Marcapasos

El primer marcapasos se instal en Suecia en 1958 y era un Seor que andaba con un carrito colgando con una batera, que era la batera del marcapasos. Y en 5 aos !a e"olucionado a lo que es a!ora. El primer marcapasos en #!ile se instal en 19$%, 5 aos despu&s que el de Suecia. El primer marcapasos bicameral se instal el ao 198'. En los primeros decenios eran antiasistola, es decir, el en(ermo se bloqueaba, tena un tiempo ) y descargaba el marcapaso. Y los diseos actuales son (isiolgicos y pueden sincroni*ar la (recuencia cardiaca y pueden responder a la (recuencia cardiaca si el paciente se agita, corre, pueden apurarse. +ay centros e)clusi"os que son de arritmias y a! se ponen los marcapasos. En el , $% de nue"os implantes y, de esos, el 5 - son (isiolgicos ../ o 001. Sistema de estimulacin cardiaca #omo se acordar2n ustedes que en el cora*n !aba dos tipos de (ibras, unas c&lulas de respuesta r2pida, que son las c&lulas del sistema &)ito3conductor y c&lulas de respuesta lenta, que es el resto del miocardio y que se contrae muc!o m2s lento. Y eso es importante, porque en el cora*n no es que uno pueda "er ner"ios como a ni"el peri(&rico, sino que !ay un sistema de conduccin el&ctrica dado por el ndulo sinusal, nodo 04 y el +a* de +is y sus ramas i*quierda 5dos subdi"isiones6 y derec!a. Entonces, la (uncin normal del cora*n se inicia en el ndulo sinusal, se produce una descarga que se "a por las c&lulas de respuesta r2pida y se traduce en el E#7 como una onda /. despu&s, alcan*a el ndulo 04 y ese es el inter"alo /8. /osteriormente pasa por el ndulo y se "a al !a* de +is y sus ramas y se produce el 98S y despu&s se repolari*a todo produciendo la onda :, eso en un cora*n normal. Entonces, "iendo un electro, todos estos inter"alos se e)presan en milisegundos, entonces tenemos ' ms en cada inter"alo. 0qu tenemos la onda /, el /8, el 98S que es r2pido y luego la onda :. Entonces, cuando "ieron E#7 les deben !aber enseado que se puede con"ertir de (recuencia a inter"alo y de inter"alo a (recuencia. ;o importante es de inter"alo a (recuencia, que son $ . <inter"alo en ms y les da la (recuencia. E=> $ . <5 ? 1, lpm. El /8 normal es de 1, y , ms, o sea, de % a 5 cuadraditos en el E#7. El 98S es r2pido, de $ a 1 ms 51,,3% cuadraditos6 y el 9: es m2s largo. Qu pasa cuando hay una disfuncin de ndulo sinusal? /uede !aber una bradicardia sinusal, el cora*n tiene un ritmo m2s lento, pero tiene todos sus componentes. El paro sinusal El bloqueo sinusal Sndrome de bradi3taquicardia 5 !ubo

1ncompetencias cronotrpicas

Y todas esas son las en(ermedades que a(ectan al ndulo sinusal. 0qu "emos una bradicardia (isiolgica con una /, un /8 m2s largo seguido del 98S y tienen una (recuencia de 55 lpm y eso no constituye en(ermedad. El paro sinusal es esto@ el paciente tiene /, 98S, : y de repente tiene ,,8 5s6 sin ninguna descarga. Entonces es una (alla del ndulo sinusal, resultando en ausencia de depolari*acin auricular y perodo de asistolia. 0!ora, ,,8 5s6 de paro, tienen mareo o sncopes y cadas. El Aloqueo de salida del ndulo es un bloqueo transitorio del impulso desde el ndulo S0 y tiene (recuencia m2s lenta, pero el inter"alo /8 est2 dentro de lo normal y !ay una pausa. Est2 el /8 a! bien, pero aqu !ay una / y no !ay nada@ entonces, ese es un bloqueo de salida. En el sndrome de bradi3taquicardia !ay episodios intermitentes de (recuencias lentas y de (recuencias r2pidas y que parten en el ndulo S0. .e repente empie*a descargar m2s r2pido o m2s lento y que tambi&n tienen sntomas. ;a incompetencia cronotrpica es una en(ermedad del ndulo en que comien*a la acti"idad en reposo y empie*a a aumentar el latido cardiaco, que debiera mantener arriba, pero de repente cae y despu&s recupera. :ambi&n es una en(ermedad del sistema &)ito3conductor. :odas estas eran en(ermedades del ndulo S0. Bloqueos :enemos bloqueos 04 de 1B,,B y %B, bi(asciculares o tri(asciculares. En el bloqueo de 1B la conduccin 04 est2 retardada y el inter"alo /8 es mayor de , ms. C sea, est2 la / a! !ay ,5 ms y descarga el 98S, pero se mantiene igual. Entonces logran un latido de D9, pese a que est2 el /8 prolongado. El bloqueo 04 de ,B Eobit* 1, tienen el /8 que se "a prolongando , , %$ , ' y de repente no !ay 98S@ entonces, es una prolongacin progresi"a del inter"alo /8 !asta que un latido no se produce. :iene una (recuencia irregular !asta que llega un punto en que no conduce y no !ay latido y eso ya tiene indicacin de marcapaso. En el Eobit* 11 tenemos bloqueos regulares de los latidos cardiacos, es decir, tenemos un ,)1 que signi(ica , ondas / para un comple=o 98S. :ienen una / F / F 98S, / F / F 8S. Y en el bloqueo completo !ay una independencia entre las ondas / y el 98S 5latidos "entriculares6@ no !ay conduccin del impulso y "a por un lado la aurcula que puede tener una (recuencia de 1% lpm, pero el "entrculo "a a %D lpm. Entonces el /8 es "ariable pero "an independientes cada uno. :ambi&n esto tiene indicacin de marcapasos. Entonces, con eso "an a entender cu2l es la indicacin a los marcapasos> ;a dis(uncin del ndulo S0 El bloqueo 04 El bloqueo bi o tri(ascicular,

El sndrome de !ipersensibilidad del seno carotideo, que pr2cticamente que no se "e El sndrome "aso"agal Aloqueo 04 asociado a 10E Gios y adolescente

Epidemiologa 1mplante de marcapasos en #!ile el ao , %. +ace die* aos atr2s, a ni"el de 1S0/8E eran %5 por milln de !abitantes@ a ni"el del sistema pHblico eran como 1$ por milln de !abitantes. #on suerte ac2 en :alca tenemos una poblacin asignada de 1 milln de !abitantes y yo pongo alrededor de , o m2s por milln de !abitantes al ao. /ero miren, en Europa, 0lemania son 1%8% marcapasos por milln de !abitantes<ao y as, todos los pases de Europa !ay una cur"a de pir2mide poblacional antigua 5muy aoso6, est2n sobre. #asi todos los pases Europeos desarrollados est2n sobre 5 implantes por milln de !abitantes<ao. En 0m&rica, tenemos en 0rgentina ,8D, en Arasil 18$, #!ile ,1$, Iruguay tiene %,' y EEII tiene D$D implantes por milln de !abitantes<ao. C sea, estamos a aos lu*. 0 ra* de eso, el ao , 5 entr al 7ES lo de los trastornos de generacin de impulsos cardiacos y conduccin en personas de m2s de 15 aos. Y la de(inicin es corresponde a una alteracin en la generacin de los impulsos elctricos y/o trastorno de la conduccin que determinan asincrona entre la contraccin auricular y ventricular y requiere un marcapasos. J#u2les son las patologas que incorporaronK Aloqueos de 1B, Eobit* 1, Eobit* 11 Aloqueo de %B bi(ascicular En(ermedad del ndulo sinusal Sndrome de stoLe adams :aquicardia supra"entricular con conduccin acelerada Aradiarritmias Sncope con bradiarritimia Sncope neurog&nico maligno M0 y (lutter auricular Sndrome de bradi3taquicardia

En(ermedad del nodo S0 +ipersensibilidad del seno carotideo Mase aguda del in(arto

El 7es tiene % garantas> ;a de acceso> los pacientes de 15 aos y m2s con sospec!a, tienen acceso a diagnstico. #on con(irmacin diagnstico tienen acceso a tratamiento y con requerimiento de cambio de generados, tienen acceso a eso. :odos los mayores de 15 aos, sal"o los de las MM00.

;a garanta de oportunidad> al momento del diagnstico tiene % das desde la sospec!a. Es decir, si ustedes est2n en un policlnico y mandan a un paciente al cardilogo, antes de % das tiene que "erlo y decir Ns, tiene indicacin de marcapasos o noO. El tratamiento es que dentro de % das de la con(irmacin diagnstica !ay que ponerle el marcapaso. Y, el seguimiento 5que es la primera consulta6, debe ser antes de 15 das despu&s del implante.

Entonces, con eso !icimos un protocolo regional para las personas que requieren marcapasos. 0s, los !ospitales de +ula&, ;icant&n, :eno y Eolina, deri"an a #uric y en #uric no !acen nada y los deri"an al +8:. #onstitucin y #urepto deri"an directamente al +8:. #!anco, /arral, #auquenes y San Pa"ier, se "an a ;inares y de a! +8:. :odo es ac2 en :alca, en ninguna otra parte de la regin se ponen marcapasos. Esa es la red e)terna. Y la red interna est2 dada por el SCEE, la clnica de marcapasos, de a! con el diagnostico con(irmado "a a pabelln a ponerse el implante, de a! "a a la coronaria. Y si entre por el SI entra a la I#1, al :1E o a la coronaria y de a! se "a a pabelln. El 7ES estableca un (lu=ograma en que un paciente con una bradi3arritmia documentada o con un marcapasos agotado si era urgencia, antes de % das se !aca el implante y si tienen un marcapaso transitorio, se !ace antes de D, !oras. Qu es un marcapasos? #omo componentes tiene un generador de pulso, que es la (uente de poder, los electrodos o cables que tienen un c2todo y un 2nodo. Esto es un cable bipolar y es lo que m2s me interesa que sepan, porque en estos electrodos nue"os, la corriente se !ace entre el 2nodo y el c2todo, por lo tanto, no se traduce en el E#7 en una espiga como antes. .e repente !an llegado pacientes de un S0/I y tienen u marcapasos y le toman un E#7 y no sale la espiga y los mandan desesperados y esto pasa porque es un cable bipolar. Entonces, eso tienen que saberlo, no "ana "er espigas en los E#7 de los que tienen cables bipolares que son los nue"os. ;os marcapasos> Estimulan la depolari*acin del cora*n #ensan la acti"idad intrnseca cardiaca 8esponden ante la demanda metablica

#on la tecnologa actual, cuando la 0le=andra le pone la NcositaO ac2 interroga al marcapasos y el marcapasos le dice si !a tenido Ntantos episodios de taquicardia, tantos de otra cosaO y eso se puede "er, porque es como si estu"iera obser"ando el cora*n desde adentro todo el rato. Y esto era lo que les deca yo. El primero era con un carrito, despu&s en #!ile eran estos que eran como el porte de una ca=etilla de cigarros y era pesado. #ada da se !an ido ac!icando y a!ora tenemos estas cosas que son de metal, c!icos, m2s cmodos y de mayor duracin. /or dentro el marcapaso tiene un batera, que se supone que debe durar en promedio !asta 1 aos, pero de repente no pasa. :iene esta captacin de la acti"idad cardiaca, que es lo que interroga la 0le=andra, que es un cable del electrodo conectado al cora*n, que sabe todo lo que le pasa al cora*n y tiene un generados de impulsos que es el que descarga el potencial de accin, todo esto est2 dentro de una cosa que mide % cm. ;os electrodos, que son el segundo componente, entregan los impulsos el&ctricos del generador al cora*n. #ensan la depolari*acin cardaca, o sea, est2n mirando al cora*n por dentro pero, a su "e*, lo pueden estimular. Y !ay distintos tipos de electrodos@ est2n los endocardicos que son "enosos y que son los que uno !abitualmente pone y !ay electrodos epicardicos, que est2n por (uera del cora*n, se atornillan al "entrculo y se (i=an 5en la actualidad pr2cticamente no se ponen6. Yo les deca que !aba cables antiguos unipolares y cables actuales que son bipolares. ;as "enta=as de los unipolares son> 9ue eran de menor tamao Eran m2s (2ciles de implantar :enan una espcula mayor en el E#7 de super(icie .ecan que eran, tericamente, m2s (iables /ero tenan problemas, porque la corriente de ese electrodo, no la !aca como este, que la !ace NaquO, el ciclo de cerraba de ac2 a la (uente de poder o marcapasos. Entonces !aba un corriente que produca los problemas que producan estos electrodos. /odan estimular el bolsillo y !aban personas que andaban con el pectoral saltando. Se podan in!ibir m2s (2cilmente por biopotenciales, de repente el marcapasos crea que era el cora*n, pero era el mHsculo el que se estaba contrayendo y era m2s susceptible a todas las in(luencias e)ternas.

Y las "enta=as de los cables bipolares que son los modernos> :ienen control de torsin 8ec!a*o del ruido, es decir, no se inter(ieren tan (2cilmente :ienen sensibilidad de programacin, porque est2n censando y estimulando

;as des"enta=as son> Son de mayor di2metro Son m2s rgidos

Go tienen arte(actos en el E#7 de super(icie. Sal"o en algunos monitores que son m2s sensibles.

Mecanismos de fijacin de los marcapasos :enemos de (i=acin pasi"a> este tiene como una tirita que se mete en el miocardio y ese tiene unas aletas. Y tenemos de (i=acin acti"a que es una !&lice que se atornilla en el miocardio. 4enta=as y des"enta=as> ;os de (i=acin pasi"a entran m2s (2cil al "entrculo, pero cuando uno "a a estar mo"iendo con un segundo electrodo 5por e=emplo en los bicamerales6, los otros son m2s seguros, se despla*an menos. 0c2 !ay una imagen que muestra el cable auricular. El cable auricular queda como una NPO, o sea, uno lo mete, lo dobla !acia arriba y queda en la ore=uela 5aurcula6, uno trata de ponerlo a! pero muc!as "eces yo creo que no alcan*a a quedar a!. ipos de marcapasos :enemos marcapasos unicamerales, bicamerales, tricamerales 5que son los re3 sincroni*adores6 y los des(ibriladores. :odos estos se ponen e)ternamente y "an entrando al cora*n. Gosotros ac2 en :alca ponemos solamente unicamerales y bicamerales. ;os des(ibriladores ya no, uno los pona y se probaban, entonces, !acan que le diera una M4 al paciente que estaba en la camilla y probaban si des(ibrilaba, lo cual no era muy grato. E)iste un cdigo internacional de los marcapasos, que es el cdigo GA7, donde primero en la sigla est2> ;a c2mara estimulada Segundo est2 la c2mara cesada Y tercero esta la respuesta al censado, que puede ser disparo o in!ibicin.

Entonces tenemos un marcapasos que "a a ser ..1, que se in!ibe (rete a la respuesta de censado. /odemos tener un marcapasos 001 5aurcula, aurcula y se in!ibe6 o el bicameral que es 04 5censa aurcula y "entrculo6 y se estimula o se in!ibe. El CCC es cuando se pone el marcapasos unicameral. ;os marcapasos trans"enosos, que son los m2s (recuentes, se ponen por la ce(2lica, la subcla"ia, la yugular e)terna o yugular interna, son todas las alternati"as y en general yo la pongo ce(2lica 3Q subcla"ia 3Q cora*n. /ero tambi&n se puede poner por las otras. Eientras uno pone el marcapasos la en(ermera controla con un monitor. ;os sistemas unicamerales tienen un solo electrodo que entra al "entrculo y ese es un electrodo de tipo unipolar. C los sistemas bicamerales que tienen uno en la aurcula y uno en el "entrculo. ;a en(ermera mide los umbrales al pabelln, ella se conecta a su monitor y "e el umbral mnimo de estimulacin@ mientras m2s ba=o m2s "a a durar el marcapasos. ;a imperancia, que es la resistencia de los te=idos a la corriente, la onda 8 del "entrculo y la onda /.

El , 5 yo "ol" a poner marcapaso y no tengo estadsticas muy nue"as. 0ntiguamente, antes del , 5, en general, se ponan $ marcapasos al ao en :alca y el , $ ya eran 1,'. .e las complicaciones> ;a m2s (recuente es que se desplace el implante 1n(eccin, es un desastre porque es una endocarditis.

El , D aumentamos e !icimos 1%D, con in(eccin, % !ematomas y ' descensos. El , 8 !ubo 1' 441 9', ... ,,. El , 9 1'%, el , 1 15$, el , 11 (ueron 1,% en Cctubre y en el ao (ueron 1D y el ao pasado (ueron 18 y este ao (ueron m2s de , . 4a aumentando porque la poblacin de esta regin es aosa. !reguntas El Aloqueo 04 de 1B no necesita implante, los Eobit* 1 y 11 s. ;os modernos bipolares no tienen inter(erencia electromagn&tica. ;o Hnico contraindicado !asta el momento es !acerse una 8GE. /ero a!ora se est2n sacando electrodos compatibles con 8GE. El electrobistur si se est2 operando, !ay que trata de que la corriente se "aya para otro lado y no para el marcapasos o para el cable. ;a indicacin m2s (recuente de marcapasos son los bloqueos 04 y la en(ermedad de ndulo sinusal. /ara que una bradicardia sea indicacin debe tener sintomatologa. El marcapasos transitorio se !ace como un cat&ter central. /uede ser por "a yugular o por "a subcla"ia y se introduce la sonda y sola (lo=a con el (lu=o sanguneo y se "a a alo=ar al "entrculo.