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Kinesiterapia de las cervicalgias

M. Gross
La cervicalgia, que afecta a ms del 10% de la poblacin, es un trastorno de la columna cervical, una estructura cuya razn de ser es el movimiento. La ms mnima alteracin de esa capacidad para moverse provoca dolor y molestias, adems de tener una repercusin funcional y profesional. El diagnstico kinesiteraputico permite hacer una sntesis de los distintos factores causales y recomendar un tratamiento adecuado a las incapacidades. Este artculo, basado en las recomendaciones de la HAS francesa (Haute Autorit de Sant), pretende reactualizar los conocimientos al respecto. Despus de considerar las distintas tcnicas de evaluacin (anamnesis, exploracin fsica, pruebas complementarias), se describirn las tcnicas de rehabilitacin. stas se dirigen a todos los niveles de la columna cervical, desde el plano cutneo hasta el articular, pasando por el plano muscular y sus relaciones con la visin.
2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cervicalgia; Arco oculocefalgiro; Palpacin; Repercusin funcional y profesional; Reajuste articular

Plan
Introduccin Epidemiologa Breve resea anatomosiolgica Manifestaciones clnicas Sndrome cervical Neuralgia cervicobraquial Mielopata por cervicoartrosis Insuciencia vertebrobasilar Evaluacin previa Evaluacin del dolor Evaluacin de la postura Palpacin Evaluacin de la movilidad articular Medicin de la resistencia muscular Exploracin de la propiocepcin Repercusin funcional y profesional Sntesis de las evaluaciones Ficha de transmisin Tratamiento kinesiteraputico de la cervicalgia comn Tratamiento del dolor Recuperacin de la movilidad articular: tcnicas con objetivo muscular Recuperacin de la movilidad articular: tcnicas con objetivo articular Rehabilitacin oculocefalgira Trabajo muscular Estrategia teraputica ante la cervicalgia comn Conclusin 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 5 5 5 5 5 5 6 7 8 10 12 13 14 14

Introduccin
La columna cervical es sin duda el sistema articular ms complejo del cuerpo humano. Posee 37 articulaciones distintas cuya funcin es el sostenimiento de la cabeza, as como garantizar una gran cantidad de movimientos respecto al tronco y destinados a controlar todos los rganos de los sentidos: la vista, el odo, el olfato y el gusto, as como el tacto y la propiocepcin. Comparadas con el crneo y el tronco, las siete pequeas vrtebras cervicales (y sus ligamentos, cpsulas, tendones e inserciones musculares) parecen ser muy frgiles como para garantizar la funcin protectora de su contenido. El contenido de este cilindro anatmico, interpuesto entre el crneo y el tronco, incluye las arterias cartidas y vertebrales, la mdula espinal, los ramos anteriores y posteriores de las races nerviosas y, en su parte superior, el tronco del encfalo. El sistema hipermvil que constituye la columna cervical moviliza en su extremo la cabeza, que se comporta como una masa inestable de unos 4,5-5,5 kg. En promedio, la cabeza efecta 600 movimientos por hora tanto en estado de vigilia como de sueo. La columna cervical est sometida a tensiones y fuerzas en todas las actividades cotidianas. La posicin de la columna cervical, debido a sus mltiples posibilidades, es adems un modo de comunicacin subliminal que transmite la condicin psicolgica de una persona. Expresiones tales como estar hasta el cuello o caminar con la cabeza alta son ejemplos de este concepto.

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El funcionamiento normal de la columna cervical exige que todos estos movimientos se efecten sin lesionar la mdula espinal, garantizando la irrigacin de la cabeza y del cuello y el paso de millones (e incluso de miles de millones) de fibras nerviosas a travs de ella y de los agujeros de conjuncin.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la artrosis cervical son inconstantes. Se pueden observar cuatro cuadros clnicos (que pueden asociarse): el sndrome cervical puro, el sndrome del agujero intervertebral (neuralgia cervicobraquial), el sndrome del conducto vertebral (mielopata por cervicoartrosis) y el sndrome del agujero transverso (insuficiencia vertebrobasilar).

Epidemiologa
Un estudio epidemiolgico ha encontrado que ms del 10% de la poblacin cita por lo menos 3 episodios de cervicalgias durante los 3 ltimos aos. Otro estudio describe que el 12% de las mujeres y el 9% de los varones han sufrido esta afeccin con o sin irradiacin dolorosa al miembro superior, y que el 35% de la poblacin recuerda con precisin un episodio de cervicalgia. El 70% de los pacientes que consultaron al mdico por un episodio de cervicalgia se cur o mejor al cabo de 1 mes. En la mayora de los casos, la cervicalgia es un episodio recurrente cuyas consecuencias se toleran bien, pero que a veces pueden resultar muy invalidantes.

Sndrome cervical
Pocas veces es agudo (tortcolis agudo con bloqueo doloroso del cuello en actitud antlgica) y lo ms frecuente es que sea crnico: dolores vagos del cuello y de la nuca (mediales o lateralizados) que pueden irradiarse en sentido ascendente hacia el occipucio, lateralmente hacia el hombro y por abajo hacia la regin interescapulovertebral. Los dolores tienen un ritmo mecnico, aunque no debe sorprender un recrudecimiento nocturno frecuente, y evolucionan por episodios sucesivos que a veces pueden remitir completamente. La exploracin de la columna cervical revela una limitacin ms o menos acentuada (por lo general moderada) de la amplitud de las movilidades (exploracin en flexin, extensin, inclinaciones laterales derecha e izquierda, rotaciones derecha e izquierda), habitualmente selectiva (sectores predominantes frente a otros libres), crujidos durante la movilizacin del cuello, puntos dolorosos escalonados en la palpacin (mediales o paravertebrales) y una contractura muscular paravertebral moderada. Son frecuentes los dolores, en la maniobra de pellizcar-enrollar, una infiltracin dolorosa del tejido subcutneo de la parte superior de la espalda (), y a veces representan el nico indicio clnico de la artrosis cervical: una dorsalgia intercapsular aislada debe impulsar una exploracin minuciosa de la columna cervical, que es el origen evidente cuando su movilizacin suscita el dolor de espalda.

Breve resea anatomosiolgica

El ncleo pulposo, presente en el nacimiento, desaparece de forma progresiva entre los 12-14 y los 35-40 aos de edad. Por consiguiente, despus de los 40 aos no debera producirse una hernia discal. Las apfisis unciformes, dispuestas en la regin posterolateral de los cuerpos vertebrales, constituyen una defensa sea que previene la formacin de una hernia discal posterolateral. A partir de los niveles C3-C4, las salidas de las races posteriores se encuentran ms abajo que el nivel de los discos intervertebrales. Desde el punto de vista clnico, parece imposible que esas races puedan comprimirse por el disco. Despus de los 40-45 aos de edad, las vainas durales que rodean las races nerviosas se fibrosan y se vuelven rgidas. Las apfisis articulares posteriores tienen estructuras meniscales que pueden proliferar para cubrir toda la superficie articular. Una rotacin ceflica de 30 pliega la arteria ipsolateral. Con 45 de rotacin se acodan ambas arterias, la ipsolateral y la contralateral. Desde el punto de vista fisiolgico, la columna cervical se caracteriza por una gran movilidad. La inmovilizacin completa de cualquier parte del aparato locomotor es perjudicial y provoca una destruccin articular en un lapso de 4-6 meses. La escasa movilidad es el origen de las modificaciones fisiopatolgicas ms acentuadas. Dado que la columna cervical casi nunca est inmvil, se encuentra especialmente expuesta en caso de inmovilizacin parcial, y en situacin de riesgo considerable si sta es total. Una inmovilizacin prolongada con un collarn cervical origina rigidez, dolor y limitacin de amplitud.

Neuralgia cervicobraquial
Es un dolor radicular del miembro superior de origen cervical, por lo general debido a la artrosis cervical. Su comienzo casi nunca es repentino y suele ser progresivo. Se manifiesta por una cervicalgia asociada a un dolor del miembro superior sordo, lancinante, agravado con la movilizacin de la columna o del propio miembro, que no se calma del todo con el reposo (recrudecimiento nocturno frecuente) y se acompaa de parestesias distales. Los signos del sndrome cervical se asocian a veces a anomalas neurolgicas, variables segn la topografa e inconstantes, de tipo sensitivo (hipoestesias), de los reflejos (hiporreflexia o arreflexia) y motrices (ms infrecuentes), como un indicio de la lesin radicular.

Diagnstico diferencial
La neuralgia cervicobraquial puede ser un sntoma de varias afecciones, que deben descartarse: traumticas (hernia discal), infecciosas (espondilodiscitis), tumores malignos vertebrales, tumores intrarraqudeos benignos (por lo general un neurinoma) o malignos, radiculitis virales (sndrome de Parsonage y Turner: polirradiculoneuritis localizada en el mun del hombro, al principio puramente dolorosa y despus amiotrfica), lesin del vrtice pulmonar (sndrome de Pancoast-Tobias con neuralgia cervicobraquial rebelde asociada en C8, sndrome de Claude Bernard-Horner con miosis, ptosis,
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Punto fundamental
posible una

Debe evitarse lo mximo inmovilizacin parcial o total.

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enoftalmia y anomalas radiogrficas del vrtice pulmonar y ostelisis costal por invasin tumoral).

Ausencia de dolor

Dolor mximo imaginable

Mielopata por cervicoartrosis

Es una compresin lenta de la mdula espinal por las protrusiones osteofticas de la discartrosis. A los factores mecnicos se aaden procesos vasculares: ingurgitacin venosa y, sobre todo, compresin arterial directa (arteria espinal anterior o arterias radiculares). Provoca un sndrome neurolgico de evolucin lenta y progresiva, situado por debajo de la lesin, que se asocia de forma inconstante a un sndrome cervical o a una neuralgia cervicobraquial. Sus manifestaciones clnicas principales son: trastornos de la marcha (cansancio inhabitual, paraparesia espasmdica); un sndrome piramidal de los miembros inferiores (los signos a veces slo se manifiestan despus de caminar); trastornos de la sensibilidad profunda de los miembros inferiores (sensibilidad vibratoria y sentido de posicin de los dedos de los pies). Slo la bsqueda sistemtica durante la exploracin de una artrosis cervical permite realizar un diagnstico precoz. La evolucin espontnea tiende a la agravacin progresiva y el tratamiento no siempre favorece su remisin.
Figura 1. Ejemplo de regla para la evaluacin del dolor.

demostrar los resultados de los tratamientos aplicados; garantizar el seguimiento del paciente y de su trastorno. Las recomendaciones de algunos organismos sanitarios [1] preconizan los siguientes campos de exploracin: el dolor; la postura; la palpacin; la movilidad articular; la actividad neuromuscular; la propiocepcin; la repercusin funcional y profesional; la sntesis de las evaluaciones; la ficha de transmisin.

Evaluacin del dolor

La tcnica ms utilizada y de mayor fiabilidad es la escala visual analgica (EVA). Se presenta en forma de una lnea recta de 100 mm. En uno de los extremos se indica ausencia de dolor y en el otro dolor insoportable. El paciente coloca una marca entre ambos extremos, de acuerdo con la intensidad del dolor en un tiempo dado. En la prctica, se trata de una pequea regla de plstico que en una de las caras tiene un cursor que el paciente debe mover, y en la otra graduaciones milimetradas que interpreta el facultativo (Fig. 1). Con esta medicin el paciente puede expresar: el dolor en ese momento; el dolor promedio de las ltimas 24 horas; el dolor mximo que sufri durante las ltimas 24 horas; la localizacin del dolor. El valor se debe expresar en milmetros y es conveniente precisar en la hoja de evaluacin la medicacin que se tom durante las ltimas 24 horas.

Insuciencia vertebrobasilar
Se debe a la compresin de la arteria vertebral por los osteofitos de la uncodiscartrosis y puede manifestarse de dos maneras. La mayora de las veces se trata de una forma leve: sera la causa del sndrome de Barr-Liou (quiz por irritacin del simptico periarterial) y se observa con ms frecuencia en el sexo femenino. Se acompaa de diversos signos funcionales: cefaleas y dolores frontales supraorbitarios, sensaciones vertiginosas, acufenos, trastornos visuales (dolor, visin borrosa, moscas volantes), trastornos larngeos, farngeos, etc. Son de intensidad moderada, y resultan molestos sobre todo por su cronicidad. Existe una discordancia entre la abundancia de signos funcionales y la escasez de signos objetivos en la exploracin. Los trastornos suelen persistir algunos meses o aos, pero tambin pueden desaparecer de forma espontnea. El sndrome de Barr-Liou, cuyas relaciones con la artrosis cervical todava son motivo de controversia, nunca se complica con un accidente neurolgico deficitario. Con mucha menos frecuencia se trata de una forma grave (en cuyo caso, su origen ms habitual es ateromatoso, etc.) que puede causar accidentes transitorios (sndrome vestibular, accidentes motores transitorios de tipo episodios de cada, manifestaciones oculares de tipo hemianopsia) o accidentes duraderos (sndromes alternos del tronco del encfalo de tipo Wallenberg); la uncoartrosis, por sus osteofitos laterales, puede comprimir la arteria vertebral. Por lo general, la artrosis cervical nicamente constituye un factor agregado a otras lesiones arteriales, en su mayora ateromatosas. Slo participa en pocos casos de insuficiencia vertebrobasilar, pero la prueba de su responsabilidad se desprende de muchas observaciones de curacin de los signos de insuficiencia vertebrobasilar despus de una intervencin quirrgica descompresiva.

Evaluacin de la postura
La actitud espontnea de la columna cervical es un indicador clnico interesante. La evaluacin debe hacerse en los tres planos del espacio. La posicin de referencia de observacin es la actitud simtrica [2].

Evaluacin de la postura en el plano sagital

Con la cabeza hacia delante, los pacientes a menudo sufren dolor en la regin cervical interescapular y cefaleas, segn Haughie [3]. La hiperlordosis cervical, al igual que la inversin de la curvatura, suele provocar dolores localizados con irradiacin hacia los territorios radiculares (Fig. 2).

Evaluacin previa
Los objetivos de esta evaluacin son: decidir las tcnicas apropiadas para el diagnstico kinesiteraputico;
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Evaluacin de la postura en el plano frontal y/o rotatorio

La actitud espontnea en inclinacin lateral, en rotacin, en actitud escolitica o en traslacin (desplazamiento) lateral, es el resultado de una actitud antlgica o de un hbito. La correccin de la causa resuelve

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Medicin

Posicin del paciente

Distancia medida respecto a la plomada

Territorio afectado C5

Vista anterior

Vista posterior

Anteposicin de la cabeza

Bipedestacin en actitud espontnea La plomada roza el vrtice de la curvatura torcica

La parte posterior del crneo ms cercana a la plomada

C6

Lordosis cervical

La parte de la columna cervical ms alejada de la plomada. Conviene sealar el segmento en que se hace la medicin

C7

C8

Puntero en C7

C7

T1

Figura 2. Mediciones para demostrar la actitud espontnea de la columna cervical.

Figura 4. Dermatomas radiculares C5-T1 segn Kellgreen.

Desplazamiento lateral Inclinacin lateral Actitud escolitica Rotacin

Actitud antilgica?

Punto fundamental

Estructural?

La hiperlordosis cervical, al igual que la inversin de la curvatura, suelen provocar dolores localizados con proyeccin hacia los territorios radiculares.

Hbitos

Compensacin de una deficiencia situada en un nivel inferior

Sufrimiento discal

Apfisis articular posterior

macin manual al diagnstico. La evaluacin mediante la palpacin consiste en el estudio de las siguientes estructuras.

Contractura muscular

Figura 3. rbol de decisiones. Exploracin de la actitud espontnea en los planos frontal y/o rotatorio.

Palpacin cutnea en los dermatomas radiculares C5-T1 [4-6]

La palpacin con deslizamiento y la movilizacin de los tegumentos puede revelar un engrosamiento, o incluso adherencias nociceptivas en los territorios radiculares afectados por la lesin cervical. Este fenmeno es ms acentuado cuando la lesin es crnica (Fig. 4).

el tortcolis, pero corregir un hbito resulta ms difcil, en cuyo caso habra que hablar ms de educacin que de rehabilitacin (Fig. 3).

Palpacin
Las recomendaciones profesionales de algunos organismos sanitarios destacan la falta de validacin de la reproducibilidad de esta tcnica, pero todava se la recomienda (por consenso profesional) para la aproxi-

Palpacin con deslizamiento a lo largo de las apsis espinosas

Un engrosamiento (giba de bisonte), una adherencia o el dolor certifican tambin una lesin cervical subyacente al territorio que se palpa.
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Bsqueda de contracturas de msculos diana (miotomas y puntos gatillo)

La deteccin de puntos dolorosos o de contracturas a la altura de esos msculos diana ser un elemento adicional para afinar el diagnstico teraputico: C3-C4: insercin escapular del elevador de la escpula; C5-C6: supraespinoso; C6: extensor radial largo del carpo o primer radial externo; C7: trceps braquial; C8: redondo menor; T1-T4: romboides.

Bsqueda de contracturas paravertebrales de los msculos espinales

El paciente en posicin sentada, con la espalda apoyada y los brazos sobre un cojn, mantiene la cabeza en gravedad posterior. Esta actitud ceflica, con ayuda de la cadena muscular anterior, permite detectar contracturas de los msculos espinales profundos, que se advierten como una miogelosis de alrededor de 0,51 cm de dimetro. Estas modificaciones de consistencia certifican el nivel que se debe tratar y son homolaterales a la lesin (advertencia: el dolor y la miogelosis no se encuentran forzosamente en el mismo lado). Cuanto ms numerosos son los signos favorables a una zona que se debe tratar, mayor es la probabilidad de orientar correctamente el diagnstico teraputico. Sin duda, la experiencia en la palpacin es una gran ventaja en este aspecto.

Figura 5. Ejercicio de enfoque con lser.

(planos frontal y sagital) y una brjula (plano horizontal). Cuesta unos 300 euros (2005) y es una tcnica con muy buena reproducibilidad intra e interevaluador [7-9].

Medicin de la resistencia muscular

Sirve para evaluar la duracin en segundos durante la cual el paciente es capaz de mantener la cabeza contra la gravedad. La exploracin se efecta en decbito prono/supino; la cabeza se separa algunos centmetros para evaluar los flexores/extensores del cuello [10].

Exploracin de la propiocepcin
La propiocepcin se explora con un puntero lser dispuesto sobre la cabeza del paciente y con el cual ste debe iluminar un objetivo. Tras haber enfocado una posicin de referencia, se coloca al paciente en amplitud mxima (rotacin, flexin-extensin o lateroflexin) y se le solicita que vuelva a la posicin de referencia con los ojos cerrados. El error se mide en centmetros o en grados (Fig. 5) [11-13].

Evaluacin de la movilidad articular

Ya sea como causa o consecuencia de la cervicalgia, la movilidad est a menudo comprometida. Dicha movilidad se evala en dos niveles: observacin; medicin.

Observacin de la movilidad articular

El terapeuta indica la realizacin de movimientos de flexin-extensin, rotacin izquierda-derecha e inclinaciones laterales. Debe prestar especial atencin a los movimientos de evitacin y de compensacin, que permitan al paciente alcanzar una amplitud completa. Por ejemplo, durante la extensin del cuello, se observar un desplazamiento de la nariz hacia la derecha o a la izquierda, lo cual es indicio de una maniobra de evitacin.

Repercusin funcional y profesional

La escala algofuncional de Wlodyka-Demaille (versin de la escala de dolor cervical y discapacidad o Neck Pain and Disability Scale) consiste en hacer que el paciente evale 20 tems puntuados de 0 (= situacin normal) a 100 (= la peor situacin) en respuesta a las preguntas (Fig. 6). La puntuacin total de los diferentes tems alcanza un mximo de 2.000.

Medicin articular
La tcnica que ms se emplea es la cinta mtrica: flexin-extensin del cuello: distancia mentnmanubrio esternal; rotacin del cuello: distancia mentn-acromion; inclinacin lateral: distancia trago-acromion. La tcnica de doble inclinometra: el principio se basa en la aplicacin de dos inclinmetros, uno situado sobre la cabeza (en el plano del movimiento) y otro sobre la parte superior del tronco (siempre en el plano del movimiento), para evitar la interaccin del movimiento del tronco durante el movimiento del cuello. Por tanto, aqu slo se miden los movimientos relativos entre la cabeza y el tronco, es decir, la movilidad del cuello. Dispositivo para medir el rango de movimiento cervical: este casco est equipado con dos inclinmetros
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Sntesis de las evaluaciones

Revela los elementos pertinentes que van a apoyar el diagnstico kinesiteraputico. A partir de la comprobacin de las incapacidades se desprenden los objetivos y los mtodos del tratamiento kinesiteraputico (Fig. 7) [5, 9].

Ficha de transmisin
El mdico que deriva al paciente recibe una ficha de transmisin por cada serie superior a nueve sesiones. Estas fichas de sntesis incluyen criterios objetivos mensurables y reproducibles (Fig. 8). La comparacin de las evaluaciones entre la primera y la ltima sesin

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1. Sealar la intensidad del dolor en este momento Sin dolor dolor muy intenso V 2. Cul es la intensidad habitual del dolor? V Sin dolor

dolor muy intenso

Figura 6. Escala algofuncional (Escala de dolor cervical y discapacidad, o Neck Pain and Disability Scale) en la versin de Wlodyka-Demaille. Para responder a las preguntas deben puntuarse 20 tems con valores de 0 (situacin normal) a 100 (la peor situacin).

3. Cmo es la intensidad del dolor en el peor momento? Sin dolor intolerable V 4. Interfiere el dolor con el sueo? (con o sin medicamentos) V Nunca es imposible dormir 5. Cul es la intensidad del dolor en bipedestacin? V Sin dolor dolor muy intenso 6. Cul es la intensidad del dolor al caminar? Sin dolor V

dolor muy intenso

7. Le dificulta el dolor el conducir o viajar en coche? Nunca resulta imposible conducir o viajar en coche V 8. En qu medida le dificulta sus actividades sociales (extralaborales)? V No interfiere siempre 9. En qu medida le dificulta sus actividades de ocio (cocina, deporte, manualidades, etc.)? No interfiere siempre V 10. En qu medida le dificulta su actividad laboral? V No interfiere resulta imposible trabajar 11. Interfiere en su cuidado personal (comer, vestirse, asearse, etc.)? No interfiere siempre V 12. Interfiere en sus relaciones personales (amigos, familia, pareja, etc.)? No interfiere siempre V 13. El dolor ha cambiado su inters por la vida o el futuro (depresin, angustia)? Nada completamente V 14. Afecta a su estado de nimo? (reaccin desmesurada ante una situacin habitual) Nada completamente V 15. El dolor le impide reflexionar y concentrarse? Nada completamente V 16. En qu medida siente su cuello rigido/tenso? Sin rigidez imposible moverlo V 17. Existe dificultad para girar la cabeza? Ninguna V

imposible moverla

18. Tiene dificultad para mirar hacia arriba/abajo? Ninguna imposible hacerlo V 19. Existen dificultades para trabajar mirando hacia arriba? (ordenar la ropa en un armario, hacer bricolaje en una zona elevada) Ninguna resulta imposible trabajar por encima de la cabeza V 20. Los analgsicos alivian el dolor? V Completamente

ningn alivio

expresa los campos de eficacia de la terapia y, llegado el caso, permite reorientar el tratamiento en funcin de las nuevas informaciones.

Tratamiento kinesiteraputico de la cervicalgia comn

Los objetivos del tratamiento se dirigen a recuperar y mejorar los distintos campos explorados en la evaluacin diagnstica. Debe sealarse que pocas tcnicas kinesiteraputicas se han evaluado por separado. Los protocolos de investigacin publicados suelen asociar diferentes modalidades teraputicas y, en consecuencia, dificultan la interpretacin de los resultados.
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Punto fundamental

La comparacin de las evaluaciones entre la primera y la ltima sesin expresa los campos de ecacia de la terapia y, llegado el caso, permite reorientar el tratamiento.

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Centimetra /plano de referencia

EVA

Postura

Dolor

Zonas de proyeccin Centimetra Inclinometra

Propiocepcin
Prueba de reposicin

Movilidad articular

SNTESIS
Repercusin funcional Palpacin
Palpar-deslizar Zonas de proyeccin Puntos gatillo

ese modo a incrementar tambin la vascularizacin superficial de la regin con el fin de disminuir las contracturas musculares. Resulta interesante recordar el componente geogrfico de esta terapia. En las regiones meridionales, por ejemplo, se prefieren las aplicaciones de fro sobre las cervicales dolorosas, mientras que los pacientes del norte prefieren el calor. Como precaucin el terapeuta debe tener cuidado de no calentar el crneo del paciente para no desencadenar cefaleas. Ultrasonidos El efecto mecnico de las ondas persigue lograr un calentamiento tisular profundo, que tiene las mismas propiedades que los infrarrojos. Los terminales emisores son de 1-3 MHz y debe recordarse que la profundidad de accin es inversamente proporcional a la frecuencia. Tambin se debe elegir el tipo de electrodo en funcin del grosor del cuello del paciente. El tiempo de aplicacin es de 5-10 minutos y el terapeuta puede optar entre una emisin pulsada (para desplazamientos muy lentos del terminal emisor) y una emisin continua (para un desplazamiento ms rpido, de alrededor de 2-3 cm/seg). En la prctica cotidiana, el gel que se usa como vector de transmisin de los ultrasonidos se sustituye a menudo por un frmaco en pomada. Esto permite unir los efectos de los ultrasonidos a los del medicamento. Otros tipos de termoterapia La para-fango (mezcla de barro y parafina), el fango (barro), la parafina, las compresas calientes y la balneoterapia caliente (35 C) con masaje bajo el agua buscan asimismo el efecto de hipertermia tisular y de relajacin. El lser, la electromagnetoterapia y los imanes no han demostrado eficacia, de modo que, por consenso, no se incluyen entre las recomendaciones de ciertos organismos sanitarios [1]. Traccin cervical Segn Klaber-Moffett [15] , las tracciones cervicales reducen de forma significativa la tensin muscular con el paciente en decbito supino. Esta distensin se manifiesta en el electromiograma. Sin embargo, lo mismo sucede si se aplica una traccin de efecto placebo en igual posicin. En ambos casos, el efecto de distensin desaparece cuando el paciente recupera la posicin vertical. Moeti [16] destaca un efecto positivo en los pacientes cuyas manifestaciones clnicas tienen menos de 3 meses de duracin. La traccin puede efectuarse mediante un sistema de peso-polea o, mejor todava, con ayuda de una mesa de traccin elctrica. La traccin se transmite al crneo mediante un collar occipitomentoniano y la orientacin de la misma implica una inclinacin de 30-45 en sentido anterosuperior. La cantidad media de traccin es de 7-14 kg, sin olvidar que entre 7-11 kg se persigue un efecto de distensin muscular, mientras que entre 11-14 kg es de esperar un efecto de abertura de los agujeros de conjuncin. Ms all de 15 kg se produce el efecto contrario, es decir, un estrechamiento de los agujeros de conjuncin, a menudo equivalente a una exacerbacin del dolor. La duracin de la traccin es de 7-15 minutos. La progresin de las sesiones se hace en funcin de la duracin y la cantidad de traccin. Las tres primeras sesiones se destinan a lograr la distensin muscular mediante una duracin de unos 7 minutos y un peso de 7 kg.

NPDS

Resistencia muscular
Trabajo esttico de los flexores y extensores del cuello

Figura 7. Sntesis de la evaluacin general de los segmentos explorados y sus indicadores. NPDS: Escala de dolor cervical y discapacidad (Neck Pain and Disability Scale); EVA: escala visual analgica.

Tratamiento del dolor

Reposo o inmovilizacin
El reposo o la inmovilizacin de la regin cervical deben indicarse durante un tiempo breve (2-3 das) y nicamente durante los perodos de cervicalgia aguda. Askins [14] lleg a la conclusin de que la inmovilizacin de la columna con collares cervicales era poco eficaz sobre las cervicalgias en fase aguda.

Fisioterapia antlgica
Ningn tratamiento se ha sometido a un buen estudio metodolgico. Un efecto positivo se habra obtenido con la asociacin de diferentes terapias, sin poderse establecer el papel especfico de cada uno de los tipos de agentes fsicos. Electroterapia Esta tcnica se puede indicar como tratamiento domiciliario del dolor, mediante el empleo de equipos porttiles (Fig. 9). Los objetivos de las distintas formas de corriente son: efecto de elevacin del umbral de sensibilidad al dolor; efecto de control de puerta de entrada: interferencia de la nocicepcin por una afluencia de informaciones exteroceptivas. La activacin de las fibras sensitivas cutneas de gran calibre A alfa provoca una inhibicin sobre las clulas medulares activadas por los mensajes nociceptivos y bloquea la transmisin de los mensajes transportados por las fibras A delta y C. La eleccin de la frecuencia de la corriente es de 50-100 Hz; efecto endorfnico: estimulacin de la produccin de endorfinas y de encefalinas con una corriente de 3-8 Hz y una duracin superior a 20 minutos. La mayora de los aparatos de electroterapia recientes poseen programas con corrientes que abarcan esos tres efectos. Los mecanismos psicofisiolgicos tambin deben considerarse. Los efectos de sugestin, de distraccin y de placebo cumplen una funcin que no debe obviarse y que a veces explica el agotamiento rpido del dolor en algunos pacientes. Infrarrojos El efecto teraputico de los rayos infrarrojos se dirige a aumentar el umbral de la sensibilidad dolorosa, y de
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Evaluacin masokinesiteraputica de las cervicalgias habituales y del "latigazo cervical"

Fecha: Apellido: Nombre: Fecha de nacimiento: Kinesiterapeuta: Mdico:

Fecha de inicio Dolor Postura EVA (en mm) Comentarios sobre la postura

Fecha

Fecha de finalizacin

Distancia mentn-manubrio esternal en reposo (cm)

Movilidad articular

Distancia mentn-manubrio esternal en F/E (cm) Distancia mentn-acromion RD/RI (cm Distancia trago-acromion ILD/ILI (cm)

Resistencia muscular

Fase: msculos extensores (seg) Fase: msculos flexores (seg)

Propiocepcin

Distancia hasta el centro del objetivo (cm)

Principales trastornos funcionales y/o profesionales Escala algofuncional (puntuacin sobre 2.000) Comentarios generales:

F: flexin; E: extensin; RD: rotacin derecha; RI: rotacin izquierda; ILD: inclinacin lateral derecha; ILI: inclinacin lateral izquierda; cm: centmetros; seg: segundos.

Figura 8. Modelo de cha de transmisin.

Las sesiones siguientes aumentan en intensidad y en duracin hasta alcanzar un mximo de 15 minutos y 14 kg de traccin en 6-10 sesiones como mucho (Fig. 10).

Recuperacin de la movilidad articular: tcnicas con objetivo muscular

Masaje
El masaje es al mismo tiempo una tcnica de aproximacin al paciente, de transicin entre otras dos tcnicas de rehabilitacin, y de evaluacin mediante la palpacin.
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Figura 9. Ejemplo de disposicin de electrodos recomendada para una cervicalgia del territorio C5.

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Sentado con la espalda apoyada, la cabeza en ligero desequilibrio posterior y los brazos colocados sobre cojines. Esta posicin genera una buena relajacin de los msculos posteriores de la nuca y tambin permite alternar entre las fases pasivas y activas del tratamiento.

Tcnicas de tipo sostener-relajar

Algunos organismos sanitarios recomiendan las tcnicas de ganancia de movilidad, que han alcanzado un cierto reconocimiento internacional. Sostener-relajar
Figura 10. Traccin cervical.

Todos estos factores se orientan a recuperar, mediante la relajacin muscular, la participacin del msculo en la limitacin de la amplitud articular. Los efectos descritos para el masaje son: aumento del umbral de sensibilidad dolorosa por efecto de control de la puerta de entrada mediante las tcnicas de rozamiento y de presin con deslizamientos superficiales y profundos; relajacin muscular por estiramiento lento, progresivo y repetido de los husos neuromusculares mediante tcnicas de amasamiento y tensin de las fibras musculares; movilizacin de los distintos planos tisulares para favorecer los deslizamientos entre ellos mediante maniobras de palpar-deslizar los pliegues cutneos. Esta tcnica debe ser suave en las primeras maniobras porque puede resultar muy desagradable. Favorecen la resolucin del infiltrado del tejido subcutneo doloroso. Se usan en cualquier zona de infiltracin del tejido subcutneo y de hipomovilidad tisular. El masaje-friccin del cuero cabelludo persigue asimismo este efecto de movilizacin; relajacin muscular y analgesia en los puntos dolorosos, los puntos gatillo, con maniobras tales como el masaje transversal profundo. La posicin del paciente vara en funcin del tipo de tcnica, de la preferencia del terapeuta y de las posibilidades del enfermo. Decbito supino: exime al paciente de una rotacin forzada o de una posicin incmoda de la cabeza. Esta posicin slo permite aplicar tcnicas de masaje en la regin cervical e impide que el terapeuta tenga acceso a las regiones dorsales. Como contrapartida, es la posicin en la que el paciente suele estar ms relajado. Decbito prono: ofrece una gran superficie de acceso posterior, pero a menudo resulta incmodo al paciente. Para evitar la rotacin de la columna cervical o la molestia que genera el aplastamiento de la nariz, se ha de usar una mesa con una abertura para la cara o se colocar un cojn bajo la frente. La primera solucin puede provocar una sensacin de claustrofobia y la segunda una extensin cervical excesiva. Decbito lateral: es un trmino medio entre las posiciones anteriores. Permite el acceso correcto a un solo lado y evita la incomodidad que provoca el decbito prono. La columna cervical debe mantenerse en posicin horizontal mediante un cojn colocado bajo la cabeza del paciente. Sentado delante de una mesa, con la frente apoyada sobre cojines y los brazos a ambos lados del cuerpo. Esta posicin provoca menos relajacin, pero facilita bastante las alternaciones entre las fases pasivas y fases activas del tratamiento.
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Esta maniobra consta de cuatro fases y se desarrolla de la forma siguiente: 1. El msculo diana contracturado (por ejemplo, la porcin descendente del trapecio) se coloca en posicin elongada, es decir, con el hombro homolateral descendido y la cabeza en rotacin contralateral. 2. El paciente ejerce una contraccin isomtrica contra resistencia mxima durante 6-10 segundos. 3. El paciente se relaja por completo durante 6-10 segundos. 4. El terapeuta ejerce una traccin complementaria en el sentido del estiramiento del msculo diana. Contraer-relajar El protocolo es casi idntico al anterior y la nica diferencia se produce en la segunda fase, en forma de una contraccin dinmica en el plano rotatorio con respecto al msculo diana. En el ejemplo antes citado, slo se autoriza una rotacin homolateral de la cabeza. Los dos componentes restantes del msculo permanecen isomtricos. Sostener-relajar-contraer Es idntica a la maniobra sostener-relajar con una 4.a fase de contraccin concntrica de los msculos antagonistas al msculo diana. El paciente tratar entonces de recuperar de forma activa el dficit de amplitud producido por la contractura. Contraer-relajar-contraer Es idntica a la maniobra de contraer-relajar con una 4.a fase de contraccin concntrica de los msculos antagonistas al msculo diana. El paciente trata entonces de recuperar de forma activa el dficit de amplitud debido a la contractura. Kay demostr que estas tcnicas producen de modo rpido y significativo un descenso de la actividad EMG del msculo trapecio y una elevacin de la temperatura cutnea [17].

Tcnicas de tipo Mzires

Las posturas clsicas que se aplican en el paciente lumblgico pueden usarse tambin para el tratamiento de la cervicalgia. El autoagrandamiento y el aplastamiento de las curvaturas cervicales no son otra cosa que una forma de sostener-relajar.

Tcnicas de tipo tensin-distensin

El principio bsico con respecto a la articulacin limitada consiste en exagerar la lesin. Es decir, exagerar la posicin antlgica. Esta posicin acortada del msculo diana, mantenida durante unos 90 segundos, produce una relajacin refleja por acomodacin de los husos neuromusculares. Despus, de forma lenta y pasiva, el terapeuta lleva la articulacin a una posicin neutra [18, 19].

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IV+ III+

IV III

IVIIIc

II

Figura 11. Trabajo de control de la relajacin muscular mediante biorretroalimentacin.

b I a

Punto fundamental

Con las tcnicas de tipo tensin-distensin, la posicin acortada del msculo diana, mantenida durante unos 90 segundos, produce una relajacin reeja.

Figura 12. Los diferentes grados de movilizacin pasiva segn Maitland. Eje de abscisas = amplitud del movimiento. Eje de ordenadas = grado de resistencia. a: amplitud correspondiente al 25% de la resistencia total; b: amplitud correspondiente al 50% de la resistencia total; c: amplitud correspondiente al 75% de la resistencia total.

Biorretroalimentacin muscular
La aplicacin de la biorretroalimentacin dirigida al aprendizaje de la relajacin muscular de los msculos trapecio superior, esternocleidomastoideo y espinales suele producir resultados inmediatos. Chapman [20] obtuvo un resultado inmediato en los pacientes jvenes y ansiosos que no estn acostumbrados a los frmacos. La biorretroalimentacin permite al paciente tomar consciencia de las tensiones musculares, y por ese medio trata de inducir la relajacin de los msculos hiperactivos. Nord et al [21] indican un protocolo de 12 sesiones repartidas en tres fases: 1. Aprendizaje de la relajacin; 2. Prctica de una buena relajacin inmediata durante las fases de reposo entre las tareas profesionales; 3. Disposicin adecuada del puesto de trabajo para que el paciente pueda cumplir con los ajustes posturales y la ejecucin de las tareas (Fig. 11). Los resultados de este estudio sobre 309 pacientes (oficinistas) muestran una mejora significativa de todos los parmetros de relajacin muscular, el 96% de los pacientes controla mejor sus sensaciones y el 86% ha mejorado su sensacin de bienestar. Con respecto a la actividad profesional, el 81% de los pacientes mejora o cumple sus tareas con mayor eficacia.

Estas movilizaciones pueden ser globales (interesan a la columna cervical en su conjunto) o analticas (interesan un segmento vertebral cada vez). A las movilizaciones pasivas se atribuyen numerosos efectos neurofisiolgicos [22, 23]: inhibicin de las contracturas musculares reflejas; efecto de control de puerta de entrada; estimulacin de la produccin de endorfinas; flexibilizacin de los tejidos blandos por reduccin de las presiones; mejora de los impulsos axnicos optimizando la conduccin nerviosa; efectos psicolgicos. La tcnica pasiva escogida depende del diagnstico kinesiteraputico y, por tanto, de la hiptesis de trabajo del terapeuta. Se verifica por completo la sentencia Se encuentra lo que se busca, se busca slo lo que se conoce y slo se conoce lo que se aprendi.

Tcnicas de tipo Maitland o Kaltenborn

Maitland [23] seala que el tratamiento por movilizacin pasiva se basa en la relacin entre la calidad del movimiento y las manifestaciones clnicas. Es preciso analizar la relacin entre el dolor y la resistencia al movimiento, y determinar cul de los dos factores es responsable de la limitacin de la amplitud. Para ilustrar esto de manera simplificada, los pacientes se dividen en dos categoras: los que estn limitados por sntomas vinculados al dolor; los que estn limitados por una resistencia tisular. La tcnica de movilizacin pasiva se descompone en cuatro grados de movimientos definidos por la relacin entre resistencia pasiva al movimiento y amplitud del mismo (Fig. 12). Esos grados son: grado I: movimiento de baja amplitud al principio del recorrido articular; grado II: movimiento de amplitud considerable durante el recorrido articular sin resistencia; grado III: movimiento de amplitud considerable durante el recorrido articular centrado alrededor del punto de resistencia de un 50%;
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Recuperacin de la movilidad articular: tcnicas con objetivo articular

Los objetivos de las movilizaciones pasivas son: recuperar una amplitud suplementaria con puesta en tensin de las estructuras activas (msculos) o pasivas (ligamentos y cpsula) (Maitland, Kaltenborn); liberar un sndrome de las carillas articulares (Mennell, Sohier); recentrar las superficies articulares interapofisarias posteriores (Sohier, SNAG [cf. infra]).

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grado IV: movimiento de baja amplitud, centrado en torno al punto de resistencia de un 50%. Asimismo, se pueden agregar signos ms (+) o menos (-) para describir las variantes de las cuatro definiciones precedentes. Esos valores aumentan (+) o disminuyen (-) las amplitudes movilizadas: grado III - - y IV - -: movimiento que se inicia en el sitio en que se advierte la primera resistencia; grado III - y IV -: movimiento ubicado en el punto de resistencia de alrededor del 25% o menos; grado III+ y IV+: movimiento ubicado en el punto de resistencia de alrededor del 75%; grado III++ y IV++: movimiento ubicado a la altura de la resistencia mxima o en el lmite de la amplitud articular. Si el dolor es el nico factor limitante En una primera fase se intentan movilizaciones de grado I o II en una amplitud indolora y en una posicin cmoda (si es necesario, en el sentido de ausencia de dolor). El paciente comunica de forma permanente su sensacin y el terapeuta reduce las amplitudes de movimiento en caso de que aumente el dolor; al contrario, ante una reduccin del dolor, se aumenta la amplitud del recorrido. Cuando la sensacin del paciente evoluciona de modo favorable, el tratamiento progresa mediante: el aumento de la amplitud; el aumento de la velocidad del movimiento; el uso de la misma tcnica, pero en otras posiciones. Si la resistencia tisular es el nico factor limitante El tratamiento es multidireccional y se dirige a todos los segmentos limitados. De modo preferente, se alternan la bsqueda de la amplitud extrema con movilizaciones que se sitan en torno a la posicin neutra. Los movimientos pueden realizarse en planos estrictos (frontal, sagital o rotatorio) o combinados. Si el dolor y la resistencia limitan el movimiento Se recomienda hacer primero una movilizacin pasiva suave en posicin cmoda, que permite una disminucin del dolor y un aumento de la amplitud movilizada. Cuando el dolor aumenta, tambin lo hace el factor de resistencia tisular. El trabajo se realiza de forma lenta en amplitudes bajas (IV-), respetando el lmite del dolor. Si un sentido de la movilizacin se vuelve doloroso, se efectuar en el sentido contrario. De manera progresiva, se aplican tcnicas de grado ms elevado (IV, IV+, IV+ +). Si la resistencia tisular limita la amplitud, se indican las tcnicas de movimiento de gran amplitud. Kaltenborn [24] recomienda tratamientos anlogos, pero con un ritmo de 1-2 movimientos por segundo.
Figura 13. Maniobra de liberacin del contenido del espacio articular segn el concepto Sohier.

puesta en tensin (bostezo articular del lado que interesa). Se debe sealar que esta maniobra se efecta con muy poca fuerza, y uno de los principios de las maniobras correctoras en la terapia de Sohier es, en cierta medida, sorprender por la suavidad. El efecto que busca el terapeuta para la correccin es liberar el contenido del espacio articular (estructuras meniscales, sinoviales, etc.). La eficacia de la maniobra correctora se manifiesta de inmediato. Por supuesto, el componente inflamatorio de la cervicalgia se resolver de manera progresiva (Fig. 13). Mennel [26] libera el contenido del espacio articular sorprendiendo a la articulacin por la velocidad. Tras identificar la articulacin diana, se sita al paciente en el sentido opuesto al movimiento doloroso, en posicin acostada o sentada. En esta posicin de final del recorrido, el terapeuta imprime un movimiento muy breve, de escasa amplitud (dentro de las amplitudes fisiolgicas) y, sobre todo, muy rpido. La maniobra debe respetar el principio de ausencia de dolor y, aunque en algunos casos el terapeuta y el paciente pueden sentir un crujido, de ningn modo debe ser el nico objetivo del tratamiento. La liberacin tambin puede lograrse de este modo, pero exige mucha experiencia del terapeuta para medir la intensidad y localizar la maniobra con precisin.

Tcnicas con objetivo de reajuste articular

Hearn y Rivett [27] describen el SNAG ( sustained natural apophysial glyde o deslizamiento apofisario natural mantenido) como un tratamiento muy til para las amplitudes articulares limitadas por el dolor. Los fundamentos, cuya base es emprica y se recoge en las publicaciones de terapia manual, slo despiertan un escaso inters y no proporcionan una verdadera explicacin biomecnica. Los autores no logran entender de qu manera una tcnica que en una primera fase abre las superficies articulares posteriores y luego las comprime (del lado articular tratado), y quiz tracciona ligeramente las fisuras uncovertebrales, puede ser ms eficaz que otra que simplemente separa las dos superficies articulares en todos los planos. Se ha llegado a la conclusin de que la eficacia clnica no slo depende de un efecto biomecnico sobre la columna cervical. Sohier [25] otorga un sentido bien preciso a sus maniobras de reajuste. Dado que el objetivo es hacer funcionar de manera ptima la pinza de abertura, este autor propone convertir el desajuste en convergencia. Esto corresponde a un deslizamiento inferoposterior de la articulacin interapofisaria inferior de la vrtebra

Tcnicas dirigidas a la liberacin

Sohier [25] recomienda usar el concepto de pinza de abertura, es decir, el apoyo unilateral de la carilla para liberar el contenido del espacio articular situado frente a la zona de apoyo. Esta maniobra, prevista para el tratamiento de los segmentos C2-T2, se efecta en posicin sentada, con la espalda apoyada y la cabeza sostenida por la maniobra inmovilizadora en gravedad posterior. La mano movilizadora contralateral a la zona bloqueada imprime una traccin estrictamente frontal hacia esta zona. La maniobra de correccin se efecta en tres fases: contacto (o de preaplastamiento); densificacin (aplastamiento de los tejidos blandos);
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Figura 15. Tcnica de relajacin de los msculos paravertebrales cervicales mediante gimnasia ocular con la columna cervical inmvil.

Figura 14. Maniobra del escurridor para la articulacin atlantooccipital.

superior con respecto a la articulacin interapofisaria superior de la vrtebra subyacente. Con esta correccin, llevada a cabo en la misma posicin que la descrita para las maniobras de liberacin, se intenta ascender las apfisis articulares inferiores de las vrtebras superiores en direccin craneal, ventral y medial, segn la orientacin de los espacios articulares. Del mismo modo, existen tcnicas de reajuste para las correcciones atlantoaxoideas y atlantooccipitales. Se trata de reajustar las superficies articulares con tcnicas de SNAG o anlogas.

Rehabilitacin oculocefalgira
En esta rehabilitacin se tienen en cuenta las relaciones neurofisiolgicas entre la motricidad ocular y la motricidad cervical. Se compone de cuatro etapas principales: relajacin de los msculos paravertebrales cervicales mediante gimnasia ocular con la columna cervical inmvil; relajacin de los msculos paravertebrales cervicales mediante gimnasia ocular con la columna cervical mvil; trabajo aislado de los msculos cervicales sin utilizar la motricidad ocular; entrenamiento de esfuerzo de la coordinacin oculocervical.

Punto fundamental

El SNAG ( sustained natural apophysial glyde o deslizamiento aposario natural sostenido), es un tratamiento muy utilizado en caso de amplitudes articulares limitadas por el dolor.

Relajacin de los msculos paravertebrales cervicales mediante gimnasia ocular con la columna cervical inmvil
El paciente se coloca en decbito supino y en posicin cmoda, incluso calzado con cojines. El terapeuta solicita el seguimiento de un objeto o del dedo con la mirada. El objetivo se coloca a alrededor de 1 metro de distancia de los ojos del paciente. Un desplazamiento ocular en persecucin de un objetivo que va hacia la derecha provoca automticamente un aumento del tono de los msculos rotadores del cuello hacia la derecha. La musculatura antagonista a ese movimiento se inhibir debido a la inervacin recproca. Esta gimnasia ocular que explora todo el campo visual y que se intercala con fases de reposo hace descender con rapidez el tono de todos los msculos paravertebrales cervicales (Fig. 15).

Entre estas maniobras se han de recordar las conocidas como del escurridor o del buscador de pepitas de oro, que consiste en sostener el crneo con las eminencias hipotenares a la altura de la parte inferior y lateral del occipucio, y con los dedos IV y V a la altura de la mandbula (agarre en ensaladera). El terapeuta aplica una traccin suave (alrededor de 1 kg, o sea, una traccin inferior al peso de la cabeza) y se imprimen movimientos anteroposteriores de baja amplitud y con un ritmo constante (2-3 por segundo) (Fig. 14). Las recomendaciones profesionales demuestran que: los dficit de movilidad mejoran con las tcnicas de movilizacin manual, por lo que stas se recomiendan; las manipulaciones vertebrales cervicales se utilizan de forma generalizada y son motivo de un aprendizaje especfico; los riesgos de efectos secundarios a causa de las manipulaciones son infrecuentes, aunque potencialmente graves. Por tanto, se recomienda informar al paciente acerca de ellos; tambin se recomienda practicar las manipulaciones en funcin del contexto reglamentario que autoriza a los profesionales a aplicar esta tcnica.

Relajacin de los msculos paravertebrales cervicales mediante gimnasia ocular con la columna cervical mvil
Despus de la primera fase en la que la nuca estaba inmvil y el objetivo se desplazaba bajo el seguimiento con la mirada, los papeles se invierten: columna cervical mvil y objetivo inmvil. Se solicita al paciente que fije la mirada en un punto inmvil (por ejemplo, la nariz del terapeuta). Durante esa fase, la columna cervical se moviliza de forma lenta y progresiva, respetando el principio de ausencia de dolor. La rotacin cervical pasiva hacia la derecha, asociada a una mirada hacia la izquierda (para seguir con la vista fija en el objetivo),
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Figura 18. Entrenamiento de esfuerzo de la coordinacin oculocervical. Figura 16. Tcnica de relajacin de los msculos paravertebrales cervicales mediante gimnasia ocular con la columna cervical mvil. El paciente ja la mirada en la nariz del terapeuta, mientras ste moviliza la columna cervical.

facilitacin neuromuscular propioceptiva (PNF) del tipo de la elevacin, que tambin contribuyen al fortalecimiento muscular (Fig. 18).

Trabajo muscular
Resistencia muscular
El trabajo activo se recomienda para el tratamiento de las cervicalgias crnicas, pero los ejercicios activos intensivos no parecen ser superiores a las tcnicas activas simples. La musculatura de la regin cervical debe entrenarse de dos formas [28]: fortalecimiento de la musculatura cervical; y, al mismo tiempo, estiramientos de los msculos poliarticulares de la cintura escapular. El fortalecimiento requiere 1 hora, 2-3 veces por semana, y durante 8-12 semanas: 10 minutos de calentamiento mediante estiramientos y trabajo de cicloergometra; 35-45 minutos de trabajo de la fuerza o de la resistencia, o combinacin de ambas; 10 minutos de estiramientos y relajacin. La resistencia se trabaja con tres series de 12-14 repeticiones isomtricas al 30-40% de la fuerza mxima para cada uno de los grupos musculares, o sea: 8 kg para los extensores; 6 kg para los inclinadores laterales; 5 kg para los flexores del cuello. El aumento de la resistencia a las 8 semanas alcanzar el 100-150%. La fuerza se trabaja en 1-2 series de 8-12 repeticiones isomtricas al 70-80% de la fuerza mxima para cada uno de los grupos musculares, es decir: 15-16 kg para los extensores del cuello; 11-12 kg para los inclinadores laterales; 9-10 kg para los flexores del cuello. La fuerza habr aumentado el 25-40% a las 8 semanas. En ambos casos, las resistencias se pueden aplicar con dinammetro, un sistema de peso-polea o por bandas elsticas graduadas. Para los ejercicios domiciliarios se puede recomendar el fortalecimiento de los extensores del cuello en decbito supino con un manguito de tensimetro bajo la nuca. La fuerza isomtrica desarrollada por el paciente se visualiza en el manmetro (Fig. 19).

Figura 17. Trabajo aislado de la musculatura cervical sin participacin de la motricidad ocular.

inhibe la musculatura del cuello en respuesta a la ndole antifisiolgica del movimiento solicitado (Fig. 16). Despus de esas series de ejercicios, la musculatura cervical habr alcanzado un tono mnimo.

Trabajo aislado de la musculatura cervical sin utilizar la motricidad ocular

Esta tercera fase consiste en volver a poner en tensin la musculatura del cuello sin los movimientos oculares. Con anteojos especiales se reduce el campo visual a una visin puramente foveal y con exclusin completa de la visin perifrica. El seguimiento de los contornos de un dibujo, de un cuadro o de un objeto mvil (desplazamiento lento) pondr en accin la musculatura cervical (Fig. 17).

Entrenamiento de esfuerzo de la coordinacin oculocervical

En esta ltima fase se trata de recuperar la coordinacin normal: el desplazamiento de la mirada provoca la rotacin del cuello en la misma direccin. El ejercicio se asocia de forma progresiva a una resistencia al movimiento ceflico, que puede llegar hasta las diagonales de
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Propiocepcin
La propiocepcin, a semejanza de la exploracin de la propiocepcin durante la evaluacin, se estudia

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Lesin de la mdula espinal Traumatismo craneal Umbral de lesin de la carilla articular

Aceleracin

Aumento progresivo de lesin ligamentosa y capsular Umbral de lesin ligamentosa Aumento progresivo de lesin muscular Umbral de lesin muscular

Zona de seguridad

Figura 19. Trabajo esttico de fortalecimiento de los extensores de la columna cervical.

Gravedad de la lesin

mediante un puntero lser colocado sobre la cabeza del paciente y con el que ste debe iluminar un objetivo. Despus de focalizar una posicin de referencia, se coloca al paciente en amplitud mxima (rotacin, flexin-extensin y flexin lateral) y se le pide que vuelva a la posicin de referencia con los ojos cerrados. El error se mide en centmetros o en grados. Para observar mejoras significativas, la frecuencia del tratamiento ser de 2 veces a la semana en 15 sesiones.

Figura 20. Modelo jerrquico del desarrollo de las lesiones causadas por un latigazo cervical segn el modelo de Kumar.

Gimnasia diaria
En una revisin de sntesis, Gross et al [29] analizan los efectos del aprendizaje, por parte del paciente, de las tcnicas para disminuir el dolor. No se observ ninguna diferencia significativa que demuestre la eficacia sobre el dolor de la enseanza impartida por las llamadas escuelas del cuello. Sin embargo, es verdad que con respecto a los ejercicios de fortalecimiento precipitados (trabajo de una hora, 2-3 veces a la semana), la participacin activa y voluntaria del paciente permitir al terapeuta orientar su trabajo hacia otros objetivos.

la percepcin y en el mantenimiento del estado sensorial, es un acto frecuente en kinesiterapia. Las mltiples facetas de esta enfermedad han dado origen a diferentes escuelas, que se han analizado para extraer las recomendaciones que se recogen en publicaciones sobre masokinesiterapia en las cervicalgias comunes y en el latigazo cervical. Entre todas las escuelas, una de ellas ofrece una visin interesante que todava est por explorar. Es el modelo basado en los trabajos de Kumar (Fig. 20). Las incgnitas son las siguientes: los dficit de las vctimas de un accidente de trfico son similares a los de los pacientes con una cervicalgia crnica de origen no traumtico? Y, en este caso, deben considerarse las cervicalgias como traumatismos craneales mnimos?

Estrategia teraputica ante la cervicalgia comn

La estrategia teraputica comnmente admitida se descompone en tres fases. Fase inmediata: recuperacin del bienestar sensorial. Consiste en la sedacin del dolor, la relajacin muscular y la reduccin de los procesos inflamatorios, ntimamente vinculados entre s. Esto permitir mejorar la movilidad de la columna cervical y la troficidad de los tejidos blandos. Segunda fase: trabajo de percepcin. El paciente explora de manera analtica los distintos esquemas de la motricidad de la regin cervical. Toma conciencia de las relaciones entre la movilidad cervical, ocular y escapular, a las que trata de mantener y optimizar. Fase ms tarda: mantenimiento sensorial. Podrn indicarse ejercicios de gimnasia matinal para mantener la movilidad cervical y desarrollar la percepcin muscular. El desarrollo de la fuerza contrctil y de la resistencia muscular se adapta a las necesidades del paciente en funcin de la edad, el sexo y las actividades profesionales y deportivas.

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Conclusin
La rehabilitacin de la cervicalgia, basada en la recuperacin del bienestar sensorial, en el desarrollo de

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M. Gross, Cadre suprieur de sant-kinsithrapeute, cadre de ple (marc_gross@evhr.net). Ple de mdecine physique radaptation-rhumatologie, centre hospitalier de Mulhouse, BP 1370, 68070 Mulhouse cedex, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Gross M. Kinsithrapie des cervicalgies. EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-294-C-10, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)

Ttulo del artculo: Kinsithrapie des cervicalgies
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin

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