El presente artculo es una actualizacin al mes de enero del 2006 del Captulo del Dr.

Nstor Molfino, del Li ro Medicina !ntensi"a, Dr. Carlos Lo"esio, Editorial El #teneo, $uenos #ires %200&'

ASMA CASI FATAL

INTRODUCCIN El asma es un desorden inflamatorio crnico de las vas areas asociado con hiperrespuesta, limitacin reversible al flujo areo y sntomas respiratorios. Es la enfermedad crnica del pulmn ms comn, tanto en los pases desarrollados como en los en vas de desarrollo. Existen evidencias que su prevalencia ha aumentado en los ltimos ! a"os. #odos los pacientes con asma estn en ries$o de presentar exacerbaciones caracteri%adas por un aumento pro$resivo en la dificultad respiratoria, tos, broncoespasmo o ri$ide% torcica, y por una disminucin en el flujo espiratorio que puede ser cuantificada por medidas simples de la funcin pulmonar tales como el flujo pico espiratorio &'E()* y el volumen espiratorio for%ado en el primer se$undo &(E+,*. -a primera descripcin del asma fulminante se atribuye a .rateus di /appadocia &0,1,2, a/.*, habiendo reconocido 3oiss 3aimnides, ms tarde, la naturale%a potencialmente fatal del asma en su (ratado del asma. -ue$o de estas primeras descripciones de ataques casi fatales o fatales de asma, 4sler reco$i al$unas nociones fundamentales sobre la fisiopatolo$a del asma $rave y fatal. 5acia finales del si$lo 676 estas hiptesis incluan8 ,* la nocin de que el asma se debe a un espasmo de los msculos bronquiales9 * la posibilidad de que el ataque sea debido a hiperemia de la membrana mucosa bronquial &#raube*, a tur$encia vasomotora &:ebber* y;o a edema hipermico difuso &/lar<*9 y 2* el concepto de que en muchos casos exista inflamacin de los peque"os bronquiolos &/urschmann*. En los individuos con asma estable estas hiptesis no fueron estudiadas hasta muy recientemente. 'or lo tanto, el rol especfico de los halla%$os fisiopatol$icos propuestos en el asma fatal permaneci poco conocido. . pesar del desarrollo de nuevas modalidades teraputicas, y debido qui% a esta falta de conocimiento sobre la pato$nesis del asma, la morbimortalidad por asma no ha disminuido como era de esperar. -a cuestin fundamental de cmo y por qu al$unos pacientes mueren de asma ha ocupado un importante captulo en la historia del estudio de esta patolo$a. =na de las dificultades encontradas ha sido no slo la fisiopatolo$a compleja y parcialmente conocida de la enfermedad, sino la interaccin variable de factores tales como la educacin del paciente y del mdico, las dro$as utili%adas, las relaciones con el ambiente y el estado socioeconmico de la poblacin afectada. El mejor conocimiento de los factores precedentes contribuir a obtener un mejor pronstico en los pacientes con asma $rave. ASMA SEVERA: DEFINICIONES >e han utili%ado mltiples trminos para referirse a los pacientes asmticos que presentan una enfermedad severa que es difcil de tratar. El ?ational 7nstitute of 5ealth @uidelines for the Aia$nosis and 3ana$ement of .sthma ha caracteri%ado al asma severo, persistente, en pacientes no tratados, por la presencia de varios criterios8 sntomas continuos &que frecuentemente ocurren de noche* que producen una limitacin en la actividad fsica9 exacerbaciones frecuentes9 obstruccin persistente con un volumen expiratorio for%ado en un se$undo &(E+,* y o un flujo expiratorio pico &'E(* de menos del B!C de los valores predichos9 y una variabilidad diurna del 'E( mayor del 2!C. El asma severo, definido como una enfermedad que no responde al tratamiento corriente, incluyendo corticoides administrados por va sistmica, es un sub$rupo importante del asma y se

estima que el B1,!C de los pacientes est afectado por esta forma de enfermedad. El Dasma dificultosoD, definido como el fenotipo de asmtico caracteri%ado por una incapacidad de alcan%ar el control a pesar de dosis mximas recomendadas de esteroides inhalados, constituye una $ran proporcin de pacientes con asma severo persistente. El trmino rittle ast)ma describe sub$rupos de pacientes con asma severa, inestable, que presentan una amplia variacin del 'E( a pesar de altas dosis de esteroides inhalados. El asma nocturna es la patente ms comn de inestabilidad del asma, y habitualmente se debe a un tratamiento subptimo. .l$unos pacientes inestables con asma pueden presentar un deterioro temprano en la ma"ana y una a$ravacin adicional a la tarde. El asma premestrual es una patente caracterstica de inestabilidad que se caracteri%a por un aumento de los sntomas y una disminucin del 'E( dos a cinco das antes del periodo mestrual, que mejora una ve% que se inicia la menstruacin. El asma resistente a esteroides hace referencia a aquellos raros pacientes con asma crnica que no responden a la administracin de altas dosis de corticoides &,! a ,E das de ! m$ o ms de prednisona administrados dos veces por da*. El asma dependiente de esteroides se define como el asma que puede ser controlado slo con altas dosis de esteroides orales y que constituye un continuun con el asma resistente a esteroides. -as exacerbaciones del asma se caracteri%an por episodios a$udos o suba$udos de disnea, tos o broncoespasmo, o cualquier combinacin de dichos sntomas. -as exacerbaciones se asocian con obstruccin de la va area que puede ser documentada y cuantificada con mediciones del 'E( o del (E+,. -as mediciones objetivas de la obstruccin de la va area se consideran ms adecuadas para indicar la severidad de una exacerbacin que la severidad de los sntomas. -a intensidad de las exacerbaciones puede variar de leve a severa. En los pacientes que se atienden en los servicios de emer$encia, la severidad de la obstruccin en trminos del (E+, es, en promedio, del 2!12BC del predicho. El asma a$udo severo describe el ataque $rave de asma que pone al paciente en ries$o de desarrollar una insuficiencia respiratoria, condicin referida como status asmaticus. El curso en el tiempo de la crisis asmtica as como la severidad de la obstruccin de la va area puede variar considerablemente. =tili%ando datos provenientes de la historia clnica, se puede clasificar a los pacientes con un ries$o aumentado de morir por asma en dos $rupos distintos &#abla ,*. =n $rupo est constituido por individuos que sufren un deterioro severo fulminante de la funcin de la va area & rittle ast)ma*9 y el otro, por sujetos con crisis de asma de lar$a duracin. .unque en al$unos asmticos pueden superponerse las caractersticas de ambos $rupos, se ha postulado que los ataques de asma casi fatal ocurren en estos individuos por dos mecanismos fisiopatol$icos diferentes. El mayor nmero de muertes por asma &0!10BC* se produce en pacientes con asma severa y mal controlada que se deterioran $radualmente en das o semanas, los llamados de Dcomien%o lento1arribo tardoD o de tipo 7. Es importante identificar estos pacientes utili%ando un adecuado cuestionario y exmenes de funcin pulmonar, debido a que cuando este tipo de pacientes presentan sntomas, aun leves, pueden estar en $ran ries$o de muerte. =na variacin de esta patente es una historia de enfermedad inestable, que responde parcialmente al tratamiento, sobre el cual en al$n momento se sobreimpone un ataque mayor. En ambas situaciones, la falla respiratoria hipercpnica y la acidosis mixta pro$resan y el paciente puede sucumbir por asfixia. El examen patol$ico en estos casos muestra una obstruccin extensa de la va area por moco denso y viscoso, una me%cla de

clulas epiteliales e inflamatorias, descamacin epitelial, edema de la mucosa y una intensa infiltracin eosinoflica de la subcumosa. #abla ,.1 'atentes de fallo respiratorio a$udo potencial en el asma.
>exo /urso en el tiempo (recuencia 'atolo$a Grupo I Asma agudo severo 3ujerFvarn /omien%o suba$udo &das*. D-ento comien%o1arribo tardoD 0!1G!C ,.1 Edema de la pared .1 5ipertrofia de las $lndulas mucosas 2.1 >ecreciones espesas, eosinofilia -enta 'osible En $eneral infecciones del tracto respiratorio superior Grupo II Asma agudo asf !"#!o +arnFmujer Aeterioro a$udo &horas o minutos* ,!1 !C ,.1 Hronquios ms o menos limpios .1 Hroncoespasmo a$udo 2.1 Hronquitis neutroflica, no eosinoflica E.1 'roliferacin de $lndulas mucosas )pida &I* En $eneral aler$enos respiratorios, ejercicios o estrs psquico

)espuesta al tratamiento 'revencin (actor desencadenante

En una peque"a proporcin de pacientes, la muerte por asma puede ser sbita e inesperada &asma a$udo asfctico*, sin antecedentes obvios de un deterioro prolon$ado del control del asma, conocindose a este $rupo como el de Dcomien%o bruscoD o tipo 77. Estos casos si$uen a la exposicin a aler$enos o irritantes, estrs, inhalacin de dro$as ilcitas o el empleo de a$entes antiinflamatorios no esteroides o bloqueantes en pacientes susceptibles9 la infeccin no es un factor desencadenante. -os individuos afectados desarrollan una falla respiratoria hipercpnica severa rpida, con una acidosis mixta metablica y respiratoria, y sucumben por asfixia. >in embar$o, si se tratan en forma mdica y con asistencia ventilatoria, estos pacientes muestran una mejora rpida y total. El examen patol$ico en estos casos muestra una va area sin tapones mucosos, y en la mayora de los casos, una mayor proporcin de neutrfilos que de eosinfilos infiltrando la submucosa. En un estudio de pacientes asmticos que sufrieron deterioro a$udo severo y que requirieron asistencia ventilatoria, se confirmaron las caractersticas diferenciales de los dos $rupos descriptos. -os halla%$os en los pacientes asmticos que desarrollaron asfixia sbita fueron diferentes de los de los sujetos que sufrieron un a$ravamiento $radual, su$iriendo diferentes mecanismos fisiopatol$icos causales. -as consideraciones precedentes avalan los estudios epidemiol$icos que informan que si bien en numerosos casos las muertes por asma ocurren en sujetos que no concurren rpidamente al hospital, en al$unos de ellos, la muerte es inevitable debido a la forma fulminante del deterioro del flujo areo. FISIO$ATOLOG%A -as exacerbaciones del asma pueden ser producidas por diferentes desencadenantes que inducen inflamacin de la va area o que provocan broncoespasmo a$udo, o ambos. -os desencadenantes varan de persona a persona y de momento a momento. -os principales desencadenantes identificados clnicamente han sido aler$enos ambientales, pululantes areos, infecciones del aparato respiratorio, ejercicio, cambios climticos, alimentos, aditivos, dro$as y emociones extremas. 4tros factores que pueden producir exacerbaciones son la rinitis, sinusitis

bacteriana, poliposis, reflujo $astroesof$ico, menstruacin y embara%o. El mecanismo de la limitacin al flujo areo vara de acuerdo al estmulo. El estrechamiento pro$resivo de la va area debido a inflamacin y o aumento del tono del msculo liso bronquiolar son los elementos fundamentales del ataque de asma, que conducen a un aumento de la resistencia al flujo areo, hiperinflacin pulmonar y alteracin de la relacin ventilacin;perfusin. >i no se corri$e la obstruccin de la va area, se produce una insuficiencia respiratoria como consecuencia de aumento del trabajo respiratorio, ineficiencia del intercambio $aseoso y a$otamiento de los msculos respiratorios. )ecientemente se ha destacado el rol de las alteraciones estructurales crnicas en la pro$resin del da"o, lo que se ha denominado Dremodelamiento de la va areaD. Este proceso depende de la activacin de clulas especficas #h e involucra una $ran variedad de clulas inflamatorias as como elementos tisulares estructurales. El rol preciso de cada una de estas clulas y mediadores no se ha definido totalmente. En los ltimos a"os se han producido dos avances si$nificativos en el conocimiento de la fisiopatolo$a del ataque de asma $rave8 ,* se ha determinado que la asfixia es el factor contribuyente predominante de la muerte por asma9 y * es mucho mejor conocido el mecanismo por el cual se desarrolla la limitacin al flujo areo y conduce a la asfixia. >iempre se consider que la asfixia y;o las arritmias cardacas eran los eventos fisiopatol$icos mayores relacionados con la muerte por asma. Aebido a que la mayora de las muertes continan ocurriendo fuera del hospital y muchas son precedidas por un deterioro rpido y severo, los datos que examinan los mecanismos fisiopatol$icos que conducen a la muerte por asma son escasos. >in embar$o, los estudios que evalan pacientes que sufren episodios de asma casi fatal pueden servir como inferencia para asumir que los mecanismos fisiopatol$icos predominantes hallados en el asma casi fatal son similares a aquellos que se producen en pacientes que mueren por asma. .unque esta metodolo$a presenta limitaciones mayores, ha brindado datos fisiol$icos y bioqumicos que pueden considerarse fundamentales para entender la fisiopatolo$a de la muerte por asma. 3olfino y colaboradores estudiaron ,! pacientes que lle$aron al hospital en paro respiratorio o en quienes ste se desarroll dentro de los ! minutos que si$uieron a la admisin. Estos pacientes tenan caractersticas similares a aquellos descriptos anteriormente en pacientes con alto ries$o de morir por asma, incluyendo una lar$a historia de enfermedad en pacientes jvenes o de edad media, ataques $raves u hospitali%aciones previas, retardo en obtener atencin mdica, y comien%o sbito o pro$resin rpida de la crisis. Ellos tambin exhibieron marcada hipercapnia &'a/4 J GK,, 2,,, mm 5$* y acidosis &p5 J K,!, !,,,* antes del inicio de la ventilacin mecnica. .dems, cuatro pacientes presentaron hipo<alemia a la admisin con un valor de 2,E !,2 mEq;l. . pesar de la acidosis respiratoria severa, nin$n paciente present arritmias cardacas de $ravedad durante la resucitacin o durante la hospitali%acin. .unque un paciente present una fibrilacin auricular y otro una bradicardia sinusal relativa, ambas arritmias revirtieron a ritmo sinusal lue$o del inicio de la ventilacin con ox$eno, demostrando la naturale%a secundaria de tales disturbios. El efecto de la hipoxemia sobre las arritmias cardacas fue descripto en perros por /ollins y colaboradores, quienes demostraron que las mismas podran ser inducidas por bajas dosis de isoprenalina en presencia de hipoxemia. . pesar de ello, considerando los estudios experimentales y en humanos, se puede establecer que la hipoxemia moderada no parece aumentar el ries$o de desarrollo de disturbios del ritmo cardaco, aunque la misma debe ser tratada para prevenir el desarrollo de una forma severa y una posible evolucin fatal. Es importante reconocer que los pacientes examinados en el estudio del autor podran no ser representativos de los pacientes que mueren por asma. >in embar$o, dada la severidad de los

datos clnicos y bioqumicos a la admisin, los sujetos ciertamente se encontraban en ries$o potencial de desarrollar un ataque fatal, y probablemente hayan sobrevivido debido a que fueron tratados adecuadamente en el hospital. 'or tanto, los mismos se$uramente representaban un sub$rupo de pacientes con alto ries$o de morir por asma y, en consecuencia, los datos pueden extrapolarse al asma fatal. -a limitacin severa al flujo areo per se es la causa de la muerte en la mayora de los casos de asma. -a obstruccin fulminante de la va area puede ocurrir en el asma a$udo debido a la combinacin de una labilidad de la va area, la obstruccin severa o parcialmente reversible preexistente, el estmulo aplicado y la capacidad del paciente de responder a las alteraciones en la $eometra de la va area. El acortamiento excesivo del msculo bronquial parece ser la causa de la descompensacin brusca y de la muerte en ciertos casos de asma. Esto es probablemente as en pacientes que mueren por obstruccin severa y de instalacin rpida, en los cuales no se detectan tapones mucosos ni edema submucoso en la va area en el examen postmorten. Hai encontr un aumento en la respuesta mxima a los a$onistas contrctiles tales como la histamina, estimulacin elctrica y acetilcolina en el msculo liso bronquial obtenido de pacientes que murieron de ataques de asma. .dems, el autor descubri una respuesta disminuida de relajacin a los a$onistas y a la teofilina en estos tejidos. ?o es claro en qu medida los cambios precedentes resultan de una modificacin de la activacin muscular, de la car$a impuesta al msculo liso de la va area o de la capacidad de acortamiento del mismo. 'or otra parte, los pacientes que sufren de asma casi fatal $eneralmente tienen las vas areas ocupadas por tapones mucosos. El mecanismo en estos casos sera un proceso inflamatorio excesivo en la submucosa y en la lu% que determina un estrechamiento severo de la va area cuando se asocia con una contraccin muscular normal o excesiva. En este sentido, se ha comprobado que en pacientes con asma fatal los eosinfilos son ms abundantes en el msculo de la va area central que en los espacios intraepiteliales. En adicin, se ha comprobado que los pacientes que mueren con crisis de menos de una hora de duracin, tienen ms neutrfilos en la submucosa y menos eosinfilos cuando se comparan con pacientes que mueren lue$o de crisis de ms de ,B horas. Estos halla%$os brindan el soporte inmunohistol$ico para los distintos mecanismos involucrados en la obstruccin de la va area en el asma casi fatal o fatal. >ea por un acortamiento del msculo liso o por la presencia de inflamacin excesiva, la obstruccin severa conduce a alteraciones $asomtricas importantes. +arios autores han evaluado la ma$nitud de hipoxemia, hipercapnia y acidosis que puede tolerar el humano, y en casos de estar presentes, cules seran los efectos posibles de las dro$as antiasmticas, en particular los a$onistas sobre la funcin cardaca en esta particular circunstancia. -as arritmias cardacas pueden ocurrir a pesar de una adecuada oxi$enacin debido a la cardiotoxicidad directa de las dro$as o debido a la hipo<alemia. -a hipo<alemia puede ser producida por el empleo de dro$as antiasmticas, y se puede asociar con debilidad muscular, pero la importancia de su rol en el asma $rave no est clara. >e ha observado un aumento de la incidencia de muerte en asmticos que utili%an soluciones nebuli%adas conteniendo a$onistas en el domicilio, su$iriendo que la muerte cardiovascular puede ocurrir en pacientes predispuestos tratados con estas dro$as en ausencia de ox$eno suplementario. -a obstruccin severa de la va area afecta la mecnica pulmonar, resultando en un aumento dramtico en el trabajo respiratorio a medida que el paciente utili%a sus msculos accesorios para vencer la resistencia al flujo de aire. En el asma severo, no es infrecuente encontrar una presin transpulmonar mayor de B! cm. 5 4. -a expiracin se hace activa ms que pasiva con

flujos bajos y tiempos respiratorios pro$resivamente ms lar$os. El paciente respira a volmenes pulmonares pro$resivamente mayores para poder espirar el aire, resultando en el desarrollo de hiperinflacin dinmica y atrapamiento areo. -a hiperinsuflacin es un halla%$o constante en el asma a$udo como resultado de una constante de tiempo prolon$ada del sistema respiratorio, lo cual se asocia con la produccin de presin positiva alveolar al final de la espiracin &'EE'i*. -a ma$nitud de la 'EE'i y de la presin alveolar estn directamente relacionadas con la ventilacin minuto y la constante de tiempo mecnica del aparato respiratorio, e inversamente relacionadas con el tiempo espiratorio. Existe tambin una hiperinsuflacin re$ional debido a la falta de homo$eneidad en las constantes de tiempo de diversas re$iones alveolares. Estos factores aumentan el ries$o de barotrauma y de deterioro hemodinmico y tienen importantes implicancias en relacin con la tcnica de asistencia respiratoria mecnica a implementar &ver ms adelante*. -a hiperinflacin dinmica tiene efectos desfavorables si$nificativos en la mecnica pulmonar. 'rimero, la hiperinflacin dinmica desva la respiracin corriente hacia una %ona menos complaciente de la curva presin volumen del sistema, $enerando un mayor trabajo respiratorio. >e$undo, el aplanamiento del diafra$ma reduce la $eneracin de fuer%a debido a que la contraccin del msculo es el resultado de un estiramiento desventajoso de la fibra. #ercero, la hiperinflacin dinmica aumenta el espacio muerto, aumentando el volumen minuto requerido para mantener una adecuada ventilacin. En definitiva, el asma aumenta los tres componentes de car$a del sistema respiratorio, la resistencia, la elastancia y el volumen minuto. (inalmente, en el asma a$udo severo, el flujo san$uneo diafra$mtico tambin se reduce. Hajo estas condiciones de sobrecar$a, en el caso de persistencia del ataque, los msculos ventilatorios no podrn sostener un adecuado volumen corriente y se producir la insuficiencia respiratoria. El asma a$udo severo altera profundamente el estado y la funcin cardiovasculares. Aurante la espiracin for%ada, el aumento en la presin intratorcica disminuye el retorno venoso y el llenado ventricular derecho, los cuales aumentan rpidamente en la prxima fase inspiratoria. El llenado ventricular derecho rpido en la inspiracin, al desviar el septum interventricular hacia la i%quierda, puede producir una disfuncin diastlica del ventrculo i%quierdo y un lleno incompleto. -a $ran presin intratorcica ne$ativa $enerada durante la inspiracin aumenta la poscar$a ventricular i%quierda y dificulta el vaciamiento sistlico. -a presin en la arteria pulmonar tambin puede estar aumentada debido a la hiperinflacin pulmonar, resultando en un aumento de la poscar$a ventricular derecha. Estos eventos en el asma a$udo severo pueden acentuar la reduccin inspiratoria normal en el volumen de eyeccin ventricular i%quierdo y en la presin sistlica, llevando a la aparicin del pulso paradojal, caracteri%ado por una si$nificativa reduccin de la presin arterial sistlica en la inspiracin. =na variacin mayor de , mm 5$ en la presin sistlica entre la inspiracin y la espiracin representa un si$no de severidad en la crisis asmtica. En los estadios avan%ados, cuando se produce la fati$a de los msculos ventilatorios, el pulso paradojal puede disminuir o desaparecer cuando disminuye la fuer%a de $eneracin. (inalmente, si la presin que rodea al cora%n contina aumentando con la hiperinflacin pro$resiva, se produce una compresin mecnica del cora%n y de los vasos coronarios que puede asociarse con isquemia de miocardio y deterioro de la funcin cardiaca. IDENTIFICACIN DE LOS ASM&TICOS CON RIESGO DE MUERTE .unque la muerte por asma es relativamente rara, tanto en los pacientes ambulatorios como en los hospitali%ados, y slo el BC de todos los asmticos requieren hospitali%acin, todo

mdico debe estar en condiciones de identificar a los pacientes que estn en ries$o de morir por asma. El adecuado reconocimiento de estos pacientes, la admisin inmediata y la implementacin de medidas teraputicas relativamente simples pueden prevenir o revertir la insuficiencia respiratoria en la mayor parte de los casos. El marcador epidemiol$ico ms especfico asociado con un aumento del ries$o de muerte por asma es la necesidad de hospitali%acin en el a"o que precede al evento fatal o casi fatal. Esto es particularmente cierto si las admisiones son recurrentes y si el sujeto ha requerido asistencia ventilatoria en al$una de ellas. . pesar de esto, slo en el 2LC de los casos fatales se encuentra una historia de admisiones recurrentes, y la asistencia ventilatoria slo se usa en alrededor del LC de tales casos. 'or tanto, las caractersticas especficas de la enfermedad que ponen al paciente en ries$o de muerte an no han sido definidas totalmente. En la #abla se indican una serie de caractersticas conocidas que identifican a los pacientes con ries$o de muerte por asma. .unque la ocurrencia previa de eventos $raves y la necesidad de hospitali%acin dentro del ltimo a"o tienen un valor predictivo positivo, existen enfermos que requieren mltiples dro$as, tienen $randes variaciones en su funcin pulmonar y exhiben desrdenes psicol$icos asociados, pero nunca experimentan un episodio de insuficiencia respiratoria. .l$unos factores pueden tener una relacin casual o indirecta ms que causal. En tal sentido se han incluido la asistencia frecuente a servicios de emer$encia de individuos indi$entes, factores tales como la edad y ra%a, que tambin pueden ser indicativos de problemas socioeconmicos ms que de la $ravedad de la enfermedad, etc. En tal sentido, en al$unos pases desarrollados se ha mostrado que el factor que ms condiciona el lu$ar de tratamiento del ataque de asma es el tipo de cobertura mdica del paciente. 'or ltimo, la calidad del aire respirado, tanto en el domicilio como en el medio habitual de vida, podra ser importante en la severidad del asma en pacientes con bajo nivel socioeconmico. >e ha comprobado que la falta de un adecuado control del asma es un factor importante relacionado con la posibilidad de muerte. Es posible que un $rupo si$nificativo de individuos con mayor ries$o de asma fatal o casi fatal est constituido por pacientes que no cumplen adecuadamente con la teraputica convencional. -as ra%ones de falta de continuidad con el tratamiento son numerosas, variando entre el estado socioeconmico hasta diversos perfiles de personalidad. #abla .1 (actores demo$rficos y epidemiol$icos hallados en sujetos que sufren ataques de asma casi fatal
Edad Exacerbaciones previas fulminantes 3anejo $eneral inadecuado (alta de acceso al sistema de cuidado mdico =so de altas dosis de a$onistas inhalados )a%a .dmisin al hospital en el ltimo a"o 'roblemas psicol$icos y sociales 'olimorfismo de adrenorreceptores =so de tranquili%antes mayores

-os individuos con asma y sus familiares pueden presentar una alta incidencia de desrdenes psicol$icos &ataques de pnico*, y tambin pueden tener un alto nivel de ne$acin de la enfermedad, lo cual puede asociarse con un ries$o aumentado de asma fatal. .dems, parece existir una marcada diferencia psicol$ica entre los pacientes con rittle ast)ma y aquellos con asma $rave pro$resivo, los cuales aparentemente reciben diferentes niveles de soporte familiar. -os pacientes del $rupo de rittle ast)ma parecen utili%ar ms automedicacin y recibir menos soporte familiar

durante los ataques a$udos. Esto podra estar relacionado con los informes recientes sobre la asociacin entre la suspensin del uso de tranquili%antes mayores y la muerte por asma. En los ltimos a"os ha sido debatido el posible aumento en el ries$o de muerte por asma debido al empleo crnico de a$onistas . .unque existe evidencia que su$iere que los a$onistas se deben utili%ar a demanda ms que re$ularmente, el mecanismo por el cual los mismos pueden deteriorar el estado asmtico es especulativo. 3uy probablemente, cuando el asma se a$rava, la necesidad de aumentar la dosis de a$onistas inhalados podra ser un marcador del asma descontrolado y, en forma indirecta, un marcador del ries$o de morir por asma. >i bien se ha comprobado una asociacin entre el consumo de a$onistas y el ries$o de muerte, esto podra no indicar una asociacin causal sino ser un marcador de la severidad del asma. >obre lo que existe consenso es que el subempleo de antiinflamatorios en el periodo que precede al ataque a$udo severo a$rava el pronstico. 'or otra parte, se ha su$erido un ries$o real de muerte cardiovascular en asmticos cuando se asocian a$onistas en forma oral o nebuli%ados y teofilina, en ciertas poblaciones de asmticos tratados en forma ambulatoria. .unque la asociacin del tratamiento del broncoespasmo con a$onistas inhalados y muerte cardiovascular ha sido su$erida en numerosos estudios, la existencia de tal asociacin durante el tratamiento del asma a$udo en el Aepartamento de Emer$encia es improbable. 3s recientemente, estudios farmaco$enticos han su$erido una asociacin entre polimorfismo de los adrenorreceptores y la severidad del asma, as como con la respuesta a los a$onistas inhalados. En sntesis, se admite que la sustitucin del aminocido .)@ por @-M ,L es ms prevalente en los asmticos esteroides dependientes y en aquellos con asma nocturno que en ni"os asmticos y no asmticos homoci$otas para el .)@,L, que responden mejor al salbutamol inhalado. -a sustitucin de @-? K por @-= se asocia con menos hiperreactividad bronquial y no se asocia con la respuesta a los broncodilatadores inhalados en ni"os. Aebido a que en la pato$nesis del asma estn involucrados mltiples $enes, es probable que mltiples mecanismos moleculares estn involucrados en la resistencia a los $lucocorticoides. >e necesitan nuevos estudios que identifiquen las diferentes formas de resistencia para examinar el pronstico o la respuesta teraputica de estos diferentes subtipos de pacientes. . partir de la evidencia existente, se pueden establecer una serie de conclusiones respecto del tratamiento del asma con a$onistas inhalados y su relacin con el asma casi fatal8 ,* la mayora de los pacientes que se presentan con asma casi fatal estn subtratados con antiinflamatorios9 * el control del asma se lo$ra mejor con esteroides inhalados9 2* los a$onistas inhalados deben ser prescritos y utili%ados inicialmente a demanda, y lue$o deben ser indicados sobre una base re$lada para lo$rar el control del asma9 E* los a$onistas inhalados son el mejor tratamiento en el asma a$udo severo debido a su potente efecto broncodilatador9 B* la necesidad de utili%ar a$onistas en forma re$ular indica una falta de control del asma y un mayor ries$o de desarrollo de asma casi fatal9 L* existen evidencias de un efecto causal que implica a las soluciones nebuli%adas sin ox$eno de estas dro$as en la evolucin fatal9 y K* el $enotipo de al$unos pacientes puede influenciar la severidad del asma y la respuesta al tratamiento. -a crisis de asma que compromete la vida es fcilmente reconocible. El paciente puede presentarse en paro respiratorio o, ms frecuentemente, con una combinacin de disnea severa, dificultad para hablar, uso de los msculos accesorios de la respiracin, trax silente en la auscultacin, alteracin del estado de conciencia y una 'a/4 mayor de B! mm 5$. -os si$nos y

sntomas que indican un ataque de asma potencial o inmediatamente crtico para la vida se indican en la #abla 2. El reconocimiento de esta situacin habitualmente es sencillo cuando el paciente o sus familiares relatan el antecedente de episodios similares. En estos casos, una admisin y un tratamiento rpidos pueden salvar la vida del paciente. #abla 2.1 )econocimiento de un ataque de asma casi fatal
*allaz+os ,ue potencialmente comprometen la "ida /ualquiera de los si$uientes indica un ataque de asma severo8 .ctividad de los msculos accesorios de la respiracin .umento de las sibilancias y dificultad respiratoria. 'acientes incapaces de completar una sentencia sin respirar o que no pueden levantarse de una silla o de la cama (recuencia respiratoria F B respiraciones;minuto (recuencia cardaca persistentemente - ,,! latidos;minuto 'ico flujo espiratorio N B!C del predecible o bien N !! l;min. 'ulso paradjico F B mm 5$. >aturacin arterial de ox$eno menor de G,C *allaz+os ,ue comprometen la "ida en forma inminente /ualquiera de los si$uientes indica un ataque de asma muy severo8 #rax silencioso a la auscultacin /ianosis Hradicardia .$otamiento, confusin o alteraciones de la conciencia Aesaparicin del pulso paradojal

>e debe tener presente que las definiciones precedentes no reflejan los eventos vistos en la prctica. En efecto, menos de un cuarto de los pacientes que in$resan a una sala de emer$encia con al$uno de los parmetros descriptos se encuentran lo suficientemente $raves como para ser hospitali%ados. En varios estudios, alrededor del KBC de estos pacientes mejoran dentro de las dos horas, independientemente de la presentacin inicial. En forma pra$mtica, un episodio severo es aquel que pone en peli$ro la vida o que requiere un tiempo prolon$ado de teraputica para resolverse. =na manera til de establecer la distincin en forma relativamente rpida es incorporar la respuesta inmediata a los a$onistas . >e ha su$erido que la severidad es mejor definida en trminos de la evolucin que en trminos de la presentacin inicial del paciente. FACTORES $RECI$ITANTES DEL ATA'UE CASI FATAL Existen factores que pueden a$ravar el asma y que justifican la necesidad de reevaluaciones o cambios en el hbitat y en la medicacin. >i al$uno de estos factores persiste, puede ori$inar un asma casi fatal. En la admisin a un Aepartamento de Emer$encia, y a fin de prevenir subsecuentes episodios de asma casi fatal, es importante reali%ar un adecuado interro$atorio del paciente y o sus familiares, a fin de identificar, en lo posible, un factor causal predominante. =na duracin prolon$ada del ataque y un tiempo pro$resivo de desarrollo de los sntomas pueden ser indicativos de la presencia de una inflamacin de la va area9 mientras que el deterioro rpido su$iere un efecto predominante de contraccin de la musculatura lisa de la va area. .rnold y colaboradores, evaluaron en forma prospectiva L, episodios de asma a$udo, y hallaron que el ELC haba comen%ado dentro de las E horas previas a la presentacin, mientras que el ,2C se produjo dentro de la hora del inicio de los sntomas. Este perodo puede variar dependiendo de una serie de factores, pero estos datos confirman claramente que existe un $rupo de pacientes en los cuales el deterioro se puede producir en forma fulminante.

El asma que compromete la vida es ms comn en los jvenes, a pesar de que puede ocurrir a cualquier edad y sin distribucin por sexos. .unque existen variaciones estacionales, este tipo de episodio puede ocurrir en cualquier momento del da y en cualquier da de la semana. En al$unas reas $eo$rficas, sin embar$o, se ha informado que las muertes por asma son ms comunes los fines de semana. =n hecho interesante que se ha observado es que la mortalidad podra estar en relacin con la experiencia de los mdicos que asisten a estos pacientes. En la #abla E se indican los factores que pueden desencadenar un episodio de asma casi fatal. En un estudio, al$unos pacientes que desarrollaron asfixia sbita presentaron como factores precipitantes exposicin masiva a aler$enos &2 de ,!*, o estrs emocional &E de ,!*. En contraste, la mayora de los pacientes &,B de E* que requirieron ventilacin mecnica lue$o de un deterioro $radual de su funcin respiratoria, tenan una infeccin como factor precipitante. #abla E.1 (actores precipitantes de episodios de asma casi fatal.
.ler$enos (alta de adecuada evaluacin o tratamiento /ambios estacionales Empleo de dro$as 7nfecciones 'olucin area dentro o fuera del ho$ar Estrs emocional

-a importancia de los aler$enos como factores desencadenantes de asma casi fatal o fatal ha sido destacada por muchos autores. -a Hritish #horacic >ociety ha establecido que la muerte por asma es ms frecuente en los pacientes atpicos que en los no atpicos. .l$unas dro$as, tales como los bloqueantes, aspirina y antiinflamatorios no esteroideos pueden precipitar ataques de asma casi fatal. En el estudio de 'icado y colaboradores, sobre G pacientes que requirieron ventilacin mecnica debido al asma, la aspirina actu como factor precipitante en el 0C de los casos. /iertos alimentos tambin pueden provocar casos raros de asma casi fatal y fatal en ni"os. >ampson y colaboradores identificaron seis ni"os que murieron por reacciones anafilcticas a alimentos y otros siete que requirieron intubacin. Ae los ,2, , tenan asma bien controlada. -as reacciones fueron provocadas por man, nueces, huevos y leche, todos los cuales estn contenidos en alimentos habituales. -os pacientes que murieron tuvieron sntomas 2 a 2! minutos desde la in$estin del aler$eno, pero slo dos recibieron epinefrina en la primera hora. #odos los pacientes que sobrevivieron tuvieron sntomas dentro de los cinco minutos de la in$esta del aler$eno, y todos menos uno recibieron epinefrina dentro de los 2! minutos. . pesar del mejor control del asma, el nmero de episodios de asma a$udo casi fatal se ha incrementado en los ltimos a"os en ciertas partes del mundo. Ello podra corresponder a cambios estacionales o a factores de contaminacin ambiental. Est controvertido el rol de la hiperreactividad de la va area como determinante del ries$o de asma casi fatal o fatal. En un $rupo de pacientes que sobrevivieron a un paro respiratorio, 3olfino y colaboradores comprobaron un aumento en la respuesta de la va area a la metacolina dentro de un ran$o descripto como muy severo &'/ !N!,, m$;ml cuando el paciente fue evaluado 01 ,L semanas despus del alta*. 4tros estudios difieren del precedente. >e admite que otros factores no definidos, distintos de la inflamacin, tambin podran ser determinantes de la hiperrespuesta bronquial. -a evidencia epidemiol$ica su$iere que el uso de esteroides inhalados, al disminuir la hiperreactividad bronquial, podra disminuir el ries$o de ataques fatales o casi fatales de asma.

CUADRO CL%NICO -a mayora de los pacientes que presentan un ataque a$udo que requiere teraputica intensiva se presentan con una constelacin de sntomas que incluyen disnea, expectoracin y sibilancias. -os primeros dos pueden ocurrir como entidades aisladas. ?in$n si$no o sntoma est uniformemente presente. -a disnea est ausente en el ,0C de los casos, y las sibilancias estn ausentes en el BC de los casos. -os si$nos fsicos que se encuentran habitualmente son taquipnea, taquicardia, broncoespasmo, hiperinflacin, empleo de msculos accesorios, pulso paradojal, diaforesis, cianosis y obnubilacin. El empleo de los msculos accesorios se observa en alrededor del 2!C de los casos en la presentacin, el pulso paradojal en el ,B1 !C, la sudoracin en el , C y la cianosis en menos del ,C. -os cambios en el estado mental deben ser considerados como un alerta de una catstrofe inminente. -a sudoracin, el uso de los msculos accesorios, el pulso paradojal y la incapacidad de comunicarse se asocian con la presencia de un estrechamiento si$nificativo de la va area. Es importante destacar que la ausencia de estos si$nos no excluye un episodio $rave. Est bien establecido que los pacientes con un broncoespasmo severo pueden tener sntomas mnimos. -as sibilancias son un mal indicador del deterioro funcional. -as mismas $eneralmente aumentan a medida que la obstruccin se resuelve y la capacidad del paciente para movili%ar aire en sus pulmones mejora. 3s importante, la ausencia de sibilancias es indicativa de la $ravedad del cuadro. =n trax quieto en un paciente asmtico disneico u obnubilado es indicativo de un evento $rave. 'or ltimo, se debe tener en cuenta que al$unos individuos no asocian la ma$nitud de su obstruccin con la intensidad de los sntomas, y como resultado, pueden retardar la asistencia al mdico hasta que la reserva pulmonar est exhausta. En $eneral, el tratamiento adecuado de la obstruccin al flujo areo se asocia con una disminucin de la frecuencia cardiaca, aunque al$unos pacientes que mejoran sintomticamente continan taquicrdicos debido a los efectos cronotrpicos de los broncodilatadores. .unque puede ser dificultoso distin$uir entre la taquicardia relacionada con el asma y la producida por el tratamiento, los pacientes que notan una mejora subjetiva pero que exhiben un temblor fino es probable que estn recibiendo una dosis excesiva de adrenr$icos. Especficamente, los ancianos tienden a tener con mayor frecuencia taquicardia relacionada con el tratamiento. /rompton ha definido al Dasmtico catastrficoO como al sujeto que desarrolla un ataque de asma brusco y severo a pesar de estar recibiendo tratamiento que controla los sntomas en la mayora de los pacientes. >e pone nfasis en el hecho de que muchos asmticos de este tipo tienen una rpida declinacin en la funcin ventilatoria antes del inicio del ataque catastrfico, haciendo que estos episodios sean muy difciles de prever. 4tros asmticos desarrollan un deterioro pro$resivo del flujo areo aun cuando estn en tratamiento en el departamento de emer$encia. En forma caracterstica muestran un aumento de la disnea, una disminucin de las sibilancias, valores normales o altos de 'a/4 y una disminucin en la 'a4 y en las determinaciones de (E+,. En este sentido, 5et%el y colaboradores estudiaron la incidencia de episodios de paro ventilatorio inesperado, al$unos de los cuales condujeron a la muerte sbita, en ,.,LG admisiones consecutivas por asma. -os criterios clnicos aceptados de ataque severo no estuvieron presentes en al$unos de estos episodios, los cuales parecieron ser leves. En este estudio, y en uno de los del autor, el ries$o de muerte sbita en al$unos pacientes no siempre estuvo relacionado con la severidad del ataque. >in embar$o, se demuestra una relacin con la presencia de una variacin diurna excesiva en el pico flujo espiratorio &'E()*. 4tros estudios que examinaron el asma casi fatal demostraron que estos episodios se asocian con un deterioro ms rpido o ms severo que el observado en los ataques que no comprometen la vida. Esto

su$iere que el tiempo que transcurre hasta que el paciente recibe un tratamiento adecuado puede ser crtico para evitar el asma fatal, puesto que la severidad de la obstruccin, aunque no evidente de inicio, puede aumentar muy rpidamente. Este deterioro rpido tambin puede ocurrir lue$o de que el paciente es admitido al hospital, y en ocasiones lue$o del alta, aun con un (E+,FK!C. En forma peridica son actuali%ados los criterios para la admisin al hospital de los pacientes con asma a$udo severo tratados en el Aepartamento de Emer$encia &#abla B* #abla B.1 (actores de ries$o para hospitali%acin inmediata en pacientes asmticos.
.ntecedentes8 'atente de asma lbil )efractariedad del episodio a la teraputica con broncodilatadores +entilacin mecnica en episodio previo Empleo exa$erado de dro$as depresoras .sma dependiente de corticoides 'resencia de otras enfermedades $raves8 insuficiencia cardaca Examen fsico8 Aificultad para hablar .lteracin del estado mental 'ulso paradojal #rax silencioso 3ovimientos paradjicos del trax 'rolon$acin de la relacin 78E 7nestabilidad hemodinmica /ianosis )adio$rafa de trax en asociacin con un ataque de asma8 ?eumotrax .telectasias ?eumopata 'ruebas de funcin pulmonar8 &P* (E+, NKB! ml o N2!C del valor predicho Aisminucin creciente del flujo areo @ases en san$re8 &P* 'a4 N L! mm 5$ a pesar de ox$eno suplementario 'a/4 F E! mm 5$ .cidosis respiratoria o mixta &P* En ausencia de respuesta al tratamiento mdico

. -a falta de reconocimiento de un ataque $rave de asma puede tener consecuencias desastrosas. =na serie de informes recientes destacan que, a pesar de la proliferacin de $uas para tratar el asma, an existe, en al$unos ambientes, incluidos los de especialistas, una implementacin inadecuada de las mismas. =na investi$acin reciente en salas de emer$encia de /anad, demostr que slo el ELC de los mdicos utili%an ocasionalmente el (E+, en el Aepartamento de Emer$encia, y que prescriben broncodilatadores en el K2C de los casos, mientras que el KC utili%an dosis menores de las recomendadas de a$onistas . >lo el B,C de los mdicos prescriben esteroides orales al alta del Aepartamento de Emer$encia. -as ra%ones para esta falta de tratamiento adecuado son especulativas, y pueden incluir una percepcin incorrecta de la severidad relativa del asma en comparacin con otras condiciones de emer$encia y el hecho de que cuando son tratados, independientemente del modo, la mayora de los asmticos presentan un buen pronstico. En definitiva, no es improbable que sean muy frecuentes una evaluacin rpida e incompleta y un

tratamiento subptimo, a pesar de la evidencia de la importancia de un pronto reconocimiento, evaluacin y tratamiento del asma $rave. DETERMINACIONES CUANTITATIVAS -a causa ms importante de insuficiencia respiratoria y asma fatal es la subestimacin de la severidad de un ataque determinado. 3uchos pacientes se adaptan a la obstruccin crnica de la va area y pueden parecer menos $raves durante las exacerbaciones que lo que indican las medidas objetivas de obstruccin al flujo. En efecto, la severidad de la obstruccin al flujo de aire no puede ser adecuadamente ju%$ada solamente por medio de los sntomas y si$nos. -a determinacin de medidas de funcin pulmonar provee una evaluacin ms clara de la obstruccin, pero ello depende del empleo de una buena tcnica y de una adecuada colaboracin del paciente. -as determinaciones objetivas de la ventilacin y del intercambio $aseoso son tiles para establecer un nivel basal de compromiso y evaluar la respuesta al tratamiento. -os exmenes que cuantifican la obstruccin de la va area, tales como la velocidad del flujo expiratorio pico &'E()* &velocidad mxima a la cual el aire es exhalado del pulmn cuando el paciente exhala en un floQmeter o un espirmetro9 es medido en un instante, pero la unidad se expresa en litros por minuto * y la medicin del volumen expiratorio for%ado en un se$undo &(E+,* &volumen exhalado en el primer se$undo de una espiracin for%ada en un espirmetro, expresado en litros* son especialmente importantes en los pacientes con compromiso persistente y severo de la funcin respiratoria. >e debe tener en cuenta que no existen valores absolutos de (E+, o 'E() que permitan predecir adecuadamente la severidad de la hipoxemia, por lo que estas determinaciones deben reali%arse en forma conjunta con la evaluacin de $ases en san$re u oximetra de pulso. El 'E() mide la obstruccin en la va area $ruesa. El (E+, es ms sensible para la severidad de la obstruccin total de la va area y de la ventilacin, y es ms exacto debido a que es menos dependiente del esfuer%o del paciente que el 'E(), aunque este es ms fcil de reali%ar en el Aepartamento de Emer$encia. =n valor pretratamiento de 'E() o (E+, menor del B!C del predecible indica una obstruccin severa. .unque )odri$o y )odri$o notaron que el 'E() a la presentacin y a los 2! minutos del inicio del tratamiento puede ser til para predecir si el paciente deber ser internado, otros estudios no han comprobado i$ual utilidad del mtodo. En sntesis, los sntomas y si$nos $uan las decisiones teraputicas, pero las determinaciones repetidas de 'E() y de (E+, comparadas con los datos basales, en asociacin con el control continuo de la >p4 , son crticas para evaluar la severidad de la obstruccin de la va area, la adecuacin del intercambio $aseoso y la respuesta al tratamiento. LA(ORATORIO -as anormalidades caractersticas de los $ases en san$re en el ataque de asma a$udo incluyen una combinacin de hipoxemia, hipocapnia y alcalosis respiratoria. @eneralmente, cuanto ms severa es la obstruccin menor ser la 'a4 9 sin embar$o, el coeficiente de correlacin no es elevado. En forma caracterstica, la mayora de los ataques de asma no se asocian con una hipoxemia marcada ni con una desaturacin arterial. El promedio de 'a4 en los informes de la literatura es de LG mm 5$ a nivel del mar. . diferencia de la E'4/, la tensin de ox$eno rara ve% disminuye de B! mm 5$. Ello justifica la infrecuente presencia de cianosis.

Estudios en pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a asma severo utili%ando la tcnica de eliminacin de mltiples $ases inertes han demostrado que las alteraciones de la relacin +;R con escaso efecto shunt constituyen un halla%$o caracterstico del intercambio $aseoso9 estos estudios demostraron que una sustancial fraccin de la perfusin se asocia con reas de pulmn con baja relacin +;R. 'or ello, la desi$ualdad re$ional de la +;R es el mecanismo ms importante de la hipoxemia. -a observacin de que se pueden resolver los si$nos y sntomas del asma a$udo y pueden mejorar las medidas espiromtricas en forma si$nificativa mientras persiste la hipoxemia es consistente con la nocin que la teraputica broncodilatadora produce una mejora rpida del broncoespasmo de la va area mayor, mientras que la inflamacin de la peque"a va area persiste con la asociada desi$ualdad de la relacin +;R e hipoxemia. 'uede producirse hipoventilacin alveolar debido al extenso relleno de la va area y a la severa obstruccin, a la depresin farmacol$ica de la respiracin, a la fati$a ventilatoria por la respiracin contra una car$a mecnica aumentada, o por anormalidades en los mecanismos de control ventilatorio. >in embar$o, los pacientes $eneralmente hiperventilan, produciendo una reduccin en la 'a/4 . -a retencin de /4 se observa slo en el ,!C de los pacientes que requieren asistencia en la $uardia. /uando ello ocurre, el (E+, es menor del !C del predicho. .un as, la elevacin es modesta, variando entre ,! y ,B mm 5$ por encima de lo normal. -a normocarbia se observa en el ,B al !C de los casos. Aebido a que frecuentemente se asocia con una marcada reduccin en el (E+,, debe ser vista como un marcador de insuficiencia respiratoria inminente. -a acidosis respiratoria est presente en los pacientes hipercpnicos que sufren un deterioro rpido, y en la forma severa o avan%ada de la enfermedad coexiste una acidosis lctica. -a pato$nesis de la acidosis lctica en el asma a$udo severo no ha sido totalmente dilucidada. Existen varios mecanismos probablemente involucrados8 el empleo de altas dosis de a$onistas, el aumento manifiesto en el trabajo respiratorio resultante en un metabolismo anaerobio de los msculos ventilatorio y la sobreproduccin de cido lctico, la coexistencia eventual de una profunda hipoxia tisular, la presencia de alcalosis intracelular, y la disminucin del clearance de lactato por el h$ado debido a la hipoperfusin. -a presencia de acidosis respiratoria siempre indica un ataque asmtico que potencialmente compromete la vida y que requiere una intervencin ur$ente. -a presencia de acidosis respiratoria no necesariamente indica la necesidad de asistencia respiratoria mecnica, ya que la obstruccin de la va area y la hipercapnia pueden ser revertidas por un tratamiento mdico convencional a$resivo. 'or otra parte, estudios recientes con el empleo de la tcnica de hipercapnia permisiva han demostrado que los pacientes pueden tolerar una acidosis respiratoria severa si estn adecuadamente oxi$enados. >i se evita la hipoxemia, la acidosis respiratoria puede ser bien tolerada. >in embar$o, es importante aclarar que es probable que los pacientes que no se encuentran en el hospital y que in$resan con acidosis respiratoria severa, estn hipoxmicos, ya que no estn respirando una me%cla enriquecida en ox$eno. .sumiendo una 'a/4 de 0! mm5$, en el mejor de los casos de un $radiente .1a4 de slo ,! mm5$ y un cociente respiratorio normal de !,0, y basado en la ecuacin de $as alveolar, se obtiene una 'a4 de E! mm 5$. Esto, asociado a la desviacin a la derecha de la curva de disociacin de la hemo$lobina, puede ser indicativo de una severa hipoxemia tisular. .unque los efectos de los a$onistas inhalados en presencia de una hipoxemia severa no son conocidos, la evidencia epidemiol$ica su$iere que la muerte cardaca puede ser ms frecuente en los pacientes que reciben estas dro$as en el domicilio, donde es improbable que se administre en forma concomitante un suplemento de ox$eno.

>e debe reali%ar un hemo$rama completo en pacientes con fiebre y o esputo purulento. -a determinacin de los niveles sricos de teofilina es mandatoria en todo paciente en tratamiento con teofilina. (inalmente, es prudente determinar los electrolitos en pacientes que han recibido diurticos re$ularmente y en pacientes con enfermedad cardiovascular, debido a que el empleo excesivo de a$onistas puede disminuir los niveles sricos de potasio, ma$nesio y fosfato. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL =na serie de condiciones pueden simular o complicar el dia$nstico de asma a$udo. -a ausencia de una historia de asma, particularmente en un adulto, debe alertar al mdico sobre un dia$nstico alternativo. -a insuficiencia cardiaca con$estiva, en particular la insuficiencia cardiaca i%quierda o la estenosis mitral, ocasionalmente se presentan con episodios de respiracin corta acompa"ados de broncoespasmo. El problema dia$nstico ms comn y dificultoso en el asma es su diferenciacin con la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En sujetos de ms de E! a"os, la distincin entre E'4/ y asma es dificultosa, sino imposible. =na serie de causas que producen obstruccin larin$ea, traqueal o bronquial pueden asociarse con respiracin corta, broncoespasmo locali%ado, estridor inspiratorio sobre la trquea o hiperinflacin unilateral en la radio$rafa de trax, y simular un ataque de asma. El tromboembolismo pulmonar recurrente puede manifestarse por ataques de disnea, y rara ve%, por broncoespasmo. En los ni"os y en los ancianos se debe considerar la posibilidad de la inhalacin de un cuerpo extra"o, en particular en individuos con alteracin del estado mental o enfermedad neuromuscular. (inalmente, los episodios recurrentes de disnea sbita en reposo pueden ser producidos por el sndrome de hiperventilacin. COM$LICACIONES El neumotrax eventualmente asociado con neumomediastino, enfisema subcutneo, neumopericardio y fstula traqueesof$ica &en los pacientes en asistencia mecnica respiratoria* son complicaciones raras pero potencialmente severas del ataque a$udo severo de asma. -a isquemia miocrdica debe ser considerada en los ancianos con enfermedad arterial coronaria. -os tapones mucosos y las atelectasias no son raros y habitualmente responden a un tratamiento adecuado. 4tras complicaciones a considerar incluyen toxicidad por teofilina, acidosis lctica, disturbios electrolticos &hipo<alemia, hipofosfatemia, hipoma$nesemia*, miopata y en ltima instancia lesin cerebral por anoxia. INTERNACIN DEL $ACIENTE CON ASMA GRAVE Ael total de pacientes con ataque de asma que consultan en las >alas de Emer$encia, una proporcin variable entre el ,, y el 2,C no responde al tratamiento y deben ser internados. Aado que la $ran mayora puede continuar su tratamiento en el ho$ar, es conveniente contar con ndices precisos, de alta sensibilidad y especificidad, a fin de internar slo a aquellos que ineludiblemente lo requieren. )odri$o y )odri$o &,GGB* han propuesto que dicha evaluacin sea reali%ada recin 2! minutos despus de haber iniciado el tratamiento con ox$eno, broncodilatadores adrenr$icos por va inhalatoria y corticoides. Ello permite incluir en la prediccin la respuesta muy variable que se obtiene al tratamiento, a fin de evitar la internacin de pacientes que responden rpidamente a pesar de presentarse con obstruccin inicial muy severa. El ndice consiste en un escore de ! a 2 obtenido a partir del promedio de tres parmetros8 la severidad de la obstruccin evaluada por el '(E con relacin al terico normal, la mejora obtenida en el mismo parmetro desde el comien%o del tratamiento y el uso de los msculos accesorios evaluado por la retraccin del

esternocleidomastoideo. Aicho ndice contara con una sensibilidad de !,02 y una especificidad de !,GK. >i estos halla%$os se confirman en otros estudios, podran utili%arse en forma $enerali%ada. -a internacin en una unidad de terapia intensiva es aconsejable cuando el paciente presenta al$unas de las si$uientes condiciones8 a* (alta de respuesta a la teraputica inicial en el departamento de emer$encia. b* 'resencia de confusin, excitacin, otros si$nos que presa$ien un paro respiratorio, o deterioro del nivel de conciencia. c* 'resa$io de paro respiratorio8 hipoxemia a pesar del empleo de ox$eno adicional &'a4 N L! mm 5$* y;o 'a/4 F EB mm 5$ &aunque puede existir insuficiencia respiratoria con niveles normales o bajos de 'a/4 *. d* 'aro respiratorio. $RONSTICO En muchos pases, la mortalidad por asma aument desde el a"o ,GL! hasta mediados de la dcada del 0!, alcan%ando una meseta y lue$o declinando. >e debe tener en cuenta que la mayora de las muertes son prevenibles, y una prctica til es asumir que cada exacerbacin es potencialmente fatal. Ae los pacientes con estado de mal asmtico admitidos a una unidad de terapia intensiva, entre el ,! y el 2!C requerirn asistencia respiratoria mecnica. En los ltimos a"os la mortalidad de los pacientes en status asmaticus que requieren ventilacin mecnica ha disminuido si$nificativamente. Esta disminucin puede reflejar un dia$nstico ms preco%, un a$resivo tratamiento mdico, y una mejora en las tcnicas de asistencia ventilatoria. -a muerte por asma en los pacientes ventilados parece haber disminuido an ms lue$o de la aplicacin de la tcnica de hipercapnia permisiva &ver ms adelante*. TRATAMIENTO -a severidad de la exacerbacin del asma determina el tratamiento. -os objetivos del tratamiento pueden resumirse en el mantenimiento de una adecuada saturacin de ox$eno arterial con la administracin de ox$eno suplementario, la disminucin de la obstruccin de la va area con la administracin repetida de broncodilatadores inhalados de accin rpida &a$onistas y anticolinr$icos* y la reduccin de la inflamacin de la va area y la prevencin de futuras recadas con la administracin inmediata de corticosteroides sistmicos. O) ge*o -a colocacin de un oxmetro de pulso y la administracin de ox$eno suplementario deben ser las primeras acciones al comen%ar la evaluacin y tratamiento de un ataque severo de asma. /onsiderando que la muerte de estos pacientes es causada por hipoxemia, la neutrali%acin de la misma es el objetivo del tratamiento inicial, manteniendo una >aturacin de 4 de pulso &>p4 * mayor de G C &mayor del GBC en mujeres embara%adas*. >e debe se"alar que en la mayora de los pacientes la hipoxemia suele ser leve, pudiendo lo$rarse su correccin con la administracin de 4 a bajo flujo & a E l;min.* por va nasal, lo cual permite efectuar la medicacin inhalatoria por va oral. -a demostracin de hipoxemia refractaria a la administracin de ox$eno debe su$erir complicaciones como atelectasia, barotrauma, neumona, broncoaspiracin, y ser rpidamente evaluada por medio de una radio$rafa de trax y medicin de $ases en san$re.

/uando existe hipercapnia, la administracin de 4 en concentraciones controladas puede lo$rarse por medio de mscaras basadas en el principio de +enturi, indicando concentraciones crecientes & E, 0, 2,C* hasta alcan%ar la saturacin deseada. Aebe tenerse en cuenta que la prioridad es neutrali%ar la hipoxia tisular, mecanismo esencial de la muerte en estos pacientes. En casos de asma casi fatal, la hipercapnia es slo un factor importante como indicador de fati$a muscular, mas que de alteraciones del equilibrio cido base. Ago*#s"as + adre*,rg#!os -os receptores adrenr$icos se clasifican en y receptores. -os receptores se clasifican a su ve% en ,, y 2. Ae estos, los receptores son los ms importantes en el tratamiento del asma. -os mismos se locali%an en virtualmente todos los tejidos, pero en forma ms prominente en el pulmn en el msculo liso, clulas epiteliales, clulas inmunes, $lndulas y pared alveolar. -os receptores , son los ms importantes en el cora%n donde su estimulacin conduce a un incremento en la actividad inotrpica y cronotrpica. .l i$ual que todos los receptores adrenr$icos, los receptores son miembros de la superfamilia de protenas @ acopladas a la superficie celular como receptores. -ue$o que un a$onista se une al receptor, la estructura conformacional de la protena @ cambia, activando a la adenilciclasa, que catali%a la conversin del .#' en .3'c. El .3' cclico afecta la respuesta fisiol$ica, en forma especfica para cada tipo celular. En el pulmn, los a$onistas al unirse a los receptores especficos, activan a la protena @ y a la adenilciclasa del msculo liso, conduciendo a la activacin de la protena <inasa ., la que inhibe la fosforilacin de la miosina y disminuye la concentracin de calcio inico intracelular, produciendo relajacin. El efecto teraputico mayor de los a$onistas es mejorar la funcin de la va area por la relajacin del msculo liso bronquial. #ambin proveen otros beneficios, actuando sobre las clulas endoteliales y las clulas inflamatorias. El si$nificado clnico de estas acciones es incierto. -os a$onistas disminuyen la liberacin de histamina tanto de los basfilos como de las clulas cebadas y de la prosta$landina A por las clulas cebadas. 7nhiben la explosin oxidativa y la liberacin de tromboxano y leucotrieno /E por los eosinfilos, y la liberacin de citoquina por los monocitos y linfocitos. -os receptores en los macrfa$os alveolares son desensibili%ados por el tratamiento con a$onistas. #anto la funcin oxidativa de los neutrfilos como la liberacin de mediadores tambin son inhibidas por los a$onistas. El empleo re$ular de a$onistas de corta duracin puede resultar en tolerancia. -a tolerancia se desarrolla a los efectos sistmicos incluyendo la taquicardia, hipo<alemia, hiper$lucemia, temblor y palpitaciones. -a tolerancia puede ser causada por la desensibili%acin del receptor, que puede ocurrir por tres mecanismos8 ,* fosforilacin del receptor, * secuestracin o internali%acin, y 2* sub1re$ulacin. -a sub1re$ulacin se desarrolla en das o semanas de uso repetido y puede acortar la brondilatacin provista por un a$onista de accin corta. -a taquifilaxis al efecto pico inmediato broncodilatador, sin embar$o, no se desarrolla con el uso re$ular de a$onistas en pacientes asmticos. -a disminucin en la duracin de los efectos habitualmente no es clnicamente relevante cuando la medicacin es utili%ada para revertir los sntomas a$udos. >e debe tener presente que la saturacin de ox$eno inicialmente puede disminuir durante la teraputica, debido a que los a$onistas producen tanto broncodilatacin como vasodilatacin, e inicialmente pueden aumentar el shunteo intrapulmonar.

-os broncodilatadores presuri%ados de accin intermedia, salbutamol o albuterol 1+entolin 1 &,!! mc$ por DdisparoO*, fenoterol 1Herotec1 &,!!; !! mc$ por DdisparoO* y terbutalina &B!! mc$ por DdisparoO*, son las dro$as ms frecuentemente utili%adas, presentando efectos clnicos similares. -as dro$as de accin ms prolon$ada, formoterol y salmeterol, no estn indicadas en el acceso a$udo dado su comien%o de accin ms lento y la mayor duracin de eventuales efectos colaterales. >on necesarias dosis altas y frecuentes, debido a que la curva dosis1respuesta de estas dro$as es afectada por la severidad de la broncoconstriccin y la inflamacin de las vas areas. . ello se une la menor deposicin bronquial secundaria a la obstruccin de las vas areas y a la respiracin superficial de estos pacientes. -a dosis recomendada de aerosoles presuri%ados es de dos a cuatro disparos cada ,! minutos durante tres horas. -a dosis por va de nebuli%aciones es de ,B m$ &!,B ml de la solucin al !,BC diluidos en 2 ml de suero fisiol$ico* cada ,B minutos hasta alcan%ar ,B m$, reiterndose lue$o cada 2!1L! minutos. En los casos severos existe una tendencia a administrar esta medicacin en forma continua, hasta lo$rar una respuesta clnica favorable, aunque estudios recientes no han demostrado ventajas de esta modalidad sobre la forma intermitente. /uando se indican por nebuli%acin es de importancia hacerlo directamente por va bucal, a fin de inhalar la totalidad de la dosis, evitando la prdida de la dro$a que se deposita en la superficie cutnea durante la administracin por mscara facial. -a forma de administracin inhalatoria es motivo de controversia. >e ha indicado recientemente que la administracin de aerosoles presuri%ados por medio de una aerocmara es i$ualmente efectiva que las nebuli%aciones, adems de ser un mtodo ms rpido, simple y de menor costo. 4tros autores han hallado una respuesta mayor y ms velo% con las nebuli%aciones. En los pacientes que reciben dosis altas y repetidas de a$entes adrenr$icos debe ser vi$ilada la aparicin de hipoxemia, hipo<alemia y arritmias. Ep#*efr#*a o "er-u"a.#*a pare*"era. Aebe ser considerada la administracin subcutnea de epinefrina o terbutalina en pacientes que no responden adecuadamente al salbutamol nebuli%ado en forma continua, y en aquellos pacientes incapaces de colaborar por depresin del estado mental. #ambin puede ser utili%ada en pacientes intubados que no responden a la teraputica inhalatoria. -a epinefrina tambin puede ser administrada efectivamente a travs del tubo endotraqueal en situaciones extremas. -a epinefrina se debe administrar por va subcutnea en dosis de !,21!,E ml de la solucin ,8,!!! cada ! minutos por tres dosis. -a terbutalina puede ser administrada por va subcutnea &!, B m$* o en infusin intravenosa comen%ando con una dosis de !,!B1!,,! $;<$;min. -a terbutalina por va subcutnea es recomendable en el embara%o debido a que parece ser ms se$ura que la epinefrina. -a administracin intravenosa de a$onistas es una opcin en situaciones extremas y debe ser considerada en el tratamiento de pacientes que no han respondido al tratamiento inhalatorio o subcutneo, y en aquellos en paro respiratorio inminente, o en pacientes no adecuadamente ventilados y severamente hiperinflados, a pesar de un manejo adecuado del ventilador. En un informe de >mith y colaboradores, K pacientes con edades entre ,G y B0 a"os fueron tratados con epinefrina intravenosa por exacerbaciones a$udas del asma, con una dosis media de ataque de !! $ y una infusin ulterior de 2 a ! $;min, con una buena respuesta teraputica y sin nin$n efecto adverso si$nificativo.

Cor"#!os"ero#des -os corticoides por va sistmica mejoran la funcin pulmonar, disminuyen el nmero de internaciones y previenen la recurrencia de los episodios. /onstituyen una medicacin esencial en el tratamiento del acceso a$udo de asma. >u efecto se ejerce a travs de mecanismos variados8 accin antiinflamatoria reduciendo la activacin y el reclutamiento celular, potenciacin de los receptores , disminucin de la permeabilidad capilar, reduccin de la produccin de mucus. 'ara obtener estos efectos el mecanismo molecular implica la unin del $lucocorticoide con el receptor citoplasmtico, se$uido de su transferencia al ncleo e interaccin con el A?. para la posterior transcripcin $entica y sntesis de nuevas protenas, lo cual lleva cierto tiempo. -a accin teraputica deseada no es por lo tanto inmediata, demorando al$unas horas &L a , * en comen%ar a producirse. ?o obstante, su accin beneficiosa ha sido probada en forma concluyente, no debiendo omitirse su pronta administracin al iniciarse el episodio. -a demora en indicarlos ha sido se"alada como uno de los factores de ries$o de muerte en el acceso a$udo de asma. -a dosis ptima de corticosteroides sistmicos no ha sido establecida. -as recomendaciones del ?ational .sthma Education 'ro$ramSs Expert 'anel )eport son para los adultos, una dosis de prednisona, metilprednisolona o prednisolona de , ! a ,0! m$;da en tres o cuatro dosis divididas durante las primeras E0 horas, lue$o L! a 0! m$;da hasta que el 'E() alcance al K!C del valor predicho. 'ara el tratamiento ulterior tambin existen distintas recomendaciones. -a dosis usual recomendada por las $uas in$lesas es de 2!1E! m$ de prednisolona por da durante tres semanas, y por las $uas canadienses 2! a L! m$ de prednisona por K a ,E das. .mbas or$ani%aciones recomiendan la discontinuacin abrupta si el paciente no se deteriora. -as $uas americanas su$ieren ! m$ de prednisona durante 2 a ,! das y no ofrecen recomendaciones sobre como se$uir el tratamiento. -a utilidad de los corticoides por va inhalatoria en el asma a$udo nunca haba sido demostrada ni recomendado su uso con tal fin. )ecientemente, )odri$o y )odri$o compararon, en un estudio randomi%ado, doble cie$o, en pacientes con episodio severo de asma &+E( , B a KC del terico*, la administracin de flunisolida en altas dosis ms salbutamol con un $rupo control que reciba slo salbutamol ms placebo. -a dosis fue de E!! mc$ de salbutamol y , m$ de flunisolida &cuatro disparos de cada aerosol* cada ,! minutos por un lapso de tres horas, alcan%ando una dosis total de ,0 m$ de flunisolida. -a mejora obtenida en el '(E y +E(, entre los G! y , ! minutos de tratamiento en quienes recibieron corticoides inhalados represent un aumento de alrededor del !C sobre el $rupo que recibi slo a$onistas y placebo. Ello su$iere un efecto tpico del frmaco &vasoconstriccin, disminucin de la permeabilidad de la membrana capilar y disminucin de la produccin de moco*.#ambin se apreciaron mejoras en un ndice promedio de variables clnicas y una marcada disminucin en el nmero de internaciones. =n metaanlisis ms reciente de los mismos autores establece que en una evaluacin a las tres horas del in$reso, slo las dosis elevadas de corticoides inhalados mejoran si$nificativamente la funcin pulmonar en comparacin con placebo. -os corticoides por va intravenosa u oral slo producen una mejora moderada de dicha funcin al cabo de L a E horas. -as $uas actuales de tratamiento del asma recomiendan el empleo de corticoides inhalados como primera lnea de teraputica para todos los estados de asma persistente. -os corticoides son las dro$as ms potentes y efectivas para el control a lar$o tiempo del asma. >us variadas acciones sobre el proceso inflamatorio explican su eficacia como teraputica preventiva. >us efectos clnicos

incluyen la reduccin en la severidad de los sntomas, la mejora en la funcin pulmonar, la disminucin de la hiperreactividad de la va area, la prevencin de las exacerbaciones y posiblemente la prevencin del remodelamiento de la va area. =n halla%$o interesante con respecto al empleo de corticoides inhalados fue reali%ado por >uissa y col., quienes comprobaron que el empleo re$ular de bajas dosis de corticosteroides inhalados se asocia con una disminucin del ries$o de muerte por asma. Am#*of#.#*a Es un derivado de las metilxantinas que se ha reconocido como un til y potente a$ente broncodilatador. -a dro$a acta aumentando la actividad de la adenilciclasa por un mecanismo distinto del de la epinefrina y las dro$as estimulantes. El rol de la aminofilina en el tratamiento de las exacerbaciones a$udas del asma permanece controvertido. .unque se ha demostrado que no brinda nin$n efecto aditivo sobre las dosis adecuadas de a$onistas , puede beneficiar el estmulo respiratorio central o la funcin de los msculos respiratorios y prolon$ar la respuesta a los a$onistas entre dosis. ?o es recomendable la administracin intravenosa de aminofilina en el departamento de emer$encia, pero puede tener un rol en el tratamiento de pacientes hospitali%ados con asma $rave en terapia intensiva. -a dosis de car$a de aminofilina es de L m$;<$;E+ en ! minutos en pacientes que no se encuentran en tratamiento con la dro$a. En quienes reciben aminofilina, una dosis de 2 m$;<$ en ! minutos es se$ura. -a dosis de mantenimiento recomendada es de !,0 m$;<$;hora en fumadores sin otra patolo$a y en ni"os entre G y ,L a"os de edad. En pacientes no fumadores, la dosis recomendada es de !,B m$;<$;hora, y en pacientes con edema a$udo de pulmn o enfermedad heptica es de !,, a !, m$;<$;hora. -a ampolla de aminofilina para empleo parenteral contiene !! m$. -os efectos txicos de la aminofilina son raros por debajo de ! mc$;l de suero, aunque en el inicio de la teraputica pueden aparecer temblor, nerviosismo e insomnio. Estos efectos colaterales son bien tolerados y no indican toxicidad. -os si$nos precoces de toxicidad consisten en nuseas, vmitos, diarrea, calambre abdominal, cefaleas, nerviosismo y taquicardia. -os efectos ms serios incluyen extrasistolia ventricular, confusin mental y convulsiones. -os efectos cardiovasculares txicos ocurren ms frecuentemente en pacientes con hipoxia y acidosis. Es importante medir el nivel srico mantenindolo entre 0 y , mc$;l para evitar efectos txicos. . su ve%, deben tenerse en cuenta ciertas circunstancias o dro$as que disminuyen su metabolismo aumentan su nivel san$uneo y probabilidad de toxicidad como la insuficiencia cardaca, heptica, uso concomitante de macrlidos, cimetidina, ciprofloxacina. A*"#mus!ar *#!os -os compuestos derivados de la atropina ejercen su accin mediante el bloqueo de los receptores muscarnicos, por competicin con la acetilcolina liberada por accin va$al, impidiendo su efecto broncoconstrictor. El bromuro de ipratropio es la dro$a disponible en la actualidad. >u estructura de amina cuaternaria, en contraposicin a las aminas terciarias como la atropina, limita su absorcin sistmica minimi%ando sus posibles efectos colaterales. .ctualmente se debe considerar el uso del bromuro de ipratropio &.trovent* en aquellos pacientes que no responden adecuadamente a a$onistas y corticoides. -a dosis por va de aerosol presuri%ado en el asma a$udo es de B a ,! disparos de ! mc$ utili%ando aerocmara cada !

minutos, o bien por va de nebuli%aciones en dosis de !,B m$ de solucin diluida en 2 ml de suero fisiol$ico cada hora. El comien%o de accion es de aproximadamente ! minutos, con un efecto maximo en , a horas. >us efectos colaterales son escasos. En un metaanlisis reciente, )odri$o y )odri$o comprobaron que la adicin del ipratropio a los a$onistas ofrece una mejora estadsticamente si$nificativa, aunque modesta, en la funcin pulmonar, as como una reduccin en la incidencia de admisiones hospitalarias. Es posible que el desarrollo de antimuscarnicos con accin ms selectiva sobre los receptores 3 , y 32 pueda ampliar su indicacin en el futuro. >e dispone de un nuevo compuesto, el tiotropium &>piriva*, de accin prolon$ada, que ha demostrado ser til en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Su.fa"o de mag*es#o -a bsqueda de otros a$entes broncodilatadores tiles en el tratamiento del episodio a$udo de asma ha conducido al uso del sulfato de ma$nesio. >u mecanismo de accin no es conocido. >e conoce que el ma$nesio re$ula el movimiento del calcio a travs de la membrana celular reduciendo la captacin del calcio por el msculo liso bronquial, lo cual produce broncodilatacin. El ma$nesio tambin inhibe la liberacin de histamina de las clulas cebadas, lo que disminuye la respuesta de mediadores inflamatorios. El ma$nesio se administra en dosis de , a $ por va endovenosa en un lapso de ! minutos, se$uido en ocasiones por i$ual dosis en $oteo continuo en cuatro horas. El efecto del ma$nesio se hace evidente en dos a cinco minutos lue$o de la iniciacin del tratamiento pero rpidamente desaparece su efecto cuando se suspende la infusin. Es una dro$a se$ura, con escasos efectos colaterales, debiendo preverse el ries$o de intoxicacin en pacientes con insuficiencia renal. -os efectos colaterales descriptos incluyen hipotensin, sensacin de calor y rubor. -os pacientes tratados con ma$nesio deben ser controlados para el desarrollo de arritmias cardiacas, anormalidades neurol$icas y fallo renal. .unque se han informado resultados conflictivos con el empleo del ma$nesio en las exacerbaciones del asma, un metanalisis mostr que el ma$nesio aumenta el 'E() en B l;min y el (E+, en un ,!C y reduce la hospitali%acin en pacientes con exacerbaciones severas del asma &)oQe y colaboradores*. >in embar$o, cuando se anali%aron todos los pacientes tratados, no se comprob que el uso del ma$nesio mejorara los ndices de funcin pulmonar ni la incidencia de internacin.

/e.#os El flujo de aire que circula en la trquea y bronquios ms $ruesos es turbulento, siendo habitualmente laminar en las vas areas de menor dimetro, y existiendo %onas intermedias de flujo transicional. En el caso del flujo turbulento, la resistencia al flujo $aseoso en las vas areas de mayor dimetro es proporcional a la densidad del $as mientras que en las ms perifricas lo es a la viscosidad del mismo. -a combinacin de helio con ox$eno resulta en un $as &5eliox* de viscosidad similar a la del aire pero cuya densidad es sustancialmente menor. Esta me%cla se ha utili%ado a fin de tratar patolo$as donde predomina el flujo turbulento &asma, lesiones obstructivas de las vas areas superiores, procedimientos endoscpicos*, en proporciones variables de helio y ox$eno a fin

de atenuar en forma rpida el incremento de la resistencia de las vas areas mientras producen su efecto la medicacin o los procedimientos reali%ados. Aiversos estudios han arrojado resultados favorables con el uso de 5eliox en el episodio a$udo, severo, de asma bronquial, demostrndose mejora en el (E+ , y disminucin del pulso paradojal y mejora en el intercambio $aseoso, tanto en pacientes que respiraban espontneamente como en los ventilados mecnicamente. Aebido a que el 5eliox no ha demostrado ser beneficioso en pacientes con exacerbaciones moderadas del asma, su uso no es recomendado en forma rutinaria para todas las exacerbaciones del asma. El 5eliox debe ser considerado para su uso en pacientes con obstruccin severa o en pacientes con acidosis respiratoria que no responden al tratamiento convencional. A*"#-#0"#!os ?o se ha demostrado diferencia en la evolucin de los pacientes con exacerbaciones asmticas entre $rupos que recibieron o no recibieron antibiticos en lo referente a la funcin pulmonar, evolucin o duracin de la internacin. -os antibiticos no parecen desempe"ar un rol de importancia, dado que las infecciones respiratorias que desencadenan el asma son habitualmente virales. >u indicacin debe reservarse para aquellos pacientes con evidencias clnicas de neumona, sinusitis a$uda o halla%$os que su$ieran infeccin por M.coplasma o C)lam.dias. Mod#f#!adores de .os .eu!o"r#e*os -os modificadores de los leucotrienos ejercen sus efectos inhibiendo la accin de los leucotrienos, que producen broncoconstriccin. -as dro$as en este $rupo incluyen anta$onistas de los receptores de leucotrienos8 montelu<ast, %afirlu<ast y pranlu<ast9 e inhibidores de la B1 lipooxi$enasa8 %ileuton. >us efectos beneficiosos incluyen la mejora en la funcin pulmonar, mejora en los sntomas, y disminucin de los requerimientos de a$onistas de accin corta. =n ensayo de dos dosis de %afirlu<ast oral & ! m$ y ,L! m$* para el tratamiento del asma a$udo en el departamento de emer$encia demostr mejora en la funcin pulmonar y en la disnea y una disminucin en la admisin al hospital en el $rupo de ,L! m$. En otro estudio, el empleo de montelu<ast intravenoso versus placebo demostr una mejora modesta en el (E+, en el $rupo de la dro$a en estudio. . pesar de sus beneficios en el tratamiento de lar$o tiempo del asma, su empleo en el ataque a$udo no es recomendable hasta que se realicen nuevos estudios. Age*"es #*1a.a"or#os #*1a.ados El halotano, isoflurano y sevoflurano tienen potentes efectos broncodilatadores en pacientes asmticos que se encuentran en asistencia respiratoria mecnica y que no han respondido a los a$onistas convencionales. -a evidencia experimental indica que estas dro$as tienen un efecto directo sobre el msculo liso bronquial mediado por acciones sobre los canales dependientes de calcio, as como un efecto de modulacin va$al sobre los mecanismos broncoconstrictores. 'or otra parte, estas dro$as reducen el tono vascular pulmonar produciendo una disminucin en la presin de la arteria pulmonar en el asma a$udo. -a respuesta broncodilatadora se evidencia por un descenso en la presin pico en la va area dentro de minutos, asociado con mejora de la distribucin de la ventilacin y una reduccin del atrapamiento areo. Es obvio que la administracin de estos anestsicos en =#7 plantea problemas importantes de lo$stica. Ve*"#.a!#0* me!2*#!a /rincipios de "entilacin mec0nica

-a obstruccin severa de la va area que requiere ventilacin mecnica se asocia con cierto $rado de hiperinflacin dinmica. Aebido a que el flujo espiratorio se prolon$a como consecuencia del aumento de la resistencia en la va area, la exhalacin del volumen corriente inspirado se interrumpe por la prxima respiracin. . medida que esto ocurre, el volumen pulmonar aumenta. /omo consecuencia de ello la retraccin elstica pulmonar y el calibre de la peque"a va area tambin aumentan, resultando en una mejora del flujo espiratorio. /on la hiperinflacin pro$resiva, se lle$a a un punto de equilibrio en el cual todo el volumen inspirado es exhalado antes de la prxima inhalacin. Este proceso es adaptativo en presencia de una obstruccin moderada y con volmenes pulmonares no exa$eradamente altos. En presencia de obstruccin severa, se producen una serie de alteraciones desfavorables que incluyen ineficacia mecnica de los msculos inspiratorios, disminucin de la compliance pulmonar y un aumento de la car$a inspiratoria por la presencia de 'EE'i. En casos muy severos, la hiperinflacin requerida para mantener la normocapnia produce a$otamiento muscular pro$resivo e hipoxemia creciente. En estos casos, es necesario recurrir a la ventilacin mecnica. Aurante la ventilacin mecnica, los factores crticos que determinan el $rado de hiperinflacin dinmica son el volumen corriente inspirado, el tiempo espiratorio, y la severidad de la obstruccin de la va area. >e debe recurrir a estrate$ias de ventilacin que minimicen la hiperinflacin dinmica, utili%ando un volumen corriente bajo y un tiempo espiratorio prolon$ado, mediante el aumento del flujo inspiratorio y la disminucin de la frecuencia respiratoria. !ndicaciones de asistencia respiratoria Es obvio que si el paciente in$resa apneico o marcadamente hipopneico durante un ataque severo de asma, la intubacin de emer$encia es mandatoria. Es ms difcil decidir cundo intubar y ventilar si se trata de un paciente consciente que tiene severa dificultad para respirar y colabora parcialmente con la teraputica pero no mejora a pesar de un tratamiento intensivo. -a presencia de disnea severa asociada con acidosis respiratoria &'a/4 FBB mm5$9 p5NK, B* o un aumento rpido de la 'a/4 a pesar de un tratamiento apropiado son indicaciones ra%onables para iniciar la ventilacin mecnica. >in embar$o, la existencia aislada de hipercapnia no justifica esta determinacin. =n factor importante en la decisin de intubar es el aspecto $eneral del paciente. =n paciente fati$ado, con una frecuencia respiratoria y una intensidad del esfuer%o inspiratorio decreciente, con dificultad pro$resiva para hablar y con una disminucin de su nivel de alerta, requerir de intubacin antes que el paciente con niveles comparables de 'a/4 y p5 pero que est alerta, coopera con el tratamiento y tiene buena fuer%a muscular. >e debe tener en cuenta que el objetivo principal de la .)3 es resolver la hipoxemia. (cnica de intu acin . adaptacin a la #1M Aebido a que la intubacin es dificultosa en los pacientes asmticos, la misma se debe reali%ar en forma semi1electiva, antes del paro respiratorio. -a intubacin debe ser reali%ada en un ambiente controlado por un mdico con experiencia reconocida en intubacin y manejo de la va area. >e recomienda utili%ar una tcnica de intubacin de secuencia rpida, previa sedacin con ben%odiacepinas, propofol o <etamina. -a colocacin del tubo endotraqueal suele conducir en forma inmediata a un a$ravamiento del broncoespasmo como consecuencia del estmulo traqueal, siendo necesaria la sedacin del paciente, habitualmente con la adicin de bloqueantes neuromusculares, y la ventilacin manual con 4 ,!!C por medio de un tubo en #. #ambin es habitual que lue$o de la intubacin del paciente con asma severo y como consecuencia de la aplicacin de presin positiva se

produ%ca hipotensin sistmica. >e debe tener particular cuidado en no hiperventilar a estos pacientes. =na ve% lo$rado el control de la va area es necesario continuar con sedacin adecuada para permitir una buena adaptacin al respirador. -a sedacin mejora el confort del paciente, disminuye el consumo de ox$eno y la produccin de anhdrido carbnico. >e pueden utili%ar diversos a$entes con este fin. El uso de mida%olam &2 a ,! m$ por va endovenosa* y pancuronio &!,!L a !,,B m$;<$* o rocuronio permite alcan%ar rpidamente un nivel adecuado de sedacin y relajacin muscular. El mantenimiento posterior del nivel de sedacin puede efectuarse con mida%olam &B a ,! m$;hora y bolos se$n necesidad* o lora%epam &, a B m$;hora*. #ambin puede utili%arse propofol &infusin endovenosa de L!10! m$;min. con un mximo de m$;<$ hasta conse$uir sedacin adecuada, se$uida por una dosis de mantenimiento de 1,! $;<$;hora* cuyo rpido comien%o de accin y finali%acin, carencia de efectos adversos cardiovasculares y sedacin anestsica profunda ofrece ventajas y permite evitar el empleo de bloqueantes neuromusculares. -as dosis son variables se$n el tipo de paciente y la administracin concomitante de otros a$entes, como el mida%olam, que pueden actuar sinr$icamente. -a administracin prolon$ada de propofol se puede asociar con convulsiones $enerali%adas, aumento de la produccin de dixido de carbono e hipertri$liceridemia. )esulta conveniente $uiar la administracin de estas dro$as por ndices como la escala de sedacin de )amsey. -os opioides no son recomendables para la sedacin en asmticos debido a su potencial de inducir hipotensin a travs de la combinacin de vasodilatacin directa, liberacin de histamina y bradicardia mediada por va va$al. -os opiodeos tambin pueden inducir nauseas y vmitos, disminuir la movilidad intestinal y deprimir el estmulo ventilatorio. El empleo de relajantes neuromusculares debe quedar reservado para aquellos pacientes que estando bien sedados no presentan una buena adaptacin a la ventilacin mecnica. -a parlisis puede contribuir a una mejor adaptacin del paciente al ventilador y a evitar el ries$o de barotrauma. -os a$entes de eleccin son los bloqueantes no depolari%antes, pancuronio, vecuronio y cis1 atracurium, que tienen mnima toxicidad cardaca. /ar0metros de inicio de la "entilacin -a estrate$ia de aplicacin de .)3 en el asma severo ha variado considerablemente en los ltimos a"os. 5asta ,G0E todas las series publicadas mostraban una apreciable mortalidad &entre G y 20C* utili%ndose una ventilacin con alto volumen corriente &,! a ,B ml;<$* a fin de reducir la hipercapnia a cifras normales. -as complicaciones detalladas en las series &hipotensin BC, neumotrax ,2C* su$irieron que buena parte de la mortalidad podra deberse a complicaciones por exceso de presin &barotrauma* o volumen &volutrauma* resultantes de la aplicacin de la ventilacin mecnica. -a tcnica recomendada en la actualidad &#abla L* tolera la persistencia de la hipercapnia &hipercapnia permisiva* y consiste en utili%ar volmenes corrientes relativamente bajos &B10 ml;<$* y una frecuencia respiratoria de ,! a , resp;min. . los fines de prolon$ar el tiempo espiratorio se debe utili%ar un flujo inspiratorio elevado &K!1,!! -;min.*. -a hipoxemia se corri$e aumentando la (i4 ms que aplicando 'EE', que puede a$ravar el ries$o de barotrauma por aumentar la hiperinflacin pulmonar. #abla L.1 'armetros recomendados de inicio de la ventilacin en pacientes con asma $rave &-evy y col.*

$ar2me"ro 3odo (recuencia respiratoria +olumen corriente +entilacin minuto 'EE' (lujo inspiratorio 'resin en la meseta )elacin 78E (i4

Re!ome*da!#0* +entilacin controlada por presin ,! respiraciones;minuto B10 ml;<$ L10 -;min. ! cm 5 4 0! 1 ,!! -;min. N 2B cm 5 4 F,82 ,,! &titular para lo$rar >p4 FG C*

-a hipotensin puede complicar el inicio de la ventilacin mecnica. 'ara reducir los efectos hemodinmicos adversos de la 'EE'i, se recomienda ventilar al paciente con bolsa con ,!!C de ox$eno a una baja frecuencia mientras se infunde un aporte extra de solucin fisiol$ica previo a las maniobras de intubacin. En pacientes con severa hiperinflacin, se puede producir hipotensin severa e incontrolable, que se puede mejorar desconectando al paciente del ventilador y permitiendo una pausa espiratoria de E! se$undos. Mane2o "entilatorio -a tcnica ventilatoria destinada a minimi%ar la presin de insuflacin utili%ando bajos niveles de ventilacin minuto se suele asociar con hipercapnia y acidosis respiratoria. En ausencia de un aumento de la presin intracraneana, hemorra$ia di$estiva activa o hipertensin pulmonar, la acidosis respiratoria con niveles elevados de 'a/4 $eneralmente es bien tolerada por el paciente sedado, produciendo rara ve% arritmias cardacas e hipertensin. ?o es recomendable la correccin con bicarbonato, excepto que el p5 disminuya por debajo de K,,!. >i se intenta aumentar la ventilacin minuto &para reducir la 'a/4 * aumentando la frecuencia respiratoria, invariablemente se producir una reduccin en el tiempo espiratorio y en la relacin 78E, un aumento en el atrapamiento areo, y paradjicamente se puede producir un aumento de la 'a/4 . -a presin inspiratoria en la meseta y el nivel de 'EE'i reflejan la hiperinflacin dinmica. En este sentido, se recomienda mantener un nivel de presin en la meseta inferior a 2B cm 5 4 y de 'EE'i inferior a ,B cm 5 4. . medida que la obstruccin de la va area disminuye, se produce un aumento espontneo y pro$resivo de la ventilacin minuto con niveles aceptables de presiones inspiratorias y disminucin de la hiperinflacin dinmica. /uando la 'a/4 se aproxima a lo normal, el nivel de sedacin se puede reducir, las dro$as neuromusculares se deben suspender y el paciente debe ser evaluado para el retiro de la asistencia respiratoria. 7nformes anecdticos han su$erido que la aplicacin de 'EE' externa podra ser beneficiosa durante la ventilacin mecnica de pacientes con asma severo. >in embar$o, no parece haber nin$una ra%n para justificar el empleo de 'EE' externa en pacientes bajo ventilacin mecnica controlada. =na ve% que el paciente se ha estabili%ado en el respirador, es esencial que los a$entes farmacol$icos descriptos anteriormente sean continuados, a fin de tratar la enfermedad de base. #odos los pacientes deben recibir corticosteroides parenterales, excepto que exista una contraindicacin formal, altas dosis de a$onistas y antimuscarnicos. -a administracin de aerosoles a pacientes en .)3 exi$e la consideracin de varias variables, incluyendo el tipo de nebuli%ador a utili%ar, tiempo de actuacin, modo ventilatorio, volumen corriente, humidificacin del circuito y adaptacin del paciente. >e debe reconocer que la administracin de aerosoles por un

nebuli%ador colocado cerca del tubo endotraqueal permite la liberacin de una peque"a fraccin de la dro$a al sitio de accin, debiendo reali%arse los ajustes de los parmetros respiratorios para lo$rar la mejor combinacin de aporte de dro$as y asistencia respiratoria.

Efectos ad"ersos de la #1M El tratamiento del asma severo con .)3 se asocia con una serie de complicaciones potencialmente $raves, de las cuales las ms frecuentes son la hipotensin arterial, el barotrauma y los efectos adversos de las medicaciones utili%adas. -a incidencia de hipotensin durante la ventilacin mecnica para el asma severo es aproximadamente del BC. -a hipotensin $eneralmente ocurre inmediatamente despus de la intubacin. En el momento de la intubacin, varios factores actan en forma combinada para producir una cada en la presin arterial. El asma severo se asocia con una elevada presin ne$ativa intratorcica durante la respiracin espontnea. .l instituir una ventilacin con presin positiva, en el contexto de una severa obstruccin al flujo areo con hiperinflacin dinmica, la presin intratorcica se hace marcadamente positiva. El resultante aumento en la presin en la aurcula derecha produce una reduccin si$nificativa en el retorno venoso. El empleo de sedacin intravenosa tambin contribuye al descenso de la presin arterial induciendo una vasodilatacin sistmica. El tratamiento inicial del descenso de la presin arterial es la administracin de fluidos y la suspensin de la asistencia respiratoria permitiendo un periodo de espiracin prolon$ado & ! a E! se$undos*. >i la presin arterial no se normali%a, se debe considerar la posibilidad de un neumotrax o una disfuncin miocrdica. -a hipotensin rara ve% es consecuencia de una depresin miocrdica, la cual puede ser producida por una profunda hipoxemia o por una activacin simptica masiva previa a la intubacin. -a incidencia de barotrauma vara ampliamente, pero la incidencia promedio es del ,! al ,BC. Esta incidencia ha disminuido con el empleo de volmenes corrientes pro$resivamente ms bajos. En el asma severo, la entrada de aire en el espacio pleural se puede asociar con una profunda hipotensin e incluso con una disociacin electromecnica. >e requiere slo una peque"a cantidad de aire intrapleural para producir un neumotrax hipertensivo cuando el pulmn est $roseramente hiperinsuflado. /lnicamente puede ser dificultoso establecer la causa del deterioro hemodinmico, el cual puede deberse al neumotrax o a la hiperinflacin pulmonar per se. Excepto que la evidencia de neumotrax sea inequvoca, se debe reali%ar un test de apnea previo a cualquier intento de drenar el aire pleural. -a parlisis muscular por perodos mayores de E0 horas con bloqueantes neuromusculares se ha asociado al desarrollo de una miopata severa con parlisis;paresia prolon$ada de los miembros y, en ocasiones, secuelas severas. -a pato$nesis de esta miopata no ha sido establecida. El cuadro anatomopatol$ico ha revelado inflamacin y necrosis muscular y ha sido atribuido al uso de dichas dro$as y, qui%s, a su asociacin con dosis elevadas de corticosteroides. Ello ha llevado a recomendar que el perodo de parlisis muscular necesario para lo$rar la adaptacin del paciente al respirador sea lo ms breve posible &menor de E horas* prosi$uiendo la sedacin con dro$as que eviten el bloqueo neuromuscular. En caso de requerirse a$entes parali%antes es til monitorear el $rado de bloqueo por medio de la estimulacin elctrica del nervio cubital.

Li eracin del "entilador =na ve% que la 'a/4 ha retornado a lo normal, el paciente estar en condiciones de ser sometido a un ensayo de respiracin espontnea utili%ando un tubo en # o /'.'. Aependiendo del tama"o del tubo endotraqueal, al$unos autores recomiendan utili%ar una presin de soporte inspiratorio entre B y 0 cm 5 4 para vencer la resistencia propia del tubo. >i el paciente permanece alerta con si$nos vitales aceptables y buen intercambio $aseoso lue$o de L!1, ! minutos de respiracin espontnea, se proceder a la extubacin. El autor utili%a cuatro parmetros para ase$urar que la extubacin ser exitosa en el ,!!C de los casos8 $ases en san$re normales, (E+,F , litro lue$o de empleo de a$onistas, ausencia absoluta de 'EE'i y 'imax B cm5 4. >e controlar al paciente durante un perodo de E horas en terapia intensiva para ase$urar una adecuada recuperacin clnica. Ve*"#.a!#0* *o #*vas#va =na opcin intermedia para pacientes que no responden rpidamente al tratamiento farmacol$ico pero que an se encuentran en condiciones mentales como para cooperar sin requerir intubacin y .)3 en forma inmediata es la ventilacin no invasiva a travs de una mscara facial. >us ventajas son la menor necesidad de sedantes o relajantes musculares y evitar los ries$os potenciales derivados de la intubacin traqueal. ?o todos los pacientes con asma a$udo, que presentan habitualmente extrema Dsed de aireO, toleran la colocacin de la mscara. -a utili%acin de presiones iniciales en dos niveles &inspiratorio de 0 a ,! cm 5 4, espiratorio 1E cm 5 4* que lue$o son re$ulados de acuerdo con la adaptacin del paciente, puede disminuir el trabajo respiratorio y evitar la fati$a muscular mientras hace efecto el tratamiento farmacol$ico. /uando la mejora es dramtica y persiste por al$unas horas, se debe iniciar la remocin de la mscara o la reduccin de la presin de soporte. >i el paciente no mejora claramente o parece encontrarse en un estado mar$inal con la ventilacin no invasiva, se ha comprobado que la remocin de la misma puede precipitar un deterioro muy rpido, de modo que se debe disponer de todos los elementos de intubacin y personal entrenado para proceder al prximo nivel de tratamiento. >on necesarias series mayores con estudios controlados antes de recomendar esta opcin en pacientes con asma severo que no responden inicialmente al tratamiento farmacol$ico. $REVENCIN En los pacientes que han sufrido un ataque $rave de asma y que han sido dados de alta del hospital, es necesario implementar un adecuado pro$rama de se$uimiento. Estos pacientes tienen una incidencia de mortalidad del ,!C en el a"o subsecuente al evento. -a admisin rpida a servicios especiali%ados y un adecuado plan de control parecen reducir esta mortalidad. .nali%ando la evolucin de los pacientes que han sufrido un ataque de asma casi fatal, es evidente que los sujetos que cumplen con un pro$rama de se$uimiento re$ular tienen buena sobrevida9 por el contrario, aquellos que no son complacientes con los tratamientos prescriptos tienen ries$o de recadas y de muerte. En la actualidad, se admite que el pro$rama ms ra%onable para utili%ar en pacientes dados de alta lue$o de un evento casi fatal de asma, es proveer adecuadas dosis de teraputica antiinflamatoria inhalada, monitoreo peridico y re$ular del flujo pico, y una buena comunicacin con el mdico o servicio especiali%ado durante el se$uimiento.

Es imprescindible la educacin de los pacientes y de sus familiares. +arios consensos internacionales han establecido las medidas que debe tomar el paciente durante un ataque a$udo de asma y mientras se diri$e al hospital. =n estudio de se$uimiento durante ocho a"os en el cual se evaluaron KB ni"os que sufrieron ataques $raves de asma, mostr que la intervencin a$resiva y rpida previene la muerte por asma y provee una buena contencin a pacientes y familiares. +arios autores han informado deficiencias en los pro$ramas de manejo ambulatorio de los episodios de asma casi fatal, aun en los pases industriali%ados. /ampbell y colaboradores hallaron que antes de un ataque de asma casi fatal, el KGC de los pacientes haban concurrido a un servicio de asistencia en las ltimas semanas, y KC de los que utili%aban a$onistas nebuli%ados en forma re$ular haban aumentado la dosis recientemente. En adicin, menos del B!C haban sido instruidos para el empleo de esteroides inhalados, y slo el KC haban aumentado o adicionado esteroides orales al r$imen de tratamiento lue$o de un evento casi fatal. 'or ltimo, se ha comprobado que existe una diferencia en los pacientes que han sufrido un ataque casi fatal entre el conocimiento que tienen de su enfermedad y las conductas que adoptan con respecto a ella. -os factores asociados con esta disociacin conocimiento1conducta parecen ser fundamentalmente socioeconmicos8 ansiedad, pesimismo, costo mdico, rol laboral. -os factores que pueden modificar esta disociacin son una adecuada relacin mdico1paciente, existencia de un plan de accin, disponibilidad de corticoides orales y de autocontrol con determinaciones de flujo pico. (I(LIOGRAFIA
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