COALA POSTLICEAL SANITAR DE STAT SATU MARE

LUCRARE DE DIPLOM

Coordonatori : Dr. Manea Cristian Instr#%tor n#rsin! : &'n%# Doina

Absolvent : ri!ora" La#ra A$alia

()*(

TU+ERCULO,A PULMONAR

CUPRINS

Cap . I . Noiuni de anatomie Anatomia i fiziologia aparatului respirator Anatomia aparatului respirator Fiziologia aparatului respirator Cap. II. Noiuni teoretice Introducere n istoricul bolii Definiia i clasificarea bolii Epidemiologie Etiopatogenie uberculoza primar! uberculoza secundar! Aspecte anatomopatologice ale bolii abloul clinic i formele clinice de boal! "imptomatologia Diagnosticul poziti# si diferenial E#oluia $ complicaiile i prognosticul Cap. III. ratamentul i profila%ia tuberculozei pulmonare &egimurile de tratament n tuberculoza acti#! ratamentul c'irurgical n tuberculoz! (rofila%ia tuberculozei pulmonare

Cap. I*. uberculoza multidrogrezistent! Cap. *. (regatirea bolna#ului pentru in#estigaii radiologice i bacteriologice Cap. *I. (lan de ngri+ire al cazurilor studiate Cazul , Cazul 2 Cap.*II. Concluzii -ibliografie

MOTTO

Exist multe lucruri minunate pe lume , dar niciunul nu este mai minunat dect omul.
SO-OCLE

MOTI.A/IE
Cei n halate albe sunt considerai cei mai buni prieteni i confidenti ai bolnavilor, oblo ai moral s rspund la orice chemare, !iua sau noaptea, n tot cursul vieii . " literatur imens a ncercat s supun opiniei publice #udeci aspre sau drepte, orice fapt responsabil svrit de un novice. $edicul repre!int pentru toi membrii societii un fel de samaritean, de care i lea speranele toi oamenii bolnavi. %ntre ul personal medical este rspun!tor de orice act medical pe care l face, trebuie s aib o foarte bun pre tire profesional, s pun un dia nostic ct mai corect i ct mai precoce, s intervin la timp n ca!urile rave care nu permit tempori!are. "rice minut de amnare este un pericol, deoarece n ca!urile rave, evoluia boli este rapid i cu consecine ce nu pot fi prev!ute n ravitatea lor. &revenirea se poate face prin sfaturi privitoare la re imul de via i alimentar, evitarea consumului exa erat de alcool i tutun, de!infecia cilor respiratorii superioare, splare minilor. $i'am dorit s fiu asistent medical pentru a m altura celor ce lupt mpotriva bolii i fac tot ce este posibil pentru a vedea cum aceasta este nfrnt iar sntatea luminea! chipurile celor din #ur. (imic nu te poate face mai fericit dect, ca prin eforturile i munca ta s ve!i cum oamenii i recapt sntatea i ncrederea n ei nii. $ulumesc medicilor care mi'au fost profesori i m'au a#utat s nele tainele acestei meserii.

CAPITOLUL I : NO/IUNI DE ANATOMIE Anato$ia "i 0i1iolo!ia a2arat#l#i res2irator Anato$ia a2arat#l#i res2irator

Aparatul respirator este format din totalitatea organelor ce ser#esc la desf!urarea respiraiei pulmonare$ eliminarea dio%idului de carbon din s1nge$ respecti# utilizarea o%igenului din aerul respirat. Aparatul respirator este format din c!ile respiratorii i pl!m1ni. C!ile respiratorii sunt reprezentate de2 ca#itatea nazal!$ laringe$ tra'ee$ bron'ii .

Pl3$'nii
"unt organele principale ale respiraiei. 4a ni#elul pl!m1nilor are loc sc'imbul al#eolar de gaze. (l!m1nii sunt coninui n cele dou! seroase pleurale$ complet separate ntre ele. "eroasele pleurale i pl!m1nii$ separai prin mediastin$ sunt situai n ca#itatea toracic!. Intre pl!m1ni$ pleur! i pereii ca#it!ii toracice se stabilesc relaii reciproce$ prin care se asigur! mecanica respiraiei. Di$ensi#nile "i !re#tatea pl!m1nilor #ariaz! cu #1rsta$ se%ul $ indi#idul$ n e%piraie sau inspiraie. 4a adultul normal n starea intermediar! ntre e%piraie i inspiraie$ pl!m1nii au n medie urm!toarele dimensiuni2 diametrul #ertical 2/ cm$ diametrul sagital la ni#elul bazei ,/ cm$ diametrul trans#ersal al bazei ,5 cm. re#tatea pl!m1nilor la adult este de apro%imati# ,255 grame$ cel drept fiind puin mai greu dec1t cel st1ng. Ca2a%itatea total3 de aer$ capacitatea ma%im! pe care o conin cei doi pl!m1ni este n medie . /556/ 555 cm )$ capacitatea #ital! reprezint! #olumele de aer care pot fi utilizate n procesul #entilaiei pulmonare i e%prim! #aloarea funciei respiratorii. Capacitatea #ital!$ n condiii obinuite$ reprezint! ) /556. 555 cm). Str#%t#ra 2l3$'nilor (l!m1nii au n structura lor patru componente2 6 %o$2onenta bron4ial3$ care se arborizeaz! n ramificaii din ce n ce mai mici i are rol n conducerea aerului p1n! la ni#elul parenc'imului pulmonar. 6 %o$2onenta 2aren%4i$atoas3$ reprezentat! de totalitatea acinilor$ cu rol n realizarea sc'imburilor respiratorii pulmonare 6 stro$a5 care delimiteaz! i unete celelalte componente ale pl!m1nilor 6 vasele "i nervii 2l3$'nilor
7

Inerva6ia 2l3$'nilor Fibrele ner#oase care deser#esc pl!m1nii$ formeaz! la ni#elul pediculului pulmonar un ple% anterior i altul posterior. Fibrele parasimpatice pro#in din ner#ul #ag$ iar cele simpatice din ganglionii simpatici toracali doi p1n! la ganglionii simpatici toracali cinci.

-i1iolo!ia a2arat#l#i res2irator

&espiraia este un fenomen #ital. Dac! organismul poate rezista mai mult de treizeci de zile f!r! 'ran!$ trei6patru zile f!r! ap!$ nu poate fi lipsit de o%igen mai mult de c1te#a minute 8trei6cinci minute9. &espiraia este o funcie care asigur! eliminarea dio%idului de carbon i aportul de o%igen celulelor organismului i cuprinde trei timpi2 Ti$2#l 2#l$onar &ealizeaz! primul moment al sc'imburilor$ c1nd la ni#elul membranei al#eolo6capilare$ o%igenul trece din aerul al#eolar n s1nge$ iar dio%idul de carbon n sens in#ers. Ti$2#l san!vin &ealizeaz! transportul gazelor ntre pl!m1n i organul de aport i eliminare$ i esuturi$ care consum! o%igen i elibereaz! dio%idul de carbon. Ti$2#l tis#lar &eprezint! al doilea moment al sc'imburilor gazoase$ respiraia intern!. 4a ni#elul esuturilor$ o%igenul p!trunde n celule$ iar dio%idul de carbon$ produsul rezidual al catabolismului$ este eliminat n aerul ambiant. &ealizarea timpului pulmonar presupune mai multe procese$ care reprezint! etape ale respiraiei pulmonare2 #entilaia$ difuziunea i circulaia. Di0#1i#nea reprezint! sc'imburile gazoase prin membrana al#eolo6 capilar!. Acest proces depinde de2 6 diferena ntre presiunile pariale ale :2 i C:2 de o parte i de alta a membranei al#eolo6capilare 6 structura membranei al#eolo6capilare
;

6 suprafaa acti#! a membranei al#eolo6capilare Cir%#la6ia 2#l$onar3 (entru asigurarea circulaiei pulmonare este obligatorie i o circulaie corespunz!toare care s! permit! trecerea unei cantit!i normale de s1nge. Debitul sanguin pulmonar este egal cu debitul circulaiei generale$ dar presiunile i rezistenele din arterele pulmonare sunt mult mai mici. Aceast! caracteristic!$ esenial! pentru respiraie$ ine de marea distensibilitate i capacitate a circulaiei pulmonare. Datorit! acestor propriet!i$ circulaia pulmonar! tolereaz! mari creteri de debit iar! modific!ri de presiune$ fenomen care se nt1mpl! n circulaia general! .

,5

CAPITOLUL II : NO/IUNI TEORETICE

INTRODUCERE 7N ISTORICUL +OLII Ideea c! tuberculoza este o boal! familial!$ n sensul de <susceptibilitate motenit!< pre#al1nd asupra celui de boal! infecioas! i contagioas! 8cu risc de contaminare mai mare n focarul familial9 este larg r!sp1ndit! n s1nul populaiei i defa#orizeaz! depistarea precoce$ la primele simptome. uberculoza este considerat! ast!zi ca cea mai important! boal! transmisibil! n lume$ pentru c! anual se nregistreaz! peste ,5 milioane de noi mboln!#iri$ iar num!rul lor crete ncontinuu$ mai ales datorit! e%ploziei demografice. uberculoza este o boal! infecto6contagioas! cu e#oluie cronic! i larg! r!sp1ndire n populaie 8n marea ma+oritate a !rilor lumii9 care$ netratat! sau incorect tratat!$ are o fatalitate important!. uberculoza pulmonar! reprezint! localizarea cea mai frec#ent! ca afeciune a ntregului organism$ determinat! de p!trunderea i multiplicarea n pl!m1n a agentului patogen al bolii 8$)cobacterium tuberculosis9 n condiii de sc!dere a capacit!ii de ap!rare a organismului$ sub influena unor factori de mediu defa#orabili. -oala ca atare este amintit! n cele mai #ec'i documente orientale$ naintea erei noastre. =n tablou mai detaliat al simptomelor ei nu a fost f!cut dec1t n epoca greco6roman! de >ippocrate$ Celsius$ Anteu$ ?alenus. ransmisibilitatea tuberculozei a fost intuit! n epoca renaterii de (aracelsus. In secolul @*III6@I@$ -aAle$ 4aennec$ *irc'om$ &ancBe au descris treptat aspectele anatomo6patologice ale bolii. =tiliz1nd cu rigurozitate metoda anatomo6clinic!$ 4aennec a adus cele mai importante contribuii la descrierea di#erselor forme de tuberculoz! pulmonar!$ put1nd fi considerat ctitorul ftiziologiei moderne.

,,

Cn anul ,70/$ *illemin demonstreaz! cel dint1i transmisibilitatea bolii prin inocularea produselor patologice la animalul de e%perien!. Agentul patogen al bolii este descoperit i el mai t1rziu 8,7229 de &obert Doc'$ care prepar! i prima tuberculin!. Cu a+utorul acesteia$ (irgnet. Eontou% s6au pus la punct 8dup! ,;5/9$ testarea la tuberculin! desc'iz1nd noi orizonturi n studiul i nelegerea alergiei tuberculoase. (rin descoperirea razelor &oentgen se realizeaz! un pas important n diagnosticul i diferenierea formelor de tuberculoz!. Dup! ,;55 se fac importante progrese n studiul bacteriologic$ radiologic$ bron'ologic$ funcional$ elabor1ndu6se metode de in#estigaii$ care$ cu perfecion!ri aduse ulterior$ se folosesc i n prezent. Cn tratamentul bolii$ dup! o perioad! ndelungat! de ncerc!ri i de metode specifice$ unele destul de eficiente 8colapsoterapia$ rezeciile pulmonare9$ se a+unge la descoperirea streptomicinei 8FaBsman9$ care desc'ide o nou! er!$ nu numai n terapie ci i n combaterea tuberculozei. =lterior se descoper! o gam! ntreag! de preparate antituberculoase$ neepuizat! nc! nici n prezent. In profila%ia tuberculozei se introduc treptat metoda pre#entoriz!rii i a dispensariz!rii 8&obert ('ilip 6 ,;,39$ #accinarea -C?$ depistarea &F$ depistarea bacteriologic! 8Canetti9$ c'imioprofila%ia$ c'imioterapia modern! standardizat!. In &om1nia$ primele statistici din a doua +um!tate a secolului @I@$ ca i datele ulterioare p1n! dup! al doilea r!zboi mondial$ ne situam ntre !rile cele mai tuberculizate din Europa. Cntre ,;5/ i ,;.0$ o serie de figuri progresiste ale medicinei rom1neti ca2 -abe$ Cantacuzino$ >aiegan$ Irimescu$ Nasta$ au depus eforturi remarcabile pentru constituirea i dez#oltarea unei coli rom1neti de ftiziologie i a unui armament adec#at n lupta antituberculoas!.

,2

DE-INI/IA SI CLASI-ICAREA +OLII De0ini6ie: uberculoza pulmonar! este o boal! infectocontagioas! 8transmisibil!9$ cu caracter endemic$ generat! de $)cobacterium tuberculosis. Ea afecteaz! organismul n ntregime$ dar prezint! principalele sale manifest!ri locale$ specifice$ la ni#elul aparatului respirator. uberculoza reprezint! prezena de manifest!ri clinice iGsau radiologice determinate de r!spunsul organismului gazd! fa! de multiplicarea bacilului tuberculozei 8-D9. Infecia tuberculoas! este infecia latent! cu -D$ n sens de form! subclinic! 8tar!$ manifest!ri clinice$ bacteriologice sau radiologice9. uberculoza secundar! sau ftizia este o tuberculoz! de suprainfecie 8fie endogen!$ prin reacti#area leziunilor primare$ fie e%ogen!$ prin contamin!ri noi9$ care debuteaz! prin leziuni nodulare apicale sau infiltrate precoce. Domin! fenomenele de imunitate specific! relati#!. 4eziunea caracteristic! este ca#erna$ a c!rei e#oluie este cronic!. Disemin!rile sunt de obicei bron'ogeneH se nsoesc de pleurezie iar prognosticul este rezer#at. Clasi0i%area bolii: uberculoza$ definit! n raport cu e%istenaa unei infecii documentate cu micobacterii aparin1nd comple%ului de specii patogene $. tuberculosis$ poate fi clasificat! n funcie de #ariate criterii2 I n raport cu organul afectat2 2#l$onar3 8respiratorie sau intratoracic!9 H e9tra2#l$onar3 8e%trarespiratorie sau e%tratoracic!9H $i9t3 8cu localiz!ri multiple9H In raport cu momentul
,)

infeciei2

tuberculoz!

primar!$

tuberculoz! secundar!H

In

raport

cu

manifest!rile

clinice$

radiologice$

cu

situaia

bacteriologic!. Cn sc'ema clasic! a lui &anBe se distingeau trei etape ale acestui ciclu 8ale tuberculozei pulmonare92 6 2ri$ar3 : cu constituirea comple%ului primar i a alergiei tuberculinice : se%#ndar3 6 cu metastaz!ri e%trapulmonare i manifest!ri 'iperergice 6 ter6iar3 6 cu leziuni pulmonare localizate pe un fond de imunitate relati#!

EPIDEMIOLO IE
(entru a cunoate amploarea r!sp1ndirii oric!rei boli ntr6o populaie i dinamica ei n timp este indispensabil! o standardizare a elementelor de informaie statistic!2 acestea sunt premise obligatorii pentru planificarea de m!suri sanitare i stabilirea efectului aplic!rii lor. uberculoza este o boal! infecto6contagioas! r!sp1ndit! n ntreaga lume$ de aceea se poate #orbi de o pandemie. Deoarece num!rul de mboln!#iri este relati# constant pe ntreg parcursul unui an i #ariaz! puin de la un an la altul$ tuberculoza se manifest! ca o afeciune endemic!. Dup! o prim! perioad! de sc!dere rapid! a mortalit!ii ntre ,;.3 i ,;/)$ ncep1nd cu anul ,;0. mortalitatea a nregistrat o sc!dere lent! dar relati# constant! p1n! n anul ,;72$ c1nd s6a atins cea mai redus! #aloare din ara noastr!. Dup! acest an are loc o in#ersare a dinamicii cu #alori care dep!esc ,5 Jooo n anul ,;;) i ating ,,$7 Jo:o n ,;;3$ similar #alorii din anul ,;3)$ ceea ce poate fi interpretat ca un regres cu apro%imati# 2/ de ani. In &om1nia $ incidena tuberculozei 8 catalogat! iniial drept cazuri noi K recidi#e9$ cu scurte perioade de ntreruperi 8 ,;/)6,;/.$ ,;05 $ ,;0;6,;35 9 a
,.

fost n continu! sc!dere $ de la .;2$3Jooo cazuri noi de - n ,;/5$ a+ung1ndu6 se la //$7Jooo in ,;7/ 8 cazuri noi K recidi#e 9. Dup! ,;7/$ - a nceput s! nregistreze o cretere progresi#! a num!rului de mbolna#iri $ incidena bolii a+ung1nd la 35$5Jooo n ,;;5 i la ,52$0Jooo n ,;;/. Este de menionat faptul c! incidena global! a tuberculozei 8 - 9 a sc!zut constant in ultimii 3 ani $ de la ,.2$2Jooo n anul 2552 8 cand s6a nregistrat cea mai mare #aloare din ultimii 2/ de ani 9$ la ;5$/Jooo n anul 25,5. In%iden6a tuberculozei n funcie de #1rst! i se% arat! #alori similare la ambele se%e p1n! la pubertate. Dup! aceasta$ incidena este semnificati# mai mare la b!rbai 8de peste trei ori9. 4a femei$ ntre 2562. de ani se nregistreaz! cea mai mare inciden!. Morbiditatea prin tuberculoz! pulmonar! la b!rbai este mai ridicat! dec1t la femei$ mai ales dup! #1rsta de 2/6)5 de ani. uberculoza secundar!$ form! caracteristic! #1rstei adultului$ nregistreaz! frec#ena ma%im! la tineri i maturi n teritoriile cu inciden! mare i afecteaz! preponderent populaia #1rstnic! n !rile cu risc foarte mic de infecie.

,/

ETIOPATO ENIE

Dei pentru ca s! se produc! o tuberculoz! pulmonar! acti#! prezena agentului cauzal specific este obligatorie$ totui boala nu sur#ine dec1t n cazurile cu un teren recepti# sau cu rezistena sc!zut! fa! de infecia tuberculoas!. "ursele obinuite de infecie cu $)cobacerium tuberculosis sunt nii bolna#ii de tuberculoz! cu leziuni pulmonare desc'ise eliminatorii de germeni$ n mediul e%tern $)cobacteriile nu se dez#olt! i nu supra#ieuiesc dec1t un timp limitat. Trans$iterea in0e%6iei: 6 prin ploaia de pic!turi bacilifere 8pic!turile (flugge9$ constituit! din mii de pic!turi de sput! de m!rimi diferite$ constituind flecare un num!r de ,625 p1n! la ,55 de elemente bacilare$ este o cale de transmitere direct! de bacili <proaspei< cu #irulen! intact! dar limitat! la atmosfera din +urul bolna#ului 6 prin nucleozolii care se constituie n atmosfer! dup! e#aporarea p!rii lic'ide a pic!turilor bacilifere i coglomerarea bacililor sub form! de nuclei infectani de dimensiuni foarte mici$ care implic! un pericol de infecie cu o sfer! mai larg!$ at1t pentru c! reprezint! concentrate de bacili$ c1t i pentru c! pot s! fie #e'iculai de curenii de aer la distane mari fa! de sursa de infecie. 6 prin particulele de praf de pe +os sau de pe di#erse mobile sau obiecti#e pe care s6au depozitat bacilii de sput!$ din pic!turile bacilifere sau din nucleozoli$ dup! c!derea lor pe sol$ este o cale indirect! de infecie$ dar implic1nd$ ca i nucleozolii$ pericolul transmiterii lor la distan! prin curenii de aer.

,0

In toate cele trei mecanisme de infecie aerogen!$ pericolul ma%im l prezint! pic!turile$ nucleozolii sau particulele de praf infectante$ de dimensiuni mici$ care trec de filtrul nazal i de aparatul mucociliar de ap!rare bronic! i a+ung p1n! la al#eolele pulmonare. Cn infeciile cu $)cobacterium bovis sursa transmi!toare sunt de regul! taurinele$ bacilii fiind #e'iculai prin intermediul laptelui sau produselor lactate infectate. :dat! p!trunse n pl!m1n pe cale aerian! sau pe alte c!i$ mAcobacteriile tuberculoase se localizeaz! n parenc'im la ni#elul unui lobul pulmonar$ unde$ dup! o scurt! faz! de multiplicare$ declaneaz! un ciclu al infeciei tuberculoase$ care se desf!oar! pe o perioad! de ani sau zeci de ani$ duc1nd la modific!ri neuroumorale i morfofiziopatologice caracteristice.

TU+ERCULO,A PRIMAR uberculoza primar! se instaleaz! ca o consecin! direct! a primoinfeciei prin mecanismele menionate. Instalarea t#ber%#lo1ei 2ri$are 80ti1iei;: In ma+oritatea cazurilor$ prin reacti#area in situ a leziunilor nodulare apicale$ dat1nd din perioada disemin!rilor discrete imediat post6 primare$ din copil!rie 8nodulii "imon9 sau dup! o primoinfecie tardi#! la tineri$ recent! 8focarele iniiale Ealneros6>ed#oll9 cu e%tindere ulterioar! apico6caudal!$ Intr6un ns!m1nare num!r mai redus de a cazuri printr6un mecanism de gangliobron'ogen! parenc'imului <ec#isectorial<

8consecuti# unei perforaii ganglio6bronice9H In cazuri sporadice prin conglomerarea unor noduli solitari cu di#erse localiz!ri 8inclusi# bronic!9 sau prin alte mecanisme.
,3

(rocesul intim de reacti#are const! n reluarea generaiei microbacteriilor endogene latente 8dormande9 prin leziunile nodulare sau ganglionare$ dezintegrarea fibrei colagene sub aciunea enzimelor locale$ a 'ipersecreiei de cortizon fa#orizant! de factorii de mediu stresani sau sub influena probabil! 'ipersensibilizant! a unor suprainfecii endogene. Eodific!rile umorale 8imunologice9 caracteristice tuberculozei primare$ constau n instalarea$ dup! .60 s!pt!m1ni$ a alergiei de di#erse grade la tuberculin! 8ID&6poziti#!9$ cu predominana 'ipersensibilit!ii asupra imunit!ii 8cazurile manifeste$ patente9 sau in#ers 8cazurile cu #indecare spontan!9.

TU+ERCULO,A SECUNDAR Cn tuberculoza secundar! se produce o sc!dere a imunit!ii relati#e care face posibil! mboln!#irea$ dar lipsesc de regul! manifest!rile 'iperergice. In tuberculoza secundar! sunt caracteristice2 6 leziuni infiltrati#e constituite din e%udate intraal#eolare specifice$ cu aflu% leucocitar i elemente bacilare 6 leziunile cazeoase$ rezultate din procesul de necroz! celular! pe fondul infiltratelor specifice 6 leziunile ca#itare sau ca#ernele tuberculoase rezultate din liza i eliminarea maselor 8fibrocazeoase9. 6 leziunile fibroase$ constituite precoce sau tardi# pe fondul leziunilor precedente$ ca o modalitate de e#oluie fa#orabil!. -oala debuteaz! frec#ent printr6un infiltrat n lobul superior numit infiltrat precoce. "e datoreaz! fie reinfeciei endogene$ fie prin sc!derea rezistenei organismului n conditiii precare de mediu 8surmena+$ subalimentaie9 sau dup! boli anergizante$ care redesc'id focarele ganglionare ale comple%ului

,7

primar$ fie reinfeciei e%ogene$ n care bacilii *och pro#in dintr6o suprainfecie pe cale aerian!. In afara debutului prin infiltrat precoce$ tuberculoza secundar! mai poate ncepe cu un comple% primar e%ca#at cronicizat$ cu perforarea unui ganglion ntr6o bron'ie sau cu o diseminare 'ematogen! n pl!m1ni. Disemin!rile se fac de obicei pe cale bron'ogen!.

ASPECTE ANATOMO: PATOLO ICE ALE +OLII Eodific!rile morfologice determinate de primoinfecie sau de

suprainfecie ulterioar!$ constau n2 6 o faz! de alterare a esutului in#adat$ sub aciunea to%inelor bacilare 6 o faz! de e%udaii sau de apel al di#erselor celule imunocompetente 8macrofage$ 'istiocite9 6 o faz! de cazeificare sau de necroz! tisular! specific! tuberculoas!$ care se produce prin distrofia gras! i coagularea elementelor celulare din cuprinsul e%udatului 6 o faz! proliferati#!$ care conduce la formarea foliculului sau granulomului tuberculos Eai muli foliculi alc!tuiesc un tubercul sau un nodul infiltrati#$ care poate s! e#olueze fie spre cazeificare i microe%ca#are$ fie prin organizarea fibroas! L 'ialinizare. "ub c'imioterapia antituberculoas! profilactic!$ acest proces 'isto6 patogenic nu se mai produce n toate sec#enele sale$ alterarea iniial! sau e%udaia e#olu1nd direct spre resorbie sau organizare fibroas!. Le1i#nile $a%ros%o2i%e caracteristice n tuberculoza primar! sunt2

,;

6 "an%r#l de ino%#lare$ care se constituie$ dup! sc'ema menionat! nainte$ la locul de p!trundere a germenilor$ de obicei n parenc'im$ uneori n peretele bronic. 6 adeno2atiile tra4eobron"i%e de di#erse aspecte i localiz!ri$ cu e#oluie similar! cazeo6fibro6calcar! 6 le1i#nile %ondensate beni!ne sa# e2it#ber%#loase constituite dintr6un substrat mi%t$ e%udati#6infiltrati#$ atelectazic$ pe fond 'iperergic 6 le1i#nile %a1eoase %# sa# 03r3 %averne 2ri$are 6leziunile miliare$ n formele gra#e corespunz!toare TA+LOUL CLINIC SI -ORMELE CLINICE DE +OAL Pri$oin0e%6ia o%#lt35 total asimptomatic!$ nerele#ant! dec1t prin con#ersiunea reaciei la tuberculin!$ nici nu este propriu6zis o form! clinic! de boal!. Diagnosticul ei se face n ma+oritatea cazurilor ocazional i tardi#$ pe baza sec'elelor de comple% primar calcificat sau de calcific!ri 'ilare. Pri$oin0e%6ia $ani0est3 se caracterizeaz! anatomo6radiologic prin prezena net! a comple%ului primar tipic n faza bipolar! cu adenopatie 'ilar! i ancru de inoculare n parenc'im sau numai prin prezena componentei ganglionare 8comple% primar atipic9. Clini%5 bolna#ii prezint! o stare general! uor alterat!$ febr! moderat!$ astenie$ inapeten!$ mai rar tuse 8f!r! e%pectoraie9. "emnele obiecti#e sunt destul de sumare. Eai important este ns! aspectul radiologie. an%r#l uneori apare ca un nodul izolat$ dar mai frec#ent este cufundat ntr6o opacifiere f!r! contur net$ de form! i m!rimi #ariabile$ corespunz1nd unei zone de condensaie benign!$ perifocal!. Adeno2atia se prezint! sub forma opacit!ilor o#alare$ unice sau multiple$ destul de bine delimitate$ situate paratra'eal 8n dreapta9$ 'ilar paraaortic$ de obicei unilateral$ sau a mp!st!rilor difuze ale membrelor 'ilare.
25

Li$0an!ita de leg!tur! este tradus! prin umbre liniare i reticulare$ neomogene$ ntre ancru i adenopatie. =neori$ cele trei elemente se contopesc ntr6o mas! unic! $ opac!. abloul clinic este sensibil mai se#er$ cu febr! constant!$ stare general! alterat!$ pierdere ponderal!. E9a$en#l %lini% pune n e#iden! tabloul de condensaie i ramolisment$ raluri crepitante multiple. Radiolo!i%5 tabloul este nc!rcat cu multiple opacit!i difuze$ intense$ bilaterale. Adeno2atia tra4eo:bron"i%3 t#ber%#loas3$ constituie o form! clinic! aparte$ numai n m!sura n care sur#ine n absena ancrului de inoculare. In plus$ dez#oltarea unor mase ganglionare cazeoase n #ecin!tatea bron'iilor mari$ duce$ relati# frec#ent$ la apariia unor complicaii ganglio6bronice care agra#eaz! tabloul clinic pentru o perioad!$ dar se rezol#! fa#orabil n ma+oritatea cazurilor. Acestea sunt2 6 ca#ernele ganglionare 6 fistulele ganglio6bronice de diferite aspecte M 6 sindromul de compresiune ganglio6bronic! nsoit de atelectazia teritoriului respecti# 6 emfizemul localizat obstracti# T#ber%#lo1a $iliar3 sau granuliile$ afecteaz! mai ales copilul mic$ se produce prin disemin!ri limfo6'ematogene$ cu punct de plecare ntr6un focar primar pulmonar. "e caracterizeaz! prin apariia a nenum!rai noduli miliari 8267 mm9$ egal dispersai n ambii pl!m1ni i n alte organe$ sau numai n pl!m1n$ localizai cu predilecie n al#eole. T#ber%#lo1a $iliar3 acut! prezint! trei forme2 a9 0or$a ti0oid3 8boala E$2is;5 caracterizat! prin febra neregulat!$ stare tific!$ puls ta'icardie$ limb! roie$ bronit! seac!$ leucocite n num!r normal cu limfogenie$ ID& poziti#!$ -D uneori
2,

poziti#$ tar! rozeole tifice. &eacia Fidal negati#! o deosebete de febra tifoid! n care e%ist! puls bradicardic$ limb! sabural!$ leucopenie$ rozeole tifice. Diagnosticul de certitudine se face adeseori numai pe baza aspectului radiologie. b9 0or$a $enin!ian3 sa# $enin!o2#l$onar3$ n care predomin! sindromul meningitic. Aspectul radiologie este identic cu cel din forma precedent!. Diagnosticul precoce al disemin!rii meningiene se face prin e%aminarea fundului de oc'i 8tuberculii coroidieni9 i a 4C& 8pleiocitoz!$ cloruro i glicora'ie sc!zute$ albuminora'ie9 c9 0or$a 2#l$onar3$ asfi%ic! sau granulia sufocant!$ ast!zi rar!$ caracterizat! printr6o diseminare e%trem de fin!$ nsoit! de o inundaie al#eolar! cu scurtcircuit respirator. T#ber%#lo1a 2le#ral3 are contingente foarte str1nse cu tuberculoza pulmonar!. Forma cea mai frec#ent! este pleurezia serofibrinoas! sau e%udati#!$ caracterizat! prin apariia de e%udat sero6citrin intra6pleural$ n marea ca#itate sau n di#erse regiuni ale acesteia 8intralobular$ subdiafragmatic$ apical$ a%ilar9. Cn tabloul clinic predomin!2 febra$ durerile toracice intense 8mai ales n perioada iniial! p1n! la colectarea lic'idului9$ dispneea 8 n e%udatele abundente9. "e constat!2 6 o bombare a 'emitoracelui afectat$ 6 sensibilitate la palpare$ 6 m!ritate net! lent deplasabil!$ cu delimitare superioar!$ 6 #ibraii #ocale i respiraia abolit!$ 6 suflu pleural inconstant$ egofonie i 'ipersonoritate cu rezonan! timpanic! deasupra zonei lic'idiene.

22

SIMPTOMATOLO IA Formele manifeste ale tuberculozei primare sau secundare$ pot s! prezinte o simptomatologie #ariat! i de intensitate diferit!$ care$ tar! a fi n parte$ caracteristic! tuberculozei$ realizeaz! n ansamblu$ mai ales la aduli i mai puin la copii$ tablouri clinice destul de constante 8nainte de aplicarea c'imioterapiei9. T#sea %roni%3$ persist1nd cel puin ) s!pt!m1ni$ cu sau f!r! e%pestoraie$ care atunci c1nd este prezent! este redus! cantitati#$ de aspect mucos$ muco6purulent sau striat! cu s1nge$ este un simptom adesea negli+at de bolna# i interpretat uneori greit de medic. (aractic$ orice episod de tuse care dureaz! mai mult de ) s!pt!m1ni$ mai ales dac! este precedat sau nsoit de simptome generale 8deficit ponderal$ oboseal! aparent +ustificat!$ subfebrilitate iGsau transpiraii instalate progresi#9 trebuie s! determine solicitarea unui e%amen radiologie toracic. S#b0ebrilitatea 2rel#n!it3$ este foarte frec#ent! n faza iniial!$ preterapeutic!. "e pot realiza i sindroame febrile 8)76)7$/NC9$ mai ales n formele e%tensi#e$ gra#e$ dar i ca prolog al unei primoinfecii manifeste sau n faze secundare de puseu e#oluti#. Trans2ira6iile5 sunt mai rare i mai puin profuze dec1t n descrierile clasice$ dar nsoesc destul de frec#ent st!rile febrile$ mai ales nocturne$ din formele acute sau gra#e sau din cursul unor pusee e#oluti#e. Astenia5 este destul se de frec#ent!$ de probabil n pe fondul unei insuficiene corticosuprarenaliene$ dar nainte de instituirea tratamentului. E92e%tora6ia nt1lnete obicei leziunile ca#itare$ secretante$ sub form! de sput! mucopurulent!$ #erzuie$ cu miros fad$ de aspect mumular$ elimin1ndu6se apro%imati# .5605 mlG2.'$ cantitate ce descrete rapid sub c'imioterapie. : e%pectoraie mai abundent!$ constant!$ implic! supraad!ugarea unui proces supurati# banal.
2)

D#rerile5

nu

sunt

caracteristice

tuberculoza

strict

pulmonar!$ dar se nt1lnesc n cazul interes!m pleurei$ ca i sub form! de dureri #agi$ reflectate la musculatura toracelui$ n di#erse tipuri de leziuni. Ina2eten6a este un simptom constant n numeroase cazuri i este determinat! de to%emia bacilar! persistent! nainte de c'imioterapie sau de euarea tratamentelor n cazurile 'ipercronice. Pierderea <n !re#tate este o consecin! at1t a inapetenei c1t i a unor tulbur!ri metabolice$ se produce mai ales n puseele e#oluti#e$ nainte de instituirea tratamentului sau la 'ipercronici lipsii de posibilit!i terapeutice. Dis2neea5 mai ales dup! efort$ se nt1lnete frec#ent$ ca e%presie a eforturilor de compensare #entilatorie a unei insuficiene pulmonare de tip restricti# sau mi%t$ mai mult sau mai puin marcat!. &e$o2ti1iile constituie un simptom alarmant$ dei nu ntotdeauna at1t de gra# al complicaiilor neuro#asculare. Dup! cantitate i e#oluie clinic! se disting2 6 4e$o2ti1iile $ini$ale sau spute 'emoptoice frec#ente$ mai ales n faza de debut a ftiziei 8'emoptizii re#elatoare9 sau n tuberculozele fibroase$ produse prin trans#azare intraal#eolar! : 4e$o2ti1ii $i=lo%ii$ p1n! la , , de s1nge n c1te#a zile$ p1n! la ,6 2 s!pt!m1ni$ ced1nd lent$ sau cu spute 'emoptoice prelungite 8trena 'emoptiziei9$ eliminarea s1ngelui sur#ine dup! tuse 6 4e$o2ti1ii 0#l!er3toare$ de obicei masi#e$ care duc la e%itus n c1te#a minute$ fie prin inundarea arborelui bronic i asfi%ie consecuti#!$ fie prin mecanism de oc. Se$ne obie%tive: Faciesul i aspectul general al bolna#ului$ c'iar n cazuri c1nd sunt prezente leziuni mai a#ansate$ pot s! fie complet normale.
2.

Frec#ent bolna#ii sunt uori palizi$ mai an%ioi$ cu figura obosit!$ dar n cazurile cronice aspectul lor se apropie de tipul clasic de <'abitus p't'isicus< caracterizat prin topirea esutului subcutanat$ oblicitatea pronunat! a coastelor$ uoar! cifoz! dorsal!$ omoplaii dep!rtai ca nite aripioare fosele supra i subcla#iculare nfundate. "e produc atrofii musculare de origine neurodistrofic!$ cu punct de plecare pulmonar 8atrofii ale musculaturii superioare a toracelui9 sau pleuraO 8atrofii ale musculaturii inferioare9 *ibraiile #ocale sunt sporite la ni#elul zonelor de condensare sau al ca#ernelor. "e percep submatit!i nsoite de respiraie suflant! i raluri subcrepitante$ nsoite uneori de raluri bronice. In cazul ca#ernelor mai mari i mai superficiale$ cu inel de condensare n +ur$ se percepe un sindrom ca#itar tipic$ sau mai puin tipic$ cu suflu ca#itar i raluri cosonante sau garguimente$ n ca#ernele profunde cu perete subire 8deter+ate9 nu se percepe de obicei nimic 8ca#erne mute9. Formele radiologice de tuberculoz! a aparatului respirator sunt2 6 pleurezia serofibrinoas! tuberculoas! 6 tuberculoza infiltrati#! 6 tuberculoza nodular! 6 tuberculoza cazeos6circumscris! 6 tuberculoza cazeos6e%tensi#! 6 tuberculoza ca#itar! 6 tuberculoza miliar! Aspectele radiologice #ariaz! n funcie de forma clinic! respecti# de configuraia leziunilor2 6 opacit!i de di#erse m!rimi i intensit!i$ corespunz!toare leziunilor nodulare infiltrati#e$ cazeoase$ fibroase 6 imagini 'idro6aerice #ariate$ corespunz!toare leziunilor ca#itare de di#erse tipuri
2/

6 modific!ri de static! i dinamic! ale diferitelor elemente ale toracelui 8mediastinul$ scizurile$ diafragmele$ coastele9$ n procesele retractile$ deformante 6 aspecte scizurale.

DIA NOSTICUL PO,ITI. SI DI-EREN/IAL Dia!nosti%#l 2o1itiv: Diagnosticul se bazeaz! pe tabloul descris i este susinut i de e%amenul lic'idului pleural obinut la puncia e%ploratorie 8lic'id sero6citrin$ reacia &i#alto poziti#!$ mAcobacterii tuberculoase prezente n apro%imati# /5J din cazuri n culturi9 i ID& intens poziti# i de e#entuala puncie6biopsie cu e%amen 'isto6patologic poziti#. Diagnosticul poziti# al tuberculozei de toate formele se bazeaz! pe interpretarea comple%! n conte%t$ a tuturor datelor clinice$ radiologice i de laborator amintite. E%plorarea i formularea lui trebuie s! conin! mai multe elemente2 a9 6 dia!nosti%#l de eta23 8primar! sau secundar!9 n ciclul pentru tuberculoza sau e%istena primar! unui pledeaz! ID& surprinderea n #ira+ului infeciei tuberculoase2 intradermoreaciei 6 indic! secundar!. b9 dia!nosti%#l de 0or$3 %lini%3 ntr6una dintre formele clinice e%puse mai nainte$ dup! criteriile menionate la fiecare c9 dia!nosti%#l to2o!ra0i% pe lobi i segmente pulmonare
20

negati#

antecedentele

recente$ precum i tablourile caracteristice ale primoinfeciei. e%istena sec'elelor primoinfeciei sau a unei alergii mai #ec'e$ al!turi de aspectele nosologice menionate o tuberculoz!

d9 dia!nosti%#l de a%tivitate le1ional3 i de stadiu e#oluti# bazat pe simptomatologia clinic!$ e#oluia radiologic!$ e%amenul bacteriologic i unele e#entuale teste serologice e9 dia!nosti%#l 0#n%6ional respirator de stadiu2 6 compensat 6 subcompensat f!r! insuficien! pulmonar! de repaus dar cu insuficien! de efort decompensat$ cu insuficien! pulmonar! i n repaus f9 dia!nosti%#l ba%teriolo!i%$ este considerat n prezent ca fiind cel mai important$ nu numai sub aspect epidemiologie$ dar i pentru aprecierea stabiliz!rii i a #indec!rii leziunilor g9 dia!nosti%#l a0e%6i#nilor aso%iate$ cu e#oluia respecti#! '9 aprecierea capacit!ii de munc! a bolna#ului Dia!nosti%#l di0eren6ial: Diagnosticul diferenial al tuberculozei pulmonare trebuie f!cut cu numeroase boli cu manifest!ri pulmonare$ dintre care amintim pe cele mai frec#ente2 Adeno2atiile t#ber%#loase $ediastinale trebuie difereniate de2 a9 limfagranulomatoza 8boala >odgBin9$ care prezint! adenopatii mai #oluminoase$ cu contur policiclic$ febr! ondulant!$ prurit$ adenopatii periferice$ aspect 'istologic specific la biopsie b9 peri'ilare$ poziti#! c9 cancerul bronic 'ilar2 adenopatii r!u delimitate$ cu prelungiri n parenc'im$ tablou clinic mai se#er$ citologie poziti#! d9 tumorile mediastinale maligne de tipul limfosarcomului sau reticulosarcomului sunt nsoite de sindrom mediastinal$ stare general! alterat!$ mediastinoscopie cu citologie poziti#!
23

sarcoidoza$ modific!ri

adenopatiile

sunt

bilaterale$ particulare

leziunile 8c'isturi

nodulare cutanate

e%trarespiratorii

osoase$ parotidite$ iridociclite9 aspect 'istologic caracteristic$ citologie

T#ber%#lo1ele $iliare i n general de tip diseminati#$ micro sau macronodulare$ trebuie difereniate de bolile cu tablou radiologic asem!n!tor$ cum sunt2 6 silicoza de gradul II 6 carcinoza miliar! 6 sarcoidoza 6 bronioloal#eolitele to%ice T#ber%#lo1ele %# as2e%t de in0iltrate di0#1e5 lobite sa# se!$entite$ cu leziuni mai e%tinse$ se pot confunda cu2 persistente$ sindrom de supuraie discret! a9 n pneumonia pneumococic!2 debut brusc$ #ulturos$ solemn$ febr! dispnee$ platou$ 'erpes$ facies

leucocitoz!$ r!spuns prompt la penicilin! b9 leucocitoz! c9 infiltratele #irale2 opacific!ri difuze n 2G) inferioare$ reacie de crio'emaglutinare poziti#! d9 infiltratele 4offer2 eozinofilie$ labilitate radiologic! e9 pneumoniile cronice2 opacit!i segmentare f9 g9 atelectaziile2 opacit!i segmentare lobare$ omogene$ retractile$ re#ersibile. micozele.fangi pe mediul de cultur!$ 'emoptizii persistente T#ber%#lo1ele %# le1i#ni rot#nde $a%ronod#lare$ de tip tuberculom$ comport! o difereniere cu2 a9 cancerul rotund$ periferic$ mai intens$ dar mai puin bine delimitat$ la #1rstnici$ citodiagnostic poziti#$ e#oluie maligna
27

supuraiile

difuze2

febr!$

e%pectoraie

fetid!$

b9 tumorile benigne$ rare$ asimptomatice c9 c'istul 'idatic2 opacitate mai puin intens!$ deformabil! cu mic!rile respiratorii$ eozinofilie$ reacie Casoni poziti#! T#ber%#lo1ele %avitare impun diferenierea de2 a9 abcesele pulmonare$ imagini 'idro6aerice cu ni#el nalt i zon! infiltrat! perica#itar!$ sindrom de supuraie$ sput! fetid!$ leucocitoz!$ labilitate radiologic! b9 c'isturile aeriene2 perei fini$ rigide$ asimptomatice c9 fi%ate$ dilataii sindrom bronice supurati#$ de form! c'istic!2 mici$ imagini inelare fine$ 'emoptizii repetate$ sezoniere$

degete 'ipocratice$ aspect bron'ografic caracteristic d9 c'istul 'idatic e#acuat$ de obicei infectat$ contur mai gros$ semnul e9 cuprinsul decol!rii silicoza unui membranei$ pseudotumoral! placard silicotic$ clarifiere ca#itar!2 pe fond semilunar! ca#it!i de la polul n superior sau contur ondulat la suprafaa lic'idului anfractuoase nodulaie silicotic!$

anamnez! profesional! poziti#!. uberculozele care cuprind un pl!m1n n ntregime trebuie difereniate de2 a9 pleureziile masi#e2 deplasarea mediastinului contralateral$ sindrom clinic de pleurezie b9 atelectaziile masi#e ale unui 'emitorace2 'emoptizie masi#!$ dispnee$ opus! c9 pa'ipleuritele i calcific!rile pleurale masi#e2 aspect de scut$ localizate superficial d9 status postpneumonectomie "e nelege c! n toate situaiile enunate$ n afar! de semnele menionate$ diferenierea se bazeaz! i pe lipsa -D din sput!$ ID& negati#!$ lipsa into%icaiei bacilare.
2;

deplasarea

inspiratorie

mediastinului

de

partea

E.OLUTIA 5 COMPLICATIILE SI PRO NOSTICUL E#oluia i prognosticul sunt n general benigne$ duc1nd la sec'ele obinuite. Pri$oin0e%6ia e9tensiv3 %a1eoas3 se caracterizeaz! prin complicaii maligne cu substrat cazeos2 ca#erne primare$ focare pneumonice cazeoase$ bron'opneumonice$ disemin!ri nodulare. De asemenea$ se produc metastaz!ri la distan!$ inclusi# meningite. E#oluia pleureziilor tuberculoase f!r! leziuni n parenc'im este benign!. (ot r!m1ne sec'ele pleurale$ mai ales n formele complicate 8simfize$ pa'ipleurite$ calcifieri9. ransformarea purulent! este e%trem de rar! n prezent. Ple#re1ia poate fi prima manifestare a unei ftizii ulterioare n parenc'im$ de aceea tratamentul tuberculos trebuie prelungit peste 0 luni$ sub fomr! de c'imioprofila%ie a ftiziogenezei postpleuretice. E#oluia infiltratelor duce n ma+oritatea cazurilor la resorbii$ cu restitutio ad integram sau cu cicatrici reziduale. "e produc ns! frec#ent i cazeiic!ri cu e#oluie spre formele ca#itare. In0iltratele !an!liobron4o!ene$ de obicei multiloculare$ n zonele peri'ilare$ au mai puin tendin! spre e%ca#are$ rezol#1ndu6se mai frec#ent prin resorbii. E#oluia 'idartrozelor tuberculoase de obicei este cronic!. Deseori e%udatele se resorb complet i starea general! se amelioreaz! complet p1n! la #indecare. =neori$ procesul general i local recidi#eaz!$ i se a+unge la artrite cronice fibroase cu deficite funcionale i anatomice. Cronicizarea 'idartrozei$ duce frec#ent la la%itate articular!. E#oluia se face lent i progresi#$ a+ung1ndu6se la
)5

faze de impoten! funcional! a m1inilor i la imposibilitatea mersului. Dup! c1te#a luni apare deseori o retrocedare a simptomelor locale i generale cu ameliorare$ p1n! la #indecarea cronic!. -olna#ii r!m1n totui astenici i sl!bii. Frec#ent dup! remisiuni de c1te#a luni$ sau c'iar ani$ boala recidi#eaz! cu leziuni articulare i mai intense$ a+ung1nd la anc'iloze fibroase$ dureri$ sublu%aii i deform!ri articulare deficitare. Cn aceast! faz! poliartrita tuberculoas! ia aspectul unei poliartrite cronice e#oluti#e.

),

CAPITOLUL III
TRATAMENTUL SI PRO-IL>IA TU+ERCULO,EI PULMONARE C'imioterapia eficient!$ administrat! pe o perioad! corespunzatoare de timp reprezint! principiul de baz! al tratamentului pentru toate formele de - M pulmonar! i e%trapulmonar! . :biecti#ul tratamentului antituberculos este obinerea #indec!rii durabile a bolii si pre#enirea rezistenei la medicamente . Acest capitol descrie tratamentul - $ a c!rei etiologie este reprezentat! de $. tuberculosis care este sensibil la medicamentele antituberculoase de linia I 2 izoniazida 8 IN> 9 rifampicina 8 &E( 9 pirazinamida 8 (PA 9 etambutolul 8 EE- 9 i streptomicina 8 "E 9 . +a1ele ba%teriolo!i%e "i %4i$iotera2ia de s%#rt3 d#rat3 Eedicamentele antituberculoase #izeaz! ) obiecti#e 2 pre#enirea rezistenei medicamentoase precocitatea rezultatului pre#enirea rec!derii =nul dintre obiecti#ele c'imioterapiei eficiente este pre#enirea dobandirii rezistenei medicamentoase . &ezistena dob1ndit! apare n decursul tratamentului i poate fi pre#enit! prin utilizarea medicamentelor care elimin! populaiile micobacteriene i astfel nu permit dez#oltarea tulpinilor rezistente . Cea mai bun! protecie mpotri#a rezistenei dob1ndite este reprezentat! de utilizarea a cel puin 2 medicamente bactericide la care microorganismul respecti# este sensibil .
)2

Acti#itatea bactericid! reprezint! capacitatea medicamentului de a ani'ila rapid bacteria n stadiul replicati# . Eedicamentele antituberculoase de linia I cu efect bactericid $ n doze terapeutice sunt IN> $ &E( si (PA . Acti#itatea bactericid! depinde de di#eri factori ca de e%emplu$concentraia de o%igen . Eicobacteriile se dez#olt! i se multiplic! rapid in mediul e%tracelular unde concentraia de o%igen este mai mare . Eedicamentele cu cea mai intens! acti#itate bactericid! sunt IN> i &E( $ urmate de dozele mari de EE- . (PA are o acti#itate redus! in populaiile micobacteriene e%tracelulare $ prin urmare nu confer! protecie mpotri#a dob1ndirii rezistenei . Din contr! $ n mediul puin bogat n o%igen$ ca cel din interiorul celulei 8 p> acid 9 sau zonele de fibroz! 8 p> neutru 9$ micobacteriile se dez#olt! mai greu . Cn populaiile intracelulare $ medicamentul antibacilar cu cea mai redus! acti#itate bactericid! este IN> $ urmat! n ordinea cresc!toare a eficienei de &E( si (PA . Dozele mici de EE- sunt bacteriostatice. Cn zonele de fibroz! $ unde micobacteriile se dez#olt! intermitent $ &E( este singurul medicament cu acti#itate bactericid! . Acti#itatea sterilizant! reprezint! capacitatea medicamentului de a ani'ila micobacteriile semidormande $ ultimele organisme #iabile din interiorul gazdei . Cea mai fidela masur! a acti#itaii sterilizante este procentul de pacieni cu cultur! negati#! la 2 luni de la instituirea tratamentului si procentul celor care prezint! rec!deri n urmatorii 2 ani finaliz!rii tratamentului . &E( si (PA sunt cele mai eficiente medicamente cu acti#itate sterilizant! $ IN> este intermediar i EE- este cel mai puin eficace .

))

C4i$iotera2i%ele antit#ber%#loase $a=ore : I1onia1ida 2 acioneaz! asupra -D intracelulare . Cn administrarea zilnic! peroral! se dozeaz! /mgGBgcorp H n administarea intermitent! de ) ori pe s!pt!man! ,5mgGBgcorp H Concentraia realizat! n s1nge este de 7, de ori mai mare decat concentraia in'ibitorie . Eta$b#tol#l 2 se folosete zilnic n doza de 2562/mgGBgcorp $ iar intermitent )5mgGBgcorp . (roduce o bacteriostaz! de tip ntarziat . Ri0a$2i%ina 2 se administreaz! zilnic n doz! de ,5mgGBgcorp $ iar intermitent ,5mgGBgcorp . "tre2to$i%ina 2 se administreaz! n doz! zilnic! clasic! stabilit! de ,g $ n administrarea intermitent! 8 )G3 9 tot n doz! de ,gGzi i.m. $ n infecii nu se aplic! per os . C4i$iotera2i%e se%#ndare : Etiona$ida 8 ETM 9$ cea mai acti#! din acest grup $ se administreaz! 5$/6,gG2.' per os sau in perfuzii i.#. Pira1ina$ida 8 P,A 9$ se administreaz! n doze de 2$/6)gG2.' $ posibil i intermitent . Acioneaz! asupra -D n multiplicarea lent!. Ci%loserina 8 Cs ;5 se administreaz! zilnic in doze progresi#e $ ncep1nd cu 5.2/mg p1n! la ma%im ,gG2.'. ?ana$i%ina 8 ?M ; 2 doza zilnic! ,g sau intermitent 2g Eecanismul de aciune al c'imioterapicelor antituberculoase const! n alter!ri metabolice i consecuti# morfologice ale celulei bacteriene $ incompatibile cu multiplicarea si #ariabilitatea acesteia . C4i$iore1isren6a$6 instalarea rezistenei germenilor la drogurile

ma+ore$ prin multiplicarea unor mutani rezisteni anteriori tratamentului.

).

Re1isten6a 2ri$ar3 a germenilor la bolna#ii aflai la primul tratament$ este mai puin frec#ent! i comport! un prognostic mai bun dec1t rezistena secundar! unor tratamente incorecte. Aceasta din urm!$ prezent! n aproape toate cazurile cronicizate$ fiind ea ns!i un factor de cronicizare. (rognosticul cazurilor cu germeni rezisteni este cu at1t mai rezer#at cu c1t intereseaz! un num!r mai mare de c'imioterapice$ i$ n primul r1nd pe cele ma+ore. In clinic!$ c'imiorezistena se apreciaz! pe baza antibiogramelor. n lipsa condiiilor de efectuare a unor antibiograme corecte$ c'imiorezistena poate fi apreciat! i indirect$ pe baza anamnezei terapeutice$ care arat! cantit!i mari de droguri aplicate anterior$ concomitent cu o e#oluie clinic! nefa#orabil! ca i pe baza creterii num!rului de germeni n sput! de la o e%aminare la alta. (entru pre#enirea c'imiorezistenei se recomand!$ respectarea ntocmai a principiilor i te'nicii corecte a c'imioterapiei$ i anume2 6 asocierea a dou! c'imioterapice ma+ore sau a unuia ma+or i dou! secundare 6 administrarea strict supra#eg'eat! a medicaiei 6 asigurarea unor tratamente corect dozate$ regulate i pe o perioad! suficient! de timp &egimurile standardizate pentru a putea fi aplicate trebuie s! ndeplineasc! urm!toarele condiii2 6 s! utilizeze c'imioterapicele cele mai eficace 6 s! fie uor administrabile$ bine tolerate i acceptate de bolna#i 6 s! nu aib! o durat! mai lung! dec1t este necesar 6 s! poat! fi aplicate ambulator i sub stricta supra#eg'ere direct! a personalului medical RE IMURILE DE TRATAMENT 7N T+ ACTI.

)/

ratamentul standard utilizeaz! regimuri intens bactericide i de scurt! durat! $ care se aplic! de la inceput strict supra#eg'eat si care respect! strategia D: " a :E" . ratamentul antituberculos este mparit n dou! etape 2 faza iniial! sau intensi#! $ c1nd medicamentele se folosesc n combinaie pentru a omor populaia de $ tuberculosis n replicare i pentru a pre#eni dez#oltarea rezistenei medicamentoase $ urmat! de faza de continuare $ c1nd medicamentele utilizate au ca scop ani'ilarea populaiei micobacteriene cu replicare lent! sau intermitent! 8 +abel 9.

)0

+abel 2 &egimurile de tratament antituberculos recomandate de c!tre (NC 2550 625,, din &om1nia Re!i$ de trata$ent RE IM I

-or$a de boal3

-a1a intensiv3

-a1a %ontin#are

de

Cazuri noi de tuberculoz! pulmonar! i e%trapulmonar! EK $E6 RE IM II Eec la prim tratament &eluare dup! abandon &ecidi#! f!r! cunoaterea A-? INDI.IDUALI,AT &ezistene cunoscute

2>&PE 3G3 sau 2>&P" .>& :bs. Frotiu poziti# la 2 luni 2 )>&PE8"9 2>&PE" 3G3 K ,>&PE 3G3 />&E

Asocierile medicamentoase i durata fazelor tratamentului se stabilete de catre medicul specialist pneumolog n funcie de istoricul bolii i rezultatele A-? ,-. / antibio rama , $0 / microscopie po!itiva , $' / microscopie ne ativa Aceste dou! regimuri 8 I si II 9 dau rezultate ec'i#alente$ cu deosebirea c! primul determin! o debacilare sau negati#are a sputei mai rapid! dec1t al doilea. Concomitent cu negati#area sputei se obine i resorbia complet! a leziunilor sau resorbia parial! cu remanenta unor scleroze cicatriciale. Ca#ernele se nc'id n ma+oritatea cazurilor$ dar o parte din ele se pot #indeca i prin deter+area i sterilizarea desc'is!. Cn cazuri speciale de intoleran!$ c'imiorezisten!$ sarcin!$ tratamentele se indi#idualizeaz! de la caz la caz. Cn timpul fazei intensi#e $ medicamentele se administreaz! zilnic . Efectul bactericid determin! con#ersia bacteriologic! a sputei i ameliorarea simptomelor .
)3

Cn timpul fazei de continuare $ c1nd se administreaz! doar IN> si &E( fie zilnic $ fie de ) ori pe s!pt!m1n! $ prin efectul sterilizant al tratamentului se urm!rete eliminarea micobacteriilor restante i pre#enirea rec!derii . Cn cazul regimului cu durat! de 0 luni ar fi necesar! prelungirea acestuia p1n! la 7 luni dac! boala pulmonar! este ca#itar! sau pacientul este poziti# n cultur! la 2 luni de tratament . :rice regim care nu include IN> si &E( trebuie prelungit minimum ,2 luni . "tabilirea regimului terapeutic se face n funcie de 2 6 istoricul tratamentelor anterioare 8 caz nou sau retratament 9 6 rezultatul tratamentului bacterilogic 8 bacilii sunt sensibili sau nu 9 6 forma si e%tinderea bolii EE- trebuie ad!ugat regimului iniial p1n! c1nd testul de determinare a sensibilit!ii medicamentoase stabilete c! nu este necesar 8 un medicament in+ectabil sau o fluoroQinolon! de generatia a )6a sau a .6a pot fi utilizate atunci c!nd EE- nu reprezint! o opiune 9 sau tratamentul iniial se concepe pe baza modelului de sensibilitate medicamentoas! din comunitatea respecti#! . Este important ca toi pacienii s! fie c'estionai n legatur! cu factorii de risc pentru rezistena medicamentoas! .

)7

Obie%tivele trata$ent#l#i s#nt : ,. #indecarea bolii si 2. minimizarea transmiterii $. tuberculosis. S#%%es#l trata$ent#l#i aduce beneficii at1t pacientului $ c1t i comunit!ii . Din acest moti# $ medicul curant are responsabilitatea de a prescrie un regim adec#at $ preferabil n 2. de ore de la diagnostic $ mai ales n cazurile contagioase . Eedicul sau o asistent! medical! au responsabilitatea pentru monitorizarea r!spunsului la tratament $

monitorizarea aderenei i e#aluarea to%icit!ii medicamentoase cel putin lunar p1n! la finalizarea tratamentului . Finalizarea tratamentului reprezint! principiul fundamental n controlul tuberculozei . "uccesul este mai bine garantat c1nd abordarea pacientului este comple%! i se adreseaz! at1t problemelor medicale c1t i celor sociale ale pacientului . Ingri+irea pacientului presupune un plan care ia indi#idual n considerare fiecare pacient . In pofida disponibilit!ii unor regimuri de tratament eficace $ rata de #indecare a tuberculozei nu este ntotdeauna satisf!c!toare . Cea mai important! cauz! a eecului este reprezentat! de administrarea neregulat! $ intermitent! a tratamentului i de abandonul tratamentului . Aderena parial! la un regim terapeutic este o alt! cauz! de eec . C1nd anumite medicamente sunt ntrerupte $ e%ist! riscul de dob1ndire a rezistenei la acestea .

);

Trata$ent#l s#b dire%t3 observa6ie 8 DOT ; DOT reprezint! metoda prin care un anga+at sanitar sau o alt! persoan! agreat! urmarete pacientul c1nd acesta ng'ite fiecare doz! $ asigur1ndu6se c! #a obine finalizarea tratamentului . Eedicaia antituberculoas! se administreaz! ori de c1te ori este posibil n priz! unic! $ de preferin! pe stomacul gol $ adic! la ,$/62 ore dup! masa precedent! 8 de obicei micul de+un 9 i minimum ,$/ ore naintea mesei urm!toare . Rea%6ii adverse : I1onia1ida @ disfuncii 'epatice 8 ictere to%ice medicamentoase 9 $ neuropatii periferice $ reacii alergice cutanate $ grea! $ #!rs!turi Ri0a$2i%ina M 'epatoto%icitate $ insuficien! renal! acut! $ purpur! trombocitopenica $ anemie 'emolitic! Pira1ina$ida M tulbur!ri 'epatice Eta$b#tol M ne#rita optic! retrobulbar! $ reacii cutanate $ dureri abdominale $ greuri$ #!rs!turi. Stre2to$i%ina @ tulbur!ri #estibulare sau auditi#e Ci%loserina M tulbur!ri psi'ice ?ana$i%ina M tulbur!ri renale

.5

TRATAMENTUL C&IRUR ICAL 7N TU+ERCULO, Este recomandabil ca decizia de c'irurgicalizare a cazului de tuberculoz! sa! fie luat! n colecti# medico6 c'irurgical . Indicaia c'irurgical! sur#ine dup! ce au fost epuizate posibilit!ile de rezol#are strict prin c'imioterapie a procesului bacilar i poate fi luat! n considerare n urmatoarele situaii 2 leziuni limitate H toleran! sc!zut! la tratamentul indi#idualizat H leziuni unilaterale acti#e H spectru e%tins de c'imiorezisten! f!r! rezer#e terapeutice H 'emoptizii ma+ore sau recurente H pneumotora%ul spontan H empiemul - cu sau f!r! fistul! bron'opleural!. Ti2#ri de interven6ii %4ir#r!i%ale 2 *. Cola2sotera2ia : toracoplastiile 8 de mai multe tipuri 9 M indicaiile principale sunt leziunile bilaterale$ pacienii tarai $ contraindicaiile de c'irurgie rezecional! i indicaii de tip pleural 2 ca#itate restant! H plomba+ul M e%tramusculoperiostal blocat cu bile $ proteze$ e%pandere$ etc. M util mai ales la pacienii tarai $ cu leziuni bilaterale e%tinse 2. C4ir#r!ia de re1e%tie M reprezinta tipul ma+or de inter#enie cu intenie curati#! $ propun1ndu6i e%cluderea definiti#! a leziunilor 2 lobectomia pneumonectomia

.,

 segmentectomia sau polisegmentectomia combinat! i rezecia atipic! M procedee nerecomandate $ cu indicaii limitate . ). C4ir#r!ia 2entr# eli$inarea %o$2li%a6iilor 2 decorticarea si pleurectomia H toracoplastia Re%#2erarea ?raie tratamentelor moderne$ care duc la sterilizarea leziunilor n )6. luni$ tendina este s! se scurteze c1t mai mult stadiul de incapacitate temporar! de munc! 6 de la ,62 ani c1t era nainte la ma%im 06; luni. &encadrarea n munc! se face pe baza unui e%amen comple% n care se apreciaz! soliditatea stabiliz!rii leziunilor 8-D constant negati# n culturi9$ ca i gradul de recuperare funcional!$ mai ales n cazurile n care respiraia a fost #!dit afectat!. "unt i situaii n care$ dei tuberculoza propriu6zis! se #indec!$ sindroamele posttuberculoase remanente ntrein incapacitatea de munc! 8de e%emplu sindromul de insuficien! pulmonar! cronic! marcat!9$ ngreun1nd i c'iar mpiedic1nd recuperarea i re1ncadrarea fotilor bolna#i. &ecuperarea capacit!ii de munc! poate fi integral!$ parial! sau nul!. n primul caz bolna#ii se re1ncadreaz! cu norm! ntreag! n acelai loc de munc! sau ntr6un loc ec'i#alent$ n cazul recuper!rii pariale sunt pensionai$ p1n! la recuperarea integral!. &encadrarea n munc! constituie i testul cel mai bun de #erificare a #indec!rii.

.2

PRO-ILA>IA TU+ERCULO,EI PULMONARE =na dintre cele mai importante m!suri de profila%ie este ns!i c'imioterapia antituberculoas!. Dat fiind c! aciunea profilactic! a c'imioterapiei este cu at1t mai prompt! cu c1t se inter#ine mai aproape de momentul mboln!#irii$ nainte ca bolna#ul s!6i contamineze contacii$ ea trebuie cuplat! cu o depistare sistematic! precoce a tuberculozei prin e%amene radiofotografice de mas!$ at1t e%amin!ri integrale ale populaiei 8la 2 ani9$ c1t i pe grupe periclitate sau cu risc crescut de mboln!#ire 8din 0 n 0 luni9. (rofila%ia deine o pondere important! n combaterea tuberculozei i are urm!toarele obiecti#e principale 2 I nt!rirea rezistenei nespecifice a organismului$ prin cultur! fizic! i sport i prin mbun!t!irea continu! a condiiilor de mediu. I nt!rirea rezistenei specifice se obine prin #accinarea antituberculoas!$ care urm!rete creterea rezistenei la suprainfeciile cu bacii Doc'. "e tie$ prin descrierea fenomenului Doc'$ c! un animal infectat cu bacii Doc' este refractar la o nou! infecie$ prezent1nd o stare de imunitate. *accinarea se face cu #accinul -.C.?.$ numit astfel dup! Calmette i ?uerin$ care$ n ,;22$ culti#1nd pe medii specifice cu bil!$ bacili bo#ini #iruleni$ au obinut bacili care i6au pierdut #irulena$ dar i6au p!strat calit!ile antigenice$ imunizante. *accinarea -C? este o metod! care urm!rete prote+area indi#idului mpotri#a tuberculozei6boal!$ conferindu6i artificial o infecie latent!$ care6i d!$ f!r! riscuri$ o stare de rezisten! asem!n!toare primoinfeciei benigne. "e realizeaz! deci o primoinfecie nee#oluti#!$ cu instalarea alergiei la tuberculin!. Astfel apare o rezisten! la reinfecia cu bacii Doc'.
.)

*accinarea -C? #izeaz! pre#enirea infeciilor manifeste sau a mboln!#irilor$ dar nu prin inacti#area agentului patogen ci prin nt!rirea rezistenei specifice a terenului respecti#. "e aplic! n primul r1nd la sugar i copilul mic cu rezisten! sc!zut!$ dar i la copii mai mari i la tineri p1n! n 2/ de ani$ care nu au f!cut nc! o infecie natural! 8sunt ID& negati#i sau anergici9. Eetoda utilizat! n prezent const! n testarea prealabil! la tuberculin! 82 =I9$ urmat! de #accinarea intradermic! a celor negati#i. Corectitudinea #accin!rii se #erific! prin reacia local! #accinal! care apare dup! c1te#a zile$ ca i prin ID& post#accinal! poziti#! dup! .60 s!pt!m1ni n caz negati#$ #accinarea se repet! imediat. Durata imunit!ii #accinale este de /63 ani$ astfel c! #accinarea se repet! din 3 n 3 ani. Apariia alergiei post#accinale la tuberculin! se testeaz! dup! 067 s!pt!m1ni. : #accinare eficient! duce la apariia alergiei n 756;5J din cazuri$ la sc!derea morbidit!ii de patru p1n! la ,5 ori i a mortalit!ii de ase ori$ comparati# cu indi#izii ne#accinai. *accinarea -C? duce i la identificarea unor cazuri noi de primoinfecii la copilul mic$ ca i la descoperirea indirect! a unor surse de infecie posibile la c'imioterapie. Alte m!suri antituberculoase sunt2 lupta n focare$ n afar! de rezol#area sursei i a contacilor i dezinfecia focarului$ anc'eta epidemiologic!$ educaia sanitar!$ menit! s! transmit! populaiei o anumit! comportare n #ederea pre#enirii tuberculozei. 4upta n focar$ care urm!rete cunoaterea i limitarea sau neutralizarea tuturor focarelor de contaminare$ este un alt obiecti# profilactic important. (rin aceast! aciune se urm!resc 2 6 izolarea i tratarea bolna#ilor cu leziuni desc'ise 6 sterilizarea sputei prin fierbere cu sod! 2J timp de 256 )5 minute$ cu clorur! de #ar ,5625J sau cloramin! /J
..

6 sterilizarea #eselei$ len+eriei de pat$ de corp$ a obiectelor i a 'ainelor prin fierbere$ etu#are$ e%punere la soare sau la raze ultra#iolete 6 dezinfecia nc!perii prin #!ruire$ sp!larea duumelelor cu petrol$ #apori de cloramin! etc. 6izolarea$ #accinarea -C? i c'imioprofila%ia contacilor$ de la caz la caz. C4i$io2ro0ila9ia5 alt! aciune profilactic!$ const! n administrarea de tuberculostatice 8de obicei >IN9 populaiei cu risc crescut de mboln!#ire sau reacti#e2 copiilor nc! neinfectai cu tuberculoz!$ dac! tr!iesc n focare de tuberculoz!$ n iminen! de a face infecii repetate$ copiilor i adulilor cu ID& poziti#!$ deci n iminen! de a contracta tuberculoza6boal!. Depistarea i tratamentul precoce se adreseaz! tuturor cazurilor de tuberculoz!$ n faze c1t mai precoce$ adic! n stadiul de tuberculoz! primar! sau n primele faze ale tuberculozei secundare. Depistarea poate fi2 6 biolo!i%35 const! n testarea n mas! a tuturor copiilor i adolescenilor tineri$ prin ID& la tuberculin!. "e consider! poziti#e reaciile n care induraia dermic! dep!ete ,5 mmH : radio0oto!ra0i%3$ const! n e%aminarea grupelor de populaie cu risc crescut la mboln!#ire2 bolna#ii n supra#eg'ere$ fotii bolna#i$ contacii$ 'iperergicii$ sec'elarii$ copiii$ adolescenii i tinerii$ bolna#ii cu simptome respiratorii care dureaz! mai mult de o lun!. bacteriologic!$ const! n e%aminarea sistematic! a sputei colectate n recipiente speciale de la toi tuitoriiH e%amenul direct n lumin! fluorescent! i culturi pe mediul 4oRenstein6Sensen. Ed#%a6ia sanitar3 +oac! un rol important n combaterea tuberculozei2 pe de o parte se adreseaz! bolna#ilor$ pentru a respecta m!surile de prent1mpinare a r!sp1ndirii bolii 8protecia cu batista n timpul tusei$ utilizarea scuip!torii$ #esel! i obiecte de toalet! separate etc.9 i recomand!rile mediculuiH pe de alta
./

se adreseaz! ntregii populaii$ pentru a se feri de contaminare sau a se prezenta de timpuriu la control. TESTUL INTRADERMIC LA TU+ERCULIN (entru dignosticul bolii acti#e a adultului$ testul tuberculinic nu este recomandat . Acesta are un rol limitat in diagnosticul tuberculozei la copil. &ezultatele testului tuberculinic #or fi fals negati#e la 25 p1n! la )5J din pacienii cu tuberculoz! acti#! la momentul diagnosticului iniial. Cn plus $ deoarece boala tuberculoas! apare n grupurile cu o pre#alent! nalt! a infeciei - $ testul tuberculinic #a fi poziti# c'iar dac! boala nu este prezent! $ #aloarea predicti#! a testului poziti# pentru boala acti#! fiind foarte mic! . estarea tuberculinic! se efectueaza prin intradermoreacie 8 ID& 9 dup! metoda Eantou% ce permite dozarea e%act! a cantitaii de ((D in+ectat! $ precum i cuantificarea r!spunsului . Eaterial biologic necesar 2 6 fiole ce conin 2=I ((DG5$, ml produs biologic 8 fiole de 2 ml 9 inscripionate cu rou 8 produsul biologic este incolor $ indoor $ lipsit de impurit!i c1nd este p!strat corespunz!tor i este n termen de #alabilitate 9 6 fiole ce conin ,5=I ((DG 5$, ml produs biologic 8 fiole de 2 ml 9 inscripionate cu albastru Instrumentarul necesar 2 6 seringi pentru testarea tuberculinic! T seringi de unic! folosin! de , ml $ di#izate n 5$, ml $ pre#!zute cu ace de in+ectare intradermic! 8 ace cu bizou scurt 9 . Nu se #or folosi seringi de insulin! . Cnainte de efectuarea testarii$se #erific! obligatoriu termenul de #alabilitate al fiolei de ((D si p!strarea corect! a acesteia 8 trebuie tinut! la frigider 9.

.0

estarea se efectueaz! pe faa anterioar! a antebraului st1ng 8 ,G) medie ntr6o zon! cu pilozitate mai redus! i la 26) cm distan! de #asele de s1nge 9 . "e in+ecteaz! strict intradermic 5$, ml din soluia ((D IC 0/ de 2 =I G5$, ml . 8 1i ura 2 9 4a locul inocul!rii$ dac! in+ectarea e strict intradermic! $ apare o papul! alb!$ sidefie cu diametrul de cca 0 mm cu aspect de coa+! de portocal! .

(acientul trebuie informat c! nu trebuie s! frece zona respecti#! $ dar c! i poate desf!ura acti#itaile normale $ inclusi# duul i baia . E!surarea induraiei estul cutanat la tuberculina trebuie interpretat de o persoan! cu pregatire profesional! Citirea trebuie facut! la 32 ore dup! inoculare deoarece induraia ma%im! necesit! p1n! la .7 de ore s! se dez#olte $ iar $ dup! 32 de ore $ este dificil de interpretat o reacie Antebraul trebuie fi%at pe o suprafa! dur!$ uor flectat "e m!soar! diametrul cel mai mare al induraiei 8 m!surat pe a%ul trans#ersal al antebraului 9 Nu se ia n considerare si nu se m!soara eritemul "e nregistreaz! rezultatul n milimetri

.3

Interpretarea ID& se face in funcie de diametrul reaciei 2 reacia tuberculinic! U / mm este considerat! negati#!H reacia tuberculinic! ntre / si ; mm este considerat! negati#! n general $ dar poziti#! la cei cu risc mare de progresie spre boal! prin imunodepresie sau ndoielnic! n cazul unui contact recent i repetat cu un caz de - pulmonar! -D 8K9 reacia tuberculinic! egal! sau V ,5 mm este considerat! poziti#!

.7

CAPITOLUL I. TU+ERCULO,A MULTIDRO RE,ISTENT8 MDR ;

Ter$eni si de0ini6ii Re1isten6a 2ri$ar3 8 ini6ial3 9 a tulpinilor de $. tuberculosis M detectat! la pacienii care nu au primit niciodat! #reun tratament antituberculos i care s6 au infectat cu bacili c'imiorezisteni . Re1isten6a dob3ndit3 8 se%#ndar3 9 a tulpinilor de $ . tuberculosis6 detectat! la pacienii care au primit cel puin o lun! tratament antituberculos. Monore1isten6a M rezistena la un singur medicament ( olire1isten6a M rezistena la 2 sau mai multe medicamente 8 e%cluz1nd combinaia >IN K &E( 9 M#ltidro!re1isten6a 8 MDR 9 M tip specific de polirezisten! $ definit! ca rezistena tulpinilor la drogurile ma+ore >IN i &E( $ soit! sau nu de rezistena la alte medicamente . C4i$iore1isten6a e9tins3 8 >DR 9 M cel putin rezistena la >IN i &E( $ la care se adaug! rezistena la oricare dintre fluoroQinolone i la cel puin unul dintre urm!toarele droguri in+ectabile folosite n tratamentul - 2 capreomicina $ Banamicina i amiBacina. &ecent a fost propus i intrat n uz termenul de >>DR:T+ 8 extremel) extensive dru resistance 9 pentru cazurile cu rezistent! la toate drogurile de linia I si a II6a.
.;

Ca#1e ale a2aritiei MDR : num!r insuficient de medicamente asociate 2 prescrierea a 26) medicamente n faza iniial! la bolna#i mari eliminatori de bacili 8 cu rezisten! la >IN $ mult mai rar la &E( 9 nerespectarea regimurilor standard asocieri$ posologie sau durat! inadec#ate ale tratamentului ad!ugarea unui singur medicament nou n caz de eec i repetarea aceleiai erori la un nou eec 8 monoterapie serial! 9 dificultai n apro#izionarea cu medicamente ntreruperi frec#ente ale tratamentului utilizarea de medicamente f!r! certificarea biodisponibilit!ii administrarea intermitent! a tratamentului la cazurile de ED& autoadministrarea trratamentului Prin%i2ii de trata$ent <n %a1#rile %# %4i$iore1isten63 : conform cu A-? efectuat! ntr6un 4N& asociere de cel puin )6. medicamente de linia I si II acti#e 8 preferabil / 9 folosirea dozelor ma%ime adminstrarea zilnic! pe toata perioada tratamentului sub direct! obser#aie asocierea tratamentului c'irurgical de cate ori este posibil durata tratamentului M ,762. luni 8 ,2 luni de la negati#area n culturi 9

/5

 faza intensi#! M durata impre#izibil! 8 p1n! la negati#area n culturi T 2 culturi negati#e consecuti#e la inter#al de o lun! 96 tratamentul in+ectabil continu! 0 luni dup! con#ersie faza de continuare 2 ,7 luni cu asociere de . medicamente orale

Medi%a$ente #tili1ate in trata$ent#l MDR T+ Aminoglicozidele si polipeptidele FluoroQuinolonele Etionamida G (rotionamida Cicloserina G erizidona (A" &ifampicine 8 &ifabutin $ &ifapentin $ &ifalazil 9 Monitori1area %a1#l#i de T+ MDR in ti$2#l trata$ent#l#i E%amen bacteriologic 8 microscopie si cultur!9 M lunar $ pe parcursul tratamentului Antibiograma M dup! 0 luni de tratament $ dac! nu se obine negati#area &adiografie pulmonara M la fiecare 0 luni Creatinina $ electrolii6 lunar c1nd se administreaz! aminoglicozid Enzime 'epatice M periodic 8 ,6) luni 9 la cei cu 'epatit! sau care primesc (PE

/,

 Audiograma M iniial $ la nceperea tratamentului cu aminoglicozid $ apoi la fiecare 2 luni sau la apariia simptomelor E%. oftalmologic M la nceputul tratamentului $ apoi la ne#oie Alte e%amene 8 bron'oscopie$ C sau la ne#oie $ spirometrie $ gazometrie $

scintigrafie $ consult A I $ cardiologic 9 M la e#aluarea preoperatorie

CAPITOLUL .
PRE TIREA +OLNA.ILOR PENTRU IN.ESTI A/II RADIOLO ICE I +ACTERIOLO ICE Ra1ele Roent!en sunt radiaii electromagnetice cu lungime de und! foarte scurt!. Ele se produc n tuburi speciale prin fr1narea brusc! a electronilor liberi$ animai de o #itez! foarte mare. &azele roentgen au o putere de penetraie foarte mare$ str!b!t1nd corpurile$ materialele$ deci i corpul omenesc. Ele sunt absorbite parial de corpurile pe care le str!bat$ n proporie mai mic! sau mai mare$ n funcie de ponderea atomic! a acestora. Wesuturile i organele corpului sunt formate din substane organice cu ponderea atomic! diferit!. n funcie de compoziia lor ele #or absorbi inegal razele &oentgen. Astfel$ sistemul osos$ care conine mult calciu i fosfor$ #a absorbi mai multe raze dec1t muc'ii sau organele parenc'imatoase i acestea mai multe dec1t pl!m1nii. &azele care au sc!pat de absorbia componentelor corpului omenesc$ cad pe un ecran fluorescent$ pe care l aduc ntr6o fluorescent! cu at1t mai intens!$ cu c1t razele au fost mai puin absorbite de corpurile pe care le6au tra#ersat.
/2

Absorbia inegal! a razelor &oentgen de esuturile corpului omenesc i proprietatea razelor de a aduce n fluorescent! ecranul radiologie n funcie de cantitatea i intensitatea lor$ stau la baza form!rii imaginii radioscopice. Ecranul fluorescent este confecionat dintr6un carton acoperit de un strat de sulfura de zinc$ Rolframat de calciuH nlocuind ecranul fluorescent cu o plac! fotografic! sau cu filmul radiologie$ razele &oentgen se #or proiecta pe aceasta$ impresion1nd emulsia fotosensibil! de pe suprafaa lor$ n funcie de cantitatea i intensitatea cu care au sc!pat de absorbie. Astfel$ se obine o imagine fotografic! a regiunilor e%aminate$ care poart! numele de radiografie. (rin e%amenul radiologie se pot studia morfologia i funcionarea organelor inaccesibile obser#aiei directe$ ascunse n profunzimea corpului. Astfel$ se pot diagnostica sau confirma fracturi i lu%aii ale sistemului osteo6 articular$ modific!ri anatomo6patologce i funcionale ale stomacului$ intestinelor$ inimii$ pl!m1nilor$ tulbur!ri anatomice i funcionale ale #eziculei biliare$ prezena calculilor n bazinetele renale$ #eziaca urinar! sau n alte organe ca#itare$ a tumorilor n diferite organe i altele. Dintre diferitele metode de e%aminare menion!m2 Radios%o2ia$ e%aminarea organelor la ecran. Ea constituie forma cea mai obinuit! a e%amin!rilor radiologice$ d1nd o imagine dinamic! asupra organelor e%aminate. Radio!ra0ia5 care este fi%area imaginii radiologice pe filmul radiologie la un moment dat. Imaginea fiind fotografiat!$ ea se preteaz! la controale ulterioare$ mai am!nunite$ ea put1nd fi interpretat! de mai muli specialiti. &adiografia este ns! o metod! static! de e%aminare. ?i$o!ra0ia$ care const! n nregistrarea radiografic! a mic!rilor anumitor organe interne$ mai ales ale inimii i ale #aselor mari. To$o!ra0ia5 care este obinerea imaginii radiografice a unui strat oarecare dintr6o parte a organismului. Aceast! metod! e#it! greelile de

/)

interpretare care ar putea rezulta din suprapunerea imaginilor structurilor regiunii e%aminate$ cum se nt1mpl! n radiografia obinuit!. Roent!en%ine$ato!ra0ia5 const! n filmarea imaginilor pe ecranul radioscopic$ sau direct dup! ieirea razelor din corp$ f!r! intermediul ecranului. Filmul obinut$ se proiecteaz! pe un ecran obinuit$ d1nd o imagine radiologic! dinamic!$ e#ideniind mic!rile patologice sau normale ale unor organe. Roent!entelevi1i#nea5 const! n captarea imaginii radiologice i tele#izarea ei$ fie sub form! de imagine static!$ fie sub form! de radiocmematografie tele#izat!. Cu aceast! metod!$ personalul lucreaz! la lumin!$ sub protecie perfect! fa! de razele &oentgen$ imaginea fiind urm!rit! simultan de mai multe persoane. RE ULILE ENERALE DE PRE TIRE A +OLNA.ILOR

PENTRU E>AMINRI RADIOLO ICE Indicaia e%amin!rilor radiologice o face ntotdeauna medicul$ fie la primirea bolna#ului$ fie cu ocazia #izitei medicale. Indicaiile sunt notate de asistent! i ndeplinite n cursul orelor de acti#itate ale ser#iciului de radiologie. In cazurile de urgen! 8perforaii abdominale$ ileus$ fracturi de craniu9 #a ntiina medicul radiolog de ser#iciu$ pentru a #eni la spital n #ederea efectu!rii e%amin!rilor de urgen!. Asistenta trebuie s! preg!teasc! bolna#ul din punct de #edere psi'ic pentru e%aminarea radiologic!$ mai ales dac! este prima de acest fel. Asistenta #a l!muri bolna#ul c! e%aminarea se #a face ntr6o nc!pere ntunecat!$ cu a+utorul unor maini inofensi#e$ iar substanele de contrast care #or fi necesare e#entual pentru e%aminare$ s! le bea f!r! nici o a#ersiune. 4a ne#oie$ asistenta trebuie s! arate bolna#ului n acelai timp c! e%aminarea radiologic! nu este o metod! uni#ersal! de diagnostic i astfel s! nu

/.

pretind! medicului radiolog e%aminarea unor organe care nu sunt accesibile acestei metode. -olna#ul trebuie s! aib! bilet de trimitere. Acesta trebuie s! cuprind! n afar! de date personale i de spitalizare ale bolna#ului$ datele din anamnez!$ rezultatele mai importante de laborator$ n funcie de diagnosticul prezumti#$ precum i felul e%amin!rii cerute. Dac! natura e%amin!rii o cere$ asistenta #a preg!ti bolna#ul n mod corespunz!tor. Astfel unele e%amin!ri se fac pe stomacul gol$ altele dup! e#acuarea colonului etc. Asistenta trebuie s! cunoasc! posibilit!ile i limitele fiec!rei e%amin!ri$ precum i modul n care sunt preg!tii bolna#ii. Asistenta trebuie s! nsoeasc! bolna#ii la e%amin!rile radiologice$ pentru a le da a+utorul necesar la mbr!care$ dezbr!care$ pentru a6i spri+ini la ne#oie. &egiunea de e%aminat #a fi dezbr!cat!$ p!rul lung al femeilor #a fi legat pe cretetul capului$ l!nioarele$ m!rgelele #or fi scoase$ deoarece pot produce greeli de interpretare a imaginii radiologice prin producerea unor opacit!i at1t pe ecran c1t i pe film. Asistenta trebuie s! se prote+eze de aciunea razelor &oentgen$ mai ales asupra gonadelor. Din acest moti#$ ea #a trebui s! se ndep!rteze c1t mai mult de aparat i de bolna#$ care sub influena razelor &oentgen de#ine surs! secundar! de raze. -olna#ii debili i copiii$ care necesit! un a+utor din partea asistentei$ #or fi a+utai sub protecia orului i a m!nuilor speciale confecionate din cauciuc plumbuit$ care absoarbe razele &oentgen. impul de e%aminare trebuie redus la minimum pentru a e%pune c1t mai puin organismul asistentei la aciunea d!un!toare a razelor &oentgen. Camera n care se fac e%amin!rile radiologice trebuie s! aib! o temperatur! ma%im! de 25 grade C$ pentru a nu produce frisoane bolna#ilor febrili dezbr!cai care sunt adui pentru e%aminare. ntruc1t acti#itatea se

//

desf!oar! n camere semiobscure$ asistenta care nsoete bolna#ul trebuie s! se acomodeze din timp la aceast! lumin! foarte slab!. (entru a se putea mica n siguran! la lumina slab! a ser#iciului de radiologie f!r! s! piard! mult timp cu acomodarea$ este bine ca asistenta s! poarte oc'elari cu sticl! nc'is! timp de ,5625 de minute nainte de a nsoi bolna#ii la ser#iciul de radiologie. Radio!ra0ia 2#l$onar3 Radio!ra0ia 2#l$onar3 8 posterior6anterioar! i profil 9 reprezint! unul din primii pai n e#aluarea unui indi#id cu - pulmonar! . Eodificarile radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul tuberculozei pulmonare neconfirmare bacteriologic . Este important s! se ia n considerare limitele semnificati#e n dignosticul bolii tuberculoase . 4imitele radiografiei toracice 2 ,. Sensibilitatea 2 radiografia toracic! are o sensibilitate de 35 p1n! la 75J n dignosticul - acti#e . Apro%imati# ,5J din indi#izii >I* poziti#i sau contaci ai cazurilor surs! #or a#ea radiografie normal! 2. S2e%i0i%itatea este relati# scazut! $ n procent 05635J. Dac! sensibilitatea este mbun!t!tit! $ atunci specificitatea #a fi mai scazut! . ). .ariabilitatea inter2retarii 2 una din cele mai mari probleme ale interpretarii radiografiei este #ariabilitatea indi#idual!. Nu e%ist! un consens bine conturat n ceea ce pri#ete ca#itatea $ adenopatia si probabilitatea bolii acti#e . (e scurt radiografia toracic! nu este considerat! standardul de aur n diagnosticul tuberculozei pulmonare . +a%teriolo!ia +?
/0

&olul laboratorului de micobacteriologie este izolarea$ identificarea i testarea sensibilit!ii micobacteriilor semnificati#e clinic. Cultura micobacterian! care se poate efectua at1t pe medii solide $ c1t i pe medii lic'ide este considerat! standardul de aur n diagnostic . Cel mai r!sp1ndit i rapid test este reprezentat de e%aminarea pe lam! a sputei sau alte produse respiratorii dup! colorare pentru bacili acid alcoolo6 rezisteni 8 -AA& 9. Conform Normelor Eetodologice de Implementare a (rogramului Naional de Control al uberculozei 2553625,, $ e%amenul direct al frotiului de sputa utiliz1nd metoda de colorare Pie'l6 Neelsen este esenial n controlul tuberculozei $ pentru c! a+ut! la identificarea bolna#ilor cu contagiozitate ridicat! . "tandardul de diagnostic recomandat pentru diagnosticul $. tuberculosis de catre Centrul pentru controlul si pre#enia bolilor din "=A 8 CDC 9 este e%amenul direct al c!rui rezultat se obine n 2. de ore de la primirea produsului H dac! e%amenul direct este piziti# $ rezultatul unei culturi poziti#e se poate obine n 36,. zile i rezultatul testului de sensibilitate la medicamente antituberculoase trebuie sa fie raportat ntre 36,. zile dup! obinerea culturii poziti#e . Eicobacteriile se pot culti#a pe medii solide $ ca 4oRenstein6 Sensen i medii lic'ide $ ca $ de e%emplu -atec .05$ metoda radiometric! sau monitorizare continu! nonradiometric! $ sistemul -atec ;05 i sistemul E-G-ac . "e recomand! utilizarea mediilor lic'ide pentru prima cultur! solicitat! . 8 1i ura 2,3,4,5 9

/3

Prelevarea 2rod#selor res2iratorii

(entru e%amin!rile de laborator$ sputa se recolteaz! dimineaa pe nem1ncate$c1nd bolna#ul o elimin! n mare cantitate i neamestecat! cu resturi alimentare. Cnainte de e%pectoraie bolna#ul trebuie s!6i cl!teasc! gura i laringele cu ap!. oate specimenele trebuie prele#ate n recipiente sterile$ transparente$ cu capac etan $ pe care se noteaz! 2 I date despre pacient I numele medicului solicitant I data i momentul prele#!rii I tipul de prele#at i locul de pro#enien! (e c1t posibil$ specimenele #or fi prele#ate nainte de instituirea tratamentului antituberculos . "pecimenele trebuie transportate cu promptitudine la laboratorul de bacteriologie bB. Daca nu se pot procesa n decurs de o or! de la colectare $
/7

produsele trebuie refrigerate la .C 8 nu ng'eate 9 i prote+ate de aciunea luminii . S2#ta rebuie prele#ate ) mostre de sput! de )6/ ml fiecare. "puta de bun! calitate pentru e%amenul bacteriologic 2 6 este frec#ent #1scoas! i mucoid!$ 6 poate fi fluid! $ dar cu fragmente de esut necrozat$ 6 poate fi stratificat! n culori de la alb mat la #erde. Cel puin una trebuie recoltat! spontan diminea! de#reme imediat dup! trezire $ iar celelalte 2 sub supra#eg'ere medical!. (rele#!rile pe parcursul a 2. ore nu se accept! datorit! sensibilitaii sc!zute i riscului semnificati# de contaminare bacterian! . &ecoltarea spute se face n camere special amena+ate pentru acest lucru.

/;

CAPITOLUL .I : Plan de in!ri=ire al %a1#rilor st#diate Ca1#l *.

PLAN DE IN RIAIRE AL +OLNA.ULUI CU T+C PULMONAR

CULE EREA DATELOR Date relativ stabile N#$ele "i 2ren#$ele2 .'rsta: Data na"terii : Se9 : Na6ionalitate : Li$ba vorbit32 Reli!ie: Stare %ivil32 ".?. /, ani 52.50.,;0, masculin rom1n! rom1n! ortodo%! c!s!torit

05

Date variabile Do$i%ili#l 2 Negreti :a $ str. *ictoriei nr. .0

Condi6ii de via63 2 6 corespunz!toare8 locuin! salubr!$ format! din 3 camere K dependine$ ncalzire cu gaz metan$ curent electric$ grup sanitar n incinta locuinei9. Cn prezent locuiete cu soia i un b!iat de ,7 ani$ele#. O%#2a6ia 2 pensionar de boal! Ante%edente 2ersonale 5 0i1iolo!i%e si 2atolo!i%e 6 pacientul afirm! c! a a#ut bolile copil!riei i a primit #accinurile obligatorii 6 nu fumeaza i nu consuma alcool 6 -C pulmonar din 2552$recidi#at n 2557 i ED&6 6 diabet za'arat tip II insulinodependent 6 insuficient! respiratorie cronic! 6 nu fumeaz! i nu consum! alcool sau droguri Ante%edente 4eredo %olaterale 6 ata cu -C pulmonar 8 decedat n urm! cu 25 de ani 9 Pre1entarea 2ersoanei : (acient n #1rst! de /, ani$ n!scut !n ,;0,$ c!s!torit$ este o persoan! sociabil!$ se acomodeaz! relati# uor la mediul spitalicesc$ cu un comportament si emoti#itate normale$ nalimea de ,.75 i greutate de /)Bg. Starea de n#tri6ie 2 slab! Starea de %onstien63 2 prezent! -a%ies 2 normal Te!#$ente "i $#%oase 2 palide
0,

Tes#t %on=#n%tiv M adipos 2 slab reprezentat Siste$ !an!lionar 2 ganglioni nepalpabili$ nedureroi Siste$ $#s%#lar 2 slab reprezentat Siste$ osteo:arti%#lar 2 integru6mobil

Istori%#l boli -olna# cu -C pulmonar din anul 2552$ n e#idena D(F Negreti :a. (acientul a fost internat n mai multe spitale de specialitate 8 (NF "atu Eare$ (NF -aia Eare$ Centrul ED& -isericani 9 i a urmat tratament specific timp de )0 de luni care s6a soldat n final cu un eec terapeutic i sistarea tratamentului.

In data de 53.,,.25,, $ pacientul se afl! n "ibiu cu afaceri i se prezint! la "pitalul (NF "ibiu cu stare general! mediocr!$ disfonie$ afebril$ 'emoptizie i glicemie foarte ridicat! din cauza ntreruperii tratamentului cu insulina timp de 2 sau ) s!pt!m1ni. &!m1ne internat p1n! n data de ,7.,,.25,,$ c1nd este transferat la "pitalul (NF -i%ad pentru tratament specific i cur! sanatorial!. ANAMNE,A ASISTENTEI MEDICALE Am preluat pacientul pentru ngri+ire n data de ,7.,,.25,,$ stabilindu6i ne#oile perturbate 2 6 ne#oia de a respira 6 ne#oia de a bea i a manca 6 ne#oia de a dormi i a se odi'ni
02

6 ne#oia de a se recrea Stabilirea 2riorit36ilor de in!ri=ire : 6 s!6i uurez respiraia $ s! e%pectoreze 6 s!6i stimulez apetitul 6 6 s! pre#in des'idratarea s!6i creez condiii de odi'n!

6 s!6 l fac s! participe la plimb!ri n aer liber zilnic Dia!nosti%#l $edi%al la internare 2 -C pulmonar secundar fibro cazeos

polica#itar e%tins bilateral. Cord pulmonar cronic. a'icardie supra#entricular!. D#rata s2itali1arii2 ,7.,,.25,, i n continuare ANALI,A I INTERPRETAREA DATELOR NE.OIA -UNDAMENTAL a respira si a a#ea o bun! circulaie a menine temperatura corpului n limite normale a bea i a m1nca D!s. de in!ri=ire dispnee de efort temperatura normala$ afebril alimentaie insuficient! calitati# i cantitati# refuz n a urma dieta 6inapetena 6greutate inferioar! normalului 6m!ncatul alimentelor interzise afeciunea Mani0est3ri de S#rsa de de2enden63 di0i%#ltate tuse cu afeciunea e%pectoraie

a se mica i a a#ea o postur! adec#at! bun! postur! a elimina tranzit intestinal normal
0)

miciuni spontane nedureroase a dormi i a se odi'ni dificultateGincapacitat trezire e n a se odi'ni frec#ent!$ insomnii a se dezbraca i se mbrac! singur mbr!ca a fi curat deprinderi igienice bune a e#ita pericolele pacientul cunoate ricurile i complicaiile bolii de a comunica debit #erbal moderat de a practica religia practica religia ortodo%! de a se realiza ne#oie satisfacut! de a se recrea dificultateGincapacitat dispnee e de a ndeplini intoleran! acti#itati recreati#e efort sl!biciune$ oboseal! de a in#!a pacientul este foarte bine informat cu pri#ire la afeciunea pe care o are

dispnee$ tuse

afeciunea la

Proble$e a%t#ale 6 alterarea respiraiei 6 dispnee de efort 6 tuse cu e%pectoraie 6 inapeten! 6 nerespectarea regimului alimentar 6 insomnie 6 incapacitatea de a se recrea

0.

Dia!nosti% de <n!ri=ire : ,. Alterarea respiraiei manifestat! prin dispnee de efort i tuse cu e%pectoraie 2. Alimentaie inadec#at! calitati# i cantitati#$ datorit! afeciunii $ manifestat! prin inapeten! i nerespectarea regimului alimentar 'ipoglucidic ). ulbur!ri ale somnului $ manifestate prin treziri frec#ente i insomnie .. Incapacitate de a se recrea$manifestat! prin oboseal!$ sl!biciune

0/

PLANUL DE IN RIAIRE D!s. de Obie%tive Interven6ii Interven6ii in!ri=ire a#tono$e dele!ate Alterarea (acientul s! Am aerisit Am administrat res2ira6iei prezinte o salonul tratamentul respiraie 6 am aezat specific2 normal! pacientul n indi#idualizat pozitie Etambutol semiez1nd! ,055mgGzi pentru a AmiBacina facilita o ,555mgGzi i.m. #entilaie Cifran ,555mgGzi ma%ima >elpocerin 6 am educat 3/5mgGzi pacienta cum (rotionamida sa recolteze 3/5mgGzi sputa pentru Am e%amen de administrat2(I*cu laborator NaCl ;Jo /55ml 6am pregatit >>C /5mg$ *it. pacientul -,$ *it -0 pentru
00

Eval#are E#olutia este fa#orabila fata de momentul internarii

Ali$entatie inade%vata

e%aminari paraclinice$ e%amen radiologic pulmonar si probe functionale #entilatorii 6am recoltat produse biologice 6am monitorizat functiile #itale A2 ,57G3/ mm>g emp2 )0$/C (uls2 ,57pGmin &esp.2 ,/rGmin :2 2 7)J 6pacientul sa 6am asigurat creasca in un regim greutate alimentar in 6sa respecte functie de regimul continutul de 'ipoglicemic glucide 6am recoltat produse pentru e%amenul de laborator8 san ge$ urina 9

Am administrat2 eotard 2%255mgGzi *entolin spraA , puf la ne#oie "ilimarina )%,Gzi Ansilan 2%,Gzi Eetoprolol 2%2/mgGzi Aspa#im 2%,Gzi (aracetamol 2%,Gzi *it. C 2%,Gzi

6am administrat medicatia prescrisa de medic la orele indicate Actrapid 2 7= ' 7 0= ' ,) .= ' ,; 4e#ermin2,2='22

6pacientul respecta destul de greu regimul alimentar 6pacientul incepe sa aiba pofta de mancare

03

T#lb#rari ale 6 pacientul sa so$n#l#i aiba un somn odi'nitor pe perioada spitalizarii

6 asigur pacientului un ambient linistit$ curat 6rog pacientul sa se linisteasca deoarece este in siguranta In%a2avitatea 6pacientul sa a#and in de a se re%rea poata face #edere plimbari in conditiile curtea meteo spitalului neprielnice plimbarilor in are liber $ am asigurat pacientului un climar de rela%are in incinta salonului8 * $ ziare $ re#iste9

in momentul cand dispneea dispare$ pacientul se odi'neste mai bine pacientul face plimbari scurte in afara salonului$ in momentele cand starea generala ii permite

07

IN.ESTI ATII CLINICE SI PARACLINICE

Mas#rarea 0#n%tiilor vitale ,7.,,.25,, A 6 ,57G3/mm>g emp. )0$/C (uls M ,57pGmin :2 M 7)J &esp. M ,0rGmin

Re%olte1 san!e 2entr# anali1e de laborator 2,.,,.25,, *"> M 2/G// 4 6 ,2555 >ematocrit M 2;$2J >emoglobina M ,,./mgGdl ?licemie M 270$7 mgGdl Creatinina M ;/$7mmolGl ?( M ,7$2=Gl

0;

Re%olte1 s2#ta 2entr# e9a$en +? -D ,5;7G2,.,,.25,, ,255G,..,2.25,, 3)G,3.5,.25,2 2,,G,5.52.25,2 (oziti# 8 microscopieK cultura9 (oziti#8 microscopieK cultura9 Negati#8 E9 (oziti# 8 C9 Negati#8 EKC9

Radio!ra0ie 2#l$onara nr. (BC(D(*.**.()*( &ezultat 2 (laman distrus stg. cu multiple leziuni 'idroaerice bazal stg. si retractie mediastinala spre stg. :pacitati nodulo fibroase diseminate in dreapta.

Medi%atia ,7.,,.25,, Trata$ent s2e%i0i% individ#ali1at Etambutol ,055mgGzi AmiBacina ,555mgGzi i.m. Cifran ,555mgGzi >elpocerin 3/5mgGzi (rotionamida 3/5mgGzi (I* NaCl ;Jo /55ml >>C /5mg *it. -, *it. -0 eotard 2%255mgGzi *entolin spraA ,puf la ne#oie "ilimarina )%,Gzi Ansilan 2%,Gzi Eetoprolol 2%2/mgGzi Aspa#im 2%,Gzi (aracetamol 2%,Gzi
35

*it. C 2%,Gzi Actrapid 7= ' 7 0= ' ,) .= ' ,; ,2= ' 22

4e#ermin

+ILANLUL AUTONOMIEI NE.OILOR -UNDAMENTALE

,. Nevoia de a res2ira "i avea o b#n3 %ir%#la6ie (acientul mai prezint! uneori dispnee de efort Funcii #itale 2 5,.52.25,2 A M ,25G35 mm>g H (uls M 7/pGmin H :2 M 73J H emp. )0$/C (. Nevoia de a se ali$enta (acientul se alimenteaz! corespunz!tor i a luat in greutate. ?2 //Bg E. Nevoia de a eli$ina (acientul are miciuni spontane nedureroase i scaun normal. B. Nevoia de a se $is%a "i a avea o b#n3 2ost#r3 (ostur! adec#at!. F. Nevoia de a se odi4ni (acientul nu mai prezint! insomnii. G. Nevoia de a se <$bra%a "i de1br3%a (acientul nu necesit! a+utor la mbracare i dezbr!care. H. Nevoia de a:"i $en6ine te$2erat#ra %or2#l#i in li$ite nor$ale (e perioada intern!rii temperatura s6a meninut n limite normale.
3,

I. Nevoia de a 0i %#rat5 <n!ri=it "i a:"i 23stra te!#$entele inte!re (acientul ii face singur toaleta$ nu are ne#oie de a+utor pentru a6i menine tegumentele i mucoasele curate. C. Nevoia de a evita 2eri%olele (acientul este linitit. *).Nevoia de a %o$#ni%a (acientul este comunicati#. **.Nevoia de a a%6iona %on0or$ 2ro2riilor %onvin!eri (acientul i ndeplineste ne#oia. *(.Nevoia de a 0i 2reo%#2at <n vederea reali13rii (acientul i ndeplineste ne#oia. *E.Nevoia de a se re%rea (acientul se rela%eaz! n limita posibilit!ilor. *B.Nevoia de a <nv36a (acientul se informeaza despre -C din materialele educati#e puse la dispoziie.

E.ALUARE -INAL (acient cu -C pulmonar i ED&6 - se prezint! la "pitalul (NF -i%ad prin transfer de la "pitalul (NF "ibiu$ n stare gra#!. Cn urma tratamentului instituit de medic i a ngri+irilor primite pe parcursul intern!rii$ starea de s!n!tate a pacientului se mbun!t!ete$ rezultatul e%amenului sputei se negati#eaz!$ ns! pacientul r!m1ne internat pentru continuarea tratamentului i cur! sanatorial!.

32

CA,UL (
PLAN DE 7N RIAIRE AL +OLNA.ULUI CU T+C PULMONAR

CULE EREA DATELOR Date relativ stabile N#$ele "i 2ren#$ele2 .'rsta: Data na"terii : Se9 : Na6ionalitate : Li$ba vorbit32 Reli!ie: Stare %ivil32 N.E. /; ani 2,.5/.,;/) feminin rom1n! rom1n! ortodo%! c!s!torit!

Date variabile
3)

Do$i%ili#l 2

?'era Eic! nr. ,,,

Condi6ii de via63 2 6 corespunz!toare8 locuina salubr!$ format! din . camere K dependine$ ncalzire cu lemne$ curent electric$ grup sanitar n incinta locuinei9. Cn prezent locuiete cu soul$ copiii fiind c!s!torii i plecai n str!in!tate. O%#2a6ia 2 pensionar! Ante%edente 2ersonale 5 0i1iolo!i%e si 2atolo!i%e : pacienta afirm! c! a a#ut bolile copil!riei i a primit #accinurile obligatorii

6 nu fumeaz! i nu consum! alcool 6 apendicectomie n ,;75 6 pneumonii repetate Pre1entarea 2ersoanei : (acienta n #1rst! de /3 ani$ n!scut! n ,;/)$ c!s!torit!$ este o persoan! sociabil!$ se acomodeaz! destul de uor la mediul spitalicesc$ cu un comportament i emoti#itate normale$ nalimea de ,./0m i greutate de /5Bg. Starea de n#tri6ie 2 bun! Starea de %on"tien63 2 prezent! -a%ies 2 normal Te!#$ente "i $#%oase 2 normal colorate /es#t %on=#n%tiv M adipos 2 moderat reprezentat Siste$ !an!lionar 2 ganglioni nepalpabili$ nedureroi Siste$ $#s%#lar 2 slab reprezentat
3.

Siste$ osteo:arti%#lar 2 integru6mobil

Istori%#l bolii Din discuia cu pacienta reiese c! boala a debutat insidios$ n urm! cu . s!pt!m1ni $ n urma unei r!celi. "tarea general! se altereaz!$ urmeaz! tratament simptomatic ambulator$ la medicul de familie$ dar starea general! r!m1ne aceeai. 4a indicaia medicului de familie $ pacienta se prezint! la D(F Negreti :a$ pentru consult de specialitate.

In urma in#estigaiilor radiologice se recomand! internarea pentru precizare de diagnostic i tratament$ e%ist1nd suspiciunea de leziuni specifice . (acienta se interneaza la "pitalul (NF -i%ad. ANAMNE,A ASISTENTEI MEDICALE Am preluat pacienta pentru ngri+ire n data de ,..,5.25,5$ stabilindu6i ne#oile perturbate 2 6 ne#oia de a respira 6 ne#oia de a bea i a manca 6 ne#oia de a e#ita pericolele
3/

6 ne#oia de a n#ata i a descoperi Stabilirea 2riorit36ilor de <n!ri=ire : 6 s!6i uurez respiraia $ s! e%pectoreze 6 s!6i stimulez apetitul 6 s! pre#in des'idratarea 6 s!6i nlatur frica i s!6i creez condiii de odi'n! 6 s! o n#! regimul de #ia! i cum s!6i pre#in! complicaiile Dia!nosti%#l $edi%al la internare 2 mediu e%ca#at D#rata s2itali1arii2 ,..,5.25,5 i n continuare ANALI,A I INTERPRETAREA DATELOR NE.OIA -UNDAMENTAL a respira i a a#ea o bun! circulatie a metine temperatura corpului n limite normale a bea i a m1nca D!s. de <n!ri=ire dispnee de efort temperatura normal! Mani0est3ri de S#rsa de2enden63 di0i%#ltate tuse cu afeciunea e%pectoraie de -C pulmonar secundar infltrati# lob

alimentaie inapeten! afeciunea insuficient! a se mica i a a#ea o postur! adec#at! bun! postur! a elimina tranzit intestinal normal miciuni spontane nedureroase a dormi si a se odi'ni momente de prezint! treziri n dificultate de a se #eg'e timpul somnului odi'ni afeciunea
30

a se dezbr!ca mbr!ca a fi curat

i se mbrac! singur! deprinderi igienice bune a e#ita pericolele pacienta nu cunoate ricurile i complicaiile bolii de a comunica debit #erbal moderat de a practica religia practic! religia ortodo%! de a se realiza ne#oie satisfacut! de a se recrea ne#oie satisfacut! de a n#!a lipsa de cunoatere

risc complicaii

de mediul de #ia!

prezint! lipsa mediul de #ia! cunotinelor despre afeciunea sa

Proble$e a%t#ale 6 alterarea respiraiei 6 inapeten! 6 insomnie 6 dispnee de efort 6 tuse cu e%pectoraie 6 lipsa cunotinelor Dia!nosti% de in!ri=ire : /. Alterarea respiraiei 6 manifestat! prin dispnee de efort i tuse cu e%pectoraie 0. An%ietate6 datorit! bolii i necunoaterii acesteia$ manifestat! prin nelinite

33

3. Alimentaie 7.

inadec#at!

calitati#

cantitati#$

datorit!

afeciunii$manifestat! prin inapeten! ulbur!ri ale somnului manifestate prin treziri n timpul somnului ;. 4ipsa cunotinelor despre boal!

PLANUL DE 7N RIAIRE D!s. <n!ri=ire Alterarea respiraiei de Obie%tive (acienta prezinte respiraie normal! Interven6ii Interven6ii Eval#are este

a#tono$e dele!ate s! Am aezat Am administrat E#oluia o pacienta poziie faciliteaz! #entilaie ma%im! 6 am n tratamentul specific2 >idrazida )55mg fa#orabil!

6 respiraia este n limite nu prezint!

semiez1nd! care &ifampicina./5mg Etambutol 3G3 n#!at 6 $ am administrat2

o (irazinamida,/55mg normale8 ,255mg mai dispnee9

pacienta cum s! Ambro%ol2)%,Gzi tueasc! s! Aspa#im2)%,Gzi Eiofilin2)%,Gzi e%pectoreze i s! Eetaspar2)%,Gzi colecteze sputa 6 am preg!tit *it. -0 2 2%,Gzi
37

pacienta e%amin!ri

pentru

paraclinice$ e%amen radiologic pulmonar #entilatorii 6 am educat sputa pacienta cum s! recolteze laborator 6am 6am recoltat monitorizat produse biologice funciile #itale 2 A2,/5G75mm>g emp.2 )3C (uls2 ,55pGmin ED? &esp.2 ,/rGmin An%ietate (acienta de psi'ic durata spitaliz!rii ":22 ;3J s! 6 am preg!tit bine psi'ic pentru (acienta linitit! sociabil! este i pentru e%amen de i probe funcionale

aib! o stare pacienta fizic i pe toate e%amin!rile 6 am asigurat un climat de linite

3;

i securitate 6 am ncura+at s!6i oferit pacienta 6 i6am

e%prime temerile informaii despre ulbur!ri ale somnului boal! 6 pacienta s! 6 am asigurat un aiba somn perioada spitaliz!rii un climat confortabil pacientei am educat s! nainte ser#it pacienta citeasc! de culcare 6 am pacientei un ceai de tei nainte de Alimentai e inadec#at! (acienta creasc! greutate 6 consume mesele principale 6 s! suplimente (otenial culcare s! 6 ncura+ez 6 n pacienta consume s! alimente n proteine s! consume ntre gust!ri la indicaia 6 pacienta a (acienta are un somn profund fiziologic$ odi'nitor

odi'nitor pe 6

s! medicului bogate de Eultisis )%,Gzi

am neles regimului ec'ipa ngri+ire pri#ire alimentaia corespunz!toare i de cu la

administrat dra+euri importana colaboreaz! cu

gust!ri ntre 6

mesele principale ia 6 s! consume c1t mai multe lic'ide am

nutriti#e 6 pacienta s! 6 obser# semnele 6

75

administrat 6 pacienta nu

de

pre#in! e

simptomele tratamentul unor medicamentos tratament educat bron'odilatatoare$ s! se protectoare de ficat s! i e%pectorante$ cardiotonice #itamine cu la i de cu de informat cu la pe la educat si stomac$ specific$

prezint! 2 complicaii

complicaii complicaiil

specifice complicaii 6 am pacienta respecte tratamentul

odi'neasc!$

medicamentos 6 am pacienta pri#ire e%erciiile respiratorii alternarea perioadelor acti#itate perioade 4ipsa cunoaterii repaus 6 pacienta s! 6 am fie informat! pacienta despre afeciunea pe care prezint! pri#ire afeciunea o care o are 6 am pus dispoziia pacientei pliante cu informaii despre tbc
7,

6 pacienta este informat! pri#ire afeciunea care o are cu la pe

am

in#itat s! despre ce

pacienta educati#

#izioneze un film aceasta boal! i complicaiile nu este pot s! apar! dac! tratat! corespunz!tor

IN.ESTI ATII CLINICE SI PARACLINICE Easurarea functiilor #itale ,..,5.25,5 M ,0.,5.25,5 A M ,/5G75 mm>g emp. M )3$/C (uls M ,55pGmin &ecoltez sange pentru analize de laborator *"> M )5G35 4 6 0.55 >ematocrit M )/$/J >emoglobina M ,)$)gGdl ?licemia M /$). mmolGl Creatinina M 0.mmolGl ?( M ,/=Gl
72

&ecoltez sputa pentru e%amenul -D -D ,,07G,..,5.25,5 6 poziti# 8 microscopieK cultura9 ,0.,5.25,56 se cere A-? &adiografie pulmonara nr. 2)33G2)37 M ,..,5.25,5 &ezultat 2 Desen peribron'o#ascular accentuat bilateral. :pacitate infiltrati#! de form! triung'iular! cu baz! n 'il si #1rful lateral drept$ relati# bine delimitat!

superior$ cu suspiciunea de e%ca#are. Din profil leziunile se proiecteaz! la ni#elul lobului mediu. Eedicaia ,..,5.25,5 M ,3.,5.25,5 tratament specific 6 >idrazida )55mgGzi &ifampicina ./5mgGzi (irazinamida ,/55mgGzi Etambutol ,255mgGzi Aspa#im 2%,Gzi Ambro%ol )%,Gzi Eetaspar )%,Gzi Eiofilin )%,Gzi Eultisis )%,Gzi
7)

*it. -0 2%,Gzi

+ILAN/UL AUTONOMIEI NE.OILOR -UNDAMENTALE

,. Nevoia de a res2ira "i a avea o b#n3 %ir%#la6ie (acienta are un torace normal conformat$ particip! simetric la mic!rile respiratorii$ murmur #ezicular prezent pe ambele arii pulmonare$ sonoritate pulmonar! transmisibil! bilateral$ nu mai prezint! dispnee de efort.

Funcii #itale 2 )3C

A6 ,.5G35mm>g 2 (uls M 73pGmin 2 ":2 M ;3J H emp.6

*F.Nevoia de a se ali$enta (acienta se alimenteaz! corespunz!tor i a luat n greutate. *G.Nevoia de a eli$ina miciuni spontane nedureroase scaun normal
7.

*H.Nevoia de a se $is%a "i a avea o b#n3 2ost#r3 postur! adec#at! *I.Nevoia de a se odi4ni (acienta nu mai prezint! insomnii. *C.Nevoia de a se <$br3%a "i de1br3%a (acienta nu necesit! a+utor la mbr!care i dezbr!care ().Nevoia de a:si $entine te$2erat#ra %or2#l#i in li$ite nor$ale (e perioada intern!rii temperatura s6a meninut n limite normale. (*.Nevoia de a 0i %#rat5 in!ri=it si a:si 2astra te!#$entele inte!re (acienta i face singur! toaleta$ nu are ne#oie de a+utor pentru a6i menine tegumentele i mucoasele curate. ((.Nevoia de a evita 2eri%olele

(acienta este linitit!. (E.Nevoia de a %o$#ni%a (acienta este comunicati#!. (B.Nevoia de a a%6iona %on0or$ 2ro2riilor %onvin!eri (acienta i ndeplinete ne#oia. (F.Nevoia de a 0i 2reo%#2at <n vederea reali13rii
7/

(acienta i ndeplinete ne#oia. (G.Nevoia de a se re%rea (acienta face zilnic plimb!ri n parcul din incinta spitalului. (H.Nevoia de a invata (acienta citete i #izioneaz! materiale educati#e despre tuberculoz!.

E.ALUARE -INAL

(acient! cu -C pulmonar $ se interneaz! n "pitalul (NF -i%ad pentru tratament i cur! sanatorial! . Cn urma tratamentului administrat$ starea general! a pacientei se mbun!t!ete $ rezultatele -B din sput! se negati#eaz!$ e#oluia este fa#orabil! $ ns! pacienta r!m1ne internat! n pentru continuarea tratamentului specific .

70

CAPITOLUL .II
CONCLU,II Cu ocazia Pilei Eondiale a perspecti#a anilor ce urmeaz! 2 Dup! decenii de stagnare $ n ultimii ani $ cercetarea tiinific! n domeniul tuberculozei a f!cut progrese considerabile . Este ns! ne#oie de noi resurse pentru a transforma aceste descoperiri n tratamente standard . Eai trebuie $ de asemenea $ descoperite noi c!i de a face mai accesibile tratamentele anti tuberculoz! . Am progresat 2 num!rul de persoane bolna#e de tuberculoz! la ni#el mondial a sc!zut ncep1nd cu 255. . 4a fel $ rata deceselor . Cn continuare$ ns! $ n lume $ unul din trei bolna#i de tuberculoza nu este diagnosticat la timp i nu primete tratament . A#em ne#oie de noi c!i de a a+unge la aceti oameni $ indiferent de zona n care se afl! . Noi i mult mai rapide c!i de diagnosticare a tuberculozei au fost recent descoperite $ iar altele sunt pe cale sa fie descoperite . mpotri#a tuberculozei n cel mai scurt timp posibil . C1te#a dintre realiz!rile importante ale (rogramului National de Control al uberculozei 8 (NC 9 care au dus la sc!derea incidenei - n &om1nia n ultimii ani sunt 2 adoptarea "trategiei ratamentului sub Directa :bser#are
73

uberculozei 8 2. Eartie 9 $ :rganizaia

Eondiala a "anataii a lansat opiniei publice un mesa+ ncura+ator n

rebuie s! lucr!m

mpreun! pentru a transforma aceste descoperiri n mi+loace de lupt!

recomandat! de :E" $ aplicat! la ,55J din populaia !rii din anul 255/ . :binerea an de an a unei rate de detecie a cazurilor de peste 35J i a unei rate de succes terapeutic de peste 75J $ implementarea si funcionarea unui sistem informatic naional de nregistrareG raportare a datelor despre pacienii cu tuberculoz! $ realizarea a doua anc'ete naionale de c'imiorezisten! a tulpinilor de $icobacterium tuberculosis $ desf!urarea programelor permanente de educare $ informare i comunicare $ constituirea prin :rdinul Einistrului "!n!t!ii a Comisiei Nationale de "uper#izare a aplic!rii (NC i a ?rupului de 4ucru pentru 4aboratoare $ care i6au nceput acti#itatea din anul 25,5 .

77

BIBLIOGRAFIE
.hid de nursin 6 4ucreia itirc! $ Editura *iaa Eedical!$ -ucureti ,;7;

,natomia i fitiololo ia omului M eodorescu I.$ Editura Eedical!$ -ucureti ,;0; -iolo ie, $anual pentru clasa a 6%'a M eodorescu I.$ Editura Didactic! i (edagogic!$ -ucureti ,;;/ Compediu de tuberculo! M C.Earica$ C.Didilescu$ E. !n!sescu$ ?'.Eurgoci$ :.Arg'ir$ Editura Curtea *ec'e 25,, 1ti!iolo ie, $anual M C.D.Pamora$ Eonica (op$ Editura Casa C!rii de Xtiin! ,;;7

7;