MINISTERIO DE SALUD DIRECCION DE SALUD V LIMA- CIUDAD HOSPITAL SANTA ROSA

, 150 G A DEk O A\

- 1 2. SA-DS-HSR-OEFT/DG
`1\

C.Tetrahteidn kaveclapai
de
VISTO:
T. QUINTANA C.

1\1~ del 2012

MEMORANDUM N 0214-2012-SA-DS-HSR-SDG.

CONSIDERANDO;

Que, en la elaboracin de las Guas de Practica Clnica se ha tomado en cuenta la Norma Tcnica N 027-MINSA/DGSP-V.01; "Norma Tcnica para la elaboracin de las Guas de Practica Clnica, aprobado con Resolucin Ministerial N 422-2005/MINSA; Que, el inciso c) del Artculo 26 del Reglamento de Organizacin y Funciones del Hospital Santa Rosa, aprobado por Resolucin Ministerial N 1022-2007/MINSA, dispone que el Servicio de Ciruga tiene entre sus funciones generales proponer, ejecutar, y evaluar el cumplimiento de los protocolos y procedimientos medicoquirrgico en su especialidad; Que, mediante Resolucin Directoral N 0252-2009=SA-DS-HSR-OEPE/DG, de fecha 15 de Junio del 2009, se aprob las Guas de Practica Clnica del Servicio de Ciruga como herramienta importante para promover una mejor y eficiente practica clnica; Que mediante notas informativas N 046 y 048-2012-SA-DS-HSR-DC, el Departamento de Ciruga, remite la propuesta de inclusin de las Guas Clnicas "Enfermedad Diverticular del Colon y evidencias de Litiasis Biliar" del Servicio de Ciruga, por lo que es procedente la inclusin solicitada. De conformidad a las funciones de la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratgico, consignadas en el inciso m) del Art. 8 de la Resolucin Ministerial N 1022 que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del Hospital;

M. CASTRO

T. QUINTANA C.

Con la visacin del Subdirector General y la Oficina de Asesora Jurdica del Hospital; De conformidad con la Norma Tcnica N 027-MINSA/DGSP-V.01 y en uso de las facultades y atribuciones conferidas mediante Resolucin Ministerial N 4262012/MINSA;

<54/1811.-/ <

M. CASTRO

SE RESUELVE: Primero.Aprobar la inclusin de las GUIAS DE PRACTICA CLINICA "Enfermedad Diverticular del Colon y evidencias de Litiasis Biliar" del Servicio de Ciruga, del Departamento de Ciruga el mismo que contiene 67 folios, que forman parte de la presente resolucin. Encargar a la Oficina de Comunicaciones la publicacin de la presente Resolucin Directoral en el Portal del Hospital Santa Rosa.

Segundo.-

Tercero.-

La presente Resolucin entrar en vigencia al da siguiente de su expedicin.

Regstrese, Comunquese y Archvese

11 . UsAFII
G

1
DIRECTOR GENERAL C.M.P. 26711 R.N.E. 21539

AD CHI

CC:

( ) Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratgico ( ) Departamento de Ciruga ( ) Oficina de Comunicaciones Archivo CATIEWTOQC/MACC/nem

PERU Ministerio de Salud

"AO DE LA INTEGRACIN NACIONAL Y EL RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD"

GUAS DE PRCTICA CLNICA

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL

Hospital Santa Roza]

Dra. ONNE ELIANA ILLA 'RTA ACOSTA

CMP. 18224 - R 1586 JE DEL DEPARTAM TO DE OIRUOIA

2012

DEPARTAMENTO DE CIRUGA

Jefe de Departamento: Dra. Yvonne Eliana Villacorta Acosta Jefe de Servicio de Ciruga General: Dr. Rafael Roberto Caro Martnez Cirujanos Asistentes: Dr. Alejandro Mateo Barrera Guadalupe Dr. Guillermo Chvez Reyes Dr. Jos Domingo Fernndez Hoyos Dr. Luis Miguel Zapata Dioses Dr. Gonzalo Germn Torres Gayoso Dr. Marco Antonio Prez Mendoza Dr. Carlos Ramrez Gonzles Dr. Juan Carassa Lindo Dr. Yuri Arons Gmez r. Wiliam Campos Guzmn r. Javier Mayor Snchez

Colaboracin especial del Dr. William Campos G. Apoyo secretarial: Sra. Rosa Ins Garca Rosales

NDICE

INTRODUCCION LITIASIS BILIAR ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

Pg. 4 5 49

INTRODUCCIN
La litiasis vesicular o col litiasis en sus diferentes formas de presentacin clnica, constituye la causa ms frecuente de demanda de consulta externa en el Servicio de Ciruga General del Hospital Santa Rosa, ha representado durante el primer semestre del ao 2012 la causa del 70% de las intervenciones quirrgicas electivas del Servicio de Ciruga General, indicando que es una enfermedad altamente prevalente en nuestro medio y por lo tanto representa un problema de salud con gran impacto econmico, social y laboral en trmino de horas dejadas de laborar ,ms an si se estima que alrededor del 20% de personas con diagnstico de litiasis vesicular, desarrollarn sntomas o alguna complicacin en los siguientes 10 a 15 aos como clico biliar, colecistitis aguda, coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis y cncer de vescula biliar. La aparicin en los aos setenta de la colangiografa retrgrada endoscpica, que permite realizar el diagnstico de coledocolitiasis, as como practicar una papilotoma y extraer los clculos de la va biliar durante el mismo procedimiento, y la aplicacin de la ciruga mlnimamente invasiva en los aos ochenta como tcnica de eleccin para realizar una colecistectoma, han modificado el protocolo de tratamiento de la colelitiasis y sus complicaciones. Por ejemplo clsicamente, al practicar una colecistectoma a travs de una laparotoma, la va biliar deba ser explorada mediante una colangiografa intraoperatoria para determinar la posible presencia de coledocolitiasis y tratarla en el mismo acto quirrgico, habitualmente mediante coledocotoma, extraccin de la litiasis y coledocorrafia sobre un drenaje biliar externo en "T" de Kehr. En caso de existir mltiples litiasis poda ser necesaria una derivacin biliodigestiva o una papilotoma quirrgica. la actualidad existen diferentes estrategias diagnsticas y teraputicas para prdar la coledocolitiasis y antiguas controversias olvidadas han aparecido de evo, como el uso de colangiografa intraoperatoria rutinaria o selectiva o el atamiento de la coledocolitiasis en uno o dos tiempos. A pesar de mltiples estudios y de diferentes reuniones de expertos, no existe actualmente un algoritmo para el diagnstico y tratamiento de la litiasis de la Va Biliar Principal que pueda considerarse el patrn oro o goldstandard. El manejo de esta enfermedad depende hoy da de la experiencia y las posibilidades de disponibilidad tecnolgica de cada centro hospitalario. Esta Gua de Prctica Clnica tiene por objetivo formular un conjunto de recomendaciones basada en evidencias, que permita a los cirujanos ayudarlos en el proceso de la toma de decisiones, sobre cuales son las intervenciones ms adecuadas en el manejo de la colelitiasis y sus complicaciones. De esta manera estandarizar procesos que permitan una mejor calidad de atencin del paciente quirrgico de nuestra institucin.

GUA DE PRCTICA CLNICA BASADA EN EVIDENCIAS: LITIASIS BILIAR

I. NOMBRE Y CDIGO CIE-10: K80.0 CLCULO DE LA VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS AGUDA K80.1 CLCULO DE LA VESICULA BILIAR CON OTRA COLECISTITIS K80.2 CLCULO DE LA VESICULA BILIAR SIN COLECISTITIS K80.3 CLCULO DE CONDUCTO BILIAR CON COLANGITIS K80.4 CLCULO DE CONDUCTO BILIAR CON COLECISTITIS K80.5 CLCULO DE CONDUCTO BILIAR SIN COLANGITIS NICOLECISTITIS K80 COLELITIASIS K80.8 OTRAS COLELITIASIS

I. DEFINICIN Enfermedad caracterizada por el depsito de cristales o clculos de variada ,onformacin en la vescula biliar. Su origen griego lo ratifica timolgicamente: chole: bilis y lithos: piedra. Sus manifestaciones clnicas varan desde un hallazgo incidental radiolgico hasta un florido cuadro doloroso abdominal.

EPIDEMIOLOGA En la poblacin general, la presencia de clculos en la vescula biliar es una patologa muy comn y causa frecuente de consulta. La prevalencia a nivel mundial en adultos vara entre 5,9% y 21,9%, con grandes variaciones geogrficas y regionales. Se estima que entre 20 a 25 millones de americanos adultos tienen clculos biliares, constituyendo la enfermedad ms frecuente del tracto biliar (4),los indios americanos tienen una prevalencia alta que va del 60 al 70%. En Espaa se han publicado estudios que la sitan en un 9,7%;

Latinoamrica es una regin con alta prevalencia, los indios mapuches de Chile, tienen una prevalencia reportada de 49,4% para mujeres y 12,6% para hombres. En el Per, un estudio en cadveres report una prevalencia de 5% en la poblacin general, mientras que Gilman et. al. en un estudio de poblacin sobre 1534 habitantes en Lima encontr una incidencia de colelitiasis de 5.56%,12.9% y 26.64% en los grupos etarios de 15-34 aos, 35- 54 aos y >55 aos respectivamente, con una prevalencia promedio de 14.3% (4).

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS ACTIVIDADES DE PROMOCIN, PREVENCIN Y DETECCIN: Factores de Riesgo: 1. Edad: es ms frecuente a partir de los 40 aos, con prevalencias del 20% de los adultos a partir de esta edad y del 30% en los mayores de 70 aos, 2. Sexo femenino, como se ha notado las mujeres tienen mayor prevalencia que los hombres particularmente entre adultos jvenes. El estudio GREPCO encontr una relacin mujer a hombre de 2.9:1 entre las edades de 30 a 39 aos y 1.2:1entre los 50 y 59 aos. 3. Embarazo, es una condicin que predispone al desarrollo de clculos de colesterol. Normalmente son formas asintomticas de litiasis biliar; tanto el barrobiliar como los clculos menores de 10mm habitualmente desaparecen tras el parto (3). Las hormonas sexuales producen una serie de cambios fisiolgicos en el sistema biliar lo cual finalmente causa que la bilis est supersaturada con colesterol, promoviendo la cristalizacin con formacin de clculos. 4. Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrgenos, en estos casos tienen mayor riesgo las mujeres menores de 40 aos y las que reciben una dosis de estrgenos mayor de 50 microgramos. 5. Antecedentes familiares de litiasis biliar, 6. Obesidad, 7. Prdida rpida de peso, 8. Nutricin parenteral, 9. Diabetes Mellitus, la colelitiasis es ms comn en pacientes diabticos, En un estudio de casos y controles sobre 336 pacientes se encontr una prevalencia de11.6% entre diabticos. Versus 4.8% entre los no diabticos. Aunque no se conocen los mecanismos parece ser que juegan un rol importante la resistencia a insulina, la hipertriglicerinemia y la neuropata autonmica que produce hipomotilidad vesicular. El incremento en el riesgo de desarrollar una colecistitis aguda gangrenosa en este grupo no est demostrado y se basa en evidencia anecdtica. 10. Cirrosis heptica 11. Anemia hemoltica, Reseccin ileal, Enfermedad de Crohn. 12. Otras drogas.- Ceftriaxona ocasiona la formacin de barro biliar en pacientes hospitalizados y su concentracin en bilis aumenta 200 veces la srica , por lo que puede formar complejos con calcio y precipitar, si a esto sumamos la condicin de paciente critico, con nutricin parenteral que produce estasis biliar, entonces el riesgo se incrementa.

IV. CUADRO CLNICO Historia Natural de la Colelitiasis En la actualidad el uso rutinario de la ecografa en la evaluacin de pacientes con dolor abdominal, enfermedad plvica anormalidades en las pruebas hepticas ha llevado a la identificacin incidental de litiasis en muchos pacientes, la gran mayora sin sntomas atribuibles a los clculos, sin embargo se estima que aproximadamente el 20% llegar hacer sintomtico en un periodo de 15 a 20 aos de seguimiento y una vez que se han desarrollado sntomas, la probabilidad deque recurra o desarrolle otras complicaciones de la enfermedad litiasica(colecistitis, pancreatitis y coledocofitiasis) es sustancialmente ms alta. No ocurre igual con la litiasis vesicular sintomtica, demostrada tras un clico biliar, pues su curso es distinto. En casi un 40 % el clico repetir dentro del primer ao y su riesgo de desarrollar complicaciones puede ser de hasta el 3 % por ao. Los clculos en la va biliar tambin pueden ser asintomticos, pero de manera excepcional, sin embargo, las complicaciones potenciales que puedan provocar son graves y frecuentes. El carcinoma de vescula se asocia en ms del 85 % de las veces con colelitiasis, sin embargo, el riesgo anual acumulado de padecer esta grave complicacin es del 0,02 % en sujetos con colelitiasis mayores de 60 aos, salvo en poblaciones especiales como la asitica y chilena que tienen una alta asociacin con cncer del orden del 3-4%, en quienes la colecistectoma profilctica est indicada. Los clculos biliares habitualmente estn formados por una mezcla de colesterol, bilirrubinato clcico, protenas y mucina. El conocimiento de sus caractersticas puede ayudar al cirujano a explicar su formacin y expresin clnica.

Tabla 1- Caractersticas segn el Tipo de Clculo.

Tipo Calculo

de Colesterol (80%} Amarlio ptdo con

Pigrnentarias

Pigmentados

Negros (10%} Marrones f1e912) ncleo central ms Negro oscuro Mltiples: 2-25 mm. Maiarnanaranjado

Color

Nlmero, tamario, forma Sditana 2-4 Redondo Dura, Cristalina

CrilL

Molliples: 1-30. Mltiples . 5 n'n Redondos, nitin. lisos. rv'Ioldeados Superficie irregular o lisa si estn en 11's conductos
D4/17; .

ConsiSteriCia

Brillantes Polmeros de

Blanda, deleznable E3ilirrubinato clcico Sales 50% clcicas de. ditios grasos {palmitato y estearato) 15%

Colesteid > 50%. Si bilirrubina Conposicin puro calcio aros: glicoprotena. (carbonatos, sales de calcio 'los-fans) 11% Colesterol 2% % 50 Radi opacos. Raclodensidad Radithicentes (variable contenido en CaCO:3:1 'Vesicula Conductos intratieptiocrs No No Hemlisis_ Cirrosis. Nutricin parenteral es >70% considera se 40'.'4. Sales de

Radolucentes

Localizacin

Vescula. coldoco MetaboliCa infecoZn_ inflame&

t'Uf

Colledoco

Asociacin clnica

Infeccin. I riflamacin

Cuadro Clnico. Dentro de pacientes con colelitiasis hay 2 grupos de pacientes: los asintomticos, que representan el mayor nmero (60%) y los sintomticos, en quienes el clicobiliar es la manifestacin clnica ms frecuente, es un dolor de intensidad moderada a severa, localizada en el hipocondrio derecho irradiado al dorso y/o escpula, debido a una contraccin vesicular con obstruccin temporal a la salida de bilis. La clnica suele desencadenarse una o dos horas despus de la ingesta, sobre todo tras comidas ricas en grasas, aunque no es infrecuente su aparicin sin relacin con la toma de alimentos. Normalmente se acompaa de nauseas, sudoracin y slo a veces de vmitos. En muchas ocasiones los episodios no son muy intensos y los pacientes suelen tener varios, antes de consultar al mdico. Otros sntomas como la sensacin de plenitud, pesadez abdominal u otros sntomas de dispepsia no necesariamente estn asociados a litiasis y es conveniente ahondaren las investigaciones pues pueden presentarse con la misma incidencia que en pacientes sin litiasis biliar (6, 7, 8,9). El problema principal de la litiasis sintomtica es la presentacin de complicaciones, que se originan en su gran mayora por la impactacin de un clculo en el conducto cstico, o su migracin hacia el conducto biliar principal o el intestino. Estas complicaciones son la colecistitis aguda, el pio colecisto, la gangrena vesicular, la perforacin vesicular, la colecistitis enfisematosa, la colecistitis crnica, la coledocolitiasis, la colangitis, la pancreatitis, la fstula biliopancretica y el leobiliar. V. DIAGNSTICO Dado que fuera de los episodios de clico biliar, el paciente est asintomtico, la exploracin fsica suele ser normal. Mediante la anamnesis puede efectuarse las sospecha clnica y mediante pruebas complementarias, el diagnstico. Cuando la exploracin fsica coincide en el momento del clico, se objetiva la resencia del dolor pero sin signos de inflamacin peritoneal o el signo de Murphy",que se presenta en la colecistitis aguda. _s importante hacer diagnstico diferencial con otras enfermedades como: lcera pptica, dolor torcico, reflujo gastro esofgico, dispepsia no ulcerosa, colon irritable y hepatitis. Estos procesos son frecuentes en la poblacin general y pueden darse en un paciente con litiasis biliar, sin que la clnica est relacionada con los clculos. En estas circunstancias tanto los estudios diagnsticos como el tratamiento, deben basarse en los sntomas predominantes (10). El mdico debe reconocer si esta frente a un clico biliar simple vs. .clico biliar complicado.

01,10

Diagnstico Diferencial: se debe tener en cuenta durante los episodios de clico biliar lo siguiente: Colangitis Aguda Ulcera Pptica con o sin perforacin Pancreatitis Aguda Apendicitis Aguda Tumor de Colon Derecho Neumona Derecha Infarto Agudo del Miocardio Congestin Heptica por ICC Hepatitis Aguda Pielonefritis Aguda

VI. EXMENES AUXILIARES Test de laboratorio Aunque no existen estudios de laboratorio especficos para el diagnstico de la litiasis biliar, la peticin de una bioqumica de funcin heptica, amilasa, hemograma y anlisis de orina, puede ayudar a descartar otros procesos. Pruebas de imagen.-La ecografa es el mtodo diagnstico de eleccin para la litiasis vesicular. Ecografa.-EI diagnstico eco grfico de litiasis vesicular, lo da la presencia de ecos persistentes intraluminalmente, los cuales pueden ser confirmados en caso de duda por los cambios de posicin del paciente y la movilidad de ellos. La ecografa ha llegado a ser el mtodo de eleccin para detectar clculos en la vescula biliar mayores a 5mm con una sensibilidad de 97% y especificidad de 95%(12), a pesar de su gran sensibilidad y especificidad, pueden darse resultados falsos negativos en 5% de los enfermos, debido a clculos pequeos(< 2 mm),vescula grande que es difcil visualizar, cuando los clculos no estn rodeados de lquido, cuando hay exceso de gas o el paciente es obeso, ya que pueden interferir en la adecuada visualizacin. La ecografa tambin es considerada como el mtodo de eleccin en el diagnstico de los pacientes con colecistitis, como lo muestran los trabajos de Whorthen y col., y Ralls y col., en los que se demuestra una efectividad del 80%, siempre y cuando se sigan algunos criterios, como el hallazgo de Murphy ecogrfico y aumento del grosor de la pared vesicular. Actualmente la colecistografa oral posee menor sensibilidad y especificidad que la ecografa en el diagnstico de la litiasis biliar y ha sido reemplazada por la ecografa dinmica de vescula pre y post prandial (13).Puede ser til en el estudio de la diskinesia vesicular. No tiene valor con bilirrubina > 2.5 mgr. La Ecografa endoscpica (EE) es una prueba invasiva que slo est indicada en casos de pacientes con clico biliar o complicacin de una litiasis, en los que la ecografa convencional no ha detectado la presencia de clculos sospecha de coledocolitiasis. La imagen de la vescula biliar puede ser

10

obtenida cuando el transductor, en el extremo del endoscopio, es colocado en contacto con el antro, el cual est en estrecha proximidad con la vescula permitiendo su visualizacin sin interferencia del gas intestinal, tejido subcutneo o hgado. Radiografa simple de abdomen no est indicada en el estudio de un paciente conlitiasis biliar y la colescintigrafa solamente lo estara para descartar una colecistitis aguda en un paciente con clico biliar. Colecistografa oral ha sido desplazada por la ecografa y la resonancia magntica, tal vez su mejor utilidad es en trastornos funcionales o disquinesia de la vescula biliar o en casos de ecografa negativa, sin embargo hay que tener en cuenta que en nuestro medio es cada vez ms difcil conseguir la biligrafina necesaria para el examen, por lo que se ha descrito una alternativa, la ecografa dinmica con ingesta de comida grasosa. Tomografa Multicorte. la sensibilidad de la tomografa axial computarizada (TAC)es baja para la deteccin de clculos biliares, y pude identificar solo cuando hay presencia de calcio en los mismos. Su principal indicacin es el estudio y diagnstico diferencial de la ictericia obstructiva para descartar tumoraciones de la cabeza pancretica y de la VBP distal, aunque tambin es til en el estudio de la litiasis intraheptica Colangiopancreatografia Retrgrada Endoscpica (CPRE), Los pacientes que van a someterse a una colecistectoma con baja probabilidad de tener clculos en el coldoco, no precisan de una CPRE de rutina en el preoperatorio. La Colangioresonancia Magntica Nuclear (CRMN), no es un examen para colelitiasis, salvo se sospeche coledocolitiasis o frente a un cuadro colestasis eldiagnostico sea incierto, con la ventaja de visualizar el tejido alrededor de la vabiliar. En el diagnstico de la coledocolitiasis o sospecha de obstruccin biliar, la Colangioresonancia la EE y la CPRE tienen una sensibilidad y especificidad similar(15), sin embargo la CPRE tiene la ventaja de que al ser una prueba diagnstica y teraputica al mismo tiempo, permite extraer los clculos del conducto biliar si su presencia se ha confirmado por ecografa. Las complicaciones se presentan en un10-12% (sangrado, perforacin duodenal, desgarros del coldoco, pancreatitis y colangitis) La gammagrafa hepatobiliar mediante HIDA (cido hidroxiiminodiactico) o DISIDA (cido diisopropiliminodiactico), ambos marcados con Tc99, permite demostrar la permeabilidad del conducto cstico, por lo que su mayor utilidad es en la evaluacin de pacientes con sospecha de Colecistitis Aguda, en los se objetivar la no visualizacin de la vescula biliar por obstruccin cstica. Posee una sensibilidad del 95% y una especificidad del 90%. Esta tcnica usualmente no est disponible en la mayora de hospitales.

11

RECOMENDACIONES: 1. La evaluacin clnica debe precisar si se est frente a un cuadro de clico biliartpico o un cuadro de clico biliar complicado. 2. Ante la sospecha clnica de colelitiasis, se debe realizar, como primer examen de diagnstico, una ecografa de hgado y vas biliares y pruebas de funcin heptica (TGO, TGP, bilirrubinas, G-GTP y fosfatasa alcalina). Evidencia tipo 11Recomendacin grado B. 3. Ante la persistencia de la sintomatologa, en presencia de ecografa negativa, se podra utilizar la gammagrafa o la colecistografa oral o ecografa dinmica, en bsqueda de alteraciones funcionales de la vescula. Evidencia Tipo II13.Recomendacin grado C. 4. No se recomienda el uso de la colangiografa intravenosa, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, la colangiografa transparietoheptica, la tomografa axial multicorte y la colangioresonancia, enel estudio diagnstico de la colelitiasis-colecistitis.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Colelitiasis Asintomtica, comprende a aquellos pacientes con diagnstico incidental de litiasis biliar y ausencia de sntomas. Aunque no existen estudios randomizados que comparen la intervencin mediante la colecistectoma frente a la no intervencin, se recomienda mantener una actitud expectante, dado el bajo riesgo que existe para el desarrollo de sntomas, o ms raro an, de complicaciones a lo largo de la vida. Un anlisis de costo-efectividad y expectativa de vida, no muestra ningn beneficio entre los pacientes llevados a colecistectoma profilctica versus la observacin. Sin embargo, debido a lo incierto del curso de los clculos asintomticos, la intervencin generalmente es llevada a cabo una vez que se presenta el primer sntoma. La excepcin a esta regla la constituyen grupos de pacientes con factores de riesgo de complicacin o asociarse a malignizacin, en los cuales est indicada la colecistectoma profilctica: Historia familiar de cncer de vescula. Vescula calcificada (en porcelana) Plipo > de 10mm de apariencia ssil, de poca ecogenicidad y crecimiento rpido, sugiere malignidad. El riesgo de cncer para plipos de entre 10 y 15 mm, se sita entre un 45 y 67% (Mainprize 2000;Terzi 2000; Yeh 2001, Chattopadhyay2005) Pacientes con clculos >3 cm. Quistes de Coldoco, Pacientes con anemia falciforme, Pacientes en evaluacin pre-trasplante cardiaco o renal.

./Ialcs NAso 5;

Pacientes que viven alejados de centros de salud, que no pueden ser atendidos en presencia de una complicacin.

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RECOMENDACIONES: Los pacientes mayores de 65 aos con colelitiasis asintomtica se deben manejar expectantemente, hasta la aparicin del primer sntoma. Evidencia tipo III y 1113. Recomendacin Grado B. II. Los pacientes diabticos con colelitiasis asintomtico no se deben operar, pero una vez se hagan sintomticos se deben intervenir en el ms breve plazo. Evidencia Tipo 1111. Recomendacin Grado D. III. El grupo de pacientes inmunosuprimidos, pretrasplante, y aquellos que van a estar aislados de atencin mdica por largo tiempo, que tienen colelitiasisasintomtica, se deben llevar a colecistectoma profilctica. Evidencia Tipo 1112 -1113. Recomendacin Grado C. IV. A los pacientes jvenes asintomticos se les debe proponer la colecistectoma. Evidencia Tipo 1113. Recomendacin Grado C. V. Los pacientes con vescula calcificada (en porcelana) deben ser operados. Evidencia Tipo 1112. Recomendacin grado C. 1.

Colelitiasis Sintomtica: Se pueden presentar 3 situaciones clnicas Pacientes con clnica tpica de litiasis biliar y confirmada por los estudios de imagen. Para pacientes con colelitiasis no complicada el tratamiento de eleccin es la colecistectoma la paroscpica, con un bajo nivel de mortalidad menor al 0.7%. La incidencia de complicaciones, incluyendo la lesin de la va biliar no difiere de la tcnica abierta. Tiene la ventaja de corta estancia, rpida recuperacin con menos dolor y menor costo comparado a la tcnica abierta. Una alternativa es la colecistectoma abierta con pequea incisin o mini colecistectoma, que puede realizarse en hospitales II, sin recursos de laparoscopia Pacientes con clnica atpica y presencia de litiasis biliar en los estudios de imagen. No es infrecuente que sntomas como pesadez, sensacin de plenitud abdominal o ardor epigstrico se atribuyan a la presencia de clculos biliares. La ciruga en estos pacientes no slo no logra la mejora de este conjunto de sntomas sino que en muchas ocasiones los empeora. Slo el adecuado diagnstico diferencial y tratamiento especfico de las causas de esos sntomas lograrn su alivio, siendo el tratamiento de la colelitiasis asociada independiente de estos sntomas. Es preciso la evaluacin previa el gastroenterlogo y la adecuada informacin al paciente sobre el origen de su sintomatologa. Pacientes con sintomatologa biliar tpica pero con eco negativa a litiasis. Pacientes de esta categora usualmente tienen microlitiasis o barro que no aparecen en los estudios convencionales de imgenes u otras causas como: disfuncin del esfnter de Oddi, dispepsia, colon irritable o disquinesia vesicular. Hay cada vez mayor evidencia que el barro biliar osludge puede

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producir sntomas y que ello representa bilis litognica conteniendo cristales de colesterol, grnulos de bilirrubina y mucus con glicoprotenas. Es importante confirmar la presencia de microlitiasis pues estos pacientes respondern al tratamiento quirrgico, a diferencia de los casos con disfuncin del esfnter que pueden empeorar la sintomatologa. Se recomienda el seguimiento ecogrfico de estos pacientes. La confirmacin se realiza eco endoscpica y/o microscopa de la bilis con una alta sensibilidad y especificidad en 70 a 90% de casos. Tratamiento Especfico Tratamiento del clico biliar. Limitar la ingesta oral a slo lquidos. En caso de vmitos se suspender la va oral y se administrar hidratacin parenteral y frmacos antiemticos. El dolor es mejor controlado con AINES como Metamizol 2gr + N- Butilbromuro de Hioscina 20 mgr, como espasmo ltico en 50 a 100m1 de Cloruro de Sodio al 9/1000, va endovenosa. Opcionalmente se puede usar ketorolaco 30 mgr, Diclofenaco 75 mgr IM. Si el dolor cede, continuar con 400mg de Ibuprofeno cada 8 horas por 48 horas para evitar la recurrencia del clico biliar. En el caso de precisar frmacos opiceos es preferible emplear la meperidina Intravenosa frente a la morfina, por tener menor efecto sobre el esfnter de Oddi. De acuerdo a la respuesta a las medidas adoptadas: Desaparicin de la sintomatologa.Alta con manejo farmacolgico (analgsico con antiespasmdico) y referencia a Consultorio Externo de Ciruga General para control y evaluacin pre-quirrgica para colecistectoma de manera electiva. Persistencia o mejora parcial de la sintomatologa.En caso de no lograrse mejora con el manejo mdico durante las primeras 6 horas, se considerar como colecistitis aguda y se manejar como tal es decir ser ,como oF hospitalizado y aplicar los considerando del tratamiento de la Colecistitis aguda, ealados ms adelante en la presente gua. Por ningn motivo ser dado de alta intervencin quirrgica durante esa hospitalizacin.
D

cnica Quirrgica Se recomienda la tcnica francesa laparoscpica, sin embargo la americana tambin es una alternativa, con 4 puertos o trocares. La tcnica de colecistectoma con un puerto oSILS, an no hay estudios sobre su ventajas frente a la laparoscpica y requiere entrenamiento previo, dedicado de los cirujanos. La secuencia tcnica recomendada es: Instalacin de neumoperitoneo con CO2 por puncin o abierto, segn la experiencia del cirujano y las condiciones del paciente. Presin recomendada 12 mm de Hg. Evidencia Nivel 1. Grado A

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 Exposicin del pedculo heptico. Mediante la diseccin de la unin cstico vesicular mediante Hook con electrocauterio a 20 w. de intensidad. Esqueletizacin progresiva del tringulo, cerca de la pared vesicular, teniendo cuidado de identificar la arteria cstica (1 2) y el conducto cstico que se diseca en un tramo de al menos 1 cm., lejos de su unin a la va biliar. Antes de cualquier clipeado o seccin de las estructuras, debe verificarse, que se est lejos de la vabiliar. Clipeado doble proximal y simple dista! de la arteria cstica y conducto cstico. Seccin de la arteria y conducto cstico. La seguridad de la colecistectoma laparoscpica requiere la correcta identificacin de las estructuras disecadas. Nivel de Evidencia I. Grado A Colangiografa intra operatoria selectiva, en caso de: - Elevacin de bilirrubinas, fosfatasa alcalina y transaminasas - Clculos pequeos y mltiples - Conducto cstico corto y dilatado - Antecedente de ictericia, acolia y coluria - Pancreatitis Biliar - Coldoco dilatado o coledocolitiasis - Dificultad en el reconocimiento de las estructuras biliares y/o vasculares - Variante anatmica biliar. Decolamiento de la vescula del lecho vesicular, con gancho y electrocauterio a 30w. de intensidad. Revisin cuidadosa de la hemostasia. Retiro de la vescula por trocar umbilical de 10mm. Retiro a visin directa del resto de trocares de la cavidad abdominal. Se dejar dren cuando ha habido derrame importante de bilis o clculos en la cavidad abdominal (despus de extraerlos), presencia de procesos inflamatorio agudo con signos de peritonitis localizada sangrado importante o lechovesicular cruento.

Uso de Profilaxis de Antibitico. En el caso de la ciruga biliar de alto riesgo estn indicados los antibiticos rofilcticos en las siguientes condiciones: diabetes mellitus, edad k70 aos, ericia obstructiva, litiasis en la va biliar principal y en quienes previamente se manipulado sta; en el caso de ciruga biliar laparoscpica no suele indicarse ste tipo de profilaxis. Se adjunta el siguiente cuadro de recomendaciones:

15

Profilaxis Antibitica Recorrkerbetacla,

ntdencia i Tipo de orla Grado IR ecorrendac Ito Pa:lerdea de Ccieolslectorni a COrreendonal riesgo Pacternes le neo Paciarrtw Colecliectoril
,3

ArrtIbleitto da Elewton

Atte rriattva

eetazokria . 2 gr Ir' A EN pire intltswIn EN Colina 2 gr A~ arga a B-lactairiloos: EN pire Inaccin Dilridarnictria BOO ingr. 4 corno I)1 Ca droga GerrtarTnelna grJ mgr EN Cerazolna 2 gr ll'A EN pire inaideirn earno atik'3 droga 1115 No indizado corno nica droga Ceralotiria 2 gr

atto

bajo

Ill' 5

de nesgo

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laparoudiplca

Pacientes de bajo riesgo

Crup rilgado, binar

c vla y I 15

egazotria

2 gr Cetalcalna 2 gr EN pre O

meas cort 'da billar NO DILATADA Ciruga blgado, billar

113fielre 35

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COrnz 0114",a dlogoi

induccin DOmo l'Infra droga Ceriurcutrria 1.5 gr. EN

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Clorellocoolno .Z3D mgr. EN pre ;ato induccin nica droga

Certiroxrna 1.5 gr. EN

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Ano riesgo: Mayores de 6'0 apios, colecialls aguda, deriwrie de lada, pancreatrils agua, ,. ;.4 " Itlaal 1 ECteriCia o drogla biliar previa, embarazo, inrnurrasuprimicioe. drrinejs N

VIII. COMPLICACIONES La colecistectoma abierta o laparoscpica son dos tcnicas alternativas, que a la fecha, los estudios clnicos han demostrado que no hay diferencias significativas en los niveles mortalidad y de complicaciones postoperatorias. Las complicaciones post operatorias se pueden dividir en 3 clases: las debidas concretamente a la laparoscopa como la lesin producida por el trcar al intestino o los grandes vasos; los problemas causados por la creacin del neumoperitoneo con CO2 y las complicaciones por la tcnica quirrgica propiamente dicha como la lesin del conducto biliar, biliperitoneo,

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fstula biliar, pancreatitis, litiasis residual, lesin del duodeno y sangrado/laceracin del lecho heptico. Durante el curso de colecistectoma laparoscpica, aquellos pacientes en quienes el cirujano no puede identificar claramente la anatoma de la vescula biliar y del pedculo heptico o en aquellos en que sangrado obscurece el campo operatorio u otro problema que hace insegura la ciruga, se debe convertir el procedimiento a una ciruga abierta. tal conversin no es una complicacin de la colecistectoma laparoscpica ,sino se considera como juicio quirrgico prudente. Recomendaciones: 1. La mejor opcin teraputica para los pacientes con colelitiasissintomtica sin complicaciones ( con pruebas de funcin heptica normales: Alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, G-Glutamil Transpeptidasa, Fosfatasa Alcalina; sin antecedente de ictericia, nide pancreatitis), con diagnstico confirmado imageno lgicamente, es la colecistectoma laparoscpica, realizada por cirujanos debidamente entrenados, con experiencia previa de ciruga biliar abierta, en una institucin al menos de segundo nivel de atencin, y con el equipo adecuado en ptimas condiciones de funcionamiento. Evidencia Tipo II. Recomendacin Grado A. 2. Si no se cuenta con el equipo y los recursos tecnolgicos y humanos adecuados, se impone en segunda instancia la colecistectoma abierta. Evidencia Tipo 1113. Recomendacin Grado C. 3. En pacientes de muy alto riesgo quirrgico, se puede analizar y escogerla mejor terapia de acuerdo a las condiciones individuales entrelitotripsia extracorprea, terapia con cidos biliares, terapia de disolucin por contacto y colecistectoma. Evidencia Tipo II. Grado B. La colecistectoma laparoscpica demuestra costos globales ms bajos que todas las otras terapias existentes. Evidencia Tipo 1113. Recomendacin Grado C. En pacientes con sospecha de coledocolitiasis actualmente se recomienda el uso selectivo de la CIO y no su uso rutinario (evidencia nivel 1A) 6. La Colangiografa Intraoperatoria puede mejorar el reconocimiento de una lesin biliar, por lo que es recomendable realizarla cuando la anatoma biliar es confusa.

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COMPLICACIONES DE LA COLELITIASIS

Hidra [ole visto

(Lit asl s Vesicular

Neoplasia Vesi cuiar

Errpi e rim YeSIO.J I dr

Litiasis Col edociana secundaria

Cal e cistopatia Cronica

Co libas Biliares a rnpetidon

Perforad on Pentoni ti s

F Ente ro cuta nea

Fi si col ecistoentenca

I ctero obstructivo

Colangitis Aguda

Ab,teSO
H epat c os

Atasca so bfreni co

Cirms Bliar securtdar.

II eo Miar

Ociusion Intestinal

$epsis

Generali zafia Shock

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La colelitiasis puede dar lugar a las siguientes complicaciones ms frecuentes: Colecistitis Aguda Calculosa Colecistitis Crnica Sndrome de Mirizzi Coledocolitiasis Pancreatitis Aguda Biliar Colangitis Aguda Colecistitis Aguda.- K81.0 Asociada en el 95% de casos a litiasis vesicular y consiste en la inflamacin aguda de la pared vesicular debida a la obstruccin del conducto cstico por un clculo. En esta respuesta inflamatoria, juega un papel muy importante la aparicin frecuente de infeccin bacteriana. Existe un 5 % de casos de colecistitis aguda a clculos a relacionada a grupos diferentes de pacientes. Cuadro Clnico y Diagnstico. Dolor tipo clico biliar que no responde al tratamiento mdico por ms de 6horas. Signos eco grficos de litiasis e inflamacin del rea vesicular(engrosamiento de la pared vesicular mayor a 3mm, microabscesos parietales, doble contorno, lquido perivesicular o libre en cavidad). Fiebre y taquicardia Signo de Murphy positivo, con sin masa palpable Leucocitosis con Neutrofilia El paciente que cumpla con estos criterios clnicos y ecogrficos, debe ser hospitalizado para estabilizacin e intervencin quirrgica de acuerdo a los criterios sealados ms adelante. El perfil heptico puede mostrar elevacin leve a moderada de transaminasas y bilirrubinas (< 3 mgr), si es ms de 3 mgr, sospechar en coledocolitiasis. ratamiento Mdico.a. Estabilizacin clnica del paciente. 1. Suspender la va oral. Colocar SNG, si hay historia de vmitos frecuentes. 2. Hidratacin Endovenosa y correccin de alteraciones de electrolitos. 3. Manejo del dolor, se recomienda AINES, ya que tienen un efecto demostrado antiprostaglandinas que puede cambiar el curso de la historia natural de la enfermedad. Se recomienda ketorolaco60 mgr o diclofenaco 75 mgr intramuscular. Alternativamente meperidina 75mgr c/4 horas. s/co intramuscular. Se debe evitar el uso de morfina por su efecto sobre el esfnter de Oddi. 4. Antibiticos.-La infeccin bacteriana primaria no parece jugar un rol en el desarrollo de la colecistitis, sin embargo la infeccin secundaria puede complicar el curso clnico en hasta el 50% de casos. Los grmenes que infectan la bilis comprendes los bacilos gran negativos (Escherichia coli,

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Klebsiella spp, Entero bacter spp), anaerobios(Bacteroides, Clostridia spp, Fusobacterium spp) y cocos gram positivos (enterococo). Se administrar Ceftriaxona 1- 2 gr e/v, c/24 horas, Ciprofloxacino 200 mgr e/v c/ 12 horas Amoxicilina- Acido Clavulnico 1-2 gr e/v c/ 8 horas. El tratamiento se prolonga por 7 das, de acuerdo a la evolucin clnica y post operatoria. 5. Considerar uso de Profilaxis Tromboemblica Perioperatoria. b. Laboratorio.- Hemograma, Gasometra y Electrolitos, Glucosa, Urea, Creatinina, Bilirrubina total y fraccionada, Transaminasas, Fosfatasa Alcalina (FA), Gam maglutamiltranspeptidasa (GGTP), Amilasa y Lipasa, Perfil de Coagulacin (T. Protrombina, INR), Grupo Sanguneo y Factor Rh Examen de Orina, Hemocultivos por temperatura 38.5C ms, Radiografa Riesgo Cardiolgico y Evaluacin de Trax , Ecografa Abdominal, Anestesiolgica. Decisin Quirrgica en pacientes con Colecistitis Aguda Luego de confirmar el diagnstico mediante el cuadro clnico y ecografa, el paciente es considerado tributario de tratamiento quirrgico y deber completarse el riesgo quirrgico, ofrecer la informacin necesaria al paciente o al familiar ms cercano y solicitar el consentimiento informado de acuerdo al momento de la colecistectoma. Momento de la Colecistectoma, en pacientes con Colecistitis Aguda El tiempo de la intervencin quirrgica an constituye un tema de controversia. A la fecha existen reportes comparando el tratamiento temprano vs. el diferido, sin diferencias en cuanto a la morbi-mortalidad de los pacientes, injuria de la va biliar y complicaciones, sin embargo, se estima que alrededor del 20% de pacientes cuya ciruga se difiere, hacen cuadros de coiecistitis aguda recurrente y tienen que se rintervenidos de urgencia. a. Colecistectoma antes de las 72 horas. Aquellos pacientes con riesgo alto de complicaciones y sepsis deben ser operados dentro de las 12-24 horas de admisin como es el caso de diabticos, inmuno suprimidos, pacientes geritricos. Si en el paciente no se hallan criterios de urgencia, se debe proseguir con el tratamiento mdico general, concluir los estudios iniciados y realizar la colecistectoma antes de 1as72 horas del comienzo del cuadro clnico. La colecistectoma realizada en ese tiempo reduce la estancia hospitalaria y las recidivas y facilita la diseccin de las vas biliares.
13.

Colecistectoma a las 6 a 8 semanas. Si cuando se atiende al paciente por primera vez o se llega al diagnstico han transcurrido ms de 72 horas, entonces se debe proseguir el tratamiento mdico iniciado y esperar a la inactivacin del proceso. Pasadas esas primeras 72 horas, la extensin de la inflamacin dificulta la diseccin de las vas biliares y aumentan las complicaciones quirrgicas. Si la evolucin de la enfermedad es favorable, el paciente puede ser dado de alta y la colecistectoma se realiza 6 a 8 semanas ms tarde. Si la evolucin
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del paciente no es favorable (reaparece el dolor, fiebre, leucocitosis, toxicidad sistmica u otros signos de los enumerados ms arriba) se indicar la colecistectoma de urgencia sin esperar a que pasen las 6 semanas. c. Colecistostoma. Consiste en la puncin de la vescula, aspiracin de su contenido y la colocacin de un drenaje que permita la libre salida de bilis. Con ello se pretende interrumpir el proceso que conduce a la necrosis isqumica de las paredes vesiculares y a su perforacin Est indicada en pacientes muy ancianos, hemodinmicamente inestables con riesgo quirrgico muy alto (ASA III IV). Elabordaje puede ser radiolgico o por minilaparatoma con anestesia local. Complicaciones de la Colecistitis Aguda.De acuerdo a la evolucin del cuadro agudo, la Colecistitis Aguda puede devenir en los siguientes cuadros clnicos, de los que el cirujano debe tener un alto ndice desospecha clnica, para un adecuado manejo quirrgico: 1.Empiema Vesicular. 2. Gangrena Vesicular. 3. Perforacin Vesicular. 4. Plastrn Vesicular. 5. Absceso Subfrnico. 6. Pancreatitis Aguda. 7. leo Biliar. 8. Fstula biliar Interna. 9. Colangitis Obstructiva Aguda Supurada Manejo Postoperatorio en Ciruga Convencional Iniciar va oral 12 h despus de intervencin si su estado lo permite. Hidratacin Endovenosa de acuerdo a balance hidroelectrolitico De ambulacin precoz Analgsico condicional al dolor Pro cinticos (como profilaxis de los vmitos) Alta a partir de las 48 horas Los criterios de egreso post- colecistectoma son: Signos vitales estables durante todo el perodo de observacin Buena tolerancia oral Capacidad de de ambulacin autnoma Dolor tratable con analgsicos orales Familiar disponible para su traslado a domicilio Seguimiento Cita en consulta externa a los 7 y 15 das despus del alta hospitalaria. Descanso Mdico: Individualizar cada caso segn evolucin clnica, los parmetros referenciales son: Colecistectoma Convencional: 15-30 das Colecistectoma Laparoscpica: 7 -15 das

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Contra referencia El paciente al trmino de su control ambulatorio ser contra referido a su Centro de Salud de origen, con las indicaciones pertinentes de seguimiento si es necesario y ser registrado como alta en el parte diario de consulta externa. Recomendaciones sobre Colecistitis Aguda 1. Todo paciente con diagnstico colecistitis aguda debe ser admitido al hospital, tratado el dolor y cubierto con antibiticos. 2. El momento de la ciruga depende de la severidad de los sntomas y los riesgos del paciente a la ciruga. 3. El tratamiento quirrgico recomendado en pacientes con colecistitis aguda es la colecistectoma laparoscpica colecistectoma abierta (Evidencia nivel 1Grado de Recomendacin A 4. Es recomendable que pacientes con colecistitis aguda se han operados dentro de las 72 horas de admisin. Evidencia nivel 1. Grado de recomendacin A. 5. La terapia antibitica emprica es recomendada en pacientes con colecistitis aguda, durante 5- 7 das de acuerdo a evolucin clnica. Evidencia nivel 1. Grado de recomendacin A. 6. El uso rutinario de un dren intraperitoneal no est indicado luego de una colecistectoma. Evidencia nivel 1. Grado de recomendacin A. Colecistitis Crnica. Cdigo CIE-10: K81.1 Es el trmino usado por el patlogo para describir el infiltrado inflamatorio crnico de la vescula y est casi invariablemente asociado a litiasis como resultado de la irritacin mecnica o a ataques recurrentes de colecistitis aguda llevando a la fibrosis y engrosamiento de su pared. Una complicacin a largo plazo es la vescula en porcelana que se caracteriza por el depsito de calcio en la pared crnicamente inflamada de la vescula; se recomienda su extirpacin por el alto riesgo de desarrollo de carcinoma. El enfoque diagnstico y tratamiento, cae dentro de los criterios de pacientes con colelitiasis sintomtica. ndrome de Mirizzi. Cdigo CIE-10: K81.1 una secuela de recurrentes y repetidos episodios de colecistitis aguda El ndrome descrito por Mirizzi el ao 1948 se caracteriza por ictericia obstructiva ecundaria a la impactacin de un clculo en el bacinete o bolsa de Hartmann. El proceso inflamatorio crnico evoluciona a la formacin de una fstula entre el bacinete y el conducto heptico. A sido clasificado por Csendes en 4 tipos: Tipo Compresin simple externa Tipo II.- Fstula colecisto-biliar que compromete menos de 1/3 de la circunferencia del conducto Tipo III.- Fstula que compromete hasta los 2/3 del conducto biliar. Tipo IV.- Fstula que compromete la destruccin de la pared del conducto biliar.

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Fig.- Tipos de Sndrome de Mirizzi y las opciones de reconstruccin. El diagnstico es sospechado por el estudio del rbol biliar en un paciente ictrico como la CPRE o Colangioresonancia, donde se aprecia dilatacin proximal biliar y defecto de relleno o tenue opacificacin del borde del conducto heptico adyacente ala vescula con un gran clculo en su cuello El tratamiento de eleccin constituye la colecistectoma abierta, ya que la tcnica laparoscpica lleva a un incremento en el riesgo de lesin de la va biliar hasta en un22%. Si no hay fstula presente una colecistectoma subtotal es suficiente. En asos de tipo II se realiza una colecistectoma subtotal y un drenaje biliar tipo kehr sedado a travs de la fstula, siempre que el tejido sea saludable (viable). Para asos con fstula grande (III y IV) la hepaticoyeyunostomia es el tratamiento de eleccin. Dado su relacin con cncer en alrededor del 15- 25%, siempre es necesario tomar una muestra para biopsia por congelacin durante la ciruga, a fin realizar una colecistectoma radical de ser positiva y reunir las condiciones necesarias.

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Coledocolitiasis

CALCULO DE CONDUCTO BILIAR CON COLANGITIS K80,3 Cualquier condicin listada como K80.5 con CfliOnglitiS

CALCULO DE CONDUCTO BILIAR CON COLECISTITIS K80.4 Cualquier condicin listada como K805 con colecistitis (con colangitis)

CALCULO

DE

CONDUCTO

BILIAR

SIN

COLANGITIS

NI

COLECISTITIS K80,5 Coledocolitiasis, Clculo impactado en conducto biliar no especificado,

coldoco heptico camn

Definicin.- La coledocolitiasis se define como la presencia de clculos en la va biliar principal. La forma ms frecuente es la de tipo secundaria (90%), debido al paso de los clculos desde la vescula biliar al coldoco a travs del conducto cstico. Los factores que pueden favorecer este hecho son la existencia de colelitiasis de pequeo tamao y de evolucin prolongada, un cstico amplio y la edad avanzada del paciente. Usualmente son clculos mixtos de colesterol o pigmento biliar negro. La coledocolitiasis diagnosticada en un paciente hasta dentro de los 2 aos postcolecistectoma, se denomina litiasis residual. Por otro lado los clculos de origen primario son aquellos que se forman en la va biliar como secuela de una infeccin biliar (bacteriana o parasitaria) o estasis por estenosis, usualmente son marrones constituidos por bilirrubinato de calcio.
J

A 7'

' Cuadro Clnico y Diagnstico: ' La coledocolitiasis se manifiesta clnicamente de forma muy variable incluso con 'resolucin espontnea o producir clicos biliares, ictericia obstructiva, colangitis y pancreatitis. Hay aproximadamente un 8-15% de pacientes programados para una colecistectoma laparoscpica que presenta coledocolitiasis, en un tercio de los casos el clculo migrar espontneamente al intestino mientras que en los casos restantes serequerir algn procedimiento endoscpico quirrgico para aliviar la obstruccin. El laboratorio revela colestasis con incremento de bilirrubina directa, fosfatasa alcalina, GGT y elevacin de transaminasas. Siempre que en un paciente con colecistitis crnica calculosa se detecte elevacin de bilirrubina, hay que descartar coledocolitiasis.

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La ecografa es de gran utilidad en la medicin del calibre de la va biliar principal y, aunque es muy especfica, tiene una sensibilidad baja en el diagnstico de coledocolitiasis, al igual que la tomografa axial computarizada (TAC). La eco endoscopa puede alcanzar una sensibilidad y especificidad similares o incluso superiores a la CPRE, con un coste menor. Est indicada en pacientes con una probabilidad intermedia de presentar coledocolitiasis, especialmente en pacientes con pancreatitis aguda, Sin embargo, su papel en la estrategia diagnstica est pendiente de definirse, pues en la actualidad no est disponible en la mayora de centros, adems de ser invasivo, requiere sedacin y no tiene valor teraputico. La Colangioresonancia presenta una sensibilidad y especificidad elevadas, con unos valores predictivos positivo del 91% y negativo del 97%. Proporciona una imagen de la va biliar Entra y extra heptica de gran resolucin, incluso superior a la colangiografa obtenida con la CPRE, lo que permite detectar adems de clculos, alteraciones anatmicas de la va biliar. La CPRE es una excelente tcnica para el estudio de la va biliar, aunque al tratarse de una exploracin invasiva sus indicaciones deben de ser cada vez ms selectivas. Est indicada en aquellos pacientes con elevada sospecha de coledocolitiasis, colecistectomizados con coledocolitiasis residual y de forma urgente en colangitis agudas graves y elevado riesgo quirrgico. En un 40 -60% de las CPRE realizadas no se llega a confirmar el diagnstico de coledocolitiasis debido fundamentalmente al paso espontneo de los clculos a travs del esfnter de Oddi durante el tiempo transcurrido desde el diagnstico hasta la realizacin de la CPRE. A pesar de las diferentes estrategias diagnsticas y teraputicas para abordar la coledocolitiasis, en un intento de que los pacientes con esta afeccin se benefician tambin de un abordaje mnimamente invasivo. Sin embargo, no existe consenso respecto a cul es el algoritmo de diagnstico y tratamiento de la litiasis de la va biliar principal que pueda considerarse el patrn oro o gold standard, y el manejo de esta enfermedad depende hoy da de la experiencia y las posibilidades de disponibilidad tecnolgica de cada grupo de trabajo. ratamiento La coledocolitiasis se puede encontrar en tres grandes grupos de cientes que son: el pre, el trans y el post operatorio de una colecistectoma. aciente con Diagnstico Preoperatorio de Coledocolitiasis Constituye el grupo ms frecuente de pacientes en la clnica diaria usualmente concolecistitis crnica calculosa y litiasis en la va biliar. Su manejo se basa en el grado desospecha clnica de coledocolitiasis considerando como de: alta probabilidad, intermedia o baja probabilidad, segn se detalla en el cuadro adjunto. Si el paciente tiene alta probabilidad de coledocolitiasis, entonces la colangiopancreatografia retrograda endoscpica (CPRE), es el mtodo de eleccin dado que adems de ser diagnostica permite extraer los clculos con sin esfinterotoma, en alrededor de 70 al 90% de casos. Luego el paciente, si tiene vescula in situ, se proceder a la colecistectoma laparoscpica electiva, antes de las 6 semanas, pues existe un riesgo de hasta

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15% de desencadenar un nuevo cuadro de ictericia, colecistitis aguda u otra complicacin. Hay que tener en cuenta que un buen nmero CPREs son negativas al momento del examen (40- 60%), por lo que se insiste en la recomendacin de indicarla en aquellos pacientes en quienes hay una alta probabilidad de clculos en la va biliar, teniendo en cuanta que la CPRE no est exenta de riesgos, pues tiene una morbilidad de 5-10%, como la pancreatitis (4%), el sangrado (1.2%) y una mortalidad entre el 1 y3% de casos. Para pacientes con probabilidad intermedia o baja de clculos en la va biliar deben ser sometidos primero a Colangioresonancia o Ecografa endoscpica y si se demuestra clculos, entonces se procede con una CPRE teraputica. Si la CPRE es frustra en cualquier caso, el endoscopista puede dejar una stent biliar removible sonda nasobiliar y hacer un segundo intento dentro de las 36dasposteriores referirlo al cirujano para que proceda como el caso 2 3, de acuerdo a la capacidad de resolucin del hospital y de la experiencia de los cirujanos. Realizarse tanto la colecistectoma como la exploracin de la va biliar por va laparoscpica en un solo tiempo (tcnica One step), con o sin coledocoscopa, lo que implica tener adecuado equipamiento y cirujanos capacitados (Hospital nivel 111-2). Una tercera opcin, sobre todo en Hospitales de nivel II o casos de coledocolitiasis mayor a 10 mm, litiasis mltiple, litiasis intrahepatica va biliar de 2 cm, es la colecistectoma abierta con exploracin de la va biliar y drenaje biliar Tipo Kehr, idealmente con una colangiografia intra operatoria pre y postexploracin de manera que se reduzca la probabilidad de una litiasis residual. Adicionalmente y si las condiciones del hospital lo permiten se puede realizar una coledocoscopa y/o ecografa intra operatoria. Si la probabilidad es baja, entonces el paciente se proceder a una colecistectoma laparoscpica con colangiografa intraoperatoria, de ser el caso

uadro- SOSPECHA CLNICA DE COLEDOCOLITIASIS

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-Clnica compatible. Probabilidad Baja: (< 10%) -No alteracin de la bioqumica heptica.

-Va biliar de tamao normal (dimetro <8mrn o hasta 10 mm si es colecistectomizado previamente).. -Cuadro de sospecha de coledocolidasis en resolucin: clico biliar

Probabilidad Intermedia: 10-50%)

inicial con mejora durante la observacin, - y dilatacin ecogrfica del coldoco y elevacin enzimtica con posterior descenso durante el ingreso. --Leve dilatacin de la va biliar (dimetro <1 Omm).. -Obstruccin biliar yio colangitis_ Pancreatitis biliar

Probabilidad Alta: (>50 %)

-Alteracin de la bioqumica heptica: bilirrubina total FA :2150 U/l; AST (TGO) 100

mg/d1;

ALT (TGP) ;1100 U11).

-Dilatacin de la va biliar (dimetro >10mm).

Sospecha de coledocolitiasis

elevado

Riesgo

intermedio

Riesgo

riesgo

Bajo

CPRE + EE ..". ---...--,,,,

CRM
Positivo Negativo \\I ColecIstectorna CIC; eco-laparoscopia)

/ xito

Fracaso

Ciruga laparoscopica o abierta

Colecistectornia laparoscpica

Algoritmo en caso de Coledocolitiasis. EE: ecoendoscopia; CPRE: colagiografaretrograda endoscpica; CRM: colangioresonancia ; CIO: colangiografaintraoperatoria.

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Paciente con Diagnstico Intraoperatorio de Coledocolitiasis Si durante el curso de una colecistectoma laparoscpica, hay sospecha clnica por ejemplo por pancreatitis biliar o evidencia intraoperatoria de coledocolitiasis con csticodilatado(> 5mm) o coldoco dilatado(>1 Omm), se debe proceder a realizar una colangiografa intra operatoria, si se confirma, entonces el cirujano puede continuar con la exploracin del conducto biliar por ruta laparoscpica (Hospital 111-2); convertir a ciruga abierta y hacer la exploracin de la va biliar(Hospital II y III) o completar la colecistectoma por va laparoscpica y solicitar una CPRE post-operatoria(Hospital II transfiere a Hospital 111-2), con el inconveniente que si el procedimiento es frustro, el paciente deber ser reintervenido quirrgicamente. Aproximadamente en 30% de casos es necesario realizar un procedimiento de drenaje biliar tipo esfinteroplastia transduodenal abierta, o una anastomosis de la va biliar conel tubo digestivo: Coledocoduodenal o hepaticoyeyunal en "Y" de Roux, para los casos que cumplan con los siguientes criterios clnicos: litiasis mltiple (> de 4), estenosis o disfuncin del esfnter de Oddi, litiasis primaria, coledocotoma previa y marcadadilatacin de la va biliar (> de 2 cm.)

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Coledocolitiasis con Diagnstico post Colecistectoma Estos casos se presentan cuando el paciente no tiene signos de obstruccin biliar previa e incluso colangiografia intra operatoria normal, si es que se realiz. Puede deberse al paso de un clculo a la va biliar durante la manipulacin de la vescula y en el post operatorio desarrollar el cuadro clnico. La conducta ser proceder con una CPRE con esfinterotoma y extraccin del clculo. Cuando se ha explorado la va biliar previamente y el paciente presenta tubo en T insitu, el radilogo intervencionista puede tambin extraer el clculo, pero requiere de al menos 6 semanas para que el trayecto del dren est maduro y pueda instrumentarse. Tcnica Sugerida de Exploracin de la Va Biliar Abierta La exploracin se inicia con: 1. La colangiografa operatoria transcistica por puncin con aguja. 2. Identificada la va biliar distal, 2 puntos de reparo con Vicryl 3/0. Coledocotoma. 3. Antes de instrumentar la va biliar es aconsejable el lavado con sonda nelatn N12 y abundante solucin salina, removiendo los clculos que afloren. 4. Extraccin de clculos con sonda de Dormia o de Fogartyo pinza de Randall 5. De estar disponible se realizar la coledocoscopa que consiste en la visualizacin del interior del coldoco con un coledocofibroscopio para detectar por visin directa la limpieza de la va biliar u otras lesiones. 6. Lavado de coldoco con abundante solucin fisiolgica. 7. Nueva colangiografa Coledocoscopa final. 8. Cierre del coldoco: a) Coledocorrafia y drenaje de Kehr, b) Coledocorrafa y drenaje transcstico, c) Coledocorrafa primaria. exploracin laparoscpica para la extraccin de clculos puede realizarse por transcstica o por coledocotoma. Los criterios para la eleccin de una va se tablecen en base a caractersticas propias de la va biliar y a las de los clculos s como del equipo quirrgico y sus recursos. Las condiciones bsicas favorables y los requerimientos para efectuar el abordaje transcstico son: Equipamiento laparoscpico completo con ptima visin. Cstico ancho (> 5 mm) y permeable. Coledocolitiasis distal. Menos de 4 clculos, menores de 5 mm Catter de Dormia. Sondas para lavado coledociano de diferentes dimetros o Fogarty biliar. Video Coledocoscopio flexible de 2.8 5 mm. Manejo de la tcnica quirrgica laparoscpica. Cuando las condiciones lo permitan, la tendencia debe ser iniciar la exploracin vatranscstica, y si sta no resulta, seguir con la coledocotoma laparoscpica, siempre que la va biliar sea mayor a 8 mm. El intento transcstico es aplicable en

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el 85% de los casos, con xito entre el 85-95% (19).Si el procedimiento no se puede completar por coledocotoma, la alternativa es la conversin a tcnica abierta. El cirujano debe tener experiencia en ciruga laparoscpica de mediana a alta complejidad. Se requiere: Dominio de la diseccin laparoscpica del coldoco. Instrumentalizacin con Dormia y Fogarty. Sutura laparoscpica Manejo de endoscopio transcstico y transcoledociano. Uso de Sonda T o stent intraductales. Criterio clnico para reconocer las limitaciones pertinentes. Recomendaciones: 1. Pacientes con alto riesgo de coledocolitiasis (pancreatitis aguda biliar, ictericia obstructiva, colangitis o coledocolitiasis ecogrficamente), el tratamiento de eleccin es la CPRE pre operatoria, de no ser factible se proceder a la colecistectoma ms colangiografa intraoperatoria y si es positiva, EVB abierta o laparoscpica. Evidencia Tipo 1113. Recomendacin Grado C. 2. Los pacientes que renan una ecografa sospechosa de coledocolitiasis, confosfatasa alcalina elevada, se deben considerar como de alto riesgo de presentar coledocolitiasis. Evidencia Tipo 11. Recomendacin Grado B. 3. Pacientes con bajo riesgo de coledocolitiasis, se deben llevar a colecistectoma simple. Evidencia Tipo 1113. Recomendacin Grado C. ,<,0
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4. Pacientes con riesgo moderado de coledocolitiasis, deben ser sometidos a CRMN preoperatoria, o a colangiografa intra operatoria. Evidencia Tipo 1112. G RecomendacinGrado B. o La colangiografa intraoperatoria no es mandatoria en todos los pacientes. Es recomendado en pacientes con riesgo moderado o alto de coledocolitiasis o en quienes no se ha confirmado el diagnstico preoperatoriamente. Evidencia Grado Ilb.Recomendacin grado B. 6. A los pacientes que se les detecte coledocolitiasis en el intraoperatorio, se les debe realizar la extraccin de clculos en el mismo acto quirrgico, abierta o laparoscpica, dependiendo de la instrumentacin disponible y la experiencia del equipo quirrgico. Evidencia Tipo 1113. Recomendacin grado C. 7. El manejo de la coledocolitiasis residual (sin sonda en T) debe ser abordado con CPRE, en donde se disponga del mtodo, o con EVB abierta en el caso contrario.Evidencia Tipo 1113. Recomendacin Grado C. 8. El manejo de la coledocolitiasis residual con tubo en T in situ, puede hacerse a travs del trayecto fistuloso maduro, por el radilogo intervencionista o realizar

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una CPRE. En caso fracase programar una nueva exploracin biliar abierta. Evidencia Tipo 1113. Recomendacin grado C. 9. Es recomendable que pacientes con pancreatitis biliar leve sin ictericia y que requieren solo tratamiento de soporte, debe realizarse la colecistectoma dentro de las 2 semanas de presentacin, sin necesidad de CPRE, aunque una colangioresonancia, colangiografia intraoperatoria o eco intraoperatoria debe ser considerada. Evidencia Grado Ib. Recomendacin Grado A. 10.Pacientes con colangitis aguda que fracasan en responder a la terapia antibitica o quienes tienen signos de shock sptico requieren urgente descompresin biliar. La esfinterotoma complementada con la colocacin de stento extraccin de clculos est indicada. Una opcin de tratamiento y dependiendo de las condiciones del paciente es el drenaje percutneo transheptico, reservando la ciruga abierta como ltima alternativa o en caso de hospitales II.Evidencia Grado Ib. Recomendacin Grado A. 11 En pacientes embarazadas con coledocolitiasis sintomtica es recomendable como primera eleccin la CPRE con esfinterotoma durante el II o III trimestre y complementar con la colecistectoma laparoscpica. Evidencia Grado 111. Recomendacin Grado b. Admisin y Evaluacin Pre-quirrgica a. La admisin del paciente con diagnstico de coledocolitiasis no complicada con indicacin quirrgica ser referido al Servicio de Ciruga General, va consulta ambulatoria o transferencia a hospitalizacin mediante interconsulta procedente de los Servicios de Gastroenterologa o Emergencia, dependiendo del estado clnico del paciente. Los pacientes con cuadros agudos de infeccin debern ser admitidos y manejados en principio por el Servicio de Ciruga y Medicina de Emergencia. Laboratorio.- Hemograma, Gasometra y Electrolitos, Glucosa, Urea, Creatinina, Bilirrubina total y fraccionada, Transaminasas, Fosfatasa Alcalina (FA),Gammaglutamil transpeptidasa (GGTP), Amilasa y Lipasa, Perfil de Coagulacin (T.Protrombina, INR),Grupo Sanguneo, Factor Rh. HIV, VDRL, HBsAg. Protenas totales y fraccionadas. Examen de Orina, Hemocultivos por temperatura 38.5C ms, Radiografa de Trax y Ecografa Abdominal, y Riesgo Cardiolgico. Tomografa Espiral Multicorte de acuerdo a necesidad por sospecha de tumor o absceso. c. Evaluacin pre-anestsica, en casos de ciruga electiva. d. Autorizacin del procedimiento quirrgico, mediante la firma del consentimiento informado por el paciente o el familiar ms cercano, luego de la informacin mdica sobre los beneficios y riesgos del procedimiento.

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e. Orden de Hospitalizacin por mdico tratante o ingreso a la Lista de Espera Quirrgica de ser el caso. f. Es recomendable que todos los pacientes que van a ser sometidos a exploracin de va biliar abierta o a una reintervencin, dispongan de 2 unidades de sangre.

Manejo Postoperatorio en Ciruga Convencional: Iniciar va oral 24- 36 h despus de intervencin si su estado lo permite, en aquellos con derivacin biliodigestiva se iniciar despus del 3 da. Hidratacin Endovenosa de acuerdo a balance hidroelectrolitico De ambulacin precoz. Analgsico condicional al dolor. Uso de antibiticos de acuerdo a criterios sealados segn sea profilaxis o tratamiento. Procinticos (como profilaxis de los vmitos) Alta depende de la evolucin clnica del paciente y la necesidad de cobertura antibitica. Los criterios de egreso hospitalario son: Afebril y signos vitales estables al menos 48 horas. Buena tolerancia oral Dolor tratable con analgsicos orales. Perfiles de laboratorio Leucocitosis y colestasis en franca mejora. Familiar disponible para su traslado a domicilio ,ct.p.to
JEF RA DEL t. DE CIA

Seguimiento y Control Cita en consulta externa a los 7, 15 y 30 das despus del alta hospitalaria, para manejo del drenaje biliar y solicitud de la colangiografa de control a las 2 semanas de la ciruga.

o Contrareferencia De acuerdo al caso clnico individual, luego del alta de consulta externa, en caso de paciente SIS, podr ser contra referido a su Centro de Salud de origen con las indicaciones pertinentes para su seguimiento y solicitando sea referido para controles a los 3, 6 y 12 meses y 24meses post ciruga, en busca de complicaciones tardas. Descanso Mdico: Individualizar cada caso segn evolucin clnica, los parmetros referenciales son: Colecistectoma Convencional + Exploracin de Va Biliar + Kehr: 30 das Colecistectoma Laparoscpica + Exploracin de Va Biliar + Kehr: 30 das. Exploracin de la Va Biliar + Derivacin Biliodigestiva: 30 das Pancreatitis Aguda Biliar. Cdigo CIE-10 : K85.1: La pancreatitis aguda es la inflamacin aguda del pncreas con grado variable de compromiso de los tejidos regionales y diferente grado de compromiso sistmico. La litiasis es considerada como la principal etiologa de la pancreatitis, seguida por el alcohol, que se produce por el paso de microlitiasis a travs del esfnter,

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con reflujo y activacin de las enzimas pancreticas o menos frecuentemente por la impactacin de la ampolla de Vater por un clculo produciendo hiperpresion canalicular biliar y pancretica. El momento de la colecistectoma El objetivo primario de la colecistectoma es prevenir una pancreatitis biliar recurrente. La evidencia muestra que colecistectoma laparoscpica temprana parece ser ms segura y efectiva en prevenir la recurrencia, en pacientes con pancreatitis leve por lo que se recomienda que la colecistectoma laparoscpica debe ser realizada dentro de la misma hospitalizacin, cuando el paciente est estable, sin dolor y hanormalizado sus pruebas hepticas o dentro de las 2-4 semanas post alta. Es deseable en estos casos, realizar una colangiografa intraoperatoria, si se detectan clculos, se proceder de acuerdo a las recomendaciones antes mencionadas. En los pacientes con criterios diagnsticos de pancreatitis aguda grave, la colecistectoma queda diferida, para cuando el paciente este mejor, dado que se demostrado que el riesgo de infeccin y mortalidad se incrementa. Colangitis Aguda. Cdigo C1E-10: K83.0 Es la complicacin ms grave de la coledocolitiasis, es secundaria a la obstruccin de la va biliar por un clculo asociado a la contaminacin bacteriana de la bilis no drenada. Tiene un amplio espectro de gravedad, desde casos leves que responden con facilidad al tratamiento antibitico hasta las formas ms graves, que se han denominado colangitis graves supuradas. El diagnostico es mayormente clnico con el antecedente de colelitiasis, triada de harcot (dolor hipocondrio derecho, ictericia y fiebre con escalofros), signos de spuesta inflamatoria (leucocitosis, PCR elevada u otro), colestasis y evidenciara olgica de dilatacin de la va biliar u otra causa que explique la obstruccin iliar. Cuando a la trada clnica conocida como "de Charcot", se asocia confusin mental e hipotensin se habla de pentada de Reynold. Clsicamente, la etiologa ms frecuente es la coledocolitiasis, pero en la actualidad se observa un aumento de la frecuencia de otras causas, como las estenosismalignas, la colangitis esclerosante, uso de endoprtesis, las manipulacione sendoscpicas (CPRE) o percutneas (colangiografatransparieto heptica), lasanastomosis biliares y el trasplante heptico. El diagnostico diferencial incluye Fuga biliar Absceso heptico Quiste de coldoco infectado Colangiohepatitis Colecistitis aguda complicada Sndrome de Mirizzi. Neumona lbulo inferior derecho.

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Los cultivos obtenidos en la colangitis aguda durante procedimientos de drenaje sonpositivos en el 82- 100% de los casos, siendo los grmenes ms comunes: E. coli, Proteusspp., Klebsiella spp. y Enterococcus faecalis. Los cultivos son polimicrobianos hasta en el 80% de casos y se detecta bacteriemia en el 25-75% de los pacientes. Se pueden aislar anaerobios en el 50% de casos. Tratamiento Las bases del tratamiento son el manejo mdico con cobertura antibitica y el drenaje de la va biliar. El 80% de los pacientes respondern al manejo mdico conservador y terapia antibitica, de manera que el drenaje biliar puede realizarse sobre una base electiva. Un 15-20% de pacientes no respondern al tratamiento mdico en las primeras 24 horas y estar indicada la descompresin biliar urgente. El manejo recomendado es: a. Admisin del paciente con sospecha de colangitis aguda, por el Servicio de Emergencia. b. Monitoreo hemodinmico de acuerdo al estado clnico del paciente conmediciones presin arterial y flujo urinario. Ayuno completo. c. Hidratacin Endovenosa y reemplazo de electrolitos de acuerdo a criterios estndar. d. Instalar tratamiento antibitico precoz emprico con Ceftriaxona 1-2 gr. EN cada 12-24horas o Ciprofloxacino 400 mgr EN c/12 horas. Puede asociarse en caso de necesidad Metronidazol 500 mgr EN c/8 horas. En casos graves se recomienda el uso Imipenen o Meropenen. La duracin del tratamiento debe ser de 7- 10 das. e. Manejo del dolor. t.R10
JEF

1 DM ti

Laboratorio y Radiologa.- Hemograma, Gasometra y Electrolitos, Glucosa, Urea, Creatinina, Bilirrubina total y fraccionada, Transaminasas, Fosfatasa Alcalina (FA),Gammaglutamil transpeptidasa (GGTP), Amilasa y Lipasa, Perfil de Coagulacin (T.Protrombina, INR), Examen de Orina, Hemocultivos por temperatura 38.5C ms, Radiografa de Trax y Ecografa Abdominal, y Riesgo Cardiolgico.

g. Evaluacin por Medico Intensivista, Gastroenterlogo Endoscopsta y Cirujano de Guardia de acuerdo al estado clnico del paciente.
h. El drenaje de la va biliar de primera eleccin, de estar disponible, es la CPRE cono sin colocacin de stent, siendo las alternativas el drenaje percutneo por radiologa intervencionista o quirrgica. Indicaciones de descompresin biliar urgente: - Dolor persistente - Hipotensin a pesar de adecuada resucitacin.

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- Fiebre > 39C - Desorientacin y confusin mental. En casos que el abordaje con tcnicas mnimamente invasivas (endoscpica o radiolgica) hayan fracasado o no estuvieran disponibles el cirujano realizar la descompresin y drenaje de la va biliar asociado a otro procedimiento de acuerdo ala etiologa. Manejo Postoperatorio en Ciruga Convencional Iniciar va oral 24- 36 h despus de intervencin si su estado lo permite, en aquellos con derivacin biliodigestiva se iniciar despus del 3 da. Hidratacin Endovenosa de acuerdo a balance hidroelectrolitico Analgsico condicional al dolor. Uso de antibiticos por 7-10 das de acuerdo a evolucin clnica. Alta depende de la evolucin clnica del paciente y la necesidad de cobertura antibitica. Los criterios de egreso hospitalario son: Afebril y signos vitales estables al menos 48 horas. Buena tolerancia oral Dolor tratable con analgsicos orales. Perfiles de laboratorio Leucocitosis y colestasis en franca mejora. Familiar disponible para su traslado a domicilio Seguimiento y Control Cita en consulta externa a los 7, 15 y 30 das despus del alta hospitalaria, para manejo del drenaje biliar y solicitud de la colangiografa de control a las 2 semanas de la ciruga. Contrareferencia De acuerdo al caso clnico individual, luego del alta de consulta externa, el paciente podr ser contra referido a su Centro de Salud de origen con las ndicaciones pertinentes para su seguimiento pudiendo solicitar sea referido para uevo control a los 3, 6 y 12meses y 24 meses post ciruga, en busca de omplicaciones tardas. Descanso Fsico (CITT): Individualizar cada caso segn evolucin clnica, los parmetros referenciales son: Colecistectoma Convencional + Exploracin de Va Biliar + Kher: 30 das Colecistectoma Laparoscpica + Exploracin de Va Biliar + Kher: 30 das. Exploracin de la Va Biliar + Derivacin Biliodigestiva: 30 das ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL Indicaciones para Referencia al Cirujano para Colecistectoma: Paciente con clicos biliares tpicos y confirmacin ecogrfica de colelitiasis. Pacientes con manifestaciones atpicas y confirmacin ecogrfica de la colelitiasis, luego de la evaluacin clnica del gastroenterlogo que ha descartado otras causas que expliquen la sintomatologa del paciente. Pacientes con Colecistitis aguda.

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Paciente con Pancreatitis Biliar no grave Paciente con plipo vesicular mayor a lOmm de dimetro. Pacientes con diagnostico ecogrfico de colelitiasis asintomtica pero con indicacin quirrgica profilctica. Criterios de Referencia al Gastroenterlogo: Pacientes con litiasis biliar ecogrficamente comprobada que presentan sntomas dolorosos diferentes a un clico biliar tpico (flatulencia, dispepsia, ardor, pirosis, cambios en el ritmo intestinal) o asociados a otras entidades como reflujo gastroesofgico. Contraindicaciones No hay contraindicaciones absolutas para la colecistectoma laparoscpica, pero si relativas como cirrosis e hipertensin portal, coagulopata, sospecha de cncer devescula y embarazo. En caso de la ciruga abierta se comparten las mismas consideraciones.(Evidencia II. Recomendacin Grado A) Descanso Mdico: Individualizar cada caso segn evolucin clnica, los parmetros referenciales son: Colecistectoma Convencional (abierta): 15-30 das Colecistectoma Laparoscpica: 7 -15 das Manejo Postoperatorio en Ciruga video laparoscpica: Inicio de tolerancia oral 4-6 horas despus de la intervencin Hidratacin Endovenosa de acuerdo a balance hidroelectrolitico Deambulacin precoz Analgsico condicional a dolor. Procinticos (como profilaxis de los vmitos). Alta a partir 8-24 horas despus de la intervencin. Manejo Postoperatorio en Ciruga Convencional Iniciar va oral 12 h despus de intervencin si su estado lo permite. Hidratacin Endovenosa de acuerdo a balance hidroelectrolitico Deambulacin precoz Analgsico condicional al dolor Procinticos (como profilaxis de los vmitos) Alta a partir de las 48 horas Cita en consulta externa a los 7 y 15 das despus del alta hospitalaria.

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IX. FLUXOGRAMA / ALGORITMO

Manejo de la litiasis biliar

y
Litiasis biliar sin

sntomas

Litiasis biliar y sntomas tpicos

Clnica atpica y litiasis biliar

Clnica atpica y ausencia de litiasis biliar

Actitud expectante salud excepciones

Contraindicacin
de ciruga

Manejo de los sntomas ms predominantes

Investigar presencia de microlitiesis o barro biliar

S li v
Tratamiento mdico -, Colecistectomia laparosthpica \. .,

S T

Investigar otras causas

Tratamiento Mdico de la litiasis biliar: Actualmente tiene un papel secundario debido al uso generalizado de la colecistectoma laparoscpica. El xito del tratamiento mdico para disolver los clculos depende sobre todo de su tamao, composicin y nmero, as como tambin de la adecuada funcionalidad de la vescula. La seleccin adecuada de los pacientes puede conseguir una disolucin hasta en un 90% de la litiasis aunque las recurrencias con el tiempo son frecuentes. Consiguen el alivio de los sntomas derivados de lalitiasis biliar, aunque la disolucin haya sido parcial (18). El cido ursodesoxicolico es el frmaco ms usado. En nuestro medio no tiene mayor indicacin, en todo caso es el gastroenterlogo quien decidir la pertinencia o no de su aplicacin. Tratamiento quirrgico: La colecistectoma laparoscpica es el gold estndar para la colelitiasis, se recomienda para todos los pacientes con sintomatologa tpica de clico biliar y criterios favorables para la ciruga. En el 5 a 10% de los casos puede ser necesaria la colecistectoma abierta o convencional por presencia de complicaciones o dificultades que surgen en el proceso quirrgico (colecistectoma laparoscpica convertida). Las principales contraindicaciones relativas para colecistectoma laparoscpica son: sospecha de cncer de vescula, embarazo de 1 y III trimestre, negativa del paciente a pesar de la informacin mdica, sndrome

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adherencia!, riesgo elevado de anestesia general, obesidad mrbida, perforacin de la vescula o cirrosis heptica severa con hipertensin portal y coagulopata. X. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA. Los criterios de egreso post- colecistectoma son: Signos vitales estables durante todo el perodo de observacin Buena tolerancia oral Capacidad de de ambulacin autnoma Dolor tratable con analgsicos orales Familiar disponible para su traslado a domicilio Criterios de Referencia para Tratamiento Quirrgico en el Nivel 111-2 de Atencin Pacientes con colelitiasis con indicacin quirrgica que tengan comorbilidad asociadas, generalmente enfermedades crnicas que requieren tratamiento para compensacinperi- operatoria y que no se disponga de infraestructura operativa en UCI, reactivos de laboratorio, ventiladores, unidad de dilisis, paquetes globulares, etc. Cardiopatas isqumica, valvulares o hipertensiva Diabetes mellitus insulina-dependiente Pacientes bajo tratamiento anticoagulante (warfarina o heparina de bajo pesomolecular) Portadores de coagulopatas Cirrosis heptica y otras NIVELES DE ATENCIN: RESUMEN: NIVELES DE ATENCIN RECOMENDADAS EN EL PACIENTE CONDIAGNOSTICO DE COLELITIASIS Y SUS COMPLICACIONES Un paciente ser referido al siguiente nivel de atencin cuando: Adecuados recursos diagnsticos no estn disponibles, El paciente requiere un mayor nivel de cuidado y Cuando no se dispone de cirujanos o especialistas en la patologa a tratar. FLUJOGRAMA PREOPERATORIO DEL PACIENTE CON DIAGNSTICO DE COLELITIASIS: a. 1 Consulta: Historia Clnica + Evaluacin pre quirrgica estndar que constar de: Hemograma, Glucosa, Urea, Creatinina, Perfil de coagulacin (o Tiempo de Coagulacin y Sangra),Bilirrubina total y fraccionada, Transaminasas, Fosfatasa Alcalina (FA),Grupo Sanguneo, Factor Rh. HIV, VDRL, HBsAg. Protenas totales y fraccionadas. Examen de orina, Rx de Traxy Ecografa Abdominal, Riesgo Quirrgico Cardiolgico. b. Evaluacin pre-anestsica. c. 2 Consulta. Evaluacin clnica + Evaluacin de los resultados de exmenes pre quirrgicos.

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El cirujano tiene 3 opciones: 1) Que el paciente este apto para programacin quirrgica y su capacidad de resolucin lo permite, entonces proceder al tratamiento quirrgico; 2) Transferir al paciente al siguiente nivel de atencin para tratamiento quirrgico, si su capacidad de resolucin no lo permite, de acuerdo a las recomendaciones sealadas, adjuntndose a la referencia, copia de los resultados de los exmenes prequirrgicos los cuales no deben tener una antigedad mayor a 30 das calendarios. 3) Que el paciente, de acuerdo a sus resultados requiera evaluacin adicional de la va biliar o de alguna comorbilidad (diabetes insulino dependiente, anticoagulado, cardiopata isqumica, etc). Adicionalmente se podrn solicitar los exmenes pertinentes de acuerdo a los requerimientos diagnsticos del paciente como exmenes de funcin heptica que miden obstruccin biliar: Bilirrubina Directa, Indirecta y Total, Alanina aminotransferasa, Aspartato aminotransferasa, G-Glutamil Transpeptidasa, Fosfatasa Alcalina y Amilasa Srica. Tomografa Espiral Multicorte, Colangioresonancia, CPRE, Marcadores Tumorales, Endoscopia alta, interconsultas de especialidades mdicas, etc. d. 3 Consulta: Conclusin de la evaluacin del paciente, si no hay indicacin quirrgica, el paciente ser enviado con una Contrareferencia a su centro de Salud de origen o al Servicio de Medicina especificando conducta a seguir. e. Autorizacin del procedimiento quirrgico, de confirmar la indicacin quirrgica, mediante la firma del consentimiento informado por el paciente y/o el familiar ms cercano, luego de la informacin mdica sobre los beneficios y riesgos del procedimiento. f. Evaluacin pre-anestsica, como paso previo a la orden de hospitalizacin. g. Orden de Hospitalizacin por mdico tratante en Consultorio Externo o ingreso a la Lista de EsperaQuirrgica de ser el caso.

RECURSOS HUMANOS: 1. Jefe de Servicio 2. Mdicos Asistentes especialistas en Ciruga General 3. Personal de Enfermera en la Sala de Hospitalizacin y Sala deOperaciones . Enfermera por equipos de Alta Tecnologa
o tr,

INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO. Se requiere: 1. Salas de Hospitalizacin quirrgica. 2. Unidad Crtica de Cuidados Quirrgicos para post operados 3. Sala de Operaciones con turnos quirrgicos disponibles 4. Consultorios Externos funcionales 5. Equipos Mdicos: Ecografo- Doppler de uso intraoperatorio,Videocoledocoscopio. Instrumental especializado vascular para exploracin biliar. Arco en C confluoroscopia.

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Disponemos de: Salas de Hospitalizacin Quirrgica Unidad de Cuidados Intensivos Generales Sala de Operaciones con escasos turnos quirrgicos disponibles Consultorios Externos poco funcionales Equipos mdicos: Torre de Laparoscopa, Rx. para colangiografaintraoperatoriaporttil.

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Nivel de Atencin
Colelitiasis asintomatica

II

In

Diagnostico

seguimiento ci6 meses_ Educacin nutricional sanitaria,

Clico Biliar

Diagnstico tratamiento

y mdico.

Diagnstico

tratamiento

mdico. Ecografa.

E cografa. Referencia A nivel 11 si no cede C ole litiasis sintomtica Referencia General o a Ciruga .Colecistectorna Ciruga Electiva COlecistectorna Electiva

Laparoscpica Abierta segn condiciones del ce.ntro(Hospital

Laparoscpica Abierta segn condiciones del

Hepatobiliar segn tipo de paciente,

con 11-ly 11-2) e indicacin del centro e indicacin del paciente ASA 1-11 paciente. Coniorbilidades. ASA 11-111-1V. Manejo de complicaciones.

evaluacin preoperatoria completa.

olelitiasis con

Evaluacin

Clnica

Evaluacin Gastroenterolgica, radiolgica y lo endoscpica. Referencia Si hay indicacin quirrgica a Ciruga General del mismo nivel, para

Colecistectoma

Electiva

% ptomas picos

seguimiento_ referencia a nivel 11 para consulta Gastroenterolgica

Laparoscpica Abierta. segn condiciones del

centro e indicacin del paciente. ASA 11411-1V.

Colecistectom a Colecistitis Aguda Observacin.. Referencia a Hospitalizacin.. Coiecistectoma Emergentia Abierta

Manejo de complicaciones Hospitalizacin_ de Colecistectom la Emergencia Laparoscpica 6 Abierta indicacin ASA del 1.114V. de de

Emergencia de Ciruga General .1klivel II

Laparoscpica, por condicin

del centro (11-2). ASA 1- 11 segn Referencia a nivel 111 pacientes paciente. con ASA 111 y V Manejo

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complicaciones

Coledocolitiasis

Sospecha C linica y E cogrlca. Referencia Nivel 11

Diagnostico Radiolgico.

Clnico

Diagnostico Clnico Radiolgico, CPRE. Colecistectom la Exploracin de Va Biliar + Colangiog rafla lntraoperatoria + Drenaje Biliar. Abordaje Abierto La paros copleo.

Colecistectom la Abierta Exploracin de Va Biliar + Colangiografa 1ntraoperatoria + Drenaje Biliar. Hospital 11-2. Pacientes ASA 141. Referencia nivel III: para CPRE, tratamiento quirrgico laparoscpico abierto y coledocoscopia, ASA 111 y: IV pacientes

Coledocoscopia. Derivacin Biliodigestiva. Manejo de las

complicaciones Diagnostico y tratamiento mdico, endoscpico radiolgico, yfo

Colangitis

Evaluacin clnica y referencia a nivel 1l

Diagnostico y tratamiento Mdico. Drenaje biliar abierto con 6 sin colecistectornia. Hospital 11-2. Referencia a nivel II pacientes que requiere tratamiento especializado por CPRE, radiologa intervencionista,

Quirrgico_ Manejo de las complicaciones.

ciruga biliar compleja o. reintervencin y pacientes ASA

Ill ylV

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XI. BIBLIOGRAFIA: 1. Ahmed A, Cheung RC, Keeffe EB. Manegement of gallstone and theircomplications. Am Fam Phy. 2000; 61(6):1673-80, 1687-8.} 2. Baron TH, Petersen BT, Mergener K, Chak A, Cohen J, Deal SE, HoffmanB, Jacobson BC, Petrini JL, Safdi MA, Faigel DO, Pike IM. Quality indicatorsfor cholangiopancreatography. Gastrointest retrograde endoscopic Endosc.2006;63(4 Suppl):S29-34. 3. Berger MY, Olde Hartman TC, van der Velden JJ, Bohnen AM. Is biliarypain exclusively related to gallbladder stones? A controlled prospectivestudy. Br J Gen Pract. 2004;54(505):574-9. Devesa F, Borghol A, Femenia J, Ferrando J, Peyr R, Berenguer 4. El in Real-Gandia. cholelithiasis of J.Prevalence GastroenterolHepato1.1997;20(8):398-406Everhart JE, Khare M, Hill M, Maurer KR. Prevalenceand ethnic differences in gallbladder disease in the United States.Gastroenterology. 1999; 117(3):632-9. 5. Festi D, Sottili S, Colecchia A, Attili A, Mazzella G, Roda E, Romano F.Clinical manifestations of gallstone disease: evidence from the multicenterltalian study on cholelithiasis (MICOL). Hepatology. 1999;30(4):839-46. 6. British Columbia Ministry of Health. Gallstones- Treatment in adults.Guidelines and Protocols, Advisory Committe. Vancouver; 2007. [acceso8/2/2008] Disponible en: Gurusamy KS, Samraj K. Colecistectoma versusno colecistectoma en pacientes con clculos biliares asintomticos; 2006(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007Nmero -127. Maringhini A, Ciambra M, Baccelliere P, Raimondo M, Orlando A, Tin F,Grasso R, Randazzo MA, Barresi L, Gullo D, Musico M, Pagliaro L. Biliarysludge and gallstones in pregnancy: incidence, risk factors, and natu rail-11story. Ann I ntern Med.1993; 15; 119(2): 116-20. 8. Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Tratamiento quirrgico versus endoscpicode los clculos de conductos biliares; 2006 (Revisin Cochrane traducida).En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Oxford: Update SoftwareLtd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de TheCochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Martnez de Pancorbo C, Carballo F, Horcajo P, Aldeguer M, de la Villa (,Nieto E, Gaspar MJ, de la Morena J. Prevalence and associated factors forgallstone disease: results of a population survey in Spain. J ClinEpidemio1.1997;50(12):1 347-55. on Endoscopic Panel Development Consensus 10. NIH RetrogradeCholangiopancreatography (ERCP) for Diagnosis and Therapy. ERCP fordiagnosis and therapy. NIH Consens Statement Online 2002 Jan 1416;19(1):1-23. 11. Petroni ML, Jazrawi RP, Pazzi P, Lanzini A, Zuin M, Pigozzi MG, FracchiaM, Galatola G, Alvisi V, Heaton KW, Podda M, NorthfieldTC.Ursodeoxycholic acid alone or with chenodeoxycholic acid for dissolutionof cholesterol gallstones: a randomized multicentre trial. The British-ltalianGallstone Study group. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15(1):123-8.

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12. Portincasa P, Moschetta A, Petruzzelli M, Palasciano G, Di Ciaula A,Pezzolla A.Gallstone disease: Symptoms and diagnosis of gallbladderstones. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(6):1017-29.12A.- Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, Clarke JR, Kinosian BP,Cabana MD, et al. Revised estimates of diagnostic test sensitivity andspecificity in suspected biliary tract disease. Arch Intern Med1994;154:2573-2581 13. Ramond MJ, Dumont M, Belghiti J, Erlinger S. Sensitivity and specificity ofmicroscopic examination of gallbladder bile for gallstone recognition andidentification.Gastroenterology. 1988;95(5):1339-43 14. Rashdan A, Fogel E, McHenry L Jr, Lehman G, Sherman S. Frequency ofbiliary crystals in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction.Gastrointest Endosc. 2003; 58(6):875-8. Schirmer BD, Winters KL, Edlich RF. Cholelithiasis and cholecystitis.J 15. LongTerm Eff Med Implants. 2005; 15(3):329-38. 16. Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, Clarke JR, Kinosian BP, Cabana MD, TsaiWW, Horangic N, Malet PF, Schwartz JS, et al. Revised estimates ofdiagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease.Arch Intern Med. 1994 28;154(22):2573-81. 17. Shaffer EA. Gallstone disease: Epidemiology of gallbladder stone disease.Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006; 20(6):981-96. 18. Speets AM, Van der Graaf Y, Hoes AW, Kalmijn S, De Wit NJ, MaliWP.Expected and unexpected gallstones in primary care. Scand JGastroenterol. 2007;42(3):351-5. Society for Surgery of the Alimentary Tract(SSAT). Treatmnt of gallestone and gallblader disease. Manchester (MA);2003. 4p. 19. Verma D, Kapadia A, Eisen GM, Adler DG. EUS vs MRCP for detection ofcholedocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2006; 64 (2):248-54. Tomida S, Abei M, Yamaguchi T, Matsuzaki Y, Shoda J, Tanaka N, 20. OsugaT.Long-term ursodeoxycholic acid therapy is associated with reduced risk ofbiliary pain and acute cholecystitis in patients with gallbladder stones: acohort analysis. Hepatology. 1999; 30(1):6-13. Zakko SF, Uncomplicated gallstone disease [Internet]. Walthman 21. (MA):UpToDate; 2005, review august 2007 [acceso 8/2/2008]. otto pF 2. CUBA A, Causas de muerte en 1945 autopsias (1926-1944) Tesis BachillerN. 1412, UNMSM, 1944. JEFATURA DEL gs I., NIXON S.J. et al. DPTO. DE NOWA R.G., MACINTYRE I 3. WILSON o Laparoscopiccholecystectomy as a safe and effective treatment for severe acutecholecystitis. Br.Med.J. 1992; 305: 394. 24. Checkley, W1 2; Gilman, R H2 3; Cabrera, L1; Lescano, A G1 2; Bonilla, J J4;Silva, B. Gallstone disease in Peruvian coastal natives and highlandmigrantsMoro GUT Volume 46(4), 1 April 2000, pp 569-573

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XII. ANEXOS: ANEXO 1. Terminologa y Conceptos Afines: Barro Biliar o Sludge.. El trmino barro o arena biliar (BB) se refiere a una suspensin de cristales de colesterol, grnulos de bilirrubinato de calcio u otras sales clcicas y material proteico, en una matriz de mucus vesicular. Se ha asimilado al trmino microlitiasis, que microscpicamente se define como clculos de menos de 3 mm de dimetro, pues clnicamente son indiferenciables a la observacin por ecografa transabdominal (ET), que demuestra un contenido ecognico en las porciones dependientes de la vescula, que se moviliza con los cambios de posicin y no genera sombra acstica. El manejo recomendado en un paciente con sntomas o complicaciones biliares en quien la ET y otros estudios diagnsticos slo detectan BB es la colecistectoma, que dependiendo del cuadro clnico (colangitis aguda, PA grave) debiera asociarse a algn procedimiento endoscpico de drenaje biliar. En pacientes de alto riesgo quirrgico se recomienda el manejo endoscpico, percutneo o farmacolgico hasta lograr una mejorcondicin clnica. La utilidad de este enfrentamiento ha sido ratificada por la significativa disminucin en las complicaciones de tipo biliar en comparacin con pacientes no tratados. Colecistitis Aguda Acalculosa.- Es una entidad que sucede en alrededor del 5% de casos y debe sospecharse en pacientes crticos con cuadro clnico de colecistitis con vescula palpable, sometidos a tratamiento en unidades de cuidados intensivos porpolitraumatismos, quemaduras, insuficiencia cardiaca o renal, sepsis, con nutricin parenteral, respiracin asistida o politransfundidos. En algunos casos, en especial diabticos, innnunodeficientes o nios, se origina como consecuencia de una infeccin primaria por Clostridium, Escherichia coli o D,1,, Salmonella typhi. El tratamiento de eleccin es la colecistectoma, pero si el paciente tiene alto Nal o iesgo, entonces la colecistostomia percutnea es una alternativa, si se recupera GIA 1 I paciente con esta medida, la colecistectoma no estar indicada. ronostico.- La mortalidad en casos de colecistitis aguda calculosa esta en 4% mientrasque la de etiologa a calculosa es del 10-50% de casos, Coledocoduodenostoma Consiste en la derivacin latero- lateral entre coldoco y duodeno, efectuada en el curso de ciruga por coledocolitiasis, en la que el dimetro de la VB es > 1.2- 1,5 cm, o en caso de existir dudas sobre la limpieza de la VB o presencia de hepatolitiasis. Tambin se indica en la coledocolitiasis primaria y en caso de estenosis largas de la VBbenignas, como p. ej. en caso de pancreatitis crnica. No est indicada en caso de VB con dimetros inferiores a 8 mm o presencia de clculos impactados en ampolla en ausencia de dilatacin de la VB. En el procedimiento lateral el sndrome de Sump es la complicacin temida, en el 1-3% de pacientes, en el cual partculas de alimento refluyen a la va biliar resultando

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en obstruccin, colangitis y pancreatitis, que requiere una esfinterotoma endoscpica. Coldoco/heptico yeyunostoma.- Es un tipo de reconstruccin que normalmente acompaa a la reseccin de la VB, por lo que se efecta de forma termino-lateral sobre un asa en Y de Roux. Sus principales indicaciones, adems de la reconstructiva post-reseccin, son las estn osisbenignas de la VB, cuando no se puede efectuar una coldoco duodenostoma, y la derivacin paliativa de la ictericia maligna por carcinoma periarnpular. Dispepsia Biliar.- Es un trmino que hace referencia a un variado conjunto de sntomas que comnmente se atribuyen, de forma errnea, a la presencia de colelitiasis. Entre ellos estn la intolerancia para alimentos ricos en grasas, la plenitud y malestarpostprandial, la regurgitacin, los eructos, el mal sabor, la halitosis, la lengua saburral,etc. Muchas de estas molestias probablemente se originan en trastornos motores del esfago, estmago y duodeno, y nunca se ha demostrado que tengan relacin con la presencia de clculos biliares. Por el contrario, hay trabajos prospectivos que han demostrado que la frecuencia de estos sntomas es la misma en los pacientes con litiasis que en la poblacin general. La ciruga en estos pacientes no slo no logra la mejora de este conjunto de sntomas sino que en muchas ocasiones los empeora. Slo el adecuado diagnstico diferencial y tratamiento especfico de las causas de esos sntomas lograrn su alivio, siendo el tratamiento de la colelitiasis asociada independiente del de estos sntomas

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ANEXO 2.

Plipo Vesicular.- Cdigo CIE-10: K82.4 El plipo vesicular es un sobre crecimiento de la mucosa de la vescula, cuya mayor significancia clnica es su potencial maligno. La gran mayora de estas lesiones son pseudoplipos, siendo los ms frecuentes los plipos de colesterol y con menor frecuencia los plipos inflamatorios (hiperplsicos) y los asociados a adenomiomatosis. Todas estas lesiones no tienen potencial maligno. Dentro de los plipos verdaderos se encuentran los adenomas y los adenocarcinomas. Debido al eventual potencial maligno de los primeros y la gravedad de los segundos el tratamiento implica la colecistectoma Desgraciadamente, la especificidad de los mtodos diagnsticos tradicionales para diferenciar entre estas lesiones no es ptima, yla toma de decisiones se basa actualmente en elementos clnicos y ecogrficos, que en su conjunto permiten sospechar el origen de la lesin y orientar el manejo. Basndose en estos elementos se ha propuesto el siguiente algoritmo: Factores de riesgo< de 50aos y colelitiasis.

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ANEXO 3.

DISFUNCIN DEL ESFNTER DE ODDI (DISQUINESIA BILIAR: SNDROME POSTCOLECISTECTOMA)

La disfuncin del esfnter de Oddi (DEO) comprende un complejo de sntomas de dolor abdominal superior irregular que podra presentarse acompaado por nusea y vmito. Se asocia a pacientes colecistectomizados en un 10 a 15% . El diagnostico implica el estudioendoscpico con CPRE y manometra, describindose hasta tres variantes depresentacin. Usualmente el tratamiento para la disfuncin del esfnter es la esfinterotoma.

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GUIA DE PRCTICA CLNICA

"DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON"

Presentacin

La Gua de Prctica Clnica "Diagnstico y tratamiento quirrgico de la enfermedad diverticular del colon", tiene la finalidad de establecer un referente para orientar la toma de decisiones clnico-quirrgicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern
,SERIO o

basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en

-57 as necesidades quirrgicas especficas de cada paciente en particular y los fi g cursos disponibles al momento de la atencin en nuestra institucin.

Esta gua ha sido elaborada en base a los lineamientos de la Norma Tcnica del MINSA y permitir estandarizar acciones para un diagnstico y tratamiento oportunos, lo que favorecer en la mejora de la seguridad y calidad de atencin de los pacientes quirrgicos del Hospital Santa Rosa.

DRA. YVONNE E. VILLACORTA AGOSTA Jefa del Departamento de Ciruga HSR

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLON

NOMBRE Y CDIGO K572 Enfermedad diverticular del intestino grueso con perforacin y absceso. K573 Enfermedad diverticular del intestino grueso sin perforacin y absceso.

II.

DEFINICIN Es conveniente para fines de esta revisin emplear una terminologa adecuada para evitar confusiones: Diverticulosis cuando el paciente es portador de divertculos y est asintomtico, Enfermedad diverticular cuando existen sntomas. Diverticulitis cuando hay inflamacin que involucra la pared del colon. Incidencia La Enfermedad Diverticular del Colon se presenta con igual frecuencia tanto en hombres como en mujeres, aunque en ciertos estudios se sugiere una incidencia creciente en mujeres (1),(2). Se considera que la enfermedad diverticular se produce en cerca de 5% de la poblacin, no es comn antes de los 40 aos de edad, la incidencia aumenta con la edad, de manera que para la novena dcada de la vida est presente en el 66% de la poblacin; Parks consider que est presente en el 5% en el quinto decenio, aumentando a 50% en la novena dcada, se estima por lo tanto que hacia los 60 aos el 33% de la poblacin en los pases desarrollados tendrn algn grado de divertculos del colon. Asimismo la incidencia de diverticulitis o sus complicaciones aumenta con la edad, por lo tanto un 30% de todos los pacientes con enfermedad diverticular tendrn algn grado de complicacin y de estos slo el 20% requerirn finalmente intervencin quirrgica, en cambio en los pacientes menores de 40 aos que presentan diverticulitis ser ms agresiva requiriendo tratamiento quirrgico hasta en 80% de los casos.
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La Enfermedad Diverticular es rara antes de los 20 aos considerndose que un 6% se presenta por debajo de los 30 aos aunque se ha reportado divertculos del colon en nios entre 3 y 6 aos(3). En Asia, frica y Amrica Latina la incidencia es baja en comparacin con los pases desarrollados, y esto est en consideracin con la ingesta de fibra en la dieta. (4),(1),(5). Etiopatogenia Los divertculos del colon pueden ser congnitos o adquiridos. Los congnitos generalmente son nicos y se presentan predominantemente en el ciego y son verdaderas hernias o sculos que contiene todas las capas de la pared intestinal. Los divertculos adquiridos falsos o tambin llamado Seudodivertculos son solamente hernias de la mucosa y submucosa desprovistos de capa muscular y se presentan generalmente en el Colon sigmoides y colon descendente aunque tambin menos frecuente a lo largo de todo el Colon; estos miden de 0.5 a 1 cm. presentndose a lo largo de los bordes de las Tenias Colnicas, que representan los puntos ms dbiles de la pared intestinal (1),(3). Se acepta actualmente la existencia de dos variedades de enfermedad Diverticular del Colon: La Diverticulosis del Colon Hipotnica o difusa y la enfermedad Diverticular del Sigmoides o Hipertnica. Ambas con etiopatogenia, evolucin y complicaciones diferentes, teniendo como denominador comn la presencia de Divertculos. Painter y Truelove en estudios de manometra demostraron la tendencia del Colon a no funcionar como un tubo sino como pequeos espacios que generan presiones elevadas, resultando por ello las herniaciones de la mucosa a travs del punto ms dbil situados entre las tenias clicas mesentricas y antimesentricas, puntos por los cuales penetran los vasos sanguneos intramurales, denominndose a estos los divertculos de pulsin. Slack demostr que estos puntos dbiles se encuentran en reas entre las tenias, en la variedad Hipertnica hay hipertrofia muscular segn estudios de piezas resecadas entre un 50 y 70% de los casos (6). La forma Hipotnica descrita por Clifet y Gutirrez Blanco se
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observa en personas mayores de 65 aos en un 50%, el dimetro del colon est aumentado, no hay signos de presin intraluminal aumentada (1), esto tendra como causa el debilitamiento de la musculatura del colon propio de la edad. En esta variedad Hipotnica los divertculos son redondos de cuello largo con distribucin difusa a lo largo de todo el Colon, evolucionan de manera asintomtica presentndose como primera manifestacin la hemorragia; a diferencia de la variedad Hipertnica en que la perforacin es una de las mayores manifestaciones. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Se acepta en forma general que el consumo diario de fibra en la dieta reduce considerablemente la tendencia al desarrollo de divertculos en el colon(4),(1),(5). sto constituye la base de la teora de la fibra desarrollada por Painter y Burkitt, relacionando su bajo consumo con una disminucin del bolo fecal. El peso de las heces del norteamericano promedio es menor de 100 g/da, y el del campesino africano superior a 400 g/da, y est en relacin inversamente proporcional con el tiempo de trnsito, 77 y 35 horas respectivamente. IV. CUADRO CLNICO En la mayora de los casos la enfermedad diverticular no complicada es asintomtica, por lo general se descubren los divertculos en el enema baritado de colon. Algunos pacientes se quejan de malestar localizado en el cuadrante inferior izquierdo, flatulencia, meteorismo, nuseas, alteracin del hbito en la defecacin, trastornos disppticos que pueden incluso deberse a otras enfermedades digestivas o patologas asociadas. En los casos de enfermedad diverticular complicada la sintomatologa es ms evidente. El dolor en fosa ilaca izquierda es el sntoma primordial que muchas veces requiere ingreso hospitalario del paciente.

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El dolor persistente sugiere su origen inflamatorio, si ste se transforma en dolor tipo clico sugiere un grado de obstruccin. Puede haber diarrea o estreimiento. El estreimiento es sugestivo de estenosis de la luz en especial delsigmoides debido a fibrosis e hipertrofia de la muscular. La inflamacin continua del divertculo puede llevar a complicaciones corno abscesos o fstulas, este componente inflamatorio se debe a que la presencia de un fecalito puede incluso aumentar la actividad bacteriana por el mecanismo de asa ciega. Nuseas y Vmitos pueden ser de tipo reflejo o debido a obstruccin intestinal, el dolor persistente y generalizado es sugestivo de peritonitis difusa.

El sangrado rectal se relacion con alta frecuencia en la enfermedad diverticular complicada, sta puede ser masiva y en ocasiones exanguinante(7),(8). Bernard y Fraenkel en 1954 puntualizaron que se presenta en la inmensa mayora de los casos en los pacientes de edad avanzada y en especial se conoce actualmente su relacin con la variedad Hipotnica. V. DIAGNSTICO El diagnstico de diverticulitis se puede establecer fcilmente con la historia clnica y con la exploracin fsica cuando existe ya el antecedente confirmado de un cuadro previo. Un episodio de diverticulitis debe estar documentado necesariamente con ciertos hallazgos por Tomografa Computarizada (TC): Imgenes compatibles en cortes axiales con divertculos, inflamacin de la grasa periclica, engrosamiento de la pared del colon y/o absceso pericolnico o a distancia ( Nivel de evidencia I obtenida de meta anlisis de mltiples estudios bien diseados, controlados, aleatorizados con un bajo nivel de errores falsos positivos y negativos. Hernndez-Guerrero A 2008).

Los diagnsticos diferenciales son: sndrome de intestino irritable, gastroenteritis, obstruccin intestinal, apendicitis, colitis isqumica, cncer de colon, infeccin de vas urinarias, litiasis renal y
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enfermedades ginecolgicas ( Nivel de evidencia IV obtenida de estudios bien diseados, no experimentales, como son los comparativos y descriptivos correlacionados y estudios de casos. Rafferty J 2006).

VI. EXMENES AUXILIARES Estudio por imgenes Para el diagnstico de la diverticulitis aguda, se encontr mediante meta-anlisis una sensibilidad del 92% y especificidad 90% para el US y del 94% y 99% para la Tomografa Computarizada (TC). No se encontr diferencia significativa en la precisin diagnstica para el diagnstico de diverticulitis aguda entre ambos estudios. Sin embargo la TC tiene entre un 50 a 100% de sensibilidad para diagnosticar otros padecimientos versus 22 a 78% del US.( Nivel de evidencia I).

El enema contrastado, la cistografa y la endoscopia en ocasiones llegan a ser tiles para la valoracin de los pacientes con diverticulitis aguda. (Nivel de evidencia III).

La estadificacin de la gravedad mediante TC permite seleccionar a los pacientes candidatos a tratamiento no quirrgico. Permite predecir tambin el riesgo de complicaciones posteriores al tratamiento conservador.( Nivel de evidencia III).

La TC de abdomen y pelvis es el estudio ms apropiado para el diagnstico de la diverticulitis aguda. Su precisin aumenta con la utilizacin de medio de contraste (Nivel de evidencia IA).

Para clasificar los hallazgos por TC, la utilizacin de la escala modificada de Hinchey especficamente para tomografa por Doringer, Neff y Van Sonnenberg es una buena opcin ya que permite establecer la extensin de la enfermedad y su impacto para la teraputica que se utilizar(Nivel de evidencia lIB).

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Estadio O Divertculos, infiltracin pericolnica (flegmn). Estadio 1 Absceso pericolnico no mayor de 3 cm, limitado al mesenterio. Estadio 2 Absceso plvico (perforacin al mesenterio). Estadio 3 Absceso extraplvico. Estadio 4 Penetracin de divertculos grandes con derrame de la materia fecal a la cavidad abdominal. VII. MANEJO En las guas de la Asociacin Americana de Cirujanos de Colon y Recto, se considera que la sigmoidectomaes el procedimiento quirrgico ptimo para tratar la enfermedad(9).EI margen distal debe ser el recto proximal y el borde proximal debe ser el colon sin datos de inflamacin o engrosamiento, no es necesario extirpar todos los segmentos de colon que tengan divertculos.

Nivel de evidencia 3. Recomendacin B

Indicaciones de Tratamiento Quirrgico Se dividen en indicaciones de urgencia y electivas. La Asociacin Americana de Cirujanos de Colon y Recto, establece la necesidad de: Ciruga de urgencia en casos de: Peritonitis difusa (purulenta o fecal)(9)y en Hemorragia masiva que no se ha podido cohibir por colonoscopia o mtodos teraputicos a travs de arteriografa (10)(Nivel de evidencia III B).

La ciruga electiva est indicada en los siguientes casos :(9), (11). Diagnstico probable de carcinoma Obstruccin o fstula secundarias a diverticulitis.(Nivel de evidencia III 3 1 .1 Pacientes sin respuesta al tratamiento mdico y/o intervencionista no quirrgico, por ejemplo, posterior a drenaje percutneo de un absceso
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(41% de los pacientes pueden desarrollar sepsis posterior). Nivel de evidencia III B).

Tratamiento quirrgico de urgencia El procedimiento de eleccin es la reseccin del colon o Sigmoides comprometidos, ya sea con Colostoma proximal y fstula mucosa; si no es posible por cuanto la longitud del intestino no lo permite se proceder a realizar cierre del mun distal a lo Hartmann con Colostoma proximal, la continuidad del recto se har en los 2 3 meses subsiguientes, sto es lo que se conoce como procedimiento en dos tiempos.

La alternativa ideal es realizar Sigmoidectoma y anastomosis primaria con estoma proximal, con esta tcnica se facilitar nicamente trabajar en el cierre de la Colostoma y no buscar los dos cabos del colon en ese momento de la ciruga para su anastomosis.

Algunas escuelas preconizan la anastomosis primaria sin Colostoma proximal procedimiento en un solo tiempo; se considera que esta conducta es muy riesgosa, y para facilitarla se propone como alternativa el lavado previo del colon proximal como preparacin del intestino para su respectiva anastomosis (criterio muy discutido).

Los procedimientos en tres tiempos, que consisten en Colostoma del transverso y drenaje del absceso o proceso sptico sin remocin, seguido en una segunda ciruga con reseccin del segmento comprometido y por ltimo en una tercera ciruga cierre de la Colostoma, este procedimiento se puede dejar nicamente para pacientes muy graves y que no permiten la remocin del foco sptico en la operacin inicial, se considera actualmente que el procedimiento en 3 etapas aumenta la morbimortalidad en relacin al procedimiento en 2 etapas.

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Habitualmente se realiza un procedimiento de Hartmann en diverticulitis complicada, sin embargo se debe considerar la dificultad tcnica que puede encontrarse en una segunda ciruga, condenando al paciente a una colostoma definitiva(Nivel de evidencia III 1. Es factible realizar una anastomosis primaria posterior a una sigmoidectoma de urgencia. Se deber tener en cuenta el estado general del paciente y la gravedad de la contaminacin intrabdominal(Nivel de evidencia III).

Son comparables en cuanto a resultados, la reseccin con anastomosis primaria y el procedimiento de Hartmann en pacientes con diverticulitis perforada y peritonitis (Nivel de evidencia I). No se tiene evidencia concluyente sobre el procedimiento quirrgico de eleccin en casos de diverticulitis complicada con peritonitis(Nivel de evidencia I).

En casos de diverticulitis complicada con peritonitis purulenta y fecal se recomienda la reseccin y anastomosis primaria con estoma derivativo. (Nivel de evidencia IA).

Es recomendable realizar una ileostoma en asa en lugar de una colostoma en asa de colon transverso para derivar la anastomosis colorrectal(Nivel de evidencia IA).

Se recomienda efectuar una sigmoidectoma de urgencia en pacientes con peritonitis difusa o cuando no hay mejora de la sepsis en pacientes con tratamiento conservador hospitalizados. (Nivel de evidencia IIB). En pacientes sin mejora despus de 48 horas de iniciado el tratamiento mdico o realizado el drenaje percutneo deber considerarse la resolucin quirrgica(Nivel de evidencia IIB).

La ciruga laparoscpica en pacientes con diverticulitis aguda complicada

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con peritonitis puede ser realizada por cirujanos expertos en la tcnica. No se cuenta con evidencia con gradacin suficientemente alta para generalizar la recomendacin, pero se han llevado a cabo de manera segura resecciones y anastomosis o procedimiento de Hartmann, con una baja tasa de complicaciones y conversiones con los beneficios de la ciruga laparoscpica.(Nivel de evidencia IIC).

En una revisin sistemtica donde se analizaron 8 artculos, con la mayora de los pacientes con peritonitis purulenta difusa, empleando el lavado de cavidad laparoscpico con colocacin de drenajes y sin reseccin del sigmoides, hubo una morbilidad del 10% con mortalidad del 1.4%. Los artculos analizados presentan varios sesgos y errores de diseo, lo cual no permite fijar unapostura al respecto con absoluta certeza(Nivel de evidencia I).

La recomendacin de lavado laparoscpico sin reseccin es una alternativa promisoria, pero faltan estudios mejor diseados para poder indicar y generalizar su utilizacin(Nivel de evidencia IA). Tratamiento quirrgico electivo Por meta-anlisis de 14 estudios para valorar los efectos de la preparacin mecnica intestinal (PMC), con inclusin de 4,859 pacientes, no se encontr diferencia significativa en fuga de la anastomosis, formacin de abscesos plvicos o abdominales y sepsis de la herida cuando se compara utilizar y no utilizar la PMC. Cuando se analizaron todos los sitios de infeccin quirrgica, la evidencia fue a favor de no utilizar la PMC(Nivel de evidencia IA).

Est demostrado con alto nivel de evidencia que la PMC debera evitarse antes de una ciruga de colon(Nivel de evidencia IA).

Posterior a un cuadro de diverticulitis aguda un tercio de los pacientes desarrollan un segundo, y despus de un segundo episodio un tercio presentar un nuevo cuadro. (Nivel de evidencia III).
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El nmero de episodios previos de diverticulitis aguda no es determinante para realizar la sigmoidectoma. La gravedad por TC del primer episodio es un factor de prediccin para inferir una evolucin poco favorable (Nivel de evidencia III).

Cuando no es posible descartar la presencia de un carcinoma, se deber realizar sigmoidectoma(Nivel de evidencia IIB). Pacientes con presencia de fstula o estenosis requieren de ciruga electiva.(Nivel de evidencia IA).

Se realiz una revisin sistemtica de estudios para comparar la utilidad de la colocacin de drenajes en ciruga con anastomosis colorrectal. No se encontr diferencia significativa en mortalidad, dehiscencia de la anastomosis clnica y radiolgica, infeccin de la herida, reintervenciones y complicaciones extraabdominales(Nivel de evidencia IA). No existe evidencia que justifique la utilizacin de drenajes posteriores a una anastomosis colorrectal para prevenir complicaciones de la anastomosis u otras(Nivel de evidencia IA).

En pacientes que se dren de manera percutnea un absceso diverticular, el 41% de los casos desarrollarn sepsis recurrente. (Nivel de evidencia III).

Se recomienda realizar sigmoidectoma en todos los pacientes con un episodio de diverticulitis complicada que se resolvi con tratamiento no quirrgico. El borde dista! de la pieza resecada debe ser el recto proximal y el borde proximal deber ser colon sin datos de inflamacin o engrosamiento. No es necesario extirpar todos los segmentos del colon con divertculos (Nivel de evidencia IIB).

El concepto de realizar una sigmoidectoma despus de un segundo

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episodio de diverticulitis no complicada, se debe de abandonar (Nivel de evidencia IA).

La sigmoidectoma laparoscpica electiva en diverticulitis no complicada es factible y con un bajo porcentaje complicaciones, menos dolor, aumento en la calidad de vida y un menor tiempo de hospitalizacin(Nivel de evidenciall).

Se recomienda realizar la sigmoidectoma laparoscpica despus de 90 das del ltimo episodio agudo para tener mejores resultados. (Nivel de evidencia II). Los pacientes inmunosuprimidos tienen un mayor riesgo de presentar perforacin o falla al tratamiento mdico (Nivel de evidencialil).

Es importante identificar alteraciones sutiles en los pacientes inmunosuprimidos para realizar una ciruga de urgencia o electiva. (Nivel de evidencia II ).

En los pacientes jvenes (menores de 50 aos), no hay recomendaciones basadas en evidencia, para el tiempo posterior a un primer episodio de diverticulitis no complicada, para realizar una ciruga definitiva. (Nivel de evidencia IA ). ------- Okl (:','\ El tratamiento quirrgico en pacientes menores de 50 aos deber ser (. . URA DEL '6 1 Individualizado(Nivel de evidencia I ).
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CASOS DE TRATAMIENTO MDICO A PESAR DE INDICACIN QUIRRGICA El tratamiento de la diverticulitis aguda de sigmoidesa partir de los aos 80 se modific de una ciruga pronta a una "observacin activa", justificada por la baja mortalidad al emplear este abordaje (12). Los antibiticos son el primer escaln para el tratamiento, seguido del drenaje percutneo (13)a cargo de Radiologa intervencionista.
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No existe evidencia convincente de que despus de dos episodios de diverticulitis sea necesario el tratamiento quirrgico; un nmero elevado de pacientes se presenta con diverticulitis complicada sin tener antecedentes de sntomas o episodioprevio. El manejo tradicional de pacientes con diverticulitisaguda Hinchey I, es con antibiticos intravenosos (generalmente enfocados a gram-negativosy anaerobios), por ejemplo: ciprofloxacinoo ceftriaxona y metronidazol, pero la monoterapiacon imipenem, meropenem y algunos otros es vlida, los analgsicos y ayuno tambin estn indicados. En los pacientes con un absceso diverticular grande, el drenaje percutneo es la mejor opcin; los abscesos menores de 2 cm se resuelven sin drenaje.(9),(14).Nivel de evidencia 3. Recomendacin B.

Dependiendo del sitio de la localizacin del absceso, el drenaje se realiza por va percutnea a cargo de Radiologa intervencionista, generalmente con un catter "cola de cochino" de12 a 14 Fr, inmediatamente se aspira el material y la muestra se enva a estudio bacteriolgico. Se deja el mismo para drenaje por gravedad. Hay estudios donde incluso los Hinchey II se han manejado slo con tratamiento mdico, como en los siguientes casos: 1)Drenaje que se considera tcnicamente difcil por su localizacin o la presencia de asas de intestino delgado muy cercanasal absceso; 2)el paciente rechaza el procedimiento, 3)evolucin satisfactoria rpida al iniciar el tratamiento(15). Es conocido que en pacientes graves con comorbilidad asociada y algunos casos seleccionados a criterio del cirujano, se ha realizado colocacin de drenajes percutneos en casos de Hinchey III yIV, argumentando que al haber drenaje, hay mejora significativa; la complicacin ms frecuente en estos pacientes fue la fstula fecal (colocutnea),que es habitualmente de bajo gasto y de buen pronstico. Los pacientes con diverticulitis y presencia de aire libre subdiafragmtico
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como signo patognomnico de perforacin, pero sin datos de irritacin peritoneal y en buenas condiciones, tambin han sido tratados slo con antibiticos y ayuno (16).Nivel de evidencia 5. Recomendacin E.

La presencia de fstula secundaria a enfermedad diverticular es tratada generalmente con reseccin del segmento afectado y anastomosis. En pacientes con comorbilidad importante, ancianos con una fstula colovesical con infecciones urinarias leves recurrentes, una buena opcin es mantenerlos con antibiticos profilcticos. En fstulas colovaginales que se traducen en sntomas leves o en aquellos pacientes con incontinencia significativa, la opcin de slo observaciones razonable .Nivel de evidencia 3. Recomendacin C.

EN RESUMEN, las consideraciones a tener en cuenta en el manejo quirrgico de la enfermedad diverticular complicada (17). son: Tratamiento quirrgico de urgencia: Pacientes con datos de peritonitis generalizada. Pacientes con obstruccin intestinal. Pacientes Hinchey 1 sin mejora a las 48 horas y aquellos que posterior al drenaje de un absceso no hay mejora en ese mismo lapso de tiempo. Hemorragia masiva no controlada. Procedimiento de eleccin: lo ideal es la sigmoidectoma con anastomosis primaria e ileostoma desfuncionalizante. El procedimiento de Hartmann es la segunda opcin. La ciruga laparoscpica es factible para cirujanos expertos Las decisiones se tomarn segn el juicio clnico del cirujano y las condiciones generales del paciente. Tratamiento quirrgico electivo: Pacientes con fstula, estenosis o sospecha de cncer. Pacientes que presentaron diverticulitis complicada pero que resolvieron con tratamiento mdico. La pieza quirrgica debe tener como margen dista! el recto proximal y
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el margen proximal debe ser colon normal. El nmero de episodios previos no es determinante para realizar la ciruga. Puede realizarse por va laparoscpica Consideraciones especiales: Realizar la sigmoidectoma en todo paciente inmunosuprimido. No est justificada la ciruga despus del primer episodio de diverticulitis en pacientes menores de 50 aos. En caso de optar por la opcin laparoscpica electiva es preferible realizarla transcurridos 90 das del ltimos episodio. Criterios de alta Ausencia de fiebre durante 48 horas como mnimo. Tolerancia de la va oral con dieta lquida y blanda. Eliminacin de flatos y /o deposiciones

Herida operatoria limpia Ecografa abdominal sin evidencia de colecciones mayores de 100cc. Hemograma dentro de parmetros normales.

VIII.

COMPLICACIONES Las complicaciones propias de la enfermedad diverticular son: Perforacin con peritonitis localizada o generalizada Absceso periclico Fstulas colovesicales, colovaginales Hemorragia. Las complicaciones postoperatorias son: Dehiscencia de anastomosis Fstulas enterocutneas Infeccin de sitio operatorio

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IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Criterios relativos para la referencia: Equipo incompleto de especialistas en Ciruga General para intervenciones quirrgicas de emergencia. No disponibilidad de sala de operaciones. Espera prolongada para ingresar a Sala de Operaciones por falta de anestesilogo o de personal de enfermera. Paciente asegurado de EsSalud. Incapacidad de realizar el diagnstico por falta de recursos tecnolgicos.

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X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Diverticular del Colon

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