UNIVERSIDAD NACIONAL San Luis Gonzaga de Ica FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin

HISTORIA CLINICA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: SERVICIO: N CAMA: FECHA y HORA DE ATENCIN: DATOS GENERALES: I. ANAMNESIS A. FILIACION NOMBRE Y APELLIDOS: SEXO: EDAD: LUGAR DE NACIMIENTO: OCUPACIN ACTUAL: PROCEDENCIA: DOMICILIO ACTUAL: FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE CONFECCIN DE HC: DNI: RAZA: GRADO DE INSTRUCCIN: ESTADO CIVIL: TELEFONO: CORREO ELECTRNICO: Xiomara Geraldine Muoz Angulo Femenino 19 aos Pisco Ama de casa Pisco Av. Panamericana 207 San Clemente 08/10/1993 13/03/2013 48050422 Mestiza Secundaria completa Conviviente 956991506 06-03-2013 Hospital Regional de Ica Medicina Interna

NOMBRE DEL ACOMPAANTE O RESPONSABLE: Luisa Cecilia Angulo Bravo PARENTESCO: Madre DOMICILIO ACTUAL: Ica TELEFONO: 997008589

B. ENFERMEDAD ACTUAL MOTIVO DE CONSULTA: TIEMPO DE ENFERMEDAD: FORMA DE INICIO: CURSO DE LA ENFERMEDAD: RELATO CRONOLGICO: Hinchazn generalizada y diarreas 3 semanas Paciente estado CRNICO Insidioso Progresivo Historia Clnica Directa

Dr. Angel Anicama Hernndez

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Paciente refiere que hace 3 semanas aproximadamente (17/02) presento diarrea de apariencia mucosa una vez por da y que se hace constante con el pasar de los das, al da siguiente percibe hinchazn de sus prpados, de carcter leve, que se irradia a toda la cara para el tercer da por lo que acude al centro de salud de Pisco y le medican furosemida 1 tableta diaria por 10 das, y practicarse una serie de anlisis resultando dislipidemia; a pesar del tratamiento nota que el edema no cede y a la semana presenta pirosis de intensidad 5/10 por lo que para aliviar su molestia toma agua en regular cantidad y se agregan nuseas que provocan vmitos condicionados a la ingesta de alimentos, adems nota oliguria y orina concentrada en relacin a sus ingresos de agua. Por la prevalencia de las molestias digestivas acude nuevamente al centro de salud de su localidad y le medican omeprazol en ayunas (1 tableta por da) y 1 jarabe 3 veces al da, con lo cual nota mejora ante las nauseas y pirosis mas no la diarrea. Con el pasar de los das aproximadamente 2 semanas del inicio de enfermedad nota que el edema se generaliza predominando en la zona abdominal, miembro inferior y superior proximal dando apariencia de anasarca, debido al peso del abdomen presenta insomnio y disnea, esto lo motiva a acudir al HRI por el servicio de nefrologa consulta externa el da 06 de marzo, da en que se hospitaliza a las 2 pm para ser evaluada posteriormente. FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito: Sed: Sueo: Orina: Deposiciones: Peso: C. ANTECEDENTES: 1. Personales: 1.1 Generales: Alimentacin: predominante en grasa (frituras), harinas y protenas, poco consumo de vegetales y frutas. Vivienda: urbana, material noble, con luz, agua y desage. 3 habitantes Vestido: acorde a la situacin, correcta higiene Trabajo: Ingreso mensual familiar: S/. 1500.00 nuevos soles Hbitos nocivos: consumo de t 3 a 4 tazas al da, 3 veces por semana. Transfusiones Alergias: no 1.2 Fisiolgicos: Prenatal: no refiere Natal: no refiere Lactancia: no refiere Inmunizaciones: no refiere Desarrollo psicomotriz: no refiere Menarqua: 12 aos Dr. Angel Anicama Hernndez

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conservado conservado conservado oliguria diarrea - mucosa + 10 kg desde la aparicin del edema

UNIVERSIDAD NACIONAL San Luis Gonzaga de Ica FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin ltima regla: en febrero Gestacin: sin complicaciones Partos: natural - 1, el 23/02/2011 1.3 Patolgicos: Refiere no tener antecedentes de enfermedades cardiovasculares, congnitas, pulmonares, renales, gastrointestinales, hematolgicas, endocrinas, osteoarticulares, neurolgicas, psiquitricas, infecciones, metablicas, y los sentidos. 2. Familiares y hereditarios: Padres, hermanos e hijo: no Abuelos: o paterno varn: diabetes mellitus o materno varn: Enf renal - dilisis

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