Revisin de tema

HemoIilia y osteoporosis
Sara Ines Jimenez Sanguino, MD*
Hernan Dario Galvis Cardenas, MD*
Carlos Andres Perez Martinez, MD*

Claudia Lucia Sossa Melo, MD*

Maria Helena Solano, MD

Edwin Antonio Wandurraga, MD

* Centro de Cncer y Enfermedades Hematolgicas Virgilio Galvis Ramrez, Clnica Carlos Ardila Llle, Bucaramanga, Colombia.

Profesor Asociado, Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Autnoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.

Profesor Asociado, Programa de Medicina, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogot, Colombia.

Estudiante, Programa de Especializacin en Endocrinologa, Hospital Universitario San gnacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia.
Correspondencia: Dra. Sossa, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Autnoma de Bucaramanga, Calle 157 # 19-55, Caaveral Parque,
Bucaramanga, Colombia. E-mail: claudiasossa@gmail.com
Artculo recibido: junio 23 de 2008; aceptado: septiembre 28 de 2008.
Resumen Summary
Una relacin entre la hemofilia y la osteoporosis ha sido A relationship between haemophilia and osteoporosis has
sugerida, lo cual ha conducido a la iniciativa de realizar tanto been suggested. This association has driven an initiative to
revisiones como estudios acerca de este tema. Las do literature reviews and clinical trials. Haemophilia is a
hemofilias son un trastorno de la coagulacin hereditario, disease characterized by inherited coagulation disorders
causado por deficiencia o defecto en la actividad coagulante caused by factor V (haemophilia A) and factor X
de los factores V (hemofilia A) y X (hemofilia B). La (haemophilia B) defect or deficiency. Haemarthrosis or
hemartrosis o hemorragia dentro de las articulaciones bleeding inside the articulation represents between 65 and
representa entre el 65-80% de todas las hemorragias en 80% of all bleeding episodes in haempohilics and cause a
hemoflicos y determinan en gran parte el deterioro en la decrease in the quality of life because of the chronic and
calidad de vida por su curso crnico e incapacitante. La incapacitating properties. Osteoporosis is a bone disease
osteoporosis es una enfermedad esqueltica sistmica characterized by a progressive decrease in bone quality and
caracterizada por compromiso de la resistencia sea que increase in the fracture risk. Haemophilia and osteoporosis
aumenta el riesgo de fractura. La hemofilia y la osteoporosis have various common features; both diseases are
tienen varios aspectos en comn: ambas enfermedades associated with chronic pain, disability, lost of
estn acompaadas de dolor crnico, invalidez, prdida de independency, increase in mortality and a negative impact in
la independencia, aumento de la mortalidad y tienen un the quality of life. Osteoporosis is a bone metabolic disease
impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes. more often presented in the elder population with a high
La osteoporosis es la enfermedad metablica sea ms socioeconomic burden. Even that haemophilia is a less
frecuente en la poblacin mayor, con alcances frequent disease than osteoporosis the cost of treatment is
socioeconmicos importantes. No obstante, las hemofilias more expensive than osteoporosis. t has been described
son menos comunes, pero los costos de su tratamiento that patients with severe haemophilia and haemophilic
global son ms elevados. Aparte de estas obvias similitudes arthropathy are at risk of a low bone mass peak; however
entre la hemofilia y la osteoporosis, se considera que hay currently there has not been confirmed by clinical trials that
una fuerte relacin entre estas dos entidades ms que la que haemophilic patients have a higher risk of fractures and
se supona antes, y los pacientes con hemofilia severa y decreased bone mass than healthy controls, and more
artropata hemoflica tienen mayor riesgo de tener un pico de prospective trials are needed before conclusions to develop
masa sea bajo. La hemofilia est asociada a varios factores clinical guidelines. [Sossa CL, Solano MH, Wandurraga EA,
que predicen un pico de masa sea bajo y, ciertos de estos Jimnez SI, Galvis HD, Prez CA. Haemophilia and
factores, tambin pueden predecir un aumento en la prdida osteoporosis. MedUNAB2008; 11: 218-224].
de la masa sea; sin embargo, an no se ha demostrado que
la prdida sea sea mayor en hemoflicos ms que en los
controles sanos, ni el grado en el cual el pico de masa sea
baja confiere un aumento en el riesgo de fractura. Se necesi-
tan estudios prospectivos antes de establecer guas acerca
de la prevencin o tratamiento de la osteoporosis en hemof-
licos, las cuales no pueden solamente basarse en el resulta-
do de la densitometra sea (DMO) aislada. [Sossa CL,
Solano MH, Wandurraga EA, Jimnez SI, Galvis HD, Prez
CA. Hemofilia y osteoporosis. MedUNAB2008; 11: 218-224].
PaIabras cIave: Hemofilia, Osteopenia, Osteoporosis, Key words: Haemophilia, Osteoporosis, Haemophilic
Artropata hemoflica. arthropathy.
218
4
incapacitante. El 90 de personas con hemoIilia severa
Introduccin
presentan episodios recurrentes de hemorragias en una o
varias articulaciones, lo que lleva, Iinalmente, al desarrollo
La hemoIilia y la osteoporosis tienen varias semejanzas:
de artropatia degenerativa, siendo la rodilla la articulacion
ambas enIermedades estan acompaadas de dolor cronico,
mas Irecuentemente aIectada hasta en un 50, seguido por
invalidez, perdida de la independencia, mala calidad de vida
el codo y tobillo, este ultimo con el 14.5 de las
y aumento de la mortalidad. La osteoporosis es la
4
hemorragias intraarticulares.
enIermedad metabolica osea mas Irecuente en la poblacion
mayor, con implicaciones socioeconomicas importantes y
La Iisiopatologia de la artropatia hemoIilica secundaria a
aunque la hemoIilia es menos Irecuente, los costos del
hemartrosis recurrentes no esta completamente entendida,
tratamiento global de los pacientes con hemoIilia son
pero se caracteriza por sinovitis inIlamatoria y destruccion
marcadamente elevados. Aparte de estas similitudes entre la
del cartilago. El deposito de hemosiderina en el tejido
hemoIilia y la osteoporosis, se considera actualmente la
sinovial induce proliIeracion de la sinovial y neovascula-
existencia de una relacion Iuerte entre estas dos entidades, y
rizacion de la capa subsinovial, lo cual lleva a inIlamacion
ha sido sugerido que los pacientes con hemoIilia severa y
del tejido sinovial. Esta sinovial inIlamada es altamente
artropatia hemoIilica, con perdida de la movilizacion
vascular y Iriable, siendo Iinalmente mas susceptible a
presentan mayor probabilidad de presentar osteopenia y
hemorragias adicionales ante minimo estres, entrando en un
osteoporosis, al igual que los pacientes hemoIilicos con
5
ciclo vicioso diIicil de romper.
alteracion del metabolismo hepatico por hepatitis cronicas,
con mayor riesgo de Iractura por Iragilidad osea y
El hierro parece jugar un papel importante en el desarrollo
degeneracionarticular.
de la artropatia a traves de la induccion de genes
comprometidos en la proliIeracion celular y la estimulacion
Dadas las implicaciones que tienen ambos desordenes, no
5
de citoquinas inIlamatorias. Estudios in vitro en los que se
unicamente en los pacientes sino tambien desde el punto de
evalua el eIecto del hierro sobre el tejido sinovial han
vista socioeconomico y la existencia de pocos datos en la
mostrado aumento dependiente de la dosis de la expresion
literatura, consideramos que el sistema de salud en general y
de protooncogenes c-myc y proliIeracion sinovial; esta
los pacientes deben inIormarse al respecto y trabajar en la
proliIeracion sinovial puede ser bloqueada usando
prevencion y en la intervencion de la osteoporosis en nios
5
ceramidas, las cuales inducen apoptosis. Estudios, tanto in
y jovenes con hemoIilia.
vivoe invitro, sugieren que la sangre puede ejercer un eIecto
toxico mas directo por inhibir la sintesis de los En este articulo de revision presentamos inIormacion gene-
proteoglicanos. A medida que la sinovitis hipertroIica ral sobre la hemoIilia y la osteopenia/osteoporosis, y un
progresa, la articulacion puede permanecer constantemente acercamiento a la prevencion de la osteopenia/osteoporosis
5
en hemoIilicos y su tratamiento. inIlamada. La sinovial engrosada y la degeneracion del

cartilago conducen a erosion osea que eventualmente
termina en artropatia avanzada, rigidez articular, dolor
cronico y severa limitacion de los rangos de movimiento Las hemofilias
con discapacidad, disminucion de la masa muscular,
5
Las hemoIilias son un trastorno de la coagulacion debilidad y osteopenia. Muchos pacientes experimentan
hereditario ligado al cromosoma Xcausado por deIiciencia enIermedad poliarticular y pueden desarrollar artropatia
o deIecto en la actividad coagulante de los Iactores VIII severa en una o ambas extremidades inIeriores o superiores
5
(hemoIilia A) o IX (hemoIilia B). Ocupa el segundo lugar con mayor discapacidad y pesima calidad de vida. El
dentro de los desordenes heredados de la coagulacion, con numero de episodios de sangrado requeridos para causar
una prevalencia que se estima entre 1 en 10,000 hasta 1 en dao irreversible del cartilago articular es desconocido y
1 5
20,000 personas. La hemoIilia A aIecta a uno de cada probablemente es variable de paciente a paciente. La
5,000-10,000 varones, mientras que la hemoIilia B lo hace progresion a artropatia hemoIilica tambien esta
1
en uno de cada 30,000. Los sintomas dependen en gran inIluenciada por el tratamiento recibido para los episodios
parte de los niveles de actividad del Iactor de coagulacion de hemartrosis y el reemplazo temprano del Iactor
aIectado, por lo que se clasiIican segun la concentracion de deIiciente lleva a mejores resultados mas que los tardios o la
5, 6
Iactor VIII plasmatico en severa (1), moderada (entre 1 y ausencia de terapia.
2
5) y leve 5 y 40. Se estima que la mortalidad en
Las hemartrosis se clasiIican en agudas cuando se presentan
pacientes con hemoIilia no inIectados por VIHes 2.9 veces
en una articulacion previamente sana y se desarrollan en
mayor que en la poblacion general (intervalo de conIianza
pocas horas, haciendo que el paciente tome una posicion de
del 95 2.37 a 3.05); la expectativa de vida en pacientes con
Ilexion antialgica por el dolor, lo cual conduce a limitacion
hemoIilia severa es de 63 aos, mientras que con hemoIilia

3
para la movilizacion. La hemartrosis subaguda se asocia a
moderada o leve es de 73 aos.
una sinovitis previa o artropatia que persiste a pesar del
tratamiento hematologico adecuado, el dolor es tolerable y
La hemartrosis representa cerca del 65-80 de todas las
se asocia a hipertroIia sinovial y disminucion leve de la
hemorragias en hemoIilicos y determina en gran parte el
7
movilidadarticular. deterioro en la calidad de vida por su curso cronico e
Hemofilia y osteoporosis
219
Una vez se instauran los cambios degenerativos causados
por la sinovitis, se genera la artropatia hemoIilica, la cual
presenta tres estadios radiologicos. La Iorma temprana se
caracteriza por expansion de la capsula articular, aumento
de la densidad articular y osteopenia; en la moderada, hay
disminucion del espacio intraarticular, irregularidades
subcondrales y Iormacion de quistes; Iinalmente, en la
severa, en la cual los cambios son similares a los de la
osteoartrosis, se presenta con esclerosis severa de la
8
articulacion y degeneracion osea.
Osteoporosis
La osteoporosis y la hemoIilia son dos entidades de gran
impacto socioeconomico puesto que alteran la calidad de
vida de los individuos; ambas enIermedades se acompaan
esqueleto con huesos de diametro proporcionalmente mas de dolor cronico, invalidez, perdida de la independencia y
amplios. Ala inversa, un adolescente de baja talla tiene mas aumento de la mortalidad. Las Iracturas causadas por la
probabilidad de de alcanzar una masa osea maxima inIerior, osteoporosis aIectan a una de cada dos mujeres y a uno de
9
desarrollando huesos largos que tienen un diametro propor-
cada cinco hombres por encima de los 50 aos. En Estados
12
cionalmente mas pequeo comparadoconel promedio. Unidos ocurren en promedio 1.5 millones de Iracturas
10
secundarias a osteoporosis.
Despues de los 20 aos, la masa osea es relativamente
constante en las mujeres, hasta que se inicia la perdida de
La revision de la literatura sobre las Iracturas en
hueso relacionada con la menopausia. En los hombres esta
hemoIilicos muestra que hay muy poca inIormacion sobre
perdida de masa osea, relacionada con la edad, es mas
la magnitud de este problema y la mayoria al tratamiento de
12
gradual e inicia despues de los 50aos.
estos casos, en la serie publicada por el centro de Mumbai
(India), de 500 casos de pacientes hemoIilicos severos
En el hueso se realizan continuamente procesos de
revisados en un periodo de cinco aos, 20 pacientes tenian
11
remodelamiento, con una alternancia equilibrada de
Iracturas de huesos largos (22 episodios).
procesos de destruccion osea mediados por la accion de los
osteoclastos, los cuales reabsorben el hueso en las areas
debilitadas del mismo y del proceso de Iormacion osea a
Pico de masa sea
cargo de los osteoblastos, los cuales depositan igual
cantidad de hueso nuevo en los sitios de accion de los
La masa osea es la cantidad de hueso que presenta una
12
osteoclastos.
persona en su esqueleto en un momento determinado. La
masa osea aumenta durante la inIancia y la adolescencia,
La masa osea se mantiene hasta aproximadamente los 50
hasta una Iase de meseta (masa osea maxima) alrededor de
aos de edad, independiente de si esta Iue baja, normal o
los 20 aos de edad. La masa osea maxima es determinada
alta. Cuando existen Iactores que aceleran la perdida de la
por numerosos Iactores, tales como, geneticos, nutricio-
masa osea (tabla 2), los osteoclastos exceden la actividad de
nales, peso corporal y actividad Iisica (tabla 1). Un
los osteoblastos, provocando una perdida neta de la masa
adolescente con peso y talla por encima del promedio tendra
osea. Si estos Iactores estan presentes antes de los aos 20
generalmente un pico de masa osea mayor, desarrollando un
aos, la masa osea maxima sera menor a la esperada y si esto
ocurre despues de los aos 20 aos, sobreviene una perdida
progresiva de la masa osea que puede conducir
eventualmente a Iragilidad osea (osteoporosis).
La osteoporosis es el resultado de la disminucion de la masa
osea y de la alteracion de la microarquitectura del hueso, lo
que genera disminucion en la resistencia osea e incremento
del riesgo de Iractura, principalmente en la columna,
10
cadera, mueca, humero y pelvis. Con la exagerada
resorcion osea mediada por los osteoclastos hay
adelgazamiento y ruptura de las trabeculas oseas y la
cortical del hueso se adelgaza, estos cambios debilitan la
12
estructura osea yaumentanel riesgode Iractura.
Determinantes del pico de masa sea
Raza
0rero lerer|ro vs rascu||ro
0esarro||o de |a puoerlad rorra|
Ta||a
Peso
lrgesla de ca|c|o y v|lar|ra 0
Acl|v|dad lis|ca de res|slerc|a
Erlerredades crr|cas
Taoaqu|sro

Algunos factores que aumentan la resorcin sea
mediada por los osteoclastos y prdida de hueso

lrl|uerc|as gerl|cas
8ajos r|ve|es de eslrgeros er rujeres (reropaus|a,
arerorrea ||pola|r|ca)
8ajos r|ve|es de lesloslerora er |orores
Tralar|erlo cor corl|co|des
l|perparal|ro|d|sro
8aja |rgesla de ca|c|o y v|lar|ra 0
l|perca|c|ur|a
3irdrores de ra|aosorc|r
Va||gr|dad
lrrov|||zac|r
Prd|da de peso
Vol. 11 Nmero 3, Diciembre de 2008
220
Un individuo sano que alcanzo una masa osea maxima baja, osteoporotica a la edad de 50 aos no es un Iactor de riesgo
12
tendra la microarquitectura trabecular normal en huesos de para Iractura en personas mas jovenes.
diametros proporcionalmente mas pequeos, mientras que
un individuo que ha perdido la masa osea producto de la
En la etiologia de la osteoporosis, hay varios Iactores
excesiva actividad de los osteoclastos, tendra la arquitectura
involucrados, dentro de estos estan: trastornos geneticos de
microtrabecular y cortical alterada. Es importante distinguir
la osteogenesis, carencia de ciertos elementos nutricionales,
aquellos que simplemente tienen la masa osea maxima baja
disminucion en la actividad Iisica y deIiciencia de
de aquellos que han perdido su masa osea desde una masa
estrogenos en mujeres posmenopausicas (tabla 3).
osea anterior mayor. Los primeros, por lo general, no tienen
un desorden en la Iragilidad del hueso, mientras que los
Tambien se ha sugerido una etiologia hematologica como
segundos tienen mayor probabilidad de tener Iragilidad
causa de la osteoporosis en la que la perdida cronica de
osea. Una masa osea maxima baja predispone a
sangre genera incremento en la produccion de Iactores de
osteoporosis en la vejez puesto que un hueso de diametro
crecimiento hematopoyeticos, incluyendo el Iactor
pequeo puede romperse mas Iacilmente que uno de
estimulante de las colonias de los macroIagos el cual
diametro mayor. Sin embargo, por debajo de los 50 aos, el
estimula a la celula madre Iormadora de la colonia de
impacto de la masa osea maxima baja en el aumento del
granulocitos y macroIagos, dando origen a los osteoclastos.
riesgo de Iractura es casi insigniIicante.
Incrementando de esta Iorma la reabsorcion del tejido oseo;
de igual Iorma se estimula la unidad Iormadora de colonia
de Iibroblastos, generandose proliIeracion de osteoblastos,
los cuales inducen la Iormacion de hueso nuevo. La
Por qu ocurren las fracturas?
resorcion osea se acompaa por si misma de liberacion de
proteina morIogenica osea, que induce la proliIeracion de
Las Iracturas son causadas por Iactores que son intrinsecos
celulas osteogenicas con aumento en la produccion y
y extrinsecos al hueso, dentro de los intrinsecos estan:
activacion de osteoclastos, los cuales participan
13 Iuerza, elasticidad y Iragilidad osea, arquitectura y geome-
nuevamente en el ciclo de resorcion osea.
tria de los huesos, densidad o masa osea, tasa de recambio
osea. Dentro de los extrinsecos al hueso estan las caidas
En cuanto el diagnostico, la Organizacion Mundial de la
subitas con trauma en mueca o cadera, el riesgo de caida y
Salud (OMS) recomienda que el diagnostico de
12
el estado Iisico.
osteoporosis sea realizado por medio de densitometria osea
(DMO) de la columna y cuello Iemoral. Para valorar la
De estos Iactores, solo la masa o densidad osea y la edad
DMO se utiliza la comparacion de los resultados del
pueden ser cuantiIicados actualmente en la clinica, la edad
paciente con los de individuos sanos de 20 a 40 aos de
es un Iactor de riesgo independiente mayor para la Iractura y
edad () y con los individuos de la misma edad (
esta relacionada con varios de los otros Iactores.
). La densidad de la masa osea es el parametro mas util
para el diagnostico y seguimiento de la osteoporosis.
Con el transcurrir de los aos, hay perdida de la masa osea, Aunque el riesgo de Iractura no depende unicamente de la
asi como tambien existe una tendencia a las caidas. Al masa osea y es diIicil de evaluar y predecir, ya que inIluyen
contrario, por debajo de los 45 aos, las Iracturas osteo- gran cantidad de Iactores, el grupo de trabajo de la OMS
poroticas son poco Irecuentes y una masa osea considerada utiliza el valor T de las mediciones en columna lumbar y el
Hemofilia y osteoporosis
221
Factores de riesgo para osteoporosis
|ndepend|entes
de |a dens|dad m|nera| sea
0epend|entes
de |a dens|dad m|nera| sea
Edad
Fraclura prev|a por lrag|||dad
l|slor|a ralerra de lraclura de cadera
Terap|a cor g|ucocorl|co|des
Taoaqu|sro
A|co|o||sro
Arlr|l|s reuralo|de
lrd|ce de rasa corpora| < 19 |g/r
l|pogorad|sro s|r lralar|erlo
Va|aosorc|r
Erlerredad erdocr|ra
Erlerredad rera| crr|ca
Erlerredad |epl|ca crr|ca
Erlerredad pu|rorar ooslrucl|va crr|ca
lrrov|||dad
Arl|ardrgeros e |r||o|dores de |a aroralasa
2
cuello Iemoral para clasiIicar la masa osea de las mujeres colageno I) pueden ser utilizados para evaluar la tasa de
14
mayores a 50 aos y estratiIicar el riesgo de Iractura de la remodelamiento oseo.
manera que aparece en la tabla 4.
En estudios basados en la poblacion, el aumento en el
recambio oseo esta asociado con un aumento del riesgo de
Estas deIiniciones aplican para individuos que cumplan uno
Iractura independientemente de la densidad mineral osea y
de estos tres criterios: mayores de 50 aos, postmeno-
de acelerada perdida osea, sin embargo la utilidad de los
pausicas, o aquellos en los cuales se conozca la existencia de
14
marcadores de recambio oseo para mejorar la habilidad en
perdida de la masa osea antes de los 50 aos de edad. No
predecir el riesgo de Iractura en pacientes individuales ha
han sido establecidas categorias de riesgo de Iractura para
sido obstaculizado por la variabilidad biologica y los
hombres y mujeres por debajo de los 45 aos, principal-
ensayos. El uso de rutina de estos marcadores en la
mente porque el riesgo de Iractura en este grupo en particular
evaluacion de pacientes con osteopenia no es recomendado
es bajo, pero pudiera ser que los valores de DMO que
14
12
actualmente. Otras pruebas de laboratorio en pacientes con
incrementen el riesgo de Iractura podrian ser inIeriores.
sospecha de osteoporosis secundaria pueden ser solicitados
a juicio clinico, tales como niveles de calcio serico, IosIoro,
Como ya se describio, un individuo pequeo puede tener
y pruebas de Iuncion hepatica y renal las cuales pueden
huesos con diametro menor, comparado con el promedio y
estar indicadas en algunos casos; tambien puede haber
estos huesos pueden tener una DMO aparentemente
estudios especiIicos como medir la hormona subclinico.
disminuida y puede ser interpretado erroneamente como
Algunos clinicos realizan estudios mas agresivos en
12
osteopenia u osteoporosis por el resultado de la DMO. Para
pacientes con DMO que estan mas de -2 desviaciones
nios y adolescentes, quienes no han alcanzado todavia el
estandar por debajo del valor normal para pacientes de la
14 pico de masa osea es aun mas incierto como interpretar los
misma edad (ejemplo, un de -2 o mas bajo).
resultados de la DMO, especialmente porque estos valores
pueden ser siempre inIeriores. Los no deben ser
Dado el aumento del reconocimiento que la deIiciencia de
usados en estos grupos de edad, y el termino osteopenia y
vitamina D (nivel de 25-hydroxyvitamin D menor a 15
1
osteoporosis debe ser evitado.
ng/ml |37 nmol /L|) y la insuIiciencia (nivel de 25-
hidroxivitamina D menor de 25 a 30 ng/ml |62 a 75 nmol
/L|) son comunes en la poblacion en general y pueden Como norma, en nios y adolescentes y menores de 50 aos
contribuir a la perdida de hueso, niveles sericos de 25- debe utilizarse el . Segun la Sociedad Internacional
hidroxivitamina D deben ser medidos con un ensayo de Densitometria Osea (ISCD), un de mas de -2.0
conIiable. La deIiciencia de vitamina D deberia ser tratada desviaciones debe interpretarse como 'baja masa osea para
antes de iniciar otras terapias Iarmacologicas para la edad estandar y sugiere que la cantidad de mineral
osteoporosis. La osteoporosis puede debutar como una acumulado ha sido menos de la esperada o que los
Iractura clinicamente evidente. diametros del esqueleto son mas pequeos, producto de un
12
cuerpo pequeo. Otra posible aproximacion para
Se entiende por Iractura osteoporotica o por Iragilidad osea la identiIicar pacientes con osteopenia que tienen perdida
ocasionada por un traumatismo de bajo impacto, como puede osea acelerada es medir los marcadores bioquimicos de
ser una caida en bipedestacion o en sedestacion. Se excluyen recambio oseo, ya que los procesos de resorcion y de
las Iracturas que ocurren como consecuencia de una practica Iormacion del hueso estan conectados. Marcadores de la
15
deportiva o un accidente. En otros casos, la osteoporosis se resorcion (telopeptidos del tipo colageno I urinarios y
presenta como dolor lumbar, perdida de peso, deIormidad en sericos) y Iormacion (IosIatasa alcalina especiIica para el
9
la columna u osteopenia en los hallazgos radiologos. hueso, osteocalcina, y propeptido de N-terminal del tipo
Criterios de diagnstico de osteoporosis segn densitometra sea.
0|agnst|co R|esgo de fractura
Norra|
Erlre -1 y 1. C|lras de 0V0 que ro se desvier rs de 1
desv|ac|ores eslrdar (0E) de |a c|lra red|a de ur adu|lo jover
(20-50 aros, p|co de rasa sea).
.


Norra|
0sleoper|a Erlre -1 y 2.5. c|lras de 0V0 erlre 1 y 2.5 0E por deoajo de| p|co
de rasa sea de| adu|lo jover.
0oo|e que rorra|
0sleoporos|s Por deoajo de -2.5. C|lras de ders|dad r|rera| sea por deoajo de
2.5 0E cor respeclo a| p|co de rasa sea de| adu|lo jover.
Cudrup|o que rorra|
0sleoporos|s
eslao|ec|da
Por deoajo de -2.5 y preserc|a de ura o rs lracluras
re|ac|oradas cor lrag|||dad sea.
Cada desv|ac|r eslrdar
que d|sr|ruye |a rasa
sea, ru|l|p||ca e| r|esgo
de lraclura por 2
0sleoporos|s
severa
Erlre -3.5 y -1.5

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222
de vitamina Dpueden ser recomendaciones universales. En
Hay una relacin entre hemofilia y
la ausencia de datos prospectivos para determinar el riesgo
osteoporosis?
de Iractura en pacientes hemoIilicos, es necesario tener en
cuenta lo siguiente; primero: la baja DMOencontrada es el
La hemoIilia puede conducir a un pico de masa osea menor
pico de masa osea del paciente y sera mantenida hasta su
y a un de DMO mas bajo por el simple hecho que los
edad media? Si la respuesta es si, ni medicamentos
los nios y adolescentes con hemoIilia evitan las
antiresortivos o anabolicas estan indicados mientras la
12
actividades Iisicas de resistencia y rara vez participan en
masa osea se mantenga estable. Segundo: esta el paciente
16
deportes. La hemartrosis aguda y la artropatia hemoIilica
actualmente perdiendo una cantidad signiIicante de DMO
pueden llevar a desuso local, atroIia muscular y a
identiIicada en dos medidas de la DMO separadas 18 a 24
disminucion generalizada de la actividad Iisica. Este hecho
meses? Si la respuesta es positiva, la decision de tratar con
puede aIectar el pico de masa osea si ocurre antes de los 20
medicacion antiresortiva debe estar balanceada con el
aos y producir perdida de masa osea despues de los 20 aos
riesgo de Iractura individual estimado. Para pacientes
de edad. Sin embargo, la artropatia no supone
menores de 40 aos, el tratamiento puede no estar indicado
inevitablemente que la osteopenia o la osteoporosis resulte,
hasta que la DMO este por debajo de 2.5 desviaciones
ya que la inactividad Iisica conduce tambien a un aumento
estandar del pico de masa osea, a menos que el paciente ya
12
del peso, sobrepeso y obesidad los cuales ayudan a
haya demostrado Iragilidad osea a traves de Iracturas.
mantener la masa osea. La grasa depositada sobre las
Tercero: ningun tratamiento es completamente seguro y
superIicies oseas hace el papel de colchon y reduce la
debe sopesarse el beneIicio contra el potencial dao de los
12
12
probabilidad de Iracturas con las caidas.
tratamientos disponibles.
La causa mas probable de disminucion de la densidad
Los biIosIonatos son medicamentos potentes que se
mineral osea en pacientes con hemoIilia es la artropatia
depositan en el esqueleto con una vida media que ha sido
hemoIilica, la cual Irecuentemente se asocia con dolor
estimada en 10 a 20 aos para el alendronato y es
cronico y perdida de la movilidad articular, disminucion de
desconocido si la presencia por tanto tiempo en el esqueleto
17-19
la masa muscular, discapacidad y reposo prolongado. La
de los biIosIonatos esta asociada con eIectos adversos, es
inIeccion concomitante con el virus de la hepatitis C, al
conocido que la dosis acumulativa de biIosIonato esta
igual que la edad y el bajo indice de masa corporal, podrian
asociada con un aumento del riesgo de condiciones serias
12
ser considerados Iactores de riesgo para el desarrollo de
como la osteonecrosis de la mandibula.
19
osteoporosis en el paciente con hemoIilia.
En cuanto al uso de biIosIonatos en poblacion pediatrica,
La hemoIilia tambien esta asociada con Iactores que predi-
una revision sistematica que incluye nios y adolescentes
cen un pico de masa osea bajo (baja talla, bajo peso, actividad
con patologias donde se encuentra aumentada la resorcion
Iisica reducida, atroIia muscular seropositividad para hepati-
osea concluye que a corto plazo (menos de 3 aos), el uso de
tis C y VIH). Algunos de estos Iactores tambien pueden
biIosIonatos parece tener una adecuada tolerancia, sin
predecir un aumento en la perdida de hueso, pero ninguno de
existir alteracion a nivel de cicatrizacion de Iracturas,
los estudios realizados realmente ha evaluado si la perdida de
aparicion de nucleos de osiIicacion, velocidad de
12
hueso es mayor en los pacientes mas que en los controles.
crecimiento oseo o la instauracion de la pubertad. Sin
embargo, la eIicacia de estos medicamentos en poblacion
El grado en el cual el pico de masa osea baja conIiere aumen-
joven aun es controvertida ya que los estudios con mejor
to en el riesgo de Iractura tampoco ha sido determinado y
poder estadistico no mostraron diIerencia signiIicativa
20
necesita ser evaluado con estudios prospectivos antes de
Irente a terapia estandar (calcio y vitamina D). Faltaria
establecer guias acerca de la prevencion o tratamiento de la
conocer el estado de resorcion osea de los pacientes con
12
osteoporosis en pacientes hemoIilicos.
baja masa osea y hemoIilia para determinar un potencial
beneIicio de la terapia antiresortiva.
Para conocer si la hemoIilia aumenta o disminuye el riesgo
de Iractura, es necesario un estudio de la incidencia y
prevalencia de Iractura en hemoIilicos Irente a controles, y
Conclusiones
no es posible obtener esta inIormacion solo con la
evaluacion estatica de la DMOa cualquier edad.
Esta revision resume conceptos sobre la hemoIilia, la
artropatia hemoIilica y el comportamiento de la masa osea,
tambien describe como algunas condiciones de los
Deberan los pacientes con la hemofilia
pacientes hemoIilicos pueden estar asociadas con un mas
recibir tratamiento para prevenir la
bajo pico de masa osea, pero no necesariamente con un
aumento de Iractura en los jovenes. Varios estudios han
prdida de hueso?
conIirmado que pacientes seleccionados con hemoIilia
tienen bajo peso y talla y no realizan actividad Iisica, y
Estimular la actividad Iisica, tratar la enIermedad articular,
tambien pueden tener otros Iactores como la
mantener la movilizacion y consumir adecuadas cantidades
Hemofilia y osteoporosis
223
seropositividad para hepatits C y VIH que tambien los
11
predispone a tener un pico de masa osea baja.
Algunos de estos Iactores pueden acelerar la perdida de la
masa osea entre los 20 y 50 aos de edad cuando la masa
osea debe estar estable, pero no existen estudios aun que
11
conIirmen esto en los pacientes con hemoIilia.
Medidas como estimular la actividad Iisica de resistencia,
Iisioterapia, tratamiento oportuno de los eventos
hemorragicos, cirugia para reparar la enIermedad articular
avanzada y suplementos de vitamina D son recomendadas
11
para todos los hemoIilicos, independiente de la edad.
Farmacos antiresortivos (usualmente biIosIonato) no estan
indicados para los pacientes con un pico de masa osea bajo,
ya que este puede ser mantenido por el paciente durante los
aos reproductivos de los 20 a los 50. Por otro contrario, el
tratamiento antiresortivo si puede estar indicado para los
pacientes en quienes se conIirme una perdida rapida de la
masa osea, con la medicion secuencial de la DMO, o para
quienes ya han suIrido Iracturas por Iragilidad o tienen una
DMOen relacion con la edad que los coloca en la categoria
11
de alto riesgo de padecer una Iractura a 10 aos.
Finalmente, es evidente la Ialta de investigacion en esta area
lo cual justiIica la realizacion de estudios en pacientes con
hemoIilia.
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