Tcnica mnimamente invasiva para descompresin y estabilizacin dinmica con sistema pedicular en enfermedad degenerativa de la columna lumbar.

Reporte preliminar de casos y revisin de la literatura

Resumen El dolor lumbar constituye una patologa de alta incidencia y costos, transformndose en un problema de salud pblica. Cuando la causa es secundaria a compresin de estructuras neurales la indicacin quirrgica es clara; sin embargo, cuando a sta se asocian caractersticas biomecnicas del dolor no es claro el manejo que se debe seguir y las medidas teraputicas no siempre tienen buenos resultados. Durante mucho tiempo se ha manejado el concepto de inestabilidad como causal del componente biomecnico de la lumbalgia crnica; de tal manera, la fusin del segmento espinal se ha convertido en la medida teraputica de eleccin. Sin embargo, a pesar de una depuracin de la tcnica, y de tasas de fusin cercanas al 100%, el resultado clnico no se correlaciona y, por el contrario, aparecen complicaciones como la enfermedad del segmento adyacente a la fusin. Se han propuesto entonces formas de estabilizacin que conserven el movimiento, prefi rindose los sistemas basados en tornillos transpediculares por su larga durabilidad y mejor control del movimiento. Reportamos tres casos de enfermedad degenerativa lumbar asociada a compresin de estructuras nerviosas que requeran estabilizacin adicional y en los que se prefi ri, por la edad de los pacientes y otros factores a favor, la colocacin del sistema dinmico de estabilizacin posterior COSMIC. Presentamos un reporte preliminar de casos con resultados alentadores de una tcnica de fi jacin transpedicular dinmica como una opcin al tratamiento tradicional de fusin esttico y rgido, para el manejo de la enfermedad degenerativa de la columna lumbar y el dolor lumbar crnico. Palabras clave: dolor lumbar crnico, columna lumbar, enfermedad degenerativa de la columna, fusin espinal, tornillos transpediculares, preservacin de movimiento.
La degeneracin de la columna lumbar se inicia con la prdida de altura del disco intervertebral secundaria a la deshidratacin del ncleo pulposo, esto sobrecarga las articulaciones facetarias cuya anatoma no est diseada para soportar peso desarrollando espondiloartritis y posterior hipertrofi a. Tambin aparece prdida de tensin y deterioro estructural de los ligamentos de la columna vertebral, que producen inestabilidad. Esta inestabilidad se compensa con hipertrofi a de otras estructuras como el ligamento amarillo que a la larga resulta en estrechez del canal y de los formenes de conjugacin. El desenlace clnico ms frecuente de toda esta cascada de eventos fi siopatolgicos es dolor lumbar crnico, muy incapacitante y de difcil manejo mdico (1). El manejo quirrgico convencional para el dolor lumbar crnico de causa degenerativa es la fusin espinal eliminando el movimiento del segmento irreversiblemente. Sin embargo, a pesar de que con la depuracin de la tcnica se han logrado tasas de fusin del 100%, no se han obtenido resultados clnicos comparables de mejora del dolor y, por el contrario, la posibilidad de desarrollar enfermedad del segmento adyacente hace que se busquen otras alternativas teraputicas (2, 3). De esta necesidad surgen los manejos de estabilizacin de la columna lumbar sin fusin, conservando el movimiento; esta estabilizacin dinmica en teora prevendra la enfermedad del nivel adyacente sobre todo en los pacientes jvenes.

Se desarrollaron as mltiples sistemas dinmicos anteriores, tratando de reemplazar al disco intervertebral, basados en la experiencia con los reemplazos protsicos articulares en cadera y rodilla. El problema de la artroplastia total de disco vertebral est en que reemplaza el componente anterior del segmento mvil, pero no lo estabiliza y requiere de articulaciones facetarias sin degeneracin; por tanto, mantiene el movimiento pero no estabiliza, que es realmente lo deseado: estabilizar con preservacin del movimiento (4). La estabilizacin dinmica posterior tiene como principio distribuir mejor las cargas en las estructuras articulares de tal manera que se estabiliza el segmento y adems se mantiene el movimiento (5). En la presente revisin se evala la biomecnica de la estabilizacin dinmica posterior, en especial la referente a los sistemas basados en tornillos pediculares, adems se describen los benefi cios de la tcnica mnimamente invasiva, y se presentan tres casos de pacientes con espondiloartrosis lumbar en los que se utiliz el sistema para estabilizacin dinmica posterior tipo COSMIC(6) (Ulrich GmbH&Co.KG, Ulm Germany), usando una tcnica mnimamente invasiva que reduce la morbilidad operatoria y mantiene indemnes las estructuras posteriores (7).

Fisiopatologa del dolor lumbar crnico: movimiento frente a carga

En pacientes con una radiculopata lumbar o con claudicacin neurognica, es claro que el manejo que se debe seguir es la descompresin del canal o del foramen, logrando buenos resultados con una evolucin muy satisfactoria; sin embargo, cuando la sintomatologa consiste en dolor lumbar crnico, recurrente, de caractersticas inespecfi cas, catalogado como axial biomecnico, el problema es otro, y muchas veces las medidas teraputicas que se emplean tienen malos resultados (1). En Colombia, estudios han demostrado que el dolor lumbar es la tercera causa de consulta a los servicios de urgencias y la cuarta causa de consulta a los servicios de medicina general; es la primera causa de reubicacin laboral y la segunda causa de pensiones por invalidez (5,5%), y de stas el 55% tras cirugas fallidas; el dolor lumbar ocupa el segundo lugar entre las enfermedades profesionales y cuesta anualmente alrededor de 2.173.333 dlares en incapacidades laborales, convirtindose as en un problema de salud pblica (8). Clsicamente el dolor lumbar crnico axial se describe como de caractersticas mecnicas, ya que se cree que es causado por inestabilidad del segmento lumbar mvil secundaria a la degeneracin del disco intervertebral y a la artrosis facetaria (1, 9). Inestabilidad espinal El trmino inestabilidad se refi ere a patrones de movimiento anormales bajo cargas fi siolgicas, segn Panjabi, hablamos de inestabilidad clnica cuando dichos patrones anormales de movimiento no fi siolgico se asocian a dolor, alteraciones neurolgicas o deformidad (1). En trminos generales se acepta que la degeneracin del disco intervertebral reduce el movimiento de la columna lumbar excepto en los estadios iniciales, y a pesar de los mltiples esfuerzos por tratar de demostrarlo no se ha podido, mediante estudios biomecnicos, demostrar la relacin entre dolor lumbar y movimiento anormal. La mayora de los estudios reportan traslacin anormal excesiva relacionada con degeneracin del disco intervertebral. Otros estudios reportan una disminucin en el rango de fl exin de los niveles sintomticos con degeneracin del disco intervertebral, por tanto, se reducira el movimiento y no incrementara como implica el trmino inestabilidad (1, 9). Debemos entender entonces el trmino inestabilidad como un concepto inespecfi co de falla mecnica de la columna que causa dolor lumbar, sin implicar que ste sea disminucin o aumento de la movilidad del segmento. Inicialmente no se interpret as, de tal manera que la forma apropiada de manejar la inestabilidad por defi nicin fue la fusin del segmento inestable (10). Distribucin de cargas en el disco degenerado El otro punto determinante del segmento mvil es la transmisin de la carga axial. En circunstancias normales, la transmisin de carga no duele, el disco intervertebral se comporta como

un neumtico, en donde el ncleo pulposo acta como una bolsa llena de fl uido, distribuyendo la fuerza uniformemente a travs del platillo vertebral y a lo largo del anillo fi broso (9). La degeneracin del disco intervertebral altera la naturaleza isotrpica del ncleo pulposo, que cambia de un gel homogneo de colgeno y proteoglicanos a una mezcla no homognea de colgeno fragmentado y condensado, con reas de fl uido e incluso de gas, que obviamente produce una distribucin anormal de las cargas hacia el platillo vertebral y el anillo fi broso (9). En el platillo vertebral esta distribucin de presin anormal produce apoptosis celular, destruccin y adelgazamiento de las trabculas seas y del platillo cartilaginoso subcondral (1, 9). A nivel del anillo fi broso se forman pliegues internos que terminan rompiendo las capas ms internas de ste. Normalmente las cargas en fl exin y extensin se distribuyen hacia el anillo anterior y posterior respectivamente. La alta transmisin anormal de cargas en el disco degenerado condiciona el dolor lumbar mecnico en estas posiciones (9). El problema del dolor lumbar mecnico Si todo lo anterior explica el dolor lumbar mecnico, la fusin debiera mejorarlo, si no se mueve no duele; sin embargo, a pesar de tasas de fusin del 100% obtenidas en algunos estudios, la mejora del dolor no es tan signifi cativa (10, 11, 12). Qu hace que a estos pacientes les siga doliendo la espalda? La hiptesis de la inestabilidad y la distribucin anormal de cargas tiene dos hechos que an persisten sin explicacin. En primer lugar, el cuadro doloroso lumbar mecnico es insidioso, es decir, tiene episodios de remisin total del dolor y episodios de exacerbacin aguda. Si la explicacin fuera translacin anormal e inestabilidad del segmento el dolor sera constante y no episdico. En segundo lugar, se ha demostrado que la terapia fsica y la quiropraxia mejoran los episodios agudos de dolor lumbar, en caso de inestabilidad el dolor debera empeorar con este tipo de maniobras (13). La hiptesis que trata de explicar este comportamiento del dolor sugiere la formacin de fragmentos slidos de ncleo pulposo que se comportan como una piedra en el zapato haciendo ms presin en los momentos de exacerbacin del dolor y mejorando con la terapia (10, 12, 13). Fusin espinal y dolor lumbar La fusin del segmento doloroso, y en teora inestable, ha sido aceptada como el manejo ideal para mejorar el dolor lumbar mecnico. Se esperara que si la causa del dolor es la inestabilidad ste debera mejorar siempre que el segmento se fusione, sin embargo, en la prctica clnica no es as. La instrumentacin transpedicular y el desarrollo de las cajas intervertebrales han llevado a la fusin de 360 hasta tasas tan altas como el 98%, y en algunos estudios de hasta el 100%, con fallas en la mejora del dolor de hasta el 30% con evidencia radiogrfi ca de fusin adecuada, sin que se trate de pseudoartrosis dolorosa (2, 10, 11, 12). Todo lo anterior nos lleva a la conclusin de que en algunos casos detener el movimiento no es el factor que hay que mejorar, sino crear un adecuado patrn de carga para un mejor resultado clnico, es decir, estabilizar pero no fusionar (5). Estabilizacin dinmica Cuando hablamos de estabilizacin dinmica de la columna lumbar nos referimos a un sistema que puede alterar de manera favorable el movimiento y la transmisin de cargas sin la intencin de fusionar el segmento (5, 14). Segn lo descrito los benefi cios de la instrumentacin dinmica se pueden resumir en: Control de la postura neutral del segmento, sta se refl eja en la modifi cacin del ngulo neutro y la recuperacin de la altura discal (5). Control de la fl exin del segmento en el plano sagital, ha sido el criterio de diseo inicial para la mayora de los sistemas de estabilizacin dinmica posterior, y lo que realmente signifi ca es que se crea una rigidez adicional a la fl exin en algn punto de la fl exo-extensin del segmento, modifi cando la geometra el segmento (5).

 Disminuir la carga del disco intervertebral del segmento afectado, ya que soporta una parte de la carga axial (5). Modifi cacin del movimiento del segmento tratado. Es necesario entender el concepto de Centro Instntaneo de Rotacin (CRI), ste se refi ere al punto en donde se aplica una carga sin que ocurra fl exin, si esta carga se aumenta se obtendr una fl exin y rotacin. Lo importante est en que cuando esto ocurre se distribuyen cargas a lo largo de las estructuras vecinas al CRI prediciendo deformidades en estos sitios. En situaciones normales el CRI se encuentra ubicado en el plano sagital posterior al centro del disco y encima del platillo vertebral superior de la vrtebra inferior. Esta posicin se modifi ca mucho con los cambios degenerativos del segmento (5). Modifi cacin de la distribucin de cargas en el segmento tratado, sobre todo en el disco intervertebral del segmento tratado. En la enfermedad degenerativa del segmento se vara la posicin del CRI lo que condiciona la distribucin anormal de cargas y deformidad de la porcin posterior del anillo fi broso y las articulaciones facetarias. Al reubicar el CRI el sistema disminuye las cargas sobre estas estructuras (5). La duda en la estabilizacin dinmica posterior consiste en qu tanto el control del movimiento es lo deseable, y qu tanta carga puede ser distribuida por el sistema aligerando las cargas del disco enfermo (14). En la medida en que se permite un movimiento controlado, disminuye la incidencia de falla del sistema (5, 15). Ahora bien, existen indicaciones claras en las que la fusin es necesaria y la estabilizacin dinmica est contraindicada, la principal es cuando se requiere correccin de deformidades, en el plano sagital principalmente, para el tratamiento del dolor, correccin de escoliosis o cifosis que requerirn instrumentacin extensa y grandes fuerzas correctoras (5,14). La estabilizacin dinmica posterior tampoco se indica en enfermedades de ms de tres segmentos, y defi nitivamente est contraindicada en defectos ventrales que requieren reconstruccin intercorporal y pseudoartrosis dolorosa, o en una artrodesis fallida (5, 14, 15). En trminos generales, dos grandes categoras de diseo se describen para la estabilizacin dinmica posterior: espaciadores interespinosos y sistemas transpediculares (5, 14, 15). Los espaciadores interespinosos pueden subclasifi carse en sistemas de distraccin interespinosa y sistemas ligamentosos interespinosos (5) (cuadro 1). El mecanismo de accin de estos sistemas consiste en, mediante la separacin de las apfi sis espinosas entre una y otra vrtebra aumentar el canal espinal y modifi car indirectamente el CRI como efecto adicional. Podemos considerar entonces su indicacin limitada al canal lumbar espinal estrecho y la enfermedad facetaria en segmentos lumbares entre L1-L2 a L4-L5, con indicaciones muy limitadas en la transicin lumbosacra (L5-S1) (5, 14, 15). Por otro lado, los sistemas basados en instrumentacin transpedicular permiten un grado sufi ciente de dinamizacin y distribucin de cargas entre el sistema y el segmento vertebral, previniendo al mismo tiempo cualquier inestabilidad en la rotacin y translacin (14, 21). La ventaja inicial que pudieran tener los sistemas interespinosos es su colocacin mediante tcnicas mnimamente invasivas; sin embargo, se describe una tcnica mnimamente invasiva para la colocacin de un sistema transpedicular que conserva la integridad del sistema musculoligamentoso (16, 17, 18). La importancia de una tcnica mnimamente invasiva se ve refl ejada en menor morbilidad posquirrgica (7, 17, Sistema de distraccin Minns en silicona 18). En el abordaje tradicional de las cirugas de columna vertebral por va posterior se requiere una incisin medial con elevacin de los msculos desde la lnea media hasta la articulacin facetaria o incluso ms lateralmente hasta la base de la apfi sis transversa. La tcnica mnimamente invasiva usa un abordaje transmuscular, preserva la integridad de la articulacin facetaria, y disminuye la retraccin y elevacin subperistica del msculo, minimizando as la diseccin quirrgica que es directamente proporcional a morbilidad postquirrgica, refl ejada en mayores tiempos de recuperacin posquirrgicos, mayor uso de analgsicos en el posoperatorio y mayores costos (16, 17, 18). Puntos que son de importancia en pacientes de mayor edad o con mltiples comorbilidades (7, 16). Sistemas de estabilizacin dinmica posterior pediculares Estos sistemas se pueden dividir en dos tipos principales segn el material que atraviese o conecte los tornillos transpediculares:

ligamentos o dispositivos semirrgidos metlicos (5, 14, 15). Con respecto a los dispositivos con ligamentos o de fijacin blanda, los ms conocidos son el ligamento de Graf (SEM Sarl, Montroge, France), consistente en una banda no elstica de polister (Dacrilene), y el Dynesys (Zimmer Spine, Inc., Warsaw, IN, USA) o sistema de neutralizacin dinmica (Dynamic Neutralization System) con conectores de polister cubiertos de una capa rgida de policarbonatouretano (5, 19, 20). A largo plazo el sistema de Graf demostr estrechamiento del receso lateral y aumento de la carga sobre la porcin posterior del anillo fi broso con dolor discognico (20). Adems, el Dynesys mostr muy buenos resultados en pacientes con discopata degenerativa inicial, pero en casos de enfermedad degenerativa avanzada empeor la degeneracin del segmento en un 12% y mostr poca estabilidad ante fuerzas rotacionales y de fl exin lateral en los estudios biomecnicos (19). Estabilizacin dinmica posterior con Cosmic La necesidad de sistemas ms estables a la rotacin llev el uso de los sistemas de estabilizacin dinmica posterior a otro plano en el manejo de alteraciones patolgicas ms avanzadas y graves. Se requiere entonces un sistema con propiedades materiales dinmicas y que ofrezca una alta estabilidad antelas fuerzas de rotacin y translacin, sin que esto genere un mayor esfuerzo quirrgico comparado con la fusin o con otras tcnicas menos invasivas de estabilizacin dinmica posterior (5, 6, 15, 21). El sistema Cosmic (Ulrich GmbH&Co.KG, Ulm Germany) cumple con estas propiedades, adems de un material que garantiza larga duracin, tiene asimilacin completa del tornillo transpedicular al hueso vertebral, estabilidad ante la rotacin y translacin, y elasticidad durante la fl exin y extensin (6, 15, 21). Cosmic es un sistema monoaxial articulado entre la cabeza del tornillo y la rosca, que se comporta como una bisagra permitiendo el movimiento en una sola direccin, y limitando movimientos de rotacin horizontal y translacin. Esta bisagra distribuye el peso entre la cabeza del tornillo y la rosca, as como entre la rosca y el cuerpo vertebral, especfi camente a la columna anterior, lo que garantiza menor incidencia de falla del instrumental y una larga durabilidad (6, 15, 21). Adems, los tornillos de titanio vienen recubiertos de hidroxiapatita, aditamento que en estudios de otros sistemas ha demostrado mayor estabilidad por una mejor osteointegracin al hueso vertebral y mayor momento de giro comparados con tornillos sin recubrimiento (15). El sistema ha sido evaluado en laboratorio superando sin desperfectos 10 millones de ciclos a 0,33,0 kN/1Hz, equiparable a un tiempo de vida de 30 aos (6, 21). Podemos describir como indicaciones para estabilizacin dinmica con Cosmic las siguientes (6, 21): Estenosis lumbar sintomtica. Lumbalgia recurrente crnica secundaria a dolor discognico y sndrome facetario. Hernias discales recurrentes. En combinacin con artrodesis para la prevencin o el tratamiento de la enfermedad del segmento adyacente o, en casos de espondilolistesis, con discopata incipiente adyacente. Como contraindicaciones extendemos las descritas arriba para la mayora de los sistemas de estabilizacin dinmica posterior (5, 6, 15, 21). Algunos estudios han comparado los resultados entre fusin y estabilizacin dinmica conresultados favorables (tabla 1) (15, 21). cual es confi rmada con fl uoroscopia intraoperatoria. La incisin es planeada utilizando imagen de rayos X anteroposterior intraoperatoria; se identifi can los pedculos de los niveles que van a ser tratados (fi gura 1a), y se hace una marcacin del borde lateral de cada uno de ellos; la incisin de 3 cm es realizada 1 cm lateral al punto marcado, es decir, aproximadamente a 5 cm de la apfi sis espinosa (fi gura 1b); se realiza la incisin en piel y se diseca hasta nivel de la fascia muscular, sta se abre con bistur monopolar en sentido de las fi bras; mediante diseccin digital se separan las fi bras musculares reconocindose al tacto

la unin del proceso articular y apfi sis transversa; utilizando la aguja de Jamshidi, y con la ayuda de fl uoroscopia biplanar, se identifi ca el punto de entrada en el cuadrante lateral y superior de cada pedculo y el ngulo de entrada cefalocaudal (7). Se procede a la preparacin de la trayectoria de los tornillos la cual debe ser dirigida 25 grados horizontal al plano sagital. Se coloca primero el tornillo caudal de cabeza cerrada y posteriormente el ceflico abierto para una mayor facilidad de la colocacin de la barra; se confi rma la implantacin adecuada de los tornillos y la longitud de la barra, y se procede a realizar el cierre fi nal de las cabezas (fi gura 1c).

Figura 1. a) Confi guracin general del tornillo transpedicular. b) Recubrimiento con hidroxiapatita spray. c) Articulacin en bisagra de los tornillos con la barra dinmica lo que condiciona mayor estabilidad ante fuerzas rotacionales. (Figura original de la casa comercial)

Reporte de casos
Tcnica quirrgica Con el objetivo de mantener las estructuras posteriores y disminuir la morbilidad de los procedimientos tradicionales por lnea media, realizamos un abordaje mnimamente invasivo modifi cando la tcnica intermuscular bilateral descrita por Wiltse y Spencer (22), utilizando esta misma va para la descompresin y colocacin del sistema. Este abordaje no interfi ere con los msculos posteriores o con la aponeurosis lumbar, y provee un acceso directo a la unin del proceso articular y proceso transverso, sitio ideal de entrada de los tornillos pediculares; tambin respeta la articulacin facetaria y su cpsula, estructuras importantes cuando se piensa en estabilizacin dinmica (22). El paciente se acuesta sobre una mesa radiolcida en decbito prono sobre rollos apoyados en el trax y pelvis bilateralmente, manteniendo la lordosis anatmica lumbar la cual es confi rmada con fl uoroscopia intraoperatoria. La incisin es planeada utilizando imagen de rayos X anteroposterior intraoperatoria; se identifi can los pedculos de los niveles que van a ser tratados (fi gura 1a), y se hace una marcacin del borde lateral de cada uno de ellos; la incisin de 3 cm es realizada 1 cm lateral al punto marcado, es decir, aproximadamente a 5 cm de la apfi sis espinosa (fi gura 1b); se realiza la incisin en piel y se diseca hasta nivel de la fascia muscular, sta se abre con bistur monopolar en sentido de las fi bras; mediante diseccin digital se separan las fi bras musculares reconocindose al tacto la unin del proceso articular y apfi sis transversa; utilizando la aguja de Jamshidi, y con la ayuda de fl uoroscopia biplanar, se identifi ca el punto de entrada en el cuadrante lateral y superior de cada pedculo y el ngulo de entrada cefalocaudal (7). Se procede a la preparacin de la trayectoria de los tornillos la cual debe ser dirigida 25 grados horizontal al plano sagital. Se coloca primero el tornillo caudal de cabeza cerrada y posteriormente el ceflico abierto para una mayor facilidad de la colocacin de la barra; se confi rma la implantacin adecuada de los tornillos y la longitud de la barra, y se procede a realizar el cierre fi nal de las cabezas (fi gura 1c). Se realiza el mismo procedimiento contralateralmente. El cierre se hace con puntos separados de fascia con material absorbible, y piel con tcnica intradrmica. Para la descompresin fue utilizada la plataforma de acceso mnimamente invasivo Maxcess (Nuvasive Inc., San Diego, CA, USA) que usa un sistema progresivo de dilatadores tubulares a travs de las fi bras musculares y un separador de tres lminas que incorpora un sistema de luz de fi

bra ptica, permitiendo al cirujano una adecuada iluminacin y un canal de trabajo para realizar la descompresin (fi gura 2a, b y c).

Figura 2.a) Marcacin en piel luego de la toma inicial de rayos X, lnea media, los puntos sealan la ubicacin de los pedculos y la lnea de incisin 1cm lateral. b) Imagen de fl uoroscopia que muestra el borde supero-externo de los pedculos. c) Verifi cacin por fl uoroscopia de la colocacin de los tornillos transpediculares y la barra al lado izquierdo inicialmente.

Caso 1 Paciente masculino, 38 aos, un mes de agudizacin de dolor lumbar tipo punzada, irradiacin a dermatoma de L5 derecho 10/10 en escala visual anloga, sin mejora con AINE, tramadol y metocarbamol a dosis altas. Al examen fsico presenta debilidad para la extensin del hallux derecho y signos de estiramiento radicular citico. Imgenes de TAC y RMN de columna lumbosacra muestran hernia discal calcifi cada foraminal derecha L5-S1 con oclusin del foramen y compresin de raz espinal L5 derecha (fi guras 3a, b, c).

Figura 3.a) Plataforma de acceso mnimamente invasivo Maxcess. b) Vista a travs del separador de tres valvas con fuente de luz de fi bra ptica para realizar la descompresin.

El paciente es programado para disectoma lumbar pero por tratarse de hernia discal extra foraminal el abordaje requiere facetectoma total L5-S1 derecha; con el objetivo de evitar inestabilidad secundaria y prevenir enfermedad del segmento adyacente en paciente joven se realiza estabilizacin dinmica con instrumentacin COSMIC (fi guras 4a, b y c).

Figura 4.a) Caso 1: RMN de columna lumbosacra cortes sagitales en T2, y b) RMN de columna lumbosacra cortes axiales en T2 que muestran hernia discal foraminal derecha L5-S1 con oclusin del foramen y compresin de raz espinal L5 derecha.

La ciruga no tuvo complicaciones, con tiempo quirrgico de 120 minutos, sangrado menor de 200 cc. Existe mejora signifi cativa del dolor posquirrgico por lo que recibi mnimo manejo analgsico, deambula a las 8 horas de la ciruga sin ortesis y es dado de alta al segundo da del posquirrgico. Control del dolor en citas sucesivas, y al mes se reintegr a sus actividades laborales. Despus de seis meses el paciente contina asintomtico. Caso 2 Paciente masculino de 32 aos con antecedente de disectoma L4-L5 derecha 8 aos antes, refi ere dolor lumbar axial de 2 aos de evolucin que empeora con la actividad; sometido a mltiples tratamientos mdicos como fi sioterapia, AINE y bloqueos sin mejora, dos meses antes reaparece dolor a nivel de miembro inferior derecho que se irradia por dermatoma de L4 y aumenta con las maniobras de Valsalva; la RMN evidencia discopata degenerativa L4-L5 y L5S1 con imagen de deshidratacin del disco y prdida de la altura discal, hipertrofi a facetaria y hernia extruida L4-L5 derecha (fi gura 5a, b y c). se realiza diagnstico de discopata degenerativa lumbar L4-

Figura 5.a) Caso 1: aspecto fi nal de la herida quirrgica paraespinal de 3cm. b) Imgenes de fl uoroscopia intraoperatoria despus de la colocacin del sistema en A-P y c) en lateral

L5, hernia discal recidivante e hipertrofi a facetaria, se decide realizar abordaje mnimamente invasivo para retirar fragmento de hernia extruida y estabilizacin dinmica con sistema COSMIC dada la hipertrofi a facetaria e intentar evitar posible sndrome adyacente en el nivel L5S1 que ya presenta cambios incipientes de discopata degenerativa (fi gura 6a, b, c).

Figura 6.a) Caso 2: RMN de columna lumbosacra cortes sagitales en T2, y b) RMN de columna lumbosacra cortes axiales en T2 que muestran discopata degenerativa L4-L5 y L5-S1 con imagen de deshidratacin del disco y prdida de la altura discal, hipertrofi a facetaria y hernia extruida L4-L5 derecha.

El procedimiento se realiza sin complicaciones, tiempo quirrgico 120 minutos, sangrado menor 50 cc, el paciente deambula 7 horas despus de la ciruga sin necesidad de ortesis y es dado de alta al siguiente da de la ciruga con mnima medicacin para control del dolor y mejora de la sintomatologa. Despus de un mes de evolucin el paciente persiste sin dolor lumbar y se reintegr a sus actividades 15 das despus de la ciruga. En control radiogrfi co al mes de la ciruga se evidencia conservacin del movimiento en las radiografas dinmicas de columna lumbosacra (fi gura 7).

Figura 7.a) Caso 2: aspecto fi nal de la herida quirrgica paraespinal de 3 cm. b) Imgenes de fl uoroscopia intraoperatoria despus de la colocacin del sistema en A-P y c) en lateral.

Despus de 6 meses el paciente contina asintomtico. Caso 3 Paciente masculino, 51 aos, dos meses, con agudizacin de dolor axial tipo citica, progresivo hasta llegar a incapacidad para actividades, 10/10 en escala visual anloga, no mejora con AINE y opiceos. Distribucin del dolor radicular en territorio de dermatoma de S1 derecho. Al examen fsico se observa paresia para la plantifl exin derecha y arrefl exia aquiliana derecha. Signos de estiramiento radicular citicos presentes. La imagen de RMN muestra enfermedad degenerativa discal lumbar con dos hernias L4-L5 y L5-S1 que condicionan canal lumbar estrecho adquirido en esos niveles. Se considera candidato para disectoma mnimamente invasiva en dos niveles e instrumentacin de dos niveles. Dado el mayor riesgo de sndrome del segmento adyacente en fusiones mltiples se decide preservar movimiento colocando un sistema de estabilizacin dinmica tipo COSMIC (fi gura 8a, b, c).

Figura 8. Caso 2: radiografas posoperatorias al mes de la ciruga, proyecciones dinmicas en fl exo-extensin que demuestran preservacin del rango de movimiento.

Se realiza procedimiento sin complicaciones, tiempo quirrgico 180 minutos, sangrado aproximado de 200 cc. El paciente deambul a las 12 horas, fue dado de alta al segundo da posquirrgico. Mejora del dolor radicular con requerimiento de pocos analgsicos. Despus de seis meses el paciente contina asintomtico.

Conclusiones
La enfermedad degenerativa discal de la columna lumbar genera muchas expectativas a la hora de decidir el mejor tratamiento; las tcnicas tradicionales de fusin no han demostrado ser la mejor eleccin en algunos casos, la tecnologa actual nos brinda nuevas opciones basadas en principios ms fi siolgicos como son la preservacin del movimiento tanto por va anterior

como por va posterior. Presentamos nuestra experiencia con una nueva opcin: sistemas dinmicos posteriores basados en tornillos pediculares, los cuales utilizan una va de acceso ms conocida por los cirujanos de columna; resuelven el problema de la hipertrofi a facetaria, contraindicacin cuando se piensa en artroplastia total de disco, y permiten la realizacin simultnea de procedimientos descompresivos. Nuestros resultados preliminares son alentadores, son necesarios un mayor nmero de pacientes y ms tiempo de seguimiento para poder llegar a una conclusin absoluta con respecto a su efectividad. Los autores de este trabajo no tienen ninguna relacin comercial o reciben soporte por parte de la empresa fabricante del producto.

Nombres Comerciales: Prozac, Adofen, Reneuron, Foxetin, Fluoxac, Ansilan, Neupax, Zepax Accin Antidepresivo, Inhibidor Serotonina (ISRS). Teraputica: Recaptacin de

Selectivo

de

la

Indicaciones: Depresin: La fluoxetina est indicada para el tratamiento de la depresin. La eficacia de la fluoxetina ha sido establecida en estudios de 5 a 6 semanas en pacientes ambulatorios en los que

se diagnostic depresin. La efectividad de la fluoxetina a largo plazo (es decir, por ms de 5 a 6 semanas) no ha sido sistemticamente evaluada en ensayos clnicos controlados. Por lo tanto el mdico que indica fluoxetina por perodos prolongados debera reevaluar peridicamente la utilidad a largo plazo de la fluoxetina para cada paciente en forma individual. Trastorno de Pnico: La fluoxetina est indicada para el tratamiento del Trastorno de Pnico, con o sin agorafobia. Trastorno Obsesivo-compulsivo (TOC): La fluoxetina est indicada para el tratamiento de las obsesiones y compulsiones en pacientes con desorden obsesivo-compulsivo que causan marcado distrs e interfieren con el funcionamiento social y laboral del individuo La eficacia de la fluoxetina ha sido establecida en estudios de 13 semanas en pacientes ambulatorios con diagnstico de desorden obsesivocompulsivo. La efectividad de la fluoxetina a largo plazo (es decir, por ms de 13 semanas) no ha sido sistemticamente evaluada en ensayos clnicos controlados contra placebo Por lo tanto el mdico que indica fluoxetina por perodos prolongados debera reevaluar peridicamente la utilidad a largo plazo de la fluoxetina para cada paciente en forma individual. Bulimia nerviosa: La fluoxetina est indicada en el tratamiento de los hbitos de excesos alimentarios y vmitos inducidos en pacientes con bulimia nerviosa moderada a severa. La eficacia de la fluoxetina ha sido establecida en estudios do 8 a 16 semanas en pacientes ambulatorios con diagnstico de bulimia nerviosa moderada a severa ( por lo menos tres episodios bulmicos por semana durante 6 semanas). La efectividad de la fluoxetina a largo plazo (es decir, por mas de 16 semanas) no ha sido sistemticamente evaluada en ensayos clnicos controlados contra placebo. Por lo tanto el mdico que indica fluoxetina por perodos prolongados debera reevaluar peridicamente la utilidad a largo plazo de la fluoxetina para cada paciente en forma individual.