flujo de sali va. El di agnsti co y tratami ento de un
paciente con hipersalivacin se logra tras una serie de deduccionesbasadasen un intento serio y juicioso de explicar cada dato de la historia clnica. Desafortuna- damente son escasos los estudios epidemiolgicos de esta sintomatologa, por lo que existe dificultad a la hora de encontrar seri es si gni fi cati vas. H ay un am- plio espectro de causas que pueden originar una hi- persecrecin salival 1-8 (tabla 1). A continuacin vamos a revi sar de forma breve las pri nci pales estrategi as para el diagnstico y control del paciente con hiper- salivacin. Manifestaciones asociadas a la sialorrea H abitualmente el diagnstico se realizar a travs de una anamnesis completa y buena exploracin fsica. Las manifestaciones clnicas varan dependiendo de la intensidad y duracin de la hipersecrecin. Esfrecuen- te la descamacin de los labios, queilitis angular y der- matitis al nivel del mentn en pacientes expuestos a un babeo continuo. Puede presentarse ocasionalmente fatiga muscular al obligar a deglutir el exceso de saliva. Tambin ocasiona dificultad en la fonacin. O tro snto- ma, por lo que se queja y consulta el paciente, es el cambio en el sentido del gusto. A demshay que consi- derar las repercusiones patolgicas debidas a la perdi- da de lquidos, electrlitos y protenas. En determina- dos casos, en los que se acompaa de incontinencia salival, representa una barrera social importante, ya que el paciente termina por presentar un aspecto de- sagradable y molesto con una facies caracterstica por su babeo y tpico olor debido al cmulo constante de saliva 9, 10 . Actitud diagnstica A nte un paci ente con hi persali vaci n, un cri teri o muy importante para el diagnstico de la misma es comprobar si se debe a una sobreproduccin de sali- va o si es debida a una dificultad para tragar la saliva por un desorden neurolgico. Existe un grupo de pa- cientes que por diversas causas nosolgicas presen- tan como sntoma comn el babeo crnico. M uchas veces el problema se centra en un trastorno degluto- ri o que condi ci ona el cmulo de su secreci n nor- mal de la sali va en la mi tad anteri or de la cavi dad oral y no porque exi sta una hi perproducci n de la misma. Entre stos nos encontramos pacientes con neuropatas centrales, como accidente vascular cere- bral, parlisis del V II par, etc. U na prueba en la que se debe hacer especial nfasis es la valoracin de los aspectos cuantitativos de la sa- liva mediante la sialometra. Si bien es conocida la di- ficultad para determinar la cuanta del babeo, no de- be ser un obstculo para llevarla a cabo. Dentro de las pruebas sialomtricas, una de las utilizadas es la del terrn de azcar (que consiste en medir el tiempo que permanece ntegro el terrn de azcar colocado en el dorso de la lengua) est muy por debajo de los tres minutos. La media de la secrecin de la glndula parti da esti mulada puede estar muy elevada por enci ma de 3 ml/ mi nuto. El estudi o se completar con una electrogustometr a para poder valorar los cambi os del gusto. El pH sali val se vuelve general- mente alcalino. Se deber averiguar y descartar que existan problemas psicgenos que sean los causantes Rev Clin Esp 2002;202(8):441-3 4 4 1 COMENTARIOS CLNICOS Estrategias actuales para diagnstico y tratamiento de pacientes con sialorrea M . P. Lpez Jornet Servicio de Medicina Bucal. Hospital Morales Meseguer. Murcia. Correspondencia: P. Lpez Jornet. H ospital M oralesM eseguer. Clnica O dontolgica U niversitaria. M edicina Bucal. A vda. M arqusV lez, s/ n. 30008 M urcia. Correo electrnico: majornet@ um. es TA BLA 1 Principales causas implicadas en la sialorrea (1, 2, 10) Causas fisiolgicas Erupcin dental, embarazo Alteraciones del aparato digestivo O rigen oral: pulpitis, amigdalitis Causasesofgicas: espasmos, cuerposextraos, cncer Causasgstricas: ulcusduodenal, hernia de hiato Causasintestinales: helmintiasis Causashepticas: litiasis, hepatitisvrica Intoxicacionesexgenaspor mercurio, yodo o plomo, o endgenascomo uremia En la fase crtica de determinadasenfermedadesinfecciosas puede originarse una sialorrea al mismo tiempo que una crisisde sudor Causas neurolgicas Neuralgiasfaciales Enfermedad de Parkinson A urasepilpticas Parlisisdel V, X , X I, X II T umorescerebrales Causas disendocrinopticas H ipertiroidismo y pseudohiperparatiriodismo Causas farmacolgicas Pilocarpina, yodurosy l-dopa Causas psquicas Ptialomana, trmino por el que se agrupan diversas manifestacionesde la ansiedad, en el cual el paciente necesita de una aspiracin incesante de saliva Otras causas E. Riley-Day (transpiracin excesiva, sialorrea, erupciones cutneas, labilidad emocional) o asoci ados a la sali vaci n. La recuperaci n ser buena cuando la causa pueda ser controlable 1, 2, 6 . Tratamiento El objetivo del tratamiento es reducir la salivacin, lo ms importante es identificar el o los posibles agentes etiolgicos. A lgunassialorreasson transitoriasy no ne- cesitan tratamiento. En la prctica clnica diaria nosen- contramos con que la hiperproduccin generalmente est en relacin con el uso de frmacos 6, 11-13 (tabla 2) y sta mejora de forma espontnea cuando se suprimen. O tras veces el objetivo es minimizar la sintomatolo- ga, por lo que se recomienda para el control de la si alorrea la admi ni straci n de frmacos atrop ni cos, antiespasmdicos o neuropsictropos con fuerte ac- cin anticolinrgica; sin embargo, son medianamente eficaces y no se deben administrar de forma prolon- gada debi do a los efectos secundari os. La medi ca- ci n se pauta segn la i ntensi dad y duraci n; tam- bin es determinante la enfermedad subyacente o la intolerancia a alguno de estos frmacos. La prescrip- cin de estos agentes anticolinrgicos, como la atro- pina, se utiliza en los adultos a dosis de 0, 4 mg cada 4 a 6 horas, y en los nios se aconseja dosis de 0, 01 mg/ kg, no excediendo de 0, 4 mg/ da. Est contrain- dicada en pacientes con glaucoma, cardiopata, aler- gi a al frmaco, hi pertrofi a prostti ca o enfermedad obstructi va gastroi ntesti nal. Si n embargo, debemos considerar que el control de la secrecin salival es ge- neralmente inhibida a menor dosis que para otros r- ganos. T ienen interaccin con antihistamnicos, anti- tuberculosos, IM A O , fenotiacinas y propanolol. A lgunosautores 11, 12 obtienen una buena respuesta con la utilizacin de metantelina, que presenta una mayor actividad bloqueante ganglionar que antimuscarnica. Su accin a nivel gastrointestinal es ms importante que la de la atropina, con menosefectosindeseablesy un mayor tiempo de duracin (6 horas). Su dosisesde 50-100 mg. Se debe evitar su uso cuando el paciente est tomando anticolinrgicos por otrascausas, como, por ejemplo, la enfermedad de Parkinson. Tambin se ha utilizado la propantelina, que es similar a la metan- telina, siendo sta ms potente. Su accin dura 6 ho- ras y la dosis recomendada es de 10 a 30 mg. O tra modali dad teraputi ca es la apli caci n de parches transcutneosde escopolamina obteniendo buenosre- sultados en nios con babeo que presentan un cierto retraso mental. Tambin reduce, adems de la sialo- rrea, la nusea y el vmito en el postoperatorio de pa- cientes sometidos a ciruga 14 . O tra opcin teraputica potencialmente beneficiosa es la utilizacin de toxina clostridium butulinum inyectada alrededor de la pa- rtida, consiguiendo una menor salivacin; sin embar- go, existe una gran variedad de respuesta a este tipo de tratamiento, por lo que no podemos trasladar su uso de forma rutinaria 15 . O tra opcin teraputica es la rehabilitacin oral me- diante estimulacin oromotora de los msculos oro- faciales. La decisin de realizar procedimientos qui- rrgi cos en paci entes con hi persecreci n sali val queda reservada para aquellos que presentan parli- sis cerebral o que no responden al tratamiento far- macolgico, o cuando los efectos colaterales se vuel- ven i naceptables. Se han propuesto di ferentes tcnicas quirrgicas con resultados variables. La ex- ti rpaci n de ambas glndulas parti das enci erra el riesgo de lesin del nervio facial con sus lgicas re- percusiones estticas, aparte de ser una tcnica muy agresi va. Se puede reali zar la secci n de la cuerda del tmpano, la ligadura del canal del Wharton o Ste- 4 4 2 Rev Clin Esp 2002;202(8):441-3 L PEZ JO RNET M P, ET A L. EST RAT EG IA S A CT U A LES PA RA DIA G N ST ICO Y T RATA M IENT O DE PA CIENT ES CO N SIA LO RREA Fig. 1. Algoritmo para el ma- nejo clnico de la sialorrea. TA BLA 2 Principales frmacos implicados en la hipertensin salival (1, 6) Modo de accin Representantes Parasimpaticomimticos Betanecol, carbacol, pilocarpina Simpaticomimticos Epinefrina, nor-epinefrina, terbutalina DirectosSNC Cocana, reserpina, clonacepan Efecto directo glandular Compuestosyodados, mercurio Irritacin de mucosas Cloroformo, ter SNC: sistema nervioso central. Sialorrea (Descartar factoresetiolgicos) Transitoria No tratamiento Permanente Tratamiento farmacolgico (escopolamina, metantelina, propantelina) No tolera efectossecundarioso parlisis neuromuscular Tratamiento quirrgico. Sialodocoplastia (ligadura del Wharton, Stenon, tcnicas derivacin) Tratamiento lesionesconcomitantes non o la tcnica de Wilkie (derivacin de los canales de Stenon y eliminacin de las glndulas submandi- bulares) 16, 17 . En la actuali dad la radi oterapi a est formalmente contraindicada en razn a que existe un riesgo real de inducir la aparicin de tumores u osteorradione- crosis 18 . A modo de resumen, el diagnstico de la sialorrea se realizar inicialmente a travs de la anamnesis y ex- ploraci n cl ni ca cui dadosa. A pesar de que estn surgiendo nuevos frmacos, que aumentan las alter- nativas teraputicas, existe una ausencia de directri- ces nicas respecto a la utilizacin de stos. La deci- si n de reali zar procedi mi entos qui rrgi cos queda reservada para aquellos que presentan una sialorrea importante que no responden al tratamiento farma- colgico o cuando los efectos colaterales de stos se vuelven inaceptables (fig. 1). BIBLIOGRAFA 1. Vaillant JM , Laudenbach P. 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