EL USO DE LOS DIGITALICOS: La idea de la realizacin de este trabajo es romper un poco con los mitos, uno sale de la Facultad

con la idea de que todos los problemas cardacos se tratan con digitlicos y Diurticos, y cuando uno comienza a profundizar en la variedad de trastornos cardiovasculares y su teraputica, se da cuenta de que todo no es tan fcil como digitlicos y diurticos, y uno de los temas claves, es el de los digitalicos, pues se trata de la droga mas utilizada en Medicina Veterinaria para trastornos cardacos, pero en realidad su uso se encuentra limitado a un cierto nmero de patologas; y otro de sus problemas adems de sobreutilizarlo, es como lo usamos (dosis, frecuencia), para no subdosificarlo ni sobredosificarlo, lo que nos va a producir una serie de problemas. Para hacerlo prctico y fcil de entender, pens en hacer una serie de preguntas, y su correspondiente respuesta, tratando de hacerlo breve y conciso, para mayor informacin, las lecturas sugeridas se encuentran a disposicin de los colegas, simplemente solictenlas y les sern enviadas. Qu son los digitlicos? Se trata de los nicos agentes inotrpicos positivos, disponibles para terapias a largo plazo. Desde que se comenzaron a utilizar en 1758, para el tratamiento de la hidropesa los digitlicos se encuentran inmersos en controversias en cuanto a su uso, mecanismos de accin y de eficacia. En el siglo XIX su uso se limitaba para controlar la FC rpida y eran considerados demasiado txico para el tratamiento de la falla cardaca en pacientes con ritmo sinusal. En los comienzos del siglo XX, la documentacin de sus efectos inotropicos positivos y la eficacia en tratar pacientes en falla cardiaca con ritmo sinusal, se demostr. A partir de entonces los digitlicos se tratan de una de las drogas cardacas ms estudiadas. Pero a pesar de todo an existen controversias en cuanto a su eficacia para el tratamiento de la falla cardiaca, la literatura Humana se encuentra repleta de trabajos que demuestran la eficacia, y otro tanto la ineficiencia del uso de digitlicos en pacientes con falla cardaca, aunque esto tambin se debe a la heterogeneidad de la poblacin. (Por ejemplo pacientes con cardiomiopatas congestiva, afecciones coronarias y afecciones valvulares se agrupan en un solo estudio), otro punto a tener en cuenta es la idiosincrasia, algunos pacientes responden bien y otros no. Cmo actan los digitlicos? Actan aumentando la contractibilidad del msculo cardaco normal, como as tambin el uso del miocardio que esta fallando. Este efecto inotrpico positivo se produce por la accin de los digitlicos a nivel de la bomba de Na-K, los digitlicos aumentan la concentracin intracelular de Sodio, y esto hace que tambin aumente el Calcio intracelular, y aumenta las

ligaduras entre miosina y actina por lo tanto hay mayor contractibilidad; esta es la accin directa. La accin indirecta por medio del SNA, es Parasimpticomimetica. *Estimulacin de centros vagales. *Aumenta la sensibilidad a los receptores carotideos, as hay mas estmulo de los centros vagales y por estas razones baja la FC. Estos efectos producen: Inotropismo Positivo Disminucin de la FC Disminucin de la conduccin cardaca Cmo se dosifican los digitlicos? Presentaciones: LANICOR Comprimidos Gotas Ampollas DOSIFICACION: Buscando en la literatura y en los apuntes de estudiantes, encontrbamos una forma rpida, intermedia y lenta, generalmente se administraban grandes cantidades de Digitlico hasta intoxicar al paciente (producindole malestar, vmitos, diarrea, cefaleas y tambien arritmias por intoxicacin), desde mi punto de vista y clnicamente la pregunta es: cuando realmente necesito usar en forma urgente un digitlico? ya sea para aumentar la contractibilidad o disminuir la FC, tengo opciones mejores. Si necesito aumentar la contractibilidad sera mas til el uso de Dopamina, Dobutamina o compuestos bipyridinicos (Amrinona o Milrinona) que tienen un poder inotrpico tres veces mayor que los digitlicos o si necesito una disminucin de la FC las opciones van desde maniobras vagales a Beta Bloqueantes u otros. Entonces en la cardiologa Clnica lo ideal es dosificar directamente con una dosis de mantenimiento: DIGOXINA Paciente menos de 20 Kg. 0.0055 a 0.01 mg./Kg/12 Hrs. Paciente de mas de 20 Kg. 0.22 mg./M cuadrado/12 Hrs.

0.25 mg. 0.75 mg/ml. 0.25 mg.

Siguiendo este esquema estaramos dentro de un rango teraputico en sangre de 1-2 ngr./ml de Digoxinemia. Una de las eventualidades del uso de Digitlicos en emergencia podra ser una Arritmia Supraventricular contnua en la que podramos usar una dosis de ataque: Digoxina: El doble de la dosis de Mantenimiento, en las primeras 24 Hrs.

Las precauciones que siempre deben tenerse en cuenta con el uso de Digoxina son: *Combinada con Quinidina, bajar un 50% la dosis de Digoxina. *Es de eliminacin renal, la falla renal puede aumentar la concentracin en sangre de la Digoxina e intoxicar al paciente. *Como regla prctica bajar un 50% la dosis de Digoxina, con cada 50 mg. de aumento de rea. *Los perros con hipernatremia, hipokalemia o hipercalcemia requieren menos Dig. *Hipo e Hipertiroidismo tambin requieren menos digitlicos. *La digoxina no se difunde a la grasa, por eso calcular el peso magro del animal. *La Digoxina se almacena principalmente en msculo esqueltico, por ello en animales caquticos, disminuir la dosis. *La digoxina no se distribuye bien en asciticos, por ello en ascitis leves bajar la dosis en un 10%, en moderados un 20% y en ascticos severos un 30%. *Otras drogas para tener en cuenta son Cloranfenicol, Tetraciclinas y Verapamilo. En qu casos usar digitlicos? Volvemos un poco al comienzo con viejos concepto, los digitlicos se usan en problemas cardacos; pero debemos tener en cuenta que NO en todos los problemas cardacos es necesario el uso de Digitlicos. Se deben usar en todos los casos de falla Cardaca Congestiva, en que se demuestre una falla de bomba ( ya sea por ecocardio, o clinicamente, tiempo de llenado capilar, pulsos, signos, etc.), otra indicacin es en el caso de las Arritmias Supraventriculares: Complejos Prematuros Arteriales, Taquicardia Atrial, Fibrilacin o Flutter Atrial, Complejos o taquicardia AV. Un caso interesante y de alta presentacin es el de la Insuficiencia Mitral crnica, en la que se ha demostrado ecograficamente que en el 80 % de los casos no existe falla de bomba, quedando restringido el uso de digoxina a falla cardaca demostrable o Arritmias supraventriculares. Cmo darnos cuenta y qu hacer en caso de Intoxicacin? Partiendo desde algo ideal como sera digitalizar y a la semana medir Digoxinemia, podramos decir que como regla prctica tener en cuenta lo dicho anteriormente, otro consejo ya que el rango teraputico y la toxicidad estn separados por un margen muy estrecho, usar la presentacin en gotas, ya que es mas fcil de dosificar, que cortar comprimidos, debemos tambin tener en cuenta al paciente, hay muchos trabajos de pacientes digitalizados y con un nivel en sangre dentro de los valores normales, que presenten signos de intoxicacin. Nos vamos a dar cuenta de la intoxicacin por inapetencia, vmitos, diarrea. Electrocardiograficamente: Arritmias de todo tipo, siendo lo ms comn bloqueos de primer grado, ritmo bigeminado, complejos prematuros supraventriculares, bloqueo de segundo grado, depresin de segmento S-T y otras.

En caso de un paciente intoxicado, los signos gastrointestinales se tratan corrigiendo el desequilibrio con fluidos y electrolitos y retirando el digitlico. En el caso de arritmias, se retira el Digitlico por 48 hrs, y luego se vuelve con una dosis menor, en algunos tipos de arritmias sobre todo las ventriculares hay que ser mas agresivo, generalmente con Lidocaina, Fenitoina, Potasio y otras.

Lecturas sugeridas: *Manual of Canine and Felina Cardiology. Miller y Tilley, 2nd Edition 1995. *Insuficiencia Cardaca Congestiva. Mason D. Ediciones Doyma. *Enfermedades del corazn y grandes vasos. Rojas, Villegas y col. Ed. Mediterrneo 1986. *Canine and Feline Cardiology. P. Fox. Ed. Churchill- Livignstone 1988. *Arrtmias Cardacas. Franchella- Buzzi. Ed. Ateneo 2da Ed. 1977. *Essentials of canine and feline ECG. Tilley 3rd Ed. 1993. *Handbook of canine and feline ECG. Bolton. Ed. Saunders 1987.