SUBSECRETARA DE COORDINACIN Y DESARROLLO DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE MENINGITIS POR AMIBAS DE VIDA LIBRE FORMATOS PARA ESTUDIO DE CASO I.IDENTIFICACIN NOMBRE (1=M, 2=F) DOMICILIO II.CUADRO CLNICO A CONTINUACIN MARQUE EN EL CUADRO EL NMERO CORRESPONDIENTE DE ACUERDO CON LA APARICIN DEL SIGNO SNTOMA 1=S, 2=NO Cuadro clnico presentado: Cefalea Babinski Fiebre Kernig Vmito Rigidez de nuca Desmayo Prdida de la conciencia Alteraciones del olfato Somnolencia Alteraciones oculares Estupor Alteraciones en la garganta Coma Astenia Otras alteraciones Adinamia menngeas Dificultad al caminar Convulsiones Cuales? da mes ao Estado Municipio y / o localidad Colonia Fecha de inicio de la sintomatologa Nm. (entre qu calles) Calle EDAD OCUPACIN Num. DE REGISTRO FECHA Da Mes Ao apellido paterno apellido materno nombre (s) SEXO III. ATENCIN MDICA 2 LLENE LOS ESPACIOS CON LA INFORMACIN SOLICITADA O MARQUE CON EL NMERO CORRESPONDIENTE LA RESPUESTA 1=S, 2=NO Recibi atencin mdica? ANEXO 5 Recibi tratamiento? qu tipo de tratamiento? Fue Hospitalizado? Diagnstico de ingreso Recibi tratamiento? Medicamento da mes ao mes ao Hora Fecha de ingreso da Fecha Hora Dosis Va Frecuencia ao Fecha da mes da mes Lugar en que fue atendido la ultima vez? ao Fecha de ingreso Hora Fecha da mes ao Lugar en que recibi atencin mdica da mes ao Fecha IV. LABORATORIO 3 LLENE LOS ESPACIOS CON LA INFORMACIN SOLICITADA O MARQUE CON EL NUMERO CORRESPONDIENTE A LA RESPUESTA 1=S, 2=NO Se realizaron estudios de laboratorio? En donde? ( 1= SSA, 2=IMSS, 3=ISSSTE, 4=Particular, 5=Otros ) Examen Resultados Biometra hemtica Hemoglobina Hematocrito Cuenta blanca ANEXO 5 (1a.muestra) Citoqumico LCR : Aspecto Color Glucosa Protenas Clulas Observacin directa de LCR Cultivo de LCR Citoqumico LCR : (ltima muestra) Aspecto Color Glucosa Protenas Clulas Observacin directa de LCR Cultivo de LCR da mes ao Fecha V. ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE 4 LLENE LOS ESPACIOS CON LA INFORMACIN SOLICITADA O MARQUE CON EL NMERO CORRESPONDIENTE A LA RESPUESTA 1=S, 2=NO Actualmente el paciente se encuentra? ( 1=Enfermo, 2=Convaleciente, 3=Vivo, 4=Fallecio, 5=Se ignora ) Si el paciente falleci: Se realiz autopsia? Lugar Resultados VI. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA LLENE LOS ESPACIOS CON LA INFORMACIN SOLICITADA O MARQUE CON EL NMERO CORRESPONDIENTE A LA RESPUESTA 1=S, 2=NO Ha tenido cuadros semejantes en otras ocasiones? Realiz algn viaje dos semanas antes de enfermar? A que lugar viaj? Alguien a quin el paciente visit o viaj con l estaba enfermo de un cuadro similar? Qu enfermedad tena? Realizaron alguna actividad en comn? Qu actividad? En las ltimas tres semanas fue a nadar? Con qu frecuencia fue a nadar? Veces por semana A que lugar? ( 1=Alberca, 2=Ro, 3=Lago, 4=Mar, 5=Estanque, 6=Presa, 7=Canal, 8=Otro ) mes ao Fecha da da mes ao da mes ao Fecha Fecha da mes ao Fecha 0 5 Dnde se ubica? Al nadar se sumerga en el agua? Le entr agua por la nariz? Donde vive se han presentado casos con sntomas semejantes? Hace cuanto tiempo? Antes de enfermar, sufri de algn traumatismo? Sitio de la lesin Dnde fue atendido? ( 1=Domicilio, 2=Hospital, 3=Mdico particular, 4=Curandero, 5=Otros ) El paciente o un familiar creen que la enfermedad que tiene se debe a algn alimento o sustancia txica? Qu hecho cree que sea el causante de la enfermedad? Cundo cree que se expuso a lo que le ocasion que se enfermara? VII. CONCLUSIONES Marque con una cruz la clasificacin final. Clasificacin : Caso Probable Caso Confirmado Fecha en que se notific el caso a la jurisdiccin Fecha en que se notific el caso a los SCST en el estado Fecha en que notific el caso a la Direc. Gral. De Epidemiologa Diagnstico de egreso Causa de egreso: ( 1=Recuperacin, 2=Curacin, 3=Defuncin) Cuntos das permaneci hospitalizado? Complicaciones Cuntos das duro con la enfermedad? Elabor el informe : da mes ao da mes ao da mes ao da mes ao da mes ao Fecha