CIENCIA Y PRCTICA

Carilla de Porcelana: la Opcin ms Esttica

AUTOR
Dr. Iaki Gamborena Querejeta
Licenciado en Odontologa
Certificado en Prostodoncia y Master en Ciencias Odontolgicas (Universidad de Washington - Seattle - USA). Certificado en Implantologa Oral y Craneofacial (Universidad de Texas - Houston - USA). Prctica privada de prtesis/implantes en San Sebastin.

DR. IAKI GAMBORENA QUEREJETA

Crear restauraciones estticas indistinguibles de los dientes naturales representa un verdadero reto. Este reto involucra a todos los miembros del equipo restaurador que, a su vez, deben tomar en cuenta un sinfn de detalles y consideraciones para as lograr un efecto de naturalidad. Esto implica un conocimiento profundo y preciso de la anatoma, de la estructura dental, de los materiales dentales y de su comportamiento con la luz. Afortunadamente, los materiales contemporneos nos permiten una cierta versatilidad con respecto a la luz que nos ayuda a imitar la naturalidad de los dientes. Este artculo tiene como objetivo el presentar una metodologa de trabajo para la confeccin de una carilla feldesptica. FILOSOFA DE TRATAMIENTO El color existente del diente a tratar influencia directamente la tcnica que vamos a utilizar con respecto a las restauraciones de carillas feldespticas. Esto representa un verdadero problema cuando nos referimos a las carillas, ya que la belleza de este tratamiento es el de obtener el color de la restauracin a travs del color base del diente, permitindonos as un aspecto natural.

Quiz el aspecto ms importante en todo tratamiento restaurador es el plan de tratamiento prostodntico convencional, donde restauramos nuestros casos con una visin global del objetivo final. Esto es especialmente importante en carillas de porcelana, donde cada milmetro de tejido es vital. En realidad nos damos cuenta de que cuanta ms estructura de diente respetemos mejor pronstico tendremos, por lo que una adecuada, meticulosa y calibrada reduccin de diente debe ser contemplada en todo momento. Bien es as que el tallado del diente ser lo ms conservador posible (0,3 mm del contorno total y de 1,5-2 incisalmente, segn el efecto deseado) para mimetizar al mximo la restauracin final. Las guas para el tallado de una carilla convencional estarn determinadas en base a la cantidad de estructura daada, a la cantidad y la calidad de estructura dental remanente y al espacio necesario para suplir las necesidades de forma y funcin en la restauracin a confeccionar. Los principios geomtricos del tallado de una carilla se basan en maximizar la resistencia mediante la preservacin del esmalte a su mxima expresin, siempre que sea posible. La adecuada reduccin tridimensional del

1 y 2. Situacin inicial de la paciente cuyo motivo de consulta era su aspecto esttico color de sus dientes. Se le propuso a la paciente como tratamiento ideal manejar el caso de manera conservadora a travs de un blanqueamiento ambulatorio. Situacin final tras varios meses de tratamiento.

diente se debe efectuar a travs de llaves de silicona confeccionadas de un encerado diagnstico previo y transferidas a la boca del paciente. Los requisitos de reduccin vestbulo-lingual para una carilla varan de 0,3 mm a 0,9 mm, segn el color del diente y del cambio de color que necesitemos realizar en la restaura-

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CASO CLNICO Paciente de 21 aos a la cual le habamos realizado un blanqueamiento dental hace dos aos. Se nos presenta con la fractura del central superior izquierdo #21 y buscando una solucin definitiva a su problema. Se le propuso la confeccin de una carilla feldesptica, donde el color, anatoma y textura de la superficie deban ser lo ms perfectamente copiadas a su diente original. Obviamente, en este caso, la reproduccin del borde incisal con sus mamelones, transparencias y translucideces eran la clave para el xito esttico de este caso. El color y valor del diente representaban un reto, ya que B1 en comparacin era demasiado oscuro; pero recientes colores nuevos nos ayudaron a mimetizar con xito nuestra restauracin. Los mamelones, el color, los intensivos y todas las caractersticas del central contralateral existentes fueron plasmados en la carilla a travs de las diapositivas efectuadas previamente. El otro aspecto crucial que el tcnico tiene que controlar cons-

3 y 4. Sonrisa previa al blanqueamiento y tras el tratamiento.

5 y 6. Al ao, situacin de la paciente tras la fractura del incisivo central izquierdo #21 en una cada. Se le plante a la paciente una carilla feldesptica como la solucin ms esttica y definitiva.

cin final. La reduccin incisal de 1,5 mm a 2 mm ir en funcin del efecto incisal que deseemos realizar: a mayor translucidez y efectos, mayor espacio. Tras el tallado tridimensional, procederemos a la impresin

final y posterior fabricacin del provisional-rplica del encerado diagnstico previo. Reevaluaremos todos los aspectos estticos, fonticos y funcionales para obtener un resultado final predecible.

7, 8 y 9. Sondaje a hueso en el sector anterior en vestibular e interproximal, verificando as la relacin dentogingival para la posterior ubicacin del margen gingival (complejo dentogingival normal 3 mm en vestibular y 4,5 mm en interproximal).

10, 11 y 12. Diferentes etapas en el tallado de la carilla ultraconservadora, donde la adecuada reduccin tridimensional del diente se debe de efectuar a travs de llaves de silicona confeccionadas de un encerado diagnstico previo y transferidas a la boca de la paciente. Los requisitos de reduccin vestbulo-lingual para una carilla varan de 0,3 mm a 0,9 mm.

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tantemente cuando trabajamos con carillas de porcelana es el del control del espesor de porcelana total de la carilla. Por ltimo, la temperatura de glaseado no tiene que ser la que controle el detalle de la textura de la restauracin sino el empleo mecnico de diferentes grosores, texturas de fresas y puli-

dores, permitiendo as un mejor resultado esttico. CONCLUSIN El uso de una tcnica de tallado ultraconservadora nos permite al equipo restaurador imitar mas fcilmente los dientes naturales y as

conseguir la imparable demanda esttica de nuestros pacientes. Adems, la reduccin del tercio gingival a su mnima expresin nos permite asegurar un mejor bonding al esmalte remanente de nuestra carilla, reduciendo, de esta manera, la microfiltracin, la tincin y el despegue de sta.

13, 14 y 15. Refinamiento y pulido del tallado. El punto de contacto se pule con una tira de lija metlica para mejor confeccin y ajuste de la restauracin feldesptica.

16, 17 y 18. Colocacin del primer hilo retractor (tcnica de doble hilo Ultrapack 000 y 00) y ubicacin del margen subgingival a la mitad del surco gingival existente.

19, 20 y 21. Impresin definitiva tras la remocin del segundo hilo retractor, donde podemos apreciar la perfecta retraccin de la enca del margen.

22, 23 y 24. Confeccin de las carillas provisionales con la ayuda de una frula de vaco. El acrlico utilizado es un simple metilmetacrilato y cementado con clear Tempbond.

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25, 26 y 27. Carilla feldesptica (porcelana utilizada: Creation) terminada y lista para ser probada y cementada definitivamente. Podemos observar el delicado trabajo y pulido del tallado.

28, 29 y 30. Diferentes fases en la eleccin del color del cemento a utilizar para cementar la carilla. Prueba en boca con diferentes cementos de prueba y elegir el mejor cemento tras evaluar la repuesta del valor total de la restauracin antes de ser cementada definitivamente (cemento utilizado: 3M-ESPE Rely X Veneer).

31, 32 y 33.Tras la prueba y la eleccin del color del cemento se procede al acondicionamiento del diente para recibir la carilla cementada. Primero limpieza (microetcher) de la superficie del diente, grabado del esmalte con cido fosfrico hasta conseguir una superficie opaca perfecta.

34, 35 y 36. Al mismo tiempo, procederemos al grabado de las carillas mediante cido fluorhdrico y su correspondiente silano, para maximizar el bonding de la restauracin al diente. Situacin final tras la colocacin del bonding a la preparacin y el pulido del exceso (Bevelshape Intensiv-Lloret Dental).

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7, 37 y 38. Integridad de la carilla dentro del contorno tisular, de color y de forma, a las 2 semanas de su colocacin (ceramista: igo Casares).

39 y 40. Sonrisa antes y despus del tratamiento, donde hemos creado una restauracin esttica indistinguible de los dientes naturales.

41 y 42. xito esttico que depende de la apariencia de los dientes en la cara del paciente.

Bibliografa
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Implantes y Ciruga Ortogntica: Enfoque Multidisciplinario

AUTORES
Dr. Domingo Martn Salvador Dra. Pilar Goenaga Echeveste Dr. Alberto Canbez Berthet
Ortodoncistas-San Sebastin

DR. DOMINGO MARTN SALVADOR

Dr. Ion Zabalegui Andonegui

Periodoncista-Bilbao

Dr. Jose Arruti Gonzlez

Cirujano maxilofacial-San Sebastin Dra. Begoa Izaguirre Mendicute Prostodoncista-Eibar

INTRODUCCIN Para poder hacer los desplazamientos seos deseados en las Clase III quirrgicas es imprescindible descompensar ortodnticamente tanto los incisivos inferiores como los incisivos superiores. Estos movimientos son posibles con una buena fuente de anclaje, que suelen ser casi siempre los molares poste-

riores tanto en la arcada superior como en la arcada inferior. Sin embargo, en muchos casos de pacientes adultos con prdida de piezas posteriores y, por lo tanto, con ausencia de una buena fuente de anclaje, es difcil conseguir descompensar dichos incisivos. Hasta hace muy pocos aos, esas situaciones se resolvan con el uso y abuso de elsticos, mscaras faciales

y toda la aparatologa que se le ocurra al clnico, aunque muchas veces no tan eficaz como era de desear. Hoy da, gracias a los implantes dentales, el ortodoncista puede resolver los casos de pacientes parcialmente edntulos, ya que los implantes son una excelente fuente de anclaje. Presentamos el caso clnico de un paciente adulto con Clase III esquelti-

Fig. 1 Imagen frontal: inicial.

Fig. 2. Imagen lateral: inicial.

Fig. 3. Imagen sonrisa frontal: inicial.

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ca, con prdida de los molares posteriores inferiores y, por lo tanto, ausencia total de anclaje inferior para hacer los movimientos descompensatorios de la ortodoncia prequirrgica. Despus de un diagnstico exhaustivo, planteamos el caso como tratamiento multidisciplinario, en el que intervienen, adems de la ortodoncia, la periodoncia, la ciruga implantolgica, la ciruga ortogntica y la prostodoncia. DATOS DEL PACIENTE El paciente es un varn de 39 aos y acude a nuestra consulta remitido por su prostodoncista. El motivo de la consulta es porque no le pueden rehabilitar su boca por su mordida invertida y trauma oclusal. El paciente refiere que, en varias ocasiones, le han rehabilitado con diferentes soluciones prostodnticas y que las prtesis se haban despegado con mucha frecuencia, adems de tener gran abrasin por el trauma oclusal. Tambin refiere molestias gstricas, que pudieran estar relacionadas con la dificultad que tiene a la hora de la masticacin. DIAGNSTICO FACIAL El paciente presenta una cara simtrica en el plano frontal, con una buena relacin entre la anchura bizigomtica y la anchura bigoniaca. Debido a la falta de apoyo nasal, presenta una nariz estrecha en su base. La disminucin de la dimensin vertical hace que no se vean los dientes superiores en reposo y que slo se hagan visibles en una sonrisa forzada; slo ensea 2/3 de la corona y nada de enca. En el plano vertical presenta un tercio inferior reducido con colapso del labio superior y protrusin del labio inferior. El perfil es de Clase III con el labio superior corto y retruido; tiene una nariz prominente y una buena longitud de la mandbula con respecto al cuello (figs. 1, 2 y 3). DIAGNSTICO DENTAL El paciente presenta una Clase III de Angle, con exodoncia de los 18, 28, 36, 37, 38, 46, 47, 48 y agenesia del 12. Las extracciones de los primeros y segundos molares se realizaron mucho tiempo atrs, por lo que el hueso alveolar es uniforme a este nivel y la merma de altura, afortunadamente, es mnima. Tambin presenta desviacin de la lnea media superior a la derecha. Las piezas 42, 41 y 11, 21 y 22 presentan restauraciones tipo corona funda y es muy destacable la abrasin de las mismas (figs. 4 y 5). La oclusin traumtica de su sistema estomatogntico tambin ha producido una gran abrasin de las dems piezas dentarias, as como la distalizacin del 45. DIAGNSTICO PERIODONTAL El informe del periodoncista no indica sintomatologa ni evidencia de enfermedad periodontal. Presenta una gingivitis por una falta de higiene adecuada y por unas funFig. 5. Boca cerrada: relacin cntrica. Fig. 4. Boca cerrada: oclusin cntrica.

das que invaden el ancho biolgico. No presenta recesiones ni falta de enca adherida. Los incisivos inferiores estn muy lingualizados y, por lo tanto, comprometen la enca adherida en esa zona pero, una vez descompensados, se mejorar esta situacin. Salvo el mantenimiento profilctico, no fue necesario ningn procedimiento teraputico periodontal. DIAGNSTICO FUNCIONAL Los incisivos inferiores estn compensando una alteracin esqueltica y, a su vez, produciendo una oclusin patolgica, en la que hay colapso de la dimensin vertical por prdida de los molares posteriores, ausencia de guas caninas y de gua anterior. A nivel de las articulaciones temporomandibulares, el examen clnico y radiolgico no revela ninguna sintomatologa ni alteracin morfolgica de las superficies articulares (figs. 6 y 7). DIAGNSTICO CEFALOMTRICO En el anlisis cefalomtrico se aprecia una clase III esqueltica y dental, un tercio inferior disminuido y las compensaciones dentarias tpicas de la clase III (fig. 8). ANB -9 ngulo Gonaco 119 S-N 79 mm ngulo 1- SN 107 Go-Gn 95 mm IMPA 66 ngulo de Sella 120 ngulo subnasal 56 ngulo articular 146

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Fig. 6. Radiografa panormica inicial. Fig. 9. Montaje en R.C.

DIAGNSTICO DE MODELOS El montaje en articulador en relacin cntrica muestra claramente la posicin forzada del paciente (figs. 9 y 10). En relacin cntrica toda la oclusin se reduce a la cara vestibular de 11 y 21 con los 32, 31, 41 y 42, lo que produce un trauma oclusal sobre estas piezas al guiar la mandbula hacia adelante y

La cuarta fase ser la correccin quirrgica del problema esqueltico. La quinta fase ser de ortodoncia posquirrgica principalmente, para preparar la fase prostodntica. La ultima fase ser la prostodntica. Antes de iniciar la segunda fase, se hizo un set-up diagnstico para poder saber dnde haba que colocar los implantes, teniendo en cuenta que al final se van a utilizar para la rehabilitacin prostodntica. Una vez realizado dicho set-up, se colocaron los implantes. SECUENCIA DE TRATAMIENTO El objetivo de tratamiento de la fase inicial es la descompensacin ortodntica de la Clase III. Para conseguir esas descompensaciones se utilizaron aparatos fijos superiores e inferiores (arco recto prescripcin Roth). Se empez el tratamiento ortodntico antes de que se oseointegraran los implantes, ya que haba movimientos dentarios que se podan realizar sin la necesidad de utilizar los implantes, mesializar el 45, cerrar pequeos espacios y alinear los dientes. En el maxilar superior, en el momento del cementado de los aparatos de ortodoncia, la oclusin traumtica hace imposible cementar los brackets de los incisivos (figs. 11 y 12).

Fig. 10. Montaje en R.C.

Fig. 7. Radiografa lateral inicial.

arriba hasta conseguir una oclusin mxima en una posicin protruida de la mandbula; esto puede explicar el poco xito teraputico obtenido previamente con las coronas-funda. Tambin se aprecia la lingualizacin de los incisivos inferiores. Existe gran abrasin en los premolares, ya que estas piezas soportan toda la funcin masticatoria. No existen extrusiones de los molares superiores, debido a que el paciente llevaba un aparato esqueltico en la arcada inferior. PLAN DE TRATAMIENTO El plan de tratamiento constar de seis fases: La primera fase ser de tratamiento periodontal bsico y se levantarn las fundas para recuperar la salud de esas zonas. La segunda fase ser la colocacin de implantes. La tercera fase ser de ortodoncia prequirrgica, que tiene como objetivo la descompensacin dental necesaria para la fase quirrgica, utilizando los implantes como fuente de anclaje en la arcada inferior.

Fig. 11. Colocacin de aparatologa fija superior e inferior. Oclusin cntrica.

Fig. 8.Trazado cefalomtrico inicial.

Fig. 12. Colocacin de aparatologa fija superior e inferior. Relacin cntrica. Observamos la imposibilidad de cementar brackets en los incisivos por la oclusin traumtica.

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Fig. 13. Radiografa panormica despus de la oseointegracin de los implantes: colocacin de la aparatologa fija y sobreimplantes provisionales.

Fig. 16.V.T.O. prequirrgico y superposiciones.

Fig. 14. Los implantes son utilizados para aumentar (provisionalmente) la dimensin vertical.

La secuencia de arcos es la siguiente: arco 016 Ni-Ti para alinear, desrotar y mesializar segmentos bucales, a continuacin 17 x 25 Ni-Ti y luego 19 x 25 acero con leves curvas de Spee de compensacin. Seguidamente, 21 x 25 aceros (figs. 18, 19, 20, 21 y 22). Se toman modelos y registros radiogrficos para comprobar si el paciente est correctamente preparado. Se desprograma el paciente, se hace la axiografa, se determina el eje de bisagra y se realizan los montajes en esa posicin. Se hace la ciruga de modelos y las frulas quirrgicas utilizando esa posicin de referencia. FASE QUIRRGICA Despus de descompensar los incisivos y completar la ortodoncia prequirrgica (figs. 23 y 24) se realiza el S.T.O (objetivo de tratamiento quirrgico). En el plan quirrgico se decide hacer un avance, descenso y expansin del maxilar, y la retrusin de la mandbula. Se decide tambin hacer la mentoplastia de avance y descenso del mentn (figs. 25 y 26). Para ello se realiza una osteotoma Lefort 1 con segmentacin del maxilar en tres piezas, se avanza 5 mm y se desciende 3 mm. En la mandbula se realiza una osteotoma tipo Obegesser retrocediendo la mandbula 3 mm. Simultneamente, se hace un avance de 4 mm y acortamiento de 3 mm del mentn (fig. 27). FASE DE ORTODONCIA POSQUIRRGICA Esta fase consiste en el detallado de las posiciones dentarias y la preparacin del caso para la fase de rehabilitacin prostodntica. Los movimientos ortodnticos

Fig. 15. Los implantes son utilizados como fuente de anclaje.

Una vez integrados los implantes, se colocaron unos sobreimplantes provisionales, de modo que aumentasen la dimensin vertical y se les colocaron bandas de molares. Esa nueva dimensin vertical permite cementar los brackets de los incisivos superiores (figs. 13, 14 y 15). Los implantes son una fuente de anclaje ideal para la biomecnica necesaria en la arcada inferior. Utilizamos coil springs y elsticos de Clase II con los implantes como anclaje y as creamos unas fuerzas en direccin mesial para vestibulizar los incisivos anteriores inferiores y conseguir colocar los incisivos dentro del hueso basal (fig. 16). Tambin se utilizaron los implantes para corregir una discrepancia transversal (fig. 17).

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Fig. 17. Elsticos intermaxilares para corregir la incoordinacin de arcadas utilizando los implantes.

Fig. 18. Se va reduciendo la altura de los sobreimplantes mientras se va consiguiendo la descompensacin de los incisivos.

Fig. 19. El resalte negativo aumenta a medida que se descompensan los incisivos.

Fig. 20.Tras la descompensacin, observamos una enca normal, sin recesiones.

Fig. 21. Arcada superior: final de la ortodoncia prequirrgica.

Fig. 22. Arcada inferior: final de la ortodoncia prequirrgica.

Fig. 23. Arcos quirrgicos.

Fig. 24. Arcos quirrgicos.

que se realizarn sern los exigidos por el prostodoncista (figs. 28 y 29). Por lo tanto, esa fase ser principalmente distribuir espacios entre los dientes anteriores y posteriores de forma ptima para la confeccin de las prtesis definitivas, teniendo en cuenta la proporcin coronorradicular. Para poder conseguir dicho objetivo, tuvimos que reducir el tamao de las fundas, ya que estaban sobredimensionadas en el sentido mesiodistal. Tambin tuvimos

que nivelar los mrgenes gingivales y obtener un nivel de hueso basal uniforme. La agenesia del 12 se resolvi dejando el 13 en su lugar y, para poder resolver el problema esttico de la enca adherida, tuvimos que extruir el 13 e intruir el 14. FASE PROSTODNTICA Los objetivos de esta fase, desde el punto de vista funcional, son la obtencin de una oclusin mutua-

mente protegida, en la que oclusin cntrica y relacin cntrica son coincidentes; es decir, que existan mximos contactos posteriores bilaterales simultneos con los cndilos asentados en la fosa en su posicin ms anterior y superior y con una correcta relacin con el disco articular (figs. 30 y 31). Es decir, guas caninas y una correcta gua anterior que permitan la desoclusin inmediata en los movimientos de lateralidad y protrusin. Este esquema oclusal nos asegura la salud a

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Fig. 25. S.T.O.

Fig. 26. S.T.O.

Fig. 27. Radiografa lateral posquirrgica con frula quirrgica.

Fig. 28. Ortodoncia posquirrgica-preprostodntico: coordinando arcadas.

Fig. 29. Ortodoncia posquirrgica-preprostodntico: asentando la oclusin.

Fig. 30. Rehabilitacin en relacin cntrica.

Fig. 31. Relacin de la arcada superior e inferior.

Fig. 32. Movimientos de lateralidad de trabajo y de balanceo.

Fig. 33. Los objetivos oclusales son: guas caninas e incisal.

largo plazo y una supervivencia de las reconstrucciones tipo onlay de porcelana, sin deterioro de las mismas (figs. 32, 33 y 34). CONCLUSIONES Es indudable el aporte de la implantologa en los casos de adultos con exodoncias mltiples y problemas de anclaje. Los implan-

tes dentales resistieron las fuerzas ortodnticas sin ninguna consecuencia negativa. Los objetivos de tratamiento estticos y funcionales planteados en un principio fueron cumplidos en su totalidad (figs. 35, 36, 37 y 38). Este caso es un excelente ejemplo de trabajo en equipo y buena comunicacin entre los especialistas que lo llevaron a trmino (figs. 39, 40, 41).

Fig. 34. El registro axiogrfico muestra unos trazados limpios y continuos que confirman la salud articular del paciente.

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Fig. 35. Imagen lateral inicial.

Fig. 36.Trazado inicial.

Fig. 37. Imagen lateral final.

Fig. 38.Trazado final.

Fig. 39. Frontal: fin de tratamiento.

Fig. 40. Lateral: fin de tratamiento.

Fig. 41. Sonrisa frontal: fin de tratamiento.

Bibliografa
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Injertos seos en Ciruga Maxilofacial Preimplantaria

AUTORES
Dr. Jos Ramn Mogorrn Huerta
Director Mster Internacional de Rehabilitacin, Implantologa y Periodoncia. Director Especialidad Implantologa Oral en la UASD. Director del rea de Injertos seos UASD Padre Billini Dario Contreras. E-mail: miripesp@menta.net

Dr. Joel Gallimidi

DR. JOS RAMN MOGORRN HUERTA

Profesor en la UASD. Jefe de Servicio de Implantologa Hospital Universitario Saint Denis (Pars). E-mail: jgallimidi@wanadoo.fr

Dr. Mario Csar Deus Yela

Licenciado en Medicina y Ciruga por la Universidad de Barcelona. Licenciado en Odontologa por la Universidad de Barcelona. Mster Internacional de Rehabilitacin, Implantologa y Periodoncia. Profesor de la Especialidad de Implantologa Oral en la UASD. E.-mail: miriesp@menta.net

En este estudio han participado los alumnos del Convenio MIRIP-UASD-UDP*, bajo la supervisin de los profesores de la especialidad de Implantologa.

INTRODUCCIN En el primer artculo nos limitaremos a comentar los pormenores y resultados de la fase puramente quirrgica de los injertos. En el artculo siguiente relataremos los resultados obtenidos con los implantes y prtesis sobre dichos injertos en funcin de la zona, tipo de injerto utilizado (hueso autgeno, PRP, biomaterial, etc.) y tipo de prtesis utilizada. La restauracin prottica con incorporacin de implantes ha cambiado de manera fundamental la dentistera moderna.

Al principio, los implantes se colocaban donde haba hueso. Las crestas reducidas o la presencia de dehiscencias alveolares obligan a los cirujanos a modificar el emplazamiento ideal del implante, llevando al prostodoncista a situaciones comprometidas. La aplicacin de los principios de regeneracin guiada destinados a aumentar la cresta nos permitir la colocacin del implante en ese lugar (1). Por otro lado, con la incorporacin de las diferentes tcnicas de injertos (combinados o no con el uso de membranas) el hueso se regene-

rar en el lugar deseado y es posible prever el lugar implantario preciso. Ante la falta de hueso podemos elegir 4 mtodos de reconstruccin del mismo (2): Osteoconduccin y osteoinduccin por injerto seo. Regeneracin sea guiada. Utilizacin de factores de crecimiento para la osteoinduccin sea. Osteognesis por distraccin. El objetivo de este artculo es definir los pormenores de los injertos seos. La necesidad de la restitucin ad integrum (funcin, esttica) en el

* Arauzo Arauzo, Toms; Barba Gmez, M ngeles; Campaa Jover, Jos Antonio; Cantillo Barreneche, Alfredo; Colomer Rodrguez, Carlos; Crespo Bonet, Eduardo; Cuadros Cruz, Ramn; Deus Yela, Mario Csar; Di Diego Florentn, Augusto; Dez Nau, Francisco; Lpez Garca, Eduardo; Medina Snchez, Antonio Fernando; Monfort Lardies, Jos Ramn; Montes Arias, Ral; Naranjo Galvn, Carlos; Palma, Sergio; Peir Esteban, Manuel; Perote Surez, Javier; Romero Costa, Enrique Wilfredo; Rover Moroni, Alejandro; Santana Monzn, Leoncio; Serra Muoz, Alejandro; Zapata Yepes, Jess.

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mundo de la odontologa es hoy una exigencia ineludible por parte de nuestros pacientes. Podramos clasificar a los pacientes en dos tipos: Pacientes con volumen seo insuficiente y unas exigencias estticas mnimas, que van a recibir un tratamiento rehabilitador para restablecer la funcionalidad (sobredentadura). Pacientes con volumen seo insuficiente y una gran exigencia esttica, que necesitarn la restitucin ad integrum del volumen (cantidad - calidad sea) y tejido blando (enca queratinizada y conectivo). Algunas de las dificultades de las rehabilitaciones protsicas implantosoportadas o implantorretenidas han sido, durante mucho tiempo, la proximidad del seno maxilar, las fosas nasales, el canal dentario inferior y la reabsorcin de las crestas seas (debida a extracciones mutilantes, enfermedad periodontal, infecciones, accin de las PPR, traumatismos, etc). Uno de los mayores obstculos en la colocacin de implantes dentales ha sido la presencia de un seno maxilar y la reabsorcin de las crestas seas resultantes de las extracciones dentales. La mejora de las tcnicas de injertos seos ha permitido ampliar los lmites de la implantologa, mejorando la funcin y la esttica de las prtesis. No queda ninguna duda de que la utilizacin de injerto seo autgeno es la mejor solucin de restitucin del hueso perdido para permitir la colocacin de los implantes de longitud y dimetro aceptable en la emergencia ideal del diente perdido. Hemos intentado determinar el protocolo ms adaptado en este tipo de ciruga con injertos seos de origen autlogo. Dadas las altas exigencias estticas de la odontologa actual, todo tratamiento de restitucin sea debe estar precedido por una planificacin del encerado diagnstico (futura rehabilitacin prottica).

MATERIALES DE INJERTOS SEOS. CLASIFICACIN Las condiciones exigidas para todo material de injerto seo se pueden resumir de la siguiente manera: Serbiocompatible. No causar ni reaccin de anticuerpos ni transmisin de enfermedades. Ser radio-opaco. Tener una alta resistencia a la compresin. Ser osteoconductor para permitir, en contacto ntimo, la aposicin sea. No ser txico para el husped y ser reabsorbible. Ser de manipulacin fcil para el equipo quirrgico. Los injertos pueden ser: Autgenos (mismo individuo, misma especie). Aloinjertos (diferente individuo, misma especie), extrados de cadveres humanos. Xenoinjertos (diferente especie), obtenidos de animales. De material sinttico. Los injertos autgenos constituyen, incontestablemente, la primera eleccin de material de injerto, debido a sus capacidades osteognicas y osteoinductivas. Si estos son inmediatamente trasplantados, los injertos autgenos mantienen su material osteognico y favorecen la osteoinduccin para las clulas vitales restantes. Por otro lado, la existencia de un segundo lugar quirrgico, la necesidad de anestesia general para las zonas extraorales, su grado de morbilidad y la cantidad de injerto de aporte disponible, son los frenos al uso habitual de estas tcnicas. El paciente posee dos tipos de zona: Receptora. Donante. En funcin de la cantidad de hueso necesario en la zona receptora deberemos utilizar una u otra zona donante, que puede ser: De origen intraoral: ramus mandibular, mentn, tuberosidad, zonas pnticas, torus, si la cantidad de hueso necesaria es para reconstruir dos o tres piezas o rellenar un seno maxilar.

De origen extraoral: parietal, cresta ilaca, tibia, radio, etc., si la cantidad de hueso necesaria es mayor para una rehabilitacin total, rellenar senos, aposicin anterior de todo un maxilar, reconstruccin total maxilar atrfico, etc APLICACIN CLNICA La prdida de los dientes viene seguida de una reabsorcin sea tridimensional. Esta reabsorcin es centrpeta en el maxilar y centrfuga en la mandbula. Estos cambios, ms o menos importantes, pueden modificar la calidad del anclaje seo y la colocacin de implantes. Estos cambios posextraccin se pueden caracterizar por: Una cresta residual en bisel. Una reduccin de la altura de la cresta. Una neumatizacin de los senos. Un aumento de concavidades seas. Una alteracin de la relacin oclusal. Un hundimiento del tejido blando facial. Los defectos de los tejidos duros y blandos, tanto en altura como en anchura, pueden ser la consecuencia de la prdida del rgano dentario o el resultado de una cicatrizacin defectuosa despus de la ciruga implantara. La falta de hueso puede impedir la buena posicin del implante as como su orientacin, mientras que el tejido blando defectuoso no podr crear la apariencia gingival armoniosa de los dientes adyacentes. El desarrollo y el mantenimiento correcto de los tejidos duros y blandos son importantes, particularmente cuando el implante es colocado en una zona donde la esttica prima. El sitio elegido para el implante debe corresponder a las dimensiones mesiodistal, apicocoronaria y vestibulolingual de la restauracin. El volumen de soporte seo debe permitir al implante estar colocado en una situacin ideal, y la morfologa de los tejidos blan-

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dos periimplantarios debe estar, despus de la retraccin gingival habitual, en armona con los dientes adyacentes. La posicin mesio-distal determina la seleccin del dimetro del implante y el volumen de la papila interdentaria (altura y anchura). La orientacin vestibulopalatina da la longitud de la restauracin coronaria. El emplazamiento corono-apical influye en el perfil de emergencia y la profundidad del surco peri-implantario en ciruga. El abordaje periodontal en ciruga, as como el respeto de los factores periodontales, sern la garanta de un resultado esttico en implantologa restauradora. CASUSTICA En este estudio, han sido realizados 25 rellenos de seno y 28 aposiciones en bloque en 38 pacientes: Origen del injerto sinusal 2 rellenos de seno con hueso de origen sinfisario mentoniano. 1 relleno de seno con hueso procedente de ramus. 13 rellenos de seno con hueso de origen crtico-esponjoso ilaco.

Origen del hueso utilizado para realizar las aposiciones en bloque 14 onlays de hueso de origen sinfisario mentoniano (7 con PRP). 2 onlays de hueso procedente de ramus mandibular (1 con PRP). 12 onlays de hueso de origen crtico-esponjoso ilaco (7 con PRP).

Injerto monobloque ilaco para aposicin anterior o relleno de seno.

Relleno de seno bilateral con hueso ilaco triturado + PRP (Plasma Rico en Plaquetas).

Aposicin anterior y relleno de senos.

Onlay anterior y relleno de seno con hueso ilaco triturado + PRP.

TCNICAS QUIRRGICAS UTILIZADAS 5 rellenos de seno con hueso en bloque con osteosntesis (3 + PRP). 9 rellenos de seno con hueso triturado. 1 relleno de seno con hueso triturado asociado a un biomaterial. 10 rellenos de seno con hueso triturado asociado a PRP. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LAS DIFERENTES TCNICAS Injerto monobloque de hueso crtico-esponjoso ilaco Ventajas: Rapidez y facilidad de colocacin. Osteosntesis con hilo de acero, haciendo imposible la migracin.
Aposicin anterior izquierda con hueso en bloque de cresta ilaca y relleno de seno izquierdo con hueso triturado de cresta ilaca + PRP recubiertos de PRP. Aposicin anterior derecha con hueso de cresta ilaca y relleno de seno derecho con hueso triturado de cresta ilaca.

Injerto en bloque de cresta ilaca.

Toma de hueso en bloque zona mentn.

Fuerte densidad de injerto. Implantacin bicortical. Inconvenientes: Lenta revascularizacin del injerto hacindolo sensible a la infeccin. Mezcla con el PRP difcil. Injerto triturado de hueso crtico-esponjoso ilaco Ventajas Revascularizacin rpida del injerto. Fcil de mezclar con PRP.

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RELLENO DE SENOS Cuando la altura sea es insuficiente en la regin lateral del maxilar superior, el injerto seo con elevacin de seno externa nos permite conseguir el volumen seo necesario para la ulterior colocacin de los implantes posteriores. Esta tcnica quirrgica fue creada por Tatun en 1977 y publicada por Boyne y James en 1980. Uno de los inconvenientes mayores de esta ciruga de elevacin sinusal es la toma de un injerto de origen intra o extraoral y la duracin de tiempo relativamente larga debido a este protocolo, que tiene lugar antes de la realizacin de la reconstruccin prottica, sobre todo cuando los implantes son colocados en un segundo tiempo operatorio. Las publicaciones recientes sobre los sustitutos seos han mostrado que la cantidad del hueso (anlisis histomorfomtrico en porcentaje de tejido vital) resultante de una tcnica de elevacin sinusal pasaba del 11,9% al 25,5 % con la utilizacin de una membrana no reabsorbible y de un 24% a un 33% por prolongacin de la duracin de la cicatrizacin de 6-9 meses a 12-15 meses. Las publicaciones recientes demuestran que los factores de crecimiento seo, tales como el PRP combinados con materiales de injerto, han disminuido el tiempo de cicatrizacin de 6 a 4 meses. Hueso ilaco triturado 100% de xito: cicatrizacin sea a los 6 meses. Hueso ilaco triturado + PRP: cicatrizacin tejidos blandos acelerada, regeneracin sea acelerada, colocacin de implantes 2 meses despus, 3 casos. CONCLUSIONES Las tcnicas de injertos seos autgenos se han convertido hoy en da en un acto perfectamente dominado, con pocas complicaciones y con una tasa de xito importante. Nos parece fundamental ahora: 1. Obtener una rehabilitacin anatmica ideal del hueso (cantidad y calidad) y del tejido blando (enca queratinizada, conectivo) antes de colocar los implantes, preferiblemente a recurrir a los implantes lmites utilizando grandes dimetros con longitudes cortas y ejes incorrectos. 2. Utilizar exclusivamente hueso autgeno, en aposiciones o aumento vertical. Hemos obtenido, desgraciadamente, un 100% de fracaso en el caso de utilizacin de biomateriales, ya sean solos o asociados a hueso autgeno con o sin PRP (casustica, 2 casos para aumento horizontal). 3. El hueso procedente de cresta ilaca nos ha proporcionado un resultado muy aceptable, teniendo en cuenta la cantidad importante de cortical o de esponjoso disponible, los procedimientos operatorios simples y la dbil reabsorcin que hemos obtenido, particularmente, en el caso de asociacin a PRP. La polmica entre el origen ectomesenquimatoso de los injertos temporales y mesenquimatoso de los

Hueso ilaco triturado.

No necesita modelado del injerto. Inconvenientes: Escasa densidad inicial de injerto. Riesgo de migracin del hueso triturado en el seno, si existe perforacin de la mucosa. Injerto triturado de hueso crtico-esponjoso ilaco mezclado con un biomaterial Ventajas: Cantidad de hueso autgeno necesario menor, permitiendo una toma de injerto intrabucal. Inconvenientes: Riesgo de transmisin de enfermedades. Precio de coste ms alto en relacin al hueso autgeno. RESULTADOS Injertos en bloque (aumento vertical y/o horizontal): Hueso cortical de origen mentn o ramus: su conservacin en el tiempo es estable; pacientes implantados entre 4 y 12 meses despus de la ciruga; la reabsorcin es prcticamente inexistente; 2 casos de prdida del injerto debido a la presin ejercida por la PPR, llevada por el paciente a pesar de las indicaciones contrarias del facultativo. Hueso cortical de origen mentn o ramus + PRP: cicatrizacin tejidos blandos acelerada, regeneracin sea acelerada. Colocacin de implantes 2 meses despus, 2 casos. Injertos en bloque de origen ilaco: su conservacin en el tiempo es aleatoria, ms all de 6 meses; la reabsorcin del injerto es superior al 30%, pasados los 12 meses, 60%. Injertos en bloque de origen ilaco + PRP: cicatrizacin tejidos blandos acelerada, prdida sea del injerto muy disminuida, regeneracin sea acelerada. Colocacin de los implantes 2 meses despus de la ciruga, 5 casos.

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4. La utilizacin del PRP ha mejorado de forma notable nuestros resultados, en particular en los casos de injertos de aposicin y de relleno seo nos ha sido posible implantar solamente dos meses despus del injerto. Y hemos podido constatar, despus de quitar los tornillos de osteosntesis, la solidez de los injertos. Actualmente, estamos trabajando sobre la mejora a corto plazo de esta tcnica quirrgica por la simplificacin de los protocolos de utilizacin del PRP y a ms largo plazo sobre la utilizacin de hueso humano liofilizado no desmineralizado, lo que simplificara an ms esta tcnica, suprimira el posoperatorio del sitio donante y regulara el problema del origen de este ltimo.

SITIO DONANTE
RAMUS MENTN CRESTA ILACA

2 16 18 36

TOTAL

SITIO RECEPTOR
APOS. MAXILAR ANTERIOR APOSICIN MANDIBULAR RELLENO DE SINUS

23 5 15 43

TOTAL

Bibliografa
Centrifugado de PRP.

injertos ilacos no nos parece que est a la orden del da. Slo el estudio de Zins y Whitaker haba concluido en una reabsorcin ms importante de injertos ilacos en relacin a los injertos parietales. Los estudios ms recientes, como los de Ozaki y Buchman, han descartado definitivamente la teora de la superioridad del injerto membranoso parietal en relacin al injerto endocondral ilaco. Es innegable que el hueso cortical es un injerto de calidad superior al injerto esponjoso a corto plazo y que el injerto esponjoso tiende a desarrollar a largo plazo una estructura interna ms densa. Nuestro estudio tiende, pues, a confirmar que el hueso ilaco es del todo aceptable como material en los injertos de aposicin y los rellenos seos en ciruga maxilofacial. Las diferencias obtenidas entre las tcnicas parietales e ilacas nos parecen ms funcin de la tcnica quirrgica y del protocolo utilizado que del origen seo para el injerto.

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Ortodoncia en el Adulto y su Relacin con otras Disciplinas Odontolgicas

AUTOR

DR.

AURELIANO

RODRGUEZ MARTNEZ

Dr. Aureliano Rodrguez Martnez

Mdico Odontlogo Prctica Privada en Len

RESUMEN La preocupacin, cada da en aumento, por presentar un aspecto ms joven y la demanda de esttica, en un sector de la poblacin que ya no se conforma, hacen que los odontlogos nos planteemos cada da ms retos. Por ello, en muchos casos, es importante y fundamental la colaboracin con otras disciplinas odontolgicas para resolver los tratamientos ms complejos en este sector social. En este artculo explicaremos la biomecnica de los movimientos ortodnticos, la fisiopatologa y su relacin con otras especialidades. Palabras clave Periodonto, rizalisis, stripping, agenesia, mesnquima. INTRODUCCIN Kingsley, en 1880, hace notar las posibilidades de tratamiento en adultos y considera que no hay lmite de edad para mover los dientes con xito aunque la correccin debera ser ms lenta y ms difcil para casos que requieran mover un grupo considerable de dientes. A la vuelta del siglo, este criterio tom cierto giro y empezaron a observarse efectos negativos en el trata-

miento. La mejor edad para un tratamiento es entre seis y catorce aos, deca Lisher (1912), pues en esa edad se puede influir en la erupcin dentaria y en el crecimiento seo. Calvin Case (1921) present buenos resultados en pacientes por encima de los cuarenta aos, incluso en casos de piorrea. En los ltimos aos, la ortodoncia ha vuelto a interesarse por el paciente adulto, pero de forma ms controlada. Algunas ramas de la odontologa influyeron en ello como: Progreso de la Periodoncia. Aumento del nmero de pacientes que demandan prtesis fija, a los cuales se les realiza ortodoncia pre-protsica (agenesia, malposicin, rotaciones, maloclusiones). Importancia de la oclusin en la patologa del ATM. Aumento de la ciruga ortogntica. Otros aspectos tambin importantes son: Aparatos ms estticos y confortables. Descenso del ndice de natalidad y descenso del nmero de pacientes-nios en consulta. Motivacin adulta en cuanto a esttica facial y dentaria.

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FISIOPATOLOGA DEL ADULTO Hueso alveolar: Menos vascularizado. Los espacios medulares son ms pequeos y escasos. Periodonto: Las fibras colgenas son ms gruesas. Las clulas tienen el ncleo pequeo y son ms escasas. El periodonto en el adulto es menos replicativo y la proliferacin sea, en el lugar de la tensin, es ms lenta, por lo que es necesaria una aplicacin ms gradual con un tiempo ms largo para estimular (fuerzas ms progresivas) la formacin-destruccin sea. Concluyendo: Es ms lenta la formacin de tejido osteoide. Hay ms recidiva. Existe ms movilidad con igual fuerza. El tejido conectivo fibroso ofrece ms resistencia. Para lograr resultados ptimos en el tratamiento tenemos que perseguir un objetivo concreto: un adecuado alineamiento en correcta oclusin nos dar una buena funcin masticatoria y esttica. En definitiva, restablecer la funcin estomatogntica evitar ms patologa futura periodontal o de la articulacin temporomandibular, aunque en el adulto puede estar ya presente la lesin o disfuncin. La forma de vida y los hbitos de alimentacin, junto con patologas dentales subyacentes, originan ciertas anomalas de maloclusin, que en conexin con la enfermedad periodontal desencadenan la aparicin de: Diastemas dentarios. Apiamientos incisivos. Sobremordidas. Interferencias. El paciente adulto es un paciente especial dentro de la ortodoncia, porque tiene sus limitaciones teraputicas condicionadas por aspectos como: Cese del crecimiento craneofacial. Empobrecimiento del mensnquima celular (reaccin tisular ms lenta). Por lo tanto, los movimientos sern ms lentos y peligrosos (ejemplo, la rizalisis que se produce en los movimientos de rotacin). Estas caractersticas biolgicas aconsejan ir con prudencia y las fuerzas que se utilizarn sern ms ligeras con movimientos ms simples, pues los movimientos en masa, rotatorios o de torsin son ms comprometidos. El tratamiento ser ms largo, la retencin ms prolongada o indefinida y los aparatos lo ms estticos y tolerables posibles.

Hay poca informacin y bibliografa sobre este tema. Vamos a contribuir, presentando una serie de casos que acontecen en nuestra clnica diaria. Los casos posibles podran ser: Correccin de diastemas. Correccin de apiamientos y rotaciones. Correccin de extracciones. Correccin de sobremordidas. Tratamiento de mordidas abiertas, de piezas incluidas, enderezamiento de pilares posteriores. Pacientes con trastornos periodontales severos por trauma oclusal. Fines Correctivos: mejorar la funcin masticatoria. Ortodoncia y Prtesis: facilitar la restauracin posterior (al corregir malposiciones, maloclusiones, inclinaciones, etc.). Ortodoncia y Ciruga: facilitar la Ciruga posterior (ejem., en algunos prognatismos mandibulares se combinan ortodoncia y ciruga). Periodontales: al ser las cargas ms funcionales se evitarn mucho ms los traumatismos oclusales. Esttico-psicolgicos. Inconvenientes Ortodoncia ms lenta. Ms recidiva. Ms movilidad dentaria. Ms reabsorciones radiculares. MATERIAL Y MTODOS La idea del artculo es presentar la relacin de ortodoncia en el adulto con otras especialidades, por lo que la secuencia de fotos no es la que habitualmente se presenta en los artculos clsicos de ortodoncia. Se pretende remarcar la solucin a problemas dentarios en el mbito de ortodoncia, periodoncia, prtesis, ciruga, etc.; por ello, en las fotografas se va a hechos concretos. Vamos a presentar algunos casos que nos han surgido en la clnica y la solucin aportada:

Caso 1. Ortodoncia-prtesis fija

Paciente varn de 25 aos de edad con rotacin-inclinacin mesio-lingual del nmero 47, con caninos temporales, agenesia de laterales y caninos permanentes en su lugar. Se procedi a corregir la rotacin de ese molar por ser el nico pilar posterior derecho. Se extrajeron los caninos temporales y se distalizaron los caninos permanentes hacia el lugar que deben ocupar. Se recomend al paciente un puente inferior derecho y restauracin fija superior o implantes. Finalmente, decidi la prtesis fija en ambos casos.

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Caso 2. Ortodoncia-periodoncia
Mujer de 29 aos de edad, que viene a nuestra clnica para alinearse los dientes y nos encontramos con que el nmero 17 se halla cubierto, casi en sus dos terceras partes, por enca. Se procede a una hemigingivectoma y posterior gingivoplastia (con bistur de filo y elctrico). Despus, se coloca una banda para mantener la enca en su sitio. Un mes ms tarde vuelve la paciente para comenzar su ortodoncia.

Caso 3. Ortodoncia-ciruga
Mujer, de 20 aos de edad, que presenta un premolar incluido (no tena pieza temporal nmero 24). Se procede a la apertura de un colgajo, osteotoma y cementado del bracket. Ms tarde, fijamos el premolar con ligadura metlica al arco (nitinol termoactivado).

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Caso 4. Ortodoncia secundaria

Mujer de 26 aos. Este caso es importante porque es un retratamiento. La paciente presentaba resalte y algunas malposiciones. Cabe destacar que los segundos tratamientos son ms difciles por lo explicado en el artculo.

Caso 5. Ortodoncia-prtesis
Mujer de 22 aos, cuyo fin es arreglar la boca con prtesis fija. Presenta amelognesis, tincin con tetraciclinas, multicaries, ausencia de piezas, mordida abierta, mordida invertida posterior-derecha, etc. De esta forma, cualquier restauracin quedara antiesttica. Se procedi a la ortodoncia y se prepar para la restauracin.

Caso 6. Orto-perio-prtesis
Hombre, de 35 aos de edad, con clase III (falsa clase III), pues en retrusiva se coloca borde a borde. Se utiliz una placa de Hawley superior con tornillos de expansin anterior. Se corrigi la clase III y, como periodontalmente estaba comprometido, se hizo una ferulizacin anterior con prtesis fija.

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Caso 7. Diastemas
A) Mujer de 32 aos, fenotipo mulato, con mltiples diastemas, los cuales quiere corregir. Nos encontramos con la dificultad de ausencia de pilares en posterior. Se corrigieron los diastemas y recomendamos puentes en posterior. La paciente opt por un removible.

B) Mujer de 30 aos, raza amarilla. Le preocupa el resalte en el lateral izquierdo y los diastemas en incisivos posteriores. Se corrigieron con stripping inferior retocando los puntos de contacto. Se le pusieron retenedores transparentes.

C) Mujer de 25 aos con sobremordida, rotacin lateral izquierda y espacios en incisivos superiores. Se coloc a la paciente en clase I, molar y canina, se corrigi la sobremordida, pero como tena los laterales pequeos y presentaba unos pequeos diastemas, se le aconsej poner composite o carillas para cerrar los espacios.

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Caso 8. Orto-perio-prtesis
Mujer de 40 aos de edad, con maloclusin, mordida invertida y muy periodontal. Se le restaur su oclusin y se feruliz con prtesis fija.

Otros. Ortodoncia-esttica
A) Varn de 25 aos, al que se le realiz ortodoncia y se le aconsej tratar su bruxismo.

B) Mujer de 40 aos, a la que se le coloc ortodoncia, mejorando su esttica y oclusin.

RESULTADOS Se trata de ofrecer al paciente un tratamiento integral, resolviendo los casos con todas las armas odontolgicas de las que disponemos. Con ello se consigue estabilizacin del aparato estomatogntico, restaurando su funcin y esttica tan importante en nuestra sociedad.

Bibliografa
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