ABCES ANO-RECTAL SIGNES CLINIQUES: ? ? au dbut: pas de masse visible, douleur localise, emptement la palpation.

. douleur croissante, pulsatile devenant intense, insomniante et irradiant vers le prine, non rythme par la dfcation. ? masse rouge, chaude, tendue, douloureuse soit pri-anale soit rectale avec bance de l anus. ? fivre 39-40C si abcs rectal. ? preintes, parfois signes urinaires. ? parfois coulement purulent pri-anal ou par le canal anal, qui calme les do uleurs. ? toucher rectal: point douloureux exquis et souvent impossible. ? parfois rtention aigu d urine chez l homme. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? furoncle, anthrax. hidrosadnite suppure. abcs ischio-rectal aprs ligature hmorrodaire. lsions ano-prinales abcdes de la maladie de Crohn.

ETIOLOGIE: ? infection bactrienne des espaces prirectaux.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? bilan propratoire.

TRAITEMENT: ? ? ? ? ? pas d'antibiotique. si diagnostic incertain: bains de sige, compresses alcoolises. incision cutane radie en urgence si hyperalgie. puis incision-drainage en milieu chirurgical. traitement de la fistule dans un second temps.

ABCES DU FOIE SIGNES CLINIQUES: ? fivre importante, brutale ou syndrome fbrile prolong. ? douleur spontane et provoque l'branlement de l'hypocondre droit, irradiatio n scapulaire. ? hpatomgalie douloureuse. ? parfois ictre, signes pleuro-pulmonaires de la base droite. ? complication possible vers septicmie. ETIOLOGIE : ? ? ? abcs pyognes. abcs amibien: notion de sjour en zone d'endmie. kyste hydatique ou kystes biliaires surinfects.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

? NFS, VS: syndrome inflammatoire. ? phosphatases alcalines augmentes (60-100%), transaminases leves (50%), lvatio n de Gamma-GT. ? recherche d'amibes dans les selles, srologie amibienne, srologie hydatidos e. ? hmocultures si sepsis. ? ASP: parfois surlvation de la coupole diaphragmatique et raction pleurale (comblement d cul de sac). parfois image hydro-arique de l'abcs pyogazeux. ? chographie: abcs unique ou multiples. ? ventuellement: scanner. TRAITEMENT: abcs amibien: traitement mdical: ? Flagyl: 2 cps x 4/j (40 mg/kg/j chez l enfant) pendant 10 jours ou Tibral: 4 cps per os en prise unique. ? ou en perfusion. si chec: drainage chirurgical. ? abcs pyognes: si hyperthermie et choc: ? CIIIG + aminosides + Flagyl ou Augmentin + quinolone. drainage percutan ou chirurgical. ? kyste hydatique: traitement chirurgical: kystectomie. ABDOMEN AIGU SIGNES CLINIQUES: ? ?

douleurs diffuses l'abdomen ou douleur localise. avec ou sans signes digestifs: nauses, vomissements, constipation, diarrhes, flatu lence,... avec des signes extradigestifs: urinaires, pulmonaires, cardiaques, gyncologiques ,.... ? signes de gravit: tat de choc (pleur, marbrures des genoux, polypne, agitation,...), hypotension ort ostatique. dfense abdominale, contracture, Blomberg, douleur du cul de sac de Douglas. arrt du transit et des gaz, silence auscultatoire ou bruits de lutte. distension abdominale gnralise. fivre trs leve, dshydratation, anurie. ? signes d'alarme: masse palpable, touchers pelviens douloureux. traumatisme abdominal rcent. antcdent de lithiases, ulcre, infection VIH, diabte, insuffisance cardiaque, ango drpanocytose, chirurgie, prise de mdicaments (AINS, corticodes, AVK,...), retard de rgles. ETIOLOGIE : douleur diffuse: sans dfense, spastique, diffuse avec ou sans ballonnement, arophagie: ? pisode aigu d une colite intestinale fonctionnelle, colon irritable, gastro -entrite,.... avec dfense ou contracture: pritonite. avec mtorisme et arrt des matires et des gaz:: occlusion intestinale, ilus. ?

avec signes extradigestifs: diabte dcompens, drpanocytose, intoxication mdicamen , au CO, au plomb, l aspirine, aux champignons, la colchicine, au paractamol, aux h erbicides, insuffisance surrnalienne aigu, acidose lactique, porphyrie aigu,.. ? douleur de la fosse iliaque droite: avec dfense: appendicite aigu, cancer infect du colon droit, diverticulite aigu d olon droit, parfois pathologie tubo-ovarienne (GEU, kyste ovarien compliqu, salpi ngite). sans dfense: hernie inguinale ou crurale, adnolymphite, stase stercorale. avec signes extra-digestifs: lithiase urinaire, pathologie tubo-ovarienne, pubal gie, rachialgies. ? douleur de la fosse iliaque gauche: avec dfense: diverticulite abcde ou perfore, pathologie tubo-ovarienne. sans dfense: diverticulite en pousse non complique, hernie inguinale ou crurale, alome. avec signes extra-digestifs: lithiase urinaire, pathologie tubo-ovarienne, pubal gie, rachialgies. ? douleur de l'hypochondre droit: avec dfense: cholcystite, angiocholite, abcs sous phrnique, abcs hpatique, appe sous-hpatique, ulcre perfor, ischmie msentrique. sans dfense: crise de colique hpatique, hpatite aigu, insuffisance cardiaque droi avec signes pulmonaires: pneumopathie de la base droite. ? douleur de l'hypochondre gauche: avec dfense: pancratite aigu, ulcre perfor, diverticulite complique, ischmie m sans dfense: splnomgalie douloureuse (abcs, infarctus, hmolyse,...), diverticuli mple. avec signes pulmonaires: pneumopathie de la base gauche. ? douleur de l'pigastre (Cf): avec dfense: ulcre perfor, pancratite aigu, cholcystite. sans dfense: ulcre gastro-duodnal, gastrite, crise de colique hpatique, pancrati gu. avec signes extra-digestifs: pneumopathie, infarctus du myocarde, conflit discal , zona. ? douleur pri-ombilicale ou hypogastrique: avec dfense: ischmie ou infarctus msentrique, appendicite mso-coeliaque, patholo ubo-ovarienne. sans dfense: ulcre gastro-duodnal. avec signes extra-digestifs: pathologie tubo-ovarienne ? douleur des flancs ou des lombes: avec dfense: abcs ou infarctus rnal, infarctus msentrique, rupture anvrismale a . sans dfense: problme hpatique ou splnique, pancratite. avec des extra-digestifs: pneumopathie aigu, rachialgie, signes urinaires: crise de colique nphrtique, pylonphrite, dissection aortique. ? douleur pelvienne: avec dfense: pathologie gyncologique, appendicite, hmorragie, abcs pelvien, sans dfense: diverticulite, hernie inguinale ou crurale. avec des extra-digestifs: pididymite, prostatite, torsion testiculaire, infection urinaire, dysmnorrhes, pathologie tubo-ovarienne. ? douleur abdominale et signes extra-digestifs: quelle que soit la localisation: zona, dissection aortique, rupture d anvrysme de l orte si dfense associe, traumatisme abdominal, dchirure musculaire, maladie priodiqu e. selon la localisation: conflit discal, pneumopathie aigu, infarctus du myocarde, pathologie urinaire, pathologie gyncologique. ? douleur localise avec palpation d une masse: anvrisme de l'aorte, GEU, globe vsical, hpatosplnomgalie, hernie trangle, tume ffrents organes. ? douleur sans cause vidente 1 fois sur 4: elle rgresse spontanment ou avec u n antispasmodique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

? aucun si colon irritable, si absence de dfense, si douleur diffuse sans s igne de gravit ou d'alarme. ? bilan de base devant une douleur suspecte: NFS, VS, glycmie, cratininmie, bilan hpatique, amylasmie, lipasmie, bandelettes res, temprature. ? selon le contexte: ASP, chographie, sigmodoscopie, gastroscopie. ? si problme urinaire suspect: NFS, ECBU, bandelettes, ASP. ? si problme gyncologique suspect: test de grossesse, chographie. ? si suspicion d'infarctus du myocarde: CPK-MB, ECG. ? si suspicion de pneumopathie: radiographie thoracique. ? si hyperthermie: hmocultures. TRAITEMENT: si dfense, contracture, palpation d une masse ou si signes de gravit: hospitaliser, voie veineuse, oxygnothrapie. dcubitus dorsal, jambes flchies. ne pas utiliser de morphiniques mais plutt des antispasmodiques type Spasfon. ? si absence de dfense ou de signes de gravit: suivi ambulatoire mais revoir si nouveaux symptmes, si apparition de signes de gr avit ou si les douleurs diffuses se localisent secondairement. ? se mfier des pathologies chirurgicales vues au dbut ou atypiques. antispasmodiques per os , IM ou IV selon l intensit de la douleur. ? traitement tiologique. ANGIOCHOLITE SIGNES CLINIQUES: ? ? ? ? ? ? fivre 39-40C avec frissons. douleurs de l'hypochondre droit type de crise de colique hpatique. ictre cholestatique. douleur de l'hypochondre droit la palpation. pas de dfense abdominale mais hpatomgalie possible. complication vers un choc septique possible. ?

ETIOLOGIE: ? obstacle sur la voie biliaire principale: lithiase biliaire dans le choldoque, surtout chez la personne ge. cancer de la tte du pancras ou de l'ampoule de Vater, pancratite.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ?

NFS: hyperleucocytose. syndrome de cholestase: bilirubinmie conjugue leve, hyperphosphatasmie, lvatio des Gamma-GT, lvation des transaminases. ? cratininmie souvent leve. ? hmocultures. ? chographie des voies biliaires: dilatation des voies biliaires. ? bilan propratoire. TRAITEMENT: ? ? ? hospitalisation. glace sur le ventre. perfusion G5% + 4 g NaCl/l + 2 g KCl/l.

si vomissements, poser sonde gastrique. antibiothrapie aprs hmocultures: Claforan: 1g x 3/j (Rocphine: 1g x 2/24 h) IV + Flagyl: 500 mg x 3/24 h en perfus ion +/- aminoside IV. ou quinolone en perfusion +/- aminoside IV si allergie aux bta-lactamines. chez l enfant: Rocphine, 50 mg/kg/j IV + aminoside IV ou IM + Flagyl, 40 mg/kg/j IV . ? antalgiques, antispasmodiques. ? si choc: remplissage + Dopamine + oxygnothrapie. ? traitement de l'affection causale. APPENDICITE AIGUE SIGNES CLINIQUES:

? ?

? douleur de la fosse iliaque droite: rgion du point de Mac Burney (tiers e xterne de la ligne ombilic-pine iliaque antro-suprieure), sans irradiation. continue, accentue par la marche, par la toux. ? nauses ou vomissements (inconstants). ? constipation ou diarrhe (inconstants). ? fivre 37,8 ou 38,5C, parfois plus (normale dans 50% des cas). ? psotis: douleur l'extension passive de la cuisse, la percussion du talon droit surlev. ? dfense (rigidit douloureuse) de la fosse iliaque droite, sur une surface d te ndue variable, la palpation douce, sujet en dcubitus dorsal et jambes flchies. ? douleur de la fosse iliaque droite la dcompression de la fosse iliaque dr oite, la palpation de la fosse iliaque gauche ou de la fosse iliaque droite. ? douleur au toucher rectal ou au toucher vaginal (inconstante et de peu d e valeur). ? formes cliniques: formes frustres prenant le masque d'une gastrite ou d'une colite avec dbut pigastr ique. formes graves d'emble: pritonite purulente avec contracture gnralise ou localis formes trompeuses: ? forme occlusive fbrile, forme pseudo-tumorale, pritonite ventre souple. ? chez la personne ge, l enfant, l insuffisant rnal. formes topographiques: ? pelvienne avec dysurie ou tnesme rectal. ? lombaire: douleur latrale dans les formes rtrocaecales. ? sous-hpatique simulant une cholcystite. ? msocoeliaque: principale cause d'occlusion fbrile. chez la femme enceinte: diagnostic difficile. chez le vieillard: tableau d'occlusion fbrile ou pseudo-tumoral. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? affection pulmonaire de la base droite. ? pylonphrite, crise de colique nphrtique droite. ? lymphadnite msentrique dans le cadre d'une infection ORL ou respiratoire ch ez l'enfant. ? salpingite aigu, GEU, complication de kyste ovarien ou de fibrome. ? cholcystite aigu, perforation d'ulcre gastro-duodnal, Crohn, stase stercoral e. ? hmatome du psoas. ? pancratite aigu. ? crise de sevrage chez un toxicomane. ? migraine de l enfant. EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

? NFS: hyperleucocytose polynuclose (inconstant). ? bandelettes urinaires. ? si tableau atypique, faire chographie chez le sujet maigre et un scanner chez le sujet plus fort. ? bilan propratoire. TRAITEMENT: ? ? ourage. si doute persistant: chirurgie, coelioscopie ? CHOLECYSTITE AIGUE SIGNES CLINIQUES: ? douleur de l'hypocondre droit, type de colique hpatique, ne cdant pas rapi dement, irradiant vers la rgion interscapulaire, l'omoplate ou l'paule droite et gn ant l'inspiration profonde. ? fivre. ? nauses et vomissements frquents. ? dfense abdominale de l'hypochondre droit, le reste de l'abdomen est soupl e et indolore. ? man uvre de Murphy: le bord cubital de la main est plac sous le rebord cost al provoquant une douleur et un blocage respiratoire lors de l inspiration profond e. ? parfois grosse vsicule mais difficilement palpable cause de la douleur. ? formes cliniques: forme suraigu avec choc infectieux. chez la personne ge, forme occlusive par ilus rflexe. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? ? appendicite aigu. ulcre perfor. pancratite aigu. pylonphrite aigu. abdomen aigu. si dfense abdominale + fivre > 38 C + hyperleucocytose: chirurgie. en cas de doute: surveiller en ambulatoire ou en milieu hospitalier selon la comprhension de l'ent

ETIOLOGIE: ? lithiase vsiculaire.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ? NFS: hyperleucocytose. bilan hpatique normal ou discrtement perturb, amylasmie. ASP. chographie abdominale: lithiase, paississement de la paroi vsiculaire (plus de 5 mm) sauf en cas d'hydrocholcystite o la vsicule est distendue et paroi fine. ? hmocultures, bilan propratoire TRAITEMENT: ? hospitalisation.

dite, glace sur le ventre. voie veineuse: G5% + 4 g NaCl/l + 2 g KCl/l. antalgiques, antispasmodiques IV. antibiothrapie aprs hmocultures, mme s'il n'y a pas d'infection: Augmentin: 1 g IV lente x 3/24 h si non complique. Rocphine: 1 g IV lente x 2/24 h + Flagyl: 500 mg x 3/24 h en perfusion +/- aminos ide si risque de pritonite. quinolones +/- aminosides si allergie aux beta-lactamines. ? cholcystectomie aprs 48 heures d antibiotiques mais parfois chaud ou plus ta rd froid selon les cas. COLIQUE HEPATIQUE SIGNES CLINIQUES: ? douleur violente, d apparition brutale, type de broiement, parfois spontane , parfois aprs un repas riche en graisse, continue mais avec des paroxysmes. sigeant au niveau de l'hypochondre droit ou du creux pigastrique. irradiant: ? vers l'omoplate droite, transfixiante. ? vers l'paule droite, en bretelle. ? vers les ctes droites, en hmi-ceinture. majore par l'inspiration profonde. durant quelques heures en moyenne. ? nauses, vomissements. ? signe de Murphy positif: douleur de l'hypochondre droit ou de l'pigastre, blocage respiratoire. ? complications: cholcystite. angiocholite. ? formes cliniques: pseudo-angineuses. pseudo-nphrtiques. pseudo-occlusives. pseudo-appendiculaires. pseudo-ulcreuse. chez le vieux: collapsus cardio-vasculaire. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? ulcre compliqu ou non. pathologie colique droite. pneumopathie de la base droite. angor.

? ? ? ?

ETIOLOGIE: ? ? migration d'une lithiase dans les voies biliaires. blocage d un calcul dans l infundibulum.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ASP et chographie.

TRAITEMENT: ? ? antispasmodiques: Spasfon, Viscralgine forte IV. avec ou sans anti-inflammatoire: Profnid ou Voltarne IM.

Morphine si douleur persistante.

DIARRHEE AIGUE DE L'ADULTE SIGNES CLINIQUES: ?

selles liquides, trop frquentes ou trop abondantes. accompagnes ou non de douleurs abdominales, tnesmes, preintes, nauses, vomissemen ballonnements, fivre. accompagnes non de pus, de sang ou de glaires. associes une douleur abdominale la palpation, mtorisme. ? valuer la gravit: rechercher des signes de dshydratation: perte de poids > 10%, pli cutan, hypotonie des globes oculaires, tachycardie, hypotension artrielle, oligo-anurie, choc, tr ouble de la conscience. hmoconcentration (hmoglobine, protides, cratinine). hypokalimie, acidose mtabolique. fivre > 39C. impossibilit de s'alimenter. personne ge. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? fausses diarrhes notamment chez la personne ge: rechercher un fcalome.

ETIOLOGIE: ? ? ? ? ?

infection bactrienne ou virale bnigne (gastroentrite). typhode (Widal-Flix), cholra. intoxication alimentaire collective ou individuelle. intoxication: arsenic, mercure, champignons vnneux, moules. iatrogne: introduction rcente d'un nouveau mdicament (colchicine, magnsium, Maalox, digitali ues, antibiotiques...). prise rcente (< 1 mois) d'antibiotiques: diarrhe bnigne. rectocolite pseudo-membraneuse clostridium difficile: tableau svre ? infection parasitaire, de retour d'un voyage: amibiase, paludisme. ? syndrome d immunosuppression. ? forme aigu de recto-colite hmorragique. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? aucun si forme simple. ? coproculture uniquement en cas de diarrhe grave ou si sujet travaillant d ans l'alimentation. ? coproculture, hmocultures, srologie HIV,... si: diarrhes svres persistant plus de 5 jours. fivre > 39C. diarrhes sanglantes ou muco-purulentes. dshydratation altration de l'tat gnral. intoxication collective. diarrhes post-antibiotiques. immunodprim. retour de voyage. ? coloscopie prudente si diarrhe post-antibiotiques, si glaires ou sang. ? ionogramme sanguin (grave si hypokalimie, acidose mtabolique), NFS et crati ninmie si diarrhes abondantes (risque d hmoconcentration).

TRAITEMENT: ?

si diarrhe non complique: absorbant: Smecta, 1 sachet x 3/ j. et/ou levure: Carbolevure, 1 glule x 3/j. et /ou antiscrtoire: Tiorfan: 1 glule x 3/j. et/ou Arestal: 1 comprim aprs chaque diarrhe. et/ou antispasmodiques: Dictel, 2 cps x 2 3/j. hydratation per os: eau ou Adiaril. liminer: produits laitiers, caf, alcool, jus de fruit. ? si pus, sang, fivre > 39C ou si sujet immunodprim, g ou tar ou si syndrome tox -infectieux: antibiotiques l'aveugle par quinolones, Bactrim ou Colimycine. ? si diarrhe post-antibiotique (rectocolite pseudo-membraneuse): arrter les antibiotiques. Flagyl 250 mg: 1 cp x 4/j per os pendant 10 jours. ? si intoxication par les champignons: si incubation < 6 heures: ne pas hospitaliser, traitement symptomatique. si incubation > 6 heures: hospitalisation. ? si iatrognicit: arrter le mdicament suspect. ? si diarrhes de retour de voyage: quinolones si graves. ? si diarrhes graves: hospitalisation. voie veineuse: ? macromolcules. ? Ringer Lactate ou G5% + 6 g/l de NaCl + 2-3 g/l de KCl + 1 g de Gluconat e de calcium. traitement de la dshydratation et des troubles hydro-lectrolytiques. DIVERTICULITE AIGUE DU COLON SIGNES CLINIQUES: ? tableau d'appendicite mais dans la fosse iliaque gauche avec douleur bru tale ou progressive, sans irradiation. ? constipation ou arrt des matires (50%). ? avec ou sans dfense (50%). ? parfois fivre (20%), troubles urinair es. ? parfois masse du flanc gauche plus rarement retrouve au toucher rectal. ? complications: abcs: ? tableau clinique de la pousse + fivre et dcharges septiques + masse de la f osse iliaque gauche. ? ou tableau de diverticulite qui ne cde pas sous traitement mdical. ? ou tableau d'occlusion fbrile. pritonite. occlusion intestinale. hmorragie digestive (mais se voit aussi isolment en dehors de toute pousse aigu, orise par la prise de salicyls ou d anticoagulants): ? surtout chez la personne ge. ? complique une diverticulite (10-30%) ou rvle la diverticulite. ? survenue brutale, sans prodrome ni signes accompagnateurs. ? abondante mais s'arrte spontanment (90%). ? dans 10% des cas: choc hypovolmique. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

? si diverticulite aigu: colopathie fonctionnelle, pylonphrite, salpingite. ? si abcs: cancer sigmodien. ? si hmorragie: ulcration thermomtrique, angiodysplasie, tumeurs colo-rectale s, Crohn. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ? ? ? ? NFS: hyperleucocytose (60%). ECBU. ASP: normal ou parfois niveaux liquides. tomodensitomtrie abdominale: fait le diagnostic, value la svrit. chographie abdominale (mais trs oprateur dpendant). coloscopie au dcours de la crise. hmocultures ventuelles.

TRAITEMENT: ? en ambulatoire: dite. antispasmodiques: Spasfon, Dbridat, Duspatalin,... antibiotiques: quinolones per os. hospitalisation si forme complique ou si lment de gravit: antispasmodiques, antalgiques (Perfalgan), glace. antibiothrapie: Augmentin: 1 g x 4/24 h IV +/- aminoside IV. ou CIIIG IV + Flagyl: 500 mg x 3/24 h IV +/- aminoside IV. ou quinolone IV + Flagyl IV. rhydratation: G5% + 4 g NaCl + 2 g KCl. si abcs: traitement mdical et drainage percutan + chirurgie. si hmorragie persistante: Sandostatine, transfusion, chirurgie en urgence. si pritonite ou si volution dfavorable: chirurgie.

? ? ? ?

DOULEUR ANALE SIGNES CLINIQUES: ? douleur majore ou non par la dfcation. ? inspecter l'anus en le dplissant. ? faire un toucher rectal si pas de cause dcouverte l inspection anale et s il peut tre pratiqu sans douleur excessive. ETIOLOGIE: ? ? ? . ? ? ? et ? ?

causes frquentes: thrombose hmorrodaire externe (Cf): douleur intense, boule visible et palpable hors de l'anus. prolapsus hmorrodaire thrombos (Cf): douleur intense, brutale, masse visible hors de l'anus. fissure anale: douleur intense pendant la dfcation. abcs ano-rectal: douleur pulsatile, intense, insomniante, irradiant vers prine (Cf causes plus rares: herps anal: fivre, sensation de dmangeaisons ou de brlures pri-anales. les vsicules sont rarement vues, plutt ulcrations plus ou moins nombreuses typiques. adnopathie inguinale satellite. proctalgie fugace: douleur profonde rectale d'apparition brutale, en clair, d'emble son parox

ysme, toujours nocturne et de dure brve: infrieure quelques minutes. ? enfin, penser : fcalome, corps tranger: perus au toucher rectal. proctite: sensation de faux besoin. cancer de l'anus: induration au toucher. maladie de Crohn: la douleur est accompagne de diarrhe. nvralgie ano-rectale: calme par le dcubitus, terrain nvrotique. lsions crohniennes anales. coccygodynie: ? douleur en position assise. ? douleur exacerbe par la pression du coccyx, par la mobilisation des sacro -iliaques, par la palpation des releveurs de l anus. ? rechercher: fracture du coccyx, entorse sacrococcygienne, atteinte du ne rf honteux interne. ? traitement: antalgiques, AINS, anxiolytiques, lectrothrapie, infiltration. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? anuscopie s il peu tre fait sans douleur excessive et si aucune cause retro uve l inspection. TRAITEMENT: ? traitement en fonction de la cause.

DOULEUR EPIGASTRIQUE SIGNES CLINIQUES: ? rythme ? ? douleur type de pesanteur ou de brlures ou de crampes, d intensit variable, ou non avec les repas. rechercher des signes associs: nauses, vomissements, fivre, diarrhes. signes d'alarme: signes d'anmie. hmatmse ou maelena. perte de poids rcente. ilus. signe de Murphy, de Mac Burney. hpatosplnomgalie. fivre, ictre, hypotension. douleurs chez alcoolique, toxicomane, voyageur, siden.

ETIOLOGIE: ? causes gastriques, sophagiennes: gastrite, sophagite, reflux gastro-oesophagien, spasmes sophagiens. ulcre gastro-duodnal, hernie hiatale. gastrite iatrogne avec AINS surtout si sujet de plus de 75 ans. cancer de l'estomac. causes vsiculaires, pancratiques: colique hpatique, cholcystite aigu, angiocholite. pancratite aigu, cancer pancras. causes intestinales: colon irritable ou colopathie fonctionnelle. ischmie intestinale, occlusion du grle ou du colon. causes extra-digestives: infarctus du myocarde ou angor, pleursie diaphragmatique, dissection aortique. causes fonctionnelles: pas de support organique retrouv.

? ? ? ?

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? aucun si gastrite, oesophagite, colon irritable sans signe d'alarme. endoscopie oeso-gastro-duodnale et/ou chographie abdominale et/ou biologie si signes d'alarme et selon le contexte.

TRAITEMENT: ? traitement d'preuve dans les formes simples: anti-acides ou anti H2 ou sucralfate associs ou non avec antispasmodiques, anti-r

eflux. ? si iatrogne: arrt du mdicament en cause, anti H2 ou inhibiteur de la pompe protons. ? traitement tiologique. FISSURE ANALE SIGNES CLINIQUES:

? douleur intense dclenche par la dfcation puis s'attnuant quelques instants po ur rapparatre et durer plusieurs heures (douleur en trois temps). ? parfois petits saignements, suintements, constipation rflexe. ? l'examen: contracture sphinctrienne visible et palpable. ulcration en forme de raquette, visible en dplissant l'anus, sigeant l'un des p e l'anus, le plus souvent au ple postrieur. toucher rectal trs douloureux donc inutile. rechercher une adnopathie satellite. ne pas hsiter refaire l examen si on n a pu mettre en vidence la fissure. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? ? ? chancre syphilitique, lsions du sida. cancer de l'anus. lsions crohniennes anales. tuberculose anale. douleur hmorrodaire. lsions dermatologiques: eczma, lichen,...

TRAITEMENT: ? antalgiques: aspirine, paractamol, paractamol-codine, myorelaxants, AINS. ? ramollissement et rgularisation des selles: lactulose, paraffine, Macrogo l ou autres gommes. ? soins d'hygine locaux avec Mitosyl et huile d'amande douce. ? Xylocane gel en applications locales. ? infiltration de 2 5 ml de Xylocane 2% sous le lit de la fissure. ? ventuellement rsection chirurgicale si chec du traitement mdical ou si sepsi s. HEMORRAGIES DIGESTIVES HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES SIGNES CLINIQUES: ? ? hmatmse. maelena.

? parfois rectorragies si hmorragie massive. ? y penser devant une hypotension orthostatique, des signes de choc hypovo lmique, une encphalopathie hpatique. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? pistaxis rgurgite. hmoptysie. vomissements fcalodes. prise de fer ou de bismuth pour maelena.

ETIOLOGIE: ? s. ? ulcre gastro-duodnal (50%) y compris les ulcrations superficielles de stres

lsions gastro-duodnales non ulcreuses (25%): rosions gastro-duodnales mdicamenteuses (aspirine, AINS, corticodes, alcool). ? hypertension portale de la cirrhose: rupture de varices sophagiennes (10-30%). oesophagite peptique ulcre, ingestion de caustique, syndrome de Mallory-Wess (4%), malposition cardiotubrositaire chez le nourrisson, tumeurs malignes. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ?

scope, SpO, Dynamap. NFS: l hmoglobine et l hmatocrite peuvent tre normales au dbut, on note parfois une hy ocytose au dbut. renouveler au bout de 4 heures. ? plaquettes, glycmie, cratininmie, tude de la coagulation, ure. ? groupage, RAI. ? ECG, radiographie pulmonaire chez la personne ge. ? endoscopie ds que possible, aprs stabilisation de l'hmodynamique si: choc hypovolmique, hmoglobine < 10 g/ml, hmorragie persistante au lavage, varices robables, personne ge. TRAITEMENT: ? hospitalisation/smur, prvenir endoscopiste qui avertira le chirurgien le cas chant. ? 8 fois/10: arrt spontan de l'hmorragie. ? 2 voies veineuses: collodes ou cristallodes si hmorragie peu importante. ? oxygnothrapie si signes de choc hypovolmique. ? pas de sonde gastrique type Faucher sauf si doute diagnostique. ? transfusion isogroupe ou 0- dfaut si ncessaire (hmoglobine < 8 g/dl, < 10 g /dl si pathologie coronarienne associe). ? si ulcre gastro-duodnal: faire anti H2 (Raniplex: 1 ampoule de 50 mg dans 20 ml IV lente/6 h) ou inhibite urs de la pompe protons (Mopral: 1 ampoule IV lente) pour prvenir la rcidive (peu d'efficacit pour stopper l'hmorragie). si hmorragie active: sclrose endoscopique ou lectrocoagulation ou laser YAG voire hirurgie d'hmostase. ? si lsions gastro-duodnales non ulcreuses: arrt du toxique. anti H2 ou Mopral IV pour viter la rcidive. ? si ulcre de stress: maintenir une alimentation entrale. si alimentation entrale impossible: Ulcar, 1 g/6 h ou anti H2 ou anti-acides. traitement des dfaillances viscrales ou de la maladie sous-jacente. ? si rupture de varices sophagiennes chez le cirrhotique:

? rique.

remplissage pour maintenir la tension artrielle > 80 mmHg et hmoglobine > 8 g/l. puis Dopamine: 2 g/kg/mn. ou ventuellement Lasilix chez l'ascitique. si hmorragie grave: Sandostatine: 25 g/heure pendant 48 heures en IV continue la seringue lect

si saignement actif: ? sclrose ou obturation la colle des varices, sonde de Linton ou de Blackem ore en attente d une solution chirurgicale. prvention de l'encphalopathie post-hmorragique. antibiothrapie: Oflocet, 200 mg en perfusion de 30 mn toutes les 12 heures puis r elais per os ds que possible. HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES SIGNES CLINIQUES: ? maelena. ? rectorragies. ? y penser devant des signes de choc hypovolmique, d'hypotension orthostati que, d'encphalopathie hpatique. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? hmorragie gnitale. aliments colors.

ETIOLOGIE: ? hmorragie diverticulaire surtout chez la personne ge (25%). ? angiodysplasie intestinale aprs 60 ans (17%). ? hmorragie tumorale: cancers du colon, cancers rectaux (20%). ? colite hmorragique: rectocolite hmorragique, Crohn, rectocolique radique. ? origine proctologique: hmorrodes, fissure, ulcrations rectales thermomtrique s, cancer anal (20%). ? chez le nourrisson: invagination intestinale, salmonelloses. ? chez l'enfant: polypose rectocolique, diverticule de Meckel, purpura rhu matode. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? endoscopie haute si l'aspiration digestive ramne du sang (mais 16% de fau x ngatifs) ou si hmorragie importante afin d liminer une lsion haute. ? rectosigmodoscopie (si normale: coloscopie totale, artriographie slective). TRAITEMENT: ? hospitalisation sauf si rectorragie minime et de cause proctologique, av is chirurgical et endoscopiste ventuel. ? 8 fois/10 l'hmorragie s'arrte spontanment. ? voies veineuses, Plasmion en perfusion. ? sonde gastrique avec aspiration. ? oxygnothrapie. ? traitement de la cause. CRISE HEMORROIDAIRE SIGNES CLINIQUES:

thrombose hmorrodaire externe: apparition soudaine en quelques heures d'une douleur intense, majore par la posit ion assise. tumfaction dure, douloureuse au palper, l'extrieur de l'anus. raction inflammatoire importante ou caillot sous-jacent, bleutre ou noirtre. toucher rectal: normal mais douloureux ce stade. ? prolapsus hmorrodaire thrombos: dbut trs brutal, douleur intense. masse molle, suintante, hors de l'anus, trs dmateuse en priphrie. nodules bleutres, douloureux la palpation toucher rectal: impossible. ? thrombose hmorrodaire interne: plus rare. boule bleute vue en anuscopie. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? ? ? fissure anale. cancer pidermode de l anus. abcs anal. prolapsus rectal. polype prolab du rectum. condylomes.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? aucun.

TRAITEMENT: si signes inflammatoires (thrombose dmateuse): antalgiques, phlbotoniques fortes doses, AINS. ? thrombose externe: vacuation en ambulatoire des caillots sous anesthsie locale la Xylocane ou la e 1% par une incision de la tumfaction en suivant la direction des plis radis. puis antalgiques, veinotoniques fortes doses, AINS. ? prolapsus hmorrodaire thrombos: antalgiques, veinotoniques fortes doses, AINS, corticodes locaux. chirurgie si chec du traitement mdical, pas d'incision ambulatoire. exrse distance ? thrombose hmorrodaire interne: incision lors de l'anuscopie. ? rgularisation du transit: laxatifs si constipation. HERNIE ETRANGLEE SIGNES CLINIQUES: ? toux. ? toute tumfaction inguinale sensible, non rductible, non impulsive la toux est une hernie trangle jusqu' preuve du contraire: si hernie crurale: tumfaction dure et douloureuse sous l'arcade crurale et en ded ans des battements de l'artre fmorale. si hernie inguinale: masse barrant l'accs du canal inguinal. si hernie ombilicale: diagnostic facile sauf chez obse. ? parfois arrt du transit, nauses, vomissements tardifs, diarrhes. ? parfois le syndrome occlusif est au premier plan. douleur inguinale isole d'apparition brutale suite un effort ou un accs de ?

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? adnopathie inguinale indure.

ETIOLOGIE: ? mme. hernie inguinale chez l'homme et hernie crurale ou ombilicale chez la fe

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ASP: parfois niveaux hydro-ariques. bilan propratoire.

TRAITEMENT: ? ? tentative douce de rintgration en cas d'hernie inguinale ou ombilicale. si chec: chirurgie en urgence.

INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE AIGUE SIGNES CLINIQUES: ? ? ?

insuffisance hpatique aigu: ictre + TP < 50% au cours d'une maladie hpatique. survient entre 2 semaines et 3 mois aprs l'ictre. insuffisance hpatique fulminante: ictre + TP < 50% + encphalopathie. survient moins de 2 semaines aprs l'ictre. encphalopathie hpatique: stade I: bradypsychie + flapping tremor (astrixis) + inversion du cycle nycthmral. stade II: astrixis + confusion mentale avec agitation + foetor hpaticus. stade III: coma prcd d'une phase d'agitation. recherche de sang au toucher rectal. complications: insuffisance rnale aigu, syndrome de dtresse respiratoire, infections, HTIC.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ?

surtout chez les thyliques: encphalopathie de Gayet-Wernicke, hmatome intracrnien, syndromes mnings, intoxic mdicamenteuse ou au CO.

ETIOLOGIE: ?

insuffisance hpato-cellulaire sur foie auparavant sain: hpatite virale aigu A ou plus souvent B. hpatite mdicamenteuse surtout aprs 40 ans. hpatite toxique: annamite phallode, paractamol. ischmie hpatique aigu au cours d une insuffisance cardiaque aigu, infiltration ma massive. cause indtermine. ? insuffisance hpato-cellulaire sur foie cirrhotique: favorise par une infection bactrienne, une hmorragie digestive, une constipation o initre, la prise de sdatifs ou de diurtiques. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? TP < 50%.

? NFS, glycmie (hypoglycmie), ionogramme sanguin, cratininmie, bandelettes uri naires, D-Dimres. ? bilan hpatique perturb: lvation des transaminases > 30 fois la normale. lvation de la bilirubine conjugue plus de 3 mg/l. lvation des gammaglobulines plus de 150 UI/l. ammonimie. ? chographie hpatique. ? srologies si hpatite virale. TRAITEMENT: ? ? hospitalisation en ranimation. voie veineuse: 2 litres/24 h de G10% + 4 g NaCl + 2 g KCl + Bnerva: 100 mg IV directe puis 500 m g en perfusion par jour. ? oxygnothrapie. ? arrt de tout mdicament notamment hpato-toxique, nphro-toxique, sdatif, vasodi latateur, antimtique. ? ventuellement laxatifs si encphalopathie chronique: 2 cuillres soupe de Dup halac/ 8 heures. ? si oedme crbral: Mannitol en bolus de 0,5 g/kg en 20 minutes renouveler tou tes les 4 heures, position transat. ? si coma: intubation, ventilation. ? transplantation hpatique en urgence si TP < 20-30%. ISCHEMIE INTESTINALE AIGUE SIGNES CLINIQUES: ? ? as. . ? chez un patient g > 65 ans le plus souvent. antcdents: de douleurs abdominales post-prandiales pisodiques type d' angor dans 20 30%

d'artrite priphrique ou de maladie cardio-vasculaire (arythmie, valvulopathie, IDM

au dbut: douleur, diarrhe, hyperpristaltisme l'auscultation (ce stade passe souvent inaper , c est l ischmie pr-infarctus. ? phase d'tat: douleur abdominale pri-ombilicale extrmement douloureuse ou hypochondre droit brut ale avec tachycardie et hypotension. pas de dfense au tout dbut. nauses, vomissements, prostration. selles ou glaires immdiatement aprs l'installation de la douleur. ? volution au bout de quelques heures: dfense, matit, silence auscultatoire, douleur du Douglas, diarrhes sanglantes. choc hmodynamique, acidose mtabolique, choc septique. fivre ou hypothermie. ? parfois tableau clinique plus insidieux et plus attnu. ? y penser devant toute douleur abdominale aigu associe un examen pauvre, to ute occlusion brutale. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? pancratite aigu, ulcre perfor, occlusion intestinale.

ETIOLOGIE:

? embolie (40%), thrombose des artres msentriques (30%) ou des veines msentriqu es (10%). ? bas dbit cardiaque chez personne ge: AC/FA, digitaliques, angor. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? NFS: hyperleucocytose frquente > 20000/mm3 (50%), lvation de l'hmatocrite (2 5%). ? ionogramme sanguin: acidose mtabolique (50%), LDH. ? ASP: normal au dbut, matit radiologique puis un stade plus avanc, niveaux h ydro-ariques. ? angiographie slective des artres msentriques si tat clinique stable ou si au stade de dbut. ? scanner abdominal qui permet d liminer d autres diagnostics mais peut tre norm al. ? laparotomie exploratrice si signes pritonaux ou choc hypovolmique. TRAITEMENT: ? hospitalisation, avis chirurgical ds que possible car de la prcocit du trai tement dpend la survie. ? correction de l'hypovolmie ou de l'acidose ventuelles. ? hparinisation ds que le diagnostic est confirm. ? chirurgie prcoce avec si possible tentative de revascularisation sinon rse ction de la zone ncrose. OCCLUSION INTESTINALE SIGNES CLINIQUES: ? douleurs abdominales d'intensit croissante, paroxystiques et/ou continues . ? nauses puis vomissements alimentaires, bilieux ou fcalodes. ? arrt des matires et des gaz depuis plus de 12 heures, difficile apprcier ch ez le constip. ? temprature 38-38,5C une fois sur deux. ? l'examen: rechercher cicatrice abdominale (de moins en moins pertinent depuis l avnement de l a coelioscopie). mtorisme abdominal localis ou diffus avec tympanisme. palper les orifices herniaires. toucher rectal: fcalome ou vacuit, toucher vaginal: douleur du Douglas. douleur la dcompression brutale (signe de Blumberg). pas de dfense ni de contracture ou dfense localise si souffrance ischmique d'une e. rarement ondulations pristaltiques, chez le sujet maigre. l'auscultation: soit prsence de nombreux gargouillements soit silence auscultatoi re. ? formes cliniques: occlusion du grle, la plus frquente: ? dbut brutal. ? douleurs pri-ombilicales vives, vomissements prcoces, rapidement fcalodes, a rrt du transit tardif, mtorisme peu important, parfois localis. occlusion du colon: ? dbut progressif sur 24 heures chez sujet de plus de 60 ans. ? douleurs sans particularit. ? nauses, vomissements tardifs, arrt du transit complet et prcoce, mtorisme en cadre.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ?

dilatation aigu de l'estomac, volvulus de l'estomac, stnose pylorique aigu, tranglement d'une hernie hiatale. ? forme occlusive d une appendicite, d une cholcystite, d une sigmodite, d une pancr tite aigu. ? ascite, globe vsical, colique nphrtique, kyste gant de l ovaire. ? hernie trangle. ETIOLOGIE: ?

occlusion par strangulation: volvulus du colon. hernie crurale ou inguinale trangle. invagination intestinale aigu et tranglement herniaire chez l'enfant. ? occlusion par obstruction: stnose cancreuse (colon, grle) ou inflammatoire (sigmodite, Crohn, appendicite). squelle d'une intervention antrieure: bride ou adhrence. corps tranger: fcalome, amas d'ascaris, lithiase vsiculaire. ischmie du colon gauche. stnose radique. ? ilus paralytique: tableau d'occlusion d installation lente avec silence auscultatoire. au cours d'une crise de colique nphrtique, de colique hpatique, hypokalimie, hma rtropritonaux, ischmie msentrique, traitement par neuroleptiques ou antiparkinsonnien s, insuffisant respiratoire svre. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ASP: si occlusion du grle: ? ASP debout: ? niveaux hydro-ariques plus larges que hauts, aspect d'arceaux avec du liq uide au pied de chaque anse. ? parfois minces sans haustration, parfois aspect trompeur avec absence de niveau hydro-arique. ? centraux ou selon un axe oblique en bas et droite. ? ASP dcubitus latral gauche: aspect en pile d'assiettes, topographie centra le ou tage de la fosse iliaque droite l hypochondre gauche. si occlusion du colon: ? images hydro-ariques plus hautes que larges parois paisses avec des haustr ations, gaz en cadre contre les parois abdominales. ? lavement baryt ou scanner abdomino-pelvien dans un second temps. ? cratininmie, ionogramme sanguin, NFS, bilan propratoire. TRAITEMENT: ? hospitalisation en urgence: le pronostic dpend de la prcocit de la mise en route du traitement. ? laisser jeun. ? sonde nasogastrique en aspiration. ? remplissage et rquilibration hydro-lectrolytique, en fonction du dficit en p otassium, avec Ringer-Lactate (compenser 50% des dficits en 3 6 heures en plus de s besoins de base). ? antispasmodiques, antalgiques. ? chirurgie en fonction de l volution et des donnes des scanners successifs. PANCREATITE AIGUE

SIGNES CLINIQUES: ? ? ? ? ? douleur pigastrique ou pri-ombilicale: brutale, intense, continue, irradiant dans le dos puis diffuse l'abdomen. accentue par la toux ou par la respiration profonde. anxit. nauses ou vomissements et troubles du transit quasi constants. fbricule 38C avec tachycardie, oligurie. la palpation: dfense abdominale, inconstante (40%). pas de douleur. cette discordance clinique doit faire voquer le diagnostic. complications immdiates: choc hmodynamique. syndrome hmorragique. syndrome de dtresse respiratoire aigu. troubles neurologiques. dfaillance multi-viscrale, insuffisance rnale. ilus paralytique.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? ? ? ? infarctus msentrique. perforation d'ulcre gastro-duodnal. occlusion intestinale, pritonite, diverticulite colique. colique hpatique, colique nphrtique. infarctus du myocarde, dissection aortique. embolie pulmonaire. pneumopathie.

ETIOLOGIE: ? ? ?

alcoolisme chronique. lithiase de la voie biliaire principale. plus rarement: hypertriglycridmies majeures, hyperparathyrodie. cancer de l'ampoule de Vater. certains mdicaments: Lasilix, IEC, antibiotiques, Tagamet, paractamol, Dpakine, Ar hrocine, Aldomet,... infections chez l'enfant (oreillons). EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ? cmie), ?

amylasmie et lipasmie leves: plus de 3 fois la normale en quelques heures. lvation de la CRP (grave si > 200 mg/l). NFS: hyperleucocytose, rechercher une chute de l hmatocrite. glycmie, cratininmie (risque d insuffisance rnale aigu), calcmie (risque d hypo bilan de l hmostase, amylasurie, LDH, SGOT, CPK peuvent tre perturbs. critres de gravit dans les premires heures: score de Ranson ge > 55 ans. leucocytes > 16000/mm3. glycmie > 11 mmol/l ou > 2 g/l. LDH plus de 1 fois et demi la normale. SGOT plus de 6 fois la normale. ? ECG et radiographie thoracique liminent souffrance coronarienne et pneumo pathie de la base gauche (mais panchement pleural gauche dans 30% des cas). ? hmocultures si risque d'infection. ? ASP: normal, permet d'liminer un pneumopritoine ou une occlusion, parfois signes d'ilus rflexe.

? tose. ? angioscanner au deuxime-troisime jour: mise en vidence de la ncrose pancratiq ue, effusions extra-pancratiques, permettant d valuer la gravit de la pancratite (scor e de Balthazar). TRAITEMENT: antalgiques: Spasfon, Viscralgine, Nubain, Temgsic ou Perfalgan, Morphine. aspiration gastrique par sonde. oxygnothrapie si gne respiratoire. voie veineuse: Plasmion si collapsus ou tat de choc. rhydratation: G5% + 4 g NaCl/l + 2 g KCl/l + vit B1: 500 mg/j. ? alimentation parentrale (laisser jeun) et mise sous anti H2 ventuellement. ? antibiotiques aprs hmocultures discuts: Oflocet: 200 mg x 2/24 h + Flagyl. ? hospitalisation, en ranimation si plus de 3 facteurs de gravit de Ranson o u si CRP > 200 mg/l. ? chirurgie en fonction de l volution et des donnes des scanners successifs. PERITONITE AIGUE SIGNES CLINIQUES: ? on. ? ? ? ? ?

parfois grisaille pri-ombilicale. rechercher des calcifications pancratiques, des calculs vsiculaires. chographie: peu d'intrt la phase aigu sauf si montre des lithiases ou une sta

douleur abdominale: violente, permanente, localise ou diffuse tout l'abdomen, aggrave par la respirat

d'installation brutale, en coup de poignard ou plus progressive. troubles du transit: ilus avec silence abdominal l'auscultation ou diarrhes. ? nauses, vomissements. ? fivre variable, frissons, tachypne, tachycardie, parfois adynamie. ? contracture abdominale ( ventre de bois ), permanente et involontaire, dis parition de la respiration abdominale. ? hyperesthsie cutane la palpation douce. ? touchers pelviens: douleur aigu du cul de sac de Douglas (cri du Douglas) . ? complications: choc septique, dshydratation, dfaillance rnale, hpatique et respiratoire possible abcs sous-phrnique: ? fivre, anorexie, amaigrissement, volution vers un choc septique. ? toux, dyspne, frottement pleural, panchement pleural, hoquet. ? douleur sous-diaphragmatique, disparition des bruits intestinaux. ? attention aux formes plus frustres: chez vieillard, diabtique, patients sous corticodes, immunodprim, insuffisant rn enfant. ? forme trompeuse: pritonite ventre souple. ETIOLOGIE: ? ? ? ? perforation secondaire: un ulcre gastro-duodnal ou un diverticule sigmodien. une appendice suppure, un abcs du foie, un pyosalpynx, un cancer colique. complication de cholcystite aigu, d'infarctus msentrique. intervention abdominale septique. plaie abdominale.

infection primitive d'ascite chez un cirrhotique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ? ? e libre NFS: hyperleucocytose. ionogramme sanguin: signe de dshydratation. bilan propratoire. hmocultures. ASP: rechercher un pneumopritoine sous les coupoles, signe d'une perforation en pritoin

mais possibilit de perforation cloisonne.. ? scanner abdominal: plus performant pour les pneumopritoines ou les panchem ents de petit volume ou cloisonns ? chographie: montre un panchement mais n'a d'intrt que pour les formes frustres ou douteuses ou si suspicion d'abcs sous-phrnique. TRAITEMENT: ? ? ? ? ? ? ? hospitalisation. voie veineuse (cristallodes), oxygnothrapie. sonde gastrique en aspiration, sonde vsicale. si dfaillance circulatoire: macromolcules +/- Dopamine. si dfaillance rnale: Dopamine doses faibles +/- Lasilix. si dfaillance respiratoire: oxygnothrapie, ventilation avec PEEP. chirurgie.

RECTORRAGIES SIGNES CLINIQUES: ? ? ? mission de sang rouge par l'anus. faire un examen abdominal, de la marge anale, faire un toucher rectal. signes d'alarme: douleur anale, douleur abdominale. signes d'anmie. hypotension, choc si rectorragie abondante. perte de poids rcente. retour de voyage. homosexualit, infection VIH.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? coloration rouge des selles par les betteraves par exemple.

ETIOLOGIE: ? causes ano-rectales: le plus souvent: thrombose hmorrodaire externe ou interne, mais doit rester un dia gnostic d limination. ulcration due au thermomtre: ? survenue inopine de sang rouge en dehors des selles, aucun autre signe dcr it, pas de douleur. ? notion de prise de temprature (de canule) quelques instants plus tt. cancer anal et polypose. rectite inflammatoire: rectocolite hmorragique, pseudo-membraneuse ou post-radiqu e. fissure anale.

? ? ?

corps tranger intrarectal. prolapsus hmorrodaire. proctite chez homosexuel. causes coliques: diverticulose colique. maladie de Crohn ou rectocolite hmorragique. angiome ou angiodysplasies du colon. ischmie intestinale. tumeur villeuse. polypes rectocoliques ou cancer colo-rectal. ulcre duodnal saignant abondamment. causes hmatologiques: trouble de la coagulation, patient sous anticoagulants. causes iatrognes: sclrose ou ligature d'hmorrodes, polypectomie: au 8me jour. colite mdicamenteuse aux antibiotiques, aux anti-inflammatoires.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? anuscopie. rectosigmodoscopie si anuscopie normale ou si cause colique suspecte.

TRAITEMENT: ? ? ? ? ? si ulcration thermomtrique: compresses type Spongel, Surgicel. si chec: injection de produit sclrosant. ou lectrocoagulation. ou suture chirurgicale. sinon traitement de la cause.

COMPLICATIONS DE L'ULCERE GASTRO-DUODENAL HEMORRAGIES ? type de maelena, d'hmatmse ou rvles par un collapsus.

PERFORATION D'ULCERE GASTRO-DUODENAL SIGNES CLINIQUES: ? surtout chez l'homme jeune (65-80%). ? douleur pigastrique en coup de poignard, violente et brutale puis diffusa nt tout l'abdomen (93%). ? nauses, vomissements (42%). ? fivre inconstante. ? l'abdomen ne respire pas, immobile. ? la palpation: ventre de bois , et douleur intense (66%). parfois dfense localise l hypocondre droit et la fosse iliaque droite. ? l'auscultation: silence abdominal (50%). ? toucher rectal: douloureux. ? complication possible vers tat de choc et pritonite. ? formes frustres chez la personne ge, formes trompeuses de l ulcre perfor-bouch. ETIOLOGIE: ? ulcre gastro-duodnal connu ou non (30%).

favorise par la prise d'AINS surtout chez la personne ge.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ASP, face debout et dcubitus gauche: clart arienne sous-diaphragmatique signant le pneumopritoine (75-80%). biologie normale. bilan propratoire, groupage.

TRAITEMENT: ? ? ? ? ? ranimation et avis chirurgical ds que possible. deux voies veineuses: collodes. oxygnothrapie nasale. aspiration gastrique continue avec sonde de type Salem. chirurgie: suture de la perforation et vagotomie sous coelioscopie.

STENOSE DU PYLORE SIGNES CLINIQUES: ? ? ? ? ? ? surtout chez l'homme (87-100%), ge moyen: 45-55 ans. touche 1 2% des ulcreux anciens > 10 ans. vomissements post-prandiaux tardifs (91%). douleurs pigastriques (86%). amaigrissement (52%). dshydratation (22%).

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? noplasme antral et pylorique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ionogramme sanguin: hypokalimie (32%), alcalose mtabolique. lvation protides, cratininmie, ure. endoscopie.

TRAITEMENT: ? ? ? ? ? ? hospitalisation. voie veineuse de gros calibre. sonde gastrique aspiration continue. rhydratation, correction de l'hypokalimie. anti H2 ou Mopral IV pendant 5 jours. chirurgie si endoscopie impossible

VOLVULUS DU COLON, DU GRELE ET DE L'ESTOMAC VOLVULUS DU COLON GAUCHE (sigmode = 80% des cas) SIGNES CLINIQUES: ?

forme subaigu: chez un homme g, le plus souvent constip chronique. douleurs abdominales type de coliques d'intensit croissante. arrt des matires et des gaz. mtorisme important, sans ondulations pristaltiques, asymtrique de la fosse iliaqu auche l'hypochondre droit.

l'abdomen est peu douloureux la palpation. vacuit de l'ampoule rectale au toucher rectal. l'tat gnral est conserv. forme aigu: chez le sujet jeune sans antcdents digestifs. douleurs intenses. vomissements. dfense abdominale. sang sur doigtier au toucher rectal. tat de choc.

ETIOLOGIE: ? plicature d'un sigmode long sur mso court.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ASP: importante image gazeuse en U du pelvis aux coupoles avec un niveau liquide au pied de chaque anse. ? lavement baryt: arrt total la jonction rectosigmodienne en bec d'oiseau . TRAITEMENT: ? coloscopie prudente qui permet parfois la dtorsion et d exsuffler un peu le colon sus-jacent. ? pas de sonde rectale l aveugle car risque de perforation. ? si chec ou si signes de gravit: chirurgie. VOLVULUS DU COLON DROIT (colon droit ou caecum) SIGNES CLINIQUES: ? le mtorisme est pigastrique et occupe le flanc gauche avec fosse iliaque dr oite dshabite. TRAITEMENT: ? pas de dtorsion possible: chirurgie d'emble.

VOLVULUS DU GRELE SIGNES CLINIQUES: ? ? occlusion haute dbut brutal. ischmie intestinale qui en fait toute la gravit.

ETIOLOGIE: ? brides et adhrences.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ASP: une anse opaque pleine de liquide avec des niveaux hydro-ariques d'amont. parfois forme trompeuse: matit radiologique, absence de niveau liquide.

TRAITEMENT: ? ? laparotomie d'urgence: section de la bride ou de l'adhrence et dtorsion. ou coelioscopie.

VOLVULUS AIGU DE L'ESTOMAC SIGNES CLINIQUES: ? tes. ? ? ? douleur pigastrique ou sous costale gauche, brutale irradiations ascendan vomissements abondants. altration de l'tat gnral et tat de choc possible. examen pauvre, parfois ballonnement pigastrique important.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? dilatation aigu de l'estomac en post-opratoire.

ETIOLOGIE: ? ? ? torsion de l'estomac en double hlice. secondaire une hernie hiatale, des adhrences, une hyperlaxit des msos. rupture diaphragmatique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ASP: important niveau liquide dans l'pigastre surmont d'une importante ima ge gazeuse, parfois double niveau liquide. ? fibroscopie prudente, si chec: transit oeso-gastro-duodnal. TRAITEMENT: ? si volvulus intermittent: gurison spontane sinon chirurgie.

VOMISSEMENTS DE L'ADULTE SIGNES CLINIQUES: ? rejet par la bouche du contenu intragastrique. ? prcds de nauses. ? parfois associs de sueurs, pleur, hypotension, hmatmse (syndrome de Mallory-W eiss). ? faire systmatiquement: examen neurologique et abdominal complet avec touc her rectal et palpation des orifices herniaires. ? signes de gravit: arrt du transit et des gaz. hmatmse, maelena. dfense abdominale. vomissements fcalodes. cphales, vertiges. contact avec un toxique. ? complications: dshydratation. inhalation du liquide gastrique. exceptionnellement rupture de l sophage. ETIOLOGIE: ? bnignes: gastro-entrite virale banale et frquente ou indigestion . iatrogne: effet secondaire d'un mdicament rcemment introduit. grossesse au dbut.

vertiges paroxystiques. mal des transport. ivresse aigu. ? graves: infarctus du myocarde atypique. intoxication par digitaliques, thophylline, neuroleptiques, CO, chloroquine, aspi rine, paractamol, champignons, lithium, pesticides et herbicides. ulcre gastrique, colique hpatique, pancratite aigu. colique nphrtique, rtention aigu d urine. acidoctose diabtique, hypercalcmie, insuffisance rnale aigu, insuffisance surrn aigu. toxmie gravidique au cours du troisime trimestre, GEU, torsion d annexe. hypertension intracrnienne, mningite, encphalopathie hypertensive. dcompensation d'une insuffisance rnale chronique. hernie trangle, pritonite, occlusion intestinale aigu. post-chirurgicale: abcs, bride, pritonite. traumatisme crnien ou traumatisme abdominal. toxi-infection alimentaire. anorexie mentale. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? aucun si forme et cause bnigne. si cause grave ou signes de gravit: NFS, bilan hpatique, bandelettes urinaires. ionogramme sanguin: hypokalimie, alcalose, dshydratation. ASP et ventuellement chographie. endoscopie si ncessaire.

TRAITEMENT: ? symptomatique, si aucune cause n'est vidente aprs un premier bilan: Vogalne, Primpran , Motilium, per os, suppositoire, IM ou IV. ? traitement de la cause. hospitaliser si signes de gravit, si cause grave.