USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

FARMACOLOGIA CLINICA DE LOS ANTIBIOTICOS EN PEDIAT R I A .

Dra. Greta Mio Len Escoger un antibitico adecuado es uno de los retos ms grandes para los pediatras. Esta eleccin requiere considerar diferentes situaciones en el paciente. El incremento de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos se debe en gran parte al uso inadecuado de los mismos en la poblacin peditrica. En muchas ocasiones los padres tratan de persuadir a los mdicos de que les receten antibiticos innecesarios a sus nios1, la comunidad debe ser educada en tal sentido. Es necesario realizar un buen diagnstico, definir si es un proceso viral o bacteriano y si es bacteriano evaluar si amerita la prescripcin de un antibitico. Por otro lado, se deben considerar parmetros farmacolgicos, edad, enfermedad de base, entre otros para tomar la decisin del uso de un antibitico en el nio. Adems de conocer los posibles patgenos, es importante conocer los patrones de resistencia antibitica prevalentes en el medio y el efecto que el tratamiento puede tener en promover el desarrollo de resistencia, tanto, en el paciente como en la comunidad en general2. Los pacientes que son tratados con antibiticos y que no lo requieren, estn en riesgo de ser portadores de bacterias resistentes. Un ejemplo importante es Streptococcus pneumoniae. Los pacientes que tienen esta bacteria, con la potencialidad de desarrollar mecanismos de resistencia, si presentan alguna enfermedad relacionada a la misma, se encuentran en mayor posibilidad de falla teraputica3. Otros patgenos importantes son Staphylococcus aureus meticilinorresistente y bacilos gramnegativos resistentes a mltiples drogas MDR2 Cerca de las 3/4 partes de todas las prescripciones ambulatorias para los nios se indican por: otitis media, sinusitis, tos/bronquitis, faringitis y resfro comn3. Estas enfermedades son fundamentalmente de etiologa viral y no se recomienda antibiticos aunque pudieran ser de etiologa bacteriana y entonces s amerita el uso de un antibitico.3,4 F a c t o res que afectan la seleccin de l o s a n t i b i t i c o s2 . Los antibiticos constituyen una herramienta eficaz para el control de las infecciones bacterianas, sin embargo se deben tomar en consideracin los siguientes aspectos para su uso M i c ro b i o l o g a Cules son los microorganismos causales de la infeccin que estamos considerando? Cules son los patrones locales de susceptibilidad de los antibiticos? Se incrementarn los mecanismos de resistencia presentes en los patgenos, al exponerse a los antibiticos? F a rm a c o d i n a m i a. El tratamiento con el antibitico escogido ofrecer la exposicin ptima para el efecto biolgico preciso en el patgeno considerado? F a rm a c o c i n t i c a: Basado en la absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin esperada de la droga en el sitio de la infeccin, cual es la ruta ideal y la dosis de la misma para su prescripcin?

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H o s p e d e ro : Que factores del hospedero pueden afectar en la seleccin de la droga y en su dosis? Reacciones adversas del antibitico. Existe algn efecto colateral que pueda afectar los riesgos relativos y beneficios de la terapia? Que efectos txicos se deben considerar ya sea de forma directa o como el resultado de la interaccin de las drogas? M i c ro b i o l o g a: se ha descrito en un captulo anterior. F a rm a c o c i n t i c a y F a rm a c o d i n a m i a La relacin entre la dosis de una droga dada a un paciente y la utilidad de la misma en el tratamiento de la enfermedad del paciente se describe en dos reas bsicas de la farmacologa: f a rm a c o c i n t i c a y Operacionalmente, f a m a c o d i n a m i a. estos trminos pueden ser definidos como l o q u e e l c u e r p o h a c e a l a d ro g a (f a rm a c o c i n t i c a : -concentracin de la droga en el tiempo, en relacin a la administracin de la dosis-) y l o q u e l a d ro g a hace al cuerpo (f a rm a c o d i n a m i a : -relacin efectoconcentracin-). La farmacocintica se ocupa de la absorcin, distribucin, biotransformacin y excrecin de las drogas en el cuerpo 5,6 Estos factores acoplados con la dosis, determinan la concentracin de una droga en su sitio de accin, y aqu, la intensidad de sus efectos como una funcin del tiempo. 7. La farmacocintica define la relacin entre la dosis administrada y la concentracin de la droga alcanzada en el plasma en cualquier momento dado en relacin al momento de la administracin 2

La farmacocintica en los nios difiere de la de los adultos, y estas diferencias son ms acentuadas en los recin nacidos. La absorcin gastrointestinal de las drogas vara debido a diferencias en el pH gstrico, tiempo y vaciamiento gstrico, tiempo del trnsito intestinal, actividad de las enzimas digestivas y transporte intestinal especializado. La absorcin percutnea de las drogas puede ser mayor en lactantes debido a que su rea de superficie corporal es mayor y al grosor disminuido del estrato crneo. El estudio de los efectos fisiolgicos y bioqumicos y sus mecanismos de accin es denominada f a rm a c o d i n a m i a 7. La respuesta farmacolgica de las drogas, puede ser teraputica o txica, se correlaciona mejor con la concentracin de la droga en algn lquido corporal que con la dosis administrada. Las dosis de las drogas van de la mano con la intensidad de los efectos farmacolgicos, pero debido a variacin interpaciente e intrapaciente en la farmacocintica de las drogas, esta relacin puede variar ampliamente2 Es importante considerar que el efecto farmacolgico solamente puede ser causado por la droga libre por lo que las condiciones que alteran esta fraccin libre pueden ser asociadas con alteraciones evidentes en la farmacodinamia de una droga. La distribucin de una droga vara especialmente en el recin nacido debido a diferencias en la composicin corporal relativa, con un porcentaje mucho mayor del peso corporal a expensas del agua2. En el recin nacido el lquido extracelular es cerca del 40% del lquido corporal total, disminuye progresivamente de tal manera que al ao de edad es solamente el 25% y en etapa de adulto es el 20% del agua corporal total.6 Debido a su gran contenido de agua y su alta proporcin de fluido extracelular, los neonatos casi siempre tienen un volumen ms grande de distribucin para ciertos

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antibiticos comparados con los lactantes mayores y nios de mayor edad. La unin a las protenas frecuentemente es menor en los neonatos debido a cantidades menores de glicoprotena alfa, cida e hipoproteinemia. Igualmente el metabolismo y la excrecin estn disminudas en el recin nacido. La determinacin de la concentracin de las drogas en los lquidos corporales se conoce como el monitoreo teraputico de la droga (MTD) con el intento de optimizar la farmacoterapia de un paciente. Los objetivos de MTD son la optimizacin de los beneficios teraputicos de la droga y la minimizacin de los efectos txicos de la droga5 H o s p e d e ro Factores del hospedero as como la edad del paciente y la enfermedad subyacente, son consideraciones importantes en la seleccin de la terapia antibitica apropiada. Los factores del hospedero orientan al tipo de bacteria que pudiera ser patgena al igual que la farmacocintica y el perfil de efectos secundarios de los diferentes antibiticos. Los recin nacidos, en especial los pretrminos, tienen una respuesta inmune alterada, hay disrupcin en sus mucosas y en las barreras de la piel por el uso de ventiladores y catteres. La dosis de los antibiticos se altera por los perfiles farmacocinticos que son diferentes a los perfiles de los nios ms grandes. Los recin nacidos tambin tienen alteraciones en su funcin renal, especialmente durante sus primeras semanas de vida. La dosis mg/kg para ciertos antibiticos en estos neonatos pueden ser ms grandes para compensar el gran volumen de distribucin y darles menos frecuentemente para compensar su excrecin renal retrasada. Reacciones adversas de los antibiticos. Una consideracin muy importante en la

seleccin de un antibitico apropiado para los nios es la seguridad. Todos los antibiticos tienen potenciales efectos secundarios, y es importante para el pediatra de que est consciente de cmo estos efectos pueden afectar al paciente. Cada clase de antibitico tiene riesgos asociados, y antibiticos diferentes dentro de la misma clase frecuentemente tienen diferentes niveles de eventos adversos. Los Betalactmicos han probado ser los antibiticos ms seguros para los nios. Los macrlidos, aminoglucsidos, glucopptidos, sulfas y quinolonas han demostrado ser txicos; adems de tener el potencial de interferir con el metabolismo de otra droga que se encuentra prescrita al mismo tiempo. Antibiticos Los antibiticos ms importantes en neonatos, lactantes y nios se pueden clasificar en 5 grupos9: B e t a l a c t m i c o s, que comprenden las Penicilinas, Cefalosporinas y Carbapenems Linezolid y O x a z o l i d i n o n a s. G l i c o p p t i d o s:Vancomicina y teicoplanina A m i n o g l u c s i d o s; M a c r l i d o s: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina y M i s c e l n e o s: Sulfonamidas, Clindamicina, Tetraciclinas, Cloramfenicol Se ofrece una tabla de terapia antimicrobiana de acuerdo a las patologas ms frecuentes. Esta gua debe ser considerada para el paciente habitual, inmunocompetente. Las dosis de antibiticos se ofrecern en otra seccin. Los perodos recomendados en relacin a duracin del tratamiento deberan ser individualizados si bien stos se basan en la prctica comn y la experiencia general8.

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