Medicina Complementar no SUS: prticas integrativas sob a luz da Antropologia mdica1

Complementary Medicine in the SUS: integrative practices in the perspective of medical Anthropology
Joo Tadeu de Andrade
Doutor em Antropologia. Professor do Mestrado em Polticas Pblicas e Sociedade Universidade Estadual do Cear. Endereo: Rua Vicente Pio, 1115, CEP 60831-601, Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: tadeuece@yahoo.com.br

Resumo
O artigo examina a contribuio da Medicina complementar para o Sistema nico de Sade SUS em um novo contexto de institucionalizao. A reexo analisa polticas ociais de instituies sanitrias, como a OMS e o Ministrio da Sade, alm da literatura especializada no tema. As prticas integrativas e complementares no SUS, em meio a um itinerrio de crescente legitimao, valorizam recursos e mtodos no biomdicos relativos ao processo sade/ doena/cura, enriquecem estratgias diagnstico/ teraputicas e podem favorecer o pluralismo mdico no Brasil. Desse modo, o atual sistema pblico de sade transporta para seu interior outros saberes e racionalidades de base tradicional, que passam a conviver com a lgica e os servios convencionais da biomedicina. O artigo acentua a discusso antropolgica sobre integralidade em polticas pblicas de sade, com nfase nos aspectos sociais, simblicos e culturais que as realidades sanitrias necessariamente abrigam. Em concluso, chama-se a ateno para a necessidade de aprofundamento do conceito de integralidade, bem como para o enfrentamento dos desaos prticos que sua implantao requer. Palavras-chave: Medicina Complementar; SUS; Integralidade; Antropologia Mdica; Polticas Pblicas de Sade.

Liduina Farias Almeida da Costa

Doutora em Sociologia. Professora do Mestrado em Polticas Pblicas e Sociedade Universidade Estadual do Cear. Endereo: Av. dos Expedicionrios, 3406 sp, 1003, Bl. 1, CEP 60410410, Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: liduinafarias@terra.com.br 1 Apoio Financeiro: Universidade Estadual do Cear.

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Abstract
The article examines the contribution of Complementary Medicine to Sistema nico de Sade (SUS - Brazils National Health System) in a new institutionalization context. The reection analyzes ofcial policies of health institutions such as the WHO and the Ministry of Health, in addition to the specialized literature on the subject. The integrative and complementary practices within the SUS, in the midst of a path of increasing legitimacy, value non-biomedical resources and methods related to the health/disease/cure process, enrich diagnostic/ therapeutic strategies, and may encourage medical pluralism in Brazil. Thus, the current public health system transports into its interior other traditional knowledge and rationalities, which start to coexist with the logic and conventional services of biomedicine. The article stresses the anthropological discussion about integrality in public health policies, with emphasis on the social, symbolic, and cultural aspects that the sanitary realities necessarily shelter. In conclusion, attention is drawn to the need to investigate the integrality concept, as well as to face the practical challenges its implantation requires. Keywords: Complementary Medicine; SUS; Integrality; Medical Anthropology; Public Health Policies.

Introduo
O campo das prticas integrativas, alternativas ou complementares em sade no Brasil contemporneo constitui fenmeno de crescente visibilidade. Tais recursos tm sido apropriados e difundidos por clnicas particulares, comunidades tradicionais, igrejas, movimentos sociais e entidades no governamentais, com abrigo tambm em servios pblicos de sade. Essas prticas e mtodos de ateno em sade passaram a ser investigados e validados por organismos governamentais, de tal modo que recentemente o prprio Ministrio da Sade implantou regulamentaes de estmulo difuso da Medicina complementar. A par disso, um conjunto variado de estudos racionalidade no biomdica adotada por mdicos alopatas (Barros, 2000), representaes sociais acerca da Medicina alternativa (Queiroz, 2000), experincia de rezadeiras em unidades de sade (Galindo, 2005), novos paradigmas para a medicina (Luz, 2005), Medicina complementar e corporeidade (Andrade, 2006 e 2007), prticas alternativas como opo medicalizao social (Tesser e Barros, 2008) vem se avolumando no exame, na avaliao e no acompanhamento dessas opes e cuidados em sade. Essas pesquisas se somam a um repertrio de diversas investigaes (Spencer e Jacobs, 1999; Novey, 2000; Martinez, 2003) e entidades de referncia internacional2, com destaque para a Organizao Mundial da Sade OMS (WHO, 2002), que se interessam por esse importante assunto em sade pblica. Com o advento de polticas nacionais no SUS que promovem cuidados integrativos (Medicina Natural e Prticas Complementares, em 2005; Prticas Integrativas e Complementares; Plantas Medicinais e Fitoterpicos, ambas em 2006), oportuno aprofundar a anlise da dimenso sociocultural e da eccia teraputica desses mtodos, bem como compreender o lugar que a Medicina complementar vem assumindo ao se tornar servio disponvel ao usurio do SUS. Tal discusso nos conduz necessariamente aos fundamentos paradigmticos desses cuidados em sade, assim como questo da integralidade

2 Como o Research Council for Complementary Medicine (www.rccm.org.uk) e o National Center for Complementary and Anternative Medicine (www.nccam.nih.gov).
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que, sendo princpio do SUS, orienta as polticas pblicas do setor. O objetivo deste trabalho, ao examinar as prticas integrativas e complementares no SUS, contemplar aspectos de sua recente institucionalizao, reetir sobre os fundamentos paradigmticos de sua ao teraputica e analisar o carter integral e complexo de sua aplicao, tendo por interlocuo determinados ngulos antropolgicos. As fontes principais para a elaborao deste artigo so os discursos ociais sobre a Medicina complementar, conforme encontrados em documentos da OMS (Promoo de Sade, Estratgia de Medicina Tradicional, 2002/2005) e do Ministrio da Sade do Brasil (Poltica Nacional de Medicina Natural e Prticas Complementares, Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares), alguns estudos especializados no tema e a bibliografia antropolgica em sade.

Prticas Integrativas e Complementares: campo de atuao em meio a conuncias paradigmticas

Prticas integrativas e complementares em sade constituem denominao recente do Ministrio da Sade para a Medicina complementar/alternativa, em suas ricas aplicaes no Brasil. Esse campo de saberes e cuidados desenha um quadro extremamente mltiplo e sincrtico, articulando um nmero crescente de mtodos diagnstico-teraputicos, tecnologias leves, losoas orientais, prticas religiosas, em estratgias sensveis de vivncia corporal e de autoconhecimento. Esse amplo acervo de cuidados teraputicos abriga ainda recursos como terapias nutricionais, disciplinas corporais, diversas modalidades de massoterapia, prticas xamnicas e estilos de vida associados ao naturalismo e ecologia. Em face da heterogeneidade de cosmologias, doutrinas mdicas e princpios teraputicos, a

den io conceitual dessas prticas constitui desao nada simples, como vericamos em estudo anterior (Andrade, 2006). Tais cuidados em sade, por conseguinte, recebem distintas denominaes como as de prticas tradicionais, populares, no ocidentais, complementares, holsticas, brandas, alternativas e integrativas. Seu enquadramento enquanto racionalidade teraputica3 frequentemente realizado pelo contraste epistemolgico com os parmetros da medicina cientca. Esta, assentada no paradigma newtoniano-cartesiano, concebe o corpo humano como um grande engenho, sendo a siologia e a anatomia de base mecanicista. Foco na enfermidade (doutrina das doenas), agressividade de medicamentos, hipervalorizao da tecnologia e acentuada especializao constituem outros traos do modelo mdico cientco dominante, embora o mesmo apresente inegavelmente considerveis avanos para a sade pblica. Por sua vez, as Medicinas alternativas e complementares, conforme diversos estudos apontam (Queiroz, 2000; Tesser e Barros, 2008; Martinez, 2003), seguem um paradigma distinto4. Em linhas gerais, essas abordagens da sade e da doena, da diagnose, dos tratamentos teraputicos e das doutrinas que lhes do suporte concebem o ser humano como ser integral, no identicando barreiras entre mente, corpo e esprito, ao contrrio do que faz a medicina convencional. Elas sinalizam para uma viso da sade entendida como bem-estar amplo, que envolve uma interao complexa de fatores fsicos, sociais, mentais, emocionais e espirituais. Nessa perspectiva, o organismo humano compreendido como um campo de energia (e no um conjunto de partes como assume o modelo biomdico), a partir do qual distintos mtodos podem atuar. Trata-se de uma viso integrativa e sistmica a exigir uma terapia multidimensional e um esforo multidisciplinar no processo sade/doena/cura. Esse paradigma denominado bioenergtico, privilegiando a viso do todo, para a qual se enfatiza a integrao dos cuidados (Andrade, 2006). Na classicao da OMS,

3 Entendido como sistema complexo, estruturado em cinco dimenses: morfologia humana, dinmica vital (siologia), doutrina mdica, sistema diagnstico e sistema de interveno teraputica, conforme o esquema de Madel Luz (2005). 4 Paradigma enquanto modelos dos quais brotam as tradies coerentes e especcas da pesquisa cientca, conforme Thomas Khun (1994, p. 30), ou como conjunto das relaes fundamentais de associao e/ou de oposio entre um nmero restrito de noes-chave, relaes estas que vo comandar teorias e discursos cientcos, na conceituao de Edgar Morin (1982, p. 199-200).
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essas modalidades mdicas so apresentadas em duas denies bsicas: Medicinas tradicionais MT e Medicinas complementares e alternativas MCA (WHO, 2 002). A primeira congrega saberes, prticas e crenas nativas em diferentes culturas. A segunda diz respeito a cuidados em sade que no esto integrados ao sistema dominante de ateno mdica. Em ambos os casos, preveno, diagnstico e tratamento de enfermidades fsicas e mentais so conduzidos com certa eccia e legitimidade social. Tanto nas formulaes da OMS, nas diretrizes do Ministrio da Sade quanto nas indicaes dos estudos referendados acima, toma corpo uma determinada conuncia nessas diferentes racionalidades e modelos mdicos. Por isso, ento, a ideia de complementar e integrativo, o abrandamento poltico das resistncias a esses princpios, a implantao desses mtodos nas polticas pblicas, e sua legitimao pelo Conselho Federal de Medicina, como no caso da homeopatia e da acupuntura anos atrs. Tais acomodaes, entretanto, esto longe de extinguir os questionamentos e dvidas sobre a eccia desses recursos teraputicos. Nessas investidas e aproximaes, a ideia de alternativo como escolha unilateral para uma opo clnica, e mesmo enquanto posio poltico-ideolgica, perde fora diante dos esforos pela cooperao e complementariedade entre a biomedicina e essas prticas etiolgico-teraputicas. Assim, chega-se a uma rea de conuncia, certamente no consensual, em que iniciativas interdisciplinares so incentivadas. Esse movimento ganha expresso nas diversas formulaes que instituem polticas nacionais voltadas para a ateno em sade. Nessa discusso, como procuramos mostrar a seguir, a ideia de integralidade ganha evidente recorrncia e centralidade. As diferentes nfases e ngulos desse tema repercutem para alm dos fatos clnicos e das realidades mdicas. Finalmente, tal zona de conuncia expressa a manifestao localizada de uma transio paradigmtica, como acentua Martins (2003), na qual o campo mdico ortodoxo abre-se para novos sistemas de cura, caminhando no sentido da humanizao das prticas clnicas e da incluso de outros fatores diagnstico-teraputicos.

Da Legitimidade Social Institucionalizao em Poltica Pblica

Reconhecidas pela OMS, as chamadas Medicinas tradicionais MT e Medicinas complementares e alternativas MCA possuem um enraizamento cultural de longa data, na maioria dos casos assentado em prticas indgenas e/ou em sistemas renados como o ayurveda indiano e a Medicina clssica chinesa5. Tal reconhecimento, que ganha legitimidade ocial de um importante organismo como a OMS e de diversos governos nacionais, incorpora o pluralismo mdico, os saberes e crenas locais sobre vida e morte, os distintos modos de enfrentamento da doena. Tal conhecimento, em uma mirade de usos, cosmologias e resultados teraputicos, constitui patrimnio dos povos tradicionais, em diversas regies do planeta, o que por si j apresenta uma legitimidade social comprovada ao longo de dcadas e, em alguns casos, de sculos. Em regies como frica, sia e Amrica Latina, grande parte da populao atende suas necessidades sanitrias por meio de crenas e saberes antigos, tais como terapias espirituais, tcnicas manuais, tratamentos base de ervas e minerais, dentre outros recursos (WHO, 2002). Aqui, o fato contundente que tais estratgias so apropriadas por milhes de pessoas nos chamados pases em desenvolvimento, onde a oferta de servios de sade por parte dos governos declaradamente incipiente em face das crescentes demandas. Na Ateno primria, por exemplo, o uso da Medicina tradicional atinge nveis percentuais signicativos, como na ndia (70%), Ruanda (70%) e Etipia (90%), conforme a OMS (WHO, 2002; OPAS, 1978). Mas isso vem ocorrendo igualmente em pases como EUA, Austrlia, Canad e Reino Unido, onde os gastos com essas prticas teraputicas tm sido expressos em milhes de dlares. Assim, por essas importantes razes, o assunto passou a ser uma relevante questo da sade pblica mundializada, com o reconhecimento de governos, agncias internacionais e entidades sanitrias. A OMS, na rea especca de Promoo da sade, chama a ateno para os mltiplos signicados que

5 Na verdade existe uma grande variedade de abordagens, tcnicas diagnstico-teraputicas e sistemas mdicos, tais como: terapia oral, osteopatia, naturopatia, quiroprtica, meditao, reiki, xamanismo, radiestesia, entre outras modalidades.
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esse conceito possibilita. Alguns desses signicados so compreendidos como princpios da promoo da sade, a partir dos quais os planejadores podem formular polticas pblicas e realizar avaliaes de aes de governo. Para a presente reexo, destacamos os seguintes: perspectiva holstica, viso intersetorial e multiestratgias (WHO, 1998). No aspecto holstico, o documento da OMS sinaliza para o fato de que a promoo sade deve reconhecer as dimenses fsica, mental, social e espiritual. No princpio da intersetorialidade defende-se que iniciativas para a promoo da sade contem com a colaborao de distintos agentes e setores. Com o intuito de conduzir avaliaes, a OMS prope o uso de multiestratgias, que incluam polticas de desenvolvimento, mudanas organizacionais, educao e comunicao, dentre outros fatores. J na estratgia formulada pela OMS para essas prticas no biomdicas (WHO, 2002), as MT/MCA so reconhecidas como cuidados de sade em visvel expanso, particularmente em pases em desenvolvimento. O documento defende a promoo do potencial sanitrio das MT/MCA, considerando a segurana, eccia, qualidade de seu uso e acesso, tendo em vista a conduo de polticas nacionais. A OMS, atenta s questes de segurana e eccia desses mtodos teraputicos, reconhece o enfoque holstico da vida, o equilbrio entre mente, corpo e seu entorno, e a nfase na sade (WHO, 2002, p. 23). Acrescenta ainda, para efeito de implantao de polticas pblicas em sade, que as MT/MCA adotam amplamente a preveno, o diagnstico, o tratamento e a gesto de enfermidade como instncias articuladas. As indicaes nas duas posies institucionais da OMS seguem a linha interpretativa de que o processo sade/doena/cura instaura realidades que exigem abordagens intersetoriais, holsticas, multiestratgicas, em conformidade com o fato de que as MT/MCA abrigam, em sua cosmologia e racionalidade teraputica, compreenses semelhantes quanto s vises da vida, da sade, alm de lidar com as enfermidades.

Como citado anteriormente, o Brasil conta, desde 2005, com polticas pblicas que promovem as prticas no convencionais em sade. A primeira delas foi denominada Poltica Nacional de Medicina Natural e Prticas Complementares PMNPC (Brasil, 2005). Inspirada nas orientaes da OMS, a PMNPC destaca que os diversos saberes e prticas da Medicina natural constituem sistemas mdicos complexos, com enfoques que estimulam mecanismos naturais de promoo e recuperao da sade. Arma tambm que a abordagem enfatiza a integrao do ser humano com o meio ambiente e a sociedade, realando a viso ampliada do processo sade-doena e a promoo global do cuidado humano (Brasil, 2005, p. 04). Em 2006, o Ministrio da Sade deu um passo decisivo com relao a esses cuidados em sade, atravs da implantao da Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares PNPIC no SUS (Portaria 971 de 03/05/2006). Essa medida visou estimular aes e servios relativos a essas prticas no mbito do sistema pblico de sade brasileiro. Como condio prvia para essa poltica pblica, o Ministrio da Sade realizou levantamento, em 2004, identicando prticas integrativas em 26 estados brasileiros, num total de 19 capitais e 232 municpios6. Esse dado sinaliza para a densidade dessas prticas de sade, embora pesquisas qualitativas e estudos de caso possam efetivamente mostrar uma maior presena e multiplicidade de aplicaes possibilitadas por esses recursos teraputicos, co mo observamos em estudos no Cear (Andrade, 2004, 2006; Andrade e Lopes, 2009), o que refora a necessidade de uma ateno ampla por parte do Estado. Assim, as modalidades teraputicas identicadas e amparadas pela PNPIC no SUS so: Medicina tradicional chinesa, Homeopatia, Fitoterapia e Plantas medicinais, Termalismo e Crenoterapia7, e Medicina antroposca (Brasil, 2006). Igualmente em sintonia com as diretrizes da OMS para as MT/ MCA, a PNPIC, em seus objetivos, destaca a preveno de agravos e da promoo e recuperao da

6 So Paulo, Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Paran aparecem com maiores percentuais de insero destes mtodos. As prticas mais signicativas so: reiki, lian gong, tai chi chuan, automassagem, do-in, shiatsu, yoga, dentre outros, conforme a PNPIC no SUS (Brasil, 2006). 7 Termalismo o ramo da Medicina que faz uso das guas minerais com funo teraputica. Crenoterapia signica tratamento realizado com guas minerais.
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sade, com nfase na ateno bsica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em sade (Brasil, 2006, p. 25). Lembra ainda de situar o indivduo na sua dimenso global [...] quando da explicao de seus processos de adoecimento e de sade (Brasil, 2006, p. 87), e destaca, nalmente, a integralidade da ateno sade, princpio do SUS fortalecido pela PNPIC. Convm lembrar que outras aes do Ministrio da Sade convergem para a PNPIC, tal como a Poltica Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos no SUS (Brasil, 2007). Essa poltica, entre alguns de seus objetivos, visa a promover as prticas tradicionais de uso de plantas medicinais, largamente disseminadas na sociedade brasileira a partir da apropriao cotidiana feita pelas populaes nativas. O percurso de construo da legalidade institucional e do reconhecimento da eccia diagnsticoteraputica das prticas integrativas em sade, aqui brevemente delineado, possui uma base social relevante. Tanto as estratgias da OMS, os princpios da promoo da sade quanto o discurso ocial do Ministrio da Sade, conforme destacamos, ganham identidade ao reconhecerem o pluralismo teraputico8 e a alteridade dos cuidados 9, para usar um termo caro Antropologia. Queremos dizer que a institucionalizao das polticas pblicas com base nesses saberes resulta de uma anterioridade histrico-sanitria: a eccia clnica e sociocultural estabelecida na tradio. A partir dessa precondio e de um esforo aproximativo, pretende-se ampliar a ateno em sade nos servios pblicos. Tal investimento guarda especicidades prprias relativas racionalidade que conforma esses cuidados integrativos. Assim, a construo da poltica pblica, nesse caso particular, atua face ao pluralismo teraputico presente entre os brasileiros e usurios do SUS , no interior do qual convivem diferentes sistemas e modalidades mdicas, crenas e itinerrios de sade. A Poltica pblica abre-se para uma racionalidade (Luz, 2005) distinta supostamente complementar do modelo clssico da medicina. Os princpios de

promoo global do cuidado humano, integrao do ser humano com o meio ambiente e a sociedade, viso ampliada da doena e da sade e o uso de mecanismos naturais de preveno constituem alguns elementos da abordagem intitulada integral, complexa, holstica, conforme o discurso das agncias governamentais assim a qualica.

Ancoragens Antropolgicas sobre o Princpio da Integralidade

O fato de termos hoje uma poltica nacional voltada para prticas integrativas em sade coloca questes relevantes para reexo. Tais questionamentos so de diversas ordens, sejam de natureza conceitual e losca, sejam relativas eccia teraputica desses mtodos, ou, ainda, quanto ao encaminhamento das polticas pblicas do setor. No campo dos cuidados em sade, as noes de integral, integralidade ou complementar remetem a uma delicada discusso epistemolgica sobre o alcance heurstico de tais categorias, e acerca de sua viabilidade enquanto instrumento metodolgico para a conduo desses cuidados em situaes clnicas concretas. No que diz respeito ao terreno da Antropologia, este debate nos orienta para determinados modos sobre como o campo da sade pensado. Isso diz respeito, como fulcro epistemolgico na constituio das Cincias Sociais, relao entre indivduo e sociedade, e acerca das interfaces e mltiplas determinaes dos processos que articulam os sujeitos nos quadros da sociedade e da cultura. Com incurses tericas que se aproximam da Psicologia Social, Marcel Mauss (2003), particularmente em seu clssico Ensaio sobre a Ddiva, mas tambm em Tcnicas Corporais, elabora a noo de fato social total. Essa ferramenta conceitual o impulsiona para dar conta da diversidade de fatores que qualicam a sociabilidade baseada na ddiva10, quanto na convergncia de determinaes que iluminam os usos sociais e simblicos do corpo nas

8 Entendido como o conjunto de diversas opes diagnstico-teraputicas disposio da populao. 9 No sentido de prticas e cuidados de sade de outros povos e culturas, distintos das civilizaes modernas, ou ainda fora do modelo mdico dominante em cada pas. 10 Sociabilidade fundamentada na tese de que, em diversas culturas e pocas, o sistema de trocas mercantis se baseia em uma congurao social mais ampla, que se estrutura no trip dar/receber/retribuir, no qual crenas e distines simblicas tm uma importante funo.
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distintas culturas. Nos dois casos, Marcel Mauss busca reconhecer na construo social dessas prticas a convergncia de realidades que recebem a marca de totais. Tais realidades ganham forma nas dimenses sociolgicas, histricas e siopsicolgicas. Tal investimento terico-metodolgico busca cobrir a lacuna imprecisa e o territrio em fronteiras abertas, que marcam distncias, proximidades e cruzamentos entre o coletivo e os sujeitos individuais na dinmica social. No caso da corporeidade, Mauss desnaturaliza as apropriaes biofsicas do corpo (prprias da biomedicina), colocando-as em uma esfera mais larga de enquadramentos histricos, psicolgicos e culturais. Recentemente, tambm na rbita da tradio francesa de corte antropolgico, emerge o renado pensamento de Edgar Morin (1982, 1991, 2000). Em sua severa crtica da cincia moderna, ele desenvolve o paradigma da complexidade, aplicvel a diferentes campos do conhecimento, como a Filosoa da cincia, a Antropologia e a Educao. De modo resumido para este artigo, importante ressaltar que a posio de Morin se lana a um amplo questionamento epistemolgico da cincia moderna. Este empreendimento sedutor da modernidade apresenta, no corpo de sua constituio, determinadas caractersticas centrais, o que por sinal converge para avaliaes semelhantes, como no pensamento sistmico de Fritjof Capra (2002). Para Morin, ento, trata-se de uma advertncia contra a simplicao, o reducionismo, a hiperespecializao, o pensamento disjuntivo, nomeados sob o rtulo de paradigma da simplicao (Morin, 1991). As repercusses e os desdobramentos desse modo de fazer cincia se projetam em distintas reas do saber, como a Tecnologia, a tica e a Ecologia, dentre outras. Na contracorrente dessas tendncias, Edgar Morin salienta a necessidade de um conhecimento pertinente, o qual se fundamenta nos seguintes princpios: contexto, globalidade, multidimensionalidade e complexidade (Morin, 2000, p. 35). O contexto situa as informaes em um espao circunscrito no qual adquirem sentido. O global suscita a condio de que diversas partes do conjunto tenham carter inter-retroativo em um todo organizacional. O multidimensional faz valer distintas dimenses ou faces das realidades (o biolgico, psquico, social, afetivo, econmico etc.). Em sntese, o princpio da

complexidade. Edgar Morin lembra que complexus signica aquilo que foi tecido junto. Assim, ele elabora a ideia de tecido interdependente, interativo e inter-retroativo (Morin, 2000, p. 38), o que delineia o conceito de complexo. Para a presente discusso, cabe sublinhar que esse esforo intelectual tem seu nascedouro em um olhar crtico sobre a prxis cientca moderna, sobre suas relevantes limitaes cognitivas e mesmo acerca de equvocos no relacionamento com os fenmenos humanos e a natureza. A questo pertinente que esse ngulo inquiridor pode se encaminhar igualmente para o campo da sade, para seus sistemas e realidades clnicas, como destacamos a seguir. Nessa perspectiva, o processo sade/doena, as prticas de cura e os itinerrios teraputicos devem ser situados em contextos de sentido e em interdependncias di versas, de modo que se compreenda a sincronia de suas interfaces, conforme o pensamento complexo sugere. No domnio mais restrito da Antropologia mdica, abordagens bsicas incluem perspectivas biolgicas, ecolgicas e etnomdicas no entendimento dos comportamentos humanos quanto ao enfrentamento das enfermidades e obteno da cura. Nesse mbito, as experincias humanas devem considerar as complexas e variadas interaes entre a cultura e a biologia humana (Brown, 1998). Nesta matria, dois distintos conceitos so centrais nas apropriaes antropolgicas do processo sade/doena/cura. O primeiro deles disease (doena), entendido como categoria biomdica relativa a manifestaes clnicas de anormalidade fsica ou de desordens nos sistemas orgnicos. J illness (enfermidade) refere-se s percepes individuais e vivncia de se estar doente, nas quais ganham fora fatores sociais e elementos simblicos e culturais. Essa distino conceitual, ainda que tenha sido objeto de crticas posteriores (Brown, 1998; Comelles e Hernez, 1993), tem o mrito de realar a dialtica entre natureza e cultura, incluindo nas dimenses do fato biofsico as manifestaes culturais e as necessrias interfa ces sociopsicolgicas. Esse foco da Antropologia m dica no apenas inscreve em disease (doena) os determinantes no biomdicos das adversidades, como aponta para as implicaes mais amplas que as situaes clnicas podem efetivamente produzir, como os processos de comunicao e as relaes de poder.

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Nesse debate, oportuna a contribuio de Arthur Kleinman (1978, 1980). Nesta rea, conhecido seu modelo de Sistema de cuidados em sade, a partir da tese de que a medicina opera tal qual um sistema cultural. Ele defende que os cuidados em sade devem ser estudados de maneira holstica, como respostas socialmente organizadas em face da doena (Kleinman, 1980). Esse sistema constitudo por signicados simblicos que se assentam em arranjos particulares de instituies e interaes interpessoais presentes nas conguraes clnicas e no processo sade/doena/cura. A totalidade dessas inter-relaes emoldura e confere substncia ao Sistema de cuidados em sade. Este abriga, segundo Kleinman, crenas nas causas das doenas, relaes entre pacientes e curadores, normas que dominam as escolhas de tratamentos, condicionamentos polticos e econmicos, dentre outras importantes variveis. Kleinman ressalta que seu modelo opta por uma abordagem clnica, interna e microscpica, embora no ignore os fatores (ambientais, epidemiolgicos) de larga escala enfatizados por outros enfoques. Sua viso original recusa o entendimento do processo de cura como um fenmeno atemporal, autnomo e livre dos constrangimentos culturais, como determinadas abordagens clnicas assim o fazem. Ao contrrio, ele localiza o processo de cura como funo central do sistema de cuidados em sade. Desse modo, o enquadramento de pacientes e curadores no contexto cultural obedece a interfaces e modulaes que envolvem, a partir dos sujeitos principais, as seguintes instncias: processos biolgicos e psicolgicos combinados; mundo social (famlias, comunidades, instituies, redes sociais); esfera das realidades simblicas; ambiente fsico no humano. Em um desenvolvimento ulterior desse modelo, Kleinman associa-se ao antroplogo Thomas Csordas na formulao do conceito de processo teraputico (Csordas e Kleinman, 1990). Visando uma realidade clnica e uma instrumentalidade conceitual, os autores identicam quatro dimenses do referido processo. A primeira destaca as sequncias rituais em que se d a relao terapeuta/paciente; a segunda refere-se ao processo intrapsquico vivido pelos enfermos; a terceira indica o curso da enfermidade e o conjunto de decises e escolhas tomadas e, por

m, a dimenso poltico-econmica de controle dos processos clnicos, irremediavelmente presente. As exploraes de Marcel Mauss em sua antropologia do corpo e do sistema da ddiva, dentre outros temas, procura inserir a subjetividade no uxo histrico, nas conguraes sociolgicas e no domnio da ordem natural. Tal esforo reconhece a diversidade e densidade do social, sua construo enquanto fenmeno totalizante, o que exige um tratamento conceitual correspondente, de modo a no se cair em anlises simplistas. Esse esforo se volta para uma concepo interdisciplinar dos fatos sociais, a qual, em seu bojo, se nutre de um posicionamento sociolgico antipositivista. A partir do pensamento de Mauss, a prtica mdica, enquanto sociabilidade marcadamente utilitarista e tecnicista na modernidade, pode ser recongurada no modelo da ddiva mdica (Martins, 2003), no qual se recupera a convergncia homem/natureza, o cuidado personalizado, a humanidade da relao terapeuta/paciente, o reencontro com o simblico e o imaginrio, aspectos estes convergindo para a totalidade que Mauss reclama em sua antropologia. Tal formulao se soma s crticas de Edgar Morin s cincias modernas e, particularmente, a suas caractersticas de simplicao, reducionismo, hiperespecializao e fragmentao do conhecimento. No caso das realidades socioculturais, sob a inexo antropolgica, vale igualmente esta crtica, pois sua pretensa autonomia em relao a outras instncias do real lhe confere limitao e vis metodolgico. Nesse sentido, a tese da complexidade, adotada para a prtica sociolgica, conduz o processo investigatrio para a incluso de outros fatores que situam o social em um arranjo mais abrangente de multidimensionalidades. Assim, se a biomedicina cartesiana constitui exemplo modelar do tecnicismo, fragmentao e especializao no campo da sade, a complexidade coloca-se como anttese a esse modo particular de aplicao da racionalidade cientca. Nessa mesma direo, no que se refere aos comportamentos em sade, encontra-se o conceito de illness (enfermidade), mais amplo do que os fatos clnicos e as realidades biofsicas. Aqui so incorporadas a subjetividade, a cultura e as relaes sociais, no interior das quais a compreenso dos processos

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teraputicos ganha signicao, conforme defende a Antropologia mdica (Helman, 2003). A iniciativa de Csordas e Kleinman (1990), ao destacarem as vrias instncias do processo teraputico, conrma esta vertente interpretativa de que as realidades sanitrias devam ser compreendidas enquanto sistemas de cuidados, nos quais se cruzam processos psicolgicos, sociais, simblicos, culturais. Essa discusso, ancorada no pensamento antropolgico, encontra interlocuo com os preceitos das MT/MCA relativos viso sistmica, terapia multidimensional e integrao de cuidados. Como mostramos anteriormente, o discurso ocial das agncias de sade em defesa das MT/MCA e de sua reverso em poltica pblica fundamenta-se nas ideias de enfoque holstico, promoo global do cuidado humano, viso intersetorial e, nalmente, integralidade da ateno em sade, o que constitui princpio estruturante do SUS.

Integralidade nas Aes de Sade?

A discusso crtica acerca da ideia de integralidade no campo da sade tem animado reexes distintas. A formulao de polticas pblicas para aprofundar o SUS procura contemplar esse princpio. A referncia estratgica nesse debate deve iniciar pela conceituao. A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, tambm chamada Lei Orgnica da Sade, dene, em seu Artigo 7, pargrafo II, o princpio da integralidade da assistncia para o SUS como o conjunto contnuo e articulado de aes e servios, preventivos e curativos, individuais e coletivos, em todos os nveis de complexidade do sistema (Brasil, 1990, p. 04). Essa denio procura incluir aspectos processuais, como a preveno e o tratamento, a temporalidade permanente da ao e/ou servio, a ateno tanto ao sujeito individualizado quanto ao coletivo, salientando as diversas instncias presentes no sistema, entendido como complexo. Esses elementos conceituais, tomados em sua singularidade, abrigam especicidades, tais como, no caso da preveno, a educao em sade, a formao e qualicao de pessoal, os processos de comunicao, a estrutura operacional dos municpios e da Ateno primria, dentre outros tantos ingredientes. O termo integralidade, nas discusses tericas,

considerado no mnimo polissmico, aberto ento a apropriaes e leituras diversas. Camargo Jr. (2003) arma que integralidade no constitui conceito, talvez uma rubrica conceitual ou um agrupamento de ideias cognitivas e polticas. Noes como totalidade e complexidade so fortemente criticadas pelo autor. Porm, o mesmo reconhece a coproduo do sofrimento e da assistncia e prope um trabalho interdisciplinar e multiprossional. Ora, tal proposio sinaliza ainda que no diretamente para os preceitos das MT/MCA (integrao dos cuidados), da OMS (abordagens intersetoriais e multiestratgicas) e igualmente para o pensamento de Edgar Morin (multidimensionalidade), como mostramos anteriormente. Por sua vez, Mattos (2003) entende esse princpio do SUS enquanto perspectiva muito ampliada de apreenso das necessidades assistenciais, que deve articular aes preventivas e curativas. Todavia, a questo central como garantir a integralidade nas polticas pblicas de sade, em suas diversas instncias. A nosso ver, a integralidade consubstancia um ideal, um propsito poltico, uma meta a ser alcanada, na perspectiva de aperfeioar o SUS. Sua construo conceitual, polissmica e plural processo em curso e abre-se s racionalidades teraputicas de outros sistemas de cuidados, como o caso da Medicina complementar. Assim, a amplitude desse movimento se nutre do pluralismo diagnstico-teraputico que as MT/MCA a seu modo promovem. Tal conuncia favorece o reconhecimento de outros saberes, cuidados e prticas sanitrias (rodas de conversa, terapia comunitria, toterapia, uso de rezas e meditao, grupos de autoestima, arteterapia etc.), que em parte so o motivo do crescimento intenso dessas modalidades no biomdicas no Brasil e em diversos outros pases. Nesse sentido, concordamos com a reexo de Pinheiro e Guizardi (2006), que entendem a integralidade como prtica social que assume diferentes vises de mundo. No caso das prticas integrativas, tais vises provm de racionalidades teraputicas estranhas medicina cientca, mas reveladoras de potentes cosmologias, princpios loscos e eccias teraputicas e simblicas, como encontrados na homeopatia, na acupuntura, no hatha yoga, para citar apenas alguns

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exemplos. o prprio movimento da alteridade dos cuidados que manifesta a emergncia e circulao de saberes teraputicos provindos de um ethos no ocidental e no hegemnico. Do ponto de vista antropolgico, a integralidade pode ser pensada enquanto poltica pblica que toma para si a multiplicidade do real, reconhecendo o tecido complexo no qual construdo o social, bem como as instncias irrecusveis da cultura. O processo teraputico, conforme esboado no esquema de Csordas e Kleinman (1990), jamais poder reduzir-se aos fatos clnicos e ao campo epistmico da biomedicina, mas redesenha as diversas faces de sua realizao, evidenciando assim sua globalidade. Esta , por sinal, a contribuio particular da Antropologia para o territrio da sade. Por outro lado, como sinalizamos linhas atrs, se o conceito pensado e construdo em uma dialtica permanente, a operacionalizao da poltica pblica por ele inspirada oferece fortes desaos. Em estudos sobre as aplicaes da Medicina complementar em Fortaleza (Andrade, 2006) e acerca de sua contribuio para a humanizao das condutas clnicas (Andrade e Lopes, 2009), determinados aspectos de ordem prtica assumem uma relevncia incontornvel. No mago do encontro clnico, diversos fatores apresentam uma positividade favorvel, tais como: o ambiente teraputico, a formao holstica do terapeuta, a abordagem integral do ser humano e da cura, o relacionamento terapeuta/paciente e a subjetividade dos usurios. De outro lado, o processo de comunicao, a resistncia de prossionais e corporaes, a seletividade no acesso a esses tratamentos, o irregular apoio institucional dos governos e o prprio ceticismo com os resultados constituem obstculos no apenas a essas prticas teraputicas, como ao seu potencial para aprofundar a integralidade da ateno em sade. Particularmente nos servios e unidades pblicas de sade, ao examinar a questo da humanizao, vericamos que ela exige esforos interdisciplinares, multiprossionais, gerenciais e, sobretudo, participativos e motivacionais, ancorados decisivamente no universo da subjetividade humana. Logo, o nvel de complexidade na Ateno primria onde o estudo se concentrou j apresenta um conjunto de fatores importantes para a aplicao do princpio da integralidade, no ape-

nas conforme institudo pelos dispositivos legais, mas principalmente pelos desaos tericos que ele agrega, como discutido anteriormente.

Consideraes Finais
Ao longo deste artigo, desenvolvemos uma reexo em torno da institucionalizao das prticas integrativas no SUS. De incio, situamos conceitualmente a Medicina complementar enquanto proposio paradigmtica e racionalidade teraputica nos sistemas mdicos contemporneos. Em seguida, tratamos as prticas integrativas examinando as diversas elaboraes discursivas ociais sobre as MT/MCA, que fundamentam polticas nacionais de incentivo a esses cuidados em sade. Dessas formulaes emerge a ideia de problematizar o conceito de integralidade. Procuramos ento explorar essa categoria a partir de determinados enquadramentos terico-metodolgicos da Antropologia em sua interlocuo com o campo da sade. Finalmente discutimos as questes relativas implementao da poltica pblica voltada para a integralidade. A Medicina complementar, a nosso ver, apresenta-se como resposta em curso aos limites e lacunas paradigmticos, diagnstico-teraputicos e polticos da biomedicina contempornea e, em particular, do sistema de sade pblica no Brasil. O estmulo ao uso das prticas integrativas potencialmente amplia o pluralismo mdico, na medida em que elas so transportadas para o circuito dos servios pblicos, com reconhecida legitimidade sanitria. O conceito da integralidade e o princpio do SUS ganha aliados entre aqueles que promovem a crtica da cincia moderna (Morin, 1991, 2000; Martinez, 2003; Capra, 2002) e de suas caractersticas reducionistas e positivistas, o que traz inevitveis desdobramentos para o entendimento do processo sade/doena/cura. Esse conceito de integralidade, em sua inequvoca polissemia, encontra interlocuo nos empreendimentos antropolgicos (Mauss, 2003; Kleinman, 1978, 1980; Csordas e Kleinman, 1990) que tomam os sistemas teraputicos e processos clnicos enquanto realidades socioculturais. Finalmente, a implementao da Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares no SUS exige um aprofundamento do conceito de

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integralidade, baseado na complexidade das prticas de sade enquanto sistemas de cuidados. O desao est em curso tambm no plano da prtica, onde adequaes operacionais, formas de avaliao e estratgias de participao devem ser incentivadas na dialtica com a reexo terica. A PNPIC no SUS evoca uma poltica de incluso teraputica aberta a outros saberes e racionalidades, o que pode favorecer a complementariedade em detrimento da excluso, ampliando a variedade de opes para os cuidados em sade.

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Recebido em: 07/10/2009 Aprovado em: 29/03/2010

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