Sunteți pe pagina 1din 30

Cazuri clinice Indicatori biochimici n bolile ficatului UMF Carol Davila

Cazul 1
Femeie n vrst de 60 de ani, cu istoric de carcinom de sn tratat prin mastectomie cu 3 ani n urm, acuz ru general, dureri osoase. Au fost efectuate urmtoarele analize de laborator: electrolii- normali proteine plasmatice totale, albumine- normale calcemia normal blirubinemia 7mol/l (OBS. normal <22 mol/l, iar icterul este detectabil la 40 mol/l) GOT 33u.i./l (normal <30 u.i./l) GPT 38 u.i./l (normal < 25 u.i./l) Fosfataza alcalin 890 u.i./l (normal < 260 u.i./l) -glutamiltranspeptidaza 32 u.i/l (normal < 24 u.i./l) NTREBRI 1) Care sunt diagnosticele posibile ?

1) Care sunt diagnosticele posibile ?

cancer de sn metastatic cu leziuni hepatocelulare minime cancer de sn metastatic cu leziuni osoase recurena local a tumorii

2) De ce se poate considera c leziunile hepatocelulare sunt minime? Indicatorii de citoliz/necroz sunt doar foarte puin alterai (transaminazele uor crescute) indicatorii de severitate (albuminemia) care reflect sindromul hepatopriv (gradul de insuficien hepatocelular) sunt normali; ceilali indicatori hepatici determinai evideniaz mai ales gradul de colestaz (fosfataza alcalin, glutamiltranspeptidaza) i funcia excretoare a ficatului (bilirubina).

3) Ce indicatori hepatici pot fi normali n cazul metastazelor hepatice?


Indicatorii de colestaz: -glutamiltranspeptidaza, este o enzim cu eliminare biliar; poate fi normal n unele formaiuni hepatice nlocuitoare de spaiu Indicatorii funciei excretorii: Bilirubina normal nu exclude metastazele hepatice, care pot da zone de obstrucie intrahepatic localizat, excreia bilirubinei putnd fi compensat prin hiperfuncia celorlaltor zone Indicatorii sindromului hepatopriv (de severitate): albuminemia indic funcia proteosintetic a ficatului, care este alterat dac exist o scdere considerabil a numrului de hepatocite.

4) Cum se explic durerile osoase?


Durerile osoase s-ar putea datora: metastazelor osoase (calcemia normal nu exclude metastazele osoase, care ar putea fi o alt surs de fosfataz alcalin crescut, alturi de metastazele hepatice) osteoporozei, innd cont c pacienta are vrsta de 60 de ani

5) Cum s-ar putea explic creterea fosfatazei alcaline n cazul celui de-al 3-lea diagnostic (recurena local a tumorii), dac se exclud metastazele osoase i cele hepatice?

Cancerul de sn este productor de fosfataz alcalinizoenzima Regan.

6) n ce alte tipuri de cancer mai crete activitatea izoenzimei Regan? Cancere ale aparatului genital feminin (cancer ovarian, cancer de endometru, cancer de col uterin) i cancer pulmonar.

CAZ 2: Un director cu anomalii ale strii mentale


Un director de 42 ani se plinge de oboseal, alterri ale funciilor mentale (ex. uit ntilnirile). A cltorit n strintate cu 2 luni n urm cu afaceri. Are o jen n hipocondrul drept la palpare profund i uoar hepatomegalie. AST = 120 U/L ALT = 80 U/L (normal, 8-20 U/L) (normal, 8-20 U/L) AP = 68 U/L GGT = 170U/L (normal, 2-70 U/L) (normal, 6-37 U/L) Bilirubina total = normal Glicemia = 60 mg/dL Uricemia = 9.8 mg/dL (normal, 70-110 mg/dL) (normal, 3.0-8.2 mg/dL) Hemoleucograma i urina normale. NTREBRI 1. Care este semnificaia testelor hepatice anormale? 2. De ce are hipoglicemie? 3. Are gut acest pacient?

1. Care este semnificaia testelor hepatice anormale?


Tz sunt indicatori de necroz, i n majoritatea cazurilor de b. hepatic ALT este mai mare ca AST. Torui la acest pacient AST este mai mare ca ALT, iar GGT este disproportionat crescut n raport cu AP. Pattern caracteristic pentru hepatopatie alcoolic. Alcoolul este un toxic mitocondrial, unde este localizat n principal AST i deasemenea induce cit450, crescind sinteza mai degrab a GGT decit a AP. Deci, pacientul are o hepatopatie alcoolic mai degrab i mai puin probabil o hepatit viral A (cea mai frecvent cauz de hepatit a cltorilor).

Aspecte biochimice ale hepatopatiilor alcoolice


HIPOGLICEMIE GNG glucoza piruvat LDH lactat + 1,3-difosfoglicerat + gliceradehid-3-fosfat di-HO-acetonfosfat NADH + H+ + CH3CHO NADH + H+ + CH3COOH + CH3COSCoA
CETOGENEZA ACCELERATA

ACIDOZA LACTICA

ALCOOL
efect inhibitor

glicerol-fosfat

+
CICLUL KREBS

+ FIBROZA

acid beta-hidroxi butiric

neoAg

deprimare sinteza de ATP

secretie proteine, VLDL CETOACIDOZA HIPERURICEMIE

TG (VLDL)

EPUIZAREA REZERVELOR ENERGETICE CELULARE FICAT GRAS

2. De ce are hipoglicemia?
Aportul de alcool explic hipoglicemia i problemele de memorie. n metabolizarea alcoolului, NADH este crescut, are loc o transformare a Pyr la lactat, i nu mai rmane disponibil Pyr pentru GNG, astfel poate apare hipoglicemie de post. SN este glucodependent; hipoglicemia determin anomalii ale funciilor mentale la pacienii cu hepatit alcoolic (neuroglicopenie).

3. Are gut?
Hiperuricemie nu nseamn neaparat gut. Prezena cristalelor de monourat de sodiu n liq sinovial este un criteriu de dignostic pozitiv. Deasemenea, hiperuricemia nu este ntotdeauna prezent ntr-un atac de gut. Hiperuricemia la acest pacient este datorat probabil acidozei lactice i creterii cetogenezei (crete sinteza de acid alpha hidroxi-butiric) care competiioneaz cu acidul uric pentru eliminarea prin urin. DOAR 20% din pacienii cu hiperuricemie dezvolt gut.

Cazul 3: Un pacient dependent de droguri cu icter Un brbat n vrst de 35 de ani, cu APP de consum droguri, hepatit B se prezint cu icter. Examenul fizic indic malnutriie, ascit, edeme care las godeu, stelue vasculare, ginecomastie bilateral, hemoroizi externi, asterixis absent, dar putere de concentrare sczut.

Analize de laborator:
Proteine totale 8.3 g,d/L (normal, 6.O-7.8 g/dL) Globuline serice 5.8 g/dL+ hiper IgG (normal, 2.3-3.5 g/dL) Bilirubina total 6.0 mg/dL (normal, 0.1-1.0 mg/dL) AST 200 U/L (normal, 8-20 U/L) AP 180 U/L (normal, 20-70 U/L) LDH 300 U/L (normal, 45-90 U/L) Hemoleucograma: anemie macrocitar, neutrofile hipersegmentate, neutropenie moderat, trombocitopenie moderat Timp de protrombin (PT) prelungit i nu se corecteaz cu inj im cu vit K. Albumina 2.5 g/dL (normal, 3.5.-5.5 g/dL) Calciu seric 6.5 mg/dL (normal, 8.4-10.2 mg/dL) Urina: positiv pt bilirubin

ALT 350 U/L (normal, 8-20 U/L) GGT 100 U/L (normal, 6-37 U/L)

1. Care este diagnosticul pozitiv? Care este semnificaia clinic a testelor hepatice anormale, hipoalbuminemie, i timpului de protrombin prelungit care nu se corecteaz cu injectarea intramuscular de vit K?

Testele hepatice indic o ciroz postnecrotic (hepatopatie n stadiul terminal, cel mai probabil secundar hepatitei cronice B). Transaminazele sunt moderat crescute (nu cum ar fi ntr-o hepatit acut) datorit pierderii hepatocitelor i nlocuirii lor cu esut fibros. Deasemenea GPT este mai mare decit GOT, ceea ce indic etiologia non-alcoolic.

Hipoalbuminemia i timpul de protrombin prelungit sunt indicatori de severitate ai hepatopatiei (corelai cu instalarea sindromului hepatopriv), ambele fiind indicatori ai funciei proteosintetice a ficatului.
Incapacitatea de a corecta timpul de protrombin cu injectarea intramuscular de vit K, indic faptul c ficatul nu este capabil s sintetizeze factorii II, VII, IX, i X (care, pentru a deveni funcionali, trebuie s sufere un process de carboxilare dependent de vit K), i exclude obstrucia biliar ) drept cauz a modificrilor enzimatice.(vit K nu s-ar absorbi din cauza lipsei de sruri biliare, dar F normal ar putea sintetiza ff coagularii daca inj vit K)

2. Care este semnificaia clinic a hipocalcemiei?


Calciul seric total este format din calciul legat de albumin (40%), ali anioni (13%) i calciu ionic liber (47%). Calciu ionic liber poate det spasmofilie n prezena hipoalbuminemiei, o cauza frecvent de hipocalcemie, calciul total este sczut, n timp ce calciul ionic este normal, deci spasmofilia nu este prezent.

Calciu seric corectat= calciu seric - albumina + 4. Corecia la acest pacient este 8 mg/dL ([6.5 - 2.5] + 4 = 8,care este sczut.
Hipocalcemia este datorat parial hipoalbuminemiei i hipovitaminozei D sec. bolii hepatice. Hipocalcemia este un stimul pentru hiperparatiroidism secundar, care este probabil s fie prezent la acest pacient.

3. Care este cea mai probabil cauz a anemiei macrocitare? Dar cauza creterii LDH?

Mai probabil secundar deficitului de acid folic decit deficitului de B12 deoarece rezervele de folat din ficat suplinesc pentru 3- 4 luni necesarul, n timp ce rezervele de B12 ajung pentru 6-9 ani. LDH crescut este mai probabil secondar distruciei eritrocitelor macrocitare (care conin LDH1 ) n mduva osoas (eritropoiez ineficient).

Caz 4.
O femeie de 70 de ani se prezint n urgen cu icter, dureri n regiunea abdominal superioar, grea i vrsturi. Durerea abdominal a debutat brusc n urm cu cteva zile. Pacienta descrie i tegumente uscate la nivelul palmelor i plantelor. Dup palparea i percuia abdominal, medicul constat prezena hepatomegaliei. Pacienta este subtratament cu urmtoarele medicamente i nu a mrit dozele n ultimul timp: Acetaminofen pentru osteoartrit de 5 ani Hidroclorotiazid pentru HTA de 2 ani Atorvastatin pentru hiperlipemie de 3 ani Eritromicin pentru o infecie de tract respirator de 10 zile Nu este consumatoare de alcool i este alergic la penicilin. APP: neaga hepatita, nu a mai avut in trecut episoade icterice

Analize de laborator
Bilirubina total- 20 mg/dl (N: 0.1-1.2 mg/dl) ALAT- 105 u/l (N: 5-35u/l) ASAT- 65 u/l (N: 5-40) Lipaza- 105 u/l ( N< 110 u/l) Timp de protrombin- 13.2 sec (10-12 sec) Hemoleucograma: leucocite 5200/mm3 (N: 4500-9000/mm3) Hemoglobina- 11.5 g/dl (N: 10-12 g/dl)

Dup investigaiile efectuate n urgen, pacienta este internat n spital unde se efectueaz n plus: GGT- 150 u/l (N:0-30 u/l) FA- 355.6 u/l (N:30-120 u/l) Eozinofile- 10% (N: 0-4%)

1. Care este diagnosticul cel mai probabil? Cu ce ar trebui fcut diagnostic diferenial?
AFECTARE HEPATICA MED. DE TIP COLESTATICindicatori de colestaz (GGT, FA) i de excreie biliar (Bilirubina total) alterai. Oarecare grad de necroz (ALAT i ASAT uor crescute, ALAT>2LSN) . Bilirubina total crescut nu exclude cauze prehepatice (hemoliza) sau hepatocelulare (necroz hepatic extins). Hemoliza se exclude pe Hb normal, iar icterul hepatocelular pe creterea uoar a transaminazelor.

Colecisto-pancreatita acut, care poate evolua cu icter i dureri abdominale n etajul superior, se exclude pe lipaza normal.

Leziuni hepatice (afectare hepatica) induse medicamentos: necrotice sau colestatice


Criterii folosite pentru clasificarea leziunilor hepatice postmedicamentoase
Test Tip afectare hepatic Raport GPT/FA Exemple Afectare acut Exemple Afectare cronic

Hepatocelular GPT>2LSN necrotica


Colestatic FA>2LSN

R>2

Paracetamol, Izoniazid
Steroizi anabolizani

Metildopa Dantrolene
Fenotiazine

R<2

Mixt

GPT i FA>2

2<R<5

Clorpromazin Ajmalin

HEPATOTOXICITATE

Afectare hepatocelulara

Afectare mixta

Afectare colestatica

Leziuni hepatocelulare >5 GPT x ULN <2 FA x ULN

Colestaza & Leziuni Ductulare

Hiperbilirubinemii induse medicamentos


- novobiocin - acid flavaspidic - infectii
efect inhibitor

- Propranolol - Rifampicina - Probenecid


efect inhibitor

- estrogeni, metil-testosteron - eritromicina, izoniazida - clorpromazina, fenitoin, halotan


efect inhibitor

Sange CAPTARE Bilirubina neconjugata Bilirubina neconjugata CONJUGARE Bilirubina conjugata SECRETIE

Bila Bilirubina conjugata

pol sangvin al hepatocitului

HEPATOCIT

pol biliar al hepatocitului

2. Tratamentul pe care pacienta l urmeaz ar putea fi cauza afectrii hepatice?

Acetoaminofenul i atorvastatinul pot determina afectare hepatic (hepatotoxicitate dependent de doz), dar n acest caz este puin probabil ca ele s fie cauza, deoarece pacienta urmeaz tratamentul de civa ani i nu a crescut doza recent. Eritromicina poate da afectare colestatic idiosincrazic, fapt sugerat i de eozinofilele crescute.

Caz 5
Barbat 28 de ani, 1,73m, 60 kg se prezinta pentru coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor veche de vreo 5-6 ani, scaun moale, diareic, decolorat cu tenta portocalie, anorexie. Nu prezinta hepatomegalie sau dureri in hipocondrul drept. AHC: tatal prezinta simptomatologie asemanatoare

Diagnostic- discutii
Absenta sindromului de hepatocitoliza, a markerilor virali si aspectul ecografic hepatic normal nu pledeaza pentru o hepatita cronica virala. Valoarea normala a hemoglobinei, indicii eritrocitari normali, nu sugereaza o anemie hemolitica (nu s-a putut determina procentul de reticulocite), in ciuda predominantei bilirubinei indirecte. Aspectul cronic, benign al icterului,prezenta unor antecedente familiale (tatal cu o patoiogie asemanatoare), lipsa afectarii hepatice evidente pledeazapentru diagnosticul de sindrom Gilbert.

RECOMANDARI
evitarea eforturilor fizice intense, a postului prelungit evaluare gastroenterologica (determinarea reticulocitelor si a LDH) o optional, testare genetica (a promotorului UGT1A1) fenobarbital 100 mglzi7 zile supraveghere prin medicul de familie