N e u m o n a ad q u i r i d a e n el h o s p i t a l : fi s i o p a t o l o g a , diagnstico y tratamiento

Alicia N. Kieninger, MDa, Pamela A. Lipsett, MDb,

PALABRAS CLAVE  Neumona  Respirador  Infeccin nosocomial  Diagnstico  Fisiopatologa  Epidemiologa

La neumona es una de las infecciones nosocomiales ms frecuentes de los enfermos ingresados. La neumona adquirida en el hospital (NAH) sucede ms de 48 h despus del ingreso1 y sin ningn signo previo de infeccin al momento de la admisin hospitalaria. La distincin entre NAH y la adquirida en la comunidad es importante, puesto que los pacientes con una neumona hospitalaria son ms sensibles a esta infeccin y el espectro de microorganismos causantes es diferente y, en teora, ms virulento. La neumona asociada a la atencin sanitaria constituye una entidad similar que se presenta entre pacientes que han sido ingresados en los ltimos 90 das, residen en centros para la tercera edad, han recibido antibiticos por va intravenosa, quimioterapia o cuidados de las heridas en el ltimo tiempo, o acuden a un centro de hemodilisis.2 Estos pacientes, en virtud de la exposicin previa, corren riesgo de presentar los mismos patgenos de la neumona adquirida en el hospital y los clnicos deben tratarlos como si fuera una enfermedad idntica. Las recomendaciones de tratamiento han de tomar en cuenta estos riesgos. La neumona asociada al respirador (NAR), un subgrupo de las neumonas adquiridas en el hospital, se origina por la ventilacin mecnica prolongada. En condiciones normales, la neumona se etiqueta como asociada al respirador cuando aparece despus de 48 h de ventilacin mecnica, pero en las primeras 72 h desde su inicio. Si la neumona ocurre antes de 48 h o despus de 72 h, se supone que la causa no est relacionada con la ventilacin mecnica. El impacto de la neumona de atencin sanitaria es importante por la morbilidad, coste y probable mortalidad de los pacientes.35 Para prevenir y tratar de manera ptima la neumona hospitalaria, hay que entender los factores de riesgo y su fisiopatologa. Adems, el conocimiento de los distintos regmenes diagnsticos y teraputicos puede mejorar la

Department of Surgery, Johns Hopkins University School of Medicine, 600 North Wolfe Street, Osler 603, Baltimore, MD 21287-4685, USA b Department of Surgery, Anesthesiology and Critical Care Medicine, and Nursing, Johns Hopkins University Schools of Medicine and Nursing, 600 North Wolfe Street, Osler 603, Baltimore, MD 21287, USA * Autor para correspondencia. Direccin electrnica: plipsett@jhmi.edu (P.A. Lipsett).

Surg Clin N Am 89 (2009) 439461 2010. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos.

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atencin y los resultados de los pacientes. Estos conocimientos resultan cada vez ms importantes conforme el foco de la medicina se desplaza a la reduccin de las complicaciones evitables. EPIDEMIOLOGA Incidencia La neumona adquirida en el hospital representa una de las infecciones nosocomiales ms frecuentes e influye de manera notable en la morbilidad y mortalidad de los pacientes, as como en el coste de la atencin sanitaria. Da cuenta del 15% de todas las infecciones adquiridas en el hospital y constituye una complicacin letal frecuente del ingreso.6 Con una tasa de 3 a 10 casos por 1.000 ingresos hospitalarios, este tipo de neumona puede prolongar en ms de una semana la estancia hospitalaria y aadir hasta 40.000 dlares a los costes, aparte de triplicar la mortalidad.1,3,5,7 La neumona asociada al respirador supone un subgrupo importante y amplio de las neumonas nosocomiales. El riesgo total de la neumona asociada al respirador se calcula en 3% al da en los cinco primeros das de ventilacin mecnica, 2% al da entre los das 6.o y 10.o, y 1% al da por cada da que transcurre a partir del 10.o da de ventilacin mecnica; cada da de ventilacin mecnica aumenta el riesgo infeccioso.1 Factores de riesgo La patogenia de la neumona adquirida en el hospital es multifactorial. Las enfermedades concomitantes de los pacientes ingresados los colocan ante el riesgo de infeccin nosocomial. Las alteraciones en la funcin inmunitaria de los pacientes permiten que los patgenos causen infecciones invasivas que no ocurriran en personas sanas. Muchos enfermos ingresados presentan desnutricin, lo cual aumenta el riesgo infeccioso.8 Las enfermedades graves y el compromiso hemodinmico tambin comportan tasas ms altas de neumona hospitalaria.9 La aspiracin de las secreciones orofarngeas contribuye de manera significativa a su desarrollo.10 Hasta un 45% de todas las personas sanas aspiran durante el sueo. Sin embargo, la combinacin del descenso de la funcin inmunitaria, las alteraciones en la depuracin mucociliar del rbol respiratorio y la presencia de microorganismos ms patgenos hace de la aspiracin un factor que contribuye de forma particular a la neumona hospitalaria.6,11 La colocacin en decbito supino facilita normalmente el riesgo de aspiracin y eleva la tasa de neumonas hospitalarias entre los enfermos ingresados.12,13 La orofaringe de los pacientes ingresados est colonizada por patgenos entricos gramnegativos. Los factores de riesgo para su presencia son una estancia hospitalaria prolongada, el consumo de cigarrillos, el envejecimiento, la uremia, la exposicin previa a los antibiticos, el consumo de alcohol, la intubacin endotraqueal, el coma, la ciruga mayor, la desnutricin, el fallo multiorgnico y la neutropenia.6 Adems, el uso de la profilaxis frente a las lceras de estrs, por ejemplo con antagonistas de la histamina e inhibidores de la bomba protnica, supone hoy un pilar para el tratamiento de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI). As como los antagonistas histamnicos y los inhibidores de la bomba protnica previenen con eficacia la hemorragia digestiva, su uso conlleva una mayor colonizacin del tracto aerodigestivo por los gramnegativos,1 con lo que aumenta el riesgo de neumona hospitalaria. Por ltimo, los cuerpos extraos, como el tubo endotraqueal y la sonda nasogstrica, proporcionan una fuente de colonizacin adicional que acta como conduccin fsica para la migracin de los patgenos hacia la va respiratoria baja.1 FISIOPATOLOGA Microbiologa Los microorganismos causantes de la neumona adquirida en el hospital difieren mucho de los que suelen producir una neumona adquirida en la comunidad.1,1416 El entorno clnico en el

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que surge la neumona hospitalaria, posiblemente influye en los microbios causales. Este cambio microbiolgico no slo modifica el tratamiento pertinente, sino que tambin repercute en la morbilidad y mortalidad. Las neumonas hospitalarias que se adquieren de forma temprana (o5 das) durante la estancia hospitalaria entraan un pronstico ms favorable que las tardas.1 As pues, la neumona hospitalaria puede dividirse en dos categoras: de inicio temprano (menos de 5 das desde el ingreso) y de inicio tardo (cinco o ms das despus del ingreso). Estas dos categoras se pueden subdividir, a su vez, segn la exposicin previa, o no, a antibiticos. Las neumonas contradas tempranamente en el hospital por pacientes sin exposicin antibitica previa suelen remedar las de la comunidad. Los patgenos ms habituales son Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus sensibles a meticilina.15 Los pacientes con exposiciones recientes a los antibiticos se muestran vulnerables a los microorganismos citados, y tambin a bacilos gramnegativos que no fermentan la lactosa. Las neumonas hospitalarias de inicio tardo de pacientes sin exposicin previa a los antibiticos se deben a bacterias anlogas. Sin embargo, a veces estos pacientes presentan bacilos gramnegativos con resistencia a las cefalosporinas de primera generacin. Las tres categoras precedentes de microorganismos suelen resultar sensibles a los antibiticos. La ltima, la neumona adquirida tardamente en el hospital con exposicin previa a antibiticos, plantea problemas mayores a la hora de predecir los posibles patgenos y de aplicar un tratamiento emprico. Hasta un 40% de estos pacientes tienen patgenos potencialmente multirresistentes, como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, y Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (SARM).15 Bacterias grampositivas Los cocos grampositivos que habitualmente producen neumona entre los pacientes ingresados son S. pneumoniae y S. aureus. S. pneumoniae coloniza la va respiratoria alta y es una causa frecuente de neumona adquirida en la comunidad.16 Por este motivo, S. pneumoniae se asocia ms veces a la neumona nosocomial temprana que a la tarda.15,17 S. pneumoniae rara vez muestra resistencia a los betalactmicos tradicionales. S. aureus tambin coloniza con frecuencia en la va respiratoria alta, en particular, las fosas nasales. Los pacientes ms jvenes ingresados con traumatismos craneoenceflicos corren un alto riesgo de neumona por S. aureus.18 Este microorganismo puede causar neumona en cualquier momento de la estancia. Al principio, la mayora de las cepas son sensibles a los betalactmicos resistentes a la penicilasa (S. aureus sensible a meticilina). Sin embargo, si el paciente lleva ingresado largo tiempo o se expone a un tratamiento antimicrobiano previo, el riesgo de SARM se eleva.18 Los SARM son cocos grampositivos que suelen colonizar las cavidades nasales de los enfermos ingresados y que incluso hoy se adquieren en la comunidad. Los factores de riesgo para la neumona por SARM comprenden la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), una ventilacin mecnica prolongada, la exposicin previa a los antibiticos, la administracin previa de corticoesteroides y la broncoscopia previa.16 Los mecanismos de resistencia tienen lugar a travs de una protena de unin a la penicilina que reduce la afinidad por los betalactmicos y deja un espectro reducido de opciones teraputicas contra los SARM.1 Bacterias gramnegativas La neumona adquirida tempranamente en el hospital se asocia a Haemophilus influenzae y a bacilos gramnegativos que fermentan la lactosa, como Enterobacteriaceae. Al igual que S. pneumoniae, H. influenzae es causa habitual de neumonas adquiridas en la comunidad y se erradica fcilmente con el tratamiento.17 Enterobacteriaceae son bacilos entricos gramnegativos que fermentan la lactosa. Este grupo incluye Escherichia coli, especies de Klebsiella y de Enterobacter. El sobrecrecimiento de estos microorganismos puede acompaar al tratamiento antibitico previo y su virulencia se acenta en las enfermedades crticas. Las especies de Enterobacteriaceae presentan cada vez ms actividad betalactamasa de espectro

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extendido (ESBL). A pesar de que estas infecciones suelen tratarse con betalactmicos de espectro amplio, est aumentando la resistencia mediada por plsmidos a estos antibiticos.19 Las cepas productoras de ESBL se consideran resistentes a todos los betalactmicos.20 Adems, poseen una alta tasa de resistencia concomitante a las fluoroquinolonas, lo que convierte a los carbapenmicos en la primera lnea recomendada frente a las cepas productoras de ESBL.19,20 P. aeruginosa es el bacilo gramnegativo multirresistente que ms neumonas adquiridas en el hospital o asociadas al respirador causa,1,16 y la cepa ms aislada entre los pacientes sometidos a ventilacin mecnica durante ms de 4 das.7 Los factores de riesgo se parecen a los de los SARM. La resistencia se adquiere a travs de la formacin de varias bombas de flujo que expulsan a los antibiticos fuera de la clula. Pseudomonas tambin genera una mayor resistencia a mltiples tipos diferentes de betalactmicos. Los pacientes con neumona por P. aeruginosa multirresistente corren ms riesgo de sepsis grave y muerte.21 En concreto, la infeccin por bacilos gramnegativos que no fermentan la lactosa, entre los que destaca Pseudomonas, es uno de los factores independientes que predice la muerte y las recidivas.22 A. baumannii supone un patgeno reciente que asola a pacientes en estado crtico con neumona. Las tasas de infeccin entre los militares del Oriente Prximo son altas.23 En concreto, los estudios epidemiolgicos sobre el sistema sanitario militar revelan que los brotes se deben a la contaminacin del equipo hospitalario, ms que a la inoculacin ambiental de las heridas.23,24 Las especies de Acinetobacter son bacilos gramnegativos aerobios que no fermentan la lactosa y se localizan, a menudo, en el suelo y en el agua fresca.16 Normalmente, su virulencia es escasa pero las cepas recuperadas entre pacientes traumatizados e ingresados despliegan una resistencia intrnseca a muchos antibiticos, y producen infecciones nosocomiales que se propagan rpidamente entre los enfermos ingresados.16,24 Los mecanismos de la resistencia antimicrobiana de las cepas de Acinetobacter son triples y, en una cepa determinada, pueden operar varios de ellos.24,25 Dada su capacidad para adquirir una rpida resistencia a mltiples frmacos, la exposicin previa a los antibiticos constituye un factor importante de riesgo para la aparicin de resistencias.26 PREVENCIN Modificacin de los factores de riesgo Los factores preoperatorios de riesgo que ayudan a estratificar y modificar el riesgo de los pacientes se han aplicado en modelos de prediccin cardaca.27 En varios estudios importantes se ha intentado crear un ndice similar de riesgo pulmonar.2831 El National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) y el estudio Patient Safety in Surgery (PSS) constituyen esfuerzos de cooperacin estadounidense en aras de reducir las complicaciones entre los pacientes quirrgicos. Partiendo de los datos de NSQIP y PSS, Johnson cre el Respiratory Risk Index (ndice de riesgo respiratorio), que se podra aplicar con mayor extensin.32 Este ndice es un sistema de puntuacin que califica el riesgo de insuficiencia respiratoria postoperatoria del paciente como bajo, intermedio o alto, en funcin de factores tales como la ciruga de urgencia o compleja, el estado ASA (American Society of Anesthesiologists) y las enfermedades asociadas (p. ej., EPOC, ascitis, insuficiencia renal). Aunque estos estudios se centran en general en la insuficiencia respiratoria, probablemente se correlacionan con los factores de riesgo especficos para la neumona hospitalaria. Si se controlaran selectivamente los factores de riesgo modificables, se podra reducir la tasa de neumona postoperatoria. El tabaquismo triplica el riesgo de las complicaciones pulmonares postoperatorias,3337 incluso de los pacientes sin neumopata crnica. Paradjicamente, los enfermos que dejan de fumar inmediatamente antes de la ciruga corren, al parecer, ms riesgo de complicaciones pulmonares que los que continan fumando o los que han dejado de fumar hace mucho tiempo.34,36 A pesar de que este dato no tenga explicacin y resulte paradjico, los enfermos que fuman y se someten a ciruga programada deberan abandonar el hbito por lo menos 8 semanas antes de la operacin, si ello fuera posible.

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Conviene optimizar, antes de la operacin, el tratamiento de los pacientes con EPOC y asma, o con insuficiencia cardaca congestiva. En el caso del asma y la EPOC, los esteroides preoperatorios y la medicin del flujo espiratorio mximo pueden indicar cundo el enfermo se encuentra en un estado personal ptimo. Este debera constituir el objetivo del tratamiento preoperatorio y selectivo. El control postoperatorio del dolor resulta imprescindible para reducir las complicaciones pulmonares. La anestesia neuroaxial puede seguirse de una reduccin absoluta del 20% en el riesgo de las complicaciones pulmonares.38 El lugar de la intervencin y su relacin con el dolor postoperatorio tambin modifican notablemente las complicaciones respiratorias. Se observa una relacin inversa entre las complicaciones pulmonares y la distancia entre la incisin y el diafragma,39 por lo que el control postoperatorio del dolor supone un factor de riesgo importante y susceptible de modificacin. Minimizacin del riesgo de aspiracin Como se ha sealado anteriormente, la aspiracin de las secreciones orofarngeas y gstricas contribuye notablemente a la neumona nosocomial. A los pacientes ingresados se les suelen colocar sondas nasogstricas y nasoentricas por motivos diferentes, como la descompresin del tubo digestivo o la facilitacin de la alimentacin enteral. Los pacientes con sondas nasogstricas muestran tasas mayores de aspiracin farngea, cualquiera que sea el tamao de la sonda.40 La utilidad de la gastrostoma endoscpica percutnea frente a la alimentacin con sonda nasogstrica se ha debatido sin obtener hasta ahora ninguna conclusin clara y basada en la evidencia acerca de las preferencias.41,42 En realidad, es imposible eliminar el uso de las sondas nasogstricas en los pacientes ingresados. El clnico debe sopesar cuidadosamente la necesidad de un acceso enteral y plantearse soluciones que eliminen los tubos nasales a los pacientes que requieran un acceso enteral prolongado. La posicin del paciente tambin influye notablemente en las tasas de neumona. Entre 86 pacientes aleatorizados a una posicin semirrecostada (451) frente al decbito supino (01), estos ltimos presentaron tasas significativamente ms altas de neumona.13 De manera anloga, Metheny10 comprob que los pacientes con episodios ms frecuentes de aspiracin eran tambin aquellos que haban mantenido la cabecera de la cama a menos de 301. Las directrices actuales para prevenir las neumonas asociadas al respirador recomiendan a todos los pacientes una posicin semirrecostada, si no existe ninguna contraindicacin para ello.1,28,43 Se requiere diligencia en esta empresa, puesto que el objetivo de elevacin de la cabecera de la cama a 451 no se logra hasta en un 85% de los casos.44 Descontaminacin del tubo digestivo Los microorganismos que colonizan los tramos altos del tracto aerodigestivo de los enfermos ingresados se asocian, a menudo, a una neumona adquirida en el hospital. La erradicacin de estos microbios colonizadores podra influir notablemente en las tasas de esta neumona. La mayor parte de la investigacin en este campo se ha centrado en su efecto sobre las infecciones nosocomiales y en la colonizacin por bacterias resistentes.15,45 La mala higiene bucal acenta con claridad la incidencia de neumona asociada al respirador de los pacientes intubados. El personal de enfermera debe saber la importancia que tiene mejorar la higiene bucal y sus efectos sobre las tasas de neumona. La educacin y la diligencia en la aplicacin de las normas asistenciales contemporneas pueden constituir un poderoso punto de partida para reducir las tasas de neumona asociada al respirador. La implementacin de un programa docente, centrado en la importancia de la higiene bucal para prevenir este tipo de neumonas, redujo a la mitad las tasas de neumona asociada al respirador en una institucin.46 La buena higiene bucal sola no basta para eliminar estas neumonas. Por este motivo, se ha acrecentado el inters por eliminar los microbios que colonizan la orofaringe con soluciones antimicrobianas. En un ensayo amplio, prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, sobre ms de 900 pacientes que utilizaron un colutorio bucal de clorhexidina y gel

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nasal para reducir las tasas de infeccin nosocomial en la ciruga cardaca, se observ un descenso significativo en la frecuencia de infecciones respiratorias bajas del grupo tratado.47 A pesar de que este estudio se centr exclusivamente en pacientes sometidos a ciruga cardaca, el amplio tamao de la muestra hace que los resultados resulten muy convincentes. En un metaanlisis reciente, el uso de clorhexidina redujo en un 59% el riesgo relativo de neumona asociada al respirador de los pacientes operados.48 No obstante, los datos de este estudio se vieron limitados por la heterogeneidad significativa de los ensayos incluidos. Se cree que la aspiracin del contenido gstrico contribuye asimismo a la neumona nosocomial. La descontaminacin selectiva del tubo digestivo se basa, aparte de en antimicrobianos por va tpica, en un rgimen antibitico oral y posiblemente en un ciclo breve de antibiticos por va sistmica. En un metaanlisis publicado en 1994 se incluy a 2.270 pacientes de ensayos aleatorizados y se intent evaluar el impacto de la descontaminacin selectiva sobre la mortalidad y las tasas de infeccin respiratoria.49 Aunque los investigadores observaron un descenso significativo en la tasa de neumona nosocomial del grupo tratado, en concreto de neumonas por bacterias gramnegativas, la mortalidad total no difiri en ambos grupos. Adems, en este estudio se incluyeron algunos ensayos que denotaban una tendencia a la mayor colonizacin por microorganismos resistentes en el grupo tratado. Ms recientemente, de Jonge et al.45 revisaron el efecto de la descontaminacin selectiva del tubo digestivo sobre la colonizacin por microorganismos resistentes y no encontraron diferencia alguna en la mortalidad dentro de la UCI o del hospital entre los testigos y los aleatorizados a la descontaminacin selectiva. La tasa de colonizacin adquirida por bacterias gramnegativas lleg al 16% en el grupo tratado, frente al 26% en el grupo de control. Pese a que este estudio no revel ningn efecto negativo de la descontaminacin selectiva del tubo digestivo sobre la resistencia a los antibiticos, estos resultados siguen suscitando inquietud. Las directrices actuales de prctica clnica aconsejan no utilizar los antibiticos exclusivamente por va tpica. No hay datos suficientes acerca del coste-efectividad de los antibiticos por va intravenosa ni de su influencia en la resistencia a los mismos para extraer alguna recomendacin sobre su uso en la descontaminacin selectiva del tubo digestivo.43 Por ltimo, la profilaxis de las lceras de estrs es un elemento importante que puede contribuir a la colonizacin de los tramos altos del tubo digestivo de los pacientes en estado crtico. Muchos enfermos de las UCI corren ms riesgo de presentar una hemorragia digestiva alta secundaria a lceras de estrs, con el aumento consiguiente de la morbilidad y mortalidad.50,51 Por este motivo, estos enfermos suelen recibir medicacin como antagonistas histamnicos e inhibidores de la bomba protnica para abortar este riesgo hemorrgico. El entorno normalmente cido del estmago lo hace prcticamente estril. Hoy, la medicacin anticida es capaz de reducir la secrecin de cido en un 80%. Este cambio en el contenido cido de las secreciones gstricas posiblemente fomente, ms que inhiba, la colonizacin bacteriana. Se ha debatido mucho y se ha investigado tambin extensamente si estos preparados, que aumentan el pH gstrico y controlan la hemorragia por lceras de estrs, se asocian o no a tasas ms altas de neumona nosocomial, en comparacin con los frmacos que reducen la hemorragia pero no modifican el pH. Se ha comprobado que las tasas de neumona nosocomial descienden entre los pacientes tratados con sucralfato, en lugar de anticidos o ranitidina.33,52 Sin embargo, este descenso en las tasas de neumona puede ocurrir a expensas de un aumento de las hemorragias digestivas.52 Por ahora, los pacientes con un alto riesgo de lceras de estrs (p. ej., pacientes con traumatismos craneoenceflicos, quemaduras, ventilacin mecnica prolongada, coagulopata) continan tratados con medicacin que eleva el pH gstrico. Hay que considerar si se puede limitar el uso de estos medicamentos entre los pacientes que verdaderamente no corren un alto riesgo hemorrgico.28,43 Tubo endotraqueal y respirador El tubo endotraqueal y el circuito del respirador constituyen otro campo sobre el que habitualmente se acta para reducir el riesgo. En concreto, el tubo endotraqueal es un cuerpo extrao que establece una comunicacin directa entre la orofaringe intensamente colonizada y

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la trquea, normalmente estril. La presencia de un tubo endotraqueal facilita la formacin de biopelcula, as como el atrapamiento y adherencia de las bacterias a la misma, lugar donde no penetran bien los antibiticos. Algunos investigadores han propuesto el uso de tubos endotraqueales especiales que resisten a la formacin de la biopelcula o de dispositivos de afeitado mucoso que eliminan la biopelcula del interior del tubo.53 En la actualidad, el coste asociado a la aplicacin de estas medidas ha limitado su difusin. La ruta de intubacin endotraqueal tambin se ha considerado un factor de riesgo para la neumona asociada al respirador. Muchos investigadores sospechan que la intubacin endotraqueal comporta tasas mayores de sinusitis maxilar nosocomial. Los resultados de los estudios al respecto no son concluyentes.5456 De entre 399 pacientes con intubacin nasotraqueal, los sometidos a cribado y tratamiento semanal, en caso de necesidad, por sinusitis presentaron una tasa significativamente menor de neumona asociada al respirador que los que no fueron objeto de cribado (riesgo relativo: 0,61; IC al 95%: 0,40,93).54 No est claro si este cribado radical de la sinusitis resulta, o no, coste-efectivo, pero los clnicos deben estar atentos a la posibilidad de sinusitis y realizar el estudio pertinente, cuando est indicado. La eliminacin de las secreciones que se acumulan en el manguito del tubo endotraqueal ha resultado satisfactoria, en los ensayos clnicos, para reducir la contaminacin traqueal.57,58 En un estudio se aleatoriz a pacientes operados del corazn a un grupo de tubos endotraqueales tradicionales o a un grupo de tubos con un puerto de aspiracin subgltica, y no se observ ningn descenso significativo en las neumonas asociadas al respirador. Sin embargo, el tiempo transcurrido hasta la neumona represent 5,6 das en el grupo de tratamiento y 2,9 en el grupo testigo (P 0,006).57 Esta demora en el inicio de la neumona asociada al respirador se ha reflejado en un reciente metaanlisis.59 El coste adicional por tratamiento se aproxima a 14 dlares por tubo. Adems, el tubo endotraqueal con un puerto de drenaje subgltico, y con un manguito de poliuretano, muestra resultados alentadores. El manguito de alto volumen y baja presin est diseado con menos canales longitudinales por los que las secreciones discurren bajo el manguito, y se podra reducir el riesgo de neumonas asociadas al aspirador en ms de un 50%.58 Sobre la base de estos resultados, las directrices actuales de prevencin basadas en la evidencia recomiendan el uso de drenaje de las secreciones subglticas.2,28,43 El mtodo de aspiracin del tubo endotraqueal no influye en las tasas de neumona asociada al respirador.6064 Se cree que los sistemas cerrados de aspiracin ofrecen varias ventajas: Mantienen una presin positiva en el circuito del respirador. Impiden la contaminacin exgena del tubo endotraqueal. Evitan la necesidad de precauciones de barrera al aspirar. Mantienen el entorno sin contaminaciones. Los estudios sobre esta materia son heterogneos y poco concluyentes.6163 Las directrices describen estas tcnicas como equivalentes en la atencin de los pacientes, si bien las tcnicas de aspiracin cerrada y reutilizables proporcionan un ligero ahorro en los costes.43 El cuidado del circuito del respirador se ha examinado como mtodo para prevenir las neumonas correspondientes. El cambio frecuente del circuito, aunque tericamente atractivo, no se ha asociado a un descenso en las tasas de neumona.6567 Los cambios del circuito slo deben efectuarse cuando la tubuladura est claramente sucia y, por supuesto, cuando llegue un paciente nuevo.28,43,68 De forma anloga, el mtodo de humidificacin del circuito se ha planteado como objetivo para disminuir el riesgo. En estudios previos se seal que los filtros de intercambio del calor y de la humedad pueden reducir las tasas de colonizacin de los circuitos del respirador, en comparacin con los humidificadores calentados.69 Estos resultados han hecho que algunos recomienden el uso de intercambiadores de humedad calentados para reducir el riesgo de la neumona asociada al respirador.43 Recientemente, en dos estudios aleatorizados se compararon las tasas de neumona asociadas al respirador con sistemas de humidificacin calentados frente a los filtros de intercambio de calor y de humedad.70,71 En este estudio no se

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hallaron diferencias en las tasas de neumonas y de mortalidad ni en la duracin de la ventilacin mecnica entre los grupos. Las directrices actuales de la American Thoracic Society no aconsejan el uso de filtros calentados para el intercambio de humedad con la intencin de prevenir la neumona asociada al respirador.1 Sedacin y desconexin del respirador (destete) Los riesgos de neumona asociada al respirador se asocian a la duracin de la ventilacin mecnica.1 Los pacientes sometidos a ventilacin mecnica suelen recibir infusiones de sedantes, tanto para su comodidad como para evitar que se infrinjan ellos mismos lesiones. Sin embargo, esta medicacin deprime el estado de conciencia de la respiracin. Los pacientes que fueron aleatorizados al grupo con interrupcin diaria de la medicacin sedante invirtieron menos das en la ventilacin mecnica y en la UCI que los que recibieron el tratamiento tradicional.72 Los despertares diarios tambin se acompaaron de una menor incidencia de neumona asociada al respirador, puesto que los testigos, cuya sedacin slo se interrumpi por mandato del clnico, presentaron una tasa ms alta.73 Las medidas para mejorar la eficiencia del destete tambin han surtido efecto. Los pacientes asignados al azar a un grupo de cuidado del respirador, que inclua un ensayo diario de respiracin espontnea, tambin redujeron el perodo de conexin al respirador.74 En un estudio reciente de Girard et al.,75 se aplicaron estas medidas de forma emparejada. Se distribuy al azar a los pacientes para que recibieran un ensayo diario de despertar espontneo seguido de un ensayo de respiracin espontnea, o bien la asistencia habitual con un ensayo diario de respiracin espontnea. Se observ que los pacientes del estudio haban pasado ms das sin el respirador, haban reducido la estancia en la UCI y haban experimentado menos mortalidad. Los estudios anteriores sealan que la aplicacin de protocolos diseados para minimizar la ventilacin mecnica pueden reducir las tasas de neumona asociada al respirador. Higiene pulmonar La higiene pulmonar, o la capacidad para toser y eliminar las secreciones, contribuye decisivamente a la neumona adquirida en el hospital. Los pacientes quirrgicos, en especial, presentan menos capacidad para toser y respirar a fondo como consecuencia del dolor de la incisin, que restringe los movimientos respiratorios. Las intervenciones torcicas y abdominales comportan el riesgo mximo de neumona.76 Se ha propuesto el uso de una espirometra incentivada para mejorar la capacidad del paciente para toser y la respiracin profunda y reducir, con ello, el riesgo de neumona nosocomial. En una revisin Cochrane reciente se examin el uso de la espirometra incentivada como profilaxis entre pacientes sometidos a ciruga de revascularizacin coronaria; en un nico estudio se observ un descenso no significativo de la neumona.77 Dicho esto, las directrices actuales siguen recomendando el uso profilctico de la espirometra incentivada o de la tos y de los ejercicios de respiracin profunda.2,39 DIAGNSTICO Evaluacin clnica El mtodo para establecer el diagnstico de neumona hospitalaria sigue generando controversia y no existe ninguna norma en este sentido. La fiebre y la leucocitosis de reciente comienzo pueden deberse a numerosas causas. Los intentos por establecer el diagnstico de neumona slo por el estudio radiolgico tampoco resultan fiables. Por estos motivos, existen directrices clnicas que facilitan las decisiones sobre lo que significa, o no, la neumona. Los Centers for Disease Control and Prevention y la National Healthcare Safety Network han elaborado criterios para el diagnstico de la neumona nosocomial que toman en consideracin factores clnicos, como la fiebre o la leucocitosis, y tambin criterios radiolgicos, como la presencia de signos nuevos y persistentes en la radiografa de trax (cuadro 1).78 Los mdicos

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Cuadro 1 Criterios de neumona nosocomial (del adulto) de los Centers for Disease Control and Prevention Radiologa Dos o ms radiografas de trax seriadasa con al menos uno de estos signos: Inltrado nuevo o progresivo y persistente Consolidacin Cavitacin Signos/sntomas/laboratorio Al menos uno de estos: Fiebre (W38 1C) sin otra causa conocida Leucopenia (o4.000 leucocitos por microlitro o leucocitosis (W12.000 leucocitos/ml) Cambios de conciencia de adultos de 70 o ms aos sin otra causa conocida Y al menos dos de los siguientes: Esputo purulento de reciente comienzo, o cambios en las caractersticas del esputo, aumento de las infecciones respiratorias o aumento de los requerimientos de aspiracin Tos de reciente comienzo o progresiva, o disnea o taquicardia Crepitantes o respiracin bronquial en la auscultacin Deterioro del intercambio gaseoso (PaO2/fraccin de oxgeno en el aire espirado [FIO2] r240), aumento de los requerimientos de oxgeno, o aumento de la demanda ventilatoria Entre pacientes sin neumopatas ni cardiopatas basta con una radiografa definitiva. Tomado de Centers for Disease Control and Prevention. Disponible en: www.cdc.gov/ncidod/ hop/nnis/members/pneumonia/final/pneumoniacriteriav1. Fecha de acceso: 1 de mayo de 2008.
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han recurrido a este tipo de datos clnicos para formular el diagnstico de neumona a lo largo de los aos. Sin embargo, muchos investigadores han cuestionado la fiabilidad de la impresin clnica. En los estudios de autopsia se seala que no es adecuado fiarse del diagnstico clnico de neumona,79,80 Muchas circunstancias clnicas dificultan la determinacin de la probabilidad de neumona y, a menudo, se administran antibiticos cuando no hay ninguna neumona. Estos resultados cuestionan la capacidad del mdico para diagnosticar la neumona basndose nicamente en la clnica. Se ha desarrollado el Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) para cuantificar los datos clnicos y minimizar el comienzo del tratamiento antibitico o influir en su duracin. El CPIS representa un enfoque ponderado del diagnstico clnico.81 Este sistema de puntuacin incluye elementos clnicos o radiolgicos que aumentan la probabilidad de neumona. Se asignan puntos a cada criterio y se obtiene la suma. Tradicionalmente, para el diagnstico de la neumona se ha utilizado una puntuacin liminar superior a seis (tabla 1).82 La utilidad clnica de este sistema de puntuacin se ha estudiado a fondo. En una revisin de 40 muestras obtenidas de lavado broncoalveolar (LBC), Pugin82 compar sus hallazgos con los datos clnicos. En este estudio, el CPIS se correlacion con los resultados del lavado broncoalveolar en el 80% de las ocasiones. Cuando el CPIS exceda de seis, en el 93% de las ocasiones existan pruebas bacteriolgicas de neumona basadas en el lavado broncoalveolar. Por otra parte, en los casos en los que el CPIS era igual a seis o menos, ningn paciente satisfizo los criterios microbiolgicos de neumona. Estos resultados denotan que el CPIS podra predecir satisfactoriamente la presencia de neumona entre los pacientes sometidos a ventilacin mecnica. Por otro lado, algunos investigadores proponen que el CPIS, pese a su gran sensibilidad, carece de especificidad y lleva a un tratamiento antimicrobiano innecesario. En un estudio de

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Tabla 1 Puntuacin clnica modicada de la infeccin pulmonar (Modied Clinical Pulmonary Infection Score) Puntos Medicin Temperatura (1C) Recuento perifrico de leucocitos Secreciones traqueales Radiografa de trax Progresin del inltrado con respecto a las radiografas anteriores Cultivo del aspirado del tubo endotraqueal Oxigenacin (PaO2/fraccin de oxgeno en el aire espirado [FIO2]) 0 36,538,4 4.00011.000 1 38,538,9 o4.000 o W11.000 (W50% cayados: aadir 1 punto ms) No purulentas Inltrado difuso o segmentario Purulentas Inltrado localizado Progresin (sndrome de dicultad respiratoria aguda o insuciencia cardaca congestiva poco probables) Crecimiento intensivo (algunas bacterias en la tincin de Gram: aadir 1 punto ms) r240 y ningn sndrome de dicultad respiratoria aguda 2 r36,4 o Z39

Ninguna Ningn inltrado Ninguna

Ningn crecimiento/ crecimiento ligero W240 o sndrome de dicultad respiratoria aguda

Adaptado de Swoboda SM, Dixon T, Lipsett PA. Can the clinical pulmonary infection score impact ICU antibiotic days? Surg Infect (Larchmt) 2006;7:3319; con autorizacin.

201 pacientes con el diagnstico cruento de neumona, aquellos con neumona asociada al respirador presentaron el mismo CPIS que los que no sufran este tipo de neumona. La estrategia CPIS coincidi con los datos de la broncoscopia en un 65% de las ocasiones. Entre los pacientes sin neumona asociada al respirador segn el lavado broncoalveolar, el 53% habra recibido antibiticos de acuerdo con el CPIS. La estrategia CPIS para estos pacientes habra llevado a administrar tratamiento antibitico emprico durante 840 das, en comparacin con los 424 das cuando se aplic la estrategia invasiva.83 Si bien la mayora de los estudios seala que la evaluacin clnica resulta muy sensible para reconocer la neumona asociada al respirador, su especificidad es bastante reducida. El diagnstico clnico, combinado con un ciclo breve de antibiticos, parece razonable.84 En un estudio en 2000, Singh85 examin un ciclo breve de tratamiento emprico de pacientes ingresados en una UCI con sospecha de neumona asociada al respirador. Los pacientes con infiltrado pulmonar reciente y un CPIS de seis o menos fueron distribuidos al azar para recibir tratamiento antimicrobiano estndar durante 10 a 21 das, o ciprofloxacino por va emprica durante 3 das. El CPIS se revis a los 3 das y, si se mantena en seis o menos, se interrumpa el tratamiento del grupo experimental. La tasa de resistencia a los antimicrobianos o de sobreinfeccin result significativamente ms alta entre los pacientes que haban recibido un tratamiento estndar. La duracin del tratamiento antimicrobiano se redujo significativamente en el grupo experimental y no hubo ninguna diferencia en la mortalidad. Este estudio hace pensar que los pacientes con una posible neumona asociada al respirador podran recibir un

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tratamiento seguro basado en un ciclo inicial breve de antimicrobianos, seguido de la revisin de su estado clnico. De todas maneras, aunque esta estrategia limite la exposicin general a los antibiticos, se sigue exponiendo innecesariamente a los enfermos a estos. Las directrices clnicas pueden ayudar a los mdicos a diagnosticar la neumona asociada al respirador, pero el juicio clnico no sigue siendo todava demasiado fiable. ESTUDIO BACTERIOLGICO El diagnstico bacteriolgico de la neumona se basa en el muestreo de la va respiratoria baja para obtener cultivos cuantitativos. La aspiracin traqueobronquial a ciegas es una tcnica incruenta que consiste en introducir un catter flexible en la porcin distal de la trquea a travs de un tubo endotraqueal. Se obtienen muestras de aspirado y se remiten para cultivo cuantitativo. El umbral habitual para el diagnstico de la neumona es el crecimiento de ms de 105 unidades formadoras de colonias por mililitro (ufc/ml). Esta tcnica brinda la ventaja de ser relativamente incruenta y de ofrecer una carga bacteriana ntida para establecer el diagnstico de la neumona. Sin embargo, la naturaleza ciega de la tcnica impide un muestreo dirigido de sedimentos pulmonares concretos que presentan un filtrado en la radiografa, lo que posiblemente aumenta la tasa de falsos negativos. Adems, la contaminacin del catter de aspiracin resulta difcil de evitar a su paso por el tubo endotraqueal y por las porciones ms proximales de la va respiratoria, lo que tambin aumenta, con toda probabilidad, la tasa de falsos positivos. Las tcnicas ms cruentas comprenden el muestreo con gua broncoscpica de la va respiratoria baja. El lavado broncoalveolar permite tomar muestras de segmentos pulmonares concretos supuestamente daados por la neumona. Se introduce el broncoscopio y se enclava en una va distal. Luego, se irriga la va respiratoria con unos 50 ml de suero salino estril, que se recupera a los pocos segundos. Este proceso se repite y se agrupan las muestras. El crecimiento de ms de 104 ufc bacterianas por mililitro es compatible con neumona.1,86 La ventaja de esta tcnica es que permite al clnico dirigir el muestreo de la va area, lo que limita, en principio, la tasa de falsos negativos. Adems, aporta un valor de corte bacteriolgico para el diagnstico de la neumona asociada al respirador. Por desgracia, esta tcnica depende mucho del operador. La contaminacin del broncoscopio y otros problemas tcnicos pueden mermar los resultados. Algunos investigadores han cuestionado asimismo el valor de corte diagnstico aceptado de 104 ufc/ml y proponen que el uso de 105 ufc/ml proporciona menos falsos positivos y reduce la aplicacin inapropiada de antibiticos.87 Por ltimo, el lavado broncoalveolar es una tcnica cruenta con posibles complicaciones. El uso del broncoscopio puede ocasionar alteraciones en la oxigenacin o ventilacin pulmonares que algunos pacientes toleran mal. Por otro lado, la broncoscopia puede acompaarse de complicaciones como hemorragia, inflamacin de la va area y neumotrax. La tcnica cruenta definitiva para el diagnstico microbiolgico es el uso de un cepillo de muestras protegido. El cepillo del catter telescopado se empuja a ciegas a travs de un broncoscopio hasta la va respiratoria distal sospechosa. Se efectan diluciones seriadas de la muestra. Habitualmente, se considera que un valor (de corte) superior a 103 ufc/ml diagnostica la neumona asociada al respirador.1,87 Esta tcnica posee ventajas e inconvenientes parecidos a los del lavado broncoalveolar. Si se utiliza la broncoscopia, el cepillado proporciona la ventaja de que el cepillo de muestras queda protegido de la contaminacin por las secreciones de la va respiratoria alta, puesto que no se extrae hasta su colocacin adecuada en la va distal. Es posible que el riesgo de sangrado de neumotrax sea mayor con el cepillado y, por este motivo, los pacientes con trombocitopenia corren un riesgo ligeramente mayor con esta tcnica. En muchos estudios se ha investigado la utilidad de diversas tcnicas cuantitativas de cultivo. Heyland88 observ que los pacientes sometidos a pruebas cruentas con lavado broncoalveolar o cepillado acababan tratados con menos antibiticos de amplio espectro y con un nmero total menor de antimicrobianos. Timsit89 observ que el examen directo del lquido de lavado broncoalveolar ofreca una sensibilidad y especificidad totales del 93,6% y

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del 91,5% para el diagnstico de neumona asociada al respirador, centrndose en el recuento de microorganismos intracelulares como gua diagnstica. Este autor comprob que, entre los pacientes que haban recibido tratamiento emprico basndose en los resultados del estudio del lquido de lavado broncoalveolar, slo un 12% haba recibido un tratamiento emprico incorrecto. Sabiendo que el tratamiento antibitico precoz y adecuado predice de manera notable la mortalidad, resultara muy til en clnica una tcnica que facilitara una orientacin temprana del tratamiento. Ruiz90 compar los cultivos cuantitativos cruento e incruento en un ensayo aleatorizado sobre cepillado frente a aspirado transbronquial. En este estudio no se hall ninguna diferencia en la estancia en la UCI, la duracin de la ventilacin mecnica, la mortalidad a los 30 das o la mortalidad especfica entre los dos grupos examinados. El coste del cepillado ascendi a 29 dlares por paciente y el del aspirado transbronquial a 368 dlares por paciente. El nico factor independiente que modific el crecimiento en el cultivo result la presencia de tratamiento antimicrobiano en el momento del muestreo. Ms recientemente, el grupo Canadian Critical Care Trials obtuvo resultados similares con la lavado broncoalveolar en comparacin con el aspirado transbronquial.91 Aleatorizaron a 740 pacientes sometidos a ventilacin mecnica durante ms de 4 das y con sospecha clnica de neumona al grupo de lavado broncoalveolar con cultivo cuantitativo o al de aspirado transbronquial con cultivo cualitativo. En este estudio se control el momento de inicio del tratamiento antibitico emprico, que tuvo lugar una vez completado el estudio diagnstico en ambos grupos. Tambin se evalu la eleccin del tratamiento emprico. Los investigadores no hallaron ninguna diferencia en la mortalidad a los 28 das entre los pacientes sometidos a lavado broncoalveolar o a aspirado transbronquial. Adems, no se apreciaron diferencias en los resultados secundarios de la estancia en el hospital y en la UCI, la duracin de la ventilacin mecnica, o la mortalidad en la UCI y en el hospital. Estos resultados contradicen ligeramente el gran ensayo aleatorizado de Fagon et al..92 En este estudio se aleatoriz a 413 pacientes al grupo de diagnstico invasivo o no invasivo de neumona asociada al respirador y se observ un descenso de la mortalidad a los 14 das y una mejora en las puntuaciones de la funcin orgnica entre los pacientes diagnosticados de forma cruenta. Estos pacientes tambin recibieron tratamiento durante menos das y con menos antibiticos, y se precis menos tiempo para reconocer los procesos patolgicos que requeran alguna intervencin, como las infecciones intraabdominales. La razn de riesgos instantneos para la muerte a los 28 das de los pacientes sometidos a diagnstico y tratamiento incruento result de 1,54 (IC al 95%: 1,102,16). Muchos expertos continan recomendando las tcnicas invasivas, aunque no se haya podido probar an que reducen las tasas de mortalidad. Entre los pacientes con una incidencia elevada del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, los criterios clnicos se asocian, por s solos, a tasas altas de falsos positivos. Estos pacientes suelen recibir tratamiento antibitico sobre una base clnica. Cuando se ampla el estudio de estos pacientes con lavado broncoalveolar, se puede descartar con frecuencia una neumona y suspender los antibiticos.93 En otro estudio, Croce94 prob que el aspirado transbronquial y la tincin de Gram no proporcionaban datos suficientes para sentar el tratamiento emprico, dada la mala correlacin entre los hallados en la tincin de Gram o en el lquido de lavado broncoalveolar y los resultados del cultivo cuantitativo. En este estudio, el rendimiento diagnstico ptimo se obtuvo cuando la sospecha clnica gui las nuevas pruebas de carcter cruento. La utilidad de las tcnicas invasivas de cultivo quizs no resida en el diagnstico primario de la neumona asociada al respirador. Shorr95 evalu cuatro ensayos aleatorizados sobre tcnicas diagnsticas y observ que las estrategias cruentas no influan, en ltima instancia, en la mortalidad relacionada con la neumona asociada al respirador. Probablemente ello se deba a que la eleccin emprica del antibitico se efecta antes de conocer los resultados de los cultivos cuantitativos. No obstante, los cultivos invasivos pueden contribuir de manera importante a reducir el uso de antibiticos, efecto que, a su vez, puede influir de manera indirecta a la mortalidad.

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TRATAMIENTO Tratamiento emprico El factor ms importante que modifica la mortalidad en la neumona asociada al respirador es un tratamiento emprico inmediato y adecuado. En numerosos estudios se ha comprobado que las demoras en la aplicacin de un tratamiento antibitico adecuado comportan mayor mortalidad.1,15,96,97 En un estudio sobre tratamiento emprico inadecuado de la neumona asociada al respirador de pacientes traumatizados, Mueller97 seal que la mortalidad, la estancia en la UCI y la duracin de la ventilacin mecnica aumentaban con el nmero de episodios de tratamiento emprico inadecuado. El tratamiento debe instituirse inmediatamente despus de recoger la muestra y dirigirse contra los patgenos especficos ms probables. La eleccin del tratamiento emprico ha de tener en cuenta los factores de riesgo del paciente, como la estancia hospitalaria, la duracin de la ventilacin mecnica, los resultados de los cultivos previos, la exposicin previa a los antibiticos y la inmunosupresin. En concreto, se ha comprobado que el nmero de das invertido en la ventilacin mecnica y la administracin previa de antibiticos constituyen factores independientes de riesgo para la neumona hospitalaria por patgenos multirresistentes.98 Hay que sopesar los patrones locales de resistencia en la comunidad y en los hospitales. En general, los patgenos nosocomiales habituales son SARM, P. aeruginosa, Klebsiella y especies de Acinetobacter.16,87,99 La vancomicina se ha convertido en el antibitico ms utilizado para combatir los SARM de los pacientes hospitalizados. Las infecciones pulmonares por SARM ofrecen problemas especiales puesto que la vancomicina penetra mal en el tejido pulmonar. Se precisan concentraciones plasmticas ms altas para alcanzar niveles teraputicos en los pulmones, lo que puede aumentar la toxicidad. Adems, algunas dificultades de orden posolgico aumentan las tasas de recidiva despus del tratamiento con vancomicina.22 Otra consideracin es la posibilidad de que surja resistencia a la vancomicina. En investigaciones recientes se ha sealado una tendencia al aumento de la concentracin inhibitoria media de vancomicina (W2 mg/ml), lo que denota una menor sensibilidad.100,101 No se sabe, a partir de estas tendencias, si la vancomicina sigue siendo el preparado ms idneo para tratar la neumona por SARM. Dada la preocupacin que suscita el aumento en las resistencias a la vancomicina y para garantizar una cobertura antibitica adecuada al inicio del tratamiento se han propuesto otros tratamientos de los SARM.101103 En comparacin con la neumona producida por S. aureus sensibles a la meticilina, los SARM comportan un alargamiento de la estancia en la UCI y un aumento de los costes hospitalarios, a pesar de un tratamiento inicial correcto.104 Dada la incidencia de resistencias, ya comentada, las neumonas por Acinetobacter son muy difciles de tratar. Los carbapenmicos representan el preparado inicial preferido frente a las especies de Acinetobacter, si estas conservan la sensibilidad.24 Tambin se pueden administrar inhibidores de la betalactamasa, como el sulbactam, puesto que estos preparados disponen de actividad intrnseca frente a Acinetobacter.1 Las cepas de Acinetobacter pueden volverse resistentes a todos los antimicrobianos, salvo las polimixinas, hasta en un 50% de las ocasiones.105,106 Hay cierta evidencia de que el tratamiento con polimixina E (colistina) por va intravenosa o inhalatoria resulta seguro y eficaz para los pacientes con neumona secundaria a este microorganismo tan resistente.105,107 La cuestin sobre si cubrir, o no, los patgenos gramnegativos potencialmente multirresistentes, como P. aeruginosa, con dos antimicrobianos an no ha recibido respuesta.15,108 Se debate mucho el tratamiento combinado de la neumona nosocomial, sobre todo por la preocupacin que suscita la presencia de patgenos potencialmente resistentes.109,110 Los que respaldan el tratamiento combinado argumentan que la sinergia entre preparados con diferente mecanismo de accin mejora la respuesta al tratamiento y reduce el riesgo de aparicin de resistencias.109 Adems, si se administran dos frmacos, la probabilidad de que uno de ellos cubra al patgeno aumenta en las primeras fases. Sin embargo, otro seala que la monoterapia surte efecto en la mayora de las ocasiones y que el tratamiento combinado determina una exposicin innecesaria a los antibiticos. Adems de incrementar el riesgo de

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toxicidad de los antibiticos, esta medida tambin conduce a una resistencia a los antimicrobianos.110 En un estudio sobre pacientes traumatizados, Croce111 observ que los pacientes tratados con una combinacin de una cefalosporina de tercera generacin ms gentamicina mostraban, en realidad, tasas ms altas de fracaso teraputico y de sobreinfeccin que los tratados con la cefalosporina sola. En general, si el paciente recibe un tratamiento inicial adecuado, el tratamiento combinado no parece ofrecer ningn beneficio especfico. Sin embargo, en las investigaciones recientes se seala que los pacientes que reciben tratamiento combinado tienen ms probabilidades de recibir la modalidad emprica adecuada y de experimentar menos mortalidad.112114 Adems, la neumona secundaria a bacilos gramnegativos no fermentadores de la lactosa comporta una tasa mayor de recidivas y mortalidad.22,115 En un ensayo reciente de Heyland,113 los pacientes con una probable neumona asociada al respirador fueron aleatorizados a un grupo de monoterapia o de tratamiento de combinacin empricos. La mortalidad no mejor con el tratamiento combinado. Sin embargo, el porcentaje de pacientes que recibieron tratamiento emprico eficaz result significativamente mayor en el grupo de tratamiento combinado. Adems, entre los pacientes con uno o ms microorganismos multirresistentes en el cultivo efectuado en el instante del reclutamiento, el tratamiento antibitico se mostr adecuado slo en un 19% de los casos, frente al 84% del grupo que sigui el tratamiento combinado. Por estas razones, las directrices teraputicas actuales aconsejan una doble cobertura de los bacilos gramnegativos multirresistentes para los pacientes en estado crtico con una probable neumona.1,15 Reduccin paulatina del tratamiento El tratamiento prolongado con antibiticos de amplio espectro favorece la aparicin de microorganismos resistentes.15,116,117 Aunque la restriccin del espectro de cobertura, basada en los resultados del cultivo, no siempre mejora el tratamiento de infecciones concretas de pacientes determinados, puede beneficiar al hospital en su conjunto, al limitar el desarrollo de resistencia bacterianas.15 La reduccin paulatina del tratamiento tiene lugar cambiando a antibiticos de espectro ms reducido, eliminando de los regmenes teraputicos los antibiticos necesarios o pasando a la va oral, si se tolera. En varios estudios recientes se ha examinado esta reduccin paulatina del tratamiento en la neumona asociada al respirador. Hasta un 68% de los pacientes de la UCI lograron restringir el espectro del tratamiento antibitico a partir de los datos del cultivo.9,118,119 Sin embargo, los pacientes con neumona asociada al respirador, causada por patgenos multirresistentes, presentaron una tasa significativamente menor de reduccin teraputica. En un reciente estudio observacional, sobre el tratamiento emprico de amplio espectro de pacientes ingresados en una UCI con neumona asociada al respirador, la reduccin teraputica slo la consigui el 23% de aquellos con patgenos multirresistentes, frente al 68% de los casos producidos por otros patgenos. Esta reduccin teraputica no comport una menor tasa de respuesta.118 Gianstou et al.120 examinaron los resultados de pacientes, cuyo tratamiento se redujo tras el diagnstico mediante lavado broncoalveolar o aspiracin traqueal y cultivo cuantitativo. Los pacientes que haban recibido tratamiento emprico adecuado y se sometieron a la reduccin teraputica experimentaron un descenso de la mortalidad a los 15 y a los 28 das, as como de la estancia en la UCI y en el hospital. Las tasas de reduccin teraputica resultaron significativamente ms altas entre los pacientes diagnosticados por lavado broncoalveolar (66,1%) que por aspiracin traqueal (21%). De nuevo, aunque el lavado broncoalveolar no se haya erigido en referencia para el diagnstico de la neumona asociada al respirador, ayuda a orientar el tratamiento. Duracin del tratamiento Las recomendaciones sobre la duracin del tratamiento antimicrobiano en la neumona nosocomial han cambiado mucho en los ltimos aos. Como ya se ha sealado, el estudio de Singh et al.85 puso de relieve que el acortamiento del ciclo teraputico est justificado en muchos casos si se observa una mejora clnica. Cuando los clnicos comprobaron los

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resultados del ciclo breve de tratamiento en este estudio no enmascarado, la duracin del tratamiento antibitico aplicado al grupo testigo se redujo significativamente durante el perodo de estudio y llev a una interrupcin prematura del mismo. Estos datos dan una idea preliminar de que la duracin de la antibioticoterapia se podra limitar de manera segura en muchos casos. El efecto ms importante en este campo posiblemente provenga del estudio de Chastre de 2003,115 en el que se distribuy al azar tratamiento antimicrobiano durante 8 o 15 das a pacientes con neumona asociada al aspirador. La mortalidad por todas las causas se asemej en los dos grupos (18,8% con 8 das frente al 17,2% con 15 das; diferencia entre los riesgos de 1,6 [IC al 95%: 3,76,9]). Adems, se apreci una diferencia en la tasa total de recidivas (28,9% frente al 26,0%; diferencia entre los riesgos: 2,9 [IC al 95%: 3,20,1]) de la neumona asociada al respirador. Sin embargo, las tasas de recidivas a los 8 das del tratamiento se elevaron significativamente ms entre los pacientes cuya neumona obedeca especficamente a bacilos gramnegativos no fermentadores de la lactosa. En una evaluacin retrospectiva de esta misma poblacin del estudio, la neumona secundaria a bacilos gramnegativos no fermentadores de la lactosa y a SARM se asoci de manera independiente a las recidivas.22 A pesar de la enorme preocupacin por las recidivas cuando se tratan infecciones por patgenos resistentes, los datos de estos estudios sealan que muchos pacientes podran recibir un tratamiento seguro y eficaz con un ciclo recordado de antibiticos. La incgnita persiste: cul es el ciclo ms breve de tratamiento antimicrobiano idneo frente a la neumona nosocomial? Como mtodo para evaluar la respuesta al tratamiento y propiciar un tratamiento antibitico ms corto se ha recurrido al lavado broncoalveolar de control. La retirada del tratamiento adecuado a los 4 das entre pacientes con un descenso del crecimiento bacteriano en el cultivo de control del lquido broncoalveolar ha permitido acortar la duracin del ciclo antibitico y el nmero total de das de tratamiento antibitico, sin modificar la mortalidad, la estancia, los das exentos de respirador, las tasas de recada o las tasas de sobreinfeccin.86 Estos datos hacen ver que un acortamiento adicional de los ciclos antibiticos podra acometerse con seguridad en los casos adecuados. En 2005, la American Thoracic Society public directrices extensas para el tratamiento de la neumona adquirida en el hospital y de la neumona asociada al respirador de los adultos.1 El momento de inicio de la neumona y los factores de riesgo del paciente representan consideraciones importantes. Entre los pacientes con neumona de inicio temprano y ningn factor adicional de riesgo, el tratamiento inicial debe tener un espectro limitado (tabla 2).1,6,12,14,15,86,121,122 Las opciones son: Cefalosporinas de tercera generacin Fluoroquinolonas Penicilinas con una cobertura frente a gramnegativos, pero sin actividad antiseudomonisica Carbapenmicos con cobertura frente a gramnegativos, pero sin actividad antiseudomonasica El tratamiento inicial de los pacientes con neumona de inicio tardo o con factores de riesgos para bacterias multirresistentes debera incluir una combinacin dirigida contra bacilos gramnegativos no fermentadores de la lactosa. Entre los posibles tratamientos se encuentran los betalactmicos antiseudomonisicos, como la cefepima, la piperacilina/tazobactam, o el meropenem, ms un aminoglucsido o fluoroquinolona antiseudomonisica, del tipo de ciprofloxacino. Por otro lado, el paciente precisa cobertura con vancomicina o linezolida frente a una posible neumona por SARM. Luego, hay que ajustar el espectro antibitico a los resultados del cultivo. Sin embargo, los datos recientes revelan una resistencia cambiante de los SARM a la vancomicina y a la linezolida, a juzgar por el incremento en la concentracin inhibitoria mnima de estos preparados,100,101 problema que repercutir sin duda en el tratamiento futuro de la neumona hospitalaria.

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Tabla 2 Microorganismos causales y tratamiento emprico Infeccin Adquirida en el hospital Comienzo reciente; ningn factor de riesgo para los microorganismos multirresistentes De inicio tardo; factores de riesgo para microorganismos multirresistentes H inuenzae; S. pneumoniae; SASM; bacilos gramnegativos o Enterobacteriaceae (Klebsiella, E Coli, Serratia); anaerobios; Legionella Microorganismos anteriores y P. aeruginosa; SARM Ceftriaxona, 1 g i.v. cada 24 h o moxioxacino, 400 mg i.v. o p.o. cada 24 h Microorganismo causal Tratamiento emprico

Piperacilina/tazobactam, 4,5 g i.v. cada 6 h (3,375 g si no hay Pseudomonas), o cefepima, 1 g i.v. cada 8 h, o ciprooxacino, 400 g i.v. cada 8 h ms clindamicina, 600 g i.v. cada i.v. 8 h Ceftriaxona, 1 g i.v. cada 24 h o moxioxacino, 400 mg i.v./p.o. cada 24 h Piperacilina/tazobactam, 4,5 g i.v. cada 6 h, con un aminoglucsido o sin l, o ciprooxacino, 400 mg i.v. cada 12 h, con un aminoglucsido o sin l, o cefepima, 1 g i.v. cada 8 h, con un aminoglucsido o sin l; ms vancomicina, 15 mg/kg i.v. cada 12 h, o linezolida, 600 mg i.v. cada 12 h Azitromicina, 500 mg i.v. cada 24 h, uconazol, 200 mg i.v. cada 24 h

Asociada al respirador De inicio precoz (o5 das) De inicio tardo (Z5 das) S. pneumoniae; H inuenzae; SASM; Enterobacteriaceae Microorganismos entricos gramnegativos; Enterobacteriaceae; P. aeruginosa; SARM; Acinetobacter spp.

Inmunodepresin

Legionella; hongos

Abreviaturas: i.v., por va intravenosa; p.o., por va oral; SASM, Staphyloccocus aureus sensibles a meticilina.

RESULTADOS La neumona adquirida en el hospital repercute de modo significativo en la medicina y en la economa. En concreto, los pacientes de la UCI con neumona asociada al respirador pasan ms tiempo en la UCI y en el hospital, imponen un mayor coste teraputico y presentan tasas ms elevadas de mortalidad que otros.4,5,7 En su evaluacin de 127 episodios de neumona asociada al respirador en un establecimiento sanitario, Warren et al.3 sealaron que el coste aumenta hasta casi 50.000 dlares por episodio de neumona asociada al respirador. An ms importante, en este estudio, esta neumona se asociaba a una mortalidad total del 32%, frente al 11% de los pacientes sin neumona. Esta estadstica escalofriante explica la urgencia con la que hospitales y profesionales sanitarios deberan tomar medidas para disminuir el impacto de la neumona hospitalaria. Las

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estrategias ms idneas se centran en la implementacin de directrices teraputicas basadas en la evidencia, paquetes para prevenir la neumona asociada al respirador e iniciativas para educar al personal.107,121124 Las autoridades hospitalarias pueden reducir las tasas de mortalidad a travs de la aplicacin de directrices teraputicas frente a la neumona nosocomial centradas en un tratamiento emprico temprano dirigido a los microorganismos y basado en la prevalencia de la sensibilidad microbiana en el centro.98 Los paquetes contra la neumona asociada al respirador son conjuntos de material docente, directrices y herramientas, como listas de verificacin, que ayudan a los clnicos a prestar el mejor servicio a cada paciente en cada momento. La utilidad de los paquetes para prevenir la neumona asociada al respirador contribuye asimismo a que todos los pacientes reciban un tratamiento eficaz. Los componentes fundamentales de estos paquetes son las directrices para colocar al paciente en posicin semirrecostada, la aspiracin continuada de las secreciones subglticas, la higiene adecuada de las manos de los profesionales y el cuidado de los circuitos del respirador. La aplicacin aislada de un paquete contra la neumona asociada al respirador no redujo las tasas de esta neumona ms all del percentil 90.123 Sin embargo, cuando este paquete se combin con un programa de auditora que suministraba informacin semanal al personal sanitario, las tasas se redujeron hasta el percentil 25. Las sesiones educativas del personal, en las que se realzan los factores de riesgo para la neumona asociada al respirador y las estrategias preventivas, pueden hacer que el personal cumpla con el paquete contra la neumona asociada al respirador,124 si se muestra a los profesionales el impacto de la enfermedad y la posible mejora de los resultados con sus acciones. En resumen, la neumona adquirida en el hospital supone un problema importante en EE. UU. y en todo el mundo. El conocimiento de la fisiopatologa y microbiologa local de esta enfermedad es crtico para su prevencin, diagnstico y tratamiento. Se precisa un tratamiento antibitico inmediato y eficaz para garantizar un resultado adecuado. Las directrices y los programas educativos basados en la evidencia pueden disminuir el impacto, tanto mdico como econmico, de la neumona nosocomial.

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