SALMONELOSIS

Etiologa Las Salmonelas son bacilos gramnegativos no encapsulados, mviles casi siempre por medio de flagelos peritricos, que expresan 2 ms formas de antgenos H. No suelen fermentar la Lactosa y esto se utiliza como parmetro en la microbiologa clnica. Las Salmonellas fermentan la Glucosa, producinedo un tpico fondo cido y una desviacin alcalina en el agar triple de hierro y azcar (THA). Producen generalmente H2S, que se detecta por su color negro y sirve inicialmente para distinguir los aislamientos de Shigella, que tambin dan una reaccin THA alcalina/cida. Existen muchos antgenos O y H de Salmonella que permiten la separacin de ms de 2200 microorganismos distintos, basndose en los patrones antignicos O y H. Se han aplicado diferentes sistemas de clasificacin que dividen al gnero en 3 especies. Un sistema incluye a S. Cholerasuis como el prototipo de especie; a S. Typhi como causa principal de Fiebre Tifoidea (intestinal); y a S. Enteritidis como denominacin global de los dems serotipos, siendo slo algunos de ellos patgenos para el hombre. Se conocen 2200 serotipos de Salmonella, pueden se agrupadas en aquellas que son 1) altamente adaptables a los humanos, 2) adaptables a no humanos y 3) aquellas que no se adaptan a un huested especfico. El 1er grupo incluye S. Typhi y S. Parathypi A, B (S.Schottmuelleri), y C (S. Hirschfeldii), la cual es patognica slo en humanos y comunmente causa la Fiebre Entrica. El 2do grupo causa enfermedades casi exclusivamente en animales, hay 2 exepciones S. Dublin y S. Choleraesuis tambin causan enfermedades en humanos. El 3er grupo el cual tiene > 2000 serotipos; se le ha designado S. Enteritidis que cusa Gastroenteritis y es la causa del 85 % de las infecciones de Salmonella en E.U.. Las Fiebres Tifoideas (intestinales), infecciones sistmicas focales, septicemias y gastroenteritis varan clnicamente desde la diarrea acuosa a la disentera. La No Tifoidea suelen referirse a una enteropata originada por muchos agentes patgenos del gnero, exepto S.Typhi. En los convalecientes atacados por cepas de gastroenteritis, el estado de portador suele ser transitorio. Los enfermos con S. Typhi es ms probable que se conviertan en portadores a largo plazo, durante aos y posiblemente toda la vida, sirviendo de reservorios para diseminacin de la infeccin, al contrario de los nios < de 5 aos que pueden ser portadores asintomticos 1

prolongados (ms de 1 ao) pero no son fuente de infeccin muy importantes.

FIEBRE TIFOIDEA Es una enfermedad sistmica causada por S. Typhi y caracterizada por fiebre, postracin, dolor abdominal y un rash color rosaceo. Epidemiologa y Patologa: En E.U. se reportan de 400 a 500 casos anuales de FT. El bacilo Tifoideo esta presente en las heces fecales de portadores asintomticos o en muestras de orina de pacientes con la enfermedad activa. La mala higiene despus de la defecacin puede esparcir S. Typhi a la fuente de agua que suple una comunidad. En zonas donde no hay medidas adecuadas la contaminacin se da principalmente por agua que por las comidas. En paises desarrollados es ms comn que la contaminacin se de por manejo inadecuado de la comida. Las moscas pueden servir de vector para esparcir el bacilo en las comidas. Se da tambin contaminacin directa fecaloral en nios menores y en adultos mediante prcticas sexuales. Rara vez en personal hospitalario que no tiene el cuidado en el manejo de sbanas de las camas de estos pacientes. El organismo entra al cuerpo por va GI y obtiene acceso al torrente sanguneo por medio de los canales linfticos. En el ileon y colon ocurre una inflamacin en la Placa de Peyer donde comunmente se encuentra tejido de necrosis. Perforacin, hemorraga y ulceracin pueden ocurrir en casos severos. Signos y Sintomas: El perodo de incuvacin (8 a 14 das) es inversamente proporcional a la carga infecciosa. La instauracin es gradual fiebre, dolor de cabeza, artralgias, faringitis, constirpacin, anorexia ,dolor abdominal y debilitamiento. Menos comunes son: Disuria, tos no productiva y epitaxis. Si no maneja desde el inicio la temperatura aumenta en perodos de 2 a 3 das y se mantiene elevada ( 39.4a 40) por otros 14 das y comienza a caer gradualmetne al final de la 3ra semana y alcanza sus valores normales a la 4ta semana. En casos prolongados de fiebre se puede ver: estupor, delirium, o coma en casos severos. En un 10% de los pacientes aparecen pequeas lesiones rosadas en el tronco durante la segunda semana que involucionan en 2 5 das. Esplenomegalia, leucopena, anemia, disfuncin hepatica, proteinuria y una cuagulopata moderada son comunes en esta enfermedad. Puede ocurrir hepatitis y colecistitis. La fase de convalescencia puede durar varios meses. La bacteriemia ocasionalmente puede producir infecciones focales como: osteomielitis, endocarditis, meningitis, abcesos de tejidos blandos, glomerulonefrtis o alteraciones del tracto GU. La fiebre responde bin a el tratamiento con antibiticos pero, no en la fase inicial de la enfermedad porque aumentan la incidencia de recaida de la fiebre en 1520%. Diagnstico: 2

Finalmente el diagstico se hace por aislamiento del basilo de la tifoidea en cultivos y anormalidades hematolgicas adems de la presentacin clnica. El basilo usualmente slo se aisla de la sangre o mdula sea las 2 primeras semanas de la enfermedad, mientras es positivo durante 3 a 5 semanas. El cultivo de orina es a menudo positivo. El basilo contiene antigenos O y H que estimulan al huesped a formar anticuerpos. Un titulacin cudruple de stos antigenos tomadas en intervalos de 2 semanas son sugestivos de infeccin por S Typhi. De todas maneras esta prueba (aglutinacin de Widal's ) es slo moderadamente sensitiva; adems muchas S. No tifoidea hacen reaccin cruzada con los antgenos O y H. Diagnstico Diferencial: Incluye otras Salmonelosis que causen fiebre entrica, Ricketsiosis, Leptospirosis, TB diseminada, Malaria, Brucellosis, Hepatitis infecciosa, Yersinia enterocoltica y Linfoma. Pronstico: Si antibiticos, la mortalidad es de 12%, con una terapia temprana es menor del 1%. La mayoria de las muertes ocurren en los extremos de la vida. Las complicaciones ocurren en pacientes sin tratamiento adecuado. Tratamiento: Antibiticos: Disminuyen marcadamente el curso de la enfermedad y su manifestaciones clnicas as como las complicaciones y mortalidad. Ceftriazona y Cefoperazona son las drogas de primera eleccin. 30 mg/kg/d IM o IV en 2 dosis divididas x 2 semanas. Y 60 mg/kg/d IV dividida en 2 dosis x 2 semanas respectivamente. El Cloranfenicol se usa a nivel mundial pero existe alta resistencia. Quinolonas (Ciprofloxacina) pueden ser de gran ayuda. Glucocorticoides: Debe ser usado junto con un antibitico para tratar toxicidad severa. Prednisona 2040 mg/d V.O por los 1ros 3 das. En dosis mayores se usa Dexametasona 3mg/kg/IV y seguido por 1mg x 48 h. Se usa en pacientes con marcado cuadro neurolgico. Existe una vacuna del bacilo atenuado ( Ty21a) la cual se administra va oral y es efectiva en el 70%; se administra cada da por un total de 4 dosis. SALMONELLA NO TIFOIDEA (Para Typhi) La epidemiologa es parecida a la anterior pero ms complicada. Ocurre en humanos por contacto directo o indirecto con numerosas especies de animales infectados, los comestibles derivados de ellos y sus heces. Otra fuente de infeccin incluye mascotas.

La gastrectomia subtotal, acloridia, falcemia, esplenectoma, malaria, bartonelosis, cirrosis, leucemia, linfoma y sida predispone a infeccin por Salmonella. Muchos serotipos de S. Enteritidis han sido nombradas y han sido consideradas informalmete como especies diferentes anque no lo son. Las ms comunes en EU son: S.typhimurium, S.heidelberg, S. Newport, S. Infantis, S. Agona, S. Montevideo y S. SaintPaul. Signos y Sintomas: La Salmonelosis puede presentar cuadro clnico como: gastroenteritis, fiebre entrica, sindrome bactermico o una enfermedad focal. Cada salmonela puede causar un sndrome especfico o conjuntamente todos. Gastroenteritis: Usualmente inicia a las 1248 h despes de la ingesta del organismo, con nausea, vmito, dolor abdominal seguido de diarrea y fiebre. Usualmente la muestra de heces es aguada o semislida. Rara vez hay mucus o sangre. La enfermedad es usualmente leve, durando de 14 das. Ocasionalmente un cuadro ms prolongado ocurre. La muestra tie con Azul de Metileno, los GR son visibles indicando Colitis Inflamatoria. El Diagnstico es confirmado por cultivo de la Salmonella desde el tracto rectal.

Fiebre Entrica: Es un sndrome sistmico caracterizado por fiebre, postracin y septicemia. Una presentacin idntica pero menos severa es causada por S.Paratyphi A, B y C. Manifestaciones Focales: La infeccin con Salmonella puede ocurrir sin o con bacteriemia sostenida. En pacientes con bacteriemia, se puede dar una infeccin localizada envolviendo el tracto GI (higado, bescula y apndice), superficies endoteliales (placas ateroesclerticas, aneurismas ileofemoral o artica, vlvulas cardacas), pericardio, meninges, pulmones, articulaciones, huesos, tracto GU o tejidos blandos. S. Typhimurium y S. Cholerasuis son las causas ms comn de infecciones focales. Bacteriemia: Es relativamente rara en pacientes con gastroenteritis. De todas formas S. Cholerasuis, S. Typhimurium y S. Heldelberg entre otras, pueden causar un sndrome bactermico sostenido duradero por 1 semana o ms. Anque los cultivos de sangre sean positivos, los anlisis de gabinete son negativos. Pacientes inmunodeprimidos pueden tener episodios recurrentes de bacteriemia u otras infecciones invasivas debido a Salmonella. Profilaxis y Tratamiento: Prevenir la contaminacin de alimentos por animales infectados y humanos por lo que las comidas deben ser adecuadamente cocinadas y almacenadas. La gastroenteritis es tratada sintomticamente, con fluidos y una dieta suave. Los antibiticos prolongan la excresin del organismo y no se 4

garantizan en casos complicados. Slo pacientes de la edades extremas y HIV + deben ser tratados con antibiticos. La resistencia es mayor en la S. No Typhi que en la S. Typhi. Ciprofloxacina 500mg se usa como regimen aceptable. Pacientes no inmunocomprometidos deben ser tratados por 35 das, pero aquellos con HIV + requerirn de perodos ms largos de tratamiento. Los pacientes con infecciones focales debern ser tratados con antibiticos, aparte de los que se usen en la enfermedad de base. Los abcesos deben ser drenados, y con una terapia de por lo menos 4 semanas antes de la ciruga. En portadores es normalmente autolimitada y rara vez se requiere antibiticos. Se puede usar Ciprofloxacina 500mg para erradicar la Salmonella.