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Tratamiento kinesiteraputico de la epicondilalgia tendinosa

F. Degez, P. Pernot
La epicondilalgia rebelde, entidad descrita hace 160 aos, es una tendinopata degenerativa de los tendones proximales de los msculos epicondleos. Como otros trastornos, se debe a la solicitacin del miembro superior en condiciones de distraccin, repeticin y exigencia biomecnica ms all de las capacidades naturales, todo ello facilitado por un contexto de estrs, mayor presencia de la mujer en determinados entornos laborales, prolongacin de la vida laboral y empobrecimiento del aprendizaje y de las buenas prcticas. Esta enfermedad de la actividad profesional es objeto de tratamientos muy diversos, que suelen proporcionar una mejora relativa y transitoria. El protocolo carece por completo de toxicidad, posibilita un tratamiento acorde con la biomecnica y la siologa y asocia al paciente en papel protagonista. El motivo de consulta es el dolor, que se va haciendo omnipresente en la vida de estas personas, pero que no debe tomarse como principal criterio de mejora, menos an durante los primeros 2 meses. Ante todo se ha de mejorar el movimiento, corrigindolo y reintegrndolo en esquemas motores que respeten la biomecnica especca de un miembro que se encuentra en distraccin y unido a la columna vertebral por una cintura escapular a menudo hipotnica o desestabilizada. Al mejorar el nivel de evolucin motor se optimiza el uso de la fuerza de la mano. Adems, segn este protocolo, el paciente provoca y acompaa una cicatrizacin dirigida y un fortalecimiento excntrico de los msculos epicondleos. El criterio esencial de mejora es el progreso franco de la funcin a partir de la cuarta semana. Al nal del tratamiento el paciente posee una capacidad resistiva superior (protocolo de Stanish) y ha automatizado la correccin del movimiento. Durante 8-10 semanas se practican automasajes transversos profundos y se trabaja sobre los puntos peristicos. Este hostigamiento de la zona miotendinosa es necesario e insoslayable. Un paciente que ha sido bien informado y participa adecuadamente olvida su molestia al cabo de 3 meses de tratamiento. Siempre que se respete escrupulosamente el protocolo, el paciente puede volver al trabajo (si es que lo haba interrumpido) sin riesgo de sufrir una recidiva. Los servicios de medicina laboral deben inspirarse en este protocolo para mejorar las prcticas profesionales perjudiciales e incorporar un procedimiento preventivo pluridisciplinario.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Movimiento corregido; Masaje transverso profundo; Cicatrizacin dirigida; Protocolo de Stanish; Ergomotricidad; Enseanza teraputica

Plan
Introduccin Anlisis funcional Fisiopatologa del tendn Diferentes tipos de dolor: alerta para el diagnstico diferencial Valoracin de una epicondilalgia Importancia de la enseanza teraputica 1 2 2 3 4 4

Protocolo Presentacin Correccin del movimiento Tcnicas kinesiteraputicas Aplicacin de las tcnicas Conclusiones y condiciones de xito del protocolo

4 4 4 5 10 11

Introduccin
La epicondilalgia, descrita en el siglo XIX, sigue siendo un problema importante en el mbito del deporte y ms

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an en el de la enfermedad laboral. El protocolo que aqu se presenta est basado en el anlisis del movimiento y en la biomecnica del miembro superior. Esta tendinopata aparece como consecuencia de una desproporcin entre las solicitaciones y la capacidad de resistencia de los tejidos y/o como resultado de la aplicacin de una exigencia menor, pero segn un eje motor no conforme a la biomecnica de la cadena motora. Existe, pues, una acumulacin de estrs, en una postura inadecuada a la fisiologa de la celda dorsal del antebrazo adosada al epicndilo. La raz del miembro superior es el complejo columna vertebral/escpula. La posicin vertebral y el bloqueo escapular constituyen un zcalo gracias al cual el miembro superior puede trabajar en cadena cintica abierta, a menudo segn un modo de actividad principalmente muscular excntrico. La malposicin vertebral (cifosis) y/o la prdida de fijacin escapular durante un trabajo con el brazo extendido hacen que el codo (articulacin especializada en el ajuste de la longitud del miembro superior y de la presentacin de la mano) deba actuar como un punto fijo intermedio [1] . Al mantener una carga en estas condiciones se aumenta considerablemente el trabajo de los msculos epicondleos. El fenmeno que se produce en algunas fibras de tipo I sometidas a un trabajo muscular esttico continuo se explicara por la hiptesis de las fibras Cenicienta (Hgg [2] ) que suelen encontrarse en los trapecios dolorosos. Estas fibras de umbral bajo se reclutan al principio de la contraccin (se levantan temprano) y permanecen contradas hasta que el msculo se relaja por completo (se acuestan tarde). La asociacin de ejercicios iterativos con desbloqueo de la cintura escapular por sobrecarga de los msculos epicondleos provoca unas microrrupturas que afectan ms particularmente al tendn de insercin del msculo extensor radial corto del carpo, como consecuencia de un verdadero hiperuso de su tendn de insercin [3]. Estas lesiones se acompaan de dolores en la extensin contrariada y de una prdida de fuerza. Las epicondilalgias aparecen cuando la utilizacin forzada de estos msculos ocasiona un verdadero agotamiento del tendn; son el resultado de un uso inapropiado del miembro superior, que en el ser humano es adecuado para trepar (Kapandji), pero en absoluto para trabajar como pluma de gra. La epicondilalgia, pues, es el resultado de un movimiento errneo (alteracin del movimiento). La reeducacin est dirigida a desensibilizar el codo y restaurar y mejorar su funcin.

supinacin o la flexin y la pronacin en actividades de mantenimiento o de traccin fuera de los sectores fisiolgicos de captura.

Cadenas musculares del miembro superior

La cadena muscular anterior asocia los flexores de los dedos, la mueca, el codo y el hombro, los pectorales y los abdominales. Todos ellos son msculos principalmente carnosos, dinmicos de tipo II. En cambio, la cadena muscular posterior (extensores de los dedos, la mueca, el codo y el hombro) parece estar ms preparada para la contraccin sostenida, con fibras de tipo I. A lo largo de la evolucin, el trabajo del plano posterior ha ido ganando en precisin para ajustar el movimiento y conferirle fluidez. En el trabajo en pronacin, asumen la carga los extensores de la mueca, poco preparados para ello. La pronacin limita la eficacia de la cadena muscular anterior, con un reclutamiento poco adecuado durante el trabajo de fuerza o el trabajo repetitivo.

Efecto de tenodesis
Est emparentado con la paradoja de Lombard, descrita entre la rodilla y la cadera. El efecto de tenodesis asocia una serie de articulaciones movilizadas y estabilizadas por msculos poliarticulares antagonistas. La flexin de la mueca relaja los flexores de los dedos y tensa los extensores extrnsecos de los dedos. As pues, por un efecto de tenodesis, la flexin de la mueca se asocia a la extensin de los dedos y, de igual modo, la extensin de la mueca induce la flexin de los mismos. Este principio se utiliza en la vida diaria para aumentar la capacidad de prensin. Cuando se ejerce la prensin de manera repetida y el sistema flexor necesita un suplemento de fuerza, de resistencia o de aguante, se recurre al trabajo muscular concntrico de los epicondleos para extender la mueca. Cuando se repite el trabajo de soltar (por lo general despus de la prensin), los epicndilos trabajan en contraccin muscular excntrica (a menudo en carrera externa, en posicin de extensin del codo). La carga de estos msculos de la cadena dorsal por la pronacin y su trabajo dinmico (concntrico y excntrico) convierten a los epicndilos en el punto dbil de la transmisin de fuerza a lo largo del miembro superior. Ocasionan una de las principales cojeras del miembro superior: la epicondilitis. Tambin existe una paradoja de tipo Lombard entre el hombro y el codo.

Anlisis funcional
El codo, articulacin intermedia entre el hombro y la mueca, permite ajustar los agarres de proximidad. El hombro permite abrir al mximo el espacio de captura de la mano. La mueca afina la posicin de la mano pero es incapaz desde un punto de vista biomecnico de asociar transmisin de fuerza y movimiento de modo duradero.

Cadena abierta o cerrada

El codo es una articulacin de un miembro superior que otrora fue portador y que, sin duda, despus debi de servir para la suspensin. El msculo braquiorradial parece ms adaptado al trabajo en cadena cintica cerrada, donde, para un trabajo idntico, existe un mayor componente movilizador. Muchas molestias se originan en el par estabilizacin/ fuerza, que se estudia ms ampliamente en los epgrafes sobre tratamiento y prevencin.

Funcionamiento automtico
El codo funciona automticamente segn dos esquemas motores presentes en la diagonal de Kabat ms fisiolgica: empujar: extensin del codo y pronacin; tirar: flexin del codo y supinacin. Sin embargo, las actividades profesionales, domsticas o de ocio a menudo inducen a asociar la extensin y la

Fisiopatologa del tendn

La viscoelasticidad, la falta de tiempo de recuperacin y el estiramiento no explican todas las lesiones tendinosas [4] . Tambin tienen importancia los factores anatmicos (frotamiento reiterado del manguito de los rotadores o de los tendones en sus poleas), degenerativos y metablicos.
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Cuadro I. Diagnstico diferencial entre la epicondilalgia tendinosa y el sndrome del tnel radial.
Dolor Historia Tendn epicondleo Dolor progresivo desde unos meses atrs Dolor acumulativo Ritmo del dolor Nocturno, al cambiar de posicin Al despertar Al principio del esfuerzo Por la noche, durante el reposo Tipo de dolor Como en un estiramiento Fatiga Nocturno, entre las 2 y las 5 h Al despertar Aumenta con el esfuerzo Siempre presente Quemadura, compresin Fatiga Sensacin de garrote en el brazo Irradiacin hacia el hombro o la mueca Palpacin Zona miotendinosa Se acenta con la extensin pasiva Entre el extensor radial corto del carpo y el extensor comn En todos los sitios del nervio y en los escalenos Pruebas Extensin contrariada de la mueca con el puo apretado Extensin contrariada de la primera falange III y IV Pronstico de evolucin Recuperacin de la funcin y desaparicin del dolor a los 3 meses Codo olvidado a los 6 meses Pruebas de Butler
[6]

Nervio radial en el codo Dolor sbito

positiva para el radial positiva para el plexo Control a los 2 meses A veces epicondilalgia muda, que debe tratarse Escapulalgia, raquialgia

Clasicacin de Van der Berken y Jouveneau

La clasificacin de Van del Berken y Jouveneau evala el desgaste del tendn de los epicondleos hasta la ruptura. Estadio 1: alteracin de la parte anterior del tendn de insercin comn del extensor radial corto del carpo; estadio 2: alteracin con zonas de separacin; estadio 3: desinsercin parcial con formacin de un seudoquiste; estadio 4: arrancamiento completo, con solucin de continuidad. El ltimo estadio de esta clasificacin equivale a una desinsercin quirrgica.

Tiempos de reparacin del tendn

El tiempo de cicatrizacin del tendn depende del tiempo de sntesis del colgeno (unas 8 semanas, hasta 11 semanas en las personas diabticas). Esta cicatrizacin inflamatoria puede iniciarse por un traumatismo, una herida suturada, etc. En las lesiones de desgaste, no hay nada que ponga en marcha la cicatrizacin inflamatoria y los sntomas que acompaan a la cicatrizacin mecnica fibrosante aumentan hasta volverse lo suficientemente irritantes como para desencadenar el proceso inflamatorio. A veces la cicatrizacin se lleva a cabo con sufrimiento de los tejidos contiguos. En la epicondilalgia, el mal funcionamiento de los epicondleos compromete al nervio radial. Este atrapamiento dinmico del nervio en el tnel radial impide el deslizamiento longitudinal de la rama profunda del nervio radial en los movimientos de pronacin. La irritacin y la reaccin inflamatoria perineural inducida acentan el estrangulamiento y el bloqueo del nervio [5, 6].

Diferentes tipos de dolor: alerta para el diagnstico diferencial

Los pacientes padecen dolores intrincados en diferentes cuadros clnicos. Sin embargo, a partir de la anamnesis se obtiene una idea precisa del estadio lesional y la palpacin confirma cul es el tejido afectado (Cuadro I).
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Dolores nocturnos: el dolor inflamatorio aumenta al disminuir la impregnacin hormonal de cortisol (cortisona endgena segregada por la corteza suprarrenal) entre las 2 y las 4 h de la maana, con la consiguiente reactivacin de los sitios de inflamacin. Adems, el cortisol limita el edema de los tejidos comprimidos por la reaccin inflamatoria. El perodo nocturno sin cortisol supone, pues, un mayor sufrimiento de los tejidos, que por otra parte se hallan expuestos a las condiciones extremas propias de la posicin acostada, capaces de ocasionar dolor por s solas (desde el dolor posicional hasta el sndrome de la noche de bodas). Al cambiar de posicin, el paciente puede despertarse. El dolor inflamatorio lo despierta a una hora fija e impide la reanudacin del sueo hasta la madrugada. El dolor mecnico puede aparecer varias veces durante con los cambios de posicin aunque no impide la reanudacin del sueo. Dolor al despertar: en los casos de cicatrizacin inflamatoria o mecnica, el paciente experimenta una rigidez matinal que se acompaa de dolor al cambiar de posicin. Dolor por esfuerzo: si el estado inflamatorio de los tejidos impide la funcin (como en el atrapamiento), el paciente se halla en situacin de gran impotencia funcional. En las lesiones degenerativas mecnicas acumulativas existe un dolor de arranque. La actividad sigue siendo posible, con un recrudecimiento de los dolores por efecto de la fatiga. Bilateralidad de los dolores: en la lesin bilateral del tipo del atrapamiento son muy frecuentes las cervicalgias y las escapulalgias. Es imprescindible tratar la columna vertebral y la cintura escapular. Casi todas las epicondilalgias tendinosas son bilaterales, puesto que se originan por un descolgamiento bilateral de los miembros superiores a nivel de las escpulas. Exceptuando algunas actividades muy asimtricas, ambos miembros superiores funcionan por igual. Si se ha desgastado la insercin de los epicondleos de un lado, no pasar mucho tiempo antes de que aparezcan sntomas en el otro lado. Muy a menudo los dolores del codo son difciles de soportar, no slo por su intensidad, sino tambin

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porque el paciente, que suele ser muy activo fsicamente, se encuentra en situacin de gran impotencia funcional. En parte, los dolores dependen de las presiones psicosociales y el estrs. Para comprender estos factores y elaborar una estrategia teraputica coherente es importante escuchar al paciente con atencin, ms an porque resulta imprescindible que colabore en la autorreeducacin. Si el paciente consulta por un dolor, ste acusa, fundamentalmente, una lesin tisular. Conviene relativizar el ruido del dolor y darle ms importancia a la recuperacin funcional, que es signo de una mejora de las condiciones de los tejidos. Lo prioritario, pues, es la correccin del movimiento.

El saber y el rigor del profesional, as como la mejora funcional de la cuarta semana, son condiciones imprescindibles para llevar a trmino el protocolo. A menudo es necesario reforzar la motivacin del paciente, explicarle la impotencia funcional de su miembro superior, brindarle ms informacin mediante otros ejemplos, etc. La epicondilalgia es un trastorno musculoesqueltico. El hecho de que se reconozca como enfermedad profesional es una prueba de la dificultad del trabajo diario del paciente. Quien llega a la consulta con una impotencia funcional por epicondilitis ha ido hasta el final de sus posibilidades y de sus dolores al trabajar. En ocasiones, el tratamiento doloroso le resulta injusto, puesto que ha hecho todo lo que ha podido o, ms exactamente, todo lo que se le ha prescrito.

Valoracin de una epicondilalgia

Adems de los dolores especficos de las epicondilalgias tendinosas o de los sndromes del tnel, se puede efectuar una valoracin general del codo: paciente: sexo, edad, lateralidad, profesin (puesto de trabajo, antigedad, formacin inicial), deportes, actividades de ocio; historia de la enfermedad; medidas: C goniometra e informaciones de amplitud mxima, C pruebas, C circunferencias; dolores; palpacin; maniobras contra resistencia o de puesta en tensin; evaluaciones: C Quick Dash, C criterios de Roles y Maudsley (evaluacin del tratamiento); exploraciones complementarias: exceptuados los signos de alarma de artrosis, que son extremadamente infrecuentes, las radiografas del codo no suelen proporcionar informacin de inters en las alteraciones con desgaste del codo. La exploracin radiogrfica cervical puede revelar unas lesiones raqudeas o una costilla supernumeraria. El electromiograma sirve para precisar el dao de los nervios (troncos y/o races). Aunque sus resultados dependen en gran medida de quien lo realiza y pueden ser desproporcionados respecto a los signos clnicos, este estudio es imprescindible, condiciona la eleccin del tratamiento y, si se repite, puede aportar informacin til sobre la evolucin del proceso.

Protocolo
Presentacin
Los principios del tratamiento son: la correccin del movimiento: el codo debe encontrar su sitio adecuado en la cadena mecnica del miembro superior, cuyo zcalo es la unidad columna vertebral/ escpula; el hostigamiento del codo, que desensibiliza e irrita esta lesin mecnica completamente atnica con el objetivo de inducir una cicatrizacin inflamatoria; el modelado del callo tendinoso, mejorando la capacidad resistiva mediante un protocolo de refuerzo muscular excntrico; la carga progresiva y cada vez ms funcional, favoreciendo el uso de la cadena muscular ms idnea segn la posicin de la raz del miembro; una analgesia adecuada: la electroterapia y una contencin leve que mejore el rendimiento de los msculos epicondleos.

Correccin del movimiento [7]

Existe una lgica del movimiento en la fuerza realizada por el miembro superior y que se basa en el sentido comn. En el miembro superior, la fuerza va asociada a una nocin de hombro/codo con amplitudes apropiadas. Cabe sealar que la evolucin natural de numerosas tendinopatas del hombro y del codo tiende a limitar dichas amplitudes (capsulitis retrctil, flexo del codo) como si, para vencer el arco doloroso, los sistemas de control del dolor bloqueasen las amplitudes, posibilitando la funcin en sectores no dolorosos. Dejar de utilizar el miembro para aliviar el dolor no es una verdadera solucin. Los extensores fuera de uso pierden sus capacidades musculares, con lo que el sistema se debilita an ms. Este crculo vicioso (persistencia de movimientos inadecuados, prdida de fuerza, desestabilizacin del miembro superior, aumento de los dolores) provoca una retraccin en amplitudes menos peligrosas. Para respetar la biomecnica del miembro superior y la capacidad del tendn durante su reparacin, el movimiento debe ser lgico en cuanto a su funcin y a su intensidad. El miembro superior necesita un punto fijo para funcionar en cadena abierta, ms todava de modo excntrico. La cintura escapular permite asociar las fuerzas que irradian de toda la columna vertebral y de la parrilla costal para estabilizar el miembro superior, pero dejndole toda la movilidad posible. Las escpulas, dispuestas simtricamente respecto al eje vertebral y reunidas por un poderoso sistema muscular, distribuyen
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Importancia de la enseanza teraputica

Los pacientes que presentan una epicondilalgia rebelde padecen dolores intensos desde mucho tiempo atrs. Algunos de ellos se han tratado con infiltraciones o mesoterapia y casi todos han recibido antiinflamatorios no esteroideos. En lugar de estos tratamientos rpidos, pero inciertos en cuanto a sus resultados, se recomienda un tratamiento largo y doloroso. Tras la decepcin por la efmera analgesia obtenida con los antiinflamatorios, es necesario que el paciente deposite gran confianza y se comprometa en la observancia de un protocolo que slo ofrece mejora al cabo de 4 semanas y disminucin del dolor al cabo de 10 semanas. Por otra parte, los allegados suelen sorprenderse de que haya que provocar dolor para dejar de sufrir dolor. Este tratamiento plantea unas exigencias considerables al paciente.

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Figura 1. A-G. Estiramientos en el lugar de trabajo. H. Trabajo de estabilizacin y de propiocepcin de la escpula.

hacia el lado opuesto una parte de los esfuerzos que experimentan. Son huesos sesamoideos que estabilizan la columna vertebral y anclan los miembros superiores. Sin embargo, para que esta cintura escapular resulte eficaz, se necesita una buena posicin raqudea, a veces incompatible con una posicin de trabajo inadecuada y mantenida durante perodos demasiado largos. La gran cifosis de los finales de jornada desbloquea los omplatos y transfiere el punto fijo al codo. Al igual que la estabilizacin, el desbloqueo es simtrico, lo cual explica la gran cantidad de epicondilalgias bilaterales (exceptuados los casos puramente traumticos o los casos excepcionales de trabajo verdaderamente unilateral). Dentro de lo posible, los mantenimientos deben realizarse con ambas manos, los brazos contra el cuerpo, los codos flexionados y las palmas levemente vueltas hacia arriba. Para tratar el problema y prevenir las recidivas se interviene en la adaptacin del puesto de trabajo, el posicionamiento de los hombros (factor fundamental), el mantenimiento de todos los msculos actores del miembro superior, la observacin y la erradicacin de los movimientos inadecuados. Estos movimientos deben realizarse varias veces al da, asociados al trabajo o a la actividad ldica y deportiva. Se trata de una verdadera reprogramacin gestual. Para entrecortar las fases de trabajo se incorporan unos ejercicios de estiramiento (Fig. 1). Por tanto, el tratamiento (ejercicios musculares excntricos y estiramientos) y la carga se deben realizar solicitando y controlando la estabilizacin de las escpulas y la esttica raqudea y respetando las curvaKinesiterapia - Medicina fsica

turas. Tambin es necesario efectuar estiramientos para corregir la posicin y entrecortar las horas de trabajo hacia el final de la jornada. Los pacientes que presentan una epicondilalgia han adoptado una postura que impide el trabajo y la relajacin. Por tanto, tambin se debe ensear una reprogramacin postural que posibilite el relajamiento y el reposo.

Tcnicas kinesiteraputicas
El tratamiento se basa en diferentes mtodos de masaje y kinesiterapia, de manera que slo es factible si el paciente coopera y se autorreeduca. Durante las 6, 7 u 8 semanas de tratamiento con masajes transversos profundos se observa un aumento del dolor y de la dificultad funcional que motivaron la consulta. Se emplean los siguientes medios: el masaje transverso profundo; el automasaje transverso profundo; un protocolo de ejercicios; estiramientos; fisioterapia antlgica; uso de un brazalete especial.

Masaje transverso profundo

Antes de practicar cualquier maniobra es importante recordar la anatoma de la celda lateral del codo [8, 9] y efectuar una evaluacin palpatoria de la zona. La informacin que el paciente ha proporcionado durante la anamnesis se debe comprobar mediante la palpacin de los diferentes tendones, las adherencias subcutneas,

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Figura 1. (Continuacin) A-G. Estiramientos en el lugar de trabajo. H. Trabajo de estabilizacin y de propiocepcin de la escpula.

etc. Tambin es necesario delimitar la zona de masaje e identificar el tnel radial. Este masaje de tipo Cyriax resulta esencial para pasar de una lesin atnica a una lesin vascularizada, capaz de inducir un ciclo cicatrizal inflamatorio. El masaje transverso profundo empieza en los puntos dolorosos identificados durante la valoracin clnica y palpatoria, cogiendo con la palma el antebrazo en pronacin, mientras el codo se encuentra semiflexionado. Este masaje, que al principio se practica a nivel superficial, provoca una anestesia local y posibilita el acceso a planos cada vez ms profundos, segn va retrocediendo el dolor (Fig. 2). La sesin de masaje dura unos 20 minutos, de los cuales 15 min se dedican a los masajes transversos. Al cabo de unas semanas, el punto peristico permite intensificar el masaje en la zona de entesis. Esta tcnica descrita por Vogler [10, 11], fundamental para atenuar el dolor residual puntiforme, consiste en aplicar una fuerte presin, durante unos minutos, por medio de la articulacin interfalngica proximal. El dolor que causa la maniobra se va haciendo soportable. Tras algunas sesiones desaparece el dolor residual (Fig. 3).

encuentran en la zona por explorar. Otra tcnica consiste en apoyar el codo en la palma de la mano contralateral, de manera que el borde radial del pulgar se encuentre frente a los puntos dolorosos. Slo se masajean los puntos ms dolorosos a la palpacin (Fig. 4). En las sesiones subsiguientes es importante controlar la tcnica de automasaje, su frecuencia y su duracin. El paciente debe masajearse 4 o 5 veces al da durante 7-8 minutos o bien unos 5 minutos cada 2 horas. Antes y despus del masaje se pide al paciente que evale el dolor en contraccin contra resistencia y en estiramiento (Fig. 5). Desde la primera sesin de reeducacin y mientras el mdico lo juzgue necesario, el paciente deber hostigarse el codo. Para aumentar la intensidad del automasaje o cuando la mano contralateral ya no es capaz de presionar durante el masaje con fuerza suficiente, se pide al paciente que trabaje sobre los puntos peristicos. Debe hacerlo de pie, lateralmente respecto a un muro liso, buscando el apoyo ms doloroso sobre el epicndilo. Luego estabiliza su apoyo e intensifica la presin transfirindole su propio peso (Fig. 6).

Protocolo de ejercicios Automasaje transverso profundo

En la primera sesin se le ensea el automasaje al paciente. La mano contralateral abarca el antebrazo en pronacin, mientras el dedo ndice y el dedo medio se Stanish demostr que era necesario reeducar los tendones en el sentido del mecanismo lesional, aumentando progresivamente su resistencia al estrs, que l llama capacidad resistiva [12].
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Figura 2. A. Masaje transverso profundo con los dedos largos. B. Masaje transverso profundo con el pulgar.

resistiva. Cuando la masa es suficiente para el paciente y para su actividad, los autores trabajan aumentando la velocidad, ms exactamente en aceleracin. Trabajo en freno de pronacin El paciente se coloca con el codo sobre la mesa y la mueca recta, cogiendo con la mano el mango de una maza potencialmente cargada (Fig. 8A). Slo controla el descenso de la maza en pronacin (Fig. 8B), ya que el retorno es pasivo. Debe efectuar tres series de 15 ejercicios. Trabajo en freno de flexin de la mueca El paciente apoya el antebrazo en pronacin sobre la mesa de manera que la mano queda en el vaco, con la maza cargada del lado radial. Extiende la mueca pasivamente (Fig. 9A), despus controla activamente la flexin (Fig. 9B). Debe realizar tres series de 15 ejercicios.

Figura 3. Punto peristico.

Esta ltima es la capacidad que tiene el tendn de transmitir al segmento seo la fuerza desarrollada o controlada por el msculo. En tal caso, las contracciones musculares son excntricas y especficas del mecanismo lesional. Pero se ha de solicitar al tendn en las diferentes cualidades musculares posibles (velocidad, fuerza, resistencia, etc.), adaptndolo del mejor modo a las necesidades del paciente. Por otra parte, Stanish demostr que un buen trabajo de fortalecimiento muscular excntrico cubre las situaciones ulteriores, ya sean concntricas, estticas o excntricas, mientras que un simple trabajo concntrico slo prepara para las necesidades concntricas. El primero tambin mejora la propiocepcin y la realizacin del movimiento [13]. Por tanto, se debe aconsejar al paciente un fortalecimiento muscular excntrico. Stanish recomienda unas series de 15 ejercicios con la carga ptima. El paciente realiza sus primeros 10 movimientos sin dificultad y refiere dolor durante los cinco ltimos. Se practican tres series de 15 movimientos. Al principio estos ejercicios se realizan a velocidad lenta y constante. Si despus de ellos el paciente no se queja de dolor, cabe deducir que la masa no es suficiente o la velocidad es demasiado lenta. Conviene destacar que, para los deportistas, Stanish (Fig. 7) recomendaba un protocolo en el que la velocidad variaba antes que la carga. Los autores prefieren que sta progrese antes que la velocidad, ya que en algunos pacientes la carga y el aguante superan la capacidad
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Estiramientos
Los estiramientos son al tendn lo que el cepillo de dientes a la higiene dental. En una sociedad cada vez ms sedentaria, en la que se acorta el tiempo de trabajo pero las tareas se densifican, el ser humano experimenta verdaderas cortapisas gestuales. La impresionante cantidad de enfermedades laborales (trastornos musculoesquelticos, alteraciones de los tejidos abarticulares) demuestran que hasta ahora no existen apenas soluciones radicales para los trastornos tendinosos. Puesto que el espacio gestual se utiliza cada vez menos, los estiramientos peridicos seran un recurso precioso y poco utilizado para compensar las consecuencias de la vida sedentaria y adems resultan imprescindibles para tratar una epicondilalgia. Los estiramientos mejoran la viscoelasticidad tisular y solicitan el tendn con tensiones progresivas. El paciente debe aprenderlos y practicarlos varias veces al da para romper la monotona del movimiento, volver a armar las cadenas musculotendinosas y salir del encierro gestual. Los estiramientos deben ser infradolorosos, lentos, suaves y han de observar un tiempo de reposo al menos igual al de trabajo. Deben practicarse con conciencia, de manera relajada, respetando la biomecnica de los agonistas y de los antagonistas. Son indisociables del tratamiento y de la prevencin. Entre otros ejercicios analticos proponemos uno concntrico, cercano a una diagonal de Kabat, con estiramiento de los epicondleos. La posicin inicial es la siguiente: puo cerrado, primeras falanges contra la

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Figura 4. A. Aprendizaje del automasaje transverso profundo con los dedos largos. B. Automasaje transverso profundo con los dedos largos. C. Aprendizaje del automasaje transverso profundo con el pulgar. D. Automasaje transverso profundo con el pulgar.

Figura 5. A. Prueba de contraccin contra resistencia. B. Prueba de estiramiento.

clavcula homolateral, codo flexionado, brazo en abduccin a 60 (Fig. 10A). Se distinguen dos etapas: una extensin incompleta del codo hasta -30, con la mueca en flexin y el puo apretado (Fig. 10B); una extensin de la mueca con el codo estabilizado a -30 de extensin y el puo cerrado (Fig. 10C). Mediante un trabajo concntrico de los epicondleos a partir de una posicin inicial estirada se obtiene un estiramiento de los antagonistas, que tambin deben solicitarse. Adems, el trabajo concntrico ejerce un efecto de bombeo circulatorio que facilita la recuperacin despus

de los ejercicios excntricos. El paciente realiza ocho movimientos. Los autores asocian un segundo ejercicio de estiramiento. Con los brazos a lo largo del cuerpo, el paciente efecta una rotacin medial mxima de los hombros, flexiona las muecas con los puos cerrados y luego desciende los muones de los hombros. Debe realizar el ejercicio ocho veces. Tambin se puede proponer un ejercicio de extensin del codo con ambos puos apretados entre s (Fig. 11). El paciente debe seguir practicando los estiramientos en su domicilio de manera regular. Puede preparar y
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Figura 6. Punto peristico.

terminar el automasaje por unos estiramientos y una contraccin contra resistencia que servirn para apreciar la disminucin del dolor despus del automasaje transverso y la mejora de sus posibilidades. Existen otros ejercicios apropiados para movimientos ms complejos u otras cadenas musculares. Los estiramientos se pueden escoger y adaptar segn el trabajo que realice el paciente.

Figura 8. A. Posicin inicial: freno de la pronacin. B. Posicin nal: freno de la pronacin.

Agentes fsicos antlgicos

Los autores de este artculo prefieren aplicar una corriente de baja frecuencia (3 Hz) generada por neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS). Se colocan los electrodos longitudinalmente (uno sobre la entesis, el otro sobre el cuerpo muscular) y se regula la intensidad para que aparezcan unas contracciones breves e iterativas. Esta regulacin objetiva se puede reproducir de una sesin a otra.

Brazalete antebraquial
Desde hace mucho tiempo se reconoce la utilidad de la suplencia mediante una ortesis ad hoc [14]. Al principio del tratamiento se recomienda al paciente que lleve un brazalete antebraquial siempre que ejerza una actividad nociva. Es imprescindible asociar la correccin del movimiento, ya que el brazalete: al actuar como una envoltura inextensible en el tercio superior del antebrazo, crea un efecto de celda que aumenta la fuerza de los epicondleos;

configura una verdadera polea que desva al extensor radial largo del carpo. Gracias a esta desviacin y angulacin del eje muscular, el efecto de aparejo multiplica la fuerza. Adems, se posibilita la suplencia del extensor radial corto del carpo por el extensor radial del carpo, que se aloja en la garganta de la polea formada por el brazalete; controla el aumento de volumen de los msculos epicondleos, impidiendo la contraccin mxima dolorosa mediante la limitacin de la intensidad de contraccin; por ltimo, el efecto de cejilla limita o modifica las vibraciones a que se halla expuesta la insercin tendinosa. La limitacin protege a estos msculos convalecientes, cuyo rendimiento mejora por los efectos de celda y de polea. Se preserva la funcin y la cicatrizacin queda protegida, incluso en las actividades nocivas. Sin embargo, el brazalete no es una pulsera de fuerza. Hay que saber colocarlo para que pueda desempear todas sus funciones. El paciente no debe sentirlo cuando flexiona el codo pasivamente. Esta flexin no debe quedar limitada antes

Das 1 y 2

Das 3 y 4

Das 5, 6 y 7

Das 8 y 9

Das 10 y 11

Dolor? S No Velocidad lenta Carga = 0

Dolor? S No

Dolor? S No

Dolor? S No

Dolor? S No Velocidad rpida Carga = 1

Velocidad media Carga = 0

Velocidad rpida Carga = 0

Velocidad lenta Carga = 1

Velocidad media Carga = 1

Figura 7.
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rbol de decisiones. Protocolo inicial segn Stanish.

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Figura 9. A. Posicin inicial: freno de la exin de mueca. B. Posicin nal: freno de la exin de mueca.

Figura 10. A. Posicin inicial: contraccin concntrica. B. Posicin intermedia: contraccin concntrica. C. Posicin nal: contraccin concntrica.

de los 90. Una contraccin como la que se produce, por ejemplo, al estrechar la mano, debe rellenar la ortesis a nivel del cuerpo muscular de los epicondleos. Cuando el paciente ejerce una actividad sostenida a lo largo de varias horas es necesario aflojar el brazalete de manera que pueda seguir funcionando en condiciones ptimas, sin ocasionar molestias.

Estiramientos. Electroterapia antlgica. La anamnesis permite averiguar las caractersticas precisas del dolor (intensidad, localizacin) en diversas situaciones de la vida comn o profesional, que se vuelven a evaluar a medida que avanza el protocolo. La disminucin de la molestia valida el paso a la segunda fase.

Aplicacin de las tcnicas

Segn la localizacin del dolor, se puede dividir el tratamiento en tres fases: dolor amplio en la unin miotendinosa: fase 1; dolor puntiforme en la insercin: fase 2; normalizacin de la funcin y olvido del codo: fase 3. Cualquiera que sea la fase, el paciente debe autorreeducarse, es decir, corregir su movimiento, estirarse, masajearse y llevar el brazalete.

Segunda fase
Se entra en esta fase de manera progresiva, a partir de la cuarta semana. El dolor, que hasta entonces era difuso o mvil, se concentra en la insercin de los epicondleos. Disminuye la dificultad funcional, pero el paciente sigue quejndose en las situaciones de intensa solicitacin. En lugar del masaje transverso profundo se acta sobre los puntos peristicos. Los ejercicios siguen el mismo protocolo. Se aumenta la carga. La velocidad sigue siendo lenta al principio de la fase, pero aumenta gradualmente, dejndole ganar inercia a la maza al principio del movimiento.
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Primera fase
En esta fase esencial de comienzo del protocolo se suministran explicaciones y se busca la aceptacin del paciente. Se empieza a ensear el automasaje y se controlan los ejercicios cuidadosamente. La sesin empieza por el masaje con control del automasaje. Los ejercicios se realizan a baja velocidad, escogiendo un peso adecuado a la morfologa del paciente y al tipo de mecanismo lesional.

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Puntos esenciales

Masaje y automasaje Participacin del paciente: automasaje durante 5 minutos cada 2 horas; en el lugar apropiado (hay que tener cuidado con el tnel radial); mantener el automasaje pese a la mejora funcional con paso al punto peristico. Ayudas para soportar el automasaje: masajear progresivamente, con mayor profundidad a medida que el dolor lo permite. dem para los puntos peristicos; evaluar los epicondleos mediante una contraccin contra resistencia y un estiramiento, antes y despus del masaje y/o el trabajo sobre los puntos peristicos, para validar el alivio y la mejor funcin despus de haber aplicado las tcnicas de irritacin; los masajes regulares aumentan el umbral del dolor y, por consiguiente, mejoran la tolerancia. En cambio, un masaje discontinuo resulta mucho ms doloroso.

Puntos esenciales

Figura 11. A. Posicin inicial: estiramiento bilateral. B. Posicin intermedia: estiramiento bilateral. C. Posicin nal: estiramiento bilateral.

Ello se aproxima a la nocin de trabajo en estrs segn Stanish, hasta alcanzar el trabajo en capacidad resistiva. Estiramientos. Electroterapia antlgica.

Tercera fase
Una vez que se ha suspendido el masaje transverso, el dolor iatrognico experimenta una regresin espontnea al cabo de unos das. Al tercer mes, el paciente slo siente dolor cuando utiliza el miembro superior en condiciones extremas o incluso aberrantes. Son unos dolores momentneos, sin incidencia sobre la evolucin, que sirven para identificar los movimientos y las situaciones profesionales, domsticas o deportivas que necesitan revisin. Se asemejan a los dolores musculoesquelticos del convaleciente de un cuadro gripal y desaparecen entre 4 y 6 semanas despus del final del masaje. El paciente no tarda en olvidar su codo.

Fortalecimiento muscular excntrico En cuanto al fortalecimiento: es imprescindible dejar transcurrir 72 horas entre 2 sesiones; los ascensos pasivos son el tiempo de recuperacin muscular; cuidado con los movimientos frenados en rotacin medial del hombro, parsitos del freno de pronacin en un movimiento mal controlado; hay que tener muy en cuenta las necesidades del paciente en cuanto a pesas, dimetro del mango, etc., uso de una botella con inercia de agua, arena, bolitas de acero, etc. Posicin en el fortalecimiento: cuidado con el apoyo del codo (no irritar el nervio cubital); la posicin ya debe estar corregida; durante los ejercicios de fortalecimiento, que exigen concentracin de parte del paciente, la propiocepcin tiene efectos analgsicos. Estabilizacin del zcalo dorsoescapular: evitar la cuadrupedia; aduccin de las escpulas y exin de los codos.

Conclusiones y condiciones de xito del protocolo

Es de suma importancia el primer contacto con el paciente, quien a menudo sufre la epicondilalgia desde
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mucho tiempo atrs sin que nadie le haya ofrecido una solucin duradera. La baja laboral, larga o reiterada, compromete su posicin en el seno de un equipo o de una empresa. El mdico debe saber infundirle nimos para que asuma un protocolo teraputico largo y doloroso. El tratamiento es posible si: el paciente est motivado y acepta el contrato, es decir, masajearse regularmente para alcanzar determinada cantidad de masaje (hostigamiento del codo); adems de su dolor inicial crnico, el paciente padece un dolor iatrognico que es un buen signo de eficacia

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del tratamiento. No se debe calmar esta molestia con antiinflamatorios porque se decapitara la reaccin buscada. Una vez terminado el protocolo, el dolor iatrognico se desvanece en el trmino de unos das y desaparece el dolor inicial. El tratamiento dura una media de 10 semanas, a razn de dos sesiones semanales durante la fase 1 y una sesin semanal durante la fase 2. El tercer mes se dedica a la restitucin de la carga y al aprendizaje. Si el paciente realiza ejercicios aberrantes aparecen unos dolores transitorios, que al mismo tiempo sirven de gua para corregir el movimiento. El xito es menor en los sndromes intrincados (radiculopata C7, neuropata por atrapamiento, desfiladero toracobraquial, etc.) o cuando el paciente no cumple o no participa lo suficiente en el tratamiento.

Puntos esenciales

Vigilancia Participacin del paciente: automasaje en cantidad suciente; no utilizar antiinamatorios; continuar el automasaje pese a la mejora funcional; en las situaciones dolorosas, llevar un brazalete antiepicondilitis. Revisar la enseanza teraputica Posicin de trabajo y movimiento tcnico: estabilizar los miembros superiores mediante una posicin vertebral correcta y una aduccin de las escpulas; trabajar preferentemente con el codo exionado a 30 en supinacin. Fortalecer el sentido kinestsico del movimiento y de la postura Higiene de vida: hidratacin y alimentacin; recuperacin y reposo. Prevencin para una funcin duradera Riesgo de sufrimiento del nervio radial: por un masaje mal localizado; o por descompensacin de la epicondilalgia tendinosa. Evaluar con el equipo mdico la neuropata por atrapamiento

Las claves del tratamiento radican en la motivacin del paciente, la bsqueda del elemento causal y la colaboracin con los servicios de medicina del trabajo y los entrenadores. Sera aberrante considerar la supresin del dolor como nico objetivo teraputico, en detrimento de la biomecnica. El tratamiento de los trastornos provenientes del movimiento debe incluir la correccin de ste. Se han dedicado muchos medios a la prevencin de tales problemas [15]. Abundan los de tipo normativo (ergonoma, rotaciones, pausas, mecanizaciones, etc.), pero tan slo unos pocos involucran al trabajador. En numerosas actividades humanas se subestima la participacin del cuerpo. Las epicondilalgias pueden aparecer durante las actividades de bricolaje (sierra mecnica, poda, pintura) o de esparcimiento (tenis, bdminton, bolos), ms an en las actividades profesionales (lneas de montaje e incluso manipulacin del ratn del ordenador). Tal vez sera til enriquecer los conocimientos biomecnicos del personal de prevencin. Los terapeutas deberan ensear a los trabajadores que el cuerpo es el resultado de una evolucin, con especializaciones y capacidades muy precisas y que, si stas se desconocen, aparecen los trastornos.

Puntos esenciales

Las observaciones en los puestos de trabajo han revelado que la prdida de ritmo motor trae aparejado el uso de la prensin en pronacin/flexin de la mueca (pala mecnica). Este eje de utilizacin errnea, sumado a los mantenimientos repetitivos de cargas medias e incluso livianas, en pronacin, provoca una hiperutilizacin del tendn del extensor radial corto del carpo. Por consiguiente, cabe pensar que la epicondilalgia es una alteracin del movimiento y resulta muy interesante enumerar los esfuerzos soportados durante la misma cinesis por el manguito, el espacio subacromial, los epicondleos, la tabaquera anatmica y el tnel carpiano. El tratamiento local nunca debe ocultar una rearmonizacin gestual, que se practica sobre todo en el mbito deportivo pero debera extenderse al del trabajo.

Posicin de trabajo y movimiento tcnico Correccin del movimiento: estabilizar los miembros superiores (buena posicin vertebral y aduccin de las escpulas); la exin de las rodillas y de los codos posibilita la triple curvatura vertebral y la buena posicin de trabajo; preferir un trabajo con el codo exionado a 30 en supinacin; reforzar la percepcin kinestsica del movimiento y de la postura. Consejos generales para la reanudacin: salir del movimiento impuesto, de la cortapisa gestual cuando sea posible; mejorar la iluminacin, limitar el ruido y las vibraciones; reglas de economa articular (no exhaustivas): C estabilidad de la postura, C utilizacin de un tercer apoyo, C utilizacin de los miembros inferiores: traccin, balanceo, exin, elevacin de un pie, posicin de estocada, etc., C cambio regular de postura, C colocacin de frente, C aproximacin a las zonas de prensin. Prevencin activa: aprender otros esquemas motores en las actividades de esparcimiento o de trabajo para crearse una cultura fsica dinmica y fcil de poner en prctica; hacer lo opuesto de lo que se acostumbra (trabajo con amplitud y ritmo diferentes, etc.) para evitar la hiperespecializacin, que fragiliza.

Desde este punto de vista est justificado tratar de limitar las recidivas, y ms an prevenirlas, utilizando las herramientas del tratamiento y del anlisis gestual.
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F. Degez, Masseur-kinsithrapeute rducateur (fdegez@orange.fr). Kin-Mains, 2, rue Auguste-Gautier, 49100 Angers, France. P. Pernot, Masseur-kinsithrapeute rducateur. Maison mdicale des Roches, 38090 Villefontaine, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Degez F., Pernot P. Traitement kinsithrapique de lpicondylalgie tendineuse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-213-B-15, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin Caso clnico

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