Gestion Préopératoire Du Risque Infectieux

RECOMMANDATIONS
Mise jour de la confrence de consensus
Gestion propratoire du risque infectieux
Octobre2013
2013 - VolumeXXI - n4 - ISSN 1249-0075 - 30
SOMMAIRE
WWW . HYGIENES . NET
VolumeXXI - N4 - Octobre2013
Recommandations
REVUE OFFICIELLE
DE LA SOCIT FrANAIsE DHYGINE HOsPITALIrE
Gestion propratoire du risque infectieux

Mise jour de la confrence de consensus
DIRECTEUR dE LA PUBLICATION BERNARd GRYNFOgEL Revue indexe dans PASCAL/INIST-CNRS RdACTION Universit Claude-Bernard Laboratoire dpidmiologie et sant publique 8, avenue Rockefeller F-69373 Lyon cedex 08 Tl. : 0478785605 E.mail: hygienes@univ-lyon1.fr RdACTEUR EN CHEF JACQUES FABRY (Lyon) RESPONSABLE BULLETIN SF2H HLNE BOULESTREAU (Bordeaux) NOSOTHME NATHALIE SANLAVILLE, SANdRINE YVARS (Lyon) SECRTAIRE dE RdACTION VALRIE SURVILLE (Lyon) COMIT dE RdACTION M. Aggoune (Paris) L.-S. Aho-Gll (Dijon) K. Amazian (Fs) G. Antoniotti (Aix-les-Bains) P . Astagneau (Paris) M. Atif (Blida) R. Baron (Brest) C. Bernet (Lyon) P . Berthelot (Saint-tienne) X. Bertrand (Besanon) J. Beytout (Clermont-Ferrand) H. Boulestreau (Bordeaux) C. Brun-Buisson (Crteil) J.Carlet (Paris) B. Coignard (Saint-Maurice) J.-C.Darbord (Paris) L. Dhidah (Sousse) G. Ducel (Genve) R. Girard (Lyon) D. Goullet (Lyon) B.Grandbastien (Lille) J.Hajjar (Valence) R. Hamza (Bizerte) S. Harbarth (Genve) Ph. Hartemann (Vanduvre-ls-Nancy) V.Jarlier (Paris) O. Keita-Perse (Monaco) C. Lger (Poitiers) D. Lepelletier (Nantes) J.-C.Lucet (Paris) M.-R. Mallaret (Grenoble) N. Marty (Toulouse) V. Merle (Rouen) S. Monier (Lyon) D.Monnet (Stockholm) B. NDoye (Dakar) P .Parneix (Bordeaux) A.-M. Rogues (Bordeaux) C. Sartor (Marseille) A. Savey (Lyon) A. Simon (Bruxelles) D. Talon (Besanon) S. Terzaki (Le Caire) O. Traor (Clermont-Ferrand) Ph.Vanhems (Lyon) X. Verdeil (Toulouse) J.-R. Zahar (Paris) PUBLICIT ET RUBRIQUE ENTREPRISES ET PROdUITS AVIRIdIS BERNARd GRYNFOgEL 31, chemin des Balmes - BP 14 F-69141 Rillieux Tl. 0478880487 - Fax 0478881218 E-mail: info@aviridis.fr
MAQUETTE: Boops (Lyon) IMPRIMERIE: Lamazire (Dcines) COMMISSION PARITAIRE: 0712 T 81403 ISSN: 1249-0075 DPT LgAL: octobre2013 Health & Co
Prface .................................................................................................................................... 3 Avant-propos .................................................................................................................................... 5 Participants .................................................................................................................................... 7
Sigles et abrviations......................................................................................................................... 9 Mthodologie .................................................................................................................................... 11 PREMIRE pARTIE
Prparation cutane de lopr

Questions poses................................................................................................................................ 13 Synthse des recommandations................................................................................................... 15 Synthse des cotations et des recommandations.................................................................. 19 Liste des tableaux............................................................................................................................... 26 Liste des figures................................................................................................................................... 27 Argumentaire scientifique
La douche propratoire.................................................................................................................. 31 Le traitement des pilosits............................................................................................................... 51 La dtersion........................................................................................................................................... 56 Lantisepsie ........................................................................................................................................... 61 Les pellicules bactrio-isolantes.................................................................................................... 68 Les champs adhsifs........................................................................................................................... 71
DEUXIME pARTIE
pistage et dcolonisation des patients porteurs D de Staphylococcus aureus

Mthodes .................................................................................................................................... 77 Questions poses
Questions values par la mthode Grade................................................................................ 78 Questions non values par la mthode Grade....................................................................... 78
Synthse des recommandations................................................................................................... 79 Synthse des cotations et des recommandations.................................................................. 80
Les reproductions strictement rserves lusage priv du copiste, les courtes citations justifies par le caractre scientifique ou dinformation de luvre dans laquelle elles ont t incorpores sont autorises. Toute autre reproduction est interdite sans autorisation de lditeur. (Loi du 11mars 1957 - art. 40 et 41 du code pnal art. 425).
GESTION PROPRATOIRE DU RISQUE INFECTIEUX - HYGINES - VOLUME XXI - N 4
SOMMAIRE
Liste des tableaux............................................................................................................................... 84 Liste des figures................................................................................................................................... 84 Argumentaire scientifique

La dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus diminue-t-elle....................... 87 le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie cardiaque? La dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus diminue-t-elle....................... 90 le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie orthopdique prothtique programme? La dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus diminue-t-elle ...................... 93 le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie de classe 1 de contamination (propre), autre que la chirurgie cardiaque et orthopdique prothtique programme? La dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus diminue-t-elle....................... 93 le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie de classe 2 de contamination (propre-contamine sale)? Le dpistage nasal de S. aureus est-il un pralable indispensable.................................... 95 la dcolonisation du portage de S. aureus? Quelle stratgie de dcolonisation du portage de S.aureus............................................... 95 avec ou sans dpistage pralable faut-il privilgier pour rduire le taux dinfections du site opratoire S. aureus, en tenant compte des aspects cot/efficacit? Si une stratgie de dpistage a t dcide, quelle mthode diagnostique................ 98 faut-il privilgier pour le dpistage nasal propratoire de S. aureus? Quels produits anti-infectieux peuvent tre recommands .............................................. 99 pour la dcolonisation nasale de S. aureus et selon quel schma prophylactique? Doit-on associer la dcolonisation dautres sites de portage de S. aureus..................... 102 la dcolonisation nasale et avec quel produit antiseptique? Doit-on surveiller lapparition de la rsistance de S. aureus la mupirocine?.............. 104
Annexes.............................................................................................................. 110
Prface
epuis la confrence de consensus du 5mars 2004 sur la Gestion propratoire du risque infectieux, il sest quasiment coul dix ans. Les recommandations mises lpoque ont permis de formaliser une vritable stratgie de prvention du risque infectieux li lacte opratoire incluant le patient dans les actions de prvention. Ces prconisations ont mme t en avance dans certains domaines comme dans le cas du type dantiseptique recommand pour la dsinfection cutane qui base sur quelques preuves scientifiques (B3) et du bon sens avaient lpoque recommand lutilisation dantiseptique alcoolique sur la peau saine. Ceci a t confirm par des tudes cliniques rcemment publies (DAROUICHE 2010). Depuis cette confrence de consensus, plusieurs recommandations internationales ont t publies tant amricaines (ANdERSON 2008, MANGRAM 1999) quanglaises (NICE 2008) et la promotion de la check-list Scurit du patient au bloc opratoire en France par la Haute Autorit de sant (HAUTE AUTORIT dE SANT [HAS] 2012) a permis de rappeler limportance de la prparation du champ opratoire et de lantibioprophylaxie. De nouvelles publications sur le portage
nasal de Staphylococcus aureus notamment celle de BOdE et al (BOdE 2010) ont soulev la question de lactualisation de la question 1 En propratoire, quels dpistages systmatiques et quelles stratgies prventives appliquer pour rduire le risque infectieux?. Tout ceci a conduit la Socit franaise dhygine hospitalire (SF2H) en lien avec les socits partenaires quant au sujet dintrt de proposer une ractualisation de certaines recommandations de 2004. LUdWIG SERGE AHO Gll et DIdIER LEpEllETIER ont coordonn ce travail de mise jour et au nom de la socit, je les remercie de lnorme travail ralis ainsi que lensemble des membres du groupe de travail. Cette actualisation, base sur une mthodologie scientifique rigoureuse utilisant notamment la mthode Grade permettant une meilleure analyse de la littrature scientifique, ncessitera une appropriation par les diffrents acteurs puis une discussion pluridisciplinaire visant dfinir dans son tablissement la stratgie de meilleure prvention du risque dinfection du site opratoire. PR. PHIlIppE BERTHElOT PRSIdENT dE lA SF2H
Rfrences
DAROUICHE RO, WAll MJ JR., ITANI KM, OTTERSON MF, WEbb AL, CARRICk MM, et al. Chlorhexidine-alcohol versus povidone-Iodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med 2010; 362: 18-26. ANdERSON DJ, KAYE KS, ClASSEN D, ARIAS KM, POdGORNY K, BURSTINH, et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29 Suppl 1: S51-61. MANGRAM AJ, HORAN TC, PEARSON ML, SIlVER LC, JARVIS WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 250-278. NICE. CG74 Surgical site infection: full guideline. 2008; Accessible : http://publications.nice.org.uk/surgical-site-infection-cg74. HAUTE AUTORIT dE SANT (HAS). Check-list Scurit du patient au bloc opratoire. HAS 2012; Accessible : http://www.has-sante. fr/portail/jcms/c_821871/fr/la-check-list-securite-du-patient-aubloc-operatoire. BOdE LG, KlUYTMANS JA, WERTHEIM HF, BOGAERS D, VANdENbROUCkEGRAUlS CM, ROOSENdAAl R, et al. Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2010; 362: 9-17.
Avant-propos
es infections du site opratoire (ISO) sont des vnements indsirables rares mais pouvant prsenter des consquences svres en termes de morbidit, de mortalit et de cots. Leur surveillance et prvention reprsentent donc un enjeu de sant publique important. Des stratgies de prvention ont t proposes et dveloppes ces dernires annes dans des guides nationaux, comme la confrence de consensus sur le risque infectieux propratoire en 2004 (Socit franaise dhygine hospitalire [SF2H], mars2004), le Guide sur la qualit de lair au bloc opratoire (SFHH, octobre2004) et plus rcemment et de manire synthtique dans le guide co-diffus par le Haut Conseil de la sant publique et la SF2H en 2010 Surveiller et prvenir les infections associes aux soins (SF2H, septembre2010). Les diffrentes stratgies de prvention peuvent tre stratifies en priodes pr-, per- et postopratoires. Dans les mesures propratoires, lensemble des recommandations nationales et internationales ne recommandait pas jusqu prsent la dcolonisation nasale de Staphylococcus aureus pour rduire les ISO S.aureus, bien que de nombreuses publications dtudes pidmiologiques avec comparaisons historiques en chirurgie propre, notamment cardiaque, montraient des succs isols (SIMOR 2011, MAlANI2013). Il est dsormais dmontr, travers un essai randomis de bonne valeur mthodologique en chirurgie cardiaque, leffet bnfique de la dcolonisation nasale cible des patients dpists positifs S.aureus dans la rduction des ISO S.aureus. Dautres mesures de prvention ont t associes la dcolonisation nasale (dcolonisation oropharynge et corporelle rpte), ce qui justifie la mise en uvre dune stratgie de dcolonisation, plus que la seule dcolonisation nasale. Ces nouvelles donnes scientifiques
ont conduit la SF2H mener une rflexion mthodologiquement rigoureuse et valide, partir dune revue de la littrature, afin de rviser la confrence de consensus sur la gestion du risque infectieux propratoire. Celle-ci ne recommandait depuis 2004 la dcolonisation nasale de S.aureus quen cas de taux dISO suprieur 2%. Une distinction prcisait le cas particulier de la prvention des ISO S.aureus rsistant la mticilline, dont lincidence actuelle en France en chirurgie propre est en diminution (Rseaux dalerte dinvestigation et de surveillance des infections nosocomiales [RAISIN]), comparativement S.aureus sensible la mticilline, ces deux bactries reprsentant des enjeux et des caractres pidmiologiques diffrents (LUCET 2010, LEpEllETIER 2013). Dans ce contexte dune vidence scientifique solide dans une situation, la chirurgie cardiaque pour des patients porteurs de S.aureus en propratoire, il restait dfinir le champ des chirurgies qui pouvaient bnficier de la dcolonisation et les conditions de son utilisation. Les donnes scientifiques y sont beaucoup moins solides, et le groupe de travail a formul des recommandations qui seront sans doute amenes voluer. La question de la dcolonisation en chirurgie propre non cardiaque, notamment orthopdique prothtique, reste ouverte. En effet, la relation portage nasal infection est moins claire quen chirurgie cardiaque, la physiopathologie de lISO est moins bien tablie, le taux dISO et la part de S.aureus dans les ISO plus faibles (BERTHElOT 2010). Un essai dintervention avec analyse cot-efficacit est ncessaire. Compte tenu de lvolution des donnes scientifiques rcemment disponibles sur dautres mesures de prvention du risque infectieux propratoire, la SF2H a galement rvis les recommandations concernant la prparation cutane de lopr (principalement le traitement des pilo-
AVANT-PROPOS
sits, les douches propratoires, la dtersion et lantisepsie du site opratoire). La prparation de la peau avant chirurgie avait fait lobjet de recommandations dans la mme confrence de consensus de 2004. Le droulement mme dune confrence de consensus, o celui-ci doit tre obtenu en 48heures aprs la prsentation publique des travaux des experts sur une journe peut amener faire des recommandations qui vont au-del du niveau de preuve fourni par la littrature. Ainsi, les preuves de lefficacit de la douche propratoire, voire des douches propratoires, du type de savon utiliser, de la dtersion avant antisepsie en salle opratoire, sont modestes; et pourtant, certaines recommandations avaient t cotes de niveau 1. Les recommandations de 2004 ne pouvaient quavoir un impact sur la rduction du risque infectieux. Certes! Mais elles reprsentent un cot financier et humain, qui impose que chaque recommandation soit pese au regard de lvidence scientifique, de son impact sur le risque infectieux et les consquences mdico-lgales ventuelles. Certaines recommandations vont surprendre, voire choquer. Elles sappuient sur une revue rigoureuse de la littrature scientifique, et se rapprochent maintenant des recommandations internationales sur la prvention des ISO. Rien ninterdit de conserver les mesures de prvention telles quelles taient
dictes en 2004. Certaines sont peut-tre utiles, mais sans dmonstration de leur efficacit ce jour. Dautres sont superflues, par exemple la rptition quasiment incantatoire des douches antiseptiques propratoires. Les autres mesures per- et postopratoires nont pas t abordes dans ces nouvelles recommandations. Le groupe de travail sest appuy sur la mthode de recommandation pour la pratique clinique de la Haute Autorit de sant (HAS). La diffusion de ces nouvelles recommandations est trs attendue des quipes oprationnelles dhygine, mais galement des quipes chirurgicales. Un travail pdagogique devra sorganiser vers ces quipes dans les tablissements de soins franais pour une scurit infectieuse des oprs rationnelle et base sur les donnes scientifiques. Ces recommandations doivent tre intgres de manire institutionnelle et pluridisciplinaire dans une stratgie globale de surveillance et de prvention des ISO, sans occulter la logique des soins ni les organisations dans les services de chirurgie et les blocs opratoires. Pour la Socit franaise dhygine hospitalire et les socits savantes partenaires, DIdIER LEpEllETIER, LUdWIG SERGE AHO Gll.
Rfrences
SOCIT fRANAISE dHYGINE HOSpITAlIRE (SFHH). Gestion propratoire du risque infectieux. Confrence de consensus. Hygines 2004; 216 p. SOCIT fRANAISE dHYGINE HOSpITAlIRE (SFHH). La qualit de lair au bloc opratoire. Recommandations dexperts. SFHH 2004; 64 p. SOCIT fRANAISE dHYGINE HOSpITAlIRE (SFHH). Surveiller et prvenir les infections associes aux soins. Hygines 2010; 4: 111-119. SIMOR AE. Staphylococcal decolonisation: an effective strategy for prevention of infection? Lancet Infect Dis, 2011; 12: 952-962. MAlANI PN. Preventing postoperative Staphylococcus aureus infections: the search continues. JAMA 2013; 13: 1408-1409. RSEAUX dAlERTE dINVESTIGATION ET dE SURVEIllANCE dES INfECTIONS NOSOCOMIAlES (RAISIN). Surveillance des infections du site opratoires, France 2011. Accessible : http://invs.sante.fr. LUCET JC, REGNIER B. Screening and decolonization: does methicillin-susceptible Staphylococcus aureus hold lessons for methicillinresistant S.aureus? Clin Infect Dis 2010; 5: 585-590. LEpEllETIER D, LUCET JC. Controlling meticillin-susceptible Staphylococcus aureus: not simply meticillin-resistant S.aureus revisited. JHosp Infect 2013; 1: 13-21. BERTHElOT P, GRATTARd F, CAZORlA C, PASSOT JP, FAYARd JP, MElEY R, et al. Is nasal carriage of Staphylococcus aureus the main acquisition pathway for surgical-site infection in orthopaedic surgery? Eur JClin Microbiol Infect Dis 2010; 4: 373-382.
Participants
Coordination
Ludwig-Serge Aho-Gll, Didier Lepelletier
Comit de pilotage
Ludwig-Serge Aho-Gll, Didier Lepelletier, Jean-Christophe Lucet, Olivia Keita-Perse, Bruno Grandbastien
Chargs de projet
Annick Lefebvre, Philippe Saliou
Groupe de travail
La SF2H tient remercier les membres du groupe de travail et du groupe de lecture dont les noms suivent: Nom Michle Aggoune Ludwig-Serge Aho-Gll Philippe Boisrenoult Henri Bonfait Franck Bruyre Thierry Caus Spcialit Hygine hospitalire Hygine hospitalire Orthopdie Orthopdie Urologie Chirurgie cardiaque Socit savante SF2H Socit franaise dhygine hospitalire SF2H Ville Paris Dijon Sous-groupe prfrentiel* Prparation cutane Prparation cutane Dpistage Dpistage Dpistage Dpistage
SOFCOT/ORTHORISQ Socit franaise de chirurgie orthopdique Versailles et traumatologique SOFCOT/ORTHORISQ AFU Association franaise durologie SFCTCV Socit franaise de chirurgie thoracique et cardiovasculaire SPILF Socit de pathologie infectieuse de langue franaise SF2H Paris Tours Amiens
Stphane Chadapaud Catherine Chapuis Marie Froesch Bruno Grandbastien Olivia Keita-Perse Alexandre Le Guyader
Infectiologie Hygine hospitalire IBODE Hygine hospitalire Hygine hospitalire Chirurgie thoracique
Hyres Lyon
Dpistage Prparation cutane Prparation cutane Dpistage Dpistage Prparation cutane
UNAIBODE Union nationale des associations dinfirmiers Colmar de bloc opratoire diplms dtat SF2H SF2H SFCTCV Lille Monaco Limoges
pARTICIpANTS
Annick Lefebvre
Alain Lepape Didier Lepelletier Alain Lortat-Jacob Jean-Christophe Lucet Pascale Mariani Olivier Mimoz Bruno Raynard Pierre-Hugues Roche Philippe Saliou Jean-Paul Stahl Emmanuel de Thomasson
Charg de projet Assistante hospitalo-universitaire, sant publique SFAR Anesthsie-ranimation Socit franaise danesthsie et de ranimation Hygine hospitalire Hygine hospitalire Orthopdie Hygine hospitalire Chirurgie digestive SF2H SOFCOT/ORTHORISQ SF2H SFCD Socit franaise de chirurgie digestive SFNEP Socit francophone de nutrition clinique et mtabolisme SFNC Socit franaise de neurochirurgie Charg de projet Assistant hospitalo-universitaire, sant publique SPILF SOFCOT/ORTHORISQ
Dijon
Prparation cutane
Lyon Nantes Paris Paris Paris Poitiers Paris Marseille Brest Grenoble Paris
Dpistage Dpistage Dpistage Dpistage Prparation cutane Prparation cutane Dpistage Prparation cutane Dpistage Dpistage Dpistage
Anesthsie-ranimation SFAR Ranimateur Neurochirurgie Hygine hospitalire Infectiologie Orthopdie
* Les membres du groupe de travail ont tous abord les deux thmes, prparation cutane et dpistage, avec un approfondissement de lun des thmes. Coordination sous-groupe Prparation cutane: Ludwig-Serge Aho-Gll (pilote), Olivier Mimoz (co-pilote). Coordination sous-groupe Dpistage: Didier Lepelletier (pilote), Jean-Christophe Lucet (co-pilote).
Groupe de relecture
Les membres du Conseil scientifique de la SF2H (www:\sf2h.net)
Sigles et abrviations
ANAES (actuellement HAS) Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant ATB Antibiotique CHX Chlorhexidine DL Der Simonian-Laird (mthode de mta-analyse; modle effets alatoires) FDA (US) Food and Drug Administration GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation HAS Haute Autorit de sant IC Intervalle de confiance IN Infection nosocomiale ISO Infection du site opratoire MH Mantel-Haenszel (mthode de mta-analyse; modle effets fixes) PBI Pellicule bactrio-isolante PCR Polymerase Chain Reaction PVI PoVidone iode RD Risk Difference (diffrence de risque : DR) RR Risque relatif SaO2 Saturation artrielle en oxygne SARM Staphylococcus aureus rsistant la mticilline SASM Staphylococcus aureus sensible la mticilline SF2H Socit franaise dhygine hospitalire UFC Unit formant colonie
Mthodologie
es recommandations, comme mentionn dans lavant-propos, font suite celles de 2004 (Socit franaise dhygine hospitalire, mars2004). Un comit de pilotage et un groupe dexperts ont t constitus, aprs avoir sollicit les socits savantes partenaires de la confrence de consensus de 2004 (cf. liste des socits savantes partenaires). Le comit de pilotage et le groupe de travail ont dfini les objectifs de la rvision de la confrence de consensus et retenu deux thmes principaux rviser, en accord avec la littrature rcente: la prparation cutane (douche propratoire, dpilation, dtersion et antisepsie du site opratoire, utilisation des champs opratoires imprgns dantiseptiques) et la dcolonisation nasale des patients porteurs de S.aureus. Deux sous-groupes de travail ont t dfinis, afin de rpondre aux questions poses pour chacun des deux thmes. Pour chacun de ces thmes, des sous-questions ont t poses. La mthode Grade (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (GUYATT 2008) a t utilise pour certaines dentre elles. La mthode Grade permet de standardiser la dmarche dlaboration des recommandations, et surtout de la rendre transparente pour le lecteur. Elle est adapte des questions comportant des stratgies alternatives. Elle consiste raliser une mtaanalyse de la littrature sur la question et valuer son niveau de preuve partir de la qualit des articles, lhtrognit, limprcision, la prsence dune mesure indirecte et la mise en vidence dun probable biais de publication. Les mta-analyses existantes ont t mises jour, si besoin, en prenant en compte la littrature rcente. Pour les tudes randomises, les critres retenus pour
juger de la qualit de larticle taient: lallocation cache; la dmarche en aveugle (pour le patient, le soignant, la personne qui recueillait la variable dintrt et le statisticien); les perdus de vue; lanalyse en intention de traiter; le report slectif des variables dintrt et les ventuels autres biais. Les critres pour les tudes non randomises taient: la provenance de la mme population pour les exposs et non exposs; la possibilit dun surappariement (overmatching) ou dun sousappariement (undermatching) pour les tudes cas-tmoins; les mesures de lexposition et de la variable dintrt adquates et identiques pour tous les patients; le recueil et la prise en compte des facteurs de confusion; le suivi adquat et complet des patients; les autres biais potentiels. Lhtrognit a t value grce au test du i2 et au test du 2 dhtrognit. Limprcision a t value grce aux intervalles de confiance des risques relatifs et des diffrences de risque. La mesure indirecte concerne soit la variable explique, soit la population tudie, soit dans lintervention, soit une analyse indirecte de deux interventions. Enfin, la prsence dun biais de publication tait recherche laide dun funnel-plot (graphique en entonnoir). Les mta-analyses ont t ralises par les mthodes de Mantel-Haenszel (modles effets fixes) et par la mthode de DerSimonian et Laird (modles effets alatoires). Lorsque lhtrognit tait juge importante par les tests du 2 dhtrognit et du i2, les rsultats du modle effets alatoires taient utiliss. Dans les autres cas, le modle effets fixes a t utilis. Le module METAN (HARRIS 2010, STERNE 2009) du logiciel STATA (version 11) (STATACORp 2009) a t mis en uvre. Pour les questions traites par la mthode Grade, une revue de la littrature sans limitation sur la date de paru-
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MTHODOLOGIE
tion a t ralise et chaque article a t analys selon la mthode Grade. Les questions ayant bnfici de la mthode Grade taient les questions de la douche propratoire (utilit de la douche propratoire et produit utiliser), la dtersion du site opratoire, et la dcolonisation ciblant Staphylococcus aureus (faut-il raliser une dcolonisation ciblant S. aureus chez les patients de chirurgie cardiothoracique, orthopdique et pour les autres types de chirurgie?). Le logiciel GRADEpROfIlER ( THE GRAdE WORkING GROUp 2009) a t utilis pour constituer les tableaux de synthse selon la mthode Grade. Divers aspects mthodologiques de la mta-analyse ne sont pas discuts dans ce document. Ils concernent en particulier: la mtrique retenue pour valuer leffet du traitement (odds ratio, risque relatif), le type de modle utilis (effets fixes ou alatoires), la recherche dhtrognit (i2, Q), la recherche de biais de publication (funnel plot, test statistique), etc. Pour la justification de nos choix, voir les ouvrages de rfrence (HIGGINS 2009, BORENSTEIN 2009). Pour les questions non traites par la mthode Grade pour le niveau de preuve, lanalyse de la littrature a concern uniquement les articles publis depuis la parution des recommandations de 2004. Lorsquil existait une mta-analyse, celle-ci tait retenue et analyse en priorit.
Les articles ayant t inclus dans la mta-analyse nont pas t analyss individuellement. La qualit des tudes a t value grce aux grilles utilises pour la mthode Grade. La mthodologie de lANAES, inspire de KISH (KISH 2001), a t utilise pour laborer les recommandations pour ces questions: Niveaux de recommandations: A.Il est fortement recommand de faire B.Il est recommand de faire C.Il est possible de faire ou de ne pas faire D.Il est recommand de ne pas faire E. Il est fortement recommand de ne pas faire Niveaux de preuve: 1. Au moins un essai randomis de bonne qualit 2. Au moins un essai non randomis ou une tude cas/ tmoins ou une tude multicentrique ou une srie historique ou au moins des rsultats indiscutables dtudes non contrles 3. Opinion dexpert, rsultats dune exprience clinique, tude descriptive ou rsultats dun consensus de professionnels Quelle que soit la mthode mise en uvre (Grade ou non), toutes les tudes ont t analyses par un binme expert au sein du groupe de travail.
Rfrences
SOCIT fRANAISE dHYGINE HOSpITAlIRE. Gestion propratoire du risque infectieux. Confrence de consensus. Hygines 2004; 216 p. GUYATT GH, OXMAN AD, VIST GE, KUNZ R, FAlCk-YTTER Y, AlONSOCOEllOP, et al. Grade: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336: 924926. HARRIS R, BRAdbURN M, DEEkS J, HARbORd R, AlTMAN D, STEICHEN T, et al. METAN: Stata module for fixed and random effects meta-analysis. Statistical Software Components: Boston College Department of Economics; 2010, 25 p. STERNE JAC. Meta-analysis in Stata: an updated collection from the Stata journal. College Station, Tex.: Strata Press; 2009. STATACORp. Stata Statistical Software: Release 11. College Station, TX: StataCorp LP; 2009. THE GRAdE WORkING GROUp. GRADEprofiler. Grade handbook for grading quality of evidence and strength of recommendation. Version 3.2, 2009. Accessible : http://www.cc-ims.net/gradepro. HIGGINS JPT, GREEN S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Chichester Wiley-Blackwell; 2008, 649 p. BORENSTEIN M, HEdGES LV, HIGGINS JPT, ROTHSTEIN HR. Introduction to Meta Analysis. Chichester: Wiley; 2009, 421 p. KISH MA, Infectious Diseases Society of A. Guide to development of practice guidelines. Clin Infect Dis 2001; 32: 851-854.
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PREMIRE pARTIE
Prparation cutane de lopr
Questions poses
Remarque prliminaire: certaines questions figurant dans largumentaire ont une formulation un peu diffrente, compte tenu de la littrature analyse (produit spcifiquement tudi).
Question D5: Faut-il raliser un shampoing lors de la douche propratoire et avec quel produit? Question D6 : Faut-il enlever le vernis sur les ongles (notamment pour la chirurgie de la main ou du pied)? Question D7: En cas dindication dune douche pro pratoire, les tissus imprgns dantiseptiques reprsentent-ils une alternative la douche propratoire?
Douche propratoire
Remarque prliminaire: le terme savon est souvent utilis dans la littrature. Il peut sagir dune solution moussante. Question D1: Chez les patients de chirurgie, la douche propratoire (quel que soit le produit) diminue-t-elle le risque dISO (par rapport aucune instruction de douche)? (Grade) Question D2: Chez les patients de chirurgie, la douche propratoire avec une solution moussante antiseptique est-elle plus efficace que la douche sans antiseptique pour la prvention des ISO? (Grade) Question D3: Combien de douches propratoires faut il raliser? Question D4: A quel moment raliser la douche pro pratoire?
Traitement des pilosits

Question P1: Faut-il traiter les pilosits? Question P2: Si une dpilation est malgr tout ralise, quelle mthode doit tre privilgie (tonte, rasage mcanique, crme dpilatoire)? Question P3 : Si une dpilation est malgr tout ralise, quelle priode faut-il privilgier (la veille de lintervention ou le jour de lintervention)?
Dtersion
Question De1: Faut-il raliser une dtersion propratoire immdiate? (mthode Grade)
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I PRPARATION CUTANE DE LOPR
Antisepsie
Question A1: Quelle substance active (chlorhexidine, ou povidone iode) utiliser? Question A2 : Quelle formulation antiseptique (alcoolique ou aqueuse) utiliser? Question A3 : Les tissus imprgns dantiseptiques prsentent-ils un intrt pour la ralisation de lantisepsie cutane? Question A4: Si les tissus imprgns dantiseptiques pr sentent un intrt, un antiseptique utilis pour limprgnation est-il suprieur un autre?
Autres
Question Pbi1: Les pellicules bactrio-isolantes prsentent-elles un intrt dans la prvention des ISO? Question CA1: Les champs adhsifs non imprgns dantiseptiques prsentent-ils un intrt dans la prvention des ISO? Question CA2 : Les champs adhsifs imprgns dantiseptiques prsentent-ils un intrt dans la prvention des ISO? Si oui, un antiseptique utilis pour limprgnation est-il suprieur un autre?
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Synthse des recommandations
Recommandations Douche propratoire

Remarque prliminaire: le terme savon est souvent utilis dans la littrature. Il peut sagir dune solution moussante. D1 Il est recommand de raliser au moins une douche propratoire. (B3) D2 Aucune recommandation ne peut tre mise sur le type de savon (savon antiseptique ou savon non antiseptique) utiliser pour la douche propratoire. (C2) D3 Aucune recommandation ne peut tre mise concernant le nombre de douches propratoires. (C3) D4 Aucune recommandation ne peut tre mise concernant le moment de la douche propratoire. (C3) D5 Aucune recommandation ne peut tre mise concernant la ralisation systmatique dun shampoing. (C3) Un shampoing peut tre prescrit lors dune chirurgie de la tte ou du cou. (C3) Il est recommand de raliser un shampoing propratoire quand le cuir chevelu est dans le champ opratoire. (B3) De mme que pour la douche propratoire, aucune recommandation ne peut tre mise concernant le produit utilis (antiseptique ou non) pour la ralisation du shampoing. (C3)
D6 Aucune recommandation ne peut tre mise sur le retrait systmatique du vernis en prvention du risque infectieux. (C3) Il est recommand denlever le vernis avant toute intervention lorsque le doigt (main ou pied) est compris dans le champ opratoire. (B3) D7 Aucune recommandation ne peut tre mise sur lutilisation de tissus imprgns pour la ralisation de la douche propratoire. (C2)
Recommandations Traitement des pilosits

P1 Dans le but de rduire le risque dISO, il est recommand de ne pas pratiquer une dpilation (rasage mcanique, tonte ou dpilation chimique) en routine. (B2) P2 Si la dpilation est ralise, il est recommand de privilgier la tonte. (B2) Si la dpilation est utile, il est fortement recommand de ne pas recourir au rasage mcanique. (E1) Aucune recommandation ne peut tre mise concernant lutilisation de crmes dpilatoires. (C2) P3 Aucune recommandation ne peut tre mise concernant la priode de dpilation (veille ou jour de lintervention). (C2)
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SYNTHSE DES RECOMMANDATIONS
Recommandations Dtersion
De1 Aucune recommandation ne peut tre mise concernant la dtersion avant la ralisation dune antisepsie sur une peau sans souillure. (B2) Il est recommand de raliser une dtersion sur une peau souille. (C3)
Recommandations Autres
Pbi1 Aucune recommandation ne peut tre mise concernant lutilisation de pellicules bactrio-isolantes dans la prvention des ISO. (C2) CA1 Il est recommand de ne pas utiliser en routine des champs adhsifs non imprgns dantiseptiques pour la prvention du risque infectieux. (D1) CA2 Aucune recommandation ne peut tre mise concernant lutilisation en routine des champs adhsifs imprgns dantiseptique pour la prvention du risque infectieux. (C2) Aucune recommandation ne peut tre mise concernant la supriorit dun antiseptique par rapport un autre antiseptique. (C3)
Recommandations Antisepsie
A1 Sil est fortement recommand de pratiquer une dsinfection large du site opratoire (A1), aucune recommandation ne peut tre mise concernant lantiseptique utiliser entre la chlorhexidine et la povidone iode. (C2) Aucune recommandation ne peut tre mise concernant lapplication successive de deux antiseptiques de gamme diffrente (chlorhexidine, povidone iode) dans la prvention des infections du site opratoire. (C3) A2 Il est recommand de privilgier un antiseptique en solution alcoolique. (B3) A3 Aucune recommandation ne peut tre mise sur lutilisation de tissus imprgns dantiseptique pour lantisepsie cutane. (C2) A4 Aucune recommandation ne peut tre mise sur lantiseptique utilis dans les tissus imprgns dantiseptique. (C3)
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SYNTHsE DEs RECOMMANDATIONs
Rappel et synthse des recommandations de 2004
Douche propratoire
Il est fortement recommand de pratiquer au moins une douche propratoire avec une solution moussante antiseptique. (A1) Il est recommand denlever bijoux, alliance, piercings, vernis, etc., avant toute intervention, quand ils prsentent un risque pour lintervention. (B1)
Il est conseill deffectuer: yy La phase de dtersion qui se situe aprs le traitement des pilosits, immdiatement avant la dsinfection; elle doit tre suivie dun rinage abondant leau strile et dun essuyage. (B3)
Antisepsie
Il est recommand de privilgier un antiseptique alcoolique. (B3) Il est conseill deffectuer: yy Lapplication dun produit antiseptique selon des modalits de ralisation qui doivent tenir compte des sites opratoires et des pathologies. (B3) Il est conseill: yy Dattendre le schage spontan complet du champ opratoire avant le collage des champs. (B3)
Traitement des pilosits

Il est recommand de privilgier la non-dpilation, condition de ne pas nuire aux impratifs per et postopratoires. (B1) Si les conditions locales justifient la dpilation, il est recommand de privilgier la tonte ou la dpilation chimique. (B1) Il est fortement recommand de ne pas faire de rasage mcanique la veille de lintervention. (E1) Il est dconseill: yy De dpiler le patient en salle dopration. (D3)
Autres
Il est dconseill: yy De recourir une prparation quelconque du champ opratoire la veille de lintervention (technique dite de lemballage). (D3)
Dtersion
Il est fortement recommand de pratiquer une dtersion laide dune solution moussante antiseptique suivie dune dsinfection large du site opratoire. (A1)
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Synthse des cotations et des recommandations
Question D1
Chez les patients de chirurgie, la douche propratoire (quel que soit le produit) diminue-t-elle le risque dISO (par rapport aucune instruction de douche)? (Grade) D1 Il est recommand de raliser au moins une douche propratoire. (B3) Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve): Avis dexpert. Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Avis dexpert. Commentaires D1: La littrature ne met pas en vidence de bnfice de la douche propratoire, mais le niveau de preuve est trs faible.
Question D2
Chez les patients de chirurgie, la douche propratoire avec une solution moussante antiseptique est-elle plus efficace que la douche sans antiseptique pour la prvention des ISO? (Grade) D2 Il est recommand de raliser au moins une douche propratoire. (B3) Aucune recommandation ne peut tre mise sur le type de savon (savon antiseptique ou savon non antiseptique) utiliser pour la douche propratoire. (C2) Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve): Essais randomiss: n =3. Risque de biais: faible (n =1); important (n =1); trs important (n =1). tudes observationnelles: n =0. Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Essais randomiss: RR: 1,02; IC: 0,57-1,84 (non significatif). Commentaires D2: Le produit utilis doit tre conditionn en monodose (jetable). La littrature a surtout valu les solutions moussantes base de chlorhexidine. La ralisation de la (des) douche(s) propratoire(s) doit tre trace.
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SYNTHSE DES COTATIONS ET DES RECOMMANDATIONS
Question D3
Combien de douches propratoires faut-il raliser? D3 Aucune recommandation ne peut tre mise concernant le nombre de douches propratoires. (C3) Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve): Essais randomiss: n =2. Risque de biais: faible (n =1), important (n =1). tudes exprimentale (volontaires sains): n =2. Faible puissance dans les 2 tudes. Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Pas de mta-analyse. Rduction de la colonisation cutane aprs deux douches. Rduction moins importante au-del. Les concentrations cutanes en chlorhexidine ont t galement tudies, avec une divergence des rsultats. CommentairesD3: Il est nanmoins recommand de raliser au moins une douche propratoire (cf. recommandation D1).
Question D5
Faut-il raliser un shampoing lors de la douche propratoire et avec quel produit? D5 Aucune recommandation ne peut tre mise concernant la ralisation systmatique dun shampoing. (C3) Un shampoing peut tre prescrit lors dune chirurgie de la tte ou du cou. (C3) Il est recommand de raliser un shampoing propratoire quand le cuir chevelu est dans le champ opratoire. (B3) De mme que pour la douche propratoire, aucune recommandation ne peut tre mise concernant le produit utilis (antiseptique ou non) pour la ralisation du shampoing. (C3) Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve): Aucune tude retrouve. Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Aucune tude retrouve. Commentaires D5: Aucune tude concernant le shampoing lors de la douche propratoire na t retrouve.
Question D4
quel moment raliser la douche propratoire? D4 Aucune recommandation ne peut tre mise concernant le moment de la douche propratoire. (C3) Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve): Essais randomiss: n =1. Risque de biais: faible. Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Pas de mta-analyse. Les diffrences de concentrations cutanes en chlorhexidine, lies aux diffrents moments de la prise de la douche, ne sont pas statistiquement significatives. Commentaires D4: En pratique, la douche devra tre ralise au plus prs de lintervention.
Question D6
Faut-il enlever le vernis sur les ongles (notamment pour la chirurgie de la main ou du pied)? D6 Aucune recommandation ne peut tre mise sur le retrait systmatique du vernis en prvention du risque infectieux. (C3) Il est recommand denlever le vernis avant toute intervention lorsque le doigt (main ou pied) est compris dans le champ opratoire. (B3) Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve): Aucune tude retrouve. Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Aucune tude retrouve. Commentaires D6: Lexistence de vernis peut entraver la bonne surveillance des tguments, que celle-ci soit visuelle ou ralise laide de capteurs de SaO2. Quant au retrait des bijoux, il sintgre galement dans la protection des biens des personnes. Les bijoux peuvent galement prsenter des incompatibilits avec lutilisation de llectrochirurgie.
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Question D7
En cas dindication dune douche propratoire, les tissus imprgns dantiseptiques reprsentent-ils une alternative la douche propratoire? D7 Aucune recommandation ne peut tre mise sur lutilisation de tissus imprgns pour la ralisation de la douche propratoire. (C2) Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve): Essais randomiss: n =1. Risque de biais: important. tudes observationnelles: n =3. Risque de biais: faible (n =1), trs important (n =2). tudes conomiques: n =1. Risque de biais: faible. Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Pas de mta-analyse. Pas deffet sur la rduction des ISO. Rduction de la colonisation cutane staphylocoque coagulase ngative. Augmentation de la concentration cutane de chlorhexidine (vs douche la chlorhexidine). Stratgie cot-efficace dans de nombreuses situations (analyse de sensibilit). Commentaires D7: La substance dimprgnation des tissus mise disposition sur le march est soit un dtergent, soit un antiseptique. Lantiseptique le plus valu dans la littrature est la chlorhexidine. Les dtergents servant dimprgnation ont t peu valus. La prsentation habituelle de ces tissus est prt lemploi.
Question P1
Faut-il traiter les pilosits? P1 Dans le but de rduire le risque dISO, il est recommand de ne pas pratiquer une dpilation (rasage mcanique, tonte ou dpilation chimique) en routine. (B2) Rasage mcanique (vs absence de dpilation) Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve): Essais randomiss: n =4. Risque de biais: important (n =2); trs important (n =2). tudes observationnelles: n =0. Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Essais randomiss: RR: 1,92; IC 1,05-3,51 (significatif). Tonte (vs absence de dpilation) Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve): Essais randomiss: n =2. Risque de biais: important (n = 1) ; trs important (n = 2). tudes observationnelles: n =0. Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Essais randomiss: RR: 1,19; IC: 0,56-2,55 (non significatif). Dpilation chimique (vs absence de dpilation) Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve): Essais randomiss: n =1. Risque de biais: trs important. tudes observationnelles: n =0 Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Essais randomiss: RR: 1,02; IC: 0,45-2,31 (non significatif). Commentaires P1: Aucune des comparaisons deux deux, ni la mtaanalyse comparant la dpilation vs l'absence de dpilation, na permis de mettre en vidence un effet statistiquement significatif de la dpilation.
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Question P2
Si une dpilation est malgr tout ralise, quelle mthode doit tre privilgie (tonte, rasage mcanique, crme dpilatoire)? P2 Si la dpilation est ralise, il est recommand de privilgier la tonte. (B2) Si la dpilation est utile, il est fortement recommand de ne pas recourir au rasage mcanique. (E1) Aucune recommandation ne peut tre mise concernant lutilisation de crmes dpilatoires. (C2) Rasage mcanique vs Tonte Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve): Essais randomiss: n =4. Risque de biais: faible (n =1); important (n =3). tudes observationnelles: n =0. Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Essais randomiss: RR: 1,96; IC: 1,12-3,45 (significatif). Rasage mcanique vs crme dpilatoire Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve): Essais randomiss: n =8. Risque de biais: faible (n =1); important (n =5); trs important (n =2). tudes observationnelles: n =0. Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Essais randomiss: RR (effets fixes): 1,95; IC: 1,21-3,16 (significatif). RR (effets alatoires): 1,93; IC: 0,90-4,15 (non significatif). Commentaires P2: Si la dpilation est juge utile, celle-ci doit tre rduite autant que possible la zone dincision, et/ou la zone permettant davoir un pansement (ou poche de colostomie) occlusif.
Question P3
Si une dpilation est malgr tout ralise, quelle priode faut-il privilgier (la veille de lintervention ou le jour de lintervention)? P3 Aucune recommandation ne peut tre mise concernant la priode de dpilation (veille ou jour de lintervention). (C2) Rasage la veille vs le jour de lintervention Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve): Essais randomiss: n =1. Risque de biais: faible. tudes observationnelles: n =0. Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Pas de mta-analyse. RR: 0,81; IC: 0,41-1,61; pour les ISO J15. RR: 0,88; IC 95%: 0,52-1,51; pour les ISO J30. Tonte la veille vs le jour de lintervention Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve): Essais randomiss: n =1. Risque de biais: faible. tudes observationnelles: n =0. Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Pas de mta-analyse. RR: 2,26; IC 95%: 0,72-7,11 (non significatif); pour les ISO J15. RR: 2,30; IC 95%: 0,98-5,41 (non significatif); pour les ISO J30. Commentaires P3: Pas de commentaire.
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Question De1
Faut-il raliser une dtersion propratoire immdiate? (mthode Grade)? De1 Aucune recommandation ne peut tre mise concernant la dtersion avant la ralisation dune antisepsie sur une peau sans souillure. (B2) Il est recommand de raliser une dtersion sur une peau souille. (C3) Critre de jugement: ISO Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve): Essais randomiss: n =3; Risque de biais: important (n =1); trs important (n =2). tudes observationnelles: n =0. Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Essais randomiss: RR: 1,08; IC: 0,57-2,03 (non significatif) Critre de jugement: colonisation cutane Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve): Essais randomiss: n =2. Risque de biais: important (n =2). tudes observationnelles: n =2. Risque de biais: important (n =2). Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Essais randomiss: RR: 0,90; IC: 0,72-1,14 (non significatif). Commentaires De1: La littrature ne montre pas de bnfice de la dtersion avant la ralisation dune antisepsie sur le taux dISO. N.B.: les termes souillure, propre, macroscopiquement souill, macroscopiquement propre sont subjectifs et difficiles dfinir. Le terme souillure a t retenu par le groupe de travail.
Question A1
Quelle substance active (chlorhexidine, ou povidone iode) utiliser? A1 Sil est fortement recommand de pratiquer une dsinfection large du site opratoire (A1), aucune recommandation ne peut tre mise concernant lantiseptique utiliser entre la chlorhexidine et la povidone iode. (C2) Aucune recommandation ne peut tre mise concernant lapplication successive de deux antiseptiques de gamme diffrente (chlorhexidine, povidone iode) dans la prvention des infections du site opratoire. (C3) Alcool dans les deux groupes dantiseptiques Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve): Essais randomiss: n =3. Risque de biais: faible (n =3). tudes observationnelles: n =0. Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Essais randomiss: chlorhexidine vs povidone iode RR (MH): 0,68; IC: 0,47-0,97 (significatif, limite). RR (DL): 0,68; IC: 0,45-1,01 (non significatif, limite). Pas dalcool dans les deux groupes dantiseptiques Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve): Essais randomiss: n =2. Risque de biais: faible (n =2). tudes observationnelles: n =0. Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Essais randomiss: chlorhexidine vs povidone iode RR (MH): 0,67; IC: 0,40-1,11 (non significatif). RR: 0,50; IC: 0,10-2,39 (non significatif). Commentaires A1: Si une dtersion a t dcide, il nest pas obligatoire de recourir la mme gamme de produits antiseptiques (squence dtersion puis antisepsie). Lapplication successive de deux antiseptiques de gamme diffrente sest montre efficace et nentrane pas deffet indsirable dans la prvention des infections lies aux cathters (squence antisepsie, i.e. premire couche puis antisepsie, i.e. seconde couche). Il sagit donc dun raisonnement par analogie en
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ce qui concerne la prvention des infections du site opratoire (cf. niveau de cotation C3 de la recommandation). Les donnes relatives aux drivs chlors ne sont pas disponibles dans la littrature. N.B.: le terme dsinfection (cf. dsinfection large du site opratoire) concerne lantisepsie, comme dans les recommandations SFHH 2004.
Question A3
Les tissus imprgns dantiseptiques prsentent-ils un intrt pour la ralisation de lantisepsie cutane? A3 Aucune recommandation ne peut tre mise sur lutilisation de tissus imprgns dantiseptiques pour lantisepsie cutane. (C2) Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve): Essais randomiss: n =1 (volontaires sains; cf. plan factoriel 2 X 2). Risque de biais: important. tudes observationnelles: n =0. Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Pas de mta-analyse. Critre de jugement: colonisation cutane. Rduction significative de la colonisation cutane inguinale avec les tissus imprgns, par rapport une antisepsie classique (chlorhexidine). Pas de diffrence significative de la colonisation cutane abdominale. Commentaires A3: Lantiseptique le plus valu dans la littrature est la chlorhexidine. La prsentation habituelle de ces tissus est prt lemploi.
Question A2
Quelle formulation antiseptique (alcoolique ou aqueuse) utiliser? A2 Il est recommand de privilgier un antiseptique en solution alcoolique. (B3) Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve): Pas de cotation Grade. Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Pas de mta-analyse. Commentaires A2: Lutilisation dun antiseptique en solution alcoolique sest montre plus efficace dans la prvention des infections lies aux cathters. Il sagit donc dun raisonnement par analogie en ce qui concerne la prvention des infections du site opratoire (cf. supra).
Question A4
Si les tissus imprgns dantiseptiques prsentent un intrt, un antiseptique utilis pour limprgnation est-il suprieur un autre? A4 Aucune recommandation ne peut tre mise sur lantiseptique utilis dans les tissus imprgns dantiseptiques. (C3) Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve): Aucun article retrouv. Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Aucun article retrouv. Commentaires A4: Pas de commentaire.
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Question Pbi1
Les pellicules bactrio-isolantes prsentent-elles un intrt dans la prvention des ISO? Pbi1 Aucune recommandation ne peut tre mise concernant lutilisation de pellicules bactrio-isolantes dans la prvention des ISO. (C2) Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve): Essais randomiss: n =3. Risque de biais: important (n =2); trs important (n =1). tudes observationnelles: n =1. Risque de biais: important. Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Essais randomiss: RR: 0,10; IC: 0,02-0,54 (significatif). tudes observationnelles: RR: 0,34; IC: 0,15-0,81 (significatif). Commentaires Pbi1: Pas de commentaire.
Question CA2
Les champs adhsifs imprgns dantiseptiques prsentent-ils un intrt dans la prvention des ISO? Si oui, un antiseptique utilis pour limprgnation est-il suprieur un autre? CA2 Aucune recommandation ne peut tre mise concernant lutilisation en routine des champs adhsifs imprgns dantiseptiques pour la prvention du risque infectieux. (C2) Aucune recommandation ne peut tre mise concernant la supriorit dun antiseptique par rapport un autre antiseptique. (C3) Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve): Essais randomiss: n =2. Risque de biais: niveau de preuve modr, selon WEbSTER et al., 2007. tudes observationnelles: n =0. Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Essais randomiss: RR: 1,03; IC: 0,66-1,64 (non significatif). Commentaires CA2: Lutilisation de champs adhsifs imprgns dantiseptiques vs la non-utilisation de champs adhsifs ne met pas en vidence de diffrence statistiquement significative, en ce qui concerne la prvention des ISO. Aucune tude comparant les champs adhsifs imprgns dantiseptiques vs les champs non imprgns dantiseptiques na t retrouve. Aucune tude comparant un champ adhsif imprgn dun type dantiseptique vs un champ adhsif imprgn dun autre type dantiseptique na t retrouve.
Question CA1
Les champs adhsifs non imprgns dantiseptiques prsentent-ils un intrt dans la prvention des ISO? CA1 Il est recommand de ne pas utiliser en routine des champs adhsifs non imprgns dantiseptiques pour la prvention du risque infectieux. (D1) Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve): Essais randomiss: n =5. Risque de biais: niveau de preuve lev, selon WEbSTER et al., 2007 tudes observationnelles: n =0. Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Essais randomiss: RR: 1,23; IC: 1,02-1,48 (significatif). Commentaires CA1: Les champs adhsifs non imprgns dantiseptiques entranent un accroissement modr du risque dISO, par rapport labsence dutilisation de champs adhsifs.
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Liste des tableaux

32........... TableauI....................... tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine la douche au savon non antiseptique, pour la prvention des ISO 32........... TableauII...................... tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo, pour la prvention des ISO 33........... TableauIII.................... tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche, pour la prvention des ISO 33........... TableauIV.................... tudes comparant la douche propratoire au savon non antiseptique ou avec un placebo aucune instruction de douche, pour la prvention des ISO 34........... TableauV..................... tudes comparant la douche propratoire quel que soit le produit, aucune instruction de douche, pour la prvention des ISO 35........... TableauVI.................... tudes valuant le nombre de douches propratoires 36........... TableauVII.................. tudes valuant le moment de la ralisation de la douche propratoire 36........... TableauVIII................ tudes valuant lintrt des tissus imprgns pour la douche propratoire 39........... TableauIX.................... Mta-analyses des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo (prcision des estimateurs). Diffrence de risque 40........... TableauX..................... Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo (Prcision des estimateurs). Analyse de sensibilit. Diffrence de risque 43........... TableauXI.................... Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche (Prcision des estimateurs). Diffrence de risque 48........... TableauXII.................. Synthse Grade (douche propratoire): chlorhexidine vs savon non antiseptique ou placebo 48........... TableauXIII................ Synthse Grade (douche propratoire): chlorhexidine vs placebo 49........... TableauXIV................ Synthse Grade (douche propratoire): chlorhexidine vs aucune instruction de douche 49........... TableauXV.................. Synthse Grade (douche propratoire): chlorhexidine vs savon non antiseptique ou placebo 49........... TableauXVI................ Synthse Grade (douche propratoire): savon non antiseptique ou placebo vs aucune instruction de douche 49........... TableauXVII.............. Synthse Grade (douche propratoire): quel que soit le produit vs aucune instruction de douche 52........... TableauXVIII............. tudes comparant les diffrentes modalits de traitement des pilosits 57........... TableauXIX................ tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule 61........... TableauXX.................. Synthse Grade (dtersion): dtersion puis antisepsie vs antisepsie seule 64........... TableauXXI................ tudes comparant les substances actives des antiseptiques (chlorhexidine vs povidone iode) 65........... TableauXXII............... tudes comparant les antiseptiques selon le type de solution (alcoolique ou aqueuse) 65........... TableauXXIII............. tudes valuant lintrt des tissus imprgns pour la ralisation de lantisepsie 69........... TableauXXIV............ tudes comparant lutilisation de pellicules bactrio-isolantes la non-utilisation de ces pellicules 72........... TableauXXV.............. tudes comparant lutilisation des champs adhsifs la non-utilisation de ces champs
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Liste des figures

37..............Figure1................ Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine au savon non antiseptique (Forest plot) 37..............Figure2................ Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine au savon non antiseptique (Funnel plot) 38..............Figure3................ Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine au savon non antiseptique (Forest plot). Analyse de sensibilit. Risque relatif 38..............Figure4................ Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine au savon non antiseptique (Funnel plot). Analyse de sensibilit. Risque relatif 39..............Figure5................ Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo (Forest plot). Risque relatif 39..............Figure6................ Mta-analyses des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo (Forest plot). Diffrence de risque 39..............Figure7................ Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo (Funnel plot). Risque relatif 40..............Figure8................ Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo (Forest plot). Analyse de sensibilit. Risque relatif 40..............Figure9................ Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo (Forest plot). Analyse de sensibilit. Diffrence de risque 40..............Figure10............. Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo (Funnel plot). Analyse de sensibilit. Risque relatif 41..............Figure11............. Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche (Forest plot). Risque relatif 41..............Figure12............. Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche (Funnel plot). Risque relatif 41..............Figure13............. Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche (Forest plot). Diffrence de risque 42..............Figure14............. Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche (Forest plot). Risque relatif. Analyse de sensibilit. 42..............Figure15............. Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo ou un savon (Forest plot). Risque relatif 43..............Figure16............. Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche (Forest plot). Diffrence de risque 43..............Figure17............. Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche (Funnel plot). Risque relatif 44..............Figure18............. Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche (Forest plot). Risque relatif. Analyse de sensibilit 44..............Figure19............. Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche (Funnel plot). Risque relatif. Analyse de sensibilit 45..............Figure20............. Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire au savon non antiseptique un placebo (Forest plot). Risque relatif 45..............Figure21............. Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire au savon non antiseptique un placebo (Funnel plot). Risque relatif 46..............Figure22............. Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire quel que soit le produit aucune instruction de douche (Forest plot). Risque relatif
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46..............Figure23............. Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire quel que soit le produit aucune instruction de douche (Funnel plot). Risque relatif 47..............Figure24............. Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire quel que soit le produit aucune instruction de douche (Forest plot). Risque relatif. Analyse de sensibilit 47..............Figure25............. Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire quel que soit le produit aucune instruction de douche (Funnel plot). Risque relatif 53..............Figure26a.......... Mta-analyse des tudes comparant les diffrentes modalits de traitement des pilosits (Forest plot). Risque relatif 54..............Figure26b.......... Mta-analyse des tudes comparant la dpilation (quelle que soit la mthode) avec labsence de dpilation (Forest plot). Risque relatif 55..............Figure27............. Mta-analyse des tudes comparant les diffrentes modalits de traitement des pilosits (Forest plot). Diffrence de risque 59..............Figure28............. Mta-analyse des tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (Forest plot). Risque relatif 59..............Figure29............. Mta-analyse des tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (Funnel plot). Risque relatif 59..............Figure30............. Mta-analyse des tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (Forest plot). Diffrence de risque 59..............Figure31............. Mta-analyse des tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (Forest plot). Colonisation cutane. Risque relatif 60..............Figure32............. Mta-analyse des tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (Funnel plot). Colonisation cutane. Risque relatif 60.............. Figure33.............. Mta-analyse des tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (Forest plot). Colonisation cutane. Risque relatif. Agrgation des donnes pour une mme tude 60............... Figure34................ Mta-analyse des tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (Funnel plot). Colonisation cutane. Risque relatif. Agrgation des donnes pour une mme tude 60..............Figure35............. Mta-analyse des tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (Forest plot). Colonisation cutane. Risque relatif. Analyse de sensibilit (essais randomiss) 66..............Figure36............. Mta-analyse des tudes comparant les substances actives des antiseptiques; chlorhexidine vs povidone iode; (Forest plot). Risque relatif 66..............Figure37............. Mta-analyse des tudes comparant les substances actives des antiseptiques; chlorhexidine vs povidone iode; (Funnel plot). Risque relatif 67..............Figure38............. Mta-analyse des tudes comparant la prsence ou non dalcool dans les deux groupes dantiseptiques ou absence dalcool dans les deux groupes, chlorhexidine vs povidone iode; (Forest plot). Analyse en sous-groupes. Risque relatif 67..............Figure39............. Mta-analyse des tudes comparant la prsence ou non dalcool dans les deux groupes dantiseptiques ou absence dalcool dans les deux groupes, chlorhexidine vs povidone iode; (Funnel plot). Risque relatif 67..............Figure40............. Mta-analyse des tudes comparant la prsence ou non dalcool dans les deux groupes dantiseptiques, chlorhexidine vs povidone iode (Forest plot). Analyse de sensibilit. Risque relatif. 70..............Figure41............. Mta-analyse des tudes comparant lutilisation de pellicules bactrio-isolantes la non-utilisation de ces pellicules (Forest plot). Risque relatif 70..............Figure42............. Mta-analyse des tudes comparant lutilisation de pellicules bactrio-isolantes la non-utilisation de ces pellicules (Funnel plot). Risque relatif 70.............. Figure43.............. Mta-analyse des tudes comparant lutilisation de pellicules bactrio-isolantes la non-utilisation de ces pellicules (Forest plot). Risque relatif. Analyse de sensibilit (qualit mthodologique) 71.............. Figure44.............. Mta-analyse des tudes comparant lutilisation de pellicules bactrio-isolantes la non-utilisation de ces pellicules (Funnel plot). Risque relatif. Analyse de sensibilit (qualit mthodologique) 72.............. Figure45.............. Risque de biais des tudes incluses dans la mta-analyse de WEbSTER et al. (2007)
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Argumentaire scientifique
La douche propratoire
Remarque prliminaire: le terme savon est souvent utilis dans la littrature. Il peut sagir dune solution moussante. Pour la question de la douche, une mta-analyse, celle de WEbSTER et al., 2006 ( WEbSTER 2006) a t retrouve. Un article postrieur cette mta-analyse a t galement retrouv. Larticle de VEIGA et al. ( VEIGA 2009) publi en 2009, comparait: (1) absence de consigne pour la douche, (2)douche laide dune solution placebo, (3) douche laide dune solution de chlorhexidine. Il montre une diffrence significative entre les trois groupes en ce qui concerne la colonisation chez les patients bnficiant dune chirurgie plastique propre. La comparaison douche la chlorhexidine vs un des deux autres groupes na pas t rapporte dans larticle. Il semble cependant que la diffrence entre douche avec chlorhexidine et douche avec une solution placebo ne soit pas statistiquement significative (respectivement 16,4 59,4 vs 37,4 81,2; estimation a posteriori de p =0,14). Aucune diffrence statistique na t mise en vidence pour le critre de jugement infection du site opratoire. Ceci semble li la taille de lchantillon (n =50 pour chacun des trois groupes). La mta-analyse de WEbSTER et al. ( WEbSTER 2006) publie en 2006 concerne six essais randomiss publis entre1983 et1992. Lobjectif tait de savoir si une douche propratoire diminuait le taux dinfections du site opratoire. Les caractristiques des tudes retenues figurent dans le Tableau I . Trois tudes comparaient bain la chlorhexidine vs bain avec une solution placebo. Trois tudes comparaient chlorhexidine vs savon en pain (bar soap). Deux tudes comparaient chlorhexidine vs absence de consigne pour le bain (no requested bath). Aucune diffrence statistiquement significative na t mise en vidence pour lensemble des comparaisons. Nous avons mis jour ces mta-analyses en y intgrant ltude de VEIGA et al. 2009 ( VEIGA 2009). Des mta-analyses supplmentaires ont galement t ralises pour comparer la douche la chlorhexidine avec la douche au savon non antiseptique ou au placebo dune part, et la douche au savon non antiseptique ou au placebo avec aucune instruction de douche dautre part. Nous avons fait lhypothse que le placebo tait en fait constitu dune base dtergente qui le rend assimilable au savon non antiseptique. Dans les quatre tudes utilisant un placebo dans un des bras (HAYEk et al. [HAYEk 1987], de ROTTER et al. [ROTTER 1988], de BYRNE et al. [BYRNE 1992] (in WEbSTER, 2006 [ WEbSTER 2006]) et de VEIGA et al. 2009 [ VEIGA 2009]), le placebo contenait en effet une base dtergente. Aucune des mta-analyses ralises ne montrait de diffrence significative entre les diffrents groupes. La revue de la littrature publie par JAkObSSON et al. (JAkObSSON 2011) en 2011 avait pour objectif de dterminer le nombre de douches propratoires (ainsi que le moment optimal). Ce travail reprend des tudes anciennes hormis celle dEdMINSTON et al. (EdMISTON 2008) publie en 2008. Cette tude incluait des sujets sains et avait pour objectif destimer et comparer les concentrations cutanes de chlorhexidine, aprs une douche la chlorhexidine, dans trois groupes parallles: (1) douche le matin, (2) douche le soir, (3) douche soir et matin. Les concentrations sont significativement diffrentes entre le groupe douche soir et matin et le groupe douche le soir. Aucune diffrence significative na t mise en vidence dans les autres comparaisons deux deux. Les tissus imprgns de chlorhexidine sont des dispositifs mdicaux prts lemploi et usage unique. Ils permettraient daugmenter la concentration cutane en chlorhexidine. Deux tudes non randomises, portent sur le taux dinfections du site opratoire. Les groupes ont t constitus sur la base de lobservance (respect total du protocole dapplication des tissus imprgns vs respect partiel ou non-ralisation du protocole). Lobservance pouvait tre celle du patient ou celle de lquipe chirurgicale. Celle de JOHNSON et al. (JOHNSON 2010) publie en 2010 portait sur les arthroplasties de hanche. Elle ne montrait aucune diffrence significative entre les deux groupes (14/897 chez les non-observants vs 0/157 chez les observants; p =0,23). Celle de ZYWIEl et al. (ZYWIEl 2010) publie en 2010 portait sur les arthroplasties de genou. Elle montrait une diffrence entre les deux groupes (21/711 chez les non-observants vs 0/136 chez les observants; p =0,036, calcul a posteriori sur la base des rsultats supra). Une tude randomise porte sur la colonisation cutane. Il sagit de ltude de MURRAY et al. (MURRAY 2011) publie en 2011, qui portait sur la chirurgie de lpaule. Elle comparait douche avec un savon (sans autre indication concernant le type de savon, antiseptique ou non) et douche avec savon (idem supra) puis application aprs une heure de tissus imprgns la chlorhexidine. La rduction
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du nombre de bactries tait significativement plus importante dans le groupe ayant appliqu les tissus imprgns. Il ny avait pas de diffrence significative sur les infections du site opratoire. Ltude dEdMINSTON et al. (EdMISTON 2008) publie en 2008 portait sur des volontaires sains et comparait lapplication de tissus imprgns de chlorhexidine vs une douche la chlorhexidine selon trois timings diffrents: le matin, le soir, ou soir et matin. Les volontaires ralisaient une douche la chlorhexidine, puis aprs une priode de wash-out de sept jours, ralisaient une application de tissus imprgns de chlorhexidine. Cette tude montrait des concentrations cutanes de chlorhexidine suprieures avec les tissus imprgns par rapport la douche dans les trois situations (p <0,001). Ltude conomique de BAIlEY et al. (BAIlEY 2011) publie en 2011 avait pour objectif dvaluer le cot dune stratgie propratoire consistant dispenser aux patients des tissus imprgns de chlorhexidine pour prvenir les infections du
site opratoire en chirurgie orthopdique de hanche et de genou. Elle suggre que lutilisation des tissus imprgns est cot-efficace, en combinant diffrentes hypothses defficacit et dobservance. Un point de dpart (pour une stratgie cot-efficace) pourrait tre une efficacit 10% et une observance 30% environ.
Descriptif des tudes

Question: Chez les patients de chirurgie, la douche propratoire la chlorhexidine est-elle plus efficace que la douche au savon non antiseptique pour la prvention des ISO? (Grade) (Tableau I) Question: Chez les patients de chirurgie, la douche propratoire la chlorhexidine est-elle plus efficace que la douche avec un placebo pour la prvention des ISO? (Grade) (Tableau II)
Tableau I - tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine la douche au savon non antiseptique, pour la prvention des ISO. Rfrence Origine Mthode Participants Interventions WEbSTER EARNCHAW et al. Essai 66 reconstructions (1) Douche avec de la chlorhexidine 4% 1989 et al. 2007 randomis vasculaires (2) Douche avec un savon non antiseptique Outcome Rsultats Risque de biais ISO (1) 8/31 Trs important* (2) 4/35 (randomisation non claire, pas daveugle, instructions diffrentes dans les deux groupes) (1) Douche avec de la chlorhexidine 4% ISO (1) 62/689 Important* (2) Douche avec un placebo (avec dtergent) (2) 83/700 (randomisation non claire, pas (3) D ouche avec un savon non antiseptique (3) 80/626 daveugle, pas danalyse en cluster) (1) Douche avec de la chlorhexidine 4% ISO (1) 12/32 Faible* (2) Douche avec un savon non antiseptique (2) 10/30 (3) Aucune instruction de douche (3) 9/32
HAYEk et al. 1987 RANdAll 1983
Essai randomis Essai randomis
2015 chirurgies de routine 94 patients oprs pour vasectomie
* Daprs les lments de la mta-analyse de WEbSTER et al.
Tableau II- tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo, pour la prvention des ISO. Rfrence WEbSTER et al. 2007 Origine BYRNE et al. 1992 (in WEbSTER 2006) Mthode Essai randomis Participants 3733 chirurgies propres ou potentiellement contamines 2015 chirurgies de routine Interventions 3 douches propratoires (admission, veille au soir et matin) (1) Douche la chlorhexidine 4% (2) Douche avec un placebo (1) Douche la chlorhexidine 4% (2) D ouche avec un placebo (avec dtergent) (3) Douche avec un savon non antiseptique (1) Douche la chlorhexidine 4% (2) Douche avec un placebo (1) Douche la chlorhexidine 4% (n =50) (2) Douche avec un placebo (n =50) (3) Contrle (n =50) (Base dtergente pour (1) et (2)) Outcome ISO Rsultats (1) 256/1754 (2) 272/1735 Risque de biais Faible*
HAYEk et al. 1987
Essai randomis
ISO
(1) 62/689 (2) 83/700 (3) 80/626
ROTTER et al. 1988 VEIGA et al. 2009 Brsil
Essai 2953 chirurgies randomis propres Essai 150 chirurgies randomis plastiques propres
(1) 37/1413 (2) 33/1400 ISO (1) 1/50 (2) 1/50 (3) 0/50 Colonisation (1) 1 S. aureus cutane (2) 2 S. aureus (3) 4 S. aureus
ISO
Important* (randomisation non claire, pas daveugle, pas danalyse en cluster) Faible* Faible
Faible
* Daprs les lments de la mta-analyse de WEbSTER et al.
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Question: Chez les patients de chirurgie, la douche propratoire la chlorhexidine diminue-t-elle le risque dISO (par rapport aucune instruction de douche)? (Grade) (Tableau III)
Question: Chez les patients de chirurgie, la douche propratoire au savon non antiseptique ou avec un placebo diminue-t-elle le risque dISO (par rapport aucune instruction de douche)? (Grade) (Tableau IV)
Tableau III - tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche, pour la prvention des ISO. Rfrence WEbSTER et al. 2007. CHlEbICkI et al. 2012 Origine WIHlbORG et al. 1987 Mthode Essai randomis Participants Interventions 1530 chirurgies des (1) D ouche corps entier avec voies biliaires, hernie chlorhexidine inguinale et cancer (2) D ouche du site opratoire avec du sein chlorhexidine (3) Pas de chlorhexidine 94 patients oprs (1) Douche avec chlorhexidine 4% pour vasectomie (2) Savon non antiseptique (3) Aucune douche 114 chirurgies (1) Douche la PVI 10% (n =57) propres, plastiques, (2) A ucune instruction aux patients abdominales ou concernant la douche (n =57) thoraciques Outcome ISO Rsultats (1) 9/541 (2) 23/552 (3) 20/437 Risque de biais Important (pas dallocation cache, pas daveugle)
RANdAll 1983
Essai randomis Essai randomis contrl
ISO
VEIGA et al. 2008
Brsil
Cultures
(1) 12/32 (2) 10/30 (3) 9/32 (1) 1 S. aureus (2) 12 S. aureus
Faible
Faible
ISO
Aucune ISO observe
VEIGA et al. 2009
Brsil
Essai randomis
150 chirurgies (1) Chlorhexidine 4% (n =50) plastiques propres (2) Placebo (n =50) (3) Contrle (n =50) Base dtergente pour (1) et (2)
Colonisation cutane
(1) 1 S. aureus (2) 2 S. aureus (3) 4 S. aureus (1) 1/50 (2) 1/50 (3) 0/50
Trs important (suivi non prcis, ne semble pas tre dans les objectifs de ltude) Faible
ISO
Faible
Tableau IV- tudes comparant la douche propratoire au savon non antiseptique ou avec un placebo aucune instruction de douche, pour la prvention des ISO. Rfrence WEbSTER et al. 2007 Origine RANdAll 1983 Mthode Essai randomis Essai randomis Participants 94 patients oprs pour vasectomie 150 chirurgies plastiques propres Interventions (1) Douche avec chlorhexidine 4% (2) Savon non antiseptique (3) Aucune douche (1) Chlorhexidine 4% (n =50) (2) Placebo (n =50) (3) Contrle (n =50) Base dtergente pour (1) et (2) Outcome ISO Rsultats (1) 12/32 (2) 10/30 (3) 9/32 (1) 1 S. aureus (2) 2 S. aureus (3) 4 S. aureus (1) 1/50 (2) 1/50 (3) 0/50 Risque de biais Faible
VEIGA et al. 2009
Brsil
Colonisation cutane
Faible
ISO
Faible
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Question: Chez les patients de chirurgie, la douche propratoire (quel que soit le produit) diminue-telle le risque dISO (par rapport aucune instruction de douche)? (Grade) (Tableau V)
Tableau V- tudes comparant la douche propratoire quel que soit le produit, aucune instruction de douche, pour la prvention des ISO. Rfrence WEbSTER et al. 2007 CHlEbICkI et al. 2012 Origine WIHlbORG et al. 1987 Mthode Essai randomis Participants Interventions Outcome Rsultats Risque de biais 1530 chirurgies (1) D ouche corps entier avec ISO (1) 9/541 Important (pas des voies biliaires, chlorhexidine (2) 23/552 dallocation cache, hernie inguinale et (2) D ouche du site opratoire avec (3) 20/437 pas daveugle) cancer du sein chlorhexidine (3) Pas de chlorhexidine Essai 94 patients oprs (1) Douche avec chlorhexidine 4% ISO (1) 12/32 Faible randomis pour vasectomie (2) Savon non antiseptique (2) 10/30 (3) Aucune douche (3) 9/32 Essai 114 chirurgies (1) Douche la PI 10% (n =57) Cultures (1) 1 S. aureus Faible randomis propres, plastiques, (2) A ucune instruction aux (2) 12 S. aureus contrl abdominales ou patients concernant la douche thoraciques (n =57) ISO Aucune ISO Trs important observe (suivi non prcis, ne semble pas tre dans les objectifs de ltude) Faible Essai 150 chirurgies (1) Chlorhexidine 4% (n =50) Colonisation (1) 1 S. aureus randomis plastiques propres (2) Placebo (n =50) cutane (2) 2 S. aureus (3) Contrle (n =50) (3) 4 S. aureus Base dtergente pour (1) et (2) Faible ISO (1) 1/50 (2) 1/50 (3) 0/50
RANdAll 1983
VEIGA et al. 2008
Brsil
VEIGA et al. 2009
Brsil
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Question: Combien de douches propratoires raliser? (Tableau VI)
Tableau VI - tudes valuant le nombre de douches propratoires. Rfrence JAkObSON et al. 2011 (revue) Origine EdMINSTON et al 2008, USA Mthode Essai randomis, groupes parallles Participants Interventions Outcome Concentration cutane de chlorhexidine Rsultats Concentration cutane en chlorhexidine plus importante dans le groupe douche soir/ matin que dans le groupe soir. Pas de diffrence significative entre le groupe soir/matin et le groupe matin.
Risque de biais
KAISER et al. 1988, USA
Essai randomis
pplication le soir de savon au 60 volontaires (1) A sains, gluconate de chlorhexidine (A) 3 groupes puis de tissu imbib 2% de gluconate de chlorhexidine (B) (2) A pplication le matin de savon au gluconate de chlorhexidine (A) puis de tissu imbib 2% de gluconate de chlorhexidine (B) (3) 2 applications (soir/matin) de savon au gluconate de chlorhexidine (A) puis de tissu imbib de gluconate de chlorhexidine 2% (B). 7 jours de wash-out entre (A) et (B) N =39, 6 (1) U ne douche le soir (3 groupes: groupes chlorhexidine, PVI, savon non antiseptique) (2) U ne douche le soir et une douche le matin (3 groupes: chlorhexidine, PVI, savon non antiseptique)
Risque faible
Colonisation cutane staphylocoque
BYRNE et al. 1990, Royaume-Uni
tude 10 volontaires Douche la chlorhexidine 1/jour exprimentale sains pendant 6 jours
Colonisation cutane
PAUlSON et al. 1993, tude 5 volontaires Douche au gluconate de chlorhexidine, USA exprimentale sains 1/jour pendant 5jours BYRNE et al., Royaume-Uni, 1991 EARNSHAW et al., Royaume-Uni, 1989 GARIbAldI, USA, 1988 HAYEk et al., Royaume-Uni, 1987 ROTTER et al. Europe, 1988 WIHlbORG, Sude, 1987
Colonisation cutane
Diminution du Risque important: nombre de colonies dernire douche aprs deux douches le soir dans le par rapport une groupe une seule douche (p <0,005) douche, donc dernire douche moins proche de la chirurgie dans ce groupe Rduction de la colo- Effectifs faibles nisation cutane la plus importante aprs deux douches, rduction moins importantes aprs les 3e et 4e douches Rduction de 94% aprs la 1re douche (p <0,005), 77% aprs la deuxime douche (p <0,005) Effet cumulatif dans Effectifs faibles la rduction du nombre de bactries Ne rpond pas la question
Voir Tableaux ci-dessus, COCHRANE question douche
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Question: A quel moment raliser la douche pr opratoire? (Tableau VII) Question: Faut-il raliser un shampoing lors de la douche propratoire et avec quel produit?
Aucune tude na t retrouve.
Question: Faut-il enlever le vernis sur les ongles (notamment pour la chirurgie de la main ou du pied)?
Aucune tude na t retrouve.
Question: Quel est lintrt des tissus imprgns pour la douche propratoire? (Tableau VIII)
Tableau VII - tudes valuant le moment de la ralisation de la douche propratoire. Rfrence Origine Mthode Participants Interventions EdMINSTON et al USA Essai 60 volontaires (1) A pplication le soir de savon au gluconate 2008 randomis, sains, 3 groupes de chlorhexidine (A) puis de tissu imbib 2% groupes de gluconate de chlorhexidine (B) (2) A pplication le matin de savon au gluconate parallles de chlorhexidine (A) puis de tissu imbib 2% de gluconate de chlorhexidine (B) (3) 2 applications (soir/matin) de savon au gluconate de chlorhexidine (A) puis de tissu imbib 2% de gluconate de chlorhexidine (B). 7 jours de wash-out entre A et B Tableau VIII - tudes valuant lintrt des tissus imprgns pour la douche propratoire. Rfrence Origine Mthode Participants Interventions EdMINSTON et USA tude 60 volontaires (1) A pplication le soir de savon au gluconate de al 2008 prospective sains, chlorhexidine (A) puis de tissu imbib 2% squentielle 3 groupes de gluconate de chlorhexidine (B) (2) A pplication le matin de savon au gluconate de chlorhexidine (A) puis de tissu imbib 2% de gluconate de chlorhexidine (B) (3) 2 applications (soir/matin) de savon au gluconate de chlorhexidine (A) puis de tissu imbib 2% de gluconate de chlorhexidine (B). 7 jours de wash-out entre A et B MURRAY et al. USA Essai 100 chirurgies (1) Douche au savon le soir +application de tissu 2011 randomis de lpaule imbib de gluconate de chlorhexidine 2% le soir et le matin (n =50) (2) D ouche au savon et leau le matin (n =50) Antibiothrapie par cfazoline ou clindamycine si allergie, +vancomycine si arthroplastie JOHNSON et al. 2010 USA tude Patients bnexposs/ ficiant dune non exposs arthroplastie de genou Outcome Concentration cutane de la chlorhexidine Rsultats Risque de biais Augmentation de la Risque faible concentration cutane en chlorhexidine avec les tissus imprgns par rapport la douche dans les trois groupes Outcome Rsultats Risque de biais Risque de biais Concentration Pas de difffaible cutane de rence significhlorhexidine cative entre les groupes douche le matin et douche le soir
ISO Culture positive S. coagulase ngative
ZYWIEl et al. 2010
USA
ISO (infection Application de tissus imprgns de chlorhexidine le soir et le matin avant la chirurgie profonde du Comparaison entre les patients observants et les site dincision non-observants ou de lespace articulaire) tude Patients bnexposs/ ficiant dune non exposs arthroplastie de hanche tude conomique, perspective hospitalire cots directs Chirurgie orthopdique de hanche et de genou Utilisation de tissus imprgns la chlorhexidine: simulations de la distribution de kits de tissus imprgns appliquer le soir et le matin avant la chirurgie (1000 patients envoys 1000 fois dans le modle: 1000000 simulations)
ISO: Important (modalits de suivi? douche le matin dans le (1) 66% (p =0,0008) groupe (2), le soir dans le groupe (1)) (2) 94% Cultures: Important (pas dinactivation de lantiseptique) Non-observants: 14/897 Risque de biais observants: 0/157 trs important tudes non (p =0,23) randomises bases Non-observants: 21/711 sur lobservance Observants: 0/136
(1) 0/50 (2) 0/50
BAIlEY et al. 2011
USA
Indice de cot- Stratgie cot-efficace Faible efficacit: cot dans de nombreuses dune anne de situations. Si efficacivie ajuste sur la t 50%, observance ncessaire de 8%. Si effiqualit cacit de 10%, observance denviron un quart
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Mta-analyses
Question: Chez les patients de chirurgie, la douche propratoire la chlorhexidine est-elle plus efficace que la douche au savon non antiseptique pour la prvention des ISO? (Grade) (Figures1 et 2)
Study ID RR (95% CI) Events, Treatment Events, Control % Weight, (M-H)
RANDALL 1983
1.13 (0.57, 2.21)
12/32
10/30
10.54
HAYEK 1987
0.70 (0.51, 0.96)
62/689
80/626
85.62
EARNCHAW 1989
2.26 (0.75, 6.77)
8/31
4/35
3.84
M-H Overall (I-squared = 60.2%, p = 0.081)
0.81 (0.61, 1.06)
82/752
94/691
100.00
D+L Overall
1.02 (0.57, 1.84)
0.148
6.77
Figure1 - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine au savon non antiseptique (Forest plot).
.2 0 .6 .4 se(logRR)
Funnel plot with pseudo 95% confidence limits
Figure2 - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine au savon non antiseptique (Funnel plot).
0 1 RR 2
Remarque concernant le funnel plot: Le funnel plot ou graphe en entonnoir consiste reprsenter pour chaque tude la valeur estime de leffet traitement en fonction de la taille de son chantillon. En labsence de biais de publication, les diffrentes estimations de leffet du traitement vont se rpartir autour de la valeur commune. Les estimations dont lcart type est important car obtenu dans les tudes de plus faibles effectifs varieront autour de cette valeur centrale avec une plus grande amplitude
que celles dont lcart type est petit (cest--dire bas sur des plus grands effectifs). Les points se rpartissent de faon symtrique de part et dautre de la valeur centrale et donnent un nuage de points vas. En cas de biais de publication, la rpartition nest plus homogne. Un dsquilibre apparat avec disparition des points situs dans la zone correspondant aux rsultats non significatifs et le graphique devient creux, do son nom de graphique en entonnoir. Adapt de louvrage de M. CUCHERAT (CUCHERAT 1997)
37
ANAlYSE DE SENSIBIlIT, EN RETIRANT DE lA MTA-ANAlYSE lTuDE AvEC uN RISquE DE BIAIS TRS IMpORTANT
(Figures3 et4)
Study ID RR (95% CI) Events, Events, Treatment Control % Weight, (M-H)
RANDALL 1983
1.13 (0.57, 2.21)
12/32
10/30
10.96
HAYEK 1987
0.70 (0.51, 0.96)
62/689
80/626
89.04
0.75 (0.56, 1.00)
74/721
90/656
100.00
D+L Overall
0.81 (0.53, 1.23)
.452
2.21
Figure3 - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine au savon non antiseptique (Forest plot). Analyse
.1 .4 .3 se(logRR) .2 0
de sensibilit. Risque relatif.
Figure4 - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine au savon non antiseptique (Funnel plot). Analyse de sensibilit. Risque relatif.
0 .5 RR 1 1.5
38
Question: Chez les patients de chirurgie, la douche propratoire la chlorhexidine est-elle plus efficace que la douche avec un placebo pour la prvention des ISO? (Grade) (Figures5,6, 7 -TableauIX).
HAYEK 1987 ROTTER 1988 BYRNE 1992 VEIGA 2009 M-H Overall (I-squared = 0.0%, p = 0.552) D+L Overall
0.76 (0.56, 1.04) 1.11 (0.70, 1.77) 0.93 (0.80, 1.09) 1.00 (0.06, 15.55) 0.91 (0.80, 1.04) 0.91 (0.80, 1.04)
62/689 37/1413 256/1754 1/50 356/3906
83/700 33/1400 272/1735 1/50 389/3885
21.11 8.50 70.13 0.26 100.00
.0643
15.5 DR (95% CI) Events, Treatment Events, Control % Weight, (M-H)
Study ID
HAYEK 1987 ROTTER 1988 BYRNE 1992 VEIGA 2009 M-H Overall (I-squared = 45.1%, p = 0.141) D+L Overall -.0607 0
-0.03 (-0.06, 0.00) 0.00 (-0.01, 0.01) -0.01 (-0.03, 0.01) 0.00 (-0.05, 0.05) -0.01 (-0.02, 0.00) -0.01 (-0.02, 0.01) .0607
62/689 37/1413 256/1754 1/50 356/3906
83/700 33/1400
17.83 36.11
272/1735 44.78 1/50 1.28
389/3885 100.00
Figure5 - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo (Forest plot). Risque relatif. Figure6 - Mta-analyses des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo (Forest plot). Diffrence de risque.
Figure7 - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo (Funnel plot). Risque relatif.
toire la chlorhexidine un placebo (Prcision des estimateurs). Diffrence de risque.

se(logRR) 1.5
-2
tudes HAYEk 1987 ROTTER 1988 BYRNE 1992 VEIGA 2009 MH DL
Diffrences de risque -0,029 0,003 -0,011 0 -0,009 -0,007
[Intervalle de confiance 95%] -0,061 0,004 -0,009 0,014 -0,035 0,013 -0,055 0,055 -0,022 0,004 -0,024 0,01
Poids 17,83 36,11 44,78 1,28 100 100
.5
Tableau IX- Mta-analyses des tudes comparant la douche propra-
RR
MH: mthode effets fixes de Mantel-Haenszel DL: mthode effets alatoires de Der Simonian-Laird
39
ANAlYSE DE SENSIBIlIT, RETRAIT DES TuDES AYANT uN RISquE DE BIAIS IMpORTANT Ou TRS IMpORTANT
ROTTER 1988 BYRNE 1992 VEIGA 2009 M-H Overall (I-squared = 0.0%, p = 0.778) D+L Overall
1.11 (0.70, 1.77) 0.93 (0.80, 1.09) 1.00 (0.06, 15.55) 0.95 (0.82, 1.10) 0.95 (0.82, 1.10)
37/1413 256/1754 1/50 294/3217
33/1400
10.78
272/1735 88.90 1/50 0.33
306/3185 100.00
.0643
15.5
DR (95% CI) Events, Treatment Events, Control % Weight, (M-H)
Study ID
ROTTER 1988
0.00 (-0.01, 0.01)
37/1413
33/1400
43.94
BYRNE 1992
-0.01 (-0.03, 0.01)
256/1754
272/1735
54.50
VEIGA 2009
0.00 (-0.05, 0.05)
1/50
1/50
1.56
-0.00 (-0.02, 0.01)
294/3217
306/3185
100.00
D+L Overall
0.00 (-0.01, 0.01)
-.0549
.0549
Figure8 - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo (Forest plot). Analyse de sensibilit. Risque relatif. Figure9 - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo (Forest plot). Analyse de sensibilit. Diffrence de risque. Tableau X - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo (Prcision des estimateurs). Analyse de sensibilit. Diffrence de risque. tudes ROTTER 1988 BYRNE 1992 VEIGA 2009 MH DL Diffrences de risque 0,003 -0,011 0 -0,005 0,000 [Intervalle de confiance 95%] -0,009 0,014 -0,035 0,013 -0,055 0,055 -0,019 0,009 -0,01 0,01 Poids 43,94 54,5 1,56 100 100
Figure10 - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo (Funnel plot). Analyse de sensibilit. Risque relatif.
1.5
-2
se(logRR)
.5
RR
MH: mthode effets fixes de Mantel-Haenszel. DL: mthode effets alatoires de Der Simonian-Laird.
40
Question: Chez les patients de chirurgie, la douche propratoire la chlorhexidine diminue-t-elle le risque dISO (par rapport aucune instruction de douche)? (Grade)
RANDALL 1983 WHILBORG 1987 VEIGA 2009 VEIGA 2008 M-H Overall (I-squared = 70.4%, p = 0.034) D+L Overall
1.33 (0.65, 2.72) 0.36 (0.17, 0.79) 3.00 (0.13, 71.92) (Excluded) 0.68 (0.41, 1.12) 0.82 (0.26, 2.62)
12/32 9/541 1/50 0/57 22/680
9/32 20/437 0/50 0/57 29/576
28.46 69.96 1.58 0.00 100.00
.0139
71.9
Figure 11 - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche (Forest plot). Risque relatif. Figure12 - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche (Funnel plot). Risque relatif. Figure13 - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche (Forest plot). Diffrence de risque.
1.5
-2 Funnel plot with pseudo 95% confidence limits
se(logRR) 1
.5
RR
Study ID
DR (95% CI)
Events, Treatment
Events, Control
% Weight, (M-H)
0.09 (-0.14, 0.32) -0.03 (-0.05, -0.01) 0.00 (-0.03, 0.03) 0.02 (-0.03, 0.07) -0.02 (-0.04, 0.01) -0.01 (-0.04, 0.02)
12/32 9/541 0/57 1/50 22/680
9/32 20/437 0/57 0/50 29/576
5.14 77.67 9.16 8.03 100.00
-.323
.323
41
Analyse de sensibilit sans les tudes ayant un risque de biais important ou trs important
Figure14 - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche (Forest plot). Risque relatif. Analyse de sensibilit.
RANDALL 1983
1.26 (0.66, 2.41)
22/62
9/32
94.70
VEIGA 2009
2.52 (0.12, 51.61)
2/100
0/50
5.30
1.33 (0.70, 2.51)
24/162
9/82
100.00
D+L Overall
1.30 (0.69, 2.45)
.0194
51.6
Question: Chez les patients de chirurgie, la douche propratoire la chlorhexidine est-elle plus efficace que la douche avec un placebo ou un savon non antiseptique pour la prvention des ISO? (Grade)
Figure15 - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo ou un savon (Forest plot). Risque relatif.
RANDALL 1983 HAYEK 1987 EARNCHAW 1989 ROTTER 1988 BYRNE 1992 VEIGA 2009 M-H Overall (I-squared = 18.9%, p = 0.290) D+L Overall
1.13 (0.57, 2.21) 0.73 (0.55, 0.97) 2.26 (0.75, 6.77) 1.11 (0.70, 1.77) 0.93 (0.80, 1.09) 1.00 (0.06, 15.55) 0.91 (0.80, 1.03) 0.92 (0.77, 1.10)
12/32 62/689 8/31 37/1413 256/1754 1/50 376/3969
10/30 163/1326 4/35 33/1400 272/1735 1/50 483/4576
2.38 25.73 0.87 7.65 63.13 0.23 100.00
.0643
15.5
42
Figure16 - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine la douche avec un placebo ou un savon doux (Forest plot). Diffrence de risque.
Study ID DR (95% CI) Events, Treatment Events, Control % Weight, (M-H) 0.74 21.74 0.79 33.72 41.82 1.20 100.00
RANDALL 1983 HAYEK 1987 EARNCHAW 1989 ROTTER 1988 BYRNE 1992 VEIGA 2009 M-H Overall (I-squared = 49.1%, p = 0.080) D+L Overall
0.04 (-0.20, 0.28) -0.03 (-0.06, -0.01) 0.14 (-0.04, 0.33) 0.00 (-0.01, 0.01) -0.01 (-0.03, 0.01) 0.00 (-0.05, 0.05) -0.01 (-0.02, 0.00) -0.01 (-0.03, 0.01)
12/32 62/689 8/31 37/1413 256/1754 1/50 376/3969
10/30 163/1326 4/35 33/1400 272/1735 1/50 483/4576
-.33
.33
Tableau XI - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine la douche avec un placebo ou un savon doux (Prcision des estimateurs). Diffrence de risque. Diffrences de risque RANdAll 1983 0,042 HAYEk 1987 -0,033 EARNCHAW 1989 0,144 ROTTER 1988 0,003 BYRNE 1992 -0,011 VEIGA 2009 0 MH -0,009 DL -0,008
Figure17 - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine la douche avec un placebo ou un savon doux (Funnel plot). Risque relatif.
0 1.5 1 se(logRR) .5
tudes
[Intervalle de confiance 95%] -0,196 0,28 -0,061 -0,005 -0,043 0,33 -0,009 0,014 -0,035 0,013 -0,055 0,055 -0,022 0,003 -0,028 0,012
Poids 0,74 21,74 0,79 33,72 41,82 1,2 100 100
MH: mthode effets fixes de Mantel-Haenszel. DL: mthode effets alatoires de Der Simonian-Laird.
-2
RR
43
ANAlYSE DE SENSIBIlIT SANS lES TuDES AvEC uN RISquE DE BIAIS IMpORTANT Ou TRS IMpORTANT
Study ID Savon doux RANDALL 1983 M-H Subtotal (I-squared = .%, p = .) D+L Subtotal . Placebo ROTTER 1988 BYRNE 1992 VEIGA 2009 M-H Subtotal (I-squared = 0.0%, p = 0.778) D+L Subtotal . M-H Overall (I-squared = 0.0%, p = 0.865) D+L Overall
RR (95% CI)
Events, Treatment
Events, Control
% Weight, (M-H)
1.13 (0.57, 2.21) 1.13 (0.57, 2.21) 1.13 (0.57, 2.21)
12/32 12/32
10/30 10/30
3.25 3.25
1.11 (0.70, 1.77) 0.93 (0.80, 1.09) 1.00 (0.06, 15.55) 0.95 (0.82, 1.10) 0.95 (0.82, 1.10)
37/1413 256/1754 1/50 294/3217
33/1400 272/1735 1/50 306/3185
10.43 86.01 0.31 96.75
0.96 (0.83, 1.11) 0.96 (0.83, 1.11)
306/3249
316/3215
100.00
.0643
15.5
Figure18 - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la douche avec un placebo ou un savon doux (Forest plot). Risque relatif. Analyse de sensibilit.
se(logRR) .5 0 1.5 1
Figure19 - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine la douche avec un placebo ou un savon doux (Funnel plot). Risque relatif. Analyse de sensibilit.
-2
RR
44
Question: Chez les patients de chirurgie, la douche propratoire au savon non antiseptique ou avec un placebo diminue-t-elle le risque dISO (par rapport aucune instruction de douche)? (Grade)
Study ID
RR (95% CI)
Events, Treatment
Events, Control
% Weight, (M-H)
RANDALL 1983
1.19 (0.56, 2.51)
10/30
9/32
94.57
VEIGA 2009
3.00 (0.13, 71.92)
1/50
0/50
5.43
1.28 (0.62, 2.67)
11/80
9/82
100.00
D+L Overall
1.24 (0.60, 2.58)
.0139
71.9
Figure20 - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire au savon non antiseptique ou avec placebo par rapport aucune instruction de douche (Forest plot). Risque relatif.
se(logRR) 1 .5 0 1.5
Figure21- Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire au savon non antiseptique ou avec placebo par rapport aucune instruction de douche (Funnel plot). Risque relatif
-2
RR
45
Question: Chez les patients de chirurgie, la douche propratoire (quel que soit le produit) diminue-t-elle le risque dISO (par rapport aucune instruction de douche)? (Grade)
RR (95% CI) Events, Treatment Events, Control % Weight, (M-H)
Study ID
1.26 (0.66, 2.41) 0.36 (0.17, 0.79) 2.52 (0.12, 51.61) (Excluded) 0.71 (0.44, 1.14) 0.79 (0.27, 2.36)
22/62 9/541 2/100 0/57 33/760
9/32 20/437 0/50 0/57 29/576
34.25 63.83 1.92 0.00 100.00
.0194
51.6
Figure22 - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire quel que soit le produit aucune instruction de douche (Forest plot). Risque relatif.
.5 0 1.5 1 se(logRR)
Figure23 - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire quel que soit le produit aucune instruction de douche (Funnel plot). Risque relatif.
-2 0 RR 2 4
46
ANAlYSE DE SENSIBIlIT SANS lES TuDES AvEC uN RISquE DE BIAIS IMpORTANT Ou TRS IMpORTANT
Study ID
RANDALL 1983
1.26 (0.66, 2.41)
22/62
9/32
94.70
VEIGA 2009
2.52 (0.12, 51.61)
2/100
0/50
5.30
1.33 (0.70, 2.51)
24/162
9/82
100.00
D+L Overall
1.30 (0.69, 2.45)
.0194
51.6
Figure24 - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire quel que soit le produit aucune instruction de douche (Forest plot). Risque relatif. Analyse de sensibilit.
se(logRR) .5 0 1.5 1
Figure 25 - Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire quel que soit le produit aucune instruction de douche (Funnel plot). Risque relatif.
-2 0 RR 2 4
47
Synthse Grade (douche propratoire)

Remarques prliminaires: yy Dune manire gnrale, le contenu des tableaux de synthse Grade est en anglais (original). La signification des termes relatifs lvaluation de la qualit des tudes figure dans le chapitre mthodologique. yy Les questions initiales ont t traduites en anglais pour Grade.
preoperative shower] be used in patients undergoing surgery in order to reduce surgical site infections?)
(Tableau XIV)
Question: Douche propratoire, chlorhexidine vs savon non antiseptique? (Should chlorhexidine shower instead of non medicated soap be used in patients undergoing surgery for the reduction of surgical site infections?) (Tableau XII) Question: Douche propratoire, chlorhexidine vs placebo? (Should chlorhexidine shower vs shower with a placebo be used in patients undergoing surgery for the reduction of surgical site infections?) (Tableau XIII) Question: Douche propratoire, chlorhexidine vs aucune instruction de douche? (Should chlorhexidine shower [vs no instruction of
Question: Douche propratoire, chlorhexidine vs savon non antiseptique ou placebo? (Should chlorhexidine shower vs shower with non medicated soap or placebo be used in patients undergoing surgery in order to reduce surgical site infections?) (Tableau XV) Question: Douche propratoire, savon non antiseptique ou placebo vs aucune instruction de douche? (Is a preoperative shower with non medicated soap or placebo more effective than no instruction of preoperative shower for patients undergoing surgery, in order to reduce surgical site infections?) (Tableau XVI) Question: Douche opratoire quel que soit le produit vs aucune instruction de douche? (Is a preoperative shower [regardless of the product] more effective than no instruction of preoperative shower for patients undergoing surgery, in order to reduce surgical site infections?) (Tableau XVII)
Tableau XII - Synthse Grade (douche propratoire): chlorhexidine vs savon non antiseptique. Quality assessment No of studies Design No of patients Effect Absolute Quality Importance
Risk of Inconsistency Indirectness Imprecision Other Chlorhexidine Non Relative bias considerations shower medicated (95% CI) soap Serious2 No serious indirectness Serious3 None 500/2327 (21.5%) 335/2267 (14.8%)
Infections du site opratoire 3 Randomised Serious1 trials RR 1.02 3 more per (0.57 to 1000 (from 1.84) 64 fewer to 124 more) Very low Critical
1- Voir Tableaux rsums des tudes ; 2- I2 =60,2% (p =0,081); Sans ERNSHAW (EARNSHAW 1989) (risque de biais trs important): I2 =35%(p =0,215) 3- Intervalle de confiance large, dpassant la valeur 1, possibilit dune rduction importante du risque dISO et dune absence de diminution du risque
Tableau XIII - Synthse Grade (douche propratoire): chlorhexidine vs placebo. Quality assessment No of studies 4 Design No of patients Effect Absolute Quality Importance
Risk of Inconsistency Indirectness Imprecision Other Chlorhexidine Placebo Relative bias considerations shower shower (95% CI) None 356/3906 (9.1%)
Surgical site infections Randomised Serious1 No serious No serious No serious trials inconsistency indirectness imprecision 389/3885 RR 0.91 9 fewer per Moderate (10%) (0.80 to 1000 (from 1.04) 20 fewer to 4 more) Critical
1- Une tude avec un risque de biais important (HAYEk, [HAYEk 1987])
48
Tableau XIV - Synthse Grade (douche propratoire): chlorhexidine vs aucune instruction de douche. Quality assessment No of studies Design No of patients Effect Absolute Quality Importance
Risk of Inconsistency Indirectness Imprecision Other Chlorhexidine No instruction Relative bias considerashower of preoperative (95% CI) tions shower Serious3 None 22/680 (3.2%) 29/576 (5%)
Surgical site infections (assessed with: Surgical site infections) 4 Randomised Serious1 Very serious2 No serious trials indirectness RR 0.82 9 fewer per 1000 (0.26 to (from 37 fewer to 2.62) 82 more) Very low Critical
1- Voir Tableaux rsums des tudes incluses ; 2- Htrognit importante: I2 =70,4% (p =0,034), effets contraires selon les tudes et changement de sens de leffet en enlevant les tudes avec un risque de biais important ou trs important (mais plus dhtrognit aprs le retrait de ces tudes) ; 3- Intervalle de confiance trs large: [0,26-2,62]*
Tableau XV - Synthse Grade (douche propratoire): chlorhexidine vs savon non antiseptique ou placebo. Quality assessment No of studies Design Risk of Inconsis- Indirectness bias tency Imprecision Other considerations No of patients Douche la chlorhexidine Douche avec un Relative placebo ou un (95% CI) savon non antiseptique Effect Absolute Quality Importance
Infections du site opratoire (assessed with: infections du site opratoire) 6 Serious2 Randomised No trials serious risk of bias1 No serious indirectness Serious3 None 601/5544 (10.8%) 724/6152 (11.8%) RR 0.92 (0.77 to 1.10) 9 fewer per 1000 (from 27 fewer to 12 more) Low Critical
1- Voir risque de biais des diffrentes tudes ; 2- Htrognit modre pour le risque relatif (i2 =18,9%) mais plus importante avec les diffrences de risque (49,1%) ; 3- Possibilit dune diminution absolue du risque dISO importante comme dune augmentation importante.
Tableau XVI - Synthse Grade (douche propratoire): savon non antiseptique ou placebo vs aucune instruction de douche. Quality assessment No of studies Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision No of patients Other Shower with No instruction Relative conside- non medicated of preoperative (95% CI) rations soap or placebo shower None 11/80 (13.8%) 9/82 (11%) Effect Absolute Quality Importance
Infections du site opratoire (assessed with: surgical site infections) 2 Randomised No trials serious risk of bias No serious No serious inconsistency indirectness Very serious1 RR 1.24 26 more per 1000 (0.60 to (from 44 fewer to 2.58) 173 more) Low Critical
1- Intervalle de confiance trs large, faible nombre dvnements et de sujets.
Tableau XVII - Synthse Grade (douche propratoire): douche quel que soit le produit vs aucune instruction de douche. Quality assessment No of studies Design No of patients Effect Absolute Quality Importance
Risk of Inconsistency Indirectness Imprecision Other Preoperative shower No Relative bias conside- (regardless of the instruction of (95% CI) rations product) preoperative shower Very serious3 None 33/760 (4.3%) 29/576 (5%)
Surgical site infections (assessed with: surgical site infections) 4 Randomised Serious1 No serious No serious trials inconsistency2 indirectness RR 0.79 11 fewer per 1000 (0.27 to (from 37 fewer to 2.36) 68 more) Very low Critical
1- Voir risque de biais des tudes incluses ; 2- Htrognit importante: I2 =69,5% (p =0,38), effets contraires selon les tudes et changement de sens de leffet en enlevant les tudes avec un risque de biais important ou trs important (plus dhtrognit aprs le retrait de ces tudes) ; 3- Intervalle de confiance trs large et nombre de sujets faible.
49
Recommandations
D1 Il est recommand de raliser au moins une douche propratoire (B3). D2 Aucune recommandation ne peut tre mise sur le type de savon (savon antiseptique ou savon non antiseptique) utiliser pour la douche propratoire (C2). D3 Aucune recommandation ne peut tre mise concernant le nombre de douches propratoires (C3). D4 Aucune recommandation ne peut tre mise concernant le moment de la douche propratoire (C3). D5 Aucune recommandation ne peut tre mise concernant la ralisation systmatique dun shampoing (C3). Un shampoing peut tre prescrit lors dune chirurgie de la tte ou du cou (C3). Il est recommand de raliser un shampoing propratoire quand le cuir chevelu est dans le champ opratoire (B3). De mme que pour la douche propratoire, aucune recommandation ne peut tre mise concernant le produit utilis (antiseptique ou non) pour la ralisation du shampoing (C3). D6 Aucune recommandation ne peut tre mise sur le retrait systmatique du vernis en prvention du risque infectieux (C3). Il est recommand denlever le vernis avant toute intervention lorsque le doigt (main ou pied) est compris dans le champ opratoire (B3). D7 Aucune recommandation ne peut tre mise sur lutilisation de tissus imprgns pour la ralisation de la douche propratoire (C2).
Rfrences
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50
Le traitement des pilosits

La mta-analyse de TANNER et al., ( TANNER 2011) publie dans la Cochrane en 2011 a t retenue. Quatorze essais randomiss ou quasi randomiss, publis entre1976 et2009, ont t inclus dans cette mta-analyse. Lobjectif tait dvaluer si lpilation propratoire, le timing et la mthode (rasoir mcanique, tonte, lectrique, dpilation chimique) influencent le taux de survenue dinfection du site opratoire. Les caractristiques des tudes retenues sont prsentes dans le Tableau XVIII. Deux tudes comparaient tonte vs absence de dpilation; quatre tudes comparaient rasage mcanique vs absence de dpilation; une tude comparat dpilation chimique vs absence de dpilation. Aucune des comparaisons deux deux na permis de mettre en vidence un effet statistiquement significatif de la dpilation. Seule la mta-analyse des quatre tudes comparant le rasage mcanique labsence de dpilation montre un effet significatif en dfaveur du rasage mcanique. On note en effet les estimations suivantes: tonte vs absence de dpilation: RR:1,19; IC95%: 0,45-2,55; rasage vs absence de dpilation: RR: 1,92; IC95%: 1,05-3,51; dpilation chimique vs absence de dpilation: RR: 1,02; IC95%: 0,45-2,31. Deux tudes supplmentaires ont t identifies. La premire est lessai randomis de AdISA et al. (AdISA 2011) publi en 2011 qui comparait le rasage mcanique et la dpilation chimique. La dpilation chimique tait suprieure au rasage mcanique en termes de prvention dinfections du site opratoire (p =0,015). La seconde, lessai randomis de GRObER et al. publi en 2013 (GRObER 2013) comparait le rasage mcanique avec la tonte. Le taux dinfections du site opratoire tait similaire dans les deux groupes. La mta-analyse des diffrentes tudes est prsente ci-aprs. Pour les quatre tudes qui comparaient labsence de rasage vs le rasage mcanique, la mta-analyse montrait un risque dinfection du site opratoire augment en cas de
rasage mcanique (RR : 0,52; IC 95%: 0,28-0,95). La mtaanalyse des deux tudes qui comparaient labsence de rasage avec la tonte ne retrouvait pas de diffrence significative. La mta-analyse comparant la dpilation vs labsence de dpilation ne montrait pas de diffrence significative (RR: 0,70 ; IC 95% : 0,46-1,04). En ce qui concerne la mthode, quatre tudes comparaient rasage mcanique vs tonte. Leur mta-analyse met en vidence une augmentation du risque de survenue dinfection du site opratoire en cas de rasage par rapport la tonte (RR ajust: 1,96; IC95%: 1,12-3,45). Huit tudes comparaient la dpilation chimique au rasage mcanique. Leur mta-analyse met en vidence une augmentation du risque de survenue dinfection du site opratoire en cas de rasage par rapport la dpilation chimique (RR ajust: 1,95; IC95%: 1,21-3,16). Lorsque lon tient compte de lhtrognit (42,1%, p =0,141), la diffrence nest plus statistiquement significative. Lorsquon prend en compte, par une mta-analyse de la diffrence de risque, les tudes ne rapportant aucun vnement, la DR est de 0,034 (IC 95%: 0,010-0,057). Mais elle nest plus significative lorsque lon utilise le modle effets alatoires en prsence de lhtrognit modre (I2 =36%, p =0,141). Concernant le moment de la dpilation, ltude dAlEXANdER et al., (AlEXANdER et al., 1983, cite par TANNER et al., 2011 [ TANNER 2011]) comparait entre autres la tonte la veille de la chirurgie la tonte le jour de la chirurgie: il ny avait pas de diffrence statistiquement significative, en considrant le critre de jugement ISO. Les rsultats taient les suivants: RR: 2,26 (IC 95%: 0,72-7,11) pour les ISO J15; RR: 2,30 (IC 95%: 0,98-5,41) pour les ISO J30. La mme tude rapportait les rsultats suivants pour le rasage la veille vs le rasage le jour de lintervention: RR: 0,81 (IC 95%: 0,41-1,61) pour les ISO J15; RR: 0,88 (IC 95%: 0,52-1,51) pour les ISO J30.

(Tableau XVIII)
51
Tableau XVIII - tudes comparant les diffrentes modalits de traitement des pilosits. Rfrence GRObER et al. 2013 Mthode Participants Essai 215 patients bnficiant randomis dune chirurgie de lappareil gnital masculin ncessitant une dpilation AdISA et al. Nigeria Essai 182 patients de chirurgie 2011 randomis propre avec accs des zones pileuses TANNER et al. AbOUZARI et al. Essai 195 patients 2011 2009 randomis en neurochirurgie AlEXANdER et al. Essai 1983 randomis 1013 patients en chirurgie propre Origine Canada Interventions (1) Rasage mcanique (n =108) (2) Tonte (n =107) Outcome Rsultats Risque de biais* ISO (1) 2/108 Important Efficacit (2) 2/107 (allocation non claire, Traumatismes pas daveugle) ISO (1) 11/86 (2) 2/79 (1) 1/65 (2) 3/65 (3) 1/65 (1) 10/250 (2) 4/226 (3) 14/271 (4) 17/266 (1) 2/100 (2) 1/100 (1) 0/29 (2) 0/23 (1) 4/371 (2) 1/418 Faible
(1) Rasage mcanique (n =96) (2) Crme pilatoire (n =86) (1) Rasage mcanique (n =65) (2) Tonte (n =65) (3) Aucune pilation (n =65) (1) Tonte la veille (n =250) (2) Tonte le jour (n =226) (3) Rasage mcanique la veille (n =271) (4) Rasage mcanique le jour (n =266) (1) Rasage mcanique (n =100) (2) Tonte (n =100) (1) Rasage mcanique (n =52) (2) Crme pilatoire (n =52) (1) Rasage mcanique (n =371) (2) Aucune pilation (n =418)
ISO Mningite Culture ISO
Important (mthode non claire) Faible
BAlTHAZAR et al. Essai 1983 randomis BREITING et al. Essai 1981 randomis CElIk et al. 2007 Essai randomis
200 patients oprs pour hernie inguinale 104 hommes oprs de la jambe 789 chirurgies du rachis
ISO ISO ISO
COURT BROWN Essai 418 chirurgies abdominales (1) Rasage mcanique (n =137) et al. 1981 randomis (2) Crme pilatoire (n =126) (3) Aucune pilation (n =141) 100 chirurgies (sauf amputation, chirurgies vaginales, proctologiques, urologiques et gyncologiques) IlANkOVAN et al. Essai 50 chirurgies de larc 1992 randomis zygomatique NASCIMENTO Essai 88 chirurgies propres et al. 1991 randomis POWIS et al. Essai 92 chirurgies gnrales 1976 randomis ROjANApIROM Essai 80 appendicectomies aigus et al. 1992 randomis SEROpIAN et al. Essai 406 chirurgies (sauf endosco1971 randomis pies, brls, abcs, chirurgie de la bouche, chirurgie vaginale et proctologique) THORUp et al. Essai 50 chirurgies inguinales 1985 randomis THUR dE KOOS Essai 253 chirurgies thoraciques, et al. 1983 randomis abdominales, vasculaires, de la tte et du cou
* Daprs les lments de la mta-analyse de TANNER et al.
ISO
(1) 17/137 (2) 10/126 (3) 11/141 (1) 0/51 (2) 0/49
GOEAU-BRISSO-
NIRE et al. 1987
Essai randomis
(1) Rasage mcanique (n =51) (2) Crme pilatoire (n =49)
ISO
Important (mthode non claire) Important (mthode non claire) Trs important (suivi incomplet de 47 patients du groupe rasage mcanique et mthode non claire) Trs important (statut infectieux de 12 patients dcds non connu et mthode non claire) Important (mthode non claire)
(1)Rasage mcanique (n =25) (2)Sparation ou clampage (n =25) (1) Rasage mcanique (n =44) (2) Aucune pilation (n =43) (1) Rasage mcanique (n =46) (2) Crme pilatoire (n =46) (1) Rasage mcanique (n =40) (2) Aucune pilation (n =40) (1) Rasage mcanique (n =249) (2) Crme pilatoire (n =157)
ISO ISO ISO ISO
ISO
Important (taux non prciss) Important (mthode non claire) Important (allocation par numro dhospitalisation) Important (attrition non discute, rsultats partiels) (1) 14/249 Important (disparit (2) 1/157 importante entre les groupes non explique) (1) 0/23 (2) 0/24 (1) 10/137 (2) 9/116 Important (mthode et perdus de vue non clairs) Trs important (randomisation par numro de lit, 49 exclus sans prcision)
Non prcis (1) 4/44 (2) 2/43 (1) 1/46 (2) 1/46 (1) 0/40 (2) 0/40
(1) Rasage mcanique (n =24) (2) Crme pilatoire (n =26) (1) pilation par rasage mcanique (n =137) (2) Crme pilatoire (n =116)
ISO ISO
52
Mta-analyses
Figure26a - Mta-analyse des tudes comparant les diffrentes modalits de traitement des pilosits (Forest plot). Risque relatif.
Study ID Rasage mcanique versus dpilation chimique SEROPIAN et al. 1971 POWIS et al. 1976 COURT BROWN et al. 1981 THUR DE KOOS et al. 1983 ADISA et al. 2011 BREITING et al. 1981 THORUP et al. 1985 GOEAU-BRISSONIRE et al. 1987 M-H Subtotal (I-squared = 43.2%, p = 0.133) D+L Subtotal . Pas de rasage versus rasage mcanique COURT BROWN et al. 1981 NASCIMENTO et al. 1991 Celik et al. 2007 ABOUZARI et al. 2009 M-H Subtotal (I-squared = 0.0%, p = 0.801) D+L Subtotal . Pas de rasage versus tonte COURT BROWN et al. 1981 ABOUZARI et al. 2009 M-H Subtotal (I-squared = 0.0%, p = 0.372) D+L Subtotal . Rasage mcanique versus tonte ALEXANDER et al. 1983 BALTHAZAR et al. 1983 ABOUZARI et al. 2009 GROBER et al. 2013 M-H Subtotal (I-squared = 0.0%, p = 0.945) D+L Subtotal . Dpilation chimique versus absence de dpilation COURT BROWN et al. 1981 M-H Subtotal (I-squared = .%, p = .) D=L Subtotal
RR (95% CI)
Events, Events, Treatment Control
% Weight, (M-H)
8.83 (1.17, 66.47) 1.00 (0.06, 15.51) 1.56 (0.74, 3.29) 0.94 (0.40, 2.24) 5.05 (1.16, 22.09) (Excluded) (Excluded) (Excluded) 1.95 (1.21, 3.16) 1.93 (0.90, 4.15)
14/249 1/46 17/137 10/137 11/86 0/29 0/23 0/51 53/758
1/157 1/46 10/126 9/116 2/79 0/23 0/24 0/49 23/620
1.45 1.19 12.35 11.56 2.47 0.00 0.00 0.00 29.02
0.63 (0.31, 1.29) 0.51 (0.10, 2.65) 0.22 (0.02, 1.98) 0.33 (0.04, 3.12) 0.52 (0.28, 0.95) 0.54 (0.29, 0.99)
11/141 2/43 1/418 1/65 15/667
17/137 4/44 4/371 3/65 28/617
20.45 4.69 5.03 3.56 33.72
0.98 (0.43, 2.24) 0.33 (0.04, 3.12) 0.84 (0.39, 1.79) 0.86 (0.40, 1.87)
11/141 1/65 12/206
10/126 3/65 13/191
12.52 3.56 16.08
1.96 (1.05, 3.64) 2.00 (0.18, 21.71) 3.00 (0.32, 28.09) 0.99 (0.06, 15.64) 1.96 (1.12, 3.45) 1.96 (1.11, 3.45)
31/537 2/100 3/65 1/108 37/810
14/475 1/100 1/65 1/107 17/747
17.62 1.19 1.19 1.19 21.18
1.02 (0.45, 2.31) 1.02 (0.45, 2.31) 1.02 (0.45, 2.31)
10/126 10/126
11/141 11/141
100,00 100,00
.015
66.5
53
Figure26b - Mta-analyse des tudes comparant la dpilation (quelle que soit la mthode) avec labsence de dpilation (Forest plot). Risque relatif.
% Study ID Absence de dpilation versus rasage mcanique COURT BROWN et al. 1981 NASCIMENTO et al. 1991 CELIK et al 2007 ABOUZARI et al. 2009 MH Subtotal (Isquared = 0.0%, p = 0.801) D+L Subtotal . Absence de dpilation versus tonte COURT BROWN et al. 1981 ABOUZARI et al. 2009 MH Subtotal (Isquared = 0.0%, p = 0.372) D+L Subtotal . Absence de depilation versus dpilation chimique COURT BROWN et al. 1981 MH Subtotal (Isquared = .%, p = .) D+L Subtotal . MH Overall (Isquared = 0.0%, p = 0.751) D+L Overall 0.70 (0.46, 1.04) 0.72 (0.47, 1.08) 38/1014 51/934 100.00 0.98 (0.43, 2.24) 0.98 (0.43, 2.24) 0.98 (0.43, 2.24) 11/141 11/141 10/126 10/126 20.09 20.09 0.98 (0.43, 2.24) 0.33 (0.04, 3.12) 0.84 (0.39, 1.79) 0.86 (0.40, 1.87) 11/141 1/65 12/206 10/126 3/65 13/191 20.09 5.71 25.80 0.63 (0.31, 1.29) 0.51 (0.10, 2.65) 0.22 (0.02, 1.98) 0.33 (0.04, 3.12) 0.52 (0.28, 0.95) 0.54 (0.29, 0.99) 11/141 2/43 1/418 1/65 15/667 17/137 4/44 4/371 3/65 28/617 32.81 7.52 8.06 5.71 54.10 RR (95% CI) Events, Treatment Events, Control Weight (MH)
.0249
40.1
54
Diffrence de risque
Figure27 - Mta-analyse des tudes comparant les diffrentes modalits de traitement des pilosits (Forest plot). Diffrence de risque
Study ID Rasage mcanique versus dpilation chimique SEROPIAN et al. 1971 POWIS et al. 1976 BREITING et al. 1981 COURT BROWN et al. 1981 THUR DE KOOS et al. 1983 THORUP et al. 1985 GOEAU-BRISSONIRE et al. 1987 ADISA et al. 2011 M-H Subtotal (I-squared = 37.8%, p = 0.128) D+L Subtotal . Pas de rasage versus rasage mcanique COURT BROWN et al. 1981 NASCIMENTO et al. 1991 CELIK et al. 2007 ABOUZARI et al. 2009 M-H Subtotal (I-squared = 46.2%, p = 0.134) D+L Subtotal . Pas de rasage versus tonte COURT BROWN et al. 1981 ABOUZARI et al. 2009 M-H Subtotal (I-squared = 0.0%, p = 0.473) D+L Subtotal . Rasage mcanique versus tonte ALEXANDER et al. 1983 BALTHAZAR et al. 1983 ABOUZARI et al. 2009 GROBER et al. 2013 M-H Subtotal (I-squared = 19.1%, p = 0.295) D+L Subtotal . Dpilation chimique versus absence de dpilation COURT BROWN et al. 1981 M-H Subtotal (I-squared = .%, p = .) D=L Subtotal
DR (95% CI)
Events, Events, Treatment Control
% Weight, (M-H)
0.05 (0.02, 0.08) 0.00 (-0.06, 0.06) 0.00 (-0.07, 0.07) 0.04 (-0.03, 0.12) -0.00 (-0.07, 0.06) 0.00 (-0.08, 0.08) 0.00 (-0.04, 0.04) 0.10 (0.02, 0.18) 0.03 (0.01, 0.06) 0.02 (-0.00, 0.05)
14/249 1/46 0/29 17/137 10/137 0/23 0/51 11/86 53/758
1/157 1/46 0/23 10/126 9/116 0/24 0/49 2/79 23/620
8.40 2.01 1.12 5.73 5.48 1.02 2.18 3.59 29.53
-0.05 (-0.12, 0.02) -0.04 (-0.15, 0.06) -0.01 (-0.02, 0.00) -0.03 (-0.09, 0.03) -0.02 (-0.04, -0.00) -0.02 (-0.06, 0.01)
11/141 2/43 1/418 1/65 15/667
17/137 4/44 4/371 3/65 28/617
6.06 1.90 17.15 2.84 27.95
-0.00 (-0.07, 0.06) -0.03 (-0.09, 0.03) -0.01 (-0.06, 0.04) -0.02 (-0.06, 0.03)
11/141 1/65 12/206
10/126 3/65 13/191
5.81 2.84 8.64
0.03 (0.00, 0.05) 0.01 (-0.02, 0.04) 0.03 (-0.03, 0.09) -0.00 (-0.03, 0.03) 0.02 (0.00, 0.04) 0.01 (-0.00, 0.03)
31/537 2/100 3/65 1/108 37/810
14/475 1/100 1/65 1/107 17/747
21.99 4.36 2.84 4.69 33.88
0.00 (-0.06, 0.07) 0.00 (-0.06, 0.07) 0.00 (-0.06, 0.07)
10/126 10/126
11/141 11/141
100,00 100,00
-.181
.181
Recommandations
P1 Dans le but de rduire le risque dISO, il est recommand de ne pas pratiquer une dpilation (rasage mcanique, tonte ou dpilation chimique) en routine. (B2) P2 Si la dpilation est ralise, il est recommand de privilgier la tonte. (B2) Si la dpilation est utile, il est fortement recommand de ne pas recourir au rasage mcanique. (E1) Aucune recommandation ne peut tre mise concernant lutilisation de crmes dpilatoires. (C2)
P3 Aucune recommandation ne peut tre mise concernant la priode de dpilation (veille ou jour de lintervention). (C2)
Rfrences
TANNER J, NORRIE P, MElEN K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2011; 11: CD004122. AdISA AO, LAWAl OO, AdEjUYIGbE O. Evaluation of two methods of preoperative hair removal and their relationship to postoperative wound infection. J Infect Dev Ctries 2011; 5: 717-722. GRObER ED, DOMES T, FANIpOUR M, COpp JE. Preoperative hair removal on the male genitalia: clippers vs. razors. J Sex Med 2013; 10: 589-594.
55
La dtersion (mthode Grade)

Un seul essai randomis dquivalence sur le sujet a t publi aprs les recommandations de 2004. Il sagit de lessai dEllENHORN et al. (EllENHORN 2005). Son objectif tait de comparer une dtersion par une solution moussante de povidone iode 7,5% vigoureusement applique pendant 5 minutes suivie dun schage par une serviette absorbante et dune antisepsie par lapplication dune solution aqueuse de povidone iode 10% (scrub-and-paint), une antisepsie seule (paint-only) sur la prvention des ISO en chirurgie abdominale non laparoscopique (1/3 de chirurgie propre, 2/3 de chirurgie propre-contamine). LISO tait dfinie par la prsence dun rythme ou dune purulence ncessitant une intervention thrapeutique dans les 30 premiers jours suivant la chirurgie. Les caractristiques dmographiques et les facteurs de risque dISO taient comparables entre les deux groupes. Douze (10,4%) ISO ont t observes dans le groupe scrub-and-paint (n =115) vs 12 (10,1%) infections du site opratoire dans le groupe paint-only (n =119). Les auteurs ont conclu lquivalence des deux approches au regard des paramtres dquivalence pralablement dfinis (diffrence absolue de 6% du taux dISO). Ces rsultats confirment ceux dtudes plus anciennes ayant utilis une mthodologie moins rigoureuse. Les caractristiques des tudes sont prsentes dans le Tableau XIX. Peu dtudes taient retrouves concernant le critre de jugement infections du site opratoire. Le critre colonisation cutane a donc t inclus dans la recherche bibliographique. Des mta-analyses ont t ralises.
Au total, sept tudes ont t retenues (CHENG 2009) (EllENHORN 2005) (MOEN 2002) (OSTRANdER 2003) (RAMIREZARCOS 2010) (SHIRAHATTI 1993) (ZdEblICk 1986). Trois tudes prenaient en compte les infections du site opratoire comme critre de jugement (EllENHORN 2005) (SHIRAHATTI 1993) (ZdEblICk 1986). Quatre autres tudes sintressaient uniquement la colonisation cutane, en termes de nombre de cultures positives (CHENG 2009) (MOEN 2002) (OSTRANdER 2003) (RAMIREZ-ARCOS 2010). Le risque relatif dinfection du site opratoire avec une dtersion et une antisepsie par rapport une antisepsie seule tait de 1,08 [0,57; 2,03]. La mta-analyse des diffrences de risques absolus qui prenait en compte les tudes avec aucune infection du site opratoire retrouvait un risque absolu dinfection du site opratoire avec une dtersion et une antisepsie par rapport une antisepsie seule de 0,6% [-4,2%; 5,3%]. Le risque relatif davoir une culture cutane positive avec une dtersion et une antisepsie par rapport une antisepsie seule tait de 0,90 [0,72; 1,14]. Les analyses de sensibilit montrent des rsultats similaires. Lorsque lon agrge les donnes pour une mme tude (en faisant lhypothse dune absence de covariance puisque nous ne disposons pas de donnes individuelles), le risque relatif est de 0,86 [0,55; 1,34]. Lorsque lon ne garde que les essais randomiss, le risque relatif est de 0,97 [0,76; 1,24].

(Tableau XIX)
56
Tableau XIX - tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule. Rfrence Origine Mthode ZdEblICk 1986 USA Essai randomis Participants Interventions tersion et antisepsie la PVI 101 patients de (1) D (Betadine surgical scrub et Betachirurgie orthopdique prothtique dine Solution), n =56 programme. (2) Antisepsie la PVI, n =45 Exclusion des arthroplasties totales et des cas infects Outcome ISO Rsultats Risque de biais ISO: trs important (1)0/45 (dure de suivi et (2)0/56 mthode Patients avec culture prprparation positive: pas de de recueil diffrence de rduction non prcises) Patients avec des cultures pr-prparation ngatives: Colonisation cultures positives cutane: faible aprs prparation (1) 7/19 (2) 4/29 (1) 6/68 Trs important (2) 5/67 (randomisation non claire, suivi de patients semble court: 3 jours pour les patients encore hospitaliss, consultation en externe pour les autres, perdus de vue?) Important: ISO: cicatrice: Modalits de suivi (1) 12/115 non prcises (2) 12/119 Pas de diffrence entre les deux groupes
Colonisation cutane
SHIRAHATTI 1993
Inde
Essai randomis
135 patients de chirurgie programme ou urgente dans une unit chirurgicale sauf chirurgie anorectale, abcs et chirurgie ambulatoire
EllENHORN et al. 2005
USA
Essai prospectif randomis Essai dquivalence unilatrale
234 patients dun centre anticancer subissant une chirurgie abdominale
MOEN 2002
USA
Essai parallle, groupes apparis
60 patientes bnficiant dune chirurgie par voie vaginale
Rasage le soir avant intervention, ISO (incision) douche au savon non antiseptique le matin; pas dantibioprophylaxie sauf chirurgie propre (1) D tersion la chlorhexidine 0,75% +ctrimide 1,5% 10minutes +antisepsie iode 1% +alcool 70% (2) D tersion la chlorhexidine 0,75% +ctrimide 1,5% laisse 2-3minutes +antisepsie liode 1% +alcool 70% ISO (cicatrice) Pas dinstruction de douche propratoire, nettoyage des souillures Suivi 30 jours visibles avec une ponge sche et ablation des pansements si nces- ISO profonde (non dfinie) saire, pilation mcanique du site opratoire, puis: (1) 5minutes de dtersion avec PVI ISO profondes 0,75% puis dsinfection avec (1) 4/115 PVI aqueuse 1% (n =115) (2) 2/119 (2) d sinfection avec PVI 1% (n =119) Nombre de Dtersion plus efficace que le Important (pas Un ct de labdomen tait prpar grce une dtersion et anticolonies aprs spray aprs 1 minute (coloni- dinactivation de prparation sepsie avec un savon iod (10%) sation bactrienne: p =0,003 lantiseptique, Proportion de pendant 5 minutes, lautre ct et rduction du nombre de produits diffrents) rduction avant tait prpar grce un spray de colonies, p =0,003). et aprs povidone iode 5%, sans dterAucune diffrence signision. lantisepsie ficative entre spray aprs Pas dinstruction de raliser une Proportion 3minutes et dtersion douche propratoire (nombre de colonies: 0,40 de cultures [1,15] vs 0,81 [2,97] rducngatives tion de 99,53% vs 98,9%). Proportion de cultures sans croissance bactrienne: 82% (IC95% 72-93) 3minutes aprs le spray et 83% (IC95% 73-93) aprs la dtersion.
57
Tableau XIX - tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (suite). Rfrence Origine OSTRANdER et USA al. 2003 Interventions Outcome Rsultats Cultures cutanes Racine de longle de lhallux: Tous les patients ont reu positives (1) 19/25 1g IV de cfazoline 1 heure (2) 21/25 en propratoire (racine de longle 2e et 3e espaces interdigitaux: (1) A ntisepsie par du gel PVI 1% de lhallux, (n =25) (1) 17/25 2e et 3e espaces (2) D tersion PVI 0,75% (2) 19/25 interdigitaux et Partie antrieure du tibia: face antrieure et antisepsie PVI 1% (n =25) (1) 4/25 du tibia) (2) 7/25 50 patients Cultures cutanes Racine de longle de lhallux: CHENG et al. Royaume- Essai parallle/ (1) B tadine alcoolique positives (1A) 2/25 2009 Uni Groupes bnficiant dune (1% diode)(1A) Antisepsie (1B) 3/25 chirurgie du pied apparis (1B) Dtersion avec une brosse (2A) 1/25 puis antisepsie (2B) 1/25 Randomisation (2) G luconate de chlorhexidine Espaces interdigitaux: de la solution. 0,5% gluconate dans 70% (1A) 5/25 Antisepsie sur dalcool (1B) 1/25 le pied trai(2A) Antisepsie (2A) 2/25 t, dtersion (2B) Dtersion avec une brosse (2B) 3/25 +antisepsie sur puis antisepsie Dos de la 1re articulation lautre pied mtacarpophalangienne (1A) 2/25 (1B) 0/25 (2A) 2/25 (2B) 0/25 256 volontaires (1) D tersion au gluconate de Cultures cutanes Phase 1: RAMIREZCanada Essai sains chlorhexidine 2% et alcool positives (1) 12/128 ARCOS et al. randomis (2) 13/128 2010 2 phases: isopropylique 70%, puis Phase 2: (1) vs (2), application dune ampoule (1) 8/128 2% de gluconate de chlorhexipuis (2) vs (3); (3) 16/128 3 semaines de dine et 70% dalcool isoprowash-out pylique (CHlORAPREp CARdINAl HEAlTH); Randomisation (2) e t (3) Antisepsie grce un du bras sur applicateur contenant 70% lequel est dalcool isopropylique et de la appliqu le chlorhexidine 2% (respectiproduit vement SOlU IV STICk, SOlUMEd, Laval, Qubec, Canada et CHlORAPREp ONE, CARdINAl HEAlTH). Mthode Essai randomis Participants 50 chirurgies du pied ou de la cheville sur deux hpitaux Risque de biais Important (pas de mention dinactivation de lantiseptique, randomisation et aveugle non clairs)
Important: aveugle non clair, pas dinactivation de lantiseptique
Important (mthode non claire, mthode dapplication diffrente)
58
Figure28 - Mta-analyse des tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (Forest plot). Risque relatif. Figure29 - Mta-analyse des tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (Funnel plot). Risque relatif.
.6
0
.4
se(logRR)
.2
Mta-analyses
.5
RR
1.5
Study ID
RR (95% CI)
Events, Treatment
Events, Control
% Weight, (M-H) 29.93 70.07 0.00 100.00
SHIRATTI 1993 ELLENHORN 2005 ZDEBLICK 1986 M-H Overall (I-squared = 0.0%, p = 0.848) D+L Overall
1.18 (0.38, 3.69) 1.03 (0.48, 2.21) (Excluded) 1.08 (0.57, 2.03) 1.08 (0.57, 2.03)
6/68 12/115 0/56 18/239
5/67 12/119 0/45 17/231
.271
3.69 RR (95% CI) Events, Treatment Events, Control % Weight, (M-H) 28.80 21.29 49.91 100.00
Figure30 Mta-analyse des tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (Forest plot). Diffrence de risque.
Study ID
SHIRATTI 1993 ZDEBLICK 1986 ELLENHORN 2005 M-H Overall (I-squared = 0.0%, p = 0.944) D+L Overall
0.01 (-0.08, 0.11) 0.00 (-0.04, 0.04) 0.00 (-0.07, 0.08) 0.01 (-0.04, 0.05) 0.00 (-0.03, 0.03)
6/68 0/56 12/115 18/239
5/67 0/45 12/119 17/231
-.106
.106
Figure31 Mta-analyse des tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (Forest plot). Colonisation cutane. Risque relatif.
Study ID MOEN 2002 OSTRANDER 2003 (hallucal nail fold) OSTRANDER 2003 (webspaces between toes) OSTRANDER 2003 (anterior part of tibia) CHENG 2009 (hallucal nail fold-PVI) CHENG 2009 (hallucal nail fold-CHX) CHENG 2009 (interdigital web spaces-PVI) CHENG 2009 (interdigital web spaces-CHX) CHENG 2009 (dorsal aspect of the 1st first metatarsophalangeal joint-PVI) CHENG 2009 (dorsal aspect of the 1st first metatarsophalangeal joint-CHX) RAMIREZ-ARCOS 2010 (phase 1) RAMIREZ-ARCOS 2010 (phase 2) M-H Overall (I-squared = 5.9%, p = 0.388) D+L Overall
RR (95% CI)
Events, Treatment
Events, Control
% Weight, (M-H) 10.64 20.21 18.09 4.26 2.66 1.06 5.32 2.13 2.13 2.66 13.83 17.02 100.00
1.10 (0.51, 2.39) 1.11 (0.84, 1.46) 1.12 (0.79, 1.58) 1.75 (0.58, 5.24) 0.20 (0.01, 3.97) 1.00 (0.07, 15.12) 0.20 (0.03, 1.59) 1.50 (0.27, 8.22) 0.50 (0.05, 5.17) 0.20 (0.01, 3.97) 0.92 (0.44, 1.95) 0.50 (0.22, 1.13) 0.90 (0.72, 1.14) 1.02 (0.82, 1.26)
11/60 21/25 19/25 7/25 0/25 1/25 1/25 3/25 1/25 0/25 12/128 8/128 84/541
10/60 19/25 17/25 4/25 2/25 1/25 5/25 2/25 2/25 2/25 13/128 16/128 93/541
.0101
99.2
59

0 0
.5
1.5
-2
RR
.5
.4
se(logRR) .3 .2
se(logRR)
.1
.5
1 RR
1.5
Figure32 - Mta-analyse des tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (Funnel plot). Colonisation cutane. Risque relatif.
Figure34 - Mta-analyse des tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (Funnel plot). Colonisation cutane. Risque relatif. Agrgation des donnes pour une mme tude.
Figure33 - Mta-analyse des tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (Forest plot). Colonisation cutane. Risque relatif. Agrgation des donnes pour une mme tude.
Study ID RR (95% CI) Events, Treatment Events, Control % Weight, (M-H) 10.75 43.01 15.05 31.18 100.00
MOEN 2002 OSTRANDER 2003 CHENG 2009 RAMIREZ-ARCOS 2010 M-H Overall (I-squared = 58.3%, p = 0.066) D+L Overall
1.10 (0.51, 2.39) 1.17 (0.89, 1.55) 0.43 (0.17, 1.09) 0.69 (0.40, 1.19) 0.90 (0.71, 1.15) 0.86 (0.55, 1.34)
11/60 47/75 6/150 20/256 84/541
10/60 40/75 14/150 29/256 93/541
.169
5.91
Figure35 - Mta-analyse des tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (Forest plot). Colonisation cutane. Risque relatif. Analyse de sensibilit (essais randomiss).
Study ID RR (95% CI) Events, Events, Treatment Control % Weight, (M-H) 27.54 24.64 5.80 18.84 23.19 100.00
OSTRANDER 2003 (hallucal nail fold) OSTRANDER 2003 (webspaces between toes) OSTRANDER 2003 (anterior part of tibia) RAMIREZ-ARCOS 2010 (phase 1) RAMIREZ-ARCOS 2010 (phase 2) M-H Overall (I-squared = 22.3%, p = 0.273) D+L Overall
1.11 (0.84, 1.46) 21/25 1.12 (0.79, 1.58) 19/25 1.75 (0.58, 5.24) 7/25 0.92 (0.44, 1.95) 12/128 0.50 (0.22, 1.13) 8/128 0.97 (0.76, 1.24) 67/331 1.04 (0.81, 1.34)
19/25 17/25 4/25 13/128 16/128 69/331
.191
5.24
60
Tableau XX - Synthse Grade (dtersion): dtersion puis antisepsie vs antisepsie seule. Quality assessment No of studies 3 Design Risk of bias Serious1 Inconsistency Indirectness Imprecision No of patients Other Dtersion Control considerations None 18/239 (7.5%) Effect Relative (95% CI) Absolute Quality Importance
Infections du site opratoire (assessed with: Infections du site opratoire) Randomised trials No serious No serious Very serious2 inconsistency indirectness 17/231 RR 1.08 6 more per Very low (7.4%) (0.57 to 2.03) 1000 (from 42 fewer to 53 more) Voir mta-analyses Low Critical
Colonisations cutanes positives 3 Randomised trials Serious1 No serious No serious inconsistency indirectness Serious3 None Important
Colonisations cutanes positives (essai non randomis) (assessed with: CC) 1 No serious No serious Very serious5 Observational Serious4 inconsistency indirectness studies None Voir mta-analyses Very low Important
1- Voir risque de biais des tudes incluses; 2- Possibilit dune diminution absolue du risque dISO de 4,2% et dune augmentation absolue de 5,3%, nombre dvnements et de sujets faible; 3- Intervalles de confiance larges; 4- Pas dinactivation de lantiseptique; 5- Intervalle de confiance trs large en diffrence de risque absolu, faible nombre de sujets.
Synthse Grade
Question: Dtersion puis antisepsie vs antisepsie seule (Is scrub and paint more effective than paint only?)
(Tableau XX)
SHIRAHATTI RG, JOSHI RM, VISHWANATH YK, SHINkRE N, RAO S, SANkpAlJS, et al. Effect of pre-operative skin preparation on post-operative wound infection. J Postgrad Med 1993; 39: 134-136. ZdEblICk TA, LEdERMAN MM, JACObS MR, MARCUS RE. Preoperative use of povidone-iodine. A prospective, randomized study. Clin Orthop Relat Res 1986; 213: 211-215.
Recommandation
De1 Aucune recommandation ne peut tre mise concernant la dtersion avant la ralisation dune antisepsie sur une peau sans souillure. (B2) Il est recommand de raliser une dtersion sur une peau souille. (C3)
Lantisepsie
Deux mta-analyses comparant lefficacit de la chlorhexidine et de la povidone iode sur la prvention des ISO en chirurgie propre ou propre-contamine chez ladulte ont t publies en 2010. Les caractristiques des tudes incluses sont prsentes dans le Tableau XXI. Celle de NOORANI et al. (NOORANI 2010) porte sur six tudes, dont cinq randomises, publies entre1982 et2010, et a inclus 5031 patients. Lutilisation de chlorhexidine rduit le risque dISO par rapport la povidone iode (Odds ratio ajust: 0,68; IC 95%: 0,50-0,94; p =0,019). Une supriorit plus marque de la chlorhexidine est observe lorsque lanalyse ne porte que sur les cinq essais randomiss (OR: 0,58; IC95%: 0,44-0,75; P <0,001). La mta-analyse de LEE et al. (LEE 2010) porte sur sept tudes randomises publies sur la mme priode et a inclus 3437 patients. De la mme manire, lutilisation de chlorhexidine rduit le risque dISO par rapport la povidone iode (risque relatif ajust: 0,64; IC 95%: 0,510,80; p <0,0001). Les rsultats de ces deux mta-analyses sont concordants, ce qui nest pas surprenant puisque quatre tudes
Rfrences
EllENHORN JD, SMITH DD, SCHWARZ RE, KAWACHI MH, WIlSON TG, MCGONIGlE KF, et al. Paint-only is equivalent to scrub-and-paint in preoperative preparation of abdominal surgery sites. J Am Coll Surg 2005; 201: 737-741. CHENG K, RObERTSON H, ST MART JP, LEANORd A, MCLEOd I. Quantitative analysis of bacteria in forefoot surgery: a comparison of skin preparation techniques. Foot Ankle Int 2009; 30: 992-997. MOEN MD, NOONE MB, KIRSON I. Povidone-iodine spray technique versus traditional scrub-paint technique for preoperative abdominal wall preparation. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1434-1436. OSTRANdER RV, BRAGE ME, BOTTE MJ. Bacterial skin contamination after surgical preparation in foot and ankle surgery. Clin Orthop Relat Res 2003; 406: 246-252. RAMIREZ-ARCOS S, GOldMAN M. Skin disinfection methods: prospective evaluation and postimplementation results. Transfusion 2010; 50: 59-64.
61
ayant inclus 2952 patients (DAROUICHE 2010) (BROWN 1984) (PAOCHAROEN 2009) (BERRY 1982) sont communes ces deux mta-analyses, dont celle de DAROUICHE et al., (DAROUICHE 2010) lune des plus puissantes et la plus rcente. Ltude de LEE et al. (LEE 2010) excluait les tudes non randomises; elle na donc pas inclus ltude de SWENSON et al. (SWENSON 2009) qui tait incluse dans la mta-analyse de NOORANI et al. (NOORANI 2010). Elle na galement pas inclus ltude de CUllINGAN et al. (CUllIGAN 2005) qui portait sur la dtersion intravaginale (et qui ne comportait aucune ISO). linverse, ltude de NOORANI et al. (NOORANI 2010) sintressait la chirurgie propre-contamine uniquement et nincluait donc pas les tudes dOSTRANdER et al. (OSTRANdER 2005), SAlTZMANN et al. (SAlTZMAN 2009) et VEIGA et al. ( VEIGA 2008). Les deux mta-analyses partagent les mmes limites: des concentrations diffrentes dantiseptiques dune tude lautre; lutilisation ou non de formulations alcooliques; la ralisation pralable ou non dune dtersion; des dfinitions dISO diffrentes; et la recherche non systmatique des ISO en aveugle du traitement antiseptique reu. La mta-analyse de LEE et al. (LEE 2010) inclut galement une tude pharmacoconomique, en utilisant les cots des produits antiseptiques et des ISO (prix moyen: 8181$ par pisode dans leur institution), et en esprant une rduction de 25% des ISO avec lutilisation de la chlorhexidine (valeur trs infrieure celle observe dans les deux mta-analyses). La robustesse de leur analyse a t teste en faisant varier le cot des ISO et limportance de la rduction de lincidence des ISO avec lutilisation de la chlorhexidine. Le prix dun flacon de 118ml de solution moussante 7,5% a t utilis pour le groupe povidone iode. Deux scnarios ont t construits selon le type de chlorhexidine utilis: deux applicateurs usage unique contenant 26ml de chlorhexidine alcoolique 2% ou un flacon de 113g de solution moussante de chlorhexidine 4%. Lutilisation des applicateurs usage unique de chlorhexidine permettrait un gain de 16$ par patient trait. Le gain atteindrait 26$ par patient trait si la rduction des ISO tait de 35%, et resterait positif si cette rduction ntait que de 10% ou si le surcot moyen li aux ISO ntait que de 3000$. Enfin, ce bnfice serait de 9$ en cas dutilisation de trois applicateurs usage unique et de 4$ pour quatre. Les gains seraient encore plus importants avec lutilisation des flacons de solution moussante de chlorhexidine 4%. Ils seraient de 26% en cas de rduction de 25% des ISO, de 37% en cas de rduction des ISO de 35%, et resteraient positifs tant que la chlorhexidine est plus efficace que la povidone iode dans la prvention des ISO ou que le surcot moyen des ISO est positif. Depuis la publication des mta-analyses, un seul essai randomis comparant lefficacit de la chlorhexidine et de
la povidone iode dans la prvention des ISO en chirurgie propre ou propre-contamine de ladulte a t publi. Ltude de SISTlA et al. (SISTlA 2010) a compar la chlorhexidine 2,5% dans de lthanol 70% et la povidone iode en solution aqueuse 10% sur le taux dISO dans la cure de hernie (chirurgie propre). Chaque patient a reu un questionnaire afin quil dclare les vnements en relation avec une ISO survenus dans les 30 jours suivant la chirurgie. Cinq cent cinquante-six patients ont t randomiss et 400 ont renvoy leur questionnaire complt. Les caractristiques dmographiques et les facteurs de risque dISO taient comparables entre les deux groupes. La diffrence dincidence des ISO (19/200 [9,5%] dans le groupe povidone iode vs 14/200 [7%] dans le groupe chlorhexidine, p =0,36) ntait pas significative. Ce rsultat ngatif peut sexpliquer par un manque de puissance de ltude en rapport avec un nombre lev de perdus de vue (28% de la population inclus). Nous avons ralis une mise jour des mta-analyses de NOORANI et al. (NOORANI 2010) et de LEE et al. (LEE 2010) en incluant uniquement les essais randomiss, et en incluant ltude de SISTlA et al. (SISTlA 2010) Lorsque lon sintresse aux tudes comparant les deux antiseptiques en solution aqueuse, aucune diffrence significative nest retrouve. De plus, pour larticle de BROWN et al. (BROWN 1984), un seul des deux groupes bnficie dune dtersion. Lorsque lon sintresse aux tudes comparant les deux antiseptiques en solution alcoolique, ltude de BERRY et al. (BERRY 1982) est la seule montrer une diffrence significative et a un poids trs important. La diffrence est significative la sortie du patient, mais pas trois-quatre jours (27/389 soit 6,9% dans le groupe chlorhexidine vs 35/354 soit 9,9% dans le groupe povidone iode). Aucune information nest donne pour le risque dISO 30 jours. De plus, les effets sont contraires (non significatifs) selon le type de chirurgie. Les rsultats sont donc interprter avec prcaution. Lautre tude est la lettre lditeur de VEIGA et al. ( VEIGA 2008). Elle ne comprenait que 125 patients dans chaque bras, et ne permettait pas de montrer une diffrence significative en prsence du peu de cas dinfections du site opratoire observs (quatre, toutes dans le groupe povidone iode, p =0,06). La mthode de calcul de la significativit nest pas prcise, mais il semble que les auteurs aient utilis un test de Fisher unilatral, ce qui nest pas justifi ici. Un test de Fisher bilatral aurait conduit un p =0,12. Deux tudes valuent leffet de lutilisation dalcool isopropylique 70% pour la prparation cutane, pralablement lapplication de lantiseptique. Le critre de jugement portait uniquement sur la colonisation cutane et non sur les infections du site opratoire. Ltude de KEblISH
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et al. (KEblISH 2005) publie en 2005 a t ralise chez des volontaires sains et a concern la cheville et le pied. Celle de BECERRO dE BENGOA VAllENjO et al. (BECERRO dE BENGOA VAllEjO 2009) publie en 2009 a t ralise chez des volontaires sains et a concern le pied (peau et ongles). Ces deux tudes concluent que ladjonction dalcool la prparation cutane diminue la colonisation cutane, mais leur niveau de preuve est trs faible puisque leur risque de biais est trs important, elles concernent peu de sujets, et elles portent sur le critre colonisation cutane. La littrature est donc insuffisante pour privilgier un antiseptique alcoolique par rapport un antiseptique en solution aqueuse concernant lantisepsie du site opratoire. Les experts recommandent nanmoins de privilgier un antiseptique en solution alcoolique sur la base des rsultats concordants des tudes sur la colonisation cutane et des recommandations du Centers for diseases control and prevention (CDC) (2011) pour la prvention des infections sur cathter (OGRAdY 2011). De plus, les solutions alcooliques permettent une rduction du temps de schage. Aucun article spcifique la prvention des infections du site opratoire ne compare lutilisation successive de plusieurs antiseptiques de gammes diffrentes avec lutilisation dune seule gamme. Dans ltude de SHIRAHATTI et al. (SHIRAHATTI 1993) deux gammes dantiseptiques sont utilises pour la prparation cutane mais les deux groupes compars bnficient des deux gammes dantiseptiques. De manire indirecte, ltude de LANGGARTNER et al. (LANGGARTNER 2004) porte sur les cathters veineux centraux. Elle compare la colonisation bactrienne dans trois groupes: (1)povidone iode 10%, (2) chlorhexidine 0,5% et propanol 70%, et (3) chlorhexidine 0,5% et propanol 70% suivi de povidone iode 10%. Des cultures positives ont t observes dans 30,8% des cas dans le groupe (1), 24,4% dans le groupe (2), et 4,7% dans le groupe (3), p =0,006. Les rsultats de ltude dANdERSON et al. (ANdERSON 2010) qui porte sur six pathognes nosocomiaux vont dans le mme sens que ceux de ltude de LANGGARTER et al. (LANGGARTNER 2004). Au total: lapplication successive de deux antiseptiques de gamme diffrente sest montre efficace et nentrane pas deffet indsirable dans la prvention des infections lies aux cathters. On pourrait, par analogie, tendre ce raisonnement la prvention des infections du site opratoire. Les tissus imprgns dantiseptique constituent une alternative lantisepsie cutane classique. Une seule tude value lefficacit des tissus de polyester imprgns de gluconate de chlorhexidine 2% par rapport la prparation cutane par application classique de gluconate de chlorhexidine 4%. Ltude dEdMINSTON et al. publie en
2007 (EdMISTON 2007) est un essai randomis avec le sujet pris comme son propre tmoin. Deux sites anatomiques ont t tudis chez 30 volontaires sains: la rgion inguinale considre comme site humide, et la rgion abdominale, considre comme site sec. Cet essai sapparenterait un plan factoriel 2 X 2. Les volontaires avaient pour instruction de ne raliser aucune douche ou bain dans les 48heures avant le traitement. Celui-ci a consist en une application de gluconate de chlorhexidine 4% dun ct, et de tissu imbib 2% de chlorhexidine de lautre, pour un mme patient. Le traitement a t tir au sort de faon quun traitement ait t appliqu sur un premier site et le second traitement ait t appliqu sur lautre site. La colonisation cutane aprs 10 minutes, 30 minutes et 6heures a t tudie au niveau dun site inguinal (zone humide) et dun site abdominal (zone sche). Une rduction significative de la colonisation cutane au niveau inguinal a t mise en vidence aux trois temps avec les tissus imprgns par rapport la prparation cutane classique. Aucune diffrence significative na t mise en vidence entre les deux traitements sur la colonisation cutane abdominale. noter que les critres de la FDA (rduction dau moins trois log10 aprs 10 minutes) taient remplis avec les tissus imprgns de chlorhexidine mais non pour la prparation cutane classique la chlorhexidine au niveau de la rgion inguinale. Les critres pour la rgion abdominale (rduction dau moins deux log10 aprs 10 minutes) sont remplis avec les deux traitements. Peu dtudes randomises rapportent les effets secondaires. Lessai randomis de DAROUICHE et al. (DAROUICHE 2010) montrait des effets secondaires dans des proportions similaires entre le groupe chlorhexidine et le groupe polyvidone iode (228/409 [55,7%] et 256/440 [58,2%], respectivement). Il en tait de mme pour les effets secondaires svres (72/409 [17,6%] et 70/440 [15,9%]).

Question: Quelle substance active (chlorhexidine, ou polyvinylpyrrolidone iode ou povidone iode) utiliser? (Tableau XXI) Question: Quel produit (antiseptique en solution alcoolique ou aqueuse) utiliser? (Tableau XXII) Question: Les tissus imprgns prsentent-ils un intrt pour la ralisation de lantisepsie cutane? (Tableau XXIII) Si oui, un antiseptique utilis pour limprgnation estil suprieur un autre? Aucune tude na t retrouve.
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Tableau XXI - tudes comparant les substances actives des antiseptiques (chlorhexidine vs povidone iode). Rfrence LEE et al. 2010 (mta-analyse) Origine BERRY 1982, Royaume-Uni Mthode Essai randomis Participants 866 patients de chirurgie rgle Interventions (1) A ntisepsie avec la chlorhexidine 0,5% dans lalcool (2) A ntisepsie la PVI 10% dans de lalcool isopropylique Outcome ISO (incision) Rsultats (1) 44/453 (2) 61/413 Risque de biais/ niveau de preuve Niveau de preuve Grade selon les auteurs de la mta-analyse: Modr (diminution dun point pour la qualit des tudes)
BIbbO 2005
Essai randomis
BROWN 1984, USA
Essai randomis
DAROUICHE 2010, USA
Essai randomis
PAOCHAROEN 2009, Thalande
Essai randomis
OSTRANdER 2005
Essai randomis
SAlTZMANN 2009
Essai randomis
VEIGA 2008
Essai randomis Essai randomis
SISTlA et al. 2010 {SISTlA, 2010 #4}
Inde
ISO (1) A ntisepsie au gluconate de (sans chlorhexidine 2% dans de lalcool prcision) isopropylique 70% (2) A ntisepsie liode 0,7% dans de lalcool isopropylique 70% (3) Antisepsie au chloroxylenol 3% ISO 150 patients (1) A ntisepsie la chlorhexidine 2% (sans bnficiant dune dans de lalcool isopropylique 70% chirurgie dpaule (2) D tersion la PVI 0,75% et prcision) lantisepsie la PVI (3) A ntisepsie liode 0,7% + dans de lalcool isopropylique 74% 250 patients de (1) Antisepsie la chlorhexidine 0,5% ISO chirurgie plastique (2) Antisepsie la PVI 10% propre rgle 556 chirurgies Antibioprophylaxie par cfazoline et: ISO pour hernie inguinale (1) A ntisepsie par chlorhexidine 2,5% alcoolique (70%) (2) Antisepsie la PVI 10%
127 patients bnficiant dune chirurgie orthopdique programme de pied ou de cheville 737 patients bnficiant dune laparotomie, mastectomie ou csarienne 849 patients bnficiant dune chirurgie propre-contamine 500 patients en chirurgie propre, propre contamine et contamine et ASA 1 et 2 125 patients bnficiant dune chirurgie de pied et de cheville
ISO (1) D tersion au gluconate de chlorhexidine 4% et antiseptsie lalcool isopropylique 70 % (2) D tersion la PVI 7,5 % et antisepsie la PVI 10 % (1) A ntisepsie avec spray de gluconate ISO de chlorhexidine 0,5% (incision) (2) D tersion et antisepsie avec de la PVI 0,75% IEO (1) A ntisepsie la chlorhexidine 2% ISO dans de lalcool isopropylique 70% (incision) (2) Antisepsie la PVI 10% IEO (1) D tersion et antisepsie avec de la chlorhexidine 2% dans de lalcool isopropylique 70% (2) Dtersion/antisepsie la PVI ISO (incision)
(1) 23/60 (2) 53/67
(1)23/378 (2) 29/359) (1) 1/378 (2) 5/359 (1) 21/409 (2) 51/440 (1) 18/409 (2) 20/440 (1) 5/250 (2) 8/250
(1) 1/40 (2) 0/45 (3) 2/40
(1) 0/50 (2) 0/50 (3) 0/50
(1): 0/125 (2): 4/125 (1) 14/200 (2) 19/200 Important (recueil de lOutcome par questionnaire, nombreux perdus de vue)
CCP: cultures cutanes positives; IEO: infections de lorgane-espace; ISO: infections du site opratoire; PVI: polyvidone iode. * ISO non analyses dans la mta-analyse de LEE et al.
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Tableau XXII - tudes comparant les antiseptiques selon le type de solution (alcoolique ou aqueuse). Rfrence KEblISH et al. 2005 Origine Mthode Participants Interventions USA Essai parallle 50 volontaires Phase 1: +squentiel sains (1) P ied D: 2 applications de (non PVI 10% seule, avec une randomis) ponge (2) P ied G: mthode 1 avec au pralable application dalcool isopropylique 70% Phase 2: Application avec une brosse (3) P ied D: 2 applications de PVI 10% (4) P ied G: utilisation dalcool seul Outcome Prlvements au niveau de la racine de longle de lhallux, des espaces interdigitaux et partie antrieure de la cheville: Taux de cultures cutanes positives Taux de cultures cutanes >20 UFC Rsultats Phase 1: PVI vs PVI +OH (avec ponges): moins de cultures positives au niveau des espaces interdigitaux avec lalcool (8 vs 36%, p <0,05). Phase 2: PVI vs alcool seuls (avec brosse) : moins de cultures positives et de cultures 20 UFC au niveau de la racine de longle avec lalcool quavec la PVI (12% vs 76%, p <0,001 et 4% vs 28%, p <0,05). Utilisation dune ponge vs utilisation dune brosse (avec PVI seule) Moins de cultures 20 UFC au niveau de longle avec la mthode3 quavec la mthode 1 (28% vs 72%; p <0,01). Racine de longle: taux de prlvements positifs suprieurs avec les mthodes 1 et 3 par rapport aux mthodes 2 et 4 (p <0,05). 1er espace interdigital: pas de diffrence significative du taux de cultures positives avant traitement dans les 4 groupes. Aucun prlvement positif aprs le traitement dans les 4 groupes. Risque de biais Risque de biais important: pas de neutralisation de lantiseptique Pas de prise en compte des comparaisons multiples
BECERRO dE Espagne Essai parallle BENGOA +squentiel VAllENjO et al. (non 2009 randomis)
28 adultes Phase 1: volontaires (1) D tersion la PVI 7,5%, sains antisepsie la PVI 10% (2) A pplication dalcool isopropylique 70% puis mthode 1 Phase 2: (3) D tersion au gluconate de chlorhexidine, antisepsie lalcool isopropylique (4) I mmersion du pied dans 5l deau et 250ml de gluconate de chlorhexidine 4% +alcool isopropylique 70% +mthode 2
Prlvements partie mdiale de la racine de longle de lhallux et 1er espace interdigital: taux de cultures positives
Tableau XXIII - tudes valuant lintrt des tissus imprgns pour la ralisation de lantisepsie. Rfrence EdMINSTON et al. 2007 Origine USA Mthode Essai randomis parallle, groupes apparis Participants Interventions Outcome Rsultats Site inguinal: rduction plus importante avec les tissus imprgns aux 3 temps (quavec le gluconate de chlorhexidine 4% p <0,05). Site abdominal: aucune diffrence significative Risque de biais/ Niveau de preuve Risque de biais trs important (randomisation et aveugle non clairs, pas danalyse en intention de traiter, volontaires sains, nombreux critres d'exclusion, peu de sujets, pas de douche dans les 48heures)
Colonisation 30 volontaires Pas de douche/bain dans les cutane aprs sains 48heures avant traitement 10 minutes, Application sur deux sites 30 minutes et (randomisation du site) 6heures (1) A pplication de gluconate de chlorhexidine 4% (neutralisation de (2) A pplication de tissu polyester lantiseptique) imbib 2% de gluconate de chlorhexidine
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Mta-analyses
Study ID Alcool dans les deux groupes BERRY 1982 OSTRANDER 2005 SALTZMANN 2009 M-H Subtotal (I-squared = 0.6%, p = 0.316) D+L Subtotal . Alcool dans aucun antiseptique BROWN 1984 VEIGA 2008 M-H Subtotal (I-squared = 39.6%, p = 0.198) D+L Subtotal . Autre BIBBO 2005* M-H Subtotal (I-squared = .%, p = .) D+L Subtotal . Alcool uniquement dans le groupe chlorhexidine PAOCHAROEN 2009 SISTLA 2010 DAROUICHE 2010 M-H Subtotal (I-squared = 0.0%, p = 0.462) D+L Subtotal . M-H Overall (I-squared = 0.0%, p = 0.475) D+L Overall 0.59 (0.48, 0.71) 0.58 (0.48, 0.70) 131/1965 225/1949 100.00 0.63 (0.21, 1.88) 0.74 (0.38, 1.43) 0.44 (0.27, 0.72) 0.54 (0.37, 0.77) 0.54 (0.37, 0.78) 5/250 14/200 21/409 40/859 8/250 19/200 51/440 78/890 3.56 8.45 21.86 33.88 0.48 (0.34, 0.68) 0.48 (0.34, 0.68) 0.48 (0.34, 0.68) 23/60 23/60 53/67 53/67 22.28 22.28 0.75 (0.44, 1.28) 0.11 (0.01, 2.04) 0.67 (0.40, 1.11) 0.50 (0.10, 2.39) 23/378 0/125 23/503 29/359 4/125 33/484 13.24 2.00 15.24 0.66 (0.46, 0.95) 3.37 (0.14, 80.36) (Excluded) 0.68 (0.47, 0.97) 0.68 (0.45, 1.01) 44/453 1/40 0/50 45/543 61/413 0/45 0/50 61/508 28.39 0.21 0.00 28.60 RR (95% CI) Events, Treatment Events, Control % Weight, (M-H)
.00605
165
* Dtersion la chlorhexidine et antisepsie lalcool vs dtersion et antisepsie la povidone iodine
Figure36 - Mta-analyse des tudes comparant les povidone iode; (Forest plot). Risque relatif.
.5 0 1.5 se(logRR) 1
substances actives des antiseptiques; chlorhexidine vs
Figure37 - Mta-analyse des tudes comparant les substances actives des antiseptiques; chlorhexidine vs povidone iode; (Funnel plot). Risque relatif.
-4
-2
0 RR
66
Study ID Alcool dans les deux groupes BERRY 1982 OSTRANDER 2005 SALTZMANN 2009 M-H Subtotal (I-squared = 0.6%, p = 0.316) D+L Subtotal . Alcool dans aucun antiseptique BROWN 1984 VEIGA 2008 M-H Subtotal (I-squared = 39.6%, p = 0.198) D+L Subtotal . M-H Overall (I-squared = 0.0%, p = 0.449) D+L Overall
RR (95% CI)
Events, Treatment
Events, Control
% Weight, (M-H)
0.66 (0.46, 0.95) 3.37 (0.14, 80.36) (Excluded) 0.68 (0.47, 0.97) 0.68 (0.45, 1.01)
44/453 1/40 0/50 45/543
61/413 0/45 0/50 61/508
64.77 0.48 0.00 65.24
0.75 (0.44, 1.28) 0.11 (0.01, 2.04) 0.67 (0.40, 1.11) 0.50 (0.10, 2.39)
23/378 0/125 23/503
29/359 4/125 33/484
30.19 4.57 34.76
0.67 (0.50, 0.91) 0.68 (0.51, 0.92)
68/1046
94/992
100.00
.00605
165
MTA-ANAlYSE DES TuDES AvEC lA pRSENCE Ou NON DAlCOOl IDENTIquE DANS lES DEux gROupES: Figure38 - Mta-analyse des tudes comparant la prsence ou non dalcool dans les deux groupes dantiseptiques ou absence dalcool dans les deux groupes, chlorhexidine vs povidone iode (Forest plot). Analyse en sous-groupes. Risque relatif. Figure39 - Mta-analyse des tudes comparant la prsence ou non dalcool dans les deux groupes dantiseptiques ou absence dalcool dans les deux groupes,
1.5
se(logRR) 1
.5
-2
RR
chlorhexidine vs povidone iode (Funnel plot). Risque relatif.

ANAlYSE DE SENSIBIlIT: RETRAIT DE lTuDE DE BROWN

ET AL. (DTERSION
Study ID Alcool dans les deux groupes BERRY 1982 OSTRANDER 2005 SALTZMANN 2009 M-H Subtotal (I-squared = 0.6%, p = 0.316) D+L Subtotal . Alcool dans aucun antiseptique VEIGA 2008 CULLIGAN 2005 M-H Subtotal (I-squared = .%, p = .) D+L Subtotal . M-H Overall (I-squared = 18.8%, p = 0.292) D+L Overall
0.66 (0.46, 0.95) 3.37 (0.14, 80.36) (Excluded) 0.68 (0.47, 0.97) 0.68 (0.45, 1.01)
44/453 1/40 0/50 45/543
61/413 0/45 0/50 61/508
92.77 0.69 0.00 93.46
DANS uN SEul gROupE) Figure40 - Mtaanalyse des tudes comparant la prsence ou non dalcool dans les deux groupes dantiseptiques, chlorhexidine vs povidone iode (Forest plot). Analyse de sensibilit. Risque relatif.
0.11 (0.01, 2.04) (Excluded) 0.11 (0.01, 2.04) 0.11 (0.01, 2.04)
0/125 0/27 0/152
4/125 0/23 4/148
6.54 0.00 6.54
0.64 (0.45, 0.91) 0.63 (0.23, 1.71)
45/695
65/656
100.00
.00605
165
67
Recommandations
A1 Sil est fortement recommand de pratiquer une dsinfection large du site opratoire (A1), aucune recommandation ne peut tre mise concernant lantiseptique utiliser entre la chlorhexidine et la povidone iode. (C2) Aucune recommandation ne peut tre mise concernant lapplication successive de deux antiseptiques de gamme diffrente (chlorhexidine, povidone iode) dans la prvention des infections du site opratoire. (C3) A2 Il est recommand de privilgier un antiseptique en solution alcoolique. (B3) A3 Aucune recommandation ne peut tre mise sur lutilisation de tissus imprgns dantiseptiques pour lantisepsie cutane. (C2) A4 Aucune recommandation ne peut tre mise sur lantiseptique utilis dans les tissus imprgns dantiseptiques. (C3)
Rfrences
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Les pellicules bactrio-isolantes

Les pellicules bactrio-isolantes sont des liquides appliqus sur la peau aprs la prparation cutane (antisepsie et drapage). Aprs schage, le liquide forme une pellicule cense prvenir la migration des microorganismes. Elles sont le plus souvent composes de cyanoacrylates. La revue de la littrature de LIpp et al. publie en 2010 (LIpp 2010) ne comprend quun seul essai randomis, celui de TOWfIGH etal. publi en 2008 ( TOWfIGH 2008). Lobjectif principal tait dvaluer leffet de lapplication propratoire dune pellicule bactrio-isolante sur lincidence des colonisations cutanes en chirurgie digestive (cure de hernie). Lobjectif secondaire tait dvaluer leffet sur la survenue des infections du site opratoire. La proportion de patients ayant
68
une culture cutane strile tait statistiquement plus leve en cas dapplication de pellicules bactrio-isolantes (39/83 vs 26/83 dans le groupe contrle, p =0,04). En ce qui concerne les infections du site opratoire, la diffrence ntait pas significative (0/88 dans le groupe trait vs 3/89 dans le groupe contrle, p =0,23). Toutefois, ltude manquait de puissance pour ce critre de jugement, entre autres en raison dun arrt prmatur de lessai (suite au changement de classification du produit utilis par la Food and Drug Administration. Lessai randomis avec groupes apparis dIYER et al. publi en 2011 (IYER 2011), avait pour objectif dvaluer lutilisation dune pellicule bactrio-isolante sur lincidence des infections du site opratoire. Ltude incluait 47 patients subissant un pontage coronarien ncessitant au moins trois segments de veine saphne. La pellicule bactrio-isolante a t applique sur une seule jambe, aprs randomisation.
La rduction du nombre dinfections du site opratoire avec les pellicules bactrio-isolantes tait significative (1/47 vs 12/47, p =0,001). Ltude de DOHMEN et al. publie en 2011 (DOHMEN 2011) avait pour objectif dvaluer lutilisation dune pellicule bactrio-isolante sur lincidence des infections du site opratoire en chirurgie cardiaque. Il sagit dune tude non randomise (quasi exprimentale de type avant/aprs), avec une premire priode de 15 mois sans utilisation de pellicule bactrio-isolante et une seconde de 15 mois galement avec utilisation de pellicule bactrio-isolante. Le taux dinfection du site opratoire tait significativement plus faible pendant la priode avec utilisation de pellicule bactrio-isolante (7/300 vs 19/280 sans utilisation de pellicule bactrio-isolante, p =0,011).
Descriptif des tudes (Tableau XXIV)
Tableau XXIV - tudes comparant lutilisation de pellicules bactrio-isolantes la non-utilisation de ces pellicules. Rfrence Origine LIpp et al. 2010 TOWfIGH 2008, USA, Multicentre Mthode Essai randomis Participants 177 chirurgies pour hernie inguinale Interventions (1)Utilisation de pellicules bactrio-isolantes +dsinfection la PVI 10% (n =68) (2) Dsinfection la PVI 10% (n =80) Outcome Rsultats ISO (1) 0/68 (2) 3/80
Risque de biais
Trs important (29 perdus de vue: 20 dans le groupe (1), 9 dans lautre, pas danalyse en intention de traiter, frquence de l'obsit diffrente entre les groupes, pas d'ajustement, essai stopp prmaturment du fait de changement de classe FDA du produit)
IYER et al. 2011
Australie
Essai randomis
(1) A pplication dune pellicule bactrio47 patients isolante de cyanoacrylate sur une bnficiant dun seule jambe (aprs randomisation pontage coronarien ncessitant (2) Pas de pellicule bactrio-isolante au moins 3 segments de veine saphne (sur les 2 jambes) 998 patients (1) A pplication dune pellicule bactriode chirurgie isolante de cyanoacrylate sur une cardiaque seule jambe aprs randomisation subissant (2) Pas de pellicule bactrio-isolante une sternotomie 580 patients adultes bnficiant dune chirurgie cardiaque ncessitant une circulation extracorporelle (1) A pplication dune pellicule bactrioisolante de cyanoacrylate sur le site dincision sternal (2) P as de pellicule bactrio-isolante Rasage et douche dans les deux groupes, dpistage SARM (nez, pharynx, rgion inguinale et dcontamination 3 jours par mupirocine et douche la chlorhexidine +application de chlorhexidine pour les porteurs au niveau du pharynx, si possibilit de diffrer lintervention)
ISO
CCP
ISO: Risque important: Analyses non (1) 1/47 ( S. aureus) apparies, randomisation et aveugle (2) 12/47 non clairs, possibilit de gestion d'une ISO sans rfrence au centre investigateur mentionne, observation simple de toutes les cicatrices un mois) (1) 1/47 ( S. aureus), Cultures: risque faible mais randomisa(2) 26/47 tion et aveugle non clairs (1) 53/477 (2) 57/479 Important: allocation selon le jour de la chirurgie, pas de notion daveugle, perdus de vue relativement nombreux (42/998) mais effectifs non diffrents entre les groupes
Important (tude avant-aprs, suivi non prvu systmatiquement: ISO dfinies par une ISO avant la sortie du patient ou radmission pour ISO dans les 30 jours, pas de prise en compte des facteurs de confusion dans les analyses, mais calcul d'un risque d'ISO dans les 2 groupes (suprieur dans le groupe PBI, diffrence significative en postopratoire mais non en propratoire)
WAldOW Allemagne et al. 2012
Essai prospectif randomis
ISO
DOHMEN Allemagne tude et al. 2011 rtrospective avant/aprs
ISO
(1) 7/300 (2) 19/280
69
Study ID Essai randomiss LIPP 2010 IYER 2011 M-H Subtotal (I-squared = 0.0%, p = 0.699) D+L Subtotal . tude non randomise DOHMEN 2011 M-H Subtotal (I-squared = .%, p = .) D+L Subtotal . M-H Overall (I-squared = 0.0%, p = 0.400) D+L Overall
RR (95% CI)
Events, Treatment
Events, Control
% Weight, (M-H)
0.17 (0.01, 3.19) 0.08 (0.01, 0.62) 0.10 (0.02, 0.52) 0.10 (0.02, 0.54)
0/68 1/47 1/115
3/80 12/47 15/127
9.23 34.41 43.64
0.34 (0.15, 0.81) 0.34 (0.15, 0.81) 0.34 (0.15, 0.81)
7/300 7/300
19/280 19/280
56.36 56.36
0.24 (0.11, 0.50) 0.27 (0.13, 0.57)
8/415
34/407
100.00
.00881
113
Mta-analyses
Figure41- Mta-analyse des tudes comparant lutilisation de pellicules bactrio-isolantes la non-utilisation de ces pellicules (Forest plot). Risque relatif. Figure42 - Mta-analyse des tudes comparant lutilisation de pellicules bactrio-isolantes la non-utilisation de ces pellicules (Funnel plot). Risque relatif. Figure43 - Mta-analyse des tudes comparant lutilisation de pellicules bactrio-isolantes la non-utilisation
1.5
se(logRR)
.5
-4
-2
0 RR
de ces pellicules (Forest plot). Risque relatif. Analyse de sensibilit (qualit mthodologique).
Study ID Essai randomiss LIPP 2010 IYER 2011 WALDOW 2012 M-H Subtotal (I-squared = 71.6%, p = 0.030) D+L Subtotal . tude non randomise DOHMEN 2011 M-H Subtotal (I-squared = .%, p = .) D+L Subtotal . M-H Overall (I-squared = 72.2%, p = 0.013) D+L Overall
0.17 (0.01, 3.19) 0.08 (0.01, 0.62) 0.93 (0.66, 1.33) 0.76 (0.54, 1.06) 0.30 (0.05, 1.95)
0/68 1/47 53/477 54/592
3/80 12/47 57/479 72/606
3.51 13.08 61.99 78.58
0.34 (0.15, 0.81) 0.34 (0.15, 0.81) 0.34 (0.15, 0.81)
7/300 7/300
19/280 19/280
21.42 21.42
0.67 (0.49, 0.91) 0.38 (0.13, 1.08)
61/892
91/886
100.00
.00881
113
70

0
-2
RR
Figure44 - Mta-analyse des tudes comparant lutilisation de pellicule bactrio-isolante la non-utilisation de ces pellicules (Funnel plot). Risque relatif. Analyse de sensibilit (qualit mthodologique).
Recommandations
Pbi1 Aucune recommandation ne peut tre mise concernant lutilisation de pellicules bactrio-isolantes dans la prvention des ISO. (C2)
Rfrences
LIpp A, PHIllIpS C, HARRIS P, DOWIE I. Cyanoacrylate microbial sealants for skin preparation prior to surgery. Cochrane Database Syst Rev 2010; 10: CD008062. TOWfIGH S, CHEAdlE WG, LOWRY SF, MAlANGONI MA, WIlSON SE. Significant reduction in incidence of wound contamination by skin flora through use of microbial sealant. Arch Surg 2008; 9: 885-891. IYER A, GIlfIllAN I, THAkUR S, SHARMA S. Reduction of surgical site infection using a microbial sealant: A randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 2: 438. DOHMEN PM, GAbbIERI D, WEYMANN A, LINNEWEbER J, GEYER T, KONERTZW. A retrospective non-randomized study on the impact of INTEGUSEAL, a preoperative microbial skin sealant, on the rate of surgical site infections after cardiac surgery. Int J Infect Dis 2011; 6: 395-400. WAldOW T, SZlApkA M, HENSEl J, PlOTZE K, MATSCHkE K, JATZWAUk L. Skin sealant InteguSeal has no impact on prevention of postoperative mediastinitis after cardiac surgery. J Hosp Infect 2012; 4: 278-282.
lobjectif tait dvaluer leffet des champs adhsifs sur le taux dinfection du site opratoire. Sept essais randomiss publis entre1971 et2002 ont t inclus. Cinq tudes comparent lutilisation de champs adhsifs non imprgns vs la non-utilisation de champs adhsifs. Leur mta-analyse montre une augmentation du risque dinfection du site opratoire avec les champs adhsifs (risque ratio ajust: 1,23; IC 95%: 1,02-1,48; p <0,032). Deux tudes comparent lutilisation de champs adhsifs imprgns vs la non-utilisation de champs adhsifs. Aucune diffrence significative nest mise en vidence (risque ratio ajust: 1,03; IC 95%: 0,661,60; p =0,89). Remarque postliminaire: ltude de FAlk-BRYNHIldSEN et al. (FAlk-BRYNHIldSEN 2013), publie en juin2013 est succinctement dcrite. Il sagit dun essai randomis, monocentrique, incluant 140 patients de chirurgie cardiaque. Lobjectif tait de comparer lutilisation de champs adhsifs (non imprgns dantiseptiques) la dsinfection cutane la chlorhexidine (0,5%) en solution alcoolique. Le critre de jugement tait la recolonisation cutane. 120 minutes, il y avait significativement plus de cultures positives dans le groupe champs adhsifs (63% vs 44%; p =0,034 pour P.acnes et 45% vs 24%; p =0,013 pour Staphylocoque coagulase ngative). Selon les auteurs, les champs adhsifs ne rduisent pas la recolonisation bactrienne.
1.5
se(logRR)
.5

Question: les champs adhsifs prsentent-ils un intrt pour la prvention des ISO? (TableauXXV)
Risque de biais des tudes incluses dans la mta-analyse de WEbSTER et al. (issu de WEbSTER et al. 2007)
Question: si les champs adhsifs prsentent un intrt pour la prvention des ISO, limprgnation dantiseptiques est-elle bnfique?
Aucune tude comparant champs adhsifs imprgns et non imprgns na t retrouve.
Les champs adhsifs

Les champs adhsifs ont entre autres, la mme fonction que les champs opratoires classiques. En thorie, ils prviennent la migration des microorganismes de la peau vers le site opratoire. Ils peuvent tre imprgns ou non dantiseptiques. Une seule tude a t retenue. Il sagit de la mta-analyse de WEbSTER et al. publie en 2007 ( WEbSTER 2007) dont
Question: si limprgnation des champs avec des antiseptiques est bnfique, un antiseptique utilis pour limprgnation est-il suprieur un autre?
Aucune tude na t retrouve ce sujet.
Recommandations
CA1 Il est recommand de ne pas utiliser en routine des champs adhsifs non imprgns dantiseptiques pour la prvention du risque infectieux. (D1)
71
Tableau XXV - tudes comparant lutilisation des champs adhsifs la non-utilisation de ces champs. Rfrence WEbSTER et al. 2007 (mta-analyse) Origine Mthode CHIU 1993 Essai randomis Participants 120 patients oprs pour fracture de hanche Patientes csarises (infectes ou non) Patients de chirurgie gnrale Interventions Outcome ISO (toutes) Colonisation bactrienne ISO (incision) Rsultats mta-analyse Champs adhsifs: 6/65 Champs adhsifs Pas de champs adhsifs: (214/1556) versus pas 5/55 de champs adhsifs (171/1526) Champs adhsifs: 99/662 RR: 1,23 [1,02 ; 1,48] Pas de champs adhsifs: (p =0,032) 74/678 Champs adhsifs: 67/473 Champs adhsifs Pas de champs adhsifs: imprgns (39/577) versus pas de champs 52/448 adhsifs (35/536): Champs adhsifs: 8/51 RR: 1,03 [0,66; 1,60] Pas de champs adhsifs: (p =0,89) 10/47 Rsultats: ISO
Risque de biais
CORdTZ 1989
JACkSON 1971
Essai randomis multicentrique Essai randomis
PSAIlA 1977
Essai randomis
WARd 2001
Essai randomis
DEWAN 1987
Essai randomis
SEGAl 2002
Essai randomis
(1) U tilisation de champs adhsifs (2) Non-utilisation de champs adhsifs (1) U tilisation de champs adhsifs (2) Non-utilisation de champs adhsifs (1) U tilisation de champs adhsifs (2) Non-utilisation de champs adhsifs Patients (1) U tilisation de de chirurgie champs adhsifs abdominale (2) Non-utilisation de champs adhsifs Patientes (1) U tilisation de csarises champs adhsifs (2) Non-utilisation de champs adhsifs Patients (1) U tilisation de de chirurgie champs adhsifs gnrale imprgns diode (2) Non-utilisation de champs adhsifs Patients risque (1) U tilisation de bnficiant champs adhsifs dune chirurgie imprgns diode cardiaque (2) Non-utilisation de champs adhsifs
Champs adhsifs versus pas de champs adhsifs: niveau de preuve Grade selon les auteurs: Champs adhsifs versus pas de champs adhsifs: haut niveau de preuve Champs adhsifs imprgns versus pas de champs adhsifs: niveau de preuve modr
ISO (incision)
ISO (incision) Colonisation bactrienne
ISO (incision) Champs adhsifs: 34/305 Dure Pas de champs adhsifs: dhospitalisa30/298 tion ISO (incision) Champs imprgns diode: Dcs 36/529 Colonisation Pas de champs adhsifs: bactrienne 34/487 ISO Champs imprgns diode: 3/48 Pas de champs adhsifs: 1/49
Figure45- Risque de biais des tudes incluses dans la mta-analyse de WEBSTER et al. (2007). Random sequence generation (selection bias) CHIU 1993 CORdTZ 1989 DEWAN 1987 JACkSON 1971 PSAIlA 1977 SEGAl 2002 WARd 2001
Code couleur: rouge =risque lev de biais; vert =risque de biais faible ou absent; jaune =incertitude. Biais valus: cf. paragraphe mthodologie (randomisation, procdure laveugle).
Allocation concealment (selection bias)
Blinding (performance bias and detection bias)
Incomplete outcome data (attrition bias)
Selective reporting (reporting bias)
Other bias
72
CA2 Aucune recommandation ne peut tre mise concernant lutilisation en routine des champs adhsifs imprgns dantiseptique pour la prvention du risque infectieux. (C2) Aucune recommandation ne peut tre mise concernant la supriorit dun antiseptique par rapport un autre antiseptique. (C3)
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DEUXIME pARTIE
Dpistage et dcolonisation des patients porteurs de Staphylococcus aureus
Mthodes
Compte tenu des diffrences pidmiologiques entre S.aureus sensible la mticilline (SASM) et S. aureus rsistant la mticilline (SARM), les tudes comparatives ayant inclus uniquement lanalyse des SARM ont t exclues de ce travail (LEpEllETIER 2011; LEpEllETIER 2013). La liste des questions auxquelles nous avons rpondu pour la rvision de la confrence de consensus de 2004 et que nous avons traduites en recommandations est dcrite ci-aprs. Certaines questions ont t traites par la mthode Grade car la littrature tait disponible et de relativement bonne qualit (objectif dmission de recommandations). Pour ces tudes, la qualit du niveau de preuve tait exprime en niveaux Fort, Modr, Faible ou Trs faible. Dix questions ont t dfinies dans le cadre de cette rvision (1 10). Seules trois questions ont fait lobjet dune cotation de type Grade. Les sept autres questions ont fait lobjet davis dexperts de la part du groupe de travail et ont conduit des cotations avec niveau de recommandation et de preuve de type B3 par exemple.
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Questions poses
Questions values par la mthode Grade

La dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus diminue-t-elle le taux dinfection du site opratoire S.aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie cardiaque? La dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus diminue-t-elle le taux dinfection du site opratoire S.aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie orthopdique prothtique programme? La dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus diminue-t-elle le taux dinfection du site opratoire S.aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie de classe de contamination 2 (chirurgie propre-contamine sale)?
Questions non values par la mthode Grade

La dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus diminue-t-elle le taux dinfection du site opratoire S.aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie de classe 1 de contamination (propre), autre que chirurgies cardiaques et orthopdiques prothtiques programmes? Le dpistage nasal de Staphylococcus aureus est-il un pralable indispensable la dcolonisation? Quelle stratgie de dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus , avec ou sans dpistage pralable, faut-il privilgier pour rduire le taux dinfection du site opratoire, en tenant compte des aspects cot/efficacit? Si une stratgie de dpistage a t dcide, quelle mthode diagnostique faut-il privilgier pour le dpistage nasal propratoire de Staphylococcus aureus ? Quels produits anti-infectieux peuvent-tre recommands pour la dcolonisation nasale de Staphylococcus aureus et selon quel schma prophylactique? Doit-on associer la dcolonisation dautres sites de portage de Staphylococcus aureus la dcolonisation nasale et avec quel produit antiseptique? Doit-on surveiller lapparition de la rsistance de Staphylococcus aureus la mupirocine?
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Synthse des recommandations

R0 Il est recommand quune approche multidisciplinaire dtermine la place et les modalits de dpistage/ dcolonisation des patients vis--vis de Staphylococcus aureus dans la stratgie de prvention de linfection du site opratoire dans chaque tablissement de sant. (Hors cotation) R1 Il est recommand de raliser une dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie cardiaque pour rduire le taux dinfection du site opratoire S. aureus. (A2) R2 Aucune recommandation ne peut tre mise sur le bnfice de la dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus sur le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie orthopdique prothtique programme. (C3) R3 Aucune recommandation ne peut tre mise sur le bnfice de la dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus sur le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie de classe 1 de contamination (propre), autre que chirurgies cardiaques ou orthopdiques prothtiques programmes. (C3) R4 Il nest pas recommand de raliser une dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus pour diminuer le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie de classe de contamination 2 (propre-contamine sale). (B2) R5 Aucune recommandation ne peut tre mise sur la ncessit dun dpistage nasal de Staphylococcus aureus pralable avant la mise en route dune stratgie de dcolonisation, pour la rduction des infections du site opratoire S. aureus. (C3) R6 Aucune recommandation ne peut tre mise sur le choix dune stratgie tenant compte des aspects cot/ efficacit entre la dcolonisation cible des seuls patients dpists positifs ou la dcolonisation universelle de tous les patients sans dpistage. (C3) R7 a Aucune recommandation ne peut tre mise sur le choix dune mthode diagnostique par rapport une autre (dpistage par PCR ou culture) pour le dpistage propratoire de Staphylococcus aureus. (C3) b Il nest pas recommand de dpister dautres sites anatomiques au-del du site nasal dans le cadre dune stratgie de dpistage/dcolonisation en priode priopratoire. (B3) R8 a Il est recommand dutiliser la mupirocine en application nasale pour la dcolonisation temporaire du portage nasal de Staphylococcus aureus en priode priopratoire. (B2) b Aucune recommandation ne peut tre mise sur lutilisation dautres anti-infectieux en application nasale pour rduire le taux dISO Staphylococcus aureus. (C3) c Il est recommand de dbuter la dcolonisation en dernire limite la veille de lintervention chirurgicale. (C3) R9 Il est recommand dassocier la dcolonisation nasale pri-opratoire de Staphylococcus aureus par mupirocine, une dcolonisation corporelle et oropharynge par un produit antiseptique efficace contre S. aureus. (B3) R10 Il est recommand de surveiller la prvalence de la rsistance de Staphylococcus aureus la mupirocine partir de souches de S. aureus isoles de prlvements cliniques chez les patients ayant t pralablement dcoloniss. (B3)
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Synthse des cotations et des recommandations
Question 1
La dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus diminue-t-elle le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie cardiaque? R1 Il est recommand de raliser une dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie cardiaque pour rduire le taux dinfection du site opratoire S. aureus. (A2) Rsultat de lvaluation Grade (qualit de niveau de biais): Essais randomiss: niveau de biais faible (n =2); important (n =2) tudes observationnelles: niveau de biais important (n =2); trs important (n =2) Rsultat de la cotation Grade (qualit du niveau de preuve): Essais randomiss: niveau de preuve modr tudes observationnelles: niveau de preuve trs faible Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Essais randomiss: RR 0,53; IC 0,22-1,28 (non significatif) tudes observationnelles: RR 0,30; IC 0,17-0,54 (significatif) Total: RR 0,42; IC 0,24-0,72 Commentaires: Les rsultats positifs de lessai publi par BOdE et al. en 2010 ont justifi la recommandation mise par le groupe de travail pour la dcolonisation du portage de S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie cardiaque. Le rsultat de la cotation Grade montre un niveau de preuve modr, du fait de lanalyse dessais plus anciens non significatifs.
Question 2
La dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus diminue-t-elle le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie orthopdique prothtique programme? R2 Aucune recommandation ne peut tre mise sur le bnfice de la dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus sur le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients relevant dune chirurgie orthopdique prothtique programme. (C3) Rsultat de lvaluation Grade (qualit de niveau de biais): Essais randomiss: niveau de biais faible (n =2) tudes observationnelles: niveau de biais important (n =3); trs important (n =2) Rsultat de la cotation Grade (qualit du niveau de preuve): Essais randomiss: niveau de preuve faible tudes observationnelles: niveau de preuve trs faible Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Essais randomiss: RR 0,50; IC 0,19-1,34 (non significatif) tudes observationnelles: RR 0,56; IC 0,31-1,02 (non significatif) Total: RR 0,56; IC 0,35-0,91 Commentaires: Pour la chirurgie orthopdique prothtique articulaire programme, le groupe de travail a dcid de nmettre aucune recommandation sur le bnfice de la dcolonisation du portage de S. aureus pour rduire les ISO S. aureus, en opposition la chirurgie cardiaque, compte tenu de la cotation Grade et des caractristiques suivantes: Physiopathologie diffrente de lISO S. aureus
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Incidence de lISO S. aureus plus faible Absence dun essai de haut niveau de preuve Un essai randomis en double aveugle multicentrique est ncessaire pour amliorer le niveau de preuve et rpondre cette question. Pour les autres types de chirurgie orthopdique prothtique propre programme, la littrature scientifique na pas permis au groupe de travail de raliser une valuation par la mthode Grade et dmettre une recommandation pour rpondre cette question.
Question 4
La dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus diminue-t-elle le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie de classe de contamination 2 (proprecontamine sale)? R4 Il nest pas recommand de raliser une dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus pour diminuer le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie de classe de contamination 2 (propre-contamine sale). (B2) Rsultat de lvaluation Grade (qualit de niveau de biais): Essais randomiss: niveau de biais faible (n =2); important (n =1) tude observationnelle: niveau de biais important (n =1) Rsultat de la cotation Grade (qualit du niveau de preuve): Essais randomiss: niveau de preuve fort tude observationnelle: niveau de preuve trs faible Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus: Essais randomiss: RR 0,85; IC 0,58-1,24 (non significatif) tudes observationnelles: RR 0,06; IC 0,01-0,45 (significatif) Total: RR 0,48; IC 0,18-1,27 Commentaires: Peu de donnes scientifiques sont disponibles sur le bnfice de la dcolonisation du portage de S.aureus pour des chirurgies spcifiques de classe de contamination 2, les tudes regroupant frquemment plusieurs types de chirurgie. Contrairement la chirurgie propre, S.aureus nest pas le microorganisme le plus frquemment responsable dinfection du site opratoire dans des chirurgies spcifiques de classe de contamination2.
Question 3
La dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus diminue-t-elle le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie de classe de contamination 1 (propre), autre que chirurgie cardiaque ou orthopdique programme? R3 Aucune recommandation ne peut-tre mise sur le bnfice de la dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus pour diminuer le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie de classe de contamination 1 (propre) autre que chirurgie cardiaque ou orthopdique prothtique programme. (C3) Commentaires: La littrature scientifique na pas permis au groupe de travail de raliser une valuation par la mthode Grade et dmettre une recommandation pour rpondre cette question.
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Question 5
Le dpistage nasal de Staphylococcus aureus est-il un pralable indispensable la dcolonisation? R5 Aucune recommandation ne peut tre mise sur la ncessit dun dpistage nasal de Staphylococcus aureus pralable, avant la mise en route dune stratgie de dcolonisation, pour la rduction des infections du site opratoire S. aureus. (C3) Commentaires: Cette question est troitement lie la question 6 qui tient compte principalement de critres cot/ efficacit.
Question 7
Si une stratgie de dpistage du portage de Staphylococcus aureus a t dcide, quelle mthode diagnostique faut-il privilgier pour le dpistage propratoire de S.aureus? R7 a Aucune recommandation ne peut tre mise sur le choix dune mthode diagnostique par rapport une autre (dpistage par PCR ou culture) pour le dpistage propratoire de Staphylococcus aureus. (C3) b Il nest pas recommand de dpister dautres sites anatomiques au-del du site nasal dans le cadre dune stratgie de dpistage/dcolonisation en priode priopratoire. (B3) Commentaires: La mthode diagnostique pour le dpistage de S. aureus doit tenir compte de la stratgie de dcolonisation et de lorganisation retenues au sein de la filire de soins chirurgicale et anesthsique. La stratgie dcouvillonnage peut faire varier la sensibilit de dtection de S. aureus chez des volontaires sains.
Question 6
Quelle stratgie de dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus , avec ou sans dpistage pralable, faut-il privilgier pour rduire le taux dinfections du site opratoire, en tenant compte des aspects cot/ efficacit? R6 Aucune recommandation ne peut tre mise sur le choix dune stratgie, tenant compte des aspects cot/ efficacit, entre la dcolonisation cible des seuls patients dpists positifs ou la dcolonisation universelle de tous les patients sans dpistage. (C3) Commentaires: Les stratgies de dcolonisation avec ou sans dpistage pralable apparaissent toutes les deux cot/efficaces pour la diminution de lincidence des ISO pour une large gamme dhypothses sur les cots, les taux dISO et lobservance de la dcolonisation. La dcolonisation universelle sans dpistage est davantage cot/efficace que la dcolonisation cible des seuls patients dpists positifs, apparat plus simple mettre en uvre et permet de dcoloniser tous les patients porteurs de S. aureus. Cependant, la dcolonisation des seuls patients dpists positifs permet de respecter les principes de bon usage des antibiotiques et de limiter le risque dmergence de la rsistance.
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Question 8
Quels produits anti-infectieux peuvent tre recommands pour la dcolonisation nasale de Staphylococcus aureus et selon quel schma prophylactique? R8 a Il est recommand dutiliser la mupirocine en application nasale pour la dcolonisation temporaire du portage nasal de Staphylococcus aureus en priode priopratoire. (B2) b Aucune recommandation ne peut tre mise sur lutilisation dautres anti-infectieux en application nasale pour rduire le taux dISO S. aureus. (C3) c Il est recommand de dbuter la dcolonisation au plus tard la veille de lintervention chirurgicale. (C3) Commentaires: La majorit des tudes a valu la mupirocine pour la dcolonisation nasale en traitement court de cinq jours avec deux doses quotidiennes. Les tudes ayant valu dautres molcules antiinfectieuses sont rares et peu significatives. Dans la majorit des essais randomiss, les patients ont t dcoloniss uniquement en hospitalisation durant la priode pri-opratoire. La possibilit de dcolonisation avant la chirurgie dpend troitement de la capacit vrifier lobservance du traitement prophylactique par les patients domicile.
Question 9
Doit-on associer la dcolonisation dautres sites de portage de Staphylococcus aureus la dcolonisation nasale et avec quel produit antiseptique? R9 Il est recommand dassocier la dcolonisation nasale de Staphylococcus aureus par mupirocine une dcolonisation corporelle et oropharynge par un produit antiseptique efficace contre S. aureus. (B3) Commentaires: Les donnes de la littrature montrent que le portage nasal de S. aureus est associ au portage de S. aureus au niveau dautres zones cutanes ou muqueuses comme la peau, loropharynx et lintestin. Les antiseptiques les plus couramment valus pour la dcolonisation oropharynge et cutane sont base de gluconate de chlorhexidine.
Question 10
Doit-on surveiller lapparition de la rsistance de Staphylococcus aureus la mupirocine? R10 Il est recommand de surveiller la prvalence de la rsistance de Staphylococcus aureus la mupirocine partir de souches de S. aureus isoles de prlvements cliniques chez les patients ayant t pralablement dcoloniss. (B3) Commentaires: Toutes les tudes suggrent quune utilisation cible de la mupirocine dans la dcolonisation nasale des patients de chirurgie dtects positifs nest pas significativement associe court terme lapparition de taux levs de rsistance la mupirocine chez S. aureus. Une surveillance pidmiologique des souches S.aureus permettrait dvaluer la prvalence de la rsistance de bas ou haut niveau la mupirocine.
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II DPISTAGE ET dCOLONISATION dES PATIENTS PORTEURS dE STAPHYLOCOCCUs AUREUs
Liste des tableaux

88................... Tableau Ia............... Prsentation des quatre essais randomiss inclus dans lanalyse de limpact de la dcolonisation de S. aureus sur le taux dISO S. aureus en chirurgie cardiothoracique 88................... Tableau Ib.............. Prsentation des trois tudes observationnelles incluses dans lanalyse de limpact de la dcolonisation de S. aureus sur le taux dISO S. aureus en chirurgie cardiothoracique 90................... Tableau IIa ............ Prsentation des deux essais randomiss inclus dans lanalyse de limpact de la dcolonisation de S. aureus sur le taux dISO S. aureus en chirurgie orthopdique 91................... Tableau IIb............. Prsentation des cinq tudes observationnelles incluses dans lanalyse de limpact de la dcolonisation de S. aureus sur le taux dISO S. aureus en chirurgie orthopdique 94................... TableauIII............... Prsentation des trois essais randomiss inclus dans lanalyse de limpact de la dcolonisation de S.aureus sur le taux dISO S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie de classe de contamination 1 (propre), autre que chirurgies cardiaque et orthopdique programme 97................... TableauIV ............. tudes analyses pour tudier les diffrentes stratgies de dcolonisation (avec ou sans dpistage nasal de S. aureus) 101................ TableauV................ tudes ayant valu lobservance dun schma prophylactique de dcolonisation avant ladmission 103................ TableauVI.............. Description des tudes ayant valu la prvalence de S. aureus au niveau de diffrents sites de portage 105................ Tableau VIIa.......... Caractristiques des tudes ayant valu la rsistance de S. aureus la mupirocine (tudes pidmiologiques observationnelles) 106................ Tableau VIIb......... Caractristiques des tudes ayant valu la rsistance de S. aureus la mupirocine (essais randomiss)
Liste des figures

89................... Figure 1a................. Mta-analyse incluant les sept tudes valuant limpact de la dcolonisation de S. aureus sur le taux dISO S. aureus aprs chirurgie cardiothoracique 89................... Figure 1b................. Reprsentation graphique en Funnel plot des sept tudes valuant limpact de la dcolonisation de S.aureus sur le taux dISO S. aureus aprs chirurgie cardiothoracique 92................... Figure 2a................. Mta-analyse incluant les sept tudes valuant limpact de la dcolonisation de S. aureus sur le taux dISO S. aureus aprs chirurgie orthopdique 92................... Figure 2b................. Reprsentation graphique en Funnel plot des sept tudes valuant limpact de la dcolonisation de S.aureus sur le taux dISO S. aureus aprs chirurgie orthopdique 95................... Figure 3a................. Mta-analyse incluant les quatre tudes valuant limpact de la dcolonisation de S. aureus sur le taux dISO S. aureus aprs chirurgies autres que chirurgies cardiothoraciques ou orthopdiques 95................... Figure 3b................. Reprsentation graphique en Funnel plot des quatre tudes valuant limpact de la dcolonisation de S. aureus sur le taux dISO S. aureus aprs chirurgies autres que chirurgies cardiothoraciques ou orthopdiques
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Argumentaire scientifique
La dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus diminue-t-elle le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie cardiaque?
Quatre essais randomiss (GARCIA 2003, SEGERS 2006, KONVAlINkA 2006, BOdE 2010) et trois tudes observationnelles (CIMOCHOVSkI 2001, NICHOlSON 2006, JOG 2008) ont t analyss pour rpondre cette question (Tableaux Ia et Ib). Le dernier essai publi dans le domaine, randomis en double aveugle multicentrique, prsentait un risque de biais faible (BOdE 2010). Cet essai a inclus 917 patients dont 808 dans des filires de chirurgie cardiothoracique (n=391), orthopdique (n =172), gnrale (n =107), vasculaire (n=95) et digestive (n =95). Tous les patients inclus dans les deux bras de ltude taient des patients dtects porteurs de S. aureus (quasiment exclusivement des S.aureus sensibles la mticilline) au niveau nasal, et reprsentaient donc des patients haut risque dISO. Le groupe intervention bnficiait dune dcolonisation nasale par mupirocine pendant cinq jours, commence la veille de la chirurgie et poursuivie pendant quatre jours. Cette dcolonisation nasale tait complte par une dcolonisation corporelle avec un antiseptique base de chlorhexidine, pendant la mme priode de cinq jours. Cette dcolonisation de S. aureus tait rpte la troisime et sixime semaine dhospitalisation pour les patients toujours hospitaliss. Pour les seuls patients bnficiant dune chirurgie cardiothoracique, le taux dISO tait rduit significativement de 86% dans le groupe intervention par rapport au groupe placebo (3/220 vs 15/171, RR =0,14, IC =0,04-0,51). Un autre essai randomis en double aveugle prsentait galement un risque de biais faible (SEGERS 2006). Le groupe intervention (double dcolonisation nasale et oropharynge avec un antiseptique base de chlorhexidine, sans utilisation de mupirocine nasale) prsentait un taux global
dinfection nosocomiale postopratoire significativement plus faible que le groupe placebo mais ce rsultat ntait pas confirm lors de lanalyse stratifie mesurant les taux dISO S. aureus entre les deux groupes (23/485 vs 29/469, RR =0,77, IC =0,45-1,31). La mta-analyse ralise a inclus deux autres essais randomiss ngatifs, dont le risque de biais tait important (GARCIA 2003 et KONVAlINkA 2006). Parmi ces quatre essais, celui publi par BOdE et al. tait le seul ayant inclus des patients porteurs de S. aureus dans les deux bras, reprsentant des patients haut risque dISO. Dans les trois autres essais, les patients du bras placebo reprsentaient la population gnrale avec un taux de portage nasal de S.aureus que lon peut estimer 25% (groupe moins risque dISO). Les rsultats de cette mta-analyse ne montraient pas deffet significatif de la dcolonisation de S. aureus sur le taux dISO aprs chirurgie cardiothoracique (RR =0,53, IC =0,221,28), leffet positif de lessai de BOdE et al. tant minimis par les trois autres essais ngatifs (Figures 1a et 1b). Trois tudes observationnelles quasi exprimentales de type avant/aprs ont galement t analyses pour valuer limpact de la dcolonisation nasale de S. aureus sur la rduction du taux dISO S. aureus aprs chirurgie cardiothoracique (CIMOCHOVSkI 2001, NICHOlSON 2006, JOG 2008). Ces trois tudes, dont deux prsentaient des effets positifs de la dcolonisation nasale de S. aureus sur le taux dISO S. aureus (CIMOCHOVSkI 2001, NICHOlSON 2006), prsentaient des biais importants ou trs importants lis leur mthodologie, notamment par labsence de groupe contrle prospectif ou de prise en compte de facteur de confusion dans lanalyse (Tableau Ib). La mta-analyse incluant ces trois tudes observationnelles montrait un effet positif de la dcolonisation nasale par mupirocine sur le taux dISO aprs chirurgie cardiothoracique (Figures 1a et 1b). Au total, les rsultats de la mta-analyse regroupant lensemble de ces sept tudes taient significativement positifs
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en faveur de la dcolonisation nasale de S. aureus sur le taux dISO S. aureus aprs chirurgie cardiothoracique (RR =0,44, IC =0,26-0,74). Lexclusion de la mta-analyse des deux tudes ayant inclus uniquement des patients dpists porteurs de S. aureus au niveau nasal (KONVAlINkA 2006, BOdE 2010), ne modifie pas le sens des rsultats (RR =0,44, IC =0,26-0,74).
Lutilisation du logiciel de cotation de la qualit du niveau de preuve donnait un grade modr non significatif de limpact de la dcolonisation de S. aureus sur le taux dISO S. aureus aprs chirurgie cardiothoracique, principalement li aux rsultats des essais randomiss analyss.
Tableau Ia - Prsentation des quatre essais randomiss inclus dans lanalyse de limpact de la dcolonisation de S. aureus sur le taux dISO S. aureus en chirurgie cardiothoracique. Rfrence Origine Mthode Essai randomis double aveugle Participants Chirurgie cardiothoracique Interventions (1) Mupirocine (n =96; porteurs: n =31) (2) P lacebo (n =95; porteurs: n =34) Application 2 fois par jour pendant 2semaines puis 3 fois par semaine durant 9 mois (1) Mupirocine (n =130) (2) Placebo (n =127) Application 2 fois par jour pendant 7jours avant la chirurgie (1) D contamination oropharynge par CHX 0.12% (n =485) +2 douches au gluconate de CHX +cfuroxime (2) P lacebo (n =469) +2 douches au gluconate de CHX +cfuroxime Outcome Taux dIN S. aureus Taux dIN S. aureus chez les porteurs au niveau nasal Rsultats In S. aureus (1) 1/96 (2) 6/95 In porteurs de S. aureus (1)1/31 (2)3/34 (1)5/130 (2)4/127 Risque de biais Important Inclusion de patients porteurs et de patients non porteurs de S. aureus
VAN RIjEN GARCIA 2003 et al. 2008
KONVAlINkA 2006
Essai Porteurs de S. aureus randomis bnficiant dune chirurgie cardiaque double aveugle Essai randomis double aveugle 954 chirurgies cardiothoraciques
Taux dIN S. aureus chez les porteurs au niveau nasal ISO tous germes et S. aureus
SEGERS et al. 2006
Pays-Bas
ISO (cumules): Faible (1)23/485 Double dcoloni(2)29/469 sation par CHX Sans utilisation de mupirocine (1)3/220 (2)15/171 Faible
BOdE et al. 2010
Pays-Bas
Essai 391 patients dtects (1) P ommade mupirocine 2% randomis porteurs de S. aureus +dcolonisation corporelle cutane et oropharynge la chlorhexidine double bnficiant dune chirurgie (2) Placebo aveugle cardiothoracique
ISO S. aureus
Tableau Ib - Prsentation des trois tudes observationnelles incluses dans lanalyse de limpact de la dcolonisation de S. aureus sur le taux dISO S.aureus en chirurgie cardiothoracique. Rfrence CIMOCHOVSkI et al. 2001 Origine USA Mthodes tude avant/aprs Participants Interventions Outcome Rsultats Risque de biais
Chirurgie (1) Avant: douche la CHX +cfuroxime cardiothoracique: (2) A prs: mupirocine 2 fois par jour pen854 patients dant 5 jours, (dont 1 jour en propratraits par mupirocine, toire) +douche la CHX +cfuroxime 992 non traits
ISO S. aureus (1)27/992 (1,11%) Important (2)8/854 (0,5%) Pas de prise en compte des facteurs de confusion
NICHOlSON et al. 2006
USA
tude avant/aprs
Patients de chirurgie (1) P as de stratgie de dpistage/dcon- ISO S. aureus (profonde et cardiovasculaire tamination superficielle) (954 chirurgies avant, (2) Tous les patients sont dpists et 1077 aprs) traits pendant 48heures en attendant les rsultats. Si ngatif, mupirocine stoppe, sinon continue 2 fois par jour, 7jours au total Chirurgie cardiaque (1) A vant: pas de dpistage/dcontamina- ISO SARM ISO S. aureus tion (n =697) (2) A prs: dpistage par PCR en temps rel +mupirocine 2 fois/jour, dbute 2jours avant la chirurgie pour 5jours (n =765, 681 dpists)
(1) 16/954 (2) 4/1077 p <0,0087
Trs important tude monocentrique, plusieurs techniques de chirurgie, pas de randomisation, groupe contrle historique Important Groupe contrle historique, Prophylaxie antibiotique masque leffet de la mupirocine seule
JOG et al. 2008
Royaumetude Uni avant/aprs
ISO SARM: (1) 8/697 (2) 2/765 ISO SASM: (1) 0/697 (2) 1/765
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Study ID Essais randomiss GARCIA 2003 KONVALINKA 2006 SEGERS 2006 BODE 2010 M-H Subtotal (I-squared = 56.6%, p = 0.075) D+L Subtotal . tudes non randomises CIMOCHOVSKI 2001 NOCHOLSON 2006 JOG 2008 M-H Subtotal (I-squared = 0.0%, p = 0.798) D+L Subtotal . M-H Overall (I-squared = 47.1%, p = 0.079) D+L Overall .0401 1
RR (95% CI)
Events, Treatment
Events, Control
% Weight, (M-H)
0.37 (0.04, 3.33) 1.22 (0.34, 4.44) 0.77 (0.45, 1.31) 0.16 (0.05, 0.53) 0.59 (0.38, 0.90) 0.53 (0.22, 1.28)
1/31 5/130 23/485 3/220 32/866
3/34 4/127 29/469 15/171 51/801
2.76 3.91 28.46 16.29 51.42
0.34 (0.16, 0.75) 0.22 (0.07, 0.66) 0.34 (0.09, 1.28) 0.30 (0.17, 0.54) 0.30 (0.17, 0.54)
8/854 4/1077 3/765 15/2696
27/992 16/954 8/697 51/2643
24.11 16.38 8.08 48.58
0.45 (0.32, 0.63) 0.42 (0.24, 0.72) 24.9
47/3562
102/3444 100.00
Funnel plot with pseudo 95% confidence limits 0
Figure 1a - Mta-analyse incluant les sept tudes valuant limpact de la dcolonisation de S. aureus sur le taux dISO S. aureus aprs chirurgie cardiothoracique.
se(logRR) .5
Figure 1b - Reprsentation graphique en Funnel plot des sept tudes valuant limpact de la dcolonisation
-2 -1 0 RR 1 2 3
de S.aureus sur le taux dISO S. aureus aprs chirurgie cardiothoracique.
GARCIA AM, VIllA MV, ESCUdERO ME, et al. Use of nasal mupirocin for Staphylococcus aureus: effect on nasal carriers and nosocomial infections. Biomedica 2003; 23: 173-179. SEGERS P, SpEEkENbRINk RG, UbbINk DT, VAN OGTROp ML, dE MOl BA. Prevention of nosocomial infection in cardiac surgery by decontamination of the nasopharynx and oropharynx with chlorhexidine gluconate: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 296: 2460-2466. KONVAlINkA A, ERRETT L, FONG IW. Impact of treating Staphylococcus aureus nasal carriers on wound infections in cardiac surgery. J Hosp Infect 2006; 64: 162-168. BOdE LG, KlUYTMANS JA, WERTHEIM HF, et al. Preventing surgicalsite infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2010; 362: 9-17.
CIMOCHOWSkI GE, MD, MICHAEl D. HAROSTOCk MD, MD, BROWN R, BERNARdI M, AlONZO N, COYlE K. Intranasal Mupirocin Reduces Sternal Wound Infection After Open Heart Surgery in Diabetics and Nondiabetics. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1572-1579. NICHOlSON MR, HUESMAN LA. Controlling the usage of intranasal mupirocin does impact the rate of Staphylococcus aureus deep sternal wound infections in cardiac surgery patients. Am J Infect Control 2006; 34: 44-48. JOG S, CUNNINGHAM R, COOpER S, et al. Impact of preoperative screening for meticillin-resistant Staphylococcus aureus by real-time polymerase chain reaction in patients undergoing cardiac surgery. J Hosp Infect 2008; 69: 124-130.
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La dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus diminue-t-elle le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie orthopdique prothtique programme?
Deux essais randomiss en double aveugle (KAlMEIjER 2002 et BOdE 2010) et cinq tudes observationnelles ont t analyss pour rpondre cette question (Tableaux IIa et IIb). Lessai de KAlMEIjER et al., randomis, en double aveugle, contrl contre placebo, avait pour objectif de dterminer si lutilisation de la mupirocine nasale applique pendant une priode propratoire (du jour de ladmission au jour de la chirurgie) tait efficace pour prvenir le dveloppement dinfections du site opratoire S. aureus aprs chirurgie orthopdique; 614 patients ont t inclus. Un total de 315 et 299 patients a t randomis pour recevoir la mupirocine et placebo, respectivement. Lradication du portage nasal tait significativement plus efficace dans le groupe mupirocine que dans le groupe placebo (83,5% contre 27,8%). Dans le groupe mupirocine, le taux dinfections (toutes confondues) endogne S. aureus tait cinq fois infrieur celui du groupe placebo (0,3% et 1,7%, respectivement, RR=0,19, IC% =0,02-1,62). Mais aucun effet significatif na t montr pour la rduction du taux dinfection du site opratoire S. aureus, probablement en raison de la faible puissance de cette tude monocentrique (1,6 vs 2,7, RR =0,59, IC =0,20 1,79). Lautre essai est celui publi par BOdE et al. en 2010, que nous avons dj cit pour la question prcdente. Les donnes concernant les patients de chirurgie orthopdique ont
t extraites et analyses en sous-strates (n =172). Parmi ces patients porteurs de S. aureus, un seul patient dans le groupe mupirocine (n =85) a dvelopp une ISO S. aureus contre quatre dans le groupe placebo (n =87), sans diffrence significative (RR =0,25, IC =0,03-2,26). La mta-analyse intgrant ces deux essais ne montrait pas de bnfice de la mupirocine par rapport au groupe placebo (RR =0,50, IC =0,19-1,34) (Figures 2a et 2b). Ce rsultat peut en partie sexpliquer par le fait que seul lessai de BOdE incluait des patients dpists porteurs de S. aureus dans les deux groupes et que lessai de KAlMEIjER ne proposait quun schma de dcolonisation nasale court, en priode propratoire, sans poursuite du traitement en priode postopratoire. Les cinq tudes observationnelles values prsentaient des biais importants ou trs importants dans lvaluation Grade, du fait de leur mthodologie, malgr des effectifs de grandes tailles. Il sagit en effet dtudes quasi exprimentales de types avant/aprs ( WIlCOX 2003, KAllEN 2005, KIM 2010) avec des groupes de comparaison historiques ou dtudes exposs/non-exposs avec comparaisons des groupes historiques ou concurrents (HACEk 2008, RAO 2011). Dans ltude monocentrique de KIM et al., les auteurs tudiaient le portage de souches de SASM et de SARM; 7019 patients ont t dpists avant une intervention chirurgicale orthopdique; 1588 (22,6%) patients ont t identifis comme porteurs de S. aureus et 309 (4,4%) avec une souche de SARM. Le taux dISO tait significativement plus lev chez les patients porteurs de SARM (0,97%; 3/309)
Tableau IIa - Prsentation des deux essais randomiss inclus dans lanalyse de limpact de la dcolonisation de S. aureus sur le taux dISO S. aureus en chirurgie orthopdique. Rfrence Origine KAlMEIjER et al. 2002 USA Mthode Participants Interventions (1) M upirocine +cfamandol (n =315; porteurs n =95) (2) P lacebo +cfamandol (n =299; porteurs n =86) Application 2 fois par jour jusquau jour de chirurgie Outcome ISO S. aureus ISO S. aureus endognes (mme souche que celle isole dans le nez) ISO S. aureus chez les porteurs de S. aureus Rsultats ISO S. aureus: (1): 5/315 (2): 8/299 Iso endognes S. aureus: (1) 1/315 (2) 5/299 ISO S. aureus chez porteurs (1): 2/95 (2): 5/86 (1): 1/85 (2): 4/87 Risque de biais Faible
Essai randomis Patients de chirurdouble aveugle gie orthopdique prothtique programme avec implantation de matriel prothtique porteurs ou non de S. aureus au niveau nasal
BOdE et al. Pays-Bas Essai randomis, 172 patients dtects (1) P ommade mupirocine 2% 2010 double aveugle porteurs de S. aureus +dcolonisation corporelle subissant une chirurcutane et oropharynge gie orthopdique la chlorhexidine (2) Placebo
ISO S. aureus
Faible
90
Tableau IIb - Prsentation des cinq tudes observationnelles incluses dans lanalyse de limpact de la dcolonisation de S. aureus sur le taux dISO S.aureus en chirurgie orthopdique. Rfrence Origine Mthode Participants Interventions Outcome ISO S. aureus Rsultats ISO S. aureus (1) 1,60% (2) 1,42% (3) 1,96% ISO S. aureus (1) vs (2) +(3) (1) 18/1135 (2) +(3) 34/2948 (1) 14/1260 (1,11%) (2) 7/1044 (0,67%) (NS) (1) 10/583 =1,72% [0,83 3,13] (2)7/912 = 0,77 % [0,31-1,57] Risque de biais Trs important
WIlCOX et al. Royaume tude 2003 Uni avant/aprs, multicentrique
Patients de chirurgie orthop- (1) Avant: antibioprophylaxie: dique prothtique programcfradine (2) A prs: traitement prophylacme et urgente: Priode 1 (pr-intervention): tique par mupirocine 5 jours (J-1 420 + 715 patients J +4) +douche ou bain avec Priode 2: 6 mois postintertriclosan 2% le soir ou le matin avant la chirurgie +antibioprovention: 645 + 550 patients Priode 3: 6 mois suivants: phylaxie: cfradine 1113 + 640 patients (3) Idem
KAllEN et al. GERNAAT- tude Patients de chirurgie orthop- (1) Avant: cfazoline 2005 VAN dER avant/aprs dique: 1260 patients avant, (2) A prs: 3 doses propratoires de SlUIS 1998 1044 aprs (patients ayant mupirocine +cfazoline reu 3 doses) HACEk et al. 2008 USA tude expos/ non expos 1495 patients de chirurgie de prothse de hanche ou de genou: - avant: 416 patients - aprs: non dpists: 167 - aprs: dpists: 912
ISO S. aureus
Trs important
(1) et (2): Cfazoline pour les ISO ( un an) S.aureus chez patients oprs de la hanche. Pour les patients oprs du les dpists et genou: vancomycine et douche chez les patients lHibiclens (chlorhexidine 4%) contrle (2) M ise en place dun dpistage de (historiques et S. aureus par PCR et dcontamiconcurrents) nation nasale par mupirocine
Important
KIM et al. 2010
USA
tude Patients de chirurgie orthop- (1) Avant: cfazoline avant/aprs dique prothtique program- (2) A prs: dpistage de S. aureus par me avec hospitalisation: PCR et dcontamination nasale 5293 avant, 7338 aprs (7019 par mupirocine et douche la dpists; non dpists exclus) chlorhexidine 2% +cfazoline ou vancomycine pour les porteurs tude expos/ non expos (1) A ntibioprophylaxie par Patients bnficiant dune cfazoline arthroplastie totale: (2) M ise en place de dpistage du - avant: 741 patients S. aureus et dcontamination - aprs: non dpists: chirurpar mupirocine 2/j +douche giens non participants: 2284 chlorhexidine pendant 5jours aprs: dpists: 1440 +cfazoline ou vancomycine en pri-opratoire si SARM
Comparaison (1) 24/5293 =0,45% des taux dISO (2) 14/7019 =0,19% (p =0,0093) S.aureus avant et aprs ( 30 jours ou un an en prsence de matriel) Comparaison du taux dISO S.aureus chez les dpists et chez les patients contrle (historiques ou concurrents) Suivi: 2 ans Chez les porteurs: 0/321 chez les porteurs dans le groupe dpist. Si on admet le mme taux de portage dans le groupe contrle concurrent (25%): 571 porteurs, si toutes les ISO (19) parmi les porteurs: ISO: 3,3% des porteurs, p <0,001
Important
RAO et al. 2011
USA
Important
par rapport au non-porteurs (0,14%; 7/5122) (p=0,0162). La diffrence ntait pas significative pour les patients porteurs de SASM (p =0,709). Le taux global dISO SASM et SARM tait significativement infrieur pendant la priode dintervention (dpistage rapide par PCR, dcolonisation nasale par mupirocine et corporelle par chlorhexidine des patients dtects porteurs de S. aureus) par rapport celui observ au cours de la priode de contrle (0,19% vs 0,45%, p =0,0093).
Une revue systmatique de la littrature (KAllEN 2005) incluait une tude concernant la chirurgie orthopdique (GERNAAT-VAN dER SlUIS 1998). Cette dernire tude a compar 1044 patients traits par mupirocine (groupe dintervention) 1260 patients historiques (groupe tmoin). Dans chaque groupe, un chantillon alatoire de 50 patients a t tir au sort. Les taux dISO, quel que soit le germe en cause, taient significativement infrieurs (1,3%) dans le groupe intervention que dans le groupe tmoin (2,7%) (p =0,02).
91
Study ID Essais randomiss KALMEIJER 2002 BODE 2010 M-H Subtotal (I-squared = 0.0%, p = 0.497) D+L Subtotal . tudes non randomises GERNAAT-VAN DER SLUIS 1998 W ILCOX 2003 HACEK 2008 KIM 2010 RAO 2011 M-H Subtotal (I-squared = 57.6%, p = 0.051) D+L Subtotal . M-H Overall (I-squared = 40.8%, p = 0.119) D+L Overall .00276 1
RR (95% CI)
Events, Treatment
Events, Control
% Weight, (M-H)
0.59 (0.20, 1.79) 0.26 (0.03, 2.24) 0.48 (0.18, 1.28) 0.50 (0.19, 1.34)
5/315 1/85 6/400
8/299 4/87 12/386
7.86 3.78 11.64
0.60 (0.24, 1.49) 1.09 (0.64, 1.86) 0.45 (0.17, 1.17) 0.44 (0.23, 0.85) 0.05 (0.00, 0.75) 0.59 (0.42, 0.82) 0.56 (0.31, 1.02)
7/1044 51/2948 7/912 14/7019 0/321 79/12244
14/1260 18/1135 10/583 24/5293 19/571 85/8842
12.15 24.88 11.68 26.20 13.45 88.36
0.57 (0.42, 0.79) 0.56 (0.35, 0.91) 362
85/12644
97/9228
100.00
Figure 2a - Mta-analyse incluant les sept tudes valuant limpact de la dcolonisation de S. aureus sur le taux dISO S. aureus aprs chirurgie orthopdique.
se(logRR)
.5
Figure 2b. Reprsentation graphique en Funnel plot des sept tudes valuant limpact de la dcolonisation
-2 0 RR 2 4 1.5
de S. aureus sur le taux dISO S. aureus aprs chirurgie orthopdique.
En stratifiant lanalyse sur les ISO S. aureus, aucune diffrence significative na t montre entre les deux groupes (0,7% vs 1,1%, p =0,30). Cette tude prsentait des biais trs importants lis au manque de prcisions sur le groupe contrle historique et sur labsence de dlivrance de la mupirocine chez une partie des patients du groupe intervention en premire analyse. Ltude de RAO et al. publie en 2011 est une tude monocentrique prospective ayant inclus 3500 patients bnficiant dune arthroplastie totale lective. Dans le groupe intervention, les patients taient dpists en propratoire par mthode rapide utilisant la PCR puis les patients dtects porteurs de S. aureus bnficiaient dune
dcolonisation nasale par mupirocine et corporelle par une douche la chlorhexidine en ambulatoire (321/1285, 25%). Les patients dtects porteurs dune souche de SARM bnficiaient dune antibioprophylaxie par vancomycine. Pour chaque patient inclus, deux tmoins taient slectionns (groupe sans intervention, n =2284). Aucune ISO S. aureus na t identifie dans le groupe intervention (0/321) et 19 dans le groupe sans intervention (19/2284). Le nombre dISO observs dans le groupe sans intervention extrapol au groupe avec intervention donnerait un taux dISO S.aureus de 3,3% (19/571; p =0,001). Paralllement, le taux dISO global tous germes confondus tait de 2,7% (20/741) dans le groupe sans intervention et de 1,2%
92
(17/1440) dans les groupes intervention (p =0,009). Les auteurs concluaient lefficacit dune stratgie associant dpistage nasal de S.aureus et dcolonisation des patients dtects porteurs sur le taux dISO global aprs arthroplastie totale lective. Deux autres tudes observationnelles, monocentriques de type avant/aprs (1500 patients) ou de type exposs/ non exposs (3500 patients) respectivement, prsentant des biais mthodologiques importants et concluaient lefficacit dune politique associant un dpistage rapide de S.aureus par PCR une dcolonisation nasale par mupirocine ( dcolonisation corporelle par chlorhexidine modification de lantibioprophylaxie en cas de portage de SARM) sur le taux dISO S. aureus aprs chirurgie prothtique ou arthroplastie (HACEk 2008, RAO 2011). Les rsultats de la mta-analyse stratifie sur les cinq tudes non randomises ne montraient pas de bnfice significatif de la dcolonisation sur le taux dISO S. aureus aprs chirurgie orthopdique (RR =0,56, IC =0,31-1,02). Les rsultats incluant les essais et les tudes observationnelles montraient un bnfice significatif de la dcolonisation nasale par mupirocine par rapport au groupe sans intervention (Figures 2a et 2b).
La dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus diminue-t-elle le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie de classe 1 de contamination (propre), autre que la chirurgie cardiaque et orthopdique prothtique programme?
Aucune tude scientifique disponible na t value pour rdiger un argumentaire et rpondre cette question (cf. recommandation 3).
La dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus diminue-t-elle le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie de classe 2 de contamination (proprecontamine sale)?
Trois essais randomiss en double aveugle ( P ERl 2002, SUZUkI 2003 et BOdE 2010) et une tude observationnelle ont t analyss pour rpondre cette question (TableauIII). Un essai randomis, en double aveugle, contrl contre placebo (PERl, 2002) tudiait 3864 patients ayant bnfici dune chirurgie gnrale, gyncologique, neurologique ou cardiothoracique. Il sagissait essentiellement dactes de chirurgie gnrale (2408 patients). Les patients taient randomiss en deux groupes intervention et placebo. Le groupe intervention (patients dtects porteurs de S. aureus) bnficiait dune dcolonisation nasale par mupirocine et corporelle par savon antiseptique pendant cinq jours. Le groupe tmoin tait reprsent par la population gnrale avec un taux de portage nasal de S.aureus de 23%. Les auteurs nont pas observ de diffrence significative entre les taux dISO S. aureus dans les deux groupes (43/1892 =2,3% vs 46/1894 =2,4%). Par contre, lanalyse stratifie sur les seuls patients porteurs de S. aureus dans les deux groupes montrait un bnfice de la dcolonisation nasale avec une rduction du taux de 71% du taux dISO S. aureus (17/430 =3,7% vs 34/439=5,9%; RR=0,49; IC=0,25-0,93). Ltude de BOdE et al. incluait principalement des patients de chirurgie cardiothoracique mais galement des patients bnficiant dautres actes chirurgicaux en chirurgie vasculaire, digestive et gnrale, avec des chantillons de faible taille (Tableau III). Les deux groupes de patients dans chacune des chirurgies taient des patients porteurs nasaux de S. aureus. Aucun bnfice de la dcolonisation nasale et corporelle sur le taux dISO S. aureus na t dmontr dans ces chirurgies, contrairement la chirurgie cardiothoracique. Le troisime essai randomis tudi pour rpondre la question pose est celui publi par SUZUkI et al. en 2003.
KAlMEIjER MD, COERTjENS H, VAN NIEUWlANd-BOllEN PM, et al. Surgical site infections in orthopedic surgery: the effect of mupirocin nasal ointment in a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Clin Infect Dis 2002; 35: 353-358. BOdE LG, KlUYTMANS JA, WERTHEIM HF, et al. Preventing surgicalsite infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2010; 362: 9-17. WIlCOX MH, HAll J, PIkE H, et al. Use of perioperative mupirocin to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) orthopaedic surgical site infections. J Hosp Infect 2003; 54: 196-201. KAllEN AJ, JERNIGAN JA, PATEl PR. Decolonization to prevent infections with Staphylococcus aureus in patients undergoing hemodialysis: a review of current evidence. Semin Dial 2011; 24: 533-539. KIM DH, SpENCER M, DAVIdSON SM, et al. Institutional prescreening for detection and eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in patients undergoing elective orthopaedic surgery. JBone Joint Surg Am 2010; 92: 1820-1826. HACEk DM, RObb WJ, PAUlE SM, et al. Staphylococcus aureus nasal decolonization in joint replacement surgery reduces infection. Clin Orthop Relat Res 2008; 466: 1349. RAO N, CANNEllA BA, CROSSETT LS, et al. Preoperative screening/ decolonization for Staphylococcus aureus to prevent orthopedic surgical site infection: prospective cohort study with 2-year followup. J Arthroplasty 2011; 26: 1501-1507. GERNAAT-VAN dER SlUIS AJ, HOOGENbOOM-VERdEGAAl AM, EdIXHOVENPJ, et al. Prophylactic mupirocin could reduce orthopedic wound infections. 1,044 patients treated with mupirocin compared with 1,260 historical controls. Acta Orthopaedica Scand 1998; 69: 412.
93
Tableau III - Prsentation des trois essais randomiss inclus dans lanalyse de limpact de la dcolonisation de S. aureus sur le taux dISO S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie de classe de contamination 1 (propre), autre que chirurgies cardiaque et orthopdique. Rfrence Origine Mthode PERl et al. 2002 USA Participants Interventions Outcome ISO S. aureus ISO S. aureus chez les porteurs In S. aureus chez les porteurs Rsultats ISO S. aureus (1) 43/1892 =2,3% (2) 46/1894 =2,4% ISO S. aureus chez les porteurs: (1) 17/430 =3,7% (2) 34/439 =5,9%; RR =0,49 [0,25; 0,93] In S. aureus chez les porteurs: (1) 17/430 =4,0% (2) 34/439 =7,7%; RR =0,49 [0,25; 0,93] RR [IC 95%] Groupe 1 Groupe 2 Tous patients (n =917) 0,42 [0,23; 0,75] 17/504 16/441 7/53 2/22 3/61 32/413 31/367 6/42 3/21 3/46 Important Pas daveugle Majorit dinfections bacille gram ngatif Risque de biais Faible tude pragmatique, taux de participation lev Essai 3864 chirur- (1) Dcontamination nasale par mupirorandomis gies gnrales, double gyncologiques, cine 5jours +douche aveugle neurochirurgies, +antibioprophylaxie cardiothora(n =1933) lacebo +douche ciques, dont (2) P +antibioprophylaxie 2408 patients de chirurgie (n =1931) gnrale Essai 917 patients (1) Pommade randomis dtects porteurs mupirocine 2% double de S. aureus et savon aveugle la chlorhexidine (n =504) (2) Placebo (n =413)
BOdE et al. 2010
PaysBas
In S. aureus
Faible
Patients chirurgicaux 0,41 (n =808) [0,22; 0,76] Chirurgie vasculaire 0,91 (n =95) [0,28; 2,96] Chirurgie digestive (n =95) Chirurgie gnrale (n =107) 0,80 [0,09; 4,01] 0,74 [0,14; 3,85]
SUZUkI et al. 2003
Japon
Essai randomis
395 patients de chirurgie digestive abdominale
(1) M upirocine 3 fois par ISO S. aureus jours pendant 3 jours en propratoire +douche la CHX +C2G (n =193) (2) D ouche la CHX +C2G (n =202)
(1) 4/193: 2,1% (2) 9/202: 4,6% (NS)
Cet essai ngatif, ralis au sein dune cohorte de patients bnficiant de chirurgie digestive abdominale, prsente des biais importants lis la mthodologie (randomisation ralise non en aveugle, tude monocentrique) et lcologie des ISO, principalement dues des bacilles Gram ngatif. La mta-analyse incluant ces trois essais ngatifs ne montrait pas de bnfice de la dcolonisation nasale par mupirocine et corporelle par savon antiseptique sur le taux dISO S. aureus dans des chirurgies autres que cardiothoracique ou orthopdique (OR =0,85; IC =0,58-1,24) (Figures 3a et 3b). Une quatrime tude ( YANO 2000), observationnelle quasi exprimentale de type avant/aprs ayant inclus 269 patients de chirurgie digestive a montr un bnfice de la dcolonisation nasale par mupirocine (3 fois par jour en propratoire) en rduisant significativement le taux dISO S.aureus de 40%, de 15/128 (11,7%) dans le groupe histo-
rique avant 1/141 (0,71%) dans le groupe aprs. Linclusion de cette tude supplmentaire dans la mta-analyse ne changeait pas le sens des rsultats de celle ralise avec les trois essais (Figures 3a et 3b).
PERl TM, CUllEN JJ, WENZEl RP, et al. Intranasal mupirocin to prevent postoperative Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 2002; 346: 1871-1877. SUZUkI Y, KAMIGAkI T, FUjINO Y, TOMINAGA M, KU Y, KUROdA Y. Randomized clinical trial of preoperative intranasal mupirocin to reduce surgical-site infection after digestive surgery. Br J Surg 2003; 90: 1072-1075. BOdE LG, KlUYTMANS JA, WERTHEIM HF, et al. Preventing surgical site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2010; 362: 9-17. YANO M, DOkI Y, INOUE M, TSUjINAkA T, SHIOZAkI H, MONdEN M. Preoperative intranasal mupirocin ointment significantly reduces postoperative infection with Staphylococcus aureus in patients undergoing upper gastrointestinal surgery. Surg Today 2000; 30: 1621.
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Figure 3a - Mta-analyse incluant les quatre tudes valuant limpact de la dcolonisation de S. aureus sur le taux dISO S.aureus aprs chirurgies autres que chirurgies cardiothoraciques ou orthopdiques.
Study ID
Essais randomiss BODE 2010 SUZUKI 2003 PERL 2002 M-H Subtotal (I-squared = 0.0%, p = 0.507) D+L Subtotal . tudes non randomises YANO 2000 M-H Subtotal (I-squared = .%, p = .) D+L Subtotal . M-H Overall (I-squared = 63.9%, p = 0.040) D+L Overall
RR (95% CI)
Events, Treatment
Events, Control
% Weight, (M-H)
0.64 (0.12, 3.44) 0.47 (0.15, 1.49) 0.94 (0.62, 1.41) 0.85 (0.58, 1.23) 0.85 (0.58, 1.24)
2/22 4/193 43/1892 49/2107
3/21 9/202 46/1894 58/2117
4.17 11.96 62.50 78.62
0.06 (0.01, 0.45) 0.06 (0.01, 0.45) 0.06 (0.01, 0.45)
1/141 1/141
15/128 15/128
21.38 21.38
0.68 (0.48, 0.97) 0.48 (0.18, 1.27)
50/2248
73/2245
100.00
.00811
123
Le dpistage nasal de Staphylococcus aureus est-il un pralable indispensable la dcolonisation du portage de S. aureus ? Quelle stratgie de dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus avec ou sans dpistage pralable faut-il privilgier pour rduire le taux dinfections du site opratoire S. aureus, en tenant compte des aspects cot/efficacit?
.8
se(logRR) .6 .4
.2
-1
1 RR
Figure 3b - Reprsentation graphique en Funnel plot des quatre tudes valuant limpact de la dcolonisation de S.aureus sur le taux dISO S. aureus aprs chirurgies autres que chirurgies cardiothoracique ou orthopdique.
Quatre tudes ont t analyses pour rpondre ces deux questions (SHRESTHA 2003, SlOVER 2011, WASSEMbERG 2011 et COURVIllE 2012). Elles prsentent toutes des approches mdico-conomiques avec analyse de dcision et valuation des cots avec diffrents critres de jugement. Ltude de SHRESTHA, la plus ancienne, apparat la moins pertinente avec des biais mthodologiques importants: tude des seuls cots directs; critre de jugement non clinique (dlai de mise en place de la mupirocine) et conclusion non en rapport avec les rsultats. Cette tude comparait cinq stratgies diffrentes de dpistage/dcolonisation (TableauIV). Ltude de SlOVER de 2011 avait pour objectif dvaluer les cots vits en utilisant une dcision danalyse de type Markov. Elle analysait limpact dune stratgie de dpistage de S.aureus et dcolonisation propratoire par mupirocine chez 365 patients bnficiant darthroplasties du genou ou
95
de la hanche et 287 patients bnficiant dintervention sur le rachis dans un hpital de New York. Une double analyse de sensibilit a galement t ralise pour calculer le nombre dISO viter pour rendre la stratgie de dpistage/dcolonisation cot/efficace. La cohorte de patient tait dpiste au niveau nasal et une dcolonisation par mupirocine tait propose aux patients dtects positifs. ladmission, et pour les patients ayant observ leur dcolonisation nasale (appel tlphonique systmatique la veille de ladmission pour chirurgie), lantibioprophylaxie par une cphalosporine tait change pour la vancomycine si la souche tait un SARM. Pour les patients nayant pas observ leur traitement prophylactique, un nouveau dpistage nasal tait ralis avec analyse par culture, avec une dcolonisation nasale pendant cinq jours en postopratoire. Des mesures complmentaires de type contact taient prescrites si la souche tait un SARM. Les patients non dtects porteurs dune souche de S.aureus bnficiaient seulement dune antibioprophylaxie par cphalosporine. Tous les vnements lis la chirurgie taient introduits dans un modle danalyse de dcisions pour estimer les cots. Les probabilits et les cots modliss sont prciss dans larticle. Le taux dISO de base tait estim 1,5%. Les cots moyens dune intervention chirurgicale pour arthroplastie et sur le rachis taient estims respectivement 15000$ et 50000$, celui dune rvision chirurgicale pour infection 70000$ (100000 $ pour le cot total dune ISO). Les variations lies ces cots estims aux variations des taux dISO estims ont t prises en compte dans lanalyse. Sur lhypothse dun cot du traitement dune ISO aprs arthroplastie du genou ou de la hanche quivalent celui de lintervention initiale, le programme de dpistage/dcolonisation tait cot/efficace si le taux dISO tait rduit de 35%. Pour les interventions sur le rachis, la stratgie tait cot/efficace pour une rduction du taux dISO plus faible (10%), du fait dun taux dISO plus lev pour cet acte chirurgical et du cot plus lev du traitement de lISO. Les auteurs concluaient quune faible rduction de lincidence des ISO suffisait rendre le programme de dpistage/dcolonisation cot/efficace par la modlisation utilise partir des cots estims. Cette tude prsente une qualit mthodologique leve avec un risque de biais faible. Cependant, il ne sagit pas dun essai randomis et les cots indirects lis la stratgie de dpistage/dcolonisation et de prise en charge des ISO nont pas t pris en compte. De mme, les cots directs estims pour la prise en charge dune ISO peuvent varier. De plus, les auteurs soulignent que lefficacit des stratgies de dpistage/dcolonisation en chirurgie orthopdique na t dmontre que dans des tudes observationnelles et non dans des essais randomiss.
Ltude de WASSEMbERG en 2011 avait pour objectif de comparer deux scnarios par rapport un scnario de base (sans aucune intervention): 1) dcolonisation nasale des seuls patients dtects positifs S.aureus (par technique rapide utilisant la PCR) avec une proportion estime de 15% de patients nayant pas pu tre dpists ni dcoloniss dans la semaine prcdant la chirurgie (scnario 1) dcolonisation de tous les patients (ceux ayant t dpists et dtects et porteurs de S.aureus et ceux non dpists) (scnario 2). Dans chaque scnario, la proportion de patients dpists variait de 0 (rendant le scnario 1 identique au scnario de base, et traitant tous les patients dans le scnario 2) 100% (rendant les scnarios 1 et 2 identiques). Il sagissait de patients bnficiant de chirurgie orthopdique prothtique (n =25) ou cardiothoracique (n =28). Les taux dISO profondes et les cots analyss en regard taient estims partir de bases de donnes rfrences ou construites prospectivement depuis 2001 aux Pays-Bas. Le nombre dannes de vie attendues a t calcul au moment du dcs partir dune base de donnes nationale, sans ajustement des comorbidits. Le taux dISO chez les porteurs de S.aureus (4,4%) a t estim trois six fois suprieur celui de non-porteurs (0,7% 1,5%), avec une rduction du taux dISO dans le groupe mupirocine/chlorhexidine de 79% (RR =0,21) par rapport au groupe placebo (BOdE 2010). Les variables lies aux cots sont prcises dans larticle. Quatorze ISO profondes et trois dcs pour 1000 interventions taient estims dans le scnario de base. Malgr des diffrences de cots entre les scnarios 1 et 2, les deux scnarios taient considrs comme cot/efficaces par rapport ce scnario de base. Le scnario 2 avec dcolonisation universelle sans dpistage tait estim le plus cot/ efficace avec une estimation leve du nombre dannes de vie gagnes (24) et des cots vits (178770) pour1000 patients. Les auteurs expliquent ce rsultat par le fait que les patients les plus risque dISO (les porteurs de S.aureus) sont tous traits (contre seulement 85% dans le scnario 1 si 15% de non-observance) et que les moins risque le sont aussi. Avec un taux de sensibilit de 65% de la PCR pour le dpistage, les cots vits dans le scnario 1 seront plus faibles. Dans le scnario 2, les cots vits augmentaient si moins de patients taient dpists. Les auteurs estiment que les cots vits taient plus levs dans les scnarios 1 et 2 lorsque le taux de patients porteurs augmentait (de 18% 30% par exemple), mais avec des cots vits plus levs dans le scnario 2 par rapport au scnario1. Les auteurs prcisent que le cot unitaire dun dpistage rapide par PCR devrait passer de 26,45 (cot estim pour ltude) 6,23 pour que le scnario 1 devienne davantage cot/ efficace que le scnario 2. Au total, sous rserve de la sur-
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Tableau IV - tudes analyses pour tudier les diffrentes stratgies de dcolonisation (avec ou sans dpistage nasal de S. aureus) Rfrence Origine SHRESTHA et al. 2003 USA Mthode Participants Interventions Outcome Rsultats Risque de biais Important
Analyse de dcision 239 patients tude conomique de chirurgie perspectives thoracique hospitalire Cots directs
Cot Stratgie (5) la moins co(1) Traitement universel sans Dure avant instaura- teuse au scnario basal. dpistage Stratgie (4) proche. (2) Traitement initial, stopp si PCR tion du traitement ngative Pas de prise en Utilisation PCR (4) et (2) (3) Traitement initial, stopp si compte du cot des moins coteuse culture ngative ISO (uniquement si PCR <8,25$. (4) Traitement si PCR positive mupirocine et Stratgie (1) moins co(5) Traitement si culture positive techniques de labo) teuse si >83% de porteurs Mise en place dun de dpistage/ dcontamination de S. aureus: dpistage puis valuation de la compliance Si patient non compliant: mupirocine en postopratoire Rduction du taux dISO ncessaire pour que le programme soit rentable Rentabilit si rduction des rvisions de 35% pour les arthroplasties et 10% pour les ostosynthses du rachis
SlOVER et al. 2011
USA
Analyse de dcision tude conomique perspective hospitalire
Patients bnficiant darthroplastie de hanche ou de genou ou dune ostosynthse du rachis
Faible
WASSENbERG et al. 2011
PaysBas
tude rtrospective ISO profondes sur Mise en place dun dpistage/ dcontamination de S. aureus. cot/efficacit prothse orthopdique et ISO profondes en chirurgie cardiaque Analyse de dcision tude conomique perspective socitale Cots directs Patients bnficiant dune arthroplastie de hanche ou de genou 3 stratgies: Dpistage de S. aureus et dcolonisation par mupirocine des porteurs Traitement de tous les patients Pas de traitement
Annes de vie La dtection et lradication gagnes et rduction de S. aureus en proprades cots toire permettent de gagner en annes de vie et en cot. Traiter tous les patients sans dpistage prsente le meilleur rapport cot/efficacit Indice de cot/effica- Stratgie de traitement cit (cot par anne de tous les patients de vie ajuste sur la dominante pour la majorit qualit: QALY) des scnarios.
Faible
COURVIllE et al. 2012
USA
Faible
veillance de lmergence de la rsistance la mupirocine, le scnario 2 proposant de dcoloniser par mupirocine tous les patients bnficiant de chirurgie cardiothoracique et orthopdique prothtique reprsente la stratgie la plus cot/efficace par rapport une stratgie proposant une dcolonisation chez les seuls patients dtects porteurs par dpistage rapide utilisant la PCR, avec un cot unitaire actuel denviron 26. La dernire tude mdico-conomique (COURVIllE 2012) pour objectif de comparer trois stratgies diffrentes: 1) colonisation nasale propratoire par mupirocine pendant cinq jours sans dpistage; 2) dpistage nasal de S.aureus (par technique classique avec rsultat en 48heures) de tous les oprs et dcolonisation nasale pour les seuls patients dtects positifs et 3) aucune stratgie de dcolonisation. Les patients inclus dans ltude taient des patients bnficiant de chirurgie orthopdique prothtique de la hanche ou du genou, slectionns partir dune base de donnes multicentrique rfrence. La modlisation utilise pour lestimation des cots et le calcul de lincidence des ISO profondes (un an de suivi postopratoire) tait base sur des donnes de la littrature. Les critres
et valeurs utilises sont prciss dans larticle. Les cots estims, stratifis par une chelle de qualit de vie (QALY) taient peu prs similaires dans les trois stratgies, mais la stratgie 1 tait la stratgie la plus cot/efficace pour les chirurgies prothtiques du genou ou de la hanche, en faisant varier les critres (prvalence de portage de S.aureus, cot de la dcolonisation, cot de la reprise opratoire pour lISO, mesure de la qualit de vie). Les auteurs discutent ensuite lefficacit de la dcolonisation nasale de S.aureus par mupirocine sur le taux dISO en chirurgie orthopdique partir des donnes de la littrature (dcrites dans le prsent document pour rpondre la question 2) et concluent labsence de donnes scientifiques de haute qualit de niveau de preuve en chirurgie orthopdique. Les auteurs concluent que les stratgies 1 et2 sont cot/efficaces pour rduire les ISO profondes aprs chirurgie orthopdique, en labsence dune prvalence leve de la rsistance S.aureus la mupirocine. Cependant, en cas de dveloppement dune stratgie de dcolonisation dans un tablissement de sant, les auteurs privilgient la stratgie 1 (dcolonisation universelle de tous les patients sans dpistage pralable) du fait la simplicit de sa mise en
97
uvre, par rapport la stratgie 2, prsentant des risques domission ou derreur chaque tape de sa ralisation (ralisation du dpistage, gestion et sensibilit du rsultat, prescription de la mupirocine).
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Si une stratgie de dpistage du portage de Staphylococcus aureus a t dcide, quelle mthode diagnostique faut-il privilgier pour le dpistage nasal propratoire de S.aureus?
Il existe aujourdhui des tests par PCR (Polymerase Chain Reaction) en temps rel qui permettent pour certains dentre eux dobtenir des rsultats en une heure, alors que les mthodes classiques utilisant des milieux chromognes (24heures), avec antibiotiques (48heures) ou slectifs de type Chapman (72heures) ncessitent plus de temps. Certaines tudes ont montr lintrt des techniques rapides dans des interventions associant dpistage rapide par PCR et dcolonisation pri-opratoire des patients dtects porteurs nasaux de S. aureus (KlUYTMANS 2007, RObICSEk 2008, BOdE 2010, HARdY 2010). Il est alors possible de dpister le patient ds son entre dans ltablissement de soins, et de prendre ventuellement les mesures ncessaires (Prcautions complmentaires contact et traitement antibiotique en cas de portage de SARM) dans les meilleurs dlais. Cependant, si ces techniques de dpistage rapide par PCR permettent parfois de rendre un rsultat en moins dune heure, le dlai entre la ralisation de lcouvillon nasal ladmission du patient et la premire dose de mupirocine reue par le patient varie entre 19heures et 23heures ( TACCONEllI 2009), notamment en raison des heures douverture du laboratoire et de la ralisation groupe des PCR. Ce dlai
rduit le nombre de doses pr-opratoires reues par les patients, notamment lorsque les patients sont hospitaliss la veille de leur intervention chirurgicale, le traitement complet de dcolonisation tant alors ralis sur la priode priopratoire. Cela ne permet pas de mettre en place ce type de stratgie pour la chirurgie en urgence ou ambulatoire. Afin de rsoudre ces problmes organisationnels, la ralisation du dpistage nasal lors de la consultation danesthsie ou de chirurgie, en amont de lhospitalisation, permettrait de dbuter la dcolonisation domicile dans les jours prcdant la chirurgie, mais les premires valuations ne sont pas encourageantes (BAjOlET 2010, RAMOS 2011, CAffEY 2011). De plus, certaines tudes ont montr que seuls 43% des patients dtects porteurs de SARM en propratoire ont reu un schma de dcolonisation optimal (HARbARTH 2008) ou que 23% des patients des patients porteurs de SARM dans dautres filires de soins nont pas reu le traitement prescrit (RObICSEk 2009). Les seules tudes comparant diffrentes mthodes diagnostiques ont valu le portage de SARM dans des filires de soins non chirurgicales (MARSHAll 2007, LAUdERdAlE 2010, WASSEMbERG 2011, SENN 2012). Une tude ( WASSEMbERG, 2011) a montr que lutilisation de milieux chromognes pour le dpistage nasal et de cultures classiques pour les autres sites anatomiques de portage de SARM tait la stratgie la plus cot/efficace pour la matrise de la diffusion des SARM. Ltude de SENN (SENN, 2012) a montr que la sensibilit du dpistage nasal de SARM tait de 48% par culture et de 62% par technique rapide utilisant la PCR. Ces taux de sensibilit atteignaient 96% et 99% en dpistant des sites de portage de SARM extra-nasaux comme laine et loropharynx. Les auteurs concluaient que ni les cultures ni les techniques rapides par PCR ntaient suffisantes pour dtecter le portage de SARM par le seul site nasal. Cependant, il nexiste pas ce jour de donnes de la littrature ayant compar la sensibilit et le cot/bnfice de diffrentes mthodes de diagnostic sur des souches de SASM au sein des filires de patients chirurgicaux pour lesquels une stratgie de dcolonisation est recommande.
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Quels produits anti-infectieux peuvent tre recommands pour la dcolonisation nasale de S.aureus et selon quel schma prophylactique?
La plupart des auteurs ayant dvelopp des tudes valuant limpact de la dcolonisation nasale sur le taux de dcolonisation nasale de S. aureus ou sur le taux dISO a utilis la mupirocine nasale. Le taux de dcolonisation de S.aureus a t valu dans de nombreuses tudes chez des patients sains. Peu dtudes sont disponibles en milieu hospitalier chirurgical. Dans un essai randomis incluant des patients de diffrents types de chirurgie, la dcolonisation du portage nasal de S. aureus a t observe chez 83% des patients ayant reu la mupirocine, comparativement 27% des patients ayant reu un placebo. Le taux de dcolonisation variait de 81% pour les patients ayant reu entre trois et cinq doses de mupirocine 93% pour les patients ayant reu plus de six doses (PERl 2002). Dans un autre essai ran-
domis incluant des patients de chirurgie orthopdique, la dcolonisation du portage de S. aureus a t observe chez 82% des patients ayant reu la mupirocine et chez 29% des patients dans le groupe placebo (KAlMEIjER 2002). Enfin, un troisime essai incluant des patients de chirurgie cardiothoracique, la dcolonisation du portage nasal a t observe dans 81,5% des patients traits par mupirocine et 46,5% des patients du groupe placebo (KONVAlINkA 2006). Dans ces trois tudes, le dpistage pour mesurer lefficacit de la mupirocine a t effectu peu de temps aprs la chirurgie ou une priode postopratoire non prcise. Le fait que la dcolonisation soit transitoire ou dfinitive importe peu, le bnfice recherch est une dcolonisation pendant la priode risque, savoir en priode pri-opratoire (LEpEllETIER 2013). Une revue systmatique (AMMERlAAN 2009) a slectionn 23 articles. Les articles retenus incluaient 2114 patients avec une moyenne de 80 patients par tude. Ces tudes valuaient diffrents anti-infectieux sous forme de topiques comme la mupirocine (12 tudes), la bacitracine (1tude) et lhuile essentielle darbre de th (1 tude) ou sous forme systmique orale comme les antibiotiques, ttracyclines, rifampicine, cotrimoxazole seuls ou en association. Les dures de traitement taient en moyenne de 7 jours (3-14 jours) avec mesure des taux dradication du portage nasale de SARM (9 tudes), de SASM (11 tudes) ou les deux (3 tudes). Lefficacit de la mupirocine sur le portage nasal compare celle du placebo a t mesure dans 6 tudes pour un total de 626 sujets. La dure de traitement tait de 5jours avec application nasale pluriquotidienne de mupirocine. Lefficacit de la mupirocine tait comparable dans les tudes ayant valu uniquement le portage de SASM ou celles ayant valu le portage de SASM ou de SARM. Cette efficacit tait aussi comparable dans les populations de malades ou de porteurs sains. Lefficacit de la mupirocine pour la dcolonisation nasale de SASM ou SARM tait 11 fois suprieure labsence de traitement avec un taux de succs dradication de 94% une semaine. Ce taux dradication chutait 65% aprs un suivi dau moins deux semaines dans les tudes ayant uniquement valu le portage de SASM et 52% et 40% dans les tudes ayant valu respectivement le portage de SASM et de SARM. Ce taux dradication du portage nasal de S. aureus tait plus faible dans les tudes valuant diffrents sites de portage (40%) que dans celles ayant uniquement valu le portage nasal (60%). Dautres traitements locaux ont t valus, de faon plus rare. La bacitracine nasale prsentait un taux dradication du portage nasal de SARM ou de SASM de 29% (10/34 patients) dans diffrentes tudes (MC ANNAllY 1984,
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YU 1986, SOTO 1999). Lhuile essentielle darbre de th prsentait un taux dradication du portage nasal de SARM de 44% (46/110 patients) dans une tude (DRYdEN 2004). Compare la mupirocine, ces deux topiques anti-infectieux prsentaient un RR pool dchec de traitement de 1,88 (IC 0,57-6,15). La rifampicine en application nasale et la chlorhexidine pour la dcolonisation corporelle par douche ont toujours t values en association avec dautres traitements et son efficacit na pu tre value partir de cette revue de la littrature. Lutilisation dantibiotiques par voie systmique permettait dobtenir des taux dradication du portage nasal variant de 60% aprs une semaine de suivi 50% pour des suivis plus longs, avec des succs quivalents chez les porteurs de SARM ou SASM et chez les patients ou les personnes saines. Lhtrognit des tudes ayant valu lefficacit des antibiotiques en application locale et par voie orale conduit les auteurs de la revue de la littrature tre prudents sur linterprtation des rsultats. Les causes dchec de la dcolonisation taient la prsence de sites extra-nasaux de portage (essentiellement SARM sur des plaies cutanes), la rsistance de bas ou haut niveau la mupirocine, ou encore un effet transitoire de la dcolonisation. Au total, les auteurs concluent que la mupirocine nasale utilise en cure courte infrieure une semaine tait le traitement le plus efficace et le moins risque dmergence de rsistance (risque de 1% sous traitement) pour la dcolonisation nasale de S. aureus, notamment, pour llimination propratoire du SASM. Lhuile essentielle darbre de th pourrait reprsenter une alternative la mupirocine (taux dradication similaire retrouv dans une tude) en cas de niveau de rsistance lev et non contrl. Pour les patients prsentant des checs de traitement (lsions cutanes, portage de souches rsistantes la mupirocine ou portage extranasaux), un traitement antibiotique systmique par rifampicine en association avec un autre antibiotique oral et mupirocine nasale reprsente le traitement de choix pour les auteurs. Dans lessai randomis en double aveugle (SEGERS, 2006), le groupe intervention comprenait une double dcolonisation nasale (gel) et oropharynge (solution) avec un antiseptique base de 0,12% de gluconate de chlorhexidine et prsentait un taux de rduction de 58% du portage nasal de S. aureus, significativement diffrent du groupe placebo (18%). Il sagit de la seule tude comparative contre placebo publie ayant utilis une dcolonisation nasale avec un autre produit que la mupirocine, sous forme de gel antiseptique. Seul le taux global dinfections nosocomiales tait significativement infrieur dans le groupe intervention par
rapport au groupe placebo, aucune diffrence significative nayant t montre partir de lanalyse stratifie sur les ISO S. aureus. Concernant le schma prophylactique, la mupirocine ou le gel de gluconate de chlorhexidine taient prescrits la veille de lintervention et jusqu quatre jours aprs la chirurgie, dans les tudes publies respectivement par BOdE et al. et SEGERS et al. Peu de donnes de la littrature permettent de recommander un schma prophylactique par rapport un autre, soit compltement propratoire, soit pri-opratoire commence le jour de ladmission, sans quil soit possible dvaluer le nombre de jours de traitement propratoire minimal. Trois tudes rcentes ont valu lobservance de la dcolonisation nasale et corporelle lorsque celle-ci tait prescrite et recommande avant lintervention chirurgicale, et ralise au domicile (Tableau V). Une tude franaise (BAjOlET 2010) valuait la faisabilit de la ralisation en externe de la recherche du portage nasal de S. aureus chez des patients de chirurgie orthopdique afin de raliser une double dcolonisation nasale et cutane en amont de lhospitalisation. Le schma prophylactique de dcolonisation tait systmatiquement remis aux patients et communiqu au mdecin traitant en cas de rsultat positif. Vingt-et-un pour cent (21%) des patients (48 positifs/224 recherches) taient coloniss S. aureus (dont trois SARM). Lvaluation ladmission rvlait que parmi les patients porteurs de S.aureus, 29% navaient pas suivi le schma prophylactique. Une autre tude (RAMOS, 2011) valuait lobservance dun protocole de dcolonisation nasale par mupirocine et cutane par savon antiseptique base de chlorhexidine pendant cinq jours avant lintervention chirurgicale dans un service dorthopdie amricain. Un protocole crit tait adress aux patients dtects positifs S. aureus aprs dpistage nasal, avec les explications sur le schma prophylactique. Lobservance du schma prophylactique et les conditions de sa ralisation (surcot, difficult de ralisation) ont t values partir de 85 questionnaires adresss 100 patients aprs lintervention chirurgicale. Les rsultats montraient une observance de 81% pour lapplication intra-nasale de mupirocine et de 87% pour la ralisation de la douche antiseptique; 55% des patients ayant observ lapplication nasale de mupirocine dclaraient un surcot personnel moyen de 31$ et 30% prcisaient que ce surcot tait difficile supporter; 93% des patients ayant observ la douche antiseptique dclaraient que le protocole tait facile ou trs facile suivre. Les auteurs concluaient que lefficacit des traitements prophylactiques de S. aureus pour rduire les ISO tait limite du fait de la ncessit dune stricte observance des patients au protocole de dcoloni-
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Tableau V - tudes ayant valu lobservance dun schma prophylactique de dcolonisation avant ladmission. Rfrence Origine BAjOlET et al. 2010 France Mthode Participants Interventions Outcome Rsultats Risque de biais
tude 263 patients de chirurobservationnelle gie orthopdique rgle: prospective prothse de hanche, de genou, chirurgie du rachis avec mise en place de matriel
Prescription dexamen cyto48 positifs (21,4%); 3 SARM Trs important Rsultats bactriologique des urines et des examens Mdecins rfrents contacts pour de dpistage nasal de S. aureus adresss au 34 patients (70,8%) pour effectuer la dcolonisation prescripteur ou en externe prsents dans le (autres: dlais trop courts ou dossier mdecin non joignable) 85% des patients ont eu la visite propratoire et reu les traitements, 81% dclarent avoir utilis la mupirocine et 89% pour la douche Important
RAMOS et al. 2011
USA
tude 146 patients bnficiant Prescription de la dcontamiCompliance observationnelle dune chirurgie spinale nation en visite propratoire value le jour prospective ou arthroplastie totale Mupirocine intranasale 5 jours de lintervention en propratoire plus douche +questionnaire au gluconate de chlorhexidine postopratoire
CAffREY et al. 2011
USA
Trs important Compliance tude 45 patients chirurgicaux Information du patient au 62,2% des patients avaient observationnelle positifs SARM moment du dpistage. Si posi- value le jour appliqu la mupirocine prospective de lintervention tif, envoi dun kit pour applipendant 5jours 46,7% des patients avaient ralis cation de mupirocine 5 jours une douche quotidienne la CHX +douche la chlorhexidine pendant 3jours 5jours avant lintervention Seuls 31,1% des patients avaient +rappel sur les modalits ralis le protocole complet de la dcontamination
sation nasale au domicile avant lhospitalisation. Ces protocoles doivent tre simples et facilement comprhensibles et laccs aux produits facilit, sans surcot pour les patients, notamment chez les patients haut risque infectieux en chirurgie orthopdique prothtique. La troisime tude value pour rpondre la question9 (CAffEY, 2011) a mis en place une surveillance du portage nasal de SARM au sein dune cohorte de patients chirurgicaux dans un hpital amricain pour valuer lobservance du schma prophylactique associant lapplication nasale de mupirocine deux fois par jour et une douche quotidienne base de gluconate de chlorhexidine, respectivement pendant les cinq jours et trois jours propratoires. Chaque patient bnficiait dune explication du protocole par les infirmires du service de chirurgie pendant quinze minutes lors de leur consultation, en cas de dpistage nasal positif. Un kit de dcolonisation leur tait adress au domicile ou leur pharmacie. Lvaluation de lobservance, ralise ladmission par questionnaire, montrait que 62% des patients avaient appliqu la mupirocine pendant cinq jours, 47% avaient ralis une douche quotidienne au savon antiseptique pendant trois jours mais que seuls 31% des patients avaient ralis le protocole complet. Ces trois tudes prsentaient des biais mthodologiques importants, mais montraient des taux levs de non-observance des traitements prophylactiques de dcolonisation nasale et corporelle domicile avant lintervention, variant de 20 % 70%.
Il nexiste pas ce jour de donnes scientifiques dans la littrature comparant diffrents schmas dutilisation de la mupirocine tenant compte de la posologie, de la dure et de la priode (pr ou pri-opratoire) dadministration.
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Doit-on associer la dcolonisation dautres sites de portage de S.aureus la dcolonisation nasale et avec quel produit antiseptique?
La plupart des tudes cites dans ce document incluaient des schmas prophylactiques associant une double dcolonisation nasale et corporelle de S.aureus par douche antiseptique. Le savon antiseptique le plus couramment associ la dcolonisation nasale par mupirocine pour la dcolonisation tait la chlorhexidine. Le schma incluait le plus souvent une douche quotidienne pendant la mme priode de dcolonisation nasale (cinq jours) mais avec cependant des situations htrognes quant aux doses de mupirocine dlivres, la dure de traitement ainsi qu la priode (pr ou pri-opratoire). Pour mieux comprendre la ncessit ou non de dcoloniser des sites de portage de S.aureus extra-nasaux, nous dcrivons ci-dessous plusieurs tudes rcentes valuant la prvalence du portage de S.aureus (SASM ou SARM) au niveau de plusieurs sites de portage muqueux ou cutans (TableauVI). Ces tudes valuaient le portage nasal et oropharyng (NIlSSON 2006, MERTZ 2009 et LEE 2011) ou le portage intestinal de S.aureus (ACTON 2009). Concernant le portage intestinal de S.aureus, ACTON en 2009 a revu les donnes de la littrature sur le portage nasal et intestinal sparment et le portage intestinal chez les non porteurs au niveau nasal. Cette tude incluait neuf tudes dont les chantillons de patients dpists variaient de 37 500 patients, pour un total des 1766 patients tudis, issus de filires de soins trs varies. Les sites dpists pour valuer le portage intestinal comprenaient des selles ou un couvillon rectal mais galement des couvillons au niveau de laine et du prine, dans au moins la moiti des tudes. La prvalence du portage nasal de S.aureus tait de 40% (plus leve que dans la population gnrale et
donc des patients de chirurgie); la prvalence du portage de S.aureus au niveau intestinal ou prinal tait globalement de 20% et 8% chez les patients non dtects porteurs de S.aureus au niveau nasal. Les auteurs concluent la ncessit de raliser des tudes prospectives et de diffrencier SASM et SARM, afin dvaluer le rle exact du portage intestinal de S.aureus en fonction de lge et son impact sur le risque infectieux, en particulier il nexiste pas ce jour de recommandation sur la stratgie de dcolonisation intestinale de S.aureus en association la dcolonisation nasale et cutane. Concernant le portage oropharyng, trois tudes ont valu la prvalence du portage de S.aureus en association ou non un portage nasal dans des populations trs diffrentes, de patients et personnels de sant dans un service de chirurgie orthopdique (NIlSSON, 2006), de personnes non hospitalises ou professionnels de sant participant un sminaire (MERTZ, 2009) ou encore en milieu carcral New York (LEE, 2011) (TableauVI). Ltude de NIlSSON est intressante car elle montre que la prvalence du portage de S.aureus est significativement plus leve au niveau oropharyng quau niveau nasal, chez les patients hospitaliss (40% vs 31%) et chez les professionnels de sant (54% vs 36%). Au total, 28% des personnes dpistes taient porteuses de S.aureus au niveau des deux sites et 17 % 26% exclusivement au niveau oropharyng. Cette tude montrait galement que seuls 8% des patients ou professionnels de sant taient porteurs au niveau nasal exclusivement. Ltude de MERTZ montrait un taux de prvalence de portage de S.aureus de 12% au niveau oropharyng exclusivement et de 21% au niveau des deux sites. Dans celle de LEE ralise en milieu carcral, la prvalence du portage de S.aureus au niveau oropharyng tait de 43% (226/529) et de 20% (105/529) au niveau des deux sites. Un seul essai randomis en double aveugle a compar deux schmas de dcolonisation nasale par mupirocine associe ou non une dcolonisation cutane par douche avec un savon antiseptique ( WENdT 2007). Il prsente des biais importants lis la mthodologie (tude monocentrique, effectif de petite taille, valuation du seul portage de SARM, slection de lchantillon, double aveugle non clairement dcrit, 10% des patients nont pas fini le schma de dcolonisation, suivi des patients). Les patients taient dfinis comme porteurs de SARM si au moins un des sites de dpistage tait positif (nez, gorge, aine, prine, peau lse et tous sites dj antrieurement coloniss); 114patients hospitaliss (n =58) ou rsidents (n =56) porteurs de SARM ont t inclus dans ltude, 56 dans le groupe intervention dont 48 en intention de traiter (douche quotidienne la chlorhexidine 4% pendant cinq jours, ralise sous le
102
Tableau VI - Description des tudes ayant valu la prvalence de S. aureus au niveau de diffrents sites de portage. Rfrence Origine Mthode Participants 9 tudes sur S. aureus Interventions Outcome Rsultats Portage intestinal: 20% (349/1766) Portage intestinal sans portage nasal: 8% (112/1538) Portage nasal: 40% (716/1781) Patients: 48% de porteurs - Oropharynx: 40% de porteurs, 17% de porteurs exclusifs - Nez: 31%, 8% de porteurs exclusifs; sensibilit: 64% 23% au niveau des 2 sites Personnels: 62% de porteurs - Oropharynx: 54% de porteurs, 26% de porteurs exclusifs, - Nez: 36%, 8% de porteurs exclusifs - 28% au niveau des 2 sites 48,7% de porteurs, 20,8% aux deux sites - Nez: 36,4% de porteurs, 15,6% de porteurs exclusifs - Oropharynx: 33,1% de porteurs, 12,4% de porteurs exclusifs Facteurs de risque de portage pharyng exclusif: ge 30 ans, exposition au systme de soins. Les donneurs de sang taient plus souvent porteurs exclusifs au niveau de la gorge que les patients et personnels hospitaliers. Portage nasal: 98/312 et 87/217 Portage oropharynx: 126/312 et 100/217 Portage oropharynx et narines: 62/312 et 43/217 Site prlev Risque de biais NA
ACTON Pays-Bas Revue et al. 2009 de la littrature
Dpistage nasal et: Proportion - dans les selles ou sur de portage un couvillon rectal intestinal et nasal - au niveau prinal de S.aureus ou de laine Proportion Dpistage S. aureus de porteurs par couvillons nez +gorge ladmission au niveau du nez et de la gorge pour les patients et toutes les semaines pour les soignants
NIlSSON, RIpA 2006
Sude
tude observationnelle
259 patients de chirurgie orthopdique 87 personnels soignants
Trs important
MERTZ et al. 2009
Suisse
tude cas-tmoins (facteurs de risque de portage pharyng exclusif)
1500 donneurs de Dpistage de sang, 498 tudiants S.aureus dans le nez en dentaire, et la gorge 634 professionnels de sant participant un sminaire +832 patients et personnels dun hpital 312 femmes et 217 hommes de 2 prisons
Proportion de porteurs au niveau des deux sites
Important
LEE et al. 2011
USA
tude observationnelle
Dpistage de Proportion de porteurs S.aureus au niveau du nez et de la gorge au niveau du nez et gorge Interventions
Important
Rfrence
Origine
Mthode
Participants
radication radication Risque de 1 semaine aprs la fin du biais traitement (%) suivi (%) 75 (21/28) 75 (21/28) Important
KRISHNA et al. SlOOT et al. tude 28 patients coloniss 2010 1999 observationnelle SARM Dcolonisaprospective tion du SARM par RENGEl5 patients coloniss tude loctnidine HAUSEN observationnelle SARM prospective et al. 2000
Hypochloritea doctnidinea +mupirocineb Pendant 5 jours Alternance octnidine 0,1%, phnoxythanol 2%a +mupirocineb Pendant 25 jours +/-13jours
Nez, front, pharynx, aine, plaie et rgion submammaire chez la femme Nez, limite du cuir chevelu, bouche, crachats, rgion axillaire, anale et gnitale, plaies Nez, front, cou, rgion axillaire et aine Nez, limite du cuir chevelu, prine, plaies et autres sites si ncessaire
NA
20 (1/5)
ROHR et al. tude 32 patients coloniss Octnidinea +mupirocineb 2003 observationnelle SARM sur dautres sites Pendant 5 jours prospective que le nez HANSEN tude 87 patients coloniss ou Hypochloritea doctnidinea +mupirocineb et al. 2007 observationnelle infects SARM prospective Pendant 2 70 jours (mdiane 19 jours) HAMSON, BIGNARdI 2010
64 (suivi: 7-9 jours) (7 perdus de vue) NA
64
6 (5/87)
Nez, gorge, prine Royaume tude 116 patients hospitali- (1) Chlorhexidinea +spray pharyng la chlorhexiUni observationnelle ss >7jours aprs un avant/aprs dpistage de SARM dine +mupirocineb +,ayant eu le traitement (2) P rontoderm (polyhexaet un prlvement de nide)a +Bains de bouche contrle 2jours aprs la au Prontoderme +Prontofin du traitement dermeb
NA
55 (24/44)
Trs important
29 (21/72)
Douche; b Application nasale.
103
contrle des infirmires) et 58 dans le groupe placebo dont 55 en intention de traiter. Les patients taient dpists J3, J4, J5, J9 et J30 aprs la fin de traitement prophylactique; 11patients nont pas termin leur traitement, 8 dans le groupe intervention et 3 dans le groupe placebo (p=0,02). Le taux de succs de dcolonisation tait trs faible dans les deux groupes, respectivement de 8% (4/56) et de 3% (8/56), sans diffrence significative. Par ailleurs, les diffrences de dcolonisation diffrents sites de dpistage sont difficiles interprter car variables dans les temps et probablement lies une colonisation multisites et prsence dans cette population de facteurs de risque de portage prolong. Les donnes de cette tude sont donc difficilement extrapolables une population de patients chirurgicaux dont la prvalence du portage de SARM est denviron 2 % 3% et prsentant moins de facteurs de risque prdisposant la colonisation de sites de portages extra-nasaux et dchecs de dcolonisation (LEpEllETIER 2011 et 2013, LUCET 2010). Deux autres tudes ont valu lefficacit de la dcolonisation de SARM en utilisant dautres produits quun savon antiseptique base de gluconate de chlorhexidine. Une revue de la littrature incluant quatre tudes (KHRISNA 2010), a valu une dcolonisation cutane par douche corporelle par un antiseptique de la famille des biguanides, loctnidine. Ce produit tait dilu, utilis en solution aqueuse et systmatiquement associ une dcolonisation nasale par mupirocine pendant cinq jours, sauf dans une tude (25 jours en moyenne). Les quatre tudes, publies entre1999 et2007, incluaient de 5 87 patients coloniss (trois tudes) ou infects (une tude) par SARM. Les taux de dcolonisation variaient de 6 % 75% mais ces rsultats sont difficiles interprter car les sites prlevs taient nombreux et variables dune tude lautre, et le suivi de la colonisation htrogne. En cas dintolrance ou dallergie la chlorhexidine, ce produit pourrait reprsenter une alternative pour la dcolonisation corporelle, mais des tudes complmentaires sont ncessaires pour mieux apprhender son efficacit par des approches mthodologiquement robustes, en particulier chez des patients de chirurgie coloniss par SASM. Une autre tude (HAMSON 2010) a valu lefficacit du protonderm, un produit compos dun surfactant et de polyhexamthylne biguanide. Ce produit est prsent sous plusieurs formes et peut tre utilis pour la dcolonisation nasale, oropharynge et corporelle. Deux priodes de chacune deux mois ont t compares en mesurant le taux de dcolonisation dans les deux groupes de patients coloniss SARM soit par le prontoderm soit par une association de mupirocine nasale et de chlorhexidine corporelle. Les rsultats ne sont pas encourageants et ncessitent dautres valuations de ce produit.
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Doit-on surveiller lapparition de la rsistance de S. aureus la mupirocine?

Les donnes disponibles sur la rsistance la mupirocine concernent essentiellement des souches de SARM, notamment en ranimation et peu en milieu chirurgical. Peu de donnes sur le SASM sont disponibles alors que SASM et SARM reprsentent deux bactries aux caractristiques diffrentes, notamment vis--vis de la rsistance la mupirocine, moins observe chez SASM que chez SARM (LUCET 2010). La mupirocine (acide pseudomonique) est lun des topiques nasaux les plus valus dans lindication de la dcolonisation du portage nasal. Son utilisation expose au risque dmergence de la rsistance la mupirocine chez S.aureus, notamment chez SARM. Trois catgories de sensibilit la mupirocine ont t dcrites (PATEl 2009) (Tableau VIIa). Les souches sensibles la mupirocine prsentent une
104
Tableau VIIa - Caractristiques des tudes ayant valu la rsistance de S. aureus la mupirocine (tudes pidmiologiques observationnelles). Rfrence Origine Mthode ND Participants 1991: mupirocine mise en vente libre Interventions Augmentation des rsistances la mupirocine
PATEl et al. 2009 UpTON et al. 2003, Revue de la littrature Nouvelle Zlande Relation entre usage de la mupirocine et mergence de la rsistance la TORVAldSEN et al. mupirocine dans les 1999, Australie souches de S.aureus COATES et al. 2009 Revue de la littrature Dcolonisation nasale par la mupirocine
Frquence 1999: 28% des souches de S.aureus isoles des rsistances rsistantes la mupirocine, avec un taux de rsistance plus important pour les S.aureus communautaires que pour les S.aureus acquis lhpital 1993: 15% des souches isoles sur des prlvements cliniques rsistantes la mupirocine. Suite aux recommandations, en 4 ans, le taux de rsistance la mupirocine chute 0,3%
ND
1993: utilisation frquente de la mupirocine Frquence pour traiter les lsions cutanes infectes en des rsistances Australie (ouest) Recommandations nationales pour limiter lutilisation de la mupirocine en extra-hospitalier Utilisation de mupirocine limite aux pidmies Utilisation de mupirocine limite la prvention des infections rcurrentes Utilisation large dans la population gnrale (lsions cutanes et nez) Utilisation en routine mais restreinte, dans la population gnrale (nez)
EllIS et al. 2007, IRISH et al. 1998
ND ND ND ND
Frquence Rsistances rares des rsistances Frquence Rsistances rares des rsistances Frquence Rsistances frquentes des rsistances Frquence Rsistances modres des rsistances
RAZ et al. 1996 LEpEllETIER, LUCET 2011 Revue de la littrature VASqUEZ et al. 2000 HUdSON et al. 1994 CAIERAO et al. 2006, PETINAkI et al. 2004, WAlkER et al. 2004, PAUlE et al. 2008 BOElAERT et al. 1989
ND
Utilisation en routine chez les patients dhmodialyse (nez)
Frquence Rsistances rares des rsistances
de CMI 4 g/ml, les souches de bas niveau de rsistance des CMI entre 8 et 64 g/ml, et les souches hautement rsistantes des CMI 512 4 g/ml. Les souches prsentant des CMI comprises entre 128 ou 256 g/ml sont rares. La rsistance de haut niveau est plasmidique par acquisition dun gne mupA, qui code pour une nouvelle isoleucyl ARN synthtase. La rsistance de bas niveau est probablement chromosomique par modification du gne ileS. Cependant, certaines souches avec un bas niveau de rsistance et prsence du gne mupA ont t identifies avec un support chromosomique plutt que plasmidique. La premire tude franaise ayant tudi 367 souches de SARM de 37 hpitaux sur une priode de cinq mois entre2011 et2012 a observ un taux de rsistance la mupirocine de 2,2% (huit souches); 1,4% (cinq souches) prsentaient un bas niveau de rsistance (CMI 256 g/ml) et 0,8% (trois souches) un haut niveau de rsistance (CMI >256 g/ml (DESROCHES 2013). Seules ces dernires souches taient porteuses du gne de rsistance mupA. Certaines tudes ont montr des checs significatifs de la dcolonisation nasale chez des patients porteurs de souches de SARM prsentant un haut niveau de rsistance (SIMOR 2007). Par contre, limpact de la dcolonisation de S.aureus parmi des patients porteurs de souches de SARM de bas niveau de rsistance est mal valu car
la prvalence de cette rsistance est trop faible pour valuer les checs de la dcolonisation. Une tude prospective montrait que le taux dradication de souches de SARM de haut niveau de rsistance, trois jours aprs un traitement par mupirocine, tait faible (27%) par rapport celui de souches sensibles (78,5%) ou de bas niveau de rsistance (80%) ( WAlkER 2003). Cependant, au-del dune semaine, le taux dradication dans les deux groupes de patients avec des souches de bas ou haut niveau de rsistance est faible et identique (25%) par rapport des patients porteurs de souches sensibles (91%). Ces tudes suggrent donc des checs de dcolonisation pour des patients porteurs de souches de haut niveau et des dlais temporaires de ngativation, avec recolonisation des patients porteurs de souches de bas niveau de rsistance. Dans un essai randomis en double aveugle avec groupe placebo, le bas niveau de rsistance augmentait le risque de portage persistant de SARM mais de manire non significative (HARbARTH 2000). La rsistance la mupirocine est surtout observe en cas dutilisation large dans le traitement des infections cutanes S. aureus (UpTO 2003, TORdVAldSEN 1999) ou dans la dcolonisation nasale de patients porteurs, sans stratgie cible dfinie (PEREZ-ROTH 2006, VASqUEZ 2000, HUdSON 1994, CAIERAO 2006). Son utilisation en priode pri-opratoire, dans le cadre de la prvention des ISO S. aureus, na
105
pas montr daugmentation de la rsistance en testant plus de 1000souches de S. aureus sur une priode de quatre ans (150 souches de patients ayant dvelopp une ISO S.aureus et 871 souches isoles chez des patients non infects). Seulement six souches de S. aureus prsentaient une rsistance la mupirocine (0,6%) (PERl 2002). De mme, FAWlEY et al. ont valu lmergence de la rsistance la mupirocine aprs une utilisation pendant quatre ans en prophylaxie pri-opratoire chez les patients dtects positifs en chirurgie orthopdique et vasculaire (PATEl 2009). Le taux de rsistance de bas niveau tait de 7% et na pas volu sur la priode dtude. Aucune souche de haut niveau de rsistance na t isole. Enfin, une tude allemande na pas montr dmergence de la rsistance la mupirocine utilise en priode pri-opratoire chez plus de 20000 patients de chirurgie cardiothoracique (VAN RIjEN 2008).
Dans la revue systmatique publie (AMMERlAAN, 2009) 10 des 13 tudes incluses ayant analys des souches de SASM et SARM navaient pas observ de rsistance de S.aureus la mupirocine aprs son utilisation (TableauVIIb).
LUCET JC, REGNIER B. Screening and decolonization: does methicillin-susceptible Staphylococcus aureus hold lessons for methicillinresistant S.aureus? Clin Infect Dis 2010; 51: 585-590. PATEl JB, GORWITZ RJ, JERNIGAN JA. Mupirocin resistance. Clin Infect Dis 2009; 49: 935-941. DESROCHES M, POTIER J, LAURENT F, et al. Prevalence of mupirocin resistance among invasive coagulase-negative staphylococci and methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in France: emergence of a mupirocin-resistant MRSA clone harbouring mupA. JAntimicrob Chemother 2013; 8: 1714-1717. SIMOR AE, PHIllIpS E, MCGEER A, et al. Randomized controlled trial of chlorhexidine gluconate for washing, intranasal mupirocin, and
Tableau VIIb - Caractristiques des tudes ayant valu la rsistance de S. aureus la mupirocine (essais randomiss). Rfrence AMMERlAAN et al. 2009 Essais randomiss: tude de lradication du portage de SARM (inclusion des tudes sur le SASM si les traitements sont actifs sur le SARM) Origine CASEWEll et al. 1986 BUlANdA et al. 1989 DOEbbElING et al. 1993 LEIGH et al. 1993 DOEbbElING et al. 1994 FERNANdEZ et al. 1995 PARRAS et al. 1995 HARbARTH et al. 1999 MARTIN et al. 1999 MOdY et al. 2003 Mthode Essai randomis en double aveugle Essai randomis en double aveugle Essai randomis en double aveugle Essai randomis ouvert Essai randomis en double aveugle Essai randomis en double aveugle Essai randomis ouvert Essai randomis en double aveugle Essai randomis en double aveugle Essai randomis en double aveugle Essai randomis ouvert Essai randomis ouvert Essai randomis en double aveugle par clusters Participants 33 volontaires sains porteurs de SASM 69 personnels soignants porteurs de SASM Personnels soignants: 322 porteurs de SASM, 17 porteurs de SARM 66 volontaires sains porteurs de SASM 68 personnels soignants porteurs de SASM Personnels soignants: 61 porteurs de SASM, 1 porteur de SARM 84 personnels soignants et patients hospitaliss porteurs de SARM 98 patients hospitaliss porteurs de SARM 76 patients ambulatoires VIH positifs porteurs de SASM Patients dun tablissement de long sjour: 64 porteurs de SASM, 63 porteurs de SARM 224 patients hospitaliss porteurs de SARM 146 patients hospitaliss porteurs de SARM 134 soldats en bonne sant porteurs de SARM communautaires Interventions (1) Mupirocine (2) Placebo (1) Mupirocine (2) Placebo (1) Mupirocine (2) Placebo (1) Mupirocine +CHX (2) CHX nomycine +CHX (1) Mupirocine (2) Placebo (1) Mupirocine (2) Placebo (1) Mupirocine +CHX (2) ATB +CHX (1) Mupirocine +CHX (2) Placebo +CHX (1) Mupirocine (2) Placebo (1) Mupirocine (2) Placebo (1) Mupirocine +CHX (2) Huile essentielle darbre th (1) Mupirocine +ATB +CHX (2) Pas de traitement (1) Mupirocine (2) Placebo Augmentation des rsistances la mupirocine Non Non Non Non Non Non Non Oui Non Oui
DRYdEN et al. 2004
Non
SIMOR et al. 2006 EllIS et al. 2008
Oui Non
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Synthse des cotations Grade pour les questions 1 3

Grade evidence profil for: La dcolonisation de Staphylococcus aureus diminue-t-elle le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie orthopdique programme? Quality assessment Summary of Findings
Annexe
ParticiImPublication Overall Study event rates (%) Relative Anticipated absolute effects Risk Incon- Indirectness pants of bias sistency precision bias quality of evidence With With S. aureus effect Risk with Risk difference with (studies) Control decoloniza- (95%CI) Control S.aureus decolonization Follow up tion (95%CI) S.aureus surgical site infection (randomised trials) (critical outcome) 786 No Serious No serious patients serious indirectness (2 studies) risk of bias 21486 Serious Serious patients (5 studies) Serious Serious Undetected
aacc
Low due to inconsistency, imprecision Serious Undetected
12/386 (3.1%)
6/400 (1.5%)
RR 0.50 (0.19 to 1.34)
31 per 1000
16 fewer per 1000 (from 25 fewer to 11 more)
S.aureus surgical site infection (observational studies) (critical outcome) 85/8842 accc (0.96%) Very low due to risk of bias, inconsistency, indirectness, imprecision 79/12644 (0.62%) RR 0.56 (0.31 to 1.02) 10 per 1000 4 fewer per 1000 (from 7 fewer to 0 more)
Grade summary of findings table for: La dcolonisation de Staphylococcus aureus diminue-t-elle le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie orthopdique programme? Outcomes No of Participants (studies) Follow up 786 patients (2 studies) 21486 patients (5 studies) Quality of the evidence (Grade)
aacc
Relative effect (95% CI) RR 0.50 (0.19 to 1.34) RR 0.56 (0.31 to 1.02)
Anticipated absolute effects Risk with Control 31 per 1000 Risk difference with S. aureus decolonization (95% CI) 16 fewer per 1000 (from 25 fewer to 11 more) 4 fewer per 1000 (from 7 fewer to 0 more)
S.aureus surgical site infection (randomised trials) S.aureus surgical site infection (observational studies)
Low due to inconsistency, imprecision

accc
10 per 1000
Very low due to risk of bias, inconsistency, indirectness, imprecision
*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). CI: Confidence interval; RR: Risk ratio. GRADE Working Group grades of evidence High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. Very low quality: We are very uncertain about the estimate.
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ANNEXES
Grade evidence profil for: La dcolonisation de Staphylococcus aureus diminue-t-elle le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie orthopdique prothtique programme? Quality assessment Partici- Risk of Inconsistency Indirectness Imprecision Publicapants tion bias bias (studies) Follow up S.aureus surgical site infection (randomised trials) (Critical outcome) 786 Serious patients (2 studies) 21486 Serious patients (5 studies) Serious No serious indirectness Serious Undetected
accc 12/386 (3.1%) Very low due to risk of bias, inconsistency, imprecision
Summary of Findings Overall quality f evidence Relative Anticipated absolute effect effects With With S. aureus (95%CI) Risk Risk difference Control decolonizawith with S. aureus tion Control decolonization (95%CI) 6/400 (1.5%) RR 0.50 (0.19 to 1.34) 31 per 16 fewer per 1000 1000 (from 25 fewer to 11 more) Study event rates (%)
S.aureus surgical site infection (observational studies) (Critical outcome) Serious Serious Serious Undetected 85/8842 accc (0.96%) Very low due to risk of bias, inconsistency, indirectness, imprecision 79/12644 (0.62%) RR 0.56 (0.31 to 1.02) 10 per 4 fewer per 1000 1000 (from 7 fewer to 0 more)
Grade summary of findings table for: La dcolonisation de Staphylococcus aureus diminue-t-elle le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie orthopdique prothtique programme? Outcomes No of Participants (studies) Follow up 786 patients (2 studies) 21486 patients (5 studies) Quality of the evidence (Grade)
accc
Anticipated absolute effects Risk with Control 31 per 1000 Risk difference with S. aureus decolonization (95% CI) 16 fewer per 1000 (from 25 fewer to 11 more) 4 fewer per 1000 (from 7 fewer to 0 more)
Very low due to risk of bias, inconsistency, imprecision

accc
10 per 1000
Very low due to risk of bias, inconsistency, indirectness, imprecision
*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; Grade Working Group grades of evidence High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. Very low quality: We are very uncertain about the estimate.
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ANNEXES
Grade evidence profil for: La dcolonisation de Staphylococcus aureus diminue-t-elle le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie de classe de contamination 2 (propre-contamine sale)? Quality assessment Participants (studies) Follow up Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Publication Overall quality bias of evidence Summary of Findings Relative Anticipated absolute effects With With S. aureus effect Risk Risk difference Control decolonization (95%CI) with with S. aureus Control decolonization (95%CI) Study event rates (%) 58/2117 (2.7%) 49/2107 (2.3%) RR 0.85 (0.58 to 1.24) RR 0.06 (0.01 to 0.45) 27 per 1000 4 fewer per 1000 (from 12 fewer to 6 more)
S.aureus surgical site infection (randomised trials) (Critical outcome) 4224 No serious No serious No serious No serious Undetected patients risk of bias inconsistency indirectness imprecision (3 studies) S.aureus surgical site infection (observational studies) (Critical outcome) 269 patients (1 study) Serious No serious No serious No serious Undetected inconsistency indirectness imprecision
accc 15/128 (11.7%) Very low due to risk of bias aaaa
High
1/141 (0.71%)
117 per 110 fewer per 1000 1000 (from 64 fewer to 116 fewer)
Grade summary of findings table for: La dcolonisation de Staphylococcus aureus diminue-t-elle le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie de classe de contamination 2 (propre-contamine sale)? Outcomes No of Participants (studies) Follow up 4224 patients (3 studies) 269 patients (1 study) Quality of the evidence (Grade)
aaaa
Anticipated absolute effects Risk with Control 27 per 1000 117 per 1000 Risk difference with S. aureus decolonization (95% CI) 4 fewer per 1000 (from 12 fewer to 6 more) 110 fewer per 1000 (from 64 fewer to 116 fewer)
High
accc
Very low due to risk of bias
*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; Grade Working Group grades of evidence High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. Very low quality: We are very uncertain about the estimate.
112

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