PROTOCOLOS ASOCIADOS A LA NORMA DE GESTIN DE CALIDAD

PARA LOS CENTROS DE MEDICINA VETERINARIA DE ANIMALES DE COMPAA

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Protocolo
7
CLINICO GENERAL
Ralizacion o actualizacion
o la historia ol pacint
/namnsis: rcopilacion
o la inormacion sobr l pacint
Exploracion isica
Cabza y cullo
plo y pil
axilas y xtrmioaos antriors
torax
aboomn
xtrmioaos postriors, plvis y cola
ara prinal y urognital xtrna
xploracion rctal
xploracion nurologica
Tipo o trataminto
moico
uirurgico
rhabilitaoor
paliativo o oolor
utanasia
Datos aportaoos al clint como l cost, ouracion,
altrnativas, controls rcomnoaoos, tc.
Prubas complmntarias basicas:
laboratorials
imagn
Prubas complmntarias spcializaoas:
oiagnostico laboratorial spcializaoo
oiagnostico por imagn
oiagnostico uirurgico
Prubas complmntarias:
inoicar al clint con cost
las prubas complmntarias ncsarias
Trataminto
Rvisions:
Plan o Sguiminto
Diagnostico
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Protocolo 7
La obtencin de una historia detallada y prestar atencin a los comentarios del cliente son
habilidades que deben ser practicadas y desarrolladas por el clnico a los efectos de alcanzar
una correcta aproximacin al diagnostico. Si el veterinario es cuidadoso y obtiene la mayor
informacin posible a partir de la anamnesis y el examen clnico, el cliente reconocer su
esfuerzo y pericia. Estos clientes suelen aceptar posteriormente las pruebas complementarias
propuestas si la informacin del examen clnico inicial es insuciente para el diagnostico.
01. Historia del paciente:
a. Si es un cliente nuevo nos presentamos.
b. Saludamos y hacemos preguntas de cortesa, si es cliente habitual.
c. Escuchamos de forma activa los comentarios del cliente.
d. Observamos al paciente mientras deambula por la consulta. Obteniendo
informacin de su carcter, comportamiento, apego, higiene, signos posturales,
disnea, etc.
e. Comprobamos y actualizamos datos de historia clinica.
f. Preguntamos, si no lo tenemos claro, el motivo principal de la consulta.
02. Anamnesis:
a. Un buen punto de partida es recoger informacin sobre el paciente.
b. No se debe infravalorar la informacin rutinaria, como especie, raza, edad, peso,
sexo y estado siolgico (gestante, castrado, etc.,).
c. Resulta valioso el relato ordenado de los sucesivos problemas clnicos del
paciente.
d. Se debe pedir al cliente que describa, en trminos no mdicos, los signos
detectados, su progresin y duracin.
e. Hacerle preguntas ayuda al cliente a recordar informacin que no crey
importante, pero que puede serlo a la hora del diagnostico.
f. En un primer momento, la entrevista se basara en preguntas abiertas, para
posteriormente pasar a preguntas ms directas para obtener respuestas ms
precisas.
g. Debemos preguntarle sobre las enfermedades padecidas antes de la consulta.
h. Sobre viajes recientes efectuados por el paciente.
i. La anamnesis debe permitir obtener datos sobre la toma de alimentos, y bebida,
sobre miccin y defecacin.
j. La vivacidad del paciente, su estado de alerta, caractersticas de su sueo, la
forma de desplazarse, coordinacin, cojeras, dolor, etc.
k. Las condiciones de vida, al aire libre, en parcelas, en casa, etc., deben precisarse.
l. As como las modicaciones recientes en su aspecto: adelgazamiento, obesidad,
cada de pelo.
m. En hembras no castradas el clnico deber interesarse sobre la periodicidad y
regularidad de las manifestaciones del estro.
Informacin importante en la Anamnesis:
a. Resea (especie, edad, raza, sexo, peso)
b. Estado de vacunacin y desparasitacin.
c. Tipo de dieta, cambios recientes en el consumo de alimentos o lquidos.
d. Donde fue adquirido el animal.
e. Habita en el interior o exterior de la casa.
f. Tipo de actividad, y variaciones recientes.
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g. Tos, jadeo, fatiga, disnea.
h. Vmitos, regurgitaciones, diarrea, estreimiento.
i. Cambios recientes en hbitos de miccin.
j. Modicaciones en su comportamiento, y en el sueo.
k. Cojeras, dolor
l. Adelgazamiento, obesidad, estado del pelo
m. Periodicidad y regularidad del estro.
n. Esta castrado.
. Tipo de medicacin que est tomando, cuales, porque, dosis
El n de la anamnesis es la de recopilar hechos que sern anotados, para despus ponerlos
en orden de prioridad con el n de preparar el listado de posibles diagnsticos, que
acompaado de los datos recogidos en el examen fsico, nos ayudara a preparar los exmenes
complementarios necesarios para un correcto diagnostico y tratamiento.
03. Exploracion sica:
a. El equipo bsico requerido para una exploracin fsica completa incluye un
fonendoscopio, un termmetro, guantes de exploracin, otoscopio, y
oftalmoscopio.
b. El veterinario ha de optimizar el uso de sus sentidos durante el procedimiento:
vista, olfato, odo y percepcin tctil.
c. En cada animal se debe evaluar los posibles signos de agresividad, miedo o dolor,
por lo que se deber garantizar la seguridad de quien realiza la exploracin como
de quien lo sujeta.
d. La exploracin manual suele comenzar por la cabeza, para ir avanzando hasta la
cola.
Cabeza y cuello
01. Crneo: forma y simetra, posible existencia de fontanelas abiertas
02. Ojos: cada ojo por separado y de la parte anterior a posterior. Se deben
evaluar:
- Secrecin y blefaroespasmo.
- Posicin del ojo y movimiento.
- Respuesta reejo de amenaza.
- Parpados y pestaas.
- Conjuntiva y tercer parpado.
- Vascularizacin, defectos y posible edema de cornea.
- Color, integridad y respuesta pupilar a la luz del iris y pupila.
- Posicin y transparencia del cristalino.
- Fondo de ojo, con lente indirecta u oftalmoscopio.
03. Orejas:
- Se exploran los conductos auditivos.
- Proceder con el otoscopio a una exploracin del conducto y tmpano.
- Ver movilidad y respuesta al sonido.
04. Nariz:
- Se explora su forma y simetra.
- Color y posibles erosiones.
- Permeabilidad de oricios nasales.
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05. Boca:
- Se debe valorar la resistencia a ser abierta, que puede ser sntoma de
dolor en articulacin temporomandibular o por el carcter del
paciente.
- Valorar posibles erosiones en labios y uniones mucocutaneas.
- En mucosas se observa el color y grado de humedad, mediante presin
el tiempo de rellenado capilar.
- El color e integridad de encas, paladar duro y paladar blando.
- En dientes valorar perdidas, movimientos, sarro, olor.
- Ver color y movimientos de lengua, laceraciones, cuerpos extraos,
pigmentaciones.
- Las amgdalas y borde de paladar blando.
- El olor puede ser indicativo de: uremia, cetonemia, sarro dental y
patologa gingival.
06. Glndulas salivares:
- La partida, situada en la base de la oreja.
- La mandibular, caudal al ngulo de la mandbula.
- Sublingual, en lmite anterior de la mandibular.
07. Ganglios linfticos:
Son ms mviles que las glndulas salivares, se deben palpar y valorar su
tamao.
08. Cuello:
- Debe exionarse, extenderse, girarse a ambos lados, valorar cualquier
movimiento del ojo, dolor o resistencia.
- Palpar laringe, trquea hasta entrada a trax. Valorar la sensibilidad
traqueal.
- Valorar glndula tiroides manteniendo extendido el cuello.
- El esfago es difcil de valorar en esta posicin.
- Las venas yugulares por oclusin de la misma, ver pulso yugular en
cardiopatas.
Pelo y piel
01. Aspecto general, limpieza, espesor, alopecias locales o simtricas, eritemas, caspa.
02. La supercie corporal debe ser recorrida con las manos, con especial atencin en
animales de pelo largo.
- Detectar masas cutneas o subcutneas.
- La textura de la piel: normal, grasa, seca. Presencia de caspa.
- Presencia de parsitos externos.
03. Las uas, almohadillas plantares y palmares, ver color, simetra, masas, cuerpos
extraos, longitud, fragilidad.
04. En la piel del abdomen palpar toda la cadena mamaria y explorar cada pezn
para detectar masas o secreciones.
Axilas y extremidades anteriores
01. Cada una de las extremidades ha de ser explorada desde la escapula hasta los
dedos, sin olvidar las axilas.
02. El origen de las cojeras ha de determinarse mediante palpacin, exin, y
extensin, hasta su localizacin en una extremidad o un rea.
03. Las articulaciones se palpan para buscar derrames, dolor, calor.
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04. Valorar los ganglios regionales.
05. Puede hacerse una exploracin neurolgica supercial.
Torax
01. Valorar integridad de las costillas, as como un dolor dorsal presionando sobre
las vertebras.
02. Valorar estado de aparato respiratorio:
- Patrn de respiracin y frecuencia respiratoria.
- Postura y actitud del animal, valorar disnea.
- Respiracin con boca abierta y extensin de la cabeza indica dicultad
respiratoria.
03. Auscultacin pulmonar:
- Distinguir ruidos accesorios: sibilancias y crepitaciones.
- Su localizacin.
- La ausencia de ruidos puede indicar enfermedad en espacio pleural.
- Presionar trquea en regin cervical por si se produce tos.
- La percusin de la pared torcica ayuda a localizar reas con lquido, aire o
masas solidas.
04. Exploracin cardiaca:
- Frecuencia, ritmo (regular, irregular), ruidos o tonos en regin de las
vlvulas.
- Detectar soplos, especicando su localizacin, intensidad, duracin e
irradiacin.
Abdomen
01. La palpacin abdominal debe ser suave pero rme. La tensin abdominal puede
deberse a dolor o ansiedad.
02. Si el paciente arquea el dorso puede deberse a un dolor en raquis, o dolor
abdominal. Se debe descartar presionado el raquis previamente.
03. Los msculos abdominales deben ser palpados en busca de masas o hernias.
04. El hgado es el rgano ms craneal y no puede palparse en su totalidad, est en
el lmite costal.
05. El estomago si esta aumentado se localiza en el cuadrante craneal derecho del
abdomen.
06. El pncreas no suele ser palpable. En caso de inacin pueda dar lugar a dolor
en el cuadrante craneal derecho del abdomen.
07. Los riones se localizan en la parte dorsal y craneal del abdomen.
- El rin derecho se encuentra en posicin ms adelantada que el izquierdo
y este se puede palpar con facilidad.
- Los riones del gato son mviles y se pueden inspeccionar con facilidad.
- Se debe valorar el tamao, la forma, la simetra, la localizacin, la
consistencia y la tersura.
08. El bazo se localiza en el lado izquierdo del abdomen y su cola en el suelo. En la
palpacin se observa el tamao, ndulos o masas.
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09. Los intestinos se palpan en toda la cavidad abdominal:
- En perros grandes se hace con las dos manos en direccin
dorso-ventral, en perros pequeos y gatos con una sola mano.
- Se evala la dureza, rigidez, masas irregulares, gases, heces contenidas,
dolor.
El colon y recto estn en situacin dorsal y pueden estar llenos de heces.
10. El tamao de la vejiga es variable y se palpa en la regin caudal del abdomen, se
comprime suavemente desde los laterales del abdomen caudal de delante hacia
atrs. Se percibe como una vescula llena de lquido.
11. Exploracin urogenital:
- En una hembra sana, no castrada y no gestante el tero no puede palparse.
Si existe gestacin o piometra el tero se palpa como un rgano dilatado,
en posicin dorsal a la vejiga.
- En un perro macho no castrado y sano la prstata no suele ser palpable.
Extremidades posteriores, pelvis y cola
01. Igual que en extremidades anteriores se debe valorar cualquier signo de cojera.
02. Cada extremidad debe ser palpada y observada como en extremidades
anteriores.
03. Los ganglios linfticos poplteos se palpan para valorar su forma y tamao.
04. En la cola se debe valorar:
- Su posicin y movimiento.
- Buscar masas o prdidas de pelo.
- Traccionando se detecta dolor lumbosacro.
05. En las extremidades posteriores aparecen con frecuencia signos precoces de
debilidad, y ataxia cuando se ejerce presin en las caderas.
06. Valorar un examen neurolgico ligero.
Area perineal y urogenital externa
01. Vulva de la hembra:
- Presencia de tumefaccin o ujo.
- Valorar la mucosa de la vulva.
02. Macho:
- Buscar secreciones en oricio de prepucio.
- Explorar el pene retrayendo el prepucio.
- Palpar escroto y testculos, que deben estar en sus bolsas.
03. Ano y perineo:
- Se explora al tomar la temperatura rectal.
- Permite localizar masas especialmente en los machos.
Exploracion rectal
01. Con la mano enguantada, se inserta con suavidad un dedo lubricado en el recto.
02. Pueden valorarse diversas estructuras: pared rectal, glndulas perianales, uretra
pelviana, prstata en el macho, y vagina en hembras.
03. Evaluar color y consistencia de heces, as como dolor, ampolla rectal, friabilidad
de mucosa.
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Exploracion neurologica
01. La exploracin neurolgica comienza con la valoracin inicial del
comportamiento y de la actitud del animal.
02. A medida que se procede a la exploracin fsica, el estado neurolgico se valora a
cada paso.
04. Pruebas complementarias
- Despus de una buena historia clnica, anamnesis y exploracin fsica un clnico
experimentado est ya en disposicin de hacer los posibles diagnsticos
diferenciales.
- Estas sospechas diagnosticas se le deben comunicar al cliente, as como las
pruebas complementarias necesarias para llegar a una aproximacin al
diagnostico.
- Una vez explicadas al cliente, as como su coste, nos autorizara a llegar hasta un
determinado punto y el ritmo al que debemos realizarlas, siempre de menos a
ms invasivas.
- Esta decisin del cliente debe ir acompaada de las explicaciones necesarias por
parte del veterinario y todas aquellas que puedan suponer un riesgo para el
animal deben ir acompaadas del consentimiento informado.
Pruebas complementarias bsicas:
Laboratoriales:
- Hemograma, bioqumica, anlisis orina, anlisis heces.
- Tricograma, cultivo DTM, citologa, antibiograma.
- Pruebas alrgicas.
Imagen:
- Radiografa.
- Ecografa.
- Electrocardiograma.
Pruebas complementarias especializadas:
Diagnostico laboratorial especializado:
- Perl pre operatorio.
- Perl Heptico.
- Perl renal.
- Perl digestivo.
- Perl Endocrino.
Diagnostico por imagen:
- Radiografas con contraste.
- Radiografas trnsito intestinal.
- Radiografas doble contraste.
- Ecografas guiadas.
- Ecocardiograa.
- Endoscopia alta: gastroscopia.
- Endoscopia baja: rectoscopia.
- Resonancia magntica.
- TAC.
- Otras.
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Diagnostico quirrgico:
- Biopsias.
- Laparotoma exploratoria.
- Medicin presin venosa central.
- Mielograa.
- Pericardiocentesis.
- Toracocentesis.
- Colocacin sonda torcica.
- Obtencin liquido cefalorraqudeo.
- Cistocentesis.
- Artrocentesis.
- Otras.
05. Diagnostico
a. El veterinario con la informacin recogida hasta este momento con la historia
clnica, anamnesis, exploracin fsica y las pruebas complementarias realizadas,
est en disposicin de ofrecer al cliente un posible diagnostico.
b. Con la prudencia aconsejada por el caso, el veterinario expondr claramente los
resultados obtenidos hasta el momento, as como el posible diagnostico del caso,
tratamientos posibles, evolucin y posibles complicaciones.
c. Nunca se facilitaran posibles fechas jas, y ante la presin del propietario se
facilitaran fechas abiertas a la respuesta al tratamiento propuesto.
06. Tratamiento
Una vez realizada la aproximacin al diagnostico, explicado y entendido por parte del
cliente la gravedad de la situacin, y valorando si son patologas agudas, crnicas,
degenerativas, o terminales, se le ofrecern las distintas alternativas teraputicas que se nos
ofrecen.
a. Tratamiento mdico.
b. Tratamiento quirrgico.
c. Tratamiento rehabilitador.
d. Tratamiento paliativo del dolor.
e. Eutanasia.
El cliente debe conocer en todo momento:
a. Las respuestas del animal al tratamiento propuesto.
b. Si existen alternativas.
c. Reacciones adversas.
d. Posibles fracasos.
e. Atenciones necesarias.
f. Controles en clnica recomendados.
g. Duracin.
h. Coste.
El cliente con esta informacin realizara cuantas preguntas considere necesarias y el
veterinario le explicara todo aquello que debe conocer para una correcta colaboracin entre
cliente y veterinario.
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Protocolo 7
La prescripcin debe ser clara y a ser posible se le facilitara por escrito, as como cuanta
informacin divulgativa creamos necesaria que debe conocer el propietario para un buen
conocimiento de la patologa que afecta a su animal. La informacin escrita ser mayor
cuanto peor sea el pronstico, o ms larga la evolucin del proceso.
07. Prximas revisiones
Una vez que el cliente conoce el diagnostico y ha aceptado el tratamiento propuesto, y
conoce la evolucin y posibles complicaciones del mismo, debemos ofrecerle un plan de
seguimiento del caso, programando las visitas al Centro para curas, revisiones, anlisis,
pruebas, etc., programando con antelacin los horarios que puedan facilitar la realizacin de
las mismas. Es imprescindible que el cliente disponga del contacto del responsable del caso
en el Centro, para realizar cuantas consultas necesite para la correcta y pronta recuperacin
de su animal.