ANVERSO

No. de expediente: Folio de caso:

I. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
Nombre:
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
RFC: CURP
Fecha de nacimiento: Estado: Municipio: MEXICALI
Edad: Aos Meses
Das Sexo: M F
Calle y Nm. Colonia Estado
Jurisdiccin Municipio Localidad
Telfono:
Entre calle Y calle Cdigo Postal LADA Nmero Telefnico
Callle y Nm. Colonia o Localidad Estado
Sitio donde pasa mayor parte del tiempo: Trabajo Casa Escuela Otro Especifique:
Municipio
Habla lengua indgena? Si No Desconoce Cul? Es indgena? Si No Desconoce
II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE
Nombre de la Unidad CLUES
Clave de la Unidad Institucin
Fecha de solicitud de atencin: Fecha de primer contacto con los servicios de salud como caso probable de Fiebre Hemorrgica por Dengue:
Diagnstico probable: Diagnstico final:
III. DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Procedencia: De la Jurisdiccin: De otra jurisdiccin dentro del Estado: De otro Estado:
Ha visitado otros lugares en las ultimas dos semanas?: Si No
Pas Estado Municipio Localidad
IV. CUADRO CLNICO
Fecha de inicio de fiebre:
Temperatura:
C
Fiebre: Cefalea: Mialgias: Artralgias: Dolor retroocular: Exantema:
Otros:
Signos de alarma: Vmito persistente Dolor abdominal intenso: Otros: Especifique:
Escape de lquido: Fecha de inicio de signos y sntomas:
Petquias: Equimosis: Hematomas: Torniquete positivo: Ascitis: Edema:
Derrame pleural: Piel moteada: Otros:
Hemorragias: Fecha de inicio de signos y sntomas:
Gingivorragia: Epistaxis: Hematemesis: Melena: Otros:
Da Mes Ao
ESTUDIO EPIDEMIOLGICO DE CASO DE FIEBRE POR DENGUE Y FIEBRE HEMORRGICA POR DENGUE.
MEXICALI
Ao
DOMICILIO LABORAL
DATOS DEL NACIMIENTO
RESIDENCIA ACTUAL
Da Mes Ao
Da Mes Da Mes Ao
Ao
Da Mes Ao
Da Mes
IMPORTANTE: ESCRIBIR CON LETRA DE MOLDE, SIN ACENTOS Y SIN ABREVIATURAS.
REVERSO
V. VIGILANCIA HOSPITALARIA
Fue hospitalizado? Si No Manejo ambulatorio: Fecha de ingreso:
Nombre de la Unidad Tratante CLUES
Servicio de atencin:
Clave de la Unidad Institucin
Urgencias mdicas Terapia intensiva
Medicina Interna Ginecobtreticia
Acudi a unidad de primer nivel? Si No Nmero de veces que acudi: Pediatra Otras, especifique:
Terapia intermedia
Diagnstico inicial hospitalario: Fiebre por Dengue: Fiebre Hemorrgica por Dengue: Estado del paciente: Grave No grave
Comorbilidad Embarazo: Trastornos hemorrgicos: Diabetes: Hipertensin: Enf. ulcero pptica:
Inmunosupresin: Cirrosis heptica: Otros: Especifique:
Seguimiento Hematolgico
En caso de haber datos de escape de lquidos o hemorragias, realizar *:
Fecha: Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10
3
Albmina: g/dl
Fecha: Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10
3
Albmina: g/dl
Fecha: Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10
3
Albmina: g/dl
Fecha: Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10
3
Albmina: g/dl
Fecha: Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10
3
Albmina: g/dl
Fecha: Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10
3
Albmina: g/dl
*Repetirlas de acuerdo a la evolucin del enfermo.
Datos de Egreso Fecha de egreso:
Mejora: Referido a: Nmero de veces referido:
Unidad Mdica Institucin
Alta voluntaria: Defuncin: Fecha de defuncin:
VI. ESTUDIOS DE LABORATORIO
Fecha de toma de muestra: Se tomo muestra para laboratorio: Si No
Fecha de recepcin de muestra: Folio de laboratorio:
Fecha de resultado:
Serotipo Serotipo
Resultado: + - + - + - 1 2 3 4 1 2 3 4 + -
Muestra rechazada: Causa: Lipemica: Hemolizada: Muestra Insuficiente: Das de transito:
VII. OBSERVACIONES
Neg. Neg.
Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
NS1
Da Mes Ao
Mes
Nombre y firma de quien llen el formato. Nombre y firma de quien autoriz.
PCR
Da Mes Ao
Prueba Rpida
Da Mes Ao
ELISA IgG
Da Mes Ao
Aislamiento
Da
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Da Mes Ao
Ao
Da Mes Ao
Da
ELISA IgM