0140-6736(13)60898-3
BMJ | PORTO ALEGRE | V. 6 | N. 61 | P. 464-466 | SETEmbRO 2013

Programa de vacinao antipneumoccica seguido por queda sustentada em pneumonias por qualquer causa
Programas de vacinao infantis nos Estados Unidos introduziram uma vacina pneumoccica heptavalente no ano 2000, medida seguida por um declnio rpido e significativo na doena
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