ACIDOCETOSE DIABETIQUE SIGNES CLINIQUES: ? installation progressive, y penser devant tout diabtique qui va mal. ?

phase prodromique: soif, polyurie, amaigrissement, troubles visuels. ? asthnie intense, anorexie, amaigrissement, temprature normale voir basse p ouvant masquer un processus infectieux. ? nauses, vomissements, douleurs abdominales, crampes. ? dshydratation extracellulaire (pli cutan, hypotension, enfoncement des glo bes oculaires). ? hypotension, tachycardie. ? dyspne type de polypne, haleine chimique : odeur de pomme reinette. ? agitation, somnolence, obnubilation. ? volution possible vers un coma avec respiration de Kussmaul et collapsus. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? ? ? ? ? urgences abdominales. intoxication mdicamenteuse (Aspirine). hypoglycmie. coma hyperosmolaire. acidose lactique. autres comas. acidose alcoolique. ctonurie de jene.

ETIOLOGIE : ? ? pisode inaugural du diabte (20%). dcompensation de la maladie diabtique au cours de: infection (50%), traumatisme, opration, stress de toute nature, pathologie corona rienne (ischmie silencieuse), pathologie vasculaire crbrale, corticodes. ? arrt ou rduction de l'insuline. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ). ? ? glycmie capillaire, bandelettes urinaires: glycmie plus de 2,5 g/l (13,5 mmol/l) et glycosurie ++++, ctonurie ++++. temprature, SpO, scope, ECG (rechercher des signes de dyskalimie, d infarctus gaz du sang: pH artriel moins de 7,20. ionogramme sanguin: bicarbonates en dessous de 15 mEq / litre. pH < 7,20. kalimie: leve au dbut puis normale puis basse: signe l'anciennet de l'acidoctose. calculer la kalimie corrige: K- [10 mmol/l x (7,4-pH)]. natrmie corrige abaisse: Na + [(glycmie g/l - 1) x 1,6]. trou anionique augment: (Na+K)-(Cl+HCO3-) > 16. hypophosphormie. cratininmie: faussement augmente. hypertriglycridmie, hyperleucocytose, amylasmie leve. radiographie pulmonaire. si contexte infectieux: hmocultures et prlvements dirigs.

? ?

? ? ? ?

TRAITEMENT: ? voie veineuse, hospitalisation.

insuline ordinaire action rapide (Actrapid): bolus de 10 UI IV (diluer l insuline dans du srum physiologique). 0,1 UI/kg/h, soit 5-10 UI/h la seringue lectrique chez l adulte tant que la ctonu persiste quelle que soit la glycmie. ? rhydrater: le dficit est estim 10% du poids du corps ou 100 ml/kg/j (ex: si 60 kgs => 6 litr s par jour). ? soit passer 50% les 8 premires heures puis 50% les 16 heures suivantes. ? soit 1 litre la premire heure, 1 litre les deux heures suivantes, 1 litre les trois heures suivantes et 1 litre les six heures suivantes. ? srum physiologique (NaCl 0,9%) si glycmie > 2,5 g/l. ? rajouter 3 g KCl toutes les 6-8 heures en fonction de la kalimie. ? G5% + 4 g NaCl/l si glycmie < 2,5 g/l. ? si la glycmie baisse de trop: perfuser du G10% (environ 50 ml/heure) en Y au G5%, ralimenter avec du liquide (jus de fruit) ou du semi-liquide ( compote). ? chez enfant: 50 ml/kg en 3 heures de NaCl 0,9% puis G5%. ? chez la personne ge: mmes volumes perfuser mais sur une dure d administration double. ? surveillance: glycmie, ctonurie, glycosurie toutes les heures puis toutes les 2 heures partir d la quatrime heure. ? si tat de choc: donner du Plasmion en 30 mn (20 ml/kg chez l enfant). ? si hypokalimie: entre 4 et 6 mmol/l: Chlorure de potassium 10% en perfusion: 1 g/h pendant 3 heu res la seringue lectrique puis vrifier la kalimie. si < 4 mmol/l: avis du ranimateur. ? ne pas administrer de bicarbonates sauf si pH < 7,0: 250 ml de Bicarbonates 1,4% en 1 heure chez l adulte. 5 ml/kg de Bicarbonates 1,4% en 30 mn chez l enfant. demander l avis du ranimateur. ? anticoagulants doses prventives. ? oxygnothrapie si SpO < 80 mmHg. ? si dtresse vitale: intubation et ventilation assiste aprs anesthsie ventuelle (Hypnovel + Fentanyl). ACIDOSE LACTIQUE SIGNES CLINIQUES: ? peu spcifiques. ? anorexie, nauses, douleurs abdominales puis vomissements. ? agitation anxieuse. ? asthnie, cphales, jambes lourdes, crampes musculaires, somnolence. ? tachypne superficielle d'acidose. ? volution possible vers tat de choc avec troubles du rythme et troubles de la conscience (30% de mortalit). ETIOLOGIE : ? excs de biguanides notamment chez la personne ge, l'alcoolique, l'insuffisa nt rnal ou hpatique. ? insuffisance rnale. ? tat de choc. ? intoxications par salicyls, CO, fumes d'incendie, acide nalixidique. ? insuffisance hpato-cellulaire. ? efforts musculaires importants, convulsions. EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

? ? ? ? ? ?

ECG, scope, SpO, temprature. pH artriel infrieur 7,20, souvent < 7,0. rserve alcaline < 10 mmol/l. trou annionique (Na + K) (Cl+HCO3) > 15 mmol/l. taux de lactates dans le sang plus de 5 mmol/litre. inconstamment: hyperuricmie, hyperkalimie, hyperglycmie, hypercalcmie.

TRAITEMENT: ? voie veineuse. ? hospitalisation en ranimation. ? bicarbonate 8,4%: 1 ml/kg (ou 1 mmol/kg) pour maintenir le pH > 7,10 et 7,20 (effets dltres possibles). ? ventuellement insuline, hmodialyse, hmofiltration, rhydratation. ACIDOSE METABOLIQUE SIGNES CLINIQUES: ? ? a. ? ? ? peu spcifiques. hyperventilation: hyperpne avec ou sans polypne, parfois dyspne sine materi confusion, dsorientation, obnubilation. collapsus cardio-vasculaire, pas de cyanose. auscultation pulmonaire et cardiaque normale.

ETIOLOGIE : ? si chlormie normale ou si trou anionique > 16: intoxication par salycils, thylne-glycol, mthanol. acidoctose diabtique. acidose alcoolique. acidose lactique. insuffisance rnale aigu. si chlormie leve ou si trou anionique < 16: diarrhes. tubulopathies.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? gaz du sang: pH < 7,36 (grave si < 7,20). PaCO < 38 mmHg. ? ionogramme sanguin: bicarbonates (HCO3-) < 21 mEq/litre (grave si < 15 mEq/l). calculer le trou anionique: (Na + K) - (Cl + HCO3-) = 12-16 mol/l, augment ou aba iss selon l tiologie. kalimie normale, hypokalimie ou hyperkalimie selon la cause. chlormie: augmente ou abaisse selon l tiologie. TRAITEMENT: ? ? ). ? voie veineuse, hospitalisation. traitement de la maladie causale si chlormie normale (trou anionique > 16

si chlormie leve (trou anionique < 16) et si signes de gravit: bicarbonate de sodium: (27 - HCO3-) x 0,6 x Poids, en mmol, en 5 heures (1 litre de bicarbonate isotonique apporte 166 mmol). en vitant une surcharge en sodium car risque d'OAP, une chute en potassium ou en

calcium. ? si acidose peu importante: eau de Vichy ou sirop de THAM: 6-8 g/j. ACIDOSE RESPIRATOIRE SIGNES CLINIQUES: ? ? ? ? souvent masqus par ceux de la maladie causale. astrixis, dlire, confusion, cphale et somnolence. obnubilation puis volution possible vers un coma. tachycardie, troubles du rythme, collapsus, sueurs profuses.

ETIOLOGIE : ? ? surdosage d'hrone, de benzodiazpines, de sdatifs, d'alcool. atteinte des muscles respiratoires: Guillain-Barr, myasthnie, botulisme. traumatisme rachis cervical. hypokalimie svre. intoxication par pesticides. ? piglottite, dme laryng, corps tranger. ? asthme aigu, BPCO, dme pulmonaire, fibroses pulmonaires, obsit morbide avec apne du sommeil. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? gaz du sang: pH< 7,34. PaCO > 45 mmHg (souvent > 50 mmHg). ionogramme sanguin: bicarbonates (HCO3-) normaux ou > 30 mEq/litre. hyperkalimie, hypochlormie. trou anionique: (Na + K) - (Cl + HCO3-) normal entre 12 et 16.

TRAITEMENT: ? ? ? ? de la cause. oxygnothrapie < 1 l/mn. ventilation artificielle. si pH < 7,20: bicarbonates de sodium: (27-HCO3-) x 0,6 x poids (en mmol) en 5 heures (1 litre de bicarbonate isotonique apporte 166 mmol). ALCALOSE METABOLIQUE SIGNES CLINIQUES: ? ? ? ? peu spcifiques. troubles de la conscience, agitation, crampes musculaires, myoclonies. convulsions. arythmies cardiaques supraventriculaires et/ou ventriculaires.

ETIOLOGIE : ? ? ? ? vomissements. diurtiques. hypokalimie profonde. hypercalcmie paranoplasique.

? ? ?

cushing. hypercapnie prolonge. pastis sans alcool, antsite

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? gaz du sang: pH sanguin > 7,42. PaCO2 d'abord normale, puis > 42 mmHg par hypoventilation. ionogramme sanguin: bicarbonates (HCO3-) > 26 mEq. hypokalimie, hypochlormie. trou anionique: (Na + K) - (Cl + HCO3-) < 12. calcmie: hypercalcmie. cratininmie, ionogramme urinaire: insuffisance rnale fonctionnelle. lvation hmatocrite et protidmie.

? ?

TRAITEMENT: ? ? traitement de la cause. correction de l ventuelle hypokalimie.

ALCALOSE RESPIRATOIRE SIGNES CLINIQUES: ? ? ? ? mouvements respiratoires amples et profonds. troubles du rythme cardiaque, lipothymie, hypotension. acroparesthsies. crises de ttanie.

ETIOLOGIE : ? par hypoxie: pneumopathie aigu. embolie pulmonaire. OAP. asthme aigu. intoxication au CO. anmie aigu svre. centrales: volontaire chez l'anxieux. involontaire si AVC, tumeur crbrale, mningite, coma hpatique. mdicamenteuse: intoxication aux salycils.

? ?

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? gaz du sang: pH sanguin > 7,40 (svre si > 7,50). PaCO2 basse, < 38 mmHg (svre si < 30). ionogramme sanguin: bicarbonates normales ou abaisses. hypokalimie < 3 mmol/l. chlormie normale ou augmente. trou anionique (Na + K) - (Cl + HCO3-) normal entre 12 et 16. hypophosphormie.

TRAITEMENT:

? ?

celui de la cause. correction de l hypokalimie.

CARDIOTHYREOSE ET CRISE AIGUE THYROTOXIQUE SIGNES CLINIQUES: ? ? hyperthermie 41C, sueurs, dshydratation. tachycardie > 150/mn, risque d'insuffisance cardiaque et d'angor surtout chez le sujet g ou si cardiopathie sous jacente. ? souffle cardiaque fonctionnel. ? polypne. ? agitation, confusion ou apathie pouvant donner un tableau psychiatrique. ? troubles de la dglutition, faiblesse musculaire. ? diarrhes, douleurs abdominales, nauses, vomissements. ? autres signes de l'hyperthyrodie. ? y penser devant toute dcompensation cardiaque, tachycardie, tableau psych ique. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? agitation aigu. cardiopathie ischmique, insuffisance cardiaque aigu. intoxication aux amphtamines.

ETIOLOGIE : ? crise inaugurale, rvlant la maladie thyrodienne (nodule toxique, Basedow), favorise par le stress, une chirurgie. ? arrt d'un traitement antithyrodien ou traitement incorrect. ? surcharge iode: Cordarone, Haldol, iode radioactif. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: scope, SpO, temprature, Dynamap. ECG: signes inconstants type de sus-dcalage de ST, inversion de T, fibrillation auricu laire, flutter auriculaire, tachycardie paroxystique. ? CPK augmentes. ? TSH ultrasensible abaisse, FT3 libre, FT4 libre augmentes mais pas de corrl ation entre la biologie et la clinique. TRAITEMENT: ? ? voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque. si cardiothyrose: Avlocardyl: 20-80 mg/8 h per os ou Tildiem si contre-indications. No-mercazole 5: 12 comprims / 24 h. ou PTU (propylthiouracile): 16-24 comprims en prises par 24 heures. ventuellement et dans un second temps: prednisone, 1 mg/kg/j. digitalo-diurtiques. ? si crise aigu thyrotoxique: Avlocardyl: 20-80 mg/8 h per os, mme si signes d'insuffisance cardiaque. PTU: 300-400 mg/4 h per os. Lugol: 5 gouttes/6 h. Solupred: 1-2 mg/kg/j per os ou Hmisuccinate d'hydrocortisone: 50 300 mg IV. digitalo-diurtiques si ncessaire. hydratation: G5% + vit B1. ? ?

antipyrtiques: Perfalgan 1 g IV (viter l'Aspirine), poches glace. traitement tiologique. anticoagulation prventive (efficace si cardiopathie sous-jacente).

COMA HYPEROSMOLAIRE SIGNES CLINIQUES: ? phase prodromique de 10 jours: syndrome polyuro-polydipsique intense, soif non ressentie ou insatisfaite. amaigrissement. dshydratation globale majeure, hyperthermie. hypotension voire collapsus. ? puis troubles neurologiques: somnolence, obnubilation, convulsions, agitation, dlire. puis coma (30-50%): signes en foyer, Babinski bilatral, raideur mninge. ? complications possibles: embolie pulmonaire, rhabdomyolyse, collapsus, OAP, CIVD, dme crbral, syndrome de sse respiratoire de l'adulte. ? mortalit leve: 50 60%. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? coma d'autre origine. AVC. dshydratation d'autre origine.

ETIOLOGIE:

? diabte du sujet g non insulinodpendant. ? dsquilibre favoris par une infection, un traumatisme, priodes de canicule, l es diurtiques, les corticodes, les btabloquants, la cimtidine et en rgle gnrale par to te pathologie de survenue brutale (IDM, AVC, pneumonie,...). EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ECG, scope. glycmie capillaire, bandelettes urinaires. glycmie > 6 g/l., glycosurie ++++, ctonurie absente ou modre. ? ionogramme sanguin: Na corrig: Na + [(glycmie g/l 1) x 1,6] > 155 mmol/l. osmolarit: ? (Na + 13) x 2 + glycmie (mmol/l) ou (Na + K) x 2 + ure (mmol/l) + glycmie ( mmol/l) > 320-350mOsm/l. insuffisance rnale fonctionnelle et/ou organique. kalimie variable. rserve alcaline normale, pH > 7,20. ? NFS: hyperleucocytose mme en absence d'infection, lvation de l hmatocrite. TRAITEMENT: ? ? ? ?

voie veineuse, oxygnothrapie au masque. corriger la dshydratation: estime 6-10 litres (10%-15% du poids du corps) taler sur 36-72 heures dont la m i en 12 heures. avec du srum physiologique (NaCl 0,9%): 2 litres les trois premires heures. puis: ? si glycmie > 2,5 g/l: relais avec NaCl 0,45% + 1-2 g KCl/l. ? si glycmie < 2,5 g/l: relais avec G5% + 4 g NaCl/l + 2 g KCl/l.

apport d insuline: commencer par Actrapid: 0,1 UI/kg/h (5-10 UI/h) au pousse seringue. puis adapter le dbit d insuline pour maintenir une glycmie 2 g/l (surveillance gl que chaque heure, du ionogramme sanguin toutes les 3 heures): ? si glycmie entre 0,8 et 1 g/l: 0,5 UI/h d'Actrapid et G10% en Y au G5%. ? si glycmie entre 1 et 2 g/l: 1 UI/h d'Actrapid. et G10% en Y au G5%. ? si glycmie entre 2 et 3 g/l: 2 UI/h d'Actrapid. ? si glycmie entre 3 et 4 g/l: 3-4 UI/h d'Actrapid. ? si collapsus: Plasmion en perfusion. ? anticoagulation prventive avec une hparine de bas poids molculaire. ? si dtresse vitale: intubation et ventilation assiste aprs ventuelle anesthsie (Hypnovel + Fentanyl). COMA MYXOEDEMATEUX SIGNES CLINIQUES: ? troubles de la vigilance d'installation progressive: torpeur, somnolence , obnubilation puis coma calme. ? convulsions (25%). ? hypothermie (80%) 32-35C sans frissons. ? peau froide, sche, ple, voix rauque. ? bradycardie sinusale, hypotension. ? bradypne avec ou sans pause respiratoire. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? coma non myx dmateux chez hypothyrodien. hypothermie mdicamenteuse.

ETIOLOGIE: ? dcompensation d'une hypothyrodie mconnue ou nglige l'occasion d'une affection intercurrente.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ? ? ? scope, SpO, glycmie capillaire, temprature. ECG: bradycardie, BAV I, microvoltage, onde T plate. hyponatrmie < 120 mmol/l constante, hypochlormie. anmie constante. lvation des CPK, ASAT, ALAT, LDH. TSH ultrasensible leve, T3 et T4 abaisses.

TRAITEMENT: ? ? ? ?

voie veineuse: G5%, oxygnothrapie au masque. rchauffer: pice chauffe 22C, couverture chauffante. Hmisuccinate d'hydrocortisone: 50 100 mg/8 h IV puis per os. hormones thyrodiennes: Cynomel (T3): 75-100 g/24 h en 3 prises per os et Thyroxine (T4): 300-500 g en bolus IV puis 100 g/j IV jusqu' disparition du com

. ? si collapsus: macromolcules en perfusion. ? si hypoglycmie: G30% IV. ? si coma profond, si dtresse vitale: intubation et ventilation assiste aprs v entuelle anesthsie (Hypnovel +/- Fentanyl). DESHYDRATATIONS

DESHYDRATATION EXTRA-CELLULAIRE SIGNES CLINIQUES: ? perte de poids peu importante: 2 4 kgs. ? pli cutan rechercher la face antrieure des cuisses, de l'avant-bras, dans la rgion sous claviculaire. ? cerne pri-oculaire, hypotonie oculaire, effacement des veines superficiel les. ? hypotension orthostatique, tachycardie. ? soif modre, non imprieuse. ? oligurie si causes extra-rnales ou polyurie si causes rnales. ? ces signes sont difficiles retrouver ou interprter chez la personne ge. ? complications: choc hypovolmique avec marbrures. ETIOLOGIE: ? sans oligurie: insuffisance surrnalienne aigu. dsquilibre d'un diabte insulinodpendant. insuffisance rnale chronique: nphropathie tubulaire, interstitielle. leve d'un obstacle urinaire, ou reprise d'une diurse aprs IRA. diurtiques. ? avec oligurie pertes digestives: vomissements, diarrhes, laxatifs, troisime secteur, fistule, as piration. pertes cutanes: coup de chaleur, sueurs abondantes, brlures graves, dermatoses sui ntantes. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? glycmie capillaire, bandelettes urinaires. ionogramme sanguin et urinaire: sodium normal si dshydratation extracellulaire pure. insuffisance rnale fonctionnelle. si natriurie > 30 mmol/l: origine rnale probable. si natriurie < 10 mmol/l: origine extra-rnale. ? NFS: hmatocrite, hmoglobine et protidmie leves (hmoconcentration), parfois mas ques chez le vieillard par la dnutrition et l'anmie. ? diurse par 24 heures. TRAITEMENT: ?

rhydrater: quantit en 24 heures = perte de poids, dont la moiti en 8 heures laquelle il faut rajouter les besoins quotidiens valus 1,5 litres. ? eau + comprims de sel 1 g (10-15 g/j) si voie entrale possible. ? sinon, srum sal isotonique ou G5% + 4 g NaCl/l en perfusion intraveineuse ou sous-cutane au niveau de l'abdomen ou de la cuisse. ? bicarbonate en cas d'acidose associe. ? macromolcules si collapsus: Plasmion, Elohs. ? traitement tiologique. DESHYDRATATION INTRACELLULAIRE SIGNES CLINIQUES:

? ? ue. ? ? ? ?

soif imprieuse. scheresse des muqueuses: face interne des joues, face infrieure de la lang fivre frquente avec polypne. perte de poids importante. torpeur, obnubilation pouvant aboutir au coma. complications: choc hypovolmique avec marbrures.

ETIOLOGIE: ? ? euvent ? ? ? ? le plus souvent associe la dshydratation extracellulaire. chez les grabataires, les comateux, les nourrissons, les confus qui ne p pas boire seuls. diabte insipide. diabte sucr. hypercalcmie. pertes extra-rnales: vomissements, diarrhes, sueurs.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? glycmie capillaire, bandelettes urinaires. ionogramme sanguin et urinaire: hypernatrmie. diurse par 24 heures.

TRAITEMENT: ? rhydrater: quantit Q (litres en 24 heures) = (Poids x 0,6) - [140 x (poids x 0,6)]/Na laquel le on ajoute les besoins quotidiens valus 1,5 2 litres. ? exemple: ? si poids = 60 kgs, si sodium du patient = 150 mmol/l. ? Q = (60 x 0,6) - [140 x (60 x 0,6)]/150 ? (36 - 33,6) = 2,4 l + 1,5-2 l ? environ 4 litres perfuser en 24 heures. eau ou G5% per os si voie entrale possible. srum glucos en perfusion intraveineuse ou sous-cutane. ? traitement tiologique. LE DIABETIQUE EN SITUATION DE CRISE SIGNES CLINIQUES: ?

toujours se mfier devant un diabtique dsquilibr: d'une infection mme sans fivre: infection urinaire, cholcystite. d'une affection intercurrente: ? IDM souvent indolore et atypique, dissection aortique. ? ischmie intestinale. ? acidose mtabolique. ? ncrose papillaire. d'une hypoglycmie. ? examen du pied: systmatique car lsions souvent indolores. rechercher: ischmie aigu, plaies, ulcre, mal perforant plantaire et phlegmon du do ou de la plante du pied. ? arrter les antidiabtiques oraux si: insuffisance rnale. insuffisance hpatique. infection svre. infarctus du myocarde, accident vasculaire crbral.

prvision d'un examen radiologique avec produit iod. anesthsie gnrale. troubles digestifs svres. dshydratation, diurtiques. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ?

glycmie capillaire. bandelettes urinaires, c'est l'examen pivot: toute ctonurie et glycosurie quelque soit le taux de la glycmie signale un dsquil e du diabte et un passage l'insuline. attention: une ctonurie sans glycosurie indique un jene alimentaire. ? ECG. ? ECBU, cratininmie, ionogramme sanguin. ? lactates si biguanides. ? gaz du sang si ctose ou acidose. ? radiographie thoracique. ? hmocultures si phlegmon du pied. TRAITEMENT: ? si diabte non insulinodpendant: donner manger aux heures habituelles. si hypoglycmie: G30%, 30 ml IV, resucrage oral, pas de Glucagon. si glycmie < 3 g/l: surveillance glycmique rgulire. si ctonurie et glycosurie positive ou si glycmie > 3g/l: ? jamais d'Actrapid IV directe. ? Actrapid en sous cutane: ? 6 10 UI toutes les 6 heures suivis de la prise d'un repas lger riche en h ydrates de carbone et perfusion de G5%. ? ou Actrapid la seringue lectrique: ? perfuser 100 ml de G5% par heure. ? savoir que 0,5 UI d'Actrapid mtabolise les 5 g contenus dans 100 ml de G5 %. ? savoir que 1 UI/h abaisse la glycmie de 0,40 g/l. ? si glycmie entre 0,8 et 1 g/l: faire 0,5 UI/h. ? si glycmie entre 1 et 2 g/l: faire 1 UI/h. ? si glycmie entre 2 et 3 g/l: faire 2 UI/h. ? si glycmie entre 3 et 4 g/l: faire 3 UI/h. ? si glycmie < 0,80 g/l: arrt insuline. ? surveiller la glycmie, la ctonurie, la glycosurie toutes les heures puis t outes les 2 heures. ? l'introduction d'une insuline semi-lente la dose de 0,5 UI/kg/j (2/3 le matin, 1/3 le soir) n'est pas une mesure indispensable prendre en urgence. ? si diabte insulinodpendant: donner manger aux heures habituelles. si hypoglycmie: G30%, 30 50 ml IV, resucrage oral ou Glucagon: 1 mg IM. si glycmie < 3 g/l: continuer le protocole insulinique habituel. si ctonurie et glycosurie ou si glycmie > 3 g/l: ? si pas de signe de gravit ni d'affection intercurrente grave: ? en ambulatoire. ? continuer le protocole insulinique habituel en augmentant les doses comm e d'habitude en pareil cas. ? 6 10 UI d'Actrapid toutes les 6 heures suivis d'un repas lger riche en hy drate de carbone. ? si signes de gravit ou si affection intercurrente grave: ? hospitalisation. ? Actrapid SC ou la seringue lectrique (Cf protocole ci-dessus). si vomissements importants ou jeune involontaire: ? prsence de corps ctoniques.

garder le protocole insulinique habituel en diminuant la posologie et en mettant un G5% (100 ml de G5% par heure). surveiller la glycmie, la glycosurie et l'actonurie toutes les heures puis toutes les deux heures. HYPERCALCEMIE SIGNES CLINIQUES: ? ?

aucun dans les formes modres. sinon trompeurs et non spcifiques: anorexie, constipation, nauses, vomissements, douleurs abdominales. asthnie physique et psychique pouvant aller jusqu' la torpeur, coma. troubles de l'humeur pouvant donner un tableau psychiatrique. hypotonie musculaire prdominant aux racines. cphales. dshydratation, polyuro-dypsie. hypertension artrielle. parfois tableau de pancratite aigu, lithiases rnales, chondrocalcinose, cataracte.

ETIOLOGIE: ? causes frquentes: cancers (60%): mtastases, cancer du rein, des poumons. mylome multiple. hyperparathyrodie (25%): adnome, hyperplasie. intoxication par vitamine D. causes rares: lymphomes. hyperthyrodie. surconsommation de lait (syndrome de Burnett). maladie d'Addison. prise de certains mdicaments: lithium, thophylline, diurtiques.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? calcmie > 105 mg/l (2,60 mmol/l): asymptomatique si < 120 mg/l, trs grave si > 160 mg/l. ? cratininmie: insuffisance rnale fonctionnelle ou organique possible. ? protidmie, NFS, VS, ionogramme sanguin (hypokalimie frquente), ionogramme u rinaire, PTH. ? ECG (anomalies dans 25% des cas): raccourcissement du QT, allongement du PR, BAV I, ESV, aplatissement de l'onde P . TRAITEMENT: ? . sie. ? ? ? ? si hypercalcmie mal tolre, grave (>160 mg/l): passage en ranimation. diurse osmotique si le fonctionnement rnal est correct: G2,5% + 6 g NaCl/l + 1,5 KCl/l. ou srum sal 0,9% avec 2 g de KCl/l. au total passer 6-8 l le premier jour, le premier litre en 1 heure. si hypercalcmie modre: Clastoban 400: 6-8 glules/j. Calcitonine: 4-8 UI/kg/j en 2-4 injections IM (fait baisser le calcium de 25 mg)

corticodes si intoxication la vit.D ou mylome mais pas si hyperparathyrodie ou n

? . ? ? ? ?

Zometa si hypercalcmie induite par une tumeur: 4 mg dans 100 ml de chlorure de sodium en perfusion unique de 15 minutes

? ?

ou Ardia: si calcmie < 3 mmol/l: 30 mg dans 500 ml en 4 heures. si calcmie entre 3 et 3,5 mmol/l: 30 60 mg dans 500 ml en 4 heures. si calcmie entre 3,5 et 4 mmol/l: 60 90 mg dans 500 ml en 4 heures. si calcmie > 4 mmol/l: 90 mg dans 500 ml en 4 heures. ou Clastoban: 5 mg/kg/j en perfusion de 4 heures. Calcitonine IV ou IM: 4 UI/kg/12 h. Lasilix 40 mg (2 mg/kg enfant), en IV rpter toutes les heures si volmie restaur ne pas donner de digitaliques. traitement tiologique.

HYPERKALIEMIE SIGNES CLINIQUES: ? ? asymptomatique. signes cliniques tardifs, en cas d hyperkalimie svre: paresthsie pribuccale et des extrmits. paralysie flasque priphrique. rflexes osto-tendineux abolis. anorexie, nauses, vomissements, ilus, douleurs abdominales. complications: arythmie, fibrillation ventriculaire, collapsus.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? fausse hyperkalimie lors d'un prlvement avec garrot, lors d'une hmolyse.

ETIOLOGIE: ? ? ? ? ? insuffisance rnale aigu ou chronique. insuffisance surrnale aigu. acidose mtabolique. hmorragie interne, syndrome d'crasement, brlure grave, rhabdomyolyse. iatrogne: diurtiques hyperkalimiants, AINS chez les personnes ges. intoxication digitalique ou par btabloquant.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ? scope, SpO. ionogramme sanguin: kalimie > 5 mEq/l, (prlvement sans garrot). cratininmie, ionogramme urinaire. ECG: onde T haute, pointue, symtrique, d abord en V2, V3. sous dcalage de ST. raccourcissement de QT. allongement de PR et QRS, BAV, bradycardie jonctionnelle, bloc de branche. largissement de QRS, ESV, risque de TV ou de FV si kalimie > 7,5 mmol/l.

TRAITEMENT: ? arrt de tous les mdicaments susceptibles d augmenter la kalimie ou d altrer la f onction rnale. ? si hyperkalimie modre (5-7 mmol/l) et si ECG subnormal: Kayexalate:

? ? s. ?

per os: 2 mesurettes (30 g) x 1-4/jour. ou en lavement rectal: 50-100 g, dans 100 ml de G5% toutes les 4 6 heure

Lasilix: 40 80 mg IV, sauf si insuffisance rnale svre. si hyperkalimie svre (> 7 mmol/l) ou complique (signes ECG): passage en ranimation. arosols de Salbutamol: effet immdiat mais temporaire. voie veineuse, oxygnothrapie. G10%: 500 ml associ 10 UI d'Actrapid SC. Gluconate de calcium 10% (contre-indiqu si digitaliques associs): 10 ml IV lente s i largissement de QRS, renouvelable 5 mn plus tard si pas d'effet, ou en perfusio n de 30-60 mn. Lactate de sodium molaire: 250 ml si contre-indication au Gluconate de calcium. hmodialyse si chec des mesures prcdentes et Lasilix fortes doses par le ranima ? traitement tiologique. HYPERNATREMIE SIGNES CLINIQUES: ? obnubilation, confusion, somnolence, agitation. ? soif intense, muqueuses sches, pli cutan, peau grise, hyperthermie. ? perte de poids. ? convulsions et coma dans les cas graves. ? complications: hmatomes sous-duraux ou intracrniens par dshydratation intra cellulaire. ETIOLOGIE: ? hypernatrmie + dshydratation intracellulaire: diarrhes, vomissements, coup de chaleur. hyperglycmie, coma hyperosmolaire, hypercalcmie, hyperuricmie. diurtiques. hypernatrmie + hypervolmie ou hyperhydratation extracellulaire: Cushing, Cohn. iatrogne: soluts hypertoniques, corticodes, mauvaise dilution du lait maternis. hypernatrmie pure: diabte insipide. iatrogne: erreur de ranimation.

? ?

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ionogramme sanguin: natrmie > 145 mmol/l.

TRAITEMENT: ? rhydratation: per os lorsqu'elle est possible. sinon parentrale: ? G5% avec ou sans insuline (5 UI d'Actrapid/500 ml). ? quantit (l) = (Poids x 0,6) - [140 x (Poids x 0,6)]/Na, en 72 heures, laq uelle il faut rajouter les besoins quotidiens (1,5 l/j) et ventuellement 0,3 l pa r degr de fivre au del de 37C. ? la baisse de Na doit tre < 1 mmol/h. ? traitement tiologique. HYPOCALCEMIE

SIGNES CLINIQUES: ? ? aucun. ou hyperexcitabilit neuromusculaire avec: pilepsie. crampes. ttanie: contraction musculaire donnant des mains d'accoucheur ou un museau de ta

? nche. ? ?

paresthsies, hypoesthsie, signe de Chvostek, signe de Trousseau. anxit. laryngospasme, agitation, cris, tremblements, tachycardie et convulsions gnralises ROT vifs et polycintiques chez l'enfant.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? spasmophilie.

ETIOLOGIE: ? ? ? e. ? ? ? insuffisance rnale et tubulopathies. avitaminose D. hypoparathyrodie fonctionnelle transitoire ou organique, post-chirurgical pancratite aigu. intoxications par chlateurs du calcium: rubigine. laxatifs, malabsorption, gastrectomie, hypoalbuminmie chez le dnutri.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? calcmie < 88 mg/l (svre si < 75 mg/l ou 1,88 mmol/l). ionogramme sanguin. ECG: allongement du QT.

TRAITEMENT: ? ?

traitement de la cause. en cas d'hypocalcmie aigu: Gluconate de calcium: 1 ampoule IV lente 10% (1 ampoule = 90 mg de calcium lment) ou apport de 1 mg/kg/h de calcium lment en perfusion continue (1000 mg de calcium- ent/m/j. chez l enfant) sous surveillance de la calcmie. ne pas associer avec digitaliques ou potassium. HYPOGLYCEMIE SIGNES CLINIQUES: ? ? varis et trompeurs. malaise ou lipothymie: palpitations, sueurs, pleur. asthnie, drobement des jambes. sensations vertigineuses, tremblements. paresthsies des extrmits. sensation de faim, nauses, vomissements. ? troubles neuro-psychiques: confusion, pseudo-brit, agitation, comportement bizarre . puis coma, avec Babinski bilatral, hypertonie, hyperrflexie, hypothermie, parfois convulsions. signes neurologiques localiss ou non:

troubles visuels type de diplopie ou flou visuel, hmiplgie. tout trouble neurologique corrig par du glucose intraveineux.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? AVC, coma, agitation aigu. intoxication alcoolique. intoxication mdicamenteuse. autres lipothymies.

ETIOLOGIE: ? excs d'insuline ou d'hypoglycmiants oraux chez le diabtique. ? jene prolong, tat de dnutrition, vomissements importants. ? exercice physique intense et prolong. ? intoxication alcoolique. ? hypoglycmie post-prandiale. ? dumping syndrom des gastrectomiss. ? insuffisance surrnalienne aigu, insulinome. ? hypothermie. ? lipodystrophies chez le diabtique insulino-dpendant. ? prise de certains mdicaments, surtout si polymdication ou sujet fragile: bt a-bloquants, Bactrim, dextropropoxyphne, antiarythmiques, AINS, ? dficit en G6PD, toute hpatopathie importante chez l'enfant. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? glycmie capillaire < 0,50 g/l (2,5 mmol/l) au moment du malaise. ECG, scope, SpO. ionogramme sanguin, glycmie veineuse.

TRAITEMENT: ?

si malaise lger: croquer 3 morceaux de sucre ou les mlanger dans de l'eau ou prendre du jus de fru it, puis relais avec des biscottes ou du pain (1 flacon de G10% peut faire l'aff aire). ? si troubles neurologiques ou si diabtique non insulinodpendant: voie veineuse, oxygnothrapie. srum glucos hypertonique 30%: 30 50 ml IV (2 ml/kg chez l'enfant) puis G5% ou G en perfusion. resucrage per os ds que possible. hospitaliser les diabtiques non insulinodpendants traits par sulfamides car effet rolong et risque de rechute. ? si diabtique insulinodpendant: Glucagon: 1 mg IM ou SC si malaise moyen, renouveler heure plus tard si rponse i suffisante. ou G30% si malaise majeur. resucrage oral ds que possible. HYPOKALIEMIE SIGNES CLINIQUES: ? ? aucun signe fonctionnel. ou si en dessous de 2,5 mmol/l: tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire. hypotension. constipation, ilus paralytique.

asthnie, crampes, ROT diminus, parsie des membres infrieurs voire accs de paraly risque de torsade de pointe si cardiomyopathie ou cardiotropes associs. ETIOLOGIE: ? vieillard trait par diurtiques hypokalimiants. ? pertes digestives importantes: abus de laxatifs, tumeur villeuse rectale , diarrhes aigus, vomissements. ? anorexique avec vomissements. ? alcalose mtabolique. ? hyparaldostronisme chez l hypertendu. ? bta 2 mimtiques chez l'asthmatique ou la femme enceinte. ? apport d'insuline chez le diabtique dsquilibr. ? certaines nphropathies, ascite, insuffisance cardiaque. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ? ? ? ? ? scope, SpO. kalimie (prlvement sans garrot) < 3,5 mmol/l, grave si < 2 mmol/l. kaliurse des 24 heures: si < 20 mmol/24 h: pertes digestives. si > 40 mmol/24 h: pertes rnales. ECG: anomalies si kalimie < 3 mmol/l: onde U > 1 mm et onde T aplatie ou ngative. disparition de l'onde T. pseudo-allongement du QT et risque de torsade de pointe, ESV. risque de FA, d ESA mais aussi de TV ou de FV.

TRAITEMENT: traitement tiologique. si K+ > 2,5 mmol et si ECG normal: potassium per os: Diffu-K, 3-6 glules/j en ambulatoire. ? si K+ < 2,5 mmol, d'installation rapide, mal tolre sur ECG ou si vomisseme nts importants: voie veineuse (viter les glucoss), oxygnothrapie au masque. Chlorure de potassium IV la seringue lectrique: ? passer 6 12 g/24 h selon la kalimie. ? 1 g de KCl (1 ampoule de 10 ml 10%) par heure. ? contrles ECG et ionogramme. ? ne jamais faire d IV directe. ? viter l'administration conjointe de digitaliques, de calcium, de diurtique s, de corticodes, de sodium sauf si dficit associ. ? si troubles ECG avec risque de torsade de pointe: Sulfate de Magnsium: 2-3 g en perfusion de 30 mn. HYPONATREMIE SIGNES CLINIQUES: ? ? ?

symptomatique si < 125 mmol/l: nauses, vomissements, apathie, agitation, confusion. soit hypotension artrielle, oligurie, perte de poids et pli cutan si dshydratation extracellulaire associe. soit cphales, prise de poids et dmes si hyperhydratation extracellulaire associe soit absence de pli cutan et d dme si hyponatrmie isole. ? si natrmie < 115 mmol/l: risque de coma, convulsions.

ETIOLOGIE: ? te. si pli cutan (dshydratation extracellulaire): pertes digestives: vomissements, ascite, diarrhes, occlusion intestinale, pancrati

pertes cutanes. pertes rnales: diurtiques, insuffisance surrnalienne, insuffisance rnale, syndrom 'crasement, nphropathie interstitielle. ? si dmes (hyperhydratation extracellulaire): insuffisance cardiaque, syndrome nphrotique, dcompensation oedmato-ascitique. ? si absence de pli cutan et d dmes: intoxication l'eau, scrtion inapproprie d'ADH, prise de Prozac, buveurs de bire erglycmie brutale, intoxication au glycocolle, au mthanol, au Mannitol, au Dextran . EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ionogramme sanguin: Na < 135 mmol/l et calcul de l osmolalit: Na x 2 + ure + glycmie. ? ionogramme urinaire (hyponatriurie si Na < 20 mmol/l ou hypernatriurie s i Na > 20 mmol/l): si hyponatriurie: pertes digestives, pertes cutanes, insuffisance cardiaque, synd rome nphrotique, dcompensation oedmato-ascitique. si hypernatriurie: pertes rnales. si natriurie normale ou augmente: ? et si osmolalit basse: intoxication l'eau, scrtion inapproprie d'ADH, prise de Prozac. ? et si osmolalit leve: buveurs de bire, hyperglycmie brutale, intoxication au mthanol,... ? hmatocrite, glycmie, ure, bilan lipidique, protidmie (sodium abaiss en cas d' hyperprotidmie, d'hyperlipidmie). TRAITEMENT: ? ? ? traitement tiologique. si convulsions ou coma: passage en ranimation. hyponatrmie et dshydratation extracellulaire: si voie orale possible: quantit de sel donner en 48-72 heures (g): 0,036 x poids x (140 - Na). ou perfusion de srum sal isotonique 0,9%: ? quantit perfuser: 3,9 x poids x (140 - Na) en ml, dont le tiers la moiti e n 24 heures (ne pas dpasser Na + 12 mmol en 24 h, sachant que 1 litre de NaCl 0,9 % apporte 153 mmol) ? hyponatrmie et dmes: restriction hydrique (300 ml/j), restriction sode (4 g/ j), Lasilix per os. ? hyponatrmie sans dshydratation et sans dmes: restriction hydrique (300 ml/j), srum physiologique (apporter Na + 12 mmol en 24 heures). INSUFFISANCE CORTICO-SURRENALE AIGUE SIGNES CLINIQUES: ? varis et nombreux. ? anorexie, nauses, vomissements, diarrhes. ? douleurs abdominales violentes mais ventre souple, douleurs du dos et de s membres infrieurs. ? hypotension, tachycardie, volution vers collapsus et coma. ? asthnie intense, agitation.

? aire. ? ? ? ?

oligo-anurie, dshydratation: soif, pli cutan, hyperthermie, hypotonie ocul fivre constante, crampes musculaires. polypne. paralysie priphrique des membres. troubles psychiques: somnolence, agitation, confusion, dlire.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? urgence abdominale. tat de choc. acidoctose.

ETIOLOGIE: ? dcompensation d'une insuffisance chronique (maladie d Addison), connue ou i nconnue. au cours d'infection, de chirurgie, de stress, de rgime hyposod. lors de prescription de diurtiques ou d'inducteurs enzymatiques. aprs arrt intempestif de la substitution. ? ncrose bilatrale des surrnales. ? hyperplasie congnitale des surrnales chez l'enfant, tuberculose surrnalienn e. ? antcdents de radiothrapie ou de chirurgie hypophysaire. ? sevrage de corticothrapie prolonge, traitement d'un syndrome de Cushing pa r les anticortisoliques de synthse. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ECG: signe d'hyperkalimie, scope, SpO, glycmie capillaire. ionogramme sanguin: hyponatrmie, hyperkalimie, acidose mtabolique. ? ionogramme urinaire: natriurse leve, kaliurse basse. ? glycmie: tendance l'hypoglycmie. ? insuffisance rnale fonctionnelle, hmoconcentration, hypercalcmie. ? hmostase. ? cortisol plasmatique. ? chographie, TDM si suspicion d'hmatome surrnalien ou de thrombose dans un s econd temps. TRAITEMENT: ? ? ? hospitalisation en ranimation. voie veineuse, oxygnothrapie au masque. hydratation: 1 l de G5% + 6 g de NaCl la premire heure. puis srum sal isotonique 0,9% sans KCl rajout avec dbit rapide: ? 1 litre les 2 heures suivantes puis 2-4 litres par 24 heures. ? Hmisuccinate d'hydrocortisone: 100 mg en bolus puis 200 mg/24 h la seringue lectrique. ? si tat de choc: Plasmion. ? si hyperkalimie: Kayexalate, 1 mesurette x 1 4/j. ? chez l'enfant: 150 ml/kg/j de G5%: un tiers en 1 heure, un tiers les 3 heures suivantes, un tie rs les 20 heures suivantes. puis srum physiologique. Hmisuccinate d'hydrocortisone: 2-4 mg/kg x 4/j. si hyperkalimie: Kayxalate 1 mg/kg. ? anticoagulation prventive avec une hparine de bas poids molculaire.

prvention: si un addisonien arrive aux urgences: ? doubler ou tripler la posologie d'hydrocortisone per os. si intolrance digestive: faire 50-100 mg/24 h d Hmisuccinate d'hydrocortisone la ser ingue lectrique.