Sunteți pe pagina 1din 92

SCOALA POSTLICEALA TARGU SECUIESC SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL

LUCRAREA DE DIPLOM

NDRUMATORI Doctor:

ABSOLVENTA

2012

Scurt istoric
Referitor la tiroid, s-au parcurs urmtorii pai de-a lungul timpului. Exist meniuni ale unor exereze tiroidiene n China !"## .e.n.$ i Egipt 1%## .e.n.$. &n secolul ' e.n., (liniu i )u*enal descriu hipertrofia glandei tiroide, pe care o denumesc impropriu +,ronhocel-. &n secolul '' e.n., .alen realizeaz dou rezecii tiroidiene, urmate de paralizie recurenial. &n 1%##, (aulus din /egina este acreditat c a realizat prima extirpare a unei gui 012. &n 3%!, /l,ucasis, un practicant al medicinei maure, a efectuat cu succes prima tiroidectomie total. /l,ucasis a fost un ino*ator al timpului su, descriind mai multe proceduri chirurgicale, inclusi* sutura cu catgut i fir de ,um,ac. 4in pcate, descoperirile lui au fost uitate i multe sute de ani nu s-a nregistrat nici un progres n chirurgia tiroidei 012. &n 1%#1, 4e 5igo descrie diferite tehnici n chirurgia tiroidei. &n 1%1#, (aracelsius face prima meniune asupra cancerului tiroidian 6och7ropf$ 012. 4e la 5esalius 1%18$ ne-a rmas prima descriere complet anatomic a tiroidei, iar 9harton, n 1:%:, su,liniaz c glandele endocrine contri,uie la rotun;imea i frumuseea g<tului la femei. &n 1=!" i 1=:1, >orgagni i 6aller completeaz descrierea clinic a cancerului tiroidian, apoi, n 1=31, 4esault, de la ?pitalul +6otel 4ieu- (aris, realizeaz prima extirpare a unui cancer tiroidian. (rima tiroidectomie total este practicat de 6edene, n 1"##. &n 1=":, (arr@ comunic primele cazuri de gu exoftalmic, iar descrierea complet a ,olii este realizat de .ra*es, n 1"1% i de AasedoB, n 1"8#, su, forma rmas clasic a +guii exoftalmice-. &n 1"%#, (oncet i >ic7ulicz realizau di*erse ligaturi ale arterelor tiroidiene. 4e fapt, n 1"%# ;umtate dintre pacieni decedau n urma tiroidectomiei din cauza s<ngerrilor necontrolate. /ceast situaie a fost remediat de profesorul Cocher care a efectuat 8### de tiroidectomii pentru gu. El a practicat o chirurgie precis, meticuloas i a prezer*at glandele paratiroide i ner*ul laringeal recurent. Cu aceast tehnic el a redus mortalitatea dup tiroidectomie de la %#D la #,!D. El i-a dat seama c tiroidectomia total este urmat de mixedem, moti* pentru care a codificat tiroidectomia su,total, operaie care se practic i astzi dup aceeai tehnic. /mericanul 6alsted, ele*ul lui Cocher, a ela,orat propria tehnic de tiroidectomie, pe care a introdus-o la ?pitalul )ohn 6op7ins n ?E/. 4up el, ali doi chirurgi americani au fondat institute de tratament al gueiF Charles >a@o n Rochester, >innesota >a@o Clinic$ i .eorge Crile n Cle*eland, Ghio Cle*eland Clinic$. (recizarea naturii tireotoxicozei a fost neclar pentru muli ani. 'poteza lui .ra*es c gua este determinat de cauze cardiace nu s-a *erificat n practic, odat ce s-a constatat c tiroidectomia anuleaz efectele toxice ale acestei tul,urri, inclusi* exoftalmia, la ma;oritatea pacienilor. /u mai fost descrise i alte tipuri de tireotoxicoz, dei, din 1"3=, (ierre >arie descrie gua ,asedoBifiat. &n 131!, 6enr@ (lummer de la >a@o Clinic a afirmat c un nodul cald solitar poate fi cauz de hipertiroidism, acelai lucru demonstr<nd i Gli*er Cope, care a numit sindromul +,oala (lummer-. &n 13#8, 4e Huer*ain descrie tiroidita su,acut, iar n 131!, 6ashimoto descrie +struma limfomatoas-, o form de tiroidit cronic nespecific, prima ,oal autoimun din patologia uman, care i *a purta numele. !

?-a demonstrat c n sindroamele hipertiroidiene pregtirea preoperatorie este esenial. /stfel, n 13!1, (lummer introduce iodul n pregtirea preoperatorie a ,olna*ilor cu hipertiroidie, iar /stBood din Aoston$, n 1381, descoper inhi,itorii de hormoni tiroidieni thiouracilul i thioureea$, care au crescut sigurana anesteziei i a chirugiei tiroidiene n hipertiroidism. &n 1311, AesanIon i ?oulie descoper tireostimulina hipofizar J?6$, iar n 13%:, /dams i (ur*es descoper stimulatorul tiroidian cu aciune nt<rziat K/J?$. &n 138!, 6ert@ i Ro,erts, respecti* 6amilton i KaBrence, introduc iodul radioacti* n diagnosticul i tratamentul ,olii .ra*es i cancerului tiroidian. &n 1381, /stBood utilizeaz Jiouracilul n tratamentul ,olii .ra*es. &n 13:#, n pregtirea preoperatorie se introduc ,eta-,locantele, cu rol de inhi,iie a efectului hormonilor tiroidieni asupra inimii. &n 133%, 9ells realizeaz tiroidectomia profilactic ,azat pe modificrile genetice n cancerul tiroidian medular. Chirurgii rom<ni au a*ut o contri,uie important n tratamentul patologiei tiroidiene. /stfel, Jhoma 'onescu, n 1"3:, efectueaz o simpatectomie cer*ical pentru ,oal AasedoB i opereaz doi pacieni cu gu chisticL cercetrile sale sunt prezentate, ulterior, la Kisa,ona i (aris. Cercetarile nu s-au oprit la aceasta data, ele continua si la ora actuala incercand sa faca lumina asupra *astei patologii a glandei tiroide, cat si asupra anumitor aspecte ale fiziologiei acestei glande.

CAPITOLUL I ANATOMIA I FIZIOLOGIA TIROIDEI 1.1 ANATOMIA

Mig. 1 . .landa tiroida Numele glandei tiroide se datoreaza pozitiei sale, ea fiind situata n proximitatea arta;ului tiroidian al laringelui care are form de scut. .landa tiroid , rosie-,run i ,ogat *ascularizat, este plasat anterior prii inferioare a g<tului la ni*elul celei de a cincea *erte,re cer*icale i prima toracal.Jiroida este fixat la partea anterioar i lateral a traheei printr-un esut con;uncti* lax, prezint un lo, st<ng i unul drept conectai printr-o ,and ngust de esut situat median ce poart denumirea de istm..reutatea glandei este de aprox. !% g dar aceasta *ariaz fiind uor crescut la femei comparati* cu ,ar,aii, crete de asemenea n timpul menstrei i al sarcinii.

Mig.! . Morma glandei tiroide Ko,ii tiroidieni , situai de o parte i alta a traheei i a ;umatii inferioare a cartila;ului tiroid, sunt unii de aceste structuri i, de aceea, tiroida este solidarizat cu micrile laringelui i cu cele ale deglutiiei . Ko,ii sunt aproximati* conici, *<rfurile lor ascendente di*erg lateral la ni*elul liniilor o,lice de pe lamina cartila;ului tiroidian L ,aza lor se gasete la ni*elul cartila;elor traheale patru i cinci. Miecare are aprox. % cm lungime, extensia trans*ersal, fa de extensia antero-postrioar este mai mare. (oriunea postero-median este ataat la cartila;ul cricoid printr-un ligament lateral tiroidian. ?uprafaa lateral este con*ex i acoperit de sternotiroidian, a crui ataare la linia tiroidian o,lic mpiedic polii superiori ai glandei s se extind pe muchiul tirohioidian. >ai spre suprafa se gsesc muchii sternohioidieni i Op<nteculO al omohioidului suprapui n partea inferioar de marginea 8

anterioar a sternocleidomastoidianului. ?uprafaa median este ataat la laringe i trahee *enind n contact la polul superior cu constrictorul laringean inferior i cu partea posterioar a cricotiroidului care o separ de la partea posterioar a laminei tiroidiene si cea a cartila;ului cricoid. Ner*ul laringean extern este median la aceasta parte a glandei n drumul su spre cricotiroid. ?u, trahee i posterior acesteia, ner*ul laringean recurent i esofagul se afla n relaie pe plan median. ?uprafaa posterolateral este alturi de teaca carotidei suprapun<nduse pe artera carotid comun. >arginea anterioar su,ire din apropierea ,raului anterior al arterei tiroide superioare, nclin n ;os median. >arginea poterioar rotun;it este ataat dedesu,t la artera tiroidian inferioar unde are loc i anastomoza acesteia cu ,raul posterior al arterei tiroide superioare. Ko,ul tiroidei este n mod normal mult mai mult *ascularizat i adesea mai mare dec<t al doilea ..landele parotide sunt n mod normal situate pePsau dedesu,tul suprafeei poterioare a lo,ilor tiroidieni. 'stmul conecteaz prile inferioare ale lo,ilor, msoar aprox. 1,!% cm pe plan trans*ersal i *ertical i este, de o,icei, situat anterior cartila;elor traheale doi i trei dei, uneori poate fi situat superior sau inferior acestui ni*elL localizarea i mrimea sa fiind foarte *ariate. Eneori istmul poate lipsi. En lo, piramidal conic ,care se nt<lnete la 1P1 din oameni, are adesea un traseu ascendent spre osul hioid de la istm sau pe partea adiacent a unuia din lo,i mai frec*ent pe partea lo,ului stang$. /cesta este uneori detaat n dou sau mai multe pri.

Mig.1. ?ectiune orizontala a glandei tiroide .landa este acoperit de o capsul su,ire de esut con;uncti* din care pornesc septuri con;uncti*e n parenchimul glandular, mprindu-l n mase cu form i mrimi neregulate care se numesc pseudolo,uli. Moliculi sunt separai de un esut con;unti* lax, stroma,care conine *ase sang*ine, limfatice i fi,re ner*oase. Ko,ulaia este e*ident ,mai ales la *<rsta t<nr, la adult limitele lo,ulilor se terg .

Mig.8. Raporturile glandei tiroide Vasc !ar"#a$"a %" "&'r(a$"a )!a&*'" t"ro"*' .landa tiroid este un organ foarte ,ine *ascularizat 8-: ml s<ngePmin.Pg$. Este apro*izionat cu s<nge oxigenat de dou perechi de artere ale cror ,rae se anastomozeaz reciproc pe suprafaa sau n interiorul glandei. /rtera tiroidian superioar apare de o parte i de cealalt a glandei fiind primul ,ra al arterei carotide externe. /ceasta apro*izioneaz poriunea superioar, anterioar i lateral a lo,ilor. /rtera tiroidian inferioar este ,ra al trunchiului tirocer*ical dar care ia natere din prima poriune a arterei su,cla*iculare. /ceasta apro*izioneaz prile posterioare, inferioare i mediana pe fiecare parte a glandei. /rterele, intrand su, capsula glandei , se ramific imediat n ramuri mici , scurte, de aceea irigarea sang*ina a tiroidei este foarte a,undent. 4e,itul este reglat de dispoziti*e n forma de OperiniO longitudinale ale intimei arteriorelor. /ceste formaiuni,a*<nd n componenta lor fi,re musculare longitudinale, prin contractarea lor pot reduce lumenul *aselor. &ntre arterele mici se o,ser* adesea anastomoze . Eneori se nt<lnete i a cincea arter, artera tiroidiana anonim, care nu are o pereche lu<nd natere din arcul aortic sau trunchiul ,rahiocefalic. 5enele formeaz o ,ogat reea pe faa organului i n partea frontal a traheei. 4in acest plex se formeaz o *en superioar,una m;locie i una inferioar tiroidian. (rima i a doua se *ars n *ena ;ugular intern, iar cea din urm n *ena anonim ,rahiocefalic st<ng$ .G reea de capilare se gsete ntre epiteliul foliculilor tiroidieni i endoteliul capilarelor limfatice, ncon;ur<nd astfel foliculii. /ceasta *asta reea de capilare *ine n contact str<ns i cu mem,rana ,azal a foliculului. ?tr<ns legate la capilarele sang*ine sunt numeroasele ramificaii ale *aselor limfatice care str,at esutul con;uncti* interfolicular, adesea de-a lungul arteriorelor ctre o reea de *ase mai mari de su, capsula glandei. 4e aici, *asele limfatice mari a;ung n ganglionii cer*icali i retrosternali de unde pleac i se *arsa n ductul toracic i ductul limfatic drept. &n limfa tiroidiana s-a demonstrat existena unui coninut mai crescut de radioiod dec<t n s<ngele *enos tiroidian. Numeroase fi,re ner*oase postganglionare simpatice care deri* din ganglionii cer*icali superiori, mi;locii i inferiori ai trunchiului simpatic, penetreaz capsula adesea mpreuna cu arterele. Jerminaiile ner*oase, ma;oritatea nemielinice i mielinice, formeaz o fin reea peri*ascular n ;urul foliculilor, a*<nd aspect de mciucp sau ,utoni. Mi,rele ner*oase colinergice parasimpatice$ sunt ramificaii laringeale recurente ale ner*ului *ag. >ulte dintre acestea fac sinaps cu *asele de s<nge i se presupune c ar a*ea astfel efect :

*asomotor. /ceste fi,re parasimpatice pot fi parial preganglionare ntruc<t tiroida poate conine celule ganglionare. &n spri;inul iner*aiei *asomotorii exist i o reea de fi,re adrenergice care se termin n apropierea mem,ranei ,azale a celulelor foliculare. Enitatea fundamental morfofuncional a tiroidei este foliculul ce conine o mas omogen, *<scoas, gal,uie numit coloid. /cesta este principalul constituent al masei totale a tiroidei, ncon;urat de un singur strat de celule epiteliale. Morma lor este sferic, o*al sau poligonal. Ka copii, n general, sunt mai mici, se mresc n perioada pu,ertii, iar la aduli se micoreaz de o,icei dupa *<rsta de 8#-%# ani. Cantitatea i consistena coloidului, precum i forma celulelor sunt foarte *ariate, depinz<nd de starea funcional a tiroidei.

Mig.%. 5ascularizatia si iner*atia glandei tiroide

+.+ FIZIOLOGIA: Muncia tiroidei este de a secreta dou seturi separate de hormoni, cu rol complet diferitF hormonii tiroidieni i calcitonina. Jiroida sintetizeaz i secret doi hormoni iodai,eseniali pentru satisfacerea necesitilor tesuturilor perifericeF tiroxina J8$ i triiodotironina J1$. &n s<ngele *enos tiroidian, n afara acestor hormoni, se mai gasete i re*ers triiodotironina RJ1$. (entru sinteza acestor hormoni, tiroida tre,uie s primeasc cantiti adec*ate de iod exogen n afara altor constitueni. Este greu de precizat necesarul zilnic de iod, de altfel *aria,il n funcie de coninutul de iod al apei i alimentelor, forma de prezentare, anumite preferine dietetice, acti*itatea organismului, *<rsta, etc. Ka adult cantitatea medie necesar este pro,a,il cuprins =

ntre 1##-1%# gPzi$. /limentaia aduce iod su, forma organic i anorganic. 4in intestin iodul este a,sor,it rapid i aproape complet intr<nd n fondul comun de iod anorganic al lichidelor extracelulare. Nu se cunosc rapiditatea a,sor,iei i nici forma su, care se a,soar,e iodul legat organic, dar se presupune c s-ar a,sor,i dupa ce s-a con*ertit n iod anorganic. &n afara sursei exogene, organismul mai primeste iod eli,erat n fondul comun al lichidelor extracelulare prin deiodarea hormonilor tiroidieni n esuturile periferice 8# gPdl$ i prin OpierdereaO de iod anorganic de catre tiroid 1#-%# gPdl$. Concentraia iodului n lichidele extracelulare este de 1,#-1,% gPdl$,iar coninutul poolului periferic este de aprox. !%# g$. &n compartimentul extracelular se gsete deci numai o mic parte din totalul iodului din organism, cantitate care este rennoit i consumat de mai multe ori pe zi. 'odul din lichidele extracelulare se pierde n cantiti minime prin aerul expirat i prin piele i, n cea mai mare parte este captat de tiroida !#D$ i rinichi "#D$.Jiroida extrage doar cantitile de iod necesare pentru sinteza hormonilor iodai iar rinichiul elimin excesul de iod. 4e aceea, atunci c<nd crete aportul, scade extracia fracional de iod din lichidele extracelulare i crete excreia urinar de iod, iar c<nd scade aportul de iod crete extracia fracional tiroidian de iod i scad eliminarile urinare. (rin scaun se elimin zilnic aprox. !#g iod, mai ales su, form anorganic, pro*enit at<t din alimentaie c<t i din deri*aii hormonilor tiroidieni eliminai n ,il doar o parte din iodul acestor deri*ai, deoarece o parte se re-a,soar,e n cadrul circuitului enterohepatic$. (rincipalul organ care extrage iodul din lichidele extracelulare este tiroida, care conine de altfel i cel mai important pool din organism normal aprox. "### g$, n cea mai mare parte su, forma aminoacizilor iodai din tiroglo,ulina stocat intrafolicular. 4in cantitatea de aprox. 1!#g iod extras de tiroid zilnic din lichidele extracelulare, "# g se secret ca hormoni tiroidieni i 8# g difuzeaz OscapO$ din tiroid n lichidele extracelulare.Jurno*er-ul iodului organic tiroidian este foarte lent aprox. 1DPzi$ la normali, mai rapid la hipertiroidieni. Aiosinteza hormonilor tiroidieni are loc n coloid prin iodarea i condensarea moleculelor de tirozina ale tiroglo,ulinei. Jiroglo,ulina, precursorul i depozitarul hormonilor tiroidieni, este o glicoprotein cu molecul foarte mare, care constituie proteina ma;or a coloidului folicular i reprezint aprox. =%D din greutatea tiroidei, proporie *aria,il ns n funcie de necesitile fiziologice ale glandei. /prox. 1#D din greutatea tiroglo,ulinei const n glucide care include glucozamina, manoza, fructoza, galactoza i acid sialic. Aiosinteza hormonilor tiroidieni se realizeaz prin sec*ena a patru etape. Jiroida prezint un mecanism de transport acti* al iodului din s<nge n interiorul glandei. /cest mecanism, denumit nca mecanism de sechestrare sau pomp de iod, introduce iodul n celulele foliculare mpotri*a unui gradient electric. 'odul '-$ pompat acti* se acumuleaz la ,aza celulei i apoi difuzeaz de-a lungul gradientului electric negati* spre polul apical al celulei pentru a fi ncorporat n proteine, sau se rentoarce n lichidele extracelulare n condiii de echili,ru. &ntr-o tiroida anormal iodul anorganic pompat n celule este aproape imediat organificat i, de aceea, nu se gsete un raport JP? crescut. Stocar'a s" '!",'rar'a -or.o&"!or t"ro"*"'&". Jiroida este singura gland endocrin care posed mari depozite hormonale i la ni*elul creia rata glo,al a turno*er-ului hormonal este foarte lent. &n tiroid compuii iodai sunt stocai extracelular n molecula de tiroglo,ulin. "

Tra&s/ort ! /!as.at"c a! -or.o&"!or t"ro"*"'&" 6ormonii tiroidieni sunt transportai n plasm n cea mai mare parte legai de proteine i doar #,#8D J8 si #,8DJ1 se gsesc n stare li,er. 'n plasm se gsesc trei proteine transportoare de hormoni tiroidieniF -glo,ulina care se leag de hormonii tiroidieni JA.-th@roid hormone ,inding glo,in$ este o glicoprotein monomer prezent n cantiti foarte reduse -preal,umina care leag tiroxina JA(/-th@roxine ,inding preal,umin$ -al,umina, dei are o afinitate redus pentru hormonii tiroidieni, se gsete n cantitate mare n plasm. Capacitatea de legare a hormonilor tiroidieni de ctre proteine plasmatice poate prezenta *ariaii importante, deoarece concentraia plasmatic a acestor proteine poate fi influenat de o serie de droguri sau de ,oli. &n cazul unor creteri rapide i susinute ale concentraiei plasmatice ale proteinelor transportoare concentraia hormonilor tiroidieni li,eri scade, deoarece scade rata intrarii hormonilor n esuturi, iar scderea concentraiei plasmatice a hormonilor li,eri stimuleaz secreia de J?6, care acti*eaz secreia tiroidian i mrete concentraia hormonilor tiroidieni li,eri. M'ta,o!"s. ! -or.o&"!or t"ro"*"'&" >eta,olizarea hormonilor tiroidieni poate fi afectat de di*erse droguri sau n di*erse ,oli. /rsurile, traumele, neoplasmele a*ansate, ciroza, insuficiena renal, infarctul miocardic, strile fe,rile inhi, deiodarea. 'nanitia de !8 ore scade ni*elul J1. R')!ar'a 0 &c$"'" t"ro"*'" Rolurile importante deinute de hormonii tiroidieni n reglarea meta,olismului necesit o adaptare permanent i adec*at a ratei secreiei lor n funcie de necesitile *aria,ile ale organismului. 4e aceea, acti*itatea glandei tiroide este reglat prin mecanisme extrem de eficiente, mai complexe dec<t cele care controleaz acti*itatea celorlalte glande endocrine. Efectele principale ale J?6 suntF -acti*area mecanismului de transport acti* al iodului , -stimularea organificrii iodului, -creterea exocitozei tiroglo,ulinei n lumenul folicularL -mrirea acti*itii de transcripie a tiroidei urmat de hiperplazie i gu n condiiile stimulrii croniceL -efecte stimulatoare asupra meta,olismului intermediar tiroidianL (rincipalele aciuni ale hormonilor tiroidieni sunt F 1. creterea excreiei de azot, ca urmare a intensificarii cata,olismului proteinelor musculare i plasmatice i scderea rezer*elor adipoase, consecuti* acti*rii lipolizei. 4e aceea, dac nu se administreaz cantitii suplimentare de alimente, hormonii tiroidieni produc scderi n greutate L !. . scderea sintezei de colesterol, dar mai ales acti*area mecanismelor hepatice care nltura colesterolul din circulaie L 1. creterea a,so,iei intestinale de glucoz dar i a cata,olismului ei tisular, concomitent diminu<nd depozitele hepatice de glicogen L 8. hormonii tiroidieni produc irita,ilitate , nelinite L %. controleaz creterea i dez*oltarea normal L :. controleaz dez*oltarea gonadelor i meninerea acti*itii lor normale L =. mpreun cu prolactina, sunt principalii hormoni care menin secreia lactat L 3

Ro! ! 0"#"o!o)"c. I&t'&s"0"car'a .'ta,o!"s. ! " ,a#a! %" '&'r)'t"c. 6ormonii tiroidieni 6J$F - stimuleaz a,sor,ia intestinal i transportul intracelular al glucozeiL stimuleaz sintezele proteiceL inter*in n cretere, dez*oltare i difereniereL -stimuleaza lipoliza, sinteza hepatica de lipideL rol antiaterogen. E0'ct' as /ra a/. car*"o(asc !arF - au efect inotrop poziti* i cronotrop poziti*L -cresc *iteza de contracie i relaxare miocardicL cresc J/ sistolic i de,itul cardiac. E0'ct' as /ra . sc !at r"" sc-'!'t"c': 1 cresc tonusul i fora de contracie, - cresc *itezade rspuns reflex miotatic. E0'ct' as /ra r's/"ra$"'": - cresc frec*ena i amplitudinea respiraiei. E0'ct' as /ra s"st'. ! " &'r(os: 1 stimuleaz n perioada neonatal diferenierea neuronal, dez*oltarea normal a sinapselor i mielinizarea. - stimuleaz secreia de insulin, (J6, .C, hormoni sexuali. R')!ar'a 0 &c$"'" t"ro"*"'&'. 1se realizeaz de ctre J?6 i JR6, prin ,ucle lungi de feed-,ac7 negati*. (oziia central este deinut de ni*elul plasmatic al J1 i J8 la ni*elul adenohipofizei, care inter*ine n modsecundar la ni*elul nucleilor hipotalamici secretori de JR6. Calcitonina e un polipeptid format di 1! de aminoacizi ce e eli,erat din tiroid c<nd ni*elul calciului plasmatic e crescut. Rolul fiziologic al calcitoninei e pro,a,il protecia scheletului n perioada cand ni*elul calciului e scazut.

1#

CAP.II TIROIDITA SUBACUTA

Mig.:. Jiroida su,acuta +.1. DEFINITIE : Jiroidita este afeciune inflamatorie sau infecioas a parenchimului tiroidian caracterizat printr-o di*ersitate de forme clinice, cu etiologie, expresie clinic i tratamente foarte *ariate En factor comun este inflamaia acut sau cronic, micro,ian sau nemicro,ian, specific sau nespecific a glandei tiroide cu structur normal. +.+ ETIOLOGIE : Jiroiditele pot fi clasificate din punct de *edere etiopatogenetic i anatomoclinic nF 1.Jiroidite acute supurate$L !.Jiroidite su,acute-,oala de Huer*ain sau tiroidita cu celule gigantice sau tiroidita granulomatoasL 1.Jiroidite croniceF 11

-limfocitar nedureroasL -autoimun limfocitar 6ashimoto$L -tiroidita autoimun atroficL -tiroidita fi,roas Riedel$L -tiroidita cronic specific tu,erculoas$. Keziunile histopatologice sunt foarte *ariate n tiroidite n funcie de agentul etiologic i mecanismul etiopatogenetic. &n tiroiditele acute inflamaia este determinat de ageni micro,ieni, uneori piogeni, care disemineaz din alte focare septiceL se cunosc i tiroidite acute dupa iod radioacti* sau posttraumatic. Exist i manifestri su,acute ale tiroiditelor micro,iene, care sunt greu de difereniat n clinic de tiroiditele su,acute *irale. Jiroidita su,acut 4e Huer*ain are ageni etilogici numai parial identificai, care s-a presupus a fi *irusurile. 4o*ezile sunt indirecte. Jiroidita 4e Huer*ain este precedat n mod o,inuit de o infecie de tract respirator superior de regul *iral, dar ea ar putea reprezenta un rspuns stereotip pentru di*erse in;urii. ?-au o,ser*at i elemente de autoimunitate n cadrul tiroiditei 4e Huer*ain, dar contra unei patogenii autoimune pledeaz caracterul autolimitant al ,olii i autoanticorpilor antitiroidieni, al caror titru nu se coreleaz cu e*oluia ,olii i dispar spontan. &n plina e*oluie a tiroiditei su,acute apar i anticorpi antireceptor J?6, care se leag de aceti receptori. 4ez*oltatea acestor autoanticorpi limfatici ai funciei tiroidiene apar ca un fenomen secundar. (rocesul autoimun nu genereaz deci ,oala, care nu de*ine o ,oal autoimun pentru ca nu exist o predispoziie anterioar a indi*idului, un defect al sistemului imunitar anterior.

+.2 PATOGENIE : Jiroidita su,acut poate fi intalnit la orice *<rst i la am,ele sexe, cu inciden maxim la femei de *arst medie. ?tudiile recente au infirmat patogenia autoimun, agentul patogen incriminat fiind un micro*irus de tipul *irusului urlian. 'nflamaia este focal, lo,ar sau extins la toat glanda, care ader la esuturile n*ecinate, dei exist de regul un edem, care confer un spaiu de cli*a; n care disecia se face fr dificultate. Jiroiditele acute sunt mai frec*ente la femei ntre !#-8# ani, apariia lor fiind fa*orizatade episoadele de congestie premenstrual, dupa utilizarea anticoncepionalelor sau din timpul sarcinii. .ermenii pot pro*eni din urmatoarele surseF - infecii micro,iene sau *irale sistemiceF scarlatina, difteria, fe,ra tifoid, pneumonii acute, gripa etcL - infecii de *ecinatateF infecii ale cilor aeriene superioare, amigdalite acute, focare infecioase dentare, amigdaliene etcL - focare infecioase la distanF erizipel, osteomielit, apendicit acut. .ermenii a;ung la ni*elul glandei tiroide *ehiculai pe cale limfatic, sang*in sau prin continuitate de la un focar septic din *ecinatate. +.3. FIZIOPATOLOGIE 1!

Jiroidita su,acut este caracterizat prin faptul c procesul inflamator infiltrati* persist n medie : sptamani i se remite de o,icei spontan prin mecanisme puin cunoscute.G paticularitate a acestor tiroidite sunt i recidi*ele numeroase care nu altereaz funcia tiroidian. Cercetatorii rom<ni au descris ecografic o form particular de tiroidit su,acut QpseudochisticO, caracterizat prin margini chistice cu pseudocapsul i prin dispariia lor dup puncia tiroidian. Morma su,acut a acestei tiroidite a fost confirmat anatomopatologic, iar coninutul pseudochitilor este coloidhemoragic. >acroscopic, tiroida este uor sau moderat marit. (ot fi afectai am,ii lo,i, dar uneori leziunea se cantoneaz la o zona limitat dintr-un singur lo,. Regiunile afectate sunt dure, de culoare gl,ui-al,icioase. >icroscopic, se o,ser* aspecte corelate cu *echimea leziunii. &n etapele precoce se constat leziuni degenerati*e i descuamri ale tirocitelor n lumenul folicular, asociate cu infiltrate cu neutrofile, situate perifolicular sau n aglomerari interfoliculare. &ntr-o faz mai a*ansat, se adaug o reacie inflamatorie cronic tinz<nd s nlocuiasc infiltratul granulocitar. Concomitent se instaleaz i o proliferare a fi,relor de colagen i de reticulina. &n aceasta etapa apar elemente celulare gigante, sincitiale, multinucleate. Eneori se constat aspecte regenerati*e accentuate ale epiteliului tiroidian restant. >odificarile locale tiroidiene sunt determinate de mecanismele fiziopatologice ale inflamaiei n formele acute i su,acuteF participarea celular, respecti*, eli,erarea lizozomilor din monocite, macrofage, limfociteL participarea umoral prin aciunea aminelor ,iologic acti*e, polipeptidelor *asoacti*e, factorilor coagularii i ai fi,rinolizeiL modificarile permea,ilitii *asculare. >anifestarile clinice tradiionale, respecti*, ru,or, tumor, calor, dolor i funcio laesa sunt *aria,ile n funcie de natura agentului etiologic. (rocesele inflamatorii n tiroidite pot fi acute hipertrofia tiroidei este nsoit de un proces inflamator extrem de intens$, su,acute cu manifestari locale i hipertrofia tiroidei de intensitate mai mic$. &n tiroiditele cronice fenomenele locale au un mecanism autoimun cu infiltrat limfoplasmocitar caracteristic i doua forme locale de manifestareFcu gus hipertrofic$ sau atrofic. Expresia sistemic a inflamaiei locale n tiroiditele acute i su,acute se manifest prin fe,r, 5?6 i leucocitoz crescute, iar la cele cronice prin manifestrile dereglrilor sistemului imunocompetent. +.4 ANATOMIE PATOLOGICA: 'nfecia intereseaza n mod o,inuit un singur lo,, rareori toat glanda. &n lipsa unui tratament adec*at i precoce, n parenchim apar microa,cese, care conflueaz ntr-un focar supurati* unic tiroidita supurat$. 'nfecia glandei se poate realiza hematogen, limfatic sau prin propagare din *ecintate. Macrosco/"c - tiroida hipertrofiat, dur, culoare al,-gl,uie M"crosco/"c - reacie granulomatoas multifocal, infiltraie limfo-plasmocitar i fi,roz interstiial. .ranuloamele sunt centrate de celule gigante multinucleate cu aspect *acuolizat, ncon;urate de macrofage, celule epitelioide i monocite tiroidit granulomatoas sau pseudotu,erculoas$. +.5. CLASIFICARE: Jiroiditele se clasific nF 1. T"ro"*"t' ac t' ."cro,"'&'F - tiroidite supurate - tiroidite nesupurate 11

!. T"ro"*"t' s ,ac t'F - tiroidite granulomatoase de Hue*ain$ -tiroidite painless nedureroase$ -tiroidite de palpare -tiroidite asociate neoplasmului -tiroidite fungice -tiroidita din tu,erculoz -tiroidita din sarcoidoz -tiroiditele din *asculite -tiroiditele secundare unui corp strain L 1. T"ro"*"t'!' cro&"c' F -tiroiditele autoimune -tiroidita lemnoas Riedl -tiroidita limfocitar cronic. Cauzele care pot duce la apariia unei tiroidite acute, su,acute sau cronice pot fiF -infecii generaleF gripa , paratiroidita, sinuzita -infecii micro,ieneF cu pneumococcus, staph@lococcus aureus, salmonella -infecii fungiceF candida al,icans -infecii *iraleF *irusul Epstein-Aarr, Coxac7ie, adeno*irusuri -autoimunitateaF apariia anticorpilor antitiroidieni -neoplasme -?'4/ -posttraumatic +.6 FORME CLINICE T"ro"*"t'!' ac t' : 'nfecia intereseaza n mod o,inuit un singur lo,, rareori toata glanda. &n lipsa unui tratament adec*at i precoce, n parenchim apar microa,cese, care conflueaz ntr-un focar supurati* unic tiroidita supurat$. T"ro"*"t'!' s ,ac t' F'nflamaia este focal, lo,ar sau extins la toat glanda, care ader la esuturile in*ecinate, desi exist de regula un edem, care confer un spaiu de cli*a; n care disecia se face far dificultate. >icroscopic se constata largirea foliculilor, infiltraie cu mononucleare, limfocite, neutrofile si celule epitelioide gigante multinucleate, fi,roza ocular si a esuturilor peri*asculare. T"ro"*"ta cro&"ca : (rocesul inflamator cronic intereseaz unul sau am,ii lo,i tiroidieni si se extinde frec*ent la ni*elul capsulei tiroidiene, traheei, muschilor, ner*ilor i *aselor sang*ine. >icroscopic foliculii sunt atrofiai, sufocai de ,enzi de esut con;uncti*, care in*adeaz parenchimul. Resutul con;uncti* se conecteaz la trahee, determin<nd apariia n timp a unor distorsiuni i reduceri ale lumenului acesteia. +.7 TABLOU CLINIC : T"ro"*"t'!' ac t' : Aolna*ii prezinta fe,r, stare general alterat, durere la ni*elul g<tului. (ot aprea i dispnee, disfagie, disfonie. 4urerea se poate accentua la micarea 18

g<tului. Examenul local F e*ideniaz tumefierea regiunii, cu tegumentele eritematoase, infiltrate, foarte dureroase la palpareL perceperea fluctuenei marcheaz momentul a,cedarii se pot forma a,cese, mai ales n cadrul infeciilor ce se suprapun pe o gland nodular$. Jestele funcionale tiroidiene sunt normale n general dei pe parcursul ,olii apar stadii de hipo- sau hipertiroidism. T"ro"*"t'!' s ,ac t' F sunt considerate ,oli sistemice, a*<nd o simptomatologie minim la puini pacieni, cei mai multi prezent<nd fe,r, dureri la ni*elul regiunii cer*icale, stare general alterat. 4urerea, prezenta n cazurile clasice, apare la ni*elul g<tului, mandi,ulei, feei sau urechii sau poate iradia la aceste ni*ele. Ja,loul clinic, este precedat cu !-: sptm<ni de afeciuni rinofaringiene fe,rile nespecifice, care pot trece nesemnalate de pacient$, completat de fe,r, astenie, tul,urari menstruale, scdere ponderal. 4e,utul poate fi si insidios fr simptomatologie alarmant, singurul semn re*elator fiind apariia guii 1#D$. /lteori, de,utul este marcat de instalarea semnelor clinice de hipertiroidite 1#D$. Kocal se constat mrirea moderat de *olum a glandei, care la palpare este ferm, dureroas, cu forma neregulat. T"ro"*"ta cro&"ca 4e,utul ,olii este insidios, progresi* i sters n stadiul su,clinic. n stadiul clinic, simptomatologia este n general de mprumut, fiind dominat de semnele de compresiune asupra elementelor suple din *ecinatateF trahee, esofag, ner*i *agi, cu apariia precoce a disfagiei, disfoniei i dispneei. Examenul local constat marirea de *olum a tiroidei la ni*elul unuia sau am,ilor lo,i, care au o consisten foarte dur de fier$. Muncional dupa o e*oluie cronic de mai muli ani, se a;unge la hipotiroidie prin distrugerea parenchimului tiroidian.

+.8 INVESTIGATII : Jestele iniiale de la,orator sunt reprezentate de msurarea n s<nge a ni*elului hormonilor tiroidieni tiroxina, J8$ i a hormonului stimulator al tiroidei J?6$. Rareori este posi,il determinarea unui nodul tiroidian canceros numai prin teste de s<nge i examinare clinic. 4e aceea, sunt necesare teste specializateF ,iopsia tiroidian cu ac fin, scintigrama tiroidian iPsau ecografia tiroidian. ANALIZE UZUALE 9ORMONALE FJ?6 ,J1PJ8PMJ1PMJ8 , J'RG.KGAEK'N/ , /NJ' J'RG.KGAEK'N/, /NJ' J(G, C/KC'JGN'N/ I. TS9 - cel mai fidel parametru care reflecta funcia tiroidian

1%

4aca exist suficiente elemente clinice de suspiciune a unei afeciuni tiroidiene, se ncepe e*aluarea morfologic i funcional a glandei tiroide. Muncia tiroidian poate fi cel mai uor e*aluat prin msurarea ni*elului plasmatic de J?6 prescurtare care *ine de la Ohormonul care stimuleaz tiroidaO sau Oth@roid stimulating hormoneO$. /cest hormon este secretat de hipofiz i este cel mai fidel parametru care reflect funcia tiroidian. En deficit sau exces chiar moderat de hormoni tiroidieni *or determina modificari semnificati*e ale ni*elului de J?6 n sens in*ers cu funcia tiroidian. /stfel, excesul de hormoni tiroidieni hipertiroidia$ *a inhi,a secreia de J?6, al crui ni*el de*ine scazut. 'n*ers, hipotiroidia *a face hipofiza sa simta deficitul de hormoni tiroidieni. 6ipofiza *a reaciona printr-o cretere a secreiei de J?6, n ncercarea de a O,iciuiO tiroida ca s fac mai muli hormoni tiroidieni. /adar, J?6 mic i hormoni tiroidieni crescui reflect hipertiroidia, n timp ce J?6 mare i hormoni tiroidieni sczui reflect hipotiroidia. Cum multe dintre afeciunile tiroidiene care determin disfuncionalitate hormonal sunt de origine autoimun, dozarea di*erilor anticorpi antitiroidieni poate demonstra prezena autoimunitii. 1. arat dac prezena nodululuiPnodulilor este asociat cu disfuncie de tiroid -"/'rt"ro"*"' sau -"/ot"ro"*"'$L !. hipertiroidia J?6 scazut, freeJ8 crescut$ poate arta un adenom toxic tiroidian daca este prezent un singur nodul$ sau o gu polinodular hipertiroidizat dac sunt mai muli$L 1. hipotiroidia J?6 crescut, freeJ8 sczut$ poate arta c nodululPnodulii sunt aprui pe fond de tiroidit cronic 6ashimotoL 8. in cazul .a:or"t;$"" nodulilor funcia tiroidei este normalL ATPO <a&t"1TPO=: - sunt auto-anticorpi care atac tiroperoxidaza J(G$ S o enzim esenial n sinteza hormonilor tiroidieniL - reprezint principalul mar7er 3#-3%D din cazuri$ pentru Jiroidita Cronica 6ashimoto$, dar cresc i n multe cazuri de Aoala AasedoB-.ra*esL de aceea, un titru crescut al /J(G arat pur i simplu prezena unei reacii autoimune mpotri*a tiroidei, care poate fi asociat at<t cu hipotiroidia cel mai frec*ent$, c<t i cu hipertiroidiaL - doar msurarea J?6 si MreeJ8 *a arta dac capacitatea tiroidei de a produce hormoni este afectat i, pe cale de consecin, dac tratamentul este necesarL - *alorile /J(G considerate semnificati*e i asociate mai pro,a,il cu hipotiroidia sunt de peste 1%#-!## E'Pl, chiar dac limitele la,oratoarelor sunt mai ;osL - in tiroidita cronic ni*elul crescut al /J(G se menine muli ani de la diagnosticL msurarea lor repetat este inutila deoarece ,oala nu se monitorizeaz prin intermediul acestor auto-anticorpiL - foarte importantF aproximati* %-1#D din populaie are titruri crescute de o,icei su, 1%#-!## E'Pl$ ale /J(G, fr a dez*olta *reodat o afeciune tiroidianL de aceea 1:

detectarea izolat a unuei *alori mari nu nseamn o,ligatoriu c o ,oal de tiroid este prezentL A&t"cor/"" A&t"1T"ro)!o, !"&a: - sunt auto-anticorpi care ataca tiroglo,ulina, o proteina din care dupa adugarea iodului$ se sintetizeaz hormonii tiroidieniL - au, n general, aceleai caracteristici ca i /J(G, fiind mar7eri de ,oal autoimun tiroidianL - n unele cazuri de tiroidit cronic cresc mai rapid dec<t /J(G la nceputul ,olii, put<nd fi un indicator mai ,un al acestei afeciuni n fazele incipienteL - de multe ori au tendina s se normalizeze n timp, de aceea la un pacient cu o tiroidit cronic prezent de mai muli ani, msurarea /J(G este mai sensi,ilL TRA, > A&t"cor/" A&t"1R'c'/tor *' TS9 - sunt auto-anticorpi care se leag de receptorul de J?6 i l stimuleaz, determin<nd producia excesi* de hormoni tiroidieni hipertiroidia$L denumirea este un acronim de la J?6 Receptor /nti,od@L - se recomand msurarea acestor auto-anticorpi n cazurile neclare, c<nd este ne*oie de confirmarea diagnosticuluiL n cazurile tipice de ,oal AasedoB-.ra*es hipertiroidieTgusTexoftalmie simetric$ aceast analiz este inutilL - titrul JR/, se coreleaz cu gradul hipertiroidiei la pacienii netratai i, de asemenea, cu se*eritatea oftalmopatiei .ra*esL de asemenea, dac sunt n titru crescut, au capacitatea de a prezice recderea la ntreruperea tratamentului cu antitiroidian de sintezL II. Eco)ra0"a *' t"ro"*;:

Mig.:. Ecografia glandei tiroide 1=

4in punct de *edere morfologic, cea mai simpl in*estigaie a tiroidei este ecografia tiroidian. 5olumul i structura tiroidian pot fi e*aluate cu acuratee. &n cazul nodulilor tiroidieni, ecografia poate a;uta la efectuarea unei puncii tiroidiene cu ac su,ire, care difereniaz nodulii tiroidieni ,enigni de cei canceroi. Este cea mai ,un in*estigaie imagistic pentru &o* !"" t"ro"*"'&"L 1. arat numrul i dimensiunile exacte are nodulilor, fc<nd posi,il urmarirea lor n timpL !. anumite caracteristici ecografice sunt sugesti*e de ,enignitatePmalignitate, orient<nd diagnosticulL 1. nu exist, totui, elemente ecografice s") r' care s spun clar dac un nodul este malign sau ,enignL III. Sc"&t")ra0"a t"ro"*"a&;: utilizeaz o cantitate mica de iod radioacti* pentru a o,ine o imagine a glandei tiroide. 4in cauz c celulele tiroidiene canceroase nu preiau aa uor iodul, comparati* cu celulele tiroidiene normale, acest test este folosit pentru a determina pro,a,ilitatea ca un nodul tiroidian s conina celule canceroase. 4ac este utilizat ca prim metod de diagnostic, scintigrama poate determina care dintre pacieni necesit o ,iopsie tiroidian.

Mig. =. 'maginea scintigrafica a tiroidei Sc"&t")ra0"a t"ro"*"a&; 1. !. 1. 8. %. :. precizeaz dac un nodul capteaz sau nu iodulL nodulii care capteaz se numesc Qcalzi-, cei care nu capteaz se numesc Qreci-L peste 88? din nodulii calzi sunt ,'&")&"L 7@18@? dintre nodulii reci sunt ,enigni, 1@1+@? fiind .a!")&" canceroi$L un nodul Qcald- *a fi doar urmrit, daca nu produce -"/'rt"ro"*"'L un nodul Qrece-, n funcie de dimensiuni i caracteristicile ecografice, poate fi in*estigat suplimentar dac se consider ca riscul s fie ca&c'r este crescutL

1"

IV. P &c$"a t"ro"*"a&; c ac 0"&: se realizeaz su, anestezie local, fiind ne*oie de un ac foarte fin prin care se extrag c<te*a celule din nodulul tiroidian. Este o procedur relati* simpl care nu necesit o pregatire special. 4e o,icei, se extrag celule din diferite zone ale nodulului, pentru a depista e*entuala prezen a celulelor canceroase. Elterior, celulele se examineaz la microscop de ctre medicul anatomopatolog.

Mig.". (uncia tiroidian cu ac fin 1. este o in*estigaie extrem de util care a sczut mult numrul de inter*etii chirurgicale nenecesare pe tiroidL !. inainte de introducerea acestei metode singura posi,ilitate, de multe ori, de a afla dac un nodul era sau nu malign era operaia prin care se scotea tiroida, cu examinarea ulterioar la microscop a esutului excizat scos$L 1. rezultatul la puncie este su, formaF ,enign 64?$, malign 4?$, neprecizat suspect$ +@?$L 8. c<nd rezultatul este Qsuspect- nodulul poate fi operat sau doar urmrit S n funcie de aspectul ecografic, *<rsta pacientului, preferinele i experiena mediculuiL ?e pot o,tine informaii suplimentare i utiliz<nd alte tehnici imagistice, n caz de gui compresi*e mari, cu componenta care plon;eaz n mediastin, n spatele osului pieptului, *izualizarea tiroidei se face cel mai ,ine utiliz<nd computer tomografia sau R>N. /numite tipuri de cancere tiroidiene pot fi urmrite folosind mar7eri specifici, ca de exemplu calcitonina sau tiroglo,ulina, postoperator. +.1@. DIAGNOSTIC 4iagnosticul - are urmtoarele etapeF 1. 4iagnosticul poziti* S anamneza, examenul clinic i examinrile paraclinice !. 4iagnosticul diferenial. +.1@.1 D"a)&ost"c ! /o#"t"( : se sta,ilete pe ,aza anamnezei de,ut ,rusc de tip infecios$, examenului local semnele celsiene$ i examenele ,iologice leucocitoza, 5?6 crescut, (A' moderat crescut, R'C foarte scazut$. : (uncia ,iopsie sta,ilete de regul diagnosticul. A&a.&'#a : istoricul ,olii EAa.'& ! c!"&"c F S"./to.'!' !oca!' constau n tetrada clasic a oricrei inflamaii F - tumorF hipertrofie tiroidiana adesea marcat, cu interesare glo,al sau lo,ar, cu consistena 13

uniform i renitent n cele nesupurati*e, sau cu zone de fluctuen, cu tendina la a,cedare n cele supurati*eL - dolorF tiroida este dureroas spontan sau la palpare, durere direct proportional cu *iteza cu care inflamaia determin o presiune exagerat asupra capsulei tiroidiene. >o,ilizarea glandei prin deglutiie sau palpare intensific durereaL - calorF regiunea afectat este cald L - ru,orF culoarea tegumentelor din zona inflamat este rou-aprins, *aria,il n funcie de e*oluia inflamaiei i, e*entual, a trom,ofle,itei *enelor ;ugulare externe. 1 S"./to.' r')"o&a!': adenopatie, uneori se*er i dureroas a lanului ganglionar laterocer*ical, iradierea durerii n zonele de *ecintate, regiunea anterioar a g<tului, urechi, faringe, cap, fenomene de compresie asupra *aselor, traheei, esofagului etc. 1 S"./to.' )'&'ra!': ascensiune termic 13U8#V, frisoane intense i repetate, cur,atur, cefalee, mialgii, artralgii, astenie. .landa marit de *olum cu tegumente edemaiate, eritematoase, cu hipertermie local. (alpare - tiroida de consisten crescut, dureroas Mluctuenta W a,ces EAa.'&'!' /arac!"&"c' 1. Keucocitoz cu neutrofilie !. 5alori crescute 5?6 VS9 B 1@@ ..C-= 1. 5al. crescute gamma si alfa !-glo,uline. 8. ?cintigrama tiroidian - zona necaptant, difuz. %. Ecografie - iniial hipoecogen, transonic la constituirea a,cesului. :. 6emocultura poate izola uneori agentul patogen. =. Radioiodocaptarea in limite normale. ". (unctie pt. (rele*are puroi i izolare agent etiologic.

A&ato."a /ato!o)"ca Macrosco/"c 1 tiroida hipertrofiat, dur, culoare al,-gal,uie M"crosco/"c 1 r'act"' )ra& !o.atoasa . !t"0oca!aD infiltraie limfo-plasmocitar i fi,roz interstiial. .ranuloamele sunt centrate de celule gigante multinucleate cu aspect *acuolizat, ncon;urate de macrofage, celule epitelioide i monocite tiroidita granulomatoas sau pseudotu,erculoas$.

!#

+.1@.+.D"a)&ost"c ! *"0'r'&$"a! se face cuF - alte tiroidite L acute, su,acute alte su,tipuri$, cronice -carcinomul tiroidian -chiste hemoragice aparute de o,icei dupa traumatisme$ -tumori ,enigne sau maligne din regiunea cer*ical -chist dermoid -chist tireoglos -inflamaii specifice tiroidiene -limfom -lipom -chist hidatic -alte afeciuni ale organelor din regiunea cer*ical.

+.11 EVOLUEIE. PROGNOSTIC. COMPLICAEII ?u, tratament corect i precoce, de regul se o,ine remisiunea procesului inflamator. &n rarele cazuri de tiroidit supurat procesul rmane unilateral, a,cesul poate fistuliza la tegumente, mai rar n trahee sau esofag. Este posi,il si difuzarea spre spaiile profunde ale g<tului sau spre mediastin prin teaca pachetului sculo-ner*os al g<tului, cu apariia unei mediastinite gra*e. E*oluia general a ,olii este fa*ora,ilL n 1-: luni fenomenele inflamatorii se remit spontan, funcia glandular se normalizeazL exist i posi,ilitatea ca e*oluia s se fac spre dez*oltarea unei gui mixedematoase. (rognosticul este n general fa*ora,il, remisia spontan a fenomenelor fiind posi,il ntr-un numr nsemnat de cazuri. >ixedemul secundar este rar. Co./!"ca$"" : s'/t"c'F a,cedare risc de mediastinit$ fistulizare tegumente sau n organele *ecine esofag, trahee$, chiar diseminari la distanL .'ca&"c': compresiune pe structurile *ecine trahee, esofag, recureni, lant simpatic cer*ical$L (asc !ar'F trom,ozeL '&*ocr"&'F rare dupa *indecarea ,olii pacienii rm<n eutiroidieni$.

!1

+. 1+. TRATAMENTUL +.1+.1.Trata.'&t ! /ro0"!act"c presupune tratarea corect a infeciilor generale, infeciilor din focarele de *ecinatate, precum i profilaxia guilor n focarele endemice. +.1+.+.Trata.'&t ! c rat"( - com,aterea factorului etiologicL - excluderea zonei afectate e*entual pe cale de a,cedare sau a,cedat$ - su,stituie tiroidian. Com,aterea factorului etiologic const n anti,ioterapie intens cu anti,iotice administrate n funcie de anti,iogram, c<nd aceasta a putut fi efectuat din focarele de *ecinatate sau prin hemocultur$, sau cu anti,iotice cu spectru larg, c<nd factorul etiologic nu a fost identificat. En tratament cu anti,iotice prompt instituit, ,ine condus i eficient poate asigura *indecarea complet, fara sechele funcionale. C<nd situaia clinic o impune - a,ces sau tendina la a,cedare , se trece la tiroidectomie su,total parcimonioas sau larg, n funcie de extinderea procesului inflamator, tiroidectomie efectuat de un chirurg a*izat, cu precauia de a nu se rupe capsula tiroidian i asigur<nd drena;ul prompt, cu aspiraie continu, pentru a e*ita in*azia esuturilor din ;ur i n special a mediastinului. Trata.'&t ! s ,st"t t"( cu hormoni tiroidieni se impune doar atunci c<nd anti,ioterapia nu a dus la recuperarea complet a esutului tiroidian, c<nd distrucia endogen sau exogen a exclus o parte a esutului tiroidian acti*. ?e administreaz tiroid pul,ere, K-tiroxina, triiodotirozina etc. n funcie de gradul de hipotiroidism indus i a*<nd gri; s se menin *alorile normale ale J?6-ului.

+.1+. 2 M'*"ca.'&tos Trata.'&t ! face apel la luarea zilnica de tiroxin - n faza de congestie tratamentul este medicalF repaus, comprese alcoolizate, antiinflamatorii nesteroidiene iPsau steroidiene, anti,ioterapie condusa n funcie de etiologia pro,a,il, dedus din circumstanele etiopatogenice ale tiroiditei, la care se adaug terapia specific cu extract tiroidian sau J1 pentru ,locareaJ?6-lui. - n faza de supuraie tratamentul este chirurgical i const n incizia, e*acuarea i drena;ul colecieiL se recolteaz o,ligatoriu puroi pentru examenul ,acteriologic i anti,iograma.

+.1+.3 C-"r r)"ca! E(ac ar'a %" *r'&a: ! co!'c$""!or: Dr'&a: ! c-"r r)"ca! reprezint metoda chirurgical prin care se realizeaz e*acuarea la exterior a coleciilor lichidiene acumulate n conditii patologice n anumite ca*iti naturale sau neoformate ale organismului, precum i n perioada postoperatorie. 4upa scopul urmarit poate fiF- drena; profilactic postoperator$F instituit ori de c<te ori exista riscul colectrii de !!

produse ,iologice s<nge, limf, coninut intestinal, ,iliar, contaminare septic etc.$ i drena; curati*F e*acuare a coleciilor purulente, hematice, sau de alt natur, acumulate n diferite esuturi sau ca*iti ale organismului. Co./!"ca$"":- infectare exogen a ca*itii orice dren funcioneaz ca o OpoartO deschis spre exterior pentru germeni$L leziuni de decu,it ulceraii ale organelor ca*itare sau *aselor pe care se spri;in drenul$, cu risc de producere de peritonit sau s<ngerari importanteL fistulizare drena; ineficient sau suprimat prematur$La,ces rezidual. T"ro"*'cto."" .a" . !t sa .a" / t"& F&t"&s':

Mig.3. Jiroidectomie Jiroidectomia este a,laie chirurgical a unei pri sau a totalitii glandei tiroide Jiroidectomia este o inter*enie chirurgical frec*ent, indicat n mai multe ,oli tiroidiene F hipertiroidie creterea patologic a produciei de hormoni tiroidieni$, a crei form, cea mai o,isnuit este ,oala lui AasedoB, nodul izolat, gua nodular hipertrofie a glandei asociat cu mai muli noduli$, cancer tiroidian. Gperaia se desfoar su, anestezie generalL dup o incizie orizontal a ,azei g<tului, chirurgul ndeprteaz fie o mic tumor izolat enucleere$, fie ;umatate din unul sau din am,ii lo,i care formeaz glanda lo,ectomie zis parial sau su,total$, fie un lo, ntreg lo,ectomie$, fie chiar glanda ntreaga tiroidectomie totala$. Co./!"ca$"" 1 tiroidectomia este o operaie ,enignF dar delicat din punct de *edere tehnic, deoarece ea tre,uie s pstreze ner*ii recureni, care au contact cu glanda i sunt responsa,ili de funcionarea *ocii, precum i micuele glande paratiroide, lipite de partea posterioar a lo,ilor tiroidieni, care controleaz meta,olismul fosforului i calciului. Complicaiile acestei operaii hemoragii, infecii locale$ sunt foarte rare. &n caz de a,laie total, un tratament de su,stituie prin hormoni tiroidieni tre,uie sa fie urmat tot restul *ieii.

!1

Mig.1#. 6emitiroidectomie 9'.ora)"a produsa prin smulgerea *enei tiroidiene medii este greu de stapanit. E*identierea *asului tre,uie facuta cu ra,dare, prin tamponament repetat. 'n extremis, se descopera si se ligatureaza trunchiului *enei ;ugulare interne de fiecare parte a rupturii. E.,o!"a )a#oasa este un accident extrem de rar, producandu-se cu prile;ul deschiderii accidentale a unei *ene cer*icale mari, in cursul exerezei unor glande *oluminoase. 'n timpul inspirului, prin zona de efractie a peretelui *enos, se aspira o cantitate de aer. ?e o,litereaza *ena si se iau masurile de resuscitare. Co./r's" &'a r')" &"" carot"*"'&' prin departatoare sau mane*re intempesti*e poate produce sindromul sinusului carotidian ,radicardie, hipotensiune, ,radipnee$. S"&co/a car*"aca intraoperatorie este un accident gra*, manifestat prin paloare, midriaza, dispnee, puls filiform si moarte in lipsa unei reanimari adec*ate L'#ar'a tra-''", rara, poate aparea in gusile aderente, cu tul,urari de compresiune, traheomalacieL se sutureaza traheea sau, daca nu este posi,il, se efectua traheostomia. L'#" &'a &'r( ! " r'c r'&t se poate produce prin elongare sau sectionare, prindere in ligatura. 4escoperirea sistemica nu pare lipsita de riscuri. Keziunea ,ilaterala este urmata de insuficienta respiratorie acuta fiind necesara traheostomia. A!t' co./!"cat"", exceptionale, dar posi,ile sunt leziuni esofagiene si pleurale. 1.1! . 8.A&'st'#"a /nestezia tre,uie sa suprime complet excitatiile dureroase, sa asigure li,ertatea cailor respiratorii si echili,rul cardio*ascular, sa elimine traumatismul psihic al ,olna*ului. (regatirea preoperatorie adec*ata, folosirea anesteziei generale si perfectionarea tehnicii au condus la im,unatatirea rezultatelor in chirurgia tiroidei.

!8

Pr'a&'st'#"a este importanta in hipertiroidii datorita starii de insta,ilitate neuropsihica a acestor ,olna*ii. Ca premedicatie sunt folosite asocieri intre ,ar,iturice, opiacee, morfinomimetice si deri*ate de fenotiazina. ?e foloseste (etidina >ialgin$, analgezic puternic si sedati* moderat, cu efect parasimpaticolitic reduce secretiile$, dar care creste frec*enta cardiaca. ?e administreaza intramuscular, in doza de #,1 g, cu 8% minute inaintea anesteziei. 4rogurile pe ,aza de fenotiazina Romergan$ au o aplica,ilitate speciala in hipertiroidii, fiind analgezice si narcotice moderate, utile pentru efectele lor antihistaminice. ?e pot utiliza doua tipuri de anestezie, !oco1r')"o&a!a s" )'&'ra!a, ultima fiind preferata datorita a*anta;elor saleF eliminarea stresului psihic, analgezie perfecta, *entilatie corecta si oxigenare ,una, sta,ilitate cardio*asculara, planuri anatomice nemodificate, control usor al complicatiilor cardio-respiratorii, confort chirurgical. /nestezia locala este cea mai *eche metoda folosita in chirurgia tiroidei, astazi a*and indicatii rare, in special contraindicatiile anesteziei generale. ?e utilizeaza no*ocaina #,%1D$, xilina #,%D$. tetracaina #,1%D$, in cantitati de "#-1## ml. Jehnica acestui tip de anestezie consta in infiltratia su,cutana a regiunii pe o suprafata cuprinsa intre o linie orizontala care trece cranial la ni*elul hioidului, caudal su, cla*icule si furculita sternala, iar lateral la 1-8 cm de extremitatiile *iitoarei incizii, pe marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian. 4upa decolarea lam,oului cutanat superior si disocierea muschilor su,hioidieni, se efectueaza infiltratia musculaturii introducand su, marginea interna a muschilor cate !#-1# ml de anestezic de fiecare parteL dupa identificarea lo,ilor tiroidieni, se infiltreza pediculii tiroidieni superiori. Cand inter*entia se prelungeste peste :#-3# minute, este necesara o suplimentare a dozei infiltrate sau instalarea unei perfuzii lente cu no*ocaina #,%D !##-1## ml$, cu efecte sedati*, antalgic si de pre*enire a crizei. /nestezia generala cu intu,atie orotraheala reprezinta metoda de electie. 4intre cele doua metode de anestezie generala, neuroleptanestezia ofera cele mai mari a*anta;e pentru chirurgia tiroidei. Ka ,olna*ii cu cardiotireoza, este necesara o monitorizare cardiorespiratorie eficienta, pentru a se putea corecta imediat tul,urarile cardiace si respiratorii care pot sa apara. 4intre complicatiile anestezice intraoperatorii, se pot mentiona intu,atia dificila, aritmiile, modificari tensionale.

!%

CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIGIREA PACIENTULUI CU TIROIDITA SUBACUTA

QNu cunosc o alt satisfacie care s se compare cu sentimental c eti folositor celorlali. Ceilali te apreciaz, iar tu i a;ui s-i schim,e *ieile n mai ,ine. Gamenilor le place s fac lucruri care i satisface, dar nursing-ul este ce*a pe care l faci cu capul, cu inima i cu m<inile-. 5irginia 6enderson. Nursingul promo*eaz sntatea, pre*ine m,oln*irile, trateaz pacienii din punct de *edere somatic i psihic n orice unitate sanitar, comunitate i are rolul de a suplini ne*oia afectat, pentru a recupera n timp util persoana, pacientul. /sistenta medical este contiina celui lipsit de contiin, dragostea de *ia pentru un amputat recent, *ocea pentru cel prea sla, ca s *or,easc. /sistentei i re*in o serie de sarcini pe care tre,uie sa le ndeplineasc cu mult seriozitate i profesionalism, dintre care cea mai important este aceea de a a;uta pacientul cu tact, nelegere, delicatee i atenie. (rocesul de nursing este un complex de aciuni care implic reacii, interaciuni ntre satisfacerea celor 18 ne*oi fundamentale. Nursing-ul implic, g<ndire, relatare, ;udecat, aciune n relaie cu starea de sntate manifestat de pacient. Muncia specific a nursing-ului este de a a;uta pacienii s fac fa sau s se adapteze la pro,lemele lor de sntate. 4up ce am cunoscut i neles ,ine programul de nursing am gsit n aplicarea lui faptul c ne*oile spirituale ale unei persoane au aceeai importan ca i cele somatice sau psihosociale de aceea ele tre,uie ngri;ite i satisfcute ca orice alt ne*oie. Ceea ce nursa g<ndete despre planul spiritual al omului se *a reflecta n relaia acesteia i pacient, de aceea eu cred c cel mai important factor n acordarea ngri;irilor este atitudinea i *iziunea noastr pe care o a*em pri*ind importana acestui domeniu. /ciunile ntreprinse n planul de ngri;ire nu se reduc numai la tratament delegat isau la aplicarea n mod mecanic a unor cunotine do,<ndite se urmrete atingerea o,iecti*ului pentru fiecare ne*oie pertur,at i de multe ori este at<t de important ca pacientul s simt i afecti*itatea noastr deoarece i este ,enefic un z<m,et ncura;ator, o atingere ,l<nd, o pri*ire senin, acestea put<nd fi o raz cald de soare care *a ptrunde n colurile ntunecate i reci ale disconfortului cauzat de durerea fizic sau de alte neliniti. /sistenta medical, tre,uie s dea do*ad de ,un pregtire profesional, de ,l<ndee, tact, siguran, ,un*oin i de*otament. &n acest mod unind tiina cu contiina, asistenta medical de*ine un spi;in acti* al pacientului i medicului. PROCESUL DE NGRIGIRE. NOEIUNI TEORETICE Co./o&'&t'!' /!a& ! " *' "&)r":"r' 1. C !')'r'a *at'!or, se face prin discuii directe cu pacientul sau cu aparintorii acestuia. ?e urmrete identificarea i sta,ilirea antecedentelor personale i a antecedentelor hetero-calaterale, moti*ele internrii i istoricul ,olii. +. P!a&"0"car'a F&)r":"r"!or 0 &c$"' *' &'c's"t;$", de o real importan este cunoaterea celor 18 necesiti ale omului, sta,ilite de 5irginia 6enderson, cadrul mediu sanitar fiind independent n a satisface ne*oile pacientului. !:

2. Sta,"!"r'a o,"'ct"('!or F& 0 &c$"' *' /r"or"t;$", aceast etap este diri;at n dou su,etapeF examinarea datelor culese cu interpretarea lor in<nd cont i de datele tiinifice$ i sta,ilirea pro,lemelor reale ce afecteaz sntatea pacientului i a sursei de dificultate. 3. R'a!"#ar'a F&)r":"r"!or, o dat a,iecti*ele formulate se poate trece la realizarea ngri;irilor, care reprezint ,aza procesului de ngri;ire. 4e felul cum se *a aciona acum, de calitatea inter*eniei cadrului mediu sanitar, depinde mersul e*oluti*, al ,olii, spre *indecare sau cronicizare. 4. E(a! ar'a S analizarea i e*aluarea o,iecti*elor propuse, permite e*aluarea procesului de ngri;ire i aducerea de modificri pe ntreaga e*oluie a strii de sntate a pacientului. 2.1. ROLUL PROPRIU 2.1.1 ASIGURAREA CONDIEIILOR DE SPITALIZARE (entru asigurarea confortului pacientilor, saloanele tre,uie s ai, un numr redus de paturi, iar pentru izolarea unor cazuri mai gra*e, un numr de saloane *or fi su, form de rezer*e de un pat. (entru fiecare pat se *a asigura o suprafa cuprins ntre :,% - 1# m ! i un *olum de 1! !# m1. Culoarea pereilor tre,uie s fie odihnitoareL culorile al,astru deschis i *erde pal sunt cele mai recomandate. Cele mai indicate materiale pentru pardoseal sunt mozaicul, gresia i linoleumul, care permit efectuarea cu uurin a cureniei. ?aloanele tre,uie s fie luminoase, s permit o aerisire ,un i s asigure o temperatur constant n ;ur de !## C. >uli pacieni suporta cu greu chiar i faptul ca sunt internai n spital, de aceeaF saloanele, coridoarele i anexele tre,uie s fie astfel mo,ilate i amena;ate, ca s se poat apropia c<t mai mult de mediul o,inuit al pacientului, cu zugr*eli uni, dar *ariate i n culori pastelL coridoarele s fie dotate cu scaune i msue, unde la ne*oie, pacientii n trecere s se poat odihni c<te*a minuteL - mo,ilierul s fie uor de curat, estetic, capitonat cu materiale plastice colorateL - msuele *or fi acoperite cu fete de masa, iar colturile i decorurile s fie aran;ate foarte ,ine i esteticL - pe coridoare i n saloane se *or pune floriL /sistenta poate crea n saloane un mediu plcut, n care pacienii s se simt ,ine i s stea cu plcereF - saloanele s fie c<t mai mici, cu ! - 8 paturi, distanate ntre ele, pentru ca pacienii s nu se deran;eze reciprocL - ferestrele s fie pre*zute cu perdele uor de splatL - *esela, len;eria instrumentarul i orice o,iect de in*entar al seciei s fie ntr-o stare impeca,ilL - nu se *or ine n saloane foile de o,ser*aie, de temperatur i t,lia cu datele personale i diagnosticul pacienilor. !=

Kinitirea pacientului, pregtirea lui psihica, meninerea instrumentelor n stare de perfecta funcionalitate, sunt etape pregtitoare, o,ligatorii, ale oricrei inter*enii de explorare sau de tratament. Regimul terapeutic de protecie tine seama de odihna pasi* i acti* a pacienilor ca important mi;loc terapeutic. (atul se aran;eaz n funcie de preferina pacientului, asigur<ndu-i acestuia cea mai comoda poziie, iar pentru cei intr-o stare mai puin gra*a, se *or asigura fotolii. /limentaia pacienilor n sufrageria seciei uureaz foarte mult ngri;irea lor, cre<ndu-le un antura; cu aspect extraspitalicesc. /sistenta tre,uie s tie cum s nlture frica din contiina pacientului. /cesta tre,uie s pri*easc cu ncredere procedurile de tratament, iar mi;locul cel mai ,un pentru a o,ine acestui lucru este folosirea unei tehnici corecte, executata cu instrumente ,ine ntreinute, care reduc durerea la minimum sau o nltura complet. ?e *a respecta somnul pacientului, care, prin inhi,iia scoarei cere,rale constituie un important factor terapeutic. Condiiile create n spital tre,uie s asigure pacientului un somn mai ,un dec<t cel o,inuit. Curenia exemplar a saloanelor, aran;amentul paturilor i noptierelor, asigurarea semnalizrii otice sau acustice, transform o camer rece i trist de spital ntr-una ospitalier i familiar. &n ntreinerea acestei am,iane plcute a saloanelor, un rol deose,it re*ine personalului mediu i auxiliar, care-i petrece cea mai mare parte a timpului la patul pacientului. Este recomanda,il ca n acelai salon s fie amplasai pacienti apropiai ca *<rst, preocupri intelectuale, afeciuni chirurgicale apropiate. ?ecia cu paturi tre,uie s fie mprit ntr-un compartiment aseptic i unul septic, pentru a pre*eni declanarea unor infecii intraspitaliceti. ?ecia cu paturi tre,uie s fie mprit ntr-un compartiment septic destinat pacientilor cu afeciuni chirurgicale septice i un compartiment aseptic pentru restul pacienilor, pentru a se e*ita declanarea unor infecii spitaliceti. 2.1.+. ROLUL ASISTENTEI N EHAMINAREA CLINICI A PACIENTULUI >edicul efectueaz examinarea clinica a pacientului n cola,orare cu asistenta medical at<t n dispensar c<t i n spital. (articiparea asistentei la examenul clinic medical al pacientului este o o,ligaie profesional. /;ut<nd medicul i pacientul n examenul clinic, asistenta contri,uie la crearea unui climat fa*ora,il pentru relaia medic-pacient. &ncep<nd de la sosirea pacientului n spital i pe tot parcursul ngri;irii, culegerea de date permite asistentei s-i sta,ileasc aciunile de ngri;ire. Joate informaiile culese pot fi grupate n dou categoriiF Dat' r'!at"( sta,"!'F informaii generaleF nume, *<rst, sex, stare ci*ilL caracteristici indi*idualeF ras, lim,, religie, ocupaieL gusturi personale i o,iceiuriF alimentaie, ritm de *iaL e*enimente ,iografice legate de sntateF ,oli anterioare, sarcini, inter*enii !"

chirurgicale, accidenteL elemente fizice i reacionaleF grup sanguin, deficite senzoriale sau motorii, proteze, alergiiL reeaua de susinere a pacientuluiF familie, prieteni. Dat' (ar"a,"!'F sunt date n continu e*oluie, care cer o constant ree*aluare din partea asistentei medicaleF tensiune arterial, puls, temperatur, funcia respiratorie, apetit sau anorexie, eliminarea, somnul, micarea, reacii alergice, inflamaii, infecii, o,oseal, intensitatea durerii, reacii la tratament. Dat' (ar"a,"!' legate de condiiile psihosocialeF anxietate, stres, confort, inconfort, stare depresi*, stare de contien, grad de autonomie, capacitatea de comunicare. 'ntereseaz *<rsta pacientului, meseria, talia, greutatea. 4in istoric tre,uie s cunoatem de,utul ,olii acut, cronic, insidios,$, simptomele iniiale i e*oluia lor. Cola,orarea la examinarea clinic a pacientului este una din sarcinile importante ale asistentei. ?arcinile asistentei n pregtirea i asistarea unui examen clinic medical sunt urmtoareleF pregtirea psihic a pacientuluiL adunarea, *erificarea i pregtirea instrumentarului necesarL dez,rcarea i m,rcarea pacientuluiL aducerea pacientului n poziiile adec*ate examinrilorL asigurarea iluminaiei necesare la examinrile ca*itilor naturaleL deser*irea medicului cu instrumenteL ferirea pacientului de traumatisme i rcealL aezarea pacientului n pat dup examinare i facerea patului. Pregtirea psihic a pacientului se ncadreaz n munc de educaie i de linitire pe care asistenta o duce cu pacientul din momentul primirii lui n secie. /titudinea ei fa de pacient tre,uie s reflecte dorina permanent de a-l a;utaL crearea climatului fa*ora,il, atitudinea apropiat, constituie factorii importani ai unei ,une pregtiri psihice, n prea;ma examinrilor de orice natur, asistenta tre,uie s lmureasc pacientul asupra caracterului inofensi* al examinrilor, cut<nd s se reduc la minimum durerile care e*entual *or fi pro*ocate prin unele mane*re simple. Rin<nd seama de simul pudorii, asistenta *a izola patul pacientului n special la prima examinare$, desprindu-l cu un para*an de celelalte paturi, ceea ce linitete pe muli pacieni. Adunarea, verificarea i pregtirea instrumentarului necesar examinrii clinice medicale. (entru examenul clinic medical, o,inuit, asistenta pregtete urmtoareleF - o n*elitoare uoar de flanelL - stetoscopul i o ,ucat de tifon pentru auscultaie directL - tensiometrul cu fonendoscop propriuL - mnui sterile de cauciuc, *aselinL -ciocanul de reflexe pentru luarea reflexelor osteo-tendinoase, ace i esteziometrul pentru cercetarea sensi,ilitii pielii$, o lantern electric pentru examinarea reflexului pupilar i cercetarea ca*itilor accesi,ile$L !3

- un termometruL - o t*i renal pentru depunerea mnuilor, compreselor utilizateL - instrumente speciale n funcie de natura examinrii i de recomandrile examinatorului *al*e *aginale, specul nazal etc.$L - dou prosoape curate i spun pentru splarea m<inilor. 'nstrumentele *or fi *erificate n ceea ce pri*ete starea de funciune, apoi *or fi aezate pe o ta* utilizat numai pentru acest scop i n*elite cu un er*et. /sistenta *a sta n faa medicului de cealalt parte a patului. Ja*a cu instrumente o depune pe noptiera pacientului. Dezbrcarea i mbrcarea pacientului se *or face dup principiile artate n capitolul Ongri;irile generale acordate pacientuluiO. (acienii tre,uie dez,rcai complet, cu ocazia examinrii, nsa dez,rcarea nu tre,uie fcut neaprat deodat. (entru examinrile prii superioare a corpuluiF g<t, umeri, torace, axile, mem,rele superioare, se *a scoate cmaa sau pi;amaua, partea inferioar a corpului rm<n<nd acoperit cu n*elitoarea de flanel p<n la om,ilic. (acientul nu tre,uie s stea complet dez*elit n faa oricrei examinri, nsa dez*elirea parial a suprafeelor de examinat prin tragerea i rsucirea cmii la g<tul pacientului, spre exemplu, sau dez*elirea parial a a,domenului la pacientul m,rcat nu tre,uie practicat, cci aceasta poate ascunde o serie de simptome importante. 4up terminarea examenului clinic, pacientul tre,uie s fie m,rcat n rufria de spital, m,rcarea i dez,rcarea tre,uie efectuate cu foarte mult tact i finee, pentru a nu pro*oca dureri sau micri inutile. Aducerea pacientului n poziia adecvat examinrii i spri;inirea lui uureaz mult, at<t munc medicului c<t i eforturile pacientului, n cursul examinrii, pledurile i plpumile *or fi mpturite la captul distal al patului. Examinarea se ncepe prin luarea anamnezei. &n acest timp, pacientul *a sta n poziia cea mai comod pentru el. Ka examenul o,iecti* nsa, el tre,uie adus totdeauna n poziiile cele mai adec*ate o,ser*aiei. /stfel, inspecia general se *a face aduc<nd pacientul n decu,it dorsal. Ka ne*oie, asistenta *a a;uta pacientul s se ntoarc, pentru a putea fi o,ser*ate i tegumentele de pe faa posterioar a corpului. Examinarea capului, g<tului, i a ca*itii ,ucale se poate face n decu,it dorsal sau n poziie ez<nd. (entru examenul mucoasei ca*itii ,ucale, lim,ii, faringelui i amigdalelor, pacientul *a apleca capul napoi, fiind spri;init de asistent. /sistenta *a asigura la ne*oie iluminarea ca*itii examinate, cu a;utorul unei lmpi sau lanterne electrice aezat la st<nga medicului, sau dac acesta examineaz cu oglind frontal, atunci napoia i la st<nga pacientului, la nlimea urechilor lui n acest fel, razele de lumin se *or reflecta foarte ,ine n ca*itatea cercetat. Examinarea organelor toracice la pacientul gra* - deose,it de ordinea o,inuit a examinrii clinice - se *a ncepe n decu,it dorsal. 4up terminarea feelor anterioar i lateral ale toracelui, examinarea se *a continua n poziie ez<nd. (acientul se *a ridica din decu,it dorsal singur sau cu a;utorul asistentei, care se *a aeza pe marginea patului

1#

fa n fa cu pacientul i l *a spri;ini din regiunea omoplailor cu am,ele m<ini, ridic<ndu-l n poziie ez<nd. Ka ne*oie, el *a spri;ini capul pe umrul asistentei. Examinarea organelor toracice se completeaz cu msurarea tensiunii arteriale. (entru aceasta, imediat dup examinarea toracelui, asistenta aplic ,anda tensiometrului pe ,raul pacientului. /;utorul acordat medicului i pacientului n cursul examinrii clinice degre*eaz pe acesta din urm de eforturi fizice, i pre*ine o serie de suferine inutile, contri,uie la crearea unui climat fa*ora,il ntre pacient i medic, face accesi,il medicului explorarea tuturor regiunilor organismului, ser*indu-l i cu instrumentarul necesar, toate acestea inter*enind pentru scurtarea timpului expunerii pacientului n stare gra* la traumatismul examinrilor, n acest fel, a;utorul asistentei la examinrile clinice este indispensa,il n cazul pacienilor n stare gra* i foarte util n cazul tuturor pacienilor. 2.1.2. SUPRAVEG9EREA PACIENTULUI &n ngri;irea pacientului asistenta medical este o,ligat s-l supra*egheze pentru a culege toate datele pri*ind starea general i e*oluia ,olii acestuia, comunic<nd medicului tot ce a o,ser*at la pacient n cursul zilei sau a nopii. (entru ca informaiile ei s fie ntr-ade*ar complete i *aloroase, ea tre,uie s tie s fac o,ser*aii sistematice, metodice i s cunoasc ce anume tre,uie s o,ser*e. /cestea *or fi notate n M.G care reprezint oglinda pacientului, n ea fiind trecute toate datele pri*itoare la starea sntii sale din trecut, moti*ele pentru care se afla internat, la acestea adug<ndu-se i rezultatele examenelor de la,orator sau alte explorri precum i tratamentele aplicate. M.G tre,uie s fie astfel ntocmit nc<t s dea persoanei care o studiaz o imagine c<t mai completa pri*itoare la starea sntii pacientului. 4atele culese de asistenta medical din supra*egherea pacientului prin msurarea funciilor *itale i *egetati*e se noteaz grafic n foaia de temperatura, componenta a M.G. /sistenta tre,uie s urmreascF aciesul pacientului tre,uie urmrit atent, modificarea acestuia put<nd s ne informeze asupra unor complicaii imediateL paloarea exagerat este semnul unei hemoragii interne sau a pr,uirii circulaieiL cianoza este semnul asfixieiL ,uzele uscate pot e*idenia deshidratarea. !emperatura uor sczut imediat dup inter*enie, poate s creasc p<n la 1"VC n prima zi, pentru ca apoi s scad n limite normale. >eninerea temperaturii peste 1=VC sau apariia fe,rei n zilele urmtoare este semn de infecie "espiraia poate fi ampl i rar imediat dup operaie, datorit anesteziei, de*ine uor accelerat din cauza durerii postoperatorii i a anxietii, re*ine la normal dup !8-1: de ore. >eninerea unui ritm alert *dete o complicaie pulmonar, iar respiraia zgomotoas arat o o,strucie.>o,ilizarea precoce are un rol deose,it n pre*enirea complicaiilor postoperatorii, de asemenea, tusea asistat, tapota;ul toracic, exerciiile respiratorii Pulsul tre,uie urmrit, deoarece creterea frec*enei i scderea *olumului sunt semnele pr,uirii circulaiei sau hemoragiei n primele ore, n urmtoarele zile tre,uie corelat cu *aloarea temperaturii,

11

!ensiunea arterial este n direct corelaie cu pulsul, se o,ser* culoarea unghiilor, ,uzelor, tegumentelor. Diureza nu sufer modificri importante. (rima miciune apare, de regul, dup ase ore de la inter*enie. !ranzitului intestinal este o pro,lem pe care asistenta medical tre,uie s o ai, permanent n atenie. 4up ce trece perioada de parez intestinal postoperatorie, pacientul ncepe s emit gaze, semn c peristaltismul s-a resta,ilit. &n mod normal, dup 8"-=! de ore de la inter*enie apare primul semn, dup reluarea tranzitului pentru gaze, alimentaia poate fi mai a,undent i mai *ariat Prevenirea complicaiilor postoperatorii #omplicaiile pulmonare - se pre*in prin exerciii respiratorii, imediat ce este posi,il, tuse asistat i tapota;, la ne*oie, aezarea pacientului ntr-o poziie adec*at #omplicaiile trombo-embolice sunt depistate la timp i sunt pre*enite printr-o supra*eghere atent, la ne*oie, conform indicaiilor medicale, tratament cu anticoagulante $nfecia - se pre*ine la ni*elul plgii prin pansament aseptic, tratament cu anti,iotice, la indicaia medicului, mai ales atunci c<nd a a*ut o infecie naintea inter*eniei, completeaz msurile de profilaxie

2.1.3. PREGITIREA PREOPERATORIE I NGRIGIREA POSTOPERATORIE (RE.XJ'RE (REG(ER/JGR'E Pr');t"r'a )'&'ra!; /r'o/'rator"' (regtirea general preoperatorie, const n examenul clinic i paraclinic, pregtirea psihic, ngri;iri igienice, urmrirea funcional, *ital i *egetati*, precum i o,ser*area schim,rii n starea pacientului i regimul dietetic preoperator. ?ingura indicatie de tiroidectomie efectuata in urgenta este situatia exceptionala in care apar simptome de compresiune instalate rapid in urma unei hemoragii intratiroidiene. 'n toate celelalte situatii, tiroidectomia tre,uie sa fie o operatie de electie, care *a fi realizata numai cand pacientul este ,ine pregatit. 'n gusile simple nu este necesara o pregatire speciala. 'n hipertiroidii, pregatirea actului operator este a,solut o,ligatorie pentru a asigura o e*olutie postoperatorie fa*ora,ila. (regatirea preoperatorie cuprinde masuri comune oricarui act chirurgical ma;or sta,ilirea ,ilantului ,iologic, echili,rarea principalelor functii ale organismului$ si masuri specifice corectarea tul,urarilor endocrine, in caz de hipertiroidie$. %xamenul clinic /cesta este efectuat de ctre medicul chirurg, a;utat de cadrul mediu sanitar i pune n e*iden starea fiziologic a pacientului d<nd totodat posi,ilitatea depistrii unor deficiene ale organismului i ale unor ,oli nsoitoare. El este completat de examinri paraclinice.

1!

Pregtirea psihic (rinii sau aparintorii sunt informai despre necesitatea inter*eniei chirurgicale, riscul, e*entualele mutilri i i se cere consimm<ntul. ?e fixeaz data aproximati* a inter*eniei. (acientul este ncon;urat cu solicitudine i atenie. ?e suprim tot ceea ce ar putea produce pacientului starea de nelinite. Aalna*ului i se creaz a stare de canfort psihic, oferindu-i-se un mediu am,iant plcut. ' se asigur legtura cu aparintorii. &ngri'iri igienice 4ac starea pacientului o permite zilnic, pacientul *a fi ndrumat, a;utat s fac ,aie sau du, urmat de igiena ca*itii ,ucale, ngri;irea prului, tierea unghiilor. /sanarea focarului de infecie. ?e efectueaz controlul stomatalogic la in*itaia medicului i dac este cazul, se efectueaz control stomatologic. (rmrirea funciilor vitale msurarea i notarea temperaturiiL msurarea i notarea pulsuluiL o,ser*area i notarea respiraiei la indicaia medicului$L msurarea i notarea J./.L o,ser*area diurezeiL o,ser*area scaunului. Pregtirea din preziua operaiei Pregtirea general asigurarea repausului fizic i psihic L la prescripia medicului, seara, se administreaz un calmantL asigurarea alimentaiei necesare normale, alimente uor digera,ileL e*acuarea intestinului, clism daca nu sunt contraindicaii$L asigurarea igienei carporale. ?e *a efectua ,aie sau du pe regiuni la pat. Pregtirea local se cura pielea pe regiuni. (ielea proas se rade cu gri;, e*it<ndu-se s se produc mici tieturi poart de intrare pentru infecie, dureroas la efectuarea dezinfeciei$L se degreseaz pielea cu comprese sterile m,i,ate cu eter cu gri; s nu se scurg eter pe regiunea perianal$L se dezinfecteaz pielea cu un antiseptic alcool, tinctur de iod$L se acoper c<mpul operator la indicaia mediculuiL mena;area pacientului de traumatisme psihiceL explorarea capacitii de aprare a organismului, a gradului de reacti*itate i rezisten fa de ocul operatorL ntrirea rezistenei organismului, prin reechili,rare hidroelectrolitic, normalizarea proteinemiei, *itaminizarea i la ne*oie alimentarea specialL sta,ilirea datei operaiei n funcie de starea pacientuluiL golirea i la ne*oie splarea ca*itilor naturale ale organismului, stomacului, colonului, *ezic urinar i toaleta pacientuluiL 11

pregtirea pacientului n *ederea introducerii n sala de operaieL Pregtirea din dimineaa interveniei) se ntrerupe alimentaia. (acientul nu mn<nc cel puin 1! ore naintea inter*eniei chirurgicaleL ,i;uteriile *or fi predate familiei sau administraiei spitaluluiL golirea *ezicii urinare. (acientul *a a*ea o miciune *oluntar sau se efectueaz sonda; *ezicalL se *a administra hipnotic opiaceu morfin, mialgin$ sau un ,ar,ituric fena,ar,ital$. ?e administreaz un *agolitic atropina$. 4ozele i ora in;ectrii sunt indicate de medicul anestezist. Pregtirile speciale (regtirile speciale cuprind msurile aplicate numai n cazul anumitor inter*enii chirurgicale i la anumii pacieni. Ele difer de la caz la caz i au ca scop reechili,rarea unor deficiene funcionale ale organismului, caF dia,etul zaharat, insuficiena hepatic, tul,urri de circulaie, stri caectice, stri de anemie etc. (osi,ilitatea de a aplica msurile de mai sus este n funcie de timpul a*ut la dispoziie pentru pregtirea pacienilor. 4in acest punct de *edere inter*eniile chirurgicale se mpart nF operaii necesare i urgente, c<nd inter*enia tre,uie executat imediat, indiferent de starea pacientuluiL operaii necesare dar neurgente, c<nd inter*enia tre,uie executat reprezent<nd singura rezol*are pentru pacient, ns data poate fi sta,ilita ntre limite destul de largi, put<ndu-se pstra timpul necesar pentru pregtirea pacientuluiL operaii care nu sunt a,solut necesare i deci nici urgente, c<nd inter*enia se poate executa la orice dat, asigur<nd astfel timp suficient pentru pregtirile preoperatorii. &n pro,lema explorrii capacitii de aprare i a gradului de rezisten a organismului, asistenta are sarcina de a executa recoltrile pentru examenul complet de urin, pentru hemograma complet, reacia 5.4.R.K., de a determina timpul de s<ngerare, coagulare i grupa sanguin, de a msura tensiunea arteriala i de a asigura trimiterea pacienilor la radioscopie pulmonar. Ka cererea medicului *a pregti pacienii pentru pro,ele funcionale ale aparatului circulator i respirator. &n prea;ma unei inter*enii mai mari se *or face recoltrile necesare i pentru determinarea concentraiei ionilor de Na, Cl i C, precum i pentru determinarea proteinemiei. Rezultatele examinrilor de la,orator *or fi notate pe foaia de o,ser*aie ca s poat fi urmrite de medicul operator. E*entualele tul,urri ale echili,rului hidro-electrolitic sau ale proteinemiei *or fi corectate. 6idratarea i mineralizarea organismului se *or face, n funcie de necesitile i starea organismului, dup tehnica o,inuit. Carenele de proteine se *or resta,ili printr-o alimentaie corespunztoare i prin transfuzii de plasm i de s<nge sau al,umin uman. /portul de potasiu se poate face i pe cale ,ucal. &n *ederea resta,ilirii echili,rului hidroelectrolitic, asistenta tre,uie s urmreasc at<t pierderile c<t i aportul de lichide, cunosc<nd c dezechili,rul manifestat fie prin deshidratare fie prin hiperhidratare i edeme scade de o potri* rezistena organismului. &n cazul operaiilor de urgen, inter*enia se execut imediat fr s se ia n consideraie starea pacientului, sau alte afeciuni intercurente, ntruc<t indicaia operatorie este 18

mai serioas dec<t pericolul iz*or<t din inter*enia executat n cursul tul,urrilor supraadaugate afeciunii de ,az. 'ndiferent de inter*enia la care *a fi supus pacientul, el *a tre,ui m,iat cu o zi nainte de inter*enie. &m,ierea nu tre,uie lsat pentru ziua inter*eniei, pentru c *a contri,ui la epuizarea fizic. 4ac starea pacientului contraindic ,aia sau ,aia complet la pat, toaleta se *a rezuma la splarea minuioas a regiunii supuse inter*eniei. /sistenta care a ngri;it pacientul n perioada preoperatorie, nsoete pacientul n sala de operaie i rm<ne l<ng el p<n *a fi narcotizat i preluat de personalul care l ngri;ete pe timpul operaiei. (regtirea special a pacienilor cu risc operator tarai$ /nestezia general are ca o,iecti*e s realizeze analgezia, hipnoza pierderea cunotinei$ i relaxarea muscular menin<nd un echili,ru al funciilor *itale respiraia i circulaia$ &ngri;irile acordate acestora, urmresc s corecteze deficienele organismului i s resta,ileasc echili,rul fiziologic pentru a suporta actul operator i pentru a e*ita complicaiile ce se pot produce, at<t n timpul inter*eniei c<t i dup aceasta. NGRIGIRILE POSTOPERATORII &ncep imediat dup inter*enia chirurgical i dureaz p<n la *indecarea complet a pacientului. &ngri;irile postoperatorii se acord pentru resta,ilirea funciilor organismului, asigurarea cicatrizrii normale a plgii i pre*enirea complicaiilor. (acientul operat su, anestezie general, tre,uie supra*egheat cu toat atenia p<n la apariia reflexelor de deglutiie, tuse, faringian i cornean$, p<n la re*enirea camplet a strii de contien c<t i n orele care urmeaz, de altfel transportul din sala de operaie se execut dup re*enirea acestor reflexe. Numim perioada postoperatorie inter*alul dintre sf<ritul operaiei i completa *indecare a pacientului. /ceasta perioad dureaz de la c<te*a zile la c<te*a luni. &ngri;irile din aceast perioad *ariaz dup natura operaiei, a narcozei, starea pacientului i dup complicaiile sau accidentele postoperatorii. (acientul necesit n aceast perioad o supra*eghere i o ngri;ire foarte atent, de aceasta depinz<nd de multe ori nu numai rezultatul operaiei dar i *iaa pacientului. Pregtirea salonului i a patului &nc din timpul operaiei se pregtete salonul i patul pentru primirea pacientului. (entru ai prote;a sistemul ner*os, dup operaie este ,ine s fie plasat ntr-o camer c<t mai izolat, cu puine paturi. Kumina s fie redus i difuzL n primele ore se *a pstra chiar o stare de o,scuritate. Jemperatura din salon nu *a depi !##C. Jemperatura mai ridicat produce transpiraie ceea ce contri,uie la deshidratarea pacientului. (atul se pregtete cu len;erie curat, muama, tra*ers, e*entual colac de cauciuc i se nclzete cu termofoare sau cu sticle cu ap cald care se *or ndeprta din pat la sosirea pacientului, pentru a nu-i produce o *asodilataie generalizat cu scaderea consecuti* a tensiunii arteriale sau arsuri. 1%

K<ng patul pacientului se pregtete sursa de oxigen cu umidificator, seringa i su,stane medicamentoase calmante, cardiotonice, pansament, garou, *at, alcool, punga de ghea, t*ia renal, c<te*a er*eele, plosca, urinarul !ransportul pacientului de la sala de operaie n salon se face cu targa sau cruciorul port targ. (acientul este n*elit cu gri;, faa *a fi prote;at cu tifon pentru a fi ferit de curenii de aer i de a prent<mpina complicaiile pulmonare. Chiar dac coridorul de legtur este nclzit, temperatura este totui mai sczut fa de cea din sala de operaie i aceasta impune msuri de precauie. &ngri'irea pacientului n perioada postnarcotic &n perioada postnarcotic, p<n la re*enirea complet a contiinei, pacientul *a fi supra*egheat. El nu poate fi lsat nici un minut singur, cci dup narcoza pot s sur*in complicaiiF cderea napoi a lim,ii, tul,urri de respiraie, circulaie, asfixiere etc. (entru a pre*eni pericolul de asfixie, cderea napoi a lim,ii i aspirarea mucozitilor n trahee dup anestezia general, dac felul operaiei o permite, se mai poate aeza pacientul n timpul somnului n decu,it lateral, fr pern, cu faa spre lumin, spri;init cu suluri n aceast poziie. >em,rul inferior dinspre planul patului se flecteaz, iar cellalt rm<ne ntins pentru a da mai multa sta,ilitate acestei poziii. &n acest fel se uureaz drenarea mucozitilor i eliminarea *rsturilor. Jot ceea ce elimin pacientul prin drena; postural sau *rsturi tre,uie imediat nlturat prin aspiraie sau tamponare pentru a e*ita aspirarea lor n cile respiratorii. (oziia n decu,it orizontal fiind o,ositoare, dup trezirea pacientului el este aezat ntro poziie mai comod. *upravegherea pacientului n primele zile dup operaie &n perioada postoperatorie asistenta *a supra*eghea acti*itatea tuturor organelor i aparatelor, de multe ori pacientul nefiind n stare s semnaleze singur modificrile sur*enite n starea lui. Aspectul general al pacientului /sistenta *a urmri aspectul general al pacientuluiF culoarea feei, a tegumentelor i a mucoaselor indic de multe ori complicaii postoperatorii. Ea *a supra*eghea i ntreine perfecta stare de curenie pielea prin ,i pariale, ferind ns regiunea pansat i *a lua toate msurile pentru a pre*eni apariia escarelor, suprim<nd orice presiune exercitat asupra regiunilor predispuse i acti*<nd circulaia prin metode cunoscute. !emperatura se msoar de cel puin dou ori pe zi, iar la indicaia medicului i de mai multe ori. &n primele zile dup inter*enie se nt<lnesc des stri su,fe,rile cauzate de resor,ia detritusurilor din plagL fe,ra poate sur*eni i dup anestezia rahidian. (ersistena ei sau ridicarea ei treptat indic de cele mai multe ori o complicaie n e*oluia postoperatorie infecie, pneumonie, supuraia hematomului$. Creterea n aceste cazuri este nsoit i de alte fenomene, care permit interpretarea ;ust a cauzei ce o produce dureri, fenomene inflamatorii, tuse, ;unghi etc.$. Aparatul cardio-vascular /sistenta *a urmri pulsul de mai multe ori pe zi. 4atorit pierderii de s<nge i a narcozei, frec*ena pulsului crete i de*ine moale, dar cur<nd dup inter*enie re*ine la normal. >odificrile de puls pot semnala aparia complicaiilorF de exemplu, pulsul filiform, o hemoragie etc. 4up operaii grele i la pacienii sl,ii, re*enirea pulsului la normal se face mai greu. 1:

Aparatul respirator se supra*egheaz sta,ilind timpul, frec*ena i amplitudinea respiraiei. Respiraia poate fi ngreunat de un pansament a,dominal sau toracic prea str<ns. &n caz de dispnee sau respiraie superficial se anun medicul i la indicaia lui se administreaz oxigen sau medicamente adec*ate. ?ecreiile traheo,ronice *or fi ndeprtate prin aspiraie. Aparatul excretor &n primele ore dup operaie, pacientul n general nu urineaz. 4up :-1! ore ns se *a solicita pacientul s-i goleasc *ezica urinar n cazul n care nu s-a lsat sonda permanent n *ezica urinar. Erina din primele !8 de ore se colecteaz not<nd caracteristicele ei macroscopice. ?e *or urmri mai departe frec*ena i caracterul miciunilor, n special dup inter*enii asupra rinichilor i a cilor urinare. 4e multe ori n urma inter*eniilor chirurgicale se instaleaz o retenie urinar. 4ac pacientul nu poate urina spontan, la 1! ore se pro*oac miciunea. &n acest scop se poate aplica un termofor deasupra *ezicii urinare sau pe regiunea perineal, care prin *asodilataie local produce i aciunea antispastic uureaz deschiderea sfincterului *ezical. ?e *a a*ea gri; ca termoforul s nu se pun n apropierea plgii operatorii, cldura put<nd pro*oca o hemoragie. Retenia urinar fiind uneori pro*ocat sau fa*orizat i de neo,inuina de a urina n poziie culcat, se *a putea schim,a poziia pacientului. Aparatul digestiv /sistenta *a supra*eghea i ngri;i pacientul n timpul *rsturilor. 5a urmri dac are sughiuri, semne de iritaie peritoneal. /sistenta tre,uie s supra*egheze aspectul lim,ii, mucoaselor ,ucale i a,domenul pacientului. Ea *a urmri cu atenie resta,ilirea funciei tu,ului digesti*. &nt<rzierea eliminrii gazelor pro*oac ,alonri i dureri a,dominaleL n aceste cazuri se introduce n rect tu,ul de gaze sterilizat prin fier,ere i uns cu o su,stan lu,refiant. &n general, funciile digesti*e se resta,ilesc n a doua zi dup inter*enie i se manifest prin eliminarea spontan de gaze. (rimul scaun spontan are loc n general n a treia zi. Mrec*ena i caracterul scaunului se noteaz n foaia de temperatur a pacientului. 4ac pacientul are suferine a,dominale, dureri, greutate n regiunea epigastric etc. se recomand pro*ocarea scaunului prin clisma e*acuatoare, precedat de o clism uleioas. Ka pacienii mo,ilizai precoce funcia digesti* se resta,ilete mai repedeL ei au de cele mai multe ori scaun spontan. *upraveghearea pansamentului imediat ce pacientul este adus n salon de la sala de operaie se examineaz pansamentul. 4aca s-a lrgit, s-a deprtat, el *a fi ntrit cu o fa nou suprapus, fr s se desfac cel aplicat n sala de operaie. ?e controleaz de mai multe ori pe zi plaga dac nu s<ngereaz, dac pansamentul nu sa udat de puroi sau urin etc. &n cazul pansamentului compresi* se *erific circulaia regiunilor su,iacente i n*ecinate. 4ac mai ;os de regiunea lezat apar edeme sau cianoz se *a lrgi pansamentul, pentru a e*ita ischemia regiunii din cauza tul,urrilor de circulaie. 4up operaii aseptice dac pansamentul rm<ne uscat i pacientul nu prezint dureri locale sau fe,ra, el *a fi desfcut numai dup : sau = zile, c<nd se scot i firele de sutur. #ombaterea durerilor postoperatorii i ridicarea moralului pacientului G atenie deose,it tre,uie acordat supra*egherii i mena;rii sistemului ner*os al pacientului, care are rolul primordial n coordonarea acti*itii tuturor organelor. 4atorit traumatismului operator, pacientul sufer dureri postoperatorii. 'ntesitatea este n raport cu locul, felul inter*eniei, precum i cu tipul de acti*itate ner*oas superioar a pacientului. 1=

4urerile cele mai intense apar n primele !8 de ore dup inter*enie, a;ung<nd la intensitatea maxim noaptea dup care se diminueaz treptat i dispar n decurs de 1:-8" de ore. (entru com,aterea durerii se *a folosi un complex de msuri in<nd seama de factorii etiologici care au pro*ocat-o, astfel se *a recurge laF linitirea pacientuluiPaparintorilorL aezarea lui n poziii de mena;are a punctelor dureroaseL utilizarea agenilor fizici i mecaniciL tratamentul medicamentos calmant. Kinitirea pacientului are o importan foarte mare n primele zile. (acienii suport cu greu durerile i sufer din cauza fricii de durere i nelinite pentru reuita inter*eniei. &ngri;irea atent serioas, supra*egherea permanent, lmurirea pacientului, asupra modului de e*oluie i de regresare treptat a durerilor n perioada postoperatorie *or a*ea efect poziti* asupra strii sale. (acientul tre,uie s se con*ing c se *a *indeca, i aceast con*ingere *a exercita cea mai calmant influen asupra scoarei sale cere,rale, atent<nd la starea de nelinite i n,untindu-i dispoziia. &n acest scop tre,uie s se ncerce i schim,area mediului n care se gsete pacientul, prin interzicerea *izitelor sau in*ers admiterea lor i fa*orizarea lor, dup caz. Emoiile i ener*rile de orice fel tre,uie n orice caz e*itate. 4intre agenii fizici frigul aplicat local su, form de pung cu ghea are o aciune ,un asupra durerilor localizate. (unga cu ghea tre,uie aplicat cu precauie ,ine izolat de tegumente prin prosoape i ,ine nchis pentru a nu uda pansamentul. (e lang diminuarea durerii, micoreaz prin *asoconstricie afluxul de s<nge spre plaga operatorie, reduc<nd deci pericolul de hemoragie. &n primele zile, c<nd durerea postoperatorie este mai *iolent se poate administra pacientului, la indicaia medicului calmante in;ecta,ile. (ersoanele agitate, nelinitite, cu sistem ner*os la,il se in n inhi,iie curati* de protecie cu a;utorul su,stanelor medicamentoase, n linite i n ntuneric. /ceti pacieni *or fi supra*egheai cu atenie i mai mare. /dministrarea medicamentelor hipnotice i calmante exclude i insomnia postoperatorie, at<t de frec*ent n primele zile dup inter*enie, administrarea lor se ntrerupe ns de ndat ce este posi,il, pentru ca pacientul s nu se o,inuiasc cu ele. "ehidratarea i alimentarea pacientului 4in cauza pierderii de lichide din timpul inter*eniei i restriciei de alimentaie, pacientul prezint o intens senzaie de sete. (entru resta,ilirea echili,rului hidric se *or da pacientului lichide n cantitate suficient pe cale parenteral, pe cale rectal sau dac este posi,il per os dup indicaia medicului. Calea fiziologic este cea ,ucal, dac pacientul nu *ars, se pot administra apa, apa mineral, ceai cu lm<ie, zeama de fructe n cantiti mici i repetate, c<te o nghiitur la 1#1% minute. 4ac pacientul prezint *rsturi, nu se permite ingerarea lichidelor. ?enzaia de sete *a fi potolit prin tergerea ,uzelor i a lim,ii cu un tifon ud sau prin cltirea ca*itii ,ucale cu apa. /limentaia pacienilor n perioada postoperatorie *a fi strict indi*idualizat. 'ndiferent de felul operaiilor se *a e*ita regimul de foame prelungit. Ka ntocmirea dietei se *a ine cont de felul operaiei, de starea general a ,ona*ului i de felul anesteziei. &n 1"

general alimentaia se ncepe cu lichideF ceai, zeam de fructe, limonad, lapte apoi se continu cu supe strecurate. &ncep<nd din a 1-a zi, dac s-a resta,ilit funcia digesti* i tranzitul intestinal s-a normalizat se poate da piureuri de cartofi, de legume, i alte alimente semilichideF gri cu lapte etc. 4up a :-a zi se poate trece la alimentaia normal. C<nd alimentarea pacienilor pe cale ,ucal nu este posi,il, se *a continua prin perfuzii intra*enoase. +obilizarea pacientului tre,uie fcut c<t mai cur<nd. &n urma micrilor, circulaia sanguin de*ine mai acti*, peristaltismul intestinal i funcia excretoare se m,untesc, schim,rile nutriti*e sunt mai acti*e, *entilaia pulmonar se intensific i se pune n micare ntreaga musculatur. (e l<ng aceasta, pacienii de*in mai ncreztori n forele proprii i n *indecarea lor. (acienii care au fost operai su, anestezie local pot fi mo,ilizai imediat dup inter*enie, admi<ndu-le s mearg pe picioare n salon, nsoii de un ,rancardier sau de asistent. 4ac le este fric sau prezint tul,urri de echili,ru nu se *a insista, transport<ndu-i cu cruciorul. 4up inter*enii o,inuite n narcoz fr drena; i fr complicaii, mo,ilizarea se poate ncepe din prima zi dup operaie, dac pacientul nu se poate ridica, se *a ncepe mo,ilizarea lui n pat. (acientul i *a mica mem,rele inferioare i *a schim,a poziia n pat cu fereastra deschis *a executa exerciii de respiraie. (rin mo,ilizarea precoce se pot e*ita multe complicaii tardi*e ca trom,ozele *enoase, pneumoniile hipostatice, escarele. Prevenirea i combaterea complicaiilor inflamatoriiF #omplicaiile pulmonare se pre*in prin aspirarea secreiilor, gimnastic respiratorie, masa; toracic, mucolitice, tuse asistat, anti,iotice. #omplicaiile trombo-embolice se pre*in prin mo,ilizare precoce dar supra*egheat, anticoagulante. #omplicaiile urinare se pre*in prin e*itarea sonda;ului *ezical, medicaie de stimulare a miciunii alfa i ,eta ,locante$ $nfeciile prin supra*egherea e*oluiei plgii i a drena;ului. (laga *a fi controlat zilnic la *izit. 4ac e*oluia este normal, ea este supl, nedureroas, iar pansamentul este curat. &n acest caz pansamentul se schim, la dou zile. (ansamentul m,i,at cu secreii se schim, zilnic, iar dac secreia este a,undent, se schim, de mai multe ori pe zi, pentru a e*ita iritarea pielii prin stagnarea secreiilor. &n cazul unei e*oluii nefa*ora,ile a plgii, n a treia sau a patra zi de la operaie, apare fe,ra nsoit de senzaia de tensiune, durere, usturime la ni*elul plgii. Ka ridicarea pansamentului se constat o zon congestionat roie, ,om,at cu tegumente locale calde$. Eneori printre fire se scurge lichid seropurulent. Explorarea plgii se face cu un stilet sau cu pensa, constat<ndu-se apariia unei seroziti, s<nge sau puroi. /pariia puroiului impune scoaterea firelor, de,ridarea plgii, splarea cu ap oxigenat i cloramin, i e*entual drenarea ei. ?e *a recolta puroi ntr-o epru,et steril pentru examenul ,acteriologic i anti,iogram. (lgile supurate pot conduce la complicaii se*ere septicemii, gangrene, e*isceraii etc.$. (lgile drenate din timpul operaiei, *or fi controlate zilnic pentru a se urmri eficacitatea i calitatea drena;ului, permea,ilitatea tu,ului, cantitatea secreiilor drenate. C<nd secreiile se reduc, tu,urile *or fi mo,ilizate, scurte i fixate cu ace de siguran. 13

Grice inter*enie chirurgical se ncheie cu sutura plgii operatorii. *coaterea firelor de la ni*elul plgii constituie actul final al *indecrii, care permite externarea pacientului chirurgical. 4e la punerea firelor i p<n la scoaterea lor, plaga trece printr-o serie de faze. 4ac plaga e*oluiaz fr nici o pro,lem, firele se scot n a %-a zi la operaiile mici, n a "-a zi la operaiile mi;locii i n a 1#-1! zi la neoplazici, *<rstnici, denutrii. 2.1.4. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ALIMENTAEIA PACIENTULUI Ena din cele mai importante pro,leme ale ngri;irii pacientului este alimentaia. /sigurarea aportului caloric necesar pentru susinerea forelor fizice ale pacientului, sta,ilirea regimului alimentar adec*at pentru asigurarea condiiilor de *indecare i administrarea alimentelor constituie sarcini elementare ale ngri;irii oricrui pacient spitalizat sau tratat la domiciliu. 'ndependent de felul regimului sau forma i consistena alimentelor, el tre,uie s fie astfel alctuit ca s acopere necesitile energetice n ntregime, cci numai n acest fel se pot menine forele fizice ale organismului, factor a,solut necesar pentru procesul de *indecare. /limentaia pacientului urmrete F ? acopere cheltuielile energetice de ,az ale organismului, cele necesare creterii n cazul copiilor$, c<t i cele necesare refacerii pierderilor prin cheltuieli exagerate. ? asigure aportul de *itamine i sruri minerale necesare desfurrii normale a meta,olismului, creterii i celorlalte funcii ale organismului. ? fa*orizeze condiiile prielnice procesului de *indecare, cru<nd organele m,oln*ite i asigur<nd un aport de su,stane necesare organismului. /limentaia raional este i un factor terapeutic important. Ea poate influena ta,loul clinic al ma;oritii ,olilor, caracterul procesului patologic i ritmul e*oluiei acestuia. ? pre*in o e*oluie nefa*ora,il n cazul unei m,oln*iri latente, s mpiedice transformarea ,olilor acute n cronice, precum i apariia recidi*elor. ? consolideze rezultatele terapeutice o,inute prin alte metode de tratament. Rin<nd seama de cele de mai sus, regimul dietetic al pacienilor tre,uie astfel alctuit, nc<t s satisfac, at<t necesitile cantitati*e, c<t i pe cele calitati*e ale organismului. /portul cantitati* al su,stanelor alimentare necesare organismului este diri;at, n stare normal, de factori fiziologici ca F setea, foamea, o,inuina etc. &n cazul pacienilor, aceti factori nu sunt totdeauna ;aloane destul de sigure pentru diri;area aportului alimentar. &ntr-o serie de ,oli, lipsa poftei de m<ncare este un simptom precoce i dominant sau setea poate fi exagerat n foarte multe cazuri. (acienii incontieni, comatoi, precum i cei somnoleni sunt complet lipsii de senzaiile de sete i foame L ei nu-i pot diri;a i asigura aportul necesar de alimente. 4e aceea, personalul care ngri;ete pacientul are un rol foarte important n alimentarea lui. /portul de su,stane alimentare tre,uie asigurat pe ,aza necesitilor reale de calorii. &n caz c nu se asigur cantitatea necesar de alimente, organismul recurge la rezer*ele proprii tisulare. Necesitile calorice ale unui pacient adult *ariaz ntre ! %## i 1 ### de caloriiL dac organismul este supus unui regim de foame, *a consuma din esuturile sale proprii circa

8#

1 7g n !8 de ore, ceea ce se traduce printr-o sl,ire rapid n greutate, mascat e*entual printr-o retenie exagerat de ap. Necesitile calorice la pacientul n repaus a,solut la pat se apreciaz n ;urul cifrei de !% caloriiP7ilocorp. 4ieta este foarte important n pre*enia tiroiditelor. ?e *or consuma alimente ,ogate n fi,re precum fructe i legume, cereale intregrale i se *a e*ita consumul exagerat de sare. &n ngri;irea pacientului alimentaia este un o,iecti* important. 4eoarece prin alimentaie se menine energia organismului, ngri;irea pacientului are n *edere at<t sta,ilirea unui regim alimentar echili,rat corespunztor ,olii c<t i administrrii lui. /limentaia sntoas i gri;a fa de cum i ce m<ncm sunt cele mai importante metode de a ne apara mpotri*a *aricelor. Consumul de alimente care conin cantiti mari de fi,re i antioxidani naturali, ntresc esuturile i le menin sntoase, pre*enind astfel apariia *aricelor. ?e *a e*ita consumul de alimente prelucrate, precum i alimentele care dilat i o,osesc celulele ex. lactatele, zaharul, alcoolul i cafeaua$. (e perioada spitalizrii, n timpul *izitei medicale medicul prescrie regimul alimentar al pacientilor consemn<ndu-l n M.G i pe ,aza acestor consemnri asistenta medicala ntocmete foaia de alimentaie nominal ce se transmite ,locului alimentar. &n funcie de tratamentul pe care l urmeaz pacientul i n funcie de ,olile asociate, regimul dietetic poate fiF hiperpotasic afeciuni cardiace, edeme, tratament cu cortizon$ hiposodat 6J/, insuficiena cardiaca, scleroza, insuficiena hepatica$ cardio-*ascular arterioscleroza, angina pectorala, tul,urri de ritm cardiac$ dia,etic Regimul este fcut pentru fiecare caz n parte, ,azat pe datele fiziopatologice, i componentele indi*iduale ale pacientului. El tre,uie astfel alctuit nc<t s satisfac at<t necesitile cantitati*e c<t i pe cele calitati*e ale organismului. Este foarte important ca pacientul s nu consume alte alimente dec<t cele prescrise. /sistenta medical tre,uie s explice i s imprime pacientului necesitatea meninerii prescripiilor medicale relati*e la alimentaia terapeutic, pentru ca acesta s nu pretind ser*irea unor alimente interzise.

2.1.5. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EDUCAEIA PENTRU SINITATE &n procesul educaional asistenta medical exploreaz cunotiintele, priceperile, deprinderile pacientului faa de sntate i ofer material informati* atracti* ce-l explic pe nelesul pacientului. Grganizeaz aciuni educati*e pentru meninerea sntiiF discuii interacti*e, cursuri, demonstraii practice, filme, etc. >oti*eaz pacientul s respecte n continuare masurile igienice i profilactice. /sistenta medical identific modul n care pacientul definete sntatea i e*alueaz capacitatea lui de a-i promo*a propria sntate. 81

4etermin starea de sntate a pacientului i identifica factorii de risc. &ncearc s-i creasc pacientului stima de sine permi<ndu-i s-i asume responsa,iliti mai mari faa de propria-i sntate. /sistenta medical tre,uie s aleag momentul potri*it n procesul educaional la internare, la externare, pe timpul spitalizrii$ c<nd pacientul este dispus s n*ee. Ea *a utiliza lim,a;ul pacientului put<nd recurge la analogii simple respect<nd principiile educati*e. Jre,uie s sesizeze orice comportament care indica o scdere a interesului sau a ateniei i s sta,ileasc mpreuna cu pacientul o,iecti*ele educaionale. 5a tre,ui s o,ser*e progresele pacientului n autongri;ire i s rm<n la dispoziia lui pentru a-l a;uta. /sistenta medical tre,uie s ncerce integrarea educaiei n procesul de ngri;ire de exemplu educaia sanitar n timpul efecturii ngri;irilor igienice sau n timpul efecturii unui pansament$. (oate s utilizeze i metode de educaie n grup, care permit schim,ul de idei i participanii n*a unii de la alii. 2.+ ROLUL DELEGAT 2.+.1 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EHAMINAREA PARACLINICI Explorarea funcional a tiroidei are scopul de a sta,ili capacitatea funcional i posi,ilitile de adaptare, de a e*idenia tul,urrile funcionale incipiente, clinic latente, de a preciza gradul i intensitatea tul,urrilor manifestate i n sf<rit de a sta,ili mecanismul prin care s-a instalat deficitul funcional constatat. Capacitatea funcional a tiroidei este influenat i de factori externi surmena;ul, a,uz de alcool, nicotin, emoii, care modific su,stanial rezultatele pro,elor. Pregtirea bolnavului, (regtirea ,olna*ilor i a mediului am,iant au o deose,it importan n explorarea tiroidei. Camera n care se fac examinrile tre,uie s ai, o temperatur constant de !#V, ,olna*ul n timpul explorrilor fiind dez,rcat. Rin<nd seama de reacti*itatea accentuat a sistemului *ascular, tre,uie e*itate *ariaiile de temperatur, curenii de aer, precum i orice excitant al mediului am,iant. Este ,ine ca examinarea s se fac dimineaa pe nem<ncate, sau cel puin la !-1 ore dup ultima alimentaie. &n ziua respecti*, p<n la efectuarea examinrilor, ,olna*ul s nu fumeze. &nainte de examinare, ,olna*ul s stea ;umtate de or n repaus, n poziie de decu,it. (entru o,inerea cooperrii acti*e a ,olna*ului i se *a explica scopul, tehnica i inocuitatea examenului, lmurindu-l c *alorile o,inute *or reflecta realitatea numai n msura n care el *a participa acti* la reuita examinrilor. /sistenta se *a ngri;i ca ,olna*ul s fie transportat din salon n camera de explorri funcionale pe targa sau cu fotoliul rulant, iar dup sosire, s se odihneasc nc 1#-1% minute - de preferin n decu,it dorsal - cci orice efort fizic n prea;ma determinrilor ar putea modifica *alorile reale ale pro,elor. Repausul n camera de explorri asigur i aclimatizarea ,olna*ului cu mediul ncon;urtor. Este important ca el s fie nsoit de asistenta de salon. 8!

2.+.+ ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ADMINISTRAREA MEDICAEIEI Ena din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale este administrarea medicamentelor. >edicamentele sunt su,stane utilizate cu scopul de a pre*eni, a ameliora sau a *indeca ,olile. Ele sunt prescrise de medic dar asistenta care administreaz aceste medicamente tre,uie s ai, o serie de cunotine asupra medicamentelor pentru a nu transforma efectul lor salutar ntro otra*a cu aciune ire*ersi,il. RE.EK' .ENER/KE 4E /4>'N'?JR/RE / >E4'C/>ENJEKGR 1. Respectarea ntocmai a medicamentului prescrisL !. 'dentificarea medicamentelor administrateL 1. 5erificarea calitii medicamentelor administrateL 8. Respectarea cilor de administrareL %. Respectarea doza;ului prescrisL :. Respectarea orarului de administrareL =. Respectarea somnului pacientuluiL ". E*itarea incompati,ilitilor de medicamente. 3. /dministrarea imediat a medicamentelor deschiseL 1#. Respectarea ordinii succesi*e de administrare a medicamentelorL 11. Kuarea medicamentelor n prezena asistenteiL 1!. ?er*irea pacientului spitalizat cu doze unice de medicamenteL 11. (re*enirea infeciilor intraspitalicetiL 18. Kmurirea pacientului asupra medicamentelor prescriseL 1%. Raportarea imediat ctre medicul seciei a greelilor de administrare. Ena din sarcinile cele mai importante ale asistenei medicale este administrarea medicamentelor, prescrise de medic. >edicamentele sunt su,stane utilizate cu scopul de a pre*eni, a ameliora sau a *indeca ,olile. /ciunea lor asupra organismului depinde n primul r<nd de structura lor chimic, dar o importan aproape tot at<t de mare o au i doza administrat, precum i calea de administrare. /ceeai su,stan poate s acioneze ca aliment, medicament sau toxic, dup cantitile n care a fost introdus n organism. 4in aceste moti*e la fiecare medicament se *or deose,iF 4oza terapeutic, adic doza utilizat pentru o,inerea efectului terapeutic dorit, fr ca prin aceasta s se produc *reo aciune toxic, asupra organismului. 4oza maxim, doza cea mai mare suportat de organism, fr s apar fenomene toxice reacionale. 4oza toxic, cantitatea care, introdus periculoas pentru organism. 4oza letal, doza care omoar omul. n organism, pro*oac o reacie toxic,

81

/dministrarea medicamentelor tre,uie fcut foarte punctual, respect<ndu-se orarul de alimentaie, astfel s-ar putea a;unge la efecte nedorite. Menomenele secundare ale medicamentelor, ca F arsurile stomacale, eructaiile, uscciunea mucoaselor, tul,urrile *izuale, tre,uie semnalate medicului. &n *ederea urmririi efectului medicamentelor asistenta tre,uie s cunoascF - efectul care se ateapt de la medicamentul respecti*, pentru care a fost de fapt administrat - timpul necesar dup care poate fi ateptat efectul - efectele secundare ale medicamentelor, dintre care unele pot fi poziti*e asupra pacientului dar altele pot fi nedorite, chiar duntoare. &n aceast ordine de idei, tre,uie s tie s diferenieze manifestrile ,olii de ,az, de manifestrile sur*enite ca efecte secundare ale tratamentului - fenomenele de o,inuin i de acumulare, legate de unele medicamente utilizate sistematic un timp mai ndelungat - fenomenele de hipersensi,ilitate, legate de aciunea unor medicamente caF idiosincrazia sau alergia medicamentoas /sistenta medical tre,uie s cunoasc reaciile ad*erse a medicamentelor pentru a putea inter*eni la timp. /stzi intolerana medicamentoas este foarte frec*ent chiar la anti,iotice. 4ac nu se iau anumite masuri sunt de temut reaciile alergice i numeroase alte tul,urri. Jot ceea ce asistenta medical o,ser* la pacient n cursul supra*egherii lui, n timpul i dup administrarea medicamentelor, se raporteaz medicului. 5oi prezenta mai ;os c<te*a medicamente folosite n tratamentul medicamentos al tiroiditei su,acute i a complicaiilor acestora /ntiinflamatorii steroidieneF (rednison 8# mg timp de 1-! luni T /CJ6, su, protectie de anti,iotice. Jerapia cu cortizon constituie si o pro,a terapeutica de diagnostic diferential cu cancerul tiroidianL T-JraA *o ta,F - hormonoterapia de su,stituie hormoni tiroidieni$ este indicat n formele cu hipotiroidie. I&*"ca$"" Ca terapie de su,stituie n hipotiroidism de orice etiologie. Jerapia de su,stituie nu este indicata in hipotiroidismul tranzitoriu, pe timpul fazei de recuperare dupa tiroidita su,acut. (entru a scdea ni*elul de hormoni de stimulare a tiroidei 6?J n caz de gus, ganglioni i dupa tratament radiologic iPsau chirurgical n cancerul de tiroid. (entru nlturarea efectelor goitrogenice ale altor medicamente ca lithium. Ca a;utor de diagnosticare n testele de supresie. R'ac$"" a*('rs' G doza prea mare poate duce la simptome de hipertiroidism ca tahicardie ner*ozitate, tremurturi, dureri de cap, nroire, transpiraie i pierdere n greutatate. Ka ne*oie, tratamentul poate fi ntrerupt pentru c<te*a zile i apoi reluat cu o doza redusa. PREDNISON : antiinflamator steroidian 88

I&*"ca$"" : 4enumii i corticosteroizi, aceste produse prednison, prednisolon, ,etametason$ sunt deri*ai ai corticosteroizilor naturali, hormoni secretai de ctre glandele suprarenale. Corticosteroizii sunt foarte puternici i permit stp<nirea inflamaiei atunci c<nd ea de*ine se*er sau c<nd se declaneaz fr moti* e*ident, ca n cazul ,olilor zise inflamatorii poliartrita reumatoida, alergii se*ere etc.$. 4enaturarea pielii, fragilitatea osoas, apariia unei stri dia,etice fac parte din numeroasele lor efecte nedorite. R'ac$"" a*('rs': 4enaturarea pielii, fragilitatea osoas, apariia unei stri dia,etice fac parte din numeroasele lor efecte nedorite (irozis, epigastralgii, acti*area sau agra*area ulcerului gastro-duodenal, hiperglicemie se recomand dieta hipoglucidic$, cu acti*area sau agra*area dia,etului, insomnie, agitaie, chiar tul,urari psihotice, cataract su,capsular posterioar, glaucom tratamentul prelungit$, creterea cata,olismului proteic se recomand dieta hiperproteic$ cu osteoporoz i miopatie, striuri, telangiectazii, peteii, echimoze cutanate, acnee, tul,urri sexuale amenoree, hirsutism$, nt<rzierea creterii la copii, deprimarea reaciilor imunologice i inflamatorii cu fa*orizarea infeciilor infecii *irotice, mai ales herpes ocular, tu,erculoz e*oluti*, infecii ,acteriene, micotice si parazitare$, nt<rzierea *indecrii plgilor, necroza osoas aseptic cap femural i humeral$, *asculita, pancreatitaL retenie de sare i ap, pierderea de potasiu sla,e$, tendina de cretere a presiunii arteriale dieta hiposodat$. 4ozele mari i tratamentul ndelungat pot pro*oca fenomene de hipercorticism exogen fa +n luna plinaQ, adipozitate etc.$L de asemenea pot aprea fenomene de hipocorticism endogen datorit nhi,arii funciei, chiar atrofiei suprarenale$, care se e*ideniaz la ntreruperea ,rusc a tratamentului sau la creterea necesitii de hormon i se manifest prin exacer,area simptomelor ,olii tratate, reumatism steroidian sau simptome de insuficien suprarenal tratamentul tre,uie ntrerupt treptat$L dozele mari, administrate la sf<rsitul gra*iditii, pot pro*oca hiposuprarenalism la nou-nascut. &ntreruperea ,rusc a tratamentului poate fi cauza de cretere a presiunii arteriale.

2.2. DESCRIEREA A DOUI TE9NICI 1.1.1 JE6N'C/ EMECJEXR'' (/N?/>ENJEKE' ?cop - pansamentul prote;eaz plaga leziunea$ de factori noci*i mecanici termici, climaterici i infecioi ai mediului ncon;urtor$, asigur o ,un a,sor,ie a secreiilor, un repaus perfect al regiunii lezate i fa*orizeaz cicatrizarea. >ateriale necesareF ta*a medical sau msua de instrumenteL trusa cu instrumente sterilizateF 1-! pense hemostatice, 1-! pense anatomice, 1-! foarfeceL casoleta cu comprese i tampoane de tifon i *ata sterile, *ata hidrofila sterila tiata n dreptunghiuriL t*ia renalL muama i aleza n funcie de regiune$L 8%

soluii antisepticeF alcool =#Y, tinctura de iod sau alcool iodat !D, permanganat de potasiu 1P8###, nitrat de argint 1-!Z, acid ,oric 8D, ,romocet 1D, ri*anol 1Z, apa oxigenataL unguente i pul,eri cu anti,iotice, sulfamideL fesi de diferite mrimiL galifix sau leucoplast. pregtirea instrumentelor i materialelor necesareF se pregtesc materialele i instrumentele necesare pe ta*a medical sau masua de instrumente Pr');t"r'a /s"-"c; %" 0"#"c; a /ac"'&t ! ": se explic pacientului necesitatea efecturii pansamentuluiL se aeaz pacientul n poziie c<t mai comod, ez<nd sau n decu,it dorsal, n funcie de regiunea n care este situat plaga E0'ct ar'a t'-&"c"": splarea pe m<ini cu ap curent i spun, dezinfectare cu alcool medicinal examinarea plgii i a tegumentelor din ;ur. 4ac plaga a fost pansat, se desface faa i se ridic pansamentul *echi cu mult ,l<ndee, pentru a nu produce dureri prin dezlipire ,rutalL dac nu se desprinde, se nmoaie cu ap oxigenat i apoi se ridic pansamentulL se ndeprteaz din plaga e*entualele secreii prin tamponarea cu comprese sterile uscate i se arunc fiecare compres utilizat n ta*ia renal. se folosesc dou pense anatomice din trusa steril de instrumente pentru ndeprtarea pansamentului *echiL cu o pens porttampon se ia o compres steril i cu a;utorul celei de-a doua, se efectueaz un tampon care se m,i, cu apa oxigenat, turn<nd-o din sticlL se toarn n plaga apa oxigenat, a*<nd rol dezinfectant, hemostatic i de ndeprtare a impuritilor i secreiilor prin efer*escena produs$. ?e cura marginile plgii periferic, de c<te*a ori, la fiecare tergere folosind un alt tampon cel utilizat fiind aruncat n t*ia renala$ se terg marginile plgii cu un tampon uscat se dezinfecteaz tegumentele sntoase din ;urul plgii- nu plaga S cu alcool iodat 1D, tinctura de iod sau alcool de =#Y se cur plaga prin tamponare se acoper plaga cu !-1 comprese sterile care s depeasc marginile plgii cu cel puin 1-! cm, uscate sau m,i,ate cu soluii antisepticeL peste pansament se aeaz un strat de *at steril hidrofil, cu rol a,sor,ant se fixeaz pansamentul cu leucoplast sau prin ,anda;are cu o fa n funcie de regiune splare pe m<ini cu ap curent i spun i dezinfectare cu alcool ngri;irea pacientului dup tehnicF pacientul se aeaz n poziie c<t mai comod regiunea lezat se pune n repaus pentru a se reduce durerea i a asigura *indecarea c<t mai rapid se acoper pacientul R'or)a&"#ar'a !oc ! " *' . &ca: se arunc materialul infectat din t*ia renal n incineratorul electric tampoane, cruste, etc.$ 8:

se cura, se spal, se degreseaz i se dezinfecteaz instrumentele utilizate i se pregtesc pentru sterilizare se aerisete salonul At'&$"': toaleta plgii i a tegumentelor din ;ur se face n condiiile unei asepsii perfecte. sunt categoric interzise apsarea, stoarcerea sau masa;ul plgii sau regiunilor n*ecinateL prin acestea s-ar putea pro*oca o diseminare a germenilor din plaga determin<ndu-se o septicemie. nu se introduc n casoleta instrumentele cu care se lucreaz n plaga. (entru pstrarea asepsiei se poate ntre,uina o pens numai pentru ser*irea materialului necesar alta la fiecare pansament$. &n cazul pansamentelor care produc dureri se administreaz sedati*e ale sistemului ner*os.

1.1.! RECGKJ/RE/ ?[N.EKE' CE ?'?JE>EK 5/CEJ/'NER Avanta'e - utilizarea acestei metode de prele*are asigurF confortul pacientului calitatea prp,ei de s<nge securitatea personalului medical .ocuri de elecieF *ena cefalic\, *ena ,azilic\, *ena mediana, *enele de pe faa dorsal\ a m<inii, *ene su,cla*iculare, *enele supracla*iculare, *enele femurale, *enele maleolare interne, *enele ;ugulare i epicraniene, *ena ;ugular\, reeaua *enoas\ dorsal\ a piciorului, *enele safene +ateriale necesare) de protecieF muama, alez\. pentru fixarea locului de elecieF pern\ elastic\ pentru spri;inirea ,raului, atel\ dac\ *ena aleas\ este deasupra unei articulaii. pentru dezinfecia tegumentuluiF alcool etilic, ,etadin\, tinctur\ de iod. holder S un tu, de material plastic care prezint la partea superioar, am,oul la care se ataeaz acul de puncie prin nfiletare, iar la partzea inferioar dou aripioare, acul de puncie protezat de carcasa ,icolor tu,uri *acuumtainer cu dopuri de diferite culori con*enionale alte materialeF garou sau ,and\ Esmarch, t\*i\ renal\, colector pentru acele folosite Pregtirea pacientuluiF psihic/F se informeaz\ asupra scopului punciei. fizic/) recoltarea se face dimineaa pe nem0ncate poziiaF pentru puncia la *enele ,raului, ante,raului se aeaz\ n decu,it dorsal, poziie conforta,il\ at<t pentru pacient, c<t i pentru persoana ce execut\ punciei. pentru puncionarea *enelor ;ugulare pacientul se aeaz\ n decu,it dorsal, n Jrendelen,urg su, un unghi de 1% grade, cu capul ntors contralateral. pentru *ena femural\F n decu,it dorsal, cu mem,rele inferioare n a,ducie i rotaie extern\. 8=

pentru *ena su,cla*ieF n decu,it dorsal, n Jrendelen,urg su, un unghi de 1% grade, cu capul ntors contralateral, cu un rulou ntre omoplai i ,raului de-a lungul corpului. se examineaz\ calitatea i starea *enelor. se ndep\rteaz\ hainele care mpiedic\ circulaia de ntoarcere. se prote;eaz\ patul cu o muama. se aeaz\ ,raul pe pernia n a,ducie i extensie maxim\ i supinaie. se degreseaz\ i dezinfecteaz\ tegumentele. se aplic\ garoul la o distan\ de =-" cm deasupra locului punciei, str<ng<ndu-l astfel nc<t s\ opreasc\ circulaia *enoas\ f\r\ a o ntrerupe pe cea arterial\. pacientul *a str<nge pumnul, *enele de*enind astfel turgescente. JE6N'C/F efectuat\ de asistenta medical\ n puncionarea *enelor periferice sau de medic pentru cele centrale. /ciuni premerg\toareF sp\lare cu ap\ i s\pun, m,r\carea m\nuiilor. poziia asistenteiF *is-]-*is de pacient. fixarea *enei cu polcele m<inii st<ngi la 8-% cm su, locul punciei, comprim<nd i tracion<nd n ;os esuturile *ecine. !ehnica propriu-zis/) Recoltarea s<ngelui cu sistemul *acutainer are urmtoarele etapeF se ine n m<na partea colorat a capacului, se rsucete i se ndeprteaz partea al, a capacului cu cealalt m<n se nuru,eaz captul li,er al acului n holder se scoate capacul colorat al acului i se introduce n dispoziti*ul special de reacoperire a acului puncionarea *enei se face ca la puncia *enoas cu m<na dreapta se sta,ilizeaz holderul n poziia corect, nainte de a introduce tu,ul se apuc manonul holderului cu degetul arttor i mi;lociu iar cu degetul mare se mpinge tu,ul *acutainer n holder presiunea de mpingere tre,uie s se exercite asupra manonului holderului$ captul cptuit al acului, nuru,at n holder strpunge diafragma gumat a capacului tu,ului dac inseria n *en a fost fcut corect *a ncepe s curg s<ngele c<nd s<ngele ncepe s curg n tu, garoul poate fi nlturat se scoate tu,ul din holder printr-o uoara mpingere a degetului mare asupra manonului holderului se reintroduc pe r<nd celelalte tu,uri de recoltat n final se reintroduce acul n capacul colorat se scoate acul prote;at de capacul colorat din dispoziti*ul de reacoperire acele se introduc ntr-un container special de tip Aiohazard i se incinereaz

8"

se omogenizeaz s<ngele cu aditi*ii sau acti*atorii coagulrii prin rsturnarea tu,urilor de aproximati* 1# ori ntre momentul nceperii stazei pentru recoltarea pro,elor de s<nge pe anticoagulani i momentul omogenizrii s<ngelui cu anticoagulani nu tre,uie s treac mai mult de ! minute. !erminarea tehnicii) se ndep\rteaz\ staza *enoas\ prin desfacerea garoului i a pumnului. se aplic\ tamponul m,i,at n soluie dezinfectant\ la locul de p\trundere a acului. se retrage ,rus acul. se comprim\ locul punciei 1-1 minunte, ,raul fiind n poziie *ertical\. Aciuni ulterioare) Joalet\ local\ a tegumentului. ?chim,area len;eriei dac\ este murdar\. /sigurarea unei poziii comode n pat. ?upra*egherea pacientului. Pregtirea produsului recoltat) (rodusul recoltatF transportul la la,orator se face c<t mai rapid, se eticheteaz\, se nsoete de ,iletul de trimitere. "eorganizarea locului de munc/F ndep\rtarea materialului de protecie. ndep\rtarea materialului folosit n condiii de siguran\. /CC'4ENJE, 'NC'4ENJEF 6ematomF se retrage acul i se comprim\ locul punciei 1-1 minunte. ?tr\pungerea *eneiF se retrage acul n lumenul *enei. /meeli, paloare, lipotimieF se ntrerupe puncia, pacientul se aeaz\ n decu,it dorsal f\r\ pern\, se anun\ medicul. Jrom,oz\ *enoas\. ?epticemie. Kezarea *enei, arterei, canalului limfatic, ner*ului adiacent. Crearea unei ci false.

83

CAPITOLUL IV STUDIU DE CAZ Ca# &r.1 D). T"ro"*"ta s ,ac t; CULEGEREA DATELOR A. DATE RELATIV STABILE NE>EF J (RENE>EF ' 5[R?J/F 11 ani ?E^ F M REK'.'EF reformat R/?/F al, K'>A/ 5GRA'JXF.rom<n 4G>'C'K'EF Co*asna GCE(/R'/F *<nzatoare .RE( ?/N.E'NF .G '_.Rh__poziti* /6CF 6J/ /((F amigdalectomie - !##", colecistectomie S !#1# 4EM'C'JE ?EN`GR'/KEF nu /KER.''F nu GA'CE'ER'F fumatoare 1#-1% tigariPzi &NXKR'>EF 1,:" cm B. DATE VARIABILE J./. S 11#P=# mm6g /.5. S %8 ,tiPminut (EK? S %8 pulsaiiPminut JE>(ER/JER/ S 1","VC %#

RE?('R/J'E S 13 respiraiiPminut .REEJ/JE S"1 Cg MANIFESTIRI DE DEPENDENEI Matiga,ilitate, difagie, inapetent, frilozitate, constipaie, astenie, cretere ponderal, ,radicardie, piele uscat la ni*elul coatelor i genunchilor, fe,r persistent, edem anterocer*ical si durere la ni*elul gatului.. Examenul local e*ideniaz limfoadenopatie de dimensiuni reduse pretraheal i paratraheal . Ecografia cer*ical sugereaz edem peritraheal i a,sena unor colecii lichidiene.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENEI NE5G'/ >/N'ME?JXR' ?ER?E 4E MEN4/>ENJ/K/ 4E 4'M'CEKJ/JE 4E(EN4ENRX 1. / RE?('R/ a' / Aradicardie (roces infectios /5E/ G AENX Edem C'RCEK/R'E anterocer*ical !. / >[NC/ a' / /petit crescut >odificari AE/ hormonale 1. / EK'>'N/ 8. / ?E >'aC/ a' / Matiga,ilitate /5E/ G AEN/ (G?JER/ %. / 4GR>' a' / ?E Jreziri frec*ente G4'6N' :. / ?E &>AR/CX 'ncapacitatea de a a' 4E`ARXC/ se m,rca i dez,rca =. / >ENR'NE Me,ra 1"," JE>(ER/JER/ CGR(EKE' &N K'>'K'>'JE ". / M' CER/J, 4ificultate n a &N.R')'J a' / se autongri;ii (RGJE)/ JE.E>ENJEKE a' >E>ECG/?EKE 3. / E5'J/ Nelinite (ER'CGKEKE 5ulnera,ilitate 1#. / CG>EN'C/ 'ntolerantei la efort Mrilozitate 'ntoleranta la efort (RGAKE>/ 4E .R/4 4E 4E(EN4ENRX 4E(EN4ENR X /lterarea 'ndependent circulaiei /lterarea alimentaiei n surplus /lterarea eliminaril /lterarea mo,ilitatii 'nsomnie 4eficit de autoingri;ire 4ependent 4ependent 4ependent

4ependent 4ependent 4ependent

(roces infectios /lterarea temperaturii /stenia, Matiga,ilitate 4eficit de autongri;ire

4ependent

Kimite cogniti*e

/nxietate

4ependent

'ndependent

%1

11. / /CR'GN/ CGNMGR> (RG(R'' KGR CGN5'N.ER' a' 5/KGR', 1!. / M' 4E / (REGCE(/J &N 5E4ERE/ 11./ ?E RECREE/ 18. / &N5/J/ CE> Cunotine Kipsa de ?X-a' (X?JRE`E insuficiente despre informaii ?XNXJ/JE/ afeciune

'ndependent

'ndependent 'ndependent 4eficit de 4ependent cunotine despre afeciune

EHAMINIRI PARACLINICE INVESTIGAEII DE LABORATOR Va!or" &or.a!' 8!## S"###Pmmb Memei W 11 ! gD Ar,ai W 1% c ! gD MemeiW 8,!S 8,"milPmmb Ar,ai W8,%-%,%milPmmb Ar,ai W la 1 or W 1 -1# mm la ! ore W = -1% mm 1-8 min "-1! min Va!or" r'a!' = "##Pmmb 11,!gD 8,3milPmmb

6emoleucogramaFleucocite hemoglo,ina hematii

5iteza de sedimentare a hematiilor 5?6$ Jimp s<ngerare Jimp coagulare Jransaminaze J...G. J...(. Ailiru,ina F - totala Mi,rinogen .licemie Eree Creatinina F - n s<nge /nti J(G J1 J8 J?6

la 1 or W11 mm la ! ore W!" mm 1d8%3d1#-

! - !# E.'. ! -1: E.'. #,: -1 mg D !##-8## mg D "# S 1!# mg D !#-8# mg D #.: -1.! mg D #-1## 1.!-!." :#-1:# #.1=-8.#% %!

!" E.'. 1= E.' #,: mg D 8"" mgD "" mgD 1! mgD 1 mgD %# #." !% %#

DIAGNOSTIC DE INGRIGIRE /lterarea circulaiei din cauza adenopatiei manifestat prin ,radicardie

OBIECTIVE (acienta s prezinte o circulaie adec*at.

PLAN DE INGRIGIRE INTERVENTII ROL PROPRIU >onitorizez funciile *itale tensiunea arterial, pulsul, respiraia, edemele, culoariea tegumentelor i mucoaselor si1notez *alorile o,inute n foaia de temperatur. >onitorizez tolerana la efort si educ pacientul sa alterneze perioadele de acti*itate cu perioade de repaus si sa intrerupa efortul atunci cand apar manifestari clinice /sigur conditii optime de mediu, urmaresc ca atmosfera din ;urul pacientei sa fie calma, sa fie liniste, fara con*ersatii zgomotoase, *izitatori multi - recomand pacientei repaus la pat - in*at pacientul sa e*ite consumul excesi* de sare si grasimi , sa consume alimente ,ogate in *itamine, zarza*aturi si fructe regim hidrozaharat, hiposodat, hipocaloric$ - sfatuiesc pacienta sa e*ite stresul, expunerea la frig sau temperatura prea ridicata. - administrez medicatia prescrisa de medic si urmaresc efectele acesteia - aplic tehnici de fa*orizare a circulatiei, efectuez exercitii pasi*e si acti*e, masa; al extremitatilor. - sfatuiesc pacienta sa continue tratamentul medicamentos atata timp cat e necesar. %1 ROL DELEGAT

EVALUARE 1:.#1.!#1! /m recoltatF - 6KL 5?6L EreeL glicemieL J?6, JCF (acienta prezenta un ritm cardiac de %8 ,Pmin .

1".#1.!#1! (acienta prezenta un ritm cardiac de :8 ,Pmin .

!#.#1.!#1! (acienta prezenta un ritm cardiac adec*at.

- educ pacienta sa se prezinte la medic ori de cate ori o,ser*a *reo schim,are in starea sa de sanatate -a;ut pacienta n satisfacerea ne*oilor fundamentale - pregatesc pacieta pentru examinarile paraclinice si o insotesc la aceste examinari. /lterarea alimentatiei in surplus datorita modificarii hormonale manifestata prin apetit crescut. (acienta sa ai,a - i explic pacientului importana unei alimentaii un aport alimentar adec*ate i necesitatea unei hidratri adec*at. corespunztoareL - determin funciile *itale i *egetati*eL - calculez ,ilanul ingesta-excreta pe !8 de oreL - administrez pacientei alimentatie pasata, semisolida, hipocalorica - sustin pacienta si o incura;ez oferindu-i un mediu de securitate - incerc sa aflu preferintele culinare ale pacientei pentru a ii oferi acesteia alimentele preferate in raport cu necesitatile reale ale acesteia - ser*esc pacienta cu alimente prezentate atragator si impreuna alcatuim regimul alimentar - administrez lichide pe cale parenterala la indicatia medicului si apoi pe cale orala - educ pacienta sa se spele dupa fiecare masa si sa renunte la o,iceiurile nesanatoase F fumat, dulciuri in exces - realizez un program de ingri;iri care sa e*ite o,oseala inainte de alimentatie %8 Cola,orarea cu dieteticianul si familia. ?e monteaz o (E5 cu glucoz % D %## ml i ser fiziologic 3 #P## %## ml 6idratare oral (acienta s-a hidratata i alimentata pe perioada spitalizrii conform indicaiilor.

Nu a prezentat semne de deshidratare.

- asigur un mediu am,ient adec*at prin aerisirea camerei, indepartarea resturilor mena;ere si a murdariei. - contientizez pacienta asupra importanei alimentaiei n meninerea sntii /lterarea Creterea mo,ilitii din gradului de cauza intolerantei la independen efort manifestat prin fatiga,ilitate - sta,ilesc gradul de mo,ilitate al pacientei si a,ilitatea de a se misca - ela,orez mpreun cu pacienta un program adec*at de mo,ilizare si urmaresc toleranta la efort puls, tensiune arteriala, respiratie $ - n* pacienta si efectuez impreuna cu acesta exerciii acti*e i pasi*e - a;ut pacienta n satisfacerea ne*oilor fundamentale pentru a-i conser*a energia, pentru a e*ita o,oseala - asigur igiena tegumentelor i a len;eriei de pat i de corp - spri;in pacienta sa efectueze miscare acti*e cat mai curand posi,il, sa se alimenteze si sa isi asigure propria igiena - linistesc pacienta anxioasa asigurand-o ca *oi a*ea gri;a de ea - felicit pacienta pentru fiecare progres pe care l face n mo,ilizare 'nsomnie din cauza (acienta sa - e*aluez somnul pacientei calitati* i cantitati* %% /m administrat diazepam 1:.#1.!#1! !#.#1.!#1! G,iecti* realizat. Cola,orarea cu familia 1:.#1.!#1! (acienta se mo,ilizeaza cu dificultate. 1".#1.!#1! (acienta a in*atat sa se mo,ilizeze in concordanta cu toleranta la efort.

frilozitatii manifestata prin treziri frec*ente.

prezinte un somn fiziologic

- educ pacienta sa se aseze in pat doar atunci cand 1cpr. seara *rea sa doarma - n* pacienta tehnici de relaxare, exerciii respiratorii nainte de culcare - o,ser* i notez calitatea, orarul somnului - ntocmesc planul de ngri;ire astfel nc<t s nu pertur, somnul pacientei n timpul nopii - ofer pacientei ,uiote cu apa calda - ofer un pahar de lapte cald seara , asigur posi,ilitatea unei ,ai calde, usoare masa;e inainte de culcare - realizez un program n salon care s permit somnul stingerea luminii la ora !!, meninerea linitii n secie$ - o,ser* efectul acestuia asupra organismului - determin gradul de anxietate , o,ser* manifestarile de depresie facies, apetenta, echili,ru psihic$

(acienta a a*ut un somn agitat n cursul nopii.

1".#1.!#1! (acienta a dormit ! ore n cursul zilei,iar noaptea % ore .

13.#1.!#1! (acienta a dormit somn odihnitor n cursul nopii.

4eficit de autoingri;ire datorita asteniei , fatiga,ilitatii manifestata prin incapacitate de a se im,raca si dez,raca

(acienta s se poat m,rca i dez,rca singur.

- sta,ilesc gradul de mo,ilitate al pacientei si Cola,orarea cu familia, a,ilitatea de a se misca infirmiera - ela,orez impreuna cu pacienta un program adec*at de mo,ilizare si urmaresc toleranta la efort puls, tensiune arteriala, respiratie $ - e*aluez durerea, daca este sau nu accentuata de miscare, daca limiteaza sau nu mo,ilitatea %:

(acienta reuete s se adapteze la noua sa condiie

- in*at pacienta si efectuez impreuna cu acesta exercitii acti*e si pasi*e - a;ut pacienta in satisfacerea ne*oilor fundamentale pentru a-i conser*a energia - asigur igiena tegumentelor si a len;eriei de pat si corp - spri;in pacienta sa efectueze miscare acti*e cat mai curand posi,il, sa se alimenteze si sa isi asigure propria igiena - linistesc pacienta anxioasa asigurand-o ca *oi a*ea gri;a de ea /lterarea temperaturii datorita procesului infectios manifestata prin fe,ra 1"," (acienta sa prezinte temperatura corpului in limite normale - monitorizez in permanenta temperatura corporala /m administrat /lgocalmin si celelalte semne *itale ale pacientei si anunt !e1fPzi medicul asupra modificarilor ce apar - o,ser* semnele de hipertermie cefalee, greata, *oma, mialgii, transpiratii$ - aplic comprese hipotermizante de !-1 oriPzi pe frunte, torace, la ni*elul mem,relor inferioare - inclzesc pacienta n caz de frisoane cu ,uiote sticle cu ap cald$ , i-l acoper cu !-1 paturi - administrez lichide in cantitate suplimentara in functie de pierderi regim hidrozaharat$ - schim, len;eria de pat si corporala de cate ori este ne*oie - asigur o igiena corporala riguroasa prin efectuarea de ,ai partiale si asigur intimitatea prin prote;area patului cu un para*an -educ pacienta sa poarte numai im,racaminte le;era, %= 1:.#1.!#1! (acienta prezinta fe,ra 1","

1".#1.!#1! (acienta prezinta su,fe,rilitate 1=.:

!#.#1.!#1! (acienta prezinta

din ,um,ac, de culoare deschisa - asigur conditii optime de mediu temperatuara constanta in camera, umiditate $ si urmaresc ca atmosfera din ;urul pacientei sa fie calma, sa fie liniste, fara con*ersatii zgomotoase si *izitatori multi. 4eficit de autoingri;ire datorita intolerantei la efort, fatiga,ilitatii manifestata prin dificultate in a se autoingri;i. (acienta sa prezinte tegumente curate si integre - identific capacitatea i limitele fizice ale pacientei de a se autongri;ii i apreciez deficitele de autongri;ire - e*aluez o,iceiurile pri*ind igiena personal i a modului correct de realizare - a;ut pacienta la meninerea unei igiene adec*ate prin ,aie pariala - asigur respectare intimitii pacientei prin izolarea patului cu un para*an de restul salonului -e*it o,oseala n timpul efecturii igienei pacientei - contientizez pacienta n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor, pentru pre*enirea m,oln*irilor i complicaiilor - educ pacienta si familia acesteia cu pri*ire la importanta ingri;irilor de igiena in e*olutia fa*ora,ila a afectiunii - felicit pacienta pentru fiecare progres realizat - schim, pozitia in pat a pacientei si len;eria de corp si pat ori de cate ori este ne*oie %" Cola,orez cu infirmiera si familia.

temeratura normala .

(acienta a prezentat tegumente i mucoase curate pe perioada spitalizarii .

- asigur masuri de pre*enire a infectiilor nosocomiale 4urere datorita edemului anterocer*ical manifestat prin dureri *i la ni*elul gatului /meliorarea durerii - a;ut pacienta sa descrie corect durerea si sa -administrarea de antialgice adopte pozitii care sa o diminueze si miorelaxanteF - e*aluez caracteristicile dureriiF intensitate, durata, - algocalmin 1 fPzi i.m. frec*enta ,iradiere, factorii care ii cresc sau ii - m@docalm 1f Pzi i.m diminueaza intensitatea -- *oi manifesta nelegere fa de suferina pacientei. - *oi manifesta nelegere fa de suferina pacientei. - reducerea intensitii durerii prin aplicarea unor tehnici de relaxare. - recomandarea repausului la pat c<t mai mult timp. - ofer pacientei informaii despre modul de producere a durerii, despre medicamentele antialgice, despre ritmul de administrare, efect 1:. #1. !#1! (acienta acuz dureri *i la ni*elul gatului dar care cedeaz la calmante.

1".#1. !#1! (acienta acuz dureri ocazional, doar la anumite miscari.

!#.#1. !#1! (acienta prezint stare de ,ine, fr durere.

/nxietate datorita limitelor cogniti*e manifestat prin team, *ulnera,ilitate.

(acienta sa isi exprime temerile, sa ,eneficieze de siguranta psihologica

- fa*orizez adaptarea pacientei la mediul spitalicesc - cola,orarea cu mem,rii asigurand un climat de calm si securitate familiei cer<ndu-le sa - identific cu pacienta cauza anxietii legata de *iziteze pacienta mai des. e*olutia ,olii si discut cu el pe aceasta tema - explic cu ra,dare , folosind cu*inte simple, tehnica tuturor examinarilor clinice si paraclinice pentru a %3

&n urma aplicrii tehnicilor de comunicare pacienta do,<ndete un tonus optimist.

inlatura anxietatea - incura;ez pacineta sa comunice cat mai mult cu mem,rii familiei sale si cu personalul medical - solicit familia sa fie alaturi de pacienta - incura;ez pacienta s g<ndeasc poziti*, s foloseasc formule poziti*e - asigur pacienta i familia c echipa de ngri;ire *a face tot posi,ilul pentru e*oluie ,un 4eficit de cunostinte despre ,oala, tratament i autongri;irile la domiciliu (acienta sa ai, noiuni despre ,oala i tratament i autongri;irile la domiciliu. - informarea pacientei despre ,oala i tratament - educarea pacientei i familiei pri*ind pre*enirea infeciilor i a recidi*elor. - educarea pacientei s apeleze la medicul de familie ori de cate ori apar modificri, chiar i minore n starea de sntate Educ pacientaF - s renune la fumat - alimentaie sa fie ,ogat n *itamine i proteine - s continue tratamentul conform indicaiilor medicului - s re*in la control clinic i radiologic i ,acteriologic - s continue gimnastica respiratorie i miscarea n aer li,er - s-i reia acti*itatea progresi* - s e*ite frigul, umezeala 5erific dac pacienta i familia au neles corect mesa;ul transmis i dac i-au nsuit noile :# - cola,orarea cu mem,rii familiei (acienta a neles informaiile primite

cunotine.

:1

EVALUARE FINALI (acienta n *<rst de 11 ani s-a internat pe data de 1:.#1.!#1! pentru urmtoarele manifestri de dependenF fatiga,ilitate, difagie, inapetent, frilozitate, constipaie, astenie, cretere ponderal, ,radicardie, piele uscat la ni*elul coatelor i genunchilor, fe,r persistent, edem anterocer*ical . (acienta afirm c afeciunea s-a manifestat in urma cu aproximati* : luni, prin apariia fatiga,ilitati, difagiei, inapetentei, constipaii si cretere ponderal, cu perioade de inflamaie acut i remisiuni transiti*e, cu durerila ni*elul gatului ce cresteau in intensitate. &n urma examenului clinic i examenelor paraclinice s-a sta,ilit diagnosticul de tiroidita su,acuta. 4atele culese sunt analizate i interpretate definindu-se pro,lemele de dependen, diagnosticele de ngri;ire i o,iecti*ele de ngri;ire. 4atorit inter*eniilor cu rol propriu i delegat acordate o,iecti*ele de ngri;ire au fost realizate. (acienta prezint stare general ,un, afe,ril, tranzit intestinal prezent, miciuni fiziologice, micare i postur adec*at, somn fiziologic, odihnitor, echili,rat psihic i fr complicaii. &ntruc<t e*oluia a fost fa*ora,il, pacientul *a fi externat in data de !#.#1.!#1! cu urmtoarele recomandriF -e*itarea efortului fizic excesi*, alternarea perioadelor de efort cu cele de repaus - e*itarea factorilor precipitanti ai exacer,arilor frig, umezeala, noxe respiratorii - utilizarea corecta a terapiei - control lunar la medicul de familie -respectarea tuturor recomand\rilor date de medic la ieirea din spital -continuarea tratamentului prescris de medic Educ pacientul asupra masurilor pe care tre,uie sa le aplice pentru e*itarea complicatiilor si *erific daca a inteles informatiile primite.

EE

:!

Ca# &r.+ D). T"ro"*"ta s ,ac ta CULEGEREA DATELOR C. DATE RELATIV STABILE NE>EF ? (RENE>EF / 5[R?J/F 11 ani ?E^ F M REK'.'EF catolica R/?/F al, K'>A/ 5GRA'JXF.maghiara 4G>'C'K'EF Co*asna GCE(/R'/F asistent social .RE( ?/N.E'NF .A '''_.Rh__poziti* /6CF 6J/ /((F histerectomie-!##8, apendicectomie S !##1 4EM'C'JE ?EN`GR'/KEF nu /KER.''F la praf GA'CE'ER' &NXKR'>EF 1,=: cm D. DATE VARIABILE J./. S 11#P=# mm6g /.5. S =8 ,tiPminut (EK? S =8 pulsaiiPminut JE>(ER/JER/ S 13,"VC RE?('R/J'E S 13 respiraiiPminut .REEJ/JE S := Cg MANIFESTIRI DE DEPENDENEI 4urerii *i localizate in regiunea anterioara a gatului cu iradiere spre ceafa sau torace anterior, fe,ra 13." , frisoane,disfagie, mialgii, artralgii, astenie, scadere ponderala. Examenul local e*identiaza tumefierea regiunii, cu tegumentele eritematoase, infiltrate, foarte dureroase la palpareL

:1

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENEI NE5G'/ >/N'ME?JXR' ?ER?E 4E MEN4/>ENJ/K/ 4E 4'M'CEKJ/JE 4E(EN4ENRX 1. / RE?('R/ a' / /5E/ G AENX C'RCEK/R'E !. / >[NC/ a' / ?caderea 4isfagie AE/ aportului caloric 1. / EK'>'N/ Jranspiratii nocturne. 8. / ?E >'aC/ a' / 4eplasare cu /5E/ G AEN/ dificultate (G?JER/ %. / 4GR>' a' / ?E Jreziri frec*ente G4'6N' :. / ?E &>AR/CX 'ncapacitatea de a a' 4E`ARXC/ se m,rca i dez,rca =. / >ENR'NE Me,ra 13," JE>(ER/JER/ CGR(EKE' &N K'>'JE NGR>/KE 4ificultate n a ". / M' CER/J, &N.R')'J a' / se autongri;ii (RGJE)/ JE.E>ENJEKE a' >ECG/?EKE 3. / E5'J/ 4ureri *ii la (ER'CGKEKE ni*elul gatului Nelinite 5ulnera,ilitate 1#. / CG>EN'C/ 11. / /CR'GN/ CGNMGR> (RG(R'' KGR CGN5'N.ER' a' 5/KGR', 1!. / M' 4E / (REGCE(/J &N 5E4ERE/ 11./ ?E RECREE/ 18. / &N5/J/ CE> Cunotine Kipsa de ?X-a' (X?JRE`E insuficiente despre informaii ?XNXJ/JE/ afeciune (RGAKE>/ 4E .R/4 4E 4E(EN4ENRX 4E(EN4ENR X 'ndependent

/lterarea alimentatiei in deficit Me,ra, process /lterarea infectios eliminarilor /rtralgii /lterarea >ialgiif mo,ilitatii 4urerea 'ntoleranta la efort 'nsomnie 4eficit de autoingri;ire

4ependent dependent 4ependent

4ependent 4ependent 4ependent

(roces infectios /lterarea temperaturii 4urerea, /stenia, 4eficit de autongri;ire

4ependent

Kimite cogniti*e

4urerea Risc de complicaii /nxietate

4ependent

'ndependent 'ndependent

'ndependent 'ndependent 4eficit de 4ependent cunotine despre afeciune

:8

EHAMINIRI PARACLINICE INVESTIGAEII DE LABORATOR Va!or" &or.a!' 8!## S"###Pmmb Memei W 11 ! gD Ar,ai W 1% c ! gD MemeiW 8,!S 8,"milPmmb Ar,ai W8,%-%,%milPmmb Ar,ai W la 1 or W 1 -1# mm la ! ore W = -1% mm #.1%-8.38 1.=1-1.=1 Va!or" r'a!' 8"##Pmmb 11,1gD 8,3milPmmb

6emoleucogramaFleucocite hemoglo,ina hematii

5iteza de sedimentare a hematiilor 5?6$ J?6 J1 Jransaminaze J...G. J...(. Ailiru,ina F - totala Mi,rinogen .licemie Eree Creatinina F - n s<nge Jimp de protrom,ina Colesterol Jrigliceride Examen urin

la 1 or W11 mm la ! ore W!" mm 1.#38# 1.#3

! - !# E.'. ! -1: E.'. #,: -1 mg D !##-8## mg D "# S 1!# mg D !#-8# mg D #.: -1.! mg D J. Huic7 W 1! O - 18O J. 6oBell W 1d1#O- !d1#O 1"# S !"# mgD =8 S 1=! mgD normal

!" E.'. 1= E.' #,: mg D 8"" mgD 3# mgD !" mgD #."" mgD J. Huic7 - 11,!!=3 mgD 1%! mgD normal

:%

DIAGNOSTIC DE NGRIGIRE /lterarea alimentatiei in deficit datorita disfagiei manifestata prin scaderea aportului caloric

OBIECTIVE Cresterea treptata a aportului de alimente

INTERVENEII ROL PROPRIU - determin inaltimea si greutatea pacientei si e*aluez cantitati* si calitati* alimentele ingerate pentru a e*identia e*entualele dezechili,re - determin functiile *itale si *egetati*e - calculez ,ilantul ingesta- excreta pe !8 h - o,ser* capacitatile pacientei de a se alimenta singura - ii explic pacientei importanta unei alimentatii adec*ate si a unei hidratari corespunzatoare - constientizez pacienta asupra importantei regimului alimentar si a consumului de fructe si legume proaspete pentru mentinerea sanatatii - ofer pacientei alimente in cantitate mica dar cu *aloare nutritionala mare - educ pacienta sa se spele dupa fiecare masa si sa renunte la o,iceiurile nesanatoase pentru starea sa de sanatate cafea,alcool$ - asigur un mediu am,ient adec*at prin aerisirea camerei, indepartarea resturilor mena;ere si a murdariei. - admnistrez lichide pe cale parenterala la indicatia medicului si apoi pe cale orala - realizez un program de ingri;iri care sa e*ite o,oseala inainte de alimentatie ROL DELEGAT Cola,orarea cu dieteticianul si familia. ?e monteaz o (E5 cu glucoz % D %## ml i ser fiziologic 3 #P## %## ml 6idratare oral

EVALUARE (acienta s-a hidratat i alimentat pe perioada spitalizrii conform indicaiilor.

::

4iaforeza din cauza procesului infecios manifestat prin transpiraii

(acienta s prezinte stare de ,ine, fr transpiraii

- asigur un microclimat corespunztor Cola,orarea cu familia - a;ut pacienta sa isi menina tegumentelor curate i uscate - fac toaleta tegumentelor ori de c<te ori este necesar - schim, len;eria de pat i de corp - in*at pacienta sa poarte numai len;erie a,sor,anta, de ,um,ac - asigur im,racaminte usoara si comoda, mentin o igiena riguroasa a tegumentelor si insist mai mult in zona plicilor - monitorizez funciile *itale i ,ilanul hidric pe !8 de ore - administrez lichide calde F ceaiuri, compoturi in cantitate suplimentara pentru a e*ita deshidratarea - a;ut pacienta n aplicarea msurilor de satisfacere a ne*oii, conser*<ndu-i astfel energia

11.#!.!#1! (acienta prezint transpiraii a,undente generalizate

1%.#!.!#1! (acienta prezint transpiraii numai n plici

1=.#!.!#1! G,iecti* realizat.

:=

/lterarea mo,ilitatii din cauza artralgiilor, mialgiilor manifestata prin deplasare cu dificultate.

Cresterea gradului de dependenta

- sta,ilesc gradul de mo,ilitate al pacientei si - cola,orarea cu a,ilitatea de a se misca miscari pasi*e, miscari infirmiera i familia acti*e, capacitatea de a sta in pozitia sezand, in ortostatism, capacitatea de a se deplasa $ - in*at pacienta si efectuez impreuna cu aceasta exercitii acti*e si pasi*e fara sa pro*oc aparitia durerii - a;ut pacienta in satisfacerea ne*oilor fundamentale pentru a-i conser*a energia - asigur igiena tegumentelor si a len;eriei de pat si corp - incerc sa asigur un comfort cat mai ridicat - efectuez masa; la ni*elul mem,relor superioare si inferioare cu unguent antiinflamator - spri;in pacienta sa efectueze miscare acti*e cat mai curand posi,il, sa se alimenteze si sa isi asigure propria igiena - asez pacienta in pat respectand diferitele pozitii anatomice ale di*erselor segmente anatomice ale corpului

11. #!. !#1! (acienta se deplaseaza cu dificultate

1%. #!. !#1! (acienta se mo,ilizeaza prin salon .

1=. #!.!#1! G,iecti* realizat. (acienta se poate mo,iliza.

:"

(ertur,area somnului din cauza durerii manifestata prin treziri frec*ente

(acienta sa ,eneficieze de ore suficiente de somn si odihna

- e*aluez somnul pacientei capacitatea de a dormi, numar de ore de somn, numar de treziri pe noapte , senzatia de o,oseala sau de odihna la trezire$ - determin gradul de anxietate , o,ser* manifestarile de depresie - *or,esc cu pacienta incercand sa ii diminuez anxietatea - educ pacienta sa se aseze in pat doar atunci cand *rea sa doarma - sfatuiesc pacienta sa nu mai consume ,auturi excitante cafea, cola $ dupa masa - o,ser* si notez cantitatea si calitatea somnului - intocmesc planul de ingri;ire astfel incat sa nu pertur, somnul pacientei in timpul noptii - realizez un program care sa permita somnul stingerea luminii la ora !! , mentinerea linistii in sectie, mentinerea unei perioade de liniste dupa masa$ - administrez medicatia prescrisa de medic pentru inlaturarea durerii si anxietatii

- cola,orarea cu infirmiera, mem,rii familiei.

11.#!.!#1! (acienta a a*ut un somn agitat in timpul noptii .

1%.#!. !#1! (acienta a dormit ! ore in cursul zilei , iar noaptea % ore.

1:. #!. !#1! (acienta a a*ut un somn odihnitor in timpul noptii.

:3

4ificultate in a se im,raca si dez,raca datorita artralgiilor si mialgiilor manifestata prin incapacitate in a se im,raca si dez,raca

(acienta sa se poata im,raca si dez,raca singur.

- o,ser* capacitatea pacientei de a se autoingri;i , Cola,orarea cu infirmiera factorii care o modifica precum si limitele fizice i familia. ale acestuia. - sugerez familiei sa ii procure haine largi , usor de im,racat, fara nasturi , incaltminte fara siret - explic pacientei ca hainele le;ere ii confera o anumita independenta, asigura o respiratie , circulatie si temperatura adec*ate starii sale - pregatesc len;eria la indemana pacientei si ii explic gesturile ce urmeaza a fi efectuate -asez hainele in ordinea im,racarii lor si in*ers la dez,racare si solicit pacientului sa respecte aceeasi ordine pentru a ii fi mai usor - a;ut pacienta la efectuarea tehnicii - felicit pacienta pentru fiecare progres realizat

11.#!.!#1! (acienta accept a;utor n efectuarea autongri;irilor la pat.

1%.#!.!#1! (acienta i efectueaz toaleta la marginea patului.

1=.#!.!#1! (acienta merge la du pentru efectuarea toaletei.

=#

/lterarea temperaturii datorita procesului infectios manifestata prin fe,ra

(acienta sa nu mai prezinte fe,ra.

- monitorizez in permanenta temperatura corporala /m adm. /lgocalmin a pacientei si anunt medicul asupra modificarilor ce 1e1fPzi apar -monitorizez semnele *itale puls , tensiune, respiratie$ - asigur conditii optime de mediu temperatuara constanta in camera, umiditate $ si urmaresc ca atmosfera din ;urul pacientei sa fie calma - aplic comprese cu apa rece pe frunte si fac frectii - intocmesc ,ilantul ingesta S excreta pentru a corecta tul,urarile hidro-electrolitice - schim, len;eria de pat si corporala de cate ori este ne*oie - asigur o igiena corporala riguroasa prin efectuarea de ,ai partiale si asigur intimitatea prin prote;area patului cu un para*an - educ pacienta sa consume lichide nealcoolice si sa e*ite acti*itatile fizice sustinute pentru a-si conser*a energia

11.#!.!#1! (acienta prezinta fe,ra 13,"

1%.#!.!#1! (acienta prezinta fe,ra 1".!

1=.#!.!#1! (acienta prezinta temeratura normala

=1

4eficit de autoingri;ire datorita durerii si asteniei manifestata prin dificultate in a se autoingri;i

(acienta sa prezinte tegumente si mucoase curate si integre

- e*aluez starea de integritate culoare, semne de Cola,orarea cu familia i infectie$ si igiena a tegumentelor infirmiera. - o,ser* si notez e*entualii factori de risc care ar putea determina aparitia unor afectiuni cutanate - monitorizez temperatura si pulsul si le notez in foaia de temperatura pentru determinarea e*antualilor factori de risc - pun la dispozitia pacientei len;erie de pat si corp curate - e*aluez capacitatile pacientei de a se autoingri;i si apreciez deficitele - asigur o igiena corporala riguroasa prin efectuarea de ,ai partiale si asigur intimitatea prin prote;area patului cu un para*an - schim, pozitia in pat a pacientei si len;eria de corp si pat ori de cate ori este ne*oie - realizez masa; la ni*elul zonelor de presiune si in*at pacienta sa isi schim,e regulat pozitia in pat - asigur o alimentatie si o hidratare adec*ata - constientizez pacienta asupra importantei mentinerii curate a tegumentelor

(acientua a prezentat tegumente i mucoase curate pe perioada spitalizarii.

=!

4urere datorita edemului anterocer*ical manifestat prin dureri *i la ni*elul gatului

(acienta s prezinte stare de ,ine, fr durere

- e*aluez caracteristicile durerii, intesitate, durata, frec*en, factorii care-i cresc sau diminueaz intensitatea - *oi manifesta nelegere fa de suferina pacientului. - reducerea intensitii durerii prin aplicarea unor tehnici de relaxare. - recomandarea repausului la pat c<t mai mult timp. - ofer pacientei informaii despre modul de producere a durerii, despre medicamentele antialgice, despre ritmul de administrare, efect - a;ut pacienta s descrie corect durerea i s adopte poziii care s diminueze durerea

/dministrez /lgocalmin 1f la ne*oie, i.m.

11.#!.!#1! (acienta acuz dureri la ni*elul gatului. 1%.#!.!#1! 4urerile cedeaz la analgezice. 1=.#!.!#1! (acienta prezint stare de ,ine,fr durere.

=1

/nxietate legat de lipsa de informare manifestat prin team, nelinite.

(acienta s-i exprime temerile, s ,eneficieze de siguran psihologic

- fa*orizez adaptarea pacientei la mediul spitalicesc, asigur<nd un climat de calm i securitate - ncura;ez pacienta s discute despre teama i anxietatea ei cu pri*ire la e*oluia ,olii - pre*d o perioad de timp, zilnic , pentru pentru a permite pacientei s-i exprime sentimentele i s fie sigur de prezena mea - explic cu calm, folosind cu*inte simple, tehnica tuturor examinrilor clinice i paraclinice pentru a nltura starea de anxietate - ncura;ez pacienta s comunice c<t mai mult cu mem,rii familiei sale c<t i cu personalul medical - solicit familia s fie permanent alturi de pacient - informez pacienta i familia cu pri*ire la metodele a*ansate de tratament i rezultatele acestora - solicit cola,orarea psihologului la indicaia medicului - n* pacienta s practice tehnici de relaxare i o g<ndire poziti* - *erific dac pacienta a neles corect mesa;ul transmis i dac i-a nsuit noile cunotine

Cola,orarea cu psihologul

(acienta de*ine ncreztoare n echipa medical i n e*oluia fa*ora,il a ,olii.

=8

4eficit de cunotine pri*ind autongri;irea la domiciliu

(acienta s fie ,ine informat

Explorez ni*elul de cunotine al pacientei pri*ind ,oala, msurile de pre*enire i curati*e Contientizez pacienta asupra propriei responsa,iliti pri*ind sntatea - stimulez dorinta de cunoastere a pacientului legata de propria ,oala - asigur pacienta de e*olutia fa*ora,ila a ,olii si redau increderea in sine - o atrag in discutii care sa o sustraga de la gandurile pe care si le face in legatura cu e*olutia starii de sanatate si il incura;ez sa descopere noi moti*atii - identific factorii suporti*i ce pot fi antrenati in procesul de mentinere a sanatatii - educ pacienta si familia in legatura cu pre*enirea infectiilor si a recidi*elor - educ pacienta sa apeleze la medic ori de cate ori apar modificari chiar si minore de sanatate - efortul fizic sa fie limitat, perioada de acti*itate *a alterna cu perioade de repaus Educ pacientaF - s renune definiti* la consumul de alcool - alimentaie sa fie ,ogat n *itamine i proteine - s continue tratamentul conform indicaiilor medicului - s re*in la control clinic, radiologic i ,acteriologic - s continue gimnastica respiratorie i miscarea n =%

Cola,orarea cu familia

(acienta a asimilat informaiile primite.

aer li,er - s-i reia acti*itatea progresi* - s e*ite frigul, umezeala 5erific daca pacienta a nteles corect mesa;ul pe care l-am transmis si daca l-a nsusit corect.

=:

EVALUARE FINALI (acienta n *<rst de 11 ani s-a internat pe data de 11.#!.!#1! pentru urmtoarele manifestri de dependenF durerii *i localizate in regiunea anterioara a gatului cu iradiere spre ceafa sau torace anterior, fe,ra 13." , frisoane,disfagie, mialgii, artralgii, astenie, scadere ponderala. (acienta afirm c afeciunea s-a manifestat in urma cu aproximati* ! luni, prin apariia durerii,scaderii ponderale. &n urma examenului clinic i examenelor paraclinice s-a sta,ilit diagnosticul de tiroidita su,acuta. 4atele culese sunt analizate i interpretate definindu-se pro,lemele de dependen, diagnosticele de ngri;ire i o,iecti*ele de ngri;ire. 4atorit inter*eniilor cu rol propriu i delegat acordate o,iecti*ele de ngri;ire au fost realizate. (acienta prezint stare general ,un, afe,ril, tranzit intestinal prezent, miciuni fiziologice, micare i postur adec*at, somn fiziologic, odihnitor, echili,rat psihic i fr complicaii. &ntruc<t e*oluia a fost fa*ora,il, pacientul *a fi externat in data de 1=.#!.!#1! cu urmtoarele recomandriF -e*itarea efortului fizic excesi*, alternarea perioadelor de efort cu cele de repaus - e*itarea factorilor precipitanti ai exacer,arilor frig, umezeala, noxe respiratorii - utilizarea corecta a terapiei - control lunar la medicul de familie -respectarea tuturor recomand\rilor date de medic la ieirea din spital -continuarea tratamentului prescris de medic Educ pacientul asupra masurilor pe care tre,uie sa le aplice pentru e*itarea complicatiilor si *erific daca a inteles informatiile primite.

==

STUDIU DE CAZ

Ca# &r.2 D). T"ro"*"ta s ,ac ta CULEGEREA DATELOR E. DATE RELATIV STABILE NE>EF C (RENE>EF K 5[R?J/F 8# ani ?E^ F M REK'.'EF ortodox R/?/F al, K'>A/ 5GRA'JXF.rom<na 4G>'C'K'EF `a,ala GCE(/R'/F *anzatoare .RE( ?/N.E'NF ./ ''_.Rh__poziti* /6CF 6J/ /((F /pendicectomoie !##= colecistectomie S !##1 4EM'C'JE ?EN`GR'/KEF nu /KER.''F nu GA'CE'ER'Ffumatoare &NXKR'>EF 1,:# cm F. DATE VARIABILE J./. S 11#P=# mm6g /.5. S =8 ,tiPminut (EK? S =8 pulsaiiPminut JE>(ER/JER/ S 1=,1VC RE?('R/J'E S 13 respiraiiPminut .REEJ/JE S =! Cg MANIFESTIRI DE DEPENDENEI 4urerii *i localizate in regiunea anterioara a gatului, astenie, scadere ponderala. Examenul local e*identiaza tumefierea regiunii, cu tegumentele eritematoase, infiltrate, foarte dureroase la palpareL Ecografia F lo, drept structura neomogena, de dimensiuni normale, lo, stang nodul de dimensiuni 1=P13P!3 mm cu *ascularizatie anormala .

="

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENEI NE5G'/ >/N'ME?JXR' ?ER?E 4E (RGAKE>/ 4E MEN4/>ENJ/K/ 4E 4'M'CEKJ/JE 4E(EN4ENRX 4E(EN4ENRX 1. / RE?('R/ a' / hipoJ/ ?<ngerare intra (osi,ila alterare a /5E/ G AENX tahicardie i circulaiei i C'RCEK/R'E postoperatorie respiraiei !. / >[NC/ a' / AE/ 1. / EK'>'N/ Regim hidric 'nter*entia chirurgicala (areza intestinala postoperatorie

.R/4 4E 4E(EN4ENR X 'ndependent

(osi,il glo, *ezical, 8. / ?E >'aC/ a' / constipaie /5E/ G AEN/ (G?JER/ %. / 4GR>' a' / ?E Jreziri frec*ente G4'6N' :. / ?E &>AR/CX 'ncapacitatea de a a' 4E`ARXC/ se m,rca i dez,rca =. / >ENR'NE JE>(ER/JER/ CGR(EKE' &N K'>'JE NGR>/KE 4ificultate n a ". / M' CER/J, &N.R')'J a' / se autongri;ii (RGJE)/ JE.E- (laga operatorie >ENJEKE a' >ECG/?EKE 3. / E5'J/ 4ureri *ii la (ER'CGKEKE ni*elul gatului Nelinite 5ulnera,ilitate 1#. / CG>EN'C/ 11. / /CR'GN/ CGNMGR> (RG(R'' KGR CGN5'N.ER' a' 5/KGR', 1!. / M' 4E / (REGCE(/J &N 5E4ERE/ 11./ ?E RECREE/

/lterarea 4ependent alimentatiei in deficit (osi,ila alterare a 4ependent eliminrii urinare i intestinale 'ndependent

4urerea 'ntoleranta la efort

'nsomnie 4eficit de autoingri;ire

4ependent 4ependent 'ndependent

4urerea, 'nter*entia chirurgicala 'nter*entia chirurgicala Kimite cogniti*e

4eficit de autongri;ire /lterarea integritatii 4urerea Risc de complicaii /nxietate

4ependent

4ependent

'ndependent 'ndependent

'ndependent 'ndependent 4eficit de 4ependent cunotine despre afeciune

18. / &N5/J/ CE> Cunotine Kipsa de ?X-a' (X?JRE`E insuficiente despre informaii ?XNXJ/JE/ afeciune =3

EHAMINIRI PARACLINICE INVESTIGAEII DE LABORATOR Va!or" &or.a!' 8!## S"###Pmmb Memei W 11 ! gD Ar,ai W 1% c ! gD MemeiW 8,!S 8,"milPmmb Ar,ai W8,%-%,%milPmmb Ar,ai W la 1 or W 1 -1# mm la ! ore W = -1% mm 1-8 min "-1! min Va!or" r'a!' = "##Pmmb 11,!gD 8,3milPmmb

6emoleucogramaFleucocite hemoglo,ina hematii

5iteza de sedimentare a hematiilor 5?6$ Jimp s<ngerare Jimp coagulare Jransaminaze J...G. J...(. Ailiru,ina F - totala Mi,rinogen .licemie Eree Creatinina F - n s<nge Jimp de protrom,ina Colesterol Jrigliceride Examen urin

la 1 or W11 mm la ! ore W!" mm 1d8%3d1#-

! - !# E.'. ! -1: E.'. #,: -1 mg D !##-8## mg D "# S 1!# mg D !#-8# mg D #.: -1.! mg D J. Huic7 W 1! O - 18O J. 6oBell W 1d1#O- !d1#O 1"# S !"# mgD =8 S 1=! mgD normal

!" E.'. 1= E.' #,: mg D 8"" mgD "" mgD 1! mgD 1 mgD J. Huic7 - 11,!!=3 mgD 1%! mgD normal

"#

DIAGNOSTIC DE INGRIGIRE 4eficit de cunotinte pri*ind perioada preoperatorie

OBIECTIVE (acienta sa fie informat despre procedurile preoperatorii

PLAN DE INGRIGIRE INTERVENTII ROL PROPRIU - o,ser* reacia pacientei pri*ind inter*enia chirurgicala i pregtirile preoperatorii - o,ser* comportamentul i aspectul su general - acord pacientei timp pentru a pune ntre,ri - msor funciile *itale, greutatea, nlimea pacientei - la indicaia medicului fac clisma e*acuatoare i anun pacientul s nu mn<nce - ndrum pacienta s fac du, seara - pregtesc zona gatului pentru inter*enie ,adi;onez zona cu ,etadin, i pansez steril ntreaga zon$ - n dimineaa operaiei rennoiesc pansamentul - nsoesc pacienta n sala de operaie, mpreuna cu foaia de o,ser*aie ROL DELEGAT /m recoltatF 6K completa, 5?6, uree, creatinina, pro,e de disproteinemie, grup sanguin, Rh, J?,JC, examen de urina, /m efectuat clima e*acuatoare (regtesc c<mpului operator ,adi;on<nd tegumentul cu ,etadin

EVALUARE (acienta a neles informaiile primite.

/m administrat >ialgin 1f T g f atropina i.m.

"1

(osi,ila alterare a ritmului i frec*entei respiratorii i circulatorii, posi,il dezechili,ru hidroelectrolitic

(acienta sa-i menin funciile cardio-respiratorie i renala la ni*el optim

- asigur condiii optime de mediu, *oi urmrii ca /m administratF atmosfera din ;urul pacientei s fie calm, s fie .lucoza 1#D %## ml T insulina linite, fr con*ersaii zgomotoase, fr *izitatori "ui muli 6idratare oral - menin pacienta n decu,it dorsal ase ore de la inter*enie, dup care plasez perna su, capul pacientei i o ncura;ez s se mo,ilizeze n pat i /limentaie de cruare digesti* e*entual la marginea patului pentru a e*ita staza p<n la reluarea tranzitului *enoas i e*entualele complicaii pulmonare intestinal apoi diet normal - msor funciile *itale din ora n ora i apoi la patru ore - controlez plaga operatorie s nu s<ngereze - *erific lichidul de dren o,ser*<nd cantitatea de lichid drenat i culoarea - administrez oxigen pe sond p<n la trezirea pacientei - o,ser* faciesul i tegumentele, comportamentul pacientei - administrez lichide pe cale parenteral la indicaia medicului i apoi pe cale oral *erific pacienta dac a urinat spontan la ase ore de la inter*enie, dac nu, la indicaia medicului pacienta *a fi sondata - calculez ,ilanul hidric pe !8 de ore - educ pacienta s nu mai fumeze

(acienta i-a meninut funciile cardio-respiratorie i renal la ni*el optim

"!

/lterarea somnului din cauza durerii postoperatorii manifestat prin treziri frec*ente

4o,<ndirea unui - asigur condiii optime de mediu, *oi urmrii ca somn satisfctor n atmosfera din ;urul pacientei s fie calm, s fie trei zile. linite, fr con*ersaii zgomotoase, fr *izitatori muli - n prima zi postoperatorie menin pacienta n decu,it dorsal ase ore de la inter*enie, dup care plasez perna su, capul pacientului pentru a-i asigura confortul - e*aluez somnul pacientei calitati* i cantitati* - n* pacienta tehnici de relaxare, exerciii respiratorii nainte de culcare - ofer pacientei un pahar cu ceai cald sau lapte nainte de culcare - ntocmesc planul de ngri;ire astfel nc<t s nu pertur, somnul pacientei n timpul nopii -realizez un program n salon care s permit somnul stingerea luminii la ora !!, meninerea linitii n secie$ - administrez un antialgic nainte de culcare, o,ser* efectul acestuia asupra organismului - asigur o temperatur adec*at n salon - explic rolul somnului i odihnei pentru refacerea organismului, necesitatea e*itrii factorilor care influeneaz somnul i odihna cafeaua, stresul, "1

/m administrat sedati*e nainte de culcareF diazepam 1 cpr. seara

!#. #!.!#1! (acienta are somnul pertur,at din cauza durerii. !!. #!.!#1! (acienta doarme : ore n cursul nopii. !1.#!.!#1! G,iecti* realizat.

o,oseala$ - o,ser* perioada somn-odihn, comportamentul pacientei

4ificultate n a se m,rca i dez,rca datorit imo,ilizrii manifestat prin incapacitatea de a se m,rca i dez,rca

(acienta s se poat m,rca i dez,rca singur

- identific capacitatea i limitele fizice ale pacientei - sugerez familiei s-i procure pacientei haine largi uor de m,rcat, nclminte fr iret - pregtesc len;eria la ndem<na pacientei explic toate gesturile ce urmeaz a fi efectuate, - a;ut pacientul la efectuarea tehnicii - felicit pacienta pentru fiecare progres realizat

Cola,orarea cu familia, infirmiera

(acienta reuete s se adapteze la noua sa condiie.

"8

/lterarea integritii tegumentelor legat de inter*enia chirurgical manifestat prin prezena plgii operatorii

- *indecarea plgilor. - pre*enirea complicaiilor. - diminuarea disconfortului postoperator

- asigurarea confortului fizic i psihic. - anunarea medicului la apariia greurilor, redorii cefei. - administrarea medicaiei prescrise i urmrirea efectului acesteia. - monitorizarea plgii operatorii - efectuarea corect a pansamentelor i n condiii de stricta asepsie. - efectuarea toaletei pariale a pacientei pentru meninerea igienei tegumentelor

/m administrat medicaia prescrisaF cefort ! gr S 1fl1gr, 1fl la 1! ore i.m. (ansament steril

E*oluie fa*ora,ila a plgii operatorii, postoperator.

4eficit de autongri;ire din cauza durerii, imo,ilizrii manifestat prin dificultate n a se autongri;ii

4eficit de autongri;ire legat de repausul la pat manifestat prin dificultate n a respecta prescriptiile de igiena.

- e*aluez gradul de independen al pacientei - e*aluez starea sa de sntate -e*aluez gradul de igien indi*idual, apreciez capacitatea pacientei de a-i menine singura igiena tegumentelor - a;ut pacienta s-i fac toaleta ca*itii ,ucale prin splarea dinilor, gargar cu ceai de mueel, asupra curirii corecte i protecia narinelor - a;ut pacienta n satisfacerea ne*oilor fundamentale - a;ut pacienta n realizarea toaletei zilnice, pe care o completez cu pieptnatul, - asigur respectarea intimitii pacientei prin izolarea patului cu un para*an de restul salonului - schim, len;eria de corp i pat zilnic, sau ori de c<te ori este ne*oie "%

Cola,orarea cu familia i infirmiera

(acienta a prezentat tegumente i mucoase curate pe perioada spitalizarii

- e*it o,oseala n timpul efecturii igienei pacientei - -contientizez pacienta n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor, pentru pre*enirea m,oln*irilor i complicaiilor - asigur respectarea msurilor de pre*enire a escarelor

/lterarea confortului legat de incizia operatorie manifestat prin dureri la ni*elul mem,rului inferior

4iminuarea i com,aterea durerii n trei zile.

- asigurarea unei poziii n pat a pacientei /m administratF fa*ora,ila circulaiei *enoase i care s mpiedice - algocalmin 1 fPzi i.m. staza *enoas - decu,it dorsal cu gam,ele ridicate - fortral 1f i.m. la ne*oie pe o pern, prote;at cu o muama - a;ut pacienta s descrie corect durerea i s adopte poziii care s diminueze durerea - e*aluez caracteristicile durerii, intesitate, durata, frec*en, factorii care-i cresc sau diminueaz intensitatea - *oi manifesta nelegere fa de suferina pacientei. - reducerea intensitii durerii prin aplicarea unor tehnici de relaxare. - distragerea ateniei prin fixarea pe alte pro,leme dec<t ale durerii respecti*e. ":

!#. #!.!#1! (acienta acuz dureri la ni*elul plgii operatorii, dar care cedeaz la calmante.

!!.#!.!#1! (acientul acuz dureri numai la mo,ilizare.

!8.#!.!#1!

- recomandarea repausului la pat c<t mai mult timp. - ofer pacientei informaii despre modul de producere a durerii, despre medicamentele antialgice, despre ritmul de administrare, efect - o,ser* durerea postoperatorie la una-dou ore dup administrarea medicamentelor - e*aluez efectul antialgicelor administrate pentru com,aterea durerii i nainte de mo,ilizare Risc de complicaiiF infecii nosocomiale, hemoragii Risc de cderi accidentale (acienta s se *indece fr complicaii, s ,eneficieze de un mediu securitar - repaus la pat, asigurarea unei poziii n pat a pacientei fa*ora,il circulaiei *enoase i care s mpiedice staza *enoas - asigur un climat de protecie psihic i fizic -asigur condiii de mediu adec*ate, pentru a e*ita pericolele prin accidentare - monitorizarea funciilor *itale i *egetati*e - calculez ,ilanul hidric pe !8 de ore - o,ser* culoarea tegumentelor cianoz, paloare$ - sesizez medicul n cazul n care pacienta acuz furnicturi, amoreli, presiune la ni*elul mem,rului afectat - sesizez aparitia oricrui miros emanat de la ni*elul plgii operatorii infecia plgii$ - explic pacientei c mo,ilizarea precoce, progresi*, reprezint metoda cea mai eficace pentru pre*enirea complicaiilor *enoase, pentru fa*orizarea tranzitului "= /m administratF .lucoza 1#D %## ml T insulina "ui 6idratare oral

(acientul prezint stare de ,ine, fr durere.

(acienta nu a prezentat complicaii pe perioada spitalizrii

/limentaie de cruare digesti* p<n la reluarea tranzitului intestinal apoi diet normal

/m administrat medicaia prescrisaF - cefort ! gr S 1fl-1gr, 1fl la 1! ore i.m.

intestinal i fa*orizarea *indecrii - educ pacienta pri*ind modul de folosire a mi;loacelor auxiliare pentru schim,area poziiei i deplasare.

- algocalmin 1 fPzi i.m. - fortral 1f i.m. la ne*oie (ansament steril - cola,orarea cu mem,rii familiei cer<ndu-le sa *iziteze pacientul mai des. &n urma aplicrii tehnicilor de comunicare pacienta do,<ndete un tonus optimist.

/nxietate legat de lipsa de informaie manifestat prin team

- com,aterea anxietii

- fa*orizez adaptarea pacientei la mediul spitalicesc, asigur<nd un climat de calm i securitate fizic i psihic - ncura;ez pacienta s discute despre teama i anxietatea ei cu pri*ire la e*oluia ,olii - mi rezer* zilnic timp pentru pacienta pentru a-i permite s-i exprime sentimentele - i explic cu calm, folosind cu*inte simple, tehnica tuturor examinrilor clinice i paraclinice pentru a e*ita starea de anxietate - asigur pacienta de e*oluia fa*ora,il a inter*eniei chirurgicale precum i a e*oluiei fa*ora,ile postoperatorie - i prezint pacieni cu aceeai afeciune i inter*enie chirurgical cu e*oluie fa*ora,il - redau ncrederea n sine, nlturarea strii de singurtate i a sentimentului de inutilitate - sugerez utilizarea g<ndirii poziti*e pri*ind starea sa de sntate - o atrag n discuii care s-o sustrag de la g<ndurile care i le face n legtur cu e*oluia ,olii i a strii de ""

sntate - asigur unui microclimat corespunztor - asigurarea condiiilor necesare desfurrii acti*itilor - recomand folosirea tehnicilor de realxare, a exerciiilor respiratorii i a meloterapiei

"3

EVALUARE FINALI

(acienta n *<rst de 8# ani s-a internat pe data de !#.#!.!#1! pentru urmtoarele manifestri de dependenF 4urerii *i localizate in regiunea anterioara a gatului, astenie, scadere ponderala. (acienta afirm c afeciunea s-a manifestat la aproximati* 1 luni prin apariia durerii in regiunea anterioara a gatului, disfagie si scdere ponderala. &n urma examenului clinic i examenelor paraclinice s-a sta,ilit diagnosticul de tiroidita su,acuta. 4atele culese sunt analizate i interpretate definindu-se pro,lemele de dependen, diagnosticele de ngri;ire i o,iecti*ele de ngri;ire. ?e inter*ine chirurgical i se practic cura chirurgical a unui lo, tiroidian- procedura numita hemitiroidectomie 4atorit inter*eniilor cu rol propriu i delegat acordate o,iecti*ele de ngri;ire au fost realizate. /t<t intra- c<t i postoperator nu au inter*enit complicaii. (acienta prezint stare general ,un, afe,ril, tranzit intestinal prezent, miciuni fiziologice, micare i postur adec*at, somn fiziologic, odihnitor, echili,rat psihic i fr complicaii postoperatorii. 4in data de !1.#!.!#1! se extrag firele n dou etape consecuti*e. &ntruc<t e*oluia a fost fa*ora,il, pacienta s-a *indecat fr complicaii se decide ca n data de !8.#!. !#1! s fie externata cu urmtoarele recomandri. - E*itarea statului prelungit n picioare, alternarea perioadelor de effort cu cele de repaus - E*itarea frigului, umezelii - Renunarea la fumat - (rezentarea la control dup o lun, e*entual i mai repede n caz de fe,r, sau apariia altor complicaii - Respectarea tuturor recomand\rilor date de medic la ieirea din spital - Continuarea tratamentului prescris de medic Educ pacienta asupra msurilor pe care tre,uie s le aplice pentru e*itarea complicatiilor si *erific daca a inteles informatiile primite.

3#

CONCLUZII

Jiroidita este afeciune inflamatorie sau infecioas a parenchimului tiroidian caracterizat printr-o di*ersitate de forme clinice, cu etiologie, expresie clinic i tratamente foarte *ariate En factor comun este inflamaia acut sau cronic, micro,ian sau nemicro,ian, specific sau nespecific a glandei tiroide cu structur normal. Jiroidita su,acut poate fi intalnit la orice *<rst i la am,ele sexe, cu inciden maxim la femei de *arst medie. ?tudiile recente au infirmat patogenia autoimun, agentul patogen incriminat fiind un micro*irus de tipul *irusului urlian. 'nflamaia este focal, lo,ar sau extins la toat glanda, care ader la esuturile n*ecinate, dei exist de regul un edem, care confer un spaiu de cli*a; n care disecia se face fr dificultate. Jiroiditele acute sunt mai frec*ente la femei ntre !#-8# ani, apariia lor fiind fa*orizatade episoadele de congestie premenstrual, dupa utilizarea anticoncepionalelor sau din timpul sarcinii. Ja,loul clinic, este precedat cu !-: sptm<ni de afeciuni rinofaringiene fe,rile nespecifice, care pot trece nesemnalate de pacient$, completat de fe,r, astenie, tul,urari menstruale, scdere ponderal. 4e,utul poate fi si insidios fr simptomatologie alarmant, singurul semn re*elator fiind apariia guii 1#D$. /lteori, de,utul este marcat de instalarea semnelor clinice de hipertiroidite 1#D$. Kocal se constat mrirea moderat de *olum a glandei, care la palpare este ferm, dureroas, cu forma neregulat. Jratamentul profilactic presupune tratarea corect a infeciilor generale, infeciilor din focarele de *ecinatate, precum i profilaxia guilor n focarele endemice.Jratamentul curati* /r's / &': com,aterea factorului etiologicL excluderea zonei afectate e*entual pe cale de a,cedare sau a,cedat$ si su,stituie tiroidian. h ?u, tratament corect i precoce, de regul se o,ine remisiunea procesului inflamator. &n rarele cazuri de tiroidit supurat procesul rmane unilateral, a,cesul poate fistuliza la tegumente, mai rar n trahee sau esofag. Este posi,il si difuzarea spre spaiile profunde ale g<tului sau spre mediastin prin teaca pachetului sculo-ner*os al g<tului, cu apariia unei mediastinite gra*e. E*oluia general a ,olii este fa*ora,ilL n 1-: luni fenomenele inflamatorii se remit spontan, funcia glandular se normalizeazL exist i posi,ilitatea ca e*oluia s se fac spre dez*oltarea unei gui mixedematoase. (rognosticul este n general fa*ora,il, remisia spontan a fenomenelor fiind posi,il ntr-un numr nsemnat de cazuri &n urma studierii celor trei cazuri cu aceast afeciune am constatat urmtoarele asemnri i deose,iriF 31

toate cazurile prezint un ta,lou clinic cu durerii *i la ni*elul gatului, astenie fatiga,ilitate si modificari ale greutatii ponderale . cazurile ' si ''' prezinta crestere ponderala cazul '' prezinta scadere ponderala - n primele dou cazuri se continua cu un tratament conser*ator F Eutirox in cazul ''' se inter*ine chirurgical practic<ndu-se hemitiroidectomie Rolul asistentei medicale n ngri;irea pacientelor cu tiroidita su,acuta este amplu i const n susinerea psihic a ,olna*elor, pregtirea preoperatorie, dac sunt tratate chirurgical, supra*egherea postoperatorie pentru pre*enirea complicaiilor i explicarea tuturor recomandrilor medicale fcute la externare. /sistenta medical, tre,uie s dea do*ad de ,un pregtire profesional, de ,lndee, tact, siguran, ,un*oin i de*otament. &n acest mod unind tiina cu contiina, asistenta medical de*ine un spi;in acti* al ,olna*ului i medicului.

(ropuneriF Efectuarea unor campanii de informare i contientizare a indi*izilor deoarece exist indi*izi la care dispensarizarea se face cu dificultate, se sustrag de la consultaii periodice i nu respect regulile de igien. Crearea i editarea unui ghid de educaie pentru sntate Conceperea unor materiale de formare pri*ind educaia pentru sntate, formarea unor profesori, consilieri colari, ele*i pe dimensiunea de gen n educaia pentru sntateL

3!