Sunteți pe pagina 1din 211

Capitolul 1

INTRODUCERE

e msur ce stomatologii recunosc c dinii naturali sunt mai eficieni dect orice alt nlocuitor, gsesc c merit depunerea unui efort suplimentar n meninerea dintelui

afectat pulpar. n practica stomatologic rolul endodoniei s-a lrgit foarte mult n ultima decad. Dei sunt muli factori implicai, cel mai important factor al acestei dezvoltri este rata de predictibilitate a reuitei endodontice. tudii recente, utiliznd fiele pacienilor tratai n serviciile de stomatologie universitare, indic c ansele de reuit sunt posibil de obinut n proporie de !"# prin tratamente endodontice. $ceast rat a succesului poate fi crescut pe msura acumulrii e%perienei, continurii studiilor profesionale i a pregtirii postuniversitare. $cceptarea i marea predictibilitate a terapiei endodontice sunt subnelese att de ctre practicieni ct i de pacieni. Pentru a aprecia mai bine circumstanele i efortul inclus n endodontologie, va fi prezentat o scurt tiin a acestei tiine. Istoria endodoniei Efectul scrisorii lui Hunter. &a nceputul secolului '', dispreul i bat(ocura au fost ndreptate spre tratarea dintelui, pledndu-se n revistele de specialitate medicale i stomatologice pentru e%tracia de rutin a acestui dinte. )el mai de (os punct n istoria endodoniei a fost atins la scurt timp dup o scrisoare a lui *illiam +unter, un medic englez de la ,niversitatea -c.ill, publicat n /!/0 n 12olul sepsiei i al antisepsiei n medicin3. ubiectul su se baza pe relatare trecut relativ neobservat a lui *.D. -iller, care n /4!/, a prezentat relaia intim dintre profesiile medicale i dentare. +unter a criticat ve5ement stomatologia protetic mai ales din tatele ,nite, afirmnd c obturaiile, coroanele, punile i protezele erau puse pe focare de infecie franc i c, n loc de a elimina focarele septice, aceste restaurri erau responsabile de perpetuarea lor.

+unter vorbea mai degrab de afectarea parodontal dect de cea periapical, sugernd c5iar procedurile de detartra( i de debridare complet acceptate astzi de ctre parodontologi ca fiind soluiile problemei. n ciuda numeroaselor obstacole n calea eforturilor depuse, un numr de dentiti au fost capabili, la acea vreme, de realizarea unor tratamente endodontice de nalt nivel. 6otui, fr un control radiologic i bacteriologic, un numr considerabil de cazuri au fost sortite eecului. tomatologii, care nu erau de acord cu filosofia endodoniei sau cei care nu doreau s-i piard timpul cu aceast form de terapie 7de mai lung durat comparabil cu e%tracia8 au fost primii care au publicat eecurile. 9illings i 2oseno: au pus n aplicare punctele de vedere ale lui +unter, pe dintele depulpat, iar e%perienele lor pe animale au indicat o relaie clar ntre afeciunea periapical i cea sistemic. Utilizarea timpurie a radiografiei. 25ein a introdus rapid razele roentgen n endodoniei utilizndu-le la determinarea lungimii canalului i nivelului obturaiei. $ceste radiografii iniiale au fost folosite de unii ca suport al tratamentului, alii utilizndu-le pentru evaluarea terapiilor anterioare realizate fr a(utorul lor. ,nele cazuri sunt dificil de tratat, c5iar acum cnd radiologia este acompaniat de cunotine avansate n acest domeniu. 6erapia endodontic din secolul al ';'-lea i nceputul celui de-al ''-lea, fr suportul radiografiilor i al cunotinelor de bacteriologie, evaluat prin prisma radiologiei, s-a dovedit a fi un eec catastrofal. n loc s-i recunoasc limitele ce au produs attea eecuri i s ncerce s alcatuiasc un algoritm pentru a crete rata reuitelor, membrii comunitii medicale au susinut e%tracia dinilor depulpai i de fapt, a ntregii guri la cei cu boli cronice. Pentru a nu se e%pune criticilor medicilor i datorit uurinei soluiei pe care ndeprtarea dintelui o reprezint, dentitii au subscris e%traciei e%cesive n detrimentul terapiei endodontice sau parodontale. 2ezultatul evident a fost c multe persoane aveau o nutriie inadecvat datorit imposibilitii mestecrii unor alimente necesare unei diete ec5ilibrate. Reacceptarea endodoniei. Din fericire, unii pioneri n endodoniei < )oolidge, Prinz, 5arp, 9la=ne=, $ppleton i alii < au lansat un contraatac mpotriva celor care aparineau curentului e%tracionist. Prin demonstrarea posibilitii reuitei bazate pe principii biologice clare, aceti oameni au imaginat metode prin care dinii de importan strategic pot fi salvai fr a pune n pericol sntatea pacienilor < de fapt, imbuntind-o. >

Pe la sfritul anilor /!?0 punctul de cotitur a fost reprezentat de endodonie, tratamentul dintelui depulpat devenind parte integrant odontologie. )ercetarea continu, pe baze clinice i de laborator, dezvoltarea te5nicilor, a metodelor de evaluare, i selecia materialelor contribuiela creterea continu a ratei de succes. $sociaia $merican a @ndodontitilor s-a format pentru a rspndi avanta(ele i valoarea, i pentru a dezvolta te5nica acestei modaliti terapeutice. ub coordonarea dr. &ouis .rossman din P5iladelp5ia, s-au organizat conferine internaionale de endodontologie, la care persoane interesate se ntlnesc i discut probleme aprute n endodonie. Principiile terapiei endodontice 2ezultatul eforturilor depuse de aceti pioneri i aceste organizaii este dezvoltarea principiilor de baz ale practicii endodontice. Dup ce cercetarea i analiza clinic au dus la eliminarea sau modificarea unor concepte mai vec5i, doresc s enumr unele din principiile i ideile care stau la baza acestei atitudini. Obiectivul. Abiectivul terapiei endodontice este redarea formei i funciei corespunztoare n cadrul aparatului masticator dintelui tratat. Stadiile de baz ale terapiei. @%ist trei stadii de baz ale tratamentului endodontic. Prima este faza diagnosticului, n care se stabilete afeciunea care va fi tratat i se stabilete planul de tratament. $ doua este faza de preparare, cnd coninutul canalului radicular este ndeprtat iar canalul este pregtit pentru materialul de obturaie. )ea de-a treia faz cuprinde obturarea sau obliterarea canalului n scopul obinerii unei sigilri ermetice ct mai aproape posibil de (onciunea cementodentinar, cu a(utorul unui material inert. 6erapia endodontic poate fi comparat cu un trepied, la care dintele corect tratat este piedestalul iar fiecare picior este reprezentat de ctre un stadiu de baz. Dac un picior este defectuos, ntregul sistem se poate nrui. Dei fiecare picior este o parte separat, per general fiecare faz trebuie meticulos ndeplinit pentru obinerea reuitei. Biecare faet a tratamentului trebuie realizat ntr-o manier prestabilit, fiecare pas avnd poziia sa bine definit n cursul procesului. De aceea mare parte din aceast carte, ca de altfel literatura endodontic este realizat de o manier pentru a sublinia importana parcurgerii aceleiai proceduri pas-cu-pas pentru fiecare caz. ?

Importana debridrii. 6erapia endodontic este n esen o procedur de debridare care necesit ndeprtarea agenilor iritani din canal i a esutului periapical dac se dorete obinerea succesului. Debridarea se poate realiza n diferite moduri n funcie de caz, putnd include instrumentarea canalului, plasarea de substane medicamentoase i irigante, i electroliza sau c5irurgia. Cici un caz nu poate fi tratat cu succes fr debridare. Din cnd n cnd n practica clinic sau n publicaii se pune un accent prea mare pe diversele metode de obturaie, necesitatea unei corecte debridri nefiind indea(uns subliniat. Dei prepararea canalar este obositoare i anost, rezultatele nefiind imediat evidente n cazul analizrii unei radiografii postoperatorii a obturaiei canalare, nu e%ist nici o ndoial c debridarea canalar e de cauciuc obligatorii. Pe msur ce odontologia comple% s-a dezvoltat, prin te5nici restauratorii folosind telescoape, atele, suprastructuri, cape, etc., accesul endodontic a devenit, deseori, e%trem de dificil. Din aceast cauz este recomandat s ne asigurm un acces canalar corespunztor nainte de aplicarea digii de cauciuc astfel nct topografia dinilor adiaceni i a structurilor parodontale s poat fi utilizate ca g5id. Aricum, odat ce s-a realizat accesul canalar, diga de cauciuc trebuie fi%at imediat, fiind nerecomandat utilizarea unui instrument de lrgire n lipsa acesteia. )teva e%cepii se admit pentru a evita folosirea digii de cauciuc n terapia endodontic, dar toate nu sunt dect nite amnri ale terapiei, ele fiind discutabile. ,nele din e%cepii ofer timp suplimentar necesar aplicrii 7rareori mai mult de cteva secunde8, lurii deciziei asupra dintelui ce va fi lsat desc5is oricum, i lipsei de structur supragingival a dintelui 7se poate realiza o gingivectomie8. copul iniial al digii de cauciuc a fost de a contribui la realizarea unui mediu aseptic, acesta rmnnd de altfel principalul rol. De egal importan este i sigilarea iriganilor, ma(oritatea dintre ei avnd gust neplcut. Dar cel mai important rol este de a preveni aspiraia unui instrument, incident cu potenial grav. tresul suportat de dentist vinovat de acest incident, la care se adaug atitudinea tribunalelor fa de aceste probleme, fac din punerea digii de cauciuc un e%trem de mic pre de pltit pentru e%celenta siguran pe care o asigur. Respectarea esutului periapical n cursul tratamentului. Dei unele te5nici pledeaz pentru atingerea intenional a esutului periapical, multe studii au indicat c toate procedeele de lrgire i de obturaie trebuie realizate nuntrul canalului. $ceste studii au D

artat c c5iar acolo unde e%ist zone largi de radiotransparen, atunci cnd debridarea i obturaia sunt realizate strict canalar, vindecarea se va produce n ma(oritatea cazurilor fr c5irurgie. ;nstrumentarea e%cesiv este cea mai frecvent cauz de durere postoperatorie. Deoarece dentistul trebuie s fie preocupat de eliminarea sau reducerea durerii, este necesar o determinare precis a lungimii canalului i urmrit strict pe parcusul proceselor de lrgire i obturare. 6ratamentul corect al esuturilor periapicale nseamn i neutilizarea substanelor caustice ca medicamente. )5iar atunci cnd terapia endodontic implic lucrul n interiorul dintelui, structurile nvecinate i rspunsul acestora determin succesul sau eecul tratamentului. Restaurarea corespunztoare, punctul culminant al succesului. 2ezultatul terapiei endodontice este garantat dac se insist pe o restaurare corect a dintelui tratat ct mai curnd posibil. Cimic nu este mai dezamgitor, dect necesitatea e%traciei dintelui corect tratat datorit fracturii secundare unei restaurri ce nu a permis acoperirea cuspidal. Descura(ant este i fractura sau cariile secundare aprute dup reinerea obturaiei temporare postterapeutic mai mult timp. ,n numr mai mare de dini tratai endodontic sunt pierdui datorit unei restaurri incorecte dect din cauz endodontic. 2estaurarea corespunztoare a dintelui tratat este parte integral a terapiei i trebuie e%plicat pacientului ca o parte a planului de tratament. ecesitatea observaiei postoperative. n ciuda numeroaselor rezultate pozitive, pot apare unele eecuri. ,nele dintre acestea pot fi retratate cu succes, ma(oritatea cu rezultate pozitive, dei pot apare unele eecuri. ,nele dintre acestea pot fi retratate cu succes, ma(oritatea vindecndu-se dup c5irurgie. Dac pacientul nu simte necesitatea unui rapel, unele nereuite iniiale tratabile vor trece neobservate cu timpul. !escrierea cazului pentru pacient. A prezentare a cazului ar trebuie facut fiecrui pacient pentru orice faz a tratamentului stomatologic, indiferent dac acest tratament este de profila%ie oral sau cuprinde reconstrucia ntregii guri. Dac planul terapeutic general implic i proceduri endodontice, necesitatea acestei terapii trebuie e%plicat. n momentul n care ncepe partea endodontic a tratamentului, este necesar o argumentare suplimentar. Descrierea cazului din punct de vedere endodontic trebuie s menioneze pe

"

scurt responsabilitile pacientului i ale medicului, timpul necesar, prognosticul i costul inclusiv al restaurrii.. n cazul n care pacientul se prezint la urgen de prima dat, iar tratamentul endodontic se impune este dificil de realizat o prezentare a cazului. $titudinea corect este e%plicarea pe scurt a necesitii pstrrii dintelui afectat i uurarea durerii pacientului. Descrierea cazului fiind realizat la urmtoarea ntlnire. Indicaii i contraindicaii @%ist puine contraindicaii reale ale terapiei endodontice. Dou cauze frecvente de e%tracie ale dintelui afectat pulpar sunt imposibilitatea pacientului de a plti tratamentul endodontic i inabilitatea dentistului de a realiza corespunztor aceste procedee. Puinele contraindicaii reale includ suportul parodontal insuficient, un canal ce nu permite instrumentarea sau c5irurgia, un dinte ce nu este restaurabil dup terapie, un dinte nestrategic i prezena unei masive resorbii sau a unei fracturi verticale. Imposibilitatea pacientului de a plti costul tratamentului. ;mportana acestei categorii a sczut din dou motive, unul economic i unul educaional. Pe msur ce bunstarea societii crete, asigurrile medicale includ i tratamentele stomatologice, costul tratamentelor endodontice fiind asigurate pentru o mai mare parte din populaie, acest procenta( crescnd. De asemenea, datorit creterii interesului public pentru ngri(irile stomatologice ca urmare a programelor de igien din coli, pres, programe tv, publicitate, tot mai muli pacieni neleg adevrata valoare a fiecrui dinte ca parte integrant a aparatului masticator i accept c pstrarea dintelui problem merit costul terapiei. Din punct de vedere pur economic, terapia endodontic plus restaurarea este de obicei mai ieftin dect costul nlocuirii cu o protez parial fi%, fcnd pstrarea dintelui mai rezonabil financiar dect e%tracia i protezarea lui. "alificarea necorespunztoare a dentistului. )u a(utorul instrumentelor i materialelor de obturaie mbuntite, e%ecutarea terapiei endodontice a devenit mult mai uoar fa de anii precedeni. )ursurile continue de perfecionare sunt oferite de ma(oritatea institutelor i societilor de stomatologie n efortul de a crete cunotinele i ndemnarea celor interesai. ,tilizarea dinilor e%trai pentru practica procedeelor terapiei endodontice ofer un e%celent e%erciiu n scopul mbuntirii te5nicii. Din aceste considerente, calificarea E

ma(oritii stomatologilor de a realiza tratamente de rutin este crescut. n plus, e%ist o bun repartiie geografic a specialitilor i practicienilor generaliti cu abiliti n endodonie capabili de a rezolva i cele mai complicate cazuri pe baz de trimitere. Suport parodontal insuficient. n evaluarea afectrii periapicale iFsau parodontale, practicianul trebuie s realizeze o complet investigare parodontal. Dac nu e%ist un suport suficient pentru asigurarea pstrrii dintelui, tratamentul endodontic este contraindicat. Acazional, se impune un tratament endodontic pentru pstrarea unui dinte problematic din punct de vedere parodontal cnd este necesar pentru un implant endoosos sau cnd o leziune parodontal aparent se datoreaz unei afectri pulpare. Instrumentarea canalar imposibil. $ceast problem poate fi satisfctor rezolvat prin tratament c5irurgical. e ntlnesc trei tipuri de canale care contraindic terapia endodontic. ;nstrumentele rupte n canal rareori pot fi recuperate sau ocolite. ntr-un studiu de .rossman se arat c dac instrumentul rupt este situat n treimea apical a dintelui vital ncon(urat de esut periapical normal, prognosticul este relativ bun spre deosebire de celelalte situaii de instrumente rupte sortite eecului. $l doilea tip de canal inabordabil endodontic se datoreaz sclerozei dentinale neregulate ce acoper poriuni din canal n aa fel nct pasa(ul celui mai mic instrument de lrgire este imposibil. Biindc calcifierea distrofic rareori oblitereaz complet canalul, e%plorarea realizat cu gri( duce, de obicei, la descoperirea ape%ului. Dac ape%ul nu este abordabil, n special atunci cnd radiotransparena este prezent, tratamentul este contraindicat. $l treilea tip de canal inabordabil apare datorit anatomiei canalului care dup o dilacerare brutal sau dup o serie de dilacerri fac lrgirea imposibil. Dei uneori aceste canale sunt tratate cu succes, dac dintele nu are o valoare strategic important cea mai bun soluie este e%tracia. Dinii de acest gen necesit un timp de dou sau trei ori mai lung pentru lrgire i obturaie, crescnd stresul tratamentului, iar rezultatul fiind frecvent un eec. $celai timp este necesar i nlocuirii dar cu rezultat final mai bun. ;nteresant este faptul c dou din contraindicaiile endodontice < dilacerarea brutal i canalul calcifiat < duc frecvent la cea de-a treia contraindicaie menionat < ruptura instrumentului. n unele din aceste cazuri, dintele poate fi salvat prin intervenie c5irurgical, dar cnd aceasta este imposibil sau nerealizabil, e%tracia este inevitabil. G

!inte nerestaurabil. Deoarece obiectivul endodoniei este de a reda dintelui tratat o structur i funcie bun, este necesar plasarea unei bune restaurri dup terminarea obturaiei canalului radicular. )ea mai bun obturaie canalar este inutil dac este imposibil de plasat o restaurare. )u a(utorul alveoloplastiei, gingivoplastiei, procedurilor pivotului radicular mbuntite, i altor te5nice, mult mai muli dini sunt restaurabili dect datorit te5nicilor anterioare limitate, dar totui rmn anumii dini pentru care restaurarea corespunztoare nu este posibil. Printre acetia sunt dinii cu carii radiculare severe, carii ale furcaiei, raport coroan-rdcin mic, rdcin slab intern. Rezorbie masiv. 2ezorbtia poate fi intern sau e%ternH dac rezorbia este e%trem de larg ca dimensiuni, cu perforaii, terapia dintelui este contraindicat. Procesul rezorbtiv se datoreaz celulelor fagocitare ce distrug dentina. Dac aceste celule nu sunt ndeprtate c5irurgical sau prin instrumentare canalar, procesul va continua. ,n defect rezorbtiv larg situat ntr-o singur poriune a dintelui poate fi corectat c5irurgical sau nec5irurgical. Defectele care nu au perforat dintele pot rspunde la tratamentul nec5irurgical. Defectul sever ce a atins largi poriuni din structura dintelui face imposibil reuita tratamentului. !intele nestrategic. n momentul stabilirii tratamentului, dintele poate apare ca neavnd o mare importan strategic. 6otui, nainte de al e%trage, trebuie luat n consideraie dac va fi nevoie n viitor de el. ,n bun e%emplu ar fi afectarea celui de-al treilea molar la un pacient cu muli dini lips i cu o inciden a cariilor crescut. Dei pacientul posed ali stlpi posteriori, dintele ar trebui pstrat dac este tratabil, datorit posibilelor pierderi de ali dini. Pe de alt parte un al treilea molar afectat la un pacient cu dantur complet bine ntreinut este evident c trebuie e%tras. ,tilizarea amputaiei radiculare n scopul pstrrii dinilor precari a avut un aport enorm n evitarea e%traciei stlpilor vitali. 6otui, cnd amputarea are un prognostic slab dar dinii adiaceni par a fi buni candidai pentru stlpi de punte, pierderea dintelui afectat este (ustificat. #racturi verticale. Bracturile verticale prin structura radicular au aproape ntotdeauna un prognostic sever. -ulte tratamente 1fanteziste3 au fost imaginate, inclusiv cercla(ul radicular cu srm, implante de amalgam tip Ifermoar3, i ndeprtarea fragmentului mai mic. @%periena a artat c doar n rare cazuri unele msuri au succes.A stare asemntoare 4

ca simptomatologie cu cea a dintelui ce necesit tratament endodontic dar cu un posibil prognostic sever este sindromul de dinte crpat (cracked-toot s!ndro"e#. Indicaii. n lipsa contraindicaiilor, orice dinte este un candidat e%celent al terapiei endodontice reuite. -ulte dintre presupusele contraindicaii din trecut s-au dovedit false. $cestea includ prezena unei afeciuni severe, numr mare de tratamente stomatologice, vrst naintat i radiotransparen ntins. ,rmeaz o scurt e%punere a unora dintre aceste contraindicaii. Prezena unei afeciuni severe < febr reumatic, malignitate, boal coronarian, de e%emplu < tratamentul endodontic este preferabil e%traciei. 9ender i asociaii au demonstrat c bacteriemia are o inciden mai sczut dup tratamentul endodontic dect dup e%tracie. Pentru pacienii cu probleme cardiace, terapia endodontic nu necesit modificarea terapiei anticoagulante e%istente. Pacienii cu stri maligne supui radioterapiei pot dezvolta la locul siturilor de e%tracie osteoradionecroze. )u ctva timp n urm se admitea c nici un pacient nu ar trebui s aib mai mult cinci dini tratai, e%tracia fiind indicat peste acest numr n cazul afectrii pulpare a dintelui. Dintre toate aceste presupuse contraindicaii ale terapiei endodontice, aceasta este probabil cea mai ridicol. -uli pacieni au de dou sau trei ori mai muli dini tratai corect, unele date evideniind pacieni avnd toi dinii tratai. De fapt, dac e%ist mai multe cazuri reuite, urmtorul dinte de tratat are un prognostic foarte bun. Pe de alt parte, la un pacient cu istoric negativ din punct de vedere al terapiei endodontice este necesar o evaluare minuioas n cazul unui nou dinte ce necesit tratament endodontic datorit faptului e%istenei unei srace posibiliti recuperatorii, prezenei unei anomalii anatomice canalare, sau unor condiii rare care mpiedic reuita tratamentului. Pro$nosticul terapiei endodontice ,na din primele ntrebri puse de ctre pacient cu privire la tratament este despre reuita terapiei. @ndodonia este e%trem de avanta(oas, rata succesului terapeutic fiind cea mai nalt dintre toate fazele stomatologice, mult mai ridicat fa de cea a parodontologiei sau ale altor faze de reconstrucie stomatologic. $ceast rat de predictibilitate este factorul responsabil de acceptare de ctre practicieni, ce recunosc faptul c un dinte tratat trebuie s ndeplineasc orice funcie pe care o ndeplinesc dinii sntoi. n continuare vor fi discutai unii dintre factorii ce influeneaz prognosticul endodoniei. !

Studii ale ratei succesului terapeutic. -ulte studii au investigat rata reuitei terapeutice utiliznd diferite variabile.,nul dintre cele mai interesante studii realizat de ctre Jeldo: i ;ngle arat c studenii de la ,niversitatea din *as5ington au fost capabili de un procent de !"# reuit. emnificaia acestui studiu este c urmnd cu atenie cursul terapeutic, rezultatele sunt foarte pozitive. tudenii au lucrat sub supraveg5ere strict avnd puine oportuniti de a devia de la cadrul predeterminat al terapiei. 2ecomandarea de a se limita la cadrul terapiei este susinut de ctre rezultate. trindberg i-a raportat rezultatele pozitive n funcie de punctul pn la care canalul a fost obturat < depind ape%ul radiologic, e%act la nivelul lui, sau naintea lui. n toate cazurile, c5iar i n cele n care obturaia a fost supradimensionat, s-a nregistrat un procent de peste !0# de reuite, dinii obturai puin naintea ape%ului radiologic avnd cea mai nalt rat a succesului. Rezultatele obturaiei dup culturi microbiologice pozitive $i negative. -au nregistrat succese dup teste de cultur pozitive i negative. @%ceptnd studiul realizat de ctre 9ender i eltzer, n care rata succesului a fost aceeai pentru ambele grupe, obturaia dup rezultate negative ale culturilor a prezentat rate categoric mai nalte de reuit. $naliza a apte studii, a artat o medie de rezultate pozitive de !"# dup culturi negative, n timp ce rata succesului a fost mai sczut, de apro%imativ 44# dup culturi pozitive. n studiul realizat de 9ender i eltzer ambele grupuri au rspuns favorabil n 4># din cazuri. Pentru alte studii efectuate, media rezultatelor pozitive s-a ncadrat n intervalul de !0#. )5iar i n cazul dinilor obturai avnd citiri pozitive 7aceasta nsemnnd prezena microorganismelor active8 s-au nregistrat mult mai multe rezultate favorabile dect cele nefavorabile. -a(oritatea studiilor amintite s-au bazat pe informaiile statistice ale tratamentelor realizate spre sfritul anilor "0 i nceputul anilor E0. $pariia de noi materiale, n special a instrumentelor standardizate i a instrumentelor ino%idabile, de ageni c5elatori i de lubrefiere mbuntii i prin mai buna nelegere a bazelor biologice a terapiei endodontice a dus la creterea numrului rezultatelor favorabile. %rognosticul pacienilor n v&rst. Din punct de vedere statistic prognosticul pacienilor n vrst este mai bun dect al grupei de vrst mai mic. $cest lucru se datoreaz probabil /0

faptului c foramenul apical este mai ngust, lipsei de canale au%iliare patente n totalitate, osului periapical dens i faptului c pacienii care au atins o vrst mai avansat sunt mai sntoi, de obicei, dect cei cu dantur deficitar nc de la vrste tinere. Pacienii n vrst rareori prezint e%tracii dureroase n cursul tratamentului, avnd tendina de a avea mai degrab probleme stomatologice cronice dect acute. $ceasta nseamn c vizitele n cursul tratamentului pentru a diminua durerea ce perturb activitatea normal a pacienilor sunt mult mai rare. Dei vindecarea pacienilor n vrst se realizeaz mai trziu, mai ales dac sunt prezente anumite probleme sistemice, n general ea se face satisfctor. Semnificaia unei radiotransparene largi sau de lung durat. 2adiotransparenele largi se vindec de obicei foarte bine, frecvent fr c5irurgie. -au publicat studii care artau c rezultatele pozitive la dinii cu radiotransparen erau mai puine dect cele obinute pe dini cu esut peirapical normal. $ceast observaie vine n contradicie cu observaiile mele clinice i unele studii nepublicate ale grupurilor de la ,niversitile &o=ola i ;ndiana. Dinii depulpai sunt de obicei mai uor de tratat dect cei care au esut vital, deoarece nu necesit nici un anestezic, nu e%ist esut vital care s reziste solvenilor folosii ca iriganiH materialul necrotic rezidual este foarte sensibil la aciunea solventului. Dac leziunea periapical persist de mai mult timp, e%ist anse crescute c va trece prin faza de degenerare c5istic i se va transforma dintr-un granulom, cu potenial de vindecare e%celent, ntr-un c5ist parodontal apical. @%ist dovezi importante c acest c5ist se va vindeca dup un tratament endodontic nec5irurgical, dei n unele cazuri este necesar intervenia c5irurgical. )5iar n situaiile n care leziunea periapical este prezent de foarte mult vreme i e%ist semnele clasice de c5ist cu leziune foarte radiotransparent cu margini sclerotice, tratamentul de rutin trebuie abordat cu calm. 6rebuie instituit o perioad de observaie, n cursul creia se vor realiza radiografii la intervale de E luni. n general, se va produce vindecarea. Dac leziunea persist sau se mrete, se poate aplica c5irurgia. Importana afectrii parodontale. $fectarea parodontal a dintelui are o important pondere n cadrul prognosticului. Dup cum va fi discutat n capitolul despre relaiile endodontice-parodontale, dinii cu necroz care stimuleaz apariia bolii parodontale dar //

care nu sunt afectai iniial parodontal rspund bine la terapia endodontic. Pe de alt parte, dac e%ist afectare parodontal dar nu este tratat la un dinte ce necesit terapie endodontic, prognosticul este prost. $tt timp ct aria periapical rmne inclus n spaiul delimitat de ligamentul alveolo-dentar, procesul patologic de la afectarea parodontic va ntrzia sau mpiedica vindecarea dac se aplic doar tratamentul endodontic. 'bordarea ape(ului. Posibilitatea de a atinge foramenul apical are importante implicaii. Deoarece obiecivul obturrii este de a sigila acest foramen, inabilitatea de a debrida i de a obtura aceast zon poate altera prognosticul. @%ist multiple motive pentru care ape%ul nu poate fi atins, c5iar de ctre cei mai e%perimentai stomatologi. )urbaturi severe, instrumente rupte, dimensionarea greit a lungimii canalului, crearea de praguri i instrumentare inadecvat sunt cteva dintre cele mai frecvente motive. A radiografie preoperatorie va da indicaii asupra unui ape% dificil de abordat. n acest caz pacientul trebuie informat asupra posibilitii de eec. )nd pulpa este viabil iar esutul periapical este normal nainte de tratament, prognosticul este bun c5iar dac obturaia canalului radicular se realizeaz cu civa milimetri nainte de ape%. 6otui, n cazurile n care radiotransparena este prezent preoperator i dac poriunea apical a canalului nu este abordabil de ctre instrumentele de curare, iar factorii iritani responsabili de inflamaia apical nu sunt ndeprtai, prognosticul este prost. n aceste cazuri, c5irurgia apical trebuie instituit acolo unde este posibil, altfel este necesar e%tracia. -uli dini au foramenele apicale localizate la mic distan de ape%ul radiologic. De obicei acest lucru este dezvluit de radiografia preoperatorie sau de instrumentarea ulterioar i de radiografii de msurare. n aceste cazuri, se obine un prognostic favorabil dac canalul este lrgit i obturat la nivelul adevratului foramen apical. Arice ncercare de instrumentare e%cesiv pentru a atinge ape%ul radiologic va duce la durere i la diminuarea anselor de reuit. Retratarea cazurilor e$uate. $naliza eecurilor va fi discutat mai pe larg n capitolele urmtoare, fcndu-se sugestii cu privire la retratarea acestor cazuri. n cazul n care un eec al unui alt practician impune din nou tratamentul, se va stabili diagnosticul cu atenie />

pentru a stabili prognosticul. )ea mai comun cauz de eec este lipsa sigilrii apicale care poate fi diagnosticat, n unele cazuri, prin radiografii. 6ipic pentru acest fel de nereuit este obturaia canalar foarte scurt, unicul con Inotnd3 ntr-un canal prea larg, i incapacitatea urmririi curbaturii radiculare. ,n alt tip de eec este ntlnit cnd un canal a rmas neobturat, la un dinte multicanalar, trecnd neobservat de practicianul anterior. )nd sunt prezente aceste cauze evidente, prognosticul noului tratament este bun. 6otui, n cazurile n care tratamentul pare c a fost adecvat dar nereuit, pacientul trebuie avertizat asupra posibilei intervenii c5irurgicale dac este necesar, sau meninerii eecului dac se opteaz din nou, pentru tratament.

/?

Capitolul %
&N&TO'I& DIN(I)OR *I & C&N&)E)OR R&DICU)&RE

unoaterea anatomiei dinilor reprezint o premiz pentru succesul tratrii canalului radicular 7*5eeler /!E!, /!GE8. @ste important sa se cunoasca cte rdcini i

canale are fiecare dinte, ct de lungi este n medie fiecare dinte s5i ct de pronunate ar putea fi deformaiile radiculare, dar i poziionarea intrrilor de canal. Prin aceasta cunoatere se uureaza prepararea canalului i se ctiga timp 7 lo:e= /!G!, ;ngle i 6aintor /!4"8. Daca se discut topografia canalelor radiculare, se pornete att de la cercetrile importante ale lui +ess 7/!/G8, -e=er 7/!G08, ct i de la 2obertson et. $l 7/!408, care arat c o rdcin nu prezint doar unul sau dou canale, ci ca un canal se poate ramifica in numeroase canale laterale i secundare 7ramificaii8. De aceea termenul de Icanal radicular3 ar trebui nlocuit cu denumirea de Isistem al canalului radicular3 . ns canalele laterale nu pot fi preparate i pot fi cel mult obturate parial cu anumite te5nici de obturare a canalului radicular. uccesul clinic nu este influenat aproape deloc de acest fapt, n cazul n care canalul principal se prepara i se obtureaz lege artis. De aceea este logic s se considere doar acele configuraii de canal radicular care au o importan deosebit n endodonie. *eine 7/!4>8 a mprit posibilitatea traiectoriei unui sau a doua canale n cadrul unei rdcini n D categorii 7fig. /.8K )ategoria ;K / canal, )ategoria ;;K > canale care se mbin la mic distan de ape%, )ategoria ;;;K > canale cu foramene apicale diferite, )ategoria ;LK / canal care se ramific n > canale n fragmentul radicular mi(lociu sau apical. n tabelele "./, ".? i ".E, aceast clasificare se ia n considerare la fiecare dinte cu e%cepia molarilor de minte.

/D

Big. /. Patru patru configuraii diferite de canal radicular. ; M / canal, ;; M > canale, care se unific ntr-un canal n zona ape%ului, ;;; M > canale cu foramene apicale diferite, ;L M / canal, care se ramific n > canale n treimea radicular apical 7din B. . *eineK @ndodontic 65erap=, ?rd ed. -osb=, t. &ouis /!4>8.

/"

Dinii anteriori 6abelul /. &ungimea dintelui, numrul rdcinilor, configuraii de canal ai incisivilor i caninilor Dinte &ungimea medie a incisiv central superior canin lateral superior ;ncisivi inferiori canin superior canin inferior >E >? >0-?4 >0->4 / / foarte des >/ /G->" dintelui >? >? Lalori e%treme n mm /4->4 /G->G Cumrul rdcinilor / / > rudimentar 7foarte rar8 / ; cel mai des ;; mai rar ;;; rar ; ; cel mai des ;; mai rar ;;; rar > rar D categorii ale configuraiei de canal 7v. fig. ".>8 ; ;

Dinii anteriori superiori ;ncisivii superiori au un canal radicular relativ lat i drept, care se poate prepara de regul fr dificultate. 6recerea de la camera pulpar la canalul radicular se face de obicei cu uurin. n timp ce incisivul central prezint doar o curbare mica sau nici o curbare radicular, la incisivul lateral se poate observa adesea o nclinare spre zona distal iFsau palatal 7fig. >.8. pre deosebire de restul dinilor, tratarea canalului radicular la dinii anteriori ai ma%ilarului superior este cerut nu numai n cazul cariilor, ci i al accidentelor. &ungimea medie a celor doi incisivi este de >? mm.

/E

Big. > ;ncisiv central i lateral pe ma%ilarul superior. Dinii anteriori in+eriori ;ncisivii centrali i laterali inferiori se aseamn foarte multH cei laterali sunt mai lai n direcie meziodistal i rdcina este puin mai lung. )analul radicular se ape%, oval n seciune din treimea radicular rotun(ete coronar spre

primind treptat o form circular. n timp ce rdcinile nguste posed de obicei un singur canal, rdcinile care se lrgesc mai ales n direcia labiolingual au de deseori dou canale radiculare. 9ellizzi i +art:ell 7/!4?8 au fcut cercetri in vivo anatomia dinilor anteriori inferiori i le-au comparat cu rezultate de la studii in vitro. Cu s-au descoperit diferene de importan statistic 7tab. >8. Dac dinii anteriori inferiori au dou canale radiculare, acestea se unific de cele mai multe ori, formnd un foramen apical 7configuraia de canal ;;8 7fig. ".D8. )ercetri fcute de -adeira i +etem 7/!G?8 i 9en(amin i Do:son 7/!GD8 arat c numai 0,"-># din aceti dini prezint foramene separate 7configuraie de canal ;;;8. De obicei septul dentinar care se afl ntre dou canale nu este pe deplin dezvoltat i prezint esut pulpar care poate fi nlturat doar cu instrumente de canal fine. n cazul prezenei a dou canale, cel labial se poate prepara mai bine datorit lumenului mai mare i localizrii mai uoare. &ungimea media a celor doi incisivi este de >/ mm. 6ab. > Cumrul canalelor radiculare la dinii anteriori de (os 7dup 9ellizzi8 )ercettor tudiu ;ncisiv central Cumr dini > canale ;ncisiv lateral Cumr dini > canale

/G

Pineda i Nuttler 7/!G>8 -adeira i +elen 7/!G?8 Lertucci 7/!GD8 9ellizzi i +art:ell 7/!4?8

in vitro in vitro in vitro in vitro

/G! E4? /00 >"D

>G,E# //,?# ?0# /E,!#

/4D E"0 /00 /E?

>?,4# //,!# >"# >0,>#

Big. ?. ;ncisivii inferiori cu / sau > canale radiculare.

Big. D. )anin superior Canin superior )aninul superior este cel mai lung dinte 7fig. D.8. Dificulti endodontice prezint numai n cazul n care este mai lung de ?/ mm, i astfel ntrece lungimea intrumentelor de canal. n timp ce autorul a msurat canini superiori de pn la ?G mm, 9ellizzi 7/!4>8 a descris un dinte corespunztor de ?4 mm. )analul radicular este oval n seciune pe direcie labiopalatal, iar pe direcie apical are o form rotund. Deseori vrful rdcinii este curbat spre labial, ceea ce nu poate fi observat pe imaginea 2Ontgen. &ungimea medie este de >E mm.

/4

Caninul in+erior -orfologia canalului radicular la caninul inferior se aseamn cu cea de la cel superior, deoarece amndoi dinii ndeplinesc funcii asemntoare 7fig. ".8. De regul au o rdcin i un canal. Din cnd n cnd se observ urmtoarele abateri de la normK o rdcin, > canale, > rdcini unite, > canale, > rdcini separate, > canale.

&a apro%. G# din aceti dini e%ist > canale. &ungimea medie este de >? mm.

Big. ". )anin inferior.

/!

Pre"olari 6abelul ? &ungimea dintelui, numrul rdcinilor, configuraia de canal la premolari Dinte &ungimea medie n premolar prim superior mm >/ Lalori n mm /4->E Cumrul D categorii ale configuraiei de canal 7v. fig. ".>8 Dac e%ist doar o rdcin ;;; cel mai des ;; mai rar ; rar premolar secundar superior premolar prim inferior > rar / de cele mai multe ori > rar >/ /4->" > rar / foarte des >/ /G->E ? rar / foarte des ; cel mai des ;; des ;;; mai rar ; cel mai des ;; mai rar ;;; i ;L rar Premolar secundar inferior >> /4->" ; cel mai des ;; i ;;; mai rar ;L rar

e%treme rdcinilor > foarte des / mai rar

6abelul D. Cumrul canalelor radiculare ale premolarilor primi superiori 7dup .rossman8 )ercettor )arns i Pidmore 7/!G?8 )oolidge i Nesel 7/!"E8 .reen 7/!G?8 +ess 7/!G/8 Pineda i Nuttler 7/!G>8 / canal !# >0# 4# /!,"# >E,"# > canale 4"# 40# !># G!,?# G?# ? canale E# rar /,># 0,"#

'a,ilarul superior - pre"olarul pri" $cest dinte prezint variaii mari n ceea ce privete configuraia rdcinii sau de canal 7fig. E.8. Peste E0# din aceti premolari prezint dou rdcini, una bucal i una palatal.

>0

Dac au o singur rdcin, prezint n peste !0# din cazuri dou canale, care sunt desprite de un sept dentinar. $ceste canale au fie un foramen comun, fie dou foramene separate. )analul mai mare se afl de obicei palatal. Cumai apro%. !# din aceti dini prezint o rdcin i un canal 7)arns i Pidmore /!G?8. 2ar 7/#8 se ntlnesc premolari primi cu trei rdcini 7dou bucale i una palatal8 7tab. D8. &ungimea medie este de >/ mm.

Big. E. premolar prim superior. 'a,ilarul superior - pre"olarul secund Peste 4"# din premolarii secunzi au doar o rdcin, dar aproape (umtate din ei au > canale. G"# din aceti dini au doar un foramen apical, dintre care n multe cazuri dou canale se unesc naintea ape%ului 7Lertucci et al. /!GD8. &a ma(oritatea premolarilor secunzi cu dou rdcini, acestea sunt contopite, iar la restul bifurcaia se afla n treimea apical. Dinii cu trei rdcini sunt foarte rari 7mai puini de 0,"#8. )a la premolari primi, i aici pulpa se lete n direcia bucopalatal, iar n cea meziodistal este ngust 7fig. G8. &ungimea medie este de >/." mm.

>/

Big. G. Premolar secundar pe ma%ilarul superior. Pre"olarii in+eriori Dei coroanele dentare ale celor doi premolari inferiori sunt foarte diferite, forma i plasamentul canalelor radiculare sunt foarte asemntoare 7fig. 4.8. De cele mai multe ori aceti dini au o rdcin i un canal 7GD# la premolarii primi, 4"# la premolarii secunzi8. Deseori, mai mult la premolarii primi, se diagnostic5eaz dou canale, care fie se bifurc n treimea apical 7configuraie de canal ;L8, fie sunt desprite de un sept dentinar. )analele au de multe ori foramen separat, dar se por uni n vecintatea ape%ului. )analul bucal este totdeauna cel mai mare i cel mai uor de localizat.

Big. 4. Premolari inferiori

>>

Premolarii inferiori cu dou canale se numr printre cei mai dificili dini din punct de vedere endodontic, deoarece canalul lingual se desprinde deseori abia n treimea apical i este de obicei trecut cu vederea 7 lo:e= /!G!8. Brecvena a dou canale la premolarii secundari este artat n tabelul ". tatisticile cu privire la numrul canalelor sunt foarte diferite 7@l Deeb /!4>8. Pulpa se lrgete < ca la premolarii superiori < de la bucal spre lingual. &ungimea medie este de >/," mm. 6abelul ". Cumrul canalelor radiculare la premolarii secundari inferiori 7dup @l Deeb8 )ercettr .reen 7/!G?8 +ess 7/!/G8 NerePes i 6ronstad 7/!GG8 Pineda i Nuttler 7/!G>8 Lertucci 7/!G48 Jillic5 i Do:son 7/!G?8 Cumr dini "0 E" >0 >"0 D00 !?4 / canal !># !>,?# 4"# !4,4# !G,"# 4G,!# > canale 4# G,G# /"# /,># >,"# //,G# ? canale 0# 0# 0# 0# 0# 0,D#

>?

'olarii 6abelul E. &ungimea dintelui, numrul rdcinilor, configuraia de canal la molarii primi i secundari Dinte &ungimea medie n molar prim superior mm >/ Lalori e%treme n mm /G->E ? Cumr rdcini D categorii ale configuraiei de canal 7v. fig. ".>8 palatalK ; cel mai des meziobucalK ;; cel mai des, ;; mai rar, ;;; rar molar secundar superior molar prim inferior >/ /G->" >/ /G->" ? des > mai rar / rar D foarte rar > foarte des ? rar 7una distobucalK ; cel mai des palatalK ; cel mai des meziobucalK ; cel mai des, ;; i ;;; rar distobucalK ; cel mai des mezialK ;;; cel mai des, ;; mai rar, ; foarte rar mai rar, ;;; mai rar mezialK ;;; cel mai des, ;; mai rar, ; rar distalK ; cel mai des, ;; i

mezial, > distale8 distalK ; cel mai des, ;; molar secundar inferior >/ /G->D > foarte des / rar ? foarte rar 7>

meziale, / distal8 ;;; rar 'a,ilarul superior - "olarul pri" istemul de canale radiculare al molarului prim superior este foarte comple%. Diagnosticul cu 2Ontgen este deseori ngreunat prin suprapunerea de structuri anatomice n zona ape%ului 7processus z=gomaticus8. $cest dinte are trei rdcini de forme diferite, una palatal, una meziobucal i una distobucal 7fig. !.8.

>D

Big. !. -olar pe ma%ilarul superior. 2dcina palatal are canalul cel mai mare, care se i descoper cel mai uor. ""# din aceste rdcini sunt curbate pe direcie bucal, ceea ce nu se observ pe imaginea 2Ontgen. )analul distobucal se prepar uor, dar intrarea n canal se gsete deseori cu dificultate. )ele mai dese insuccese la aceti dini sunt legate de rdcina meziobucal. $ceast rdcin lat, puternic prezint deseori dou canale 7unul meziobucal i unul meziopalatal8. te:art a cercetat n /!G0 numrul canalelor radiculare la /E0 molari superiori i inferiori cu a(utorul pero%idului i @D6$ 72)-prep.8. Participarea procentual a molarilor cu D canale este prezentat n tab. G. 6abelul G. Participarea procentual a molarilor cu D canale -a%ilar superior -a%ilar superior -a%ilar inferior -a%ilar inferior -olar prim -olar secund -olar prim -olar secund DD,"# />,"# /?,># ","#

>"

6abelul 4. )anale radiculare cu foramen apical n rdcinile meziobucale la molarii primi superiori 7dup .rossmann8 )ercettor Cumr dini .reen 7/!G?8 Pineda i Nuttler 7/!G>8 Pomeranz i Bis5elberg 7/!GD8 eidberg et al. 7/!G?8 =Paras i @conomon 7/!G/8 *eine et al. 7/!E!8 /00 ""E /00 /00 /00 >04 / canal / foramen ED# "/,!# E!# ?4# E4# D4,"# > canale / foramen /D# ?G,4# /"# >"# !# /D# > canale / foramen comun >># /0,?# /E# ?G# >?# ?G,"# > canale total ?E# D4,/# ?/# E># ?># "/,"#

tatisticile legate de numrul i configuraia canalelor meziobucale ale molarilor primi superiori prezint abateri importante 7tab. 48. )ele dou canale meziale sunt desprite de un sept dentinar i au deseori un foramen comun. )analul meziopalatal, care se afla la /,"-> mm palatal fa de canalul meziobucal, este adesea att de ngust i de curbat, nct nu poate fi deloc sau poate fi preparat doar cu un efort mare pn n vecintatea ape%ului. -olarii primi superiori cu " canale se gsesc foarte rar. 'a,ilarul superior - "olarul secund -orfologia molarului secund superior se aseamn cu cea a molarului prim 7fig. /0.8. De regul are trei rdcini i trei canale. n timp ce apar destul de des i dini cu dou rdcini, molarii secunzi superiori cu una sau patru rdcini sunt foare rari. &ungimea medie este de >/ mm.

>E

Big. /0. -olar secund superior. 'olarii in+eriori $mbii molari

inferiori au de cele mai multe ori dou rdcini, una mezial i una distal. n timp ce rdcina mezial este curbat distal n medie de 4D#, cea distal este deseori dreapt 7GD#8 7fig. //8.

Big. //. -olari inferiori. 2dcina mezial are de obicei dou canale 7configuraia de canal ;; i ;;;8, iar cea distal doar unul. @%ist abateri statistice importante. -olarii primi prezint mai des patru canale dect molarii secunzi. 2dcini meziale cu un singur canal se gsesc de regul doar la molarii secunzi. -olarii inferiori cu una sau trei rdcini apar doar rar.&ungimea medie este de >/ mm 7tab. !8.

>G

6abelul !. )anale radiculare i foramen apical la rdcinile meziale ale molarilor inferiori 7dup .rossmann8 )ercettor .reen 7/!G?8 Pineda i Nuttler 7/!G>8 Lertucci i *illiams 7/!GD8 Cumr dini /00 E00 /00 / canal / foramen /?# ?",D# /># > canale / foramen D!# >",D# ?"# > canale > foramene ?4# ?!,># "?#

Dere$l.ri de de/0oltare cu pri0ire la +or"a dintelui $baterile formale prin dereglri de dezvoltare apar i al dinii de lapte, i la cei permaneni 7Pindborg /!G08. $semenea dini pot creea probleme endodontice. )eminaia *mperec+erea, Prin geminaie se nelege o dereglare a formei dentare, care apare prin divizarea unui germen dentar, dup care de formeaz dou coroane desprite total sau parial cu o singur rdcin i un singur canal radicular 7fig. /> a8. #uziunea *contopirea, Dac se a(unge la unirea a > germeni dentari independeni, rezult fuziunea. $re loc o fuziune parial sau total, depinznd de stadiul de dezvoltare a dintelui. Dinii contopii prezint dou camere pulpare separate 7fig. /> b8.

>4

Big. />. Dereglri de dezvoltare la dini. a. geminaie. b. fuziune. c. concretere dentar. d. dilacerare "oncretio dentium *concre$tere dentar, )oncreterea dentar este o form de fuziune, care are loc doar dup formarea rdcinii. )ei doi dini se afl att de aproape din punct de vedere topografic, nct sunt legai unul de cellalt cu cement dentar 7fig. /> c8. !ilacerarea Prin dilacerare se nelege o ndoire radicular foarte pronunat mai ales n zona dinilor laterali, care are loc n urma unei traume mecanice din timpul formrii dintelui 7fig. /> d8.

>!

Capitolul 1
&2EC(IUNI)E PU)P&RE *I PERIR&DICU)&RE
IRIT&N(II ;ritaia microbian, mecanic sau c5imic a esuturilor pulpar i periradicular determin inflamaia acestora. )ariile dentare i microorganismele din canale constitue principala surs de iritani microbieni ai esutului pulpar i respectiv periradicular. ;ritanii mecanici poteniali ai esutului pulpar constau din proceduri operatorii, c5iureta( parodontal adnc, micri ortodontice i traumatisme prin lovire. ;nstrumentarea e%cesiv i suprae%tensia materialelor de obturare dincolo de pulp spre esutul periradicular sunt principalii iritani mecanici periradiculari. ;ritanii c5imici cuprind variate substane de curare a dentinei, de sterilizare i de desensibilizare, ca de asemenea unele substane prezente n materialele de restaurare i substanele pentru izolarea cavitii. oluiile antibacteriene utilizate n cursul curarii i conturrii canalelor radiculare, medicaia intracanalar i unele componente ale materialelor de obturare sunt e%emple de iritani c5imici poteniali ai esutului periradicular. Iritanii "icro3ieni )ariile dentinare i ale smalului conin numeroase bacterii ca Streptococcus mutans, lactobacili i Actinomyces. Populaia microorganismelor descrete sau c5iar devine absent n cele mai profunde straturi ale cariei dentinare. De aceea, e%punerea pulpar direct la microorganisme nu este necesar pentru rspuns pulpar i inflamaie. -icroorganismele din carii produc to%ine ce penetreaz pulpa prin tubuli. tudiile au artat c i o mic leziune a smalului este capabil de a atrage celulele inflamatorii la nivelul pulpei. Datorit microorganismelor i produilor lor la nivelul dentinei, pulpa este infiltrat local 7la baza tubulilor implicai n carii8, prim de ctre celule ale inflamaiei cronice ca de e%emplu macrofage, limfocite i plasmocite. Pe msur ce caria avanseaz spre pulp, intensitatea i caracterul infiltratului se modific.

?0

$tunci cnd se produce o e%punere acut ca urmare a unui dentine masiv cariat, esutul adiacent devine inflamat acut fiind infiltrat cu leucocite polimorfonucleare 7P-C8 ce formeaz o arie de necroz de lic5efacie la nivelul zonei e%puse. 9acteriile vor coloniza i vor persista la locul necrozei. Qesutul pulpar va fi inflamat pentru o lung perioad de timp sau va evolua eventual spre necroz, sau se va necroza rapid. $cest lucru depinde de mai muli factoriK 7/8virulena bacteriilor, 7>8capacitatea de a elibera fluidele inflamatorii evitnd astfel creterea marcat a presiunii intrapulpare, 7?8rezistena gazdei, 7D8gradul de vascularizare i cel mai important 7"8drena(ul limfatic. A observare recent a modificrilor pulpare i periradiculare dup e%punerea pulpar la obolani a evideniat faptul c necroza se e%tinde gradat de la poriunile superioare pulpare spre ape%. La apare o leziune peirapical ca urmare a inflamaiei i necrozei pulpare. &eziunile se e%tind la nceput orizontal, apoi vertical nainte ca e%pansiunea lor s se opreasc. Datorit e%punerii la carii i la cavitatea oral, pulpa gzduiete acum bacteriile i produii lor. $parent, pulpa nu este capabil s elimine aceste bacterii. )el mult, sistemul de aprare oprete sau ncetinete temporar rspndirea infeciei i distrucia tisular. -ai devreme sau mai trziu, ele vor deveni e%tensive i se vor rspndi n ntreaga pulp. $poi bacteriile sau produii lor i ali iritani din esutul necrotic vor difuza din canal periapical, rezultatul fiind dezvoltarea de leziuni inflamatorii. 9acteriile par a avea un rol important. NaPe5as5i i asociaii au e%pus pulpa dentar la obolan cu flora oral obinuit i sterili. 2ezultatul a fost apariia leziunilor pulpare i periradiculare la obolanii obinuii, acestea fiind absente la obolanii sterili. $li cercettori au e%aminat importana bacteriilor n dezvoltarea leziunilor periradiculare prin sigilarea canalelor cu pulp infectat i neinfectat la maimue. Dup E < G luni, e%aminarea clinic, radiologic i 5istologic a dinilor cu pulp neinfectat a artat absena vreunei patologii a esutului periradicular, n timp ce dinii sigilai cu pulp necrotic coninnd anumite bacterii prezentau inflamaiei periapical.

?/

Iritanii "ecanici %rocedurile operatorii. Dac nu se iau precauii corespunztoare, preparaiile cavitii i ale coroanei pot afecta odontoblastele subiacente. Cumrul de tubuli pe unitatea de suprafa i diametrul acestora crete pe msura apropierii de pulp. )a urmare, permeabilitate dentinar este mai mare n vecintatea pulpei dect n apropierea (onciunii dentin-smal 7D@R8 sau (onciunii dentin-cement 7)DR8. $stfel, potenialul de iritare a pulpei crete pe msur ce este ndeprtat mai mult dentin 7de e%emplu, pe msur ce preparaia cavitii se adncete8. $fectarea pulpar este apro%imativ proporional cu mrimea structurii dentare ndeprtate i cu adncimea acestui proces. De asemenea, procedurile operatorii realizate fr dispozitiv de rcire cu ap determin o mai mare iritare dect cele realizate sub pulverizator cu ap. ,n studiu al reaciilor i modificrilor vasculare aprute datorit pulpitelor acute i cronice produse e%perimental a demonstrat o cretere a permeabilitii i dilataiei vaselor sanguine n stadiile iniiale ale pulpitei. -raumatismele 6raumatismele prin impact cu sau fr fracturi coronare sau radiculare pot produce afectare pulpar. everitatea traumatismului i mrimea nc5iderii apicale sunt importani factori ai recuperrii pulpare. Dinii supui traumatismelor uoare sau moderate i cei cu ape%uri imature au o ans mai mare de supravieuire a pulpei dect cei ce au suferit o traum sever sau cei cu ape%ul nc5is. 'lte traume mecanice $plicarea de fore peste limita de toleran fiziologic a ligamentelor parodontale n cursul tratamentelor ortodontice determin o tulburare a aportului sanguin i inervaiei esutului pulpar. -odificrile rezultate constau n atrofie celular i alterarea a%onal. n plus, micrile ortodontice pot iniia resorbia ape%ului, de obicei fr o modificare a vitalitii. Detartra(ul i c5iureta(ul adnci pot atinge vase sanguine i nervii producnd afectarea pulpar. ?>

;ritaia mecanic datorit instrumentelor poate aprea n timpul preparaiei canalare. Determinarea necorespunztoare a lungimii canalului este de obicei cauza suprainstrumentrii i inflamaiei. -ai mult, lipsa unui opritor apical dup curire i modelare poate produce suprae%tensia materialului obturator n periape%, determinnd o afectare att fizic ct i c5imic. Iritanii c i"ici $genii antibacterieni ca de e%emplu nitratul de argint, fenolul cu sau fr camfor i eugenolul se foloseau odat pentru a ncerca Isterilizarea3 dentinei dup preparaia cavitar. @ficacitatea lor ca sterilizatori ai dentinei este discutabil, citoto%icitatea lor producnd modificri inflamatorii la nivelul pulpei subiacente. $li ageni iritani includ agenii de curare ca de e%emplu alcool, cloroform, ap o%igenat i diferii aciziH c5imicalele prezente n desensibilizatoriH substanele pentru izolat cavitatea i bazeleH i materialele temporare i permanente de obturaie. ;ritanii c5imici ma(ori ai esuturilor periradiculare cuprind soluiile de irigare folosite pentru curire i modelare, medicamentele intracanalare i substanele prezente n materialele de obturaie canalar. -a(oritatea substanelor de irigare i a medicamentelor sunt to%ice i nu sunt biocompatibile. P&TO)O4I& PU)P&R5 n afar de configuraia anatomic i diversitatea factorilor iritani, pulpa reacionaz la aceti iritani ca orice esut con(unctiv. $fectarea pulpar determin moartea celular ce cauzeaz inflamaia. ;ntensitatea reaciei inflamatorii este proporional cu intensitatea i severitatea afectrii tisulare. ;n(uriile uoare, cariile incipiente sau preparaiile cavitare superficiale produc o mic sau nici o inflamaie pulpar. n contrast, cariile adnci, procedurile operatorii e%tensive sau iritanii persisteni produc de obicei modificri inflamatorii mai severe. n funcie de severitatea i durata aciunii factorului cauzal i de capacitatea gazdei de rspuns, rspunsul pulpar variaz de la inflamaia tranzitorie 7pulpita reversibil8 la pulpita ireversibila i apoi la necroza total.

??

Procesul in+la"ator ;n(uria pulpar reprezint afectare i moarte celular urmate de eliberarea mediatorilor nespecifici ai inflamaiei ca de e%emplu 5istamina, bradiPinina i metaboliii acidului ara5idonic. e elibereaz de asemenea produii vacuolelor lizozomale ale P-C 7elastaz, catepsina . i lactoferina8, in5ibitori ai proteazei ca de e%emplu antitripsina i neuropeptide ca substana P 7 P8 i calcitonin legat de gene peptide 7).2P8. -astocitele sunt considerate principalele surse de 5istamin. $ceste celule se gsesc n pulpa inflamat. $fectarea fizic a celulelor mastocitare sau cuplarea a dou molecule ;g@ cu un antigen pe suprafaa acestor celule determin eliberarea 5istaminei i a celolalte substane prezente n granulele mastocitare. Prezena 5istaminei n pereii vasculari i creterea marcat a nivelelor de 5istamin subliniaz importantul rol fiziopatologic (ucat de ctre 5istamin n inflamaia pulpar. Nininele, care determin multe semne i simptome ale inflamaiei acute, sunt produse prin contactul Palicreinei plasmatice i tisulare cu Pininogenii. -a observat prezena unei substane similare bradiPininei la nivelul esutului pulpar iritat. )a rezultat al afectrii celulare, fosfolipaza $> determin eliberarea acidului ara5idonic din membranele celulare. -etabolizarea acidului ara5idonic duce la formarea prostaglandinelor, trombo%anilor i leucotrienelor. -au gsit diferii metabolii ai acidului ara5idonic n pulpitele induse e%perimental. Prezena acestor metabolii la nivelul pulpei inflamate indic implicarea metaboliilor acidului ara5idonic. ;n(uriile uoare i moderate determin distrugerea nervilor senzitivi i creterea ).2P imunoreactive 7;).2P8. Din contr, in(uriile severe 7e%punere pulpar8 au un efect opus, producnd reducerea sau eliminarea att a ;).2P ct i a ; P. $ceste investigaii indic faptul c neuropeptidele pulpare sufer modificri dinamice n funcie de gradul afectrii. R.spunsul i"unolo$ic Pe lng reacia inflamatorie nespecific, i rspunsul imunologic poate iniia i ntreine boala pulpar. $ntigenele poteniale ca bacteriile i produii lor dinuntrul cariilor dentare pot iniiat direct 7sau prin intermediul tubulilor8 diferite tipuri de reacii. &imfocitele 9, ?D

plasmocitele i anticorpii ca de altfel limfocitele 6 sunt prezente att n pulpa normal ct i n cea inflamat. n plus, reacia de tip $rt5us poate apare la nivelul esutului pulpar. Prezena antigenelor poteniale la nivelul cariilor i identificarea celulelor imunocompetente ca de e%emplu leucocitele P-C, macrofagele, limfocitele, plasmocitele i mastocitele n pulpa inflamat ca i anticorpii specifici bacteriilor respective indic faptul c mediatorii reaciilor imunologice particip la procesul patogen pulpar. Pro$resia le/ional. $fectrile uoare pulpare pot s nu determine modificri semnificative. Pe de alt parte, in(uriile moderate spre severe elibereaz mari cantiti de mediatori ai inflamaiei. A cretere a in5ibitorilor de proteaz ntr-o pulp moderat spre sever inflamat semnaleaz prezena unor modificatori naturali.)a o consecin a eliberrii unei mari cantiti de mediatori ai inflamaiei 7sau datorit incapacitii pulpei de a neutraliza aceti mediatori8 apare la nivelul zonei afectate creterea permeabilitii vasculare, staz vascular i migraia leucocitar. )reterea presiunii capilare i a permeabilitii vasculare determin trecerea fluidelor din vase n esuturi. Dac flu%ul lic5idian din venule i limfatice este depit de rata filtrrii fluidelor din capilare se formeaz un e%udat. Pulpa este cuprins n perei rigizi formnd un sistem puin compliantH de aceea o mic cretere a presiunii tisulare determin o compresie pasiv i c5iar un colaps complet al venulelor din aria de afectare pulpar. )reterile presionale apar n regiuni slab compartimentate progresnd astfel ncet. $stfel, pulpa nu moare prin creteri e%tensive ale presiunii, prin strangulri consecutive. Durerea este frecvent cauzat de diferii factori. @liberarea mediatorilor inflamaiei 7n ciuda mecanismului lor protector8 determin durere direct prin scderea pragului sensibilitii nervoase. $ceste substane produc durere indirect prin creterea concomitent a vasodilataiei arteriolare i a permeabilitii vasculare din venule, rezultatul fiind edemul i creterea presiunii tisulare. $ceast presiune acioneaz direct pe receptorii nervilor senzitivi. Presiunea tisular crescut, incapacitatea pulpei de e%pansionare i lipsa circulaiei colaterale poate determina necroza i apoi patologia periradicular. ?"

C)&6I2IC&RE& &2EC(IUNI)OR PU)P&RE Deoarece e%ist o slab corelaie ntre datele 5istopatologice pulpare i simptome, diagnosticul i clasificarea afeciunilor pulpare se bazeaz mai degrab pe simptomele i datele clinice dect pe datele 5istopatologice. Patologia pulpar cuprinde pulpita reversibil i ireversibil, pulpita 5iperplastic i necroza. 2spunsul esutului dur const din calcificri i rezorbii. Pulpitele re0ersi3ile Prin definiie, pulpitele reversibile sunt inflamaii ale pulpei care nu sunt severe. Dac cauza este eliminat, inflamaia este reversibil pulpa redevenind normal. timulii uori sau de scurt durat ca de e%emplu cariile incipiente, eroziunea cervical sau atriia ocluzal, cele mai multe proceduri operatorii, c5iureta(ul parodontal adnc, fracturile de smal ce determin e%punerea tubulilor dentinari pot produce pulpite reversibile. De obicei pulpitele reversibile sunt asimptomatice. 6otui cnd sunt prezente, simptomele sunt particulare. $plicarea de stimuli ca lic5idele reci 7sau calde8 sau aer produce o durere acut tranzitorie. ndeprtarea acestori stimuli care n mod normal nu produc durere sau discomfort, este urmat de dispariia imediat a durerii. timuli reci sau calzi produc rspunsuri dureroase diferite din partea pulpei normale. $tunci cnd se aplic cldur pe un dinte cu pulpa neinflamat, apare o ntrziere a apariiei rspunsului iniialH intensitatea durerii crete pe msur ce se ridic temperatura. n sc5imb, rspunsul dureros la rece al pulpei normale este imediatH intensitatea tinznd s scad dac stimulul rece este meninut. )onform acestor observaii, rspunsurile pulpare n condiii normale sau de boal sunt aparent determinate de modificrile presiunii intrapulpare. ndeprtarea iritanilor i sigilarea i izolarea dentinei vitale e%puse diminu de obicei simptomele. Dar dac, iritaia pulpar continu sau crete n intensitate din cauzele menionate anterior, inflamaia moderat spre sever va determina pulpite ireversibile i c5iar necroz pulpar.

?E

Pulpitele ire0ersi3ile Prin definiie, pulpitele ireversibile sunt inflamaii severe care nu regreseaz c5iar dac cauza este ndeprtat. Pulpa va progresa rapid sau lent spre necroz. Simptome Pulpitele ireversibile sunt frecvent o sec5el sau rezultatul progresiei pulpitelor reversibile. $fectarea pulpar sever datorit ndeprtrii e%tensive a dentinei n cursul procedurilor operatorii sau datorit unui flu% sanguin necorespunztor datorit unui traumatism sau micrii ortodontice a dinilor poate de asemenea pulpita ireversibil. emnificativ este faptul c pulpita ireversibil este de obicei asimptomatic sau pacientul prezint simptome uoare. )u toate acestea, pulpita ireversibil poate fi asociat cu episoade intermitente sau continui de durere spontan 7n absena stimulilor e%terni8. Durerea din pulpita ireversibil poate fi ascuit sau surd, localizat sau difuz, s dureze minute sau ore. &ocalizarea durerii pulpare este mai dificil dect cea a durerii periradiculare i devine tot mai dificil pe msur ce durerea se intensific. $plicarea de stimuli e%terni ca de e%emplu de rece sau cald poate produce prelungirea durerii. n prezena durerii severe, rspunsul pulpar difer de cel al dinilor neinflamai sau cu pulpit reversibil. De e%emplu, aplicarea de cldur pe dinii cu pulpit ireversibil poate produce un rspuns imediatH de asemenea, uneori la aplicarea de rece, rspunsul nu dispare sau se prelungete. ,neori,aplicarea de rece la pacienii cu pulpit ireversibil dureroas determin vasoconstricie, o scdere a presiunii pulpare i consecutiv, calmarea durerii. Dei s-a susinut c dinii cu pulpit ireversibil au un prag dureros sczut la stimularea electric, -umford a constatat praguri de percepie dureroas similare la pulpa inflamat i cea neinflamat. -este $i tratament Dac inflamaia este delimitat i nu este e%tins periapical, dinii rspund n limite normale la palpare i percuie. @%tinderea inflamaiei la ligamentul periodontal determin sensibilitate la percuie i o mai bun localizare a durerii. 6ratamentul canalului radicular sau e%tracia este indicat dinilor cu semne sau simptome de pulpit ireversibil. ?G

%ulpitele +iperplastice Pulpita 5iperplastic 7polipul pulpar8, form a pulpitei ireversibile este rezultatul creterii pulpei tinere inflamate ntre suprafeele ocluzale, de obicei n coroanele cariate cu lips de smal fracturat. Lascularizaia puternic a pulpei tinere, e%punerea corespunztoare pentru drena( i proliferarea tisular sunt asociate cu formarea pulpitei 5iperplastice. @%amenul 5istologic al pulpitei 5iperplastice relev un epiteliu de suprafa i un esut con(unctiv subiacent inflamat. )elulele epiteliului mucoasei orale sunt implantate i cresc peste suprafaa e%pus formnd un strat epitelial de acoperire. Pulpitele 5iperplastice sunt de obicei asimptomatice. $pare ca o e%crescen conopidiform roie din esut con(unctiv n cariile cu e%punere ocluzal larg. Acazional este asociat cu semnele clinice ale pulpitelor ireversibile ca durerea spontan ca i durerea prelungit dat de stimulii de cald sau rece. Pragul stimulrii electrice este similar cu cel al pulpei normale. Dinii rspund n limite normale cnd sunt palpai sau percutai. Pulpitele 5iperplastice sunt tratate prin pulpotomie, terapia canalului radicular sau e%tracie. 'odi+ic.rile esutului dur datorate in+la"aiei pulpare Datorit iritaiei, apar dou entiti clinice distincteK calcificarea i resorbia. "alcificarea pulpar )alcificarea e%tensiv 7frecvent sub forma de calcul pulpar sau calcificare difuz8 apare ca rspuns la traumatisme, carii, afectare parodontal sau ali iritani. 6rombii din vasele sanguine sau tecile de colagen din (urul pereilor vasculari sunt posibile locuri de nidare pentru aceste calcificri. $lt tip de calcificare este formarea e%tensiv de esut dur pe pereii de dentin, de obicei ca urmare a iritaiei sau morii i nlocuirii odontoblastelor. $cest proces se numete metamorfoza calcifiant. Pe msur ce iritaia crete n intensitate, gradul de calcificare poate crete conducnd la o parial sau complet obliterare radiologic 7nu i 5istologic8 a camemrei pulpare i a canalului radicular. )oloraia glbuie a coroanei este de obicei o manifestare a metamorfozei calcifiante. Pragul sensibilitii dureroase la stimulii termici sau electrici crete de obicei, sau dinii deseori nu rspund la aceti stimuli. ?4

Palparea i percuia sunt frecvent n limite normale. pre deosebire de afectarea esutului moale pulpar, ce nu prezint semne i simptome radiologice, calcificarea esutului pulpar este asociat cu grade variate de obliterare radiologic a spaiului pulpar. A reducere a spaiului coronar pulpar urmat de ngustarea gradat a canalului radicular sunt primele semne. -etamorfoza calcifiant prin ea nsi nu este patologic i nu necesit tratament. Resorbia intern ;nflamaia pulpar poate iniia resorbia esuturilor dure adiacente. Pulpa este transformat n esut inflamator vascularizat avnd activitate dentinoclastic. $cesta are aciune de resorbie asupra pereilor dentinari, avansnd din centru spre periferie. -a(oritatea cazurilor de resorbie intracanalar sunt asimptomatice. 2esorbia intern n stadiu avansat afectnd camera pulpar este frecvent asociat cu pete roze pe coroan. Dinii cu leziuni rezorbtive intracanalare rspund de obicei n limite normale la testele pulpare i periapicale. 2adiografiile arat radiotransparen cu lrgirea neregulat a compartimentului canalului radicular. e recomand ndeprtarea imediat a esutului inflamat i instituirea tratamentului canalului radicularH aceste leziuni tind s fie progresive putnd c5iar perfora parodoniu lateral. )nd are loc acest lucru, urmeaz necroza pulpar, punnd mari probleme n alegerea terapiei. Dinii cu resorbie perforat sunt dificil 7dac nu imposibil8 de tratat nec5irurgical. Necro/a pulpar. $a cum s-a menionat anterior, pulpa este nc5is ntre perei rigizi, nu are circulaie colateral, iar venulele i limfaticele sale se colabeaz la creterea presiunii tisulareH n acest fel pulpitele ireversibile evoleaz spre necroz de lic5efacie. Dac e%udatul ce se formeaz n cursul pulpitei ireversibile este absorbit sau dreneaz prin carii sau prin e%punerea pulpar n cavitatea oral, necroza este ntrziatH pulpa radicular poate rmne vital pentru perioade lungi. ns, nc5iderea sau sigilarea pulpei inflamate determin necroza pulpar total i rapid i patologie periradicular. n plus la necroza de lic5efacie apare necroza isc5emic ca rezultat al in(uriei traumatice produse prin ntreruperea aportului sanguin.

?!

Simptome Cecroza pulpar este de obicei asimptomatic dar i se pot asocia episoade de durere spontan sau durere la presiune 7de origine periapical8. pre deosebire de dinii cu pulp vital, n cazul dinilor cu necroz pulpar, durerea provocat prin aplicarea de caldur nu se datoreaz creterii presiunii presiunii intrapulpare. $ceast presiune este nul dup aplicarea de cldur pe dinii cu pulp necrotic. e consider 7dar nu s-a demonstrat8 c aplicarea de cldur pe dinii cu necroz de lic5efacie produce e%pansiunea termic a gazelor aflate n canalul radicular, ceea ce provoac durerea. De fapt, aplicarea de cldur, rece sau stimuli electrici pe dinii cu necroz pulpar n mod obinuit nu produce nici un rspuns. -este $i tratament Prezena concomitent de diferite tipuri de rspuns inflamator variind de la pulpita reversibil pn la necroz la dinii cu canale multiple este posibil i poate produce uneori confuzie la testarea reactivitii. -ai mult, efectele necrozei rareori sunt limitate la canalele respective. De aceea, datorit rspndirii reaciei inflamatorii la esuturile periradiculare, dinii cu necroz pulpar sunt deseori sensibili la percuie i palpare. ensibilitatea la palpare este un indicator suplimentar al afectrii periradiculare. 6ratamentul canalului radicular sau e%tracia sunt indicate acestor dini. P&TO)O4I& PERIR&DICU)&R5 pre deosebire de pulp, esuturile periradiculare au o surs aproape nelimitat de celule nedifereniate care particip att la inflamaie ct i la reparaie. n plus aceste esuturi prezint o bogat reea vascular colateral i drena( limfatic. $ceste caracteristici contrabalanseaz elementele distructive asociate iritanilor din spaiul canalar i inflamaiei consecutive. n funcie de severitatea iritaie, durata ei i rspunsul gazdei, patologia periradicular variaz de la inflamaia uoar la distrugerea masiv tisular. ;n(uria determin distrugerea celular i eliberarea de mediatori imunologici nespecifici dar i specifici ai reaciei inflamatorii.

D0

'ediatorii nespeci+ici ai le/iunilor periradiculare -ediatorii nespecifici ai reaciei inflamatorii includ neuropeptidele, peptidele fibrinolitice, Pininele, factori ai complementului, amine vasoactive,enzime lizozomale, metabolii ai acidului ara5idonic i citoPine. Ceuropeptidelor le-a fost demonstrat prezena n pulp dar elucidarea rolului acestor substane n patogeneza afeciunilor periradiculare este limitat. ecionarea vaselor sanguine din ligamentul periodontal sau os n cursul instrumentrii canalului poate activa mecanismul coagulrii att intrinsec ct i e%trinsec. )ontactul factorului +ageman cu colagenul membranei bazale, sau enzimele ca de e%emplu Palicreina sau plasmina, sau endoto%inele din canalele radiculare inflamate activeaz cascada coagulrii i sistemul fibrinolitic. Bibrinopeptidele eliberate din moleculele de fibrinogen i produii de degradare rezultai n cursul proteolizei fibrinei de ctre plasmin contribuie la inflamaie. 6raumatizarea periape%ului din cursul tratamentului canalului radicular poate activa sistemul Pininelor i, prin intermediul acestuia, sistemul complementului. Braciunea )? al complementului a fost gsit n leziunile periradiculare. Produii eliberai prin activarea acestor sisteme contribuie la procesul inflamator i determin edem, durere i distrucie tisular. -astocitele sunt celule prezente n mod normal n esutul con(unctiv i sunt prezente n ligamentul periodontal normal i n leziunile periradiculare. ;n(uriile fizice sau c5imice determin eliberarea aminelor vasoactive ca 5istamina, care este c5emotactic pentru leucocite i macrofage. n plus, enzimele lizozomale produc cliva(ul fraciunii )" al complementului i generarea de )"a, component puternic c5emotactic, i eliberarea de bradiPin activ din Pininogenul plasmatic. &eziunile periradiculare prezint nivele crescute de arilsulfataz 5idrolitic lizozomal $ i 9 comparativ cu esuturile normale. &a nivelul acestor leziuni s-au gsit nivele semnificative de prostaglandin @> 7P.@>8 i leucotrien 9D. ,tilizarea e%perimental de indometacin, un in5ibitor al prostaglandinelor reduce resorbia osoas, indicnd faptul c prostaglandinele sunt implicate n patogeneza leziunilor periradiculare. )itoPinele implicate n patologia periradicular cuprind interleuPina / i factorul de necroz tumoral 76CB8 . n plus, *ang i tas5enPo testnd activitatea resorbtiv

D/

osoas a granuloamelor umane pe osul lung fetal de obolan au raportat c ma(oritatea activitilor resorbtive ale e%tractelor au fost in5ibate de ctre anti-interleuPina / i 6CB . 6ratamentul cu indometacin reduce activitatea resorbtiv a acestor e%tracte. emnificativ este faptul c au fost gsite concentraii mari de 6CB i interleuPina / n leziunile periradiculare umane. 'ediatorii speci+ici ai le/iunilor periradiculare Pe lng mediatorii nespecifici ai reaciilor inflamatorii, particip i reaciile imunologice la formarea i perpetuarea leziunilor periradiculare.n pulpa necrotic se pot acumula numeroase antigene poteniale inclusiv cteva specii microbiene, to%inele lor i esut pulpar alterat. )analul radicular este calea de sensibilizare. Prezena antigenele poteniale n cavitatea oral sau canale, a imunoglobulinelor ;g@ i a mastocitelor la nivelul pulpei patologice i a leziunilor periradiculare indic posibilitatea apariiei unei reacii imunologice de tip ;. n aceste leziuni s-au gsit diferite clase de imunoglobuline. $ceste clase includ anticorpi specifici mpotriva unui numr de specii bacteriene din canalele radiculare infectate. n plus au fost gsite n leziunile periradiculare umane diferite tipuri de celule imunocompetente ca de e%emplu celule prezentatoare de antigen 7celule nelimfoide prezentatoare de antigen ;a8, macrofage, leucocite P-C i limfocite 9 i 6. Prezena de comple%e imune i de celule imunocompetente ca de e%emplu limfocitele 6 indic faptul c diferitele tipuri de reacii imunologice pot iniia, amplifica sau perpetua aceste leziuni periradiculare. C)&6I2IC&RE& )E7IUNI)OR PERIR&DICU)&RE &eziunile periradiculare au fost clasificate pe baza datelor clinice i 5istologice. )a i n cazul maladiei pulpare, e%ist o slab corelaie ntre semnele i simptomele clinice, vec5imea leziunilor i datele 5istopatologice. Datorit acestor discrepane i prin convenie, aceste leziuni sunt clasificate n cinci grupe principaleK parodontit apical acut, parodontit apical cronic, osteit sclerozant, abces apical acut i abces apical cronic. &eziunile care prezint simptome semnificative ca durere sau edem sunt

D>

considerate acute 7simptomatice8, pe cnd cele cu simptome uoare sau fr sunt catalogate drept cronice 7asimptomatice8. Parodontita apical. acut. Etiologia Prima e%tindere a inflamaiei pulpare la nivelul esuturilor periradiculare se numete parodontit apical acut 7P$$8. $genii etiologici sunt reprezentai de mediatori ai inflamaiei din inflamaia pulpar ireversibil sau to%inele bacteriene din necroza pulpar, c5imicale 7ca de e%emplu irigani sau ageni dezinfectani8, restauraii n 5iperocluzii, suprainstrumentaiei sau e%truzia materialelor de obturaie. Pulpa poate fi inflamat ireversibil sau necrozat. Semne $i simptome $spectele clinice ale P$$ sunt reprezentate de discomfort moderat pn la sever ca de asemenea de durere la masticaie sau contact ocluzal. Dac P$$ este evoluat de la o pulpit, semnele i simptomele vor include reaciile la rece, clsur i electricitate. )azurile de P$$ cauzate de necroz nu rspund la testele de vitalitate. $plicarea de presiune cu pulpa degetelui sau percuia cu mnerul oglinzii poate produce durere marcat pn la foarte puternic. Ingroarea3 spaiului ligamentului periodontal 7&PD8 poate fi vizualizabil pe radiografie n cazul P$$. 6otui de obicei spaiul &PD este normal iar lamina dur este intact. 'spectele +istologice n P$$, leucocitele P-C i macrofagele sunt vizibile ntr-o arie localizat a ape%ului. ,neori, e%ist o mic arie de necroz de lic5efacie 7abcese8. 2esorbia osoas i radicular poate prezent 5istologicH totui, resorbia nu este vizibil, de obicei, radiologic.

D?

-ratament $(ustarea ocluziei 7atunci cnd 5iperocluzia este evident8, ndeprtarea iritanilor sau a pulpei patologice, sau eliberarea e%udatului periradicular producere de obicei o ameliorare. Parodontita apical. cronic. Etiologia Parodontita apical cronic 7P$)8 este rezultatul necrozei pulpare i este de obicei sec5ela P$$. Semne $i simptome Prin definiie, P$) este asimptomatic sau este asociat cu un uor discomfort. Datorit pulpei necrozate, dinii cu P$) nu rspund la stimulii electrici sau termici. Percuia produce cel mult o durere de mic intensitate. Poate e%ista o mic sensibilitate la palpare, indicnd o alterare a zonei corticale a osului i e%tensia P$) la nivelul esuturilor moi. $spectele radiologice variaz de la ruptura laminei dure la distrucia esuturilor periradiculare i interradiculare. 'spectele +istologice +istologic, leziunile din P$) sunt clasificate fie n granuloame, fie n chisturi. Granulomul periradicular este constituit din esut granulomatos infiltrat cu mastocite, macrofage, limfocite, plasmocite i rareori leucocite P-C. Brecvent se gsesc celule gigante multinucleate, celule spumoase, colesterol i celule epiteliale. Chistul apical (radicular) prezint o cavitate central plin cu un lic5id eozinofilic sau un material semisolid i este delimitat de un epiteliu scuamos stratificat.. @piteliul este ncon(urat de esut con(unctiv ce conine toate elementele celulare prezente n granulomul periradicular. De aceea, un c5ist apical este un granulom ce prezint una sau mai multe caviti delimitate de un epiteliu. Ariginea acestui epiteliu se afl la nivelul rmielor DD

tecii epiteliale +ert:ig, celule restante -alassez. $ceste celule restante prolifereaz sub aciunea stimulilor inflamatori. Bormarea c5istului nu este pe deplin elucidat n prezent. Datele incidenei leziunilor endodontice sunt inconsistente. $cest lucru se poate datora metodelor de clasificare i criteriilor 5istologice de diagnostic. 2ecent, studiul biopsiilor periradiculare 7refractare la tratamentul canalului radicular8 a artat c ma(oritatea 7"!#8 erau granuloame, unele 7>>#8 c5isturi, puine 7/>#8 cicatrici i combinaii 7G#8 din celelalte tipuri de leziuni. Procenta(ele de acest gen sunt neltoare. -ulte leziuni sunt combinaii de diferite tipuri i conin inflamaie granulomatoas, c5isturi i arii de cicatrizareH de asemenea, mostrele nu conin abcese, care nu pot fi ndeprtate c5irurgical complet. De asemenea, prin biopsie nu se recolteaz ntreag leziuneH prin c5iureta( se obin doar fragmente. -ratament ndeprtarea factorilor iritani 7pulpa necrotic8 i obturaia complet determin de obicei rezoluia P$). Cu e%ist nici o dovad c c5isturile apicale nu involueaz ca urmare unui tratament al canalului radicular adecvat sau e%traciei. Osteita sclero/ant. Etiologie Asteita sclerozant 7osteomielita focal sclerotic8, o variant cronic 7asimptomatic8 a parodontitei apicale, reprezint o cretere a cantitii osului trabecular ca rspuns la un factor iritant persistent. ;ritantul difuznd din canalul radicular la esuturile periradiculare este principala cauz a osteitei sclerozante. $ceast leziune este de obicei prezent n (urul ape%-urilor dinilor posteriori mandibulari, ce prezint probabil inflamaie pulpar sau necroz. 6otui, osteita sclerozant poate apare n (urul ape%ului oricrui dinte. Semne $i simptome n funcie de cauz 7pulpit sau necroz8, osteita sclerozant poate fi asimptomatic sau asociat cu durere. Qesutul pulpar al dintelui cu osteit sclerozant poate sau nu s D"

rspund la stimulii electrici sau termici. -ai mult aceti dini pot sau nu s rspund la palpare sau percuie. 2adiologic, prezena unei radioopaciti concentrice difuze n (urul rdcinii unui dinte este patognomonic. +istologic, acolo e%ist o cretere a trabeculelor osoase dispuse neregulat i inflamaie. 6ratamentului canalululi radicular, cnd este indicat, poate duce la rezoluia complet a osteitei sclerozante. Asteita sclerozant este frecvent confundat cu o entitate nepatologic, enostoza 7os sclerotic8. &3cesul apical acut Etiologie $bcesul apical acut 7$$$8 este o leziune de lic5efacie localizat sau difuz ce distruge esutul periradicular fiind un rspuns inflamator sever la agenii microbieni i nemicrobieni din pulpa necrotic. Semne $i simptome n funcie de severitatea afeciunii, pacienii cu $$$ prezint de obicei un discomfort sau edem moderat spre sever. n plus, ocazional, ei prezint manifestri sistemice de proces infecios ca de e%emplu febr, stare general proast i leucocitoz. Deoarece este prezent i necroza pulpar, stimularea electric sau termic nu produce vreun rspuns. 6otui, aceti dini sunt dureroi la palpare i percuie. n funcie de gradul distruciei esutului dur, aspectele radiologice ale $$$ variaz de la ngroarea spaiului &PD 7rareori8 pn la o leziune resorbtiv franc 7de obicei8. 'spectele +istologice @%aminarea 5istologic a $$$ arat o leziune distructiv localizat de necroz de lic5efacie ce conine numeroase leucocite P-C desintegrate, debridusuri, resturi celulare i acumulare de e%udat purulent. n (urul abcesului se gsete esut granulomatosH de aceea, aceast leziune este caracterizat drept un abces ntr-un granulom. emnificativ este c

DE

frecvent abcesul nu comunic direct cu foramenul apicalH astfel deseori, abcesul nu dreneaz printr-un dinte desc5is. ndeprtarea cauzei subiacente 7pulpa necrotic8, diminuarea presiunii 7drena( acolo unde este posibil8 i tratamentul canalului radicular de rutin conduc la rezoluia ma(oritii cazurilor de $$$. &3cesul apical cronic (parodontit. apical. supurati0.# Denumit i parodontita apical supurativ 7P$ 8, abcesul apical cronic 7$$)8 este rezultatul unei leziuni vec5i care s-a transformat ntr-un abces ce dreneaz la suprafa. Etiologia $bcesul apical cronic 7parodontita apical supurativ8 are o patogenez similar cu cea a $$$. @ste rezultatul i al necrozei pulpare i este asociat de obicei cu parodontita apical cronic ce a format un abces. $bcesul a perforat osul i esuturile moi formnd o fistul la mucoasa oral sau uneori n pielea feei. $$) poate drena de asemenea prin parodoniu n an mimnd astfel un abces parodontal sau un fund de sac gingivo-dentar. Semne $i simptome Datorit e%istenei drena(ului, $$) este de obicei asimptomatic cu e%cepia nc5iderii ntmpltoare a fistulei cnd apare durerea. $spectele clinice, radiologice i 5istopatologice ale $$) sunt similare cu cele ale P$). $spectul particular este reprezentat de fistul, ce poate fi delimitat parial sau total de un epiteliu ncon(urat de esut con(unctiv inflamat. RE4ENER&RE& DUP5 )E7IUNI)E PERIR&DICU)&RE C& UR'&RE & TR&T&'ENTU)UI C&N&)U)UI R&DICU)&R 2eparaia este proces prin care esuturile periradiculare alterate sunt nlocuite de esut sntos pentru a restabili ar5itectura i funcia normal. ;nflamaia i reparaia nu sunt dou entiti separate, constituind de fapt pri ale aceluiai proces de rspuns la in(uria DG

tisular. &a nivel molecular i celular este imposibil s fie separate aceste dou fenomene. ;nflamaia domin n stadiile iniiale dup in(uria tisular, fiind nlocuit treptat de reparaie. 6otui, pentru simplificarea procesului comple% de inflamaie-rezorbie s-a convenit studierea lor ca dou entiti separate. E,tinderea re$ener.rii @%tinderea regenerrii este proporional cu gradul i ntinderea in(uriei tisulare i de natura distruciei tisulare. )nd in(uria asupra esuturilor periradiculare este uoar, regenerarea este minim. $stfel, n cazul unei afectri e%tinse este necesar o regenerare substanial. )u alte cuvinte, reparaia periradicular variaz de la o relativ simpl rezoluie a infiltratului inflamator din &PD la o reorganizare i regenerare considerabil a diferitelor esuturi. Procesul re$ener.rii $u fost studiate n mare secvenele ce duc la rezoluia leziunilor periradiculare. 9azndune pe procesele implicate n reparaia locurilor de e%tracie 7acestea nu sunt n totalitate similare8, dup ce cauza este ndeprtat, rspunsul inflamator descrete iar celulele de formare tisular 7fibroblatii i celulele endoteliale8 cresc n numrH apare organizarea i maturaia tisular. Asul ce a fost resorbit este nlocuit de os nouH dentina i cementul resorbite sunt regenerate prin cement celular. &PD care primul esut afectat este ultimul reconstituit la ar5itectura normal. @%aminarea 5istologic a vindecrii leziunilor periradiculare a artat prezena procesului de vindecare sub forma depunerii de cement, vascularizare crescut i activitate fibroblastic i osteoblastic. $parent, unele esuturi nu redobndesc n totalitate structurile originale. Lariaii au fost observate la diferite tipuri de os i fibre. $cestea pot fi evideniate radiografic printr-o lrgire a laminei dure sau printr-o structur osoas alterat.

D4

P&TO)O4I& PERIR&DICU)&R5 NEENDODONTIC5 Dia$nosticul di+erenial ,nele leziuni radiotransparente sau radioopace de origine neendodontic simuleaz aspectul radiografic al leziunilor endodontice. Datorit acestor asemnri, dentistul trebuie s utilizeze cunotinele despre aceste leziuni i s realizeze unele teste clinice ntr-o anumit ordine astfel nct s a(ung la un diagnostic corect, evitnd erorile grosolane. 6estele de vitalitate pulpar sunt cele mai importante n diferenierea leziunilor endodontice de cele neendodontice. Dinii cu leziuni periradiculare radiotransparente prezint necroz pulpar i deci nu rspund n general, la testele de vitalitate. n contrast, leziunile neendodontice de obicei nu afecteaz aportul sanguin i inervaia dinilor adiaceniH de aceea, vitalitatea 7responsivitatea8 acestor dini este pstrat. Din pcate, muli clinicieni utilizeaz doar radiografii pentru stabilirea diagnosticului i tratamentului fr a face un istoric complet ale semnelor i simptomelor i fr a realiza testele clinice. -ulte imagini radiotransparente neendodontice 7inclusiv acelea datorate unei patologii i cele cu morfologie normal8 mimeaz patologia endodontic i viceversa. De aceea, pentru evitarea greelilor grave trebuie utilizate toate testele vitale relevante, e%aminrile radiologice, semnele i simptomele clinice i detaliile de istoric anamnestic ale pacientului. Entit.ile nor"ale i patolo$ice -a(oritatea modificrilor radiografice sunt de fapt endodontice i apare ca urmare a unui proces patologic pulpar. Pe de alt parte, alte modificri radiologice, ca de e%emplu variaiile anatomice i leziunile benigne sau maligne pot simula apariia leziunilor periradiculare. Structura normal $ceste variaii anatomice includ largi spaii medulare adiacente ape%-urilor dinilor, fosele submandibulare, sinusurile ma%ilare, papilelor apicale ale dinilor n dezvoltare, gaura D!

nazopalatin, gaura mentonier i depresiunilor linguale la nivelul mandibulei. Dinii corespunztori rspund la testele de vitalitate i nu prezint nici un semn i simptom de proces patologic. n plus, prin modificarea ung5iului de inciden, poziia leziunilor radiotransparente se poate modifica relativ fa de poziia lor anterioar i fa de ape%ul radicular. %atologia neendodontic &eziunile benigne ce prezint imagini radiologice similare celor din leziunile periradiculare cuprind 7nefiind limitate la8 stadiile iniiale ale displaziei cementale periradiculare 7cementomul8, stadiile iniiale ale displaziei fibroase monostozic, fibromul osifiant, c5istul primordial, c5istul parodontal lateral, c5istul dentigen, c5istul median ma%ilar sau mandibular, c5istul osos traumatic, granulomul central cu celule gigante, 5emangiomul central, 5iperparatiroidismul, mi%omul i amelobastomul. De obicei 7dar nu ntotdeauna8 radiologic lamina dur din (urul ape%ului este intact, iar reactivitatea la testele pulpare sunt normale. Diagnosticul final al acestor leziuni este frecvent bazat pe biopsie i e%amenul 5istopatologic. &eziunile maligne ce pot mima leziuni endodontice periradiculare i care sunt de obicei metastatice includ carcinomul celular scuamos, sarcomul osteogenic, condrosarcomul i mielomul multiplu. pre deosebire de leziunile endodontice, aceste leziuni sunt asociate cu distrucia rapid i e%tins a esutului dur 7os i dinte8. n mod obinuit, dinii din zonele afectate reacioneaz la testele de vitalitate, dar uneori nu rspund datorit afectrii pulpare i a nervilor senzitivi. Pentru o enumerare i o descriere mai complet a leziunilor ce simuleaz aspectul radiologic al leziunilor endodontice de origine pulpar trebuie consultate tratatele de patologie oral sau alte tratate.

"0

)apitolul D
DI&4NO6TICU) *I P)&NI2IC&RE& TR&T&'ENTU)UI

iagnosticul i planificarea tratamentului sunt activiti care separ i disting personalul profesional de cel au%iliar. Personalul de servicii e%tinse a fost pregtii

s e%ecute proceduri tec5nice endodontice de rutin. Dar numai dentistul are pregtire n tiine clinice i fundamentaleH acest fapt i d numai dentistului dreptul de a 7/8 face toate testele pentru diagnosticH 7>8 interpreta diferenial rezultatele testelorH 7?8 oferi suportul psihologic necesar pacientului n timpul procedurilor de testareH i 7D8 de a formula un diagnostic adecvat i un plan de tratament. Diagnosticul diferenial al maladiilor orofaciale este pretenios i poate crea confuzie i pacientului, i stomatologului, deoarece e%ist tendina ca o acuz de durere s fie luat drept o problem endodontic. n afara dinilor, i alte organe, cum ar fi parodoniul, ma%ilarele, sinusurile, urec5ile, articulaia temporo-mandibular, musculatura masticatoare, nasul, oc5ii i vasele sanguine, pot induce durere care s semene cu durerea dentar. $lte stri patologice, ca neuralgia, scleroza multipl, isc5emia miocardic, sau afeciuni psi5iatrice, pot produce aceleai simptome. Pentru a se evita o diagnosticare greit i pentru a e%clude durerea orofacial de origine nonpulpar sau periapical, trebuie urmat o abordare pas-cu-pas sistematic pentru punerea diagnosticului i planificarea tratamentuluiK tabilii acuza principal. $dunai informaii importante legate de istoria medical i dentar a pacientului. @%ecutai e%aminri subiective, obiective i radiografice minuioase 7dar necesare8. $nalizai informaiile obinute. Bormulai un diagnostic adecvat i un plan de tratament.

@ndodonia prezint un domeniu larg i include tratament radicular nec5irurgical, c5irurgie endodontic, retratare, 5emiseciune sau amputarea rdcinii, albire, replantare intenionat, transplantare, implanturi tratarea endodontice traumelor, endosoase, ape%ificare sau ape%ogenez, ortodoniemaladia periodontico-endodontic,

endodonie, i tratamentul pulpei vitale. @vident, domeniul cel mai obinuit i care

"/

primete cea mai mare atenie este tratamentul radicular. n plus, studentul i practicantul generalist ar trebui s aib pregtirea necesar pentru a e%ecuta alte feluri de tratament endodontic n practica clinicH alte aspecte sunt comple%e i ar trebui redirecionate. $cest lucru nu nseamn ns c dentistul n curs de absolvire trebuie s aib cunotine despre diagnostic i planificarea tratamentului doar ntr-un domeniu limitat al endodoniei. De fapt, dentistul generalist practicant trebuie s fie foarte priceput n diagnosticare i planificarea tratamentului. Dentistul generalist ia primul contact cu pacientul, i apoi n mod frecvent. @l trebuie s fie apt de a recunoate maladia sau afeciunea, de a diagnostica entitatea, i de a sugera un plan de tratament adecvat. A alt decizie care trebuie luat atunci este dac dentistul are destul e%perien de a trata cazul sau dac acesta trebuie redirecionat. Dentistul cu aceste cunotine este contient de indicaii i contraindicaii i poate prezice succesul sau insuccesul bazndu-se pe rezultalele propriilor e%aminri. $legerea celui care s e%ecute tratamentul se va face pe baza discuiei cu pacientul. n concluzieK Dentistul n curs de absolvire trebuie s fie foarte bine pregtit pentru diagnosticare i planificarea tratamentului i ar trebui s trateze cazuri de rutinm dar s redirecioneze cazurile mai dificile. $cest capitol sugereaz o abordare sistematic a diagnosticrii i planificrii tratamentului relatate n principal la tratamentul radicular. DI&4NO6TICU) &cu/a pricipal. $cuza principal este de obicei prima informaie obinut. $cestea sunt simptome sau probleme e%primate de pacient cu propriile sale cuvinte n legtur cu afeciunea sa. $cuza principal se nregistreaz n termeni nonte5nici, ca de e%.K 1$m un dinte infectat i gingia umflat3 sau 1$m o durere de dinte care poate fi cauza unei infecii la sinus3. Pentru a evita obinerea unor informaii false, pacienii trebuie s-i verbalizeze problemele ntr-un mod care le permite s-i e%prime dorina de ameliorareK 12ezolvai ">

problema i oprii durerea.3 Dac pacientul nu are nici o acuz principal, nu este contient de nici o problem i a fost trimis pentru diagnostic sau tratament, i aceti factori trebuie nregistrai 7ca nici o acuz principal8 pentru referiri n viitor. &na"ne/a Abinerea de informaii detaliate despre anamneza pacienilor noi i rennoirea i aducerea la zi a acestor informaii la pacienii mai vec5i sunt factori obligatorii i prezint primii pai n stabilirea diagnosticului. A evaluare complet pentru un pacient nou const n informaii demografice de rutin, antecedente generale, antecedente dentare, acuza principal i afeciunile curente. !atele demografice Datele demografice identific caracteristicile pacientului. 'ntecedente generale Progresele n medicin i contientizarea larg a meninerii igienei dentare au dus la rspndirea tratamentului dentar la pacienii de toate vrstele. Populaia pacienilor este n medie de vrst crescnd i prezint o inciden crescut de maladie endodontic. Persoane mai n vrst tind s aib mai multe probleme medicale. n consecin, muli pacieni prezint boli sistemice, leziuni, sau operaii sau iau medicamente care se amestec n procedurile de tratament. n plus, canalul radicular servete drept conduct ntre mediul e%tern 7cavitatea oral8 i sistemul general. A apreciere minuioas a antecedentelor generale a(ut la stabilirea diagnosticului i ofer informaii despre susceptibilitatea pacientului i reaciile sale la infecie, precum i despre sngerare, medicamemtele prescrise i statutul emoional. Deoarece evaluarea antecedentelor generale nu este privit ca o e%aminare clinic complet, nu sunt necesare c5estionare medicale amnunite. A form scurtat de monitorizare conine ntrebri despre afeciuni grave trecute i prezente, leziuni, operaii. Dac e%ist dovezi medicale despre boli fizice sau psi5ologice grave sau obscure care pot

"?

s ngreuneze diagnosticarea sau tratamentul, se indic alte e%aminri i consultaii cu ali medici. n rest nu e%ist afeciuni medicale specifice care s contraindice tratamentul radicular, n afara celora care afecteaz orice procedur dentar. $ceste afeciuni includ boli care compromit sistemul imunitar al pacientului, ca ;D$ sau boli cardiovasculare grave. 'ntecedente dentare $ntecedentele dentare cuprind un rezumat al e%perinei dentare trecute i prezente. Afer informaii valoroase despre atitudinile pacientului fa de sntatea, igiena i tratamentul dentar. $ceste informaii prezint importan la diagnosticare i afecteaz i planificarea tratamentului. )5estionarul trebuie s conin ntrebri despre semne i simptome prezente i trecute. $ceste antecedente prezint un pas iniial foarte important n stabilirea unui diagnostic specific. n plus faa de unele descoperiri evidente care sunt legate direct de probleme endodontice, informaiile din antecedentele dentare descoper e%periena dentar trecut a pacientului i starea lui psi5ologic general i e%plic unele rezultate clinice subtile. De e%emplu, rdcinile scurte asimptomatice sau resorbia radicular pot fi atribuite ortodoniei. Poate s apar durere la un dinte restaurat recent sau dup o terapie parodontal e%tensiv. $ceast informaie nu numai c identific sursa acuzei unui pacient, dar a(ut i la alegerea unui test sau tratament specific. E,a"inarea su3iecti0. Starea prezent ,nele informaii de rutin legate de date personale, istorie medical, ca i de acuza principal, pot fi obinute de catre anga(ai. Aricum, dentistul trebuie s se familiarizeze nti cu informaiile, i apoi s continue cu diagnosticarea. De multe ori primul contact ntre pacient i dentist are loc n timpul colectrii informaiilor despre afeciunea din prezent.

"D

-a(oritatea pacienilor cu maladii endodontice sunt asimptomatici sau au simptome slabe. Dace pacientul este susceptibil de maladie pulpar sau periradicular datorit altor rezultate, dentistul observ absena simptomelor semnificative i trece la testele obiective. Aricum, deseori pacienii vorbesc despre nivele remarcabile de durere i disconfort. $ceti pacieni necesit o e%aminare subiectiv sistematic atent cu ntrebri specifice. A afeciune interesant i care creaz deseori confuzie este durerea legat de dinte cu sc5imbare a presiunii din mediul ncon(urtor. $cest fenomen este cunoscut drept barodontalgie i afecteaz pacienii care prezint o cretere sau scdere a presiunii. @l apare la zboruri la altitudine nalt sau la scufundri. Durerea i discomfortul asociate cu bolile pulpare i periradiculare de obicei nu afecteaz starea fizic a unui pacient i nu au nici un efect sau au un efect mic asupra semnelor vitale, culorii pielii sau tonusului muscular. n orice caz, durerea periradicular sau pulpar grav poate afecta starea fizic a unui pacient sau semnele sale vitale. Br a se ine seam de grad, durerea dentar sc5imb n mod semnificativ starea psi5ologic i emoional. Din cauza temei i a instabilitii emoionale, i uneori i fizice, pacienii endodontici trebuie tratai cu atenie. $parenele profesionale, atitudinea i o atmosfer adecvat sunt factorii principali necesari la stabilirea unei bune relaii pacient-dentist. ntr-un mediu prietenos pacienii i e%prim problemele desc5is. &a o asemenea abordare pacienii dau voluntar detalii despre locaia, nceputul, caracterul i gravitatea durerii. Dup ce a ascultat cu interes, dentistul va pune alte ntrebri fr s se grbeasc n legtur cu spontaneitatea i durata durerii i stimulii care o induc sau o amelioreaz. .ravitatea durerii i medicamentele luate pentru ameliorarea durerii, precum i eficiena acestora sunt foarte importante. 'specte importante ale durerii Durerea de intensitate mare este de obicei intermitent, n timp ce durerea de intensitate sczut este continu i prelungit. n constrast cu durerea prelungit, care este constant i surd, durerea foarte mare const ntr-un torent de atacuri. Durerea mai poate fi descris ca ciupind, mpungnd, arznd sau pulsnd. Deseori, durerea periapical sau pulpar grav prezint pulsaii sincronizate cu sistola cardiac. Durerea miofacial este surd de obicei,

""

iar durerea neuralgiei este foarte puternic. ;dentificarea naturii durerii a(ut la diferenierea dintre durerea dentar i durerea din alte esututri. Durerea prezint o entitate foarte comple%. -ulte aspecte ale durerii nu pot fi diagnosticate foarte precis i nu fac deosebirea dintre problemele endodontice i cele nonendodontice, sau nu pot indica gravitatea problemei. n orice caz, unele aspecte ale durerii indic foarte bine maladii endodontice ireversibile, i astfel i tratamentul dorit. $cestea suntK 7/8 intensitatea, 7>8 spontaneitatea i 7?8 continuitatea durerii. ;ntensitatea durerii. )u ct durerea este mai intens, 7adic, cu ct sc5imb mai mult stilul de via al pacientului8 cu att este mai mare posibilitatea ca s e%iste o maladie ireversibil. Durerea intens poate s fi aprut recent, nu se amelioreaz cu analgezice i la fcut pe pacient s vin la tratament. Durerea de lung durat nu este intens n general. Durerea slab sau moderat de lung durat nu a(ut prea mult la diagnosticare. Durerea intens poate s apar din cauza pulpitei ireversibile sau de la abces sau parodontit apical. Durerea spontan.. Durerea spontan apare fr un stimul provocator. Dac durerea l trezete pe pacient sau ncepe fr nici un motiv, atunci ea este spontan. Dup cum s-a spus mai sus, durerea spontan combinat cu durere intens indic de obicei maladie periradicular sau pulpar grav. A stare interesant i uor de diagnosticat este durerea continu ameliorat doar de rece. Pacienii cu aceast afeciune vin la tratament ducnd cu ei o sticl cu ap cu g5ea din care beau ca s pstreze rece dintele dureros. $cest fapt este caracteristic pulpitei ireversibile. Durerea continu.. $ceast tip constant de durere continu i poate c5iar s creasc n intensitate dup ce stimulul a fost nlturat. De e%emplu, pacientul vorbete despre durere prelungit dup ce bea lic5ide reci. $lt pacient prezint durere intens continu dup mestecare. Dac pulpa este vital, durerea continu cu stimul termic indic pulpit ireversibil. Dac pulpa este necrozat, durerea dup aplicrea presiunii asupra unui dinte indic maladie periradicular.

"E

Dup e%aminarea istoriei medicale i dentare i identificarea simptomelor i semnelor subiective ale afeciunii prezente a pacientului, dentistul stabilete un diagnostic provizoriu. !iagnosticul provizoriu Prin analiza afeciunii prezente i obinerea de rspunsuri la ntrebri subiective despre problema pacientului, dentistul poate s determine frecvent prezena sc5imbrilor patologice la esuturile pulpare sau periapicale. )alitatea i cantitatea durerii prezente i trecute, ca i alte rezultate subiective importante, e%clud deseori entitile nonendodontice care induc n eroare. e determin i urgena tratamentului. )5estionarea i interpretarea atent a rspunsurilor pacientului ofer indicii importante pentru diagnosticarea pulpar sau periradicular. Diagnosticul provizoriu se confirm sau se e%clude apoi cu a(utorul e%aminrii orale i a testelor clinice. E,a"inarea o3iecti0. n timpul acestui stadiu se e%amineaz esuturile e%tra- i intraorale se se compar bilateral pentru a determina prezena sau absena maladiilor. E(aminarea e(traoral $parena general, tonusul pielii, asimetria facial, edem, decolorare, roea, cicatrici e%traorale sau fistule i noduli limfatici cervicali sau faciali mici sau mrii sunt factorii care indic starea fizic. A e%aminare e%traoral atent a(ut la identificarea cauzei acuzei, ca i a prezenei i proporiei reaciei inflamatorii din cavitatea bucal. E(aminarea intraoral (esutul "oale. $ceast e%aminare include o testare digital i vizual minuioas a esuturilor moi orale. e e%amineaz buzele, mucoasa bucal, obra(ii, limba, palatul i muc5ii, i se observ anomaliile. -ucoasa alveolar i gingia adiacent se e%amineaz pentru a se observa dac e%ist decolorare, inflamaie, ulceraie i formare de fistule. A fistul indic de obicei pulp necrotic sau periodontit apical supurativ sau, cteodatm "G

c5iar abces parodontal. Dac se pune gutaperc n fistul se poate localiza sursa acestor leziuni n unele situaii. Dentiia. e e%amineaz dinii pentru a observa prezena decolorrilor, fracturilor,

eroziunilor, cariilor, restauraiilor mari sau a altor anomalii. A coroan decolorat este caracteristic maladiei pulpare sau este o sec5el a unui tratament radicular anterior. ;storia detaliat a acuzei unui pacient i e%aminrile obiective trebuie s apropie dentistul destul de mult de diagnosticul final. Dei n unele cazuri diagnosticul se poate stabili de(a n acest stadiu al e%aminrii, un dentist prudent nu va ncepe niciodat tratamentul nainte de a face teste clinice care s confirme acest diagnostic. -este clinice 6estele clinice includ teste parodontale, cu oglind sau cu sond, ca i teste periapicale i pulpare indicate. @%ist limitri pentru toate aceste testeH unele nu pot fi folosite la fiecare dinte n parte, i rezultatele testelor pot fi neconcludente. De aceea este riscant ca dentistul s se bazeze pe un singur testH trebuie sp se fac alte teste suplimentare care s confirme diagnosticul. $ceste teste nu sunt absolute i tind s fie dureroase. @le necesit atenie la aplicare i interpretare. @ste important s se tie c ele nu testeaz dinii, ci rspunsul pacientului la o varietate de stimuli percepui. Procesul de rspuns la testare este comple% i implic sistemele nervoase periferice i centrale, ca i stadiul emoional al pacientului, ceea ce poate duce frecvent la rezultate pozitive sau negative false. Pacientul s-ar putea s nu neleag sau s perceap i s interpreteze greit un stimul. De aceea, seria de rezultate i teste subiective i obiective pot fi inconsistenteH interpretarea strict poate s induc n eroareH de aceea sunt necesare rbdarea i perspicacitatea, iar e%periena a(ut i ea. O$linda i sonda. A oglind i o sond descoper carii mari sau recurente, desc5ideri ale camerei pulpare, fracturi ale coroanei i restaurri greite. n unele cazuri 7e%. carie coronar grav8, oglinda i sonda pot s ofere destule informaii pentru a se a(unge la un diagnostic final. Dar pentru c sc5imbrile patologice nu pot fi determinate numai cu a(utorul acestei metode, sunt necesare alte teste clinice. Dinii de control. ,n a(utor important pentru testele pulpare i periapicale este folosirea dinilor de control 7pentru comparaie8. $ceti dini sunt sntoi. Dinii de control au trei "4

funciiK 7/8 pacientul tie la ce s se atepte de la stimulH 7>8 dentistul poate observa natura rspunsului unui pacient la un anumit nivel stimulatorH i 7?8 se poate determina dac stimulul este capabil s induc un rspuns. De e%emplu, dinii posteriori la aduli, n special molarii, pot s nu rspund la stimuli termici. $cest fapt ar face ca recele s nu fie valid ca modalitate de testare, dac se folosete g5eaa asupra unui molar sntos i pacientul nu are nici o senzaie. Testele periapicale %ercuia. Percuia poate determina prezena maladiei periradiculare. ,n rspuns pozitiv marcat indic inflamarea parodoniului. 2ezultatele trebuie confirmate prin alte teste, deoarece sc5imbrile inflamatorii din ligamentul periodontal nu au ntotdeauna o origine pulpar. Dar n unele cazuri nu por fi fcute alte testeH percuia poate s fie cel mai bun indicator al maladiei periapicale semnificative. A diferen este aceea c este foarte posibil ca durerea de percuie legat de inflamaie parodontal s fie la un nivel slab sau moderat. nflamaia parodontal e%ist probabil atunci cnd durerea este foarte ascuit, provocnd un rspuns de retragere. Percuia se aplic prin lovirea uoar a suprafeei incisive sau ocluzale cu captul mnerului unei oglinzi inut paralel sau perpendicular pe coroan. Dac e%ist durere subiectiv grav, se va evita lovirea dinilorH se va aplica o presiune uoar cu arttorul minii nmnuate. Pentru a se stabili o baz de comparaie trebuie s se aplice testul de percuie i asupra dinilor de control. ,n alt test de percuie cere ca pacientul s mute puternic un obiect, ca de e%. un tampon de vat, cu dintele suspect. %alparea. )a i percuia, palparea determin ct de mult s-a e%tins pe direcie periapical procesul inflamator. ,n rspuns pozitiv la palpare indic inflamarea periradicular. Palparea este o presiune ferm aplicat mucoasei care acoper ape%ul. Presiunea se aplic cu vrful degetului i, ca i testul de percuie, trebuie s includ i cel puin un dinte de control.

"!

Testele pulpei 0itale. timularea direct a dentinei, frigul, cldura i electricitatea determinn rspunsul la stimuli i ocazional pot s identifice dintele afectat printr-un rspuns anormal. 2spunsul nu garanteaz sntatea sau viabilitatea pulpei, ci poate s indice prezena unor fibre nervoase care poart impulsuri senzoriale. @%ist o variaie mare a rspunsului pulpar i la dinii normali, i la cei implicai patologic. Din cauza limitrii lor, aceste teste trebuie s aib controluri adecvate, i rezultatele trebuie interpretate cu gri(. @%ist o varietate de dispozitive pentru testarea pulpei. De a"intitK Pentru a obine informaii de ncredere trebuie testai i dini de control pentru comparaie, de e%. molar cu molar, premolar cu premolar. e adun informaii adiionale importante dac la testele clinice stimuli similari cu cei despre care a relatat pacientul provoac durere. !ac m"ncarea sau butura rece (sau fierninte) pornete o reacie dureroas# se $a e%ecuta un test termic (rece sau fierbinte) n locul altor teste de $iabilitate. Producerea acelorai simptome la un dinte indic dintele afectat n general. -ai mult, procedurile implicate i senzaiile presupuse trebuie e%plicate cu atenie naintea testrii. Stimularea direct a dentinei. $cesta este probabil cel mai precis i n multe cazuri testul definitiv de vitalitate pulpar. Dentina desc5is poate fi scri(elit cu o sond. n orice caz, absena unui rspuns nu d attea informaii ca prezena unui rspuns. e sondeaz caria adnc cu o sond pn la dentina noncariatH o senzaie ascuit brusc indic faptul c pulpa conine esut vital. Dac alte teste sunt neconcludente sau nu pot fi folosite i se suspecteaz pulp necrozat se poate folosi o carie de test. De e%emplu, un dinte cu o coroan de porelan cu metal nu poate fi testat de multe ori precis cu a(utorul testelor electrice sau termice standard. Dup e%aminarea subiectiv atent i e%plicarea naturii testului pentru pacient se prepar caria fr anestezie cu o frez ascuit. n cazul pulpei vitale, suprafaa restauraiei sau smalul poate fi penetrat cu o frez ascuit fr prea mult discomfort. )nd se a(unge la dentin pacientul va simi o senzaie brusc de durere. n contrast, dac nu se va simi disconfort sau durere, pulpa poate fi necrotic. De(a s s-a nceput prepararea locului de acces i procedura poate fi continuat.

E0

Testele la rece. n general se folosesc trei metode pentru testareK g5ea, dio%id de carbon 7g5a uscat8 i refrigerant. .5eaa de dio%id de carbon este cea mai eficient, dar necesit ec5ipament special. Dup ce se izoleaz dintele cu tampoane de vat i se usuc, se aplic un tampon mic de vat saturat cu refrigerant. $cest stimul aplicat la pulpa vital are ca rezultat o durere scurt ascuit cnd se nltur materialul de test. $cest rspuns scurt i ascuit poate s apar n orice condiie a pulpei 7pulpit normal, reversibil sau ireversibil8. ns un rspuns intens i prelungit indic pulpit ireversibil. $stfel dac aplicarea frigului cauzeaz durere grav persistent dup nlturarea stimulului, de obicei avem de-a face cu pulpit ireversibil. n contrast, pulpele necrotice nu rspund. e poate obine un rspuns negati$ fals dac se aplic temperatur rece la dinii cu canale limitate 7metaplazie calcar8, i un rspuns poziti$ fals dac se picur din greeal ap rece pe dinii adiaceni. 6estarea la rece este mai eficient la dinii anteriori dect la cei posteriori. De aceea, dac dinii de control posteriori nu prezint nici un rspuns este necesar alt test de vitalitate. 6estarea electric a pulpei se poate aplica dup testarea la receH capacitatea de a rspunde a pulpei nu este afectat de rece. Testele la c.ldur.. Dinii pot fi izolai printr-o dig de cauciuc pentru a preveni rspunsurile pozitive false. e folosete o varietate de te5nici i materiale. .utaperca se nclzete la o flacr i se aplica pe suprafaa facial. 6e5nica cea mai bun, cea mai sigur i uoar este aceea de a roti o cup de cauciuc pentru a crea cldur fricional sau pentru a aplica ap fierbinte. A alternativ o prezint un instrument nclzit dar acesta poate provoca leziuni. )ldura este n general testul de vitalitale cel mai puin folositor i nu se folosete ca rutin. Dar el este de a(utor atunci cnd simptomul principal este sensibilitatea la cldur i pacientul nu poate identifica dintele afectat. Dup ce s-a aplicat instrumetul nclzit sau cupa, se va ridica treptat temperatura pn apare durerea. &a rece, o durere ascuit i trectoare indic pulp vital 7dar nu neaprat normal8. 2spunsul persistent sau e%agerat la cldur este un indiciu bun al pulpitei ireversibile. $bsena rspunsului asociat cu rezultatele altor teste comparate cu rezultatele obinute la dinii de control indic necroz pulpar. E/

&a rece metaplazia calcar poate cauza un rspuns negativ fals. )ldura aplicat la un dinte cu pulp necrotic este perceput ca durere, i d astfel un rspuns pozitiv fals. Dup cum s-a menionat mai devreme, rezultatele unui test nu sunt concludente cu privire la absena afeciunii pulpare sau periapicale. Testarea electric. a pulpei. -ulte dispozitive pentru testarea electric a pulpei pot fi gsite n comer. -a(oritatea funcioneaz cu baterie i transmit un curent electric cu frecven nalt care variaz. timulul se aplic de obicei pe suprafaa vestibular pentru a se determina prezena sau absena nervilor senzitivi i a pulpei vitale presupuse. $cest test are limitele sale i poate produce rspunsuri pozitive sau negative false. -etaplazia calcar poate duce la rspuns negativ fals. 'tenie. )ontrar opiniei mpmntenite i a noiunilor persistente, nivelurile de rspuns diferite prezentate de numrul de pe dispozitiv nu indic stadii ale degenerrii pulpei. Dispozitivele de testare electric nu msoar gradul sntii sau afeciunii pulpei. 2eaciile la aceste teste trebuie interpretate 7cu puin scepticism8 doar ca rsunsuri da sau nu. -ai trebuie ntreprinse alte interpretri atente, comparaii, corelarea cu alte teste i rezultateH apoi se poate ncerca determinarea vitalitii sau a necrozei. Dispozitivele de testare pulpar electric cu afiare digital cunosc o mare popularitate. $cestea nu sunt superioare celorlaltor dispozitive ca unelte de diagnosticare, dar sunt mai uor de folosit. 6oate dispozitivele de testare pulpar electric folosite n general funcioneaz n mod asemntor. @ste foarte important s se curee, s se usuce i s se izoleze dinii. Brecai suprafaa cu un tampon de vat i izolai-l cu acelai tampon. ,scai bine cu spra=ul cu aer. Pe electrod se plaseaz o cantitate mic de past de dini sau un alt conductor. e stabilete un circuit electric folosind o clam de buz sau punndu-l pe enzaia poate fi de pacient s ating mnerul metalic. @lectrodul se plaseaz pe suprafaa vestibular i treptat se mrete nivelul curentului pn trece de pragul de percepie. furnicare, de nepare, 1plin3 sau fierbinte. Prezena unui rspuns indic de obicei prezena esutului vital, n timp ce absena unui asemenea rspuns indic n general necroz pulpar.

E>

E,a"inarea parodontal.. @%aminarea parodontal este foarte important deoarece leziunile periapicale i periodontale pot fi asemntoare i necesit difereniere. -ai este important s se stabileasc sntatea parodontal a dintelui sau dinilor ca parte integrant a planificrii tratamentului. 6ondarea. ondarea reprezint un test clinic important care este trecut cu vederea de

multe ori sau este folosit prea puin la diagnosticarea leziunilor periapicale. Distrugerea osoas i a esutului moale parodontal este indus i de maladia parodontal, i de leziunile periradiculare i poate s fie greu de detectat sau de difereniat prin radiografie. A sond parodontal determin nivelul atarii de esut con(unctiv. De asemenea, sonda penetreaz o leziune periapical inflamat care se e%tinde cervical. ondarea prezint un a(utor la diagnosticare cu valoare de prognostic. ,n dinte cu pulp necrotic, ce induce inflamare periapical care se ntinde cervical, va avea un prognostic bun dup un tratament radicular adecvat. Aricum, prognosticul tratamentului radicular aplicat unui dinte cu maladie parodontal grav depinde n general doar de succesul tratamentului parodontal. Dinii afectai de maladie parodontal nu sunt candidai buni pentru procedurile endodontice. $dncimile sondate de-a lungul canalelor radiculare i furcaiei trebuie msurate, nregistrate i evaluate. &a pacienii care simt disconfort mare se recomand anestezie local nainte de sondare. 'o3ilitatea. 6estul de mobilitate determin parial statutul ligamentului parodontal i prognoza pentru orice tip de tratament. Dinii cu mobilitate e%trem prezint un slab spri(in parodontal. Acazional, o leziune periradicular mare poate s strice i s sc5imbe mult spri(inul parodontalH n general mobilitatea scade mult dup un tratament radicular ncununat cu succes. -obilitatea se determin prin plasarea arttorului pe partea lingual i aplicarea presiunii cu mnerul oglinzii pe suprafaa vestibular opus. A micare de mai mult de > au ? mm

E?

sau nfundarea indic faptul c pacientul este un candidat slab pentru tratamentul radicular, dac mobilitatea se datoreaz n principal maladiei parodontale. E,a"inarea radio$ra+ic. Dentitii tind s se bazeze prea mult pe radiografii pentru furnizarea de informaii vitale pentru diagnosticare. 9ineneles c ele prezint un a(utor folositor i necesar n stabilirea diagnosticului i la tratament. Dar radiografiile s-au folosit e%agerat la diagnosticarea maladiilor periradiculare i pulpareH multe limitri sunt trecute cu vederea. -a(oritatea sc5imbrilor patologice din pulp nu sunt vizibileH n acelai fel, leziunile periradiculare nu produc sc5imbri radiografice n primele stadii. -aladia este evident doar cnd procesul inflamator se rspndete n osul medular, mai ales n plcile corticale. 2adiografiile sunt doar bidimensionaleH diferite proiecii permit vizualizri diferite ale acelorai structuri, permind interpretarea tridimensional. Din cauza acestor i altor limitri este evident faptul c filmele de bun calitate prezint doar una din uneltele folosite la obinerea unui diagnostic precis. @%aminarea radiografic permite evaluarea problemelor legate de dini 7de e%. leziunile carioase, tratamentele radiculare i restauraiile greite8, formaiunile periapicale i pulpare anormale, dinii greit poziionai, relaia pac5etului vasculonervos fa de ape%uri, modelul osos general i prezena afectrii parodontale. %eriapical @ntitile radiotransparente i radioopace din ma%ilare 7structurile normale i maladia nonendodontic8 pot fi confundate cu afeciuni endodontice. @ste evident c o asemenea concluzie duce la o diagnosticare i la un tratament greite. &eziunile periradiculare de origine pulpar au patru caracteristiciK 7/8 lamina dur se pierde n zona apicalH 7>8 transparena rmne la ape%, oricare ar fi ung5iul conuluiH 7?8 transparena seamn cu un strop care atrn i 7D8 de obicei se obsev una din cauzele necrozei pulpare. Dentistul trebuie s in minte cea mai important relaie radiografic de diagnosticare dintre pulp i esuturile periapicale. A leziune periapical radiotransparent bine dezvoltat se asociaz n mod invariabil cu i rezult din necroza pulparS A ED

radiotransparen mare n regiunea periapical a dintelui cu pulp vital nu are origine endodontic i este fie o structur normal, fie o maladie nonendodontic. $par sc5imbri radioopace. Asteita sclerozant este o reacie la inflamarea pulpar sau periradicular i are ca rezultat creterea osului medular. Prezint un model medular circumferenial difuz cu margini ce nu pot fi distinse. tructura normal bine circumscris i mai omogen din regiunea mandibular posterioar reprezint enostoz sau os scleroticH acesta nu este patologic. %ulpar Puine entiti patologice specifice care sunt legate de pulpit sunt vizibile pe radiografie. A pulp inflamat cu activitate dentinoclastic poate s arate e%istena mririi spaiului pulpar ntr-un mod anormal i este caracteristic resorbiei interne. )alcificarea difuz e%tensiv din camer poate indica iritaie pe termen lung de un grad redus 7nu neaprat cea a pulpitei ireversibile8. Bormarea dentinei, care pe radiografie 1distruge3 canalele 7de obicei la pacienii cu istorie traumatic8 nu indic n sine maladia. $ceti dini nu necesit tratament n general, dar cnd tratamentul este necesar, acesta poate fii aplicat cu un succes destul de bun. Teste speciale Dup ce s-au fcut e%aminrile subiective i obiective i testele clinice, n general se poate pune un diagnostic precis i se poate creea un plan de tratament adecvat. ns dac unele situaii speciale previn diagnosticarea definitiv, e%ist alternativa unor teste adiionale ca nlturarea cariilor, anestezia selectiv i transiluminarea. /nlturarea cariilor )teodat este necesar s se determine adncimea penetrrii cariilor pentru diagnosticarea definitiv a pulpei. A situaie clinic frecvent este prezena cariilor adnci pe radiografie, nici o istorie semnificativ sau simptome prezente, i e%istena pulpei care rspunde la testele clinice. 6oate celelalte rezultate nu sunt de remarcat. nlturarea complet a cariilor prezint testul definitiv pentru a stabili statutul pulpei. E"

Penetrarea cariilor pn la pulp indic pulpita ireversibil. Conpenetrarea nseamn de obicei pulpit reversibil 7dei un procenta( al pulpelor este inflamat ireversibil fr a fi e%pus8. ntr-un asemenea caz dintele se restaureaz fr traume. Dentistul va informa pacientul despre tratamente viitoare. 'nestezia selectiv $cest test apare n contrast fa de testul anterior, care este e%ecutat i la dinii cu simptome, i la cei fr durere. 6estul anestezic selectiv este folositor n cazul dinilor dureroi, mai ales cnd pacientul nu poate izola dintele afectat. Dac se suspecteaz un dinte mandibular, un bloca( mandibular va confirma cel puin regiunea, dac durerea dispare dup in(ecie. Dac testul trebuie e%ecutat n cadrul unui anumit arc, anestezia trebuie fcut pe o direcie anterioar spre posterioar din cauza distribuiei nervilor senzitivi. De e%emplu, dac un pacient acuz o nelocalizat la un molar ma%ilar i ntr-o regiune premolar, premolarii se vor bloca primii. $nestezia selectiv nu a(ut n zona mandibular deoarece un bloca( nervos alveolar inferior anesteziaz toi dinii din acel cadran. ;n(ecia n ligamentul peridontal nu anesteziaz un singur dinteH acest metod de anestezie selectiv nu trebuie folosit pentru a identifica dintele afectat. -ransiluminarea $cest test a(ut la identificarea fracturilor coroanei verticale, deaorece segmentele fracturate ale unei coroane nu transmit lumina n mod similar. 6ransiluminarea produce umbre ntunecate i desc5ise pe locul fracturii. Dintele cr.pat Brecvena dintelui crpat pare s creasc i acesta prezint o provocare cu privire la diagnosticare i tratament. imptomele i semnele dintelui crpat se manifest n mai multe feluri, depinznd de numeroi factori. De e%emplu, dac crptura se e%tinde pn la pulp, pacientul poate s prezinte semnele pulpitei ireversibile sau a necrozei asociate cu EE

maladie periapical. De asemenea, poziia i natura crpturii pot s fi iniiat un abces parodontal. De aceea termenul folosit de sindrom al dintelui crpat nu este c5iar corect, deoarece simdrom se definete ca un set de rezultate reproductibile, consistente. n orice caz, e%ist cteva semne clasice care apar frecvent i indic un dinte crpat. $ceasta este o cauz destul de frecvent a maladiei endodontice i de aceea trebuie luat n considerare la stabilirea diagnosticului. Dia$nostice di+icile ,nele cazuri uluitoare sfideaz diagnosticarea i dup e%ecutarea e%aminrilor subiective, obiective i radiografice minuionase. De obicie aceste situaii nu necesit tratament imediat i ar trebui reprogamate pentru alte evaluri sau consultaii medicale i dentare posibile. @ste indicat colectarea i analiza atent a informaiilor prin consultarea cu alte persoane, pentru a preveni o falso diagnosticare i un tratament greit la aceste cazuri dificile. @ste greit ca dentistul s se simt obligat s trateze imediat toi pacienii care vorbesc despre simptome. n mod frecvent timpul sau o abordare diferit va permite o diagnosticare corect i un tratament logic. imptomele tind s de izoleze asupra dintelui afectat dup o perioad de timp. n general pacienii accept aceast e%plicaie i permit amnarea tratamentului pn la stabilirea unui diagnostic definitiv.

P)&NI2IC&RE& TR&T&'ENTU)UI Dup ce s-a determinat natura maladiei trebuie luat decizia unui tratament de baz, i anume dac este necesar un tratament sau dac se prefer o alt abordare. ,nele situaii recesit tratament radicular combinat cu o alt procedur. $ltele pot s necesite e%tracia sau un tratament temporar 7de e%. ntr-o situaie urgent8 urmat de un tratament radicular la o consultaie viitoare. n orice caz, decizia ma(or se refer la necesitatea tratamentului radicular. Trata"entul le$at de dia$nostic Diagnosticul pulpar dicteaz n general necesitatea tratamentului radicular. Dac sunt listate diferitele stadii ale maladiei pulpare < adic nnormal, pulpit reversibil, pulpit EG

ireversibil i necroz < se trage o linie ntre pulpita reversibil i ireversibil. @ntitile din partea reversibil pot s necesite sau nu tratament noninvazivH cele de pe partea ireversibil necesit e%tracia sau tratamentul radicular sau cel puin nlturarea prii inflamate a pulpei. Diagnosticul periapical indic natura specific a procedurii care trebuie e%ecutat, de obicei n legtur cu tratamentul radicular. )u alte cuvinte, o leziune periradicular s-a format doar pentru c e%ist maladie pulpar grav. $cest fapt necesit terapie radicular 7dac este adecvat8 i cteodat alte proceduri c5irurgicale, ca incizia i drena(ul. Nu".rul consultaiilor Dei n mod tradiional acesta a fost dezbtut, cercetrile recente indic faptul c tratamentul radicular e%ecutat n cadrul unei singure consultaii este acceptabil n cele mai multe situaii. Aricum, dentistul generalist trebuie s abordeze acest tip de tratament cu atenie n funcie de fiecare caz n parte. 0edine multiple Dou situaii necesit mai multe edine. ,nul este cazul comple% i care consum mult timp. De aceast situaie se leag comportamentul fa de pacient i nivelul de toleran al pacientului i al operatorului, constituind n acelai timp i factorul principal. Dac apare oboseala sau frustrarea la una din prile implicate, edina se termin, se pune un pansament, i se programeaz o alt consultaie. A alt situaie o reprezint pacientul cu simptome periradiculare grave sau secreie radicular persistent. $cutizrile dintre edine sunt frecvente. $cutizarea dup tratament e mai greu de tratat dac s-au obturat canalele. Efectele asupra prognosticului $i a durerii Prognosticul pe termen lung i simptomele pacientului de dup tratament prezint dou probleme ma(ore n legtur cu numrul de edine. tudiile indic faptul c la pacientul asimptomatic nici durerea de dup tratament i nici succesul sau eecul tratamentului nu se E4

leag de terminarea tratamentului ntr-o singur edin. Dar tratamentul radicular e%ecutat ntr-o singur edin trebuie abordat cu atenie i de la caz la caz. "&nd se nc+eie consultaia ntrebrile care trebuie rspunse sunt urmtoareleK )e trebuie fcut pentru a reduce la minim problemele din cadrul edinelorT n ce moment poate fi pus pansamentulT tudiile nu au indicat toi factorii care s arate ce trebuie fcutH n orice caz, nici durerea crescut i nici alte probleme nu par s provin din curarea sau modelarea incomplet. Dac este posibil i timpul permite, se recomand terminarea debridrii, mai ales la dinii cu necroz. Dia$nosticarea i planurile de trata"ent Dup cum s-a mai spus, odat ce s-a pus diagnosticul se formuleaz planul general de tratament. Aricum, se folosesc anumite abordri, depinznd de diagnostic i situaia individual. ,rmtoarele recomandri se fac conform diagnosticului periapical sau pulpar. Lariaiile de tratamenr sunt dictate de circumstane.

Pulpita nor"al. sau re0ersi3il.. 6ratamentul radicular nu este indicat 7n afara cazului n care este recomandat din alte motive8. &a pacienii cu pulpit reversibil n general cauza se nltur i urmeaz restauraia 7dac este necesar8. Pulpita ire0ersi3il.. @ste necesar un tratament radicular, pulpectomie, pulpectomie parial sau e%tracia. n final se prefer nlturarea integral a pulpeiH ncercarea de a pstra menine o pulp vtmatpoaete s rezulte ntr-un eec pe termen lung. nlturarea parial a pulpei poate fi folosit ca msur temporar n unele cazuri 7de urgen sau la ape%ogenez8. Dac timpul permite la prima vizit se va nltura toat pulpa 7pulpectomie8. Pulpectomia total nu se e%ecut totdeauna numai cu instrumente de canal, care las urme de esut pulpar. nlturarea total a pulpei se poate e%ecuta doar dup ce sau stabilit mrimea perioadei de lucru i curirea i modelarea sunt complete n esen. Dac timpul i situaia nu permit e%ecutarea unei pulpecomii complete, la prima consultaie se accept i pulpotomie sau pulpectomie parial.

E!

Necro/a. n acest caz se recomand tratamentul radicular sau e%tracia. Dac se poate, resturile necrotice trebuie nlturate la prina consultaie. unt importante instrumentarea atent i irigarea abundent. Dac situaia nu permite nlturarea total a resturilor necrozate, atunci ele pot fi nlturate i parial. unt contraindicate medicamentele c5imice causticeH nu aduc nici un beneficiu. Dac prepararea este mai mare dect minim 7mai mult dect pila nr. >"8, n canal se va introduce past de 5idro%id de calciu. Boarte rar aceti dini se las desc5ii ctre cavitatea bucal. )teodat dintele poate fi lsat desc5is dac n timpul preparrii apare o scurgere abundent continu de e%udat. -ai poate fi necesar un tratament, depinznd de diagnosticul periapical.

Parodontita apical. acut.. Deoarece aceasta este o leziune inflamatoare mic 7dar dureroas8 nu este necesar un tratament special n general. Procedura critic este aceea de a nltura pulpa sau esutul necrotic i ali iritani. Durerea apare n general din cauza presiunii fluidului periapicalH n spaiul radicular poate s curg e%udat sau transudat la desc5iderea lui sau la instrumentaie. $cesta poate s fie de cantitate redus i poate s nu fie vizibil clinic, dar este destul pentru a a(uta la amelioarea durerii. imptomele trebuie s dispar rapid dac se termin curirea i modelarea la prima consultaie. Cu trebuie introduse medicamente 7cu e%cepia )a7A+8> la pacienii cu necroz pulpar8, i accesul se nc5ide cu un tampon de vat i o obturaie temporar. coaterea din ocluzie nu are valoare demonstrat. ns ea poate ameliora simptomele la pacienii cu sensibilitate mare la percuie. Parodontita apical. cronic.. $bordarea este similar cu cea cu cea de la parodontita apical acut. $ceast leziune este nsoit tot timpul de necroz pulpar, deci se prefer curirea i modelarea complet. -rimea leziunii nu reprezint n general un factor n alegerea tratamentului. 6rebuie introdus 5idro%id de calciu i desc5iderea se sigileaz ntotdeauna cu vat uscat i obturaie temporar. G0

&3cesul apical acut. !ebridarea. Deoarece leziunea este nsoit de durere i edem sunt necesare diferite abordri ale tratamentului. Cea mai critic faz este debridarea iritanilor din spaiul radicularH de aceea sunt necesare curirea i modelarea complet sau aproape complet cu irigare abundent. !rena1ul2 )a importan urmeaz drena(ul prin dinte sau esut moale. 6ratamentul 7incizia i drena(ul, e%tracia8 variaz n legtur cu prezena sau absena edemului, gradul de implicare, i cu ali factori. &3cesul apical cronic. Deoarece aceast leziune este asimptomatic din cauza drena(ului intraoral i e%traoral nu sunt necesare msuri de tratament speciale. Din nou, c5eia o reprezint debridareaH fistula sau parulisul ar trebuie s dispar odat ce iritanii se nltur din spaiul pulpar. A fistul cu secreie persistent indic o diagnosticare greit 7este oare un abces parodontalT8, un canal neobservat, sau o obturaie sau debridare neadecvat. n general simptomele dispar i fistula se nc5ide dup o perioad de la cteva zile la a lun dup debridare i obturaie.ntre edine trebuie introdui agenii cu 5idro%id de calciu i gaura de acces trebuie nc5is temporar. Osteita sclero/ant.. $ceast entitate nu necesit tratament special. Deoarece apare asociat cu diferite afeciuni pulpare se va aplica un tratament variat. Asteita sclerozant se vindec n apro%. "0# din cazuri ca urmare a tratametului radicular reuit. Cu e%ist nici o problem evident dac osteita sclerozant nu se vindecH nu se cere alt tratament dect dac alte rezultate dau dovada eecului. &le$eri 8n cadrul trata"entului "azurile de rutin @%ist unele proceduri pe care trebuie s le poat e%ecuta dentistul n curs de absolvire 7i de aceea dentistul generalist8. tudentul trebuie s adune destul e%perien educaional. @%ist variaii ntre i c5iar n cadrul instituiilor individualeH n orice caz dentistul i nsuete deprinderi noi prin pregtire avansat, e%perien sau continuarea studiului.

G/

-a(oritatea procedurilor simple de tratament radicular pot i ar trebui s se ntreprind de ctre dentistul generalist. Bactorul cel mai important este identificarea naturii de rutin a fiecrui caz individual i capacitatea de a planifica tratamentul n acest sens. "azurile dificile )azurile dificile includ un spectru larg de probleme. )ea mai bun metod de abordare a cazurilor dificile depinde de mai muli factori, inclusiv de cunotinele i deprinderile te5nice ale dentistului generalist. &a fel de important este accesul la instrumentele i materialele adecvate. $vnd toate aceste lucruri n vedere, dentistul 7n colaborare cu pacientul8 decide cine va trata. !ecizia de a trata sau a trimite la un specialist se bazeaz pe fiecare caz n parte i nu pe un set de criterii prestabilit& Ele"ente care "odi+ic. trata"entul "omplicaiile n timpul procesului de diagnosticare se fac multe observaii care modific modul de abordare a tratamentului. e poate lua decizia de a e%trage un dinte care nu poate fi restaurat, care este grav afectat parodontal, dac nu este foarte important pentru tratamentul general sau dac pe pacient nu l intereseaz o tratare minuioas. $lte modificri ale modului de abordare a tratamentului includ carii grave, tratament radicular euat, complicaii operative, dificulti de izolare, anatomie pulpar sau radicular anormal, complicaii medicale i calcificri. Biecare dintre aceste cazuri sau o combinaie a lor pot sc5imba un caz de rutin ntr-unul complicat care necesit consultaie sau trimitere. %roceduri adiionale ituaiile care implic i alte proceduri n afara tratamentului radicular nu corespund de obicei pregtirii dentistului generalist. $cestea includ c5irurgia, albirea comple%, replantrile, transplanturile, ape%ificrile, rezecia apical, implanturile i dinii fracturai. .eneralistul trebuie s neleag aceste te5nici i cum acestea se mbin cu planul general al tratamentului, i apoi s le e%plice pacientului. G>

PRO4NO6TICU) Pacienii au dreptul la cea mai bun terapie. Din pcate, aceasta nu poate fi oferit de fiecare dat sau nu este prezentat pacientului cnd se discut planul de tratament. Dentistul trebuie s calculeze un prognostic pentru fiecare caz, incluznd un prognostic probabil dac se ntlnesc probleme dup nceperea tratamentului. -au relatat cazuri tratate de stomatologi generaliti care au o rat a succesului mai sczut dect cele tratate de ctre specialiti sau n clinicile de specialitate. Dei pot s e%iste mai multe motive pentru acest fapt, cu siguran cel mai important este acela c stomatologii generaliti ncearc s aplice tratamente neadecvate sau care le ntrec capacitile te5nice. De aceea, pentru a oferi cel mai bun tratament, stomatologul generalist i specialistul trebuie s comunice i s mprteasc problemele care apar.

G?

Capitolul 9
&NE6TE7I& )OC&)5

'C"nd un dinte mobil sau dureros trebuie e%tras# nasul pacientului ar trebui frecat cu zahr brut# ieder i ulei de msline( el este sftuit s)i in respiraia# atunci se pune o piatr ntre dini i este forat s nchid gura& *luidul care produce durerea apare curg"nd din gur ntr)o asemenea cantitate nc"t de obicei se pot umple trei boluri( dup ce s)a curat nasul cu ulei rafinat i s)a cltit gura cu $in# dintele nu mai este dureros i poate fi e%tras cu uurin&+ )2;9AC;, , DG D)

necdota binecunoscut ilustreaz o metod de realizare a Ianesteziei3 descris de ctre cribonius. @l era convins c putea realiza e%tracii nedureroase folosind o

te5nic ce pare mai degrab crud de anestezie prin presiune. $ rmas preocuparea noastr fa de pacientK care sunt nivelele anesteziei necesare comfortului pacientului pe parcursul procedurilor endodontice. Abinerea anesteziei profunde la pacientul endodontic este dificil. -uli pacieni prezint e%periene dureroase puternice 7i deseori adevrate8 n antecedente. Dei te5nicile anestezice de rutin pot avea efect n odontologia operatorie, n procedurile endodontice ce reprezint situaii speciale sunt necesare te5nici adiionale i abordri speciale. 2&CTORII CE IN2)UEN(E&75 &NE6TE7I& ENDODONTIC5 )onsiderentele emoionale ca de altfel modificrile tisulare diminu eficacitatea anesteziei locale. ,n pacient cu un stres psi5ologic datorat unei pulpe inflamate prezint un prag dureros mai sczut < adic stimulii minori sunt suficieni pentru producerea durerii. 6tresul i an,ietatea -uli pacieni endodontici au auzit poveti de groaz despre tratamentul canalului radicular. Cu att tratamentul ct dintele dureros sau Iinfectat3 este lucru pe care i-l

GD

reamintesc pacienii. @i au amintirea vie a durerii, umflturii i a nopilor nedormite datorate dintelui anterior tratamentului. 6ratamentul n sine este n general mai puin amenintor < un studiu ntreprins pe pacienii endodontici ce au terminat terapia indic un procent de !E# dintre acetia ar fi de acord cu un nou tratament al canalului radicular. 6otui, datorit fricii de necunoscut i relatrilor nefavorabile, pacienii vor fi stresai i an%ioi. $cest factor emoional (oac un rol important n percepia lor despre terapie afectnd modul de reacie la durere. -uli pacieni masc5eaz acest stresS O3oseala -uli pacieni cu dureri de dini nu dorm bine, nu se 5rnesc corespunztor i din aceast cauz nu sunt complet funcionali psi5ic i fizic. n plus, muli sunt stresai sau an%ioi de consultul stomatologic. 2ezultatul final este un pacient cu capacitate sczut de a rspunde stresului i de tolerare a durerii. In+la"aia tisular. Qesuturile inflamate au un prag de percepie a durerii diminuat. )u alte cuvinte, un esut inflamat este mult mai sensibil la stimuli mici ca intensitate. $stfel, esutul inflamat rspunde prin durere la un stimul care n alte condiii ar trece neobservat sau doar uor perceput. Deoarece procedurile terapeutice ale canalului radicular se adreseaz n general pulpei sau esuturilor periradiculare inflamate, aceast inflamaie are o importan real. )omplicaia secundar inflamaiei este dificultatea de a realiza anestezia la nivelul esuturilor inflamate. ,n e%emplu bun la fenomenul de sensibilitate crescut 7cunoscut i ca 5iperalgie8 este arsura dup e%punerea solar. Qesuturile e%puse sunt iritate i inflamate. Pielea devine foarte sensibil 7prag de sensibilitate dureroas sczut8 la contact i este dureroas. $cest principiu se aplic la pulpa i esuturile periradiculare inflamate. &ntecedente aneste/ice nereuite Din pcate, anestezia pulpar profund nu este obinut ntotdeauna prin te5nici convenionale. *einstein i colaboratorii au artat c dificultile n realizarea anesteziei G"

sunt asociate cu episoade anterioare de eec al anesteziei. $firmaiile pacienilor sunt de genul 1Covocaina niciodat nu a avut efect asupra mea3 sau 1 unt necesare mai multe in(ecii pentru a-mi amori dintele3. Practicianul ar trebui s anticipeze posibilele dificulti de anestezie la aceti pacieni. Brecvent sunt necesare o abordare psi5ologic i metode specifice ale anesteziei convenionale sau te5nici suplimentare. &:ORD&RE& INI(I&)5 Baza iniial a terapiei este foarte important. Dac pacientul este pregtit corespunztor, iar te5nicile anestezice sunt aplicate fin, pragul dureros se ridic. 2ezultatul este o anestezie mai uor de obinut i un pacient mai puin stresat. &3ordarea psi olo$ic. $bordarea psi5ologic implic patru puncteK control, comunicare, preocupare i ncredere. Control-ul asupra situaiei este important i este obinut prin realizarea i meninerea dominaiei asupra durerii. Comunicarea se realizeaz prin ascultarea i apoi e%plicarea a ce se va face i la ce trebuie s se atepte pacientul. ,reocuparea se art prin verbalizarea problemelor pacientului datorate stresului. -ncrederea este e%primat prin limba(ul micrilor i prin profesionalism, transmind pacientului ncrederea n capacitile de management, diagnostic i tratament ale practicianului. )ontrolul acestor patru puncte calmeaz i asigur efectiv pacientul, crescnd totodat pragul dureros. In;eciile <nedureroase= n general, pacienilor le este fric de in(eciile dentare. A bun e%perien i ctigarea ncrederii i a cooperrii fac ca te5nicile in(ectrii s fie aproape nedureroase. Bii siguri c pacientul va informa prietenii i familia c stomatologul lui 1d in(ecia fr durere3. Dei ma(oritatea in(eciilor nu pot fi complet nedureroase, ele se pot administra cu un minim discomfort. $cest lucru rela%eaz pacientul i crete efectiv pragul dureros i nivelul de toleran.

GE

Obinerea ncrederii pacientului ncrederea pacientului este critic. nainte de administrarea oricrei in(ecii, stabilirea comunicrii, realizarea transferului empatic i informarea pacienilor despre stresul lor i despre problemele dentare vor duce la o cretere marcat a nivelului de ncredere. ;mportant este c prin ncrederea pacientului stomatologul poate controla situaia. 'nestezicele locale topice $nestezicele locale topice sunt populare i se folosesc ca au%iliare la in(eciile nedureroase. ,nii cercettori au artat c anestezicele locale sunt eficace n anumite cazuri n care altele nu au nici un efect. )el mai important aspect al utilizrii anesteziei locale nu este att faptul c diminu sensibilitatea mucoasei imediat ci demonstrarea preocuprii de a se face tot posibilul pentru a preveni durerea. $cioneaz de asemenea i puterea de sugestie prin care anestezia local va reduce durerea produs de in(ecie. Pentru realizarea anesteziei locale se utilizeaz o mic cantitate pe captul vtuit al unui aplicator, care se aplic pe mucoasa uscat cu /-> minute nainte de in(ecie. /nclzirea soluiilor e crede c o soluie anestezic nclzit la temperatura corpului sau peste este mai bine tolerat rezultatul fiind o durere mai mic n cursul in(ectrii. 6otui n cursul unui studiu clinic, cercettorii au artat c pacienii nu fac diferena ntre soluiile anestezice la temperatura camerei i cele nclzite. De aceea nclzirea flacoanelor de anestezic nu este necesar. Introducerea acului ;niial, acul este introdus cu gri. n mucoas. $cest lucru este de cele mai multe ori neobservat de ctre pacient.

GG

'ce de calibru mic ,n concept frecvent este c acele de calibru mic sunt mai puin dureroase, dar acest lucru nu este valabil n stomatologie. Pacienii nu difereniaz diferitele calibre 7calibru de >", >G i ?08 ale acelor n cursul in(eciei. $ceste calibre prezint aceeai deviere i rezisten la rupere. )a o recomandare, acele cu calibru de >G sunt potrivite pentru ma(oritate in(eciilor convenionale. In1ectarea lent ;n(ectarea lent este un mi(loc foarte eficient de diminuare a discomfortului datorat in(eciei. Ptrunderea lent a soluiei permite o distribuie gradual la nivel tisular fr realizarea unei presiuni locale dureroase. $cest lucru este important mai ales la nivelul regiunii ma%ilare anterioare 7care este o zon foarte sensibil8 i la nivelul regiunilor n care esuturile sunt puternic coaptate 7palatul posterior i aria nazo-palatin8. )a regul general, in(ectarea unei doze de soluie trebuie s dureze apro%imativ / minut. In1ecia bietapizat ;n(ectarea n dou faze const ntr-o administrare lent a apro%imativ un sfert de doz de anestezic sub mucoasaH ea este practic nedureroas. Dup o uoar amorire regional restul de soluie anestezic este introdus adnc, de obicei cu o durere minim.;n(ecia n dou etape este indicat pacienilor stresai i an%ioi, copiilor, putnd fi utilizat la orice pacient. Poate fi utilizat n orice zon 7ca de e%emplu, blocarea nervului alveolar inferior sau infiltraiile ma%ilare8. C>nd este necesar. aneste/ia De preferat este ca anestezia s se realizeze la fiecare programare. e consider c

instrumentarea canalului cu pulp necrotic sau leziuni periradiculare este nedureroas n lipsa anesteziei. )5iar dac marea parte a pulpei este necrozat, esut vital e%ist periapical i deseori la nivelul ultimilor milimetri apicali ai canalului. $cest esut inflamat conine nervi i este sensibil. Cu doar contactul cu esutul vital din cursul instrumentrii este

G4

dureros, ci i presiunea creat i obturaiile canalare ce vor depi ape%ul. $cest lucru poate cauza discomfort dac pacientul nu este anesteziat. @%ist o manevr vec5e i incorect de determinare a lungimii canalului la un pacient neanesteziat prin trecerea unui instrument prin canalul necrotic pn cnd pacientul reacioneaz 1printr-o clipire a oc5ilor3. Din pcate, percepiile i rspunsurile pacientului sunt foarte variabile pentru a fi corecte. Durerea poate fi resimit cnd instrumentul este departe de a atinge ape%ul sau unii pacieni nu prezint nici o senzaie dureroas nici cnd instrumentul se afl cu civa milimetri dincolo de ape%. Conanestezia pentru determinarea lungimii canalare nu poate nlocui radiografia din punct de vedere al e%actitii. A alt concepie greit este c odat ce canalele sunt curate i pregtite nu este necesar anestezia pacientului n faza obturrii. 6otui, n cursul obturrii se creaz presiune, iar mici pri din obturator pot ptrunde dincolo de ape%. 2ezultatul este un discomfort important. -uli pacieni 7ca de altfel i stomatologii8 sunt mai rela%ai dac s-a realizat anestezia esuturilor dure i moi. Terapia +ar"acolo$ic. ad;u0ant. edarea 7intravenoas, oral sau in5alatorie8 poate amplifica anestezia local, n special la pacienii care doresc s coopereze dar sunt e%trem de stresai. &NE6TE7I& CON?EN(ION&)5 uccesul anesteziei locale este variabil. Dou studii pe pacieni i stomatologi au indicat c unii pacieni nu au fost anesteziai corespunztor n cursul tratamentului restaurativ. Per total, din zece pacieni tratai, trei pot acuza durere n cursul procedurii. $cest numr este semnificativS $nestezia clinic este afectat de un numr de factori, ca de e%emplu tipul procedurii 7endodontic, e%tracie, restauraie, parodontal i altele8, localizarea arcadei 7ma%ilar sau mandibular8, nivelul an%ios i prezena esutului inflamat. -ulte studii clinice au evaluat subiectiv agenii anestezici i te5nicile de anestezie local. A apreciere mai obiectiv a anesteziei se poate obine cu a(utorul unui aparat electric de testare a vitalitii pulpare sau prin aplicarea de rece 7dio%id de carbon Ug5ea uscatV sau spra= refrigerant8. )linic, aceste metode testeaz dintele sub tratament pentru anestezie G!

pulpar nainte nceperii procedurii clinice. &ipsa rspunsului dup administrarea anestezicului probabil nseamn o anesteziere profund la dintele asimptomatic cu pulp vital. 6e5nicile in(eciilor convenionale sunt detaliate n tratatele stomatologice i deci nu vor fi rediscutate aici. &NE6TE7I& '&NDI:U)&R5 &$enii aneste/ici )el mai folosit anestezic este lidocaina ># cu epinefrin /K/00000. $cest anestezic este indicat pentru proceduri n acest capitol, dac nu se specific un altul. 2actorii asociai Dei cea mai folosit metod de anestezie mandibular este blocarea nervului mandibular, aceast in(ecie prezint cele mai multe eecuri. )are sunt semnele de reuit sau de eec ale anesteziei dup administrarea unei doze din cea mai uzual soluie anestezicT 'morirea buzei2 $morirea apare de obicei n " < G minute. )e reprezint amoreala buzeiT nseamn c in(ecia a blocat nervii ce inerveaz esuturile moi ale buzei i nu neaprat c s-a obinut anestezia pulpar. Dac nu apare amorirea buzei, nu s-a realizat blocul. Dac acest incident apare de mai multe ori, ar trebui revzut te5nica administrrii. 'pariia anesteziei pulpare. $nestezia pulpar apare de obicei n /0 < /" minute. &a unii pacieni apare mai repede, la alii este ntrziat. !urata2 Durata anesteziei pulpare este foarte bun. De aceea, dac anestezia reuete de la nceput, ea dureaz de obicei 7dar nu ntotdeauna8 apro%imativ > W ore. Reu$ita. 2ata succesului anesteziei pulpare mandibulare tinde s fie mai frecvent la molari i premolari i mai puin frecvent la dinii anteriori. Cu toi pacienii prezint o anestezie pulpar dup ce clinic pare c s-a reuit blocul nervului alveolar inferior 7buz i brbie amorite8H la aceti pacieni sunt necesare alte abordri.

40

Te nici i soluii aneste/ice alternati0e "re$terea cantitii administrate. )reterea cantitii de anestezic de la o doz la dou doze nu crete rata succesului anesteziei pulpare prin blocul nervului alveolar inferior. Utilizarea de soluii anestezice alternative pentru blocarea nervului alveolar2 -epivacaina ># cu levonordefrina /K>0000, prilocaina D# cu epinefrina /K>00000, sau soluii anestezice fr vasoconstrinctoare 7mepivacaina ?# simpl i prilocaina D# simpl8 sunt similare lidocainei ># cu epinefrinei /K/00000 pentru anestezia pulpar durnd apro%imativ / or. 3ocuri de in1ectare alternative2 Cici te5nicile .o:-.ates, nici $Pinosi nu sunt superioare in(eciei alveolare inferioare standard. $ceste te5nici nu nlocuiesc te5nica convenional dar pot fi indicate atunci cnd abordarea standard nu se poate utiliza 7de e%emplu, la pacienii cu trismus sau edem localizat8. Infiltraiile. ;nfiltraiile labiale sau linguale singulare nu sunt foarte eficiente n anestezia pulpar a dinilor anteriori sau posteriori. 6otui, infiltraia labial adugat in(eciei alveolare inferioare convenionale crete reuita anesteziei pulpare anterioare. 'nestezicele retard. tudiile clinice cu bupivacain i etidocain s-au realizat n c5irurgia oral, endodonie i parodontologie. $ceti ageni asigur o perioad analgezic prelungit i sunt indicai cnd se anticipeaz apariia durerii postoperatorii. 6otui, nu toi pacienii accept perioade prea lungi de amoreal a buzei i deci toi pacienii ar trebui s-i e%prime prerea. Dac un pacient nu accept o amoreal prelungit, i se pot prescrie analgezice. )omparativ cu lidocaina, efectul bupivacainei se instaleaz mai ncet dar durata anesteziei pulpare este aproape dubl 7apro%imativ D ore8. 'curateea locului in1ectrii2 Dou studii au artat c e%actitatea poziionrii anatomice nu este o garanie a reuitei blocului. )5iar localizarea nervului alveolar inferior cu a(utorul unui stimulator periferic naintea in(eciei nu mbuntete reuita. nervii i s produc o blocare adecvat c5iar cnd este administrat la locul e%act. oluia anestezic poate s nu difuzeze complet la nivel troncular astfel nct s a(ung la toi

4/

Inervaia accesorie2 Datele anatomice sugereaz c inervaia accesorie e%ist la nivelul ramurilor nervului milo5ioid. ,n studiu e%perimental folosind in(ecia milo5ioidian inferior i lingual de fosa retromolar adiional blocului nervului alveolar inferior a artat nici o mbuntire a anesteziei pulpare. )ontribuia nervului milo5ioidian la inervaia pulpar este probabil nesemnificativ. Inervaia ncruci$at2 ;nervaia ncruciat dinspre nervul alveolar inferior controlateral a fost implicat n eecul anesteziei dinilor anteriori dup in(ecia alveolar inferioar. ;nervaia ncruciat apare la nivelul incisivilor dar nu este cauza prim a eecului anesteziei. !urerea $i inflamaia. -ulte studii au evaluat anestezia n lipsa simptomelor i a inflamaieiH rezultatele probabil difer dac aceste condiii sunt prezente. Pacienii cu patologie pulpar sau periapical prezent 7mai ales dac sunt simptomatici8 sau care sunt an%ioi prezint probleme anestezice adiionale. &NE6TE7I& '&@I)&R5 &$enii aneste/ici Dac nu se menioneaz special, soluia folosit este cea convenional i anume lidocain ># cu epinefrin /K/00000. 2actorii asociai Din punct de vedere clinic, anestezia ma%ilar este mai predictibil dect cea mandibular. )ea mai comun anestezie pentru dinii ma%ilari este infiltraia. e pot ntlni mai multe incidente datorate acestei te5nici la utilizarea unei singure doze. 'morirea buzei2 $morirea buzei apare de obicei n cteva minute. $nestezia esuturilor moi 7amorirea buzei i a obrazului8 nu corespunde n ntregime duratei anesteziei pulpare deoarece pulpa nu rmne anesteziat tot att timp ct esuturile moi.

4>

Reu$it $i e$ec. ;nfiltraiile prezint o rat nalt a succesului anesteziei pulpare de-a lungul ntregii arcade. De aceea, infiltraia ma%ilar are o rat de succes mai mare dect blocul nervului alveolar inferior. Instalarea anesteziei pulpare. $nestezia pulpar apare de obicei n ? < " minute. ,neori, instalarea este mai nceat la primii molari. !urata. Problema infiltraiei ma%ilare este durata ei. &a aproape o treime din pacieni, anestezia pulpar a dinilor anteriori diminu dup apro%imativ ?0 de minute, la cei mai muli anestezia disprnd n E0 de minute.&a premolari i molari, aproape o treime din pacieni nu mai prezint anestezie pulpar la D" de minute, iar la o (umtate anestezia disprnd dup E0 de minute. Din punct de vedere clinic, acest lucru nseamn c e%tracia primului molar ma%ilar trebuie realizat n >0 de minuteH astfel durata anesteziei are o importan mic. Pe de alt parte, preparaia mai multor dini pentru coroan, aceast procedur durnd o or sau mai mult, poate provoca durere pacientului. Brecvent, trebuie aplicat o anestezie local adiional n funcie de durata procedurii i de grupul dentar afectat. Te nicile i soluiile aneste/ice alternati0e "antitatea de soluie anestezic. n cazul infiltraiilor, creterea cantitii 7dublarea dozei de anestezic8 duce la creterea duratei anesteziei pulpare. Pentru dinii anteriori i premolari s-a sugerat administrarea a dou doze iniial sau administrarea iniial a unei doze i in(ectarea dup apro%imativ ?0 de minute a unei doze. &a primii molarii, administrarea a dou doze iniial va grbi instalarea i va prelungi durata anesteziei. Soluii anestezice alternative2 n cazul infiltraiei ma%ilare, prilocaina, mepivacaina i lidocaina 7toate mpreun cu vasoconstrinctoare8 acioneaz similar. oluiile anestezice fr vasoconstrinctori 7mepivacain ?# simpl i prilocain ?# simpl8asigur o perioad scurt de anestezie pulpar cuprins ntre /" < >0 de minute. $cestea sunt indicate procedurilor scurte. 6otodat, aceste soluii anestezice nu sunt tot att de sigure ca cele cu vasoconstrinctoare n cazul administrrii unor cantiti mari la nivelul ma%ilei. Br vasoconstrinctoare, aceste soluii sunt rapid absorbite, determinnd concentraii plasmatice crescute i posibile reacii to%ice.$nestezicele retard nu asigur o anestezie pulpar prelungit prin infiltraiile ma%ilare 7aa cum se ntmpl n blocul mandibular8.

4?

-e+nici alternative /locul al$eolar postero)superior 7$P 8 determin anestezia molarilor /, > i ?. ,neori, este necesar infiltraia mezial adiional pentru a se realiza anestezia primului molar. n general, in(ecia $P este indicat atunci cnd toi molarii necesit anestezie. )nd se trateaz un singur dinte, se prefer infiltraiile. /locul infraorbital produce amorirea buzei, dar anestezia pulpar a incisivilor nu este predictibil. 2ealizeaz o anestezie reuit a primului i celui de-al doilea premolar, dar cu o durat de sub E0 de minute. n concluzie, in(ecia infraorbital este similar, la nivelul premolarilor, infiltraiei. /locul celei de)a doua di$iziuni Usecond division blocPV determin amorirea buzei i o anestezie impredictibil a pulpei incisivilor. 6e5nica tuberozitii superioare este de preferat palatului mare deoarece este mai uoar i mai puin dureroas. !urerea $i inflamaia. De asemenea, rezultatele pot diferi de cele normale dac se aplic anestezia unui pacient cu una sau ambele condiii. &NE6TE7I& 6UP)I'ENT&R5 6e5nicile suplimentare sunt eseniale n cazul n care anestezia prin in(eciile convenionale sunt inadecvate i durerea este prea sever pentru nceperea tratamentului. )e urmeaz face parte din scenariul clasic. Diagnosticul este pulpit ireversibil. tomatologul realizeaz un bloc sau o infiltraie standard. Dup ce pacientul prezint semnele clasice ale anesteziei 7amorire a buzei iFsau senzaie greoaie a limbii8 se izoleaz dintele. e ncepe preparaia accesului. )nd freza este la nivelul smalului, pacientul nu simte nimic. n momentul n care freza ptrunde n dentin sau doar la e%punerea pulpei, pacientul resimte o durere ascuit. @vident, continuarea terapiei nu se mai poate realiza fiind necesar o anestezie adiional. De ce apare aceast problemT @%ist trei motive i teorii principale. Prima, dup cum s-a artat anterior, te5nicile convenionale nu realizeaz ntotdeauna anestezia profund pulpar, mai ales la nivelul mandibulei. n al doilea rnd, problema se atribuie modificrilor tisulare i nervoase locale determinate de ctre inflamaie. A teorie rspndit este c p+ sczut al esutului inflamat reduce cantitatea de anestezic sub form bazic ce poate penetra membrana nervului. n consecin, e%ist o concentraie mai mic de form ionizat necesar nervului pentru a fi anesteziat. $ceast teorie nu are suport e%perimental i nu reprezint o cauz real de 4D

dificultate de anesteziere. Cu e%plic de ce un molar cu pulpit nu este anesteziat dup blocul nervului alveolar inferior realizat printr-o in(ecie efectuat la distan de zona de inflamaie. A e%plicaie mai plauzibil este c nervii situai n esuturile inflamate prezint potenialele de repaus alterate i praguri de e%citabilitate diminuateH$ceste modificri nu sunt limitate la pulpa inflamat ci afecteaz ntreaga membran neuronal, e%tinzndu-se probabil la sistemul nervos central. )ercettorii au demonstrat c anestezicele locale nu sunt suficiente pentru mpiedicarea transmiterii impulsului, probabil datorit diminurii pragului e%citabilitii. n al treilea rnd, dup cum s-a menionat anterior, pacienii cu durere sunt stresai scznd astfel pragul dureros. &a aceti se poate instala un cerc viciosK iniial stresul conduce la scderea pragului dureros, ce duce la dificulti de anesteziere, crescnd astfel stresul, rezultnd pierderea controlului i a ncrederii, i aa mai departe. Dac acest cerc vicios devine evident, stomatologul ar trebui s ntrerup tratamentul imediat, s rectige controlul situaiei sau s ia n consideraie o trimitere a cazului la un endodontist. $cest lucru ar trebui fcut nainte ca situaia s fie scpat de sub control. n general, pacienii sunt capabili s ndure durerea n stadiile iniiale ale tratamentului canalului radicular dac au ncredere n stomatolog. 6otui, ei nu tolereaz durerea n mod repetatS Indicaii A in(ecie suplimentar ar trebui administrat dac in(ecia standard nu este complet eficient. @ste util repetarea in(eciei alveolare inferioare doar dac pacientul nu prezint semnele clasice de anestezie a esuturilor moi. n general, dac semnele clasice sunt prezente, rein(ectarea este ineficient. De e%emplu, dup in(ecia alveolar inferioar, pacientul amoreala buzei, brbiei i a limbii i 1absena oricrei sensibiliti3 n cadran a dinilor. Xi totui, pacientul nu suport penetrarea dentinei sau a pulpei cu o frez. n acest caz, este inutil o rein(ectare. 2ein(ectarea utiliznd abordarea nervului alveolar inferior este cea mai obinuit reacieH eecul la prima in(ecie va fi urmat de cel de-al doilea eec. tomatologul ar trebui s treac direct la te5nica suplimentar. 6rei te5nici suplimentare sunt 7/8 in(ectarea ligamentului periodontalH 7>8 in(ecia intrapulpar i 7?8 in(ecia intraosoas.

4"

&$enii aneste/ici n toate cele trei te5nici suplimentare este indicat agentul anestezic convenional. $stfel, lidocaina ># cu epinefrina /K/00000 sunt utilizate n lipsa unei meniuni speciale. In;ecia 8n li$a"entul periodontal ;n(ectarea ligamentul periodontal 7&PD8 este te5nica de elecie i ar trebui s fie prima utilizat n cazul eecului in(eciei convenionale. ;n(ecia &PD 7sau inligamentar8 a determinat realizarea mai multor studii i a impulsionat marPetingul seringilor speciale. 6e5nica 7neinnd seama de mi(locul de in(ectare utilizat8 este eficient clinic i este o metod au%iliar valoroas. -e+nica e e%plic pacientului c anestezia profund nu a fost obinut prin in(ecia convenional, acest lucru se poate datora inflamaiei 7sau 1iritaiei38 dintelui. Cu este destul de amoritH de aceea se utilizeaz un anestezic 1e%tra3 pentru asigurarea comfortului. e va informa pacientul c acest anestezic e%tra se va administra lng dintele n cauz i c un anumit discomfort poate aprea n cursul in(ectrii. $ceast te5nic nu este dificil dar necesit practic i familiarizare cu aceasta. iringa standard sau de presiune este dotat cu ac scurt sau foarte scurt de ?0 diametru sau ac scurt de >G sau >" diametru. $cul se plaseaz n anul mezial gingival la ?0 0 fa de a%ul lung al dintelui i n contact cu acesta. $cul este susinut de degete sau pensa 5emostatic i este poziionat pentru penetraia ma%im 7blocat ntre rdcin i creasta osoas8. e aplic ncet o presiune ridicat asupra pistonului unei siringi standard pentru apro%imativ /0->0 de secunde, mnerul este apsat ncet o dat sau de dou ori 7pentru siringa de presiune8. Dac nu apare o contrapresiune 7rezisten8 < adic, dac anestezicul iese de(a din an < acul este repoziionat i se repet te5nica pn se obine contrapresiunea. $poi se repet in(ecia pe suprafaa distal a dintelui afectat. 4ecanismul de aciune ;n(ecia &PD foreaz anestezicul s treac prin placa cribriform spre spaiile medulare i circulaia vascular din interiorul i din (urul dintelui. )alea prim nu este ligamentul periodontal, iar mecanismul nu are legtur cu presiunea direct asupra nervilor, aa cum poate avea in(ecia intrapulpar.

4E

"ontrapresiunea )el mai important factor al reuitei este in(ectarea sub contrapresiune nalt. Presiunea este necesar forrii soluiei n spaiile medulare pentru a intra n contact i a bloca nervii dentari. "antitatea de soluie administrat e administreaz aproape 0,> ml de soluie la fiecare in(ecie mezial i distal. n genral pentru a fi eficient este de a(uns un volum att de mic de anestezic. 6otui, cantitatea e%act nu se cunoate deoarece o parte din soluie curge din an n timpul in(ectrii. !iscomfortul produs de in1ecie ,tilizat de prim intenie, penetrarea acului i in(ectarea soluiei anestezice determin de obicei un uor discomfort la nivelul dinilor posterioriH la cei anteriori, in(ecia &PD poate fi destul de dureroas. ,tilizat ca te5nic suplimentar la anestezia dinilor cu pulpit ireversibil dureroas, la unii pacieni poate aprea o durere moderat la sever. Pacienii trebuie informai de aceast posibilitate. Instalarea anesteziei $nestezia apare rapid. De aceea nu e%ist o perioad de laten pentru nceperea procedurilor clinice. Dac totui, anestezia nu este corespunztoare se poate repeta in(ecia. Reu$ita )a te5nic de prim intenie, s-au raportat rate ale succesului destul de nalte n procedurile de restauraie i e%tracie. Dificulti mai mari la obinerea controlului adecvat al durerii apar la tratamentul endodontic. ,n studiu e%perimental a artat o rat a succesului mai nalt la dinii posteriori dect la cei anteriori. )a in(ecie suplimentar 7cnd te5nicile standard au euat n obinerea unei anestezii corespunztoare8, s-au obinut rate bune ale succesului 74? < !>#8. tudiile au artat c rein(ectarea crete ansa reuitei. De aceea, dac prima in(ecie &PD a euat, este indicat rein(ecia. !urata anesteziei tudiile e%perimentale au artat c durata anesteziei pulpare profunde n cazul utilizrii de prim intenie a in(eciei este de apro%imativ /0 < >0 de minute. )a te5nic suplimentar, durata este de apro%imativ >0 de minute. De aceea, cnd este utilizat n cadrul tratamentului canalului radicular, practicianul trebuie s lucreze destul de repede i s fie pregtit s readministreze in(ecia.

4G

!iscomfortul postoperatoriu n cazul n care in(ecia &PD este utilizat ca te5nic prim, discomfortul postoperatoriu 7cel mai frecvent o durere uoar8 apare la ma(oritatea pacienilor. De obicei, acesta apare n ziua urmtoare in(ecieiH durata durerii fiind de /D ore < ? zile. $cest discomfort se datoreaz mai degrab penetrrii acului dect presiunii soluiei in(ectate. n plus, muli pacieni spun c dintele lor se simte mai ridicat n ocluzie. )a te5nic suplimentar, durerea postoperatorie dup in(ecia &PD este de obicei mascat de discomfortul normal postoperatoriu al terapiei canalului radicular. 'nestezia selectiv -a artat c in(ecia &PD poate fi folosit la diagnosticul diferenial al pulpitei ireversibile dureroase prost localizat. Aricum dinii adiaceni sunt anesteziai dup in(ecia &PD la un singur dinte. De aceea, aceast in(ecie nu trebuie utilizat la diagnosticul diferenial. Efectele sistemice ;n(ecia &PD cu soluii ce conin epinefrin poate produce modificri sistemice 7scderea tranzitorie a tensiunii arteriale i creterea tranzitorie a frecvenei cardiace8. n general, la ma(oritatea pacienilor, efectele sunt minime, dar poate fi observat ta5icardia ceea ce necesit atenie suplimentar. 'li factori Diferite diametre ale acului 7>", >G i ?0 diametru8 sunt la fel de eficiente. -au produs siringi speciale de presiune pentru in(ecia ligamentarH acestea nu s-au dovedit a fi mai eficiente dect cele standard. oluii anestezice fr vasoconstrictoare 7mepivacain ?# simpl8 sau cu doz redus de vasoconstrictoare 7bupivacain sau etidocain cu epinefrin /K>000008 nu sunt eficiente, ducnd la scurtarea perioadei de anestezie. %rotecia parodoniului tudiile clinice i pe animale au demonstrat o relativ siguran la in(ecia &PD. e produce o deteriorare minim local dar numai la locul penetraiei aculuiH aceast deteriorare va consecutiv reparat. n rare cazuri au aprut infecii parodontale dup aceste in(ecii. $u fost observate 5istologic zone de resorbie radicular dup in(eciile &PD. $cestea probabil se vindec n timp. 'vulsia @%ist o singur observaie de avulsie dup in(ectarea &PD. 6otui, nici un studiu clinic sau e%perimental nu a menionat avulsia sau pierderea dinilor ca urmare a acestei te5nici. De aceea, avulsia nu reprezint un motiv de ngri(orare.

44

%rotecia pulpar tudiile clinice i pe animale au artat absena efectele adverse aupra pulpei ca urmare a in(eciei &PD. 6otui, apar modificri fiziologice la nivel pulpar ca de e%emplu scderea marcat rapid i de durat a flu%ului sanguin cauzat de epinefrin. -odificarea flu%ului sanguin nu are un efect negativ demonstrat, c5iar mpreun cu procedurile restaurative. @fectele combinrii preparaiei cavitare cu in(ectarea &PD a unui anestezic ce conine un vasoconstrictor nu sunt mai severe dect cele ale martorului. $dncimea preparaiei cavitare este factorul critic. De aceea, este puin probabil ca asocierea cu in(ecia &PD s produc necroza pulpar, dei aceast asociere nu a fost studiat cu preparaiile e%tinse 7de coroan8 sau pe dinii cu carii. %rotecia dinilor primi -a observat o 5ipoplazie minor a smalului la dinii definitivi dup in(ecii &PD la dinii primi. $cest efect a fost cauzat mai degrab de citoto%icitatea anestezicului local dect de in(ecie. De aceea, in(ectarea &PD poate fi utilizat la anestezia dinilor primi. %recauii n procedurile endodontice, in(ecia &PD este utilizat la anestezia pulpar fiind contraindicat n patologia periapical simptomatic 7celulit sau formarea abcesului8. Presiunea necesar n cursul in(eciei este dureroas i probabil nu asigur anestezia profund. Dei nu s-a finalizat nici un studiu asupra efectelor in(eciei &PD n prezena maladiei parodontale, este puin probabil e%istena unui efect advers. In;ecia intrapulpar. Indicaii Acazional, in(ectarea &PD c5iar repetat nu produce o anestezie profundH durerea persist cnd se desc5ide pulpa. $ceasta reprezint o indicaie a in(eciei intrapulpare. 'vanta1e $i dezavanta1e Dei in(ecia intrapulpar a devenit o abordare popular, ea are dezavanta(e ca i avanta(e, fiind ca opiune a doua te5nic suplimentar. Dezavanta(ul ma(or este faptul c acul este inserat direct ntr-o pulp vital i foarte sensibilH aceast in(ecie poate fi e%traordinar de dureroas. De asemenea, in(ecia este impredictibil ca efect dac nu este administrat sub presiune. Durata anesteziei, odat obinut, este scurt 7/" < >0 de minute8. $stfel, esutul pulpar trebuie ndeprtat rapid i pentru a preveni recurena durerii din cursul 4!

instrumentaiei. ,n alt dezavanta( este c pulpa trebuie desc5is pentru a permite in(ectarea directH problemele frecvente de anestezie apar nainte de e%punere 7freza se afl nc n dentin8. $vanta(ul este predictibilitatea obinerii anesteziei profunde dac in(ecia se face sub contrapresiune. ;nstalarea este imediat, nu sunt necesare siringi i ace speciale, dei sunt necesare diferite ci de abordare pentru obinerea presiunii dorite. 4ecanismul de aciune )ontrapresiunea puternic pare a fi factorul ma(or n producerea anesteziei. $dministrarea pasiv a anestezicului n camera pulpar nu este suficientH oluia anestezic nu va difuza n ntreaga pulp. )a urmare, agentul anestezic nu este singurul rspunztor de anestezia intrapulpar, aceasta fiind dependent i de presiune. -e+nica Din nou, pacientul trebuie informat asupra faptului c puin anestezic 1e%tra3 va asigura comfortul. @l trebuie avertizat c aceste anestezic e%tra poate produce o 1senzaie ascuit3. A te5nic creaz presiune prin blocarea accesului pentru prevenirea revrsrii. e poate folosi un tampon de vat. 9locri se pot realiza din gutaperca, cear sau buci de cauciuc. ;mportant este c in(ecia trebuie fcut sub presiune. Pentru rezultate mai bune, planeul camerei pulpare trebuie penetrat cu o frez semirotundH acul se va potrivi e%act n gaura frezei. $lt te5nic recomand efectuarea in(eciei dup penetrarea frezei prin planeul camerei pulpare. $cest lucru necesit o desc5iztur mic necesar acului. A siring standard este dotat cu un ac de ?0 diametru cu vrf puin teit. )u degetele pe manonul acului pentru a preveni curbarea lui, acul se poziioneaz pe desc5iztur i este mpins apoi n canal, mpingnd C)@6 soluia de anestezic spre punctul de ma%im penetraie 7pn la blocare8. e aplic lin o presiune ma%im mnerului siringii pentru apro%imativ " </0 secunde. Dac nu e%ist o contrapresiune < adic anestezicul iese liber prin accesul n camera pulpar < acul este mpins mai adnc sau este e%tras i nlocuit cu un ac de >G sau >" diametru. ;n(ectarea se repet pn apare o contrapresiune. Pentru fiecare canal al dintelui multiradicular este necesar o in(ecie.

!0

In;ecia intraosoas. ;n(ecia intraosoas reprezint in(ecia suplimentar efectuat direct n medulara osului adiacent dintelui ce trebuie anesteziat. e utilizeaz mai multe modaliti de abordare. Brecvent, este folosit un sistem intraosos care utilizeaz un 1perforator3, ce const dintr-o srm teit ataat unui manon de plastic. Perforatorul este introdus ntr-o pies de mn de vitez mic i se realizeaz o gaur prin osul cortical prin care se introduce anestezicul. $cest te5nic are unele rezultate favorabileK instalare rapid a anestezieiH rat a succesului bun ca te5nic suplimentar la nivelul molarilor mandibulariH durat mai lung a anesteziei dect in(ectarea &PD i un discomfort postoperatoriu uor. $re i unele dezavanta(eK un numr mic de pacieni dezvolt la nivelul in(ectrii un e%udat sau edemH peste (umtate dintre pacieni prezint creterea frecvenei cardiaceH la unii apare o ta5icardie tranzitorieH soluia de mepivacain ?# nu este prea eficient. Durata anesteziei la nivelul ma%ilarului este identic cu cea a anesteziei prin infiltraie, iar rata eecului la nivelul molarilor mandibulari este similar cu cea datorat blocului nervului alveolar inferior. De aceea, aceast te5nic nu trebuie folosit ca te5nic prim. @ste foarte util ca te5nic suplimentar n cazul eecului te5nicii standard n obinerea anesteziei pulpare. )a o precauie, la pacienii sensibili la epinefirn 7apariia de ta5icardie la infiltraie sau bloc8 sau cu probleme medicale semnificative, in(ecia intraosoas trebuie efectuat cu atenie. unt necesare cercetri suplimentare pentru a stabili dac te5nica intraosoas va nlocui in(ecia &PD ca te5nic suplimentare de elecie. Te nici pri"e alternati0e $nestezia electronic dentar 7$@D8 i stimularea nervoas electronic transcutanat 7 C@68 sunt dou te5nici relativ noi ce au fost promovate ca mi(loace de anesteziere fr in(ecie. $mbele necesit ac5ziionarea de dispozitive electronice. $ceste dispozitive electronice asigur stimularea electric 7de (oas sau nalt frecven8 ce se aplic esuturilor adiacente dinilor. Dei unele au evideniat rezultatele bune, unele studii au artat efectul slab asupra diminurii durerii atunci cnd sunt utilizate ca singura modalitate de anestezie. tudii suplimentare trebuie realizate pentru clarificarea mecanismului de aciune i a eficienei clinice n cadrul procedurilor endodontice nainte ca ele s fie recomandate curent.

!/

UTI)I7&RE& &NE6TE7IEI AN P&TO)O4I& PU)P&R5 *I PERIR&DICU)&R5 Pulpita ire0ersi3il. &a pacienii cu pulpit ireversibil cei mai dificil dini de anesteziat sunt molarii mandibulari urmai 7n ordine8 de premolarii mandibulari i ma%ilari, molarii ma%ilari i incisivii mandibulari. )ele mai puine probleme apar la dinii anteriori ma%ilari. Putem reaminti c pulpita ireversibil dureroas este cea mai dificil situaie de realizare a anesteziei profunde din stomatologie. ,nul din motive este c pulpa trebuie ndeprtatH un altul este c pulpa este foarte bogat n terminaii nervoase, mai ales la nivelul camerei. $ceti factori, n combinaie cu cei ai inflamaiei afecteaz nervii senzitivi i determin eecurile te5nicilor convenionale, transformnd anestezia pacientului cu pulpit ireversibil ntr-o adevrat piatr de ncercare. Diferite situaii clinice pot duce la surprize. n unele cazuri, pulpita ireversibil e%ist doar n poriunea apical a canalelorH esutul din camera pulpar este necrotic i nu rspunde la testarea pulpar. @ste evident c n aceast situaie camera pulpar este accesat fr probleme, dar atunci cnd stomatologul ncearc s o mreasc prin introducerea unei pile se declaneaz o durere sever. ;n(ecia &PD este util, putnd fi folosit i in(ecia intrapulpar. Deci, pulpita ireversibil trebuie difereniat de patologia apical simptomatic deoarece, la aceasta din urm in(eciile &PD i intrapulpare sunt contraindicate. ituaiile problematice apar cnd pulpa coronar vital este inflamat. $ceste situaii necesit abordri speciale. Din nou, cele mai critice puncte sunt stabilirea comunicrii i ctigarea ncrederii pacientului naintea nceperii tratamentului i meninerea situaiei sub control. $poi se poate trece la realizarea anesteziei grupelor dentare. "onsideraii generale e administreaz anestezia convenional. Dup apariia semnelor de anesteziere ale esuturilor moi, durerea diminu, iar pacientul se rela%eaz. 6otui, frecvent cnd se realizeaz calea de acces sau cnd pulpa este desc5is, apare durerea deoarece nu toate fibrele nervoase senzitive pulpare au fost blocate. n acest situaie, o procedur opional este testarea pulpei nainte de nceperea preparaiei accesului. Dac pacientul reacioneaz, se poate administra o in(ecie &PD. Deci, dac testarea nu determin nici un rspuns, se poate trece la realizarea accesului. 6otui, la unii pacieni cu pulpit ireversibil, c5iar

!>

absena reaciei nu asigur anestezia complet. n aceste situaii, dac preparaia accesului este dureroas se indic in(ectarea &PD. e aplic diga de cauciuc, iar preparaia accesului ncepe ncet. Pacientul este informat c procedura se va ntrerupe dac semnaleaz prezena durerii. Pentru a se pstra ncrederea pacientului, trebuie oprit imediat procedura n cazul apariiei brute a durerii sau a 1presimirii3 durerii. Dac durerea apare la nivelul dentinei, este administrat in(ecia &PD. $ceasta trebuie realizat cu diga de cauciuc lsat pe loc sau dup ndeprtarea eiH uneori in(ecia &PD este mai uor de administrat fr dig, mai ales pentru cel care doar nva te5nica. e poate continua preparaia accesului. Dac reapare durerea se repet in(ecia deseori cu succes. Dac toate ncercrile eueaz, cel mai bine este s se plaseze un ppansament provizoriu i s se ia n considerare un transfer al pacientului la un endodontist. Dac durerea apare n momentul desc5iderii pulpei, se administreaz o in(ecie &PD. ;n(ecia se repet dac durerea reapare. Dac durerea continu, se administreaz o in(ecie intrapulpar. Dac nici aceasta nu are efect, trebuie luat n considerare transferul. !inii posteriori mandibulari e administreaz in(ecia convenional alveolar inferioar 7de obicei mpreun cu in(ecia bucal. Dup ce apar semnele de anestezie ale buzei se procedeaz aa cum s-a descris la )onsideraii .enerale. ;n(eciile intrapulpare i &PD la dinii mandibulari posteriori sunt eficiente pentru perioade relativ scurte 7/0 < >0 de minute8. Dac esutul nu ndeprtat rapid, durerea poate reapreaH n acest caz se repet in(ecia &PD sau intrapulpar. De obicei, dac pulpa este ndeprtat, durerea ce poate aprea este minim datorit duratei mai lungi a anesteziei mandibulare. !inii anteriori mandibulari e administreaz in(ecia alveolar inferioar convenional. ;n(ectarea &PD este mai puin predictibil comparativ cu dinii posteriori mandibulari. De aceea, dac apare durerea n cursul realizrii accesului, infiltraia labial corespunztoare ape%ului dintelui se poate realiza nainte de administrarea in(eciei &PD. Dup e%punerea pulpei, se poate aduga o in(ecie intrapulpar.

!?

!inii posteriori ma(ilari -odalitatea de realizare este aceeai cu cea prezentat n )onsideraiile .enerale cu e%cepia faptului c doza iniial poate fi dublat 7?,E ml8 pentru infiltraia bucal. 6e5nica ce poate fi aleas pentru molari este blocul postero-superior alveolar 7P $8. A mic cantitate de anestezic este administrat palatinal pentru dispozitivul de retenie al digii de cauciuc. Durata anesteziei la nivelul ma%ilarului nu este att de lung ca la mandibul. De aceea, dac durerea este perceput n cursul instrumentaiei sunt necesare in(ecii adiionale. ,neori, c5iar dup in(ecii repetate &PD i intrapulpare, durerea este resimit n cursul abordrii canalului lingual al molarilor. ;nfiltraia de 0," ml de anestezic la nivelul ape%ului palatinal mbuntete anestezia pulpar. !inii anteriori ma(ilari $nestezicul este administrat iniial ca infiltraie labial. $nestezia palatinal este necesar pentru dispozitivul de retenie al digii de cauciuc. Dei anestezia suplimentar nu este deseori necesar, atunci cnd este administrat, in(ecia &PD nu este foarte eficient. De aceea, dac in(ectarea &PD nu este reuit, se realizeaz reinfiltrarea labial. Durata anesteziei este de mai puin de / or. Pot fi necesare reinfiltrri pe parcursul instrumentaiei dac pacientul acuz durere. Necro/a pulpar. si"pto"atic. (a3cesul apical acut# $cest diagnostic presupune durere sau edem i prin urmare inflamaia esutului periapical. Deoarece aceast pulp este necrotic, anestezia este diferit de cea necesar pulpei inflamate vitale 7pulpit ireversibil8. $ceti dini pot fi dureroi la manipulare i micare n cursul tratamentului, de aceea necesit ngri(iri suplimentare. Pentru mandibul, blocul nervului alveolar inferior i in(ecia bucal sunt administrate n toate situaiile. Pentru dinii ma%ilari, dac nu este prezent edemul, anestezia se realizeaz prin infiltraia convenional sau bloc. Dac este prezent edemul esuturilor moi 7celulit sau abces8, se realizeaz infiltraia pe ambele pri ale edemului sau blocul. )nd semnele de anestezie sunt evidente, diga de cauciuc este plasat i se ncepe ncet realizarea accesului.De obicei camera pulpar este accesat fr discomfort dac dintele nu este torsionat e%cesiv. ;ntroducerea pilei i debridarea pot fi realizate de asemenea fr mult durere dac instrumentele sunt utilizate cu gri(. !D

,neori, in(eciile convenionale nu asigur anestezia. ;n(eciile &PD sau intrapulpare nu sunt utilizate n aceast situaie. Dei sunt eficiente la nivelul pulpei vitale simptomatice, aceste in(ecii sunt dureroase i ineficiente asupra dinilor cu afectare apical. -ai bine se e%plic pacientului c anestezia profund nu s-a instalat datorit inflamaiei osului. e utilizeaz uoare manipulri cu a(utorul pilei. )a o alternativ la nivelul ma%ilarului, in(ecia postero-superioar alveolar sau blocul celei de-a doua diviziuni 7te5nica tuberozitii superioare8 este suficient pentru molariH la nivelul dinilor anteriori i premolari poate fi administrat o in(ecie suborbital. $ceste in(ecii vor asigura o anesteziere a esuturilor moi i osoase. &a pacienii cu durere se$er preoperati$ i fr drena( al dintelui 7sau cnd nu e%ist o tumefacie fluctuent ce poate fi incizat8, un anestezic retard 7ca de e%emplu, bupivacaina sau etidocaina8 poate controla durerea postoperatorie la dinii mandibulari. 6otui, de obicei, durata anesteziei nu este att de lung nct s e%clud necesitatea analgezicelor orale. Necro/a pulpar. asi"pto"atic. (parodontita apical. cronic.# Dinii asimptomatici sunt cei mai uor de anesteziatH comfortul pacientului este de obicei obinut fr dificultate. Dei este tentant de a lucra fr anestezie, esutul vital poate fi ntlnit n poriunea apical a canalelor. e administreaz in(eciile convenionaleK blocul nervului alveolar inferior i in(ecia bucal lung pentru dinii mandibulari i infiltraia 7sau blocul P $8 la nivel ma%ilar. tomatologul urmeaz s realizeze accesul i introducerea pilei. De obicei pacientul nu prezint nici un discomfort. 2areori, apare discomfortul n cursul preparaie canalului ceea ce necesit o in(ectare a &PD. Cu trebuie utilizat in(ecia intrapulpar deoarece bacteriile i debridusurile pot fi forate s treac din canal n esuturile periapicale. &a nivel ma%ilar poate fi necesar o infiltraie adiional dac anestezia ncepe s dispar. &NE6TE7I& PROCEDURI)OR CBIRUR4IC&)E Inci/ia de drena; Pacientul tolereaz mai uor procedurile atunci cnd se realizeaz o mic anesteziere naintea nceperii inciziei i plasarea drenului. Dar anestezia profund este dificil de realizat. $cest lucru trebuie e%plicat pacientului. &a nivelul mandibulei, se administreaz in(eciile bucale i alveolare inferioare 7pentru dinii inferiori8 sau infiltraii labiale 7pentru cei anteriori8. &a nivel ma%ilar, infiltraiile se utilizeaz att anterior ct i posterior pentru !"

edemul facial. )a alternativ 7deoarece scopul este anestezia esuturilor moi8, este suficient in(ecia P $ sau blocul diviziunii secundare pentru molari i in(ecia infraorbital pentru dinii anteriori i premolari. n cazul edemului palatin, se infiltreaz o mic cantitate de anestezic la nivelul gurii palatine mari 7pentru dinii posteriori8 sau la nivelul gurii nazopalatine 7pentru dinii anteriori8. Dar atunci cnd edemul acoper oricare din guri, se realizeaz infiltraia lateral. A msur suplimentar este pulverizarea de clorur de etil pe aria ce va fi incizat c5iar nainte de aceasta. ;n(ecia direct la nivelul edemulu este contraindicat. 6eoriile vec5i consider c in(ectarea direct poate 1rspndi infecia3, iar soluia anestezic poate fi afectat de p+ sczut facnd-o mai puin eficaceH nici una dintre acestea nu a fost dovedit. 6otui, aceste idei sunt cumva merituoase, motivul evitrii in(eciei este c apare durere datorit creterii presionale i ineficienei te5nicii. ;poteza este c zona de edem 7celulit8 prezint un aport sanguin crescutH astfel c anestezicul este rapid transferat n sistemul circulator genral, diminund astfel efectul anestezic. De asemenea, edemul i puroiul pot dilua soluia anestezic. ,neori sedarea intravenoas poate fi util mpreun cu anestezia local pentru controlul durerii severe i a tumefacie. C irur$ia periradicular. unt necesare consideraii suplimentare pentru c5irurgia periradicular datorit necesitii dublei anestezii osoase i a esuturilor moi. De asemenea, inflamaia este frecvent prezent. &a nivel mandibular, in(ecia alveolar inferioar este destul de eficient. ;n(eciile infiltrative adiionale n vestibul sunt utile pentru obinerea vasoconstriciei, mai ales la nivelul anteriorilor mandibulari. &a nivel ma%ilar, infiltraiile sunt n general eficienteH de obicei sunt necesare cantiti mari de anestezic pentru a asigura anestezia ntregului cmp operator. Dac zona este inflamat sau pacientul este stresat, anestezia poate s nu fie pe deplin reuit. n cursul procedurilor, dac anestezia devine inadecvat, ncercrile de a o mbunti 7prin infiltraii adiionale sau in(ectarea zonei sensibile8 nu sunt foarte eficiente. -a pledat pentru utilizarea unui anestezic retard. &a nivel mandibular, acest lucru este destul de eficient dar la nivelul ma%ilarului agenii retard sunt mai puin eficieni datorit duratei anesteziei mai scurte i scderii concentraiei de epinefrin ceea ce duce la sngerare n cursul c5irurgiei. -a pledat pentru administrarea anestezicelor retard dup c5irurgia periradicular. 6otui, durerea postoperatorie nu este att de sever i poate fi controlat cu analgezice dac este necesar. !E

Capitolul C
IN6TRU'ENTE)E ENDODONTICE

ndodonia anilor /!40 va rmne n istoria odontologiei ca punctul de plecare al unui demers clinic complet nouK conceptele terapeutice sunt clar definite, te5nicile i

metodele evolueaz, toate ducnd la eficientizarea actului endodontic. )onceptele terapeutice n endodonie se bazeaz pe datele 5isto-fizio-patologice valabile la aceast or. ;nstrumentarul endodontic urmeaz evoluia conceptelor fundamentale dup o perioad de laten 7ceea ce este normal8. @voluia instrumentelor endodontice s-a realizat ncet, ncepnd din ultimul secol pn n anii /!40. Primul tire-nerv a fost inventat de un american, 0aynard, n /4?4, el inventnd de asemenea primele sonde plecnd de la corzi de pian, cele mai fine avnd seciune ptrat, cele mai groase fiind cu seciune triung5iular. Din /4?4 pn n /!"4, practicienii i fabricanii au conceput o gam relativ larg dar disparat de instrumente endodontice. ingurul eveniment important, cel din /!"4, este stabilirea unei standardizrii a instrumentarului endodontic cu ocazia celui de-al doilea congres internaional de endodonie, la impulsul lui 1ohn & ngleK criteriile internaionale de fabricare i identificare a instrumentelor canalare sunt nscute la P5iladelp5ia. Dispunnd de instrumente corespunztoare, autorii standardizrii au trecut la dezvoltarea unor te5nici operatorii ce permit atingerea unor obiectiveK evicia coninutului canalului i obturarea n totalitate a acestuia. A selecie a literaturii pe acest subiect este foarte edificatoareK metodele descrise se limiteaz la dou categorii, pe de o parte te5nicile imprecis caracterizate i pe de alta te5nicile sofisticate i bine definte.

!G

e ofer, deci, doar dou soluii nefericiilor endodoniK s abandoneze canalele prea dificile aciunii cletelui sau s ncerce s foloseasc instrumente simple pentru a a(unge pn la urm la un rezultat ntr-adevr meritat. A a treia cale se sc5ieaz, aceea de inovaie te5nologic n care ideea de baz nu este de a irosi ingeniozitate n te5nici comple%e i slab deservite de instrumentar desuet, ci de a dezvolta te5nici simple nsoite de instrumente sofisticate i performante. ;deea este simpl, rezultatele imediate, rsunetul acestor nouti endodontice nu sunt dect dovada formal a unui gol anteriorK inovaia nu se poate nate n afara unei necesiti. Clasi+icarea instru"entelor endodontice ;nstrumentele endodontice sunt clasificate dup Arganizaia ;nternaional a tandardelor 7;. .A.8 i Bederaia ;nternaional Dentar, n patru grupeK 4rupa I reunete instrumentele canalare e%clusiv manualeK reamer 7ac de avans sau burg5iu8, pil tip N 7Nerr8, pil +edstrom, pil coad de oricel, tire-nerv, sonde, fuloar pentru canaleH 4rupa II conine instrumente canalare mecanice destinate utilizrii n contra-ung5i endodontic sau convenional i ale cror lame corespund celor din grupa ; plus port-pasta &entuloH 4rupa III este cea a frezelor mecaniceK 9eutelrocP, Peso, .ates .lidden, etc. 4rupa I? cuprinde instrumentelor folosite la punctele canalare de absorbie i de obturaie. 6tandardi/area instru"entelor canalare &a iniiativa lui ngle i 2e$ine, conferina internaional de endodonie de la P5iladelp5ia din /!"4 a e%aminat principiul de standardizare a instrumentelor canalare. $u fost stabilite patru criteriiK Diametrele i formele s fie identice pentru toate instrumentele de acelai gabarit, $legerea definitiv a formei conice pentru toate instrumentele,

!4

Progresia uniform a diametrelor instrumentelor, Pstrarea aceleiai forme oricare ar fi diametrul instrumentului.

)oncluziile conferinei de la P5iladelp5ia ce definesc regulile standardizrii endodontice au fost comunicate de 2aurichesse i SantoroK noul sistem de numerotaie a instrumentelor canalare i a conurilor de numerele corespund diametrelor instrumentelor i conurilor e%primate n obturaie folosete numere de la 04 la /D0, sutimi de milimetru i msurate la nivelul e%tremitii lor active, la baza piramidei triung5iulare sau rectangulare ce termin sondele i pilele. Diametrul vrfului se numete D/, e%primat n sutimi de milimetru, el conferind numrul instrumentuluiH dac D/ M /0 sutimi de milimetru, numrul instrumentului este /0 , creterea diametrului D/ al instrumentului de la un numr la urmtorul este de " sutimi de milimetru pentru instrumentele cu numerele /0 pn la E0 i de /0 sutimi de milimetru de la numrul E0 la /D0. @%cepie fac instrumentele cu numerele 04 pn la /0 unde diferena este de doar > sutimi de milimetru, lungimea total a lamelor 7prilor8 active a fiecrui instrument este de /E la nivelul D>, diametrul instrumentului este obligatoriu mai mare cu ?0 de formula conicitii instrumentelor standardizate este deciK D> < D/F distana mm msurat din vrful D/, diametrul terminal fiind numit D>, sutimi de milimetru diametrului vrfului D/K D> M D/ Y 0,? mm, 7D> < D/8 M 0,?F/E M 0,0/4G" mm. $ceast cifr reprezint creterea diametrului instrumentului pe milimetru de parte activ, oricare ar fi numrul instrumentului. ;nstrumentele canalare sunt disponibile sub diferite lungimi, n funcie de dimensiunea ti(ei propus de fabricant. Borurile internaionale recomand adoptarea lungimilor deK >/, >", >4 i ?/ mm.

!!

Pe plan internaional se accept un cod de culori pentru identificareK Cumrul instrumentului )od de identificare 0E 2ozZ 04 .ri /0 Liolet /" $lb >0 .alben >" 2ou ?0 $lbastru ?" Lerde D0 Cegru D" $lb "0 .alben "" 2ou E0 $lbastru G0 Lerde 40 Cegru !0 $lb /00 .alben //0 2ou />0 $lbastru /?0 Lerde /D0 Cegru Z;nstrumentele de mrimea 0E, cu codul roz, sunt de fabricaie recent 7$nteos, -aillefer, -icro--ega8 calitile lor fcndu-le rapid indispensabile. @le nu sunt nc catalogate de ctre ;. .A. $ceast standardizare se aplic astziK la toate instrumentele manuale sau mecanice ale cror pri active sunt de tip sond, pil N sau +edstrom. Pentru aceste instrumente standardele sunt respectate n totalitate, la totalitatea instrumentelor manuale noi de pregtire a canalului i la compactorului 0c Spadden, la conurile endodontice. la celelalte instrumente de cateterism, de evidare pulpar sau de la toate frezele i instrumentele manuale i mecanice destinate la celelalte instrumente rotative de obturaie canalar, la fuloarele de canal. /00 totalitatea instrumentelor mecanice noi de pregtire a intregului canal,

@a nu se aplicK pregtire canalar manuale i mecanice, pregtirii zonelor coronare ale canalelor,

$sociaia $merican Dentar a stabilit criteriile de rezisten mecanic minim ale instrumentelor canalare 7specificaia nr. >48. tudiul rezistenei mecanice este realizat prin teste de rezisten la torsiune i de fle%iuneH n @uropa acest studiu se realizeaz cu a(utorul unui aparat de precizie pus la punct de Bacultatea de -ecanic din Ceuc5atel < @lveia. $u fost stabilite norme pentru pilele N i sonde, instrumentele cele mai utilizate pn atunci, ambele fiind fabricate prin torsiunea a%ial a unei matrici metalice. $ceste norme fac, n prezent, obiectul unui proiect de modificare propus de ;. .A. Instru"ente de acces 8n ca"era pulpar. i de reperare a ori+iciilor de intrare canalare e va ine cont de principiul de baz al cavitii de acces convergente spre orificiile canalare i de modul de realizare n patru etapeK cavitate de delimitare trepanaie cameral desc5iderea camerei corectarea interferenelor coronare. Ca0itatea de deli"itare se realizeaz mecanic cu a(utorul unei freze tip /G0 & sau oricare alt frez cu e%tremitate activ cilindroconic. Trepanaia ca"eral. se realizeaz mecanic, n toate cazurile n care volumul cameral este suficient utilizndu-se aceeai frez ca n etapa precedent. n caz de camer pulpar calcifiat se recomand ca trepanaia plafonului camerei pulpare s se fac cu pruden, la vitez micH se va alege deci o frez sferic lung din oel montat pe un contra-ung5i. Desc iderea ca"eral. poate fi realizat, de asemenea, cu o frez &argoZ, Peeso sau o frez ce lrgete orificiul. Corectarea inter+erenelor coronare apeleaz la freza mecanic cilindro-conic sau conic larg sau mai ales la o frez special conceput pentru acest lucruK freza JePr=a@ndoZ care produce la nivelul interferenelor camerale o fisur 7canelur8 de anga(are. 3$idarea pulpei camerale este facilitat de instrumentele de e%cavare endodontic de tip ?/ & sau ?> &ZZ.

/0/

)lasic, reperarea orificiilor canalare se face cu o sond ! sau cu o sond 25ein nr. ?H noi preferm instrumentul dublu D. /E al lui +u-Bried= 7fig. /0-" M sonda D... /E a lui +uBried=8. Proeminenele lamelare i dentinare sunt depistate cu o sond /G clasic sau o sond D. /EF/G 7+u-Bried=8. Z-aillefer ZZ+u-Bried= Instru"ente clasice de pre$.tire canalar. 4rupa I D Instru"ente "anuale 6ondeleK instrumente ne-standardizate, cu seciune rotund sau ptrat. unt instrumente conice foarte fine i fle%ibile. )lasic, se atribuie sondelor rolul cateterismului iniial al canalelor n virtutea principiului c instrumentele netede trebuie, la nivelul canalelor, s precead instrumentele cu profil activ. $ceast practic tinde s dispar de mai muli aniH de fapt, o sond, mai ales dac este neted, va trece cu siguran foarte uor printr-un canal fin i permeabil dar progresiunea sa este iremediabil oprit dac se bloc5eaz ntre dou interferene parietale deoarece partea sa activ este incapabil s suprime cea mai mic poriune de materie mineral. onda cu seciune ptrat, numit sonda cu cant sau sonda -iller, este mai util n aceast situaie dar n condiii foarte restrnse. ondele nu prezint interes, i cu att mai puin avanta(ul lor de a aluneca uor prin canalele nguste ce crete riscul de refulare apical a coninutului canalar septic consecutiv introducerii acestui 1ic3. Tire-ner0ul sau sonda cu zimiK este un instrument de seciune rotund, din oel ino%idabil trefilat i filetat. 6i(a este decolat i tiat n patru fee de o dalt dnd natere g5impilor de metal. $ceti g5impi 7zimi8 sunt foarte ascuii i sunt aezai pn la vrful instrumentului . $cest instrument nu este standardizat, partea sa activ este cilindric. $ciunea principal a instrumentului de e%tragere a nervului este de a separa pulpa de peretele canalului i de a o e%trage prin smulgere. De asemenea, se consider c acest instrument elimin orice coninut septic canalar i debridus aprut datorit aciunii pilelor. /0>

Precauiile utilizrii acestui instrument sunt numeroase, indicaiile fiind limitate la canalele largi i rectilinii. ingurul avanta(, subiectiv, al acestui instrument este c permite practicianului e%tragerea unei mase tisulare din canal. @ficacitatea instrumentelor mai performante i de concepie nou plaseaz tire-nervul n muzeul endodoniei. Pila cu canale sau pila coad. de oricel este un instrument cu profil dinat, fabricat pornind de la o ti( cilindric a crei suprafa este crestat elicoidal. )restturile create sunt ridicate pentru a forma dini asemntor cu o pil pentru lemn. Pila cu canale nu este standardizat. @a este utilizat pentru a lrgi canalele prin efect de tiere sau de uzur. $cest instrument frecvent citat n literatur a fost puin studiatH lucrrile recente au relevat eficacitatea pilei coad de oricel n evicia debriurilor organice dinuntrul canalelor. )oncepia acestui instrument este foarte interesant, o modificare important a desenului i fabricrii lui conduc la 2ispi care l depete prin avanta(e. Rea"er cu canale sau Rea"er 7alezor8 este un instrument standardizat deci conic. 2eamer este rezultatul torsiunii pe un cant a unei matrici triung5iulare din oel ino%idabil . $ceast torsiune este moderat dnd acului o lam cu pas lung . ;nstrumentul prezint din aceast cauz puine blocri. Piramida ce termin partea activ este triung5iular i ascuit. 2eamer are n principal o aciune de raclare a dentinei cnd este rotit n canal. ,oara nclinare a lamelor fa de a%ul principal al instrumentului nu asigur dect o foarte mic eficacitate n cazul micrilor longitudinale. Aciunea clasic a reamerului este penetrarea iniial a canalelor, innd cont de blocarea redus n canale a instrumentului. 6otui, aspectul riscant al acestei faze operatorii este larg dezbtut n literatur, endodonia actual minimaliznd rolul burg5iului. ,nele metode nu fac apel la el, altele i atribuie rolul de a regulariza pereii canalari dup ce s-au utilizat pilele. !inamica clasic a instrumentului const n punerea n contact a reamerului cu pereii canalari, efectuarea unei le(ere mpingeri n direcie apical, efectuarea unei rotaii de un sfert de cerc 7!0[8 n sensul acelor de ceasornic i apoi tragerea reamerului n direcie coronar.

/0?

Qinnd cont de fragilitatea instrumentului i de e%tremitatea sa agresiv, utilizarea sa nu este lipsit de riscuri, observndu-se o scdere a interesului pentru el, n faa noii generaii de instrumente endodontice. Pila tip E . @ste un instrument standardizat obinut prin torsiunea pe un cant a unei matrici rectangulare din oel ino%idabil. $ceast torsiune, important, d instrumentului un pas mic. $spectul instrumentelor N variaz in funcie de fabricantH unele modele adopt peste un anumit calibru, o seciune triung5iular a prii active. Pila N este instrumentul endodontic cel mai folosit i cel mai studiat, fiind instrumentul de referin pentru studiile e%perimentale. !inamica4 Pila N are o aciune de raclare a pereilor canalari. )ea mai mare eficacitate a instrumentului se obine prin micrile de dute-vino longitudinale ce concur la lrgirea canalului. Datorit ung5iului prii active, pila N prezint o aciune de raclare la micri de rotaie dar de o eficacitate redusK unii autori prefer un contact iniial intim al lamelor instrumentului cu pereii canalari printr-o uoar rotaie ce precede micarea longitudinal, poziie infirmat de ctre ali cercettoriK ei subliniaz c prin aceast dinamic sonda este mai eficace. -ai mult, pentru unii autori, acest instrument nu trebuie supus dect unei miscri longitudinale e%cluznd orice micare de rotaie. )urios, performanele pilei N supuse acestei micri sunt foarte variabile ntre instrumentele de aceeai marc, i mai ales ntre instrumentele de diferite proveniene. De orice provenien ar fi, pila N este capabil s elimine coninutul organic din canale. Domeniul de aplicare a intrumentului N nu se limiteaz la c5iureta(ul parietal, de asemenea el poate lrgi canalele. n aceast utilizare el este mai puin performant dect reamerul, la rndul ei inferior pilei +. $ treia utilizare n endodonia modern a pilei N este penetraia iniial a canalelor. 6oi autorii recunosc calitile acestui instrument a crui vrf rectangular nu se nfige n dentin la un contact cu o neregularitate parietal. Pasul su, mai mic dect al reamerului, face instrumentul mult mai compact, mai greu de rupt cnd este supus unor fore contrare. 6otui n aceast faz operatorie, instrumentul N prezint unele dezavanta(eK 6endina vrfului de a se torsiona dac instrumentul este forat ntrun canal fin i datorit rigiditii sczute a alia(ului metalicH

/0D

Bragilitatea relativ datorat torsiunii, procedeu de fabricare ce

urmrete creterea rigiditii. Penetrarea iniial a canalelor dificile oblig la o rotaie a instrumentului n canal pentru a reduce numrul de contacte dintre lam i dentinK doar eliminarea acestor interferene permite progresiunea instrumentului. $ceste micri de rotaie de D"[ n sensul acelor de ceasornic i de rotaie invers de aceeai amplitudine nu sunt caracteristice unui instrument fabricat prin torsiune, acesta avnd tendina de a se rupe mai ales la rotaia antiorar. ,tilizarea universal mai mult de un secol a pilei N a dus la adoptarea unanim a acesteia n endodonie. Pe de alt parte, aceast universalitate este la originea unei stagnri te5nologice, legat de limitele instrumentului. Pila Bedstro". @a a fost pus la punct pentru a fi utilizat ntr-o faz operatorie prost realizat de instrumentul NK lrgirea canalelor. Pila 5edstrom, sau pila +, este un instrument standardizat, fabricat prin ascuirea microscopic unei matrici metalice cilindrice. @l are un profil de urub de lemn cu pas constant ceea ce interzice orice rotaie n canal datorit riscului blocrii i a ruperii in situ. ,ng5iul de atac al lamei sale fa de a%ul mare al instrumentului este de !0[, deci foarte ascuit. Din aceast cauz instrumentul + este folosit e%clusiv prin micri de tractiune, capacitatea sa de eliminare a predentinei fiind bunH foarte eficace pe esuturile foarte dure el lrgete foarte bine canalele. Din aceste considerente, pila + este folosit imediat dup instrumentul N, avnd acelai numr, pentru a lefuit un canal pe toat lungimea sa. 2ezultatul este creterea important a volumului canalului, facilitnd penetrarea profund canalar a instrumentelor de obturare, condiie esenial pentru realizarea unei obturaii canalare ermetice. ,nii autori limiteaz utilizarea instrumentului + la zonele coronare ale canalelor, fie pentru a uura accesul instrumentelor de preparaie ale treimii apicale, fie pentru preparaia canalelor eliptice la acest nivel, fie pentru a lefui pereii canalari dup trecerea frezelor. ;nstrumentul +edstrom, n pofida calitii crescnde ale alia(elor, rmne un instrument fragil i agresiv, utilizarea lui necesitnd o anumit pruden. 4rupa II D Instru"ente "ecanice @%ist doar trei instrumente mecanice clasice destinate preparaiei canalare. /0"

6onda +re/. 7-icro--ega8 sau +re/. Torpan 7-aillefer8 este o sond prevzut cu un mandren adaptabil la un contra-ung5i sau la o pies de mn. $cest instrument este standardizat. onda frez poate, dup unii autori, s efectueze preparaia canalului eliminnd coninutul su i lrgindul atunci cnd este acionat de un contra-ung5i convenional sau de un contra-ung5i endodontic. $ceast utilizare poate fi foarte periculoas deoarece acest instrument adaug dezavanta(elor sondelor manuale pierderea senzaiei tactile caracteristic instrumentelor mecanice. De asemenea, sonda frez poate prepara zonele cervicale ale canalelor dar, din nou, suntem foarte rezervai fa de eficacitatea unei astfel de practici, comparativ cu cea a instrumentelor specifice i mai ales datorit riscurilor ce pot aprea. onda frez face parte integrant a arsenalului endodonticK ea putnd aduce mari servicii n anumite faze delicate ale tratamentului endodontic. ,tilizarea sa endocanalar oblig la o pruden e%trem. &le/orul 4iro"atic 7-icro--ega8 este un tire-nerv prevzut cu un mandren adaptabil la un contra-un. $cest alezor nu trebuie montat dect pe un contra-ung5i .iromaticZ, el nu este standardizat i prezint defectele unui tire-nerv, pericolele n utilizare sunt reale iar indicaiile limitate. Cici un studiu specific, dup cunotina noastr, nu se intereseaz de rezultatele utilizrii endocanalare, dar e%periena clinic demonstreaz eficacitatea sczut a acestui alezor n canalele fine i curbe. 4iro+ilul 7-icro--ega8 sau raclorul mecanic 7-aillefer8 este o pil + prevzut cu o mandrin pentru utilizarea e%clusiv pe un contra-ung5i .iromatic. @ste un instrument standardizat. )onformaia pilei + determin dezavanta(ele cunoscuteK o relativ rigiditate i fragilitate fcnd delicat dinamica rotativ a acestui instrument. ,n anumit numr de studii au fost publicate despre acest instrument. Pentru unii autori instrumentul economisete mult timp, dar utilizarea sa produce destule accidente 7perforaii apicale, diminuarea lungimii canalare, rupturi ale instrumentului8 i o preparaie canalar neregulat.

/0E

)alitatea eviciei coninutului canalar este pus n discuie de unii autori, fiind frecvent considerat a fi inferioar celei obinute prin instrumentele manuale. .irofilul a fost bine studiat n Brana. @ste instrumentul de preparaie canalar cel mai eficace, avnd o aciune important asupra predentinei ct i asupra dentinei, eliminnd coninutul organic, lrgind canalele foarte rapid, proprietate important ntr-un canal rectiliniu. n canalele curbe, eficacitatea prea mare a .irofilului combinat cu rigiditatea sa sunt cauzele frecventelor devieri de foramen i de creri de praguri. n canalele fine, profilul su de lam cu pas constant tinde s provoace blocri ale instrumentului iFsau ruptura sa. .irofilul are meritul de a fi primul instrument asistat mecanic i singurul pentru mult timpH apariia unei noi generaii de instrumente similare cu performane mult superioare conduce la a nu utiliza acest instrument. @%ist, de asemenea, ale/oare "ecanice, pile coad de oricel dotate cu un mandren, adaptabile la contra-ung5iuri endodontice. n sfrit unele instrumente pot fi asistate mecanic prin fi%area direct pe un tip de contraung5i endodontic. 4rupul III D Di0erse +re/e utili/ate 8n endodonie Ciciuna dintre ele nu se supun normelor de standardizare. Principalele freze se utilizeaz n diferite faze clinice. Desc iderea ori+iciilor canalare. *reza ,eso sau 2argo 7-aillefer8 i freza de lrgire sunt freze a cror parte activ, cilindric, este mai mult sau mai puin lung i terminat cu un vrf bont. $cest tip de frez este util pentru dega(area orificiilor canalare, i de asemenea pentru desc5iderea camerelor pulpare anfractuoase. ).r$irea /onelor coronare ale canalelor. *reza Gates)Glidden este instrumentul cel mai descris i cel mai folosit pentru preparaia mecanic a treimii sau a (umtii coronare canalare. @a este constituit dintr-o ti( inactiv lung i fin, punctul de fragilitate fiind situat aproape de mandren 7scoaterea ei din canal, n caz de ruptur este uoar8. Partea activ este de mici dimensiuni, alungit i prevzut cu un vrf bont, rigiditatea sa o mpiedic s depeasc curbele iar partea sa mai groas de

/0G

minim de 0," mm de diametru contraindic utilizarea sa n canalele foarte aplatizate n sens pro%imal. Brezele .ates sunt folosite n oridine cresctoare sau descresctoare n funcie de autori. )alibrele cele mai utilizate sunt numerele > i ?. Reluarea trata"entelor canalare i calci+ic.rile coronare. $ceste dou cazuri clinice necesit permeabilizarea treimii sau (umtii coronare a canalelor. *reza Gates)Glidden este de la nceput indicat dac obstacolul nu este prea dificil. Dac obstacolul este greu de depit e%ist dou soluiiK *reza 2&6& 7-aillefer8 ofer un col foarte lung i fin i o e%tremitate activ rotund de calibru foarte mic. $ceast frez de >4 mm lungime permite controlul vizual n cutarea unui orificiu canalar calcificatH *reza /eutelroc7 . $cest instrument este disponibil la diametre foarte mici, el este foarte suplu. @l este deseori salutar n cazul relurii tratamentelor delicate. ;nstrumentul este redutabil intrnd n contact direct rapid cu pereii canalari. Contra-un$ iurile endodontice tudii diverse se refer la contra-ung5iuri special concepute pentru tratamentele endodontice. Contra-un$ iul tip <Endo"at= este puin rspndit, folosind 1freze 6orpan succesiv cu pas lung i pas scurt3. $cest instrument nu s-a impus niciodat n endodonie. Contra-un$ iul tip Racer de :inder 7@ndolift de Nerr8K asociaz o rotaie alternativ unei micri de oscilaie vertical. $cest contra-ung5i accept instrumentele manuale ca de e%emplu pila N, sonda, pila +, etc. i s reproduc mecanic i rapid dinamica acestora dat de micrile minii. ,n studiu realizat n condiii apropiate de cele clinice a artat inferioritatea acestui tip de contra-ung5i, rezultat confirmat de studiile obiective in $itro. Contra-un$ iul 4iro"atic 7-icro--ega8 realizeaz o rotaie alternativ a crei amplitudine total este de apro%imativ E0[. $cest contra-ung5i nu accept dect instrumentele prevzute cu un mandrenH el este n direct legtur cu motorul sau

/04

reductorul. Dac n ansamblu contra-ung5iul .iromatic prezint o bun eficacitate, el nu trebuie folosit dect la viteze miciK n aceste cazuri rezultatele fiind foarte satisfctoare. Instru"entarul co"ple"entar Reluarea trata"entelor endodontice Datorit producerii unui accident sau din multiple cauze suntem nevoii s retratm canalele radiculare. Depunerea de ti+turi de ancorare radicular. instrumentul de detartra. cu ultrasunete sunt importante pentru separarea e%tractorul Gonon i sistemul 0asserann 7-icro--ega8 sunt cimentului de fi%are i mobilizarea tifturilor, perfect adaptate acestui scop. E,tra$erea instru"entelor rupte din canaleD sistemul 0asserann este util n zonele rectilinii ale canalelor. Dac instrumentul rupt este situat intr-o zon coronar, putem ncerca s-l e%tragem ntrun mod mai puin mutilant cu a(utorul penselorK pensa teiglitz, pensa )astrovie(o foarte utilizat n c5irurgia endodontic.

6iste"ele de iri$aie preparaie @%ist un progres considerabil n evidarea coninutului organic din canale. ;rigaia canalar nu este, de fapt, disociabil de preparaia canalar mecanic, fiind de mare interes integrarea acestor dou faze ntr-un singur sistemH dispozitivul 0artin i Cunningham rspunde acestei idei, la fel ca i piesele de mn sonice pentru care s-au conceput instrumente speciale, 1 5arpers3-ele.

/0!

Instru"ente de o3turaie canalar. Instru"ente din $rupa I $cestea sunt fuloarele de canaleK cu e%tremitate ascuitK spreaders-urile. cu e%tremitate platK fuloarele de canale 7pluggers8 .

Spreader-ele sunt destinate pentru a condensa lateral guta-perca la rece. $ceste instrumente nu sunt standardizate i e%ist sub dou tipuri de prezentareK spreader cu coad i 1finger spreader3 . $ceste instrumente sunt conice i fine pentru a putea ptrunde adnc n canale.

,lugger-ele sunt destinate condensrii verticale a guta-perci nmuiate prin nclzire. $ceste instrumente nu sunt standardizate. Plugger-ele sunt n ma(oritatea lor conice, conicitatea lor fiind variabil n funcie de productor. Plugger-ele sunt, de asemenea, dotate cu un mner lungK 1plugger)e endodontice3 sau scurtK 1finger plugger)e3 . ,ng5iul format de partea activ i mner este variabil pentru plugger-e, fiind ascuit pentru plugger-ele c5ilder, i obtuz 7desc5is8 pentru cele &uPs. ,nele plugger-e nu au dect o e%tremitate, altele fiind duble.

//0

-nclzitoarele sau heaters sau heat)carriers sunt instrumente de tipul spreader cu coad destinate a fi nclzite pentru a nmuia guta-perca. ,nii autori folosesc spreader-ele de guta sau sondele 25ein nr. ?H e%ist instrumente din alia(e i principiu de fabricaie special concepute pentru a preveni pierderea termic n timpul manipulrii clinice. n sfrit, au aprut pe pia nclzitoare electrice 76ouc5 in +eat produse de $nal=tic 6ec5nolog=8. Instru"ente din $rupa II ;nstrumentele mecanizate de obturaie canalar nu au fost reprezentate pn n prezent, i aceasta din anii /!>0, dect de port-pasta &entulo. )ompactorul -c intrarea rsuntor n aceast categorie. ,ort)pasta 2entulo este un instrument rotativ, nestandardizat, produs din /!>4, pus la punct de 5& 2entulo. Principiul de fabricaie const n torsiunea unui fir fin metalic rezultatul fiind un urub $r5imede foarte regulat, fin i fle%ibil. $u aprut numeroase variante ale acestui instrument pentru obturaia canalelor radiculare cu a(utorul unei paste soldificante. padden i face

,last in.ect 7-icro--ega8 este un instrument rotativ metalic nestandardizat i fabricat prin torsiunea pe un cant a unei lamele metalice aplatizate. $cest instrument este destinat obturaiei mecanice a canalelor radiculare cu a(utorul unei paste solidificante. @ste montat pe un contra-ung5i convenional. Compactorul 0c Spadden este un instrument metalic standardizat, utilizat pe un contraung5i convenional, destinat obturrii canalelor radiculare prin condensarea termomecanic a gutaperci. Principiul acestui instrument se bazeaz pe cel al urubului lui $r5imede. @%ist diverse versiuni ale acestui instrumentK ///

$ersiunea original a compactorului 0c Spadden 72anson i

2andolp5, De 6re=8 este o mbinare de trunc5iuri de con de diametre crescnde de la vrf spre ti(a instrumentului, baza mare a acestor conuri fiind orientat spre vrful instrumentului. )onurile nu sunt suprapuse ci formeaz o spiral continu de-a lungul ntregului instrumentH este de fapt o pil +edstrom inversat 7a. )ompactorul -c padden prima versiuneH b. 1.utta )ondensor38. @%tremitatea acestui compactor este o piramid a crei diametru la baz corespunde normelor de standard ; A.

6i(a compactorului are gravate reperele de lungimeH gutta)condensor 7-aillefer8 este o copie a instrumentului precedent. ingurele diferene se gsesc la nivelul e%tremitii terminale, lipsit de vrf i la reperele de lungime de pe ti( care sunt colorate H compactorul 8double)fl9te+ 72anson i 2andolp5, De 6re=8 este o variant modificat a compactorului original -c padden. $u fost aduse numeroase modificri compactorului pentruK a reduce vibraiile, a reduce agresiunea asupra pereilor dentinari, a crete supleea i a reduce riscul de ruptur, a limita surplusurile de guta-perca.

&ama compactorului nu mai aplic principiul inversiunii pilei + ci al inversiunii unui ,nifil. $vem deci o lam dubl ale crei spire diametral opuse propulseaz guta-perca de o manier mai regulat i progresiv . )antitatea de metal folosit la fabricare este mai mare instrumentul fiind mai rezistent fr a pierde din fle%ibilitate, ci dimpotriv. $cest compactor este dotat cu un vrf bont terminal mpiedicnd blocarea e%tremitii instrumentului i ruperea sa .

//>

3ngine ,lugger 7Jipperer8 este un instrument metalic rotativ destinat a fi montat pe un contra-ung5i convenional pentru asigurarea obturrii canalelor radiculare condensarea termomecanic a gutaperci. $cest instrument inverseaz lama unei pile N pe principiul urubului lui $r5imede. tudiile puin concludente i rezultatele dezastruoase obinute cu acest instrument nu pledeaz n favoarea lui. prin

//?

Capitolul F
C&?IT5(I)E DE &CCE6 AN ENDODON(IE

avitatea de acces, frecvent denumit incorect cavitatea de trepanaie, reprezint prima faz a preparaiei canalare. @a const din realizarea unei ci de acces

intracoronare de form, dimensiuni i poziie bine determinate care trebuie s permit un pasa( direct la orificiile canalelor ca de altfel i o penetraie uoar i fr constrngeri a sistemului canalar n direcie apical. 2ealizarea corect a acestei faze coronare faciliteaz penetraia instrumental i lrgirea canalar. uccesul tratamentului endodontic depinde direct de calitatea acestei ci de acces, ea fiind etapa capital a preparaiei canalare. 'aterial ;nstrumentarul folosit la realizarea cavitii de acces este relativ simpluK materialul necesar cmpului operatorK dig de cauciuc, pens purttoare oglind bucal pentru vizualizare, freze turbin tip /G0 & sau frez supraascuit pentru crearea cavitii de freze boante lungi 7/D mm8 nr. / la ? pentru trepanarea propriu-zis, freze 9att pentru desc5iderea camerei pulpare, freza 1JePr=a @ndo3 de -aillefer sau freze diamantate &ustig 7Nomet8 sond e%ploratorie endodontic sau sonda /G pentru plasarea de pies, clem, pens-clem 9re:er i dig-cadru,

aliniere n smal,

pentru e%tensia pereilor camerali, contradesc5iderilor i o sond 25ein sau o sond +u-Bried= D... /E pentru reperarea intrrilor canalare.

//D

Concepte i ti"pi operatorii )avitatea de acces poate fi n funcie de dinteK rotund, oval sau de form patrulater, dar va avea ntotdeauna o morfologie corect, adaptat celei a dintelui i o inclinare convenabil a pereilor pentru a permite un acces bun spre zona apical. )avitatea de acces trebuie s fie suficient de desc5isK pentru evitarea oricrei supraobturaii la nivelul camerei pulpare, pentru a permite evacuarea debriurilor organice, reperrii variaiilor anatomice ca de altfel preparaiei i obturaiei ansamblului sistemului canalar. $ceast cavitate nu trebuie ns s mutileze inutil dintele. @senialul const, de fapt, n a desc5ide perete dup perete astfel nct s obinem o desc5iztur n a%ul canalelor. Brecvent a(ungem s facem caneluri de anga(are n funcie de anatomia radicular. @%tensia se face n funcie de necesiti. Lom ncepe preparaia canalar printro 1ampliaie canalar3 7faza radicular8K primul timp al cavitii de acces este crearea unei caviti de civa milimetri adncime care corespunde proieciei e%terne a anatomiei interne a dintelui. $ceast cavitate de aliniere, a crei form i amplasare variaz n funcie de dinte, va fi ntotdeauna realizat cu o frez tip /G0 & sau supraascuit montat pe turbin i orientat n a%ul longitudinal al dintelui, ntr-un punct de elecie, propriu fiecrui tip de dinte, se realizeaz trepanaia propriu-zis cu a(utorul unei freze boante lung nr. > sau ?, montat pe un contraung5i n scopul de a pstra orice senzaie tactil, pornind de la punctul de trepanaie, se realizeaz o form a conturului sau 8alinierea conturului+ care corespunde unei desc5ideri a camerei pulpare. $ceast faz este realizat fie cu o frez boant de /D mm care acioneaz ntotdeauna de la pulp spre smal, fie cu o frez 9att, din necesiti de acces canalar, frecvent este imperativ lrgirea cavitii de contur la o ca$itate de con$enien sau 8aliniere e%tensi$+ deoarece pentru grupele dentare, instrumentul introdus ntr-un canal nu trebuie niciodat s ating pereii cavitii de acces.

//"

Te nic. operatorie 6e5nica operatorie utilizat pentru realizarea cavitii de acces este diferit dac este vorba de un dinte 1sntos3, adic fr distrucie coronar, sau despre un dinte cariat, cazul cel mai frecvent. Dini <s.n.toi= Pentru

incisivii centrali i laterali ma%ilari, tineri fiziologic, cavitatea de aliniere este de form mai degrab triung5iular, baza sa fiind situat la mi(locul feei linguale, vrful c5iar sub cingulum, marginile sale aproape atingnd anurile laterale. Punctul de elecie al trepanaiei se situeaz pe a%ul median al cavitii, la nivelul treimii superioare. 1)avitatea de convenien3 completeaz frecvent 1cavitatea de contur3H ea se ntinde ntr-o parte spre marginea liber, pentru suprimea recesului cornului pulpar vestibularH n cealalt parte, sub cingulum pentru suprimea proeminenei intracanalare care e%ist la acest nivel i care (eneaz penetrarea instrumentelor i n fine uor n direcia mezial pentru a permite o bun negociere a cudurii distale a canalului. )avitatea de aliniere a caninilor "a,ilari este de form ovalar. @a se situeaz ntre anurile laterale i deasupra cingulumului. Punctul de elecie al trepanaiei se situeaz pe a%ul median al cavitii, la nivelul treimii superioare. Borma de contur este n form de plnie, e%tensiile se fac spre cingulum i spre marginea liber pentru a nu provoca ndoirea instrumentelor, care poate fi la originea de ci false iFsau fracturi instrumentale. $linierea e%tensiv se face, de asemenea, spre marginea mezial. ?># din canini prezint o cudur distal ce (ustific aceast e%tensie. Pre"ola rii "a,ilari prezint o cavitate de acces central, ovalar i al crui a% este orientat n sens vestibulo-lingual. Punctul de elecie al trepanaiei se situeaz perpendicular de cornul vestibular. Lariaiile canalare sunt frecvente la premolari, iar dificultile anantomice radiculare sunt acelea care oblig frecvent la o cavitate e%tins, reprezentnd o amplificare a conturului primitiv, //E

furniznd acces i vizibilitate. $ceast e%tensie trebuie ntotdeauna s respecte cuspizii vestibular i palatin, dar trebuie s permit i cutarea sistematic de canale suplimentare frecvente n acest caz. 'olarii "a,ilari au o cavitate de acces frecvent triung5iular, gsit de unii ca :eine a fi patrulater. Punctul de elecie al trepanaiei se gsete la nivelul cornului mezio-vestibular, pe a%ul crestei cuspidiene mezio-vestibulareH orificiile canalare ale acestor dini se situeaz ntotdeauna la (umtatea mezial a coroaneiH preparaia cavitii nu necesit deci supresia crestei oblice posterioare. -olarii superiori prezint trei canaleK unul palatin, unul distovestibular i unul mezio-vestibular, frecvent dedublat. Dispoziia canalelor, piramidal la primul molar, are tendina s se aplatizeze din ce n ce mai mult la al >-lea i la al ?-lea molar, adeseori avnd cele ? canale pe aceeai linie. Borma de contur a incisi0ilor "andi3ulari este triung5iular, vrful triung5iului se situeaz c5iar deasupra cingulumului, marginile ating aproape anurile laterale, iar baza, destul de larg datorit desc5iderii trilobate a pulpei camerale, se gsete la mi(locul feei linguale. Punctul de elecie se situeaz la centrul a%ului median al cavitii. ;nstrumentele anga(ate n canal se lovesc frecvent de peretele vestibular, cavitatea e%tins vestibular fiind aproape ntotdeauna necesar pentru a avea libertatea de acces n canal. @a se realizeaz pn n vecintatea marginii incisive care trebuie respectat. @%tensia ma%imal va fi deci de la nceput vestibular i secundar lingual deoarece rdcina aplatizat a incisivilor inferiori prezint deseori o cloazonare intracanalar uneori incomplet, simulnd sau c5iar realiznd prezena a dou canale. )avitatea de acces trebuie ntotdeauna s fie realizat ca i cum aceast dedublare reprezint regula. )avitile de contur i de convenien ale caninilor "andi3ulari sunt aceleai cu cele ale caninilor ma%ilari. Preparaia final este deci ovoid i cu forma desc5is n plan vestibulo-lingual. $linierea e%tins se (ustific la acest nivel prin prezena destul de frecvent a > canaleK unul vestibular i altul lingual. Borma de contur a pre"olarilor "andi3ulari este ovalar, orientat dup a%ul crestelor //G

vestibulare i linguale. Pentru primul molar, alinierea este net mai lingual dect vestibular. Pentru al doilea premolar, forma de contur este oblic pe faa ocluzal pentru a ngloba cele > coarne pulpare corespondente celor > cuspizi linguali. 6repanaia se realizeaz la nivelul cornului vestibular sus situat. Premolarii inferiori sunt dinii ce prezint cele mai multe variaii anatomiceK cloazonri, dedublri canalare, cuduri apicale..., cavitatea de contur, ovoid, este deci frecvent mrit spre feele vestibulare, meziale sau distale, ncercnd s respectm crestele marginale i punctele cuspidiene. 'olarii "andi3ulari prezint o cavitate de aliniere trapezoidal sau triung5iular. 9aza mare este paralel cu faa mezial, baza mic sau vrful se situeaz puin dincolo de linia ce unete crestele cuspizilor distovestibulari i distolinguali. Punctul de elecie al trepanaiei se situeaz la nivelul cornului mezio-vestibular. 2dcina distal este plat i prezint un canal alungit uneori dedublat. )avitatea de contur va fi deseori modificat pentru a permite pasa(ul liber al instrumentelor, iar cavitatea de convenien se realizeaz la cerere. Dinii a+ectai 6impii operatori pentru realizarea unei caviti de acces pot fi un pic modificai n prezena cariilor, reconstruciilor coronare sau al protezelor fi%e. !inii cariai. Dac un dinte prezint o carie distal, la distan de pulp, trebuie procedat la eliminarea esutului cariat, la obturarea convenabil a cavitii cu ;2- i apoi realizarea cavitii de acces dup metoda e%plicat nainte, adic fr a ine cont pentru preparaia coronar i canalar a acestei caviti 7sau obturaii8 distale. )5iar n caz de carie distal profund, sau c5iar efracie, cavitatea nu se va ntinde pn la pulp. Xi aici, cavitatea de acces se realizeaz dup metoda e%plicat mai nainte, dar dup ce a fost eliminat i reconstituit pierderea de substa distal n scopul asigurrii etaneitii digii. n cazul unei carii meziale, dup c5iureta(ul dentinar, e%tensia, datorit morfologiei dentare, este realizat de prima dat pn la pulp.

//4

!inii cu

obturaii coronare. Dac un dinte purttor de obturaie coronar necesit un tratament endodontic, trebuie nceput cu eliminarea n totalitate a obturaiei precedente, apoi asigurarea soliditii marginilor cervicale, n scopul plasrii cmpului operator i dac nu, realizarea unei reconstituiri, pentru a putea ncepe cavitatea de acces n bune condiii, n funcie de distrucia coronar. -ai dificil este realizarea unei trepanaii pe o cupul de restauraie protetic, deoarece anatomia ocluzal poate fi decelat fa de canale. n acest caz, doar radiografia i forma planeului pot g5ida eficient cutarea canalelor, soluia cea mai eficient fiind ntotdeauna demontarea elementului protetic. Erori de preparaie Printre problemele cele mai frecvent ntlnite se gsesc per+oraiile vestibulare, linguale, meziale sau distale prin eroare de apreciere a a%ului dintelui. $ceste erori de apreciere i au originea n proasta cunoatere a morfologiei proprii a dinilor sau a nclinaiei lor. ,nii dini prezint, de fapt, o form propice erorilor de a%. @ste cazul, de e%emplu, al dinilor care prezint ngustri importante ale coletului precum premolarii sau incisivii inferiori. $li dini, precum incisivii i caninii mai ales, au o orientare natural oblic n plan vestibulo-lingual care ne poate nela. Dinii n mezio- sau distoversie sunt destul de frecvent la originea perforaiilor. Aricare ar fi poziia dintelui pe arcad, cavitatea de acces trebuie realizat n a%ul longitudinal al dintelui. 2adiografia preoperatorie poate fi un a(utor preios n acest caz. Desc iderile insu+iciente care merg de la efracia cornului sau de la trepanaia parial a plafonului pulpar pn la desc5iderea incomplet a camerei pulpare reprezint originea unor probleme grave. $ceast desc5idere defectuoas mpiedic eliminarea n totalitate a esutului pulpar ce poate fi la originea coloraiei ulterioare a coroanei i reinfeciei. @le fac dificil accesul n canale, iar vizibilitatea este nul. n final, ele sunt la originea solicitrilor importante ale instrumentelor. @%istena acestor interferene coronare poate sta la originea unor ci false, lovituri, fracturi ale instrumentelor prea solicitate, sau de preparaie parial i incomplet a sistemului canalar. &ipsa desc5iderii are drept consecin o preparare lung, dificil, deseori inomplet, care se soldeaz cu o obturaie insuficient i riscuri importante de recidiv. //!

,ulpele retractate sunt de asemenea la originea unor erori dintre care prima este cutarea anarhic a unei pulpe retractate datorit vrstei sau traumatismului. @ste inutil lrgirea n toate sensurile a cavitii de acces deoarece camera pulpar c5iar retractat se gsete n acelai plan vertical. $ceast morfologie pulpar poate sta de asemenea la originea perforaiilor interradiculare. $ceast eroare este frecvent dac operatorul lucreaz fr o radiografie preoperatorie i cu o frez cu col lung, legat la turbin, pierznd senzaia tactil perceptibil ce apare la rotiri pariale de cerc, a unei nfundri care semnific trecerea din esuturile dure n cavitatea pulpar, dac acest spaiu este insuficient pentru percepia unei astfel de senzaii. )ontrolul vizual sub lupa binocular ramne indispensabil n acest caz, mai ales n prezena pulpoliilor.

Capitolul G.
PRINCIPII 2UND&'ENT&)E &)E PREP&R5RII C&N&)&RE
Date de 3iolo$ie i clinic.. de+iniia $eneral. a conceptului Preparaia canalar este faza cea mai important o tratamentului endodontic. Abiectivul su principal const n eliminarea pe ct posibil mai complet a coninutului organic al sistemului canalar, pulpei, debriurilor necrotice, germenilor i produilor de degradare, i eventual al coninutului mineral patologic, pulpoliilor i diverselor calcificri. $ceast curare canalar trebuie neaprat s respecte structurile biologice periapicale i morfologia iniial a canalului. @l reprezint un demers unitar indiferent c este vorba de dini cu pulp, necrozai sau la reluarea tratamentului, e%istnd mici diferene minore datorate prezenei leziunilor osoase, e%istenei fenomenelor inflamatorii sau dificultilor anatomice neprevzute sau unui tratament anterior. 6oate acestea nu modific cu nimic secvena operatorie de baz care trebuie s fie n concordan cu imperativele anatomice actual admise. $stzi, preparaia canalar este domeniul e%clusiv al te5nologiei mecanice i fizicoc5imice aplicat n scopul redefinirii pereilor canalari pentru a obine o cavitate endodontic final ce va permite plasarea unei uniti biocompatibile de substituie, masa de obturaie dens, ermetic i durabil respectnd structurile anatomice. 6ipul de

/>0

preparaie canalar ales trebuie s pstreze organizarea biologic i s nu ncura(eze realizarea de caviti endocanalare inutile i mutilante, e%cepie fcnd cele destinate facilitrii sigilrii canalului, rolul acesteia din urm fiind limitat la prevenirea unei recidive sau la pstrarea unui anumit rezultat. e obinuiete s se diferenieze imperativele mecanice de cele biologice n materie de preparaie canalar, sau s se utilizeze termenul de biomecanic, neologism fr rezonan i fr semnificaieK aici nu vom lua n considerare dect problemele biologice tinznd la soluionarea lor acceptabil. $ceste probleme privesc relativa meninere a morofologiei originale a canalului pe toat lungimea sa, gradul de lrgire circumferenial necesar realizrii unei preparaii corecte a tuturor zonelor canalului, i limitele verticale ale acestei preparaii circumfereniale n zona cea mai sensibilK e%tremitatea apical. Cici o preparaie canalar nu se poate realiza fr a(utorul solvenilor organici, a dezinfectanilor i lubrifianilor, irigaia canalar va fi cel de-a patra latur determinant a conceptului dezvoltat aici. 'eninerea "or+olo$iei iniiale a canaluluiD a"pliaia canalar. 6oi autorii 7:eine# Schilder# Gerstein# 0ullaney# Cohen i /urns# /ence# ngle8 sunt de acord asupra unui punctK preparaia canalar trebuie s concorde cu forma original a canalului i s se asemene cu poriunea dentinar a acesteia. Adat stabilite limitele apicale, aciunea diverselor instrumente va fi limitat la lungimea predeterminat i se va evita orice deplasare a foramenului. De fapt, vorbind de meninerea formei originale a canalului, autorii se refer mai ales la curburile pe care trebuie s le urmeze instrumentele i la deplasarea foramenuluiK nici unul nu se refer la modificarea cu larg5ee a volumului original al canalului, fie pentru asigurarea debridrii 7:eine8, fie pentru uurarea obturrii. $stfel :eine descrie o preparaie n form de par, care trebuie s se ntind de la nr. D0 la 1civa milimetri de ape%3, lucru acceptabil, iar Clem# 0ullaney i ,etrich descriu o preparaie 1n scar3, pentru canalele cudate, a(ungndu-se la o preparaie nr. D0 la ? mm de limitele apicale i de "0 la D mm de acelai limite, concepie la care nu subscriem. $ceste diametre sunt e%agerate pentru canalele relativ fine, preparaia necesitnd mult timp, morofologia original canalar fiind modificat nu pe traiectoria sa, ci n volum, lucru inutil, nu i dac />/

se decide acordarea ntietii obturaiei. -ai acceptabil este plierea conceptului de preparaie canalar la imperativele urmtoareK necesitatea absolut oricrei preparaii de realizare a unei debridri i curri eficiente ce condiioneaz dezinfecia ntregului sistem canalar i se concretizeaz prin ampliaieH respectarea structurilor biologice favorizeaz mecanismele normale tisulare de reparaie a parodoniului apicalH supresia prealabil a interferenelor coronare i radiculare restrictive pentru a nu devia de la aberaiile datorate instrumentrii, dintre care cea mai periculoas este deplasarea foramenului apicalH respectarea structurilor anatomice apicale permite stabilirea cu precizie a limitelor terminale de preparaieK n toate cazurile, (onciunea cemento-dentinar dac e%ist i gaura foraminalH posibilitatea unui obturator al sistemului canalar dens,ermetic i stabil fr o forare artificial sau e%agerat a canalului. 1$mpliaia/ canalar se definete ca o simpl lrgire parietal, ec5ivalent n cele trei dimensiuni ale spaiului fa de a%ul canalului, amplificnd fr a denatura morfologia iniial a acestuia, ncepnd de la cavitatea coronar i pn la limita apical aleas, realizat n proporii volumetrice ce pot fi reduse la eliminarea predentinei sau a dentinei infectate ale tuturor zonelor conului canalar. 4radul l.r$irii circu"+ereniale necesare preparaiei corecte a unui canal 2eprezint eterna problem fiind soluionat, n funcie de autori, diferit sau prea trziu. @ste posibil stabilirea bazelor fundamentale i elementele decizionale n funcie de unele date relativ simple. &nato"ia radicular.

Lec5iul termen c5irurgical citat n &ittr\ i utilizat de $. Par\ n 16ratamentul plgilor produse de arc5ebuz i alte arme de foc3 este 1mrirea prilor solide n lungime, lrgime i adncime3. $cest termen corespunde de fapt la doi termeniK 1debridare i curire3.

/>>

@%amenul radiografic 7vederea meziodistal8 d ntotdeauna o idee fals a volumului real al canalului, fiind mai bine evaluat pe o radiografie vestibulo-lingual greu de realizat numai dac utilizm o inciden oblic care poate da o apro%imaie real a volumului real. Qinnd cont de lipsa unei dimensiuni a imaginii canalare, practicianul va ti de la nceput c lrgirea circumferenial este mai mare dect cea propus de imaginea radiografic i c datorit zonelor criptice va trebui s se g5ideze dup simul su tactil. &rgirea circumferenial va trebui,deci, s cuprind zone e%trapolate fa de radiografie. De fapt, dac ma(oritatea canalelor prezint pri ovoide sau aplatizate n cele dou treimi coronare se poate admite c ele sunt practic circulare n treimea lor apical. &rgirea circumferenial va fi deci limitat de imperativele biologice n treimea apical i de condiiile morfologice iniiale n cele dou treimi coronareK ali parametri vor determina gradul de mrire a volumului canalar iniial, meninndu-se ns aceast distincie ntre treimea apical i cele dou treimi coronare. &a fel, e%traordinara finee a unor rdcini 7incisivii laterali ma%ilari8 i cudurile canalare pronunate 7imposibil de depit cu instrumentele peste nr. ?08, vor limita gradul de lrgire circumferenial determinat prin ali parametri. ?>rsta pacientului $poziia dentinar, continu pe tot parcursul vieii este responsabil de o micorare general a spaiului canalar cu vrsta. n cazul absenei unei afectri patologice, aceast micorare este limitat, regulat i nu complic preparaia canalar, a crei lrgiri circumferenial va fi mai redus n valori absolute dar nu n cele relativeK ntotdeauna se va realiza un diametru minim pentru a permite obturaia i se va scoate, proporional, mai mult dentin din canalul 1mbtrnit3 fa de unul normal pentru a obine o preparaie convenabil. 'odi+ic.rile patolo$ice ale spaiului canalar @le se datoresc diverselor agresiuni asupra pulpei i rspunsurilor mai mult sau mai puin dezordonate ale acesteia. )a urmare a cariilor, traumelor operatorii sau bolii parodontale,

/>?

sistemul canalar poate fi parial sau total obliterat de diverse tipuri de calcificri, dintre care pulpolitul este reprezentantul tipic. n aceste cazuri de calcificri post-traumatice, penetraia instrumental va fi considerabil ncetinit sau (enat, problema gradului lrgirii circumfereniale se va rezolva n sensul cazului precedent. 6tarea dentinei radiculareD i"perati0ul 3iolo$ic 2eprezint elementul determinant al gradului de preparaie circumferenial, toi autorii fiind de acord asupra acestui punct. n caz de pulpectomie, eliminarea predentinei este suficient asigurrii rezultatului, n caz de necroz pulpar septic trebuie eliminat partea canaliculelor dentinare invadate de microorganismeK apoi a remsurare. 6rebuie citate aici dou studii. Primul realizat de 1&)0& ;ulcain care a reuit s evidenieze prin neutronografie stratul de predentin marcat cu citrat de .adoliniuK grosimea acestui strat fiind de /0 la >0 sutimi de milimetru, lrgirea circumferenial a regiunii apicale a canalului dup pulpectomie va fi deci limitat la >0-?0 sutimi n plus 7sau trei numere n plus8 fa de primul instrument care a penetrat pn la ape%. n partea coronar, evazarea va fi mai important, stratul de dentin fiind mai gros fa de cel apical, i pentru satisfacerea necesitilor mecanice. 1& /reillat, ntr-un studiu nepublicat a artat c impregnarea cu mercurocrom a dintelui necrozat relev o infiltraie a predentinei i dentinei de ctre produs, ce se ntinde pe apro%imativ ?0 sutimi de milimetru. @ste, deci, evident c n acest caz lrgirea va trebui realizat pn la ?0 sutimi sau mai mult, sau cinci numere sau mai mult fa de primul instrument care a penetrat ape%ul. n toate cazurile trebuie inut cont de faptul c procesele odontoblastice nu se ntind la nivelul canaliculelor dentinare dect pn la adncimea de 0,"-/ milimetru 7/rannstr<m8, adncime variabil n funcie de regiunile canalului. /aume i colaboratorii si au artat c la aduli la nivelul pereilor septali ai dinilor pluriradiculari este absent ptura odontoblastic i deci i predentina nu se observ la acest nivel dect un strat de dentin secundar de natur fibroas 7fibrodentina 9aume8.

/>D

Dou lucruri sunt importante aiciK c5iar la debut, primul instrument ce atinge ape%ul se lovete de debriurile pulpare sau organice ce frneaz progresiunea sa dnd impresia c instrumentul 1alezeaz3 pereii, cnd de fapt n realitate el este doar (enat de aceste debriuri neeliminate prin irigaieH aceiai senzaie va fi ntlnit i la instrumentele urmtoare. @ste suficient de introdus o sond ultrasonic sub irigaie pentru un minut i (umtate pentru a disprea senzaia de friciune a instrumentului i pentru a observa c o pila n c5estiune penetreaz de fapt liberK determinarea arbitrar a gradului lrgirii canalului prin multiplicarea cu ? sau D numrului primului instrument care a penetrat canalul pe toat lungimea lui este neltoare, noi considernd c aceast prim penetrare trebuie s se fac n cele mai multe cazuri cu o pil mult mai fin, 0E sau 04 n funcie de volumul iniial, cu e%cepia dinilor imaturi i a dinilor tineri unde se poate ncepe cu o pil nr. /". @ste necesar o a doua observaieK n caz de septicitate canalar, cnd dentina este infiltrat pe W-/ milimetru, nu se practic evicia sa dect pentru eliminarea debriurilor organice i a microorganismelor blocate n canaliculiK aceast distrugere de esut mineralizat poate fi nutil n alte cazuri. -etodele actuale de irigaie pot face fa acestei probleme, iar ultrasunetele sau vibraiile sonice avnd un efect de ca$itaie la aciunea energetic a soluiei de irigaie# par a fi capabile de realizarea unei asanri suficiente pentru a ni se permite o diminuare a lrgirii circumfereniale chiar n cazul dinilor infectai& Pro3le"a o3turaiei canalare )5iar dac astzi o considerm ca o simpl unitate de substituie biocompatibil i definitiv, totui ea trebuie s fie perfect. 2efuzul oricrei preparaii artificiale i e%tensive a canalului, n intenia de a uura obturarea, nu trebuie s ne fac s uitm c sub o lrgire circumferenial de >"F/00 de milimetri 7nr. ?8 o obturaie ermetic, dens i stabil devine dificil de realizat. Ele"entele de deter"inare a $radului "ini" al ale/a;ului circu"+erenial Din analiza precedent putem desprinde elementele ce permit o decizie pentru fiecare caz a gradului de lrgire circumferenial.

/>"

).r$irea celor %H1 coronare Datorit anatomiei generale a canalelor ce descrie o treime apical, relativ ngust i de seciune circular, i >F?coronare frecvent largi, evazate sau aplatizate, noiunea de lrgire circumferenial cu diametru 7sau numr8 precis nu este semnificativ dect pentru /F? apical. )ele >F? coronare trebuie lrgite, fr a da msuri precise, n msura n care pereii canalari de la acest nivel s fie n prelungirea pereilor /F? apicale, respectndu-se astfel morfologia iniial. @liminarea predentinei 7a /-> zecimi de grosime8 sau a dentinei infiltrate 7D0-"0 sutimi de milimetru8 reprezint o lrgire suficient. ).r$irea 1H1 apicale &a nivelul /F? apicale, necesitile te5nice de obturaie ale canalului impun o lrgire de minim >" de sutimi. $ceast valoare de >" sutimi va fi suficient pentru canalele fine a cror dezvoltare apical este terminatK incisivii mandibulari, rdcinile meziale ale molarilor mandibulari, unii incisivi laterali ma%ilari, premolarii ma%ilari, rdcinile vestibulare ale molarilor ma%ilari ce prezint dedublri canalare i n general la vrstnici i n cazul canalelor cu istoric patologic sau traumatic. @l este insuficient pentru canalele largiK incisivii i caninii ma%ilari, premolarii ma%ilari cu canal unic, canalul palatin al molarilor ma%ilari, caninii i premolarii mandibulari, rdcinile distale ale molarilor mandibulari, e%cepie fcnd vrstnicii i canalele cu istoric patologic sau traumatic. n acest caz se utilizeaz o pil nr. /0 pentru prima penetrare i se continu lrgirea cu cel puin D numere deasupra lui /0, uneori pn la nr. ?0. n cazul coturilor canalare i a canalelor largi, vom abandona instrumentele de tiere 7pile, reamere8 periculoase peste nr. ?0, n favoarea instrumentelor care lucreaz prin traciune 7+edstrOm, ,nifile8 pn la eliminarea cotului i trecerea liber a pilei ?0 care n-ar trebui s taie dect peste ultimul milimetru al su, i s ating ape%ul obligatoriu. ;rigaia i aciunea instrumentelor ultrasonice sau sonice au n acest caz o e%trem importan la fel ca alternana instrumental. n cazul canalelor fine, diametrul de >" sutimi va fi conservat la nivel apical. Jona central a cotului va trebui lrgit pentru a uura obturaia n cele dou cazuriK n acest caz va e%ista o soluie de continuitate la progresiunea conicitii preparaiei, ce poate fi compensat prin 2ispi.

/>E

@liminarea unui strat de apro%imativ /" sutimi de milimetru 7ce reprezint ? numere de instrument8 de predentin determin gradul de lrgire minim n timp ce diametrul final >", obinut prin trecerea a trei numere superioare celui care a penetrat prima dat 7nr. /08, corespunde minimului necesar pentru obturare, nefiind biologic necesar un diametru mai mare. Pentru dinii infectai, utilizarea unor numere mult mai mari peste instrumentul nr. 4 de penetraie iniial poate fi (ustificat prin necesitatea eliminrii stratului de dentin infiltrat 7?0F/00 apro%imativ8 i datorit posibilei resorbii patologice a pereilor radiculari, subnelegndu-se c condiiile anatomice vor modifica acest demers teoretic. n dou cazuri este necesar a(ustarea numerelor minime. n cazul cudurilor pronunate vom limita la ?0 preparaia /F? apicale, nceputul zonei cudate trebuind a fi lrgit pn la nr. "0. n cazul canalelor infectate aceste numere trebuiesc s fie pstrate, irigaia fiind n special riguroas. Bolosirea pilelor ultrasonice sau sonice i gsete aici deplina (ustificare. Ta3lou recapitulati0 al l.r$irii circu"+ereniale Pulpecto"ie Grosimea predentineiK apro%imativ /"F/00. instrumente de prim penetrareK /0F/00 7nr. /08 preparaia final la nivel apicalK >"F/00 7nr. >" sau trei numere peste8 sau

ncepnd de la >"F/00 7nr. ?0 i uneori mai mult8 -ratamentul dinilor cu necroz Grosimea dentinei infiltrateK apro%imativ ?0F/00. ;nstrumente de prim penetrareK 4 sau /0 Preparaia final la nivel apicalK teoretic mai mare dect clasicele trei numere, n funcie de condiiile anatomice 7nr. ?0 i peste8. 3I4I-E3E '%I"'3E '3E %RE%'R'5IEI

/>G

Problema limitei apicale a preparaiei canalare este una dintre cele mai importante i mai comple%e din cte e%ist. De fapt, conceptul care oblig la potrivirea preparaiei la spaiul canalar fr depirea instrumental este recunoscut de toi autorii, dar opiniile asupra limitelor precise sunt divergente. De mai mult de "0 de ani (onciunea cemento-dentinar descris de Coolidge i muli ali, a fost propus ca limit a preparaiei canalare. =uttler a realizat o descriere precis a conului apical prin msurtori directe pe mai mult de /000 de dini e%trai, ns concluziile sale au fost frecvent discutate i uneori negate. Ari, dac este adevrat c (onciunea cemento-dentinar poate fi distrus printr-o resorbie patologic, nu este mai puin adevrat c ea totui e%ist sub form modificat i c n toate cazurile trebuie bine fi%at limita precis a preapraiei canalare. Din acest punct de vedere, studiile cele mai recente ale lui :eine# Gerstein# Cohen i /urns consider (onciunea cementodentinar ca o noiune bine stabilit i de care trebuie s se in cont la definirea limitei apicale a preparaiei, acetia recunoscnd necesitatea limitrii instrumentrii canalului doar la esutul dentinar. c5ema conului terminal din /!G/ a fost refcut de Cohen i /urns# Gerstein i :eine, care vorbesc de 1o matrice dentinar apical destinat poziionrii obturaiei3. Poziionrile cementului i ale dentinei fiind variabile, (onciunea cementodentinar poate prezenta aspecte polimorfe i se situeaz la diverse nlimi destul de diferite de valorile medii stabilite de =uttler. &a acest nivel e%ist ntotdeauna o ngustare important a canalului 7e%cepie fcnd cazul resorbiei patologice8 care prezint interes clinicK mai degrab aceast (onciune cementodentinar s-ar numi 1constricie apical3, denumire mai corect n caz de 1decala(3 important al stratului cementar la acest nivel al pereilor canalari. $ceast problem nu a fost soluionat pn n prezent. e cunoate c trebuie limitat preparaia la poriunea dentinar a canalului, c e%ist o (onciune cemento-dentinar ce materializeaz aceast limit, dar i c aceast (onciune cemento-dentinar poate fi distrus i se modificH mai mult, morfologia radicular nu permite o localizare cert a acesteia, dup cum stabilirea limitei de preparaie depete cadrul acestui concept, totui simplu. Pentru a avea date corespunztoare ce permit practicianului s stabileasc clar limitele sale de preparare, este bine de studiat etap cu etap succesiunea diverselor situaii posibile. 6tudiile lui Euttler

/>4

)ompletate cu cele ale lui ,almer# Green i 2aurichesse, permit stabilirea unor repere de anatomie descriptiv i topografic ale canalelor n partea lor terminal. =uttler consider canalul dentar ca format din dou conuriK unul dentinar cu baz coronar i vrful la (onciunea cemento-dentinar, cellalt n totalitate cementar este inversat fa de primulK vrful su este la (onciunea cemento-dentinar n punctul de ngustare ma%im i baza la foramenul apical. nlimea conului cementar, adic distana ce separ (onciunea cemento-dentinar de foramenul apical este, dup studiile lui =uttler pe D?E dini umani de 0,">D mm la adult i de 0,E>! mm la vrstnici, fenomen datorat apoziiei cementare mai importante cu timpulK se tie c la nivelul apical cementogeneza este continu. Prin studiul 5istologic al lui =uttler, pe D?E de canale ne sunt furnizate unele dateK (onciunea cemento-dentinar este vizibil n !E# de cazuriH constricia terminal a canalului se situea e%act la (onciunea cemento-dentinar, sau foarte aproape de aceasta, i nu la foramenul apicalH diametrul su variaz de la >/0 la >>D microni n funcie de subiectul tnr sau btrnH cementul are o grosime ma%im la nivelul conului apical 7"0E < G4D microni8.

@ste important de tiut c acest canal se ngusteaz cu vrsta n poriunea sa dentinar, dar i c activitatea fiziologic a pulpei, i diferitele reacii la agenii agresivi produc lrgirea sa la nivelul foramenului 7E4/ la subiecii tineri fa de "0>8. $ceast condiie anatomic se e%plic prin depunerea permanent, fiziologic de cement neoformat, produs departe de foramen, ocupat de pac5etul vasculo-nervos pulpar. -ai mult n 40# din cazuri, conul cementar apical nu se situeaz pe a%ul principal al canaluluiK el este deviat n general distal fa de a%ul canalar, deviaia la adult putnd merge de la E0G microni pn la >-? milimetri. $ceste studii trebuie completate de cele ale lui GreenK analiznd la stereomicroscop peste G00 de dini posteriori, el a demonstrat c n "0# din cazuri, foramenul apical principal se situeaz ntr-o poziie e%centric, la > mm de a%ul ce trece prin canalul principal i, n consecin, mai sus dect terminaia sa aparent pe radiografie, innd cont c e%tremitatea sa conic radicular este conic.

/>!

tudiile franceze de stereomicroscopie par a indica faptul c frecvena acestei situaii depete "0#H e%ist un motiv imperios de limitare a preparaiei i obturaiei la o anumit distan de e%tremitatea radiologic aparent a rdcinilor dentare. )unotinele despre edificiul apical i fora compensatorie a cementogenezei sunt n concordan cu aceast concluzie ce contrazice rutina. -otivele de limitare ale preparaiei la (onciunea cemento-dentinar sunt evidenteK conul terminal fiind cementar nu conine pulp 7n caz contrar este dentinar8 ci doar pac5etul vasculo-nervos aferent i elementele desmodontice 7Gotlieb( Coolidge8K el nu trebuie instrumentat, devenind locul ideal al reparaiei tisulare. Preparaia trebuie terminat pn la (umtate de milimetru de e%tremitatea radicular, ns n unele situaii care trebuie cunoscute aceast realitate se complic.

Po/iiile +ora"enuluiD incidena lor asupra ale$erii lun$i"ii preparaiei Dac se consider cazul unui canal rectiliniu cu o desc5idere foraminal fr deviere sau puin deviat, calculul este simpluK distana 1reper coronar - ape% radiologic3 este micorat cu W milimetri d lungimea de preparaie. Dac se consider cazul unui ape% deviat 7peste 40# din cazuri8 distana 1(onciunea cemento-dentinar - foramen apical3 este ntotdeauna de 0," mm n a%ul curburii dar n realitate 7i se ignor total realitatea8 (onciunea se situeaz la / mm de domul radiologic apicalK presupunndu-se apariia n peste 40# din cazuri, distana de / mm trebuie luat n considerare. Pe sc5emele realizate dup seciunile 5istologice ale lui Gottlieb, se observ un anumit numr de variaii i c nu sunt rare poziiile laterale, meziale distale sau vestibulo-linguale, putnd produce erori. Pe D0 de radiografii realizate de ,almer n care nivelul pilei era scurt, aceste pile depeau n "0# din cazuri acest nivel. Gro$e i Green au demonstrat c foramenul se situeaz frecvent la /-? mm de e%tremitatea radicular i c foramenul este deviat n
>

F? din cazuri de partea vestibular sau distal de dou ori mai des dect spre

partea mezial sau lingual.

/?0

ntr-un studiu radiografic i stereomicroscopic realizat pe /0DG rdcini de dini umani, 2aurichesse# Chapelle i Gri$eau au demonstrat c foramenul nu ocup o poziie central pe a%ul terminal radicular dect n >G# din cazuri i c poziia real este dificil de reperat, aceste deviaii fiind observate i de Green# Gro$e i ,almer. e pare deci c, distana de un milimetru trebuie meninut i c este important s se repereze deviaiile canalare atunci cnd ele se situeaz n afara acestei distane. Ele"ente de dia$nostic ale po/iiei reale ale +ora"enului e,centric $u fost studiate de numeroi autori. Poziiile coronare 7la > sau ? mm de ape%8 vestibulare sau linguale i meziale sau distale sunt uor de diagnosticatK dac foramenul a fost reperat la > mm de ape%ul radiologic, lungimea zonei de lucru se va situa la >," mm 7cu 0," mm mai mult pentru (onciunea cemento-dentinar8 de ape%ul radiologic. $stfel, n caz de foramine multiple suspicionate datorit blocrii pilei, limita precis se va situa dincolo de valorile normale. Re/or3iile patolo$ice ale e,tre"it.ii radiculare /has7ar i >agger au demonstrat c resorbia e%tremitii apicale se produce de fiecare dat cnd e%ist o leziuneK sc5ema (onciunii cemento-dentinare este deci modificat, aceast imagine observndu-se cu uurin pe numeroase radiografii. Preparaia furniznd un pat dentinar obturaiei, este suficient n acest caz, sau n caz de resorbie sistemic de a limita, pentru un plus de siguran, conul final pn la /," mm, afirmaie adoptat i de :eine. &imitarea conului final prezint avanta(ul la nivelul rdcinii a crui ape% este resorbit, c se evit riscul lrgirii foramenului, lucru benefic n momentul obturaiei. &)E4ERE& )I'ITEI &PIC&)E PO7I(I& CONU)UI 2IN&) Preparaia se va finala n dentin i va va avea o form de vrf 7de con8 dat bineneles de instrumente, descris de 2aurichesse i Santoro. $cest con final constituie matricea dentinar destinat primirii obturaiei, noiune reluat astzi de numeroi autoriK Gerstein# :eine# Cohen# /ence. $ceast limit va fi situat la distan variabil de ape%ul radiologic, n funcie de cazK

/?/

/. n cazul rdcinilor perfect rectilinii limita trebuie s se situeze la 0," mm de ape%ul radiologicH >. cnd se suspicioneaz o deviaie de canal mezial sau distal i n cazul curburilor apicale, c5iar puin pronunate, conul final se va stabili la / mm de ape%ul radiologicH ?. dac e%ist un cot vestibular sau lingual, lungimea zonei de lucru se va stabili la nivelul ntreruperii imaginii canalare. 2adiografia n nciden oblic, cu pila n poziie va confirma diagnosticulH D. dac cotul este mezial sau distal, limita va fi stabilit la W mm de foramen. $cest cot mezial sau distal va fi obiectivat, frecvent, prin radiografie, cu pila n poziie ce poate depi limitaK va fi uor de corectat acest e%cesH ". n cazul resorbiilor radiculare, limita de preparaie se va stabili n toate aceste cazuri 7rdcini rectilinii sau cudate, foramen central sau deviat8 la / mm de ape%ul radiologic. n momentul alegerii limitei apicale, nainte de stabilirea conului final, trebuie s se in seama de urmtoareleK dac e%ist simptome de depire 7dureri sau coloraie brunrocat a vrfului unei sugative, deci 5emoragie8 trebuie micorat lungimea prevzut. poziia lateral a uneri leziuni indic ntotdeauna o deviaie canalar sau un canal lateral. imaginile radiologice dau mai multe informaii. incidenele oblice sunt ntotdeauna utilizate cu folos.

'56UR&RE& E)ECTRONIC5 )UN4I'II 7ONEI DE )UCRUD PRINCIPIU) E)ECTRIC n /!E>, Sunada a evaluat rezistena electric a foramenului radicular uman la E"00 o5mi. $poi a aplicat legea lui A5mK 2 7A5m8 M , 7Lolt8 F ; 7$mper8 2ezistena 2 depinde de forma i natura conductorului, de canalul radicular. )onsidernd un grup de tubuli dentinari ca un cilindru, este posibil aplicarea unei formuleK ?d @ p lAs undeK pK rezistivitatea dentinocementar /?>

lK grosimea peretelui radicular sK seciunea medie a tubulilor dentinari 2dK rezistena dentino-cementar.

-surnd cu o pil endodontic ce progreseaz spre ape%, Sunada a observat c scade rezistena 72d8 dentino-cementar a rdcinii. Pentru msurarea acestei rezistene, el a folosit un curent electrolitic a crei intensitate optim este de D0 LF$. Bactorii de 5idratare, de mineralizare i de maturaie a rdcinii fac s varieze rezistena ntr-un interval cuprins ntre "0 P] i /"0 P] 7in vitro8. Laloarea de "0 P] ec5ivaleaz cu, de e%emplu o rdcin 5ipomineralizat fin, lung, cu canal larg. A valoare de /"0 P] corespunde unei rdcini 5ipermineralizate, scurte, globuloase cu canal fin. Aricare caz s-ar considera, curba prezint o variaie brutal a rezistenei electrice n momentul strpungerii apicale. Lariaia brusc a rezistenei pe acest ultim milimetru apical a permis stabilirea principiului msurtorii electrice. 6rebuie precizat cK dintele reprezint un 1tot3 cu rezisten proprie, dar dincolo de (onciunea cementodentinar 1prsim3 dintele pentru a ptrunde n desmodoniu 7=aufman8 i a penetra n parodoniul osos, Sunada a msurat acest spaiu desmodontal la E"00 o5mi, !ahlin l-a evaluat mai trziu la E4"0 o5mi. e pare c ar fi posibil de determinat lungimea zonei de lucru deoarece desmodoniul are o valoare constant. De aceea nouB a utilizat sono-e%plorerul la msurarea fundului de an al dintelui de e%ploratH el a 1gsit3 aceiai valoare n o5mi n momentul n care pila canalar a penetrat foramenul, deoarece, de fapt, rezistivitatea desmodontal la nivelul anului este aceiai cu cea a desmodontului apical. &paratele electronice unt dispozitive electronice cu circuite integrate. @%ist aparate sonore 7 ono-@%plorer-Borameter8 ce necesit o calibrare prealabil individual nainte de a se efectua msurtoarea. n prezent, n cazul Ceo- ono D, un curent intermitent de (oas frecven 7/000 5ertz8 permite realizarea instantanee a msurtorilor fr calibra( individual.

/??

,tilizarea a dou oscilatoare permite obinerea absenei zgomotului 71zero auditiv38 care este bazat pe fenomenul baterii semnalnd c e%tremitatea pilei este la foramen. e pare c datorit principiului de asamblare, este mult mai uor de determinat iniial lungimea zonei de lucru prin pulpa radicular. -surarea devine imposibil n prezena 5ipocloritului de sodiu deoarece acesta este un electrolit puternic ionizatK se produce un scurt circuit i astfel msurtoarea este eronat din start. )onductivitatea 5ipocloritului variaz cu concentraia sa, uurnd migraia ionilor spre electroziK n general, acest lucru nu se ntmpl n cazul ureei sub form de gel, aceasta fiind o substan neionic este posibil, cu a(utorul 2.). Prep, de a realiza msurarea canalar, fr riscul de erori. n virtutea acestor principii, trebuie subliniat c pereii canalari mineralizai prezint o rezisten important la trecerea curentului, n timp ce, coninutul canalar mai mult sau mai puin ionizat faciliteaz trecerea curentului graie conductivitii sale. Din aceast cauz, aparatul analogic 7Dentometer8 datorit principiului su de montare, nu permite msurarea n prezena pulpei i deci a 5ipocloritului de sodiu. @ste posibil ns utilizarea substanelor c5elante precum 2.). Prep sau .l=-A%ide. uprimndu-se coninutul vasculo-nervos, msurtoarea devine precis, dup cum subliniaz SebbagK 1@ste imposibil de determinat lungimea zonei de lucru, la primul cateterism. $pro%imnd i printr-o aciune alternant de e%tirpare pulpar i msurare, este posibil determinarea precis a lungimii, aceasta fiind corect n /4 cazuri din /! pn la un milimetru3. e pare n final c aceste aparate reprezint o alegere foarte serioas de definire i respectare a limitei foraminale. Reperarea electronic. a li"itelor apicale de preparaie Determinarea limitei apicale de preparaie, stabilit pe baza datelor radiologice bine stabilite, prezint o parte de incertitudine datorat 5azardurilor morfologiei canalare. Cumeroase dispozitive electronice permit la ora actual stabilirea cu precizie a foramenului apical. ,nul din ele, Ceo- ono D permite msurarea prin pulp nainte de a fi e%tirpat i poate funciona ntr-un gel de irigaie, 2.). Prep. ,tilizarea repetat a acestui aparat i compararea rezultatelor cu cele obinute de ali autori, ca i un studiu clinic recent demonstreaz e%celenta fiabilitate a Ceo- ono D, soluionndu-se definitiv problemele limitelor apicale. 2egulile enunate mai sus cu privire la alegerea i lungimea zonei de /?D

lucru rmn valabile cu diferena c foramenul este stabilit cu certitudine ca urmare a indicaiilor perfect cu Ceo- ono D, aceast diferen fiind capitalK foramenul fiind stabilit cu certitudine ca urmare a indicaiilor aparatului, nu mai sunt necesare coreciile menionate mai sus. RI6CU) DE PENETR&RE &PIC&)5 2eprezint una din problemele te5nice asupra creia toi autorii sunt unanim de acord. Penetrarea apical cu instrumentele de preparaie canalar canalar, n afara faptului c este complet inutil i c nu aduce nimic pozitiv, prezint urmtoarele riscuriK /. distrucia structurilor anatomice apicale necesare reparaiei tisulare i controlului obturaiei, >. 5emoragii abundente practic incontrolabile, dac eroarea de lungime nu a fost corectat, ?. riscul de inoculare septic, factor de focar inflamator i eec terapeutic mai ales n caz de pulpectomie, D. riscul reactivrii debriurilor lui -alassez i de proliferare epitelial 7Seltzer8 secundare obturaiei, n principal n caz de pulpectomie cnd riscul este ma(or. Datorit tuturor acestor motive i din cauza riscului de deviaie a traiectoriilor canalare, penetrarea instrumental apical nu este acceptabil i constituie, mai ales n caz de pulpectomie, o greeal operatorie serioas ce trebuie corectat nc de la prima penetrare. 6ec0eniali/are $plicarea diferitelor concepte nu este posibil fr ca te5nica operatorie s fie riguroas deci secvenializat. -ultitudinea de instrumente oblig la o clasificare raional a lor, iar utilizarea lor, dac se vrea a fi eficient, nu se poate realiza dect n cadrul unei secvenialiti instrumentale definite i coordonate de la nceputul pn la finalul preparrii. Biecare instrument este destinat unei utilizri bine definite i precede sau urmeaz unui alt instrument mai bine adaptat respectivei faze a preparrii. Aricare ar fi te5nica aleas, e%ist o logic instrumental adaptat modului de preparare astfel nct se impune utilizarea /?"

instrumentelor n secvene definite. Primul inamic al endodontistului este timpul. $ ti la ce servete fiecare instrument i cunoaterea ordinii logice de folosire pentru fiecare situaie dat, duce la ctigarea de minute preioase. Dac tim ce trebuie fcut i cum trebuie fcut, este de neconceput s nu avem i mi(loaceleK pentru prepararea canalar utilizarea constant a secvenializrii instrumentale este unul din punctele de succes. &ogica i ordonarea instrumental fac parte integrant din conceptul nostru de preparare canalar. TI'PII OPER&TORI &I PREP&R5RII C&N&)&RE Dia$nostic Patolo$ie tabilirea diagnosticului precis al strii patologice a sistemului canalar este un preambul indispensabil a fiecrei preparri canalare. )5iar dac aceast preparare este un demers unitar n plan mecanic i n acest domeniu nu apar dect cteva variaii, un anumit numr de parametri determin situaii complet diferite n plan biologic care trebuie cunoscute nainte de intervenie. $ceti parametri sunt urmtoriiK prezena unei pulpe vitale, necroz parial sau total a sistemului pulpar, prezena unei leziuni periapical de orice tip, e%istena resorbiilor interne sau e%terne gradul de resorbie radicular la nivelul ape%ului prezena unei leziuni parodontale concomitente, asociat sau combinat. aplicarea anesteziei irigaia stabilirea limitelor apicale gradul lrgirii parietale mprirea numrului de programri i intervalul de timp dintre acestea.

Biecrei din aceste situaii i corespunde o atitudine diferit n ceea ce priveteK

-etodele i mi(loacele prin care se a(unge la un diagnostic precis sunt descrise detaliat n alte capitole. /?E

Deter"inarea "or+olo$iei i a traiectoriilor ,tilizarea a dou radiografii, ortogonal i e%centric, va permite utilizarea unui numr de informaii indispensabile nainte de a realiza penetrarea iniial. $ceste informaii se raporteaz n principalK la lungimea rdcinii, la morfologia sistemului 7larg, strmt, calcificat, cloazonat, dedublat8, la traiectoria canalar principalK rectilinie, curbilinie, uor sau puternic cudat, n baionet, la morfologia apicalK gradul de maturaie, resorbiile i canalele accesorii sau laterale. Determinarea precis a traiectoriilor canalare, a variaiilor lor fa de morfologia clasic condiioneaz n mod absolut penetraia iniial i stabilirea limitelor apicaleK numeroase incidente i accidente de preparaie vor fi evitate dac se acord cteva momente unui e%amen atent al radiografiilor preoperatorii. Ca0itatea de acces Preparaia acestei caviti are o importan primordial deoarece ea determin calitatea cii de acces la sistemul radicular. e reamintesc, aici, apte mari principiiK realizarea cavitii de acces are ca scop asigurarea continuitii pereilor camerali cu pereii canalari, desenul su trebuind s urmreasc configuraia conturului e%tern al dinteluiH ea este realizat prin e%tinderea trepanaiei prime de la cavitatea cameral pn la o form 1de legtur3 ce permite trecerea instrumentelor pn la ape%, fr vreo interferen cu structurile coronareK nu este, deci, o cavitate teoretic cu contur prestabilitH te5nica de preparaie a acesteia este diferit n funcie de starea de distrucie a coroaneiH accesul n cavitatea pulpar nu se face pe cale unei carii dect n cazul n care acest pasa( faciliteaz sau amelioreaz cavitatea de accesK pasa(ul prin caria distal a unui premolar inferior nu amelioreaz cu nimic situaiaH

/?G

nici o penetrare canalar nu va fi ntreprins nainte de eliminarea total a esutului cariat, principiu care trebuie meninut c5iar dac duce la pierderea unui pereteH

forma final a preparaiei trebuie neaprat s in cont de un criteriu ma(orK etaneitatea, care va trebui realizat i meninut n cursul punerii digii i pe durata unui eventual pansament provizoriuH

e%tinderea progresiv pornind de la o trepanaie pn la forma de convenien adecvat permite n toate cazurile rezecia tisular minimal i, n cazurile dificile, stabilirea canelurilor autorizeaz un acces suficient fr distrucia sistematic a structurilor coronare.

Irigaia @ste evident c irigaia va ncepe din camera de acces i nu se va opri pn preparaia canalar nu este terminatK acesta este un principiu necesar oricrui tratament endodontic. 6abelul de mai (os rezum diverii irigani n funcie de situaiile clinice i te5nicile de msurare ale lungimii zonei de lucru. 6ipul de irigani n funcie de situaiile clinice I2 %ulpectomie Bipoclorit de sodiu Y msurarea lungimii zonei de lucru prin mi(loace Salvizol clasice II. Trata"entul le/iunilor Y msurarea lungimii clasic Y msurarea lungimii R.C. Prep sau 4!o,id +idro%id de calciu 7ap de var8K +emoragii /?4 Y msurarea electronic a lungimii zonei de lucru msurare clasic clasic sau electronic Y msurarea lungimii electronic -surare clasic Y msurarea lungimii clasic sau electronic Y oricare ar fi te5nica de msurare III2 "alcificri -

E.D.T.&.

Y msurarea lungimii clasic

E,plorarea i penetraia iniial.D instru"enteI te nici i sec0ene De e%plorare i penetraia iniial depind un numr de factori determinani pentru bunul mers al preparaiei i al rezultatului final. @%plorarea iniial va permite reperarea tactil a unor anomalii canalare 7perei despritori, dedublri, calcificri8 i a traiectoriei generale 7curburi sau coturi8 i determinarea modificrilor permanente care pot fi, eventual, aplicate la toate instrumentele 7precurbur sau cot general, sau cot apical8. Dup e%plorare, penetraia iniial caut s ating limitele apicale stabilite i permite eventual s le modifice n funcie de terenul ntlnitH ea determin msurtoarea definitiv sau temporar a lungimii canalului i permite calibrarea diametrului canalar la nivelul (onciunii cemento-dentinare sau a foramenului apical. Instru"entele de e,plorare i penetraie canalar. $u fost descrise numeroase instrumente de form i funcii diferite. $m ncercat aici s le selecionm n funcie de problema anatomic ntlnit, dup scopul urmrit, dup eficacitate i uurina n utilizare. &ista instrumentelor nu este poate e%5austiv dar ea corespunde instrumentelor ntr-adevr folosite n practica clinic i beneficiaz de o e%perien sigur. Instrumente de determinare $i lrgire a intrrii canalelor Determinarea intrrii canalelor este un preambul indispensabil a fiecrei tentative de penetrare. ;nstrumentul ideal este sonda e%ploratorie dubl +u-Breid= DF. /E , a crei utilizarea poate fi uurat prin iluminare direct sau transluminare cu lumin rece. &rgirea intrrii canalare este frecvent necesar datorit calcificrilor sau a proeminenelor anatomice genante care constituie primele interferene. Pentru dega(area acestei intrri se poate utilizaK o frez boant cu gt lung nr. >, ?, sau D care produce un receptacol rotund i nu faciliteaz pasa(ul pilelor ntr-un mod evident i risc s fie orientat eronat,

/?!

o frez .ates, nr. / sau >, acionnd pe / sau > mm, dar prezint aceleai erori de orientare, iar vrful su bont nu reuete s se anga(eze ntr-un orificiu prea fin,

1orifice openers3, care au meritul c trebuie s fie anga(ate n canal nainte de a-l lrgi, 1.iro-Bile3-urile a cror efect de tiere este interesant n acest caz, frezele cu canale risc s creeze o fals traiectorie sau de obstacole (enante, 2ispi pare a fi instrumentul ideal cu condiia ca vrful bont s penetreze > < ? mm n canal, reamerele utilizate manual ntr-un diametru convenabil. de fiecare dat cnd un instrument poate fi anga(at n canal pe cel puin ? mm pentru a elimina proeminenele se va alege n ordinea preferinelorK 2ispi, orifice opener sau freza .ates,

De fapt alegerea este g5idat de diversele situaii cliniceK

de fiecare dat cnd orificiul este prea strmt pentru ca un instrument s se anga(eze se va alegeK freza boant orientat cu precauie n sensul traiectoriei limitndu-i aciunea la primul milimetru al canalului sau mai bine o pil scurtat cu ? mm sau mai mult utilizat dup aceleai criterii.

,tilizarea reamerelor va limitat la relurile de tratament n cazul obturaiilor nesolubile, iar .iro-Bile ne aduc n acest caz mari servicii. Instrumente de e(plorare $i penetrare a canalului $r fi necesar probabil de un volum ntreg pentru a descrie diferitele tipuri propuse i argumentele autorilor care au abordat acest subiect, ce deine probabil recordul n literatura endodontic. De fapt, nici un instrument nu poate corespunde tuturor obiectivelor de ndeplinit i nici la toate problemele ntlnite, doar utilizarea lor secvenial va permite s beneficiem de de avanta(ele fiecrui dintre ele. )u alte cuvinte este iluzoriu s dorim s realizm orice penetraie iniial cu acelai tip de instrument trebuind s coordonm utilizarea lor n acord cu cu conceptul de respectare absolut a traiectoriei canalare. Xi aici, selectarea instrumentelor este rezultatul e%perienei cliniceK ea nu este e%5austiv dar se supune

/D0

criteriilor de logic cu privire la morfologia canalar i la forma instrumentului, care vor influena rezultatele obinute. Ce putem limita la trei tipuri de instrumente necesare penetraiei iniiale, un instrument de baz, pila tip N, i dou instrumente complementare, reamerul i diverse pile de tip +edstro^m. ;nstrumentul de baz va fi pila de tip N. $proape toi autorii sunt de acord asupra utilizrii pilei tip N ca instrument de prim penetrareK spirele sale dese confer o suplee convenabil cuplat cu o rigiditate suficient pentru a face fa n toate cazurile, ea fiind singurul instrument ce reunete aceste dou caliti. ;nstrumentele -.-.). sunt pile de tip N modificate. ;nstrumentele complementare cuprindK pila de tip +edstro^m i derivata sa -.-.@., utilizat n te5nica de ampliaie secvenial pentru uurarea pasa(ului pilelor de numr superior, reamerele care sunt utilizate n etapele de alternan instrumental sau serial pentru eliminarea debriurilor pulpare sau organice. Te nicile de penetrare iniial. a canalelor radiculare 2@.,&; )A-,C@ 6,6,2A2 6@+C;);&A2 &le$erea nu".rului pri"ului instru"ent de penetrare. @%ceptnd rdcinile ce prezint canale largi i rectilinii, numrul 4 este n general ales ca instrument de e%plorare i de penetrare pn la limitele apicale. ,nii autori, printre care :eine, recomand ca numrul 4 s fie rezervat canalelor calcificate i s utilizm nr. /", c5iar nr. >0 ca prim instrument, n funcie de caz. Coi nu subscriem la aceast idee deoarece numrul obstacolelor canalare care simuleaz constricia apical sau sunt susceptibile de a produce blocarea pilei /" este foarte mare. )alcificrile, interferenele datorate curburilor, coturile accentuate, diviziunile canalare, pereii despritori i debridusurile organice mumificate n lumenul canalar, sunt tot attea obstacole care nu pot fi depite fr riscul de a crea o tasare dect cu instrument mai fin, adic 04. $ceasta din urm poate fi nlocuit n cazurile dificile de 0E ncepnd din momentul sau la poriunea de canal cunoscut ca fiind cunoscut pentru a mpiedica /D/

ndoirea sub efectul presiunii. -ai mult unele ape%uri e%trem de fine pot termina canalele largi, care trebuie negociate cu instrumente cu un calibru minim. n sfrit, c5iar n cazurile simple, vom ine cont c, cu ct un instrument este mai mare cu att el risc s taseze naintea lui esutul pulpar sau elemente organice coninute n canalH utilizarea sistematic a pilei 04 este deci rezonabil n cele mai multe din cazuri. ,rmtorul tabel indic alegerea primului instrument de e%plorare n funcie de grupele de dini i de condiiile patologice.

/D>

$&@.@2@$ ;C 62,-@C6,&,; D@ P@C@62$2@ ;C;Q;$&_ P;&$ 04 P;&$ /0 $C$6A-;@ P$6A&A.;@ $C$6A-;@ P$6A&A.;@ Canalele +ine ale dinilor aduliD Premolarii ma%ilari cu dou canale. )analele vestibulare ale molarilor superiori. ;ncisivii inferiori. 2dcinile meziale sau distale cu dou canale ai molarilor mandibulari. Canalele cur3e cudateI cu perei desp.ritoriI dedu3late. Canalele 8n$ustate datorit btrneii sau calcificrilor patologice inclusiv la subiecii tineri. 2eluarea tratamenului. ncepnd din treimea coronar. Canalele lar$i ale dinilor aduli fr calcificri patologice i nici anomalii anatomice. ;ncisivii i caninii ma%ilari, premolarii ma%ilari cu un canal. 2dcina palatin a molarilor ma%ilari, caninii i premolarii mandibulari, rdcinile distale ale molarilor mandibulari cu un canal. P;&$ /" $C$6A-;@ Canalel lar$i ale dinilor tineri 7pn la /4 ani8 fr calcificri patologice i fr anomalii anatomice P$6A&A.;@ Re/or3ii patolo$ice apicale datorate leziunilor $C$6A-;@ Dinii i"aturi P;&$ >0 i peste P$6A&A.;@ Re/or3ii i"portante ale pereilor canalari. Canalele +ine ale /4 ani8 fr calicificri patologice i fr anomalii anatomice. Canalele lar$i ale dinilor lar$i reacionale. dinilor tineri 7pn la ngustate prin calcigficrile

/D?

Calibrarea diametrului foramenului apical& @ste o etap important a preparaiei canalare mai ales n cazul canalelor largi i n cursul tratamentului unei leziuni dac ape%ul este rezorbit i constricia apical distrus. Cumrul calibrului este dat de prima pil care a(unge la nivelul e%tremitii apicale dar nu o depeteK n cazul unei anatomii normale, cel mai frecvent aceasta va fi nr. 04, /0 sau /". n cazul ape%urilor largi sau rezorbite, diametrul foramenului este dat de prima pil ce atinge e%tremitatea apical, adic foramenul, for"ndu)l foarte uor. Dac se simte o oprire net, ne vom abine de a o depi pentru a nu distruge structurile apicale. $ceast calibrare va oferi informaii foarte preioase cu privire la diametru minim al conurilor de guta-perca folosite pentru obturaie evitndu-se astfel plusurile. -AD;B;)$2@$ BA2-@; P2;-@&A2 ;C 62,-@C6@ D@ @'P&A2$2@ @%ceptnd cazurile n care radiografiile de fa i de profil relev un canal absolut rectiliniu, toate instrumentele de e%plorare i de penetrare iniial trebuie s fie precurbate nainte de introducerea lor n canal i aceasta din mai multe motive. Partea terminal a tuturor canalelor este deviat n direcia distal pe ultimii milimetri 7=uttler8, unele curburi canalare fiind invizibile pe radiografieK este cazul deviaiilor foraminale vestibulare sau linguale, a curburilor vestibulare ale rdcinilor palatine i de unele coturi ale incisivilor laterali ma%ilari i mandibulari situate ntr-un plan perpendicular fa de planul filmului, deci nevizibile. @ste evident c un instrument care nu a fost curbat nu va depi aceste coturi, dnd impresia ca s-a lovit de un obstacol. &a fel unele calcificri sau tasri de debridusuri nu pot fi depite dect dac curbura terminal a pilei permite rotirea vrfului su n toate direciile canalului. Dac a survenit o perforaie, singura ans de a e%plora n continuare canalul const n curbarea prealabil a pilei iniiale. )urbura general a aproape tuturor canalelor i eventualele lor coturi impun o deformare prealabil a pilei n concordan cu curbura traiectoriei. @%ist deci dou tipuri de modificri ale formei instrumentelor iniiale de penetrare aplicate sistematicK

/DD

curbura strns, scurt i ascuit n ung5i de ?0[-D0[ aplicabil tuturor instrumentelor destinate trecerii de coturile terminale apicale, de obstacole i corectrii unei traiectorii greite,

curbura progresiv aplicat ntregului instrument este destinat inscrierii pe traiectoria canalar.

-e+nici de penetrare iniial 1. &"pliaia iniial. sau alternana instru"ental.. @a se bazeaz pe principiul simplu i logicK efectul primei pile ce atinge ape%ul este amplificat prin trecerea unei pilei speciale de lrgire cu acelai numr, sau mai corect de un diametru uor inferior, pentru a facilita trecerea unei pile cu numr superior. )u alte cuvinte, prima pil care atinge ape%ul se presupune c respect anatomia iniial a canalului i deci pila de lrgire de acelai numr, atingnd linmita apical fr nici o rotaie, va lrgi pasa(ul prin micri e%clusive de traciune a cror amplitudine va fi limitat la doi milimetri, n funcie de toate generatoarele canalului, fr nici o modificare a traiectoriei sale iniiale. @ste evident c trecerea pilei de lrgire cu numrul urmtor va fi considerabil uurat putnd astfel evita micrile de rotaie e%cesive, susceptibile de a genera o deviaie de la traiectoria iniial prin crearea unui obstacol, denticuli detaai din perei sau debriuri organice tasate de ctre instrument. $lternana instrumental este astfel continuat pn la numrul /" dup care penetraia iniial este terminat. @liminarea debriurilor organice i a ac5iilor de dentin este asigurat prin micrile pilei de lrgire, sub irigare abundent ca de obicei. %. Cupla;ul <pil.-3ur$ iu=. n aceast te5nic, penetraia iniial i prima lrgire a canalului se realizeaz cu a(utorul pilei N a crei aciune este completat, ncepnd de la numrul /", de ctre reamerele cu numr ec5ivalent sau inferior destinate, ca urmare a profilului lor favorabil, eliminrii debriurilor organice sau ac5iilor dentinare. De fapt, aceste burg5ie servesc ca instrumente de control, te5nica de cuplare putndu-se rezuma n dou cuvinteK Penetrare-)ontrol, astfel nct te5nica de ampliaie iniial a(unge la noiunea de penetrare-lrgire.

/D"

Pentru g5idarea practicianului n alegerea sa, menionm c te5nica de cuplare este superioar n cazul canalelor simple, te5nica de ampliaie iniial fiind mai eficace i mai sigur la canalele comple%e. 1. 6ec0enele de penetraie iniial.. ,tilizarea secvenial a instrumentelor este rezumat mai (osK n cazul canalelor simple, este evident c dac pila /0 nu atinge ape%ul fr forare vom ncepe cu 04. Doar pilele clasice tip N i +edstrOm, sau -.-.).--.-.@. sunt considerate drept instrumente de cateterismK ,nifilul, +elifilul, Ble%ofilul sau N Ble% nu au o form corespunztoare i prezint o fle%ibilitate prea mare n cazurile dificileK toate instrumentele ncep doar de la numrul /", cu e%cepia N Ble%-ului. n cazul canalelor e%cesiv de fine, ar fi bine s se utilizeze pila 0E de $nt5eos, de -icro-ega sau de -aillefer, tiind c ele nu pot fi eficace dect dac sunt introduse pe o lungime suficient n canal. J. Re$uli de "anipulare instru"ental. co"une tuturor te nicilor !inamica instrumentelor de determinare i pentraiei iniial < -icrile care le imprimm instrumentelor n cursul penetraiei iniiale au o mare importan, descrierea lor fiind valabil pentru toate instrumentele manuale de preparaie canalar. @%ceptnd pila +edstrOm, a crui profil limiteaz aciunea la micri de traciune i pilele sau burg5iele utilizate n sensul acelor de ceasornic pentru control, toate instrumentele prezint dinamica dezvoltat n continuare. Arice penetraie iniial se realizeaz printr-o micare liniar continu a instrumentului utilizat n direcie apical, combinat cu o rotaie n (urul a%ului su de D"[ n sensul acelor de ceasornic 7o optime de tur i nu o ptrime8, cu rentoarcerea la poziia de plecare printro optime de tur n sens invers, fr ntreruperea progresiunii liniare i fr retragerea instrumentului. n caul stoprii progresiunii de ctre un obstacol, nu se foreaz niciodat, se oprete progresiunea liniar, se retrage instrumentul printr-o micare de rotaie de o optime de tur n sens invers al acelor de ceasornic, se reintroduce i se imprim instrumentului o rotaie de o optime de cerc n sensul acelor de ceasornic cuplat cu o presiune a%ial le(erK dac se obine pasa(ul se revine napoi cu o optime de cerc invers i se rencepe pn la e%tremitatea canalului.

/DE

Dac nu se realizeaz nici un pasa(, se accentueaz curbura prealabil a pilei i se reintroduce sub diferite poziii pn ce se realizeaz pasa(ulK n acest moment, se retrage cu o optime de tur invers i se repoziioneaz pe aceiai direcie pn la contact sau printr-o micare de rotaie de o optime de cerc n sensul acelor de ceasornic acompaniat de o uoar presiune a%ial. @ste evident unele situaii comple%e vor complica aceste sc5eme, fiind necesare mai multe rotaii. 6egocierea canalelor nguste sau calcificate4 crearea numerelor intermediare& < n aceste cazuri, n timpul preparaiei canalare, se poate ntmpla ca instrumentul urmtor canumr s nu poat s treac fr a fi forat. Borarea pilei ec5ivaleaz cu creerea propriei sale configuraii pe seama celei a canalului, fiind necesar gsirea unor soluii. ,tilizarea alternativ a -.-.). < -.-.@.n cadrul ampliaiei iniiale poate s nu fie suficient pentru evitarea blocrii nr. /0 urmnd nr. 04, ceea ce este destul de rar, sau a nr. /" dup nr. /0, fapt frecvent, problema devenind critic ncepnd de la nr. >" n suita preparaiei. tandardizarea instrumentelor canalare permite crearea la cerere de numere intermediare reprezentnd frecvent soluia acestei probleme. )reterea diametrului pentru toate instrumentele fiind de 0,> mm 7mai e%act 0,/4G"8 pe milimetru ncepnd de la vrf, putem, tind un milimetru de la e%tremitate, realizarea pilelor de />, /G, >>, >G, etc., iar tind o (umtate de milimetru, obinerea numerelor //, /E, >/, etc. $ceast soluie simpl va permite deseori rezolvarea preblomei pasa(ului fr modificarea traiectorie iniiale a canalului. 6egocierea canalelor curbe sau cudate& < @le prezint riscul ma(or de deviere de la traiectoria iniial cruia nu-i putem face fa dect prin precurbare sau cotirea prealabil sistematic a instrumentelor, a(utai fiind de numerele intermediare. n cazul utilizrii lubrifianilor canalari ca de e%emplu 2.). Prep. acetia vor aduce o ameliorare sensibil i o facilitare a pasa(ului instrumentelor, permindu-le 1s alunece3 mai bine ntre perei, lucru pe care 5ipocloritul i alvizol nu le pot realiza. Cegocierea canalelor curbe sau cudate se supune urmtoare imperativeK Canalele curbe& /. Cu utilizai dect 04 pentru reperarea iniial. >. $plicai ntotdeauna pilei o curbur similar cu cea a canalului.

/DG

?. &a nivelul, cavitii de acces, cretei canelurile de anga(are sau peretele opus conve%itii cotului. D. Procedai foarte ncet prin progresiunea cu ` de tur, oprire, retragere cu o ` de tur invers i din nou progresiune. ". Adat ce primul instrument a penetrat, dai urmtorului forma e%act imprimat de canal. E. Xtergei conve%itatea cotului, dac este posibil, cu pilele +edstrOm acionate prin traciune, sau cu 2ispi. G. nu uite c la canalele curbe, elasticitatea pilelor ncepnd de la numrul /" tinde s creeze denivelri i s deplaseze foramenul apical, risc destul de mare ncepnd de la numrul >" dar care poate fi ntlnit i la numerele folosite pentru repera(. Canalele cudate& /. Cu utilizai dect pilele 04. >. Precurbai pilele la un ung5i relativ ascuit pe ultimii milimetri. ?. Cu cretei canelurile de anga(are sau cavitatea de acces de la nceput, niciodat. nu se lrgesc cele dou treimi superioare ale canaluluiH pilele utilizate sunt fine i au nevoie de efectul de teac al pereilor canalari pentru a nu se deforma sub presiunea aplicat instrumentului. D. ;ntroducei pila la nivelul cotului n toate direciile pe ?E0[ fr rotireK nu se utilizeaz optimea de tur dect la depirea unui obstacol pentru progresiunea ulterioar. ". Dai urmtoarelor instrumente cotul imprimat e%act pe prima pila. E. Xtergei conve%itatea cotului, la nceput, cu instrumente manuale, apoi eventual cu 2ispi care trebuie s strbat cotul fr rotire. G. $celeai remarci ca n cazul precedent n ceea ce privete crearea de denivelri sau deplasarea foramenului de ctre instrumentele cudate. 2iscul este aici ma(or. 9. Controlul lun$i"ii preparaiei. n cazul canalelor cudate nu trebuie uitat c redresarea conve%itii cotului reduce traiectul pe care plia l are de parcursK ncepnd de la pila /", un control i, eventual, o scurtare a lungimii de lucru sunt necesare cu inconvenientul de a nu putea s respectm limitele apicale alese.

/D4

E.

Utili/area de c elatori. De peste treizeci de ani, s-au propus diverse preparaii 7@detat, @dtac, &argal, etc8 pe baz de acid etilen-diamino-tetra-acetic, pentru uurarea penetrrii canalelor calcificate sau pentru eliminarea obstacolelor punctuale ca de e%emplu pulpoliii. n afar de 2.). Prep., interesant ca antiseptic prin pero%idul de uree ce-l conine i puterea sa de lubrifiere datorat 1)arbo:a%3-ului prezent n formula sa, este dificil de recomandat utilizarea sistematic a c5elanilor, @.D.6.$. sau alvizol la canalele calcificate. &a ntrebarea 1&a ce servete @.D.6.$.T3 destui practicieni sunt tentai s rspundK 1&a preparaia canalelor false3. 6rebuie s ne convingem neaprat c aciunea @.D.6.$.-ului nu se limiteaz la lumenul canalar ci se ntinde la dentina din vecintatea pasa(uluiK deci dac instrumentul este direcionat bine, produsul este eficaceH dac nu rezult o denivelare sau un fals canal. unt necesare cteva reguli absolute dac utilizm c5elatoriK /. >. lsai produsului, odat introdus, timpul necesar de aciune adic dac introducnd instrumentul pe mai multe direcii, dup condiiile patru sau cinci minute, enunate mai sus, practicianul percepe o senzaie de lovire de un obstacol sau de inserie a instrumentului n lumenul canalar, trebuie continuat progresiunea dup regulile adaptate la canalele dificileK retragere i reintroducere, niciodat forare, ?. dup ce c5elantul a fost lsat s acioneze cteva minute, nu se resimte nici o 1urm3 a penetraiei, fiind necesar o presiune pentru a obine un 1atac3 al vrfului instrumentului, abandonndu-se cutrile, D. n caz de succes, i dup ce prima pil a trecut pn la ape%, nu trebuie uitat niciodat c pereii canalari, 1decalcificai3 de ctre c5elant, sunt sensibili la micrile de rotaie ale pilelor la nivelul coturilor i c orele de efort pot fi ruinate printr-o micare intempestiv a ctorva pile deplasnd foramenul apical, ". radiografiile multiple, la fiecare 1avansare3 important a instrumentului, sunt aici indispensabile.

F.

Controlul radiolo$ic al preparaiei iniiale. Lom reaminti aici cteva elemente de anatomie radicular i mi(loace de poziionare a instrumentelor canalare necesare n caz de dificulti n cursul penetraiei iniiale.

/D!

/.

2egula obiectului vestibular a lui )larPe este cel mai bun mi(loc de

a ti ce canal 7vestibular sau lingual8 este implicat n cazul dificil, aceast te5nic este superioar utilizrii a dou instrumente diferite 7pil sau bro8, sau de diametre diferite. >. Pentru molarii mandibulari, incidena ortogonal permite aprecierea lungimii rdcinii distale i a deviaiilor rdcinilor meziale n timp ce incidena oblic d lungimea rdcinilor meziale i a deviaiilor celor distale. ?. Pentru molarii ma%ilari doar incidena oblic poate furniza informaii despre curburile vestibulare ale rdcinilor palatine sau linguale ale rdcinilor meziale. D. radiculare. ". ,tilizarea grilelor milimetrice 7tip grila Bi%ot8 uureaz ntotdeauna poziionarea e%act a instrumentului la nivelul rdcinii. G. &le$erea instru"entelor 8n ca/urile di+icileD coturiI calci+ic.ri i relu.ri ale trata"entului. @ste logic de afirmat c canalele cudate reprezint domeniul rezervat instrumentelor suple 7N Ble%, Ble%ofile8, iar canalele calcificate instrumentelor fine. Xi unele i altele prezint incovenienteK incapacitatea de pstra precurbura sau cotul prealabil indispensabile, deformarea rapid c5iar la presiuni mici deformarea vrfului pentru numerele cele mai fine 7$nt5eos sau -icro--ega 0E8. ;nstrumentele realizate prin micro-ac5iere, tip -.-.)., mai rigide prezint urmtoarele avanta(eK meninerea mai constant a cotului prealabil sau a precurburii, rezistena la deformare sub efectul presiunii, absena fragilitii vrfului. posibilitate mai mare de a produce o denivelare n cazul unor presiuni e%cesive, elasticitate mai important, risc de fractur mai ridicat. Doar incidena oblic permite decelarea dedublrilor canalare sau

@le au n sc5imb cteva inconvenienteK

/"0

)a ntotdeauna, soluia este reprezentat de un compromisK att timp ct instrumentele suple progreseaz fr problem trebuie utilizate, atunci cnd sunt ineficiente, -.-.). reprezint cu siguran soluia problemei. '.sur.torile canalare -surtorile canalare, adic msurarea lungimii zonei de lucru, se realizeaz dup ce pila de penetraie iniial a atins limita aleas. De+inirea lun$i"ii /onei de lucru e numete 1lungimea zonei de lucru3 distana care unete un punct precis coronar sau de pe marginea liber a unui dinte cu limita apical a preparaiei. @a este stabilit la finalul penetraiei iniiale i permite coreciile considerate necesare prin insuficienta penetrrii, pasa(ul apical, sau constatarea unei anomalii radiculare pus n eviden printr-o radiografie cu pila n poziie. Necesitatea ".sur.torilor canalare $cestea fiind numeroase i descrise de numeroi autori, trebuie bine alese, eliminnd de la nceput acele soluii mai puin serioase, ca de e%emplu, regula de trei 7ntotdeauna fals din cauza deformaiilor filmului8 i punnd sub semnul ntrebrii noutile de senzaie ca i 1Dental cale &upe3, a crei folosire necesit un calculator. &a ora actual, pare c se utilizeaz doar dou te5niciK te5nica descris pentru prima dat de /e$eridge, derivatele sale 7/ramante8, i msurarea electronic a canalelor. 6@+C;)$ &,; /3;3? !G3 @a cuprinde dou etape. /. Analiza clieului radiografic de diagnostic& La furniza o apro%imare a lungimii radiculare uurat prin utilizarea grilelor milimetrice radioopace tip Bi%ott sau P5il % 2a=, care permit o msurare direct pe film. &ungimea obinut pe primul clieu trebuie s se situeze n normele acceptabile 7definite n tabloul lungimilor medii ale dinilor8K o lungime e%cesiv sau insuficient a rdcinii semnific un clieu deformat care trebuie refcut. /"/

Dac clieul este corect realizat, vom diminua lungimea determinat pe primul clieu cu unu sau doi milimetri i vom marca instrumentul la aceast lungime cu un reper de silicon 1 top3 de P.D., ,nion 9roac5 sau -aillefer. >. ?adiografia cu pila introdus. ;nstrumentul este introdus n canal pn la lungimea nregistrat pe mnerul instrumentului, comparativ cu un reper coronar determinat i care trebuie observatK se realizeaz un clieu care se developeaz rapid. e e%amineaz cu lupa. Pot aprea patru situaiiK pila pare c a atins limita fi%at, de e%emplu (umtate de milimetru de e%tremitatea apical radiografic. &ungimea obinut este considerat ca lungimea zonei de lucru provizoriiH pila este sub limita aleasK instrumentul este mpins la lungimea marcat, un milimetru dac lipsete un milimetruH pila depeete limita aleasK ea se retrage pn la limita apical aleas i nu pn la e%tremitatea radiografic. Dac pila depeete cu > milimetri e%tremitatea radicular radiografic, este necesar utilizarea imediat a unui instrument de diametru superior i reducrea lungimii de lucru cu > W sau ? milimetriH doi milimetri sus ape% i W sau / milimetru pentru fi%area constriciei apicaleH pila modific limita apical estimatK odat plasat, se observ, de e%emplu, c avem de-a face cu o ieire apical deviat. n acest caz, scurtm lungimea iniial, raportndu-ne la domul radicular, retrgnd cu un milimetru sau mai mult la care se adaug o (umtate de milimetru pentru a fi%a (onciunea cemento-dentinar. 6oate instrumentele urmtoare vor trebui precurbate dup deviaii. mportana senzaiilor tactile& 6oi autorii afirm c este posibil s se simt constricia apical n cursul penetraiei iniiale. enzaia de ncetinire a pilei, n momentul n care este inserat n constricie, este real i poate fi comparat cu senzaia resimit la alunecarea creion ntre police i inde%K n momentul n care se strng degetele minii drepte se simte efectul de ncetinire ntr-o manier foarte caracteristic. @ste evident c dac aceast senzaie confirm stimarea lungimii, ea poate furniz poziia (onciunii cemento-dentinare, ns se pot produce numeroase eroriK

/">

- n canalele largi, dac instrumentul iniial este foarte fin, putem depi ape%ulH - n canalele nguste sau calcificate, unele obstacole sau interferene vor da aceast senzaie ducnd la corecii destul de importante. )a regul general, de fiecare dat cnd eroarea este mai mare de > milimetri trebuie fcut o a doua radiografie cu pil introdus. n ciuda empirismului su, te5nica lui 9everidge a fost pn acum mi(locul cel mai simplu i mai eficace de msurare canalar. 2eperul cuspidian ales trebuie notat n fia de tratament. e va alege o zon a coroanei suficient de solid i plan pentru a nu fi fracturat ntre dou edine. -_ ,2$2@$ @&@)62AC;)_ $ &,C.;-;; JAC@; D@ &,)2, $ceast soluie tinde s se generalizeze, actual oferind numeroase avanta(e, dup o perioad de tatonare. Primele lucrri apar n /!E>, Sunada, i n /!G>, noue, avnd ca rezultat dou aparateK ono e%plorerul i @ndometerul. n acea perioad, /ramante prefera ntotdeauna metoda sa radio, /lanc7 >enca i ,elleu au raportat o precizie acceptabil n 4"# din cazuri, iar Seidberg afirma c regla(ele i citirile de control 7etalonarea la nivelul diferitelor zone ale corpului pacientului8 reprezint o pierdere de timp i nu nlocuiesc deloc radiografia, din punct de vedere al informaiilor asupra variaiilor anatomice ale rdcinilor 7curbe i deviaii apicale8, ceea ce este adevrat. $paratele puse la punct pn n ultimii ani se bazau pe principiul msurrii cantitii de curent ce trece ntre un electrod constituit din instrumentul inserat n canal i un electrod n contact cu mucoasa labial, astfel nct acesta rspunde la o valoare prestabilit corespunznd potenialului desmodontuluiK aceste aparate trebuiau reglate la fiecare pacient, factor de pierdere de timp i de imprecizie. $paratele actuale sunt bazate pe acelai principiu, adic pe relaia constant dintre rezistena electric a desmodontului i mucoasa labial, dar prezint i unele noutiK preglate ele nu necesit o reglare suplimentar pentru fiecare pacient, afia(ul digital d distana n milimetri la care ne gsim de ape% 7doar la nivelul ultimilor milimetri8, /"?

perforaiile sunt decelabile datorit unui semnal luminos, penetrarea apical este ntotdeauna semnalat cu precizie, un regla( special permite localizarea fie a foramenului, fie a (onciunii cementodentinare.

Dintre aparatele recente, Ceo ono-D ntrunete toate sufragiile, iar 2.).-. &ocator pare c d aceleai rezultate. 2ezultatele obinute dup mai mult de ani de utilizare zilnic arat o fiabilitate superioar tuturor celolalte aparate, iar serviciile aduse i timpul ctigat fac din acest ec5ipament parte indispensabil a conduitei raionale a tratamentului canalar. Ceo ono-D prezint avanta(ele urmtoareK prereglare automatic pentru toi pacienii, afia( digital a distanei la care ne gsim de ape%, dou preregla(e posibile ce permit precizarea distanei de foramen, sau de (onciunea cemento-dentinar n punctul 00, afia( progresiv al progresiunii, semnal luminos automatic de penetrare sau de perforare absolut fiabil n toate cazurile, citire prin atingerea instrumentului cu a(utorul unui dispozitiv de citire evitndu-se astfel ataarea n permanen a instrumentului la un inelK acest ultim avanta( este determinant pentru efortul operatorului, semnal sonor ce dubleaz afia(ul digital, posibilitate de citire printr-o pulp vie sau n prezena unei soluii de 2.). Prep de gl=o%id sau mai corect de ap o%igenat la /0 volume 7?#8K acesta este avanta(ul enorm al Ceo ono-D comparativ cu celalte aparate care nu dau rezultate dect pe un canal gol, ns prea trziu. 6otui, trebuie s ne reamintim c aparatul este ineficient n prezena anestezicului, 5ipocloritului de sodiu, a solvenilor i n general n prezena oricrui electrolit. )itirile sunt false n prezena unui perete de amalgam n camera pulpar sau prin contactul electrodului gingival cu o protez metalic sau din amalgam. $beraii ale citirii sunt ntotdeauna posibile, fiind necesar o radiografie cu pila introdus, avanta(ele sunt evidenteK /"D

realizarea clieului cu pila introdus la momentul necesar, economisindu-se timp considerabil, semnal de penetrare sau de perforare fiabil /00#, reperare precis a (onciunii cemento-dentinare sau a foramenului, soluie perfect a problemelor limitei apicaleK de fiecare dat cnd Ceo ono-D d o poziie a constriciei apicale apropiat dar diferit de radiografia cu pila introdus i adoptm decizia de alegere a lungimii de lucru, deoarece el estimeaz mai bine, dect am putea-o face pe o radiografie, poziia corect a (onciunii cemento-dentinare sau a foramenului.

Te nica de utili/areD /. se estimeaz lungimea apro%imativ pe clieul diagnostic, >. se plaseaz electrodul gingival la distan de orice element metalic, ?. se introduce o pil cu un stop de silicon n form de inel mpins spre mner D. se atinge pila cu sonda de msurare pentru a obine afisa(ul i sunetul. $cesta din urm poate fi suprimat. ". se progreseaz supraveg5nd afia(ul digital care va ncepe s dea indicaii de la patru milimetri de ape%, E. se ncetinete progresiunea ncepnd de la /," mm, G. se continu pentru a se obineK la poziia D0 a preregla(ului, distana real la care ne la poziia ?0 a preregla(ului, situarea (onciunii cementogsim de foramen n zecimi de milimetru, dentinare este dat n acest caz de afiarea 00, 4. se marc5eaz lungimea obinut prin aducerea stopului de silicon pn la reperul ales, !. se realizeaz un clieu de control la aceast distan dup ce am preparat canalul pn la nr. /" sau >0, /0. se face eventual o corecie n caz de aberaii. n mai mult de !0# din cazuri msurtoarea va fi corect, iar n caz de uoar diferen se va acorda priopritate afia(ului digital, mai degrav dect imaginii radiografice supus prea multor necunoscute.

/""

ContraindicaiiD n cazul utilizrii oricrui produs de irigaie, incluznd anestezicele, e%ceptnd 2.). Prep, n cazul utilizrii solvenilor 7Desoclusol sau alii8 unei obturaii anterioare sau a oricrei forme de electrolii, n prezena reziduurilor obturaiilor vec5i, n prezena unui perete de amalgam la nivelul camerei sau a unei reconstrucii coronare metalice, n prezena unei reconstrucii metalice n contact cu electrodul gingival.

Conclu/ii. < )u un astfel de aparat se ctig timp preios i se dobndete un plus de precizie n alegerea limitelor apicale. Biabilitatea sa este foarte acceptabil, fiind sigur c n viitorul apropiat msurtorile canalare se vor face e%clusiv cu a(utorul instrumentelor de acest tip. 2ealizarea unui clieu de control cu pila introdus este nc necesar, ns, n ciuda acestui lucru, msurarea electronic a lungimii zonei de lucru reprezint un progres decisiv comparabil cu cel al ultrasunetelor sau sunetelor n materie de irigaie. O3ser0aii. < ,nele descrcri electrice dezagreabile sunt e%cepional resimite de ctre pacient, c5iar n cazul unei anestezii perfecte, probabil datorit derivaiilor necontrolate. n acest caz, trebuie tiut dac senzaia se repet fiindc este mai bine s se renune la msurtoarea electronic. $cest fenomen este e%trem de rar. Controlul lun$i"ii /onei de lucru. < Aricare ar fi metoda de msurare aleas, lungimea obinut trebuie ntotdeauna controlat n cursul preparaiei, mai ales la negocierea canalelor curbe. @ste evident c preparaia unui canal curb redus, dup tergerea conve%itii curburii, cuprinde o corecie a traiectului parcurs de pil pentru a atinge ape%ul. ;mportana calitii punctului de referin ocluzal a fost pus n eviden de civa autori pentru aceste scurtri ale lungimii n cursul preparaiei, i mai ales la lrgirea canalului n cauz. ntr-un studiu recent, *arber i /ernstein au artat pe !G de cazuri tratate, c "0 prezentau o modificare 7scurtare8 a lungimii zonei de lucru n raport cu cea oferit de pila iniial. /"E

@ste deci indispensabil un control cu o a doua radiografie cu pila introdus, fiind sigur c aici aparatele electronice prezint un avanta( decisiv, prin rapiditatea i uurina msurtorilor lor.

&le$erea li"itelor apicale @lementele acesteia au fost descrise nainte. Din motivele de(a e%puse, aceast etap esenial trebuie s se situeze naintea msurrii, ns penetraia iniial poate modifica deciziile teoretice stabilite al e%amenul radiologic preoperator, furniznd alte indicaii de ordin tactil i utilizarea aparatelor electronice permit corecii interesante dup primul pasa( instrumental. &imita apical a preparaiei va fi deci stabilit prin con(ugarea a trei elementeK - principiile teoretice stabilite pe clieul preoperator dup indicaiile anatomice i starea presupus a ape%ului, - modificrile eventuale furnizate de informaiile spaiale ale clieului cu pila introdus i senzaiile tactile ale operatorului, - rectificrile datorate informaiilor dimensionale ale aparatelor electronice de msur. ,tilzarea n ansamblu a acestor mi(loace permite la ora actual stabilirea conului final pe o baz dentinar sau cemento-dentinar, cu un risc de eroare minim, constituind una din bazele eseniale ale succesului n endodonie. 6otui n unele cazuri trebie s ne mulumim cu o <li"it. o3li$at.= dac instrumentele sunt mpiedicate s mearg mai departe sau s apelm la msurarea electronic dac obiectivarea structurilor nu permite alte aprecieri. De3ridareaI asanarea i l.r$irea canalului 'odelarea sau a"pliaia canalar. Dup preparaia iniial, tratamentul endodontic se continu cu ceea ce se numete clasic modelarea canalar, adic realizarea simultan a debridrii totalitii canalului i lrgirea /"G

sa n funcie de obturaia aleas. Coolidge a fost primul care a utilizat termenul de 1curare i modelare3 7)leaning and 5aping8 adoptat apoi de ma(oritatea endodontitilor printre care Schilder# :eine# Cohen# ngle# Gerstein# /ence i muli alii. $mpliaia canalar, pe de alt parte, acord prioritate absolut preparaiei n funcie de anatomie i limiteaz lrgirea necesar strict obturaiei, plecnd de la principiu c aceasta din urm trebuie s se adapteze preparaiei. $ceste te5nici diferite de preparaie canalar prezint unele puncte comune i n particular o serie de reguli care nu variaz niciodatK meninerea formei originale a canalului n cursul preparaiei, limitarea folosirii instrumentelor de lrgire la limita apical aleas, utilizarea instrumentelor n ordine cresctoare fr a sri vreodat un numr < aceasta este o regul absolut, irigarea permanent a canalului, precurbarea tuturor instrumentelor de preparaie n cazul curburilor sau coturilor. n plus, sunt necesare unele precauii operatorii oricare ar fi te5nica de preparaie aleas. Canalele cur3e sau cudate. 6rebuie reamintit n permanen c elasticitatea pilelor are tendina, n cursul tergerii unui cot s antreneze o aciune invers la nivel apical i s deplaseze traiectul canalar, c5iar foramenul apical. Pe de alt parte, acest efect este considerabil crescut prin rotarea instrumentului putnd duce, fr s ne dm seama la o deplasare a foramenului. @ste evident c dac folosim numere peste >", rigiditatea lor va agrava i mai mult problema antrennd veritabile catastrofeK preparaiile de tip telescopic 7:alton8, 1 tep 9acP3, sau ampliaia canalar nu au alt rol dect de limitare a aciunii drastice a instrumentelor la nivelul treimii apicale n special la canalele curbe i ncepnd de la nr. >". Pentru lrgirea canalului nu vom utiliza dect micri de rotaie limitate la o optime de tur 7D" grade8 pn la numrul >", apoi te5nica tep 9acP ncepnd de la acest numr sau te5nica de pilire circumferenial 7:eine# /ence8 ce const n utilizarea doar de micri de traciune succesive pe toi pereii canalului. /"4

$ceast ultim noiune pare foarte teoretic, ns 2ispi va realiza cu siguran acest lucru. n cazul unui cot sever, instrumentele trebuie folosite dup protocolul urmtorK se introduce pila cea mai fin, dup ce a fost precurbat, se trece de cot i i se imprim o rotaie de o optime de tur n sensul acelor de ceasornic, apoi se retrage 1n for3, printr-o optime de cerc inversH instrumentul ce acioneaz n timpul retragerii risc mai puin s devieze traiectul original al canalului sau s creeze o deplasare foraminal, ns pornind de la numrul >" aceast modalitate poate deveni periculoas i trebuie modificat. Controlul n cursul lrgirii canalului debridusurile organice sau ac5iile de dentin pot fi tasate naintea instrumentelor i s obtureze lumenul canalar. @ste ntotdeauna dificil de eliminat aceste dopuri dentinare i, mai ales, n cazul cotului pot conduce la perforaii. Din aceast cauz controlul este un gest esenial al tratamentului endodontic. Descris de Schilder, el const, n funcie de te5nic, trecerea din nouK fie a ultimului instrument de penetraie iniial 7nr. /"8, fie a ultimei pile de preparaie apical 7nr. >"8 denumit 1pil apical ef3 de ctre :eine, pe toat lungimea canalului sub irigaie abundent pentru a elimina debridusurile. 9roa canelat reprezint instrumentul de elecie dar putem efectua controlul i cu alte instrumente de preparaieK pil, ,nifile, Ble%ofil sau N Ble%. De fapt termenul de 1control3 corespunde, pentru Schilder# la cu totul altcevaH el desemneaz aici verificarea vacuitii apicale prin sonda(. Preparaia +inal. a o3turaiei @ste ultimul timp operator al preparaiei canalare i se mparte n trei etapeK - cltire, - uscare, - blocarea eventual a ape%ului cu ac5ii dentinare. Cl.tirea &a sfritul preparaiei canalul rmne nfundat de cteva debridusuri i poate fi impregnat de diferite substaneK produi de irigaie i depozitele lor, o eventual e%udaie, fluide /"!

tisulare n caz de leziune. $ceast umiditate rezidual trebuie eliminat printr-o cltire ngri(it cu ser iziologic. e recomand utilizarea unei soluii anestezice 7!4# ser fiziologic8 gata pregtit i uor de introdus n canal, cu a(utorul acelor fine a cror vrf trebuie n prealabil secionat pentru a evita blocarea. ,ltrasunetele i sunetele sunt de altfel singurele capabile de eliminare a pturii de ml dentinar i 1 mear &a=er3. Uscarea Dup cltire se utilizeaz vrfuri de 5rtie pentru eliminare serului fiziologic, apoi se usuc cu alcool etilic de !" de grade sau alcool izopropilic de !! de grade. $ceast metod a fost criticat sub diverse prete%te, n special datorit puterii de fi%are a proteinelor de ctre alcoolK putem spera c dup o preparaie corect 1proteinele3 au disprut din canal. $lcoolul rmne singurul mi(loc de uscare a canalului. La fi lsat pe loc unu sau dou minute apoi eliminat cu a(utorul vrfurilor de 5rtie steril trecute prin canal pn ce ies perfect uscate. :locarea ape,ului cu ac ii dentinare @ste o te5nic vec5e descris de 0armasseK inaugurat de autorii elveieni ea rectig interesul. ntr-un studiu asupra instrumentelor rupte la nivelul e%tremitii apicale s-a observat c ac5iile dentinare c5iar sub form de ml, asigur o fi%are eficace. $ceast metod a fost utilizat de ctre autorii elveieni deoarece favorizeaz cementogeneza reparatorie la nivelul foramenului apical, i este adevrat c cementul, pentru a se depune, necsit o baz calcifiat 7/reillat8. Dup uscare, putem decupa cteva ac5ii de dentin cu a(utorul 2ispi i s la tasm pn la limita apical nainte de obturaieK deseori prezint avanta(ul c mpiedic depirea. $m propus utilizarea sistematic a acestei te5nici din /!G/, avnd rezultate e%celente nc de atunci, confirmate de 1& /uCuet. Dei lungete un pic timpul de lucru, tasarea ac5iilor dentinare este un mi(loc biologic eficace de nc5idere a ape%ului i reprezint un factor suplimentar de securitate mpotriva depirii n cursul obturaiei. Incidente i accidente ce sur0in 8n cursul preparaiei canalare /E0

Dopurile dentinare @ste un incident care poate deveni grav dac duce la pierderea definitiv a canalului. 6rebuie tiut c ma(oritatea 1calcificrilor3 ntlnite n cursul tratamentelor canalare nu sunt dect tasri de produi organici datorai lipsei e%perienei, unui e%ces de grab sau nerespectrii regulilor fundamentale ale preparaiei canalare, n materie de irigaie i de manevre instrumentale. Dopul dentinar este constituit din debridusuri organice rezultate de la instrumentele mpinse prea repede fr irigaie la care se adaug ac5iile dentinare aprute la o tiere intempestiv cu pila. Bormarea lor este favorizat de utilizarea instrumentelor n rotaie sau prin trecerea unui instrument prea gros dup un instrument prea finK este tentant de a sri un numr la cazurile uoare i destul de greu s convingem practicienii c ntotdeauna e%ist o sanciune la omiterea reguli secvenialitii instrumentelor. 6recerea n for a instrumentelor necurbate printr-o curbur antreneaz de asemenea formarea de dopuri, nainte de apariie denivelrii. Amiterea frecvent a controlului reprezint factorul esenial al apariiei dopurilor dentinareK ncepnd de la numrul >", adaptarea pilei la canal i cantitatea de ac5ii dega(ate necesit trecerea sistematic ntre fiecare numr a unui instrument mai fin de control al vacuitii parcurgng toat lungimea zonei de lucru. $bsena unei irigaii abundente este un factor tot att de 5otrtorK n absena unui solvent n cantitate suficient, debridusurile organice nu sunt di=olvate, fiind deci mpinse naintea instrumentuluiH n absena soluiilor de irigaie, nu poate fi reali=at suspensia de ac5ii dentinare, care nu sunt astfel elimiate prin aspiraie sau prin aciunea instrumentului de control. Prevenirea formrii dopurilor dentinare se supune la cinci reguliK - irigaie abundent i permanent rennoitH /E/

- utilizarea instrumentelor n ordine crescnd, fr a sri vreodat peste un numrH - control cu ultimul instrument ce atinge liber limita apical - absena micrilor de rotaie a instrumentelor n canal, acestea limitndu-se la o optime de turH - utilizarea uoar a instrumentelor fr a fora vreodatH @liminarea unui dop dentinar se realizeaz n modul urmtorK Canalele drepte se cltete abundent canalul cu 5ipoclorit i se ateapt >-? minute se introduce un instrument foarte fin 7048, dar rigid 7-.-.).8 i precurbat, pn la contactul cu dopul dentinar i se acioneaz la fel ca n cazul canalelor dificileK contact, mpingere pe o optime de tur,. 2etrage cu o optime de tur invers i apoi reintroducere pn la contact. Lom introduce e%tremitatea curbat a instrumentului n diferite direcii pn se obine senzaia de anga(are a vrfului. Dac se simte o amorsare nu ne grbim, ci ne continum lent munca pn la dega(area complet. n caz de nereuit, se usuc rapid cu vrfuri de 5rtie, apoi se introduce n canal 2.).2ep sau alvizol i se ateapt >-? minuteH se rencepe operaiunea precedentH rareori dopul nu cedeazH dac trebuie s e%ercitm o anumit presiune asupra instrumentului, se realizeaz o radiografie nc de cnd credem c e anga(at Canalele cur3e sau cudate prezint aceleai faze ca mai nainteK pilele trebuie s prezinte o curbare sau un cot absolut identic celor din canalH aceste pile trebuie introduse n canal cu cotul n acelai plan cu planul cotului canalarH este util s se marc5eze stopurile cu un semn ce va permite gsirea planului n care se gsete cotul instrumentuluiH dac se resimte o amorsare a pasa(ului, trebuie realizat imediat o radiografie care va fi urmat de clieu de control dac progresiunea se continuH odat stabilit dopul, se acioneaz n lungime instrumentul care a trecut la nivelul cotuluiH --@ sunt foarte importante n aceast fazH pasa(ul numerelor urmtoare se va face cu e%trem prudenK dopul nu se formeaz la ntmplare, el corespunde unei constricii sau interferene /E>

oarecare , dega(area sa nefiind complet dup aciunea instrumentelor fine, din cauza aderenei debriurilor i ac5iilor la perei ntr-un mediu umed.

Deni0el.ri sau ridic.turi @le sunt create prin aciunea necontrolat a pilelor la nivelul treimii medii sau apicale. D@C;L@&_2;&@ 62@;-;; )A2AC$2@ n canalele rupte, ele nu pot fi create dect prin aciunea unui instrument prea gors, deviat n afara traiectoriei canalare datorit interferenelor, sau de un instrument rupt, sau de ctre un instrument fin utilizat n for, fr discernmnt. Putem preveni aceste ridicturi lrgind uor partea de canal de(a parcurs de instrument pentru ca acesta s nu fie deviat de interferen. @liminarea unei ridicturi create n lungul unui instrument fracurat este imposibil. n sc5imb, dac se datoreaz unei inadvertene sau unei interferene, trebuie procedat de maniera urmtoareK se irig abundent sau se folosete 2.). PrepK ridictura s-a creat datorit faptului c am tiat dentina, iar ac5iile de dentin vor forma n plus un dop dentinar. e ateapt dou-trei minuteH se precurbeaz o pil 04 pe ultimii doi milimetri ai si ntr-un ung5i ascuit, se introduce aceast pil pn la ridictur, se retrage / mm, apoi, se rsucete de fiecare dat cteva grade, introducnd-o succesiv spre toate punctele 1circumferinei3 canalare mpingnd fr a o roti. ;nstrumentele rigide 7-.-.).8 sunt mai convenabile pentru aceast treab i dac operaia este bine condus vom simi la un moment dat o senzaie de strpungere, se observ orientarea cotului terminal al pilei la retragerea din canal, se cltete i se irig, se reintroduce pila avnd gri( s fie orientat cu cotul n planul n care se afla cnd am retras-o, se gsete pasa(ul i se continu fr a se fora, /E?

se realizeaz un clieu de control, se continu progresiunea civa milimetri, 1se terge3denivelarea cu a(utorul instrumentelor -.-.@. de la 04 la /", foarte prudent i sub irigaieK ele trebuie s treac fr nici o rotaie, aciunea realizndu-se doar la retragere,

n cazul n care pila 04 se ndoaie frecvent c5iar dac o introducem n mai multe direcii, o putem scurta un milimetruK diamentrul su va fi crescut la vrf, iar rigiditatea obinut va permite sondarea regiunii fr deformaree vrfului instrumentului la fiecare ncercare,

se continu tratamentul canalului innd cont c denivelarea nu a aprut din ntmplare i c zona respectiv rmne periculoas.

n canalele curbe sau cudate, ridicturile pot fi create din aceleai motive, fiind rezolvate e%act n acelai mod. 6rebuie tiut c marea ma(oritate a denivelrilor aprute la nivelul curburilor i coturilor se datoreaz grabei, utilizrii n for a instrumentelor fine, absenei precurbrii, sau omiterii regulii de utilizare a instrumentelor n ordine cresctoare fr a sri un numr. 2esponsabilitatea operatorului este aici, din plin anga(at. n cazul unui cot sever, accentuarea la nivelul cavitii de acces, a canelurii de anga(are corespunztoare canalului, ca de altfel lrgirea canalului la nivelul peretelui opus concavitii cotului vor a(uta la introducerea instrumentelor precurbate pe diferite direcii. n caz de eec, se obtureaz canalul pn la angulaie i se stabilete o supraveg5ere radiologic bianual. D@C;L@&_2;&@ 62@;-;; $P;)$&@ @le pot aprea din aceleai cauze ca cele din treimea coronar, fiind posibil a fi tratate prin aceleai metode de tratament. 6otui, cele mai mari denivelri sunt cauza folosirii n rotaie a pilelor de prea mare calibru fr precurbare la nivelul canalelor curbeK elasticitatea instrumentului incit la tierea e%centric a dentinei, putnd merge pn la deplasare foraminal.

/ED

Dac progresiunea lin a unui instrument este oprit la nivelul treimii apicale n cursul preparaiei unui canal curb sau cudat, trebuie s ne gndim la acest tip de denivelare. Prevenirea este asigurat prinK numr, irigaie abundent, control riguros, curbarea prealabil a pilelor, limitarea micrilor de rotaie la o optime de cerc, limitarea la numrul >" a instrumentelor de preparaie apical n caz tergerea precoce a curburilor sau cudurilor, precurbarea prealabil sistematic a instrumentelor de preparaie. utilizarea instrumentelor n ordine crescnd fr a sri vreun

de cot sever,

ingurul tratament posibil al ridicturilor treimii apicale este introducerea, sistematic i cu rbdare, a unei pile precurbate n a%ul cotului canalar pn ce apare senzaia de strpungere, n condiiile enunate mai sus. milimetru i rigid, fr al roti vreodat. n caz de eec, canalul va fi obturat pn la denivelare, fiind instituit o supraveg5ere radiologic bianual. Per+oraiile @le se produc din aceleai cauze i n acelai mod ca i denivelrile, ele fiind frecvent stadiul final al acestora din urm. -odalitile de prevenire i de recuperare a canalului sunt strict identice. -a(oritatea perforaiilor apar la reluarea tratamentului. 2racturile instru"entale 2eprezint un accident ntotdeauna stupid, care, teoretic nu ar trebui s se produc. @l se poate datora unui anumit numr de greeli te5nice ca de altfel i oboselii, unei erori de asisten 7de care tot operatorul este responsabil8, nervilor sau condiiilor dificile generate de lipsa de cooperare din partea pacientului. /E" e utilizeaz numrul 04 scurtat cu un

@ste, totui, posibil s se reduc la un procent infim aceste fracturi ale instrumentelor innd cont de urmtoarele precauiiK /. se va mpiedica orice spirit de economie, mai ales la numerele mici i se va renuna la folosirea unei pile sau a oricrui instrument careK spirelor, a fost supus la un efort important pentru a fi retras dintr-un cot n care s-a anga(atH >. nu se va roti niciodat un instrument mai mult de o optime de cercH ?. nu se va fora niciodat un instrumentH D. nu se va progresa niciodat cu un instrument fr o rotaie de o optime de cerc alternativ n (urul a%ului suK risc s se nfig n dentin i s se rupH ". nu se va retrage niciodat un instrument blocat ntr-un canal rsucindu-l n sens invers al acelor de ceasornicK se trage prin traciuni scurte i uoare, urmate de pauzeH E. nu se va lucra niciodat fr irigaieH G. nu se va sri niciodat peste un numr de instrumentK dac numrul >0 trece uor, numrul >" nu se va blocaH 4. se vor elimina la ma%im interfereneleH !. n cazul introducerii n canal a instrumentelor foarte fine 7048 vom fi ateni s nu scpm lumenul canalar i s evitm una din cele mai stupide cauzeK o deformare prin inadverten, care nu a fost 1simit3, a instrumentului la nivelul peretelui camerei pulpare sau la intrarea n canalH /0. n cazul cotului, se va elimina nc de cnd a fost strpuns cu o pil /" i se va controla instrumentul la fiecare pasa(. unt deci eseniale cinci reguliK utilizare, e%aminarea la lup a instrumentului nainte, n timpul i dup a fost utilizat ndelung timp n canal, prezint o deformare ung5iular important prin accidente prezint semen evidente de alungire sau deformare a

de pstrare, datorit preparaiei sau precurbrii,

/EE

respectarea absolut a regulilor de manipulare a instrumentelor, nu utilizarea instrumentelor secvenial, oprirea lucrului n caz de oboseal sau necooperare a pacientului, dac accidentul s-a produs trebui s-i facem faK 1cunoaterea3

se foreaz, nu se rotete,

canalului din momentul preparaiei este esenial. Be"ora$iile &a fel ca pentru dopurile dentinare, acestea scad n numr i importan cu e%periena i rigoarea operatorie. @%ceptnd diatezele 5emoragice, care trebuie decelate n cursul anamnezei i nu fac obiectul acestui capitol, cauzele 5emoragiilor peroperatorii se pot limita la patruK sodiu, abces8. Prevenirea acestor accidente este simplK stabilirea respectarea precoce a limitelor de lucru apicale precise cu pentru a(utorul toate msurtorilor electronice confirmate cu radiologia, lungimii determinate instrumentele, irigaie cu 5ipoclorit de sodiu, s nu se intreprind tratamentul canalar dac o leziune periapical strpungerea repetat a limitelor apicale de ctre instrumenteK cauza perforaiile, leziunile periapicale mari n perioada acut 7desmodontit sau cea mai frecvent, eliminarea prea lent a esutului pulpar fr irigaie cu 5ipoclorit de

este n faz acut i prezint o scurgere purulent transcanalar important. -odalitatea de aciune n prezena unei 5emoragii canalare este variabil n funcie de situaiiK D;CQ; ), P,&P_ 5emoragie la debutul preparaiei&

/EG

Cu se ine cont de aceasta, se irig cu 5ipoclorit de sodiu 7sau cu Ceo ono-D8, se msoar lungimea zonei de lucru i se elimin pulpa dup ce s-a stabilit limita apical. 5emoragie brutal n cursul preparaiei& /8 e controleaz dac lungimea de lucru a fost corect apreciat i se va rectifica dac este necsarK e%ceptnd o eventual diatez 5emoragic, trebuie s ne convingem c doar perforaia desmodontului care suport presiuni sanguine foarte ridicate 7peste 40 mm +g8 este susceptibil de antrenarea unei 5emoragii profuze i persistente. n celelalte cazuri, se controleaz poziia stopurilor de silicon ale pilelor i se vor rea(usta, eventual, nainte de a rencepe preparaia. >8 Dac 5emoragia continu, ne gndim la o perforaie i se localizeazK Ceo ono-D d aici o indicaie foarte precis i fiabil dac se aprinde lumina roie. e oprete 5emoragia cu o baie de 5ipoclorit timp de D-" min i se ncearc regsirea traiectoriei canalare. Dac acest lucru nu este posibil, trebuie atunci s obturm perforaia apoi instituim o supraveg5ere radiologic i lum n calcul o intervenie c5irurgical endodontic. 5emoragie la sf"ritul preparaiei& @a se datoreaz trecerii unui vrf de 5rtie, sau a unui instrument printr-un foramen prea larg sau lrgit prin manevre intempestive. < e stopeaz 5emoragia printr-o baie de 5ipoclorit, se usuc cu a(utorul vrfurilor de 5rtie mai mari i marcate pe lungimea canalar apoi se obtureaz cu gri( dup ce s-a creat un con final. D;CQ; D@P,&P$Q; $celeai cauze i remedii pentru 5emoragiile ce survin la debut, n +emoragiile ce survin n cursul fazei acute n prezena leziunilorK ne e asigur doar cursul i la sfritul tratamentului. abinem de la orice tratament dup desc5iderea camerei. drena(ul i se asteapt diminuarea presiunii interne a leziunii. -au propus numeroase medicamente pentru stoparea 5emoragiilor printre care clorurile aluminice i specialitile destinate eviciei gingivaleK ele nu fac dect s complice problema formnd trombi deficili de eliminat.

/E4

@%ceptnd 5ipocloritul, n general suficient, putem utiliza apa devar ca lava(, iar n caz de sngerare prelungit de origine apical, sau de perforaie, umplerea canalului cu 5idro%id de calciu pentru cteva zile reprezint o soluie facil i surprinztor de eficace, care ar putea fi utilizat de asemenea n cursul fazelor acute ale tratamentului leziunilor cu acelai succes. Episoadele in+la"atorii din cursul trata"entului 6rebuie distins dintre aceste episoade pe cele care survin n cursul preparaiei dinilor cu pulp i pe cele care survin n cursul tratamentului leziunilor periapicale sau a necrozei pulpare. !inii cu pulp& n cazul pulpectomiei, elementul esenial al msurilor preventive este meninerea absolut a sterilitii. De asemenea este foarte important respectarea structurilor apicaleK strpungerea apical a instrumentelor de preparaie poate antrena, n afara 5emoragiei inocularea septic a periape%ului sau producerea unei reacii inflamatorii de aprare, ce poate apare n lipsa aportului microbian, rezultat al dezordinilor circulatorii determinate de penetrarea instrumentului. 2ealizarea pulpectomiei sub irigaie reduce riscul septic dar poate provoca inflamia reacional dac soluia de irigaie depete pragul de to%icitate acceptatK 5ipocloritul nu trebuie s depeasc concentraia de >,"#. ,tilizarea medicaiei temporare trebuie limitat la plasarea unui antiseptic n camera pulpar, n cantiti minime pe un tampon de vat. Cu se vor utiliza niciodat mee i se vor evita antisepticele iritante 7formoli8 sau prea concentrate. 6ratamentul acestor episoade inflamatorii este n general simpluK dac desmodontita este suportabil, prescripia de antalgice este suficient, antiinflamatoarele fiind rezervate reaciilor mai severe. n acest caz, preparaia trebuie renceput sub irigaie cu ser fiziologic, sub control al limitelor apicale, pe un canal curat i uscatK acest gest simplu asociat unei medicaii antalgice iFsau antiinflamatoare va fi suficient. n acest caz trebuie ateptat o sptmn nainte de obturai, cum de altfel n toate cazurile n care pulpectomia /E!

nu se realizeaz doar ntr-o singur edinK chiar silenioas# o pulpectomie antreneaz ntotdeauna o reacie inflamatorie a crei faze de e%udaie se prelungete dincolo de patru zileH trebuie deci s ateptm terminarea e%udaiei nainte de obturaie sau se obtureaz n edina dinaintea debutului fazei inflamatorii. n caz de infecie a periape%ului, asepsia este cauza i trebuie adoptat n acest caz tratamentul normal destinat dinilor necrozai sau infectai. 6otui, n cursul unei pulpectomii, nu vom lsa niciodat dintele desc5isH :eine a demonstrat inconvenientele ma(ore a unei astfel de atitudini n tratamentul pulpei vitaleK creterea numrului de edine necesare i a procenta(ului de e%acerbri acute ce survin n cursul tratamentului. !inii depulpai& -odalitatea de aciune va fi diferit dac este vorba de necroze simple sau leziuni periapicale i de faze acute sau cronice. 6ecroze n faz cronic& < Cecroza pulpar fr leziune periapical n perioada sa cronic clinic silenioas este cu siguran situaia cea mai favorabil dintre episoadele inflamatorii acute. ) este vorba de penetraie apical i inoculare septic a periape%ului, sau distrucie parial de ctre antiseptice a suelor a cror dispariie favorizeaz creterea fulminant a suelor vecine, reacia este ntotdeauna brutal, uneori important i dificil de tratat. 6rebuie neles c aceast reacie a fost creat de ctre operator care va interveni la debutul procesului de inflamaie i nu n perioada de stare cum se ntmpl de obicei n urgenK nu ne putem atepta la nici o soluie miraculoas, fenomenul se va continua i nu putem dect s-l atenum. n afara prescrierii de antalgice, de antiinflamatorii sau antibiotice practicianul rmne singurul factoru de decizie asupra cazului i rspunsului la eterna ntrebareK 16rebuie sau nu lsat dintele desc5isT3. )ontroversa teoretic asupra utilitii pstrrii sau nu a dinilor desc5ii este o polemic urtK decizia trebuie bazat pe fapte i nu pe o atitudine intelectual. n cazul e%acerbrii acute, n cursul unei necroze cronice, dou lucruri se pot ntmplaK

/G0

sau e%ist o scurgere seroas, purulent sau sanguin, i trebuie s sau nu e%ist nici o scurgere i n acest caz desc5iderea dintelui nu

alegem dac lsm dintele desc5is >D de ore sau l tratm cu 5idro%id de calciuH are nici un sensH se va efectua o curare complet a dintelui i se va nc5ide dintele. ,nii autoriH printre care :eine, recomand plasarea n canal a unui produs pe baz de antibiotice i de triamcinolon tip Ceomicin sau .ramicidin care duce la o sedare n apro%imativ o or n 4E# din cazuri. Lom ine cont de riscul de sensibilizare nainte de utilizarea acestor antibiotice care se elimin la preparaia final a canalului. 2eziunile periapicale n faza cronic& < $titudinea terapeutic este e%act aceeai ca pentru necroze. 6ecrozele acute i leziunile periapicale n fazele acute& < n aceste cazuri este vorba de un tratament de urgen i mai puin de accidente de preparaie canalar.

/G/

)apitolul !.
O:TUR&RE& C&N&)U)UI R&DICU)&R

n timp ce prepararea canalului radicular trebuie s curee canalul radicular de germeni, obturarea canalului trebuie s-l nc5id ermetic, pentru a preveni o reinfectare att din

direcie coronar, ct i din direcie apical. Dac canalul radicular preparat nu se obtureaz pn la constricia apical 7foramen p5=siologicum8, atunci e%ist pericolul ca secreii ale periape%ului s ptrund n canal, i proteinele acestuia s coaguleze. Prin aceasta se pornesc reacii de infectare n periape%, iar vindecarea esutului leziunilor periradiculare se ngreuneaz sau este oprit. $cest fapt are loc i atunci cnd rmn resturi de esut pulpar vital sau necrotic n canal 7&angeland et al. /!4"8. ;nflamaiile n periape% pot porni i de la descompunerea esutului n absena bacteriilor, de e%. prin sc5imbri degenerative ale pulpei n urma unei traume. 6rebuie ns neaprat mpiedicat supraobturarea canalului radicular peste foramenul apical n desmondoniul apical, pentru c orice material de obturarea care trece de foramenul apical duce la reacii la corp strin 7&angeland /!GD, -olven /!GE, NerePes i 6ronstad /!G!, :artz et al. /!4?8. n literatura endodontic s-au descris de(a cele mai diferite materiale de obturare radicular ca amalgam, acrilat, asbest, balsasm, trestie de bambus, plumb, filde, fibr de sticl, aur, gum, gutaperc, rin, lemn, 5rtie, parafin, paste, smoal, cear, cimenturi i iasc, din care au rmas doar puine 7.rossman /!4/8. Dup auer:ein 7/!GE8 au e%istat apro%imativ "00 de materiale de obturare diferite. Caracteristucile "aterialelor de o3turare ,n material ideal de obturare radicular ar avea, dup .rossman 7/!4/8, urmtoarele caracteristiciK nc5ide canalul ermetic lateral i vertical, nu stimuleaz esutul periapical, nu se contract, nu permite ptrunderea umezelii, este bacteriologic sau cel puin nu permite creterea bacteriilor, /G>

se sterilizeaz uor i repede naintea introducerii n canal, se introduce uor n canal i < dac este necesar < se i nltur uor, nu coloreaz dintele, este radioopac.

,n ciment radicular trebuie s mai aib i urmtoarele caracteristiciK s nu fac priza prea repede i s nu se contracte, dup priz s prezinte o bun adeziune, praful trebuie s fie foarte fin, ca s uureze amestecarea cu lic5idul, s nu se dizolve n lic5idul tisular.

Pn acum nu s-a descoperit un material de obturare radicular care s prezinte toate aceste caracteristici. )ele mai bune rezultate se obin dac se obtureaz cu gutaperc i se folosete o cantitate minim de ciment de cea mai bun calitate. n cel mai bun caz raportul gutaperc < ciment este de !!K/, astfel ca rezorbia cimentului 7la toate cimenturile are loc o rezorbie mai mare sau mai mic8 s nu influeneze aproape deloc integritatea peretelui i densitatea n timpul i dup priz 7&angeland /!GD8. Pastele de canal radiculare pro0i/orii ("edica"entoase# Deoarece toate pastele se rezorb n canalul radicular, nu este permis ca ele s se foloseasc drept material de obturare radicular permanent. Pasta iodo+or"at.K )ea mai cunoscut past radicular este pasta de clor-fenolcamformentol-iodoform, dup *alP5off 7/!>48. copul lui *alP5off nu a fost acela de a nc5ide permanent canalul radicular cu aceast past dezinfectant, ci el a dorit s obin o reacie de vindecare prin supraobturare. Pastele cu iodoform se resorb att n interiorul ct i n e%teriorul canalului, ceea ce i-a fcut pe -aisto i @rasauin 7/!E"8 s adauge la aceast past o%idul de zinc, prin care s se ncetineasc resorbia. Bidro,idul de calciuK +idro%idul de calciu a fost introdus n endodonie de ctre +ermann n /!?0 sub form de cal%il care conine 5idro%id de calciu, clorit de calciu, clorit de potasiu, clorit de natriu, bicarbonat de calciu i glicerin. )ontrar medicamentelor

/G?

citoto%ice folosite pe vremea aceea, 5idro%idul de calciu prezint mai puine caracteristici iritante n legtur cu esuturile pulpare i paradontaleH pe baza p+-ului ridicat de /> se distrug celule cu aceast past. ns de ndat ce a(unge n contact cu lic5id tisular, se formeaz carbonatul de calciu, care nu mai acioneaz citoto%ic. De(a pe vremea aceea cal%ilul s-a folosit cu succes ca mi(loc de sigilare la pulp liber 7sigilare direct, amputaie vital8, dar i la tratarea pulpelor. +idro%idul de calciu )a7A+8> este un praf, care se amestec cu o soluie steril, de e%. $aua dest, soluie de sare fiziologic, anestezic local fr vasoconstrictor, spre a forma o past. e recomand folosirea sulfatului de bariu ntrun raport de /K/0 ca mi(loc radioopac 7*ebber /!4D8. )a7A+8> pur se folosete la uscarea canalelor umedeH este mai bactericid dect toate celelalte medicamente cunoscute, care se folosesc la canalele radiculare 7 afavi et al. /!4", 9=strOm et al. /!4"8. Pe lng acesta e%ist diferite preparate de )a7A+8> pe pia, de e%. Pulpadent 72o:er -B.8, D=cal 7)aulP8, )2) 7+=genic8, -P), &ife i ealape% 7Nerr8 i )al%=l 7Atto8. Pasta de 5idro%id de calciu se foloete n mai multe scopuri n edodonieK ca mi(loc de sigilare pulpar direct, ca sigiliu la pulpotomie, respectiv amputaie vital, la tratarea temporar a ape%ului desc5is n cazul creterii pariale a rdcinii 7ape%ificaie8 i pulp necrotic creat prin traum, ca obturare radicular temporar la dinii cu leziuni apicale i cu canal umed n urma secreiei, la tratarea nonc5irurgical de perforri accidentale, la tratarea granulomelor interne perforante, la tratarea resorbiilor apicale inflamabile n cazul puplei nonvitale, la tratarea i prevenirea resorbiilor dup replantarea dinilor cu pulp necrotic, ca material de obturare radicular temporar a fragmentului coronar dup o fractur radicular secionat.

Deoarece pastele nu nc5id ermetic canalul, nu pot fi folosite pe post de sigiliu permanent. )analele radiculare nu pot fi niciodat nc5ise ermetic cu a(utorul acelor &entullo, cel mai puin cu cele curbateH Pe deasupra e%ist pericolul fracturrii acestor instrumente. Xi o

/GD

supraobturare cauzat de te5nicile de obturare necontrolate nu poate fi evitat, contrar folosirii de conuri, n cazul e%istenei unui stop apical. Ci"enturi de canal radicular pe 3a/a de o,id de /inc - eu$enol n aceast grup se afl un numr mai mare de materiale de obturare radicular. )unoscute suntK cimentul .rossman 7Proco- ol8, cimentul radicular Nerr 72icPert8, i Nerr-6ublieal. @le conin o%id de zinc i eugenol sau ulei de cuioare, completate cu uleiuri eterice, materiale radioopace i rini. n numeroaase studii s-au cercetat caracteristicile fizice acestor i a altor materiale de obturare radicular, ca timpul de priz, posibilitatea microinfiltrrii, rezistena la presiune, rezistena la dizolvare, p+, mrimea particulelor, radioopacitatea, integritatea pereilor i ermeticitatea. )imentul radicular are funcia prim de a umple denivelrile i micile spaii goale dintre con 7gutaperc sau metal8 i peretele canalului, de a sigila canale laterale mai mari, i n acest mod de a sigila canalul periradicular ermetic la bacterii 7*iener i c5ilder /!G/, .rossman /!4/8. Puterea de ermetizare este cea mai important caracteristic fizic, care se msoar cu a(utorul izotopilor radioactivi 7/>"R,
/?/

R,

?"

, D")a8, fie prin penetrarea de culoare 7albastru

de metilen, eosin, safran, rou anilin8sau mai recent c5iar electroc5imic 7-attison i Braun5ofer /!4?, Asins et al. /!4?8. 6oate cimenturile se contract mai mult sau mai puin la priz, iar rezultatele diferitelor cercetri ale acelorai cimenturi prezint abateri pariale 7Napsimalis et al. /!EE, +igginbot5am /!EG, )urson i NirP /!E4, .rieve i ParP5olm /!G?, .rossman /!GE, Jates i +embree /!40, -attison i Braun5ofer /!4?8. 2spunztori sunt diferii factoriK relaiile dintre praf i lic5id ale materialului de obturare nu au fost standardizate, temperatura i umezeala aerului influeneaz timpul de priz i puterea de sigilare a cimenturilor cercetate,

/G"

puterea de sigilare s-a cercetat cu mi(loace diferite 7rezultatele nu au putut fi comparate8, n studiile cele mai recente canalul radicular s-a obturat doar cu cimentul de cercetat, n alte studii s-a mai adugat gutaperc sau conuri de argint.

Printre materialele de obturare radicular care conin o%id de zinc-eugenol se numr i cele cu adaos medicamentos 7parformalde5id i corticosteroid8, ca de e% C> 7$gsa8 i @ndomet5ason 7 eptodont8. Babricanii rspndesc aceste produse i pentru cazurile n care canalul radicular nu se prepar complet din cauza unei curbri prea mari sau din lips de timp, datorit convingerii c presupusa lor aciune antiseptic previne apariia unor simptome acute 7paradontit apical acut, abces apical8. $ceste substane se introduc n canalul radicular cu a(utorul aceloe &entullo fr conuri suplimentare. Dar pentru c cimenturile i pastele nu sigileaz niciodat ermetic canalul radicular i se resorb mai mult sau mai puin, aceste dezavanta(e trebuie compensate prin aciunea antiseptic puternic. &angeland et al. 7/!E!8, pangberg i @ngstrOm 7/!G/8 i &angeland i *alton 7/!4>8 au demonstrat c caracteristicile C>-ului att de ludate de ctre productor nu corespund realitii. $ciunea bactericid care are loc n momentul aplicaiei trece repede i dup /0 zile este lipsit de importan sau este eliminat total. )orticosteroizii pot duce doar la suprimea temporar a simptomelor clinice i aciunea antibacterian a paraformalde5idei se restrnge la 4-/0 zile dup un studiu tiinific a lui .rossman 7/!408 cu a(utorul metodei de difuziune $gar. A%idul de plumb, respectiv tetrao%idul de plumb, care se amestec pe post de material de contrast 2Ontgen, au o aciune puternic citoto%ic asupra esutului periradicular 72appaport et al. /!ED, &angeland et al. /!E, pangberg i @ngstrOm /!G/, As:ald i )o5en /!G"8. Diferii autori au demonstrat prezena plumbului n sngele, oasele, ficatul, rinic5ii splina i n alte organe ca urmare a tratrii cu C> pe animale de test 7cobai, cine, pisic, maimu8 7+arndt i Naul /!G?, *est et al. /!40, @ngland et al. /!40, 9locP et al. /!40, +brsted et al. /!4> .a.8.

/GE

$utorul sprin(in afirmaia lui Netterl 7/!4D8, care critic aceste materiale de obturaie de canalK 6Obturaiei radiculare i revine doar sarcina de a umple spaiul gol $i nu are importan medicamentos7terapeutic28 Ci"enturi radiculare pe 3a/. de r.ini arti+iciale &B%CD $+>E este o rin de epo%id descoperit de c5roeder n /!"D, care conine un ntritor cu to%icitate sczutK 5e%ametilentertramin. $re o putere mare de sigilare i se contract foarte puin n timpul legrii, care se ntinde pe o perioad de ?E-D4 de ore 7 c5roeder /!"G, Nnolle /!"!, Neresztiesi i Nellner /!G>, Bogel /!GG8. *iener i c5ilder 7/!G/8 au cercetat comportamentul volumului la $+>E i a altor 4 cimenturi radiculare puse n micropipete. n timp ce la cimenturile cu o%id de zinc-eugenol cu timp scurt de priz s-a observat o contractare iniial clar, la $+>E s-a observat c5iar o e%pansiune iniial, ceea ce a dus la revrsri din pipetele de sticl. -c)omb i mit5 7/!GE8 au demonstrat ntr-un studiu in vitro c, n comparaie cu alte o cimenturi radiculare, $+>E a prezentat caracterstici fizice bune n medie n ceea ce privete sigilarea, rezistena la presiune, posibilitatea de microinfiltrare i radio-opacitatea, ns gradul de dizolvare este relativ mare. $+>E este resorbit n cantiti mici i trebuie folosit doar n combinaie cu gutaperc. DiaketD DiaPet este un preparat policeton i conine 0,"# di5idro%idiclorit-difenilmetan 7 c5eufele /!">8. Prezint, ca i $+>E, caracteristici fizice bune peste valoarea medie, mai ales n ceea ce privete integritatea pereilor 7*cc5ter /!"?, te:art /!"4, Bromme et al. /!G0, .rieve i ParP5olm /!G?, .rossman /!GE8. Pilz i colaboratorii observ o adeziune bun i la peretele umed de canal. 6impul de priz la DiaPet este foarte diferit, depinznd de consistena cimentului amestecat, de temperatur i de umezeala relativ a aerului. )a toate celelalte cimenturi radiculare, i DiaPet are o aciune de stimulare a esutului i se rezoarbe n mici cantiti. 'ateriale de o3turare radicular. pe 3a/a de "etacrilat

/GG

B!dronD +=dron, un metacrilat poli5idro%ietil, este un gel descris de ctre 2ising et al. 7/!G"8. )analul radicular se obtureaz cu o sering special. Dac materialul polimerizeaz ntr-un mediu apos, atunci se formeaz o mas poroas ca un bureteH dac polimerizeaz ntr-o vecintate uscat i este apoi adus ntr-un mediu apos, atunci volumul su crete pn la saturaia prin absorbia apei. Dup spusele productorului, +=dron ar trebui ca din acest moment s i pstreze volumul 72ising et al. /!G", 9enPel et al. /!GE8. Dei s-a crezut c +=dron este un material de obturare radicular promitor, n ultimii ani au aprut tot mai multe ndoieli cu privire la integritatea bun a peretelui, la reacia esutului i la alte caracteristici fizice i clinice 7Alsson et al. /!4/, &angeland et al. /!4/, 25ome et al. /!4/8. &angeland i colaboratorii au demonstrat e%perimental pe animale mici, maimue i oameni aciunea iritant asupra esutului i capacitatea de rezorbie a +=dron-ului ca material de obturaie radicular. Conuri Conuri de $utaperc.K )onurile de gutaperc folosite n endodonie au compoziii diferite, depinznd de fiecare productor. Briedman i colaboratorii 7/!G", /!GG8 au cercetat compoziiile a " mrci diferite. $cestea conin n medie >0# 7/!->>#8 gutaperca drept matrice, apro%. EE# 7"!-GG#8 o%id de zinc ca obturator, //# 7/,"-/G#8sulfate de metal pe post de material de contrast 2Ontgen i ?# 7/-D#8 cear sau materiale plastice pentru creterea plasticitii. 2ezistena la ntindere i spargere, ca i plasticitatea, depind n primul rnd de temperatura i compoziia gutapercii. ,n coninut ridicat de gutaperc crete tria materialului obturator, iar un procent mai mare de o%id de zinc duce la scderea rezistenei la spargere i a posibilitii de curgere 7flo:8. &a temperatura camerei gutaperca este elastic, la apro%. E0d) devine plastic i este compresabil. .utaperca se dizolv n cloroform sau %=lol. .uerne= i colaboratorii au stabilit c gutaperca se e%tinde ncet la temperatur crescnd. ntr-un mediu umed nu apare practic nici o sc5imbare de volum. &a temperaturi sczute 7frigider8 ea se contract uor, devine mai tare, dar nu frmicioas 79est et al. /!E?8.

/G4

-ai muli autori au demonstrat cu a(utorul penetaiei culorii sau cu izotopi radioactivi c gutaperca nu poate sigila canalul radicular ermetic fr cimentul de obturare radicular 7Napsimalis et al. /!EE, +igginbot5am /!EG, *ollard et al. /!GE, eee et al. /!GG8. pre deosebire de gutaperc, conurile de argint sunt rigide i nu se comprim. Pot fi introduse mai uor n canalele nguste i curbate, dar sigileaz prost canalul radicular, deoarece prezint o seciune rotund i neregulat, altfel dect ma(oritatea canalelor radiculare. )ooPe i colaboratorii 7/!GE8 au demonstrat cu a(utorul izotopului R/>" c, conurile de argint sigileaz canalele radiculare de /> ori mai prost dect cele de gutaperc. )onurile de argint sunt supuse la o corodare continu, dac intr n contact cu lic5idul tisular periapical. 9rad= i Del 2io 7/!G"8 au demonstrat prin microscopul cu electroni c aceast corodare nu a aprut doar atunci cnd conurile de argint au ptruns pn la esutul periapical prin supraobturare, ci i ca urmare a unei adunri a lic5idului tisular n canalul propriuzis n cazul unei sigilri care nu este ermetic. Prin aceasta se formeaz produse de corodare sub form de sulfizi, sulfai i carbonai de argint, care au o aciune citoto%ic i pot declana simptome clinice acute 7 eltzer et al. /!G>8. &angeland 7/!GD8 recunoate c canalele radiculare obturate cu conuri de argint pot impresiona cu imaginea 2Ontgen < datorit contrastului foarte bun. Dar pe baza cercetrilor 5istologice se poate demonstra c din cauza denivelrilor de pe peretele canalului conurile de argint nu pot sigila ermetic nici pe direcie vertical, nici pe cea lateral 7$ltman et al. /!G08. Conuri de titanK 6itanul se folosete cu succes de mai muli ani n implantologia osoas, datorit reaciei favorabile a esutului i datorit rezistenei la corodare. *eissman i $ragon 7/!GE8 au demonstrat electrolitic c corodarea la titan este de /000 de ori mai mic dect n cazul argintului. -o5ammed i colaboratorii 7/!G?8 i Pascon et al. 7/!4"8 au demonstrat prin e%perimente pe animale c alia(ele de crom-cobalt-nic5el-titan corodeaz. Palmer i colaboratorii au cercetat pe maimue 25esus reacia esutului la argint i un alia( de titan-aluminiu-vanadiu 76i-E $l-D L8. -au preaparat cte /> canale radiculare i n final s-au obturat peste ape% cu conuri de argint, respectiv titan, i ciment radicular care coninea o%id de zinc-eugenol 7Proco- ol8. 2ezultatele e%perimentului de /"" de zile au artat c reacia esutului la alia(ul de titan a decurs mult mai blnd dect cea a argintului. 2ezultatele studiului au fost falsificate, dup prerea lui -essing 7/!408, prin faptul c cimentul de canal radicular a declanat n acelai timp o stimulare a esutului. Din acest /G!

motiv cercetrile corespunztoare trebuie sa decurg doar cu conuri de metal pe post de obturator. -essing 7/!408 a testat conurile de argint i titan ca material endodontic de obturare ntrun studiu de ? ani pe maimue 25esus i oameni, i a a(uns la urmtoarele concluziiK )onurile de metal trebuie folosite la obturarea de canal radicular numai n cazul canalelor nguste iFsau cele curbateH altfel gutaperca este materialul recomandat. )onurile de argint pot fi folosite cu un ciment de canal radicular, dac canalul radicular apical este nc5is ermetic pn la foramen p5=siologicum, dar obturaia nu trece de acesta 7reaie citoto%ic a esutului8. Pentru c conurile de argint corodeaz i cimentul se resoarbe, nu se recomand aceast te5nic. )onurile de titan sunt preferate n edodonie datorit reaciei favorabile a esutului, acolo unde canalul radicular nu poate fi nc5is ermetic la ape% 7resorbie apical, suprainstrumentare, canalul nu poate fi perparat pn la ape%8, sau unde e%ist pericolul ca materialul de obturare s fie presat n esutul periapical peste ape%. 2ezultatele multor studii tiinifice arat c conurile de argint sunt sc5imbate treptat de conurile de titan, acestea din urm au ns dezavanta(ul c radio-opacitatea este mai sczut, ca cea de la gutaperc. 2uncia "aterialului de o3turare a canalului radicular arcina unui material de obturare radicular const n sigilarea canalului radicular ct mai permanent i mai ermetic posibil, ca s nu ptrund bacteriile, fr s se e%ercite o aciune to%ic asupra esutului periradicular. Pentru c nu este posibil s se sigileze complet canalul doar cu cimentul radicular pn n zona ape%ului, ar trebui folosit n plus un con de gutaperc 7n cazuri rare con de metal8. )imentul radicular poate fi folosit pentru sigilarea complet doar acolo unde este mpins ntr-un un strat subire, astfel nct contracia volumului s nu aib nici o importan n procesele de priz 7*cc5ter /!"?8.

/40

Bolosirea materialelor de obturare radicular cu componente bactericide i antiseptice, care e%ercit o aciune de lung durat, nu sunt recomandate, deoarece aceste substane acioneaz to%ic asupra esutului viu, i astfel pot s apar simptome. Lindecarea esutului ncepeimediat dup ce canalul radicular 7focarul de infecii8 este curat printr-o preparare biomecanic temeinic. -aterialele cu aciune dezinfectant prelungit trebuie evitate din aceast cauz 7 c5ilder /!GD, 9locP et al. /!GG, /!G48.

Indicaii pentru o3turarea canalului radicular i nu".rul edinelor Indicaii pentru o3turerea canalului radicular Dup prepararea canalului se pune ntrebareaK dup ce criterii trebuie obturat canalul preparatK dac canalul radicular este preparat total i prezint o form care permite condensarea materialului obturator pn la constricia apical, dac dintele nu prezint simptome 7fr dureri, inflamare, fistul nc activ8, dac canalul este uscat.

Nu".rul edinelor Dup criteriile mai sus amintite se poate stabili de obicei momentul < adic dup cte edine < se poate ntreprinde obturarea canalului radicular. Dac nu e%ist destul timp pentru prepararea total a canalului 7edin de urgen, dinte cu mai multe rdcini, canal care nu poate fi penetrat8, obturarea nu are voie s fie ntreprins n prima edin. Dei e%ist publicaii despre tratarea canalelor radiculare n prima edin 72edtenbac5er /!G>, oltanoff /!G4, argenti /!40, )al5oun i &anders /!4>, Aliet /!4?, $s5Penaz /!4D8, argumentele pentru tratarea canalului radicular n dou sau trei edine sunt bine ntemeiate 7.rossman /!4/8. e pot aduce urmtoarele obieciiK /. c5iar dac se poate controla 5emoragia puternic de la o e%tirpare pulpar, o scurgere 5emoragic n esutul periapical este totui posibil.

/4/

>. 2esturile de esut care rmn n canal pot cauza iritaii sau infecii. ?. n timpul n care esutul se afl nc sub anestezic, e%ist pericolul supraobturaiei, deoarece pacientul nu simte durere. $depii tratrii canalului radicular ntr-o singur edin se spri(in pe evaluarea statistic a cazurilor lor, care arat c nu e%ist diferene semnificative cu privire la durerile postoperatorii i la succesul tratamentului, indiferent dac tratamentul endodontic are loc ntr-una sau mai multe edine. Bolosirea unei te5nici aseptice i destul timp sunt mai importante dect numrul edinelor. Aricum stomatologii sunt de acord c n cazul afeciunilor acute la pulpele necrotice tratamentul radicular nu poate fi ntreprins ntr-o singur edin. &angeland 7/!4D8 arat cu a(utorul unor studii biologice c n timpul e%tirprii unei pulpe 5emoragice sub cmp steril nu e%ist bacterii n canalul radicular. Dac se ndeplinesc toate cerinele pentru o preparare i curire integral de canal, atunci canalul se poate obtura ntr-o singur edin. Dar dac e%ist esut necrotic n canal, atunci acesta nu poate fi obturat n aceeai edin, independent de materialul de obturare. TEBNIC& DE O:TUR&RE & C&N&)U)UI R&DICU)&R 'etode cu $utaperc. )analul radicular preparat nu poate fi sigilat ermetic numai cu ciment, i nici numai cu un con, de aceea sunt recomandate metode de obturare radicular cu gutaperc n combinaie cu un ciment nemedicamentos pe baza de o%id de zinc-eugenol sau rin sintetic 7 te:art /!"4, &angeland /!GD, c5rOder /!4/, .rossman /!4/ etc.8. Pentru c gutaperca nu prezint practic sc5imbri dimensionale, c5iar i n cazul unor diferene de temperatur mari, iar toate celelate cimenturi de obturaie radicular i paste irit i se rezorb mai mult sau mai puin, se prefer metodele de obturare cu gutaperc, a crei component de ciment este foarte sczut. -etoda monocon nu ndeplinete aceast cerin, pentru c componenta procentual a cimentului o ntrece pe cea a gutapercii n ma(oritatea cazurilor. .utaperca nu are voie s fie folosit ca material de obturare fr ciment, pentru c nu prezint caracteristici adezive i astfel nu sigileaz ermetic canalul. /4>

Condensarea lateral. Dac canalul radicular este pregtit pentru obturare, atunci se alege un con de gutaperc 7con principal8, care prezint aceeai mrime ca ultima pil folosit 7pil master8. )onul de gutaperc se introduce n canal, pn st bine poziionat, dup ce a fost dezinfectat timp de mai multe minute n tinctur de -arfan, alcool izopropil de G0# sau CaA)l de "0# 7/ min8. n ma(oritatea cazurilor se observ c conul este puin prea scurt, deci nu poate fi introdus pn la locul dorit n zona apical, petru c instrumentul de canal este mai ascuit dect conul. e ncearc un con mai mic, sau se lrgete canalul cu nc un numr i se rencearc conul anterior. Dac este prea lung se micoreaz vrful, pn cnd se a(unge la /," mm de ape% i se spri(in ct mai bine pe peretele canalului < cel puin n partea apical a acestuia. )onul trebuie s se potriveasc att de bine n canal, nct la scoatere as opun rezisten. Dac se ntmpl astfel, atunci se introduce din nou n canal i se face o radiografie 7developare rapid8. Dac conul intr e%act n canal, captul su mai gros se micoreaz la lungimea de operare, minus 0." mm 7punctul de referin pn la ape% minus apro%. /," mm8, se scoate din canal i se introduce ntr-o eprubet cu tinctur de -arfan. -aterialul de obturare radicular dorit se amestec pe o plac de sticl steril, pn a(unge la o compoziie lic5id dens i omogen. )onsistena optim este obinut atunci cnd la ridicarea spatulei de pe plac se formeaz o linie continu de ciment de apro%imativ " cm. deasupra plcii 7testul spatulei8.

Deoarece metoda de condensare lateral necesit puin ciment, care folosete doar la umplerea denivelrilor dintre peretele de ciment i conurile de gutaperc, se recomand evitarea folosirii acului &entulo pentru obturarea canalului cu ciment. e introduce partea

/4?

din fa a conului n ciment, i se mpinge ncet < cu micri de pompare < n direcie apical, ca s ias aerul din canal. Dac conul este bine poziionat n canal i captul gros se afl la nlimea punctului de referin, atunci se introduce un finger spreader, sau un spreader de-a lungul conului principal, prin care se deformeaz conul principal i se mpinge spre peretele canalului. n acelai timp conul este mpins uor n direcie apical. ;nstrumentul se scoate apoi repede din canal, i imediat se introduce n canal cu presiune constant un al doilea con de gutaperc, de aceeai mrime ca i spreaderul. $cest con umple locul creat de instrument. n acelai fel se mai introduc i alte conuri, fr s fie introduse nainte n cimentul radicular. Dac spreaderul poate fi introdus doar pn la (umtatea canalului, atunci conurile de gutaperc, a cror capete sunt deasupra gurii canalului radicular, se vor scurta pn la nlimea gingiei n interiorul canalului cu a(utorul unui e%cavator fierbinte. $poi camera pulpar se cur cu cloroform. Dac rmne gutraperc n camera pulpar, e%ist posibilitatea colorrii dintelui. )avitatea se va nc5ide cu o restaurare provizorie sau definitiv.

4etoda de condensare lateral pas cu pas /. aplicarea digii de cauciuc, dezinfectarea cmpului de operare, nlturarea resturrii provizorii, cltirea i uscarea canalului, >. potrivirea conului de gutaperc,

/4D

?. radiografia cu conul, pstrarea unui con de 5rtie n canal, pn acesta este pregtit de obturare, D. splarea conului de gutaperc n alcool i uscarea acestuia, acoperirea (umtii anterioare cu ciment radicular i introducerea conului n canal cu micrii de pompare, ". condendarea lateral, E. scurtarea gutapercii pn la podeaua cavitii pulpare 7marginea gingiei8, G. Abturarea provizorie sau definitiv, controlarea ocluziei, 4. )ontrolul radiografic . Condensarea 0ertical. $cest procedeu perfecionat de c5ilder 7/!EG, /!GD8 are ca scop obturarea ntregului

sistem radicular 7canal radicular i canale laterale8, prin comprimea gutapercii n stare cald. Pentru nclzirea gutapercii se folosesc instrumente care se nclzesc la flacr, i un set de ! fuloare de diametre diferite pentru condensarea gutapercii nclzite. @lmiger a ncercat n /!G! aceast metod de obturare radicular la "? de dini anteriori superiori pentru a descoperi dac i cu ce se pot obtura canalele radiculare. $+>E s-a folosit drept material de obturare radicular. -a observat c canalele laterale cu diametrul f 0,? mm au fost obturate de cele mai multe ori fie cu gutaperc, fie cu $+>E sau n combinaie. )analele laterale cu diametrul g 0,? mm < dac nu erau goale < au fost obturate predominant cu $+>E, mai puin n combinaie cu gutaperca i foarte rar doar cu gutaperc. &angeland a demonstrat 5istologic c canalele laterale i ramificaiile apicale nu pot fi preparate prin aceast metod, ci c particule de ciment i gutaperc sunt presate prin canal n esutul paradontal lateral i apical. $stfel locul respectiv se inflameaz i are loc o reacie la corp strin. Dezavanta(ul principal al metodei constr n obturaia greu controlabil a canalului radicular i prin supraobturarea care rezult de aici. A alt problem care nu poate fi trecut cu vederea este durata lung necesar te5nicii, mai ales n zona molarilor. Dup prerea autorului, metoda de condensare vertical se recomand atunci cnd o obturare radicular dens nu poate fi realizatK leziune periradicular, provocat de un canal lateral infectat, /4"

resorbie intern 7granulom intern8, alt canal radicular 7de e%. dup ape%ificarea unui dinte anterior tnr traumatizat8.

Condensarea ter"o"ecanic. -c padden a perfecionat n /!G4 o metod de obturare radicular, care a primit numele lui, n cadrul creia se folosete un compactor sau guta-condensor propulsat mecanic, care corespunde unei pile +edtrOm cu rotire invers spre dreapta. ;nstrumentul trebuie s prezinte n timpul condensaiei cel puin 4000 F,Fmin.F, prin care se nmoaie gutaperca, adic se plasticizeaz. )analul radicular se obtureaz mai repede dect prin alte metode, dar nu mai ermetic, ceea ce s-a dovedit pe baza a diferite studii prin folosirea de izotopi radioactivi sau substane colorante 79enner et. al /!4/, +arris et. al /!4>, NerePes i 2o:e /!4>, @l Deeb et. al /!4"8. 'vanta1e -etod simpl i rapid 7sunt necesare doar cteva secunde pentru obturarea canalului radicular8. $ceast te5nic permite i recondensarea canalelor radiculare obturate doar parial, fr a fi necesar nlturarea gutapercii vec5i. ;nstrumente rupte n canal pot fi nlturate n anumite condiii. @%ist posibilitatea combinrii cu condensarea lateral.

!ezavanta1e Dezavanta(ul principal const n faptul c te5nic radicular nu poate fi controlat cu posibilitatea de supraobturare, mai ales cnd nu e%ist stopul apical. $ceast metod nu se recomand n cazul canalelor nguste i curbate, deoarece compactorul nu poate fi introdus n canal pn la locul dorit 7la apro%. D-" mm de ape%8. 2uperea instrumentelor. $ceasta are loc atunci cnd instrumentul este rotit contrar direciei acelor de ceasornic, sau dac rmne blocat pe peretele canalului i se aplic presiune apical. Condensarea ter"oplastic. cu a;utorul unei serin$i

/4E

Sistemul Obtura *Unite9, eee et. al 7/!GG8 au descris ntr-un studiu in vitro o nou te5nic de obturare radicular, prin care se nclzete gutaperca pn la /E0h) cu a(utorul unei seringi cu ace de argint 7i EF/0 mm i / mm8 i se introduce n canalul radicular. -arlin et. al au testat mai trziu in vivo o metod mbuntit cu aparatul Abtura 7,niteP8. 6impul de obturare radicular este de apro%. ?0 secunde, necesare pentru condensarea apical a gutapercii plasticizate cu a(utorul unor fuloare. )analul radicular este prea puin controlabil n cazul aceastei metode, astfel nct apare de multe ori subobturarea, i foarte rar supraobturarea. $utorul recomand obturarea parial la nceput, pentru a face o radiografie. Dac zona radicular apical nu este obturat ermetic, atunci gutaperca nclzit mai poate fi presat uor n direcie apical cu a(utorul fuloarelor. )analul radicular se obtureaz total ntr-o a doua faz. )a dezavanta( trebuie amintit adncimea mic de ptrundere a acelor n cazul canalelor nguste i ptrunderea ngreunat a acelor n canalele meziale i vestibulare ale molarilor. Sistemul Ultrafil *H:genic, n cadrul acestei metode perfecionate de ctre -ic5ano:icz i )zonstoPo:sP= este vorba, ca i n cazul sistemului Abtura, de o in(ectare a gutapercii plasticizate la cldur, cu diferena c gutaperca se introduce n canal la G0 h). $paratul, care seamn cu o sering cu presiune, nu are nevoie de un dispozitiv de aprare mpotriva arsurilor, cum e cazul cu sistemul Abtura. )analele drepte, late, nguste sau curbate s-ar obtura ermetic n timp de ?0 secunde, i i aici se folosete tot timpul un ciment radicular. )zonstPo:sP= et. al 7/!4"8 i -ic5ano:icz et. al 7/!4E8 au comparat gradul de ermetizare al metodei ,ltrafil 7metoda de in(ectare a gutapercii la temperatur sczut8 la E? de dini monoradiculari cu i fr ciment radicular cu cel al metodei de condensare lateral. n fiecare canal s-a in(ectat )/D radioactiv i s-a stabilit gradul de ermetizare cu Ispectometria prin scintilaie lic5id3. Cu s-a putut stabili nici o diferen semnificativ ntre puterea de sigilare a metodei ,ltrafil i cea a condensrii laterale. Br ciment radicular, canalele erau mult mai slab obturate. /4G

'etode cu conuri de "etal Dup cum s-a menionat mai sus se recomand evitarea folosirii unor conuri de metal 7argint, aur sau titan8 pe post de materiale de obturare radicular, pentru c nu sigileaz ndea(uns canalul, i de cele mai multe ori nu pot fi nlturate din canal. ;ndicaia se limiteaz la canale foarte nguste i curbate, care pot fi preparate pn la cel mult mrimea >0 Dac totui se folosesc conuri metalice, atunci este important ca la prepararea canalului radicular s se obin un stop apical < ca la conurile de gutaperc < pentru a evita supraobturarea. Abturarea radicular cu conuri de metal se realizeaz de la caz la caz cu un ciment adecvat.

/44

Capitolul 1K.
RE6T&UR&RE& CORON&R5

estaurarea dintelui tratat endodontic < fie ea permanent sau temporar < este foarte important pentru succesul tratamentului. n timpul tratamentului, restauraia

temporar trebuie s ofere un nc5idere marginal bun pentru a preveni contaminarea bacterian. 2estauraia final trebuie s ofere un nc5idere marginal permanent, s prote(eze structura dentar rmas i s refac forma i funcia. Cecesitatea restaurrii atente se reflect n faptul c mai muli dini tratai endodontic prezint probleme i se pierd mai mult din cauza dificultilor de restaurare dect din cauza insuccesului tratamentului radicular. n mod ideal, restauraia final trebuie planificat naintea nceperii tratamentului radicular, dei deseori poate fi necesar modificarea planului de restaurare cnd tratamentul progreseaz. Cumrul mare de te5nici i materiale recomandate pentru restaurarea acestor dini face ca planificarea s par comple%H oricum, n ma(oritatea cazurilor restaurarea este simpl dac se urmeaz principiile de baz. $cest capitol prezint mai mult principiile de restaurare dect te5nici i design-uri detaliate.

RE6T&UR&(I& C& 2&CTOR DE 6UCCE6 6&U IN6UCCE6 -a(oritatea studiilor au relatat e%istena unei grad mare de succes n cazul tratamentului radicularH insuccesul componentei endodontice duce la un nou tratament corector, i nu la e%tracie. ;nsuccesele la restaurare, pe de alt parte, duc mai mult la pierderea dintelui i la probleme de restaurare. n general, dinii care necesit tratament radicular au suferit pierderi mari de structur ca rezultat al unor cicluri repetate de carii i restauraii sau al traumei. $ceti dini sunt o provocare pentru restaurare, c5iar i n condiii ideale. -ai mult c5iar, ei pot suferi noi cderi, dac nu sunt restaurai n mod adecvat.

/4!

6tudii clinice Bolosind e%tracia ca criteriu al insuccesului, unele studii au artat c restaurarea inadecvat 7inclusiv cariile recurente8 este un motiv important pentru e%tragerea dinilor tratai endodontic. @%ist dou motive principale pentru numrul mare de insuccese la restaurare care duc direct sau indirect la insucces sau e%tracie. Infiltrarea coronar -a dat atenie crescut infiltrrii coronare ca i cauz ma(or pentru insuccesul

tratamentului radicular. @%punerea materialelor de obturare la fluide orale printr-o discrepan marginal sau prin carii recurente duce ntr-un final la dizolvarea obturatorului. )ontaminarea salivar sau bacterian a sistemului de canal apare apoi, restabilind o cale spre esuturile periapicale. De aceea, lipsa unei restauraii cu nc5idere marginal reprezint un factor important care trebuie luat n considerare la stabilirea cauzei unei leziuni periapicale persistente sau n curs de dezvoltare. Din fericire, aceasta se poate corecta printr-o retratare endodontic i restauratoare. A alt problem o reprezint obturarea temporar necorespunztoare dup terminarea tratamentului radicular, dar naintea nc5eierii restauraiei finale. @%punerea materialelor radiculare la lic5ide bucale, c5iar pe perioade scurte, poate necesita un nou tratament naintea restauraiei finale. Din pcate nu e%ist informaii suficiente pentru a se cunoate periada e%act de e%punere care necesit un nou tratamentH rapiditatea penetrrii salivei i a bacteriilor variaz de la pacient la pacient i de la dinte la dinte. #actori structurali ;nsuccesele restauratoare includ fracturi de cuspid sau o form a fracturii coronarradicular 7dinte despicat8. Prepararea accesului suprapus pe un dinte foarte cariat sau restaurat duce la o pierdere i mai mare a structurii dentare. )uspizii fr spri(in 7mai ales cei fr spri(inul crestei marginale8 i cu desc5idere mare de acces sunt predispui la fracturare. De asemenea, prepararea e%cesiv a spaiului radicular pentru un pivot slbete i mai tare rdcina i cauzeaz zone de stres importante n rdcin. Protecia cuspidal

/!0

este important n multe situaii pentru a conserva dinii posteriori. Bolosirea pivoilor pentru a 1ntri3 dinii, pe de alt parte, este relativ neimportant. O:6ER?&(II RE6T&UR&TO&RE 6PECI&)E Dinii tratai endodontic, mai ales dinii posteriori, sunt mai predispui la fracturare. @ste important s se cunoasc baza pentru aceast predispoziie cnd se proiecteaz restauraiile. 6c i"3.ri structurale 8n cadrul dentinei @%ist o percepie clinic bine aprat c dinii tratai radicular devin fragili, pierzndu-i elasticitatea din cauza pierderii de umezeal odat cu pierderea pulpar. $ceast percepie nu este spri(init prea bine din punct de vedere e%perimental. Puine studii au comparat direct proprietile fizice ale dinilor umani tratai i cei netratai endodontic cu pulp vital. Aricum, investigaiile recente nu au detectat diferene semnificative cu privire la for i rezisten, duritate i coninutul de colagen al dentinei. Cici fora necesar pentru a cauza fractura radicular 7n condiii de laborator8 la dinii tratai nu difer n mod semnificativ fa de perec5ile lor contralaterale cu pulp vital. Cu s-a demonstrat o diferen a umiditii care s poat fi msurat, n ciuda unei perioade medii de peste /0 ani de la tratamentul radicular. De aceea, predispoziia la fracturare a dinilor tratai endodontici nu poate fi atribuit sc5imbrilor structurale din dentin. Pierderea structurii dentare Dinii slbesc n mod perceptibil c5iar i la prepararea cavitii ocluzaleH o pierdere mai mare a structurii dentare compromite rezistena. Pierderea uneia sau ambelor creste marginale este un factor ma(or care contribuie la slbirea cuspidal, care poate duce la fracturare. Cu se cunoate ndea(uns contribuia preparrii accesului la pierderea structurii dentare. $ccesul pare s aib doar un efect minor asupra scderii rezistenei cuspidale, mult mai mic dect pierderea unei creste marginale. $cest fapt poate s fie adevrat doar dac dintele este aproape intact i cavitatea de acces este ncon(urat de structur dentar solid. )avitatea de acces, mai ales dac compromite creasta marginal, reprezint un

/!/

factor mai important pentru o slbire i mai mare la dinii care sunt de(a grav compromii de carii, traum sau restauraii mari. O3ser0aii 3io"ecanice Ble%area cuspidal 7micare sub for8 este important n cazul slbirii dinilor 7acest fapt se aplic mai mult n cazul premolarilor i molarilor dect la dinii anteriori8. Dac preparrile cavitilor devin mai mari i mai adnci, cuspizii nespri(inii slbesc i prezint o deviere mai mare la presiuni ocluzale. Ble%area cuspidal mai mare duce la creterea tendinei de fracturare i la o desc5idere continu a marginilor dintre dinte i materialul restaurator. Xi oboseala reprezint un factor, deoarece cuspizii slbesc tot mai mult prin flectare repetat. De aceea restauraia trebuie proiectat n aa fel, nct s reduc la minim fle%area cuspidal pentru a preveni fracturarea i infiltrarea marginal. Cerine pentru o restauraie adec0at. Dac se consider pericolele la care este supus dintele tratat endodontic, restauraia permanent trebuie s fac urmtoarele lucruriK /. ofere o bun nc5idere marginal coronar. Ptrunderea bacteriilor i fluidelor bucale duce n final la dizolvarea obturatorului, ceea ce restabilete o cale de comunicare ntre mediul bucal i esuturile periapicale. >. prote(eze structura dentar rmas. Deoarece dintele este vulnerabil la fracturi coronare sau radiculare, restauraia este proiectat ca s reduc ct mai mult acest risc. ?. satisfac cerinele funcionale i estetice.

&)E4ERE& TI'PU)UI DE RE6T&UR&RE Dintele tratat radicular temporizat i nerestaurat permanent este un candidat la problemeS Dac nu e%ist motive specifice pentru amnare, restauraia final se va termina ct mai curnd. &a dinii care necesit doar restaurarea desc5iderii de acces 7de e%emplu dinii anteriori restaurai ct mai puin8 restauraia final poate fi fcut imediat dup obturare.

/!>

Din motive practice s-ar putea s fie necesar ca restauraia s se amne pn la o consultaie ulterioar, dar aceast restauraie trebuie fcut promt. Pericole postoperatorii ale lipsei de restauraie Dintele este cel mai slbit dup accesare i rmne aa pn este restaurat n mod adecvat. 2estauraia temporar nu va oferi destul protecie mpotriva forelor ocluzale. ,n eveniment suprtor 7i care apare des8 este apariia unei fracturi n timpul sau imediat dup tratament. -aterialele de restarare temporar nu prezint rezistena la uzare sau fracturare i n cteva sptmni poate s apar uzur ocluzal mare sau fracturerea materialului. Pierderea integral a plombei temporare i infiltrarea marginal cu deteriorare pot s necesite un nou tratament nainte de punerea restauraiei finale. IdealulD restaurarea i"ediat. Datorit pericolelor ce apar la amnarea restaurrii se prefer restaurarea imediat. )erinele de restaurare nu sunt ndeplinite de materialele temporare. )5iar i n cazurile n care e%ist un prognostic prudent, acesta poate fi mbuntit cu o restauraie permanent imediat datorit proteciei mai bune mpotriva fracturii sau scurgerii coronare. Indicaii pentru a">narea restauraiei +inale ,n prognostic compromis poate s apar fie din cauza dificultilor procedurale, fie din motive nonendodontice. De e%emplu, canalele calcificate pot ramne nedescoperite sau incomplet obturate, sau a aprut o problem procedural 7de e%., un instrument rupt sau o perforaie8. tatutul parodontal poate fi contestatH de e%emplu, folosirea unui dinte ca stlp de punte ar putea necesita dovezi solide de vindecare nainte s se pun o protez costisitoare. Aricum, puine indicaii (ustific amnarea restauraiei. n cazul unui prognostic precaut, raionamentul de amnare a restauraiei finale se bazeaz pe comportamentul ulterior dac apare insuccesul, ca i pe cerinele funcionale proiectate 7de e%., ca stlp de punte8. )omportamentul n cazul insuccesului endodontic implic un /!?

nou tratament sau proceduri c5irurgicale 7sau o combinaie8 sau, n cazuri e%treme, e%tracia. Dac este probabil e%tracia, problemele restauraiei finale poate s cear amnarea pn cnd rezultatul final este mai sigur. e recomand retratarea convenional dac se poate identifica motivul prognosticului compromis i dac e%ist anse bune de a corecta problema pe cale nonc5irurgical. 2estauraia final restricioneaz accesul radicular cteodati poate fi afectat n timpul retratrii, cernd o nlocuire. Dac este necesar o operaie c5irurgical, nu e%ist motive pentru amnarea restauraiei. Acazional pacientul dorete s amne continuarea tratamentului restaurator pentru motive de moment. Restauraii te"porare <se"iper"anente= Dac se amn restauraia final, cea temporar trebuie s reziste ct mai mult posibil 7pn la un an8. 6rebuie s prote(eze structura dentar rmas, s ofere o nc5idere marginal bun atta ct dureaz, i s corespund cerinelor funcionale i estetice. A alegere bun a unei restauraii temporare posterioare semipermanente o reprezint amalgamul ce acoper cuspizii slbii, oferind astfel o protecie funcional i pentru nc5iderea marginal. 2estauraiile anterioare asemntoare sunt mai pretenioase din cauza factorilor estetici i a dificultilor ntlnite la punerea i meninerea unei nc5ideri marginale. A coroan temporar cu tift radicular nu va oferi o nc5idere marginal corespunztoare. PROIECTU) RE6T&UR&(IEI Principii i concepte Biecare restauraie necesit o bun nc5idere marginal H acest fapt influeneaz i selectarea materialului restaurator, i proiectul restauraiei. $lte consideraii fundamentale legate de conservarea dintelui ca unitate funcional sunt urmtoareleK /. "onservarea structurii dintelui2 $cest principiu este ntrit de nevoia de meninere a funciei. De e%emplu, un cuspid slbit izolat trebuie redus i acoperit. A reducere de ? pn la D mm a nlimii cuspidului nu este spri(init. ns nlturarea integral a structurii coronare la un incisiv ma%ilar i nlocuirea printr-un dispozitiv /!D

coronoradicular slbete dintele, nu urmeaz principiile unei bune conservri i crete comple%itatea. >. /ntrirea2 ntrirea se promoveaz mult i se presupune c ea se obine prin inserarea unui pivot n canal. ;nseria pivotului se bazeaz pe falsa percepie a pierderii structurii dentare i a elasticitii. Din punct de vedere mecanic, plasarea n adncime a unui pivot mare n spaiul radicular nu ntrete dintele mpotriva fracturriiH de fapt opusul se adeverete. nlturarea dentinei, care lasnd pereii de canal subiri i un pas brusc la baza gurii pentru pivot, mrete stresul i presiunile din rdcin i promoveaz fractura. ?. Retenia2 $ceasta poate cauza probleme din cauza cantitii minine de structur coronar rmas. Disponibilitatea spaiului camerei i canalului pentru retenie tinde s contrabalanseze lipsa structurii coronare. 6ratamentul radicular este necesar de multe ori pentru a oferi spri(in i retenie pentru o restauraie mai comple%. D. %rote1area structurii dentare2 $cest principiu este foarte important pentru succesul pe termen lung. &a dinii posteriori este necesar prote(area cuspizilor fr spri(in pentru a minimiza fle%area cuspidal i fracturarea. 2estauraia este proiectat pentru a transmite presiuni funcionale la aparatul suspensor fr s vateme structura dentar. Plani+icarea restauraiei de+initi0e Dup cum s-a menionat nainte, planificarea restauraiei definitive ncepe c5iar nainte nceperii tratamentului radicular. De luat n considerare sunt cerinele funcionale, e%tinderea cariilor, prezena restauraiilor e%istente, vtmarea din cauza traumei i factorii estetici. Planul se poate sc5imba dup nlturarea cariilor sau a restauraiei i prepararea desc5iderii de acces, i se poate modifica i mai mult n cursul tratamentului. Lizualizarea preparrii n avans este important pentru a asigura conservarea cerinelor structurale ale miezului. Pentru dinii anteriori alegerea restauraiei finale este ntr-un fel limitat. Aricnd este posibil se folosete simpla restauraie a accesului 7de e%. cu compozit 8H acest fapt este suficient pentru dinii care nu se restaureaz e%tensiv i sunt destul de intaci n rest. )onsideraiile estetice sau dinii mai mult vtmai 7din cauza traumei sau a unor /!"

restauraii pro%imale mari8 necesit ncoronarea pstrat cu a(utorul unui dispozitiv. $legerile pentru molari i premolari variaz mai mult. Restaurarea direct 2estauraiile introduse direct n cavitatea preparat 7amalgam, compozit8 reprezint tipul cel mai conservator de restauraie, dar necesit asigurarea c restauraia ofer protecie mpotriva fracturii coronare. ;ndicaiile pentru folosirea lor includ urmtoareleK /. Pierderea minim de structur dentar naintea i n timpul tratamentului radicular. A cavitate de acces convenional ntr-un dinte sntos n rest poate fi restaurat fr alt preparare. $ceast situaie este ntlnit mai ales la dinii anteriori. >. Prognosticul nesigur, care necesit o restauraie durabil semipermanent. ?. ,urina plasrii i a costului. -uli dini posteriori pot fi restaurai cu amalgam, c5iar i n cazul unei pierderi moderate de structur dentar 7adic cel puin o crest marginal este intact8. $malgamurile dureaz muli ani, dac cuspizii nespri(inii sunt prote(ai n mod adecvat. ,n amalgam -A sau -AD convenional nu va oferi aceast protecie i de aceea nu se recomand folosirea lui. n general cuspizii adiaceni la o creast marginal pierdut trebuie acoperii cu un strat destul de gros de amalgam 7cel puin ? sau D mm8 pentru a rezista la forele ocluzale. Premolarii sunt mai vulnerabili la fracturare dect molarii, i amndoi cuspizii ar trebui acoperii, dac este implicat o creast marginal. n cazul molarilor, n general, este suficient doar acoperirea cuspizilor adiaceni la o creast marginal pierdut, dac creasta marginal i cuspizii rmai nu sunt compromii. $malgamul trebuie s se e%tind pn la camera pulpar i la orificiile canalelor pentru a a(uta la retenieH amalgamul poate s serveasc apoi ca miez pentru o restaurare turnat indirect. 2sinile compozite au un rol limitat n cadrul restaurrii directe a dinilor posteriori. n cazul unui acces ocluzal ncon(urat de smal ar putea s fie suficient folosirea compozitelor. A margine n dentin este contraindicat din cauza unui sigiliu mai slab, cnd acesta depinde de aderena la dentin. n plus, dei studiile de laborator indic o aderen bun i o infiltrare marginal a compozitelor redus, testele in vivo 7uzur8 sunt

/!E

mai puin impresionante. Poate s apar insuccesul restaurator pe termen lung datorit deteriorrii aderenei. 2estaurrile directe se vor folosi mai mult n viitor, deoarece materialele aderente i te5nicile continu s se mbunteasc i par s fie de ncredere la folosirea clinic pe termen lung. 2estaurrile cu compozite i agenii adezivi ai amalgamelor prezint caracteristici bune in vitro, dar durabilitatea lor nu a fost testat clinic suficient. ;nsuccesul aderenei poate fi catastrofic pentru cuspizii nespri(inii n alt fel. Restaurrile indirecte &ucrrile turnate 7onla=-uri, coroane trei sferturi i coroanele ntregi8 ofer protecie ocluzal i sunt de o importan vital n cazul pierderii e%cesive de structur dentar. $tracia onla=-urilor const n faptul c proiectul cavitii necesit n general nlturarea ntr-un grad redus a structurii dentare, ceea ce difer fa de onla=-ul pentru cuspizi. )avitatea de acces trebuie sigilat cu amalgam sau cu ionomer de sticl, care formeaz o baz pentru lucrarea turnat. 2ezistena aurului permite reducerea dentar conservatoare i o bizotare invers pentru ntrirea cuspidal. A coroan ntreag reprezint o restauraie puternic, de ncredere, care ofer protecie npotriva fracturii coronoradiculare. Aricum, nu conserv structura dentar rmas i are o tendin de infiltrare marginal. 2educerea dentar implic de multe ori i nlturarea celei mai mari pri a structurii dentare coronare rmaseH pentru retenie trebuie plasat un miez 7i probabil i un tift pentru a menine miezul8. )oroanele complete trebuie folosite doar dac nu e%ist destul structur dentar coronar pentru a permite o restaurare mai conservatoare, sau cnd stresul funcional sau parafuncional necesit efectul de punere a unei atele a acoperirii integrale. )oroanele sunt mult folosite din dou motiveK n primul rnd, deoarece se crede c dinii tratai radicular sunt slabi i necesit protecie ma%im, i n al doilea rnd, deoarece coroanele sunt relativ rapide i uor de realizat i necesit o planificare redus.

/!G

Plani+icarea unei retrat.ri posi3ile )u ct restauraia este mai comple%, cu att este mai dificil retratarea 7dac aceasta este necesar8. )omple%itatea unui nou tratament este dictat de structura dentar rmas, ca i de nevoia de a folosi camera pulpar i canalul pentru retenie. Arice design ce folosete spaiul de canal pentru retenie compromite retratarea. $ccesul spre canal cu a(utorul unui miez i pivot turnat este mai dificil. nti trebuie nlturat coroana, apoi pivotul i miezulH ntreaga restaurare necesit de obicei o nlocuire. Pivoii prefabricai se nltur mai uor, dar rareori printr-o restauraie e%istent. Dispozitivele ultrasonice pot a(uta la slbirea pivoilor. n cazul unui prognostic precaut, care poate s cear nc o ptrundere n canal, trebuie amnate plasarea pivotului i restaurarea final. ns succesul pe termen lung al restauraiei nu trebuie compromis printr-un design care a(ut la obinerea unui nou acces spre canale, n detrimentul rezistenei, reteniei sau durabilitii. @ste probabil ca design-ul restaurrii s nu influeneze accesul c5irugical, dac este necesar o operaie c5irurgical. Pivoii e%cesiv de lungi pot s fac dificil prepararea i restaurarea ulterioar 7dar nu imposibil n general8, mai ales dac pivotul este e%pus n timpul rezeciei. Design-ul lamboului este important pentru a reduce la minim recesia gingival postc5irurgicalH e%punerea marginilor coronare poate s necesite nlocuirea unei coroane care este satisfctoare n rest. Dinii cu restauraii simple 7doar desc5iderea de acces8 sau cei restaurai cu materiale de miez de plastic sunt mai uor de abordat la un nou tratament. Bolosirea unui material de miez care nu are aceeai culoare ca dintele va facilita nlturarea sa sigur i localizarea orificiilor de canal. PREP&RE&RE& 6P&(IU)UI DE C&N&) *I & DINTE)UI 6electarea pi0otului ,n pivot trebuie s corespund cerinelor dintelui i ale restaurrii. @ste necesar ca dintele i restaurarea s nu fie preparate i adaptate la pivotul care se afl la ndemn pe moment. De aceea dentistul trebuie s dein sisteme alternative i s aib cunotinele i deprinderile necesare pentru aplicarea lor. /!4

Prepararea spaiului pentru pi0ot Xi camera pulpar, i spaiul de canal pot menine restaurarea, i n multe cazuri amndou sunt eseniale. Pivoii cimentai n spaiul de canal asigur retenia miezului, dar nu rentresc 7i n mod frecvent slbesc8 rdcina. De aceea, spaiul minim pentru pivot trebuie preparat n concordan cu retenia miezului. Pivoii mari i foarte lungi nu mresc retenia n mod substanial. Prepararea spaiului pentru pivot const n nlturarea gutapercii din canal pn la lungimea necesar, urmat de lrgirea i modelarea canalului pentru a primi pivotul. e cere atenieH dac se nltur prea mult gutaperc are ca rezultat un sigiliu apical deficient. nlturarea unor cantiti e%cesive de dentin slbesc rdcina n mod considerabil, predispunnd-o la fracturare. Poate s apar o perforaie, dac instrumentul de tiere deviaz din canal sau dac prepararea este prea mare sau se e%tinde n afara prii drepte a canalului. 2adiografiile pot oferi indicaii greite despre curbura i diamentrul radicular. @le pot deg5iza concavitile radiculare i curbele faciale sau linguale. De regul diametrul pivotului trebuie s nu ntreac mai mult de o treime a diametrului rdcinii. Prepararea pentru pivoii subiai previne formarea unui pas n spaiul apical pentru pivotH lipsa pasului poate duce la despicarea i la fracturarea dintelui. Anl.turarea $utapercii )nd este posibil, gutaperca trebuie nlturat n timpul obturrii. n acest stadiu, dentistul s-a familiarizat de(a cu caracteristicile canalului, inclusiv cu forma lui, lungimea, mrimea i curbura. Depinznd de te5nica de obturare aleas, canalul poate fi obturat doar pn la lungimea dorit, sau gutaperca poate fi nlturat pn la lungimea necesar prin folosirea unui instrument fierbinte. .utaperca rmas se condenseaz apoi n canalul apical nainte ca sealerul s se aeze. 2adiografia obturaiei va confirma buna obturare a canalului apical. nlturarea gutapercii la o consultaie ulterioar est nc satisfctoare. igiliul apical nu este afectat dup ce s-a aezat sealerul. Xi aici, cea mai sigur procedur este de a folosi un instrument nclzit n loc de solveni sau freze. .utaperca se nltur n cantiti mici, folosindu-se un purttor de cldur sau un fuloar fierbinte pn se atinge lungimea dorit. /!!

e poate folosi orice instrument care a(unge pn la adncimea dorit, atta timp ct posed o capacitate de a transfera cldur suficient. -i(loacele alternative de nlturare includ solvenii i dispozitivele mecanice. Problemele care apar la folosirea solvenilor ca cloroform, %ilen sau eucaliptol includ dezordinea sau adncimea de penetrate imprevizibil. ;nstrumentele rotative, mai ales alezoarele Peeso, trebuie mnuite cu atenie deoarece ele prezint o tendin de a devia i a perfora, sau cel puin de a vtma grav rdcina. @i mai pot s 1n5ae3 i s plaseze n alte locuri gutaperca apical. Aricare ar fi te5nica de nlturare, trebuie s rmn destul gutaperc pentru a conserva sigiliul. Sunt necesari cel puin D mm de gutaperc. )onservarea gutapercii apicale trebuie confirmat prin radiografie nainte de cimentarea pivotului. Ter"inarea spaiului pentru pi0ot Dup nlturarea gutapercii spaiul se finiseaz mai departe i se prepar pentru tipul de pivot folosit. Dac s-a nlturat gutaperca n mod adecvat, folosirea instrumentelor rotative pentru modelarea final a canalului nu va prezenta o problem. @ste important s se tie c nu este probabil ca pivotul cimentat, oricare ar fi design-ul i forma preparrii, s adereze de-a lungul interfaei la peretele canalului. Pivotul nu se va potrivi perfect cu prepararea, i nici cimentul la interfa. aliva i bacteriile vor curge apical odat ce intr n contact cu pivotul. 6I6TE'E TURN&TE *I DE RETEN(IE Dinii anteriori Dinii anteriori trebuie s suporte fore laterale din partea micrilor e%cursive mandibulare. Dac aceste fore sunt transmise print-un pivot, ele tind s crape rdcina. c5ema ocluzal trebuie luat n considerare. Dac este posibil, presiunea e%cursiv e%ercitat asupra unui dinte anterior trebuie limitat, transmitndu-se la dintele adiacent i la dinii mai sntoi din punctul de vedere al structurii.

>00

Design-ul restaurator optim este un miez i un pivot metalic turnat, preparai ca o singur unitate. Partea pivotului asigur rezistena unitii i retenia, i miezul nu poate fi separat de pivot. $daptarea intim a pivotului i miezului permite nlturarea unei cantiti minime de dentin coronar i din spaiul de canal. -ica zon tiat transveral a pivoilor folosit la incisivii mandibulari poate avea ca rezultat un anumit grad de porozitate a obiectului turnatH este indicat s se foloseasc un pivot din alia( de aur n bar ca baz pentru adugarea unui miez turnat. Borma miezului trebuie s se potriveasc cu structura coronar rmas n loc s sc5imbe dintele pentru o te5nic sau un miez standard. -iezul i prepararea trebuie s conserve ct mai mult dentin coronar. ,n pivot prefabricat cu un sistem de miez direct este ultima alegere pentru un dinte anterior. @%ist multe variante de design-uri, variind de la pivoi paraleli pn la pivoi fle%ibili divizai longitudinalH acestea se comercializeaz cu succes i fiecare pretinde s ofere anumite beneficii. Dac se folosete un pivot prefabricat, este important s se foloseasc fi%area pasiv pentru a reduce la minim forele de despicare.De asemenea, o asemenea fi%are permite nlturarea pivotului din canal pentru un nou tratament. Pivoii nurubai nu sunt pasiviH presiunile care se creaz pot predispune la fracturare radicular vertical. $semenea pivoi sunt periculoi i greu de nlturat, ceea ce face imposibil un nou tratament i necesit o operaie c5irurgical. n cazul oricrui sistem prefabricat e%ist tentaia de a se baza pe un singur sistem i de a face dintele s se adapteze la el, n loc s se menin o abordare fle%ibil orientat la situaie. Dinii posteriori Premolarii care prezint o pierdere substanial de structur coronar se restaureaz cel mai bine cu un miez i pivot turnat n general. n cazul unei limi radiculare mezial-distale nguste nu se poate folosi un pivot prefabricat din cauza grosimii. &a premolarii cu dou canale, cel mai mare i mai drept trebuie folosit pentru pivotH un pivot scurt de >-? mm introdus n al doilea canal asigur mai mult retenie i i previne rotaia. -olarii cu camere pulpare mai mari permit opiuni cu miez directH volumul i forma camerei asigur retenia. -a(oritatea molarilor pot fi restaurai cu un miez direct din amalgam fr pivot. ns n cazul dinilor cu o structur coronar rmas minim i o camer pulpar mic, ntr-un canal se poate introduce un pivot pentru o retenie mai bun. >0/

istemele pivot-miez sunt necesare rareori i trebuie luate n considerare numai cnd nu mai rmne structur coronar. Dac se folosete un pivot se poate asigura retenia necesar de ctre un canal, care se suplimenteaz prin e%tinderea materialului de miez > pn la ? mm n interiorul orificiilor de canal rmase. n cazul canalelor multiple se poate alege canalul n care s se plaseze pivotul, cel mai bun fiind cel mai lung i mai drept. De obicei se folosete canalul palatal la molarii ma%ilari i canalul distal la molarii mandibulari. $lte canale sunt mai nguste i mai curbate i se gsesc n rdcini mai slabe cu concaviti la suprafa. $cestea se vor folosi 7cu precauie8 doar dac ali factori e%clud plasarea pivotului n canalele mai mari. Pentru un dinte care servete ca stlp de punte se ca considera un pivot prefabricat cimentat plasat n cel mai drept canal. Borele laterale din intermediarul de punte ar putea sparge miezulH adugarea unui pivot din oel ino%idabil poate preveni o fractur transversal a miezului. @%ist o mare varietate de pivoi. Pivoii paraleli asigur o retenie mai bun dect cei conici. @i necesit o preparare a spaiului de pivot mai lung, folosindu-se freze care se potrivesc la mrimile standard ale pivoilor. Dac acestea se folosesc corect n poriunea dreapt a canalului, riscul de perforare este minim. )rearea unui pas la limita apical a spaiului pentru pivot introduce concentraia de stres ntr-o parte subire a rdcinii, crend astfel o predispoziie pentru fracturare. De aceea este important s se potriveasc mrimea pivotului cu mrimea canalului pentru a reduce la minim cantitatea de dentin nlturat. Pivotul nu trebuie s fie n contact cu dentina pe toat circumferina sau lungimea lui pentru a asigura o retenie adecvat 7acest fapt este important n cazul canalului distal al molarilor mandibulari, care n general sunt largi n partea cervical8. 6rebuie folosii doar pivoii pasivi 7cei care pot fi plasai i nlturai uor8 cimentai ncet. Xi n acest caz sunt contraindicai pivoii cu filet nurubai n dentin. Design-ul miezului pentru molari este simplu i necesit nlturarea unei mici cantiti de structur dentar. ,n miez coronar-radicular de amalgam, condensat n interiorul camerei i uor n orificiile de canal, ofer un miez pasiv puternic pentru ma(oritatea restauraiilor unui singur dinte. )ondensatorii mecanici sunt folositori la cantitile mari de amalgam necesare. n cazul amalgamului cu priz rapid coroana poate fi preparat n cadrul aceleai consultaii. -aterialele alternative pentru miez includ rinile compozite, care >0>

prezint avanta(ul de a permite prepararea imediat a coroanei, dar nu sunt la fel de rezistente ca amalgamul. )imenturile din ionomeri de sticl nu au suficient rezisten la forfecare. ,n alt dezavanta( critic al rinilor i cimenturilor din ionomeri de sticl 7n comparaie cu amalgamul8 este tendina lor de microinfiltrare, care ncura(eaz cariile sau infiltrarea coronar spre gutaperc. *ti+turile Disponibilitatea camerei pulpare i a spaiului de canal elimin necesitatea pinilor de retenie. Presiunile generate n dentin i riscul de perforare din cauza tifturilor sunt mult mai mari dect potenialul ctig de rentenie la restaurare. -a sugerat c tifturile prote(eaz mpotriva rotirii pivotului sau miezului, dar aceast protecie se obine cel mai bine prin alte mi(loace, ca de e%emplu printr-o preparare uor e%centric. n general tifturile sunt contraindicate. TR&T&'ENTU) PRINTR-O RE6T&UR&(IE E@I6TENT5 -ulte pulpe sufer de pulpit sau necroz cronic dup prepararea i plasarea unei coroane. )ariile i obturaiile anterioare sunt compromitoare pentru sntatea pulpei naintea fabricrii coroanei. n plus, prepararea, cimentarea i temporizarea pot fi factori dauntori pulpei. ;ncisivii mandibulari sunt cei mai vulnerabili deoarece pregtirea coroanei poate s preia controlul asupra pulpei acestor dini mici. 6ratamentul radicular pune la ndoial meninerea restaurrii e%istente la orice dinteK dac accesul este posibil fr punerea n pericol a coroanei, atunci poate fi reparat obturaia dup accesareT De asemenea, ce te5nici i materiale sunt adecvate reparaieiT Pacienii adesea asociaz necesitatea tratamentului radicular cu restaurarea efectuat recent i pot da vina pe dentist. )el puin ei nu doresc nlocuirea restaurrii. Dentistul trebuie s decid asupra pstrrii sau nlocuirii obturaiei i trebuie s-i e%plice pacientului riscurile la care sunt e%puse obturaia 7de e%. pierderea reteniei sau fracturarea porelanului8 i dintele 7perforarea8 n cazului accesrii prin coroan.

>0?

E0aluarea restauraiei i spi;inului o+erit de restul dentar 6rebuie pstrate doar obturaiile bune care ofer suport 7protecie cuspidal8 i retenie. @%ist mai multe criteriiK /. -arginile trebuie s nu aibe carii recidivante sau alte discrepane din care ar putea rezulta un defect de nc5idere coronar. >. $ccesarea trebuie s nu slbeasc structura obturaiei. ?. $ccesarea nu ar trebui s pun n pericol suportul obturaiei nici prin retenia coroanei, nici prin lsarea unui strat de dentin sau material de miez. D. -aterialul de nlocuire folosit la cavitatea accesat trebuie s fie compatibil cu obturaia e%istent i trebuie s corespund din punct de vedere estetic i funcional. Dac este posibil, suprafaa suportului dentar rmas pentru o restaurare e%istent ar trebui s fie determinat n urma accesului. $cest fapt este dificil, mai ales dac dentistul nu cunoate istoria resturrii dintelui n cauz. De obicei radio-opacitatea metalului ascunde miezul dentinei i materialele de baz de dedesubt. $cest fapt pune n pericol evaluarea radiografic a structurii dentare rmase. 6ipul i starea materialelor de baz sunt nesigure, cu e%cepia celor determinate prin pregtirea desc5iderii de acces. n cazul dinilor anteriori i premolari accesul ntr-un miez ngust de dentin reduce foarte mult suportul coronar. $stfel retenia restaurrii trebuie s se bazeze n cea mai mare msur pe materialul plasat n acces i camer dup tratarea canalului radicular. -inimizarea accesului printr-o restaurare este tentant pentru a reduce daunele aduse obturaiei. Dar aceast abordare este greit. n sc5imb este necesar atenie sporit pentru a evita perforarea dentinei sau reducerea e%cesiv a acesteia n ncercarea de a localiza canale printr-o desc5idere de acces mic, n special ntr-o camer pulpar mic. &a dinii cu coroan, accesul trebuie s fie fcut n linie dreapt i s permit evaluarea structurii interioare a dintelui. Dac este posibil, cel mai previzibil rezultat este obinut prin nlturarea obturaiei e%istente. $cest fapt nlesnete vizibilitatea i accesul i reduce pericolul n timpul procedurii. De asemenea permite utilizarea ntregii camere i a spaiului de canal pentru un >0D

suport i o baz a miezului optime. Coua obturaie poate fi modelat pentru a conferi o protecie ma%im. ndeprtarea obturaiei anterioare nu este ntotdeauna alegerea bunH o obturaie modelat i funcional nu se nltur n general, ci se repar. ,rmtoarele sfaturi vor fi de folos n rezolvarea cazurilor n care obturaia anterioar trebuie pstrat. P.strarea unit.ii +uncionale Retenia $i spri1inul restauraiei Pentru ca restaurarea s rmn funcional trebuie ndeplinite dou condiiiK retenia trebuie s nu fie pus n pericol i structura final a miezului trebuie s a(ute obturaia s reziste la presiuni funcionale i la presiuni traumatice minore. n cazul n care accesarea este e%agerat, stratul de dentin se poate subia prea tare. &a incisivii cu acces lingual, dentina coronar rmas se poate limita la cea vestibular, care dispare dac lefuim pentru o coroan metalo-ceramic. Din fericire, camera i canalul sunt disponibile pentru a creea un miez care ofer retenie i spri(inul necesar n ma(oritatea cazurilor. 2ar se indic poziionarea unui pivot sau a unui pivot radicular printr-o desc5idere de acces sau printr-o restauraie e%istent. ,n pivot aduce n plus puin spri(in i nici un fel de retenie. n plus, folosirea pivoilor este limitat la accesul spre canal n linie dreapt. -iezul const ntr-un material cu rezisten la compresie i de forfecare mare 7de preferat amalgam8, care se condenseaz n interiorul camerei pulare i ntrece puin orificiile de canal i reface accesul ca singur unitate. %rote1area structurii dentare rmase 2estauraia trebuie s prote(eze structura dentar rmas mpotriva fracturrii. Dac aplicm o coroan, restauraia trebuie s prote(eze cuspizii slbii. Dac e%ist coroan de nveli, cel mai mare risc este acela al unei fracturi coronare prin forfecare din cauza unui miez slbit.

>0"

'ateriale i te nici de restaurare n ma(oritatea situaiilor la cei mai muli dini amalgamul reprezint cel mai bun material de reparare. $re destul rezisten la compresie i forfecare i menine i c5iar i mbuntete nc5iderea marginal n timp. $malgamul se condenseaz uor n orificiile de canal i umple toat camera i cavitatea de acces ca o singur unitate. &a dinii anteriori restaurai prin coroane metalo-ceramice, problemele estetice nu sunt o problem n generalH amalgamul funcioneaz bine. Dac trebuie luat n considerare partea estetic se poate pune un strat de compozit peste miezul de amalgam. $derena la porelan nu este posibil, i nc5iderea marginal nu va fi corespunztoare. ;ncrustaiile sau foliile de aur folosite la restaurarea desc5iderilor de acces prin obiecte turnate din aur nu prezint avanta( i nu merit efortul i costurile. RE6T&UR&(II)E TE'POR&RE De obicei tratamentul radicular i restauraia final nu se termin ntr-o singur consultaie. De aceea, n timpul primei consultaii dintele trebuie obturat cu o restaurare provizorie. ;ntervalele dintre consultaii nu sunt mai lungi de / pn la ? sptmni n mod normal, dar pot fi i mai lungi. n situaiile speciale, cum ar fi ape%ificarea, obturaia temporar trebuie s reziste pn la cteva sptmni. Calit.ile unei restaur.ri pro0i/orii 2estauraia trebuie s /. sigileze n partea coronar, prevenind intrarea bacteriilor i fluidelor bucale i ieirea medicamentelor din canalH >. prote(eze structura dentar pn se plaseaz restauraia finalH ?. permit uurina plasrii i nlturriiH D. satisfac cerinele estetice cnd este posibil, dar numai ca problem secundar dup sigilare.

>0E

$ceste obiective depind de durata de folosire intenionat. $stfel sunt necesare diferite materiale, depinznd de timp, uzura i tensiunea ocluzal, comple%itatea accesului i pierderea structurii dentare. Ca0it.i de acces o3inuite -a(oritatea cavitilor de acces implic o singur suprafa i sunt ncon(urate de perei de dentin sau de porelan sau metal, dac se pstreaz restauraia. Abturaia temporar trebuie s reziste de la una la mai multe sptmni. unt disponibile mai multe tipuri, inclusiv ciment ntrit de o%id-eugenol de zinc 7de e%. ;2-8, cimeni mi%ai nainte care fac priza la contactul cu umezeala 7de e%. )avit8, i un material compozit fotopolimerizabil ca 6@2- 7material de restaurare endodontic temporar8. )avit se poate e%tinde mult n timpul prizei i este un material bun pentru interveniile de rutin deoarece se folosete uor i sigileaz bineH rezistena redus i faptul c se uzeaz rapid ocluzal limiteaz folosirea la sigiliile pe termen scurt al cavitilor de acces simple. 6@2- sufer o contracie la polimerizare urmat de e%tindere datorat absorbiei de ap. igiliul lui se compar cu cel obinut prin )avit, i el prezint limite de uzur i rezisten mai mari. Pe de alt parte, cimenturile de o%id-eugenol de zinc asigur o sigilare inferioar, dup cum sa artat n studii in vitro n care s-a folosit penetrarea bacterian i infiltrarea de culoare. ns nu s-a stabilit dac diferenele infiltrrii e%perimentale sunt semnificative din punct de vedere clinicH aceste materiale s-au folosit muli ani cu un succes evident. )ea mai critic este grosimea i plasarea materialului. Te nici de plasare n cazul tuturor obturaiilor temporare nc5iderea marginal depinde de grosimea materialului, de modul n care este compactat n cavitate, i de contactul lui cu restaurarea sau structura dentar sntoas. e cere o adncime minim de ? pn la D mm n (urul periferiei, dar sunt de preferat D mm sau c5iar mai mult pentru a permite s se uzeze. n cazul dinilor anteriori desc5iderea de acces este oblic pe suprafaa dintelui. Dentistul rebuie s fie atent ca s se asigure c materialul este gros de cel puin ? mm n zona cingulumului.

>0G

Pereii camerei i cavitii trebuie s fie uscai i pe orificiile de canal se pune de obicei un strat subire de vat 7e%ceptnd situaiile de clasa ;;8 pentru a preveni blocarea canalului. n desc5iderea de acces se pune )avit sau ;2- cu un instrument de plastic n buci de (os n sus i se preseaz pe pereii cavitii i n poriunile retractate. e nltur materialul care este n plus i suprafaa se netezete cu vat umed. Pacientul trebuie s evite mestecatul pe acest dinte timp de cel puin o or. 6@2- este predozat de ctre productor n capsule, gata de in(ectare prin desc5iderea de acces. -aterialul se insereaz, fiind condensat cu un instrument de plastic, netezit pentru a se potrivi cu conturul ocluzat, i apoi polimerizat. &a urmtoarea consultaie toate materialele se nltur uor cu o pies de mn pentru vitez mare. 6rebuie s se evite lrgirea accesului la nlturarea obturaiei temporare, i trebuie avut gri( ca unele fragmente de material s nu se bloc5eze n canal. $cest fapt nu se va ntmpla dac tot cimentul temporar se nltur naintea recuperrii buletei de vat. 6ituaii speciale !estrucia coronar e(tins &a pacienii cu o obturaie de amalgam sau compozit masiv de integritate nesigur, ntreaga restauraie trebuie nlturat la prima consultaie i nainte s se nceap prepararea accesului. $cest lucru are gri( ca marginile defectuase s nu permit infiltrarea coronar n timpul tratamentului sau ntre consultaii i previne intrarea particulelor de material n canal i mpac5etarea lor apical. 6oate cariile trebuie nlturate. )avitatea rezultant poate s fie mare i poate s aib cuspizi nespri(inii. )avit nu are destul putere i rezisten la fracturare pentru a asigura un sigiliu de ncredere ntre consultaii i trebuie folosit un material de obturare mai puternic 7;2-, 6@2- sau ciment ionomer de sticl8, dentistul fiind atent s asigure grosimea adecvat. 2educerea nlimii la cuspizii compromii scade mai mult riscul. Pentru dinii grav distrui , un amalgam ce acoper cuspzii sau cteodat un inel ortodontic cimentat pe dinte 7restaurat cu ciment inomer de sticl8 asigur o restauraie temporar durabil i a(ut la prote(area mpotriva fracturii cuspidiene. &a urmtoarea consultaie se taie o desc5idere de acces convenional prin restauraie, i cea mai mare parte a restauraiei este lsat pe loc. Pentru alte consultaii, aceast desc5idere de acces redus se obtureaz cu )avit sau ;2-.

>04

)oroanele temporare sunt contraindicate n general. Dac se plaseaz sau este de(a plasat, coroana trebuie nlturat n timpul procedurii radiculare i apoi trebuie recimentat.

#abricarea coroanei temporare cu $tift radicular 2estaurarea estetic a dinilor anteriori, n cazul n care coroana clinic este pierdut, prezint o provocare dac tot ce rmne este o rdcin la marginea gingival. A coroan temporar meninut de un pivot 7pivot de aluminiu prefabricat, clem de 5rtie, frez fisur mare, sau o pil endodontic secionat mare8 satisface pentru o perioad scurt, dar prezint probleme inerente. Bolosirea spaiului de canal pentru un pivot temporar precede un medicament pentru interiorul canalului, i sigiliul coronar depinde n ntregime de cimentul temporar. igiliul coronar este de obicei neadecvat n cazul pivoilor care nu se potrivesc fi% i al unei coroane temporare care poate s fie mobil cu marginile nesigilate. Dac se pune o coroan temporar, trebuie fcut sub o dig de cauciuc, cu dinii adiaceni izolai pentru a a(uta la prepararea contactelor. Pivotul temporar trebuie s se potriveasc n canal comfortabil 7fr aderen8 i s se e%tind apical cu D pn la " mm mai scurt dect lungimea de lucru i coronar pn la >-? mm fa de creasta incisiv. A cap de policarbonat se adapteaz pentru a se potrivi bineH apoi se adaug compozit autopolimerizabil pe interiorul capei pentru a se modela pe faa rdcinii i pentru a se prinde de pivot. )imentul 76emp 9ond sau un ciment similar8 se pune pe partea coronar la ?-D mm de pivot i faa radicular, i unitatea se cimenteaz. igiliul coronar nu este adecvat n general n cazul acestor sisteme pivot-coroan temporare instabileH ele sunt indicate doar pentru folosirea pe termen scurt. A protez parial temporar, care poate fi nlturat, prezint o alternativ folositoareH accesul rmne bun, i e%ist puine anse ca sigiliul temporar s fie perturbat ntre consultaii. Dac dinii adiaceni trebuie folosii la coroan, o punte temporar prins de dintele tratat radicular poate oferi un rezultat estetic acceptabil. Puntea se nltur la fiecare sedin pentru a asigura accesarea.

>0!

Restauraiile temporare pe termen lung ,nele restauraii, ca n cazul ape%ificrii, pot s dureze luni sau c5iar ani. n cazul desc5iderilor de acces obinuite trebuie folosit o restauraie durabil, ca amalgamul, ionomerul de sticl sau compozitul ceea ce d posibilitatea unei grosimi suficiente pentru asigurarea rezistenei i sigilrii pe termen lung. Dac restauraia permanent se amn, aceste restauraii temporare 1semipermanente3 sunt suficiente n general.

>/0

9;9&;A.2$B;@
/. $,., 6A P@)+;AC; - Die *urtzelcanal be5andlung, jDie kuinttessent Lerlag3 /!4> >. 9@C)@2 2. - .uide dlendodontie cliniaue, Paris, /!G4 ?. 92$6, DA2;C, ). )A&ARA$2m, -. &@2@66@2 - $natomia dinilor umani permaneni, @d. -;26AC, /!!> )A+@C ., 9,2C 2.). - Pat5:a=s of t5e pulp, ).L. -osb= )o., /!!/
D.

D2_.$C .@A2.@ - 2adiologie stomatologicn, curs lito, /!!" Adontologie, @ditura -edical /!40

". .. -. .$B$2, -. ;6@$, ). $CD2@@ ), - -etode i te5nici curente n .$B$2 -., ;6@$ -., $CD2@@ ), ). - -etode i te5nici curente n

E.

edodonie, @ditura -ed. 9ucureti, /!40 G. ;A$C D$C 9A6@$- .angrena Pulpo-Periapical, @ditura -edical /!44 4. R. ;. ;C.&@ - @ndodonticos, @ditura Ro5n *rig5t and ons /!GE
!.

-$2-$

@ $. - Dentisterie operatorie, 6erapeutiaue, 9ailliere, @d. Paris, .$B$2, )AC 6$C6;C $CD2@@ ), Adontologie i

6om >, /!GD /0. -@-@6 Paradontologie, @ditura. Diclactic i Pedagogic /!4?
//.

C;)$ ;. - @ndodonie, @d. -;26AC, /!!E Lerlag /!4> PAP@ ), -., 6$+$ $9@D, -$C)$ )., C;)$ &. < 9azele succesului n endodonie, @d. .uttenberg $rad, >000

/>. P. . C. .,&D@C@2 X; N. &$C.@&$CD - @ndodontologie, .eorg 65ieme

/?. @L@2;C@$C, L. - Adontologia i Parodontologie, @d. Did. i Pedag. 9ucureti, /!GG /D. 6@P+@C )A+@C, 2;)+$2D ). 9,2C - Pat5:a=s of t5e Pulp, 65e ). L. -osb= )ompan= /!4G /". L;)6A2 @L@2;C@$C, - Adontologie i Paradontologie, @ditura -edical /!GG /E. *$&6AC 2., 6A2$9;C@R$D -. - Principles and practice of endodontics, *.9. aunders )omp., P5iladelp5ia, /!4! /G. *@;C@ B. . - @ndodomtic 65erap=, ?t5 @dition, ).L. -osb= )omp. -issouri, /!4>

>//

S-ar putea să vă placă și