TESIS DOCTORAL

PROCESO Y RESULTADOS ENPSICOTERAPIA

PSICOANALTICA
CON.~.~~NINOS Y ADOLESCENTES
PRESENTADA por Flix Garca-Villanova Zurita
DIRIGIDA por el Prof. D. Alejandrovila Espada
AGRADECIMENTOS
AGRADECIMENTOS
Al Prof. D. Alejandro vila, por el inters dedicado y la mesura en la experta
direccin del presente trabajo, as como por su confianza en la consecucin final de
los objetivos.
Al Prof. D. Pedro Chacn, por su apoyo en la tutora.
A D. Francisco Montilla, Jefe del rea Sanitaria X y Coordinador de los Servicios
de Salud Mental del Distrito de Getafe, por su desinteresado apoyo al proyecto.
A 1? Consuelo Escudero, Coordinadora del Programa de Salud Mental de Nios y
Adolescentes, por su solidaridad y compromiso profesional a lo largo de todo el
proyecto, al que ofreci, no slo su experiencia teraputica como material de esta
tesis, sino tambin su ayuda personal en las distintas fases de la misma.
A D. Ignacio Garca-LLcer, por su inestimable amistad y por su apoyo y
orientacin en la explotacin informtica de los datos y su presentacin grfica.
A 1? Alba Gasparino, por la lectura y amable crtica de las pruebas de impresin,
pero sobre todo por su respeto, constante aliento y ejemplo de tesn investigador.
A D. Manuel Mediavifla por la talla de los valores personales asi como a Da.
Enriqueta Montabes y D. Julio Estabillopor su amitad y comprometido apoyo.
3
NDICE GENERAL
NDICE GENERAL
CAPITULO
1.1 INTRODUCCIN
1.2 JIJSTIFICACIN
1.3 ESTRUCTURA DE LA TESIS
3 ANTECEDENTES
CAPITULO II
LA PSICOTERAPIA DE NINOS Y ADOLESCENTES
2.1 APROXIMACIN WSTRICA Y TENDENCIAS DE LA
PSICOTERAPIA DE NINOS Y ADOLESCENTES.
2.1.1 APROXIMACIN AL CONCEPTO DE PSICOTERAPIA EN LA INFANCIA
Y LA ADOLESCENCIA
2.1.2 PSICOTERAPIAINDIVIDUAL CONNIOS Y ADOLESCENTES
2.1.3 INVESTIGACINEN PSICOTERAPIADE NINOSYADOLESCENTES
2.1.4 LA FORMACINDETERAPEUTAS
2.1.5 LA ELECCINDELMETODODE INVESTIGACIN
2.1.6 PSICOTERAPIAEN SERVICIOSPUBLICOS
2.1.7 ELMBITO PUBLICOEN ELPANORAMA INTERNACIONAL
4
18
29
30
31
ndice
2.2 HISTORIADE LAEVALUACIN DEPROCESOS YRESULTADOS
EN PSICOTERAPIADE NUOS Y ADOLESCENTES . . . . 53
2.2.1 CRITERIOS DEINCLUSINYDE EXCLUSIN
2.2.2 ESPECIFICACINDE LAS CARACTERISTICAS DELA PSICOTERAPIA
2.2.3 CRITERIOS DE AGRUPAMIENTO Y GRUPOS DE CONTROL
2.2.4 ESCALAS YEVALUACIN DE RESULTADOS
2.2.5 METODOLOGA DE EVALUACIN
2.2.6 OTROS ASPECTOS METODOLOGICOS A RESALTAR
2.3 EFECTIVIDAD Y PSICOTERAPIAANALTICA . . 71
2.3 .1 LAEVALUACIN ENLA ORIENTACIN ANALTICA
2.3 .2 CONDICIONES ESPECIALES CIRCUNDANTES
2.3 .2.1 FACTORES TRANSFERENCIALES
2.3 .2.2 FACTORES CONTRATI4ANSFERENCIALES
2.3 .3 OTROS OBJETOS DE ESTUDIO
2.3 .4 OTROS PROBLEMAS METODOLOGICOS
2.3 .5 OTROS PROBLEMASMETODOLGICOS HALLADOS EN LALITERATURA
DE EFECTIVIDAD
2.3 .6 ASPECTOS INSTITUCIONALESEN LA EVALUACIN DE PROCESOS
YRESULTADOS
2.3 .7 SATISFACCIN DEL USUARIO
CAPITULO III
CONCEPTOS Y MODELOS METODOLOGICOS ENLAINVESTIGACIN
SOBRE EVALUACINEN LAINTERVENCIN CLNICAENLA
INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA . . . . . . 90
6
ndice
3.1 EPIDEMIOLOGA . . 92
3 .1.1 LA NUEVAEPIDEMIOLOGA
3 .1.2 METODOS EPIDEMOLOGICOS
3 .1.3 PROBLEMAS ACTUALES DE LAEPIDEMIOLOGA
3 .1.4 EPIDEMIOLOGA CONNINOS Y ADOLESCENTES
3 .1.5 ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS EN ESPAA
3 .1.6 PREVALENCIA
3 .1.7 COMORBILIDAD
3 .2 DIAGNSTICO . . . . . . . . 102
3 .2.1 DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN DIAGNSTICA
3 .2.2 PREVALENCIA, DIAGNSTICO Y DERIVACIN
3 .2.3 DIAGNSTICO E INDICACIN TERAPUTICA
3 .2.4 CONTINUIDADPSICOPATOLGICANIO-ADULTO
3 .3 EVALUACIN Y OBJETIVIDAD . . . . 116
3 .3 .1 METODOS DEINVESTIGACION
3 .3 .2 METODOLOGA ANALTICAY GRANDESMUESTRAS
3 .3 .3 METODOLOGA ANALITICAE INSTITUCIN
3 .3 .4 METODOLOGIAANALITICA YPROCESO EN SALUD MENTAL
3 .3 .5 EVALUACINDE LOS SEGUIMIENTOS
3 .3 .6 PSICOANLISIS Y EVALUACINMETODOLGICA
3 .3 .7 EFECTIVIDADDE LAPSICOTERAPIA: PROCESO Y RESULTADOS
3 .4 PRINCIPALES MTODOS DE INVESTIGACIN . . . 13 4
3 .4.1. EPISODIOS COMPARADOS
3 .4.2 SERIES TEMPORALES
3 .4.3 ANLISIS DE CONTENIDOS: EL CASO SALLY
3 .4.4 ESTUDIO CONTROLADO DE RESULTADOS
.7
ndice
3.4.5 DISEO EXPERIMENTAL DE CASO UNTICO
3 .5 LATOMA DE DECISIN PARA LAPSICOTERAPIA
3 .5.1 ELPACIENTE
3 .5.2 LOS PADRES
u MBITO CLNICO OBJETO DE INVESTIGACIN
CAPITULO IV
LA SALUDMENTAL ENEL AMBITO PUBLICO
4.1 LA ATENCIN ENSALUDMENTAL ENLA COMUNIDAD
AUTNOMADEMADRID.
4.1.1 OBJETIVOS SANITARIOS
4.2 ELAREASANITARIAN
0O
4.2.1 ASPECTOS SOCIODEMOGR.FICOS
4.2.2 ASPECTOS SOCIOSANITAMIOS
4.2.3 EL SERVICIO DE SALUD MENTAL DE GETAFE
4.2.4 OTROS DISPOSITIVOS COMPLEMENTARIOS
4.3 ORGANIZACIN DELA ATENCIN CLIMCA
4.3 .1 PROGRAMAS TRANSVERSALES
4.3 .2 PROGRAMAS LONGITUDINALES
4.3 .3 DESARROLLO DE LOS PROGRAMAS
150
155
.156
157
159
165
8
ndice
4.3 .4 ORGANIGRAMA DE COORDINACIONES
169
170
DE LOS SERVIClOS DE SALUD MENTAL
III METODOLOGA
CAPITULO V
MARCO METODOLGICO DELOS PROCESOS DE
TRATAMIENTO ESTUDIADOS 171
5.1 EL PROGRAMADE SALUD MENTAL DE NINOS
Y ADOLESCENTES
5.1.1 ACTIVIDAD ASISTENCIAL
5.1.2 COORDINACIONES
5.1.2.1 COMUNES CON OTROS PROGRAMAS
5.1.2.2 ESPECFICASDENINOS YADOLESCENTES
5.1.3 EL PROCESO DE RECEPCIN DE LA DEMANDA EN SALUD MENTAL DEL
NINO Y DEL ADOLESCENTE
5.1.3 .1 EL ANALISIS DE LA DEMANDA
5.1.3 .2 PARTICULARIDADES DE LA DEMANDA EN LA ADOLESCENCIA
5.1.4 EL MARCO ECOLGICO EN EL PROCESO DIAGNSTICO EN SALUD
MENTAL DEL NIO YDEL ADOLESCENTE
5.1.5 EL PROCESO DE EVALUACIN EN SALUD MENTAL DEL NIO Y DEL
ADOLESCENTE
172
9
ndice
5.1.5.1 PRIMERA ENTREVISTA
5 152 SEGUNDA ENTREVISTA
5 1 53 TERCERA ENTREVISTA
5 154 EVALUACIN Y ORIENTACIN TERAPUTICA
5.1 55 PROCESO DIAGNSTICO CON HORA DE JUEGO
5 1 56 DEVOLUCIN DEL DIAGNSTICO
5.1 6 LA INDICACIN TERAPUTICA
5.1.6.1 ORIENTACIN TERAPUTICA
5.1.7 EL ENCUADRE
5.1.8 FINALIZACIN DEL CONTACTO Y MOTIVOSDE ALTA
5.1.9 DIAGRAMADE PROCESO DE RECEPCIN YEVALUACIN . . 215
5.2 PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIN EHIPTESIS . . 216
5.2.1 EVALUACIN FIN DE TRATAMIENTO
5.2.1.1 TERAPEUTA
5.2.1.2 PACIENTE
5.2.1.3 PADRES
5.2.2 EVALUACIN SEMESTRAL, SEGUIMIENTO AL ALTA:
5.2.2.1 SUBORUPO DE PACIENTES ENPSICOTERAPIA
5.2.2.2 SUGRUPO DE PACIENTES SIN TRATAMIENTO
5.2.3 DIAGRAMA DE NUESTRA INVESTIGACIN
5.3 DESCRIPCINDELAMUESTRA. . . . . . 228
5.3 .1 ESTRUCTURAY COMPOSICIN
5.3 .2 CARACTERSTICAS GENERALES
o
ndice
5.3 .2.1 COMPOSICINDE LOS HOGARES
5.3 .3 COMPOSICINDE LA MUESTRADESGLOSADAPOR PSICOTERAPEUTAS
5.3 .3 .1 PSICOTERAPEUTAA
5 3 .3 .2 PSICOTERAPEUTAB
IV ANLISIS DE DATOS
:
ASPECTOS CUALITATIVOS Y CUANTITATIVOS
CAPTULO VI
RESULTADOS
248
249
61 RESULTADOS DE PROCESO DIAGNSTICO
250
6.1.1 CARACTERISTICAS DE LA DERIVACIN
6.1.1.1 TERAPEUTAA
6.1.1.2 TERAPEUTAB
6.1.2 LISTA DE ESPERA
6.1.3 DISTRIBUCINDE LA PETICIN DE CONSULTA
6.1.4 DISTRIBUCINDE LOS CASOS POR ASISTENCIA ALAS ENTREVISTAS
62 RESULTADOS DE DIAGNSTICO
262
6.2.1 ANTECEDENTES PSICOPATOLGICOS FAMILIARES
6.2.2 DIAGNSTICO DELA MUESTRA
11
ndice
6.2.3 CODIAGNSTICO DE LA MUESTRA
6.2.4 INDICACIONES FARMACOLOGICAS
6.2.5 SESIONES CLNICAS
6.3 RESULTADOS DE PRONOSTICO. . . . . . 272
6.3 .1 CRITERIOS DE EXCLUSION
6.3 .2 PRONSTICO Da PACIENTE Y DE LOS PADRES
6.4 HISTORIA CL1NICA. . . . . . . . 284
6.4.1 CONCIENCIA DE PROBLEMA: PADRES
6.4,2 INTERFERENCIA DEL PROBLEMA PADRES
6.4.3 CONCIENCIA DE PROBLEMA: PACIENTES
6.4.4 INTERFERENCIA DEL PROBLEMA: PACIENTES
6.4.5 INICIO DE LA ENFERMEDAD MOTIVO DE CONSULTA
6.4.6 INICIO DE LA ENFERMEDAD MOTIVODE CONSULTA
6.4.7 ACCIONES RESOLUTORIAS PREVIAS
6.4.8 TIPOS DE CONSULTAS PREVIAS Y PRESENTACIN DE INFORMES
6.4.9 FECHADE LAS CONSULTASPREVIAS
6.5 HISTORIA PEDITRICA Y DEL DESARROLLO PSICOLGICO . 293
6.5.1 ENFERMEDADES PEDIATRICASRELEVANTES
6,5.2 INGRESOS HOSPITALARIOS
6.5.3 PRESENCIADE TRASTORNOS DEL DESARROLLO
6.5.4 REAS DE TRASTORNO
6.6 RESULTADOS DE PROCESO TERAPEUTICO . . . . 297
6.6.1 CUMPLIMIENTO DE LA ASISTENCIAA SESIN
6.6.2 CUMPLIMIENTO DE LA PAUTA DE MEDICACIN
6.6.3 CAMBIOS DE PSICOTERAPEUTA
6.6.3 .1 CASOA26
12
ndice
PEEVALUACIONES
ENCUADRES: MODALIDADY PERIODICIDAD
6.6,5.1 TRADAPADRE-MADRE-HIJO
6.6. 5. 1. 1
CASO A19
6.6,5.2 PAREJA PARENTAL
6.6,5.2.1
CASO Al?
6.6.5.3 DADA MADRE-HIJO
6.6.5.3 .1
6.6.5.3 .2
CASO AIS
CASO AIG
6.6.6 TRATAMIENTO INDIVIDUAL DEL PACIENTE
6.6.6.1 SEGUIMIENTO PADRE-MADRE-PACIENTE
6.6.6.2 SEGUIMIENTO MADRE-PACIENTE
6.6.6.2.1 CASO BOS
6.6.6.3 SEGUIMIENTO MADRE
6.6,6.4 SIN SEGUIMIENTO
6.6.7 MODIFICACIONES INTRODUCIDAS EN EL ENCUADRE DE LOS
TRATAMIENTOS
6.6.7.1 CAMBIOS DE MODALIDAD
6.6.7.2 CAMBIOS DE PERIODICIDAD
668 INFORMES EMITIDOSPARA OTROS SERVICIOS
6681 COMISINDETUTELA
6.6.8.2 SERVICIOS EDUCATIVOS
6.6.8.3 SERVICIOS SOCIALES DE ZONA
6.6.8.4 OTROS MOTIVOS O SERVICIOS
6.6.9 TIEMPO EN TRATAMIENTO
6.6.4
6.6.5
3
ndice
6.6.10 ACTOS CLNICOS
6.6.10.1 SESIONES INDIVIDUALES
6.6,10.2 SESIONES CON PADRES
6.6.10.3 SESIONES CON PACIENTES-PADRES
6.6.10.4 SESIONESEXTRA CON PACIENTES O PADRES
6.6.10.5 SESIONES CLNICAS DE SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
6.6.11 COORDINACIONES CON OTROS EQUIPOS
66111 ATENCION PRIMARIA
66 11.2 SERVICIOS SOCIALES
6.6.11.3 COMISIN DE TUTELA
6,6.11.4 SERVICIOS EDUCATIVOS
6.6.12 MOTIVOS DE ALTA
6.6.13 DERIVACIONES
6.6.13 .1 DURANTE EL TRATAMIENTO
6.6 13 .2 AL FINALIZAR ELTRATAMIENTO
6.7 RESULTADOS DELA EVALUACIN
AL FINAL DEL TRATAMIENTO . . . . . . 3 3 0
6.7.1 APRECIO DE LAS MODIFICACIONES
6.7.2 MBITO DE APRECIO DE LAS MODIFICACIONES
6.7.3 FECHA DE APRECIO DE LAS MODIFICACIONES
6.7.4 MODIFICACIONES ENLAS RELACIONES
6.7.5 CAMBIOS EN LOS CENTROS DE INTERES
6.7.6 REAESCOLAR
6.7.6.1 MODIFICACIONES DEL RENDIMIENTO
6.7.6.2 CONOCEN ENEL COLEGIO SU TRATAMIENTO
6,7.6.3 PERCEPCIN EN EL CENTRO ESCOLAR
4
ndice
6.7.7
6.7.8
6.7.9
6.7.10
OTRAS MODIFICACIONES APRECIABLES
COLABORACIN EN EL TRATAMIENTO
EMPATIA
EVALUACIN DE LOS ELEMENTOS DEL ENCUADRE DE TRATAMIENTO
67 10 1 REGULARIDAD DE ASISTENCIA ALA SESIN
67 102 PUNTUALIDAD DE ASISTENCIA A LA SESIN
6.7.10.3 VALORACIN DE LA INFORMACIN RECIBIDA DURANTE EL
TRATAMIENTO
6.7.10.4 RESERVA DE LA INFORMACINDE LA SESIN
67105 HORARIO DE LA SESIN
67106 TIPO DE ENCUADRE
67107 PERIODICIDAD DE LAS SESIONES
67 108 DURACIN DE LA SESIN
67 109 VALORACIN DEL ESPACIO FISICO
68 RESULTADOS DE LAEVALUACIN
DEL SEGUIMIENTO SEMESTRAL
3 83
68 1 APRECIO DE LAS MODIFICACIONES
6.8.2 AMBITO DEL APRECIODE LA MODIFICACIONES
6.8.3 MODIFICACIONES DE LAS RELACIONES
6.8.4 CAMBIOS ENLOS CENTROS DE INTERES
6.8.5 AREAESCOLAR
6,8.6 OTRAS MODIFICACIONES APRECIABLES
6.8.7 VALOR ACTUAL DADO POR EL PACIENTE A
DURANTE EL TRATAMIENTO
6.8.8 VALOR ACTUAL DADO POR LOS PADRES A
DURANTE EL TRATAMIENTO
6.8.9 ESTADO ACTUAL DE LA SINTOMATOLOGA
6.8.10 NUEVOS MIEMBROS FAMILIARES EN CONSULTA
LA INFORMACIN RECIBIDA
LA INFORMACIN RECIBIDA
15
ndice
CAPITULO VII
DISCUSIN DE RESULTADOS
7.1 EQUIPO TERAPEUTICO
7.2 MTODO
7.3 TRATAMIENTO
CAPITULO VIII
CONCLUSIONES
V REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
BIBLIOGRAFA GENERAL
VI ANEXOS
PROTOCOLOS . .
A) HISTORIA CINICAY ANAMNESIS
B) EVALUACIN DE PROCESO
C) EVALUACINFIN DE TRATAMIENTO:
.413
414
.415
421
428
441
442
447
448
492
493
It
ndice
C. TERAPEUTA
C.2 PACIENTE
C.3 PADRES
D) EVALUACINDEL SEGUIMIENTO SEMESTRAL:
D. 1 TRATAMIENTO:
D. 1.1 PACIENTE
D.2 PADRES
D.2 NO TRATAMIENTO:
D.2. PACIENTE
D2.2 PADRES
17
CAPTULO 1
INTRODUCCIN
CAPTULO 1
1.1 INTRODUCCIN
La Psicologa Clnica de orientacin analtica data de hace ms de 10 0 aos y
y a desde los primeros escritos de Sigmund Freud ha adquirido distancia de su
dependencia de la Medicina. E n la actualidad se considera integrada por la
propia Psicoterapia, el Psicodiagnstico, la E valuacin Psicolgica y la
Psicopatologa. Todos estos aspectos se ponen en juego en las intervenciones
en Salud Mental del Nio y del Adolescente sobre las que vamos a centrar el
objetivo de nuestro estudio en la presente Tesis Doctoral.
La organizacin institucional de la Salud Mental, centrada en un principio
alrededor del manicomio, inicia una evolucin importante a partir de la
Segunda Guerra Mundial y en todos los pases desarrollados (Huertas, 1992;
Campos y Huertas, 1998). La Community Mental Health norteamericana, de
1963 , la Mental Act inglesa, de 1959 y la Circular del Minstre de la Sent
Publique francs, de 1960 , muestran en el panorama internacional el giro
copernicano hacia la atencin del enfermo mental en la comunidad.
Hasta ese momento las prcticas estaban divididas entre la psiquiatra y el
psicoanlisis, de manera que o se haca una cosa o la otra. As se iniciar la
posibilidad de diversificar los lugares de tratamiento, acercndolos a los
espacios donde se desarrolla la vida cotidiana cvica. Adems se inicia el
Captulo 1
Introduccin
acercamiento y la participacin en la estructura psiquitrica de otros
profesionales, como son los psiclogos y asistentes sociales, principalmente.
A la vez se produce una modificacin del tipo de poblacin a la que se atiende
y se inicia la composicin de nuevos cuadros clnicos y demandas
asistenciales, que y a no pueden ser cubiertas por el hospital psiquitrico de
estructura manicomial. Se pasa a ver el servicio hospitalario como una parte
del tratamiento y no el lugar donde se atiende y recluy e al enfermo mental.
E l punto de vista sobre la enfermedad de origen mental se modifica tambin
incluy endo, en todos los mbitos de la misma, los aspectos bio-psico-sociales,
con posibilidad por ello de ser tratada y prevenida, uno de los pilares de la
recin constituida Salud Mental Comunitaria. Adems no podemos dejar de
lado que la ampliacin de los conocimientos de los derechos humanos y civiles
que se realiza por parte de los pacientes y sus familias (Sarraceno, de Luca y
Montero, 1992) y del mismo modo por parte de los trabajadores de la Salud
Mental, lo que ha conllevado un aumento de las exigencias en lo que respecte
a las condiciones mnimas de la asistencia y su calidad.
La reciente Constitucin E spaola de 1978, en su artculo 49, hace mencin
de las prestaciones especializadas que deben de amparar a la infancia. La
carta de la ONU sobre los Derechos de la Infancia, aprobada en 1989 y
posteriormente en E spaa en 1990 , plantea que la atencin de las
necesidades psquicas sean realizadas por profesionales cualificados
(Pedreira, 1996).
E n este marco el nio puede buscar un lugar y aparecer como una entidad bio-
psico-socio-afectiva, ms all de los trastornos de la idiocia o del retraso
mental, que le haca candidato de una plaza de por vida en la institucin
20
Captulo 1
Introduccin
manicomial. Heredero de esta nueva evolucin estructural del ser, integrado
por varios apartados, se presenta tambin como fruto de la concepcin social
de la culpabilidad de los padres, que buscan lo mejor para l, en su
responsabilidad para con la salud de los hijos.
La infancia puede ser con8iderada como una manera particular de expresar el
conflicto y la desestructuracin psicolgica, de lo cual es capaz de participar
tan bien cmo los adultos. Puede tener una manera de ser y de enfermar
particular y propia y definir un campo de estudio junto con el medio que le
rodea: familia, escuela, sociabilidad con iguales, etc.
E n este pivotar, sujeto-medio, cada vez ms los expertos en Salud Mental de
Nios y Adolescentes proclaman la necesidad de disponer de servicios y
programas que permitan atender las necesidades de tal tipo de poblacin,
mediante servicios y dispositivos centrados en la comunidad, insertados de
manera accesible en los espacios naturales donde se desarrolla su vida diaria
y la de sus grupos sociales (Buma, Thompson y Goldman, 1993 ; Stroul y
Friedman, 1986).
La constante evolucin de los trastornos mentales y su expansin, se realiza
en tiempos de redefinicin de los sistemas de atencin y de reajuste de las
economias nacionales de la Unin E uropea (Asociacin E spaola de
Neuropsiquatra, Cuadernos Tcnicos 1,1997). Los pases de nuestro entorno
cultural han conseguido una universalidad de prestaciones bsicas, basados
en el modelo pblico en Inglaterra y en el modelo liberal en rrancia. E ste
mismo documento anima a estudiar la epidemiologa, la distribucin de
recursos y la formacin de las especialistas, para as disponer de sistemas
econmicos y rpidos, a la vez que eficaces, para poder intervenir con grandes
sectores de poblacin.
21
Captulo 1
Introduccin
E n la misma lnea propone el informe que deben de proveerse de mejores
Servicios de Salud Mental para nios y adolescentes, incluy endo el desarrollo
de programas educativos y de prevencin y deteccin temprana, y a que la
futura prosperidad de una nacin depende de los ms jvenes.
1.2 JUSTIFICACION
Desde el momento en que la psicoterapia psicoanaltica es considerada como
un instrumento teraputico ms, dentro del arsenal de tratamientos que
ofrecen los Servicios Pblicos Sanitarios, habremos de familiarizamos tanto
con su proceso como con la evaluacin del mismo y sus resultados, los cuales
constituy en la garanta de la calidad y de la acreditacin, homologables
tcnicamente a los que rigen para el resto de las actividades sanitarias
(Reneses, 1997> .
Por proceso entendemos aquellos aspectos tcnicos que forman parte de la
intervencin con un paciente < Avila y Poch, 1998) desde la entrada en contacto
con el Servicio de Salud Mental y que incluy e elementos de organizacin de
Servicio y Programa, de valoracin diagnstica, de organizacin del abordaje
teraputico y de encuadre, hasta la finalizacin del contacto y de la actividad
teraputica.
Par resultados del tratamiento entendemos aquellos aspectos que para el
paciente se derivan del proceso en general y de la intervencin teraputica en
particular, de modo directo o indirecto, y que pueden ser apreciados de forma
objetiva o subjetiva desde el inicio hasta el final del contacto teraputico y a
partir de la finalizacin del mismo en adelante.
22
a 1
Introduccin
Significa pues que el ejercicio de la actividad psicoteraputica, en el espacio
de la Salud Mental Pblica, debe de estar sistemticamente sometida a la
observacin de los rganos de gestin sanitaria, de los propios proveedores e
usuarios o familiares de los mismos. E s lgico pensar que tambin estar
preparada para aceptar que tal tipo de observacin se realice desde ngulos
muy distintos a los que estn acostumbrados los psicoterapeutas del mbito
privado.
Si bien el debate en la actualidad no debe estar centrado en la validez
comparativa de las diversos tipos de psicoterapias, en cambio s que nuestra
modesta aportacin tratar de aadir un pequeo grano de arena sobre la
necesaria atencin a la evaluacin descriptiva de los procesos y de los
resultados de la actividad teraputica enfocada psicoanalticamente con nios
y adolescentes en el marco institucional de la Salud Pblica. As mismo
nuestro deseo es poder aportar otro grano de arena ms a la definicin de un
espacio potencial, definido en trminos de Winnicott (1982> , entre psicoterapia
psicoanaltica y metodologa de evaluacin, lo cual lejos de ser un reto es y a
una realidad.
E s indudable que la incorporacin del modelo conceptual que sustenta la
psicoterapia psicoanaltica al mbito asistencial pblico ha aportado una serie
de aspectos genricamente beneficiosos para el conjunto de la organizacin
sanitaria. Uno de los ejemplos es el aporte a la mejora de las dinmicas del
trabajo en equipo y los procesos institucionales, as como a la comprensin de
lo procesos de enfermar y de la relacin de los terapeutas con los pacientes.
E n las ltimas dcadas hemos asistido a un incremento de los cuidados en
Salud Mental desde la perspectiva comunitaria. As los programas de atencin
23
Captulo Introduccin
tambin se han multiplicado desde varias metodologas y tcnicas. Los
servicios comunitarios se han puesto en funcionamiento para proveer de
tratamiento y de apoy o social a pacientes de caractersticas muy variadas,
tanto psiquitricas como psicolgicas.
Resulta sorprendente que tras esta panormica, exponente de la situacin
actual de la Salud Mental, el alto nivel conseguido en el desarrollo de
programas y servicios en la Comunidad de Madrid y , de igual manera, lo
avanzado de la aplicacin y uso de las tcnicas psicoteraputicas de
orientacin analtica, no hay a hasta ahora ningn estudio controlado que
articule ambos aspectos en el campo de la infancia y adolescencia.
Por ello hemos puesto en marcha el presente estudio, que vendra a apodar
una sistemtica de informacin, documentada, ausente en el campo hasta la
fecha, lo que creemos que representa una tarea y un deber profesional que se
impone da a da en su necesidad.
Nuestra finalidad requiere un mtodo exploratorio que de cuenta de la prctica
que se da en un mbito de intervencin determinado, desde la vertiente
clnica. Al ver restringido nuestro acercamiento investigador por las propias
normas de la prctica asistencial, se ha decidido trabajar con una metodologa
descriptivo-categorial, frente a la descriptivo-naturalista o a la explicativa (Avila
E spada y Poch, 1998), que utiliza protocolos de observacin construidos ad
hoc, con un sistema categorial consensuado que nos ay uda a contrastar
ciertas preguntas de inters que redundan en el conocimiento y la mejora de la
prctica clnica.
La presente investigacin se enmarca dentro de la lnea de estudio
descriptivo-categorial del proceso de la psicoterapia psicoanaltica que
24
CaptUlo 1
Introduccin
promueve la Unidad de Investigacin en Psicologa Clnica y Psicoterapia de la
Universidad de Salamanca, bajo la orientacin de su director, el profesor
Alejandro vila E spada.
1.3 ESTRUCTURA DE LATESIS
Para alcanzar los objetivos de nuestra investigacin descriptivo-categorial
sobre el proceso y los resultados de la psicoterapia de orientacin analtica
con nios y adolescentes, iniciamos la presente Tesis Doctoral con una
revisin de la historia y las tendencias de la psicoterapia, de los orgenes de la
teora y de la tcnica, as como del concepto de psicoterapia con nios y
adolescentes y del estado actual de la investigacin en este terreno.
Dado que el marco en que se realiza la experiencia es el de los Servicios
Pblicos de Salud, se contina con la exposicin del panorama en el que se
encuentra la psicoterapia en tales servicios, tanto en el mbito nacional como
internacional.
Una vez asentados los criterios de definicin del campo, pasamos a revisar la
historia de la evaluacin de procesos y resultados en psicoterapia de nios y
adolescentes, sus criterios de inclusin y de exclusin, criterios de agrupamiento
y de evaluacin de resultados.
Revisamos la metodologa de evaluacin valorando la relacin entre
efectividad y evaluacin, en la psicoterapia orientacin analtica, con sus
condiciones especiales circundantes, como son los factores transferenciales y los
contratransferenciales.
25
Captulo Introduccin
E ntre otros problemas metodoigicos hallados en la literatura de efectividad, a los
que hacemos referencia, destacamos los aspectos institucionales que
intervienen en la evaluacin de procesos y resultados, e incluimos un espacio
de inters al valorar la satisfaccin del usuario desde la perspectiva de padres
e hijos en nuestro caso.
A continuacin centramos el inters en el desarrollo alcanzado por los
conceptos y los modelos metodolgicos en la investigacin sobre evaluacin
en la intervencin clnica en la infancia y la adolescencia:
a) E n primer lugar se sita el diagnstico, apoy ado en los estudios de
epidemiologa de nuestra poblacin y la particular prevalencia de
trastornos mentales.
b) E n segundo lugar se estudian las implicaciones entre diagnstico y
comorbilidad, los estudios de campo a gran escala y los mtodos de
evaluacin diagnstica.
c) E n tercer lugar se encuentra la toma de decisin para la psicoterapia,
por parte del paciente y de los padres.
d) E n cuarto lugar la relacin entre el psicoanlisis y la evaluacin
metodolgica, con referencia a los principales mtodos de investigacin:
episodios comparados, series temporales, anlisis de contenidos,
estudio controlado de resultados y diseo experimental de caso nico.
Con esta panormica general continuamos con la presentacin del mbito
clnico donde se realiza la investigacin y que es tambin parte de la misma.
Se presenta un anlisis de la salud mental en el mbito pblico en la
26
Captulo!
Introduccin
Comunidad Autnoma de Madrid, centrndonos en el rea Sanitaria N
0 10 ,
Distrito de Getafe, presentando la organizacin del dispositivo clnico y los
programas de atencin que se desarrollan.
Procedemos a continuacin con el anlisis del Programa de Salud Mental de
Nios y Adolescentes, en sus procesos de Recepcin, Anlisis de la demanda,
E valuacin, Devolucin, Orientacin teraputica y Altas.
Proseguimos detallando el resto de la metodologa de nuestro estudio
desarrollando el proceso de tratamiento y la evaluacin de los resultados al
finalizar el mismo y en sus diversos apartados: terapeuta, paciente y padres.
Ms adelante detallamos, del mismo modo, la evaluacin del seguimiento
semestral, para sus dos modalidades: pacientes con tratamiento y pacientes
sin tratamiento.
Tras la exposicin de los planteamientos del estudio y las preguntas que se
investigan, se describe la muestra y se presentan detalladamente los
resultados, valorando los aspectos cualitativos y cuantitativos de los mismos.
Los resultados se estudian por apartados metodolgicos. As se detallan los
correspondientes al proceso diagnstico, con atencin al pronstico y a la
historia clnica. De mismo modo se hace con los relativos al proceso
teraputico, a la evaluacin del fin de tratamiento, con sus modalidades de
terapeuta, padres y paciente. Los relativos a la evaluacin del seguimiento
semestral, con sus modalidades de padres y paciente. Cuando procede se
utilizan pruebas estadsticas de significacin de las diferencias (observadas
versus esperadas.
27
Captulo 1
Introduccin
Finalmente se procede a la discusin de resultados, con sus apartados, que se
han agrupado en: equipo teraputico, mtodo y tratamiento, para dar may or
coherencia a la exposicin.
Para terminar se exponen las conclusiones que se desprenden de todo el
estudio y se presenta la bibliografa comentada que sirve de soporte a todo el
trabajo.
Un apartado de anexos complementa el trabajo con la inclusin de los
protocolos que se han elaborado y aplicado, para la recogida de la informacin
de cada uno de los apartados y fases de la observacin:
- Historia clinica y anamnesis.
II - E valuacin descriptivo-categorial de proceso.
III - E valuacin fin de tratamiento:
lIla - Terapeuta
lllb - Paciente
lllc - Padres
IV - E valuacin del seguimiento semestral tratamiento:
IVa - Paciente
lVb - Padres
y - E valuacin del seguimiento semestral no tratamiento:
Va - Paciente
Vb - Padres
28
1 ANTECEDENTES
CAPTULO II
LA PSICOTERAPIA DE NINOS Y ADOLESCENTES
1 ANTECEDENTES
CAPTULO II
LA PSICOTERAPIA DE NIOS Y ADOLESCENTES
2.1 APROXIMACIN HISTRICA Y TENDENCIAS DE LA
PSICOTERAPIA DE NINOS Y ADOLESCENTES
E n los albores del siglo XX 5. Fmud (190 5) sienta las bases para el inicio del
acercamiento a la psicologa infantil, con sus trabajos sobre sexualidad infantil. E n
aquellos inicios aporta algunos breves elementos, a modo de gijan os, a los pilares de
las psicoterapia de nios, con la interesante y personal, descripcin del abordaje
tcnico que hace del trastorno fbico que presenta el pequeo Hans (190 9> , hijo, a su
vez, de un paciente suy o en tratamiento esos momentos. La intencin de Freud era
probar la validez de su teora, recontruida a partir del anlisis de adultos (Anthony ,
1986), por lo que no fue consciente de abrir un campo nuevo, ms bien su conclusin
fue que no haba nada nuevo.
Su incursin, que siempre pens que no se podra haber llevado a cabo sin el
conocimiento de la intimidad del nio y desde la perspectiva cientfica, hoy en da se
vuelve del revs y se reconoce que a pesar de las condiciones de tratamiento que tuvo,
Capitulo 11
Historia ytendencias
el nio respondi teraputicamente, con lo que qued demostrado que incluso los ms
jvenes pueden ser analizados.
E n 1924 se vincul al Psychatrio Instituto in Viena la Ch/ d Guiclance Ck nc
Psychoana ytioally Oriented., en Austria Tratamiento y enseanza fueron de la mano.
Con posterioridad Anna Freud y Melanie Klein, en el Congreso de Berlin de 1927
(Donaldson, 1996 y Viner, 1996), impulsan definitivamente esta rama de la psicologa,
mediante su eterna disputa sobre la concepcin de la infancia y su enfermar, que tan
arduamente continan an sosteniendo sus seguidores. Un importante precursor de
ambas se puede situar en los avances en el abordaje de la psicoterapia con nios
iniciados por Hermine Hug-Hellmuth (Maclean y Rappen, 1991), presentados en su
libro The Techn/ que of Ch/ Id Analysis en 1920 . Hug-Hellmuth de entrada consideraba
que la intervencin con nios era normativa y educativa, lo que impeda el uso de la
metodologa que se aplicaba a los adultos, no entrando en niveles demasiado
profundos.
E l trgico fine> a manos de su sobrino y analizando en 1924 contribuy al
silenciamiento de esta autora que tuvo en tratamiento a E rnst, uno de los nietos de
Freud, lo que sirve de botn de muestra de los apoy os con los que debi contar.
Tanto A. Freud como M. Klein estuvieron presentes en el Congreso de Psicoanlisis de
La Hay a, en 1920 , donde la referida psicoanalista expuso su trabajo, aunque el primer
encuentro profesional de ambas fue el que se realiz en Berln en diciembre de 1924
cuando Klein fue invitada a presentar su trabajo en la Sociedad Psicoanaltica de Viena.
Anna Freud (1971), educada en Viena bajo la direccin personal de su padre Sigmund
Freud, ha centrado su aportacin fundamentalmente sobre los tmiinos de un debate
terico. Uno de cuy os puntos ms sobresalientes es el que se encuentra relacionado
con el estudio del cambio en el psicoanlisis de nios, en particular durante el periodo
3 2
Capitulo JI Historia ytendencias
de la latencia. Sita su punto de vista ms central en valorar la funcin de los estmulos
que favorecen el desarrollo psquico del nio.
Postula que el Supery del nio es debil e inmaduro y al propio nio lo concibe
excesivamente dependiente de sus padres o cuidadores como para tolerar un anlisis
de las relaciones con sus padres. As pues ve el tratamiento del nio alentando el
refuerzo del Supery ms que reduciendo su fuerza. Rechaza Anna Freud el concepto
de la transferencia para los nios, tan dependientes de sus objetos primarios, e
igualmente muestra muchas reservas con respecto a la perspectiva de interpretacin
sexual de la may ora de los juegos infantiles, que se desarrollan libremente en la sesin
teraputica, en oposicin al planteamiento kleiniano.
E n el modelo que postula propone que el terapeuta llegue a ser parte del Supery del
nio y que atraiga al nio hacia el anlisis. Dado que sus aportaciones tcnicas
requieren gran participacin y apoy o activo por parte de los padres, y tambin el
desarrollo de una positiva relacin con el nio, ve necesario recomendar que se limiten
los tratamientos psicoanalticos a los hijos de los analistas o a los hijos de aquellas
personas que estn en anlisis.
Por su parte Melanie Klein (1923 ), educada en Berln y Budapest con gran influencia de
las ideas de Sandor Ferenczi y Karl Abraham, sita su aportacin fundamentalmente en
el plano de la adaptacin de la tcnica psicoanaltica freudiana con adultos al campo
infantil, con mnimas variaciones. Revalorizando el juego como conductor de la
asociacin libre del nio y desarrollando el concepto de desarrollo infantil temprano,
como un sostn bsico en su teora de la psicologa del nio. Para ella el objetivo de la
educacin est totalmente alejado del verdadero anlisis.
Postula que en la base de la neurosis infantil se encuentra la presencia de un Supery
fuerte y severo. E l control de la naturaleza punitiva de este Supery es el motor de la
terapia en el nio y la gran fuerza que posee en la mente del nio le posibilita llevar a
3 3
Captulo II Historia ytendencias
cabo un anlisis completo y profundo al estilo adulto. As pues ve el anlisis del nio
como una traslacin directa de la tcnica clsica de los adultos, implicando el desarrollo
de la neurosis trasferencial en la relacin entre el especialista y el paciente y exigiendo
del anlisis las mismas tcnicas y prcticas disciplinares que se llevan a cabo en el
tratamiento de los adultos.
E n el modelo que propone e impulsa la interpretacin se realiza sobre los materiales
que se ofrecen en el juego, que se despliega libremente durante las sesiones, lo que es
automticamente substituido por el concepto de la asociacin libre en la tcnica con
adultos. Las relaciones con los padres se someten a una exploracin exaustuiva. Como
consecuencia Klein rechaza cualquier normativa, establecida de antemano, durante el
tratamiento del nio ni en el papel del terapeuta ni en el de los padres.
Igualmente destaca como significante el debate continuado entre las diversas
corrientes psicoanalticas, a la que se aade la de los seguidores de Lacan, en tomo a
la propia consideracin de la infancia y , por tanto, de sus posibilidades de trabajo
analtico (Dolto, 1984,1990 ; Aberastury , 1978; Mannoni, 1979).
2.1.1 APROXIMACION AL CONCE PTO DE PSICOTE RAPIA E N LA
INFANCIA Y LA ADOLE SCE NCIA
E l concepto de psicoterapia es difcil definirlo con precisin, mxime si tratamos de
incluir todas las corrientes y metodologas que tratan el tema. Kazdin (1990 ) refiere que,
en el trmino de psicoterapia, se incluy en aquellas intervenciones que disminuy en el
malestar, los sntomas psicolgicos y las conductas desadaptativas o las que se
producen para mejorar la adaptacin y el funcionamiento social, mediante el uso de una
relacin interpersonal, el asesoramiento o las actividades que siguen un plan
especfico.
3 4
Captulo II
Historia ytendencias
E sta definicin, de fcil comprensin, pero de discutible afinamiento en la expresin del
concepto, tropieza con may ores dificultades cuando trata de plantearse el corte de
edad del nio o del adolescente. E n el caso de un adulto, el modelo tpico de
tratamiento implica la interaccin de una persona, paciente o cliente, que busca ay uda
para un problema determinado y otra persona, el terapeuta, que provee de las
condiciones que aminoran el malestar de la primera persona.
Un tratamiento psicoteraputico siempre se dirige hacia cmo piensa (la cognicin),
siente (el afecto) y acta (la conducta) el paciente. No abarca, a nuestro entender, en lo
absoluto, exclusivamente los aspectos vinculados con lo biomdico, aunque los
psicofrmacos u otras indicaciones qumicas, pudieran tomar parte del proceso de
curacin.
E n opinin de Mcflermott (1984) la psicoterapia con nios y adoelcentes viene definida
por cualquier actividad, acontecimiento, mtodo, tcnica o circunstancia que mejora la
capacidad de uno de crecer, madurar y desarrollarse, expandiendo la existencia
potencial del sujeto, siendo la actividad ms importante del Psiclogo clnico: Muchos
la hacen, algunos la ensean y nadie la define exitosamente .
Para McDermott y Char (1984) la psicoterapia tiene varios apartados en su proceso, se
inicia con el establecimiento de la relacin de trabajo, se contina por el anlisis del
problema, se sigue con la f~se de explicacin del mismo, se establece la formula de
cambio para la resolucin y finalmente se procede a la terminacin exitosa de la
terapia, la cual est tambin dividida en las fases de negacin, rabia, regateo, tristeza y
aceptacin (Saves y Peterlin, 1986). Todos los aspectos de proceso sealados son de
consenso por gran cantidad de autores, con pequeas diferencias, pero su estudio es
descriptivo y no resulta ser de gran apode.
3 5
Captulo II Historia ytendencias
Por su parte Weisz, Weiss, Alike y Klotz (1987) plantean su definicin de psicoterapia,
circunscrita por los mismos trminos que Kazdin, excluy endo los tratamientos que
suponen pedagoga, frmacos, acciones de tipo tutelar y el resto de actividades
aisladas que se suelen hacer habitualmente, aunque las mismas estn encaminadas a
mejorar los problemas de los menores en situacin de riesgo.
Dado el hecho de que algunas escuelas tericas toman en consideracin que, a veces,
los terapeutas menos entrenados consiguen tambin buenas intervenciones y que los
padres, profesores o hermanos son aceptados como agentes de cambio, los autores
antes citados, se han planteado incluir, en los estudios de evaluacin de la efectividad
de la psicoterapia, la influencia que pueden llegar a tener en los resultados de un
tratamiento el nivel de entrenamiento que poseen los terapeutas, codificado, en
general, en aos de experiencia, horas de supervisin y perfil formativo.
E n consecuencia, con las definiciones mencionadas, la nocin de efectividad es
tambin ambigua y , a veces, dispersa. E l efecto de un tratamiento puede ser medido de
diferentes formas, que van de la reduccin de sntomas, al progreso en la adaptacin al
hogar, a la mejora cualitativa de la vida social, a la mejora en el sentimiento de felicidad
y en el aspecto fsico. Dicho efecto puede ser evaluado por los parientes, los padres o
los amigos.
E s evidente que la mejora en un rea de las nombradas no significa que se produzca
una mejora en las dems. La cantidad de cambio es otro de los temas de difcil
definicin. Por tanto es conveniente centrarse en los procesos teraputicos, la
metodologa utilizada y los resultados obtenidos.
3 6
Captulo II
Historia ytendencias
2.1.2 PSICOTE RAPIA INDIVIDUAL CON NINOS Y ADOLE SCE NTE S
Algunos de los aspectos referidos pueden ser aplicados a los nios y a los
adolescentes, con la salvedad de que los nios no buscan tratamiento para ellos
mismos, sino que siempre hay otra persona que lo hace por ellos: padres, profesores,
compaeros, etc. Por lo tanto es otra persona adulta, ms all del propio terapeuta, la
que ocupa un lugar central en la administracin de las intervenciones curativas con la
infancia y la adolescencia, por lo que el modelo de terapia y , as mismo el cmo y el a
quin se le aplica, vara ampliamente en este caso.
No obstante, tambin para ellos la terapia est pensada para mejorar el funcionamiento
y la adaptacin y para reducir las conductas desadaptativas y un sin nmero de quejas
psicolgicas o fsicas. Todas estas definiciones se apoy an en el aprendizaje, la
persuasin, el dilogo y otros procesos similares.
La psicoterapia individual de nios y de adolescentes se refiere a la relacin
teraputica individual entre un especialista y un sujeto menor de edad, usando como
medio la palabra o el juego (Barrnett, Docherty y Frommelt, 1991). La importancia del
juego es tal que ha llevado a la Comission for Ps/ eliotheraptes de la APA
norteamericana (1982) a dividir los tipos de psicoterapias en dos grandes bloques, las
verbales y las de juego.
La propia concepcin de la psicoterapia de nios y adolescentes no tiene una definicin
clara, oscilando desde aquellos que laxamente piensan que vale cualquier interaccin
cara a cara, hasta aquellos otros que proponen una definicin de mtodo y
procedimientos, tan restrictivos y normativos que llegan, en algunos casos, a cuestionar
la propia validez de los resultados. Cualesquiera que sean estos, son considerados
siempre pardales, poco ajustados o imprecisos.
3 7
Capitulo
Historiaytendencias
Otra postura es la que plantea directamente la imposibilidad del uso del trmino
psicoterapia en este corte etano (Diatkine, 1982), por considerar que el deseo de
cambio no aparece hasta la latencia. Igualmente algunos se cuestionan la posibilidad
del nsght o de la elaboracin interpretativa.
Tomemos en cuenta pues las enormes diferencias estructurales que hay entre la
poblacin de adultos y la de nios, latentes y adolescentes, las cuales se muestran
cualitativamente en los abordajes teraputicos posibles a llevar a cabo, que varan por
fuerza, en un nmero importante de dimensiones. Cualquiera de las generalizaciones
que se hacen, a travs del uso de la sencilla referencia a los avatares del desarrollo
psquico, no es suficiente para abarcar el hiato (Dolto, 1986; Gould, Shaffer y Kaplan,
1985).
Se requiere ms bien desarrollar tcnicas eficaces que permitan ahorrar esfuerzos al
especialista y facilitar el acceso al inconsciente del nio (Freud, 190 9, 1910 , 1914;
Klein, 1921,1923 ,193 3 ; Lacan, 193 ; Dolto, 1971; Freud, 1971). Las tcnicas a las que
hago referencia implican una concepcin de la infancia que incluy e no slo el juego,
sino tambin el lugar de los padres, tanto en el desarrollo de la estructura psquica del
nio, como en el papel que tienen estos a lo largo del tratamiento y su manejo por
medio de los recursos tcnicos.
Tan slo preguntarnos por quin retira a un nio de un tratamiento es suficiente para
reconocer, sin sorpresas, que son los padres los que interfieren drsticamente,
abandonando el lugar de tercero en la relacin teraputica, toda vez que y a han dado
consentimiento para el inicio del tratamiento. Contundente intromisin que contrasta
altamente con lo que no ocurre en los tratamientos de adultos. Por tanto, es posible que
sea preciso cuestionar todos los parmetros de uso, para evitar asimilaciones entre el
campo de los adultos y el de los nios y adolescentes, por una posible falta de
especificidad del lenguaje.
3 8
Captulo II
Historia ytendencias
E s cierto que la may ora de J as psicoterapias que estn aJ alcance de la infancia
derivan su actividad, posiblemente, del dominio tcnico que se desprende del avance
en los conocimientos del desarrollo psicolgico del nio y del adolescente. E sto se lleva
a cabo, principalmente, en el espacio de los psicoanlisis infantiles.
Crear de ello una sumisin tan grande con respecto a todas las aplicabilidades y
desarrollos posteriores es y a un salto cualitativo hacia la estratificacin. Lo cual
parecera que en realidad va encaminado, exclusivamente, a permitir el sustentamiento
del poder de los ms antiguos; por ejemplo el poder de los supervisores, de los que
ms aos llevan, de los que ms casos clnicos han visto o de aquellos otros que dicen
cmo tienen que ser las cosas, para estar ellos mismos en la cspide del poder, lo que
y a suena demasiado adultomorfista en su presentacin.
E l gran debate ciertamente es el derivado de la acreditacin de la psicoterapia de nios
como un proy ecto por si mismo y no dependiente, aunque s sea confluente, con aquel
del psicoanlisis. E n la meta ltima quiz coincidamos con las palabras de Anna Freud
(1965) cuando dice que el ol~etivo del psicoanlisis de nios es la vuelta del paciente
perturbado al camino del normal desarrollo infantil.
Si dificil es abordar el tema de la psicoterapia Cuales son los parmetros que
definen la psicoterapia de apoy o en nios y adolescentes?, Como diferenciarla de
la psicoterapia breve o de la psicoterapia formal que se puede ofertar en un servicio
pblico?. Bonaminio y Carratelli (1988) sealan a la psicoterapia breve en el
contexto pblico como una tcnica condicionada en su intensidad, de forma que
hay tratamientos de periodicidad semanal o mensual que se pueden llamar
psicoterapias, pero que actuan disminuy endo la ansiedad, mejorando los sntomas
pero no la estructura del sujeto.
E n el contexto de la prctica pblica tambin Holmes (1995) plantea en su trabajo
sobre la psicoterapia de apoy o un repertorio de teoras que han aportado algo a la
3 9
Captulo 1 I
Historia ytendencias
terapia de apoy o, la cual es considerada por l como un cmulo de temas de otras
terapias, aunque para Robertson y Ty rer (1995) no es tan fcil de definir, Sloves y
Peterlin hacen lo mismo desde las psicoterapias de tiempo limitado, las cuales
proponen la fecha de terminacin desde el inicio del tratamiento, se entiende que
se convierta de inmediato la fecha tope en un tema privilegiado para trabajar todo el
repertorio de afectos de prdida y en eso reside su fuerza.
E l apoy o viene dado por los aspectos implcitos del encuadre como son la
regularidad, fiabilidad, la atencin que el terapeuta presta al paciente y la alianza
de trabajo. La interpretacin y la direccin conductual juegan posiciones menos
importantes que en las otras tcnicas.
E s una tcnica contenedora, activa, positiva, reforzadora, positiva y adiva con las
defensas, manejable, paradojal y reestructurante, con algunas consideraciones
hacia la trasferencia y la contratransferencia.
E l perfil diagnstico de los pacientes susceptibles de ser candidatos a la
psicoterapia de apoy o se corresponde con mltiples ingresos psiquitricos o
generales, abundantes prescripciones psicotrpicas, haber sido tratado en mltiples
servicios ambulatorios y ser una carga para los profesionales, familiares y amigos.
E n lnea general coincide con el criterio de ser un trastorno de personalidad
borderline, dependencia a veces de corte destructivo, riesgo de suicidio, rechazo de
los terapeutas, dificultades en la expresin verbal o metafrica, etc.
E stos aspectos son poco definibles en la infancia, pero se puede hacer a veces una
aproximacin, no tanto en la en cuanto al desarrollo de la historia de paciente,
puesto que los adolescentes no tienen tanta vida recorrida, sino quizs en cuanto a
los aspectos ms psicolgicos o psicomtricos y a los del trastorno de conducta
asociado a algunas patologas graves.
40
Captulo JI
Historia ytendencias
2.1.3 INVESTIGACIN EN PSICOTERAPIA DE MINOS Y ADOLESCENTES
La investigacin en psicoterapia de nios y adolescentes ha estado siempre bastante
retrasada con respecto al trabajo paralelo hecho con adultos. Ni los psicoterapeutas de
nios, ni los programas de atencin pblica, ni tampoco los organismos, ni las
asociaciones ms representativas del campo de la investigacin, pblicos y privados,
se han destacado por su entusiasmo a la hora de promocionar proy ectos de
investigacin en este campo (Garca-Villanova, 1998).
E s evidente que hacen falta en nuestro pas estudios empricos que permitan demostrar
el grado de eficacia de las intervenciones psicoteraputicas de orientacin dinmica en
servicios pblicos. Se brindara as la posibilidad de mostrar, de manera objetiva, la tan
zarandeada extrema calidad de sus programas, evidenciando sus resultados y , como
consecuencia, pudindose establecer toda una serie de marcadores, que proporcionen
la seguridad de una buena seleccin de los pacientes idneos para beneficiarse de una
terapia de este tipo. Todo ello creemos que merece la consideracin de suficiente
objetivo.
E n este ten-eno es beneficioso establecer la importancia dada la posicin de la
psicoterapia de orientacin dinmica frente a otras psicoterapias y , lo que es an ms
relevante, frente al propio psicoanlisis de nios, con el que lucha contra el tpico de
ser la hermana pobre. No debemos olvidar, para nuestro consuelo, que la cenicienta
lleg a ser la autntica triunfadora de uno de los cuentos ms sensibles para reflejar la
impotencia inherente al mundo infantil.
E n los ltimos aos se ha visto crecer el inters gereral en los tratamientos psicolgicos
con la aparicin de una gran cantidad de procedimientos teraputicos de todos
conocidos, a pesar de las duras crticas que recibe el psicoanlisis y el trabajo de
Freud. Quizs relacionado con ello es por lo que hay tan poca simpata por el
41
Capitulo II
Historia ytendencias
tratamiento psicoanaltico y concretamente el de nios (Target y Fonagy, 1997), a pesar
de que ellos no van solos a por el tratamiento y a pesar de que tambin se espera de
ellos que mejoren sin tratamiento, lo cual es desgraciadamente incierto.
E n estos momentos el gran cambio socioeconmico en la sociedad internacional de los
pases desarrollados hace que la comunidad cientfica, fuera y , sorprendentemente
tambin, dentro del psicoanlisis, preste may or atencin a principios tan importantes
como los de coste-eficiencia, lo que hace breve tiempo sera impensable. E sta nueva
perspectiva de los gobiernos y las administraciones estimula la generacin de
experiencias de investigacin que evalen con may or precisin la eficacia de la
psicoterapia con nios. Por lo tanto se encuentra con ventaja frente al psicoanlisis y a
la cura tipo, al haberse situado ms cerca de la realidad de los objetivos econmicos
que sostienen los programas de intervencin pblica y casi la totalidad de los privados,
a tenor de los tiempos que corren.
E l mantenimiento de una postura contraria a la valoracin positiva de las cualidades de
la psicoterapia psicoanaltica, puede suponer un claro estrangulamiento para este tipo
de terapias, por minusvaloracin y descalificacin de lo que es, en nuestra opinin
consideramos, una de las armas ms positivas que ha producido el psicoanlisis.
La psicoterapia psicoanaltica es mucho ms flexible y adaptable a los planteamientos
de un equipo interdisciplinar, as como a la variacin plstica de los abordajes de los
profesionales del propio campo y , por supuesto, est ms cercana a la los requisitos
mnimos requeridos por los estndares de satisfaccin del consumidor, de brevedad,
eficacia, comprensin, etc.
De la misma manera parece eficaz a la consecucin de objetivos de tratamiento de un
psiquismo en formacin que terapias de orientacin analtica ms intensivas, lo que
significa abordar estructuras psquica8 diferentes segn se avanza en periodos de
tiempo breve, comparativamente hablando con 1 os planteamiantos de adultos.
42
Capitulo xi Historia ytendencias
Quizs es probable que este escalafn existente, que proporciona una imagen tan
negativa a la psicoterapia, como una segunda clase, se deba a la manera en que la
propia teora del psicoanlisis se trasmite: en pequeas escuelas o capillas, de tinte
sectario en su funcionamiento y muchas de ellas engarzadas jerarquicamente en una
institucin. La creacin de tales escuelas capitulares, con las sangrientas luchas
palaciegas que se desarrollan en el interior de las mismas, produce el inherente y
consecuente funcionamiento sectario, fraccionndose en minsculas partculas, casi
celulares, enfrentadas entre s, para may or beneficio de los jerarcas reconocidos.
A cambio, y para mantener en la cspide a la cura tipo, se puede o se debe de restar
cierta categora a la psicoterapia, bajo el lema de ser incompleta. E l valor que se le
otorga por lo efectiva que resulta entra en oposicin con lo que se presenta completo y
total, el psicoanlisis, cuy os efectos no se consiguen tan fcilmente y que, adems, es
ms lento y tardo en el proceso de la formacin. Se estudia y se vivencia una cosa que
se presenta como lo nico bueno y se trabaja luego otra. E ntre aprender psicoanlisis y
el ejercicio de la psicoterapia hay ciertas diferencias y tambin en la actualidad ciertos
criterios mnimos de seleccin de carreras idneas. La psicoterapia psicoanaltica cada
da ms parece tener, as mismo, sus propios caminos, objetivos y tcnicas.
Los tratamientos lderes en psicoanlisis han pasado a ser de cuatro sesiones
semanales en fechas recientes, poco tiempo antes eran de tres en nuestro pas y de
cinco en otros, lo cual significa un cambio de estrategia en una institucin psicoanaltica
determinada. No por fuerza est apoy ado semejante cambio en un tratado de
efectividad, porque tal no existe de momento sino apoy ado en creencias. Qu eran los
anlisis anteriores al cambio, Psicoterapias?. A este reciente debate y modificacin,
dado en E spaa recientemente, ha colaborado y no poco precisamente, la fuerza
tomada por la psicoterapia psicoanaltica en toda E uropa.
Probablemente tiene su peso tambin la confusin inevitable que significa ser paciente,
en el largo periodo de formacin como psicoanalista. Se debe valorar esta experiencia
43
Captulo fi
Historia ytendencias
como un aprendizaje y como un pilar fundamental de la posterior posicin de
peicoanalista, para luego ejercer de psicoanalista de pacientes que pudieran requerir
menos sesiones aplicando tratamientos de frecuencia diferente. Se presenta a los
inciticos un modelo, de sugerente doble moral, dificil de seguir en la prctica.
Parecera que el psicoanlisis aun no se ha desarrollado lo suficiente para poder
diferenciar entre las caractersticas del proceso de formacin y el papel de la frecuencia
de sesiones de un psicoanlisis como tratamiento en personas, incluidos los mismos
que estn en formacin, que pueden tener diferentes grados de afectacin y de formas
de resolucin de los conflictos. E ste tema se quiere presentar siempre como
cuestionamiento de la cura tipo y , por tanto, como antfreudiano.
Frente a ello la cura tipo, ms bien, es algo que debe de ser estratificada, lo cual
facilitara el diseo de investigaciones sobre la propia tcnica del pscoanhss Se
beneficiara adems de la posibilidad de diferenciar mejor la cura tipo que se podra
aplicar a cada sujeto concreto, segn sus necesidades y caractersticas, no tratando a
todos los pacientes como sujetos clnicos, lo que dicho de otro modo sera que no
todos necesitamos el mismo tipo de piso o de coche, en toda ocasin o lugar.
2.1.4 LA FORMACION DE TERAPEUTAS
E l psicoanlisis requiere una gran experiencia, un dilatado entrenamiento vigilado
mediante un alto cmputo de horas e informes de supervisin y , como no, ciertas
caractersticas personales. Sin todo ello no se puede considerar a un candidato como
experto en la aplicacin del mtodo. A esta duro camino hay que aadir, como mnimo,
cuatro aos de formacin terica y vados ms de entrenamiento prctico, para llegar a
ser psicoanalista de nios.
44
Captulo II
Historie ytendencias
La consecuencia inmediata de tan arduo proceso, vay a slo a ttulo de ejemplo, es que
la International Assocaton of ChiAd Psychoenalysis tiene solamente alrededor de
quinientos miembros definitivamente cualificados, entre los que la disponibilidad de
tiempo para la investigacin emprica es muy reducida, lo que incide aun ms sobre los
argumentos anteriores.
E ntre otras estrategias seguidas por las instituciones psicoanalticas se encuentran las
de enlentecimiento en la aceptacin de candidatos (Kemberg, 1996). Las basadas en
una sustanciosa reduccin de la informacin que se les proporciona a los mismos. E l
refuerzo de la segregacin, segn los candidatos muestran la ms mnima conciencie
de crtica. E l sutil seccionamiento de los contactos entre miembros de diferentes niveles
institucionales, de manera que no se tenga la ocasin de contrastar opiniones unos con
otros, para no ppoder comprobar qu conocimiento terico tienen los grupos de niveles
de acreditacin superiores.
La estrechez de acceso a las altas cualificaciones nominales, provocada por los cauces
descritos apoy a el engrosamiento del estatus de relativamente inexpertos , donde se
amalgaman los otros terapeutas que no han cumplido su perodo de formacin
definitivamente. E n manos de ellos estn gran cantidad de importantsimos estudios de
investigacin de los que intentan definir a la psicoterapia psicoanaltica como una
prctica de segundo grado, los cuales estn realizados por los denominados
relativamente inexpertos. Con facilidad sern descalificados sus msuttados, y a que no
son llevados por el experto control de los didactas ms vetustos.
Lo ms grave de este nefasto sistema es que parece implicitamente pactado, as
mismo, el hecho de que todos los materiales aportados por los profesionales en casi
eterna formacin bsica, susceptibles de ser aplicados en estudios de tales
caractersticas y envergadura, son consideradas de poco valar. Ser terriblemente
cuestionada la vala de los resultados de forma inmediata y tajante, con lo que los
posibles logros son automticamente destruidos, por considerados no generalizables o
45
Capitulo II
Historia ytendencias
de poca fuerza, al no contar con el apoy o directo de lo oficial, con lo que el
estrangulamiento referido ms arriba se perpeta.
Tratando de sostener una mirada positiva en este masivo cmulo de castracin
educativa, pensamos que el citado trabajo de Kemberg podra abrir una cierta corriente
de opinin, que proporcione una bocanada de aire fresco dentro de las instituciones
psicoanaliticas. No obstante nos sigue quedando el temor de que tales bocanadas
sean tachadas de corrientes de aire y sean selladas, por el temor a que los ms doctos,
siempre los dinosaurios de may or edad, perezcan de un simple catarro. Dichas
instituciones psicoanalticas tampoco han dado ejemplo de ser muy rpidas en sus
reformas.
2.1.5 LA E LE CCIN DE L ME TODO DE INVE STIGACIN
Otro aspecto destacado, de suficiente importancia como para explicar la gran escasez
de investigaciones a las que nos estamos refiriendo, es el desprecio de los tcnicos, en
especial los de orientacin dinmica, sobre los datos que se podran obtener por
procedimientos de anlisis cuantitativos e incluso cualitativos. Dado este fenmeno en
el marco de una creencia muy arraigada, casi mtica, de la simplicidad de los posibles
estudios resultantes, al compararlos con la complejidad que perciben en sus
parmetros tericos, aprendidos arduamente a travs de los psicoanlisis didcticos
personales y de la experiencia clnica (Boston, 1989).
A menudo se confunde la idea de investigacin con la idea de investigacin emprica o
con la de investigacin experimental (Tizn, 1996), a pesar de que lo experimental es
slo uno de los mtodos cientficos de validacin de hiptesis. Hay muchos ms, como
el estadstico correlacional, el observacional, el simulativo. Sin olvidar que la
investigacin clnica de orientacin dinmica se ve, adems, apoy ada por los diseos
46
Capitulo II Historia y tendencias
cuasi-experimentales de caso nico y en la reciente difusin de los mtodos de
observacin naturalista de campo, no participante.
E s probable sin embargo, que las asociaciones cientficas y las de profesionales, sean
las ms reticentes a estos avances, al poder sentirse cuestionadas por la observacin
sobre sus procesos y por el contraste que hacen los otros que observan. A veces
tienen la impresin de perder control sobre sus asociados y sobre los programas de
formacin que llevan adelante.
Semejante estatus de pobreza se ve reflejado claramente en la escasez de
investigaciones controladas que sabemos encontrar en marcha y en la lentitud con que
se proy ectan diseos nuevos, a pesar de que las administraciones sanitarias y la
sociedad en general exigen muestras de resultados de este tipo de investigaciones.
Fonagy y Moran (1990 ) sitan el punto de inflexin de lo que califican como tendencia
natural de alejamiento de los psicoanalistas sobre la investigacin en psicoterapia
psicoanaltica, en la necesidad de generar dos reas: la de los desarrollos
metodolgicos, que prefieren se haga en formato de libro manual, sobre la intervencin
psicoteraputica con nios y la del desarrollo de instrumentos ajustados de medicin.
Todo ello permitira apreciar los cambios en las capacidades psicolgicas de los
pacientes, derivados como consecuencia de los cambios producidos del tratamiento
psicoteraputico. Lgicamente complementaria con este nivel sera la sugerencia de
creacin de tablas del desarrollo psicolgico infantil, que expusieran fcilmente las
necesidades apropiadas a la infancia y la adolescencia, por edades, en los dos puntos
anteriores.
No debemos de olvidar aadir que en muchos de los estudios de casos se aprecia un
desigual rigor metodolgico desde un comienzo histrico. La propia historia clnica del
Caso J uanito (Freud, 190 9> , que fue realizado a travs de las informaciones dadas por
el padre, uno de los pacientes de Freud en aquel momento. E ntonces la atencin del
4,)
Captulo a Historie ytendencias
autor estaba centrada en los estudios de los cuadros clnicos que pudo en aquel
momento determinar y por supuesto en su afinidad personal hacia los adultos. Sera
difcil concebir a un adulto varn, judo de religin y cultura, agazapado sobre la
alfombra de un, relativamente, lujoso despacho de Viena o Londres tratando de
comunicarse con un nio, cuando la crianza y el mundo infantil estaban totalmente en
manos de la mujer, otros como Firenzi silo hacan. J ugar con un nio, aunque fuera
para determinar las formas de su organizacin psquica, qued fuera de sus
posibilidades reales, delegndolo edpicamente en su hija Anna, que nunca tuvo hijos.
E n cambio no qued fuera de sus posibilidades tratar de mostrar un cierto saber sobre
ello, como una de sus tan ejercitadas inferencias, a partir de sus conocimientos de los
modos de elaborar los procesos los adultos. E sta postura si es todava algo ms
concebible, pero sensibilizarse a lo infantil hubiera sido una tarea mucho ms difcil y
costosa socialmente de lo que y a fue el comienzo y el desarrollo del psicoanlisis para
l.
As tambin se aprecia, an en la actualidad> un constreimiento de los problemas
clnicos, sobre los que se centra tanto el inters para el estudio, por parte de los
investigadores, como la aproximacin teraputica de los especialistas (Weiss y Weisz,
1990 ; Weisz, Weiss, Alicke y Klotz, 1987), reducindose a veces a las categoras
diagnsticas de los estudios hasta los grandes bloques de trastornos intemalizados o
extemalizados, dejando algo de lado la psicopatologa psicoanaltica.
2.1.6 PSICOTE RAPIAE N SERVICIOS PBLICOS
E n los ltimos aos se ha desarrollado, no obstante, un importante empuje sobre los
temas relacionados con el conocimiento de procesos y resultados en la psicoterapia
con nios y adolescentes en los pases occidentales y tambin en servicios pblicos
48
Captulo fi
Historia ytendencias
(Mordock, 1993 ). Conociendo y defendiendo los resultados obtenidos como una
posicin digna, delante de la presin de los profesionales de adultos, y a que los
estndares de unos y de otros difieren de manera substancial y pueden resultar en que
sean minusvalorados los de nios si no se subray an las diferencias. Uno de los
motores de tal planteamiento, siguiendo a Mccarthy , Gelber y Dugger (1993 ), ha sido el
debido a la presin fundamental de los organismos, las instituciones o las personas
encargadas de sostener econmicamente a los psicoterapeutas y de rentabilizar los
programas de atencin en salud mental de nios y adolescentes.
La gestin actual est apoy ada en datos obtenidos de la evaluacin de los recursos
pblicos de Salud Mental, pblica o institucional, en distintos paises. Para ello se
registran todas los movimientos referidos a los proveedores, a los usuarios o a la
infraestructura, tanto de dispositivos como de recursos humanas y tcnicos, dando
valor casi exclusivamente a los resultados numricos.
A pesar de haberse iniciado los registros de actividad profesional en ciertos organismos
pblicos, hasta la fecha no hay ninguna estrategia sistemtica de recogida o utilizacin
de data de resultados en la literatura ni tampoco hay casi ningn mecanismo de
evaluacin de la calidad de atencin que de facto se ejecute e interprete. De momento
en E spaa los estudios de tal tipo son casi inexistentes y en toda caso muy tmidos, si
bien es verdad que, recientemente, se han puesto en marcha diferentes proy ectos en
distintas universidades y en algunos centros sanitarios pblicos, de fomia
prcticamente voluntarista y altruista.
E l Servicio Regional de Salud en su Servicio de Salud Mental elabora varios
documentos a partir de los datos que se recogen por los profesionales, entre ellos el
Anlisis Funcional: Registro de Casos Psiquitricos (1991> y Las informaciones y
datos del Servicio Regional de Salud (1996> . Clara muestra de la utilizacin
institucional de una base de datos, mediante la cual llega a todos los proveedores, los
49
Capitulo II Historia y tendencias
terapeutas, para que puedan obtener una retroalimentacin del producto que se deriva
de su desempeo.
Con el sistema de registro que desarrolla la CAM se busca lograr el objetivo de
recogida de informacin, disponer que se encuentre al alcance de la mano de todos los
profesionales que trabajan en la Red Asistencial y que sirva, a su vez, para una
imprescindible evaluacin continuada del sistema de atencin psiquitrica. De igual
modo trata de renovar el sistema de Registro periodicamente, considerando de manera
explcita que no es un instrumento de medida de la actividad asistencial que realiza
cada uno de los profesionales de los Servicio de Salud Mental, trata as de que no
cunda el pnico entre aquellos especialistas poco avezados ni dispuestos a objetivar su
trabajo.
2.1.7 E L AMBITO PBLICO ENEL PANORAMA INTERNACIONAL
Saltando al mbito pblico internacional y sus finanzas, el propio Natorial Institute for
Mental Health norteamericano (NIMH) apenas llega a emplear un 20 % de su
presupuesto para aplicarlo a una poblacin que supera el 26% del total de habitantes
norteamericano, segn se refleja en el controvertido, pero muy importante, irltrme del
Plan Nacional para la Investigacin de los Trastornos Mentales de Nios y
Adolescentes (Leckman, E lliot, Brometh y col. 1995; Cowdry , Rex y J ensen, 1995;
Rosenfeld, 1995).
E l informe fue elaborado por el NIMH y comentado ampliamente en medios
especializados. E n el se recomienda dar prioridad a todos aquellos objetivos de gestin
de recursos que garanticen razonablemente ciertas cantidades de fondos que pueden
permitir sostener investigaciones a largo plazo, nico medio de hacer estudios de
importancia, debido a los cambios de sintomatologa que se producen en la infancia y la
50
Capitulo 1 Historiaytendencias
adolescencia con el simple transcurrir del breve tiempo. Lo que era un sntoma hace un
da es otro diferente varios meses despus, pero con la misma base psicopatolgica y
el mismo ambiente socio familiar.
Se argumenta tambin que las consecuencias de la mejora de conocimientos sern
igualmente disfrutadas a largo plazo por toda la sociedad, por la posibilidad de ver los
procesos de transformacin de patologa segn se avanza en la edad y los efectos de
la medicacin aplicada a estos tiempos de evolucin.
Dicho informe propone, por otra parte, la atencin sobre la promocin tanto de los
investigadores individuales como de los grupos, servicios y programas que se ajusten a
las lneas de investigacin que el NIMH considera de inters para desarrollar el rea,
las cuales son tanto patologas como abordajes y dispositivos, lo cual hace referencia
explcita a los procesos.
Apoy ndose en los estudios longitudinales se destaca el papel de los factores
predisponentes y , tambin, de los posibles predictores del comienzo de la patologa.
As se recomienda, de igual manera, afinar sobre el establecimiento de criterios
aprop ados de uso de los trminos de factores de riesgo y se enfatiza el papel dado a
los factores desencadenantes, lo cual es de mximo inters en la exposicin de este
trabajo. An ms lo es el nfasis puesto explcitamente en la importancia de los
mtodos de investigacin cualitativos, lo que merece ser destacado por tratarse de un
pas donde los tratamientos estadsticos, aparentemente al menos, superan a cualquier
otro tipo de metodologa.
Adems, anima a trabajar en el camino de la difusin de los resultados, teniendo en
cuenta, de forma amplia, la participacin de los padres como agentes que pueden ser
de la salud de los/as hijos/as, lo que pone el acento sobre la actuacin preventiva que
tiene la vida diaria en la salud mental de la infancia y la adolescencia.
51
Captulo II Historia ytendencias
Friedman y Kutash en su publicacin de 1992, sobre el anlisis del estatus de la Salud
Mental de Nios y Adolescentes en U.S.A., critican duramente los logros de la Joint
Commsson on Mental Health of Chlldren, que se encuentra en una situacin de serio
desconocimiento del volumen y estado de los dispositivos de Salud Mental para
atender a esta poblacin en su pais, lo que no se aleja mucho del panorama en E spaa
y otros paises de la Comunidad E uropea, en lo que se refiere al desigual desarrollo de
los dispositivos (Garca-Villanova, E scudero y Snchez, 1997; J affa, 1995).
52
Captulo II
Historia ytendencias
2.2 HISTORIA DE LA EVALUACIN DE PROCESOS Y
RESULTADOS EN PSICOTERAPIA DE NUOS y
ADOLESCENTES
A lo largo de los aos 60 y 70 se llevaron a cabo la may or parte de los estudios que
revisan las investigaciones sobre psicoterapia de nios y adolescentes, con un nuevo
despertar en los noventa, animado por los recientes avances en los estudios sobre
psicoterapia de adultos (Barmett, Docherty y Frommelt, 1991> .
A grvsso modo se puede establecer una separacin en dos bloques con los principales
textos escritos sobre el tema. E l primero de ellos es descriptivo y dirige su atencin a la
descripcin de los diferentes tipos de intervencin y a la articulacin de sus
sustentaciones tericas. E n muchos casos este tipo de literatura resulta anecdtica y
los datos expuestos no permite la evaluacin objetiva de las experiencias narradas. E l
segundo bloque es valorativo, y se preocupa por el inters que existe en este campo de
trabajo por medir y estudiar los resultados y la efectividad de la psicoterapia y ha
tratado de evaluar con objetividad varios tipos de intervenciones con nios y
adolescentes.
Las evaluaciones de las diversas clnicas de orientacin dinmica conforman un
espacio de prctica teraputica de gran base tcnica, pero por su complejidad terica y
su propia historia, ha sido siempre menos asequible a la aplicacin de mtodos
cientficos contemporneos.
Desde los aos 60 hasta la actualidad, se localizan 9 revisiones generales de literatura
sobre psicoterapia de nios y adolescentes. E n todas ellas se sugieren mejoras de tipo
53
Captulo fi
Historia ytendencias
cientfico, aportando ideas para conseguir mejorar la eficacia de la psicoterapia. E n esta
dcada es Levitt < 1971) el primer autor que hizo el esfuerzo de conseguir una revisin
de este tipo de trabajos y concluy e que sus resultados no apoy an lo suficiente la
hiptesis de que la psicoterapia facilita la recuperacin de los problemas emocionales
de la infancia. Sus trabajos estudiados datan de los aos 3 0 , 40 y 50 y , como es lgico,
de las mismas fechas proceden las tcnicas teraputicas y la poblacin clnica a la que
se refieren, en nada comparable a la actual.
Tanto la metodologa como la seleccin de muestra de los estudios que revisa Levitt
dejan muchsimo que desear. No existe una valoracin crtica de los diagnsticos y por
tanto de los resultados de las intervenciones, de modo que muchos de los pacientes
que no aceptaron tratamiento bien pudieran ser sujetos ms sanos de lo que se
pensaba y que no necesitaban el modelo de tratamiento de la poca.
S se puede considerar que aporta una buena conclusin en la importancia que da a la
implicacin de los padres en el tratamiento, la cual sigue teniendo en nuestros das un
pape~ fundamental. Otra buena idea aportada por Levitt en esos aos es la de que los
resultados se hay an relacionados con la intensidad del tratamiento, con la permisividad
de la expresin de afectos negativos en sesin, sin que hay a reprensin del terapeuta
por las acciones o sucesos referidos por el paciente.
Levitt opina tambin, que es conveniente la permanencia de los pacientes con sus
familiares antes que en una institucin y adems resalta que las mejores terapias son
aquellas que han tenido un adecuado entrenamiento. Concluy e que quizs los
terapeutas ocupan demasiado tiempo con pacientes que no se podran mejorar sin
tanta atencin. Por lo tanto es necesario que se realicen estudios de seguimiento a
largo plazo para examinar los procesos y los resultados.
Posteriormente Heinicke y Strassman (1975), siguiendo un modelo positivista de
investigacin, ponen de relieve que es inadecuado preguntaras por la efectividad de la
54
Captulo II
Historia y tendencias
psicoterapia de forma global y st en cambio, resaltan la necesidad de evaluar las
variables especficas que afectan al proceso y a los resultados de la terapia. Aportan
los autores citados en sus trabajos, algunas lneas imprescindibles para mejorar las
investigaciones, por las que recomiendan que la evaluacin sea cuidadosa desde un
comienzo, que hay a control de una cierta cantidad de variables, como la edad, el sexo,
el Cl, etc.
Recomiendan tambin cuidar la homogeneidad de los grupos de pacientes en
tratamiento, vigilar los grupos de control y contrastar a los grupos de pacientes con la
pregunta sobre el tipo de terapeuta y cmo han sido asignados los casos a los
terapeutas que los atienden, la importancia de hacer evaluacin de los seguimientos
longitudinales, en particular despus de finalizar los tratamientos y evaluar los efectos
colaterales. Finalmente recomiendan que se hagan los dise( os y los estudios de
manera que se puedan, a su vez, replicar.
Por su parte Barrett, Hampe y Miller (1978), tras evaluar de nuevo todos los estudios
que, a su vez, analiz Levitt, aportan una nueva definicin al problema de la evaluacin
de procesos y resultados, tan de moda en las investigaciones de psicoterapia de la
poca: qu tipo de procedimientos es efectivo cuando se aplica sobre que tipo de
pacientes, con qu tipos de problemas y aplicados por qu tipo de terapeuta . Se
desprende de ello como consecuencia, que es imprescindible especificar y definir muy
bien los procesos de las intervenciones empleadas.
Para Wesz y Weiss (1989), adems, se observa una cierta tendencia a agrupar
diagnsticos segn especialidades y tipos de tratamiento, de manera que nos
encontramos, de preferencia, con trastornos emocionales en la may ora de los
psicolgos de nios de orientacin dinmica y en contraste con ellos nos
encontramos con trastornos de ansiedad o dficits de atencin en el caso de los
psiquiatras infantiles. Por ello Shirk y Russell concluy en en este apartado que
55
Captulo II
Historia y tendencias
aunque es probable que los profesionales de la Salud Mental puedan proponer otra
distribucin de diagnsticos, las publicaciones que se elaboran no lo muestran.
Shirk y Russell < 1992) exponen detalladamente la dificultad de evaluar la
efectividad de los tratamientos psicoteraputicos en nios y adolescentes. Cuando
se trata de comparar los modelos conductual y dinmico el problema que aparece
es que no son metodologas que se puedan medir por los mismos raseros
metodolgicos. Plantean tambin que debe de ser demostrada la relacin entre la
calidad metodolgica y la efectividad del tratamiento, lo que es objeto de sus
investigaciones.
E n su investigacin demostraron que a may or severidad de los problemas
metodolgicos menor efectividad. Consideran tambin que las investigaciones no
conductuales pueden ser poco finamente valoradas, porque los mtodos, los
diseos, la supervisin y la puesta en prctica de las terapias no conductuales
deben de ser llevadas a cabo por investigadores familiarizados con otras formas de
tratamiento.
Consideran importante valorar el efecto de lealtad que los terapeutas provocan en
sus investigaciones y plantean que puede oscurecer los verdaderos resultados en
las investigaciones de efectividad.
Por lo que se refiere a la lealtad del terapeuta Shirk y Russell (1992) subray an dos
aspectos:
a) Si el estudio no es un estudio comparativo de resultados e incluy e
solamente tratamientos no conductuales.
b) Si el estudios es comparativo y se expresan las hiptesis en terminos de
esperada superioridad de los tratamientos no conductuales o se se dedica
56
Captulo
Historia y tendencias
may or espacio a describir los tratamientos no conductuales, mientras que el
tratamiento de contraste se describe en un espacio relativamente pequeo.
Seguiremos a continuacin a Heinicke en su artculo Toward Generio Pnctples of
Treaflng Parents and Chlldren: Integratng Psychotherapy with the School-Aged Chlldren
and Eerly Famlly Intervention (1990 ), para definir lo que l consideraba los puntos clave
que afectan a los procesos y a los resultados de los tratamientos. E llos son los
siguientes:
a) E ntrega, que se refiere a la capacidad del sujeto de asumir la terapia o la
capacidad, por tanto, de engancharse al tratamiento.
E n algunos momentos se ha pensado que est ntimamente ligada a la motivacin para
el cambio e influenciada por las caractersticas del paciente, por su familia y por el
delicado equilibrio entre la preocupacin y la capacidad para manejar tal preocupacin.
E ste concepto est relacionado al parecer con la capacidad intelectual, la capacidad
verbal, la ansiedad, la capacidad de prestar inters a los problemas y la motivacin por
el cambio.
b) La Comprensin, que se refiere a la comprensin que el paciente haga de su
propio tratamiento.
Puesto que algunos tratamientos suponen un abordaje con indicaciones de varias
facetas o tratamientos. E sto significa que el paciente debe de entender la articulacin
entre todas los aspectos y las diversas fases de ellos y no que todo consiste en una
suma lineal de tratamientos o una amalgama de los mismos.
c) La duracin del tratamiento, parece afectar a los resultados.
57
Captulo II
Historia ytendencias
E s muy importante valorar que muchos de los efectos de una terapia se aprecian varios
meses despus y no siempre se pueden predecir los alcances de estos cambios, lo que
acenta la importancia de establecer estudios definidos que permitan discriminar mejor
este aspecto.
E n cuanto a la duracin de los tratamientos la valoracin de Heinicke parece que se
basa en los modelos de larga duracin, siguiendo los caminos de Aixline (1969) y
de A. Freud (1973 ). Con esto declaracin de principios se entienda que la may ora
son de ms de 20 sesiones. No obstante tambin nos encontramos con un 20 % de
los tratamientos con menos de diez sesiones, porcentaje nada despreciable en este
contexto, sin entrar en la diatriba de si se trata de terapias breves, terapias cortas o
terapias de tiempo limitado (Sloves y Peterlin, 1986).
Las psicoterapias breves de nios y adolescentes han sido tradicionalmente poco
estudiadas y poco usadas tambin, en algunos casos presentadas como
alternativas secundarias, de resultados poco profundos. Adems muchas de los
estudios que se presentan como modlicos, en todos los rdenes del encuadre,
reflejan en realidad que los tiempos de las sesiones han sido acortadas, la may ora
de las veces a menos de cuarenta y cinco minutos, dentro del mbito de la prctica
privada. Por lo que se presume que el tamao y la duracin del tratamiento estn
en relacin con su validez.
d) La intensidad de los tratamientos.
La may or intensidad parece estar relacionada siempre con los mejores resultados, lo
que impulsa a valorar la conveniencia de estudiar intensidades especficas segn
procesos.
Heinicke dedica su prdica clnica al sector pblico, donde interviene en programas de
trabajo seriamente protocolizados, interprofesionales, de tipo comentario , que permite
58
Captulo 1 Historia ytendencias
may or cantidad de materiales para la valoracin cualitativa. Su corte de edad de
preferencia es el de nios pequeos, en estrecha dependencia de sus madres y sus
cuidadores, por tanto est en contacto con esquemas de trabajo de intervencin
familiar.
Los argumentos de Heinicke apoy an las tesis de que las futuras aportaciones sobre los
factores que afectan a los resultados, en cualquiera de las reas, pueden influir unas
en otras, de manera que todas las investigaciones puedan contar, eventualmente, con
un marco general de referencia, que permita la acumulacin de experiencia sobre los
procesos de ay uda. La asuncin del tratamiento parece influenciada desde el comienzo
del mismo por el tipo de trastorno de que se trate y el nivel de gravedad de la alteracin
presentada. Tambin el tipo de apoy o familiar que el nio o el adolescente recibe
influir en esta misma lnea.
E n cambio el tipo de influencia que ejercern sobre el proceso y los resultados, las
caractersticas relativas a los aspectos biolgicos de la historia del paciente u otros
determinantes del desarrollo infantil y de la adolescencia, sern diferentes. Si hablamos
de trastornos de base orgnica, como pudiera ser una predisposicin gentica al
trastorno manaco depresivo en un adolescente, veremos que la bsqueda de ay uda es
la que dispondr hacia una mejor adaptacin ante la fase de asuncin del tratamiento y
tambin del uso del terapeuta, pero inevitablemente nos vamos a encontrar con las
limitaciones de progreso derivadas del funcionamiento biolgico determinante de la
enfermedad.
De igual modo, la comprensin del programa de trabajo que se presenta a un paciente,
est enlazado con el nivel de gravedad de la alteracin presentada y la ausencia de
recursos de apoy o disponibles por la familia. Habra que valorar la propia racionalidad
de la oferta como uno de los factores que pudiera determinar la adherencia al
tratamiento y su posterior proceso. E n opinin de este autor, el xito de un tratamiento
descansa a veces en un cierto nmero de tcnicas que no siempre estn disponibles
59
Captulo II
Ha%storia y tendencias
para que se puedan ofertar a los pacientes, producto es esta opinin de su adscripcin
contractual a los servicios pblicos.
E n muchos casos las intervenciones se van aadiendo a lo largo del proceso para
intentar responder a las necesidades de los pacientes y no se suele hacer explcito, lo
cual no siempre es lo ms aconsejable, aunque es prctica habitual. No obstante se
debera de considerar para una evaluacin ms realista de los procesos, en especial en
servicios pblicos, y a que en la prctica privada se est normalmente controlado o
supervisado, por la persona de referencia de la corriente terica a la que se ha adscrito
el terapeuta.
Muchos tratamientos implican ms intervenciones de las que se nombran o estn
reconocidos en la descripcin oficial. E n esta premisa se apoy a Heinicke para aseverar
que se hace necesario incluir varios cuerpos tericos en cualquier planificacin de
intervencin, especialmente si exigen la intervencin en aspectos sociales. De modo
ms genrico la articulacin de mtodos de intervencin efectivos, en relacin a los
agrupamientos diagnsticos revela que un abordaje multiprofesional es probable mucho
ms efectivo que ningn otro. E l seguimiento de una sola escuela y profesin, es una
manera de estrechar las miras en la intervencin.
Shirk y Russell < 1992) exponen tambin que no se puede evaluar con facilidad los
tratamientos que se llevan a efecto en la clnica privada y pblica. E llos coinciden
con otros autores en que los clnicos no detallan las terapias que realizan lo
suficiente como para que se puedan evaluar, por lo que los estudios no reflejan
ajustadamente la prctica de los especialistas. Tambin piensan que, en los
estudios de evaluacin de investigaciones de efectividad, puede la muestra no
representar apropiadamente la prctica tpica porque ciertos mtodos, modalidades
o poblaciones clnicas estn nfra o sobre representadas.
60
Capitulo II
Historia ytendencias
Mucho ms beneficioso resulta definir el tema de la investigacin en los procesos,
donde se sita el punto de mira en los trminos siguientes: Qu perfil de tratamientos
integrados, con qu tipo de submuestra diagnstica, bajo qu condiciones de
tratamiento (adherencia, comprensin, duracin e intensidad) va a mejorar el desarrollo
progresivo del caso.
E n los 7 estudios revisados por Casey y Berman (1985) se concluy e que, en trminos
generales, se aprecia cierta escasez de estudios bien controlados y de buena
sustentacin metodolgica.
Los trabajos de revisin no delimitan con precisin la eficacia de la psicoterapia de
nios y adolescentes. De hecho los nios tratados se encontraban mejor que las dos
terceras partes del grupo de control, vindose poca diferencia entre los que haban
recibido tratamiento los padres y aquellos en los que no haba sido as. Por ello no nos
sorprende que hay a llamadas continuas para mejorar la rigurosidad metodolgica en
las investigaciones que enfocan sus objetivos sobre qu tipos de tratamientos son los
ms apropiados, para qu tipo de nios y qu tipo de problemas.
Kazdin (1991) da por demostrada la efectividad de los tratamientos, en cuanto que
su evaluacin a la finalizacin de los tratamientos es mejor que la de los no
tratados. Subray a tambin que si bien los resultados del metaanlisis es mejor para
los abordajes conductuales, esto se puede deber exclusivamente a las medidas de
resultados.
Cuando estas medidas estn algo ms controladas entonces se ve que la diferencia
no existe. Cuando se evaluaron los tratamientos a un nivel ms detallado,
incluy endo como un subgrupo las diferentes tcnicas conductuales entre s y como
otro subgrupo las diferentes tcnicas psicoanalticas entre s, se vi que no haba
diferencias significativas entre las clases de tratamiento.
611
Captulo II Historia ytendencias
Los efectos de un tratamiento dependen del trastorno especfico del que se trata y
de los aspectos de ajuste sobre los que la intervencin teraputica se desarrolla.
E n opinin de Kazdin hay y a una suficiente clasificacin de problemas y trastornos
propios de la infancia y de la adolescencia sobre la que trabajar. No es necesario
subscribirse a una en particular para aceptar la idea de que hay suficientes y a. La
psicoterapia se aplica tambin sobre una serie de factores que no estn
necesariamente indicados en las tablas diagnsticas.
E n la ltima dcada se apracia un importante empuje en las investigaciones de
resultados, lo cual ha aportado un gran impulso en el campo. E l may or avance ha
ocurrido en el diseo de tratamientos que permiten la aplicacin del modelo
metodolgico del ensay o clnico.
Con anterioridad al referido avance, muchas de las investigaciones se vean limitadas
por los siguientes ncleos problemticos:
a) La tendenciosidad sistemtica en la pericia con la que la terapia era aplicada
y administrada.
b) La tendencia en favor de simplificar los procedimientos.
c) E l hecho de que no todos los procedimientos son lo suficientemente
uniformes, como para permitir a los clnicos ejercerlos de manera pareja.
Para reducir estos escoramientos, las actuales investigaciones en psicoterapia
requieren que hay a:
a) Un aceptable nivel de competencia en las habilidades de los terapeutas que
participan en los diseos.
62
Captulo II Historia ytendencias
b) E s necesario que posean niveles de experiencia similar.
c) Consistencia en las aplicaciones de los procesos teraputicos a lo largo de
todo el proy ecto.
d) Descripcin, lo ms fiel posible, de los procesos, para que sean aplicados de
la misma manera por todos los terapeutas.
2.2.1 CRITE RIOS DE INCLUSIN Y DE EXCLUSIN
Barmett, Docherty y Frommelt (1991) seleccionan un total de 43 trabajos para revisar,
los cuales cumplan con los criterios de incluir un grupo de nios y /o adolescentes en
psicoterapia individual, tener grupo de control, recoger varias escuelas tericas,
incluy endo psicofrmacos y que no participen de datos de nios y de adultos a la vez.
A partir de aqu Barmett, Docherty y Frommelt (1991) elaboran una tabla de requisitos
mnimos que deben cumplir los estudios de casos, compuesta por los siguientes
apartados:
a) Diagnstico lo ms especfico posible, criterios o estndares objetivos de
medida, que identifiquen los sntomas, signos o reas problema, de los sujetos
de la muestra.
b) Criterios de exclusin de candidatos inadecuados para la psicoterapia, como
son las psicosis, dao cerebral, etc. o todo lo que pudiera ser subsceptible de
tergiversar los resultados.
63
Captulo II Historiaytendencias
c) Composicin homognea de la muestra que posibilite conclusiones sobre los
grupos que la componen.
d) Tamao apropiado de la muestra.
2.2.2 ESPECIFICACIONES DE LAS CARACTERSTICAS DE LA
PSICOTE RAPIA
E laboran as mismo Barmett, Docherty y Frommelt (1991) una tabla de caractersticas
que deben cumplir los tratamientos en cuanto a:
a) Duracin, frecuencia, tipo de terapia, etc.
b) Descripcin detallada de los procesos.
c> Definicin de los perfiles de os terapeutas, orientacin terica, formacin y
experiencia.
d) Control de cualquier otro tipo de tratamiento que
pudiera alterar los
resultados.
e) Control del nivel de implicacin de los padres.
f) Contml de la adecuacin o conveniencia de la indicacin teraputica.
2.2.3 CRITERIOS DEAGRUPAMIENTO YGRUPOS DECONTROL
64
Capitulo Historia ytendencias
E stablecen Barmett, Docherty y Frommelt (1991) unos criterios de agrupamiento y
control en tomo a los siguientes puntos:
a) Uso de grupos de contml y definicin de su especificidad (nuevo, tratamiento
anterior, o no tratamiento anterior).
b) Metodologa aleatoria para la asignacin de grupo.
c) Agrupamiento por edades, sexo, Cl, etc. o cualquier otra variable que pudiera
indicar reduccin de los efectos de los criterios de seleccin.
2.2.4 ESCALAS Y EVALUACIONDERESULTADOS
Proponen Barrnett, Docherty y Frommelt < 1991) las siguientes lneas para la evaluacin
de resultados:
a) Uso de escalas de medicin con criterios estandarizados antes que depender
de juicios clnicos.
b) Uniformidad y fiabilidad en la aplicacin de juicios clnicos, que den fiabilidad
a replicabilidad.
c) E valuacin de resultados obtenida por jueces ciegos que den ot~etividad,
tanto para el tratamiento como para la evaluacin diagnstica o el grupo al que
se asigna al paciente.
d) Otras medidas de evaluacin de resultados que fueran relevantes para el
tema de estudio.
65
Capitulo II Historia y tendencias
E n cuanto a la duracin de los tratamientos que se recogen en los ltimos 27 aos la
may ora aplican tratamientos de menos de 6 sesiones. E l 3 9% de los estudios se
dirigen a tratamientos de entre 7 y 24 sesiones o ms de seis meses, el 9% son de ms
de 24 sesiones, el 2% tiene una intervencin de duracin mixta y el 20 % no especifica
la duracin de los tratamientos de forma clara.
E n lo referente a las edades evaluadas nos hallamos con que el 3 0 % de los estudios se
dirigen a los menores de 12 aos y slo un 23 % de los estudios tienen poblacin
adolescente de 13 aos o ms, del bloque restante el 23 % se dirigen a ambos grupos
de edad y otro 23 % no definen las edades de los pacientes.
Los resultados de los estudios se agrupan en cinco categoras:
a) Psicoterapia versus no tratamiento o abandonos.
b) Psicoterapia versus otros tratamientos.
c) Variables de los pacientes.
d) Variables de los padres.
e) Variables de los terapeutas.
E s lamentable ver cmo la realidad demuestra que los especialistas y usuarios asumen,
de manera simplista, que hay algo llamado genricamente psicoterapia que, aplicado
de una manera no especificada, ejerce, tambin de manera difusa y poco concreta, un
efecto beneficioso en casi todos los nios con cualquier tipo de problema.
E n la revisin de la literatura no hay casi exposiciones sobre lo que ocurre de hecho en
la prctica clnica, o sea, que las terapias estn escogidas con hiptesis, y no una
66
Capitulo JI Historia ytendencias
certeza, sobre el problema suby acente, el proceso de la cura y la naturaleza de la
psicoterapia.
De los 43 estudios, 40 incluy en una pobre definicin de los problemas que puedan
responder a la cuestin de qu nios estn siendo tratados y con qu tipo de
problemas, lo que supone el 93 % de los estudios revisados.
E n cuanto a la metodologa de evaluacin Barmett, Docherty y Frommelt (1991) nos
ofrecen los siguientes reflexiones:
a) E l uso de escalas de medidas muestra en general un alto grado de
sofisticacin sobre todo en comparacin con el resto de las reas, aunque la
may ora no utiliza escalas estandarizadas que previamente hay an sido
sometidas a algn tipo de validacin y de fiabilidad.
b> Los resultados de la psicoterapia, o lo que sea medido como tal, parece
muchas veces ambiguamente relacionado con el trastorno inicial motivo de
tratamiento. Sirva de ejemplo cmo se asume que la mejora clnica es
equivalente a una mejora en el rendimiento escolar, situndolo como indicador
de salud o de respuesta al tratamiento, cuando el paciente comenz la terapia
por cualquier otro problema.
c) Muchos de los estudios muestran que usan instrumentos de medida a ciegas,
o no los especifican con claridad.
d) Un gran nmero de estudios se apoy an slo sobre juicios clnicos globales de
los resultados obtenidos. Quedan en muchos casos sin evaluar, por lo tanto, la
eficacia de los tratamientos, sobre todo para los niveles metodolgicos actuales,
aunque para el momento, aos 60 -70 , respondieran a los patrones mnimos.
67
Captulo JI Historia ytendencias
2.2.5 ME TODOLOGIA DE E VALUACIN
E ntre los problemas metodolgicos para la evaluacin que se desprendenden de
los estudios Shirk y Russell (1992) encontramos:
a) Falta de distribucin aleatoria, si los pacientes son adjudicados a los
tratamientos con criterios que impiden la aleatoriedad.
b) Se considera tendenciosidad en la evaluacin si los evaluadores estn al
tanto de las hiptesis experimentales o conocen el grupo de pacientes
evaluados.
c) Desigual concurrencia de tratamientos se puntua cuando los pacientes
reciben tratamientos simultaneas y no se contempla la manera de controlar
las diferentes concurrencias o se encuentran en otras instituciones, donde se
dan otros tratamientos que no se pueden concretar o saber.
d) Valoran como desgaste desigual si los abandonos en un grupo son
may ores que los de otros tratamientos o grupo de comparacin o de control.
e) Los terapeutas son valorados como sin experiencia cuando son residentes
de psiquiatra o psicologa o se expecifica que no tienen experiencia.
f) Se considera monooperativismo cuando el estudio slo tiene una medida
de resultados. Se considera insuficiente la cantidad de tratamiento si se
reciben diez sesiones o menos.
g) Se valora como falta de integridad del tratamiento cuando no hay
protocolo de tratamiento o no se grava o no se revisa periodicamente.
68
Captulo!! Historia ytendencias
2.2.6 OTROS ASPECTOS METODOLCICOS ARESALTAR
Se hace necesario que hay a, en el rea de la psicoterapia de nios y adolescentes, un
desarrollo de modelos de tratamiento, llevados a cabo con todo tipos de tcnicas, bien
definidos, medibles y diferenciables, que permitan estudios bsicos y tambin
comparativos. Para los nios ms may ores con tcnicas de conversacin,
interpersonales, etc, y de juego o de actividad, para los ms pequeos.
A nuestro parecer encontramos otro rea necesaria de ubicar para el desarrollo de
modelos apropiados de tratamiento psicoteraputico para nios y adolescentes, se trata
de la estandarizacin operativa de los posibles tratamientos especficos, lo cual ha sido
siempre un tema que ha plagado las investigaciones en el campo, aunque ltimamente
las investigaciones en el campo de la psicoterapia de adultos ha reducido el inters
sobre los nios y los adolescentes.
E l desarrollo de manuales especficos que esbozan en detalle las intervenciones
psicoteraputicas permitiran establecer estndares de intervencin en encuadres
clnicos.
Las nuevas tcnicas de videograbacin de tratamientos facilitan, de la manera ms
objetiva posible, la medicin llevada a cabo por evaluadores independientes, del xito
en la operativizacin y el impulso del tales tipos de tratamientos.
E l uso de terapeutas motivados, experimentados y adecuadamente entrenados ha
permitido tambin la reduccin de las influencias debidas a los terapeutas en los
tratamientos de tipo comparativo.
Adems, subray ar que estas estrategias tambin han permitido mejorar el nivel de los
modelos conceptuales que deben de ser impulsados y examinados y que, muy al
69
Capitulo fi Historia ytendendo,s
contrario de las aplicaciones sin sentido, las intervenciones pueden ser realizadas por
aquellos terapeutas que entienden bien los tratamientos que aplican y que pueden
llevar a cabo poco a poco, siguiendo protocolos bien descritos.
70
Captulo II
Historia ytendencias
2.3 EFECTIWDAD Y PSICOTERAPIA ANALTICA
E n los ltimos 15 aos ha habido un significativo avance en los estudios de
investigacin en psicoterapia de adultos. Tales avances han estado presentes en
muchas reas y han generado una reestructuracin en la metodologa de los ensay os
clnicos en psicoterapia.
E l desarrollo al que nos referimos ha causado un efecto en la moral y el entusiasmo de
los investigadores, sin precedentes en el campo, lo que est permitiendo conducir
investigaciones coordinadas entre centros, tanto nacionales como internacionales.
E jemplos de ello han sido los estudios sobre depresin en los aos 80 y en la
actualidad, los que se estn haciendo sobre esquizofrenia a nivel mundial.
A la vez se ha ido perfilando el establecimiento de la eficacia de numerosas
psicoterapias para los trastornos llamados may ores. E n el caso de la depresin han
destacado los abordajes interpersonales, cognitivos, psicoeducativos, de habilidades
sociales y de autocontrol.
De igual modo en la esquizofrenia se han establecido los parmetros de los abordajes
ms eficaces para aminorar los efectos de la enfermedad a largo y a corto plazo,
incluy endo los aspectos sociofamiliares y el trabajo rehabilitador. Tambin por su
importancia conviene citar los logros en la ubicacin de los trastornos de ansiedad.
Al mismo tiempo ha habido un incremento importante de literatura que documenta,
profusamente, la efectividad de estos tratamientos junto a la medicacin que se les
suministra a los pacientes. E n muchos casos se re aciona en la actualidad los mejores
71
Captulo JI
Historia ytendencias
resultados en la psicoterapia con aquellas pacientes que tienen may or capacidad de
aprendizaje y resolucin. Por el contrario, los que responden mejor a la farmacoterapia
son aquellos otros cuy a capacidad de resolucin es menor.
E n el campo de las psicoterapias de orientacin dinmica se ha aprendido mucho en la
valoracin del gran peso especfico que tiene la alianza teraputica para la obtencin
de los mejores resultados. Frank y Gundelson < 1990 ) han demostrado que la alianza
teraputica sigue siendo un predictor ptimo para este tipo de terapias, incluso en
pacientes graves, aunque en ello se requiere un cierto tiempo para establecerla y que
se desarrolle de manera que se pueda instrumentalizar.
La relevancia de este fenmeno, como predictor de buenos resultados, se ha apreciado
tambin en la terapia farmacolgica. Si bien la investigacin en los procesos
psicodinmicos ha empezado a reportar alguna comprensin respecto el ncleo de las
estructuras que se sitan en la terapia psicodinmica, ninguna de las escasas
iniciativas aplicadas en el campo infanto-juvenil ha dado conclusiones aun.
La progresin del conocimiento es un proceso que se incentiva con un ms apreciable
aquilatamiento en los estudios posteriores, de manera que lo que es apropiado en un
momento especfico del desarrollo del conocimiento, se hace inadecuado o irrelevante
en otro.
La investigacin en psicoterapia de nios es un rea todava muy incipiente para el
estudio y , por ello, a veces la investigacin realizada en el campo de la psicoterapia de
adultos puede an ser aplicada, aunque con ciertas adaptaciones. Cualquiera de tales
estudios puede llegar a representar una gran contribucin.
Las ltimas dcadas han ido dejado evidencia clnica suficiente de la utilidad de la
psicoterapia de nios, hecho que tanto Levitt como otros colegas de su poca se
cuestionaban. Tambin se han pasado varias dcadas desarrollando el intento de
72
Captulo II
Historia ytendencias
establecer su legitimidad cientfica. Quizs es la oportinidad ahora, de ajustarle los
criterios de una correcta y actualizada metodologa.
Para la consecucin de tal objetivo se ha dedicado la atencin principalmente a definir
la efectividad de las distintas tcnicas, intentando demostrar cul de elias era ms
efectiva. La posibilidad de demostrado, en general con tcnicas cuantitativas, fue una
meta que se present, como casi abarcable para cada una de las corrientes tericas,
que crey eron poder alcanzar el falso espejo de la ilusin de poder.
Afortunadamente la demostracin no pas de ser una forma de evaluar la solidez de las
propias teoras, que sustentaban los procedimientos y las tcnicas, sirviendo a la postre
para que se desarrollaran metodologas de evaluacin, que de otra manera hubieran
prolongado demasiado su llegada.
E l objetivo motor qued suspendido cuando se apreci que no resultaba ganadora
ninguna de ellas sobre las dems y que habfa que centrarse en otros aspectos. E n todo
caso se lleg a un consenso por el que las terapias dinmicas, las conductuales, las
cognitivas, las de juego y las de familia eran las ms efectivas, en trminos amplios, lo
cual nos parece una definicin de gran altura.
A partir del asentamiento de esta base, en el campo del psicoanlisis, se ha dirigido la
mirada desde los nuevos diseos, estudios y revisiones, hacia el descubrimiento, la
definicin y el control de los aspectos que producen mejores influencias sobre los
resultados y sus indicadores.
Han sido los relativos al diagnstico, a la gravedad, a la duracin del trastorno, a la
motivacin para el cambio, a la candencia de enfermedad por parte del paciente y a la
presencia de otros sntomas o trastornos, los que se han visto ms crticos para
determinar el xito de los tratamientos.
.73
Capitulo)!
Historia y tendencias
2.3 .1 LAEVALUACiNENLAORIENTACINANALTICA
Uno de los grandes caballos de batalla y de may or actualidad para la evaluacin de
procesos, se sita en la medicin de las variables que intervienen en la psicoterapia
psicoanaltica de nios y adolescentes, por sus propias caractersticas, y a que trata de
la dinmica de los procesos internos y de la experiencia intersubjetiva entre un adulto y
un menor.
Por ello la predeterminacin de categoras, en encuestas, registros normalizados y
escalas, puede quedar seriamente cuestionado por los seguidores de esta orientacin
terica, dada la variabilidad de la expresin de la comunicacin de cada uno de los
participantes en dicha experiencia intersubjetiva y la dificultad en sistematizarla.
Hay que tener en cuenta el rechazo esencial, en los tratamientos de orientacin
psicoanltica, a contar con la ay uda de instrumentos tcnicos como vdeos, grabadoras,
etc., incluso para las supervisiones clnicas, con lo que la validez de la fiabilidad de
tcnica en el ejercicio, en competencia con otras escuelas tericas, queda bastante en
entredicho, en detrimento del psicoanlisis.
Una manera de tratar de salvar el escollo consiste, por el contrario, reforzar el papel del
observador no participante que, actuando como tercero, podra tratar de expresar
formalmente la interaccin entre el nio y el terapeuta, o entre el beb y la persona
significativa a su cuidado, la que sera el vehculo de intervencin en ese caso.
Un problema clave derivado de este procedimiento metodolgco es ahora la dificultad
para hacer referencia a los procesos sin haber participado emocionalmente en ellos, lo
que adems incluy e el juego en sus ms variados aspectos, como parte del trabajo y de
la comunicacin emocional aludida. Problema dave es, as mismo, el de cmo hacer
expresar, al nio o al adolescente, su vivencia de un proceso, que puede no haber
74
Captulo fi
Historia y tendencias
elegido o que puede haber vivido como parte de la intromisin necesaria de los adultos
responsables en su vida. Como vemos el anlisis de la contratransferencia se hace
imprescindible de incluir en los estudios con una mnima categora cientfica.
Pero hay ms escollos que salvar, dado que los nios y los adolescentes estn en su
may oria incluidos en una familia, hay algunos otros factores que se relacionan
directamente con esa variables, a saber los que dan cuenta de la cooperacin de los
padres con el tratamiento y a su capacidad o estilo, de implicarse en l. La dificultad de
incluir datos interpersonales en estudios cualitativos o cuantitativos, que traten
muestras amplias hace que finalmente se opte por datos extemos,que traten de
aproximar los contenidos que se buscan.
De este lado se ubican los factores que hacen referencia a la estabilidad familiar,
definida usualmente desde el punto de vista de estado civil, nivel socioeconmico, etc.
y la presencia o ausencia de trastornos psquicos en los padres.
Una interesante lnea de investigacin sobre la influencia de los factores relacionales
familiares en la salud mental de los nios es el llevado a cabo por Gribble, Cunen y col.
< 1993 ) en el que tratan de definir los factores cualitativos de la relacin entre los padres
y los hijos que ms afectan a la salud mental de los ltimos.
Su estudio, realizado con padres voluntarios, tratando de determinar el caracter ms
idneo para enfrentar los acontecimiento infantilies vitales estresantes causa de la
patologa mental, lleva a estructurar tres componentes principales de influencia: Actitud
parental, implicacin en la relacin y orientacin y cuidados al hijo. Cada una de estas
reas estn definidads por varios factores a su vez, pero es de destacar la
aproximacin cualitativa al estudio de los factores intervinientes en la calidad del estado
mental que predispone a la salud. Dicha aproximacin, salvando las distancias,
permitira iniciar una lnea de valoracin experimental de los argumentos tericos que
definen los vnculos obietales tal y como se describen en la teora psicoanaltica.
75
Captulo II
Historia y tendencias
De forma algo ms genrica se valora la asistencia a tratamientos previos, as como la
frecuencia y asistencia a las sesiones, el nmero total de ellas, la duracin definitiva del
tratamiento y la prediccin de la motivacin al cambio por parte del terapeuta, lo que de
nuevo hace referencia a la contratransferencia. Variables de proceso estas ltimas, que
aluden de manera directa a los sistemas de registro de los terapeutas,
fundamentalmente en el sector pblico, en la historia clnica de sus pacientes; indicador
cualitativo en los estudios de calidad de atencin, junto con la validez que tenga el
propio registro del contenido de las sesiones y las supervisiones correspondientes.
E ntre los predictores de mejores resultados relativos a la familia, destacan los de tener
padres separados, u hogar monoparental, lo que se estimara relacionado con la
pasibilidad de estar ms abiertos a recibir ay uda debido a su situacin y de igual forma
destaca la mejor situacin socioeconmica (Bush, Glenwick y Stephens, 1986). Frente
a los anteriores, se encuentran los padres que han reconstruido su estatus de casados
con unas segundas nupcias, que son los que peores resultados ofrecen
comparativamente.
E s muy interesante el estudio al que nos referimos, en el que Bush, Glenwick y
Stephens evaluan los predictores de resultados de psicoterapia individual y familiar,
en una muestra de 286 nios y adolescentes entre los 12 y los 17 aos en un
centro de salud mental. E n su investigacin usan, como variables relativas al
paciente, el sexo, la edad, el nivel socioeconmico, la ocupacin de los padres, su
nivel educativo y la gravedad del trastorno, tamao y las caractersticas de la
familia, la existencia de tratamientos previos, la fuente de derivacin y la distancia a
servicio que les atiende. E ntre las variables analizadas pertenecientes al terapeuta
estn el tipo de contrato del terapeuta y la experiencia. E n cuanto a las variables
econmicas se incluy en la fuente del pago de los honorarios: si es privado, seguro
mdico privado o seguridad social y el precio por sesin.
76
Captulo JI Historia y tendencias
Las evaluaciones se llevaron a cabo por dos jueces independientes y se realizaron
por separado para los padres y para los pacientes, despus de examinar las notas
del expediente. Los resultados muestran que los pacientes que han tenido
tratamientos previos y han sido vistos por los terapeutas del steff tendan a estar
ms tiempo en tratamiento.
Los pacientes que pagaban ms tendan a estar menos tiempo en tratamiento y los
que haban tenido tratamiento previo permanecan durante ms sesiones. Aquellos
pacientes cuy os padres se haban casado en segundas nupcias se mejoraban
menos y los que eran atendidos por los miembros del staff, o los que haban
recibido tratamientos previos tendan a mejorar ms.
E n cuanto al tipo de familia los pacientes pertenecientes a hogares monoparentales
mejoraban ms y las familias que eran vistas por el staff tambin, pero aquellas que
eran vistas por los terapeutas ms expertos no mejoraban ms. E n cuanto al tipo de
derivante, los casos derivados por el sistema E ducativo mejoraban menos que los
que eran derivados por el Sistema Sanitario.
2.3 .2 CONDICIONES ESPECIALES CIRCUNDANTES
2.3 .2.1 FACTORES TRANSFERENCLALES
E ntre las condiciones especiales que rodean a la infancia y la adolescencia y
significadas por la teora psicoanaltica, se podran destacar los aspectos siguientes,
por vincularse directamente a la posicin transferencial del paciente:
7.7
Captulo II
Historia y tendencias
a) No tener plena capacidad de decisin en la may ora de las situaciones de su
vida social, especialmente de manifiesto en cuanto a la derivacin e inicio de un
tratamiento de caractersticas psicoteraputicas.
b) E star inmersos en una relacin familiar estructural y constituy ente, que
tampoco se ha elegido, que parte de una dependencia extrema y que se
encamina hacia la independencia (Maher, 1975), con todo tipo de avatares.
c) E star insertos en el Sistema E ducativo de forma obligatoria y en la relacin
con un grupo de clase y uno o varios profesores.
d) As mismo el tener una forma especfica de percibir el mundo y los
acontecimientos de su propia vida (Ray nault y Borgeat, 1994).
2.3 .2.2 FACTORES CONTRATRANSFERENCJALES
De igual modo resaltamos algunos factores del lado del terapeuta, como son:
a) Los que se refieren al estilo, calidad y cualidad de la relacin terapeuta-
paciente, que aquel es capaz de organizar.
b) La buena formacin terica del profesional (Kazdin, Siegel y Bass, 1990 ),
siendo la lnea terica, en cambio, algo que, en general, queda fuera de los
estudios por considerarse irrelevante, como se hizo referencia antes.
c) E n cuanto al volumen de experiencia profesional, parece decantarse el fiel de
la balanza ms hacia los que tienen una experiencia no demasiado dilatada.
78
Captulo u Historia y tendencias
d) La identificacin con los apectos de la historia del paciente y su situacin
familiar incrementa la contratamsferencia positiva, sobre todo si se trata de
adolescentes que necesitan apoy o para afirmarse en la familia.
e) E n cambio acta en direccin negativa silos resultados son excesivamente
lentos o los casos requieren contactos con otras instituciones, as como si se
trata de hijos de colegas o personas relacionadas con el terapeuta o de padres
muy ricos o excesivamente autosatisfechos (Gabel y Benporad, 1994).
Los profesionales ms antiguos y experimentados se sitan ms cerca de padecer el
Sndrome de Bumtout (Olabarra XXX> y podran aminorar el nfasis puesto en su
actividad, observndose una tendencia a incrementar la duracin de los tratamientos y
a valorar demasiado alta la gravedad de los sntomas presentados por sus pacientes
(Kazdin, Siegel y Bass, 1990 > .
Sin duda resulta una curiosidad, interesante para los psicoterapeutas que desarrollan
su labor profesional en el espacio de la prctica privada, conocer los resultados de
ciertas investigaciones de las que se deducen que los honorados ms altos no
producen menores tasas de asistencia a las sesiones por parte de tos pacientes.
La asistencia del paciente a un tratamiento previo aparece, as mismo, como uno de los
predictores de ms fuerza (Bush, Glenwick y Stephens, 1986), quizs por ofrecer a los
pacientes y a sus padres un conocimiento de las expectativas razonables a conseguir y
los caminos para ello.
E n cuanto al factor de la persistencia en la asistencia a las sesiones se muestra como
uno de los ms optimos indicadores para los mejores resultados, ms que con los
logros de la terapia en s, pero parece que el tem est sobrevalorado por los
terapeutas que evalan los casos (Bush, Glenwick y Stephens, 1986).
79
Captulo II Historia y tendencias
2.3 .3 OTROS OBJETOS DEESTUDIO
Interesante resulta observar cmo, factores relativos a la edad o al sexo o a la raza de
los pacientes, han ido perdiendo posiciones y no tienen may or valor en la evolucin
actual de los estudios. E n gran parte tambin debido a la dificultad que conleva hacer
diseos de investigacin que se salgan de lo anecdtico, tendencioso o superficial y
establezca una positiva y objetiva categorizacin de los grupos, sujetos y elementos
tericos y tcnicos implicados
2.3 .4 OTROS PROBLEMAS METODOLGICOS
Las muestras pequeas tienden a limitar la extrapolacin de los datos. A pesar de ello
todos los estudios son significativos, porque aportan informacin a un campo que
contiene muy pocas investigaciones sistemticas. Las investigaciones de campo
tienden, en general, a apreciar menores efectos debidos al tratamiento, de lo que lo
hacen los estudios ms controlados (Weisz y Weiss, 1989> .
La publicacin de resultados es digna de hacerse en toda ocasin, no obstante, y a que
es una prctica poco habitual en la prctica clnica psicolgica o mdica. Hay que tener
en cuenta, adems, que cuando un tratamiento de tipo psicolgico es ofrecido en una
institucin mdica, es normal que sea rechazado por parte del paciente.
Hay que apreciar en su valor el consenso que comparte toda la psicologa analtica
sobre la necesidad de discriminar los cambios conductuales o cognitivos en la
sintomatologa psicolgica o psiquitrica, tachados de transitorios, de aquellos que son
ms profundos y que se producen en la estructura psquica.
Suele asumirse que los cambios estructurales son vagamente comparables con las
manifestaciones conductuales, en el sentido de las posibles recidivas. Se asume que
80
Capitulo II Historia y tendencias
las modificaciones estructurales son inconscientes y por lo tanto no son manejables por
el paciente.
Se hacen necesarias medidas de resultados de psicoterapia que reflejen cambios
estables y profundos de tipo estructural al estilo que el psicoanlisis ha puesto de
manifiesto.
De igual manera Weisz y Weiss ven necesario que se pueda hacer una sistemtica
descripcin de las intervenciones psicoanalticas, si bien recomiendan con ardor un
manual para el psicoanlisis infantil, objetivo que puede ser algo ms difcil que para
otras intervenciones teraputicas menos intensivas. E ncontrndonos sin protocolos de
evaluacin concretos y con escasos detalles explicativos de la tcnica a seguir, ser
difcil que se puedan circunscribir y delimitar los aspectos componentes de un
tratamiento, para elaborar diseos de investigacin de campo. Son los pacientes los
que soportan los cambios teraputicos y de estilo de cada terapeuta, que se debern
desarrollar de manera lenta y personal, antes de que se pueda demostrar el valor
genuino del psicoanlisis de nios mediante contraste.
2.3.5 OTROS PROBLEMAS METODOLGICOS HALLADOS EN LA
LITERATURA DEEFECTIVIDAD
E ntre otros factores metodolgicos que influy en en el anlisis de procesos y resultados
nos encontramos:
a) E l arco de edad del que se ocupan la diferentes muestras suele ser
demasiado amplio, perdiendo en especificidad.
81
Captulo II Historia y tendencias
b) Los trastornos que se abarcan son demasiado variados, impidindose la
posibilidad de agrupar diagnsticos.
c) No se ve con claridad la lnea de partida, desde la que valorar las
puntuaciones que cuantifican las mejoras de los pacientes.
b) E n ocasiones se realiza este tipo de estudios con pacientes que pudieron
haber terminado el tratamiento demasiado pronto.
d) E valuar a los que abandonan no refleja fielmente cul es el punto de partida
de los dems, sobre todo de los que no recibieron tratamiento, si el estudio usa
grupos de control.
e) E n muchos casos los pacientes han sido evaluados por sus terapeutas al
concluir el tratamiento, sin may ores medidas de control y sin suficiente
objetividad.
E n opinin de Kazdin (1990 ) interesarse por los temas metodolgicos requiere prestar
atencin especial a los diseos de los estudios de proceso y resultados, considerar los
diagnsticos de los nios y de sus familias, como factores moderadores de los
tratamientos y usar mltiples medidas para examinar los resultados de los tratamientos.
Kazdin coincide con el resto de los autores revisados en lo que se refiere a subray ar la
importancia de evaluar todos los tratamientos con la may or especificidad posible. Uno
de los espacios donde se apreci dicho inters fue en un principio el intento de
distinguir diferentes grupos diagnsticos en los que los resultados de los tratamientos
llevados a cabo y los de los de remisin espontnea o de los abandonos podan diferir
en sus puntuaciones.
82
Captulo II Historiay tendencias
E l nmero de dimensiones o variables, sobre los que se consideran que dependen los
resultados y su nivel de especificidad han seguido aumentando. E n la actualidad, el
anlisis de la efectividad de la psicoterapia indica que los resultados dependen de
mltiples caractersticas en las que estn implicados los tratamientos, los pacientes y
las medidas que se usan para evaluar los estudios (Weisz, Weiss, Alicke y Klotz,
1987).
Con respecto a la primera dimensin Kolvin y col. en 1981, en Inglaterra, (citado por
Kazdin, 1990 ) hace un screening sobre 4.3 0 0 sujetos en poblacin escolarizada,
dividiendo la muestra de 60 0 pacientes, por motivos de desarrollo psquico, en dos
grupos de edad: nios de 7-9 y de 11-12. Se seleccion dos conjuntos de pacientes: los
que estn en situacin de riesgo de perturbacin psquica, que se remitan a
profesionales noveles, y los que y a estaban con evidencias de perturbacin, que se
enviaban, a su vez, a terapeutas con ms nivel de experiencia. E n este estudio se
toman como lugar de referencia los colegios y se incluy en a los profesores tambin
como informantes. E l tipo de diagnstico se estructura, como se ha visto y a, tambin en
dos categoras: la intemalizada y la extemalizada.
Las evaluaciones se hicieron antes del tratamiento, al finalizar y despus de 18 meses
en el seguimiento realizado despus de finalizar. E l entrenamiento de los terapeutas se
daba, de manera formal o informal, segn las necesidades de los mismos y eran
tambin supervisados por los expertos de ms nivel de formacin.
La segunda intervencin fue llevada a cabo por Feldman y col. en 1983 (citado por
Kazdin, 1990 ) comenzando con una muestra de 70 0 nios y adolescentes, de los que
terminaron el programa diseado 450 , entre los 8-17 aos derivados por una institucin
que reuna a varias asociaciones judas en St. Louis, Missouri, USA. E l programa
inclua varias metodologas de trabajo, varias composiciones de los grupos a obserbar,
aunque la organizacin de los terapeutas era parecida al anterior estudio.
83
Captulo Ji Historia ytendencias
E stos abordajes son interesantes desde el punto de vista de ia posibilidad de tener una
visin clara de las necesidades de la poblacin infantil y de adolescentes, pues todos
los nios acuden a su colegio en un momento determinado. Como se puede apreciar
en las dos investigaciones comentadas el modo de tratamiento no es referencia! para el
tema de esta tesis, por ser el tratamiento elegido el de grupo, grupo de juego en
particular, en una vertiente clnica en el primer caso y en una vertiente social en el caso
de la segunda investigacin.
Los trminos por los que se orientan las investigaciones ahora se pueden resumir en la
frase siguiente:
6oU tratamiento, llevado por QUIN, es ms efectivo para TAL
persona con CUAL pmblema y bajo CUALE S circunstancias? (Paul, 1967>
2.3 .6 ASPECTOS INSTITUCIONALES E N LA EVALUACIN DE
PROCESOS YRESULTADOS
Vazquez-Barquero y colaboradores en 1986 proponen una serie de preguntas
sobre los lmites de una evaluacin en el rea de Salud Mental y estratifican en tres
niveles el abordaje del campo:
a) Sitan en primer lugar la posibilidad de definir el volumen de contacto que
los sujetos hacen en un Servicio de Salud Mental y las tendencias de
utilizacin de los mismos. Apartado que apunta directamente hacia el
problema de definicin de la metodologa de la evaluacin en Servicios
Pblicos especficamente.
b) E n segundo lugar se plantean cuales son las necesidades de los
pacientes que establecen contacto y la de sus familias, pasando a
84
Captulo II Historia y tendencias
continuacin a cuestionar si los Servicios pueden dar respuesta a las
demandas que se plantean.
c) E n un tercer lugar nos encontramos con la evaluacin de los procesos y
de los resultados.
Tendremos que dar por aceptado que las interrogantes que se refieren a la
capacidad de un servicio o dispositivo de salud para dar respuesta a sus
demandas, est en manos de las personas competentes para determinar su
gestin. No en vano hemos planteado y a que tales apartados se articulan y se
hacen efectivos mediante la recogida de datos centralizados, en nuestro caso en la
Unidad de Salud Mental de la C.A.M. E n ese contexto institucional y orgnico,
jerarquizado pues, es donde se puede plantear el problema esencial de la
diferenciacin entre evaluacin de proceso teraputico y evaluacin de resultados o
de respuesta al tratamiento.
E n el primer apartado se han de incluir todas las monitorizaciones de las
actividades teraputicas en sus aspectos metodolgicos y estructurales, sin que se
tengan en cuenta los resultados que, s, se atendern para el segundo apartado,
donde la perspectiva del cliente es fundamental para determinar tales resultados, a
veces medibles, de mejor manera, por la satisfaccin del usuario o su familia,
aspecto de dficil manejo en J a lnea terica de base psicoanaltica.
La evaluacin de resultados no slo debe de fijarse en los aspectos que se refieren
a los procesos llevados a caba, sino tambin a los cambios que han podido haber
en el entorno de los pacientes en trminos de mejora de la calidad de vida
(Bigelow, 1991). Aspecto este, que requiere una buena definicin en el caso de su
adaptacin terica a pberes y adolescentes, en especial en lo referido a la
valoracin que los padres pueden hacer de las conductas disruptivas en el medio
85
Captulo JI Historia y tendencias
familiar y escolar, propias de su edad en muchos casos o al poca aprecio y
conciencia de las situaciones de riesgo en las que pueden estar sumergidos.
Donabedian (1980 > ha aportado un modelo tripartito que se usa may oritariamente en
los estudios de calidad del rea de salud, el cual se puede resumir en los apartados
siguientes: E structura, donde se incluy en las categoras de lo estable en la provisin de
cuidados, como son la tecnologa y los recursos fsicos, as como los aspectos de la
organizacin que proveen de cuidados. Proceso, donde se incluy en los aspectos que
pueden ser evaluados, porque documentan y describen, de forma exacta, las
atenciones recibidas por un paciente. Resultados, donde se incluy en todos aquellos
aspectos que se pueden evaluar relativos al cambio en la salud del paciente, tanto en
la actualidad como en un futuro y que puedan ser atribuidas a las atenciones sanitarias
recibidas con anterioridad referidas.
Metodolgicamente el autor propone que se establezca una identificacin de las
caractersticas del sistema o de la estructura o proveedor, en los aspectos que
acabamos de sealar, las que deben de ser especificadas de acuerdo con los
consumidores y que estos a su vez sean definidos desde el punto de vista de mximos
y mnimos de lo que es calidad, atribuy ndose un gradiente de importancia semejante
para cada indicador elegido.
Se recomienda sealar y acreditar cada proveedor eficiente en el tratamiento de cada
trastorno, lo cual significa eficiencia desde el punto de vista de la aplicacin de recursos
y tiempos, o de la efectividad econmica, con lo que se crean estndares que se
pueden intercambiar como criterio con otros proveedores o dispositivos de zonas
culturales y econmicas afines. Tambin se puede usar para implementar la
productividad de un equipo, al que se trata como un grupo, o de cada uno de los
proveedores individualmente, al localizar sus habilidades y sus debilidades.
86
Capitulo II
Historia y tendendas
Todo ello se usa como informacin para los derivantes, puntualizando o focalizando
sus atenciones y sus sistemas de seleccin de pacientes, segn los trastornos
susceptibles de ser tratados. Ms fundamental an es si el servicio del que se trata est
especializado en algn tipo de tratamiento, lo que recibe el nombre de calidad
dirigida> , por asegurar la calidad de los proveedores en una determinada materia,
patologa o tratamiento.
McCarthy y col. (1993 ) insisten en la importancia de implicar en la evaluacin de
resultados a todos los sectores que intervienen en los procesos:
a) E l paciente porque recibe satisfacin, salud, calidad de vida y un coste
efectivo por los cuidados recibidos.
b) E l profesional porque recibe un feedbeck de la calidad de la atencin que
dispensa, conocimiento de los estandares de desempeo profesional en su
Servicio, informacin sobre la eficacia de su trabajo, de sus habiidades
tcnicas y de los conflictos que se pueden generar.
c> Los responsables de la direccin de la estructura de los servicios porque
reciben un perfil de los patrones de actuacin de los profesionales que
dirigen, directrices documentadas para llevar a efecto saludablemente la
direccin de los programas clnicos, mejora de las relaciones de los equipos
de trabajo, datos fiables sobre la relacin coste-cuidados, con lo que se
pueden obtener ventajas para la modulacin de tales costes.
d) Los responsables sanitarios porque obtienen una oferta de cuidados
disponibles de buena calidad, incremento de la productividad, mejora de los
rendimientos netos del Sistema de Salud, moderacin de los costes y mejora
de los beneficios.
87
Captulo Historia ytendencias
2.3 .7 SATISFACCIN DEL USUARIO
Con respecto al controvertido tema de la satisfaccin del usuario hay que destacar,
en primer lugar, la relevancia actual que posee. Hay que situarlo como un nivel de
anlisis imprescindible en el actualidad, en cualquier trabajo sobre evaluacin
resultados y procesos, al menos dentro del sistema sanitario (Williams y Wilkinson,
1995), constituy endose en un atributo de calidad y una meta legtima de la
atencin.
Valga como dato, que la may ora de los centros de atencin en salud mental
comunitaria norteamericanos se encuentran sometidos a evaluaciones que incluy en
esta faceta de la satisfaccin del usuario (Lebow, 1982,1983 , 1984). Con respecto
al diseo de los cuales no hay restricciones de nmero de pacientes ni de
patologas, aunque s que se suele recomendar, que se incluy an cuantos ms
puntos de vista mejor en la elaboracin de las encuestas, para la obtencin de
datos.
Slo se recomienda que se evale por separado a los que han recibido un
tratamiento adecuado, o sea, que han cubierto el proceso previsto totalmente y los
que, por cualquier otra circunstancia, no hay an podido hacerlo. As mismo se
recomienda hacer otra separacin entre los pacientes de tratamiento ambulatorio y
los de tratamiento hospitalario.
Lebow propone como necesario que los pacientes susceptibles de formar parte de
una muestra hay an hecho de tres a cinco sesiones como mnimo para formar parte
de un proy ecto de evaluacin de satisfaccin de usuarios, por considerar que un
menor nmero no es tiempo suficiente mnimo para que un paciente o su familia se
hay a podido posicionar de manera propia ante el tratamiento, el terapeuta o el
servicio.
88
Captulo fi Historia ytendencias
E ntre los aspectos que may or importancia tienen para la evaluacin de la
satisfaccin de los usuarios es habitual citar los relacionados con las caractersticas
del staff, la oferta de tratamientos, el espacio fsico y el entorno y las actividades
que se ofrecen para desarrollar la autonoma del paciente (Corrigan, 1990 ,
MacDonald, Ochera, Leibowitz y col. 1990 > . Metodolgicamente la may ora de los
estudios se realiza con encuestas de las que el nivel de respuestas es muy bajo,
siendo casi hasta el 70 % de los pacientes los que no responden a las demandas de
los investigadores. Se trata en todo caso de estudios con poblacin adulta.
Paralelamente sucede que el nmero de proy ectos realizados es tambin muy bajo
cuando se trata de pacientes ambulatorios, en especial si nos atenemos a los
proy ectos dirigidos por la institucin, en los que las entrevistas se alternan con los
cuestionarios con may or predominancia de los primeros. No obstante, no se
encuentran trabajos en E spaa que hagan referencia a investigaciones con nios o
adolescentes. E ste aspecto es un marco que aade relevancia de la presente
investigacin.
E ntre los estudios de resultados encontramos, en todo caso, que la edad parece
que se correlaciona positivamente con la satisfaccin del consumidor, al igual que
el estado civil de casado y el may or nivel educativo. E n general se aprecia que se
vincula el menor nivel de sntomas con una may or satisfaccin, aunque no es un
tema que dependa de los sntomas de modo directo (Levois, 1981; Hansson y
Berglund, 1987> .
89
CAPTULO III
CONCEPTOS Y MODELOS METODOLOGICOS
EN LA INVESTIGACIN SOBRE EVALUACIN
EN LA INTERVENCIN CLNICA EN LA
INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
CAPTULO III
CONCEPTOS Y MODELOS METODOLGICOS EN LA
INVESTIGACIN SOBRE EVALUACIN EN LA
INTERVENCIN CLNICA EN LA INFANCIA Y LA
ADOLESCENCIA
A continuacin vamos a dedicar la atencin a la metodologa de evaluacin de
la intervencin clnica. Para ello haremos un recorrido en primer lugar
definiendo al sujeto con el que se hace la intervencin, por tanto hablaremos
de l en trminos de psicopatologa. A continuacin se plantearn J os aspectos
que organizan el diagnstico y su instrumentalizacin. Ms adelante
abordamos la intervencin planteando diversos aspectos y problemas
metodolgicos que estructuran el anlisis de una intervencin teraputica en
un Servicio Pblico de Salud Mental. Seguiremos con la descripcin de los
principales mtodos de investigacin en psicoterapia de orientacin analtica.
Finalmente, integrados los tres aspectos anteriores, abrimos espacio para el
sujeto y sus padres de la intervencin, explorando su capacidad de decisin
para participar activamente en la cura.
Captulo III
Conceptos Metodolgicos
3.1 EPIDEMIOLOGA
La epidemiologa es importante, no slo porque dice el nmero de personas
que estn afectadas de una determinada enfermedad, clasificndolas en
categoras o porque da detallados y fiables estudios test-retest, sino porque
permite conocer las causas, tratamiento e historia natural de los trastornos que
se presentan en una poblacin determinada, donde la intuicin clnica o el
caso a caso, que no deja de ser un anecdotario, no son los mtodos ms
idneos, y a que no permiten obtener una buena foto de la realidad.
Dichos estudios son necesarios para informar a los polticos y gestores
sanitarios para que proy ecten los diseos de investigacin y planifiquen la
formacin de los profesionales (Dulcan, 1996). De la misma manera son
importantes para la Administracin de Salud porque al estimar el nmero de
afectados se pueden planificar los servicios que sern necesarios para
atenderlos (Brandenburg, Friedman y col. 1990 ) y tambin son tiles para
informar a los clnicos y a otros proveedores de salud, para el diseo de
intervenciones y de programas de tratamientos.
La epidemiologa permite saber como estn los nios y los adolescentes que
no llegan a los Servicios de Salud Mental u Hospitales de la red pblica, y a
que la presencia de factores de riesgo difiere segn comunidades en
morbilidad, historia natural y respuesta a los tratamientos (Zeanah, Boris y
Scheeringa, 1997; Mira, Frnandez-Gilino y Lorenzo, 1997).
Adems las diferencias halladas en tas puntuaciones y la severidad o
caractersticas de los trastornos dan idea de la etiologa de la psicopatologa
(Rutter, 1988) y permite identificar de manera apropiada a los grupos de alto
riesgo que se pueden beneficiar de los programas preventivos o de las
92
Captulo III
Conceptos Metodolgicos
intervenciones tempranas (Costello y col. 1993 ; Feij, Saueressig, Salazar y
Chaves, 1997).
3 .1.1 LA NUE VA E PIDE MIOLOGA
Tradicionalmente la epidemiologa, para su avance, ha insistido en un proceso
de recuento, bsqueda de causas, localizacin de grupos de riesgo y puesta
en marcha de mecanismos que rompan la cadena de trasmisin. La llegada de
la nueva epidemiologa para la deteccin y conocimiento de los trastornos
mentales ha obligado a terminar con este viejo estilo, por inservible (Costello,
1989).
Se trata a partir de ahora de conocer las condiciones en que se encuentra una
poblacin y las necesidades de atencin que requiere, dado que la cronicidad
psicolgica existe. Looney , Claman y col. (1984) defienden la conveniencia de
usar los mtodos ms sofisticados de almecenado y discriminacin de datos,
haciendo especial hincapi en los sistemas computarizados. Para ellos destacan
sus prestaciones al proporcionar estructura, disponibilidad de la documentacin,
capacidad de compartir informacin con otros servicios o dispositivos
asistenciales, ahorrar espacio, planificar mejor los programas de atencin, ay udar
a mejorar la investigacin y , al ser usados tambin por los administradores,
mejorar la gestin (Rafferty , 1992).
Tambin se encuentran algunas desventajas y a que rigidifican el proceso de
entrada y salida de los datos, imita el acceso a la informacin, entorpece el
entrenamiento de los especialistas porque se tienen que capacitar para ello,
dificulta la codificacin de datos espontneos o intuitivos, est siempre sometido a
cambios y superaciones por que son sitemas que envejecen muy rpido.
93
Captulo III
Conceptos Metodolgitos
La propia OMS est iniciando experiencias de informacin computarizada, como
es el caso de la Composte International Diagnostio lntervew (CIDI) que contiene
una versin computarizada de las DSM-IV y lCD-lO (1993 a) que son compatibles,
caso tambin de la D agnostic Intenew Schedule for Chldren (DISO) versin 2.3
(Fisher, Wicks y col. 1992). No podemos y a dejar de incluir las ventajas derivadas
de Internet para la mejora de la efectividad de los trabajos y la bsqueda de
documentacin en la Web < Huang y Alessi, 1996).
3 .1.2 MTODOS EPIDEMIOLGICOS
E n epidemiologa los estudios descriptivos responden a la necesidad de
estimar la prevalencia de los trastornos psicolgicos y psiquitricos en general
en la poblacin y la correlacin con algunos especficos tambin. La may ora
de los estudios se agrupan en torno a dos lneas principales:
a) Aquellos que se basan en los diagnsticos descriptivos recogidos en
las sucesivas DSMs e ICDs, elaboradas por la American Psy chiatric
Association (APA) (1994), de mbito norteamericano y por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (1992), con mbito de
influencia preferentemente europeo.
b) Aquellas que se apoy an en las documentaciones empricas, de
taxonoma cuantitativa, elaboradas por diversos autores, del tipo de la
Ch / dren Behavior Check list (CBCL), la Youth Self-Report (YSR> , la
Dagnostc lnterview For Ch ldren and Adolescentes (DICA), la D agnostk ,
lnterview Sohedule for Chlldren (DISC), la Schedule for Affect ve
D sorders and Schizophren a (K-SADS) o la Chldrens Global Assessment
Scale (CGAS) (Achenbach y E delbrock, 1979,1984; 1987; Boy le, Offord,
94
Captulo III
Conceptos Metodolgicos
y col. 1993 a; Costeilo, E defbrock y col. 1984; Orvasehel y Puig-Aritich,
1987; Shaffer, Gould y col. 1983 ), sin nimo de ser exahustivos y entre
otras muchas (Lewis, Pelosi, Aray a, y Dunn, 1992).
3 .1.3 PROBLEMAS ACTUALES DELAEPIDEMIOLOGA
Parafraseando a Costello (1989a>, la epidemiologa tiene varios problemas: es
lenta, es cara y no se puede afirmar que su certeza efectiva a largo plazo, no
se sabe a ciencia cierta el riesgo a largo plazo que tiene un trastorno de un
nio que no ha sido tratado ni identificado. Tampoco se sabe el paso por el
que gana credibilidad la relacin causal entre un factor de riesgo y una
enfermedad, por lo que hay que seguir perfilndolas y mientras tanto es
necesario sumar datos para hacer categoras diagnsticas.
Costello (1989) sita uno de los problemas actuales de la epidemiologa en la
escasez de estudios epidemiolgicos longitudinales que revelen datos de
curso histrico en la formacin y desarrollo de los cuadros psicopatolgicos,
en la dificultad que hay en optar cuando los datos que se acumulan en los
diferentes estudios no concuerdan y en cmo superar la causalidad que asocia
un factor de riesgo y un trastorno.
3 .1.4 EPIDEMIOLOGA CON NIOS Y ADOLESCENTES
Apoy ados en un principio en las investigaciones realizadas con adultos, se
observa cada vez ms en los autores interesados en la infancia una tendencia
hacia la descripcin y estudio sobre las causas de la afeccin psquica y los
factores socio ambientales, como es el caso de los abusos sexuales, fsicos o
95
Captulo Iii Conceptos MetodeUgicos
psicolgicos (Oliver, 1993 ), sobre el impacto de las estados afectivos de los
adultos en los nios (Cummings y Smith, 1993 ) y en referencia a sus ratios de
prevalencia (Cohen, Cohen y col. 1993 a,b) y , en fin, todos aquellos aspectos
que, en trminos generales, pueden ser denominados estilos de vida de la
poblacin de nios y adolescentes y su manera de enfermar (Fnk, Bernstein y
col. 1995; Garrison, J ackson, Addy y col. 1991).
Otros rasgos de importancia son tambin los relativos a las experiencias
vitales (Sandberg, Rutter, Giles y col. 1993 ), a los estilos de vida de los nios y
sus familias (Bartlett, Schleifer, J ohnson y col. 1991; Velez, J ohnson y Cohen,
1989), a las condiciones en las que viven sus padres, las cuales juegan un
papel determinante en su Salud Mental (Asron, 1993 ; Handy side y t-ley man,
1990 ) y a la percepcin de amenazas provenientes del ambiente (Ray nault y
Borgeat, 1994). E special intrs tiene estudiar los contextos de deprivacin
socio-familiar y los trastornos derivados de ello.
Lo poco especfico de los sntomas psquicos en la infancia y la adolescencia, y la
modificacin frecuente que sufren segn se van desarrollando los acontecimientos
vitales del sujeto < Bemstein, Cohen, Skodol y col. 1996; Mardomingo y Flores
Mateos, 1993 ; Stewtausen y Radtke, 1986; Thapar y McGuffin, 1996> , hace
necesario tomar en consideracin el proceso evolutivo, el proceso madurativo de
cada grupo en s mismo y sus estilos familiares heredables, al*ndose lo ms
posible del obvio adultomorfismo inherente a las actuales tablas descriptivas para
el psicodiagnstico y presente, tambin, en la may ora de los estudios
epidemiolgicos.
96
Capitulo III
Conceptos Metodolgicos
3 .1.5 E STUDiOS E PIDE MIOLOGICOS E N E SPNA
Un repunte del inters de los expertos sobre los aspectos epidemiolgicos se
observa ltimamente en autores espaoles. E n Valencia el equipo de Gmez-
Beney to publica en 1994 un estudio con 120 0 sujetos de 8 a 15 aos con la
CBCL en un primer nivel y la K-SADS en el segundo nivel. Ms tarde Lemos
Girldez (1997) trabaja en Oviedo una muestra de 2.53 8 sujetos, de edades
entre los 11 y los 18 aos, sobre la < SR de Achenbach, donde ha apreciado
diferencias entre los sexos con respecto al original. E n lneas generales en
todos los estudios de este perfil se suelen mostrar las tendencias hacia la
expresin sintomatolgica extemalizada en varones, al parecer ms tolerada, e
internalizada en mujeres (J alenques y Coudert, 1994> .
As encontramos trabajos como el de Sardinero y Pedreira (1997), en Gijn y
Avils, sobre epidemiologa de los trastornos de la edad escolar, con la CBCL
de Achenbach y E delbrock, en los nios de 6 a 11 aos, y a adaptada al
castellano (Rubio-Stipec, Bird y col. 1990 ). Por su parte Lpez Soler (1996) y
Lpez Soler, Cortegano y col. (1997) trabajan con este mismo cuestionario, en
la Universidad de Murcia, con una muestra de 182 nios y nias de 6 a 12
aos de edad. Tratan de relacionar las alteraciones psicopatolgicas con los
rasgos de personalidad, consiguiendo presentar una ciertas aproximaciones
segn sean los sujetos de la muestra de sintomatologa internalizante o
externalizante.
Una interesante lnea de trabajo complementada tambin por el trabajo de
Maganto (1997), en el pas Vasco, conocedora de los lmites de las escalas
llamadas estructuradas, como las usadas por los autores anteriores, trata tambin
de determinar los precursores de los trastornos de personalidad en la infancia, con
una muestra de 3 3 4 sujetos entre los 6 meses y los 16 aos, pero usando para su
97
Captulo III
ConceptosMetodolgicos
estudio la Clasificacin Francesa de los Trastornos Mentales de la Infancia y de la
Adolescencia (CFTME A) de Miss, Fortineau, J eammet y col. (1988).
3 16 PRE VALE NCIA
Los datos de prevalencia de trastornos de salud mental, en la infancia y la
adolescencia, de los que se dispone hasta la fecha muestran que hay grandes
variaciones, con unos mrgenes que van desde el 12.4% de Francia al 50 .3 %
de Alemania, que ofrece una media de 28% de prevalencia (Bird, 1996).
Con las valoraciones transculturales de la DSM-lll-R y la DSM-IV las
variaciones que aparecen, en edades de 11 aos, van de un 17.6% , en
poblacin holandesa (Achenbach, Verhulst y col. 1987a; 1987b) a un 49.5% en
Puerto Rico (Achenbach, Bird y col. 1990 > , situndose otros estudios en en
Nueva Zelanda, Isla de Wight y Noruega en el espacio intermedio (Anderson,
Williams y col. 1987; 1989; Rutter, 1989; Vikan, 1985), lo que da una media de
prevalencia de 29% , en los mismos parmetros se sitan Whitaker, J ohnson,
Shaffer y col. (1990 ) cuando evalan 5.596 sujetos en una poblacin
adolescente norteamericana.
Costello (1 989a) trata de tomar una postura algo ms moderada tras estas
desviaciones tan importantes y sita los datos de psicopatologa entre el
17,6% y el 22% , lo cual coloca los niveles en parmetros bastante asimilables
por todos, si bien hablar de medias es siempre una mera aproximacin terica.
Brandenburg, Friedman y col. en su revisin de 1990 colocan los parametros
entre el 14% y el 20 % y en el 7% en el caso de los trastornos severos.
98
Capitulo ~III
Conceptos Metodolgicos
As nos encontramos, entre otros trabajos, con el de Sardinero y Pedreira
(1997), en el Principado de Asturias, que versa sobre epidemiologa de los
trastornos de la edad escolar, donde encuentran tasas de prevalencia, con la
CBCL, en torno al 3 0 ,2% , de los que se derivan a atencin especializada algo
menos de la mitad. E ste dato con nios de 6 a 11 aos es importante para
conocer los patrones de deteccin y derivacin por parte de los especialistas
de Atencin Primaria en relacin al campo de la Salud Mental.
La evaluacin de la significacin clnica de los datos epidemiolgicos sobre
prevalencia es algo controvertido, y a que segn los estudios de este tipo, unas
veces se ve reflejada por la severidad del trastorno (Bernstein y col. 1993 ),
otras por la afectacin y otras por el nivel de alteracin funcional, lo que pone
de manifiesto una alta variabilidad de los criterios de gravedad.
Hablando de evaluaciones transculturales y al fin y al cabo es siempre as,
dado que si evaluamos con una de las escalas, sea la que sea, siempre
veremos que ha sido probada o elaborada en otros contextos culturales, las
variaciones se consideran atribuibles al contexto cultural y no a la variabilidad
metodolgica posible. As es como se pueden detectar tendencias de variacin
en los diversos modos que tienen de enfermar los nios.
Son los nios latinos y los chinos las poblaciones que reflejan may or expresin
somtica en la depresin, frente a otras culturas ms occidentales y de corte
sajn. E llo conviene ser tenido en cuenta para obtener una correcta evaluacin
clnica de los pacientes del corte de edad de la muestra del presente trabajo.
E n este sentido es interesante pensar en hacer investigacin en Salud Mental
con sensibilidad hacia la cultura pertinente de que se trate.
99
Captulo III
Conceptos Metodolgicos
No obstante hay otro problema afladido a la sensibilidad individual y es el de la
edad de los trastornos y su variabilidad a lo largo del desarrollo, no siempre
presente en los estudios. A modo de ejemplo sirvan las observaciones de Costello
(1989a), cuando expone que ninguno de los estudios recientes de tasas de
prevalencia psicopatolgica, en muestras de poblacin general, no derivadas a
servicios especializados, han hecho referencia a patrones sintomatolgicos y su
control en diferentes edades.
E l tema y a est en el medo, as podemos encontrar uno de los intentos ms
interesantes, como ese! llevado a cabo por Cooper y Goody er (1993 ) y Goody er y
Cooper, (1993 > que, en su diseo del estudio de los patrones sintomticos de la
depresin en mujeres adolescentes y los criterios de comorbilidad, diferencian tres
cortes de edad en el intervalo 11-16 aos, tratando de poner de relieve que al
interno de cada sector evolutivo hay importantes diferencias.
La may ora de los estudios ms recientes de prevalencia se dirigen no slo a
patologas especficas, sino hacia su manifestacin y diagnstico segn perodos
de edad especficos, Target y Fonagy , (1996), Whitaker, J ohnson, Shaffer y col.
(1990 ), Zeanah, Boris y Scheeringa (1997) son un claro ejemplo de ello.
3 .1.7 COMORBILIDAD
La baja vinculacin entre la desviacin de la nonna y la patologa favorece,
tambin, la produccin de comorbilidad. E n la medida en que se acreditan
parmetros que denotan gravedad y perturbacin, b~a la frecuencia de la
comorbilidad.
loo
Captulo II
Conceptos Metodolgtos
La comorbildad es la coexistencia de dos o ms trastornos diferentes en la misma
persona. E videncias sobre dicha la coexistencia se ha ido acumulando a lo largo
de los aos y est implicada en la gravedad del problema de que se trate, en los
resultados esperados y en la respuesta que se tiene a los tratamientos
{McConaughy y Achenbach, 1994). E s tan frecuente, en tos estudios revisados,
como para incluso plantearse si no estar inflada. Puede ser, tambin, en
definitiva, la expresin de una debilidad en la definicin diagnstica, lo que parece
reclamar un nivel superior de referencia.
La comorbilidad parece una consecuencia de las numerosas subdivisiones de los
cuadros clnicos, que se hacen a veces difciles de discriminar, por un lado. Por
otro tambin la consecuencia de la dificultad de definir los trastornos
psicopatolgicos tempranos, cuando el nio es muy pequeo y no han empezado
an a cristalizar. No se ven nada claras las aparentes continuidades de los
trastornos entre la infancia, la pubertad, la posterior adolescencia y la temprana
juventud, cortes de desarrollo que, entre los mismos especialistas, no siempre ven
tampoco claras las diferencias.
lo
Captulo III
Conceptos Metodolgicos
3 .2 DIAGNSTICO
La primera profesional que focaliz su atencin en la clasificacin de los trastornos
mentales de los nios fue Anna Freud en 1965, con la elaboracin del perfil de
desarrollo, el cual sistematiz, basado en los conceptos psicoanalticos descritos
por ella misma en publicaciones y seminarios anteriores.
Fue a partir de aqu que se organiz, al ao siguiente, un grupo de expertos para
el avance de la psiquiatra, en 1966, cuy o informe N
0 62, titulado:
Psychopathologcal Dsorders in Childhood: Theoreflcal Consideratons and
Proposed Classflcation, que est claramente influenciado por la orientacin
psicoanaltica y que matiza todas las categorizaciones descriptivas que explicita.
Tal influencia gener una cierta reaccin de rechazo por parte de los especialistas
de otras corrientes nosolgicas, poco interesados en mostrarse de acuerdo con el
psicoanlisis. No obstante, en la medida en que las distintas clasificaciones se han
ido ateniendo a lneas de corte descriptivas, que conforman cuadros clnicos
sintomatolgicos no referidos a ninguna metapsicologa, ha ido habiendo ms
aceptacin. Con el tiempo se han ido viendo que las ventajas de tener una escala
fiable psicopatolgica de la infancia y la adolescencia, son may ores an que los
inconvenientes.
Rey , Starling, Wever y col. (1995) estudian las diferencias que se presentan
en la evaluacin diagnstica entre las muestras clnicas y las experimentales,
con nios y adolescentes, usando como instrumento la escala COAS del E je V
de la DSM-lll. E ncuentran que, en el 90 % las muestras clnicas, se tiende a
102
Capltdo II
Conceptos Metodotgicos
concentrar J as puntuaciones de las evaluaciones en unos parmetros muy
reducidos: dentro de 40 puntos de escala.
Dejan pendiente la idea de una probable falta de ajuste entre los pacientes que
se ven en las muestras y el instrumento de medida, o bien se presenta a
consulta un grupo solo de pacientes, dentro de todas las posibilidades que la
escala puede acoger, o bien se impone la necesidad de conseguir may or
entrenamiento en los profesionales, que repercuta en may ores niveles de
acuerdo.
E ste tipo de estudios permite apreciar bien las diferencias entre los proy ectos
diseados para la investigacin controlada y los tratamientos que, habitualmente,
se llevan a la prctica por parte de los especialistas. Tambin son un instrumento
idneo, a su vez, para poder describir la prctica clnica con ms especificidad.
La base ms importante a tener en cuenta en cualquiera de estos proy ectos es la
clasificacin diagnstica de la que se hace uso, para as entender la definicin de
los diversos cuadros clnicos con los que se perfilan a los pacientes. Grandes
grupos de especialistas internacionales han ido en los ltimos aos consensuando
acuerdos diagnsticos a utilizar en servicios pblicos, ajenos, slo en parte, a
lneas tericas determinadas.
As Cantwell y Baker, en 1988, hacen una importante crtica de todos los ejes de la
DSM-lll-R, constatando los cambios que ha habido entre la versin revisada y la
anterior, sugiriendo diversas propuestas para el desarrollo de las tablas de
clasificacin en lo que se refiere a la psicopatologa de los nios y los
adolescentes. Con posterioridad Cantwell (1996) expone claramente, en otra
interesante revisin histrica de la DSM y la lCD, que ambas contienen un
103
Capitulo III
Conceptos Metodolgicos
suficiente nmero de trastornos mentales de la vida de los adultos, pero muy
pocas descripciones de la psicopatologa infantil.
3 .2.1 DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN DIAGNSTICA
La primera clasificacin que toma en consideracin estos aspectos recomendados
ms arriba es la DSM-lll, pero no obstante el paso del tiempo se siguen apreciado
varios puntos dbiles, tanto en la DSM-IV como en la lCD 10 , dignos de tener en
cuenta.
Destaca a nuestros ojos que la relacin existente entre el proceso diagnstico y la
clasificacin diagnostica propiamente dicha, deja a veces un poco suspendido el
valor del diagnstico, incluso si se dispone de criterios de presencia y severidad
del sntoma.
Los mximos exponentes son, en la actualidad, la lCD-lO (1992, 1992, 1993 ) y
DSM-IV (1994> que aportan una escala de referencia internacional, contrastada y
fiable, para la clasificacin de los trastornos (Okasha, Sadek, AI-Haddad y Abdel-
Ma~goud, 1993 ).
No obstante quedan, en muchos casos, incompletas o escasas para la descripcin
psicopatolgica de los pacientes que son nios y adolescentes. A pesar de que
las ltimas versiones referidas incorporan algunos instrumentos novedosos, algo
ms desarrollados que versiones anteriores, que posibilitan la protocolizacin e
informatizacin de las entrevistas y los informes, mediante una serie de escalas
(J anca, stn, E arly y Sartorius, 1993 ).
104
Captulo III
Conceptos Metodolgicos
Tanto la DSM-IV como la lCD 10 no tienen teora que sirva de base para la
clasificacin diagnstica, lo que apoy a la tesis de que un corte transversal es la
nica base del diagnstico, sin mirar a los aspectos derivados de la historia
biolgica natural del paciente, de su anamnesis, situacin psicosocial, familia u
otros parmetros.
E s evidente que se quedan tambin muy cortas cuando se piensa en una
investigacin. Pero lo que parece ms crucial para la psicologa, es si la gran
variabilidad de las condiciones clnicas tienen una base final biolgica,
psicosociolgica o de otro cualquier orden, como para permitimos diferenciar las
condiciones de unas de otras y de la normalidad.
A destacar es que se han coordinado y compatibilizado las categoras de las dos
clasificaciones, coardinandose para incluir el mismo tipo de trastornos en los
mismos apartados. Volkmar y Schw~b-Stone (1996> hacen hincapi en la dificultad
para encontrar trastornos psicticos ajustados a la infancia en las bandas de las
descripciones sindrmicas. Del mismo cariz resulta la dificultad de diagnosticar a
los nios ms pequeos o establecer la psicopatologa de los nios que llevan una
deficiencia mental asociada. Por ltimo es necesano considerar la categora de los
subsndromes, que no se ubican bien ni en la DSM-IV ni en la CD 10 . Ambas
ofrecen en principio el fondo de saco del tem otros y los no especificados o < sin
especificacin , donde se amontonan todos los trastornos que no renen criterios
suficientes. E n definitiva para los autores ambas clasificaciones, si bien han
mejorado siguen teniendo una gran adultomorfia intrnseca
Ultimamente se aprecia en las publicaciones especializadas una cierta tendencia
a hacer una supra clasificacin de los sntomas consistente en dos bloques, uno
que expresa direccin hacia el exterior del sujeto y otro dirigido hacia el interior, lo
que situara al sujeto, de entrada, en uno de los dos bloques de clasificacin
105
Captulo III
Conceptos Metodolgicos
diagnstica y por tanto permitira ms especificidad en las entidades diagnsticas
especficas posteriores.
E n los ltimos aos se han ido desarrollando algunas clasificaciones que intentan
definir con ms especificidad los trastornos de edad propios de la infancia y la
adolescencia (Miss, Fortineau, J eammet y col. 1988; Kreisler, 1984; Rutter,
Shaffer, y Shepherd, 1975). Las cuales toman algo ms en cuenta la dificultad
aadida que tienen los procesos de enfermar, que caracterizan a este corte de
edad (Pedreira y Rincn, 1989)
E n nuestro pas Maganto (1997), experta conocedora de los lmites de las DSM y
lCD en la infancia, dirige su atencin, y nuestra mirada, hacia la Clasificacin
Francesa de los Trastornos Mentales de la Infancia y de la Adolescencia, la
CFTME A, para un proy ecto de investigacin novedoso que trata de determinar los
precursores de los trastornos de personalidad en la infancia. Un sabio intento de
rastrear los precursores de una organizacin estructural de los trastornos de la
infancia que obedezcan a categoras de personalidad, pero que en ausencia de
este diagnstico en las otras clasificaciones y a nombradas, se acogen a criterios
exclusivamente sintomticos, logrando pasar desapercibidos o inclasificables.
3 .2.2 PREVALENCIX DIAGNSTICO Y DERIVACIN
A pesar de ello la may ora de los nios con trastornos psiquitricos no estn
recibiendo, de hecho, tratamiento (Bernstein y col. 1993 > . Los estudios realizados
en el continente americano con grupos de poblacin grandes, as nos lo indican
(Costello, Costello, E delbrock y col. 1988; Ofi ord, Boy le, y col. 1987, 1992),
cuando plantean que hay an trastornos psicopatolgicos en un 18% de la
106
Captulo III
Conceptos Metodolgicos
poblacin menor de 6 aos, pero slo un 6,5% de ellos reciben ay uda
especializada
Refieren un estudio llevado a cabo con nios en edad latente en E stados Unidos,
en el que citan unas cifras aproximadas al 22% de la poblacin en la que se
encuentra rasgos de uno o ms trastornos de la DSM-lll. De ellos nicamente el
5% fue detectado por los pediatras, que tienen ndices de deteccin menores que
los de las encuestas de poblacin general (Costello y E delbrock, 1985) y de ellos,
a su vez, y el 2% fue atendido en una unidad de salud mental apropiada.
Con respecto a este punto ltimo nos encontramos que muchos de los trastornos
asociados a la infancia aparecen asociados con mltiples factores de riesgo.
Llegando a encontrarse en estas mismas poblaciones (Costello y J aniszewski,
1990 ) diagnsticos mltiples en el 82% de los casos tratados y en el 63 % de los
casos no tratados pero s evaluados.
E n Inglaterra un estudio de caractersticas semejantes al que nos referimos,
llevado a cabo por Shepherd, Oppenheim y Mitchell en 1966, indica que hay
pocas diferencias entre ambas poblaciones a ambos lados del Atlntico, si bien no
pueden ser comparados en profundidad sus trabajos, porque la muestra difiere en
las caractersticas raciales de su composicin.
La may ora de los nios con trastornos mentales no reciben tratamiento
psicolgico (Bernstein y col. 1993 ; Costello y J aniszewski, 1990 ), en algunos
casos por las dificultades de seleccin y captacin en los Servicios de Atencin
Primaria. Costello (1989a) a partir de los datos del estudio de Pittsburg, con una
muestra de 1.40 0 nios entre los 7 y los 11 aos, encuentra que si se tiene en
cuenta a los padres slo se derivara a la mitad de los nios, de los cuales
tendra trastornos de conducta y el otro seria de trastornos emocionales.
107
Captulo III
ConceptosMetodolgicos
Los estudios realizados en poblacin canadiense, segn refieren Costello y
J aniszewski en el trabajo citado, algunos autores estadounidenses hablan de
cifras algo superiores, proponiendo un 22% de nios con sntomas calificados en
la DSM-lll, de los cuales slo fueron detectados como sujetos con trastornos, por
sus pediatras, el 5.0 % y , lo que es an ms grave, slo el 1.9% recibi algn tipo
de tratamiento de salud mental.
Lo que sucede con los nios que no se tratan nadie lo sabe an y menos todava
se sabe si sus necesidades son menores que las de quienes s se han tratado. Por
ello planificar las intervenciones y las necesidades de los servicios, en funcin de
los problemas que surgen en la clnica, puede ser un error tremendo, una
conclusin falsa, cuy as consecuencias las acabe soportando todo el conjunto de
la sociedad.
Las derivaciones suelen estar en manos de los pediatras, la may ora de las veces
a instancias de las madres o familiares ms directos de los nios, las cuales
pueden tener una relativa certeza perceptiva de los estados de nimo de los hijos
y no tanto de la conducta, que a veces suele implicar a terceros, pero en todo caso
puede estar a gran distancia de conocer la gravedad de ciertas manifestaciones
sintomticas.
E ste aspecto ha sido documentado por Kazdin, E sveldt-Dawson y col. (1983 ),
Treiber y Mabe (1987> y Bennett, Pendley y Bates (1997) en la lnea de valorar la
percepcin psicopatolgica de los padres en contraste con aquella que tienen los
hijos. Para ellos ni las madres ni los hijos tienen clara discriminacin entre la
depresin y los estados de depresin y ansiedad, lo que a veces incluso a los
especialistas les resulta dificil y con frecuencia se solapa Rubn (1990 ). Adems
loS nios tienen gran dificultad en la discriminacin de la sintomatologa
intemalizada, aunque sus padres lo pueden discriminar ms facilmente, lo que
108
Captulo III Conceptos Metodolgicos
adjudican al may or desarrollo cognitivo de estos ltimos en la apreciacin de sus
propios estados de nimo.
E l resultado de los estudios y de su replicacin es que aunque los pacientes
estudiados en consulta ambulatoria no perciben mucho la gravedad de su
sintomatologa y no hacen discriminaciones elaboradas de la misma, son capaces
de percibir la severidad de sus sntomas apropiadamente, pero tratan de evitar
referirse a ello. Por el contrario las madres que llevan a sus h~os al especialista de
Salud Mental suelen tratar de exagerar los sntomas para justificar la conveniencia
su demanda de atencin.
La verdad es que ellas no pueden percibir fcilmente ms all de su propios
limites, por lo involucradas que estn en la relacin con el nio y , por tanto, no
pueden dar cuenta fiable de los perfiles de desarrollo de sus hijos, siendo
tendentes a detectar, casi exclusivamente, lo que les perturba en su relacin
personal.
Los pediatras por su parte tampoco parecen estar muy bien informados sobre las
exigencias en Salud Mental de la infancia, (Richards y Goodman, 1996) tendiendo
a ver los trastornos mentales de expresin somtica de forma mdica y los que no
lo son justificarlos por las caractersticas de las madres, con lo que su actuacin
como el primer filtro que describen Golber y Huxley (1990 ) es real y contundente.
Los especialistas en la evaluacin vern varios trastornos en donde ellos slo
vieron uno, siempre con un nivel de gravedad medio o moderado (Costello y
E delbrock, 1985).
109
Captulo III
Conceptos Metodvlgicos
3 .2.3 DIAGNSTICO E INDICACINTERAPUTICA
Coetello y J aniszewski (1990) estudian una muestra de nios hasta 11 aos
derivados por pediatras de atencin primaria y otros que son derivados por
unidades hospitalarias. Ambos grupos son comparados a su vez con un grupo de
control, que se ha seleccionado con caractersticas parecidas a las de la muestra.
Los resultados indican que el diagnstico psicopatolgico no parece razn
suficiente para que un nio acuda a tratamiento.
Tambin pmvienen de las indicaciones de tratamiento que vienen acompaando a
los nios, no encontrndolos significativos ni discriminativos. De hecho subray an
que se aprecia que los pacientes estudiados presenten ms problemas de
aprendizaje que el resto de los nios, ni sean menos competentes o con may ores
problemas de adaptacin. A pesar de que los trastornos escolares pareceran
precipitadores de la demanda, en sus mediciones no aprecian la necesidad de
intervencin escolar entre los pacientes tratados en el estudio, por lo que
concluy en que probablemente no aumenta la demanda en salud mentat aunque el
fracaso escolar era el doble entre los pacientes tratados que en la muestra no
tratada.
Los derivantes parecen haberse dejado influir ms por el impacto de los trastornos
emocionales y los problemas de conducta sobre los profesores y padres, que por
la impresin acerca de como estn las habilidades para resolver las tareas propias
de la infancia, como las tareas escolares y el funcionamiento adecuado tanto en
sus grupos sociales, como en casa o en la escuela. E s bastante preocupante que
sea ste y no un criterio ms objetivo, el que permita acceder a un nio a
tratamiento psicolgico.
110
Captulo II
Conceptos Metodolgicos
Si bien se suele considerar que un adulto que cumple los criterios de diagnstico
psiquitrico no es un paciente, hasta que sus sntomas no le lleven a buscar
tratamiento, lo que resulta un argumento algo flojo, ms an lo es en el caso
especfico de la infancia, dado que en la prctica casi nunca son ellos mismos los
que se derivan a tratamiento.
Por ello se hace totalmente imprescindible que las decisiones, para estudiar las
derivaciones, como para organizar programas de atencin dentro de los servicios
pblicos, se basen en los datos aportados por estudios longitudinales de
evaluacin e investigacin. Mordock (1993 ), en su trabajo sobre los aspectos
ocultos en los Servicios de Atencin en Salud Mental para Nios y Adolescentes,
hace una detallada exposicin de los programas que este tipo de dispositivos
llevan a efecto y sus sistemas de derivacin, lo que coincide en lneas generales
con la organizacin asistencial que se analiza en este trabajo.
Hace Mordock referencia al coste del trabajo sobre la infancia, que requiere
contacto con los derivantes, la atencin sobre la admisin ms que sobre la
readmisin, el tipo de evaluacin realizada, los casos derivados por va judicial y el
gran volumen de contacto que requiere la escuela. Define los tiempos de atencin
por acto clnico en 3 0 minutos para atencin con el paciente y 60 para la atencin
a los padres o a la familia. Variados argumentos le hacen concluir a este autor que
es un craso error evaluar los programas con nios y adolescentes contrastndolos
con los procesos de adultos.
Prestando especial cuidado a las formas especficas del enfermar de los nios y
su expresin visible por los adultos, pero ms importante an es prestar atencin a
las seales que permitan una pronta percepcin y derivacin, lo que es an ms
imprescindible, y a que necesitara de campaas de informacin a los especialistas
y a la poblacin general.
111
Captulo III
Conceptos Metodolgicos
E n el estudio de Ontario, Canad, (Offord, Boy le, Szatmari y col. 1987) toman una
muestra amplia de una comunidad con recursos de todo tipo. Una vez revisada la
fiabilidad de las escalas aplicadas en su estudio, Boy le, Offord, Racine y col, en
una posterior publicacin de 1993 , comunican que los nios varones tienen un
50 % de posibilidades ms de ser tratados que las nias, cuando hablamos de
edades inferiores a los once aos.
E n cambio son superiores los ndices de frecuentacin cuando se trata de nias
hasta los 16 aos, en que son las ms atendidas (Offord, Boy le y col. 1989). Las
cifras coinciden ms o menos para otros adolescentes, segn Costello y
J aniszewski, que tambin coinciden con el resto de los estudios por ellos
analizados, apuntando hacia un 25% ms de posibilidades de los nios sobre las
nias para ser atendidos, en edades bajas nos referimos.
Nos hacemos eco de nuevo de sus preguntas, y a indicadas en algunos lugares de
esta investigacin, en lo referente a si ser porque la psicopatologa de los nios
es ms perturbadora que la de las nias para los padres y los profesores. O si
ser porque, quizs, tengan may or probabilidad de responder mejor a los
tratamientos. E llos incluy en la raza y el nivel socioeconmico como otros factores
predictores de la atencin psicopatolgica.
Merece la pena destacar que entre los resultados de este interesante estudio al
seguimiento, publicados en Offord, Boy le, Racine y col. (1992), se informa que se
puede predecir que habr uno o varios trastornos psiquitricos entre los nios de
nivel socioeconmico bajo, que no tenan trastornos de salud mental cuatro aos
antes.
E n Inglaterra Shepherd, Oppenheim y Mitchell (1966), citados por Costello y
J aniszewski < 1990 ), estudian tambin una muestra de una comunidad
112
Capitulo II
Conceptos Metodolgicos
determinada, la de Buckinghamshire, encontrando pocas diferencias entre grupos,
excepto la de que las madres de los nios en tratamiento tienden a preocuparse
ms y a considerar a sus huos ms irritantes y exasperantes.
Otros aspectos de dicho estudio no se pueden obtener por la falta de
homogeneidad en las muestra y en el diseo, a causa de su antigoedad. Hay que
destacar, no obstante, que sostiene la hiptesis por la que los pacientes vistos en
un espacio clnico especializado no necesariamente reflejan la curva de
distribucin de los nios con trastornos de la misma comunidad.
E n trminos generales encuentran que las consultas se enfocan hacia los
trastornos de conducta o los trastornos depresivos, dentro de la clasificacin
diferencial de trastornos en extemalizados o internalizados. E llos van an ms
lejos y plantean, completamente de pasada, que desde que informaron a la
comunidad sobre su investigacin, desde ese mismo momento, la demanda se
sesg hacia los trastornos anteriormente referidos, disminuy endo o dejando de
derivar otros tipos de trastornos de los que son habituales en la consulta de las
instituciones pblicas.
Hay razones polticas y cientficas suficientes para incrementar el conocimiento de
la psicopatologa infantil, ms all de la que se trabaja en encuadres teraputicos.
E n multitud de ocasiones los trastornos psicopatolgicos infantiles estn
asociados con mltiples factores de riesgo. Si estimaciones del poder predictivo
de tales factores se fundan, exclusivamente, en los datos aportados por la
poblacin tratada, se pueden dar significativas desviaciones, por tratarse de
caractersticas que estn causalmente relacionadas con la seleccin para el
tratamiento, ms que con el trastorno en s mismo.
113
Captulo III ConceptosMetodolgicos
3 .2.4 CONTINUIDAD PSJ COPATOLGICA NIO-ADULTO
E n el terreno de la psicopatologa Carlson (1993 ) y Rutter (1995) exponen que, en
las ltimas dos dcadas, se ha avanzado de modo extraordinario en cuanto a
preguntarse por la influencia de los procesos de desarrollo que pueden estar
involucrados en los procesos de enfermar, lo cual est modificando las
clasificaciones a lo largo de los aos. As mismo se ha avanzado en la ampliacin
de la base emprica sobre la que investigar los procesos de relacin entre la
patologa de los adultos y la de los nios.
Rutter plantea que la manera de investigar en la actualidad las relaciones entre la
psicopatologa de los nios y su continuidad con los adultos es la de ir haciendo
una revisin por patologas. As CanMol y Baker (1989) investigan en esta lnea,
tratando de apreciar qu trastornos se mantienen estables y qu otros varian. De
esta manera muestran que es probable que el autismo y los trastornos por dficit
de atencin con hiperactividad se mantengan a lo largo del tiempo, que los
trastornos de relacin padres-hijos y los de adaptacin tengan una pobre
evolucin y que los dems adquieran otras formas segn pasa el tiempo,
acabando en otros grupos diagnsticos.
E n esta lnea parece que se estn dirigiendo, en estos momentos, los estudios
epidemiolgicos ms avanzados, intentando definir las continuidades o
discontinuidades que tienien las conductas y los trastornos. Cashan, Orvaschel y
col. (1989) y Kumpulainen, Rsnen y Henttonen (1997) explican que los
trastornos de ansiedad no desaparecen pero si que se modifican en el foco de
atencin, pasando de la familia, donde se encuentra contenida de una manera
poco definida, a los amigos o los iguales.
114
Captulo III
ConceptosMetodolgicos
Resalta Rutter, en concordancia con otros muchos autores (Lpez Soler y col.
1997; Maganto, 1997; Sardinero y Pedreira, 1997), la importancia que pueden
tener los procesos cognitivos en la psicopatologa, la presencia de comorbilidad
entre supuestos trastornos diferentes como son depresin y trastornos de
conducta en adolescentes varones, por ejemplo.
E l reconocimiento de evoluciones patognomnicas heterotpicas entre diversos
tems psicopatolgicos es un rea de especial inters para los investigadores en la
actualidad, y a que parece que hay mltiples ligazones indirectas, as como rasgos
directos de persistencia, que vinculan las continuidades psicopatolgicas, a tenor
de lo que se refleja en los estudias longitudinales, en algunos casos relativos a
transformaciones comportamentales.
E ncuntrase que ciertos cambios para mejor pueden suceder, en ciertas
patologas, por el desarrollo de relaciones afectivas positivas a lo largo de la vida.
Seala Rutter < 1995) que es importante observar y analizar la discontinuidad o lo
diferente en el proceso de la infancia a la adultez, dndose en ello la posibilidad
de encontrar indicadores de mejora espontnea que sirvan para articular
abordajes teraputicos programados.
115
Captulo Hl
Conceptos Metodolgicos
3 .3 EVALUACIN Y OBJETIVIDAD
Los autores de investigaciones que utilizan procedimientos de los llamados
objetivos nos hacen ver una panormica muy variada y con diversas lneas a
tomar en cuenta. La eleccin del mtodo est relacionado, en la may ora de los
casos, con la definicin del trmino Psicoterapia en nios y adolescentes que
consideren propia.
Algunos autores la definen en trminos de sentimientos o afectos del paciente, de
pensamiento o cognicin de su situacin, de conflicto, o en trminos de accin o
conducta. Segn se planteen, claro est, su punto de vista se situarn en cada
uno de los macro bloques tericos que se encuentran al uso (Boston, 1989),
teniendo en cuenta que es un perodo de edad de constante cambio por el
desarrollo y la maduracin que supone.
E l Arma Freud Centre se cuestiona ampliamente la validez de los instrumentos
capaces de medir en la actualidad la capacidad intelectual o la propia
sintomatologa, en especial en lo que se refiere a la influencia que los tratamientos
tienen en la produccin de los cambios en la estructura psquica, lo cual es una
piedra basal casi iconogrfica de la epistemologa psicoanaltica.
E n su opinin los efectos teraputicos positivos apreciados, inciuso los
relativamente largos que son resultado de algunas terapias breves, en realidad
podran ser efecto de la contaminacin de los instrumentos utilizados para la
medicin de dichos resultados llevado a cabo o por el propio proceso del
tratamiento.
116
Captulo II~I
Conceptos Metodolgicos
Lo delicado del tema ha dirigido a la prctica psicoanaltica con nios y
adolescentes a tratar de fijar los principios de la observacin en condiciones poco
relajadas y tambin algo fuera del campo terico psicoanaltico, lo que parece en
realidad una medida protectora, polticamente correcta, del terrible debate interno
que se producira sobre lo que es el cambio estructural psquico, a pesar de que
se hacen constantes referencias al mismo.
Circunscribir la medicin de los efectos de la psicoterapia psicoanaltica a los
criterios de colaboracin de los pacientes sometidos a tratamiento psicolgico en
los cuidados que requieren patologas somticas crnicas, es derivar lo que sera
un debate terico hacia destacar, como primera pantalla, los beneficios que otras
ramas de la medicina hospitalaria obtendran utilizando el apoy o de los
psicoanalistas.
La postura adoptada lleva implcita que las crisis habituales que se visualizan en
los pacientes, por edad o evolucin del proceso de enfermar, es un problema
psicolgico profundo y se adjudica a s mismo el psicoanlisis un campo nuevo de
aplicacin. E n l se asocia cualquier conflicto grave intrapsquico del paciente,
encontrado en el rastreo, con las causas determinantes de los avatares del
paciente en el cumplimiento de las normas de autocuidado. Por ello es muy bsico
tener en cuenta, de cara a tomar en consideracin ms trabajo ms all de lo
puramente clnico, que debemos tratar de incrementar los sistemas de validacin
internos, para la recopilacin de los datos en encuadres clnicos. De forma que se
pueda responder a los estndares requeridos por los mtodos ms cientficos,
preservando a la vez el sutil y complejo fenmeno clnico que se establece entre el
terapeuta y su paciente.
3 .3 .1 ME TODOS DE INVE STIGACIN
117
Captulo II
Conceptos Metodolgicos
E n la corriente psicoanaltica se aprecia una tendencia a abandonar las
investigaciones que no tienen organizado un buen sistema de contraste del tipo
grupo de control, al contrario de lo que parecera, dada su aficin a renegar de los
procedimientos objetivos de estudio de casos.
Los abordajes de este punto realizados hasta ahora han sido variados. Salvando
las implicaciones ticas pertinentes, una de las fomias de resolucin del tema se
ha hecho mediante el establecimiento de un contraste con los casos que se
trabajan en otras instituciones paralelas, lo que reproducira de forma natural una
situacin similar a la que se est estudiando, pero sin la contaminacin producida
por el observador.
E n otras ocasiones se distribuy en los pacientes en dos grupos, uno con los que no
mejoran y otro con los que silo hacen. Se permite de este modo aplicar el anlisis
por contraste de ambos grupos, para determinar las causas de los cambias y de
las mejoras, comenzando por el propio diagnstico y el sistema de puntuacin de
los tems de observacin tanto de los que mejoran como de los que no.
Otro de los grupos de control naturales, con perturbaciones mnimas, son los
escolares, que reproducen las condiciones naturales en las que se desenvuelve la
vida del nio o del adolescente. Para algunas intervenciones, ubicadas en el
sistema escolar, se disean grupos de control que reciben menor asistencia y se
contrastan con los que han tenido may or intervencin o directamente se
contrastan con los estudiantes que no han recibido ningn tipo de tratamiento. E l
mtodo puede ser adems usado contrastando los datos clnicos con los de otros
estudios, y a realizados y publicados, de nios que no han sido sometidos a
tratamiento.
118
Captulo III
Conceptos Metodolgitos
E l tema es enormemente delicado porque, en algunos casos, la sola intervencin
para realizar una entrevista diagnstica, puede suponer la produccin de un efecto
teraputico en el nio o adolescente, que complicara los resultados del estudio.
Intentando aquilatar el diagnstico para organizar un determinado abordaje
planificado podemos tropezar con un efecto de este tipo, nada infrecuente,
resultado que tergiversara las conclusiones.
3 .3 .2 ME TODOLOGLA ANALITICA Y GRANDE S MUE STRAS
Vista la dificultad metodolgica anterior, nos topamos con el nuevo escollo
derivado del tamao de la muestra. Las grandes muestras, tan del gusto de
algunos, no parecen en consonancia con una lnea terica como la psicoanaltica,
que trata de los fenmenos que ocurren en el interior de las personas, de gran
dificultad de medicin si no nos aproximamos con intensidad al objeto de estudio.
Por ello se tiende hacia la metodologa del caso nico (Abramson, 1992) y en todo
caso una repeticin sistemtica en sntomas y pacientes de caractersticas clnicas
parecidas. Ah estn los trabajos estrella, prototpicos, llevados a cabo con
pacientes adolescentes afectados de Diabetes Melitus (Fonagy y Moran, 1990 ;
Moran, Fonagy , Kurtz, Bolton y Brook, 1991), tratados individualmente por sus
terapeutas y despus aglutinados los resultados para estudiar la eficacia de los
tratamientos.
E ste tipo de estudios se estn haciendo bajo los auspicios del Anna Freud Centre
de Londres y trata de dar un modelo a medias entre el cualitativo y el cuantitativo,
intentando establecer criterios comunes a los tratamientos con pacientes de
similares caractersticas, mediante codificacin numrica de los procesos y los
conflictos que se evidencian a lo largo del proceso teraputico.
119
Captulo 1
Conceptos Metodolgicos
Resulta interesante ver el camino eegido por estos especialistas para demostrar
la eficacia de los tratamientos psicodinmicos, haciendo ver los resultados en el
cumplimiento de las indicaciones mdicas, por parte de aquellos pacientes que
reciben tratamiento psicolgico. E n esta lnea destacan por su sistematizacin los
recientes estudios publicados por Target y Fonagy (1994) y Fonagy y Target
(1994) en el campo de la psicoterapia de nios y del psicoanlisis.
E xperiencias en tal sentido hay en los ms variados campos de la colaboracin
entre la medicina y la psicologa (Flrez Lozano, Valdz Snchez y col. 1990 a,b;
Garca-Villanova, 1984). E jemplos son los casos de anorexia u otros tipos de
sntomas, cada da ms frecuentes, con programas protocolizados de intervencin
mixtos entre la medicina y la psicologa, con mezcla de metodologa de abordaje
individual y de grupo (APA, 1993 ; J eammet, Brechon y col. 1991).
Se consiguen as altos niveles de xito en el conocimiento y control de los
procesos de cura, dentro del corte de edad que estudiamos y sobre el
cumplimiento de las indicaciones teraputicas y la necesidad del cambio que se
aprecia. E n todos ellos se parte de la tesis de la fuerte influencia que ejercen los
estados emocionales en la salud de los pacientes.
3 .3 .3 METODOLOGA ANALTICA E INSTITUCIN
Ms abarcativas son las intervenciones psicoanalticas aplicadas en instituciones
que acogen a nilios y adolescentes (5am y Bamett, 1980 ; Commins y E lias, 1991;
Garca-Villanova y E scudero, 1985> , en ellas se pueden distinguir dos lneas
metodolgicas diferentes;
120
Captulo III
ConceptosMetodolgicos
a) Algunos casos se abordan, desde el inicio, con un diseo en el que se
incluy e a todas las personas que trabajan en una institucin, o la parte de
ellas, que han definido un problema o demanda. Se hace una graduacin
progresiva de objetivos y se les va dirigiendo poco a poco a la consecucin
del cambio deseado. Suele hacerse con instituciones educativas en sentido
amplio (de proteccin y tutela inclusive).
b) E n otros casos tambin suelen articularse las intervenciones a travs de
la planificacin del trabajo en grupos, efectuado bajo un detallado anlisis
institucional. Se inspiran remotamente en los pilares de la psicologa
institucional que se desarroll con Bassaglia en Italia y con otros autores en
Inglaterra, Francia y Argentina, en los aos sesenta y setenta.
Los terapeutas, en ocasiones, seccionan el conjunto de la institucin en espacios
acotados por la diferenciacin de las tareas. Por momentos intervienen
directamente los terapeutas y en otras ocasiones realizan la supervisin de los
miembros de la institucin, que son los que sostienen en realidad la intervencin.
3 .3 .4 METODOLOGAANALTICAY PROCESO E N SALUD ME NTAL
La sntesis actual dada como resultado de toda esta confluencia de lneas tericas
y de aplicaciones tcnicas, a las que nos estamos refiriendo brevemente, es la
inclusin, en los estudios sobre proceso, de la descripcin y anlis s del marco
institucional en el que se desarrollan los Programas de Salud Mental del Nio y el
Adolescente.
Su importancia es crucial, y a que se reconoce que tanto la definicin del puesto de
trabajo, de cara a la seleccin de los profesionales adecuados para el desempeo
121
Captulo JI
Conceptos Metodolgicos
de la labor teraputica, como la del rol profesional que se debe de desarrollar, y la
estructura de los procesos de la programacin de la asistencia, connotan, de
modo esencial, el diseo de los programas de tratamiento, afectando, por tanto, a
las prestaciones que los mismos tienen para los pacientes, lo que en definitiva
significa eficacia.
E n las ltimas dcadas hemos asistido a un incremento de los cuidados en
Salud Mental desde la perspectiva comunitaria. As los programas de atencin
tambin se han multiplicado desde varias metodologas y tcnicas. Los
servicios comunitarios se han puesto en funcionamiento para proveer de
tratamiento y de apoy o social a pacientes de caractersticas muy variadas,
tanto psiquitricas como psicolgicas. Por ello los aspectos institucionales
siempre estn presentes en un estudio como el que aqu se expone.
Varios proy ectos se han efectuado para evaluar la prctica clnica que desarrollan
los psiclogos clnicos y los psiquiatras, que tratan la poblacin de edad infanto-
juvenil. Generalmente intentan describir los perfiles de los profesionales, y las
caractersticas de sus clientes o pacientes, tanto como la de los abordajes
teraputicos que implementan (Silver y Silver, 1983 ; Tuma y Pratt, 1982).
No podemos dejar de referirnos a los diversos abordajes que se han
desarrollado hasta el momento, para evaluar las actividades definidas en el
funcionamiento de los programas de un servicio de Salud Mental,
diferencindose por la precisin metodolgica y por la fuente de los datos
(Rosenheck, Neale y Gallup, 1993 ).
a) Hay un tipo de mtodo que se inicia por una fase de identificacin de
cada uno de los elementos integrados en todos y cada uno de los tipos
de tratamiento que se ofrecen y en cada una de las unidades que
122
Captulo III
Conceptos Metodolgicos
componen los programas del servicio en cuestin. A continuacin se
recogen los datos mediante unas tablas de recuento de duracin y
frecuencia de los tipos de servicios que se ofertan los pacientes en un
periodo de tiempo determinado.
Aunque este mtodo ofrece un alto nivel de precisin y detalle en la
informacin que obtiene, es costoso de desarrollar, exige una cierta cantidad
de tiempo para los profesionales clnicos y requiere un esfuerzo permanente
en la recogida de datos para asegurarse que se hace bien.
b) Otro de los mtodos que se utilizan consiste en disponer de unas
parrillas de recogida de los datos de evolucin clnica en los que se
perfilan y detallan los cuidados que se dan a los pacientes de un
dispositivo determinado. Se usan tanto las anotaciones de los
terapeutas en los expedientes de los archivos coma los que se pueden
recoger en unos cuestionarios que se entregan a los profesionales. De
esta manera se obtiene informacin sobre el volumen y tipo de servicios
de que se dispone, as como de la naturaleza de las relaciones que se
dan en los tratamientos.
E ste mtodo es algo menos preciso, y a que de las parrillas de datos se obtiene
una informacin relativamente poco detallada y especfica sobre los pacientes.
Adems el mtodo requiere un gran esfuerzo para el recuento y la extraccin
de datos de los expedientes, as como para conseguir que los clnicos
completen sus cuestionarios correctamente.
E l entrecruzamiento de los aspectos de servicio, programa y tratamientos es
un punto de vista sobre el que se podra trabajar a grosso modo, ajustando la
concrecin de tan amplio espacio, a la percepcin de la tarea de un Servicio
123
Captulo III
Conceptos Metodolgitos
de Salud Mental, con los clientes que lo frecuentan, los cuales en su totalidad
saben que se trabaja para poder mejorar el estado de salud y por lo tanto
aliviar los sntomas.
3 3 .5 E VALUACIN DE LOS SE GUIMIE NTOS
Nos centraremos ahora en las investigaciones sobre los seguimientos, necesarios
para cualquier validacin de los estudios del proceso y , por supuesto, para los
trabajos de evaluacin de resultados.
Requieren ser de relativa duracin, escasos meses como mximo, y a que el paso
de un periodo de tiempo may or, que resultara corto en los adultos, puede suponer
una gran cantidad de cambios en el desarrollo de un nio o un adolescente y
puede alterar los resultados que se suponen son debidos al tratamiento que se
pretende evaluar.
La posibilidad de planificar seguimientos ms amplios lleva inherente desviar la
atencin hacia aspectos evolutivos, los cuales se pueden ver afectados por el
simple aumento de la edad o del desarrollo psquico, en la poblacin que se
observa experimentalmente. No obstante lo cual, tambin puede ser importante
para detallar otros tipos de procesos.
3 .3 .6 PSICOANALISIS Y E VALUACIN ME TODOLOGICA
E l encuentro habilidoso de los problemas infantiles, con una intervencin
apropiada, es tan importante como una evaluacin precisa de la naturaleza del
problema. E n caso contrario los resultados pueden ser insatisfactorios (Looney ,
124
Captulo III
Conceptos Metodolgtos
1984). E l hecho de que los problemas de este corte de edad sean determinados
por una gran multitud de causas, la buena planificacin de la evaluacin y la
posterior intervencin se hace prioritaria para el xito.
E ntre los mtodos de diseo de evaluacin ms usados que encontramos entre
los investigadores estn los mtodos cualitativos y los cuantitativos.
Siguiendo a Freud en su articulo de 1910 para el Congreso de Nuremberg titulado
Las Perspectivas Futuras de la Terapia Psicoanaltica, . . la tcnica psicoanaltica
se propone hoy dos objetivos: ahorrar esfuerzos al mdico y abrirle al enfermo un
acceso irrestricto a su inconsciente .
Tambin define este autor, en el mismo trabajo, la necesidad de que la tcnica
experimente ciertas transformaciones segn la enfermedad y las pulsiones en
juego, a lo que padramos aadir la edad del paciente y sus condiciones
especificas de desarrollo.
E stas ideas se continan en la serie de textos: Trabajos sobre Tcnica
Psicoanaltica de 1912 al 1915, Anlisis Terminable e Interminable (193 7),
Construcciones en el Anlisis (193 7), y en Nuevos Caminos de la Terapia
Psicoanaltica (1919), donde relaciona ampliamente las ideas sobre el trabajo con
la pulsin y su relacin con el objetivo del anlisis y los mtodos de la terapia.
Indudablemente estn tambin los trabajos sobre los casos clnicos, del Hombre
de los Lobos y de J uanito (1914 y 190 9).
E l inters por la psicoterapia surge de la realidad que nos muestra el conocimiento
de la enfermedad psicolgica de la infancia y la adolescencia, que posee unas
cifras sobre trastornos valoradas alrededor del 15% en poblacin general.
125
Captulo III
Conceptos Metodolgiros
3 .3 .7 EFECTIVIDAD DE LA PSICOTERAPIA: PROCESO Y
RESULTADOS
E n el terrena del estudio de la efectividad disponemos de los primeros estudios
con nios de Levitt (1957), que estudia los resultados de la psicoterapia, en una
muestra reducida de estudios de casos de psicoterapia de nios, con problemas
de tipo neurtico. E n 1963 Lev tt (1971) reladona los resultados con los
diagnsticos previos de los pacientes, de modo que elabore una categorizacin
por la que los neurticos y ios delincuentes obtienen los mejores resultados.
E l autor plantea que hay un xito del 67% al 78% en el fin y en el seguimiento
respectivamente, aunque segn l el tanto por ciento de mejorfa en los pacientes
que no han recibido tratamiento se halla en el 73 % . Por lo tanto la eficacia de la
psicoterapia no est probada.
La lnea iniciada por Levitt despert una serie de contra estudios que trataban de
rebatir su publicacin (E isenberg y Gruenberg, 1961; Heinicke y Goldman, 1960 ;
Hood-Williams, 1960 > , que dirigen la atencin sobre los aspectos metodolgicos
para el diseo de los estudios de resultados, en especial sobre la necesidad de
considerar los diagnsticos de los pacientes y de sus familias como moderadores
del tratamiento y a usar medidas mltiples para examinar los resultados de los
tratamientos.
La produccin de trabajos contina extendindose (Weisz y col. 1987; Casey y
Berman, 1985; Smith y col. 1980 ; Barrett y col. 1978; Heinicke y Strassmann,
1975), delimitando una especificidad ms amplia de los aspectos que hay que
tener en cuenta para estudiar los efectos que aparecen como resultados de los
tratamientos, entre los que se apuntan los pacientes, los terapeutas y las medidas
que propiamente determinan el proceso (Kazdin, 1990 ).
126
Captulo III
Conceptos Metodotgicos
Circunscribir la medicin de los efectos de la psicoterapia psicoanaltica a los
criterios de colaboracin de los pacientes sometidos a tratamiento psicolgico, en
aquellos cuidados que requieren las patologas somticas crnicas, es derivar lo
que seria un debate terico, puede que interesadamente, por el camino del
destacar, como primera pantalla, los beneficios que otras ramas de la medicina
hospitalaria obtendran, utilizando el apoy o de los psicoanalistas.
La postura adoptada conleva, para apoy arse, la demarcacin hipottica de un
sntoma, el cual se conforma significando que las crisis habituales que se dan en
los pacientes, por edad o evolucin del proceso de enfermar, es un problema
psicolog co profundo y mostrado por el sntoma que se define implcitamente
entonces a nuestra vista. De igual modo implcito es el acto de adjudicarse, as
mismo, el psicoanlisis un campo nuevo de aplicacin.
La manera de adjudicar a la temtica verbal y psicolgica del conflicto expresado
por el paciente los avatares del proceso de la terapia somtica de un paciente se
ha tratado de probar, con un mtodo experimental de sistemtica relevante y con
mucha valenta por parte de Fonagy , mediante el trabajo sobre las series
temporales. E l debate entm Fonagy y Kazdin est servido, al igual que entre las
corrientes que de alguna manera representan.
A lo largo del proceso teraputico referido se asada cualquier conflicto grave
intraps quico del paciente, con las causas determinantes de los avatares del
paciente en el cumplimiento de las normas de autocuidados, mediante la tcnica
del rastreo verbal analticamente minucioso sobre la interaccin teraputica.
La tcnica descrita, con anlisis seriado de los materiales, que incorpora en ello la
presencia de observadores independientes, determina con rotundidad la unin
entre la palabra y el acto de la transaccin sintomtica. E n ocasiones se apunta
127
Captulo III
Conceptos trfetodolgicos
hacia hacer sintomticas estas relaciones, lo que permitira apoy ar investigaciones
estructuradas posteriores, pero la ansiedad que se genera en los crculos
didcticos y directivos de las asociaciones escuela es de alto nivel cualitativo,
nada ms aludir a la posibilidad.
E l argumento se puede tratar de descalificar con facilidad si se asocia con la
crtica simple que, los detractores del psicoanlisis, con Grnbaum a la cabeza, le
han hecho al mismo Fonagy (1990 ). Argumentan apoy ndose en la postura
reduccionista que para ellos tiene J a teora psicoanaltica, a la que suponen
apoy ando la explicacin de los conflictos psquicos en la existencia de un
funcionamiento tenaz de numerosos mecanismos psquicos y refiriendo todo a la
realidad de un desarrollo humano dinmico.
Tambin se le acusa de alimentar de manera sistemtica la creencia mgica de
los pacientes, que adjudican conocimiento por parte del analista del qu le ocurre
al paciente. Como conclusin de estos argumentos nos encontramos con un
reforzamiento de J a idea de la sugestin como substrato real de la transferencia
positiva.
La induccin que se puede producir en un tratamiento por parte del terapeuta, est
siendo trabajada por E delson (1986), quien asegura que en la medida en que se
refuerzan y ajustan los procedimientos de investigacin se podra encontrar los
recursos metodolgicos suficientes para su eliminacin. Sugiere el autor para ello,
la utilizacin de diseos cuasi-experimentales derivados de los estudios de caso
nico. Recomienda tambin el uso de modelos causales y de control estadstico,
de escalas de medicin de las respuestas de los pacientes resistentes a la
sugestin. Adems el uso de criterios operativos explcitos en la clasificacin del
material de los tratamientos y , as mismo, disponer de escalas de evaluacin que
128
Captulo III
Conceptos Metodolgicos
permitan la valoracin de J a presencia probable de ciertos de los temas clnicos
especficos.
E l problema evitado ahora es, en nuestra opinin, el temor a que si estas claves
tericas y reducidas a la mxima condensacin en definitiva, son o no las que
producen el cambio o la adaptacin, considerando la misma en trminos positivos
y no el aprendizaje de sostenimiento, o maneje, de la relacin transferencial
paciente terapeuta, en condiciones de malestar y padecimiento crnico.
E l balanceo hacia este punto supone apoy ar o reforzar a la escuela americana, en
el Proy ecto Meninger y sus sucesores (Luborsky , 1984) en el Core Conflictual
Relatk ,nshp Theme (CCRT), con el trabajo sobre la medicin del cambio
estructural, mediante el anlisis de ciertos aspectos de la trasferencia como
indicador vlido e incluso predictivo de resultados en psicoterapia, lo cual sera
una revolucin de generalizarse.
Ha sido en un principio Freud y , salvando las distancias, con posterioridad Lacan
de forma algo ms radical, quienes han perfilado el alcance del trmino. Ambos
han defendido con tenacidad la idea de que lo que realmente cura al sujeto es el
descubrimiento de la verdad. Lo cual parece ser el origen de la confianza por parte
de ambos, en que la respuesta del sujeto a la interpretacin acta como validacin
de la empresa psicoanaltica. Prstina manera de vencer las barreras que plantean
los conflictos y sus resistencias.
Otra de las criticas que deben considerarse, es el tema de la validacin que los
clnicos tienen de sus hiptesis y puntos de vista sobre el paciente, que se obtiene
de las propias respuestas del sujeto al que se estudia. E ste punto es compartido,
curiosamente, con las terapias de tipo conductual y cognitivas que, tambin, fijan
como confirmacin del proceso la obtencin de mejora en los sntomas, aunque el
129
Captulo III
Conceptos Metodo& $ gicos
psicoanlisis aade en realidad a este teaeno compartido la posibilidad de ser
confirmado el terapeuta tambin, por las asociaciones libres del paciente, en el
sentido ms freudiano del trmino.
Cada uno de los sistemas de trabajo que ha conseguido algo de xito, con
cualquiera que sea la patologa o el sntoma, ha sido proclamado inmediatamente
a los cuatro vientos, en publicaciones que dan cuenta del nacimiento de una
tcnica psicoteraputica efectiva, e inmediatamente se ha intentado crear una
escuela De manera que se pueden llegar a contar hasta 23 0 de eJ ias para nios y
adolescentes y hasta las 40 0 si se incluy en los adultos (De Karasu, Kazdin y col.
1995).
E ntre la serie de problemas epistemolgicos, que deben de ser vencidos antes de
importar ciertos hallazgos desde los laboratorios de ciencias neurolgicas o
cognitivas al psicoanlisis, estn los propios encuadres. E llos son los que facilitan
el acceso a toda una informacin, que no se puede conseguir ms que en
tratamientos de larga duracin, a su vez cumplen la funcin de custodiarla,
evitndolo. Con lo que el controvertido tema se convierte de esta suerte en un
aliado, en lugar de un inconveniente, como suele espetrsele. Se podr
encontrar otra defensa protectora en algn otro lugar de la informacin, que no
necesite de la anterior, liberando as parte de la materia prima en el interesado
mercado cientfico?.
No obstante se puede disponer de mtodos relativamente consensuados que
sirvan de marco estandarizado para llevar a cabo la funcin de la observacin
investigadora. Uno de ellos se lleva a cabo con terapeutas bien entrenados, de
manera que provoquen la menor interrupcin posible en la obtencin de la
informacin. E n esta misma lnea hoy en da se puede mantener al terapeuta
trabajando con su paciente y , mediante grabaciones, obtener rica y compleja
13 0
Capitulo III
Conceptos Metodolgicos
informacin del proceso, sin que se interfiera con alteraciones en el curso dei
pensamiento y ni de la comunicacin.
Por ello es muy importante tener en cuenta, de cara a tomar en consideracin
otros trab*s, ms all de lo puramente clnico, que debemos tratar de
incrementar seriamente los sistemas de validacin internos, para la recopilacin
de los datos en encuadres clnicos, en toda la metodologa psicoanaltica. De
forma que se pueda responder a los estndares requeridos por los mtodos ms
cientficos, preservando a la vez el sutil y complejo fenmeno clnico que se
produce entre el terapeuta y su paciente en la cura psicoanaltica. Uno de los
espacios en los que se percibe menos dao para el acceso de las nuevas tcnicas
auxiliares es en el de la psicoterapia, sea esta breve o no, donde a la corta no
parece que se arriesgue tanto, como si fuera la hermana pobre y sosteniendo la
escena todava ms alejada de la sistemtica a la cura tipo, como el bien ms
preciado.
Adems de la discusin precedente, nos encontramos con otra equivalente al
definir uno a uno los elementos conceptuales que le incumben a la psicoterapia
psicoanaltica, arduamente debatidos al interno de la propia corriente terica. E n lo
que respecta al establecimiento de encuadres: tiempo, espacio, contenido y
mtodo. Tambin en lo relativo a la tctica y la estrategia de intervencin, nmero,
frecuencia de las sesiones, objetiy os de cada una de ellas, (Barrnett, 1991;
Heinicke y Ramsey -Kiee, 1986) y el lugar de los padres en las mismas, as como a
la voluntad de los propios sujetos para colaborar y los efectos que se puedan
detectar y evaluar, como cambio, con todo lo anterior (Kennedy y Moran, 1991;
Szapocznik, Rio, Richardson, Alonso y Murray , 1986,1987, 1991). As mismo es
de mxima importancia la posibilid~d de profundizar, o definir, algunas limas de
trabajo sobre los aspectos relaciona~~os con la figura della paicoterapeuta (Phillips,
1987).
13 1
Captulo JI
Conceptos Metodolgitos
Otro gran nudo vinculado al tema propuesto es el que forman los aspectos
relativos a la descripcin sintomatolgica, su relacin con la psicopatologa
psicoanaltica y , por tanto, la determinacin de cuadros clnicos y su contexto,
(Phillips, 1987), debate que hemos desarrollado en algunos de sus aspectos ms
importantes en este trabajo.
Por otro lado determinar, sin nimos de ser exhaustivos, los elementos que
definen la cura tambin posee inters suficiente para ser incluido dentro de la
investigacin. Todo ello permitira profundizar en el controvertido problema de la
diferenciacin de los tipos de casos, dentro de la panormica de la infancia y la
adolescencia, < Wilner, Freeman, y col. 1985).
Kazdin, Siegel y col. (1990 ) dicen que es importante identificar los factores
especficos que contribuy en al cambio teraputico. Para ello desarrollan una
encuesta entre profesionales, psiclogos y psiquiatras, para determinar tales
factores. E ncuentra que los terapeutas proponen como factores relativos al cambio
el diagnstico de la disfuncin del paciente, la gravedad y la duracin del
problema, la motivacin para el cambio, la conciencia de enfermedad y la
presencia de otros problemas. Por parte de los padres se proponan la
colaboracin y la implicacin en el tratamiento del hllo, vida familiar estable y
ausencia de problemas clnicos en ellos mismos. Por la parte de los terapeutas
parece que se considera la relacin teraputica, la experiencia del terapeuta y el
entrenamiento o formacin.
Los estudios controlados para determinar los factores que identifican optimamente
los resultados de un tratamiento, contribuy en de manera destacada a la prctica
clnica.
13 2
Captulo IL~
Conceptos Metodolgicos
Para concluir, y de forma general, una vez revisados los estudios que se refieren
al problema del proceso y resultado en psicoterapia psicoanaltica, subray amos la
importante necesidad de prestarles may or atencin al desarrollo y diseo de las
investigaciones sobre proceso y resultados en la psicoterapia de nios y
adolescentes. Necesidad que se ha ido mostrando con los anteriores trabajos, a lo
largo de los ltimos aos. De igual modo a la categorizacin de tcnicas
auxiliares, en lo que al seguimiento y al emplazamiento de los pacientes en el
medio social se refiere, ms importante cuanto ms gravedad revista el caso
(Kazdin, 1990 ).
13 3
Captulo III
Conceptos Metodolgicos
3 .4 PRINCIPALES MTODOS DEEVALUACIN
Los proy ectos a los que nos vamos a referir se agrupan en varios bloques, en los
cuales se estudian las relaciones diversas entre el material clnico de los pacientes
y otras variables de importancia para el psicoanlisis.
3 .4.1 EPISODIOS COMPARADOS
Uno de ellos se apoy a en la segmentacin de las observaciones psicoanalticas
en episodios comparables. E n este mtodo, uno de los aspectos del proceso
psicoanaltico, por lo general la concordancia entre dos acontecimientos que se
pretende estn relacionados por casualidad, es extractada repetidamente desde
diferentes segmentos de la transcripcin de un tratamiento determinado. A modo
de ejemplo podramos hacer referencia a cualquier sntoma y su determinante
inconsciente.
E ste mtodo trata de identificar la probabilidad de concurrencia de dos fenmenos
y , si uno de ellos tiene un punto de comienzo suficientemente especfico, se
considera que el episodio precedente al acontecimiento puede ser contrastado
con otros episodios seleccionados al azar, para reforzar el argumento de la
casualidad, demostrando as la existencia de relacin mediante un vinculo
temporal.
Luborsky (1984) y sus seguidores, desarrollan este mtodo hasta conseguir una
tcnica cualitativa muy practicable y con una buena base objetiva estadstica.
13 4
Captulo III
Conceptos Mefodolgicos
Lamentablemente se encuentra an en estudio la posibilidad de ser aplicado a
pacientes de corta edad, nios o adolescentes. La may or dificultad est en
incorporar suficiente rigor metodolgico a las caractersticas de su panicular
manera de expresar verbal, ldica y corporalmente la vivencia de un conflicto.
E n esta interesante lnea de trabajo se encuentran los trabajos de Paulina
Kemberg (1992) y Consuelo E scudero (1998) La primera aboga directamente por
disear un mtodo, el cual pueda sistematizar la actividad ldica que se da en la
tcnica teraputica psicoanaltica llamada hora de juego. E n el caso de la segunda
de las autoras, ms firmemente vinculada a la lnea luborskiana, no dudamos en
absoluto del inters que tiene el logro de alguna frmula sencilla de aplicabilidad
estandarizada de los mtodos de evaluacin objetiva de la trasferencia, dada la
gran complejidad de la misma, para los/as terapeutas de nios y adolescentes.
Dificultad de valoracin aadida es la consideracin que supone el juego como
el mejor agente teraputico en las terapias psicodinmicas, tema que no lo
considera en lo absoluto el meta-anlisis (Kernberg 1992). Los investigadores
de orientacin analtica no han desarrollado el mtodo para medir la tcnica.
La posibilidad de clasificar tambin al terapeuta, en trminos de experiencia y
de actitud, debe de ser parte del diseo de una investigacin. La modalidad de
tratamiento debe de ser claramente definida, para que se pueda saber
nitidamente lo que se quiere decir cuando se habla de qu tipo de terapia, con
qu tipo de paciente y con qu tipo de terapeuta.
E s necesario definir los rasgos especficos de la tcnica, de forma que se
puedan seguir de cerca los procesos de adherencia al tratamiento. As se
podr saber si el terapeuta hace aquello que dice hacer.
13 5
Captulo III
Conceptos Metodalgicos
3 .4.2 LAS SE RIE S TE MPORALE S
E l otro bloque es el que especficamente se desarrolla en el Anna Freud Centre,
tratando de proponer un modelo de slida base matemtica para las fluctuaciones
observadas a lo largo de perodos completos de tratamiento psicoanaltico. E n
contraste con el bloque anterior, basado en la replicacin contrastada de los
llamados episodios de relacin, este nuevo aporte se basa en apoy ar cualquier
forme de medida que se pueda tomar a intervalos aleatoriamente similares en un
nmero amplio de ocasiones.
E xpertos independientes evalan y puntan el material obtenido de los largos
tratamientos, lo que se constituy e en unas series apropiadas. Puesto que el
nmero de observaciones que se requieren para hacer una serie temporal es alto,
la tcnica permite una adaptacin perfecta a la propia frecuencia, en sesiones y
semanas, de cada tratamiento, constituy ndose como momentos de informacin
idneos, para engrosar la base de datos. Toda la comprobacin estadstica fue
llevada a cabo con el modelo ARIMA.
E l campo de aplicacin de dicho proy ecto es la exploracin de las funciones
psicolgicas, conscientes e inconscientes, que perturban el tratamiento de la
diabetes y sus consecuencias en un encuadre individual de orientacin
psicoanaltica. Para lo cual establecen la hiptesis de que el material clnico dado
en el curso de un tratamiento de un nio podra aportar un soporte suficiente para
la regulacin de las fluctuaciones de la glucosa en sangre en el da a da.
E l trabajo base consiste en realidad en hacer pblico un informe de supervisin de
la International Psychoanalytk Asociation (IPA). E l caso prototipo que se describe,
muy interesante en su presentacin, es el de la paciente nombrada como Sally ,
derivada para tratamiento por causa de las dificultades que otros abordajes
13 6
Captulo III
Conceptos Metodolgicos
anteriores, tanto mdicos como psicolgicos, han tenido para ay udarle a mejorar
su diabetes aguda.
Los episodios de hipoglucemia y cetoacidosis haban sido recurrentes y
permanentes a lo largo de su vida. Haba sido monitorizada diariamente y a pesar
de ello no obtena mejora, ni tampoco durante los primeros momentos de su
tratamiento psicolgico. Se obtuvieron mediciones semanales de su estado de
salud y tambin de su proceso teraputico, el cual se us como base de la
evaluacin del estado clnico de la paciente.
E l terapeuta presentaba semanalmente informes pormenorizados, que se basaban
en las notas tomadas inmediatamente despus de las sesiones teraputicas, con
una extensin de tres pginas cada uno. Se resuman los temas ms importantes
de fas sesiones de la semana, ilustrando de tal manera las dificultades y las
ansiedades, la comprensin que el terapeuta iba adquiriendo y las
interpretaciones que ofreca, as como las respuestas del paciente.
Todos los informes as obtenidos, se condensaban en un trabajo final que fue
estudiado con el objetivo de extractar los temas analticos ms relevantes,
definindolos a la vez y anotando su presencia o ausencia en cualquiera de los
informes semanales dados a lo largo del tratamiento. Con este invento consiguen
hacer operativas 10 de los 18 aspectos cruciales en la clnica de Sally . Con ellos
identifican cinco temas analticos, conflictos intrapsquicos, que conciben como
parte de la estructura psicopatolgica que suby ace en el trastorno de mal manejo
de la enfermedad por parte de la paciente.
3 .4.3 ANLISIS DECONTENIDOS ENEL CASO SALLY
13 7
Captulo II
Conceptos Metodolgicos
E n el anlisis de los materiales del llamado caso de Sally se proponen dos grupos
de temas
BLOOIJE TEMATICO A
a) Sentimientos de no ser amada por su padre, rabia contra l por su falta
de respuesta afectiva y frustracin en su deseo de ser amada, admirada y
valorada por l.
b) Rivalidad con su madre por el amor y la atencin que le dirige el padre.
c) Sentimientos de ambivalencia hacia su madre por la enfermedad
psiquitrica de sta cuando Sally tena 6 aos.
d) Ansiedad y culpa por los deseos de muerte sobre sus padres y los
familiares que le desagradan.
e) Conflictos con los temores asociados con la diabetes, la vez basados en
criterios de realidad y distorsionados por los procesos defensivos.
BLOOIJETEMTICO H
Adems de este primer bloque, presentan un segundo bloque de temas analticos
considerados de importancia comparable, en los sntomas presentados por la
paciente, a saber:
a) Imitacin de los chicos y todas las fantasas relacionadas.
13 8
Captulo III
Conceptos Metodolgicos
b) Ansiedades fbicas en conexin con la asistencia al colegio.
c) Intencin autopunitiva fantaseada o actuada.
d) Ideacin relativa a verse a s misma daada por la enfermedad.
e) Resistencias al progreso teraputico, manifestadas a todo lo largo del
anlisis.
Todo el material fue definido de forma operativa con cada conflicto y cada
categora sintomatolgica, para poder facilitar la valoracin de presencia o
ausencia en cada uno de los informes semanales mencionados anteriormente.
Cada categora operativa usada para identificar un conflicto fue categorizada y
ejemplificada, con un conjunto de instrucciones para uso de los evaluadores
objetivos.
Las evaluaciones de los informes semanales fueron verificados adems por dos
evaluadores independientes, tambin psicoanalistas de nios acreditados,
puntuando con una escala de cinco puntos que oscilaba entre completamente
presente a completamente ausente. Se evalu la fiabilidad entre los evaluadores.
Se alcanz significacin estadstica en seis de las siete correlaciones hechas.
E n el curso del tratamiento se aprecia una importante mejora en el control de la
diabetes, concordante con el incremento del conflicto psquico aparecido en el
material clnico y un descenso general de la sintomatologa mdica. De igual
manera sorprendente se apreciaba que la mejora del control de la diabetes
incrementaba la posibilidad de manifestaciones psicopatolgicas en el transcurso
de las dos o tres semanas posteriores.
13 9
Captulo III
Conceptos Melodolgicos
A partir de estos datos se elaboran una serie se argumentos de corte
psicoanaltico que indican la efectividad de la relacin teraputica, la reduccin de
la necesidad de transgresin del tratamiento, de la culpa y de la ansiedad. Aunque
en la descripcin del proceso de anlisis y valoracin de la informacin no se
habla nada del substrato transferencial que sirve de soporte a todo el tratamiento y
tambin sobrevaloran el alcance de la metodologa planteando que otros factores
fisiolgicos, como la afectaciones provocadas por la resonancia psquica de la
menstruacin, pueden ser superadas por la metodologa de las series temporales
de anlisis, lo cual nos parece necesario comprobar.
Para los autores del trabajo la presencia, e interpretacin, de un conflicto psquico
predeca una mejora del control de la diabetes. E l debate se mantiene an sobre
los trminos de si es la interpretacin la que produce la mejora o no, si son las
respuestas emocionales asociadas con el insight, ms an que el propio insight,
las responsables primeras de los cambios que posteriormente se detectan en la
sangre.
3 .4.4 ESTUDIO CONTROLADO DERESULTADOS
E n otro estudio posterior, de Tattersall y Wafford en 1989, se propone que la
diabetes en nios y adolescentes sirve de moneda que paga las necesidades que
se tienen de amor, proteccin, aprobacin o escape, de conflictos que, de otra
manera, seran irresolubles. Se construy en adaptaciones neurticas de la
ansiedad y la culpa que despiertan los conflictos inconscientes, a modo de
transgresiones del rgimen indicado por los mdicos.
Fonagy y Moran (1990 ) parten de la base de que la psicoterapia puede ay udar a
los pacientes con diabetes simple a que alcancen un conocimiento suficiente de
140
Captulo III
Conceptos Metodolgicos
los desencadenantes preconscientes de la transgresin del rgimen, mediante la
provisin de una toma de conciencia sobre los conflictos, ansiedades y defensas
desadaptativas que afectan al cumplimiento del tratamiento.
La tesis principal consiste en que el tratamiento psicolgico aportar cambios
favorables en la calidad de la adherencia al rgimen de tratamiento y que ello se
reflejar en las mediciones que se producirn para el control metablico del nio.
E n su estudio sobre 22 nios y adolescentes dividi la muestra en dos bloques
con las mismas caractersticas clnicas, en cuanto al tamao de los ingresos y a la
evolucin de sus tratamientos, en los tres aos anteriores, Al grupo de control no
se le ofreci tratamiento psicoteraputico.
Los criterios de inclusin fueron la edad, entre los 6 y los 18 aos, un proceso
mrbido de dos aos, el ajuste a los criterios diagnsticos de la diabetes y la
ausencia de problemas psicticos o de problemas de aprendizaje Los criterios
operativos para el diagnstico fueron de al menos dos episodios de hipoglucemia
o hiperglucemia en los tres meses anteriores, indicadores claros de interrupcin
significativa de la vida familiar o escolar del nio, identidad del diagnstico de
diabetes en su cronicidad, identificable y a seis antes de la derivacin y un mnimo
de dos ingresos hospitalarios por la diabetes en el ltimo ao.
Los pacientes fueron tratados con mtodo psicoanaltico por dos analistas de
nios entrenados del Anita Feud Centre, supervisados con regularidad por dos
analistas reconocidos y con informes de todos los pacientes, enviados al personal
de dicha institucin. Con la evaluacin inicial se describieron las condiciones en
las que se encontraba el paciente, segn las pruebas aplicadas y se elaboraron
hiptesis dinmicas, intrapsquicas e interpersonales, sobre las probables causas
de su alteraciones del rgimen de la diabetes (Moran, Fonagy , Kunz, Bolton y
141
Captulo I~U
Conceptos Metodolgicos
Brook, 1991). El encuadre supuso 2-5 sesiones semanales de 45 minutos de
duracin con por un tiempo total entre 5 y 28 semanas. Se tuvieron en cuenta la
edad en la fecha de comienzo del trastorno, historia del manejo de la enfermedad,
historia educativa y toda una serie de parmetros relativos a las relaciones
familiares.
Los padres fueron informados de todas las caractersticas del tratamiento,
variando su implicacin segn la edad de los pacientes y de las hiptesis
planteadas en la evaluacin. E n algunos casos se les asign un/a asistente social
para que les ay udara en el manejo de los problemas de su huola y tambin para
explorar en que contribuan ellos al problema de su hijola.
E l perfil de abordaje del terapeuta era a travs de preguntas, no aludiendo a los
temas de forma directa, sino con preguntas; reconociendo previamente las
dificultades y frustraciones del paciente con su patologa; tratando de mostrar que
tiene un aliado en el terapeuta; teniendo en cuenta de manera capital por parte del
terapeuta que aunque muchos de estos pacientes podran mostrar un reducido
nivel de ansiedad frente al rgimen y sus condiciones, esto es slo es el esfuerzo
del paciente para enfrentarse con anticipacin a la crtica y evitar la ansiedad que
se levantaba por la verdadera contemplacin de la gravedad de la situacin.
E l material de las entrevistas de los padres y las de los hijos se revisaban
continuamente en un esfuerzo por afinar ms las hiptesis relativas a los factores
que suby acan en la no adherencia al rgimen de la diabetes. Sirviendo como
base de esta compresin los terapeutas intentaban identificar y verbalizar los
conflictos de los pacientes, para clarificar los caminos por los que el desorden en
la diabetes pudiera estar expresando o distray endo la atencin del nio hacia
ciertos deseos reprimidos.
142
Capitulo III
Conceptos Metodohigicos
De la misma manera a los nsights derivados del tratamiento se les haca un
seguimiento, para permitir al nio mejorar su capacidad para manejarse con los
pensamientos y sentimientos inconscientes, los cuales provocaban la necesidad
de auto punicin, mediante un decidido desequilibrio de la diabetes, totalmente
inducido.
E n general los vnculos entre las perturbaciones psicolgicas y los desrdenes de
la diabetes se exploraron para ay udar al paciente a interrumpir las actuaciones de
sus conflictos en conductas que ocasionaban desarreglos metablicos.
Todos aquellos relacionados con el tratamiento del paciente: el terapeuta, los
padres, los profesionales trabajando con los padres y el personal mdico y de
enfermera, se reunan con regularidad para discutir el manejo del paciente en el
ingreso. Como parte de la terapia el personal de enfermera y medicina era
animado a confrontar a los pacientes con sus transgresiones del rgimen
diabtico. Nunca tales confrontaciones eran para revelar rechazo o crtica, sino
para mostrar la necesidad al paciente de permanecer en el hospital, para
salvaguarda de sus conductas destructivas. Se prevea que tales momentos de
confrontacin reforzaban la alianza y el trabajo teraputico.
Los pacientes del grupo de control reciban tambin evaluacin sistemtica,
aunque de manera menos intensiva que el grupo tratado. Se les vea de una a tres
entrevistas de evaluacin y se les refera al trabajo mdico normalizado, se les
provea de contacto con un psiclogo o psiquiatra, pero no se les ofreca ni
administraba ay uda psicoteraputica.
E n el terreno de los resultados exponen que la diabetes leve implica una
secuencia interactiva de cambios entre sistemas interdependientes en varios
niveles:
143
Capitulo III
Conceptos Metodolgicos
a) Las propiedades fsicas de los fluidos corporales: sangre, metabolitos,
PH, electrolitos, etc.
b) Sntomas como son: hipoglucemia, hiperglucemia, deshidratacin,
acidosis, etc.
o) Reacciones cognitivas y emocionales, como son: preocupacin,
ansiedad, rabia, malestar, etc.
d) Reacciones conductuales como son: intentar controlar el nivel de
glucosa en la sangre y el mal manejo voluntario.
E l factor edad en los pacientes se debe ver como un pasillo comn, por el que un
cierto nmero de indicadores de mal manejo de la diabetes van a lograr obtener su
efecto. No obstante es tan difcil identificar un solo indicador de trastorno
metablico como lo es el establecer una sola medida de resultados de la
intervencin psicolgica en el caso de los trastornos mentales.
E n algunos casos la mejora del control del rgimen de la diabetes se consigui sin
que hubiera una substancial mejora de los problemas psicolgicos del paciente,
pero los indicadores de xito de la intervencin que se establecieron fueron la
calidad del control de la glucosa en sangre ms que los cambios psicolgicos
consecuentes por la intervencin psicoanaltica.
Los resultados son considerados consistentes con el punto de vista de que la
diabetes simple est causada por el investimierito de la enfermedad o del
tratamiento con aspectos emocionales significativos, lo que lleva a descuidos que
hacen temer por la vida del paciente en contra de lo que sucedera con un cuidado
normal de la enfermedad. E l primer objetivo de la psicoterapia en hacer
144
Capitulo III
Conceptos Metodolgicos
conscientes los conflictos especficos y las ansiedades que se han entretejido con
el rgimen y con ello liberar el manejo de la diabetes de los efectos desadaptativos
de la formacin de compromiso neurtica.
E ntre los lmites del estudio se encuentra el que los pacientes del grupo de control
no se podan comparar en cuanto a la cantidad de atencin profesional que
recibieron, aunque tenan comparables niveles de afectacin mrbida. Un grupo
comparable en expectativas y en tiempo de terapeuta no hubiera sido posible en
un principio para probar la eficacia de los tratamientos.
Una vez validado el proy ecto se requieren ms trabajos para establecer que el
componente efectivo es el nsight ms que el placebo. No obstante, a gravedad y
la cronicidad del grupo de pacientes estudiado, combinado con el hecho de la
tendencia a recibir una enorme cantidad de apoy o de sus mdicos y enfermeras,
invalida la idea de que los pacientes del estudio hubieran podido mejorar
solamente como resultado de la atencin recibida.
E l estudio sistemtico de los casos indMdualmente demuestra con suficiencia la
estrecha relacin temporal entre las fluctuaciones de la glucosa en sangre y la
toma de conciencia adquirida durante el transcurso del tratamiento. Aunque sea
tentador extrapolar del caso individual a la intervencin grupal, se necesita
disponer de sistemas de valoracin de mejoras producidas por el mtodo
experimental evaluado para poder asegurarse de que las tcnicas
psicoteraputicas usadas tienen relacin causal con los progresos observados
tras el tratamiento.
Sin resistirse al tema de que no hubiera un efecto especfico del tratamiento, el
estudio no puede revelar qu componentes del complejo programa de tratamiento
s seran particularmente efectivos. Dado que los grupos no fueron seleccionados
145
Captulo III
Conceptos Melodolgkos
por el tiempo de estancia hospitalaria, ni por la provisin de personal de planta
con formacin psicoanaltica, se podra afinar que fueran estos, ms que los
componentes psicoteraputicos, los definitivos para conseguir los logros clnicos.
3.4.5 EL DISEO E XPE RIME NTAL DEL CASO UNICO
E l estudio intensivo de un paciente ha contribuido de manera muy importante en el
diagnstico, la descripcin y el tratamiento de variados trastornos psicopatolgicos
(Kazd n, 1983 ). E n numerosas ocasiones ha sido el camino de comienzo para
percibir patologas nuevas, describiendo casos individuales elemento por
elemento. Freud fue uno de los grandes expertos en ello con sus historiales
clnicos: el pequeo Hane, Anna O y tantos otros.
Bien es cierto que esta metodologia no siempre se puede considerar un
procedimiento cientfico, porque no tiene sistemas de control estandarizados, sino
que suelen permanecer en los anales secretos de las supervisiones privadas. Al
encontrarse en tan precaria situacin, es dificil deducir patrones para trabajar con
poblacin general, que se suelen obtener por estudio estadstico de un grupo de
caractersticas previas definidas con anterioridad.
Hay , no obstante, una serie de caractersticas mnimas que constituy en una guia
para la prctica de la investigacin, entre las que se encuentran:
a) Definicin de los objetivos que se van a focalizar en el tratamiento. Lo
que significa que se van a seleccionar mtodos de medida que den cuenta
del cambio.
b) E valuacin continuada y peridica.
146
Capitulo II
Conceptos Metodolgicos
c) E valuacin de las diferentes bases o bloques que se pueden desarrollar
en los tratamientos: los que no continan, los que abandonan, los que
vuelven, etc.
d) Valoracin del impacto del tratamiento.
Requiere esta metodologa unos principios de orden que aseguren la seriedad y
rigor del estudio, por lo que se exige una descripcin detallada del proceso y
estabilidad en la intervencin, y a que si se producen grandes cambios no se
puede valorar con sufiente apreciacin el detalle. E ste ltimo aspecto del detalle lo
hace idnea para detallar algunos rasgos a destacar de los sujetos incluidos en
muestras cuantitativas.
E l Anna Freud Centre tambin ha apoy ado algunas investigaciones con
metodologa de caso nico, que han sido grabados para mejor comprobacin de
los procedimientos y los datos. Con el mismo proy ecto han tratado, tambin, de
superar la prueba de la lgica, argumento que tanto han usado los crticos para
atacar al psicoanlisis. E n numerosos mbitos tericos, de preferencia la
orientacin cognitiva o conductista, han intentado minusvalorar o denigrar la
metodologa analtica por carecer de lgica, ser oscurantista, no poder ser
observable, etc.
Mediante la publicacin de experiencias analticas descritas con metodologa de
caso nico se ha tratado de salvar, en el mismo intento, otros supuestos
epistemolgicos criticados que, por el contrario, dan integridad a su tcnica: el de
complejidad de su teora, basada en elementos de difcil observacin por los no
iniciados, el de excesiva profundidad de la inferencia, con sus interpretaciones de
relativa estructura lgica con el material verbal presentado, etc.
147
Capitulo III
Conceptos Metodolgicos
Debe este tipo de diseo mucho a los investigadores del anlisis de la conducta
aplicado. E s evidente que aporta una gran mejora con respecto a los mtodos de
recopilacin de datos tradicional del psicoanlisis, y a que introduce rigor en la
recopilacin y en el anlisis de la informacin. La importancia de lo causal es
indudablemente reforzada mediante una cuidadosa atencin a la seria
categorizacin proporcionada por un buen anlisis cualitativo, por el enfoque en
las asociaciones cronolgicas aseguradas por diseos cualitativos y por el
refuerzo de la validacin externa, que puede ser proporcionada por una
interpretacin cuasi-experimental.
An se dar un paso ms grande en la mejora de la validacin externa si los
investigadores psicoanalticos tienen la posibilidad de manipular aspectos
concretos de las condiciones a las que los pacientes son expuestos. E stas son del
tipo de manipulaciones que son asumidas por los estudios experimentales de
casos individuales.
E s comn para estos estudios, el principio general de mantener constantes todos
los factores, excepto las variables independientes que se sitan bajo estudio. E sta
metodologa del diseo experimental del caso nico, que se debe a los
investigadores del anlisis de conducta aplicada, tiende a investigar tratamientos
de pacientes que producen rpidos y claros cambios observables en la conducta,
en el contexto de unos problemas cuidadosamente delimitados.
Puesto que hay diferencias bsicas tanto en la tcnica como en la cosmovisin
que proporciona la concepcin psicopatolgica, la aplicabilidad directa del mtodo
al psicoanlisis es necesariamente limitada. E s muy difcil visualizar desde el
contexto de un tratamiento psicoanaltico un grado comparable de control sobre el
ambiente.
148
Capitulo III
Conceptos Metodolgicos
E s muy improbable que los pscoanalistas se vean a ellos mismos capaces de
manipular artificialmente las condiciones de los tratamientos. Se debera, pues,
aceptar que muchos estudios de casos individuales psicoanalticos dependern de
exmenes posteriores con escalas validadas y distribuidas al azar en los puntos
en los que los tratamientos sean comprobados.
E n los diseos tradicionales psicoanalticos la observacin se inicia con el propio
tratamiento. E n otras metodologas se establece un tiempo previo en el que se
observan uno o ms aspectos de los problemas del individuo antes de que se
inicie el tratamiento, tal como la frecuencia de ocurrencia, la intensidad, etc. Una
variedad de factores pueden causar los cambios en los trastornos de los pacientes
que son independientes del efecto del tratamiento, como la historia, la maduracin,
etc.
E n estudios donde la magnitud del problema del paciente puede monitorizarse
longitudinalmente, el deterioro de los instrumentos de medicin puede ser
mencionada como una posibilidad aadida. E sta clase de factores pueden ser
mencionados de hecho y controlados, por si se valora en los datos de partida de
los problemas.
149
Capitulo II Conceptos Metodolgicos
3.5 LATOMA DE DECISIN PARA LA PSICOTERAPIA
La toma de decisin para iniciar un tratamiento psicoteraputico se suele suponer
delegada a los padres, por ser los interlocutores responsables de la salud de los
nis y adolescentes. La importancia del tema requiere tratarlo de manera algo ms
extensa, y a que puede afectar a los resultados de los tratamientos mismos, sin
nimo de restar valor a las repercusiones ticas que pudiera tener en una
investigacin (Pedreira, 1998, Munir y E arls, 1992).
3 .5.1 EL PACIENTE
E n cuanto a lo relativo a las actitudes profesionales en la prctica clnica
recordemos que, con clientes menores de edad, nos surge la necesidad de valorar
lo referente a la capacidad de decisin de dichos pacientes para participar por
deseo propio en un tratamiento psicolgico. Tal aspecto es de suma importancia y
se vincula ntimamente con la motivacin al cambio (Adelman, Kaser-Boy d y
Tay lor, 1983 ).
Adelman y col. (1983 ) plantean una investigacin muy interesante sobre la
aceptacin voluntaria del comienzo de un tratamiento, en el caso de los
pberes y adolescentes. Consideran que un juicio de tal naturaleza se les
puede tener en cuenta desde el inicio de las operaciones formales piagetianas,
que en el nio es a partir de los 11 aos y y a pueden acercarse a los procesos
de razonamiento, atribucin, toma de decisiones y comprensin del futuro,
150
Captulo III
Conceptos Metodobigicos
propias del adulto, en lo que se refiere a las funciones de la inteligencia al
menos.
E l problema puede chocar con aquellos que argumentan dar, en la may ora de
edad civil, la responsabilidad de decidir sobre su tratamiento, al igual que para
la toma de las otras decisiones vitales tambin, pero desde la psicologia
podemos argumentar con sencillez que tambin hay adultos que dejan mucho
que desear sobre esta capacidad de la que hablamos.
No obstante sobre este polmico tema se plantean dos posiciones principales:
a) La que recalca los aspectos negativos que se derivan del
planteamiento, que pone de relieve que se puede incrementar la
ansiedad del nio, que puede tambin afectar negativamente al
concepto de si mismo o que puede poner en movimiento profecas
autocumplidoras y a la postre exacerbar los problemas del sujeto.
b) La que recalca los aspectos positivos subray ando los beneficios que
se desprenden de semejante posicin, en trminos de valoracin tica
de J a infancia < Pedmira, 1998), de respeto hacia sus procesos y de
legalidad o defensa de los derechos civiles que todo sujeto tiene.
Adems se destaca que los sujetos que son preguntados sobre su voluntad
para un tratamiento mejoran en capacidad de eleccin, control sobre s mismas
y autodeterminacin. E n ocasiones se les da a elegir incluso el tipo de terapia
que se les va a aplicar, pero en general s destaca que tienen un menor
volumen de abandonos, especialmente si se les informa sobre qu es la
psicoterapia y pueden participar en la toma de decisiones e incluso en la
evaluacin de los pasos del tratamiento.
151
Captufo II
Conceptos Metodolgicos
Los estudios al respecto indican que hay una mejora de resultados en los
pacientes a los que se ha pedido, de forma explcita, su participacin y se les ha
evaluado que estn bien motivados, no tanto en el inters por el comienzo de la
terapia, como de cara a la participacin en ella. E l inters que despierta el tema
hace sugerir que se estudie ms este aspecto, que influy e de manera importante
tanto en la motivacin como en la transferencia.
Consideran los profesionales que hay entre un tercio y un cuarto de pacientes que
no estn en condiciones de decidir o que renuncian a ello en contra de la
indicacin profesional. La edad inicial de consentimiento debera situarse en la
aparicin de las operaciones formales, o sea, alrededor de los once aos. Si bien
en la latencia se puede estar en condiciones de tomar un papel activo (Diatkine,
1982), la edad de consentimiento aumenta sensiblemente a partir de los trece o
catorce aos.
E l debate se encuentra abierto y es importantsimo para establecer la autonoma y
el respeto a la intimidad del paciente menor de edad, a pesar de lo razonable que
pueda parecer una indicacin de tratamiento, por otra parte tan respetada en los
adultos, incluso en aquellos cuy a patologa es causa de gran interferencia en el
trato con los que le rodean.
Por el momento, como vemos, la opinin de los especialistas se encuentra
claramente dividida entre los que opinan a favor, por el aumento de la motivacin,
el refuerzo de la transferencia, la disminucin de las resistencias y el aumento de
la capacidad de la propia determinacin. Del otro lado se encuentran las
detractores de dicha postura, que alegan que los adolescentes delegan siempre
las decisiones de peso en los dems, su alta tendencia al acting-out y el posible
aumento de la ansiedad derivada de la toma de la decisin. E n la diatriba, los
aspectos legales y ticos tambin estn en juego.
152
Capitulo III
Conceptos Metodolgicos
Los autores subray an la necesidad de abrir nuevas investigaciones, ms
profundas, sobre la participacin de los nios y adolescentes en la toma de
decisiones de un tratamiento. Tratan de impulsar los estudios de conexin de
esta participacin con la preparacin de su motivacin para el tratamiento.
Tambin sobre la relacin entre la adaptacin al tratamiento y los aspectos
demogrficos, motivacionales y otros antecedentes de tipo longitudinal.
Finalmente las relaciones entre las variables especificadas y las variables de
ajuste inicial al tratamiento y los resultados a corto plazo. De especial inters
es el estudio que se presenta lo relativo a los pacientes que son reacios a
participar en un tratamiento y su perfil psicolgico.
3.5.2 LOS PADRES
Si bien la decisin de acceder a tratamiento por parte de los pacientes es
importante, por la influencia tan grande que tiene en el proceso y los resultados,
no menos importante es la decisin de los padres.
Salvo que los terapeutas de los Servicios Pblicos, por su gratuidad en E spaa,
sean abiertos y acepten tratar menores sin el consentimiento paterno, son los
padres los que tiene la ltima palabra para que se inicie el proceso traputico.
La derivacin para evaluar el caso es algo que se dirime en la Atencin Primaria
de Salud, entre el mdico y el paciente y sus padres. E n opinin de Menahem,
Lipton y Caplan (1981) hace falta una cierta actualidad de los sntomas, junto a la
creencia de que van a ir mejor las cosas, para que los padres y los hijos no se
resistan a la indicacin. Al parecer influy e, as mismo, la creencia de que irn peor
o se cronifcarn los problemas ay uda tambin a la toma de decisiones, junto con
153
Captulo III Conceptos Metodotgicos
la idea de que puede ser que influy a significativamente en el desarrollo posterior
de su personalidad.
Otro bloque de influencia es que se tenga una buena imagen profesional del
mdico y una relacin positiva con l (Mira, Femndez-Galino y Lorenzo, 1997),
valorando su experiencia, al igual que creer que el profesional al que se les deriva
es bueno y competente.
Ocupa un lugar destacado el que se sepa que sus conflictos como padres no se
van a tocar, salvo que ellos mismos estn buscando tratamiento mediante el
acercamiento al tratamiento del hijo.
154
u MBITO CLINICO OBJETO DE
INVESTIGACIN
CAPTULO IV
LA SALUD MENTAL EN EL MBITO PBLICO
II MBITO CLNICO OBJETO DE
INVESTIGACIN
CAPTULO IV
LA SALUD MENTAL ENEL MBITO PBLICO
La atencin en Salud Mental en E spaa, hasta 1982, era cubierta por una
multiplicidad de Servicios de distinta dependencia patrimonial totalmente
desconectados entre s, bsicamente reducida a los hospitales psiquitricos,
en su may ora a cargo de las Diputaciones Provinciales, las consultas de
Neuropsiquiatra de la Seguridad Social (INSALUD) y un conjunto heterogneo
de centros de Salud Mental y camas en hospitales generales universitarios (M
0
de Sanidad y Consumo 1982).
4.1. LA ATENCION EN SALUD MENTAL EN LA
COMUNIDAD DE MADRID
E n este contexto < OMS, 1984, White y Mercier, 1991), la Diputacin de Madrid
crea en 1982 el Instituto de Salud Mental (INSAM), sentando las nuevas bases
para la reforma de la asistencia psiquitrica.
Capitulo IV
mbito clnico objeto de estudio
La Consejera de Salud y Bienestar Social de la Comunidad Autnoma de
Madrid, surgido en 1984, asumi a travs del Servicio Regional de Salud, la
lnea de trabajo y el modelo propuesto por el II4SAM (Muoz y Calv, 1983 ;
Muoz y Prieto-Moreno, 1983 > , modelo que descansa en los principios de la
Ley General de Sanidad (1986).
Siguiendo las lneas emitidas por el Ministerio de Sanidad y Consumo, tanto en
su Documento de Poltica Psiquitrica como en el Informe de la Comisin
Ministerial para la Reforma Psiquitrica (1984,1985), (Mira, Fernndez-Gilino
y Lorenzo, 1997), se inicia la Reforma Psiquitrica, que es concretada por la
Comunidad de Madrid en el Plan de Acciones en Salud Mental 1989-1991
< 1989).
4.1.1 OBJETIVOS SANITARIOS
Los objetivos sanitarios generales de la CAM se pueden resumir en:
a) Cobertura Universal para la poblacin de Madrid, territorializada en
reas y Distritos Sanitarios e integrada en la Sanidad General.
b) Red nica de Servicios, optimizando los recursos existentes.
c) Transformacin de los hospitales psiquitricos potenciando las
estructuras de rehabilitacin y Servicios Sociales.
d) Intensificacin de la atencin ambulatoria por Distrito Sanitario por
programas.
158
Capitulo IV
mbito clnico objeto de estudio
e) Ubicacin de las unidades de hospitalizacin breve en hospitales
generales.
f) Formacin de profesionales.
g) Desarrollo de programas de E ducacin Sanitaria para los grupos de
alto riesgo.
4.2 EL AREA SANITARIA 10
E l rea Sanitaria Nmero 10 (Mapa Sanitario, 1991) se sita geogrficamente
en el sur de la Comunidad Autnoma de Madrid, perteneciendo a la
Submeseta Sur de Castilla la Nueva, limitando al Norte con la zona
metropolitana de Madrid. Comprende los Municipios de Getafe, Para, Pinto y
la zona rural o Zona Bsica de Grin, la que comprende diversos ncleos de
pequea poblacin. Segn se establece por Decreto 117/88 de 17 de
Noviembre de la C.A.M. el rea a su vez se divide en dos Distritos Bsicos
Sanitarios: el Distrito de Getafe, que comprende la localidad de Getafe y el
Distrito de Para, que comprende el resto de las localidades anteriormente
referidas.
Las referencias histricas de la ciudad de Getafe nos conducen a la
prehistoria, a la E dad de Bronce, cuando los poblamientos eran continuos y se
sucedan diversas culturas, citndose por primera vez el nombre de Getafe
hacia la segunda mitad del siglo XII. E l asentamiento actual tiene lugar un siglo
despus, con las dispensas y licencias otorgadas por el Concejo de Madrid a
los vecinos que quisieran instalarse en Getafe, constituy ndose una poblacin
159
Captulo IV
mbito clnico objeto de estudio
de las ms importantes entre el cinturn de acuartelamientos que rodeaban
Madrid.
4.2.1 ASPECTOS SOCIODEMOGRAFICOS
Muy posteriormente, con el Plan General del rea Metropolitana del Madrid de
1963 , ser cuando se proy ecte que los municipios prximos a la Capital,
Getafe entre otros, sean zona de descongestin industrial y poblacional,
convirtindose en zona residencial y de servicios.
Durante esa dcada hace su aparicin en el rea el obrero industrial, nuevo
elemento en la composicin de su sociedad. Poco despus, con el Plan
General de 1967, al rea le toca jugar el papel de ser un espacio residencial
para trabajadores junto con un asentamiento de empresas, producindose un
fenmeno inmigratorio constante. La poblacin de Getafe aumenta
rpidamente en esos aos.
La mxima expresin de dicho crecimiento se contina produciendo hasta
1979, fecha en la que comienza a descender bruscamente. Todo hace pensar
que al final de la dcada de los setenta la inmigracin es nula o despreciable,
de igual manera la poblacin de origen extranjero es muy reducida, por debajo
de los ndices de la C.A.M..
E n cuanto a las comunicaciones, Getafe est conectada por va frrea (Madrid
- Toledo - Ciudad Real) con la capital de la Comunidad. Por carretera es
cruzada longitudinalmente por la N-40 1 y es tambin enmarcada por el E ste
por la de N-IV hacia Andaluca.
160
Captulo IV
mbito clnico objeto de estudio
E n la localidad se sita la Base Area Militar, junto con la factora de
Construcciones Aeronuticas CASA y es, adems, sede de uno de los campus
de la prestigiosa Universidad Carlos III. E n el Distrito se asienta tambin el
Hospital General de Zona: Hospital Universitario de Getafe, que da respuesta
a las necesidades hospitalarias del Area.
La pirmide de poblacin se puede considerar, en lneas generales, como
representativas de poblacin intermedia: bases que se estrechan con cspides
no muy anchas, con varias muescas por los cambios efectivos de poblacin en
cada intervalo de edad. La mxima longitud de los rectngulos que conforman
las bandas transversales, corresponde a las generaciones de 40 a 49 aos y
de 10 a 19 aos (1991), lo que parece debido a las migraciones de los aos 60
y los hijos que los inmigrantes tuvieron cuando y a se encontraban asentados
en Getafe. Lo mismo sucede en los otros pueblos del rea 10 , aunque sus
engrosamientos corresponden a una dcada posterior.
Numricamente hablando la poblacin de Getafe cuenta con 142.124
habitantes censados a 1 de enero de 1993 , de los que 71.198 son mujeres y
70 .926 son hombres. La poblacin menor de 17 aos es de 27.843 habitantes,
de los que 14.284 son hombres y 13 .559 son mujeres, lo que representa el
19.6% del total. La poblacin comprendida entre los 11 y los 16 aos, ambos
inclusive, es de 14.791 habitantes, de los que 7.573 son varones y 7.218 son
mujeres y que representan el universo del que se obtendr la muestra a la que
nos vamos a referir en el presente trabajo.
4.2.2 ASPECTOS SOCIOSANITARIOS
161
Capitulo IV
mbito clnico objeto de estudio
E s evidente que muchos de los factores que influy en en la salud tienen poco
que ver con el Sistema Sanitario, y seria una ingenuidad pensar que podemos
incidir en ellos de manera relevante desde el propio sistema.
La situacin socioeconmica, la vivienda, las condiciones laborales, los
hbitos de vida, etc., son factores que influy en de forma importante en el
estado de salud de cualquier poblacin, siendo necesarias polticas
multisectoriales para plantearse siquiera la posibilidad de incidir en ellos
< INSALUD, 1991> .
E n la ltima dcada se ha producido en nuestra comunidad Autnoma un
notable desarrollo en la asistencia sanitaria prestada por las Instituciones
pblicas en el mbito de la Salud Mental, que histricamente haba sido una
de las reas ms deficitarias, con unos recursos insuficientes, dispersos y sin
una coordinacin adecuada.
E l impulso dado a la Salud Mental en la Ley General de Sanidad, coincide con
una necesidad percibida por la poblacin y con el inters de instituciones y
profesionales de las mltiples disciplinas que intervienen en la misma.
Todo ello condujo a las administraciones pblicas implicadas (INSALUD,
Consejeria de Salud de la C.A.M. y Ay untamiento de Getafe) a realizar un
esfuerzo para el desarrollo y mejora de los servicios que se concret en los
diferentes Convenios y en el Plan de Salud Mental (1989).
Con posterioridad el plan fue evaluado en su desarrollo y su alcance, as como
en la calidad de la Asistencia prestada, por la Coordinacin Provincial de
Inspeccin de Servicios Sanitarios del INSALUD de Madrid, mediante un grupo
de expertos en auditoras de la propia Direccin Territorial, con el
asesoramiento de un comit interdisciplinar que representaba a la vez a las
162
Capitulo IV
mbito clnico objeto de estudio
administraciones promotoras y a los estamentos profesionales dedicados a la
salud mental, en el que personalmente particip como asesor tcnico, en
representacin estamental del nivel profesional de los psiclogos (Direccin
Provincial del INSALUD 1993 ).
4.2.3 EL SERVICIO DE SALUD MENTAL DEGETAFE
Los Servicios de Salud Mental del Area 10 Distrito de Getafe se sitan en el
nivel de atencin secundario o especializado y atienden la demanda derivada
de los dispositivos de Atencin Primaria, Servicios Sociales, Servicios
E ducativos, Hospital Universitario de Getafe y otras instituciones.
E l Servicio se inici con un pequeo equipo compuesto por varios psiclogos,
un psiquiatra, un A.T.S. y un administrativo, bajo la direccin de un tcnico del
Ay untamiento de Getafe. E n 1987 se incrementa y regula por convenio entre la
Comunidad Autnoma de Madrid, el INSALUD y el Ay untamiento de Getafe.
E n el 1991 la C.A.M. asume las trasferencias de personal de los centros
regulados por convenio, aportando al mismo los programas y la casi totalidad
del personal, quedando el Ay untamiento cubierto en la atencin de la
poblacin en materia de salud mental y encargndose del mantenimiento del
local.
E l INSALUD por su lado aporta la unidad de Psiquiatra y algunos
profesionales, junto a casi la totalidad de la demanda y a la red de
especialistas de su estructura sanitaria, que as se vincula de hecho a la red
de Salud Mental de la C.A.M.
163
Capitulo IV mbito clnico objeto de estudio
E l INSALUD y los servicios socio-comunitarios nutren con su demanda al
Servicio de Salud Mental del Distrito, que se coloca en el nivel secundario de
especialidad segn la distribucin escalonada que se regula por la ley General
de Sanidad (Daz e Hidalgo, 1995; E scudero y Navarro, 1994), donde
corresponde al nivel primario los servicios socio-comunitarios y los dispositivos
de Atencin Primaria del INSALUD y al nivel terciario la Unidad de
Hospitalizacin Breve situada fsicamente en el Hospital Universitario.
Los recursos humanos, por cada 10 0 .0 0 0 habitantes, de los que dispone el
Distrito de Getafe son de 5,77 psiquiatras, 3 ,6 psiclogos, 2,16 enfermeros y
1,44 trabajadores sociales. E ntre los indicadores del Distrito encontramos que
la tasa de frecuentacin infanto-juvenil es de 80 ,61, la de prevalencia es de
10 ,21 y la de incidencia de 5,63 , tambin por 10 0 .0 0 0 habitantes y para
menores de 15 aos, datos cercanos a la media de la CAM en todos sus
parametros.
4.2.4 OTROS DISPOSITIVOS COMPLEMENTARIOS
Como complemento de sus Servicias cuenta tambin el Distrito de Getafe con
un E quipo de Atencin Temprana, dependiente del Sistema E ducativo
Interinstitucional (Ministerio de E ducacin y Cultura y Consejera de E ducacin
de la Comunidad Autnoma de Madrid), para atender a la primera infancia,
entre los O y los 6 aos de edad. Disponen como recursos de 4 escuelas
infantiles municipales y un Centro de E stimulacin Precoz, dependiente de la
Asociacin de Padres de Nios Deficientes (APANID).
Un Servicio E ducativo Comunitario (SE C), dependiente de la Concejala de
E ducacin del Ay untamiento de Getafe y E quipo de Orientacin E ducativa y
164
Capitulo IV
mbito clnico objeto de estudio
Psicopedaggica, interdisciplinar del Ministerio de E ducacin y Cultura, ambos
muy numerosos en profesionales y dedicados a las necesidades en el periodo
de la escolarizacin obligatoria (Servicios de Salud Mental de Getafe, 1996).
E n la oferta de dispositivos educativos la poblacin de nios y adolescentes de
Getafe dispone de 23 colegios pblicos y 11 institutos de secundaria.
Como apoy o del rea educativa hay que consignar la existencia de un centro
concertado para la escolarizacin y normalizacin de nios con deficiencias
intelectivas, dependiente tambin de la Asociacin de Padres de Nios
Deficientes (APANID).
Un E quipo de Atencin a Familia y Menor, dependiente de Servicios Sociales
de la C.A.M., pero vinculado intimamente con los Servicios Sociales
Municipales, atiende con los ms sofisticados recursos a las necesidades
sociales de la infancia y adolescencia. Una Casa de la J uventud, para
diferentes actividades relacionales y culturales propias de los adolescentes de
diferentes edades, as como otras instituciones sociocomunitarias.
Se cuenta de igual manera con 2 centros de rehabilitacin reeducacin
psicomotriz y logopdica, concertados con el INSALUD.
4.3 ORGANIZACIN DE LA ATENCIN CLNICA
La actividad del Servicio est regulada por los siguientes programas definidos
por el Servicio de Salud Mental de la CAM (1989), agrupados segn dos
criterios:
165
Captulo IV
mbito clnico objeto de estudio
4.3 .1 PROGRAMAS TRANSVERSALES
Asistenciales, de apoy o y de coordinacin:
- E valuacin
- Atencin Ambulatoria
- Atencin Domiciliaria
- Hospitalizacin Parcial
- Interconsulta Hospitalaria
- Rehabilitacin y Reinsercin Social
- Apoy o y Coordinacin con Atencin Primaria
- Apoy o y Coordinacin con los Servicios Sociales y Comunitarios
- Coordinacin con la Unidad de Hospitalizacin Breve (UHB)
- Urgencias
- Programa de Docencia
4.3 .2 PROGRAMAS LONGITUDINALES
E tanos o por patologas.
- Infancia y Adolescencia
- Tercera E dad
- Alcoholismo
4.3 .3 DESARROLLO DELOS PROGRAMAS
166
Capitulo IV
mbito clnico objeto de estudio
Los mismos se desarrollan en funcin de una subsectorializacin de los
recursos humanos del Servicio, que responde, primordialmente, de una parte,
a una estable y coherente coordinacin con los equipos de Atencin Primaria
de las Zonas Bsicas de Salud (Olabarra, 1983 ; Agera, Reneses y Muz,
1996), los cuales se rigen por un protocolo. De otra parte, a un reparto
equitativo del registro sistemtico de las cargas asistenciales entre los
profesionales, contando con que la dotacin de personal, incluso analizado por
categoras, supera la media obtenida en la C.A.M. (Servicios de Salud Mental
del Distrito de Getafe, 1994).
La ratio del Distrito es, adems, acorde con los criterios expuestos por
Reneses (1996) en las J ornadas Internacionales sobre La Organizacin de
Servicios de Salud Mental en la Gran Ciudad, organizadas por la
Viceconsejeria de Sanidad de la C.A.M., donde se expusieron los nuevos
criterios de su puesto tcnico, de libre designacin, con motivo de la toma de
posesin del nuevo equipo, de ideologa conservadora, encargado de la
gestin y de la planificacin.
Se estructura as de fado, la positiva relacin de franca comunicacin al
usuario, en este caso se deben incluir los profesionales de los distintos
Servicios, que fundamenta los pilares del economicismo ecolgico, dirigente
en este momento del Sistema de Salud en los Pases Occidentales de
dominacin imperial estadounidense, no as en los europeos.
E s importante resaltar que todo el desarrollo de la tarea del Servicio se evala
sistemticamente. La informacin se tiene a disposicin mediante el Sistema
de Registro y Gestin de la Informacin, ordenado segn unos criterios
planificados centralizadamente (Lpez, 1983 ; Servicio Regional de Salud,
1996). Para ello todas las actividades, sean o no clnicas, son informadas
mediante un sencillo sistema de fichas, que se incorpora al Registro de Casos
167
Capitulo IV mbito clnico objeto de estudio
E s importante resaltar que todo el desarrollo de la tarea del Servicio se evala
sistemticamente. La informacin se tiene a disposicin mediante el Sistema
de Registro y Gestin de la Informacin, ordenado segn unos criterios
planificados centralizadamente (Lpez, 1983 ; Servicio Regional de Salud,
1996). Para ello todas las actividades, sean o no clnicas, son informadas
mediante un sencillo sistema de fichas, que se incorpora al Registro de Casos
Psiquitricos de la Consejeria de Sanidad, en su Servicio de Salud Mental. E llo
permite el anlisis y elaboracin del diseo de actuacin, bien en la
planificacin general, como en la gestin del Distrito, tratando de aparecer
acorde con los cambios y modificaciones de la demanda (Anlisis Funcional:
Registro de Casos Psiquitricos, 1991).
ES
Capitulo IV
mbito clnico objeto de estudio
4.3 .4
1 ORGANIGRAMA DE COORDINACIN, SERVICIOS DE SALUD MENTAL
m Coordinaciones oom u nes.
Coordinaciones esp ec f icas.
169
III METODOLOGA
CAPTULO V
MARCO METODOLGICO DE LOS PROCESOS
DE TRATAMIENTO ESTUDIADOS
III METODOLOGA
CAPTULO V
MARCO METODOLOGICO DE LOS PROCESOS DE
TRATAMIENTO ESTUDIADOS
5.1 EL PROGRAMA DE SALUD MENTAL DE NIOS Y
ADOLESCENTES
E l Programa de Salud Mental de Nios y Adolescentes es considerado un
Programa E specfico por la ley General de Sanidad y as lo recogen
expresamente los programas de la C.A.M. (1986, 1989), aunque su grado de
desarrollo en los diferentes servicios Distritos y reas de la CAM es muy
variado, dejando en mucho que deser de cara a poder englobar en el mismo
saco a toda la poblacin madrilea (lvarez, E scudero y col. 1995; Garca-
Villanova, E scudero, Snchez y col. 1996; Garcia-Villanova, E scudero y Sanchez,
1997).
Para el resto del E stado E spaol se podran extrapolar facilmente los datos sin
temor a desfigurar la realidad, como se puede apreciar en el informe Salud
Mental Infanto-J uvenil, del Comit de E xpertos de la J unta de Castilla y Len
Captulo V Proceso, metodologa ymuestra
(1986), momento de gran actividad en nuestro pas para la definicin del
campo y el desarrollo de los programas y los servicios, el cual recomendaba
racionalizar los recursos y la atencin. Por ello nos vamos a centrar, a partir de
este punto, en definir la conformacin del desarrollo actual del Programa de
referencia en el Distrito de Getafe.
5.1.1 ACTIVIDAD ASISTENCIAL
Incorpora el mencionado Programa, en su proceso, a los otros programas
transversales que acabamos de referimos as como el sistema de registro de
la informacin, disponiendo de personal especializado en su formacin y
experiencia. E st fsica y funcionalmente integrado con el resto de los
Programas de Salud Mental. Su puesta en marcha en nuestro Servicio data de
diciembre de 1987.
E n el Distrito de Getafe se inici la atencin clnica por el corte de edad de O-
14 aos. Posteriormente, en enero de 1989, se incluy e el corte de 14-16 aos,
conjunto que, en ese momento, supona algo ms del 3 0 % de la poblacin total
del municipio. No obstante, con anterioridad a estas fechas, los nios
derivados desde el primer nivel de atencin eran evaluados, al menos
nominalmente, dentro del Programa de Atencin Ambulatoria de adultos.
Los datos de actividad asistencial para la poblacin de menos de 15 aos, en
1996, indican que hay 161 casos nuevos y 292 casos tratados, con 2.3 0 4
consultas realizadas en ese periodo y 96 altas.
Adentrndonos a conocer el Programa de Salud Mental de Nios y
Adolescentes nos encontramos, de inicio, con que su actividad se produce en
173
Capitulo V
Proceso, metodologi~i y muestra
torno a una vertiente clnico-asistencial, que se dedica a regular los sistemas
tcnicos de atencin de la demanda y una vertiente socio-comunitaria, que
trata de dar las respuestas de insercin de un paciente dado, necesarias en la
ltimas fases del trabajo clnico.
Los profesionales que desarrollan estas funciones se articulan con el resto de
los dispositivos de atencin del Distrito, en el contacto reglado con los dems
servidos sociocomunitarios de la zona. E n tal espacio recorta su objeto de
trabajo y delimita la especificidad de su campo. A tal efecto se priorizan los
criterios que se consideran oportunos, en las reuniones sistemticas de
gestin del Programa y teniendo en cuenta las necesidades de la poblacin,
segn los estudios epidemiolgicos mensuales de los que se dispone.
La actividad asistencial de los adjuntos que forman parte del programa, son las
propias de este tipo de actividad clnica en otros servicios. Seva Daz (1993 ) la
valora en torno a un 80 % del tiempo dedicado a la actividad asistencial, un
10 % dedicado a la docencia y otro 10 % del tiempo dedicado a la investigacin.
E l Programa tiene establecidos por escrito los criterios que rigen el perfil de
problemticas que atiende. De tal manera, incluy e la posibilidad de no atender
ciertas problemticas. E specficamente en tanto en cuanto tuvieran que ver
con trastornos de lenguaje, hablado o escrito, trastornos de aprendizaje y
alteraciones psicomotrices. E l planteamiento se apoy a en que en la zona
existen diferentes servicios pblicos concertados que se hacen cargo de
programas que trabajan con patologas de este tipo: servicios educativos,
sociales o mdicos y hospitalarios o concertados.
E l resto de las demandas, se supone que se refieren ms estrictamente a los
criterios mnimos de atencin en salud mental. La atencin de dichas
174
Capitulo V
Proceso, metodologa ymuestra
demandas, en este Programa, contempla los mismos pasos que en otros del
Servicio: recepcin, evaluacin abordajes y orientaciones teraputicas
(E scudero C.; Garca-Villanova, F. y Rico, P.; 1989> .
E n ese trabajo, los autores mencionados, se refieren tambin a las partes que
integran el anlisis de la demanda, dado que el sujeto por el que se demanda
est inserto en una red de relaciones institucionales. As la explicitacln y
recogida de la demanda, ante el profesional correspondiente de los servicios
pblicos, se considera que implica la toma de datos de la situacin del
demandante en otras instituciones y la posibilidad de que ellas, a su vez, se
articulen como parte de una demanda que obligue a intervenir en ellas, por ser
ese el espacio social en el que el nio participa a diario. Se evita as algo de la
iatrogenia inherente a las mismas.
5.12 COORDINACIONES
Desde el Programa se establecen dos tipos de coordinaciones:
5.1.2.1 COMUNES CON OTROS PROGRAMAS
Comunes con aquellos que son propios de los Servicios de Salud Mental:
- Programa de Apoy o y Coordinacin con Atencin Primaria
- Servicios Comunitarios
- E valuacin
- Tratamientos
- Otros de los llamados Transversales, en general.
175
Capitulo V
Proceso, metodologa ymuestra
5.1.2.2 ESPECIFICAS DEL CAMPO INFANTIL
Como son:
- Servicio E ducativo Comunitario (SE C)
- E quipo de Orientacin E ducativa y Psicopedaggica
- E quipo de Atencin Temprana
- E quipo de Atencin a Familia y Menor
- Comisin de Tutela
- Tribunal Tutelar de Menores y profesionales vinculados
- Otras instituciones comunitarias
5.1.3 EL PROCESO DE RECEPCION DE LA DEMANDA EN SALUD
MENTALDEL NINO YDEL ADOLESCENTE
E l proceso de recepcin de un caso nuevo es realizado por un/a administrativo
y consiste en la cumplimentacin de una ficha tipo informatizada de la C.A.M.
E lla contiene datos formales: nombre del paciente designado, domicilio
familiar, telfono, profesin de los padres, edad de los integrantes de la
familia, nivel de estudios y ocupacin, etc.
La persona que hace la recepcin, en un horario establecido por el Servicio, al
tomar contacto con el sujeto que acude a pedir da y hora, recoge tambin en
otra ficha datos relativos a:
a) Quin es la persona que acude a recepcin.
176
Capitulo V
Proceso, metodologa y muestra
b> Cul es el motivo de consulta explicitado por la persona que realiza la
demanda en ese momento.
c) Si han tenido o tienen en la actualidad, algn familiar en tratamiento
en los servicios.
d) Nmero de hermanos sexo, edades y lugar que ocupan.
e) Colegio y curso del sujeto por el que se solicita atencin.
f> Profesional, equipo o servicio que realiza la derivacin.
g) Finalmente, resulta de gran valor consignar en esa hoja cualquier otro
dato que se considere significativo, en el momento de la recepcin.
E l ltimo cometido que se desarrolla en la recepcin, consiste en explicar la
indicacin de que, el paciente designado, venga acompaado por ambos
progenitores, en el da y la hora sealados, de entre las posibilidades
ofertadas. Cada subequipo de sector tiene establecidos horarios y das fijos
para la evaluacin, articulados con el resto de las actividades del Programa y
del Servicio.
La lista de espera que asi se va creando tiene una duracin mxima de quince
das y no contempla las citas en los casos derivados con indicacin de
preferencia. E stos son incluidos en la agenda del terapeuta disponible en el
subsector, en un plazo mximo de atencin de tres das. E n todo caso se
inscribe en la lista de casos para evaluacin, pero en los cuadrantes de
registro que no alteran el resto de la lista de espera.
177
Capitulo V
Proceso, metodologa ynwestra
E l tipo de consigna dada, cuy os elementos han sido explicitados
anteriormente, propone el momento de la entrevista como un espacio en el que
el terapeuta evaluador trata de no hacerse cargo de las posibles
complicidades padre-madre-hijo, depositaciones, etc., y considera al paciente
por el que se consulta como un sujeto con discurso propio, al que se est
dispuesto a escuchar. Para los may ores de 14 aos se consiente, as se
explcita, que puedan ser atendidos solos o, en su defecto, con los dos padres.
E l objetivo es que se despliegue a la vista la problemtica en su totalidad. E n
nuestra experiencia, esta consigna no ha supuesto la desercin de los casos a
la primera entrevista. E n un ao cualquiera, de los 20 0 casos posibles
recepcionados, nicamente 6 rehusaran acudir, lo cual podramos considerar
no significativo.
5.1.3.1 EL ANALISIS DE LADEMANDA
La demanda es, casi siempre, explicitada por un tercero. Generalmente los
padres son los que definen ante el mdico o el terapeuta, que hay una
problemtica determinada. Son ellos los que socialmente estn designados
para sensibilizar la necesidad de consulta, pero tambin hay numerosos otros
adultos que conviven y observan, de forma ms o menos parental y
profesional, al nio. Habra que considerar esta realidad de manera detallada y
de modo positivo.
Tambin el paciente tiene una opinin propia en la que hay que tener confianza.
Angold, E rkanli y col. (1996> han investigado en un estudio multcentro entm
Londres y North Carolina, el primero dirigido por Rutter y el segundo por el resto
178
Capitulo V
Proceso, metodologa y muestra
del equipo, que menos del 3 0 % de las preguntas sobre la localizacin temporal de
los sntomas son entendidas por los pacientes y del mismo modo las que se
refieren a conductas o emociones de los pacientes. Hay muchas diferencias en la
opinin entre padres e hijos segn se aleja en el tiempo la fecha de comienzo de
los problemas.
As la discrepancia se inicia a partir de los tres meses, momento en el que se inicia
la bajada de la fiabilidad de la informacin, aunque parece que mejora con la edad
de los pacientes. E ste equipo trata de diferenciar ahora por trastornos
psicopatolgicos. De igual modo E zpeteta, de la Osa y col. < 1995) estudian el
mismo problema con pruebas objetivas, en relacin a la fiabilidad de los datos que
se obtienen con la DICA-R. Cuando analizan el acuerdo entre los padres y los
hijos, ven que la concordancia es muy pobre, pero que de igual modo sucede en
cualquiera de los mtodos de investigacin diagnstica, aunque subray an que
ninguna de las fuentes es prescindible, porque el anlisis de los desacuerdos
permite observar variaciones sintomticas de expresin diferente segn los
contextos.
Otra realidad supone la participacin de la infancia y la adolescencia en
diversos marcos institucionales. A diario el nio y el adolescente estn
inmersos en un centro escolar, y es posible adems, en algn centro con
actividades de ocio, centro cultural o similar y , cuando menos, en algunas
actividades deportivas, si no tambin religiosas. Como consecuencia, la
variedad de experiencias y de contactos es rica, lo que supone que desde muy
diferentes pticas hay personas may ores y coetneos que pueden significar
los procesos mrbidos del nio.
E n este caso tendrn que ir hacindose las indicaciones oportunas a los
padres o personas encargadas de ciertos cuidados, para poder establecer un
179
Capitulo y
Proceso, metodologa ymuestra
sentido que lleve a la conduccin de los pasos del sujeto hasta la consulta en
el Sistema Sanitario. De hecho los profesores en ocasiones llegan a hablar
con los padres, de modo apropiado, indicando la conveniencia para su hijo de
una valoracin psicolgica clnica.
E n la enseanza privada posiblemente la estructura institucional contemple
ciertos lmites del profesor a la hora de hacer una indicacin de este nivel. E n
la enseanza pblica ocasionalmente se tomar contacto con los Servicios
E ducativos de la zona que, segn ciertos programas, se pueden acercar a una
primera valoracin diagnstica del problema y hacerse cargo de la derivacin,
si es pertinente, por medio de la coordinacin establecida en el Area.
Otras instituciones tendrn comportamientos variados toda vez que perciban
los trastornos, fundamentalmente los externalizados. E n la institucin familiar
se suele percibir, con cierta facilidad, que la relacin con el hijo ha llegado a
un punto de crisis o ruptura de la homeostasis familiar, o bien que la dinmica
del grupo familiar se ha hecho intolerante con la sintomatologa del hijo. Los
trastornos internalizados son ms difciles de percibir por las personas no
especializadas.
E sto nos hace entender porque, a veces, hay sntomas que tardan mucho
tiempo en llegar a ser estructurados en una solicitud de consulta y otros que,
an siendo sostenidos por la familia durante largos periodos de tiempo, son en
realidad consultados cuando un evento, acaso ajeno al nio, ha sucedido. Por
la misma regla de tres hay otros sntomas que no se consultan nunca.
Nos surge el interrogante de si lo que se est definiendo en la evaluacin es
una patologa o, en realidad, es un conglomerado de aspectos que aade
180
Capitulo y
Proceso, metodologa ymuestra
perfiles variados a la definicin de qu trminos componen la crisis actual del
demandante.
La demanda se nos presenta a la vista, pues, como el engarce de dos series:
una va definida por la historia del niola, por su problemtica y , por ende, por
su lugar como sujeto individualizado. La otra va definida por la novela familiar
y la red de relaciones que se mantienen en el transcurso del tiempo, que
adquieren actualidad. La interaccin entre las dos series engarza a todos y
cada uno de los momentos de la vida y se presenta, en una posicin
determinada, para su evaluacin como demanda.
5.1.3 .2 EL ANAiLJ SIS DE LA DEMANDA EN LA ADOLESCENCIA
:
PARTICULARIDADE S
La demanda de un adolescente tiene ciertas particularidades y complejidades
dignas de mencin (Offer, Howard, Kimberly y col. 1991; Bay o-Borrs, 1997).
Por ello, tal como se ha explicado antes, se da una consigna de diferente
particularidad. Se explica que l puede decidir quien va a entrar en la
entrevista o quien puede acompaarle a la misma.
Si bien su demanda es de gran solidez, a veces se presenta como ambigua o
indeterminada, portadora de un malestar indefinido y formulada en un lenguaje
propio, con claves semnticas y referenciales, muy diferentes a las del mundo
del adulto y a las del mundo infantil.
E n ocasiones contiene, como en condensacin, una rebelin y una denuncia
de los valores del mundo al que considera inapropiado e invasor, fuente de
inquietudes y perturbaciones de variados rdenes. Al mismo tiempo est
181
Capitulo y
Proceso, metodologa y muestra
teida de sedimentos del mundo infantil que el adolescente trata de liquidar,
por retencin o expulsin.
La forma de presentacin, a veces incluso bizarra, hace que su formulacin
nos pueda parecer, en ocasiones, contradictoria: quiere y no quiere consultar a
la vez, consulta para expresar su protesta; acude, pero para pedir que se le
deje en paz; no quiere ni hablar de problemas, pero pregunta con sagaz
rapidez el por qu de lo que le pasa, cuando se le ofrece la opinin del
profesional sobre lo que parece que le pasa.
De destacar es que el primer contacto dentro del sistema sanitario lo ha tenido,
casi con toda probabilidad, la madre del adolescente, cuando ha ido a hablar
con el mdico de cabecera para hablar del problema que se observa en el
adolescente y pedir una ay uda para l. E n la may ora de las situaciones no se
ha contado con l, o a lo sumo se le ha informado de lo que y a se ha
determinado hacer.
Con este gran antecedente hay que contar necesariamente, para poder hacer
ver al adolescente que, desde el momento en que ha entrado en el Servicio,
las cosas van a funcionar de manera diferente. Se le va a poner en primer
plano y se va a tener en cuenta su opinin y su situacin, en la medida en que
los criterios de la Salud Mental lo permitan, aclarndole que tambin los
profesionales y los adultos estamos sujetos a algunos criterios, que van ms
all de nuestros deseos personales o de nuestros hbitos particulares o
intenciones y que nos vemos sometidos a decisiones mediadas por patrones,
de los que no somos sino meros actores.
Tambin hay que considerar que identificarse con el adolescente implica
posicionarse ante una descalificacin de los padres, falseando el lugar del
182
Capitulo V
Proceso, metodologa ymuestra
supuesto amigo frente al adolescente y perdiendo e> objetivo. La crisis de la
adolescencia es tambin una crisis de los padres. Los padres se ven, con este
periodo de edad y los conflictos que acarrea, enfrentados con su propia
madurez y con los errores que han cometido en la crianza de los hijos.
Finalmente no son como ellos deseaban, pues no han aceptado el papel que
se les designaba, lo cual resulta a menudo intolerable, por la herida narcisista
que infringe. Se encuentra implicada la prdida del control sobre los proy ectos
de juventud inacabados, que y a no se sostienen por ms tiempo.
E n el adolescente se produce una oscilacin, por momentos excesivamente
rpida, entre la negacin de la existencia de un conflicto interno y la necesidad
de ay uda, puesto que uno de los puntos centrales de la crisis de la
adolescencia es la necesidad de liquidar la dependencia infantil. De ello se
desprende que, de aceptar que tiene necesidad de una ay uda, se despierta,
simultneamente, la idea del riesgo que corre de caer de nuevo en la sumisin
o la dependencia, de los may ores que se la brindan. E n definitiva a volver a
caer en la indefensin, ante las propias pulsiones. De esta manera e asalta,
invariablemente, la percepcin de una seal defensiva de alarma.
E l adolescente sufre una prdida de referencias identificatorias, y a que se
encuentra en posicin de rechazar los registros de su anterior mundo infantil,
pero no se ve dentro de los referentes del mundo adulto, por lo que se sita en
la tensin constante existente entre el acercamiento y el rechazo a dichas
referencias.
Los profesionales de la Salud Mental somos, para l, representantes del saber.
Sealamos la perturbacin e indicamos los objetivos y buscamos conducir al
sujeto por el proceso de curacin, aplicando un modelo mdico que es un
continuum de disfuncionalidad, diagnstico, tratamiento, curacin. Para lo cual
183
Capitule y Proceso, metodologa ymuestra
necesitamos que la persona que es objeto de la demanda se convierta en el
sujeto de la misma, para as permitir la intervencin del especialista
disminuy endo el recelo.
Adems de lo antes referido, nos encontramos con que el mdico de cabecera
en Atencin Primada ha incluido su propio nivel de indicacin, de
impregnacin de la demanda explcita, al solicitar la intervencin. Todo ello
porque define la posible patologa, se ala con la persona que le expone la
demanda en su consulta, madre o padre y , tambin, se pone en relacin con
los servicios y con el especialista de salud mental, mediante el informe de
derivacin. Implcitamente est participando de la designacin de la familia y
de la decisin del especialista sobre el tratamiento, como un puente de un slo
arco.
Debemos aadir la distancia subjetiva tan enorme que hay para un
adolescente entre l y el Sistema de Salud. Cuanta ms no habr con el nivel
especializado, situado en un segundo escaln, que exige un informe de
derivacin, una peticin de cita programada y la connotacin implcita de
importancia o may or gravedad del problema. Aadiendo a este detalle el que
entre una cosa y otra pueden transcurrir varias semanas, con lo que se pone
en cuestin, como un extra gratuito, que se hay a tenido en cuenta la velocidad
que tiene el tiempo para el adolescente.
5 .1.4 EL. MARCO ECOLGICO EN EL PROCESO DIAGNSTICO EN
SALUDMENTAL DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE
Requiere, de inicio, un espaco propio el conocimiento del aspecto
socloambiental en el que se desarrolla la vida del nio o del adolescente por el
184
Capitulo y
Proceso, metodologa ymuestra
que se consulta. La familia esta situada de manera privilegiada, sin apenas
responsabilidades civiles, dotar de todo tipo de parmetros, las ms de las
veces lamentablemente aleatorios, al infante que se est haciendo.
E n el plazo de unos aos le dar una posicin social y econmica, le otorgar
un lenguaje y un idioma, le proporcionar un cdigo relacional y le allanar el
camino para ser un sujeto social. Le dar, a la par, un espacio afectivo
restringido por el que circular, en el que tendr que buscar y crear su propio
sitio.
E n medio de esta cadena de filiacin genealgica a la que aludo, en el orden
psicolgico, ha de encarar, sin prdida de tiempo, la construccin de su propio
eslabn, lo que nunca ser fcil. Tendr que hacer a cambio, principalmente,
el sacrificio de sus propios vnculos con los objetos primarios, los padres,
representando, y sobrepasando entonces, la experiencia de la metamorfosis
(Garca-Villanova y Gasparino, 1996).
Otro gran contenido del aspecto socioambiental es el constituido por la
escuela, no slo como un espacio fsico, sino tambin como un lugar donde se
desarrolla la vida social propia del nio, con todas las variaciones que
supondr a lo largo de su vida escolar.
A la escuela se le suele calificar de verdadero lugar natural de la infancia en el
mundo actual, lo que es lgico pensar habida cuenta de que, en este
momento, la escolarizacin es obligatoria y ocupa la may or parte de la vida
cotidiana de la infancia. Posee todos los ingredientes de una pequea
sociedad para los pequeos.
185
Captulo y
Proceso, metodologa ymuestra
Contamos con el resto de los requerimientos sociales: como son los derivados
del desarrollo de las expectativas laborales e intelectuales, as como la
ideologa, la religin, etc., gran parte de los cuales se fraguan en el contexto
familiar.
Nos encontramos con que, tambin, el conocimiento del contexto sociocultural
y ambiental es necesario, porque es donde cada persona se desenvuelve en el
da a da, emitiendo determinados mensajes a los dems que estn con l, o
con ella, imprimiendo un cierto valor a cada palabra, a cada gesto y a cada
acto del paciente, en la creacin de una comunicacin viva actual.
E l conocimiento del espacio sociocomunitario es igualmente importante. Ms
an lo es el espacio sociocomunitario subjetivo, por el que se mueve
vitalmente el conjunto de la familia en la que ese chico tiene su espacio.
Importante para que la planificacin de los objetivos y de los procesos
teraputicos sean los adecuados al paciente.
Destacaramos la posibilidad de disponer u organizar, de forma operativa, un
equipo interdisciplinar que incluy a educadores, asistentes sociales, logopedas
y otros especialistas, para dar cierta resolucin a las necesidades de la
infancia, en los problemas que les acucian. Adecuando a cada unola
programas individualizados, con objetivos tanto teraputicos como socio-
educativos para cada paciente.
Tal recurso sera especialmente necesario para poder apoy ar a los pacientes
con trastornos o enfermedades crnicas, en los cuales el apoy o social es
extremadamente importante. Facilitndoles as la adaptacin a la enfermedad
y su teraputica sostenida, mediante el establecimiento de lazos de apoy os y
relaciones fuera de su psicoterapia.
186
Captulo V
Proceso, metodologa ymuestra
E ste elemento proporciona un argumento de importancia capital para
complementar el trabajo, tanto en el diseo del abordaje como del seguimiento.
Lo cual no significa en realidad otra cosa que el encuadre para el tratamiento
posterior.
Desde nuestro punto de vista es necesario tomar en cuenta que la casi
totalidad de los nios y de los adolescentes, no saben nada acerca de los
procesos ni, tampoco, de las indicaciones teraputicas ni del resto de las
indicaciones teraputicas que un especialista pueda hacerles, sean estas
sanitarias o no, a excepcin hecha de los simples tpicos televisivos o
cinfilos.
De manera que para todos elios es entrar en un nuevo campo, por lo que
tienden a volver a sentir que se les pide una forma de actuacin acorde con los
deseos del adulto. E n este caso particular bien por parte de los terapeutas que
les encuadran, bien por parte de los mdicos o de los profesores que les han
enviado al tratamiento, bien por parte de los padreslmadres mismos, que han
decidido que es positivo para sus hijos pasar por esta experiencia, como
decidieron hacerles pasar por tantas otras anteriormente.
Quizs en una faz semejante se encuentran la totalidad de las instituciones en
las que participa el nio o el adolescente para llevar a cabo el desarrollo, como
por ejemplo son las de educacin, como nos hemos referido, o las de salud, o
las de ocio. E n todas ellas se les exige, a cada paso, un determinado
comportamiento, sin un previo aprendizaje o explicacin de hacia donde se
dirigen ni de cmo va ser la experiencia o cmo ha sido para otros pares.
187
Capitulo y Proceso, metodologa ymuestra
Tal exigencia acarrea generalmente el desprendimiento de los objetos
afectivos, con los que tena el vnculo claramente establecido. Las ms de las
veces llevado a cabo en condiciones, como mnimo, de amenaza a dicho
vnculo, tarea que no ha sido pedida por el nio y para la que seguramente ni
siquiera se le ha pedido opinin, ni ha participado en su creacin.
Tenemos que ser conscientes de que del mismo modo se encuentra el
paciente cuando acude por primera vez a una experiencia teraputica, porque
todas sus vivencias de socializacin extrafamiliares anteriores han sido la
escuela y , hasta cierto punto, los amigos, generalmente esto8 ltimos
mediados o claramente no respetados, por los padreslmadres.
Por ello algunos especialistas proponen trabajar sobre la necesidad de
preparacin de los pacientes de edad infanto-juvenil para la terapia, y a que es
tremendamente importante que puedan tomar orientacin suficiente sobre el
mtodo de trabajo.
E l planteamiento se conforma por un grupo de diversos y variados
procedimientos, que merecen ser escuchados por no carecer en lo absoluto de
inters, a pesar de lo novedoso para nuestra cultura profesional. Un mtodo
interesante es a presentacin de videos con sesiones de otros pacientes, de
modo que, tras la observacin de alguna sesin teraputica, se plantee la
discusin de las caractersticas metodolgicas de la misma.
Parece interesante tener la posibilidad de realizar alguna dramatizacin. Muy
adecuado para elaborar las ansiedades previas al comienzo de la terapia o
para, igualmente, poder incorporar las explicaciones sobre la metodologa de
trabajo y hacerla asequible.
188
Capitulo y
Proceso, metodologa ymuestra
Otra posibilidad para realizar el trabajo de preparacin es tambin la de hablar
con algn participante sobre los temas metodolgicos y las tcnicas, etc.. E n
ocasiones la inclusin del tema del encuadre metodolgico en una entrevista
de devolucin expandida, permite potenciar el aprovechamiento de la eficacia
posterior de la terapia.
E n este tipo de entrevista se mezcla el anlisis del material explicitado por el
paciente, con aspectos delimitados en la relacin interpersonal durante el
diagnstico, la definicin de objetivos y la preparacin del paciente para el
paso siguiente: el tratamiento, la continuidad de cuidados y el seguimiento.
Se trata, por encima de todo, de hacer transmisible la experiencia del proceso
de una terapia a alguien que no posee referentes sobre ello, al ofrecer pautas
de identificacin, las cuales no invalidan posteriormente, claro est, la
personalizacin de la experiencia teraputica, la cual se seguir efectuando a
lo largo de todo el proceso teraputico. Las tcnicas referidas, lgicamente,
forman parte del trabajo del encuadre.
Curiosamente creemos que en este punto la infancia toca muy de cerca a los
ancianos. Pongamos por caso la necesidad de trabajar para ay udarles a
elaborar la relacin de los problemas con la realidad, as como con los objetos
internos. Aspectos que tocan tangencialmente el aprendizaje de lo que no
haba pero estaba. Aunque en los ancianos hubieron esas funciones
anteriormente, lo que pasa es que van a dejar de estar segn avancen en
edad, justo lo opuesto de lo que sucede en la infancia.
E videntemente no pensamos en que la terapia posible a realizar con los nios
y los adolescentes pueda llegar a la que se hace con los adultos. Dadas las
caractersticas etarias de los pacientes y su condicin evolutiva, sera impropio
189
Captulo y
Proceso, metodologa ymuestra
intentar la comparacin, a pesar de que sufren gran variedad de trastornos
como consecuencia de la convivencia y de la interaccin con sus familiares
ms directos.
Los nios y los adolescentes necesitan del adulto especialista, para
sostenerse en la terapia. Pero esta diferencia con los adultos no significa
asimilacin a los encuadres tpicos de psicoterapia, por el contrario se logran
establecer objetivos diferenciados y explicitados, apoy ados en las etapas de
desarrollo, con propuestas de trabajo encaminadas hacia la elaboracin de la
necesidad de sostener un cierto nivel de cuidados.
E ste aspecto puede verse cerca de la lnea de la psicoprofilaxis o incluso de la
psicohigiene, pero evidentemente significa un nuevo punto de mira, al romper
de entrada la postura adultomrfica.
5.1.5 E L PROCESO DE EVALUACION EN SALUD MENTAL DEL
NNO Y DEL ADOLE SCE NTE
La evaluacin del nio y del adolescente como objeto de estudio presenta
especificidades que les distingue metodolgicamente a uno de otro y de los
adultos (Mazet, 1982). Como marcos referenciales de la posicin del
especialista en el diagnstico se observan dos corrientes principales: Por un
lado se sita la fuerte vertiente estructuralista, de localizacin francesa, que
enfatiza los aspectos de la organizacin edpica, con todos los gradientes que
determinan las caractersticas de cada individuo y su nacimiento como sujeto
humano.
190
Capitulo V
Proceso, metodologa y muestra
Por otro lado existe la gran corriente inglesa del desarrollo, en la que se presta
tambin una especial atencin a la observacin sistemtica de los procesos de
interaccin del sujeto con el medio y a los pormenores derivados de ello. E n
particular a la evolucin de los mismos, integrados con los procesos anmicos
de la madre, tomando en cuenta a esta como relacin privilegiada.
E s de igual modo importante prestar atencin, dadas las edades que se
manejan, a las estructuras cognitivas que intervienen en la comunicacin para
ajustar la seleccin y favorecer el intercambio.
A lo largo de la infancia se estructuran y reestructuran, una y otra vez, no slo
los aspectos cognitivos del cuerpo sino tambin los referidos al cambio de
estatura y a los efectos del desarrollo de la madurez gondica, que aumentan
en una dinmica positiva o negativa, la dimensin fsica y psicolgica del
cuerpo.
E s necesario, pues, subray ar la importancia del diagnstico y por tanto, el uso
de sus tcnicas, tanto objetivas como no, para conseguir llevar a cabo una
buena seleccin de pacientes. Una adecuada aplicacin y , sobre todo, un
detallado estudio de los datos obtenidos, aportaran suficientes datos para
discriminar qu pacientes son idneos para cada una de las modalidades
teraputicas.
No queremos decir un diagnstico largo, porque tenemos que ser sensibles
sobre tal punto, y a que para un nio resulta confusa la dilatacin de la
esperada respuesta teraputica, la cual anda buscando. Puede ser hasta
cierto punto incomprensible la demore, porque sabe que est en contacto con
quien le va a ay udar mediante la palabra, transmisora de la informacin y del
intercambio.
191
Capitulo y
Proceso, metodologa ymuestra
E l intercambio verbal sobre cuestiones afectivas, asimila a los terapeutas con
los otros objetos de cariz similar cercanos al nio, como son el padre y la
madre, los cuales suelen actuar con inmediatez, si no con urgencia, a los
requerimientos de su prole. La dilatacin de la respuesta esperada no genera
ms que vaco, distancia y en todo caso, cierta confusin, no permitindole
incorporar diferencias de espacios subjetivos, puesto que no se da el espacio
para ello.
A veces para los propios padreslmadres esta circunstancia acta de igual
modo. As, no resulta infrecuente que nos comenten, en siguientes entrevistas,
su extraeza al no apreciar cambios en el tiempo transcurrido entre las
entrevistas diagnsticas y la de devolucin, cuanto ms no suceder de la
misma forma para el hijo?, nos preguntamos.
Por tanto recomendamos siempre reducir al mximo el tiempo de recogida de
datos y el que media hasta la devolucin y el encuadre, asimilndose al
maximo al tiempo subjetivo infantil. E ste punto se constata cuando, durante el
trabajo teraputico, se aprecia que la evolucin del paciente dio comienzo y a
desde el primer da de encuentro, antes de que se esperara.
Metodolgicamente los pasos que se siguen en el proceso de evaluacin son:
una primera entrevista con los integrantes referidos segn la edad del
paciente, para la recogida de la demanda y el anlisis de la misma y dos o tres
entrevistas diagnsticas con el paciente: una para hora de juego y una o dos
para la evaluacin objetiva y , finalmente, la entrevista de devolucin, la cual
podr tener varias modalidades diferentes, parecidas a las de evaluacin:
padres e hijola juntos o por separado.
192
Captulo y
Proceso, metodologay muestra
5.1.5.1 LAPRJ ME RAE NTRiE VISTA
La primera entrevista se realiza con los padres y el hijola conjuntamente, salvo
que algn miembro explicite lo contrario, en cuy o caso se analiza la peticin
para valorar su viabilidad. No se niega a priori y se debe de estar lo
suficientemente receptivo para respetar la historia previa del caso y la
organizacin de la comunicacin familiar previa.
E n ella se analiza la demanda del caso y se registra la historia clnica del
sujeto por el que se demanda y de su entorno familiar. Se toman todos los
datos referidos a la anamnesis del paciente, segn constan en el Protocolo de
E valuacin Diagnstica de la presente investigacin (ver Anexo) y en el
expediente, archivado numricamente, que figura en el archivo de casos del
Servicio de Salud Mental:
La problemtica que dibuja la demanda manifiesta nos va a permitir no perder
el punto de mira en el nio y no caer en la idea de que estemos valorando, en
trminos conceptuales, un grupo familiar en interaccin.
Ms bien nos vamos a ir moviendo, con may or o menor dificultad, en la va del
reconocimiento de las caractersticas que articulan dos de las series referidas
con anterioridad, la historia individual y familiar, pero siguiendo con fidelidad la
reconstruccin, tericamente hipottica, de la lnea de la estructura del
sntoma del nio y su proceso de organizacin.
E s dificil que el nio y el adolescente sean conscientes de su historia, por lo
que necesitan que sea informada por los adultos vinculados histricamente a
l, por supuesato no es necesario que sea la familia biolgica, sino
193
Captulo Y
Proceso, metodologay mueMrn
conocedores de su vida. Inconscientes sern tambin nuestros pacientes de
muchas de las informaciones que se van a volcar en la entrevista, las cuales
pueden ay udar al desenlace de la problemtica.
E l sntoma no estar definido, no obstante, solamente por los efectos de una
determinada organizacin o problemtica ntrapsquica, ni tampoco por una
interaccin madre y /o padre-hijo, sino que ser, ms bien, un modo personal
de manifestacin del nio, en su vida, de aquellos conflictos que por l pasan,
en el medio en el que est inserto.
E l motivo de consulta se definir adecundolo en su presentacin,
generalmente, a los cuadros psicopatolgicos clnicos reconocidos en la
clasificacin diagnstica internacional, de uso corriente en los servicios
pblicos.
E l buen conocimiento y manejo de la misma no es indiferente, y a que la
estructura psquica que produce el sntoma ofrece diversos puntos de entrada
especficos, a la hora de la evaluacin, segn las caractersticas del
profesional evaluador.
Por ello se podr dar may or o menor dimensin al problema de que se trate e
igualmente suceder con la articulacin del resto de los elementos
diagnsticos a analizar ms adelante y a la planificacin del abordaje
teraputico.
Cada profesional desplegar su tcnica de abordaje desde el momento en que
toma en cuenta las indicaciones que acompaan a la derivacin. Si hablamos
de un caso derivado por el Sistema Sanitario las indicaciones que a partir del
estudio se den.
194
Captulo Y
Proceso, metodologa y muestra
Variarn tambin con respecto a las que se daran si la derivacin inicial se
hubiera realizado desde el Sistema E ducativo o de Servicios Sociales, pero
con toda probabilidad estarn teidas de los matices derivados del estado de
la coordinacin, desde el punto de vista del profesional, as como de la pericia
que hay a desarrollado, tanto l como el E quipo, en la gestin de las
necesidades que tiene como lugar del proveedor en su consulta.
Otro elemento significativo a explorar, en la evaluacin de la demanda por un
tercero, consiste en el esclarecimiento del nivel de conciencia de los padres o
responsables, como demandantes en nombre de su hijo/a y de la posibilidad
de que ellos mismos se propongan como sujetos con demanda propia, sin que
ello signifique despertar una indicacin de tratamiento.
Resulta esclarecedor saber cual es la separacin o discriminacin de la
problemtica entre los presentes en la primera entrevista. Si se presenta la
demanda por un tercero, pero con otra problemtica aadida, de los padres o
familiares, o si, por el contrario, se presenta la problemtica de los padres
confundida en la problemtica del hijo/a. E stos aspectos tienen una
importancia capital en la evaluacin de cara al abordaje tcnico posterior, en
particular en la indicacin teraputica.
E n lo referente a la evaluacin de la demanda y sus caractersticas,
tendramos que sumar a esta imbricacin tan clara, que surge entre el
demandante por un tercero y la demanda en s, se refleja o aparece tambin,
en las conexiones que se establecen con otras instituciones. Por eso siempre
esclarecemos qu parte corresponde al sujeto por el que se demanda y qu
otras partes a la institucin y equipos que la componen y sus variantes.
95
Captulo Y Proceso, metodologa ymuestra
Teniendo en cuenta lo anterior, tambin en la primera entrevista se estudian
los procesos del desarrollo habidos en la historia biogrfica del nio, lo que
constituy e la anamnesis. E l estudio consta a nuestro juicio dos aspectos a
destacar:
a) E l rastreo de los momentos estructurante del desarrollo del nio/a
que lo organizan como sujeto independiente.
b) Paralelamente, las vicisitudes por las que los padres han pasado en
sus funciones paterna y materna.
E sta panormica del anlisis de la demanda abre el paso a la segunda
entrevista, realizada siempre como se ha visto con la presencia de los padres
y el nio/a, diferentes perspectivas metodolgicas y tcnicas, a saber:
a) Continuar con la modalidad de evaluacin padre-madre-hijo/a.
b) Continuar el proceso de la evaluacin con la pareja parental
separada de la evaluacin del hijo/a.
c) Continuar con el/a nio/a solo/a.
5.1.5.2 LA SE GUNDA E NTRE VISTA
E n general a la segunda entrevista se cita al paciente aisladamente, para
efectuar una entrevista clnica libre. Se exploran todos aquellos aspectos
dinmicos que se presentan a estudio. E n el caso de considerarse adecuado
196
Capitulo V
Proceso, metodologa ymuestra
para el paciente, este dispone de papel y lpiz, tijeras, goma, lpices de
colores y pegamento, pudiendo utilizar el material con libertad.
La produccin ldica que surgiera sirve de material clnico, segn los cnones
que rigen las entrevistas de hora de juego. E l resto del material clnico se
registra por escrito en un informe posterior a la entrevista, anotndose en la
historia clnica, como y a se ha dicho, donde se vuelca una primera impresin
diagnstica.
Se explora la fantasmtica del nio, sus defensas, los ncleos de conflicto, su
nivel de conciencia, su capacidad de reflexin y de asociacin de ideas y se
trabaja el contacto emptico, para establecer las posibilidades de trabajo. E l
final de la segunda entrevista explicita la tarea que se prev para la tercera.
5.1.5.3 LA TERCERA ENTREVISTA
E n la tercera entrevista se pasan las pruebas correspondientes a la batera
proy ectiva integrada en el Psychodynamc Chi/ a Ratings (PCRs) (Szapocznik y
col. 1987, 1987a, 1993 > , compuesta por:
1> Test del rbol, Casa, Persona (HTP).
2) Test de la Familia Kintica < TFK).
3 ) Pares Kinticos (PK).
197
Capitulo Y
Proceso, metodologa ymuestra
4) Test de Apercepcin Temtica (TAl), con una seleccin de lminas
para hombres: 1, 4, BBM, 7BM y I7BM. Para mujeres: 2, 4, 6GF, 7GF y
1SGF.
E n la cuarta entrevista se pasan las pruebas correspondientes a la batera de
inteligencia, integrada en el Psychodynamc Chi/ el Rat ngs (PCRs) y compuesta
por:
1) E f Test Gestltico Viso-Motor < BE NDE R).
2) La E scala de Inteligencia de Wechsler para Nios (WISC-R> o E scala
de Inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS> .
3 ) E ntrevista Breve Cerrada (E BC) con el nio, llamada tambin ltems
Adicionales de la E ntrevista del Nio, as como otra a los padres, en su
segunda entrevista. Consiste en seis preguntas, complementarias a
toda la informacin y a obtenida, sobre: preferencias, adecuacin de los
afectos, control de las emociones, vnculos con los iguales y adecuacin
a la realidad.
Las dos escalas de WAIS o WISC-R se aplican, como es lgico,
selectivamente segn la edad del paciente. E n todos los casos, no obstante,
se evalan slo los subtests de Comprensin, Semejanzas, Figuras
Incompletas, Cubos y Rompecabezas. E l puntaje final del Cl viene
determinado por la frmula del prorrateo. E n tiempos la entrevista puede, como
una excepcin, ser ampliada a otra ms, si se considera imprescindible.
E l proceso completo, en s, est inspirado por el Dr. J os Szapocznik y sus
colaboradores < 1987, 1 987a, 1993 ) de la Universidad de Miami, director del
198
Captulo Y
Proceso, metodologa y>nuestra
Centro de Orientacin de la Familia Hispnica del Departamento de Psiquiatra
de la Universidad de Miami, centro colaborador de la Organizacin Mundial de
la Salud.
La informacin que se obtiene se vuelca en una puntuacin cuantificable en la
reas de desarrollo psicosexual, funcionamiento intelectual, funcionamiento
del Yo, auto concepto, control de la agresin, ajuste emocional, relaciones
familiares y relaciones con los iguales. Todo ello permite tener del paciente un
perfil muy delimitado para su orientacin teraputica.
Por consecuencia se valora el conjunto del material obtenido, para
confeccionar el diagnstico y pronstico (Szapocznik y col. 1987, 1987a, 1993 ;
Verthely i, 1985; Burns y Kaufman 1978; Hammer, 1992; Bender, 1993 ; Glasser
y Zimmerman, 1972; Schneidman, E .S. (1951> ; Seisdedos, 1968; Bellak, 1979).
Se hace un primer diagnstico nosolgico, de acuerdo a las clasificacin
todava al uso en el Servicio de Salud Mental de la CAM: la ICD-9.
Para esta investigacin se han usado tambin la lCD-lO (k ttrld Health
Organizaban 1992a, 1992b, 1993 ) y la DSM lll-R
1 (American Psychatrio
Associaton 1988). Adems se realiza para esta investigacin el volcado de
datos que conforman el contenido de un segundo diagnstico, psicoanaltico,
siguiendo las directrices indicadas por Mary Boston (1989), consistente en un
informe detallado de las condiciones del paciente en las siguientes reas:
- Persecucin.
- Confusin.
- Depresin.
Dado que la DSM VI no se encontraba disponible cuando se inici el
estudio, se utiliz el sistema de clasificacin de la Dm4 IIIR.
9 9
Captulo Y
Proceso, metodologa ymuestra
- Preocupacin por los dems.
- Procesos esquizoides.
- Integracin.
- Accesibilidad emocional.
- Ansiedad.
- E structuras defensivas.
- Tolerancia al sufrimiento mental.
- Madurez.
- Percepcin de si mismo.
- Sentimientos de seguridad.
- Sentimientos de alegra.
- E quilibrio en procesos introy ectivo-proy ectivos.
- Profundidad en las relaciones personales.
- Capacidad para pensar.
- Capacidad para aprender.
- Capacidad para jugar.
- Capacidad para simbolizar.
- Accesibilidad de la fantasa-imaginacin.
- E structura del mundo interno.
Con ambos grupos diagnsticos se efecta el pronstico del caso, segn
protocolo que figura en el punto 4.3 del Protocolo de E valuacin Diagnstica
(ver Anexo> y se planifica la indicacin de tratamiento. Todo ello durante la
Sesin Clnica del Programa, actividad incluida en la reunin semanal de
coordinacin que mantiene el equipo del Programa de Salud Mental de Nios y
Adolescentes del Distrito de Getafe, rea 10 .
Como indicadores de un buen pronstico es muy positivo que se aprecien en
los pacientes factores de impulso a la maduracin, al igual que deseos de
20 0
Capitulo Y
Proceso, metodologa ymuestra
crecimiento, y a que actuarn como motor para dar sentido, gratificacin y
motivacin para el cambio.
Muy importante es que exista en el paciente la posibilidad de integrar los
lmites y soportar la contencin en un espacio inter-subjetivo como es el
grupal. La capacidad de poner en trminos simblicos y de lenguaje los
propios pensamientos ser la puerta grande para el trabajo teraputico.
Valoraremos tambin positiva la capacidad del paciente de poder posicionarse
como un tercero, procedimiento esencial para tomar distancia de sus vivencias
y sentimientos, y as mismo expresarlas a los dems, posibilitando de ese
modo que los otros puedan incidir en ellas.
E s imprescindible destacar y considerar los factores propios de la infancia, que
no pertenecen por tanto a ningn otro grupo etano. E n nuestra opinin son los
que estn vinculados con su panicular modo de relacin con los objetos
afectivos, respecto a los que, en este momento, se puede encontrar tanto en
dependencia, como en proceso de independencia, como en pleno
cuestionamiento de tal relacin, al estilo que muestran los adolescentes.
5.1.5.4 E VALUACIN Y ORIE NTACIN TERAPUTICA
Merece la pena citar, en este apartado, el trabajo de Tillett (1996) en lo
referente a la valoracin de la evaluacin diagnstica, y a sea permanente o de
inicio. E l citado autor, en una reciente publicacin, vuelve a dar importancia a
la valoracin de la eficacia por corrientes tericas, siempre que sea aplicada a
la obtencin de resultados segn las patologas y los terapeutas encargados
de los tratamientos. Su argumentacin est claramente posicionada en la
201
Captulo Y
Proceso, metodologa ymuestra
defensa de la asistencia en salud mental desde los servicios pblicos, por lo
que recomienda que se disponga en todos los equipos de una suficiente gama
de tipos de tratamiento.
Nos planteamos con Tillett si todos los tratamientos implican una vinculacin o
implicacin del terapeuta y del paciente. Ambos deben estar motivados y de
acuerdo para poder disponerse al trabajo psicolgico. Al mismo tiempo
necesitan aceptar y validar la formulacin psicolgica de los problemas. Si
bien muchos de los abordajes psicoteraputicos son adecuados para una gran
variedad de aplicaciones potenciales, encuentra motivos suficientes para
definir, tambin, criterios de exclusin para los trastornos recurrentes de la
conducta, en las perturbaciones psicticas activas y en los desarreglos
may ores de origen orgnico.
Para orientar al paciente sobre un determinado tipo de tratamiento se debe
conocer no slo la variedad de ellos disponibles, sino tambin, los detalles de
la evaluacin del paciente y sus problemas, contestndose si es necesario
cualquier tipo de tratamiento, cuales son las ventajas relativas que se pudieran
obtener de las intervenciones mdicas, sociales o psicolgicas y , si la
intervencin es indicada, qu tipo de abordaje es el ms indicado, que nivel de
profundidad de terapia necesita y a quin debera implicar.
Seleccionar un tratamiento apropiado para un paciente determinado requiere
una estrecha vinculacin entre el proceso de evaluacin, la formulacin
diagnstica, la discusin del caso y la toma de decisiones. E n la psicoterapia
breve dinmica, Tillett recomienda que se acuerde entre el terapeuta y el
cliente el foco de inters para el trabajo teraputico y aceptar desde el
comienzo que la terapia va a terminar transcurrido el tiempo acordado.
20 2
Captulo V Proceso, metodologa ymueh*a
E l objetivo del proceso diagnstico consiste en el anlisis y desciframiento de
la demanda, segn el eje de coordenadas de la pareja parental-hijo/a
(E scudero y Garca-Villanova, 1989). E s decir que se analiza la inscripcin que
la problemtica tiene en la red de relaciones, lo que permite o imposibilita y
hasta qu punto en cada caso, el desarrollo y el crecimiento del nio.
Por tanto, se tratarn de ver las modalidades de las identificaciones que se
realizan en esa estructura: padre-madre, madre-hijo, padre-hijo y padre-madre-
hijo, considerando los 5-6 aos el momento en que la estructura psquica
permite el paso a la independizacin y en consecuencia, el paso de la primera
a la segunda infancia (Dolto, 1986).
As pues, todos los datos de la historia del desarrollo que dan forma a la
anamnesis, servirn como complemento, no necesariamente imprescindible,
en esta lnea del sntoma por el que se acude a la consulta. As mismo, nos va
a aportar datos tiles sobre las vicisitudes que, tanto los padres como el hijo o
la hija, han ido entretejiendo transversalmente en los distintos momentos del
crecimiento.
Segn este planteamiento, llegamos a poner a un lado, que no a prescindir, de
la definicin diagnstica acadmica, para, libremente, buscar el
esclarecimiento de cuales son los elementos que estn implcitos en la
problemtica por la que se consulta. E n nuestra organizacin tcnica, los nios
menores de la edad antes mencionada, entre los cinco y los seis aos,
siempre se atienden con la pareja de padres, tanto para la evaluacin como
para la tratamiento, salvo excepciones.
Para nios may ores de esa edad podemos contemplar, como hemos explicado
antes, diferentes recursos teraputicos a partir de la primera entrevista,
20 3
Captulo Y
Proceso, metodologa y muestra
dependiendo de la problemtica y de la discriminacin existente entre los
miembros de la familia, as como de la sintomatologa presentada.
Consideramos que cuando la discriminacin entre los padres y los hijos en una
demanda surge con claridad y , por lo tanto, apreciamos una cierta
diferenciacin entre los sujetos del grupo familiar, la primera entrevista de
evaluacin, padres-hijo/a, abre paso a varias posibles entrevistas con el nio
solo.
E n los casos en los que la problemtica va ms all de lo intrasubjetivo, es
decir, cuando aparece confusin manifiesta en los roles, en los lmites o en el
discurso familiar, el proceso de evaluacin se establece de forma conjunta
padres-hijo/a, incluida la devolucin.
5.15.5 PROCE SO DIAGNSTICO CON HORA DE JUEGO
Incluimos en las entrevistas con presencia de nios, siempre, una caja de
juego de cierta resistencia y con tapa, conteniendo diversos materiales y tiles
de juego, que permitan al nio desplegar su discurso, y a que suele ser una va
privilegiada de expresin de conflictos y de comunicacin del mundo infantil.
Los materiales de juego que componen una cesta de uso normalizado en el
centro son: papel liso, tijeras, lpices, lpices de colores y bolgrafos, gomas
de borrar, sacapuntas y pegamento, construcciones, piastilinas, animales de
granja, coches, camiones, muecos variados y actualizados, utensilios de
cocina y de la vida diaria.
204
Captulo Y
Proceso, metodologa ymuestra
E n el corte de edad de la muestra aqu presentada, los pacientes en general
presentan un aspecto maduro y no se les ofrece esta caja al completo. Si que,
en cambio, se les ofrecen para usar los materiales de lpiz y papel, suficientes
para hacer pequeas composiciones pictricas y collages .
Para los adolescentes no suelen ofrecerse los materiales, salvo que la
problemtica se vea de entrada muy grave, o la inmadurez que presenta el
paciente sea muy alta y sea imprescindible por la contencin que afrece.
La hora de juego se realiza durante la primera sesin de contacto con el
paciente, tras la entrevista diagnstica primera que se realiz con los padres
en presencia della paciente. E l objetivo es que pueda expresar su personal
ideacin de los conflictos por los que acude a la consulta y establecer de ese
modo un contacto directo con el/a terapeuta que le atiende.
5.1.5.6 DEVOLUCIN DEL DIAGNSTICO
E l final del proceso diagnstico consiste en la devolucin, momento de sntesis
donde se desvelan los puntos fundamentales de la problemtica que y a se ha
analizado y que aparece tras el discurso familiar y la aparente adecuacin de
su estructura al sntoma planteado.
La devolucin es un acto de explicitacin y cada del sntoma como pantalla.
La devolucin puede hacerse a partir de la primera entrevista o necesitar
varias de ellas para condensar una estructura que pueda trabajarse. E n ambas
situaciones se abre paso al abordaje teraputico: individual, grupal o familiar.
205
Captulo Y Proceso, metodologa ymuestra
Generalmente la podremos ejecutar individualmente con el adolescente y ,
despus, con los padres, para hacer el planteamiento que sea ms til segn
su problemtica. E l proceso finalizara con la consecucin del objetivo de
devolver lo obtenido, pero de una manera ordenada y construida, encaminada
hacia la comprensin de los padres y del/a hijo/a.
Desde esa comprensin es que se propone la informacin teraputica
esclarecedora de la situacin problema que gener la demanda, el abordaje
psicoteraputico indispensable, o bien, las orientaciones teraputicas que se
consideren idneas para la resolucin de la demanda planteada.
E n ocasiones se indican tratamientos clnicos para otros miembros de la
familia, que pueden jugar un papel central para el esclarecimiento de la
demanda o de la problemtica detectada. Si ocurre as se tendr que derivar a
otros programas dentro del mismo equipo, segn corresponda a la
problemtica, a la edad y a los programas de tratamiento en activo, con lo que
la persona derivada comenzara por el proceso de recepcin, abrindosele un
nmero de historia clnica y continuando por la evaluacin con el especialista
que le corresponda.
E l especialista derivante informar, probablemente de palabra, al resto de su
equipo de esta derivacin y , a su vez, al subequipo de referencia, en el
espacio en que se renen parar coordinar su actividad clnica.
Dicho en otros trminos: se deber trabajar la derivacin efectuada para tratar
de presentarla con la conformacin aceptable por los programas de adultos, lo
cual no es siempre posible, especialmente si se hacen abordajes
farmacolgicos.
20 6
Captulo V
Proceso, metodologa ymuestra
La causa fundamental de lo que se podra pensar, equivocadamente, como un
problema de coordinacin es que los profesionales de nios han visto cuales
son las dificultades del adulto que afectan a su objeto de estudio y por tanto lo
que necesitan que se haga para lograr un xito en su trabajo.
Adems, los expertos situados en los programas de atencin ambulatoria de
adultos, tienen fijada su posicin conceptual sobre lo que es su propio objeto y
no es probable que coincida en nada con el de los especialistas de nios.
E l hecho de que, en la Comunidad Autnoma de Madrid, pertenezcan al mismo
espacio fsico y dependan de la misma direccin tcnica, que en general no
tendr suficiente formacin acreditada, ni terica ni prctica sobre el campo,
slo servir para aumentar la confusin e incluso la mala competencia.
Derivando en la falsa lucha de poderes que lleva a los profesionales a la
mutua descalificacin.
E s imprescindible que se sea consciente de que los distintos proveedores de
la Salud Mental estn integrados en realidad por las directrices que marcan
sus programas de referencia, de los que no suelen ser responsables.
A la vez los criterios de admisin de pacientes son radicalmente diferentes,
cuando se contrastan con cualquier otro programa. E s totalmente diferente la
visin del perfil de un paciente adulto segn que sea analizado desde la
enfermedad del hijo o desde si mismo como adulto.
Por ello en ocasiones se abordan entrevistas con padres, con el nico objetivo
de trabajar su posicin relativa y sus dificultades como tales, pero sabemos
que no es idneo tratar a los padres como sujetos de demanda propia, cuando
20 7
Capitulo Y
Proceso, metodologa ymuestra
se est trabajando en el rea de la salud mental del nio y el adolescente, an
cuando se advierta que su problemtica est perturbando al hijo.
Se indicar la conveniencia de tomar iniciativas, tambin, en la salud mental
del progenitor correspondiente, o se estimular la conciencia de su problema,
ahora que se hace algo ms sensible ante el terapeuta de su hijo, pero, bajo
ninguna circunstancia, se tratar a unos en lugar de los otros y , menos an,
sern tratados los padres por los mismos terapeutas que tratan a los huos.
E n esta posicin la entrevista de devolucin se convierte en un espacio
radicalmente dinmico, donde se reorganiza toda la informacin recibida y se
devuelve seccionada en las partes que hacen referencia a la demanda y , en
ms o en menos, a todos los miembros que integran una familia.
Metodolgicamente se puede realizar la devolucin en dos tiempos separados,
a los padres y a los hijos, si el material obtenido lo aconseja. Nos ay udar,
bien a diferenciar el espacio de los padres y el del hijo, bien a evitar el control
de la informacin por alguno de los miembros del grupo familiar frente a los
otros, lo que quizs no se considere beneficioso para ninguno.
5 .1.6 LA INDICACIN TERAPUTICA
La indicacin teraputica la componen aquellas ofertas que, tras la finalizacin
de la evaluacin, son estimadas necesarias y adecuadas a los requerimientos
de atencin tcnica por parte de los sujetos que acuden a consulta. La
pluralidad de abordajes que se pueden ofertar va a ser, adems, definida por
la variedad de modalidades teraputicas que el equipo ha podido generar,
segn las dinmicas a las que se ve sometido.
208
Captulo Y
Proceso, metodologa ymuestra
Bsicamente la compone en toda accin de tratamiento ofertada y acordada
con el paciente, con una periodicidad de tiempo y espacio, y unos objetivos de
trabajo, marco que tcnicamente entendemos por encuadre. La variedad
posible de ofertas son: individual, de grupo y de familia.
E l tratamiento de psicoterapia individual con nios y adolescentes consiste en
sesiones peridicas, segn el caso lo ndique, de treinta minutos de duracin.
Se proveera de un material de juego, si fuera pertinente, generalmente en
funcin de la edad. Se encuadra con entrevistas peridicas con los padres,
que pueden llegar a ser quincenales, mensuales, bimensuales. E n algunos
casos de adolescentes las sesiones con los padres pueden estar excluidas del
encuadre. E n todo caso cuando se atiende a los padres se ampla el tiempo de
intervencin por acto clnico a sesenta minutos.
Por regla general estas entrevistas se realizan en presencia del paciente,
salvo excepciones contadas. Se trata de momentos muy fructferos en los que
se integra gran cantidad de informacin, procedente de todos los integrantes
de la reunin, y a que se complementan las informaciones del terapeuta, de los
padres y del paciente. Todos encuentran una nueva orientacin en ella.
E n las entrevistas de seguimiento se elaboran los ajustes necesarios de los
objetivos del tratamiento, as como las correcciones en las indicaciones a
seguir, y se elaboran nuevas recomendaciones para proveer a los padres y a
los propios pacientes, de recursos que faciliten la mejora de la problemtica.
E l terapeuta ser consciente, todo el tiempo, de que su paciente es el nio o el
adolescente y no los padres. No obstante dotar a estos de los recursos
necesarios para impedir el progreso de la enfermedad, aunque parezca ir en
209
Capitulo Y
Proceso, metodologa ymuestra
contra de los intereses de los miembros de la familia o de alguna de sus
partes. Los movimientos en las alianzas deben de ser muy bien medidos.
La tcnica se basa en las directrices de la orientacin analtica para la terapia
breve con objetivo limitado. As se focalizan los problemas y se conduce al
paciente hacia la reflexin sobre los conflictos y motivaciones latentes en sus
sntomas.
E l tratamiento de psicoterapia de grupo consiste en sesiones semanales de
una hora y media de duracin, con un mximo de ocho o diez integrantes de
ambos sexos, con dos terapeutas.
Para las tcnicas que se aplican a la psicoterapias se dispone de una cesta de
juego con elementos ldicos bsicos y apropiados, excepto en los
adolescentes.
Simultneamente al tratamiento de los pacientes se realiza un grupo de
padres/madres mensual, para sostener y apoy ar el tratamiento. E n l se
propone hablar e intercambiar sobre los problemas que les afectan o de otras
cosas que les preocupen.
E l tratamiento de psicoterapia en grupo familiar consiste en sesiones
peridicas de una hora de duracin, con el objetivo de trabajar sobre los
conflictos de las relaciones padres-hijos.
Segn la necesidad de la problemtica por la que se demanda puede tener
dos modalidades, aquella en la que estn presentes todos los miembros del
grupo familiar y aquella en la que slo estn aquellos miembros designados
por los terapeutas y que por lo general son los padres y el paciente o algn
210
Capilulo Y
Proceso, metodologa y muestra
otro miembro ms. E n estos casos, si se ve necesario, se facilita el material de
juego.
5.1.6.1 ORIE NTACIN TE RAPUTICA
Orientaciones teraputicas son, adems, todas aquellas indicaciones que no
conllevan un encuadre psicoteraputico formalizado para su aplicacin,
aunque pueden ser utilizadas paralelamente a un encuadre psicoteraputico.
E n lineas generales podemos distinguir, en este apartado, las dos vertientes
referidas con anterioridad: la clnico-asistencial y la socio-comunitaria.
E n la primera
ordenamientos
esclarecimiento,
el que se refiere
estaran incluidas todas las indicaciones, aclaraciones,
del vnculo madre-padre-hijo/a, normativizacin,
etc., tanto en el funcionamiento particular del sujeto como en
al interno del grupo familiar o bien al externo del mismo.
E n la segunda vertiente, la socio-comunitaria, iran incluidas todas las
indicaciones en las que es necesario la intervencin de otros servicios socio-
comunitarios, educativos o sociales (E scudero y Garca-Villanova, 1986; Salud
Comunitaria, 1983 ).
Para la entrada en tratamiento se pide consentimiento previo al paciente y se
tiene en cuenta su opinin, y a que es el sujeto sobre el que se actua y es vital
la implicacin activa en su colaboracin.
5 1 7 EL ENCUADRE
211
Captulo y
Proceso, metodologaymuestra
Con este complejo contexto descrito hasta el momento el encuadre, o setting,
se posiciona como una estructura sobre la que recae el peso del posterior
desarrollo de la terapia y que permite su proceso. E s una estructura que toca a
todos los puntos que hacen a la definicin del marco de relacin entre el
terapeuta y el paciente.
Vemos claramente que el encuadre est planteado en estos momentos como
una tarea sobre la que se describen unos objetivos de trabajo. Donde se
encuentran presentes no slo el diseo de objetivos especficos, sino tambin
la explicitacin de los criterios para el proceso de indicacin de tratamiento.
E l encuadre es una estructura abierta que como acabamos de mostrar,
requiere tener una concepcin terica previa de la psicologa infantil y
adolescente y de su forma particular de enfermar. E n dicha estructura y a van
diseados los elementos del encuadre mismo y sus funciones. Por ella se
puede iniciar la investigacin de los procesos teraputicos en nios y
adolescentes.
No podemos olvidar as como as que son numerosos los trabajos que definen
tambin la evaluacin como parte del encuadre y que plantean la necesidad, e
importancia, de las tcnicas de evaluacin de los procesos teraputicos que
diseamos y llevamos a cabo.
Con los autores compartimos el criterio de que tales aspectos deben,
igualmente, estar incluidos en todo encuadre, debindose prestar especial
atencin a la elaboracin de programas y proy ectos, que vay an dirigidos a
registrar y a valorar las diferencias entre la forma, los objetivos y los resultados
del setting.
212
Captulo V
Proceso, metodologay muestra
Sugerimos marcar entre otras la meta de la elaboracin de predictores de
resultados, tanto en psicoterapia de objetivos focalizados, con o sin tema
nico, como en otros tipos de tratamientos con nios y adolescentes.
Los criterios de evaluacin de los que hablamos se asocian, en ocasiones, con
el anlisis de la relacin entre el diagnstico del paciente y el trabajo
teraputico posteriormente realizado. Pero adems entre ellos merecen
tambin proponerse el estudio de los que estn vinculados con las
expectativas de xito o la necesidad de cambio en los pacientes nios y
adolescentes.
Otro gran bloque es el que trabaja sobre la percepcin del paciente de sus
propias capacidades, de la severidad del trastorno por el que se consulta y los
complejos temas de su edad. La importancia de los aspectos cognitivos
fundamentales, entre los que destaca como predictor estudiado en este
momento la habilidad lectora, u otros que se puedan plantear. La valoracin
del apoy o familiar que percibe el paciente, etc..
A grandes rasgos se pueden describir dos modelos para la recogida de datos:
E l primero trabaja sobre el nivel del diagnstico individual, se basa en la
recopilacin de datos individuales y , lgicamente, refiere a la prediccin de
resultados, inferidos de tales caractersticas individuales del diagnstico.
E l segundo modelo trabaja sobre el nivel de la dinmica y estudia el efecto que
el tratamiento causa y los procesos de su dinmica. E s curioso cmo la
may ora de las investigaciones ha ignorado el estudio del efecto de la terapia
propiamente.
213
Captulo Y
Proceso, metodologay muestra
Dado que se supone que se van a valorar los efectos teraputicos positivos, a
la hora de la derivacin a tratamiento de ciertos pacientes. Dado que se
supone tambin que la experiencia es vlida por las implicaciones que tiene en
la adaptabilidad del paciente a las situaciones de estrs emocional.
Dado que se supone igualmente que desarrolla los recursos que pone en
accin para manejar, o salir de la situacin problema, tanto en la familia como
en otras situaciones emocionales. Parece pues importante que se incluy an sus
caractersticas en cualquier modelo que estudie la efectividad de los mismos y
avanzar as tanto en los temas de evaluacin de resultados, como en los de
registro de proceso.
5.1.8 FINALIZACION DEL CONTACTO Y MOTIVOS DEALTA
La finalizacin del contacto con el Servicio de Salud Mental es considerado el
momento del Alta. Los motivos que se reflejan en la misma tratan de recoger
toda la casustica posible. As nos encontramos con: Fin de E studio (0 1> , Fin
de E studio y Derivacin (0 2), Fin de Tratamiento (0 3 ), Fin de Tratamiento y
Derivacin (0 4), Voluntaria (0 5), Abandono (0 6), Derivacin (0 7), Muerte (0 8),
Suicidio (0 9), Cambio de Domicilio (10 ) y Ruptura del Contrato Teraputico
(11).
E l Alta supone la elaboracin de un informe en el que se detallan breves
rasgos de la historia de la enfermedad, el diagnstico, la indicacin
teraputica, el proceso del tratamiento y la situacin del paciente al alta e
indicaciones a observar, si se considera pertinente, para el buen seguimiento
del paciente. Dicho informe se enva al derivante dentro del Sistema Sanitario.
214
Captulo Y Proceso, metodologa ymuestra
DL4GRAMA DE PROCESO DE RECEPCIN Y EVALUACIN
II,
ENTREVISTAS
PRUEBAS
OBJETIVAS
HORA DE JUEGO
215
Captulo V
Proceso, metodologa y muestra
5.2 PLANTE AMIE NTO DE LA INVESTIGACIN E HIPTESIS
Nuestra investigacin diseada desde una perspectiva metodolgica
descriptivo-categorial, se dirige a la observacin de los procesos naturales que
se han descrito, que son por los que pasa todo paciente que demanda en
Salud Mental: recepcin, evaluacin, orientacin teraputica, tratamiento y
alta. Los propios terapeutas realizan la recogida de datos, como sucede en su
prctica diaria, volcndolos posteriormente en los protocolos de Historia
Clnica y Anamnesis y de E valuacin de Proceso (ver Anexo).
Continuamos en un segundo momento con la recogida de datos de las
condiciones en las que se encuentran los pacientes al finalizar el contacto,
efectuando una segunda evaluacin seis meses despus, las cuales pasamos
a describir a continuacin y que son llevadas a cabo por observadores
entrenados independientes.
5.2.1 LAEVALUACIN FIN DE TRATAMIE NTO
Con motivo de la finalizacin del tratamiento se realizan entrevistas con el
paciente, con los padres y con el terapeuta que ha conducido el tratamiento,
respetando la modalidad de atencin del encuadre que se ha utilizado. E n ella
se les preguntan las cuestiones indicadas en los protocolos elaborados para
tal fin (ver Anexo> .
216
Captulo Y
Proceso, metodologa ymuestra
E l fin de cada uno de ellos es evaluar la situacin en la que se encuentra el
paciente, en el momento del alta. Se contrasta entre las informaciones
obtenidas por parte del terapeuta, del paciente y de sus padres.
Se trata de conseguir una descripcin, lo ms ajustada posible a la realidad,
sobre qu condiciones del entorno del paciente, en cuanto a sus sntomas o
padecimientos, al finalizar el tratamiento indicado o al finalizar el contacto con
el Servicio de Salud Mental.
5.2.1.1 TERAPEUTA
E n este protocolo se evalan los aspectos relativos a la situacin de la
sintomatologa, al alta del paciente, el mbito en el que se muestra y el
momento desde el que se comenz a preciar. As mismo se evalan los
factores asociados a los resultados, en trminos de modificacin de las
relaciones del paciente con las personas significativas del ambiente que rodea
al paciente: padres, hermanos, amistades y terceras personas.
Se evala tambin si ha habido modificaciones en los intereses propios del
paciente, en el rendimiento acadmico, en el marco escolar relacional u otros
cambios que pudieran relacionarse con el curso de la enfermedad o el propio
tratamiento. Se solicitan las impresiones subjetivas del terapeuta sobre el
tratamiento.
Se explora, as mismo, la opinin del especialista sobre la colaboracin del
paciente y de los padres, sobre el cumplimiento de las indicaciones
teraputicas y la empatia desarrollada con ambos subgrupos.
217
Captulo Y
Proceso, metodologa y muestra
Finalmente se incluy en datos del cumplimiento del encuadre, en lo relativo a la
reserva sobre los contenidos de las sesiones, la regularidad de la asistencia a
las sesiones y la puntualidad.
Por ltimo se investigan los aspectos referidos a la indicacin teraputica, en
lo que hace al horario, al encuadre como un todo, a la periodicidad
programada para las sesiones y su duracin prevista.
5.2.I.2PACIiENTE
Con este protocolo se investiga la situacin en la que se encuentra el paciente
al alta y los mbitos en los que se aprecia, as como la localizacin del
momento del comienzo de los cambios, si los ha habido. Destaca como
particularidad el punto de vista desde el que se enfocan las preguntas, que
tratan de captar las apreciaciones subjetivas del paciente, sobre las
modificaciones que hay an podido sucederse en todos los marcos referidos.
A continuacin se indaga si ha habido modificaciones en las relaciones con los
padres, los hermanos, las amistades y otras terceras personas. De igual
manera en los centros de inters propios del paciente o en su rendimiento
escolar. Adems se aaden aquellas que ponen en consideracin si ha habido
conocimiento, en el centro escolar, de o relativo al tratamiento y a la
problemtica trabajada.
Le sigue la exploracin sobre la visin que tiene el paciente sobre la
informacin, o intercambio, recibida del terapeuta y su opinin sobre la
recibida por sus padres. Le sigue el bloque que indaga sobre las
caractersticas de la relacin emptica.
218
Captulo Y
Proceso, metodologa ymuestra
Finalmente las cuestiones sobre el cumplimiento del contrato teraputico, en
cuanto al secreto, la puntualidad y la asistencia a las sesiones. Con respecto
al encuadre se incluy en el horario de las sesiones, el tipo de encuadre, la
periodicidad y la duracin de las sesiones. Como particularidad se solicita la
opinin sobre la espera al terapeuta y la impresin sobre el espacio fsico.
5.2.1.3 PADRE S
Con el mismo objetivo contuna este protocolo, en su comienzo, las directrices
que se acaban de explicar para los anteriores. Se indaga la situacin en la que
se encuentra el paciente al alta y los mbitos en los que se aprecia, as como
la localizacin del momento del comienzo de los cambios, sean los que sean.
Destaca, como una especificidad de este protocolo, la exploracin de las
opiniones de los padres.
Se indaga luego si ha habido variaciones en las relaciones del paciente con
ellos como padres, con los hermanos, con las amistades y con otras terceras
personas. De igual manera si ha habido modificaciones en los centros de
inters propios del paciente o en su rendimiento escolar. Siguen aquellas que
ponen en consideracin si ha habido conocimiento, en el centro escolar, de lo
relativo al tratamiento y a la problemtica trabajada.
Se prosigue la investigacin sobre la visin que tienen los padres sobre la
informacin, o intercambio, recibida del terapeuta y su opinin sobre J a
recibida por su hijo. Le sigue el bloque que indaga sobre las caractersticas de
la relacin emptica del terapeuta con ellos, pero tambin con su hijo.
219
Captulo Y
Proceso, metodologa ymaestra
Finalmente las cuestiones sobre el cumplimiento del contrato teraputico, en
cuanto al secreto, J a puntualidad y la asistencia a las sesiones. Con respecto
al encuadre se incluy en el horario de las sesiones, el tipo de encuadre, la
periodicidad y la duracin de las sesiones.
Como particularidad se solicita la opinin sobre la espera al terapeuta y la
impresin sobre el espacio fsico. Finalmente se incluy en algunas preguntas
sobre su opinin acerca del grado de cumplimiento y de colaboracin, del
contrato teraputico, por parte del hijo como paciente.
Para los casos que interrumpen el proceso tipo esperado, causando alta por
abandono del proceso teraputico indicado, se aplica el protocolo de fin de
tratamiento en la vertiente del terapeuta. Con lo que se trata de obtener datos
para saber en que condiciones se encontraba el paciente en ese momento y
tratar de entender, en la medida de lo posible, el proceso que llev al
desenlace no previsto ni acordado.
E ste tipo de informacin acompaa normalmente al resto de los contenidos del
expediente del caso, en el archivo central del Servicio, junto a la ficha de
registro del tipo de alta que se ha causado. Se da cuenta, por este
procedimiento, de los pormenores de la relacin teraputica y las
circunstancias que, en opinin del especialista estaban activas condicionando
el desenlace.
5.2.2 LA E VALUACIN SEMESTRAL. SEGUIMIENTO AL ALTA
A los seis meses de finalizado el tratamiento o el contacto con el Servicio, se
efecta una entrevista con el pacientes y otra con sus padres, para formularle
220
Captulo Y
Proceso, metodologa ymuestra
las preguntas que se encuentran reflejadas en los Protocolos de Seguimiento
(ver Anexo).
La evaluacin a los seis meses del alta clnica incluy e, en su planificacin y
diseo, los variados motivos de alta que se pueden llegar a dar. E n nuestra
investigacin se han hecho dos agrupamientos que marcan las diferencias
cualitativas existentes entre todas las posibilidades:
5.2.2.1 SUBORUPO DE PACIENTES EN PSICOTERAPIA
E l primer subgrupo lo componen los pacientes que, superando la evaluacin
diagnstica, han iniciado el tratamiento, independientemente de que lo
completaran o no. A estos pacientes se les somete a los protocolos que se
describen a continuacin.
PACIENTE
Con este protocolo se evala la situacin actual del paciente, a los seis meses
del alta, rogndole que exprese como se encuentra en este momento, en que
mbito se aprecia su estado y si percibe modificaciones en las relaciones con
las personas de su entorno significativo: padres, hermanos, amistades u otras
terceras personas, desde la finalizacin del tratamiento. Si las ha habido en
sus centros de inters o en el rendimiento acadmico.
A continuacin se investiga si, en su opinin, se han apreciado sus sntomas
en el mbito escolar. Se solicita una valoracin de la utilidad del tratamiento en
la actualidad, tanto para el paciente como, en su opinin, para los padres. Se
221
Captulo 1
Proceso, metodologaynwestra
investiga si se aprecian nuevos sntomas o problemas y si estn en relacin
con el episodio anterior. Por ltimo se interroga si ha habido alguna otra
consulta por parte de algn otro miembro de la familia.
PADRE S
E n este protocolo se les pide a los padres que expresen la situacin actual
sintomatolgica de su hUo y los medios en los que se puede apreciar. Las
modificaciones que observan en las relaciones, del paciente, con el entorno
ms significativo, el de los padres, hermanos, amistades y otros terceros. Los
posibles cambios en el rea de los intereses propios del hijo y su rendimiento
escolar o si ha habido manifetacin de algn tipo de problema en el centro
escolar.
Se evala la opinin que poseen, en este momento, sobre la utilidad del
tratamiento, transcurridos y a seis meses e igualmente, la opinin que piensan
que tiene el paciente. A continuacin se indaga la apreciacin de nuevos
sntomas y su posible relacin con el episodio anterior y , para finalizar, si ha
acudido algn otro miembm de la familia a solicitar atencin en nuestro centro.
5.2.2.2 SIJ BGRUPO DE PACIENTES SIN TRATAMIENTO
Con respecto al segundo subgrupo, aquellos pacientes de la muestra que no
han accedido a tratamiento, sea cual fuera el motivo, se les somete a los
protocolos que se describen a continuacin.
222
Captulo V
Proceso, metodologaymuestra
PACIENTE
Con este protocolo se investiga la evolucin actual de los sntomas que se
presentaron a estudio, en el motivo de consulta del paciente, cuando acudi
solicitando atencin y el mbito en el que se aprecia dicha evolucin. Si ha
habido modificaciones en las relaciones con las personas de su entorno
significativo, el de los padres, hermanos, amigos y terceras personas, desde la
ltima visita al Servicio de Salud Mental. Si las ha habido en sus centros de
inters personal o en el rendimiento escolar.
Se investiga si se han apreciado otras modificaciones sintomatolgicas. Se
solicita una valoracin de la utilidad del contado tenido con nuestro Servicio,
tanto para l como para sus padres, desde su punto de vista. Se investga si se
aprecian nuevos sntomas o problemas y si pudieran estar en relacin al
episodio anterior. Finalmente se indaga si ha habido alguna otra consulta por
parte de algn otro miembro de la familia.
PADRES
Con este protocolo se les pide a los padres que expresen la situacin actual
sintomatolgica de su hijo, en referencia a la ltima visita que realizaron al
Servicio de Salud Mental y los mbitos en los que se podra apreciar.
Las modificaciones actuales que se aprecian en las relaciones con el entorno
ms significativo: padres, hermanos, amistades y terceras personas. Los
posibles cambios en el rea de los intereses propios del hijo y su rendimiento
escolar.
223
C a p t u l o Y
Proceso, metodologa ymuestra
Se evala la opinin que poseen en este momento sobre la utilidad del
tratamiento, transcurridos y a los seis meses y la opinin que piensan que tiene
el paciente sobre el mismo tema.
A continuacin se indaga la posible apreciacin de nuevos sntomas y su
relacin con el episodio anterior y , por ltimo, si ha acudido algn otro
miembro de la familia a solicitar atencin en nuestro Servicio.
Se han realizado los contrastes estadsticos necesarios, para los valores de
Chi-cuadrado a un lmite de confianza del 95% , con el estadstico de Mantel-
Haenszel y la correccin de Yates, aplicndose el test exacto de Fisher
cuando los valores son menores de 5 y tambin el test de McNemar < Carrasco
1986, Amn 1994> . E l anlisis estadstico de la informacin se ha realizado
con el programa E pi Info Versin 6 en E spaol E pidemiologa con
Microordenadores < 1996> , programa especficamente diseado para este tipo
de anlisis y ms manejable en entornos clnicos que es SF55 o el BMDP.
E n su conjunto del programa de la investigacin se puede visualizar de manera
global en el grfico adjunto.
224
C~apitulo Y
P r o c e s o , me t o do l o g a y mu e s t r a
DIAGRAMA DE NUESTRA INVESTIGACIN
5.2.3
PACIENTES
225
Captulo Y
Proceso, metodologaymuestra
Como hiptesis a contrastar con los resultados que se obtendrn de la
investigacin de los procesos psicoteraputicos y los resultados de los
mismos, nos formulamos las siguientes preguntas:
Son efectivos los tratamientos psicoteraputicos que se llevan a cabo con
nios y adolescentes? y en caso afirmativo Su efectividad se sostiene en un
plazo de tiempo suficiente?. Consideran tiles los pacientes y sus padres los
materiales psquicos trabajados durante la psicoterapia?, Se comparten
criterios en las opiniones sobre los procesos y los resultados o por el contrario
son muy dispares tales opiniones, entre los terapeutas, los pacientes y los
padres?
E n un plano ms especfico nos preguntamos tambin acerca de la historia
clnica y el diagnstico. As Sern similares entre los varones y las mujeres
los trastornos que se presentan a consulta?, Qu diferencias habr tambin
entre sexos en los procesos mrbidos?, Se puede establecer un intervalo
temporal definido desde la aparicin de los sntomas hasta la consulta en
Salud Mental del Nio y del Adolescente?, Se puede relacionar la duracin
del trastorno con la adherencia al tratamiento?, Pueden considerarse
relevantes los datos de la historia clnica de los pacientes como indicadores de
proceso psicoteraputico positivo?
Abundando en el proceso psicoteraputico nos preguntamos si el cumplimiento
de las pautas de tratamiento farmacolgico vara con la edad. Si es as
Destaca un punto de inflexin?, Qu caractersticas su relacin con la
psicoterapia?.
E n el caso de los pacientes que solicitan nuevo tratamiento nos preguntamos
si hay diferencias entre los pacientes que iniciaron tratamiento y los que no.
226
Captulo V
Proceso, metodologa ymuestra
Hay diferencias por causa del gnero de los pacientes en cuanto al motivo
por el que se producen las altas?.
E n cuanto al resultado de los tratamientos nos preguntamos si se pueden
establecer correspondencias significativas entre las valoraciones de los
terapeutas, los pacientes y los padres en cuanto al nivel de salud trs la
psicoterapia. Son significativamente diferentes las opiniones si las hay ?.
E n lo que respecta a los elementos del encuadre y la relacin teraputica nos
preguntamos si hay diferencias significativas en la opinin sobre la
colaboracin en el tratamiento. Influy e la adecuada asistencia al tratamiento
en los resultados del mismo?, Qu funcin tiene el secreto entre terapeuta y
paciente sobre los materiales que se trabajan en el tratamiento, en los
resultados del tratamiento?.
Con el paso del tiempo quizs vara la idea del estado de salud de los
pacientes, Sern opiniones coincidentes o divergentes las de los pacientes y
sus padres?, Hay diferencias significativas en las relaciones de los pacientes
con los hermanos, las amistades, terceras personas o centros de inters?,
Hay variaciones entre los gneros en estos aspectos en el seguimiento
semestral, tras el tratamiento?.
E n cuanto al mbito acadmico Se pueden observar diferencias significativas
en el rendimiento acadmico con el paso del tiempo?, Hasta qu punto
piensan que se perciben sus problemas en los centros escolares?,
227
Captulo 1
Proceso, metodologa ymuestra
5.3 DESCRIPCIN DE LA MUESTRA
5.3 .1 ESTRUCTURA Y COMPOSICIN
La muestra seleccionada se obtiene de la consulta apodada por los dos
Adjuntos psicoterapeutas psiclogos del Programa de Salud Mental de Nios y
Adolescentes del Servicio de Salud Mental, un hombre (Terapeuta A> y una
mujer < Terapeuta 8).
E l terapeuta A es un Licenciado en Filosofa y Letras Seccin de Psicologa en
1979, Master en Teora Psicoanaltica, miembro activo de varias asociaciones
cientficas: Asociacin E spaola de Neuropsiquiatra (AE N), Asociacin
Madrilea de Salud Mental < AMSM), Asociacin E spaola de Psicologa
Clnica y Psicopatologa < AE PCP) en las que participa de sus actividades.
E n la actualidad es Vicesecretario de la Sociedad E spaola para el Desarrollo
del Grupo, la Psicoterapia y el Psicoanlisis (SE GPA) y Secretario 10 de la
Mesa de la Seccin de Psicologa del Ateneo de Madrid. E st acreditado como
Psicoterapeuta de Nios y Adolescentes, Psicoterapeuta de Adultos y
Psicoterapeuta de Grupos por la SE GPA, Sociedad miembro de la Federacin
E spaola de Asociaciones de Psicoterapeutas.
La may or parte de su desarrollo profesional ha sido dedicado al campo de la
infancia y la adolescencia, en la actualidad est contratado indefinidamente
como Adjunto del Programa de Salud Mental de Nios y Adolescentes del rea
Sanitaria 10 , Distrito de Getafe. E s autor de numerosas publicaciones en
revistas acreditadas de psicologa, ponente de mltiples trabajos de
228
Captufo Y
Proceso, metodologa ymuestra
investigacin en diversos actos cientficos, Congresos y J ornadas, de mbito
tanto nacional como internacional.
E l psicoanlisis personal se aproxima a las 120 0 horas. La supervisin
personal de casos clnicos est cercana a las 50 0 horas y la experiencia de
supervisin clnica a otros profesionales supera las 50 0 horas.
La terapeuta B es una Licenciada en Filosofa y Letras Seccin de Psicologa
en 1979, miembro de varias asociaciones cientficas: Asociacin Madrilea de
Salud Mental (AMSM), Asociacin E spaola de Psicologa Clnica y
Psicopatologa (AE PCP) en las que participa activamente de sus actividades.
E n la actualidad es Vicepresidenta de la Asociacin E spaola de
Neuropsiquiatra (AE N), Vicepresidenta de la Mesa de la Seccin de
Psicologa del Ateneo de Madrid y Vocal de la Sociedad E spaola para el
Desarrollo del Grupo, la Psicoterapia y el Psicoanlisis (SE GPA). E st
acreditada como Psicoterapeuta de Nios y Adolescentes, Psicoterapeuta de
Adultos y Psicoterapeuta de Grupos por la SE GPA, Sociedad miembro de la
Federacin E spaola de Asociaciones de Psicoterapeutas.
La may or parte de su desarrollo profesional ha sido dedicado al campo de la
infancia y la adolescencia, en la actualidad es coodinadara del Programa de
Salud Mental de Nios y Adolescentes del rea 10 , Distrito Sanitario de
Getafe. E s autora de numerosas publicaciones en revistas acreditadas de
psicologa, ponente de mltiples trabajos de investigacin, terica y de campo,
en diversos actos cientficos, Congresos y J ornadas, de mbito tanto nacional
como internacional.
229
Capitulo Y
Proceso, metodologa ymuestra
E l psicoanlisis personal se aproxima a las 10 0 0 horas. La experiencia de
supervisin personal de casos clnicos llega alas 50 0 horas y su experiencia
de supervisin clnica a otros profesionales supera las 50 0 horas.
Cronolgicamente la muestra se recopila en la consulta natural llegada a la
Recepcin del Programa de E valuacin desde el comienzo del mes de
Septiembre del 1993 , hasta la finalizacin del mes de Septiembre de 1994. Se
analizar en su evaluacin, orientacin teraputica, proceso de tratamiento y
alta.
5.3 .2 CARACTE RSTICAS GE NE RALE S
La muestra que se presenta a continuacin se compone de 58 casos, de
edades comprendidas entre los 11 0 1 y los 16 0 8 aos, con una media de
13 10 y una desviacin tpica (SO) de 1 68. E st compuesta por 26 varones,
(4483 % ), de edades comprendidas entre los 11 O1 aos y los 16 0 8 afios,
cuy a edad media es de 13 0 6 aos, Desviacin Tpica 198 y 3 2 mujeres
(56 17% ), de edades comprendidas entre los 11 0 1 aos y los 160 8 aos. La
edad media de las mujeres de la muestra es de 1 4 0 0 y la Desviacin Tpica
1 70 .
Todos los casos son provenientes de familias de raza blanca, de religin
catlica y de nacionalidad espaola. E n 55 casos (94 83 % ) los pacientes
provienen de rgimen de filiacin matrimonial y en 3 casos (5 17% > , 2 mujeres
y 1 varn provienen de rgimen de filiacin adoptiva (AlO, A13 , A16).
E n 42 casos (72 41% ), la escolarizacin se realiza en centros pblicos, 21
varones y 21 mujeres. E n 13 casos (22 41% ) la escolarizacin se realiza en
23 0
Captulo Y
Proceso, metodologa ymuestra
centros privados, 3 varones y 10 mujeres. 3 casos (5 17% ) no estn
escolarizados (A0 9, B0 7 y B18), aunque lo haban estado con anterioridad.
CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS/AS PACIENTES
23 1
Captulo 1
Proceso, metodologa ymuestra
E n 3 4 casos (58> 62% ), la escolarizacin est adecuada a la edad, 16 varones
y 18 mujeres. E n 24 casos (41 3 8% > , la escolarizacin no est adecuada a la
edad, 10 varones y 14 mujeres.
532 1 COMPOSICIN DE LOS HOGARES
DESCRIPCIN DE LOS PADRE S Y DE LAS MADRES
23 2
Captulo Y
Proceso, metodologa y muestra
DESCRIPCINDE LOS PADRES Y MADRES
Los padres tienen edades comprendidas entre los 3 1 y los 60 aos y su edad
media es de 43 aos y 5 meses. Todos son espaoles y catlicos.
E n cuanto a su nivel educativo nos encontramos con que en 2 casos no tienen
estudios, 29 casos tienen estudios primarios, 16 casos tienen ttulos de
segundo grado primer ciclo, 3 casos tienen ttulos de segundo grado segundo
ciclo, 4 casos tienen estudios de tercer grado primer ciclo, 3 casos tienen
estudios de tercer grado segundo ciclo y 1 caso tiene estudios de tercer grado
tercer ciclo.
E n cuanto a las madres, estas tienen edades comprendidas entre los 3 0 y los
56 aos y su edad media es de 41 aos. Todas son espaolas y catlicas.
Por lo que se refiere a su nivel educativo nos encontramos con que en 2 casos
no tienen estudios, 3 5 casos tienen estudios primarios, 15 casos tienen ttulos
de segundo grado primer ciclo, 4 casos tienen ttulos de segundo grado
segundo ciclo, 2 casos tienen estudios de tercer grado primer ciclo.
ESTADO CIVIL Y TIEMPO CONVIVENCIA
E l estado civil de los hogares est constituido por 49 casos casados, 3 casos
divorciados y 6 casos separados. La convivencia original se mantiene en 47
casos, con un tiempo de convivencia entre los 11 y los 43 aos, con una media
de 19 aos. La convivencia original no se mantiene en 11 casos, con un
tiempo de convivencia entre los 3 y los 18 aos y una media de 10 aos y 6
meses.
23 3
Captulo Y
Proceso, metodologaymuestra
NUMERO DE mos
E l nmero de hijos oscila entre 1 y 4, detallndose de la siguiente manera: 7
tienen 1 hijo, 27 tienen 2 hijos, 17 tienen 3 hijos y 7 tienen 4 hijos. Respecto al
nmero de orden los pacientes ocupan el primer lugar en 28 casos, el segundo
lugar en 18 casos, el tercer lugar en 9 casos y el cuarto lugar en 3 casos.
DESCRIPCIN DE LOS HOGARES
47 81 0 3
11 18 97
43 00
1100
19 0 0
5 69
18 0 0
3 0 0
10 0 6
4 50
7 12 0 7
27 46 55
17 29 3 1
7 12 0 7
28 48 28
18 3 1 0 3
9 15 52
3 5 17
23 4
Captulo Y
Proceso, metodologa ymuestra
ADE CUACIN DE LOS HOGARES
E n lo referido a las condiciones fsicas en las que se realiza la convivencia en
la casa familiar, se aprecia que 7 casos, 3 son varones y 4 son mujeres, no
renen condiciones mnimas que favorezcan la salud mental, dndose algn
tipo de hacinamiento, habitaciones compartidas con sexos, excesivo nmero
de familiares en pocos metros cuadrados, etc.
ESTABILIDAD Y ADECUACION EMOCIONAL
E n lo referido a la adecuacin de las relaciones familiares y su estabilidad nos
encontramos con que en 28 casos, 11 son varones y 17 son mujeres, la
estabilidad y la adecuacin en las relaciones familiares se considera Bastante.
De ellos 1 caso, se trata de 1 mujer, se encuentra en tratamiento cuando se
finaliza la recogida de datos de el presente estudio.
Otros 5 casos causan alta por 0 1, Fin de E studio, los 5 son mujeres. E n 3
casos, 2 varones y 1 mujer, se procede al alta por 0 2, Fin de estudio y
Derivacin. E n 11 casos el motivo del alta es 0 3 , Fin de Tratamiento, 6 son
varones y 5 son mujeres. E n 2 casos, 1 varn y 1 mujer, se realiza el alta por
0 5, Alta Voluntaria. E n 5 casos, 2 son varones y 3 son mujeres, el motivo del
alta es 0 6, Abandono, de los cuales ninguno comienza tratamiento excepto 1,
el de 1 mujer.
E n 2 casos se considera que hay Bastante Adecuacin y E scasa E stabilidad, 1
es varn, que causa alta por 0 5, Alta Voluntaria y 1 es mujer que causa alta
por 0 3 , Fin de Tratamiento.
235
Captulo Y
Proceso, metodologa ymaestra
E n otros 2 casos se considera que hay Bastante Adecuacin y Mucha
E stabilidad, son 1 varn y 1 mujer, el motivo de alta para ambos es 0 3 , Fin de
Tratamiento.
E n las relaciones familiares se considera Mucha lo referido a la adecuacin de
las relaciones familiares y su estabilidad en 3 casos, 1 es varn y 2 son
mujeres, con altas por 0 1, 0 3 y 0 6 respectivamente. E l abandono es de 1 caso
que inici tratamiento.
E n las relaciones familiares se valora E scasa lo referido a la adecuacin de las
relaciones familiares y su estabilidad en 6 casos, 1 es varn y 5 son mujeres,
con altas por 0 6, Abandono, el que se realiza sin iniciar el tratamiento.
Se valora E scasa Adecuacin y Bastante E stabilidad en 7 casos, 4 varones y 3
mujeres. De ellos 1 caso, varn, causa alta por 0 1, Fin de E studio. 2 casos,
varn y mujer causan alta por 0 3 , Fin de Tratamiento. 4 casos, 2 son varones y
2 son mujeres, causan alta por 0 6, Abandono, uno de los cuales , 1 varn, no
accede haba accedido a tratamiento.
Se valora E scasa Adecuacin y Ninguna E stabilidad en 2 casos, varn y mujer,
que permanecen en tratamiento cuando finaliza la recogida de datos.
E n las relaciones familiares se valora Ninguna lo referido a la adecuacin de
las relaciones familiares y su estabilidad en 4 casos, todos varones. De ellos 2
casos finalizan con altas por 0 1, Fin de E studio. Otros 2 casos finalizan con
altas por 0 6, Abandono, sin iniciar tratamiento.
Se valora Ninguna Adecuacin y Bastante E stabilidad en 3 casos. De ellos 1
mujer causa alta por 0 1, Fin de E studio y 1 varn y 1 mujer causan alta por 0 6.
23 6
Captulo Y
Proceso, metodologay muestra
Se valora Ninguna Adecuacin y E scasa E stabilidad en 1 caso, varn, que
permanece en tratamiento cuando finaliza la recogida de datos.
5.3 .3 COMPOSICIN DE LA MUESTRA DESGLOSADA POR
PSICOTERAPEUTAS
Los casos aportados por cada terapeuta, A y 8, conforman la siguiente
distribucin:
5.3 ,3 .1 PSICOTE RAPE UTA A
E l psicoterapeuta A aporta 32 casos a la muestra, 17 varones, de 11> 0 1 a
16> 0 5 aos de edad, y 15 mujeres, de 12 O1 a 16> 0 4 aos de edad, cuy a edad
media es de 13 aos y 9 meses. 29 casos provienen de rgimen de filiacin
matrimonial. 3 casos provienen de rgimen de filiacin adoptiva, 2 mujeres y 1
varn (AlO, A13 YA16 respectivamente).
26 casos estn escolarizados en centros pblicos, 15 varones y 11 mujeres. 5
casos estn escolarizados en centros privados, 1 varn y 4 mujeres. 1 caso,
varn, no est escolarizado (A0 9), aunque lo haba estado con anterioridad.
E n 18 casos la escolarizacin est adecuada a la edad, 9 varones y 9 mujeres.
E n 14 casos la escolarizacin no est adecuada a la edad, 8 varones y 6
mujeres.
23 7
Proceso, metodologay muestra
DESCRIPCIN MUESTRA TERAPEUTA A, N=32 (5517%)
1
16 0 5
11 0 1
13 > 0 6
1> 86
-
17
-
17

16
1

15
1
1
1
16 0 4
12> 0 1
14 0 0
1> 3 1
-
15
-
15

13
2

11
4
0
1
16 0 5
11 0 1
13 > 0 9
1> 64

3 2
1
10 0 > 0 0
1
10 0 > 0 0 100>00

100>00

94>12
5>88

88>24
588
5>88
100>00

86>67
13>33

7333
26>67
0>00
32

29
3
100>00

90>63
9>38

81>25
15>63
3>13
26
5
1
9 52> 94 . 9 60 > 0 0 1
8 47> 0 6 6 40 > 0 0 14

56>25
43>75
La convivencia original se mantiene en 28 casos, con un tiempo de
convivencia entre los 13 aos y los 43 aos. La convivencia original no se
mantiene en 4 casos, con un tiempo de convivencia entre los 4 aos y los 15
anos.
Captulo V
17
o
10 0 > 0 0 o 0>00 17 53>13
0>00 1 5 1 0 0 > 0 0 1 5 46> 88
23 8
Capitulo Y
Proceso, metodologa ymuestra
DESCRIPCIN CONVIVENCIA, SLJBMUESTRA TERAPEUTA A
1 3 76> 47 1 5 1 0 0 > 0 0 28 87> 5 0
I 4 23 > 5 3 0 0 > 0 0 4 1 2> 5 0

3 2> 0 0 43 > 0 0 43 > 0 0
1 3 > 0 0 1 6> 0 0 1 3 > 0 0
+ J 1 8 OO 21 ~0 6 1 9 > 1 0
< 1 7> 1 8 6> 48
1 5 > 0 0 0 > 0 0 1 5 > 0 0
4> 0 0 0 > 0 0 4> 0 0
1 0 > 0 0 0 > 0 0 1 0 > 0 0
4> 69 0 > 0 1 ) 4> 69
DESCRIPCION CONViVENCIA, SUBMUESTRA TERAPEUTA A
8
6
2
47> 0 6
3 5 > 29
11>76
5>88
6
4
4
1
40>00
26> 67
26>67
6> 67
1 4
1 0
6
2
9 > 3 8
43 > 75
3 1 > 25
15>63
43 > 75
3 1 > 25
1 8> 75
6> 25
1 5> 88 2 1 3 > 3 3 3
9 5 2> 9 4 5 3 3 > 3 3 14
5 29>4 1 5 33>33 10
2 11>76 3 20>00 5
23 9
Proceso, metodologa ymuestra
E l nmero de hijos oscila entre 1 y 4, detallndose de la siguiente manera: 3
tienen 1 hijo, 14 tienen 2 hijos, 10 tienen 3 hijos y 5 tienen 4 hijos. Respecto al
nmero de orden los pacientes ocupan el primer lugar en 14 casos, el segundo
lugar en 10 casos, el tercer lugar en 6 casos y el cuarto lugar en 2 casos.
DESCRIPCIN DE LOS PADRES
DESCRIPCIN PADRES, SIJBMUESTRA TERAPEUTA A
17 10000 15 10000 3 2 10000
10
4
58>82
23 >53
4
4
2667
26>67
14
8
43 75
25>00
0 0 > 0 0 2 13> 33 2 625
1 5> 88 2 13 3 3 3 9> 3 8
4 1 588 2 13 3 3
O 0 > 0 0 0 0 > 0 0
0 0 0 0 1 667
- - -
1
1
1
9> 3 8
0 > 0 0
3 13
-
Captulo Y
52>00
3 2> 0 0
43 > 0 0
527
1
17
13
2
2
61> 0 0 61>00
3 8> 0 0 3 2> 0 0
48> 0 0 45>06
728 6>77
100>00 100>00 100>00
7647
1176
1176
15
3 2
15
o
O
10000
0 > 0 0
000
28
2
2
8750
6>25
6>25
240
Capitulo V
Proceso, metodologa ymuestra
Las edades de los padres oscilan entre los 3 7 y los 61 aos, con una edad
media de 45 aos y 6 meses. E l estado civil es de 2 separados, 2 divorciado y
28 casados.
E n cuanto a su nivel educativo nos encontramos con que 1 caso no tiene
estudios, 14 casos tienen estudios primarios, 8 casos tienen ttulos de segundo
grado primer ciclo, 2 caso tiene ttulos de segundo grado segundo ciclo y 4
casos tienen estudios de tercer grado primer ciclo y 3 tienen ttulos de tercer
grado segundo ciclo.
DE SCRIPCION DE LAS MADRE S
Las madres tienen edades comprendidas entre los 3 4 y los 56 aos y su edad
media es de 42 aos y 9 meses. E stn casadas 28 madres, 2 madres estn
divorciadas y 2 madres estn separadas.
E n cuanto a su nivel educativo nos encontramos con que 1 caso no tiene
estudios, 16 casos tienen estudios primarios, 10 casos tienen ttulos de
segundo grado primer ciclo, 3 casos tienen ttulos de segundo grado segundo
ciclo, 2 casos tienen estudios de tercer grado primer ciclo.
241
Proceso, metodologa ymuestra
DESCRIPCIN MADRES, SUBMIJESTRA TERAPEUTA A
- -
17 10 0 > 0 0 15 10 0 ,0 0 3 2 10 0 > 0 0
- -
17 10 0 > 0 0 15 10 0 > 0 0 3 2 10 0 > 0 0
- -
13 76> 47 15 10 0 > 0 0 28 87> 50
2 11> 76 0 0 > 0 0 2 6 25
2 11> 76 0 0 > 0 0 2 6> 25

11 64> 71 5 3 3 > 3 3 16 50 > 0 0
5 29> 41 5 3 3 > 3 3 10 3 1> 25
1 5> 88 2 13 > 3 3 3 9> 3 8
0 0 > 0 0 2 13 > 3 3 2 6> 25
0 0 > 0 0 0 0 > 0 0 0 0 > 0 0
o o oo 0 0 > 0 0 0 0 > 0 0
o 0 > 0 0 1 6> 67 1 3 > 13
- -
PSICOTERAPEIJTA 13
La psicoterapeuta B aporta 26 casos a la muestra> 9 varones de 11> 0 1 aos a
16> 0 8 aos de edad y 17 mujeres de 11> 0 1 aos a 16> 0 8 aos, cuy a edad
media es de 13 aos y 10 meses. Todos los casos provienen de rgimen de
filiacin matrimonial.
Captulo Y
u 50>00
3 4>00
~40>03
4,57
56>00 56>00
3 5>00 3 4>00
45>04 42>09
5>66 5>63
5.3 .3 .2
242
Proceso, metodologa ymuestra
DESCRIPCIN MUESTRA TERAPEUTA Ji, N=26 (4483%)

16>08 16>08 16>08
11>01 11>01 11>01
13 >07 14>00 13 >10
1>98 1>70 1>77
- - -
9 100>00 17 100>00 26
- - - -
9 100>00 17 100>00 26

9 1 100>00 17 100>00 26
0 0>00 0 0>00 0

6 66>67 10 58>82 16
2 22>22 6 3 5>29 1 8
1 11>11 1 5>88 2
- - a -
7 777~ 9 52>94 16
2 22>22 8 47>06 10
-
1
10 0 > 0 0
-
10 0 > 0 0

10 0 > 0 0
0 > 0 0

61> 54
3 0 > 77
7> 69
-
61> 54
3 8> 46
16 casos estn escolarizados en centros pblicos, 6 varones y 10 mujeres. 8
casos estn escolarizados en centros privados, 2 varones y 6 mujeres. 2 casos
no estn escolarizados, 1 varn y 1 mujer (60 7 y 618), aunque lo haban
estado con anterioridad. E n 16 casos la escolarizacin est adecuada a la
edad, 7 varones y 9 mujeres. E n 10 casos la escolarizacin no est adecuada
a la edad, 2 varones y 8 mujeres.
Capitulo Y
9
o 17
100 00 o 0>00 9 3 4> 62
0>00 100>00 17 65>38
243
Proceso, metodologa ymuestra
La convivencia original se mantiene en 19 casos> con un tiempo de
convivencia entre los 11 aos y los 28 aos. La convivencia original no se
mantiene en 7 casos, con un tiempo de convivencia entre los 3 aos y los 18
aos.
DESCRIPCIN CONViVENCIA, SUBMIJESTRA TERAPEUTA 1)
23 >00
13>00
18>02
7>01
18>00
9>00
13 >03
4>03
28>00
11>00
17>06
4>40
11>00
3 ,00
8>00
4>3 6
28>00
11>00
17>08
4>13
18>00
3 >00
11>00
4> 72
1
1
1
1
3 3 >3 3
3 3 >3 3
22>22
11>11
1
10
5
1
5>88
58>82
29>41
5>88
1
13
7
2
15>3 8
50>00
26>92
7>69
O
O
O
O
44>44
3 3 >3 3
22>22
000~
10
5
1
1
58>82
29>47
5>88
8>88
14
8
3
1
53 >85
3 0>77
11>54
3 >85
E l nmero de hijos oscila entre 1 y 4, detallndose de la siguiente manera: 4
tienen 1 hijo, 13 tienen 2 hUos, 7 tienen 3 hijos y 2 tienen 4 hijos. Respecto al
Capitulo V

5 55>56 14 82>3 5 19 73 >08

4 44,44 3 17>65 7 26>92
244
Proceso, metodologa ymuestra
nmero de orden los pacientes ocupan el primer lugar en 14 casos, el segundo
lugar en 8 casos, el tercer lugar en 3 casos y el cuarto lugar en 1 casos.
DE SCRIPCIN DE LOS PADRE S
DESCRIPCIN PADRES, SUBMUESTRA TERAPEUTA B
9 100>00 17 100>00 26 100>00
9 100>00 17 100>00 26 100>00
3
3
3
66>67
0>00
3 3 >3 3
15
1
1
88>24
5>88
5>88
21
1
4
80>77
3 >85
15>3 8
1
Las edades de los padres oscilan entre los 3 5 y los 58 aos, con una edad
media de 41 aos y 4 meses. E l estado civil es de 4 separados, 1 divorciado y
21 casados.
Captulo Y
~4700~
3 5>00
40>06
4> 13 1
5
3
o
tI O
o
1
o
58>00 58>00
3 5>00 3 5 > 0 0
41 > 0 9 41 > 0 4
5 > 9 1 5 > 3 0
5 5 > 5 6 5 8> 82 5 1 > 69
3 3 > 3 3 29 > 4 1 3 0 > 77
0 > 0 0 5 > 88 3 > 85
0 > 0 0 0 > 0 0 0 > 0 0
0 > 0 0 0 > 0 0 0 > 0 0
1 1 > 1 1 0 > 0 0 3 > 85
0 > 0 0 5 > 88 3 > 85
10
5
1
o
O
0
1
5
8
1
o
O
1
1
245
Proceso, metodologa ymuestra
E n cuanto a su nivel educativo nos encontramos con que 1 caso no tiene
estudios, 15 casos tienen estudios primarios, 8 casos tienen ttulos de segundo
grado primer ciclo> 1 caso tiene ttulos de segundo grado segundo ciclo y 1
caso tiene estudios de tercer grado tercer ciclo.
DE SCRIPCIN DE LAS MADRES
DESCRIPCIN MADRES, SUBMUESTRA TERAPEUTA B
9 100>00 17 100>00 26 100>00
9 100>00 17
-
100>00 26 100>00
6 66>67 13 76>47 19 73 >08
, 2 22> 22 3 1 7> 65 5 1 9 > 23
1 11>11 0 0>00 1 3>85
0 0 > 0 0 0 0>00 0 0>00
<
<u
0>00 0 0>00 0 0>00
O , 0>00 0 0>00
0 000 1 5>88
2W~~
1
1
0>00
3 >85
246
Capitulo Y
3 0 > 0 0
3 9>01
5>06
46>00
3 4>00
28>05
3 >61
1
6
o
3
5 4> 0 0 54>00
3 0>00
3 9>06
5>76
66>67 88>24 80>77
0>00 5>88 3>85
33>33 5>88 15>38
u
1 5
1
21
1
4
Capitulo V
Proceso, metodologaymuestra
Las madres tienen edades comprendidas entre los 3 0 y los 54 aos y su edad
media es de 3 9 aos y 1 mes. E stn casadas 21 madres, 1 madre est
divorciada y 4 madres estn separadas.
E n cuanto a su nivel educativo nos encontramos con que 1 caso no tiene
estudios, 19 casos tienen estudios primarios, 5 casos tienen ttulos de
segundo grado primer ciclo, 1 caso tiene ttulos de segundo grado segundo
ciclo.
247
IV ANLISIS DE DATOS
:
ASPECTOS CUALITATIVOS Y CUANTITATIVOS
CAPTULO VI
RESULTADOS
IV ANLISIS DE DATOS
:
ASPECTOS CUALITATiVOS Y CUANTITATiVOS
CAPITULO VI
RESULTADOS
6.1 RESULTADOS DE PROCESO DIAGNSTICO
6.1.1 CARACTERISTICAS DE LADERIVACION
La totaf dad de os casos estn derivadas por la institucin san taria, mediante
la cumplimentacin del informe preceptivo. Tanto sern los mdicos de
cabecera, como los pediatras o los especialistas los que hacen la derivacin
efectiva.
E l origen de la demanda se sita en la escuela en 10 casos, 9 de los cuales
son varones y 1 mujer, de edades comprendidas entre los 11 y los 16 aos. Se
sita en la familia en 29 casos, 12 varones y 17 mujeres, de edades
comprendidas entre los 11 y los 15 aos. Se sita en los mdicos del Sistema
Captulo VI Resultados de diagnstico
Sanitario en 9 casos, 2 varones y 7 mujeres, de edades comprendidas entre
los 11 y los 16 aos. Se sita en otra institucin, Servicios Sociales
Municipales, en 1 caso, mujer de 15 aos. Los casos de peticin propia se
sitan en 9 casos, 3 varones y 6 mujeres, de edades comprendidas entre los
13 y los 16 aos.
CARACTERSTICAS DE LA DERIVACIN
58 100,00
56 9655
2 3 45
10
29
9
1
9
1724
5000
1552
172
1552
6.1.1.1 TERAPEUTAA
E l origen de la demanda se sita en la escuela en 7 casos, 6 de los cuales son
varones y 1 mujer
1 de edades comprendidas entre los 11 y los 16 aos. Se
58 100,00
251
Captulo VI Resultados de diagnstico
sita en la familia en 18 casos, 9 varones y 9 mujeres, de edades
comprendidas entre los 13 y los 15 aos. Se sita en los mdicos del Sistema
Sanitario en 3 casos, mujeres, de edades comprendidas entre los 13 y los 15
aos. Los casos de peticin propia se sitan en 4 casos, 3 varones y 2
mujeres, de edades comprendidas entre los 13 y los 16 aos.
DERIVACIN, SUBMUESTRA TERAPEUTA A
6.1.1.2TERAPEUTAB
E l origen de la demanda se sita en la escuela en 3 casos, todos varones, de
edades comprendidas entre los 11 y los 13 aos. Se sita en la familia en 11
casos, 3 varones y 8 mujeres, de edades comprendidas entre los 11 y los 15
aos. Se sita en los mdicas del Sistema Sanitario en 6 casos, 2 varones y 4
252
Cap(julo VI
Resultados de diagnstico
mujeres, de edades comprendidas entre los 11 y los 16 aos. Se sita en otra
institucin, Servicios Sociales Municipales, en 1 caso, mujer de 15 aos. Los
casos de peticin propia se sitan en 5 casos, 1 varones y 4 mujeres, de
edades comprendidas entre los 14 y los 16 aos.
DERIVACIN, SIJBMUESTRA TERAPEUTA B
6.1.2 LISTA DE ESPERA
17 casos aguardaron una espera inferior a una semana para la primera
entrevista e iniciar la atencin. 26 debieron de aguardar una espera inferior a
dos semanas. 9 lo hicieron por debajo de las tres semanas. 1 caso esper
hasta 5 semanas y 1 caso lo hizo hasta seis semanas. E n consecuencia el
74% estuvo en lista de espera un tiempo inferior a dos semanas.
253
Resultados de diagnstico
LISTA DE ESPERA
1 SEMANA -2 SEMAN. -3 SEMAN. -5 SEMAN. -6 SEMAN.
17 26 9 1 1
(29.3> (44.8> (15.5) <1.7) (1.7>
3 0 ~
laes 2Sem . 3 Sent 4S.m . BBem . ES.,,.
lauta de Esp era 1
La distribucin por sexos y edades de este apartado resulta completamente
aleatoria y no observa ninguna distribucin significativa, al ser estrictamente
consecuente con su llegada al mostrador de Recepcin del Servicio de Salud
Mental, no encontrndose tampoco ningn agrupamiento casual.
6.1.3 DISTRIBUCIN DELAPETICIN DECONSULTA
La llegada al azar de os casos, a la recepcin del S.S.M., se
una fluctuacin definida. E l corte de edad est situado en
cumplidos, por el lmite inferior y los 17 no cumplidos, en el lmite
realiza segn
os 11 aos
superior.
254
Captulo VI
Captulo F 7
Resaltados de diagnstico
E n septiembre de 1993 , fecha de comienzo de la recogida de datos, solicitan
atencin 2 casos, 1 varn y 1 mujer. E n el mes de octubre lo hacen 4 casos, 3
son varones y 1 es mujer. Durante el mes de noviembre consultan 5 casos, 2
varones y 3 mujeres. E n diciembre lo hacen 3 casos, 1 varn y 2 mujeres.
E n enero de 1994 consultan 8 casos, 4 son varones y 4 son mujeres. E n
febrero lo hacen 8 casos, 1 es varn y 7 son mujeres. E n marzo acuden a
solicitar evaluacin 8 casos, 4 son varones y 4 son mujeres. E n el mes de abril
son 7 casos, 4 son varones y 3 son mujeres, Durante el mes de may o lo hacen
5 casos, 1 es varn y 4 son mujeres. E n junio san 7 casos, 5 son varones y 2
son mujeres. E n Septiembre de 1994, fecha de finalizacin de la recogida de
casos de consulta para evaluacin y tratamiento de la muestra, consulta 1
caso, es mujer.
DISTRIBUCINANUAL DE LA PETICIN DE CONSULTA
7
6
a
2
1
o.
Se puede apreciar que la distribucin de sexos es homognea en su fecha de
recepcin, salvo en el mes de febrero. Destaca un ligero aumento sostenido
durante el primer trimestre del ao. De igual manera destaca una ausencia de
SEPT 140V MAR MM a SEP
255
Resultados de diagnstico
Captulo VI
solicitudes de atencin en los meses correspondientes a las vacaciones de
verano, fechas en las que desaparece la demanda sobre las edades motivo del
estudio.
Parece razonable que se encuentren las familias frente a cierta dispersin de
la atencin sobre los conflictos por la llegada de las vacaciones escolares, los
posibles cambios de actividad, los viajes y campamentos, las idas a! pueblo de
origen de sus familias y el consecuente reencuentro con los amigos y
conocidos de veranos anteriores, espacio social donde la presin sobre los
adolescentes se aminora y las actividades de ocio aumentan. Los familiares
adultos se encuentran en el ambiente de vacaciones igualmente. E l contacto y
el roce entre las generaciones se hace menor, ms distendido y relajado, el
umbral de tolerancia se hace ms alto.
6.1.4 DISTRIBUCIN DE LOS CASOS POR ASISTENCIA A LAS
ENTREVISTAS
La primera entrevista con el especialista asignado al caso, que acontece en la
primera visita, inicia el proceso diagnstico. Hay 5 casos que no hacen acto de
presencia, (A3 1, A3 2, 621, 623 y B24), lo que constituy e una desercin,
catalogada como parte del Motivo de Alta 0 6, titulado genricamente
Abandono.
Ninguno de los 5 casos nombrados explica sus motivos para no presentarse, a
pesar de haber acudido al centro a pedir la cita y haber estado en lista de
espera menos de 2 semanas, lo que se considera en todos los mbitos
sanitarios de la Salud Mental un tiempo mximo adecuado. Tampoco ningn
caso haba solicitado nueva atencin al ao y medio de finalizado el contacto.
256
Captulo VI Resultados de diagnstico
La demanda haba sido iniciada por la escuela en el caso de A3 1 y A3 2,
constituy endo un ramillete de tres hermanos, dos mujeres y un varn, de los
que solamente acudi la madre, acompaada por la tercera de las pacientes
designadas, a la primera consulta, lo que se podra interpretar como una
solicitud selectiva de atencin.
Al no usar la escuela el vehculo de la coordinacin institucional entre
servicios, el caso hubo de implicar a la Atencin Primaria para practicar uno de
los otros caminos de acceso al dispositivo de Salud Mental, solicitando el
informe de derivacin.
Con la demanda de cita para los tres hijos bien se podra acallar a la escuela.
Con el acceso a consulta con una de las demandantes bien se podra
contentar tambin al cabecera derivante y hacer un amago de bsqueda de
una solucin rpida, mgica y sin contrapartidas, apoy ada en el modelo
mdico de atencin-respuesta, de uso normalizado en la Atencin Primaria. La
tercera persona a la que nos referimos tambin caus alta por 0 6 tras esta
primera consulta diagnstica, sin ms explicaciones.
Otros 5 casos se presentan a la primera entrevista sin ser acompaados por
los padres, se trata de 4 mujeres y 1 varn, todos ellos tienen edades
comprendidas entre los 15 y los 16 aos, lo que marca su independencia de
los padres para desenvolverse en la solicitud de demanda de resolucin para
sus necesidades, por estar inmersos en la adolescencia.
1 caso realiza hasta 5 entrevistas diagnsticas incluy endo a la madre en una
sexta y ltima, siendo el nico caso de todo este subgrupo que culmina con fin
de tratamiento su motivo de alta. 1 caso realiza 4 entrevistas, iniciando un
tratamiento que culmina con alta voluntaria.
257
Captulo VI
Resultados de diagnstico
2 casos, 2 varones
1 realizan 1 sola entrevista, tras la que abandonan el
contacto con el servicio. E ste tipo de contacto, nada infrecuente en la
adolescencia, es de inters para otra futura investigacin por inducir a pensar
que la rapidez del contacto pudiera implicar una condensacin transferencial
de difcil manejo en un Sistema Sanitario como el actual.
E l quinto caso de este subgrupo, 1 mujer, acude a este pmgrama para
informarse de que se hara y como trabajaramos, para abordar la problemtica
por la que consult al mdico de cabecera, pero informa al especialista que se
encuentra bien y que no cree necesario continuar con la intervencin.
ASISTENCIA A LAS ENTREVISTAS DIAGNSTICAS
1 Entrev. 3 Entrev. 5 Entrev. No Asiste
~~jf es
258
Resultados de diagnstico
Capitulo VI
E ste caso explcita no necesitar ser atendida ni diagnosticada y slo quiere
dejar la puerta abierta a un contacto rpido si se ve necesitada de atencin.
Posteriormente realizar consulta por una demanda igual, con un contacto y
una recuperacin muy rpida.
ASISTENCIA ALAPRIMERA ENTREVISTA
A la primera entrevista, una vez recibidas las oportunas consignas de
composicin familiar en la asistencia, acceden 53 casos, de los que acuden los
padres y el paciente en 3 0 casos, 17 son varones y 13 son mujeres. Acuden
los padres sin el paciente en 3 casos, 2 son varones y 1 es mujer. Acude el
padre solo en 1 caso, 1 mujer. Acuden la diada madre paciente en 13 casos, 3
son varones y 10 son mujeres. Acude el paciente con otro familiar, hermana
may or, en 1 caso, 1 mujer. Acude el paciente solo en 5 casos, 1 es varn y 4
son mujeres.
Los motivos del Alta de los 5 casos restantes, 2 son varones y 3 son mujeres,
son los citados y analizados anteriormente.
ASiSTENCIA ALA SEGUNDA ENTREVISTA
A la segunda entrevista acceden 45 casos, de los que 3 9 son citados para
entrevista individual con el paciente designado, 18 son varones y 21 son
mujeres. E n 2 casos se cita a la dada madre hija. E n 1 caso se cita a la madre,
1 mujer. E n 1 caso se cita a la paciente con su ta. E n 1 caso se cita al padre y
a la madre, 1 mujer. E n 1 caso se cita a la trada padre madre hijo.
259
Captulo Vl
Resultados de diagnstico
Los motivos de Alta de los 8 casos que no acceden a la segunda entrevista
son: 4 casos por 0 1, fin de estudio, 2 son varones y 2 son mujeres. 1 caso por
0 2, fin de estudio y derivacin, varn. 3 casos por 0 6, 2 son varones y 1 es
mujer, nuevos abandonos del contacto. Provienen de la entrevista anterior 5
casos de abandono, 2 son varones y 3 son mujeres.
ASISTENCIAALA TERCERAENTREVISTA
A la tercera entrevista acceden 3 9 casos, de los que 3 5 son citados para
entrevista individual con el paciente designado, 18 son varones y 17 son
mujeres. E n 3 casos se cita a dada madre hija. E n 1 caso se cita a la triada
padre madre hijo, 1 mujer.
De los 6 nuevos casos que no acceden a la tercera entrevista 2 casos por
acceder en ese momento a tratamiento, 2 mujeres. 1 caso por 0 1, Fin de
E studio, mujer 3 casos por 0 6, Abandono deJ Contacto, 1 ea varn y 2 son
mujeres, que se pueden aadir a los 8 casos de abandono que provienen de la
entrevista anterior, 4 son varones y 4 son mujeres.
ASISTENCIA ALACUARTA ENTREVISTA
A la cuarta entrevista acceden 3 6 casos, de los que 28 son citados para
entrevista individual con el paciente designado, 16 son varones y 12 son
mujeres. E n 4 casos se cita a la trada padre madre hijo. E n 1 caso se cita a la
madre, de una paciente mujer. E n 3 casos se cita a la dada madre paciente, 2
son varones y 1 es mujer.
260
Capitulo VI
Resultados de diagnstico
De los 3 nuevos casos que no acceden a la cuarta entrevista 1 caso, mujer,
accede a tratamiento. E n 2 casos se procede al Alta por 0 1, Fin de E studio, 2
mujeres. Provienen de la entrevista anterior 11 casos de abandono, 5 son
varones y 6 son mujeres.
ASISTENCIA ALAOU1NTAENTREVISTA
A la quinta entrevista acceden 29 casos, de los que 5 son citados para
entrevista individual con el paciente designado, 2 son varones y 3 son mujeres.
E n 13 casos se cita a la trada padre, madre e hijo, 7 son varones y 6 son
mujeres. E n 4 casos se cita al padre y a la madre sin paciente, 3 son varones y
1 es mujer. E n 7 casos se cita a la dada madre paciente, 4 son varones y 3
son mujeres.
De los 7 casos que no acceden a la quinta entrevista 6 inician tratamiento, 2
son varones y 4 son mujeres. E n 1 caso, 1 mujer, se produce un nuevo
abandono del contacto que se podra aadir a los 11 casos de abandono, 5
son varones y 6 son mujeres, que provienen de las entrevistas anteriores.
ASISTENCIAALA SEXTAENTREVISTA
A la sexta y ltima entrevista del proceso diagnstico, ningn caso necesit
ms entrevistas, acceden 5 casos, de los que 4 son varones y 1 es mujer. E n 1
caso se cita a la madre, 1 varn. E n 2 casos se cita a la dada madre hijo, 2
varones. E n 2 casos se cita a la triada padre madre hijo, 1 es varn y 1 es
mujer.
261
Capitulo VI
Resultados de diagnstico
De los 24 casos que no acceden a esta sexta y ltima entrevista 14 son
varones y 10 son mujeres. De ellos 21 casos inician tratamiento, 12 son
varones y 9 son mujeres. E n 2 casos se realiza Alta por 0 1, Fin de E studio, 1
varn y 1 mujer. 1 caso realiza Alta por 0 2, Fin de E studio y Derivacin, 1
varon.
Con respecto al ltimo grupo de 5 casos restante tras realizar la sexta
entrevista, 3 casos inician tratamiento, las 3 son mujeres. E n 1 caso, varn,
realiza Alta por 0 1, Fin de E valuacin. 1 caso, varn, realiza Alta por 0 6,
Abandono del Contacto, que se podra aadir a los 11 casos de abandono,
que provienen de las entrevistas anteriores, conformando un total de 12 casos
de abandono durante el proceso diagnstico, de los que 6 son varones y 6 son
mujeres.
6.2 RESULTADOS DE DIAGNSTICO
6.2.1 ANTE CE DE NTE S PSICOPATOLGICOS FAMILIARES
E n 3 4 casos no se aprecian antecedentes familiares psicopatolgicos, 15 son
varones y 19 son mujeres.
E n 24 casos si se aprecian antecedentes familiares psicopatolgicos,
distribuidos de la siguiente manera:
E n 8 casos, de ellos 2 son varones, cuy as 2 madres padecen trastornos
depresivos. 6 son mujeres, cuy as 4 madres y 2 abuelas maternas tambin
padecen trastornos depresivos.
262
Resultados de diagnstico
Captulo VI
E n 5 casos con neurosis, de los cuales 4 son varones que corresponden con 2
madres, 1 abuelo materno y 1 abuela materna. 1 caso, mujer, cuy a madre
tambin padece neurosis.
E n 1 caso, correspondiente a un varn hay antecedentes de psicosis en su
abuela materna.
E n 5 casos se producen otro tipo de trastornos, en 2 de ellos son las madres
de 2 varones las que lo padecen. E n los otros 3 casos son el abuelo paterno,
la hermana y la pareja parental de 3 mujeres.
E n 2 casos hay trastornos del sueo, correspondientes a 1 varn cuy os padres
estn afectados de tales trastornos y a 1 mujer, cuy o hermano lo padece
tambin.
E n 2 casos se aprecian trastornos de ansiedad, 1 varn cuy os padres padecen
el trastorno y 1 mujer con su padre en igual circunstancia.
E n 1 caso hay un trastorno del control de los impulsos, se trata de 1 mujer
cuy o padre padece este trastorno.
ANTECEDENTES PSICOPATOLGICOS FAMILIARES
SI NO
VARONE
Z~IJERES
MUJERES
VARONES j
DE CASOS 11 13
263
Captalo VI
Resultados de diagnstico
20?
u
10~
u
o.
6.2.2 DIAGNSTICO DE LAMUESTRA
Del total de la muestra hay 48 pacientes que han cubierto el proceso
diagnstico completo, nos encontramos con los siguientes cuadros clnicos
descritos en primer diagnstico.
2 casos se encuentran entre los episodios depresivos, 1 caso, mujer, con un
trastorno depresivo moderado F3 2.1 y 1 caso, varn, con un trastorno
depresivo recurrente, episodio actual leve F3 3 .0 0 , sin sntomas somticos.
2 casos, 2 mujeres, se encuentran entre los Otros Trastornos de Ansiedad. 1
caso diagnosticado de trastorno de pnico F41.O y otro mixto de ansiedad y
depresin F41 .2.
1 caso, mujer, se encuentra incluido entre los trastornos obsesivos
compulsivos del F42.
11 casos se encuentran incluidos entre los trastornos de adaptacin bajo el
paraguas de los F43 . 2 casos, las 2 son mujeres, con reaccin depresiva breve
P43 .20 . 1 caso, varn, con reaccin mixta de ansiedad y depresin F43 .22. 5
264
Captulo fl
Resultados de ~&*gndstico
casos, 3 son de varones y 2 son de mujeres, con predominio de alteracin de
otras emociones F43 .23 y 3 casos, 2 son de varones y 1 es mujer, con
alteracin de las emociones y disociales mixtas P43 .25.
1 caso, el de 1 mujer, se encuentra incluido en el F44.3 , trastorno de trance y
posesin.
4 casos, las 4 son mujeres, se encuentran incluidos entre los trastornos
somatoformos bajo el paraguas de los F45. 3 casos con trastorno de
somatizacin indiferenciado FAS. 1, 1 caso con trastorno de dolor somatomorfo
persistente F45.4.
2 casos, de 2 mujeres, se encuentran bajo el paraguas de los trastornos de la
conducta alimentaria F50 . Los 2 casos diagnosticados de anorexia nerviosa a
incluido entre los F50 .0 .
3 casos estn clasificados entre los trastornos del sueo de origen no orgnico
F51. 1 caso, 1 varn, est diagnosticado de insomnio no orgnico FBI .0 . 1
caso, 1 varn, de pesadillas F51 .5 y 1 caso, 1 mujer, de trastorno no orgnico
del sueo, no especificado PSi .9.
1 caso, 1 varn, fue diagnosticado de factores psicolgicos o del
comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar F54 +
L98 alopecia.
1 caso, 1 mujer, se encuentra incluido entre los trastornos mentales y del
comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas y a factores somticos
sin especificacin F59.
265
Capitulo VI
Resultados de diagnstico
2 casos, el de 2 varones, se encuentran incluidos en otros trastornos del
desarrolla del aprendizaje escolar FBi .8.
1 caso, 1 mujer, se encuentra incluido entre los trastornos generalizados del
desarrollo F84.
1 caso, 1 varn, se encuentra incluido entre los trastornos de la actividad y de
la atencin F90 .0 .
casos, 2 varones,
se encuentran diagnosticados entre los trastornos
disociales limitados al contexto familiar F91 .0 .
1 caso, 1 varn, se encuentra diagnosticado como trastorno disocial en nios
socializados F91 .2.
1 caso, 1 mujer, se encuentra incluido entre los trastornos de ansiedad se
separacin de la infancia F93 .0 .
3 casos, de 3 mujeres, se encuentran diagnosticados como otros trastornos de
las emociones de la infancia F93 .8.
1 caso, 1 varn, est incluido en el grupo de el mutismo electivo F94.0 .
2 casos, de 2 mujeres, se encuentran diagnosticados como trastornos de
vinculacin de la infancia desinhibido F94.2.
5 casos, 4 son varones y 1 es mujer, se encuentran diagnosticados como
enuresis no orgnica 98.0 .
2
266
Resultados de diagnstico
1 caso, 1 mujer, se encuentra diagnosticado como trastorno de las emociones
y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia o adolescencia sin
especificacin F98. 9.
E l agrupamiento de los diagnsticos de la muestra en las dos categoras de
trastornos de corte externalizado o internalizado, muy comunes en la literatura,
nos arroja un balance como el que figura en la tabla y el grfico adjuntos,
resultando significativas la diferencias de los diagnsticos por sexos al p =
0 0 1.
AGRUPAMIENTO DIAGNSTICO DE LA MUESTRA
INTERNALIZADOS EXTERNALIZADOS
N
0 DE CASOS
VARONES
ZI~iIIIIIZEI
p = O O1
20
15
10
61
o
~n~]
Capitulo 1-7
267
Capitulo VI
Resultados de diagnstico
6.2.3 CODiAGNSTICO DE LA MUESTRA
E n 3 5 casos se produce la presencia de codiagnstico, de ellos 16 casos son
varones y 19 son mujeres.
PRESENCIA DE COBIGNSTICOS
f ~nes
[!.M!!if es
6.2.4 iNDICACIONES FARMACOLGICAS
E n 16 casos se administr medicacin, o se mantuvo si la traan y a indicada
de antes. De los que 8 casos fueron tratados con antidepresivos, 3 son
varones y 5 son mujeres. 5 casos fueron tratados con ansiolticos, todas son
mujeres. 3 casos fueron tratados con neurolpticos, 1 son varn y 2 son
mujeres.
La totalidad de los casos menos 1 continuaron en tratamiento en el programa.
3 de los casos, despus de la finalizacin del periodo de la recogida de datos
268
Resultados de diagnstico
para la investigacin, seguan en tratamiento, se encuentran incluidos en este
subgrupo, lo que podra constituir uno de los indicadores de gravedad.
E l caso que no se inicia tratamiento, es el 626, un varn que vena medicado
del Servicio de Urgencias del Hospital de Zona, al que se mantuvo la
medicacin e hizo un alta por 0 6, Abandono, en la segunda entrevista, por lo
que no se le pudo hacer el seguimiento del cumplimiento de la misma.
INDICACIONES FARMACOLGICAS
SI NO
VARONES
VARONES
N
0 DECASOS 20
1
26
20
16~
10<
0~
1
Captulo VI
269
Captulo 1-7
Resultados de diagnstico
6.2.5 SESIONES CLNICAS
E n 16 casos, 7 son varones y 9 son mujeres, no se realizaron sesiones clnicas
para el contraste y el control del diagnstico que realiza el psicoterapeuta. Los
motivos de alta que realizan estos pacientes son 7 casos por 0 1, Fin de
E studio. 1 caso por 0 2, Fin de E studio y Derivacin. 8 casos por 0 6,
Abandono.
E stos pacientes no permiten tener de ellos ni siquiera una primera impresin
diagnstica psicopatolgica. Son casos que acuden para ser informados de los
procesos posibles a seguir, que quieren conocer la opinin rpida del
especialista de Salud Mental, que quieren aprovechar para consultar por otra
cosa, etc.
E n ocasiones pueden ser casos que acuden para cumplir un mandato del
mdico de cabecera o servicio de origen de la demanda, sin su inters o
demanda incluida en la derivacin, en ocasiones no hay disponibilidad para
ser atendidos, o no hay dispositivos para ellos o no contactan con el terapeuta
que les podra enganchar o no tienen posibilidades de establecer
comunicacin con los profesionales.
No en vano hay en el grupo 6 casos, 2 son varones y 4 son mujeres, que
reevalan en el plazo de un ao. E n ocasiones puede que sea el plazo de
tiempo necesario para acudir en otra disposici6n o con otros objetivos ms
definidos.
Todos los casos referidos ahora menos uno, se encuentran dentro del motivo
de alta 0 1, Fin de E studio, lo que indica que el proceso se ha concluido de una
270
Capitulo VI Resultados de diagnstico
manera natural, quizs por satisfaccin del usuario o por acuerdo con los
terapeutas y se tiene la puerta bien abierta, no aprecindose ninguna
reticencia a un nuevo contacto por tanto.
E n otros 9 casos, 5 son varones y 4 son mujeres, s se realiza sesin clnica
diagnstica sobre el material del paciente, pero no se tiene ninguna sesin
clnica de seguimiento del tratamiento, porque no se llega a ofertar o no se
inicia el mismo.
E n 1 caso ms, varn, se tiene una sesin clnica de evaluacin diagnstica,
pero no se tiene de seguimiento del tratamiento porque su proceso de cura y
peticin de alta fue muy rpida, no dando tiempo a realizarla. Su caso est
explicado con ms detalle en el apartado Pronstico Paciente: Bueno. E l caso
finaliza el contacto con alta por 0 5, Voluntaria.
E n los 3 2 casos restantes, 13 varones y 19 mujeres, se mantiene la prctica de
sesin clnica diagnstica.
SESIONES CLNICAS
S~Si57CLKICA
SIN TRATAT.
NO SESIN
CLNICA
SESIN CLNICA
MAS TRATAT.
VARONES 7 6 13
MUJERES 9 4 19
271
Captulo VI
Resultados de diagnstico
6.3 RESULTADOS DE PRONSTICO
E l paciente que finaliza las primeras entrevistas diagnsticas es valorado en
trminos de pronstico, tanto del paciente designado como de sus padres,
mediante unas escalas de tems definidas en el protocolo de evaluacin
6.3 .1 CRITERIOS DE EXCLUSIN
E n este apartado nos encontramos con que 17 pacientes no son valorados
bajo el criterio del pronstico porque no son evaluados el suficiente tiempo, 7
son varones y 10 son mujeres. E n la totalidad de estos casos mencionados,
consecuentemente, no se produce la indicacin de tratamiento.
E ntre los motivos de alta de los mismos nos encontramos con 5 casos que
reciben Alta por 0 1, Fin de E studio, 1 es varn y 4 son mujeres. 2 casos que
reciben Altas por 0 2, Fin de E studio y Derivacin, 1 es varn y 1 es mujer, los
cuales merecen un comentario posterior. E n los 10 casos restantes se procede
al Alta por 0 6, Abandono, 5 son varones y 5 son mujeres.
CASO A29
Uno es el A29. Se trata de un paciente de 15 aos, sin demanda alguna,
derivado por el cabecera por la induccin ejercida por una profesora a los
padres del sujeto. E l problema planteado, en el informe, es la necesidad de un
esclarecimiento de la situacin de pasividad frente al futuro que presenta.
272
Captulo VI
Resultados de diagnstico
E l terapeuta que realiza la evaluacin considera que no procede continuar con
el diagnstico por ser un paciente sin demanda, que tiene claros sus objetivos
profesionales y aconseja orientacin escolar. Causa alta por 0 2 y se le deriva
al Servicio Psicopedaggico Municipal de Getafe, que tiene un programa Ad
Hoc.
CASO B20
E l otro de los casos es el B20. Se trata de una mujer de 13 aos, derivada con
informe por un Servicio del Sistema Sanitario, Servicio de Traumatologa del
Hospital Universitario de Getafe, para descartar causa psicolgica en su
diagnstico sobre elevacin de hombro izquierdo y cojera.
A lo largo de las entrevistas diagnsticas resalta claramente no haber
demanda en la paciente, ni en la familia, por estar todos los integrantes
convencidos de lo orgnico del cuadro. Se convierte as el abordaje posible en
un peritaje psicolgico con emisin de informe, en el que se expone la
informacin de que se aprecia causa psicolgica en el cuadro, pero no se
puede intervenir. Causa alta por 0 2, Fin de E studio y Derivacin.
6.3 .2 PRONOSTICO DEL PACIENTE Y DE LOS PADRES
Como parte de los resultados del diagnstico se procede a valorar el
pronstico, del paciente y de los padres. Incluido en el protocolo de evaluacin
se encuentran varios tems que hacen referencia a la representacin que
tienen del trastorno y su funcionalidad familiar. Se valora la capacidad de
verbalizacin sobre ello, de reflexin, de empata, deseo de curacin,
273
Captulo VI
Resultados de diagnstico
motivacin, respuesta a otros tratamientos, etc.. Con estos datos se concluy e
un probable pronstico, en base al anlisis de proceso, que puede ser
diferente para cada una de las partes, segn se aprecia en el cuadro y el
grfico adjuntos.
PRONSTICO PACIENTE Y PADRES
0
0 0 -0 2 1(Xl 9 6 0 0 4 0 1(2)
93(5) . 01 03
95(2) . (35<2
.0 6<2)

96(2
O 3 5
10 3 .. 11 0 .... 3 < .1-0 7
05 06<5>
0 7
274
O 5 5 O
Captulo VI
Resultados de diagwtico
12
lo-
8
o.-
U MoJere.
I~Varona 1
PRONSTICO DEL PACIENTE: MUY BUENO
E n 2 casos se valore el pronstico de los pacientes como Muy Bueno. Se trata
de 1 varn y de 1 mujer. E ntre los motivos de Alta nos encontramos con que en
los 2 casos se procede al alta por 0 3 , Fin de Tratamiento.
PRONSTICO PACIENTE: MUY BUENO/PADRES: MALO
De los 2 casos de pacientes cuy o diagnstico es Muy Bueno 1 caso recibe un
pronstico para sus padres de Malo, es 1 varn.
PRONOSTICOPACIENTE: MUY BUEN& PADRES: BUENO
De los 2 casos de pacientes cuy o diagnstico es Muy Bueno 1 caso, 1 mujer,
recibe un pronstico para sus padres de Bueno.
273
Resuhados de diagnstico
Captulo VI
PRONSTICO PACIENTE: BUENO
Un grupo de 20 pacientes, 9 son varones y 11 son mujeres, reciben un
pronstico calificado como Bueno. E ntre ellos se encuentran 2 pacientes, 1 es
varn y 1 es mujer, que continan en tratamiento cuando finaliza la recogida
de datos de la presente investigacin.
E n 1 caso (AlO), varn, se procede al alta por 0 2, Fin de estudio y Derivacin.
E l motivo de su inclusin en este apartado y no en el apartado anterior se
explicar a continuacin.
E ntre los motivos de Alta del resto del subgrupo vemos 11 casos, 4 son
varones y 7 son mujeres, en los que se procede al alta por 0 3 , Fin de
Tratamiento. E n 2 casos (A0 2, A0 3 > , 2 varones, se procede al alta por 0 5, Alta
Voluntaria, de los que nos parece interesante que se comenten las
caractersticas a continuacin. E n 3 casos, 1 es varn y 2 son mujeres, se
causa alta por 0 6, Abandono. E n 1 caso, el de 1 mujer, se procede al alta por
0 7, Derivacin.
CASO AJO
Se trata del paciente AlO, de 12 aos de edad, un varn al que se le
recomienda tratamiento psicoteraputico de grupo, no accediendo a
tratamiento individual, objetivo del presente estudio.
La derivacin referida es interior al Programa de Salud Mental de Nios y
Adolescentes. Se deriva el caso desde el Programa de E valuacin al
276
Captulo 1- 7
Resultados de diagnstico
Programa de Tratamientos, situndole en la lista de espera correspondiente, la
de Grupo Teraputico de nios may ores, entre los II y los 14 aos.
E l paciente es reevaluado en esta ocasin, y a que haba sido estudiado y
tratado, en un encuadre familiar padre madre hijo, en una ocasin anterior, con
motivo del inicio de su adopcin por los actuales padres.
E n aquella ocasin se procedi al alta por 0 3 , Fin de Tratamiento, por lo tanto
culminaron el proceso teraputico completo en contacto con su psicoterapeuta,
el mismo que en esta ocasin. E n su presentacin de nueva demanda
solicitaron la atencin con el mismo, como consecuencia de la experiencia de
un buen contacto. De igual calidad es el contacto en esta ocasin a lo largo de
la intervencin grupal.
La primera intervencin se apunt hacia la resolucin de las ansiedades
relativas al proceso de la integracin de los miembros de la nueva familia,
recin constituida legalmente. La derivacin fue realizada por los servicios
profesionales de la Comisin de Tutela, ejecutora del proceso de seleccin y
seguimiento de la adopcin.
E n esta segunda demanda el derivante es el Sistema Sanitario, mediante el
informe del mdico de cabecera. E l origen de la demanda se sita en la
escuela, lugar donde se aprecia el problema con may or claridad.
Se va a focalizar en las dificultades de adaptacin a su grupo de edad
madurativa y al grupo de clase, en todos los aspectos relacionales que implica
el intercambio socializador. No se apreciaron dificultades de relacin entre los
miembros de la familia, la cual se continuaba considerando idnea para el
paciente.
277
Captulo VI
Resultados de diagnstico
CASO A02
E l primero, A0 2, se trata de un paciente nio de 11 aos, diagnosticado de
enuresis no orgnica primaria nocturna F98.O y encopresis no orgnica
secundaria F98. 1. Poseedor de un codiagnstico de F988, trastorno de las
emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia o
adolescencia sin especificacin.
E n su informe consta exclusivamente el resultado de la evaluacin mdica del
primero de los diagnsticos y la indicacin de estudio psicolgico para ser
tratado si se considera conveniente.
Fue necesario rogar a la mdica de cabecera que evaluase tambin el
segundo de los diagnsticos principales, la encopresis, a la luz de los datos de
las entrevistas diagnsticas, que mostraban la existencia de largos periodos de
encopresis leve, pero reiterada y persistente, de la que el nio era consciente
en silencio, aunque los padres no.
E l resultado del estudio indic la presencia de la encopresis funcional y la
ligera retencin de heces, aunque sin presencia de megacolon. La revisin
mdica cont con el inters familiar de dilucidar si la enuresis no era fsica.
Los resultados no quedaron claros para la mdica, que expres con claridad
una dudosa impresin de espina bfida radiolgica, pero si para los padres y el
nio, que se apoy aron en la duda y afirmaron a lo largo del tratamiento que as
era, mxime que no haba una mejora total del sntoma enurtico a lo largo del
tiempo.
278
Capitulo VI
Resultados de diagnstico
E ste aspecto fue el que motiv el cansancio de la familia y del paciente,
alegndose junto con el argumento del comienzo del trabajo dele madre, para
retirar al caso del tratamiento, el segundo ms largo de toda la muestra.
Tras la valoracin positiva por haber mejorado de la encopresis y de los
trastornos de las emociones y del comportamiento que se acotaron durante el
diagnstico, se procedi al alta por 0 5, Voluntaria; como se ha mencionado
ms arriba, por un acuerdo que hay entre madre padre e hijo.
CASO A03
E n el segundo caso, el A0 3 , nos encontramos con le demanda de un paciente
adolescente temprano de 13 aos de edad, vctima de una agresin gratuita,
de cariz importante segn el informe forense, por parte de un adulto por
incidente levsimo en el juego entre pares. E l adulto tena antecedentes de
agresiones sociales variadas y fue penado con un arresto domiciliario de
varios das, en el juicio que se desarroll en aquellas fechas del diagnstico.
E l paciente desarrolla un trastorno adaptativo con alteracin mixta de las
emociones y disociales F43 .25. Se le aprecie agitado en su vide diaria, con
trastornos del sueo, nerviosa, contestn, reivindicativo. No puede dormir
como no sea acompaado y est teniendo problemas de rendimiento escolar y
de relacin con los profesores. Son estos ltimos los que alertan a la madre
recomendndole una evaluacin psicolgica. Al caso se le facilita
posteriormente informe pericial sobre la afectacin del sujeto.
La primera de las sesiones se desarrolla despus de las vistas del juicio,
donde se present el paciente sin abogado defensor. Se muestra vivamente
279
Captulo VI
Resultados de diagnstico
impactado y afectado por el desarrollo de la misma, y a que se negaron los
hechos por parte del acusado, a pesar de los informes sobre las secuelas
fsicas y psquicas y se le descalific por exageracin, como consecuencia de
su ser infantil.
La primera sesin se despiertan sentimientos de impotencia con respecto al
mundo de los adultos. Se desarrolla un gran movimiento afectivo y de
conciencia de su sintomatologa. Hay grandes sentimientos de prdida y de
dao, coma prdidas que difcilmente se podrn recuperar. ideacin de
enfrentamiento, rivalidad y deseo de venganza de lo ms variado contra os
adultos.
La segunda sesin se cambia por tener un examen el paciente. La que sera la
segunda sesin se realiza mes y medio despus de la primera. Todo ha vuelto
a la normalidad y ha recuperado las asignaturas pendientes y suspendidas por
los incidentes que provocaron la demanda, tiene conciencia de normalidad y
cierta satisfaccin por la sentencia, aunque la considera escasa pera su
deseos.
La tercera sesin no sucede por peticin del paciente va telefnica, sin
conocimiento ni consentimiento expreso de la madre. Considera que est bien
y le quita tiempo ir a tratamiento. No desea seguir con el mismo, porque est
normalizado. Se procede al alta por 0 5, Alta Voluntaria. Parece precipitado el
alta en las circunstancias en que se desarrolla el problema motivo de consulta.
E s posible que el caso hubiera podido ser considerado 0 3 , Fin de Tratamiento,
si se atiende bien al proceso del paciente, pero la perspectiva del terapeuta
sobre la problemtica del caso le impide aceptar una evolucin tan rpida, tal
280
Captulo VI
Resultados de diagnstico
nivel de actividad de la represin de los trastornos emocionales y disociales
desplegados por el sujeto.
PRONSTICO PACIENTE: BUENO. PADRES: MALO
De estos 20 casos de pacientes cuy o pronstico es Bueno, 5 casos reciben el
pronstico de Malo para sus padres, 2 son varones y 3 son mujeres. 1 caso, el
de 1 mujer, se encuentra en tratamiento cuando se finaliza el proceso de
recogida de datos de la investigacin, se trata del caso B19. E l motivo de las
altas del resto es el de 2 casos que causan Alta por 0 3 , Fin de Tratamiento, 1
es varn y 1 es mujer. E n 2 casos, 1 varn y 1 mujer, se procede al alta por 0 6,
Abandono.
CASO B19
E s el caso de una mujer de 15 aos que acude en contra de su voluntad,
trada por sus padres. Su diagnstico es de F50 .O, anorexia nerviosa y se
valora un codiagnstico de V62.3 0 , problemas acadmicos. E s una paciente
estudiosa, pero con bajo rendimiento para su esfuerzo, muy reticente a buscar
ay uda, niega tener ningn problema.
E n cambio se aprecia que cumple con las indicaciones que se dan por parte de
la terapeuta durante las entrevistas diagnsticas y nunca falt a dichas citas,
aunque haca protestas y trataba de modificarlas. Los padres en cambio
modificaron las citas, faltaban a ellas sin disculparse y no cumplan las
indicaciones que se les dieron.
281
Captulo VI Restehados de diagnstico
Operada en una pierna por un accidente tuvo que ser intervenida por segunda
vez para extraerle los clavos de sujecin de la soldadura del hueso, que dola.
Con este motivo parece que es coincidente la sintomatologa. La era madre
alcohlica moderada y el padre presentaba rasgos obsesivos importantes. Al
llegar el caso en estado agudo no se hace indicacin de tratamiento para los
padres.
Cuando se mejora del sntoma anorxico se contina con los problemas del
rendimiento. Se da por terminado el tratamiento con posterioridad a la
finalizacin del periodo de recogida de datos.
PRONSTICO DEL PACIENTE: MALO
E n 9 casos se valora su pronstico de pacientes como Malo, 6 son varones y 3
son mujeres. E ntre los motivos de Alta nos encontramos con 1 paciente, varn,
que contina en tratamiento a la finalizacin de la recogida de datos. E n 2
caso, 1 es varn y 1 es mujer, se procede al Alta por 0 1, Fin de E studio. E n 3
casos, 2 son varones y 1 es mujer, se procede al Alta por 0 3 , Fin de
Tratamiento. E n 1 caso, es 1 mujer, se procede al Alta por 0 5, Alta Voluntaria.
E n 2 caso, los 2 son varones, causan Alta por 0 6, Alta por Abandono.
PRONOSTICO PACIENTE: MALO. PADRES: BUENO
De estos 9 casos de pacientes que recibieron el pronstico de Malo 3 casos
reciben un pronstico de Bueno para sus padres, los 3 son varones. 1 de los
casos se encuentra en tratamiento cuando se finaliza el proceso de recogida
de datos de la investigacin. E l motivo de alta de los otros es el de 1 caso en
282
Capitulo VI
Resultados de diagnstico
el que se procede al alta por 0 1, Fin de E studio y 1 caso que causa Alta por
0 3 , Fin de Tratamiento.
PRONOSTICO DEL PACIENTE: MUY MALO
E n 10 casos se valora su pronstico de pacientes como Muy Malo, 3 son
varones y 7 son mujeres. E ntre los motivos de Alta nos encontramos con 1
paciente, mujer, que contina en tratamiento en el momento de la finalizacin
de la recogida de datos. E n 3 casos, 2 es varones y 1 es mujer, se procede al
Alta por 0 1, Fin de E studio. E n 1 caso, varn, se procede al Alta por 0 3 , Fin de
Tratamiento. E n 5 casos, los 5 son mujeres, causan Alta por 0 6, Abandono.
PRONSTICO PACIENTE: MUY MALO. PADRES: BUENO
De estos 10 casos de pacientes que recibieron el pronstico de Muy Malo, 4
casos reciben un pronstico de Bueno para sus padres, 2 son varones y 2 son
mujeres. 1 de los casos, 1 varn, recibe alta por 0 1, Fin de E studio. 1 de los
casos, 1 varn, recibe alta por 0 3 , Fin de Tratamiento. 2 casos, los 2 son
mujeres, en el que se procede al alta por 0 6, Abandono.
PRONOSTICO PACIENTE: MUY MALO. PADRES: MALO
De los 6 casos restantes de este subgrupo de pacientes que recibieron el
pronstico de Muy Malo, 2 casos reciben un pronstico de Malo tambin para
sus padres. Los 2 casos son mujeres en las que se procede al alta por 0 6,
Abandono.
283
Resultados de diagnstico
Captulo VI
6.4 RESULTADOS DE HISTORIA CLNICA
6.4.1 CONCIENCIA DE PROBLEMA PADRES
Han sido evaluadas las parejas de padres con Mucha Conciencia de problema
en 9 casos, 4 son varones y 5 son mujeres, del total de la muestra, de los que
han sido tratados 8 casos. Han sido evaluadas con Bastante Conciencia de
problema 20 casos, 9 son varones y 11 son mujeres, de los cuales han sido
tratados 13 casos.
Han sido evaluadas con E scasa Conciencia de problema 18 casos, de los que
7 son varones y 11 son mujeres, de los que 11 casos fueron tratados. Han sido
evaluadas con Ninguna Conciencia de problema 11 casos de los que 6 son
varones y 5 son mujeres, de los que 1 caso inici tratamiento.
CONCIENCiA PROBLEMA, PADRES
284
Resultados de diagnstico
6.4.2 INTERFERENCIA DEL PROBLEMA: PADRES
Han sido evaluadas las parejas de padres con Mucha Interferencia del
problema en 11 casos, 5 son varones y 6 son mujeres, del total de la muestra,
de los que 8 pacientes iniciaron tratamiento. Han sido evaluadas con Bastante
Interferencia del problema 27 casos, 11 son varones y 16 son mujeres, de los
que 18 fueron tratados.
Han sido evaluadas con E scasa Interferencia del problema 14 casos, de los
que 7 son varones y 7 son mujeres, de los que 5 iniciaron tratamiento. Han
sido evaluadas con Ninguna Interferencia del problema 6 casos de los que 3
son varones y 3 son mujeres, 2 de los cuales iniciaron tratamiento.
INTERFERENCIA PROBLEMA, PADRES
MUCHA BASTANTE ESCASA
VARONES 5 11
MUJERES 6 16 1
6.4.3 CONCIENCIADE PROBLEMA: PACIENTES
Han sido evaluados los pacientes con Mucha Conciencia de problema en 7
casos, 4 son varones y 3 son mujeres, del total de la muestra, de ellos 6 casos
iniciaron tratamiento. Han sido evaluados con Bastante Conciencia de
Capitulo VI
285
Resultados de diagnstico
Capitulo VI
problema 13 casos, 5 son varones y 8 son mujeres, de los cuales 11
estuvieron en tratamiento.
Han sido evaluados con E scasa Conciencia de problema 17 casos, de los que
8 son varones y 9 son mujeres, de los que 11 pacientes iniciaron tratamiento.
Han sido evaluados con Ninguna Conciencia de problema 21 casos de los que
9 son varones y 12 son mujeres, de ellos 5 pacientes estuvieron en
tratamiento.
CONCIENCIA PROBLEMA, PACIENTES
MUCHA BASTANTE ESCASA NINGUNA
VARONES 4 5
ji2~
MUJERES 3 8
6.4.4 INTERFERENCIA DEL PROBLEMA: PACIENTES
Han sido evaluados los pacientes con Mucha Interferencia del problema en 10
casos, 5 son varones y 5 son mujeres, del total de la muestra, de los que 8
pacientes iniciaron tratamiento. Han sido evaluados con Bastante Interferencia
del problema 29 casos, 10 son varones y 19 son mujeres, de los que 19
resultan haber estado en tratamiento.
Han sido evaluados con E scasa Interferencia del problema 15 casos, de los
que 10 son varones y 5 son mujeres, de los cuales 6 han estado en
286
Resultados de diagnstico
Captulo VI
tratamiento. Han sido evaluados con Ninguna Interferencia del problema 4
casos de los que 1 es varn y 3 son mujeres, de ellos ninguno estuvo en
tratamiento.
INTERFERENCIAPROBLEMA, PACIENTES
MUCHA BASTANTE ESCASA NINGUNA
VARONES 5 10 10 1
MUJERES 5 19 5 3
6.4.5 INICIO DE LAENFERMEDAD MOTIVO DE CONSULTA
E l inicio de la enfermedad, segn se aprecie en el grfico adjunto, fue anterior
a tres aos en 21 casos de la muestra, de los cuales 13 son varones y 8 son
mujeres. E n 8 casos fue menor de tres aos, de los que 4 son varones y 4 son
mujeres. E n el ltimo ao se inici la enfermedad motivo de consulta en 29
casos, de los que 9 son varones y 20 son mujeres.
Resultan significativas, p = 0 0 3 , las diferencias entre sexos en cuanto al
tiempo que trascurre desde el inicio de los sntomas al momento de la
consulta. Las mujeres consultan significativamente durante el primer ao de
iniciados los sntomas, mientras que los varones los hacen durante el tercer
ao de inciados los sntomas.
287
Resultados de diagnstico
FECHA DE INICIO DE LA ENFERMEDAD
MAS de 3 ANOS MENOS de 3 ANOS LTIMO AO
13 3 9
8 4 20
p = O 03
Merecera la pena aconsejar un estudio especfico sobre el punto para
establecer los posibles patrones que estn influy endo. Sorprende J a tardanza
y a que supone que la mitad de los pacientes varones necesiten ms de tres
aos para establecer la consulta y ser atendidos para diagnstico.
6.4.6 DURACIN DEL TRASTORNO MOTIVO DE CONSULTA
Con respecto a la duracin del trastorno y la relacin con el curso de los
tratamientos nos encontramos, en el subgrupo de los pacientes de NO
288
Captulo VI
Resultados de diagnstico
TRATAMIE NTO, que 17 de ellos inician el trastorno en el ltimo ao, 1 lo hacen
en los ltimos 2 aos, 1 lo hace en los 3 ltimos aos y 6 casos hace ms de 3
anos.
DURACIN DELTRASTORNO
ULTIMO AO 2 AOS 3 ANOS MS de 3
17 1 3 6
12 4 2 15
p = O 03
20
15
lo
u
0
E n contraste con estos resultados se ve que, en el subgrupo de los pacientes de
SI TRATAMIE NTO, que hay 12 que tomaron conciencia de trastorno o problemas
durante el ltimo ao, otros 4 casos en los 2 aos anteriores, 2 casos perciben el
trastorno durante los 3 ltimos aos y los 15 casos restantes lo hacen hace ms
de 3 aos.
289
Captulo VI
Capitulo VI
Resultados de dIagnstIco
Resulta significativo sealar, p O 0 3 , que la may or duracin del trastorno es
causa de adherencia al tratamiento, dado que el grupo que no es tratado tiene
menor tiempo de duracin del trastorno. Se podra otorgar que es posible que
hay a may or conciencia y malestar por parte de los padres y de los propios
pacientes.
No obstante es de destacar a la vez la tendencia que se aprecia, con p = CY0 7
(Correccin de Yates> , a que los pacientes que causan alta por 0 6, Abandono, en
el grupo de SI TRATAMIE NTO, son mujeres que tienen ms de 3 aos de
evolucin del trastorno.
Todo lo anterior nos permitira sugerir una interesante lnea de investigacin para
determinar qu hace a los pacientes ms resistentes a la intervencin y qu ms
persistentes en el tratamiento.
De lo expuesto se podra concluir que si bien hay un tiempo mximo y otro mnimo
para iniciar la demanda, vinculado con el gnero del paciente, resulta idneo
como predictor de buen resultado y de mejor adherencia al tratamiento
psicoteraputico que se realice antes del ao.
6.4.7 ACCIONE S RESOLUTORIAS PREVIAS
Dentro del subgrupo de menos de tres aos de evolucin nos encontramos con
que ningn caso ha iniciado acciones previas de resolucin de la problemtica
mediante el contacto con especialistas, donde se incluy e la salud mental.
La accin previa fue con el mdico de cabecera en 1 caso, el de 1 mujer. Fue
con un otros, instituciones de lo ms variado, en 5 casos, 4 son varones y 1 es
mujer. No han emprendido ninguna accin 2 casos, 2 son mujeres.
290
Resultados de diagnstico
Captulo VI
Dentro del subgrupo de ms de tres aos de evolucin nos encontramos con
que han iniciado acciones previas de resolucin de la problemtica mediante
el contacto con especialistas, entre otras especialidades mdicas se incluy e la
salud mental 6 casos, 3 son varones y 4 son mujeres.
La accin previa fue con el mdico de cabecera en 4 casos, 3 son varones y 1
es mujer. Fue con el psiclogo escolar en 1 caso, varn. Fue con un otros,
instituciones de lo ms variado, en 5 casos, 4 son varones y 1 es mujer. No
han emprendido ninguna accin 4 casos, 2 son varones y 2 son mujeres.
Dentro del subgrupo ms resolutivo, que iniciaron la bsqueda de resolucin
del problema en el ltimo ao, nos encontramos con que han iniciado contacto
con especialistas, entre otras especialidades mdicas se incluy e la salud
mental, 9 casos, se trata de 3 varones y 6 mujeres.
La accin previa fue con el mdico de cabecera en 8 casos, 2 son varones y 6
son mujeres. Fue con el psiclogo escolar en 4 casos, 1 es varn y 3 son
mujeres. Fue con un otros, instituciones de lo ms variado, en 7 casos, 3 son
varones y 4 son mujeres. No emprendi ninguna accin 1 caso, el de 1 mujer.
6.4.8 TIPOS DE CONSULTAS PREVIAS Y PRESENTACIN DE
INFORMES
E n 40 casos, 17 varones y 23 mujeres, ha habido consultas previas, mdicas u
otros, con especialistas ajenos al Servicio de Salud Mental de Getafe, de ellos
nicamente presentan informes 10 casos, de los que 3 son varones y 7 son
mujeres.
291
Capitulo 11
Resultados de diagnstico
E n 3 casos han tenido contacto previo con algn profesional de la salud
mental, 1 es varn y 2 son mujeres. Habiendo recibido la indicacin de
tratamiento psicoteraputico.
E n 9 casos, 4 son varones y 5 son mujeres, han tenido contacto previo con
psiclogos escolares y han recibido la indicacin de intervencin
psicopedaggica en 5 casos. E n otros 2 se ha indicado intervencin de salud
mental
E n 1 caso, 1 mujer, la consulta se realiza de manera informal con el psiclogo
propietario de un gimnasio, no recibiendo ningn tipo de indicacin.
E n 4 casos se consulta al pediatra, son 2 varones y 2 mujeres,
recomendndose abordaje teraputico en todos los casos menos en 1, varn,
que se recomienda reeducacin.
E n 6 de los casos, 1 varn y 5 mujeres, se acude al cabecera. Se recomienda
salud mental en 2 casos, 1 varn y 1 mujer. Se recomiendan frmacos en 2
casos de 2 mujeres. Se recomiendan pruebas mdicas en otros 2 casos de 2
mujeres.
E n 4 casos se dirigen al neurlogo como consulta previa, las 4 son mujeres.
Se les recomienda psicometra, frmacos o estudio neurolgico.
E l resto hace contactos bien con diversas especialidades mdicas que oscilan
entre Dermatologa, Urologa, Traumatologa, Urgencias Generales
hospitalarias, bien con otros especialistas como son los tutores, profesores e
incluso Rappel, caso B0 2, el famoso futurlogo, que recomend visitar al
especialista.
292
Resultados de diagnstico
Captulo VI
6 4.9 FECHA DE LAS CONSULTAS PREVIAS
De toda la muestra hay 20 casos, 7 son varones y 13 son mujeres, que han
realizado consultas previas en el ltimo ao. E sta cifra resulta altamente
interesante en cuanto a que es el doble nmero de mujeres, con respecto al de
varones, las que consultan en el ltimo ao. E l dato es coincidente con el de
Inicio de la E nfermedad Motivo de Consulta, para los que se movilizan en el
ltimo ao, superando el nmero de mujeres al de varones en la misma
proporcin.
E n otros 18 casos, 9 son varones y 9 son mujeres, no se ha hecho ninguna
consulta previa. E n 6 casos, 2 son varones y 4 son mujeres, se hace la
consulta en los ltimos 3 aos. E n los 14 casos restantes, 8 son varones y 6
son mujeres, se efectan consultas previas con diferentes profesionales hace
ms de 3 aos.
6.5 HISTORIA PEDITRICA Y DEL DESARROLLO
PSICOLGICO
A continuacin centramos nuestro inters en dos agrupamientos principales,
desde el que centramos la exposicin de los datos en el presente apartado: el
mdico y el psicolgico.
6.5.1 ENFERMEDADES PEDITRICAS RELEVANTES
E l primer bloque de 3 9 casos destaca por no haber tenido ingresos
hospitalarios. De ellos solamente hay 7 pacientes que hallan tenido alguna
293
Capitulo VI Resultados de diagnstico
enfermedad infantil digna de mencin, de fcil seguimiento peditrico
ambulatorio. Son las relativas a alergias, faringitis repetidas y estreimiento
pertinaz. De ellos 4 son varones y 3 son mujeres.
De destacar en este subgrupo sera el caso de un paciente, A21, que ha
sufrido repetidas luxaciones, cadas y heridas. Figuran adems en su historia 5
cambios de domicilio, una ruptura del ncleo bsico familiar, trastorno del
desarrollo del lenguaje, mltiples intervenciones de psiclogos a lo largo de su
infancia y que contina en tratamiento cuando se concluy e la recogida de
datos de la muestra objeto de estudio.
6.5.2 INGRESOS HOSPITALARIOS
E n el subgrupo de pacientes con enfermedades peditricas se sitan
may oritariamente, como un bloque, la franja de pacientes que han sufrido
algn ingreso hospitalario.
Nos encontramos aqu con 16 casos en los que ha habido 1 ingreso
hospitalario, 9 son varones y 7 son mujeres. Hay que aadir 2 casos que han
tenido 2 ingresos, 1 varn y 1 mujer. Por ltimo 1 caso, 1 varn, produjo 3
ingresos hospitalarios. No en todos los casos se puede significar la
hospitalizacin con una intervencin quirrgica. Los motivos de intervencin
ms comunes fueron las adenoidectomas, las amigdalectomas y las Hernias.
Los 3 casos de may or frecuencia de ingreso no inician tratamiento. 2 de ellos,
1 varn y 1 mujer, causan alta por 0 6, Abandono y 1 caso, 1 varn, causa alta
por 0 1, Fin de E studio.
294
Captulo 7 Resultados de diagnstico
E n el subgrupo del presente apartado destacan 7 pacientes que tienen la
may or frecuencia de visitas a los dispositivos de Urgencias Mdicas de toda la
muestra, por encima de 3 . Se trata de 2 casos, 1 varn y 1 mujer, que fueron
atendidos 4 veces. 3 casos, 3 varones, que fueron atendidos 5 veces. 1 caso,
mujer, que fue atendida 10 veces y 1 caso, varn, que fue atendido 15 veces.
6.5.3 PRESENCIA DE TRASTORNOS DEL DESARROLLO
Se presentan trastornos de desarrollo en 11 casos, 5 son varones y 6 son
mujeres. E n todos ellos menos en 2 casos, son 2 mujeres, concuerda con un
inadecuado control emocional. E s de subray ar por su significatividad, p = 0 0 3
(test de Fisher), la concordancia con el gran volumen de altas por 0 6,
Abandono, que se presentan en este subgrupo de muestra, 7 casos.
TRASTORNOS DE DESARROLLO/MOTIVO DE ALTA
TRAST. DESARROLLO MOTIVO DE ALTA 06
VARONES 5 5
MUJERES 6 5
p=o,
03
6.5 .4 AREAS DE TRASTORNO
E n 7 casos, 3 son varones y 4 son mujeres, el rea de trastorno es el lenguaje.
E n 1 caso, 1 mujer, es lenguaje y autonoma. E n 1 caso, 1 varn, es esfnteres
295
Captulo VI
Resultados de diagnstico
y autonoma. E n 1 caso, 1 mujer, es socializacin, en 1 caso, 1 varn, el rea
de trastorno es la lectoescritura.
E l motivo del alta en los varones es el de 1 caso que contina en tratamiento al
final del periodo de recogida de datos para el estudio objeto de esta
investigacin. E n 1 caso se da alta por 0 3 , Fin de Tratamiento. E n los 3 casos
restantes se da alta por 0 6, Abandono, 2 casos de los cuales lo hacen como
forma de terminar el tratamiento y 1 caso en el que no se llega a producir el
acceso al tratamiento.
E l motivo del alta en las mujeres es el de 1 caso que recibe el alta por 0 1, Fin
de E studio. E n 1 caso se da alta por 0 3 , Fin de Tratamiento. E n los 4 casos
restantes se da alta por 0 6, Abandono, 3 casos de los cuales lo hacen como
forma de terminar el tratamiento y 1 caso en el que no se llega a producir
tampoco el acceso al tratamiento.
296
Captulo VI Resultados de proceso
6.6 RESULTADOS DE PROCESO PSICOTERAPUTICO
A continuacin se puede apreciar la estructura de la muestra por proceso:
MUESTRA POR PROCESO
1
*
297
Resultados de proceso
6.6.1 CUMPLIMIENTO DE LA ASISTENCIA ASESIN
E n lo referido a la asistencia a sesin nos encontramos con un primer bloque
de pacientes compuesto por 25 casos en los que o bien no se ha considerado
la necesidad de indicacin teraputica o bien no desean acceder a
tratamiento. De ellos 12 son varones y 13 son mujeres, como y a se ha referido
anteriormente en otros captulos.
CUMPLIMIENTO DE LA ASISTENCIAA SESIN
VARONES MUJERES
ASISTENCIA BUENA 11 16
ASISTEN. IRREGULAR 3 3
[~.!~es
Se han presentado irregularidades en el cumplimiento de la asistencia en 6
casos, 3 de cada sexo. E l concepto abarca la falta o cambio del horario
298
Captulo VI
Captulo VI
Resultados deproceso
comprometido en el encuadre al menos por ms de 2 veces a lo largo del
tratamiento.
No se han presentado irregularidades y su asistencia ha sido estable y
comprometida en 27 casos, de los que 11 son varones y 16 son mujeres. No
aparece ningn agrupamiento por tipos de encuadre en los resultados de estos
pacientes, en cuanto a regularidad en la asistencia.
6.6.2 CUMPLIMIENTO DE LA PAUTADE MEDICACIN
Hubo indicacin farmacolgica por parte del Programa de Salud Mental de
Nios y Adolescentes a 18 pacientes, 5 de los cuales son varones y 13 son
mujeres. Con todos ellos se mantuvo algn tipo de contacto teraputico, ms
all del proceso estricto de la evaluacin diagnstica.
PACIENTES CON MEDICACIN, PORCENTAJE POR SEXOS
80%
E n 11 de los 18 casos, 4 varones y 7 mujeres, se da presencia de
codiagnstico, no pudindose establecer ningn patrn en el diagnstico
299
Resultados de proceso
principal relacionado con la medicacin. La indicacin farmacolgica, en la
may ora de los casos, se encuentra vinculada al nivel de ansiedad que el
paciente posee y en relacin con favorecer la capacidad o disponibilidad, para
el trabajo teraputico.
CUMPLIMIENTODE LA PAtiTA DE MEDICACIN
~~ES
MUY BUENO BUENO MALO MUY MALO
1 1 1 1
4 2 5 1
p =O 03
3
De ellos 5 casos, 1 es varn y 4 son mujeres, tienen un cumplimiento valorado
Muy Bueno. E n 3 casos se valora el cumplimiento de la indicacin
300
Captulo VI
5<
4.
3 .
1
o.
Mu y Bu eno Bu eno Malo Mu y Mato
Captulo VI
Resultados de proceso
farmacolgica con Bueno, 1 es varn y 2 son mujeres. E n otros 6 casos, 1 es
varn y 5 son mujeres, la valoracin es de Malo cumplimiento. E n los 2 casos
restantes, 1 varn y 1 mujer, la valoracin es de Muy Malo. 2 pacientes ms,
varn y mujer respectivamente, no tienen valoracin.
Se aprecia una tendencia, p = 0 0 9 (test exacto de Fisher), a que el
cumplimiento de la medicacin se empeora segn aumenta la edad de los
pacientes, siendo a partir de los 13 aos cuando se inicia, rpidamente, la
inflexin de la curva.
As mismo resulta significativo, p = O 0 3 < test exacto de Fisher), que los
pacientes que cumplen Muy Bien o Bien la medicacin obtienen altas por 0 3 ,
Fin de Tratamiento. Podramos tener la impresin de que el mejor
cumplimiento de las pautas de medicacin es un predictor de mejores
resultados.
6.6.3 CAMBIOS DEPSICOTERAPEUTA
E n toda la muestra hay 1 caso, A26, en el que se producen 2 cambios de
terapeuta: uno por traslado de la terapeuta, en el inicio del contacto con el
Programa y otro por solicitud de la paciente y los padres. Se justifican por la
mala relacin con la segunda profesional, despus de varios meses de
tratamiento. Las caractersticas del caso se comentan a continuacin.
6.6.3 .1 CASO A26
Se trata de 1 mujer de 13 aos, derivada por el Servicio de Pediatra del
Hospital Universitario de Getafe. La solicitud de atencin viene motivada por
3 01
Captulo VI
Resultados de proceso
una prdida de peso, negada siempre por la paciente y relativamente tambin
por parte de los padres, que justifica un diagnstico de F50 .O anorexia
nerviosa.
E l motivo base de la derivacin es el trastorno del comportamiento que
presenta en el contacto con el personal mdico de Pediatra, lo cual hace muy
difcil su abordaje.
Se aprecia enseguida que la paciente es, en todo momento, apoy ada por los
padres en sus actitudes, que no son criticadas sino comprendidas por ellos.
Las conductas sociales son muy parecidas, lo que le impide tener amigas,
aunque en su opinin no las necesita. Las conductas en el mbito familiar son
de excesivo contacto fsico con su padre, al que acaricia y seduce fsicamente.
Con la madre desarrolla conductas de caricias y de control de los movimientos,
arropndola por la noche, peinndola, etc., con grandes enfados si se le
menciona su conducta. Deambula por la noche por toda la casa, incluidas las
habitaciones de los padres, observando como duermen y tocando las cortinas
de la casa, porque dice gustarle.
E l perfil psicopatolgico base es el de un trastorno de la personalidad
borderline, no evaluable por su temprana edad. Su rendimiento escolar es alto
y su adaptacin a las normas escolares es tambin buena.
E n cuanto a los datos de proceso cabe destacar que entre la segunda
terapeuta y el tercero realiza un ingreso hospitalario preventivo en pediatra
por indicacin de la mdico encargada del control de peso y dieta, justificado
por el motivo de su prdida de peso.
3 02
Captulo VI
Resultados deproceso
E l contacto psicoteraputico es muy complejo y difcil. Se tienen 19 sesiones
individuales y 5 con los padres, indistintamente padre o madre pues nunca se
presentaron juntos.
Trasferencialmente puede oscilar entre la sumisin pasiva evitativa a lo que se
le diga o con lo que se le confronte, hasta la agresin verbal, la descalificacin
y la crtica activa a cualquier comentario, central o colateral durante el contacto
con la paciente, postura ms habitual esta segunda.
Contratrasferencialmente hablando las dos primeras terapeutas se vieron muy
bloqueadas y con ciertos sentimientos de malestar y agresividad. E l ltimo
terapeuta, con el que estuvo ms de la mitad del tiempo total de tratamiento,
destaca los sentimientos de competencia, impotencia y coincidiendo con las
anteriores, tambin de malestar y de agresividad.
E n cuatro ocasiones se ausenta sin justificacin previa o sin disculpa posterior,
con motivos como exmenes y olvidos. No obstante su peso se regular za
durante el tiempo de tratamiento, no as sus conductas, que ligeramente se
suavizan y algunas desaparecen.
Inmediatamente despus de una entrevista, solicitada por el terapeuta, con
presencia de su padre, se concluy e el tratamiento con alta por 0 6, Abandono.
E n dicha entrevista la paciente y el padre, que se sonren entre ellos sin
aclarar los motivos, se avienen, aparentemente, a tener una entrevista con los
dos padres.
E l objetivo planteado sera evaluar la situacin de la paciente de forma
contrastada, debido a los permanentes requerimientos por su parte con
3 0 3
Captulo VI Resultados de proceso
respecto a su perfecto estado de buena salud, como siempre. Se entiende
como una manifestacin de la alianza padre madre hija el posterior abandono
del tratamiento, vnculo patolgico homeosttico que no se altera.
6.6.4 REEVALUACIONES
E n 10 casos se produce nueva demanda y por tanto revaluacin y nueva
indicacin teraputica si procede. E l plazo para considerarlo fue de hasta un
ao despus del ltimo contacto, tiempo suficiente para promoverse un nuevo
proceso mrbido.
E n 2 casos, varones con alta por 0 1 y 0 6, Fin de E valuacin y Abandono
respectivamente, no iniciaron tratamiento en su primer contacto.
Los 8 casos restantes son de mujeres. Los motivos de alta de estas ltimas fue
en 4 casos 0 1, Fin de E valuacin. E n los otros 4 casos si hubo inicio de
tratamiento, 2 casos finalizaron con alta por 0 3 , Fin de Tratamiento, uno de
ellos con cumplimiento de medicacin calificado como Muy Bueno. Los 2 casos
restantes finalizaron con alta por 0 6, Abandono, ambos con cumplimiento de la
indicacin farmacolgica calificada Muy Buena y Mala respectivamente.
E s significativo, p = 0 0 3 (test exacto de Fisher), que los pacientes que
solicitan una nueva evaluacin, antes del ao de haber finalizado el contado,
hay an estado en tratamiento psicoteraputico previo en los Servicios de Salud
Mental.
304
Resultados deproceso
REEVALUACIONES
REEVALUACIONES NO REEVALUACIONES
VARONES 2 1 24
MUJERES 8 1
p=O03
3 54
3 0
25
20
18
10
5
o
u va-
6.6.5 ENCUADRES. MODALIDAD YPERIODICIDAD
TRIADA PADRE-MADRE-HIJO
E n 2 casos, las 2 son mujeres, se encuadra al padre la madre y la hija con
periodicidad quincenal, ambas con cumplimiento Malo de la pauta
medicacin. E n ambos casos hubo una indicacin de tratamiento individual
entrevistas de seguimiento con los padres y las pacientes.
Capitulo VI
6.6.5.1
una
de
con
305
Captulo VI
Resultados de proceso
La complicacin relacional de los trastornos de conducta en el caso A13 y
psicopatolgica en el caso A19 oblig a variar la modalidad. Pasando despus
de algunas sesiones individuales a una estabilizacin del encuadre en la forma
en que se presenta. E l motivo de alta es 0 6 y 0 7, Abandono y Derivacin
respectivamente.
6.6.5.1.1 CASOAI9
Se trata de una mujer de 15 aos, derivada por un Servicio de Salud Mental de
otro Distrito Sanitario del mismo rea X, por haber relacin personal con el
padre.
Fue evaluada inicialmente como F98.9, trastorno de las emociones y del
comportamiento de comienzo habitual en la infancia o adolescencia sin
especificacin, indicndose un abordaje individual con la paciente, ms un
seguimiento estrecho con los padres y la paciente, con periodicidad de
semana y quincena respectivamente.
E l proceso curs con varios cambios de encuadre y periodicidad,
resumindose en 10 sesiones individuales, 11 familiares, 2 extras familiares y
1 extra individual, as como varios cambios de medicacin.
La rpida y negativa evolucin Psicopatolgica del caso, hacia un primer brote
esquizofrnico, hizo necesaria le derivacin a un recurso intermedio, de may or
contencin que el ambulatorio. Al no encontrarse la posibilidad en el sector
pblico, dada la inmadurez de la paciente, se opt por la derivacin a un
Hospital de Da privado.
3 0 6
Captulo VI
Resultados de proceso
6.6.5.2 PAREJAPARENTAL
E n 1 caso, varn, se aborda la intervencin en entrevistas con padre y madre.
6.6.5.2.1 CASO A17
Se trata de un paciente varn de 11 aos de edad. Consulta por F98.0
enuresis no orgnica primaria nocturna en primer diagnstico. A lo largo de las
entrevistas de evaluacin se aprecia que no hay demanda de tratamiento, sino
exclusivamente una consulta de corte mdico por su parte. E n realidad accede
a venir a la consulta de Salud Mental por presin materna.
Se indica abordaje individual, pero el rechazo de tratamiento por parte del
paciente provoca el cambio de encuadre a un seguimiento de padre madre,
con pauta de medicacin antidepresiva, por el efecto anticolinrgico.
E l seguimiento tiene una periodicidad
trimestral, segn avanza el tiempo y
sintomatolgica.
variable, mensual, bimensual y
en el progreso de la mejora
E l cumplimiento Muy Bueno de la pauta de medicacin favorece la evolucin
positiva desde el primer momento. Simultneamente se mejoran los trastornos
de conducta y el rendimiento escolar.
Finaliza la atencin, cuando se cumplen dos meses sin episodios enurticos,
con alta por 0 3 , Fin de Tratamiento.
3 07
Capitulo VI
Resultados deproceso
6.6.5.3 DADA. MADRE-HIJO
E n 4 casos, 1 es varn y 3 son mujeres, se encuadra a la madre y al hijo. E n 1
caso, el del varn, con periodicidad semanal y alta por 0 3 Fin de Tratamiento.
E n 3 casos, las 3 mujeres, con una periodicidad quincenal. E stos 3 ltimos
casos tienen medicacin, con cumplimiento Malo, Muy Bueno y Bueno de la
pauta de medicacin. 1 de los casos contina en tratamiento cuando se
concluy e la recogida de datos, encuadrndose entrevistas espordicas de
seguimiento con inclusin del padre. 2 de los casos finalizan con alta por 0 6,
Abandono.
6.6.5.3 .1 CASO Ab
Se trata de una paciente de 15 aos, escolarizada en cursos inferiores al que
le corresponde y en un centro privado, que consulta porque tiene la impresin
de ver rostros en las paredes y de que hay fantasmas o espiritus de los
antepasados en su cuarto y de que se comunican con ella.
Acude con la madre a entrevista, dando una idea de no tener mucha
capacidad y estar aijadas en la fabulacin. el diagnstico inicial es el de F44.3
trastorno de trance y posesin.
Se le recomienda una medicacin ansioltica a peticin de la madre y de la
paciente, que no quiere entrevistas individuales, porque todo lo que puede
decir lo sabe la madre. La coordinacin con Atencin Primaria muestra la
sospecha del derivante de que tienen intencin de conseguir medicacin para
un hermano heroinmano, porque lo han intentado antes con l.
3 08
Captulo 1- 1
Resultados deproceso
Finaliza el contacto en las primeras entrevistas sin dar explicaciones, con alta
por 0 6, Abandono.
6.6.5.3 .2 CASO A16
Mujer de filiacin adoptiva con 8 aos que tiene experiencia de contacto
anterior con el centro y con el mismo terapeuta, de quien piensan que
respondi a sus necesidades. E n esta ocasin se plantea un diagnstico de
F94.2, trastorno de vinculacin de la infancia desinhibido y RiO, retraso mental
leve y ZSI .2, alteracin en el patrn de relacin familiar
E l codiagnstico de la paciente es el de 3 0 9.40 , trastorno adaptativo con
alteracin mixta de conducta y emociones y V61 .80 , otras circunstancias
familiares especficas y V62.89, problemas biogrficos o por circunstancias de
la vida.
Se plantea un abordaje madre-hija que tiene varias periodicidades, segn
avanza el tiempo y las posibilidades de elaboracin, ms control de
medicacin, el objetivo es poder inicir en el vnculo entre ambas.
E l objetivo es poder incidir en la mejora de la conducta de la paciente, y en las
de las relaciones familiares. Requiere coordinaciones con Servicios Sociales y
E ducativos, cambio de centro escolar, a uno ms adaptado y contactos con la
Comisin de Tutele por las vicisitudes de la relacin, de gran inmadurez y
exigencia. A la finalizacin del estudio se encuentra algo mejor, pero an en
tratamiento.
3 0 9
Resultados deproceso
ENCUADRES: MODALIDAD
PADRE-MADRE- PADRE- MADRE- PACIENTE
HIJO MADRE HIJO
0 1 1 16
2 0 3 11
16-
14
12
10~
8
6~
4,
2
o,
ENCUADRES: PERIODICIDAD
SEMANAL QUINCENAL MENSUAL BI-MENSU.
VARONES 8 4 1 1
MUJERES 9 10 0 0
1

310
Captulo VI
Captulo VI
Resultados de proceso
o
6.6.6 TRATAMIENTO INDIVIDUAL DEL PACIENTE
Hay 27 casos en la muestra que acceden a tratamiento individual. Las
modalidades que se presentan en este subgrupo vienen acotadas por
diferentes aspectos del proceso, refirindonos para la discriminacin de los
mismos a las diferencias en las modalidades de encuadre para las entrevistas
de seguimiento con sus padres.
6.6.6.1 SE GUIMIE NTO PADRE-MADRE-PACIENTE
E n 21 casos, 13 son varones y 8 son mujeres, se atiende a los 2 padres y al
paciente, juntos> en las entrevistas de seguimiento del tratamiento. La
periodicidad de sus encuadres es variada.
E n 1 caso, varn, el paciente tiene encuadre mensual, con motivo de alta 0 3 ,
Fin de Tratamiento.
E n 8 casos, 4 son varones y 4 son mujeres, se encuadra al paciente
quincenalmente. De ellos 2 casos, son varones, siguen en tratamiento con
cumplimiento de medicacin Malo y Muy Malo. Otros 3 casos, 2 son varones y
3 11
Captulo VI Resultados de proceso
1 es mujer, culminan el proceso teraputico con motivo de alta 0 6, Abandono.
Los 3 casos restantes, son mujeres, culminan el tratamiento con alta por 0 3 ,
Fin de Tratamiento.
E n 12 casos> 5 son varones y 7 son mujeres el paciente tiene encuadre
semanal. De ellos 10 casos, 4 son varones y 6 son mujeres, finalizan el
tratamiento con alta por 0 3 , Fin de Tratamiento, 3 de las mujeres tienen un
cumplimiento de la medicacin calificado de Muy Bueno y 1 mujer calificado de
Bueno. Otro de los 2 casos restantes, mujer, sigue en tratamiento a la
finalizacin de la recogida de datos de esta investigacin, con un cumplimiento
de medicacin calificado de Malo. E l otro de los 2 casos restantes, varn,
culmina el tratamiento con alta por 0 5, Alta Voluntaria.
6.6.6.2 SE GUIMIE NTO MADRE-PACIENTE
E n 4 casos, 2 son varones y 2 son mujeres, se encuadra al paciente de forma
semanal, acordando las entrevistas peridicas de seguimiento con la madre y
el paciente. De ellos 1 caso, varn, finaliza con motivo de alta 0 5, Alta
Voluntaria y los otros 3 casos, 1 es varn y 2 son mujeres, con motivo de alta
0 6, Abandono, 1 de los cuales, mujer, tiene un cumplimiento de medicacin
calificado de Malo.
6.6.6.2.1 CASO B08
Se trata de un varn de 11 aos, hijo nico diagnosticado con F51.5
Pesadillas; F98.0 , enuresis no orgnica secundaria diurna y F98. 1, trastorno
3 12
Captulo VI Resultados deproceso
de ansiedad de separacin en la infancia. Como codiagnstico se aprecia un
3 0 9.21,trastorno por angustia de separacin en estado residual.
Se propone un abordaje de Madre-Hijo, con periodicidad semanal, que se
modifica en dos ocasiones. La primera ocasin tiene lugar cuando, al
encontrarse mejor, se considera que necesitaba tiempos ms largos para
poder elaborar lo revisado en el tratamiento. Con el primer cambio se
incrementan las entrevistas familiares de padre-madre-hijo del seguimiento.
Con el segundo cambio, que se propone para ay udar al paciente a tener ms
autonoma, se distancian las entrevistas familares referidas.
E l alta se propone por la terapeuta con fecha fija, porque la madre rogaba
sostener ms tiempo el tratamiento, lo que se consider innecesario para el
paciente.
6.6.6.3 SE GUIMIE NTO MADRE
E n 1 caso, varn, se encuadran las entrevistas de seguimiento exclusivamente
con la madre. Su cumplimiento de la medicacin fue calificado de Bueno y el
motivo de alta fue 0 3 , Fin de Tratamiento.
6.6.6.4 SIN SE GUIMIE NTO
E n 1 caso, mujer de 15 aos, se encuadra quincenalmente y no se contact
con los padres para programar entrevistas de seguimiento, por acuerdo con la
paciente. Su cumplimento de la medicin fue Malo y el motivo del alta fue por
0 5, Alta Voluntaria.
3 13
Resultados de proceso
TIPOS DE SEGUIMIENTO CON PADRES
PADRE-MADRE- MADRE-HIJO MADRE SIN
HIJO SEGUIM.
VARONES 13 2 1 0
8 2 0 1
14
12
10
e
6
4
2
o
6.6.7 MODIFICACIONES INTRODUCIDAS EN EL ENCUADRE DE
LOS TRATAMIENTOS
6.6.7.1 CAMBIOS DE MODALIDAD
E n 4 casos, 1 es varn y 3 son mujeres, se produce un cambio de modalidad
de intervencin. Los 4 casos son atendidos quincenalmente. E n 2 de ellos, son
mujeres, se procede al alta por 0 8, Abandono, una de las cuales necesit ser
3 14
Captulo Vi
Resultados de proceso
revaluada en el ao siguiente al alta y la otra no establece regularidad en la
asistencia al tratamiento, solicitando excesivos cambios de cita o ausencias.
E n 1 caso, es mujer, se procede al alta por 0 7, Derivacin. E n 1 caso, es
varn, contina en tratamiento cuando se finaliza la recogida de datos del
presente estudio.
CAMBIOS DE MODALIDAD O PERIODICIDAD
MODALIDAD PERIODICIDAD
VARONES 1 6
MUJERES 3 2
p=o,
0 4
6.6.7.2 CAMBIOS DE PE RIODICIDAD
E n 8 casos de la muestra se producen cambios de la periodicidad del
encuadre. E n 5 casos, 4 son varones y 1 es mujer, nos encontramos con 1
cambio y en 3 casos, 2 varones y 1 mujer, nos encontramos con 2 cambios. De
ellos 1 varn y 1 mujer, ambos con encuadre de tratamiento quincenal, tienen
adems un cambio de modalidad de atencin.
E n el presente subgrupo de pacientes hay que referir que se encuentran 3 de
los casos que continan en tratamiento. Se destaca igualmente que hay una
diferencia significativa entre los sexos, p = 0 0 4 (test exacto de Fisher), en el
nmero de cambios de periodicidad de las sesiones en la atencin en Salud
Captulo VI
3 15
Capitulo Vi
Resultados de proceso
Mental de Nios y Adolescentes, siendo los varones los que may or nmero
requieren.
6.6.8 INFORMES EMITIDOS PARA OTROS SERVICIOS
E n 8 casos
contacto con
6.6.8.1
5 son varones y 3 son mujeres, se emiten informes durante el
los pacientes, los lugares de destino son variados.
COMISINDE TUTELA
2 son para Comisin de Tutela, bien para el inicio de expedientes de
acogimiento para los menores, por necesidad de separacin temporal del
medio familiar, bien para informar del estado del menor adoptado.
6.6.8.2 SERVICIOS EDUCATIVOS
E n 3 ocasiones los informes que se emiten son para el Sistema E ducativo, los
tutores o los profesores de aula. Se incluy en ciertas indicaciones especficas
de trabajo y trato con los alumnos, para que se puedan dinamizar los
problemas que se presentan en el aula.
SE RVICIOS SOCIALES DE ZONA
E n 2 ocasiones los informes que se emiten son con destino a los Servicios
Sociales de Zona, en los mismos se incluy en algunas ideas y
6.6.8.3
3 16
Resultados de proceso
recomendaciones para el manejo de los casos, y a que estn tambin siendo
atendidos all.
OTROS MOTIVOS O SERVICIOS
3 de los informes emitidos son por otros motivos, como reeducaciones, etc.
INFORMES EMrrIDOS PARA OTROS SERVICIOS
COMISIN SERVICIOS SERVICIOS OTROS
TUTELA
LII.~IASOS 2
EDUCAT1V. SOCIALES MOTIVOS
2 [ 3 3
6.6.9 TIEMPO EN TRATAMIENTO
Por debajo del semestre de contacto con el dispositivo se encuentran: 1 caso,
una mujer, que estuvo en tratamiento un mes. 1 caso, varn> que estuvo 2
meses en tratamiento. 4 casos, 1 es varn y 3 son mujeres, que estuvieron en
tratamiento tres meses. 5 casos, 1 es varn y 4 son mujeres, que estuvieron en
tratamiento cuatro meses. 2 casos, 1 es varn y 1 es mujer, que estuvieron en
tratamiento cinco meses. 5 casos, 2 son varones y 3 son mujeres, que
estuvieron en tratamiento seis meses.
Captulo VI
6.6.8.4
3 17
Capitulo VI
Resultados de proceso
Por encima del semestre se encuentran 1 caso, es mujer, que estuvo en
tratamiento siete meses. 2 casos, 1 es varn y 1 es mujer, que estuvieron en
tratamiento ocho meses. 1 caso, es mujer, que estuvo en tratamiento nueve
meses. 1 caso, un varn, que estuvo en tratamiento diez meses. 3 casos, 2
son varones y 1 es mujer, que estuvieron en tratamiento once meses. 3 casos,
2 son varones y 1 es mujer, que estuvieron en tratamiento trece meses.
4 casos, 2 son varones y 2 son mujeres, continan en tratamiento cuando se
finaliza el periodo de recogida de datos de la muestra perteneciente a esta
investigacin, lo que significa el may or cmulo de tiempo de contacto con el
dispositivo.
TIEMPODE TRATAMIENTO
4
2,5
2
1
0,5
o
1 m es m es. Bm ... 7 m es. 9 m u . 11 m es. lim es.
~Varon.s M*rem Pof inm ica (Mitacas) PoIInn*a (Varones>
3 18
Captulo VI
Resultados deproceso
ACTOS CLNICOS
SE SIONE S INDIVIDUALE S
E l nmero total de sesiones individuales que recibe la muestra es de 3 58, que
corresponden 195 al terapeuta A y 163 a la terapeuta B. E n este grupo de
pacientes nos encontramos con un rango que se compone, en su extremo
menor, por 1 caso, mujer> que recibe una sesin y se le da el alta por 0 6,
Abandono. E n el extremo opuesto, el de may or cantidad de atencin, se
encuentra 1 caso, varn, que recibe 3 6 sesiones y se le da alta por 0 3 , Fin de
Tratamiento.
SESIONES INDIVIDUALES POR TERAPEUTA
200
190~
h 80~
170
160~
180
140
USesiones
E n todo el grupo hay 11 casos> 3 son varones y 8 son mujeres, que reciben
menos de 10 sesiones de tratamiento, de los que 3 casos, son mujeres y
reciben alta por 0 6, Abandono. Otros 2 casos, 1 es varn y 1 es mujer, realizan
alta por 0 5, Voluntaria. Otros 5 casos, 1 es varn y 4 son mujeres, tienen alta
6.6.10
6.6. 10.
Terap eu ta A Terap eu ta 9
3 19
Capitulo VI
Resultados de proceso
por 0 3 , Fin de Tratamiento. E l caso restante, un varn, contina en tratamiento
cuando se finaliza la recogida de la muestra.
E n todo el grupo hay 12 casos, 5 son varones y 7 son mujeres, reciben menos
de 20 sesiones de tratamiento, de los que 4 casos, 2 son varones y 2 son
mujeres, reciben alta por 0 6, Abandono. E n 1 caso, es mujer, se realiza alta
por 0 7> Derivacin. E n 6 casos, 3 son varones y 3 son mujeres, se procede al
alta por 0 3 , Fin de Tratamiento. E l caso restante, el de una mujer, contina en
tratamiento cuando se finaliza la recogida de la muestra.
E n todo el grupo hay 3 casos> 2 son varones y 1 es mujer, que reciben menos
de 3 0 sesiones de tratamiento, de los que todos reciben alta por 0 3 , Fin de
Tratamiento.
E n todo el grupo hay 2 casos, son varones> que reciben menos de 40 sesiones
de tratamiento. Ambos reciben alta por 0 5 y 0 3 , Voluntaria y Abandono>
respectivamente.
Se aprecia un aumento importante de altas por 0 3 > Fin de tratamiento, en
aquellos casos que tienen may or frecuencia de asistencia, que coinciden con
encuadres semanales, de tratamiento individual> con seguimiento a padres.
6.6.10 .2 SE SIONE S CON PADRES
E l nmero total de sesiones que se realizaron con padres, sin la presencia de
menores, del total de la muestra es de 14, de las que corresponden 11 al
terapeuta A y 3 a la terapeuta B. E n este grupo de pacientes> compuesto por 6
casos, 4 son varones y 2 son mujeres, nos encontramos con que todos los
320
Capitulo VI
Resultados de proceso
pacientes menos 1 reciben alta por 0 3 , Fin de Tratamiento. E ste caso, es
mujer, contina en tratamiento cuando se concluy e la recogida de datos. E n el
subgrupo de este apartado hay 3 casos que reciben 1 sesin, 1 caso que
recibe 2 sesiones, 1 caso que recibe 3 sesiones y 1 caso que recibe 6
sesiones.
6,6.10 .3 SE SIONE S CON PACIE NTE S-PADRE S
E l nmero total de sesiones realizadas conjuntamente con pacientes y padres
en la presente muestra es de 10 2> que corresponden 87 al terapeuta A y 15 a
la terapeuta 6.
Dentro del grupo total de pacientes de este subgrupo de muestra hay 8 casos
que realizan una entrevista de este tipo> 2 son varones y 6 son mujeres. Los
motivos de alta son 0 3 , Fin de Tratamiento, en 6 casos. E s de 0 6 el motivo de
alta, Abandono, en 2 casos y se mantiene en tratamiento 1 caso> mujer> del
subgrupo.
Otros 4 casos realizan dos sesiones con este encuadre, 1 es varn y 3 son
mujeres, todos con alta por 0 3 > Fin de Tratamiento. Otros 8 casos, 5 son
varones y 3 son mujeres, realizan menos de 10 sesiones de este tipo. E ntre los
motivos por los que se concluy e el proceso teraputico se encuentran 3 altas
por 0 6, Abandono> 3 altas por 0 3 , Fin de Tratamiento, 1 alta por 0 5, Voluntaria
y 1 caso que contina en tratamiento con la finalizacin de la recogida de
datos.
E l resto de grupo lo componen 3 casos ms> 1 es mujer, que realiza 11
sesiones con este encuadre y finaliza el contacto con 0 7, Derivacin y 2 casos,
3 21
Capitulo VI
Resultados deproceso
varn y mujer, que realizan 15 y 16 sesiones de este tipo respectivamente,
continuando ambos casos el tratamiento cuando finaliza la recogida de datos
del presente estudio.
6.6.10 .4 SE SIONE S E XTRA CON PACIENTES O PADRES
E n 9 casos se realizan algn tipo de sesiones extra, su nmero vara
solamente de 1 a 2. E n 4 casos corresponden a sesiones extra realizadas con
los pacientes, 2 son varones y 2 son mujeres, todos correspondientes a la
terapeuta B. Los motivos a los que corresponden las altas son 0 3 y 0 6, Fin de
Tratamiento y Abandono respectivamente, con 1 varn y 1 mujer en cada uno
de los motivos.
E n los otros 5 casos las sesiones extra corresponden a casos en los que los
terapeutas realizan sesiones extra con padres y sesiones extra con pacientes,
1 es varn y 4 son mujeres, todos correspondientes al terapeuta A. Los
motivos de alta de este subgrupo son de 2 casos, mujeres , con alta por 0 3 , Fin
de tratamiento. 1 caso> mujer, por 0 7, Derivacin y 2 casos ms que continan
en tratamiento cuando termina la recogida de datos, varn y mujer.
E sta variacin podra ser considerada una particularidad diferenciadora del
ejercicio profesional de ambos terapeutas. E l terapeuta A tiende a recoger los
contactos extra de los padres durante el tratamiento como una necesidad de
contacto de los mismos con el terapeuta y les ofrece a los padres un espacio
formal para tratar los temas motivo de su demanda. Sita as en el espacio
formal del encuadre todos los flecos de pretendida relacin informal, padres
terapeuta o paciente terapeuta, ordenando lo trasferencia del conjunto del
caso.
3 22
Capitulo VI
Resultados deproceso
Por su parte la terapeuta B parece que 0 pta por incluir en este procedimiento
tcnico al grupo de padres y no al de pacientes, a los que conmina a acudir
con el tema de demanda informal en la sesin siguiente.
Una segunda lectura indicara la conveniencia de tener en cuenta la gravedad
de los casos para la interpretacin del dato, lo cual servira de causa justa y
suficiente per se, para la indicacin de entrevista extra.
6.6.10 .5 SESIONES CLINICASDE SE GUIMIE NTO DE L TRATAMIENTO
E n el proceso teraputico de los 3 3 casos que inician tratamiento, 14 son
varones y 19 son mujeres. E n 1 caso no se realiza la sesin clnica de
seguimiento de su tratamiento, porque la rpida evolucin y la inesperada
peticin voluntaria de finalizacin, no lo permite.
Otros 15 casos reciben una sesin clnica de revisin de la marcha del
tratamiento, 6 son varones y 9 son mujeres. De entre ellos hay 10 casos que
finalizan con alta por 0 3 , Fin de Tratamiento, hay 4 casos que finalizan con 0 6,
Abandono y hay 1 caso que se valora como 0 5, Voluntaria.
E n 6 casos, 3 son varones y 3 son mujeres, se tienen dos actos clnicos de
esta entidad, a lo largo del tratamiento. 2 casos terminan con 0 3 > Fin de
Tratamiento, 3 casos concluy en con 0 6, Abandono y 1 caso se valora como 0 5>
Voluntaria.
E n 8 casos, 4 son varones y 4 son mujeres, se tienen tres actos clnicos de
esta entidad> a lo largo del tratamiento. 2 casos no han terminado el
tratamiento para la finalizacin del estudio y , por ello, no tienen motivo de alta.
3 23
Resultados de proceso
Otros 5 casos concluy en con 0 3 , Fin de Tratamiento. 1 caso se valora como
0 6, Abandono.
E n los 3 casos restantes, mujeres, 2 de ellas no han finalizado el contacto
cuando se finaliza la recogida de datos y la tercera finaliza con alta por 0 7,
Derivacin.
E videntemente los casos ms graves se encuentran entre los que acumulan un
may or nmero de sesiones clnicas de seguimiento del tratamiento
SESIONES CLNICAS DESEGUIMIENTO DE TRATAMIENTO
1 5. CLNICA 2S. CLNICAS 35. CLNICAS
VARONES 6 3 4
MUJERES 9 3 4
lo
u
6-
4
2
o
Capitulo 7
3 24
Resultados de proceso
COORDINACIONES CONOTROS EQUIPOS
E l total de actos de coordinacin que se requieren para el conjunto de la
muestra es de 69. E n 3 0 casos de la muestra total de 58 pacientes evaluados,
12 son varones y 18 son mujeres, se ha tomado contacto con otro servicio,
previamente vinculado o no con el caso, para vehiculizar cierta informacin
necesaria, a travs de las coordinaciones peridicas establecidas.
E n el conjunto destaca claramente un subgrupo de pacientes que aglutina el
may or volumen de contactos de coordinacin, 28 en total, y que coincide con
el subgrupo de 4 casos que no tienen motivo de alta, por no haber acabado el
contacto con el Servicio de Salud Mental cuando se termina la recogida de
datos.
COORDINACIONES CON OTROS SERVICIOS
ATENCIN SERVICIOS COMISIN SERVICIOS
PRIMARIA SOCIALES TUTELA EDUCATIV.
VARONES 4 4 1 4
MUJERES 8 3 1 5
6.6.11.1 ATENCIN PRIMARIA
E n 14 casos ha habido un acto de coordinacin con medicina del primer nivel,
Atencin Primaria de Salud, de los que 8 son varones y
6 son mujeres.
3 25
Captulo VI
6.6.11

Captulo VI
Resultados de proceso
E n otros 10 casos, 4 son varones y 6 son mujeres, se producen dos
encuentros de coordinacin con Atencin Primaria de Salud.
E n 2 casos ms, son mujeres, se realizan tres actos de coordinacin con
Atencin Primaria de Salud.
6.6.11.2 SERVICIOS SOCIALE S
E n 4 casos,
coordinacin
E n 3 casos,
coordinacin
2 son varones
con los Servicios
2 son varones
con los Servicios
y 2 son
Sociales
y 1 es
Sociales
mujeres, se lleva a cabo 1 acto de
de Zona.
mujer, se producen 3 contados de
de Zona.
6 .6. 11.3 COMISIN DE TUTELA
E n 2 casos, 1 varn y 1 mujer, se realizan 2 y 3 contados de coordinacin con
la Comisin de Tutela respectivamente.
6.6.11.4 SERVICIOS EDUCATIVOS
De ellos 7 casos
1 3 son varones y 4 son mujeres, requieren una coordinac n
con los Servicios E ducativos de la Zona.
Otros 2 casos, 1 es varn y 1 es mujer, un segundo acto de coordinacin con
estos mismo servicios.
3 26
Captulo VI
Resultados deproceso
6.6.12 MOTIVOS DE ALTA
01: Fin de E studio. 10 casos causan Alta por 01, 6 son mujeres y 4 son
varones. 5 casos del terapeuta A, 2 son mujeres y 3 son varones. 5 casos del
terapeuta 6, 4 mujeres y 1 varn.
0 2: Fin de E studio y Derivacin. 3 casos causan Alta por 0 2, 2 son varones y
1 mujer. 2 casos del terapeuta A, los 2 son varones. 1 caso del terapeuta 6,
mujer.
0 3 : Fin de Tmtamiento. 17 casos causan Alta por 0 3 > 8 son varones y 9 son
mujeres. 9 casos del terapeuta A, 4 son mujeres y 5 son varones. 8 casos del
terapeuta 6, 5 son mujeres y 3 son varones.
0 6: Alta Voluntaria. 3 casos causan Alta por 0 5, 1 varn y 2 son mujeres. 2
casos del terapeuta A, los 2 son varones. 1 caso del terapeuta 5, mujer.
0 6: Abandono. 20 casos causan Alta por 0 6, 12 son mujeres y 8 son varones.
10 casos del terapeuta A, 7 son mujeres y 3 son varones. 10 casos del
terapeuta B, 5 son mujeres y 5 son varones.
0 7: Derivacin. 1 caso causa Alta por 0 7, 1 mujer, del terapeuta A.
E n el momento de la evaluacin semestral del seguimiento 4 casos siguen en
tratamiento, 2 son varones y 2 son mujeres. 3 casos del terapeuta A, 2 son
varones y 1 es mujer. 1 caso del terapeuta 6,1 mujer.
327
Resultados de proceso
MOTIVOS DE ALTA, TERAPEUTA A
MOTIVOS DE ALTA, TERAPEUTA B
01 02 03 05 06 0>7 TRAT.
1 - 3 - 5 -
MUJER 4 1 5 1 5 - 1
328
Captulo VI
7 .
6
6
4
3
2
1
o
CIA CIA < SA MA MA MA CA NAtA
Captulo VI Reste hados deproceso
6.6.13 DERIVACIONES
6.6.13 .1 DURANTE EL TRATAMIENTO
Hay 5 casos a los que se les indica una derivacin durante el tratamiento. De
ellos 2 casos son derivados a la Comisin de Tutela, 1 varn y 1 mujer. 3
casos son derivados a los Servicios E ducativos de Zona. Uno de los 2
primeros adems es derivado, en algn momento del contacto, a Comisin de
Tutela, Servicio Sociales de Zona, Atencin primaria y Centro de Salud
Municipal. Del grupa de pacientes que se agrupan bajo el presente epgrafe,
dos reciben alta por fin de tratamiento y 3 casos no han concluido el contacto
al trmino de la recogida de datos.
6.6.13 .2 AL FINALIZAR E L TRATAMIE NTO
E n 1 caso y para finalizar el tratamiento, en rgimen ambulatorio, se deriva a
otro servicio de atencin ms intensiva. Se trata del caso Al 9, mujer, del que
se ha hecho referencia detallada en otro apartado de esta tesis.
3 29
Captulo VI
Resultados de tratamiento
6.7 RESULTADOS DE LA EVALUACIN AL FINAL DEL
TRATAMIENTO
E l proceso de recogida de datos sobre la situacin en la que se encuentran los
pacientes al final del tratamiento se realiza mediante unos cuestionarios,
elaborados a tal efecto y que se adjuntan en el apartado VI titulado Anexos de
esta Tesis Doctoral.
Para alcanzar dicho objetivo se han confeccionado un cuestionario
protocolizado que, bajo el comn epgrafe de Informes Fin de Tratamiento se
desglosa en tres diferentes para su aplicacin, que se dirigen a evaluar la
situacin de los pacientes, desde el punto de vista del terapeuta que realiz el
tratamiento, as como desde el del paciente y sus padres.
Fueron administrados por un observador imparcial entrenado, diferente del
psicoterapeuta que ha conducido el tratamiento. A continuacin pasamos a
describir los resultados encontrados en dichos cuestionarios:
A) INFORMES DE EVALUACION DEL TRATAMIENTO. EMITIDOS AL FINAL
DE L MISMO POR E L TE RAPE UTA
E n 3 1 casos se ha completado el proceso de recogida de datos del Informe Fin
de Tratamiento Terapeuta, de los cuales 13 son varones y 18 son mujeres, hay
16 altas por 0 3 , Fin de Tratamiento, 3 altas por 0 5, Voluntaria> 7 altas por 0 6,
Abandono y 1 alta por 0 7, Derivacin.
3 3 0
Resultados de tratamiento
E n 2 casos ms> un varn y una mujer, hay algn tipo de abordaje teraputico>
pero se prescinde de pasar el protocolo. E l encuadre de ambos casos fue de
seguimiento de medicacin y de orientacin a los padres sobre las conductas
irregulares de los pacientes, no considerndo o propiamente psicoteraputico.
Finaliza el primero de ellos con alta por 0 3 , Fin de Tratamiento, lo que supone
que el caso sostiene todo el proceso y el contacto de manera ordenada.
Finaliza el segundo caso con alta por 0 6, Abandono, y se reevala antes del
ao, concluy endo en la segunda ocasin con alta por 0 3 , Fin de Tratamiento.
INFORMES DE EVALUACIN: FIN DE TRATAMIENTO, TERAPEUTA
TERAPEUTA A TERAPEUTA B
VARONES 10 3
MUJERES 9 9
~es
[!~res
3 3 1
Capitulo VI
lo,
Captulo VI
Resultados de tratamiento
B) INFORMES DE EVALUACIN DEL TRATAMIENTO. EMITIDOS AL FINAL
DEL MISMO POR LOS PACIENTES
Se ha completado el protocolo de E valuacin Fin de Tratamiento Paciente en
23 casos, 11 varones y 12 mujeres, en los que hay 16 altas por 0 3 , Fin de
Tratamiento, 3 altas por 0 5, Vofuntaria y 4 casos sin motivo de afta, por
encontrarse pendientes de la finalizacin de sus tratamientos en el momento
de esta evaluacin.
E n 2 casos ms, un varn y una mujer, se prescinde de pasar el protocolo a
pesar de haber estado en contacto con el Servicio de Salud Mental de manera
formal, por considerar la terapeuta que los pacientes no podran responderlos,
dado su bajo nivel intelectual y la gravedad de su patologa.
E n 2 casos del total presentado en este apartado se efecta una revaluacin
antes del ao. Las dos son mujeres con alta por 0 3 , Fin de Tratamiento, desde
la primera vez que consultaron.
E n 8 casos, 2 son varones y 6 son mujeres, de los que estaban en tratamiento
y que haban participado en el protocolo anterior, E valuacin Fin de
Tratamiento Terapeuta> se ha procedido al alta por 0 6, Abandono, y por tanto
no se les ha pasado este protocolo.
La entrevista siempre se hace con el paciente designado y en el Servicio de
Salud Mental. Siempre en directo, en todos los casos excepto en 2, varones,
que se realiza por telfono, por no encontrarse los terapeutas encargados
disponibles en el momento necesario.
3 3 2
Resultados de tratamiento
INFORMES DE EVALUACIN: FIN DE TRATAMIENTO, PACIENTE
TERAPEUTA A TERAPEUTA B
9 2
5 7
C) INFORMES DE EVALUACIN DEL TRATAMIENTO. EMITIDOS AL FINAL
DEL MISMO PORLOS PADRES
Se ha completado el protocolo de E valuacin Fin de Tratamiento Padres en 21
casos, 10 son varones 11 son mujeres> en los que hay 16 altas por 0 3 > Fin de
Tratamiento, 1 alta por 0 5, Voluntaria y 4 casos sin motivo de alta por
encontrarse pendientes de la finalizacin de sus tratamientos.
E n 11 casos se hicieron las entrevistas con las madres de los pacientes. E n 7
casos se realiz con padre y madre. E n 1 caso se hizo con padre, madre e
hijo. E n otros 2 casos fueron hechas por telfono, tambin con las madres.
Los 2 casos de diferencia son:
3 3 3
Capitulo VI
Resultados de tratamiento
E l caso A0 3 es un varn de 13 aos, que decide unilateralmente
solicitar el alta voluntaria y que no informa a su madre, con la que vive, de la
decisin, por lo que a ella no se le pasa el protocolo, para no alterar la manera
particular de terminar el contacto y porque el compromiso teraputico se
estableci con el paciente.
E l caso 618 es una mujer de 16 aos que inicia la demanda ella sola y
solicita que su familia no sea informada. Cuando es dada de alta, tambin por
Alta Voluntaria, lgicamente tampoco se informa a su familia.
INFORMES DE EVALUACIN: FIN DE TRATAMIENTO, PADRES
TERAPEUTA A TERAPEUTA B
VARONES 8 2
MUJERES 5 7
2
o
E n 2 casos ms, un varn y una mujer, se prescinde de pasar el protocolo a
pesar de haber estado en un contacto de seguimiento con el servicio de salud
Captulo VI
1
9.
6-
4
3 3 4
Capitulo Vi
Resultados de tratamiento
mental, de manera formal, por considerar la terapeuta que los pacientes no
podran responderlos, dado su bajo nivel intelectual y la gravedad de su
patologa.
E n 2 casos del total presentado en este apartado se efecta una revaluacin
antes del ao, son dos mujeres con alta por 0 3 > Fin de Tratamiento, en su
primer contacto.
6.7.1 APRECIO DE LAS MODIFICACIONES
E n este apartado se solicita a los sujetos que desciban y evalen puntuando si
ha habido modificaciones en la problemtica por la que se consult.
VALORACIN DEL TERAPEUTA
E ntre los varones se encuentra 1 caso al que el terapeuta punta con 2. Por
encima de la puntuacin media se encuentran otros 12 casos.
E ntre las mujeres se encuentran 5 casos que puntan por debajo de la media.
E ncima de la puntuacin media hay 12 casos. E n 1 caso la puntuacin se tiene
que considerar negativa por el empeoramiento de la paciente.
VALORACIN DEL PACIENTE
Todos los pacientes se sitan a s mismos en puntuaciones por encima de la
media, lo que significa que expresan una impresin de mejora de sus
sntomas con respecto al motivo de consulta.
3 3 5
Resultados de tratamiento
Captulo VI
VALORACINDE LOS PADRES
La submuestra de padres en todos los casos, menos en 1, varn, sitan las
puntuaciones por encima de la media, lo que significa que expresan una franca
impresin de mejora de los sntomas de sus hijos, con respecto al motivo de
consulta.
E sta diferencia de opinin entre los padres y el caso de este varn (Al 8) se
encontrar a lo largo de toda la exposicin de resultados.
La diferencia de opinin entre terapeutas y pacientes en cuanto al aprecio de
la mejora es significativa, p = 0 0 1; de igual manera es significativa la
diferencia de opinin de los terapeutas> los pacientes y los padres entre s, p =
0 > 0 1. No resulta significativa, por el contrario, la de los padres con los
pacientes ni la de los terapeutas con los padres.
6.7.2 AMBITO DE APRECIO DELAS MODIFICACIONES
E n este apartado se solicita que los evaluados definan en que espacios de sus
relaciones se aprecian sus modificaciones: padres, hermanos, amistades,
terceras personas u otros posibles mbitos, pudiendo elegirse varios o todos.
A) PRIMER AMBITO ENEL OTiLE SE APRECIAN MODIFICACIONES
Los terapeutas creen que en 17 casos> 11 varones y 6 mujeres, el aprecio del
cambio se produce por los padres en primer lugar. E n 11 casos se aprecia el
cambio por todos los mbitos> en primer lugar> 2 varones y 9 mujeres. E n el
resto hay 2 casos, mujeres, en las que el terapeuta dice que se aprecian por
3 3 6
Captulo VI Resultados de tratamiento
terceras personas los cambios, en primer lugar. E n 1 caso no aparece aprecio
en ningn mbito especficamente.
MLBITO DE APRECIO DE LAS MODIFICACIONES/TERAPEUTAS
$
Los pacientes creen, en 12 casos, 6 de cada sexo> que el aprecio del cambio
se produce por los padres en primer lugar. E n 7 casos se aprecia el cambio
por todos los mbitos, en primer lugar> 3 varones y 4 mujeres. E n 2 casos, 2
varones, el mbito de aprecio son las terceras personas. E n otros 2 casos, 2
mujeres, se produce en primer lugar tambin en el colegio.
Los padres creen, en 15 casos, que es en su propio mbito donde se produce
el aprecio del cambio en primer lugar, 9 varones y 6 mujeres. E n 3 casos se
aprecia el cambio por todos los mbitos, en primer lugar, mujeres. E n 2 casos,
12
lo.
8~
T. PS,.. ?. Toas 1 . Pan P. Todos P. PSros P. Todo.
3 3 7
Resultados de tratamiento
mujeres> el mbito de aprecio es el colegio. E n 1 caso, varn, se produce en
primer lugar tambin en las terceras personas.
B) SEGUNDO AMBITO EN EL qUE SE APRECIAN MODIFICACIONES
AMBITO DE APRECIO DE LAS MODIFICACIONES/PACIENTES
TERAPEUTAS PACIENTES PADRES
Hermanos Colegio Hennanos Colegio Hermanos Colegio
7 2 4 1 4 3
2 2 2 2 2 1
7.
6~
6
4.
3. ~5~RES
1
o.
Para los terapeutas en 9 casos, 7 varones y 2 mujeres, se produce en segundo
lugar el aprecio en los hermanos. E n segundo lugar tambin se encuentra el
colegio como mbito de aprecio en 4 casos, 2 varones y 2 mujeres.
E n opinin de los pacientes hay 6 casos, 4 varones y 2 mujeres, en los que se
produce en segundo lugar el aprecio en los hermanos. E n segundo lugar
3 3 8
Captulo VI
TJ*n,u n. T.C.h gIo Pih m u n P.Coh f PJI.m s Palqio
Resultados de tratamiento
tambin se encuentra el colegio como mbito de aprecio en 3 casos, 1 varn y
2 mujeres. E n 1 caso, varn, el cambio se aprecia por terceras personas> como
mbito de aprecio, en segundo lugar.
Los padres exponen en 6 casos, 4 varones y 2 mujeres, que se produce en
segundo lugar el aprecio en los hermanos. E n segundo lugar tambin se
encuentra el colegio como mbito de aprecio en 4 casos, 3 varones y 1 mujer.
E n 2 casos, varn y mujer, el cambio se aprecia por terceras personas, como
mbito de aprecio, en segundo lugar.
C) TERCERMBITO ENEL OUE SE APRECIAN MODIFICACIONES
1.
MBITO DE APRECIO DE LAS MODIFICACIONESJPADRES
~SES MUJERES
TERAPEUTAS PACIENTES PADRES
Colegio Terceros Colegio Terceros Colegio
1 1 2 2 1 2 3 0 2 1
a
2,54
2
1,5
0,5
o
Capitulo VI
T.cclegio P.Tarceros POcleglo P.Tercerou P.Coteglo
3 3 9
Captulo VI Resultados de tratamiento
Los terapeutas en 3 casos, 1 varn y 2 mujeres, aprecian el cambio en el
colegio en tercer lugar.
Los pacientes en 4 casos, 1 varn y 3 mujeres, aprecian el cambio por terceras
personas, en tercer lugar. E n 2 casos, varones, es en el colegio en donde se
aprecia.
Los padres en 4 casos, 2 varones y 2 mujeres, aprecian el cambio por terceras
personas, en tercer lugar. E n 2 casos, varn y mujer, es en el colegio en donde
se aprecia.
Como vemos en el orden de sucesin de estos espacios se encuentran en
primer lugar los padres y en segundo los hermanos> lo que es una valoracin
de la efectividad del tratamiento muy similar a la que tienen los terapeutas, que
valoran de la misma manera el espacio social de los pacientes. No obstante si
que coincide, bastante ms exactamente tanto en esquema como en volumen
de casos, la que tienen los padres con la que tienen los pacientes.
6.7.3 FECHA DEAPRECIO DE LAS MODIFICACIONES
E n este apartado se solicita que expresen desde que momento notaron
modificaciones, si las hubo: Durante el diagnstico, al comienzo, durante o al
final del tratamiento.
A) SE GUN LOS TE RAPE UTAS
E n 5 casos> 3 varones y 2 mujeres, se aprecian cambios desde el comienzo del
contacto, o lo que es lo mismo, desde el inicio del proceso diagnstico.
340
Resultados de tratamiento
E n 8 casos, 4 de cada sexo, se aprecian las modificaciones desde el comienzo
del tratamiento.
E n 4 casos> 1 varn y 3 mujeres, se aprecian los cambios antes de finalizar el
tratamiento.
FECHA DE APRECIO DE MODIFICACIONES/TERAPEUTAS
COMIENZO COMIENZO FINAL DURANTE
CONTACTO TRATAM. TRATAM. TRATAM.
VARONES 3 2 1 5
MUJERES 2 2 3 9
10
a.
8
4.
2-
0-
E n los 14 casos restantes, 5 varones y 9 mujeres, se aprecia el cambio a lo
largo del proceso teraputico.
Hay una tendencia en los terapeutas a relacionar los resultados del cambio y
la modificaciones en sus pacientes en los entornos de padres, hermanos,
3 41
Captulo VI
1.~
OOUBaoOCSTACTO cOUIUNZ CTK ATAM. PUALIW ATAM. DURANTW TUATS.
Resultados de tratamiento
familia, amigos y terceros. Cuanto ms puntuacin se da en la consideracin
de la mejora, may ores son tambin las puntuaciones adjudicadas a los casos
en lo que respecta a los cambios en el entorno.
E ) SE GJ N LOS PACIENTES
FECHA DE APRECIO DE MODIFICACIONES/PACIENTES
COMIENZO COMIENZO FINAL DURANTE
CONTACTO TRATAM. TRATAM. TRATAM.
VARONES 1 1 2 7
MUJERES 1 1 1 9
1
~eB
E n 2 casos, 1 varn y 1 mujer, se aprecian cambios desde el comienzo del
contacto, o lo que es lo mismo, desde el inicio del proceso diagnstico.
E n 2 casos, 1 de cada sexo, se aprecian las modificaciones desde el comienzo
del tratamiento.
342
Captulo VI
lo.
OOMUNZ OOONTAOTO cOMUNZ OIUATMI. m Atl1tAtAM. DURASf lW TRATAM.
Resultados de tratamiento
E n 3 casos, 2 varones y 1 mujer, se aprecian los cambios antes de finalizar el
tratamiento.
E n los 16 casos restantes, 7 varones y 9 mujeres, los pacientes aprecian el
cambio a lo largo del proceso teraputico.
C) SEGN LOS PADRES
]
FECHA DE APRECIO DE MOD1FICACIONES/PADRES
COMIENZO COMIENZO FINAL DURANTE
CONTACTO TRATAM. TRATAM. TRATAM.
0 1 2 7
MUJERES 2 1 3 5
7
e
1
4.
a.
2-
1-
E n 2 casos> mujeres, se aprecian cambios desde el comienzo del contacto, o lo
que es lo mismo, desde el inicio del proceso diagnstico.
3 43
Captulo VI
CSIIOCIITAOTC 00f lTUATMI. FSMLIRATML DURAMTUIItATAM.
Capitulo VI
Resultados de tratamiento
E n 2 casos, 1 de cada sexo, se aprecian las modificaciones desde el comienzo
del tratamiento.
E n 5 casos, 2 varones y 3 mujeres, se aprecian los cambios antes de finalizar
el tratamiento.
E n los 12 casos restantes> 7 varones y 5 mujeres, los pacientes aprecian el
cambio a lo largo del proceso teraputico.
E n opinin de los terapeutas los avances se reparten bastante
homogneamente a lo largo del tiempo de contacto de los pacientes con el
dispositivo.
E n opinin de padres y pacientes> la may ora de los avances se dan a lo largo
del tratamiento en casi 213 de la muestra evaluada.
La diferencia de opinin puede ser adjudicada a la may or sensibilidad de los
terapeutas a valorar cambios en los pacientes que sirvan de indicadores de la
evolucin del proceso iniciado, bien para considerar el alta, bien para
reorientar los objetivos teraputicos.
6.7.4 MODIFICACIONES EN LAS RELACIONES
Se habla en este apartado de los resultados que se obtienen de los
cuestionarios que se pasan al terapeuta, a los padres y al paciente, cuando
acaba el contacto con el dispositivo de Salud Mental. E l rea de las
modificaciones en las relaciones habla de variaciones observables en las
relaciones con los familiares o terceras personas.
3 44
Resultados de tratamiento
La puntuacin 1 hace referencia a la no existencia de cambios apreciables,
consideramos que la puntuacin 3 se refiere a un cambio de relevancia.
A) CONLOS PADRES
MODIFICACIONES EN LAS RELACIONES/PADRES
TERAPEUTAS PACIENTES PADRES
0-2 3 -5 0-2 3 -5 0-2 3 -5
2 11 6 5 7 6
7+ 1 10 3 9 5 3
12
10
a
6
4
2
o
Para los terapeutas, del total de la muestra hay 9 casos> 2 varones y 7
mujeres> que estn en puntuacin por debajo del 3 , lo que ndica que hay otros
21 casos por encima de la puntuacin media, indicador de algn cambio o de
suficiente mejora apreciada en las relaciones del paciente con los padres.
345
Capitulo VI
7.0 -2 7.3 4 Nc. 0-2 Pac. 3 4 Pad. 0-2 Pad. 3 -5
Captulo VI
Resultados de tratamiento
E n 1 caso, mujer, hay una valoracin negativa por parte del terapeuta en la
consideracin de la evolucin de las relaciones con los padres. De hecho esta
es la paciente que fue derivada a un Centro de Da con may or contencin.
Para los pacientes hay 9 casos, 6 varones y 3 mujeres, que estn en
puntuacin por debajo del 3 , lo que indica que hay otros 14 casos por encima
de la puntuacin media, indicador de algn cambio o de suficiente mejora
apreciada, por el paciente, en sus relaciones con los padres.
Para los padres hay 12 casos, 7 varones y 5 mujeres, que estn en puntuacin
por debajo del 3 , lo que indica que hay otros 9 casos por encima de la
puntuacin media, indicador de algn cambio o de suficiente mejora
apreciada, por los padres, en sus relaciones con los pacientes.
Se observa menor impresin de modificaciones de las relaciones en los padres
y may or concordancia de los resultados entre los terapeutas y los pacientes.
B) CON LOS HE RMANOS
Para los terapeutas del total de la muestra hay 18 casos, 8 varones y 10
mujeres, que estn en la puntuacin por debajo del 3 , lo que indica que hay 12
casos por encima de la puntuacin media, indicador de mejora sustancial,
claramente apreciable, de las relaciones del paciente con los hermanos.
Se mantiene en 1 caso, mujer, hay una valoracin negativa por parte del
terapeuta en la consideracin de la evolucin. La paciente que fue derivada a
un centro de may or contencin.
346
Captulo Vi
Resultados de tratamiento
MODIFICACIONES EN LAS RELACIONES/HERMANOS
12
lo.
a.
4
2-
0-
Para los pacientes del total de la muestra hay 11 casos, 6 varones y 5 mujeres,
que estn en la puntuacin 1, lo que indica que hay 12 casos por encima de la
puntuacin media, indicador de mejora substancial, claramente apreciable, de
las relaciones del paciente con los hermanos.
Para los padres del total de la muestra hay 14 casos, 7 varones y 7 mujeres,
que estn en las puntuaciones inferiores, lo que indica que hay 7 casos por
encima de la puntuacin media, indicador de mejora substancial, claramente
apreciable por los padres, de las relaciones del paciente con los hermanos.
E s interesante hacer ver que dos terceras partes de los padres tienen la
impresin de que nada ha cambiado en las relaciones de los pacientes de la
3 47
Captulo VI
Resultados de traimniento
muestra con los hermanos. Han pasado por el tratamiento sin que vean reflejo
alguno en las relaciones con las personas ms cercanas. E n cambio el otro
tercio valora gradualmente los cambios, aunque en ningn caso se consigue
alcanzar la puntuacin 5.
E s interesante igualmente valorar que la mitad de los pacientes de la muestra
tienen la impresin de que nada ha cambiado en sus relaciones con los
hermanos. Han pasado por el tratamiento sin que se refleje en las relaciones
sociales ms cercanas. E n todo caso si que valoran lo que puede tener que
ver con sus padres. E n cambio la otra mitad valora gradualmente los cambios.
C) CONLAS AMISTADES
Los terapeutas expresan que del total de la muestra hay 13 casos, 7 varones y
6 mujeres, que estn en la puntuacin por debajo del 3 , lo que indica que hay
17 casos por encima de la puntuacin media, indicador de mejora sustancial,
claramente apreciable, de las relaciones del paciente con las amistades, su
mbito social ms apropiado.
Se mantiene en 1 caso, mujer, hay una valoracin negativa por parte del
terapeuta en la consideracin de la evolucin. La paciente que fue derivada a
un centro de may or contencin.
Los pacientes expresan que del total de la muestra hay 10 casos, 6 varones y
4 mujeres, que estn en la puntuacin por debajo del 3 , lo que indica que hay
13 casos por encima de la puntuacin media, indicador de mejora substancial,
claramente apreciable, de las relaciones del paciente con las amistades, su
segundo mbito social ms apropiado.
348
Resultados de tratamiento
MODIFICACIONES EN LAS RELACIONES/AMISTADES
TERAPEUTAS PACIENTES PADRES
0 -2 3 -5 0-2 3 -5 0-2 3 -5
7 9 6 5 6 4
6+1 8 4 8 7 4
Los padres expresan que del total de la muestra hay 13 casos, 6 varones y 7
mujeres, que estn en la puntuacin por debajo del 3 . Por lo tanto hay 8 casos
por encima de la puntuacin media
1 indicador de mejora substancial,
claramente apreciable por los padres> en lo que respecta a las relaciones del
paciente con las amistades, su segundo mbito social ms apropiado.
Los padres parecen adoptar una postura de menor valoracin de las
variaciones posibles, habidas en el seno de las relaciones de los hijos con sus
amistades, en cambio hay may or acuerdo entre los terapeutas y los propios
pacientes.
3 49
Capitulo VI
Capitulo 1 ?
Resaltados de tratamiento
Parecera haber menor sensibilidad en el subgrupo de los padres hacia las
fluctuaciones de los afectos personales de los hijos, fuera del mbito de los
vnculos afectivos familiares.
D) CON TERCEROS
MODIFICACIONES EN LAS RELACIONES/TERCEROS
Para los terapeutas> del total de la muestra hay 26 casos> 11 varones y 15
mujeres, que estn en la puntuacin por debajo del 3 , lo que indica que hay 4
T.O-2 ita-f i Pse.0.2 Pac.24 Pad.O.2 Pu I.3 4
350
Captulo VI
Resultados de tratamiento
casos por encima de la puntuacin media, indicador de mejora sustancial>
claramente apreciable> de las relaciones del paciente con terceras personas.
Se mantiene en 1 caso, mujer, hay una valoracin negativa por parte del
terapeuta en la consideracin de la evolucin. La paciente que fue derivada a
un centro de may or contencin.
Para los pacientes, del total de la muestra hay 19 casos> 9 varones y 10
mujeres> que estn en la puntuacin 1, lo que indica que hay 4 casos por
encima de la puntuacin media, indicador de mejora substancial> claramente
apreciable, de las relaciones del paciente con terceras personas.
Para los padres, del total de la muestra hay 19 casos, 10 varones y 9 mujeres>
que estn en la puntuacin 1, lo que indica que hay 2 casos por encima de la
puntuacin media> indicador de mejora substancial> claramente apreciable, de
las relaciones del paciente con terceras personas.
Lo que significa una contundente impresin de que segn se va alejando de
las relaciones con los padres, el aprecio del medio se va reduciendo, como si
nadie les viera sus problemas, como si no siempre se viera la patologa. E ste
espacio determina un segundo crculo en el que la aparicin de sntomas
puede significar may or patologa.
6.73 CAMBIOS APRECIADOS EN LOS CE NTROS DE INTE RE S
Para los terapeutas no se aprecian cambios en los centros de inters
habituales de los pacientes en 17 casos, 8 varones y 9 mujeres. E n los 13
casos restantes si se aprecian cambios en los centros de inters
351
Captulo 1-7
Resultados de tratamiento
Se mantiene en 1 caso, mujer, hay una valoracin negativa por parte del
terapeuta en la consideracin de la evolucin. La paciente que fue derivada a
un centro de may or contencin.
CAMBIOS APRECIADOS EN LOS CENTROS DE INTERES
lo
8~
6
4,
2
o
Para los pacientes no se aprecian cambios en sus centros de inters
habituales en 11 casos, 6 varones y 5 mujeres> de manera contundente, con
puntuacin 1. E n los 13 casos restantes si se aprecian cambios en los centros
de inters.
T.O-2 T.3 -8 Pac.O-2 Pcj-5 Pad.O-2 Psd.a4
352
Captulo VI
Resultados de tratamiento
Para los padres no aprecian cambios en sus centros de inters habituales de
los pacientes en 14 casos, 7 de cada sexo. E n los 7 casos restantes si se
aprecian cambios en los centros de inters.
Los terapeutas tienen una apreciacin ms inmovilista o no tienen informacin
suficiente, sobre los cambios de inters de lo pacientes.
Dos terceras partes de los padres de la muestra adolece tambin de una cierta
percepcin de inmanencia en sus hijos, en contraste con las opiniones de
estos mismos, que si aprecian variaciones.
Destaca en general en las apreciaciones de los pacientes una cierta tendencia
a no tener criterios perceptivos de pequeos cambios, o a ser extremadamente
parcializadores de la percepcin de su posicin vital, en relacin a los objetos
que les rodean.
Teniendo en cuenta que las edades de la muestra suponen y a un cierto
desarrollo de la inteligencia y de la conciencia de sus diferencias con el medio
ambiente y con lo familiar, nos preguntamos sobre cuales son los criterios de
salud para los pacientes de estas edades y en que grado deben de afectarse
las actividades de ocio, en los pacientes, para que sirvan de indicador de
salud mental.
63 .6 REA ESCOLAR
Se trata en este apartado de conseguir la informacin sobre la situacin
escolar, tanto en la existencia de cambios de rendimiento, como el
conocimiento por parte de los profesores o alumnos de la asistencia de
3 53
Resultados de tratamiento
paciente a la psicoterapia y la percepcin que estos ltimos creen que hay de
su sintomatologa en su Centro E scolar.
MODIFICACIONES DEL RENDIMIENTO
MODIFICACIONES DELRENDIMIENTO
TERAPEUTAS PACIENTES PADRES
0-2 3 -5 0-2 3 -5 0-2 3 -5
VARONES 8 5 3 8 7 3
MUJERES 9+1 8 7 5 5 6
E n opinin de los terapeutas hay 18 casos, 8 varones y 10 mujeres, en los que
no ha habido ninguna modificacin apreciable en el rendimiento escolar. E n
los 12 restantes si se han observado cambios positivos> 6 de ellos de forma
importante, como consecuencia del contacto teraputico.
3 54
Captulo VI
6.T6.I
o
8
6-
4
2-
o
TJ-5 PacO.2 Pac.S4 Psd.O-2 Pate
Capitulo VI
Resultados de tratamiento
Se mantiene en 1 caso, mujer, hay una valoracin negativa por parte del
terapeuta en la consideracin de la evolucin. La paciente que fue derivada a
un centro de may or contencin.
E n opinin de los pacientes hay 10 casos, 3 varones y 7 mujeres, que no han
mostrado ninguna modificacin apreciable en su rendimiento escolar. E n los
13 restantes si se han observado cambios como consecuencia del contado
teraputico. E n 1 caso de ellos, varn, el cambio ha sido claramente hacia
peor.
E n opinin de los padres hay 12 casos, 7 varones y 5 mujeres, en los que no
ha habido ninguna modificacin apreciable en el paciente en cuanto a su
rendimiento escolar. E n 1 caso, varn que contina en contacto con el servicio,
si se ha percibido un claro empeoramiento del rendimiento. E n los 8 casos
restantes los padres si han observado cambios, positivos en may or o menor
medida, a partir del contacto teraputico.
6.7.6.2 CONOCEN EN EL COLEGIO SU TRATAMIENTO
E n opinin de los pacientes hay 8 casos, 6 varones y 2 mujeres, que no han
comunicado a su centro escolar el curso del tratamiento. Todos estos casos
menos en uno estn en el subgrupo que considera que no se percibe su
problemtica en el entorno escolar. Hay una tendencia de significatividad de
los varones frente a las mujeres, p = O 0 8, a no comunicar su tratamiento al
centro educativo.
Hay 5 casos, 3 varones y 2 mujeres, en los que los padres creen que no se ha
comunicado al centro escolar el curso del tratamiento. Todos estos casos
3 55
Captulo VI Resultados de frotamiento
estn en el subgrupo de los que consideran que no se percibe su problemtica
en el entorno escolar.
CONOCEN TRATAMIENTO
6.7.6.3
[~J
PERCEPCIN EN EL CENTRO ESCOLAR
Segn los terapeutas en 11 casos, 6 varones y 5 mujeres, no ha habido
ninguna percepcin apreciable, en el mbito escolar, de los sntomas del
paciente. E n los 20 restantes si observa, el terapeuta que se aprecia en el
centro escolar la sintomatologa del paciente.
Pac. SI Pa. No PS. St Pad. No
3 56
Capitulo VI
Resultados de tratamiento
Segn los pacientes en 11 casos, 7 varones y 4 mujeres, no ha habido
ninguna percepcin apreciable, en el mbito escolar, de sus sntomas. E n los
12 casos restantes si consideran que se observa, en el centro escolar, la
sintomatologa.
PERCIBEN EL TRATAMIENTO EN EL CENTRO ESCOLAR
4
12
lo
8
6
4
2
o
5~~8
Segn los padres en 11 casos, 7 varones y 4 mujeres, no ha habido ninguna
percepcin apreciable, en el mbito escolar, de los sntomas. E n los 10 casos
restantes si consideran que se observa, en el centro escolar, la sintomatologa.
T. SI it No Pat. S Pac No Pfl SI Pad. No
357
CapItulo VI Resultados de tratamiento
6.7.7 OTRAS MODIFICACIONES APRECIABLES
E n este apartado se trata de valorar si ha habido otras modificaciones
apreciables en el paciente a lo largo del tratam ento y si estas se encuentran
en relacin con el mismo en opinin de los encuestados.
OTRAS MODIFICACIONES APRECIABLES
14
12
lo
e
6
4
2
o,
E n la opinin de los terapeutas 25 casos, 11 varones y 14 mujeres, no han
tenido otras modificaciones apreciables. E n 6 casos, 2 varones y 4 mujeres, si
ha habido otras modificaciones apreciables, 3 de los cuales han sido en la
r. al it No Pat. SI Nc. No PS. SI Pat No
3 58
Captulo VI
Resultados de tratamiento
lnea de may or reactividad en la relacin con los adultos, empeoramiento
sintomatolgico, pacientes que estn en tratamiento cuando finaliza la
recogida de datos de la muestra.
Los dems casos de este apartado muestran may or madurez y comprensin
de la problemtica.
E n la opinin de los pacientes 20 casos, 10 de cada sexo, no han tenido otras
modificaciones apreciables. E n 3 casos, 1 varn y 2 mujeres, si ha habido
otras modificaciones apreciables, como son la mejora de las relaciones
personales, tomarse las cosas de otra manera o pensar ms las cosas.
E n la opinin de los padres solamente en 1 caso, varn, s ha habido otras
modificaciones apreciables, en lo que se refiere a la mejora general del
paciente en las relaciones personales, familiares, etc,, y tambin lo aprecian
sus padres en las relaciones con el entorno y las amistades. E n los restantes
20 casos no ha habido otras modificaciones apreciables, segn los padres.
6.7.8 COLABORACIN EN EL TRATAMIENTO
E n este apartado se valora la colaboracin habida en el curso del tratamiento
psicoteraputico con las indicaciones llevadas a cabo.
A) PACIE NTE
E n 12 casos> 5 varones y 7 mujeres, no se aprecia una colaboracin positiva
en los pacientes con las indicaciones dadas por el terapeuta en el tratamiento.
E l resto, 19 casos, si tiene esta forma ms positiva o emptica de mostrarse.
3 59
Capitulo VI
Resultados de tratamiento
Para los padres en 2 casos, varn y mujer, se valora negativa la colaboracin
de los pacientes con el tratamiento. E n los dems 19 casos si valoran positiva
la colaboracin de sus hijos.
COLABORACI N/PACIENTES
E s significativa, p = O 0 4, la diferencia de opinin entre las terapeutas y los
padres en lo que respecta a este punto. Lo sprimeros evalan de manera ms
estrecha la colaboracin de los pacientes que sus propios padres, que se
muestran ms flexibles y positivos.
p = O 04
3 60
Resultados de tratamiento
COLABORACIN/PADRES
7W~5~ES
TERAPEUTA
0 -2 3 -5
6 7
5 13
14-
12-
lo.
8-
6-
4.
2
o-
E n 11 casos, 6 varones y 5 mujeres, no se aprecia una colaboracin positiva
en los padres con las indicaciones dadas por el terapeuta en el tratamiento. E l
resto, 20 casos> si adopta una forma ms positiva o emptica.
E n lneas generales se aprecia que, segn aumenta la consideracin del
terapeuta en la colaboracin de los pacientes con sus indicaciones, aumentan
tambin las puntuaciones adjudicadas a la colaboracin de los padres con sus
propias indicaciones.
3 61
Captulo VI
B) PADRES
Captulo VI
Resultados de tratamiento
Lo que bien pudiera significar una contaminacin por parte de tos terapeutas a
esa adjudicacin, o bien, una relacin adjudicable a los casos en la lnea de un
estilo familiar en la disponibilidad y acogida que se tiene de las indicaciones
profesionales.
6.7.9 EMPATIA
Se trata en este apartado de valorar los matices de la relacin que ha habido
entre terapeuta, paciente y padres, as como el clima establecido en esta
relacin, por la que se ha vehiculizado el intercambio y la comunicacin.
A) PACIENTES-TERAPEUTA
E n 8 casos, 4 de cada sexo, no aprecia el terapeuta una actitud en los
pacientes que le ay ude a percibir que hay una relacin emptica positiva
durante el tratamiento. E n el resto, 23 casos, si parece que impresionan de
u na forma ms positiva o emptica.
Por parte de los pacientes en todos los casos se aprecia una actitud que
ay uda a percibir que hay una relacin emptica positiva durante el tratamiento
entre el terapeuta y el paciente.
Los padres piensan en 3 casos, 2 varones y 1 mujer> que no hay una actitud
emptica positiva en los pacientes, que ay ude a percibir una buena relacin
durante el tratamiento.
3 62
Captulo q Resultados de fratwniento
VALORACION DE LA EMPATIA PACIENTES/TERAPEUTA
14
12
lo
u
6
4
2
o
Son los terapeutas los que muestran mayor volumen de casos con los que no
perciben una empata positiva, sin que est directamente relacionado con un
mal proceso de tratamiento, dado que, de los casos que poseen esta
caracterstica, se encuentran 3 altas por 0 3 y 3 por 0 6, Fin de Tratamiento y
Abandono, respectivamente.
B) PADRE S-TE RAPE UTA
Para los terapeutas en 5 casos, 3 varones y 2 mujeres, no se aprecia una
actitud en los padres que ay ude a percibir al terapeuta que hay una relacin
3 63
Captulo VI Resultados de tratamiento
emptica positiva durante el tratamiento del paciente. E n el resto, 26 casos, si
parece que impresionan de una forma ms positiva o emptica.
VALORACIN DE LA EMPATIA PADRES/TERAPEUTA
E l paciente piensa en 2 casos, uno de cada sexo, que no hay una actitud en
los padres que ay ude a percibir que hay una relacin emptica positiva
durante el tratamiento entre el terapeuta y los padres.
Por parte de los padres en 2 casos, varn y mujer, no se percibe una relacin
emptica entre los padres y los terapeutas. E n los casos restantes s muestran
satisfaccin en una relacin emptica positiva durante el tratamiento entre el
terapeuta y los padres.
it 0-2 it 3-6 Pac. 0-2 P.c. 3-6 Pad. 0-2 PS. 3 -6
364
Captulo VI Resultados de tratamiento
No parece que se pueda vincular estas opiniones con los resultados
obtenidos, al menos directamente.
6.7.10 EVALUACIN DE LOS ELEMENTOS DEL ENCUADRE
DE TRATAMIENTO
E n este apartado se valoran los elementos del encuadre o contrato teraputico
que enmarca la psicoterapia. E l mal cumplimiento de los elementos del
encuadre se apareja con may ores problemas para terminar el tratamiento con
alta por 0 3 > Fin de Tratamiento, por lo que se consideraran indicadores
importantes de proceso.
6.7.10 .1 RE GULARIDAD DE ASISTENCIA ALA SESIN
Ningn criterio se estableci para responder, nada ms que se opinin y por
tanto su censura, expresin de la interiorizacin normativa propia.
La falta de regularidad en la asistencia se refleja con claridad en los
resultados, dado que aumentan significativamente, p = 0 > 0 3 , la frecuencia de
altas por 0 6, Abandono, en comparacin con el resto de la muestra.
A) PACIE NTE
E n opinin de los terapeutas hay 7 casos, 2 varones y 5 mujeres> que no
cumplen los criterios de buena asistencia a las sesiones. E l resto de los 24
casos de la muestra si los cumplen.
3 65
Resultados de tratamiento
REGULARIDADDE LAASISTENCIA A LA SESIN/PACIENTES
TERAPEUTAS PACIENTES PADRES
0-2 3 -5 0-2 3 -5 0-2 3 -5
1 1 2 11 2 9
5 13 3 9 0 11
14
12
10
e

4
2
o
Coincide con estas apreciaciones que el motivo de alta para 5 de los casos del
subgrupo, con 0 6, Abandono. E n cambio todos los pacientes que continan en
tratamiento cuando finaliza el periodo de recogida de datos, estn en el grupo
restante.
E n opinin de los pacientes 5 casos> 2 varones y 3 mujeres, que no cumplen>
autocrticamente, los criterios de buena asistencia a las sesiones.
E n opinin de los padres todos los casos menos 1, varn, han tenido buena
asistencia a las sesiones de seguimiento por su parte.
Captulo 1-7
Pat. 0-2 Pa. 3 4 PS. 0-2 PS. 3 4
3 66
Resultados de tratamiento
Podramos considerar una cierta contaminacin de la opinin de los
terapeutas, en cuanto a su valoracin de la regularidad de asistencia a
tratamiento, por el resultado del alta, pero tambin se puede tener en cuenta
que la asistencia irregular es un dato objetivo.
Tal comportamiento
que correlacionara
Cuestiona, adems,
adherencia al mismo
supone una alteracin en el cumplimiento del encuadre,
con el cuestionamiento de la eficacia del mismo.
la estabilidad del vnculo teraputico y compromete la
tratamiento y los resultados esperados o deseables.
Adems se aprecia una disonancia entre la opinin de los padres y la del
resto, que se aleja de los criterios de la realidad, adjudicando una confianza
donde no la habra de haber.
B) PADRES

REGULARIDADDE LAASISTENCIA A LA SESIN/PADRES

TERAPEUTA PADRES
0-2 3 -5 0-2 3 -5
0 13 0 11
3 15 0 10
Captulo VI
3 67
Captulo VI
Resultados de tratamiento
IB
14
12
10
a
e
4
2
o
E n opinin de los terapeutas hay 3 casos, mujeres, cuy os padres no cumplen
los criterios de buena asistencia a las sesiones. E l resto de los 28 casos de la
muestra si los cumplen.
E n opinin
sesiones de
de los padres todos ellos han tenido buena asistencia a las
seguimiento.
6.710 .2 PIJ NTUALDAD DEASISTENCIAALA SESIN
Se valora la puntualidad segn los criterios de cada encuestado.
A) PACIE NTE
E n opinin de los terapeutas hay 4 casos, 3 varones y 1 mujer, que no
cumplen los criterios de buena puntualidad a las sesiones. E l resto de los 27
casos de la muestra si los cumplen. E sta modalidad de alteracin del
cumplimiento del encuadre produce 2 altas por 0 6, Abandono y una por 0 5,
Voluntaria.
3 68
Captulo VI
Resultados de tratamiento
PUNTUALIDAD EN LAASISTENCIA A SESION/PACIiENTES
20
16
lo
6
a
E n opinin de los pacientes nicamente hay 1 caso, mujer, que confiesa
pensar que no cumple los criterios de buena puntualidad en la asistencia a las
sesiones. E l resto de los 23 casos de la muestra de pacientes si creen
cumplirlos.
Toda la muestra de padres menos 1, varn, considera que la asistencia de sus
hijos a sesin ha sido regular y positiva.
369
Resultados de tratamiento
PUNTUALIDADEN LA ASISTENCIA A SESIN/PADRES
TERAPEUTA PADRES
0-2 3 -5 0-2 3 -5
J X~E S 2 11 0 10
1 17 0 11
E n opinin del terapeuta hay 3 casos, 2 varones y 1 mujer, cuy os padres no
cumplen los criterios de buena puntualidad a las entrevistas de seguimiento. E l
resto de los 27 casos de la muestra si los cumplen. E n 2 de los casos coincide
con el mismo tipo de comportamiento de los hijos y con altas de 0 6, Abandono.
Toda la muestra de padres considera que su asistencia a sesin ha sido
regular y positiva.
E n 2 casos, mujeres, muestran los pacientes desacuerdo subjetivo con el
criterio de la puntualidad en la atencin por parte del terapeuta. Los otros 19
casos de la muestra tienen apreciacin de buena puntualidad.
3 70
Capitulo VI
B) PADRES
tO-2 LS-E Pad.O-2 Pts.8
Capitulo Vi
Resultados de tratamiento
La muestra de padres tiene la apreciacin de una buena puntualidad. Hay
unanimidad en este apartado.
6.7.10 .3 VALORACIN DE LA INFORMACIN RECIBLDA
DURANTE EL TRATAMIENTO
Se trata en este apartado de conseguir la opinin sobre el valor subjetivo que
tienen los temas trabajados durante la psicoterapia para cada uno de los
pacientes y sus padres.
A) PACIENTE
VALOR DADO A LAINFORMACIN/PACIENTES
PACIENTES PADRES
0-2 3 -5 0-2 3 -5
0 11 2 8
0 12 1 10
Iov~sI
[5ff~5RE8j
3 71
Pee. 0-2 P.c. 3 -8 PS. 0-2 PS. 3 -8
Capitulo VI
Resultados de tratamiento
Todos los pacientes de este protocolo valoran positivamente la informacin
recibida del terapeuta, todos tienen puntuaciones superiores a 3 puntos.
Los padres nicamente valoran en poco o nada en 3 casos, 2 varones y 1
mujer, la utilidad de la informacin recibida por sus hijos en el tratamiento. E l
resto de la muestra si la valora como positiva.
E n general hay una tendencia en los pacientes a ver positiva la informacin
recibida por los padres en la medida en que para ellos tambin cumple esa
misma funcin. Si bien los pacientes que no cumplen esta caracterstica son
un subgrupo que valora como 4 la recibida por ellos.
B) PADRE S
Los pacientes en 7 casos> 5 varn y 2 mujeres, valoran en poco o nada la
informacin recibida por sus padres en el tratamiento. E l resto de a muestra si
la considera positiva.
Todos los padres de este protocolo, excepto en 2 casos de varn y mujer,
valoran positivamente la informacin recibida del terapeuta, todos tienen
puntuaciones superiores a 3 puntos.
E n general hay una coincidente tendencia en los padres a ver positiva la
informacin recibida por los pacientes, en la medida en que para ellos tambin
cumple esa misma funcin. E n algn caso valoran como positiva la propia,
considerando que a su hijo poca utilidad le va ha hacer, bien porque el
paciente no modifica sus sntomas o bien porque mantiene una actitud general
de desapego y desinters sobre ello.
3>72
Capitulo VI
Resultados de tratamiento
VALOR DADO A LA INFORMACI N RECIBIDA/PADRES
6.7.10.4 RESERVA DELA INFORMACIN DE LA SESIN
Se trata en este apartado de valorar si ha habido una reserva de la informacin
que se trabaja en la psicoterapia, entre padres e hijos y por tanto ha habido
una elaboracin personal en un espacio intimo reservado.
A) PACIENTE
Los terap eu tas exp resan qu e en 3 pacientes,
sobre la informacin que se trabaja en
comunicndose entre los familiares todo tipo
mujeres, no se observa reserva
las sesiones del tratamiento,
de comentarios. Los tres casos
lOi
a.
3,73
Capitulo VI
Resultados de tratamiento
tienen como motivo de alta 0 6, Abandono. E l resto observa una reserva
impecable, independientemente de la edad.
RESERVA DE LAINFORMACION SOBRE LA SESION/PACIENTES
E n opinin de los pacientes en todos los casos se da la necesaria reserva
sobre la informacin que se trabaja en las sesiones del tratamiento. Ninguno
de los casos tiene la impresin de que hay a habido comunicacin fuera de
sesin con sus padres. No obstante hay una cierta graduacin en la
puntuacin> lo que evidentemente significa que deben de tener alguna
conciencia de comunicacin de padres a hijos.
t 0-2 T. 3-6 P.c. 0-2 Pac. 3 -8 Pat 0-2 PS. 3 -8
3 74
Resultados de tratamiento
E n 1 caso, varn> los padres piensan que su hijo no ha tenido la necesaria
reserva sobre la informacin que se trabaja en las sesiones del tratamiento. E l
resto de los 20 casos, de la muestra de padres, no tiene la impresin de que
su s hijos hay an tenido comunicacin fuera de la sesin con ellos.
B) PADRES
RESERVA DE LA INFORMACIN SOBRE LA SESIN/PADRES
[VX~~ES
TERAPEUTAS PADRES
0-2 3-5 0-2 3 -5
1 12 0 10
5 13 1 10
14
12
10-
8
6-
4-
2-
o-
Segn los terapeutas en 6 casos, 1 varn y 5 mujeres, no se observa que los
padres tengan reserva sobre la informacin que se trabaja en las entrevistas
de seguimiento del tratamiento, comunicndose entre los familiares todo tipo
de comentarios e informaciones. Se finaliza el contacto en 5 de los 6 casos
Capitulo VI
3 ,75
Capitulo VI
Resultados de tratamiento
con 0 6, Abandono y en el otro caso est en tratamiento cuando se termina el
contacto.
Resulta significativo, p = O 0 2, la relacin de falta de reserva de informacin y
resultado de alta por 0 6, Abandono, lo que implica que es un indicador de
pronstico de mal resultado.
E n 1 caso, mujer, los padres piensan que no han tenido la necesaria reserva
sobre la informacin que se trabaja en las sesiones del tratamiento y an sigue
en tratamiento cuando finaliza el estudio. E l resto de los 20 casos, de la
muestra de padres, no tiene la impresin de que hay a habido comunicacin
fuera de la sesin con sus hijos.
Se convierte el tem de secreto profesional guardado por los pacientes en
opinin de los terapeutas en un indicador de pronstico de los resultados de
cierta importancia.
62.10.5 HORARIO DE LA SESIN
Se trata en este apartado de valorar la opinin sobre el esfuerzo de agenda
dedicado por cada paciente a su proceso de tratamiento, as como por los
terapeeutas.
E n 4 casos> 1 varn y 3 mujeres, el terapeuta ha puntuado 4 puntos al horario,
en el resto de los casos se ha puntuado 5, lo que indicara que no hay dudas
sobre ello.
3 76
Capitulo 1-7
Resultados de tratamiento
EVALUACI N DEL HORARIO DE LAS SESIONES
[~~s
E n la opinin de los pacientes en 1 caso, mujer, punta con 2 puntos el horario
de las sesiones, coincidiendo con el escaso cumplimiento de la asistencia a
sesin, y a que es la misma. E l resto de la muestra est de acuerdo con los
horarios.
Toda la muestra de padres valora correcto el horario de las sesiones de sus
hijos.
6.7.10 .6 TIPO DE E NCUADRE
Se valora aqu la opinin de los pacientes y los terapeutas sobre la
periodicidad de las sesiones de los tratamientos.
Pse. 0-2 Pse. 3 -8 PS. 0-2 PS. 3 -4
3 77
Resultados de tratamiento
EVALUACI N SOBRE EL TIPO DE ENCUADRE
TERAPEUTAS PACIENTES PADRES
0-2 3 -5 0-2 3 -5 0-2 3 -5
0 13 0 11 1 9
0 18 0 12 0 11
a
16
lo
j ~~J
6
a
La totalidad de los casos son evaluados por los terapeutas como ajustados
completamente a su tipo de encuadre. No se aprecian otras opiniones que las
de total aseveracin con respecto a los tipos de encuadres que tienen los
casos, incluidos los que causan alta por otro motivo que el 0 3 , Fin de
Tratamiento.
La totalidad de los pacientes de la muestra consideran ajustado su tipo de
encuadre, aunque hay 4 casos de varones que no expresan total entrega a
esta opinin, 2 puntan 3 puntos y otros 2 puntan 4 puntos.
3 78
Capitulo VI
Captulo VI
Resultados de tratamiento
La totalidad de la muestra de padres evaluados, menos 1 caso de un varn>
cuy os padres puntan con 2 puntos su opinin, consideran ajustado su tipo de
encuadre, de forma casi unnime.
6.7.10 .7 PERIODICIDAD DE LAS SESIONES
Se valora en este apartado la adecuacin de la periodicidad de las sesiones.
E n la totalidad de los casos los terapeutas son unnimes en su valoracin,
como ajustados completamente a su tipo de periodicidad.
Para los pacientes en 1 caso, mujer, no est de acuerdo con la periodicidad de
su tratamiento. Si bien el resto de los casos valoran como ajustados su tipo de
periodicidad, la muestra no es totalmente unnime en su apreciacin, y a que
hay 6 casos, 3 varones y 3 mujeres, que puntan con 3 o 4 puntos su
conformidad.
EVALUACION SOBRE LA PERIODICIDAD DE LAS SESIONES
3 79
Capitulo VI
Resultados de tratamiento
2
IB
E n 1 caso, varn, los padres no estn de acuerdo con la periodicidad de su
tratamiento. Si bien el resto de los casos valoran como ajustados su tipo de
periodicidad. E n este tem la muestra de padres es casi totalmente unnime en
su apreciacin.
6.7.10 .8 DURACIN DE LA SESIN
E n este apartado se valora la consideracin personal o profesional que se
tiene de la adecuacin o no de la duracin de cada tipo de sesin o entrevista,
si son ajustados los tiempos para los objetivos a trabajar.
EVALUACION DE LADURACION DE LA SESI N
lo,
3 80
Captulo VI
Resultados de tratamiento
La totalidad de los casos son evaluados por los terapeutas sin mostrarse
dudas sobre lo ajustado y apropiado de los tiempos de duracin de las
sesiones.
E n el caso de los pacientes la totalidad de los casos valoran apropiados los
tiempos de duracin de las sesiones, si bien hay 5 casos, 2 de varones y 3 de
mujeres, que rompen el criterio de unanimidad, puntuando con 3 y 4 puntos
respectivamente al contenido de este tem.
E n la totalidad de los casos los padres valoran apropiados los tiempos de
duracin de las sesiones> si bien hay 3 casos, 1 varn y 2 mujeres, que
rompen el criterio de unanimidad, puntuando con 3 y 4 puntos al contenido de
este tem.
6.7.10 .9 VALORACIN DEL ESPACIO FSICO
Se valore en este apartado la impresin sobre el espacio fsico donde se
atiende a los pacientes y sus padres, su adecuacin o no, uno de los
indicadores de calidad asistencial.
3 81
Resaltados de tratamiento
VALORAC N DELESPACIO FISiCO DONDE SE LES ATIENDE
PACIENTES PADRES
0-2 3 -5 0-2 3- 5
VARONES 0 11 1 9
2 10 2 9
12-
lo
8
o,
4.
2
o
Para los pacientes en 2 casos, mujeres, se valore el espacio fsico como
inaceptable, el resto de la muestra valore gradualmente, hasta la aceptacin
total, las condiciones fsicas en las que se desarrolla la tarea teraputica.
Los padres valoran el espacio fsico como inaceptable en 3 casos, 1 varn y 2
mujeres. E l resto de la muestra de padres valore gradualmente> hasta la
aceptacin total> las condiciones del espacio fsico en las que se desarrolla la
tarea teraputica.
3 82
Captulo VI
1
Captulo VI
Resultados del seguimiento
6.8 RESULTADOS DE LA EVALUACIN DEL SEGUIMIENTO
SEMESTRAL
A los seis meses de la finalizacin del tratamiento, o de la interrupcin del
contacto, se procede a solicitar una entrevista, bien telefnica o directa, en la
que un observador imparcial administre un protocolo que evala la situacin
del caso, con respecto al motivo de consulta que provoc la primera demanda
o con respecto a la situacin en la que se finaliz el contacto con salud mental.
E l protocolo referido tiene dos formas, segn sea para los pacientes o para los
padres. Ambas se pasan siempre a todos los casos con los que se toma
contacto, menos a los que desertaron, o sea, que no acudieron a la primera
cita, lo cual tambin se consigna con alta por 0 6, Abandono. Adjudicamos la
ausencia a fallo del proveedor en Asistencia Primaria que, en este caso, es el
servicio derivante.
A) INFORMES DE EVALUACIN DE LOS RESULTADOS DE LOS
TRATAMIENTOS.. EMITIDOS A LOS SEIS MESES DE FINALIZAR LOS MISMOS
POR LOS PACIENTES
Hay un total de 44 casos, 19 son varones y 25 son mujeres> que completan el
Protocolo de E valuacin Semestral. Las entrevistas son siempre individuales
con los pacientes. E n 4 ocasiones se han realizado las entrevistas
directamente en el Servicio Salud Mental.
3 83
Capitulo VI
Resultados del seguimiento
Se han incorporado 19 casos, 8 son varones y 11 son mujeres, que no
consiguieron completar el proceso de evaluacin o tratamiento porque
abandonaron, que solicitaron un estudio y orientacin o que fueron derivados
tras el estudio.
Hay 1 caso, mujer, en el que la madre niega al observador imparcial la
posibilidad de pasar a su hija el cuestionario justificndolo por la alta
sensibilidad de su hija, que podra verse afectada.
B) INFORMES DE EVALUACIN DE LOS RESULTADOS DE LOS
TRATAMIENTOS. EMITIDOS A LOS SEIS MESES DE FiNALIZARLOS MISMOS
POR LOS PADRES
Hay un total de 43 casos, 18 son varones y 25 son mujeres, que completan el
Protocolo de E valuacin Semestral a Padres, E n 4 casos se les administra el
protocolo en el centro, en 1 de los cuales acuden los dos padres a la
entrevista. Al resto se les pasa el protocolo en una entrevista telefnica, que
responden la madres en todas las ocasiones menos en dos, que lo hacen los
padres.
E n 1 caso, mujer adolescente, no se pasa el cuestionario de padres porque la
paciente no lo quiere y sus padres nunca fueron contactados tampoco a lo
largo del tratamiento.
6.8.1 APRECIO DE LAS MODIFICACIONES
Tratamos de investigar en este apartado si valoran que hay modificaciones en
los pacientes a consecuencia del tratamiento habido.
3 84
Captulo VI
Resultados del seguimiento
Todos los pacientes se sitan a s mismos en puntuaciones por encima de la
media, lo que significa que muestran una rotunda impresin de mejora de sus
sntomas, con respecto al motivo de consulta.
E n 13 casos consideran su situacin actual con 3 puntos, 6 son mujeres y 7
son varones. Otros 15 casos la califican con 4 puntos, 7 son varones y 8 son
mujeres. 16 casos ms la califican con 5 puntos> de los que 5 son varones y 11
son mujeres.
APRECIO DE LAS MODIFICACIONES
ial 3(Pc) 4(1k) 5(Pc) 1a2 3(Pd) 4(Pd) 5(Pd)
VARONES 0 7 7 5 5 7 4 5
MUJERES 0 6 8 11 4 4 9 8
p = O0004
12
lo
8
e
4
2
o
E n cuanto a los padres de estos pacientes, 9 casos consideran que la
situacin actual de sus hUos est empeorada con respecto al ltimo contacto
que mantuvieron con el Servicio de Salud Mental, 5 son varones y 4 son
1a2 3 4 6 1.2 3 4 6
< Pc> < Pc> (PC) (Pd) (Pd> < Pc)
385
Capitulo VI
Resultados del seguimiento
m u jeres. 1 caso, varn que sigue en contacto con el terapeuta, est incluso
mucho peor que antes, en el momento de la evaluacin.
E l resto de la muestra de padres se acerca a la opinin de los hijos. E n 7
casos califican con 3 puntos la situacin actual de los sntomas de los hijas,
son 3 varones y 4 mujeres. A otros 13 casos se les califica con 4 puntos> de los
que 4 son varones y 9 son mujeres. E n 13 casos se les califica con 5 puntos,
de los que 5 son varones y
8 son m u jeres.
E l desacuerdo sign flcativo de ambos subgrupos, p = 0 > 0 0 0 4 (test exacto de
Fisher> , es importante de sealar y discutir, puesto qu e aqu se exp one, a
nu estro ju icio, no slo la disparidad de criterios de los p acientes con los
padres e incluso con los especialistas de la Salud Mental, sino la percepcin
p rop ia de su salud que tienen los pacientes.
E n una primera adjudicacin ello puede ser debido a estar situados en
diferente espacio subjetivo cada uno de los miembros del ncleo familiar, lo
cual puede hacerles percibir la interaccin desde dos espacios distintos y por
tanto percibir los sntomas, o la salud del otro, de manera diferente.
Igualmente podra adjudicarse que los pacientes> por su juventud, no sean tan
conscientes de los sufrimientos que viven o acarrean en la interaccin, este
ltimo bien podra ser considerado el caso de aquellos que son de diagnstico
externalizado. Bien que no distingan las cualidades de la salud, por estar
habituados al m alestar, habiendo vivido en ello durante cierto tiempo hasta
qu e se les ha dado la salida de consultar. Han podido crecer en la percepcin
de sus sntomas, caso de los de diagnstico internalizado, lo que les hara ser
menos sensibles a ciertas metas de salud> que otras personas consideraran
386
Capitulo VI
Resfrades del seguimiento
necesarias o imprescindibles> para considerarse a si mismos en el terreno de
la salud.
6.8.2 MBITO DEL APRECIO DE LAS MODIFICACIONES
Nos interesamos por indagar el mbito en el que se reflejan las modificaciones
habidas como consecuencia del tratamiento, as como quin o quienes
aprecian estas modificaciones en el entorno relativamente prximo de los
pacientes.
A) PRIMER AMBITO
E n 21 casos los pacientes creen que el aprecio del cambio se produce, en
primer lugar, por los padres, 11 son varones y 10 son mujeres. E n 15 casos se
aprecia el cambio por todos los mbitos, en primer lugar, 3 varones y 12
mujeres, lo que las sita como convencidas consensuadoras, con sus padres,
de sus evoluciones.
1
PRIMER MBiTO DE APRECIO/OPININ PACIENTES
PADRES TODOS TERCEROS COLEGIO HERMANOS
11
.
12
2 2 0
10 1 1 1
1
3 87
Resultados del seguimiento
E n 3 casos, 2 varones y 1 mujer> el mbito de aprecio son las terceras
personas. E n otros 3 casos> tambin 2 varones y 1 mujer, el primer mbito de
aprecio de su situacin actual de salud mental es el colegio. E n otro caso, 1
mujer, se aprecia en primer lugar en el mbito de las relaciones con los
hermanos.
E n 27 casos 1 os padres creen que el aprecio de la situacin actual se produce,
en primer lugar, por ellos, 11 son varones y 17 son mujeres. E n 8 casos se
aprecia su estado en todos los mbitos, en primer lugar, 1 varn y 7 mujeres.
E n otros 4 casos, tambin 3 varones y 1 mujer, el primer mbito de aprecio de
su situacin actual de salud mental es el colegio. E n 3 casos> 2 varones y 1
mujer, el mbito de aprecio son las terceras personas. E n 1 caso, varn, se
aprecia en primer lugar en el mbito de las relaciones con los hermanos.
r
PRIMERMBITO DE APRECIO/OPININ PADRES
PADRES TODOS TERCEROS COLEGIO HERMANOS
11 1 3 2 1
17 7 1 1 0
Capitulo VI
3 88
Resultados del seguimiento
Ambos sectores estn de acuerdo en la graduacin de los mbitos, si bien los
padres tienen may or tendencia a situarse como campo de reflejo de los
problemas de los hijos. las madres muestran una identificacin may or con sus
hijas de los que estas tienen con ellas y por ende se produce el desacuerdo
may or entre las mujeres. No perciben las madres y las hijas de la misma
manera el impacto de la problemtica de consulta. Tambin es cierto que son
los padres los observadores centrales y ms importantes, sin su participacin y
sensibilidad no habran accedido los pacientes a consulta.
B) SEGUNDO MBITO
SEGUNDO MBITO DE APRECIO/OPININ PACIENTES
HERMANOS COLEGIO TERCERO
VARONES 4 5 1
MUJERES 5 4 0
3 89
Capitulo VI
4
3
2
1
o-
Resultados del seguimiento
~E6
E n 9 casos> 4 varones y 5 mujeres, se produce en segundo lugar el aprecio de
su estado actual de salud mental en los hermanos. Del mismo modo en 9
casos tambin, 5 varones y 4 mujeres, en su opinin se refleja en el colegio.
E n tercer lugar se encuentra 1 caso, varn> que el cambio considera que se
aprecia por terceras personas.
E n 14 casos, 5 varones y 9 mujeres, los padres valoran en segundo lugar el
aprecio, de su estado actual de salud mental, en los hermanos. Del mismo
modo en 6 casos tambin> 3 de cada sexo> en su opinin se refleja en el
colegio. E n tercer lugar se encuentran 4 casos> 3 varones y 1 mujer> en los que
se considera que se aprecia por terceras personas.
SEGUNDO MBITO DE APRECIO/OPININ PADRES
HERMANOS COLEGIO TERCEROS
VARONES 5 3 3
MUJERES 9 3 1
Capitulo 7
3 90
lo
8
e
4
o.
Resultados del seguimiento
Las dif erencias en las p ercep ciones continan en la misma tnica que vamos
describiendo. Destaca tambin que los varones tienen may or conciencia de la
interaccin con el medio social externo a la familia y es all donde destacan
may or nivel que las mujeres de reflejo de su mejora.
C) TERCERMBITO
E n 6 casos> 3 varn y 3 mujeres, se aprecia el cambio por terceras personas,
como tercer mbito. E n 2 casos, varones, es en el colegio en donde se aprecia
y en 1 caso, varn tambin, es en el mbito de los hermanos.
TERCER MBITO DE APRECIO/OPININ PACIENTES
TERCERO COLEGIO HERMANOS
VARONES 3 2 1
MUJERES 3 0 0
3 91
Captulo VI
Resultados del seguimiento
oval
E n 5 casos, 1 varn y 4 mujeres, los padres aprecian el cambio en la relacin
con terceras personas, como tercer mbito. Igualmente en otros 5 casos> 3
varones y 2 mujeres, es en el colegio en donde se aprecia. E n 1 caso, varn>
es en el mbito de los hermanos.
1
TERCER MBITO DE APRECIOIOPININ PADRES
TERCERO COLEGIO HERMANOS
VARONES 1 3 1
MUJERES 4 2 0
1.
4.
3,6-
3 .
2*
2-
1,6~
1-
0*
o.
Iov~sl
L!!f2!~2J
Capitulo VI
3 .
2,6
2
1~
1~
0,6
o
TERCERO cOLEGIO HERMANOS
3 92
Captulo VI
Resultados del seguimiento
E l anlisis subray a los criterios expuestos anteriormente.
6.8.3 MODIFICACIN DE LAS RELACIONES
E l rea de la modificacin de las relaciones habla de las variaciones
observables por el paciente o sus padres en las relaciones con los familiares,
terceras personas u otros mbitos, seis meses despus de haber acabado el
contacto con Salud Mental.
La puntuacin 1 hace referencia a la no existencia de cambios apreciables,
consideramos que la puntuacin 3 se puede referir y a a un cambio de cierta
relevancia.
A) CON LOS PADRES
Del total de la muestra hay 20 casos> 7 varones y 13 mujeres> que estn en
puntuacin por debajo del 3 , lo que deja otros 24 casos por encima de la
puntuacin media. E sa puntuacin es el indicador de algn cambio de mejora
apreciada por el paciente, en sus relaciones con los padres, a los seis meses
de finalizar el contacto.
E n el subgrupo de padres, del total de la muestra hay 1 caso, varn, del cual
sus padres relatan que est mucho peor y que, de hecho, contina en
tratamiento cuando finaliza el estudio.
Hay otros 22 casos, 8 varones y 14 mujeres, que estn en puntuacin por
debajo del 3 . Otros 20 casos estn situados por encima de la puntuacin
3 93
Resultados del seguimiento
media de algn cambio de mejora apreciada por los padres, en sus relaciones
con los hijos, a los seis meses de finalizar el contacto.
E l may or contraste se puede situar en la opinin vertida por el caso referido,
en el que se ve la disparidad de criterios que hace que los padres muestren un
estado de gravedad importante en las conductas del hijo y en cambio l
aprecie que las cosas van mejorando aceptablemente.
E n este apartado, de la evaluacin general de tas relaciones, se ve claramente
reflejada la particular valoracin que denota el estilo familiar de funcionamiento
de cada caso.
MODIFICACIN DE LAS RELACIONES CON LOS PADRES
SI PAC. NO PAC. S PAD. NO PAD. PEOR
VARONES 12 >7 10 8 1
MUJERES 12 13 10 14 0
3 94
Capitulo VI
Captulo VI
Resultados del seguimiento
B) CON LOS HERMANOS
Hay 3 casos, 1 varn y 2 mujeres, que no pueden reflejar datos en este tem
por no tener hermanos/as.
Del total de la muestra hay 3 0 casos> 12 varones y 18 mujeres, que estn en la
puntuacin 1 y 2 casos ms, varones, que se encuentran en la puntuacin 2.
Valores que indican que solamente hay 11 casos por encima de la puntuacin
media, indicador de apreciacin substancial de las relaciones del paciente con
los hermanos.
E n 1 caso, varn> los padres reflejan su dificultad para mantener la convivencia
con el hermano. Del resto de la muestra hay 27 casos, 12 varones y 15
mujeres, que estn en la puntuacin 1 y hay tambin 2 casos ms, varn y
mujer, que se encuentran en la puntuacin 2. Hay 10 casos por encima de la
puntuacin media> indicador de apreciacin substancial de las buenas
relaciones del paciente con los hermanos.
E s interesante hacer ver que prcticamente dos tercios de los pacientes de la
muestra tiene la impresin de que no han cambiado las relaciones con los
hermanos. Muestran por tanto que las relaciones con los hermanos estn
sometidas a una gran percepcin de estabilidad.
E s igualmente interesante subray ar que en el subgrupo de padres solamente
un cuarto de ellos tiene la impresin de que han cambiado sus hijos en las
relaciones con los hermanos, con lo que se desprende la idea de que las
perciben todava ms estables que los propios pacientes.
3 95
Capitulo VI
Resultados del seguimiento
MODIFICACJONES DE LAS RELACIONES CON LOS HERMANOS
20
15-
lo-
5.
0-
Se aprecia una tendencia de los padres, p = 0 > 0 9, a valorar en el seguimiento
un empeoramiento en la relacin de los pacientes con sus hermanos.
C) CON LAS AMISTADES
Del total de la muestra hay 21 casos, 7 varones y 14 mujeres, que estn en la
puntuacin 1. Hay otros 3 casos, 2 varones y 1 mujer, que puntan con 2. Ms
de la mitad se sita por debajo del 3 . Indicador de estabilidad substancial>
claramente apreciable, de las relaciones del paciente con las amistades> su
segundo mbito social ms apropiado. Por el contrario hay 20 casos por
3 96
Capitulo 7
Resultados del seguimiento
encima de la puntuacin media que han considerado apreciaciones positivas
de las relaciones.
Del total de la muestra de padres hay 20 casos, 8 varones y 12 mujeres, que
estn en las puntuaciones ms bajas. Ms de la mitad, 23 casos, se sita por
encima del 3 . Indicador de apreciacin positiva por los padres, de las
relaciones del paciente con sus amistades, su segundo mbito social ms
apropiado.
MODIFICACIONES CON LAS AMISTADES
SI Pac. No Pac. SI Pal. No PS.
[r,J
3 97
Captulo VI
Resukuet.s del seguimiento
D) CONTERCEROS
Del total de la muestra hay 40 casos> 17 varones y 23 mujeres, que estn en la
puntuacin 1> 10 que indica que hay slo 4 casos por encima de la puntuacin
media. Podemos consignar casi unnimemente que las relaciones del paciente
con terceras personas no han sufrido cambios> que este no ha percibido o
necesitado ejercer cambios.
Del total de la muestra de padres hay 3 8 casos, 18 varones y 20 mujeres, que
estn en las puntuaciones bajas, lo que indica que hay slo 5 casos por
encima de la puntuacin media.
MODIFICACIONES DE LAS RELACIONES CON TERCEROS
26-
a.
15-
10-
5.
o.
3 98
Resultados del seguimiento
E n trminos generales hay una coincidencia de criterios entre padres e hijos, a
juzgar por las cifras, pero en los casos en que vemos que opinan diferente y no
coinciden con la opinin may oritaria, tambin es cierto que no coinciden en
absoluto entre ellos.
&8.4 CAMBIOS EN LOS CENTROS DE INTERES
Nos proponemos en este apartado indagar sobre los posibles cambios que han
tenido lugar en los centros de inters de los pacientes desde la finalizacin de
los tratamientos.
CAMBIOS EN LOS CENTROS DE INTERS
NO PAC. SI PA. NO PAD.
VARONES 4 15 2 16
MUJERES 10 15 10 15
16
14
12
10~
8
a
4.
2
o
Iov~1
Captulo VI
SIPac. NoPac. i~s. NoPal.
399
Captulo VI
Resultados del seguimiento
No aprecian cambios en sus centros de inters habituales los pacientes en 3 0
casos> 15 varones y 15 mujeres, de manera contundente> con puntuacin 1.
Los 14 casos restantes si aprecian cambios en sus centros de inters.
Los padres de la muestra no aprecian cambios en los centros de inters
habituales de los pacientes en 3 1 casos> 16 varones y 15 mujeres. Los 12
casos restantes si muestran cambios en los centros de inters.
Destaca, en general, en las apreciaciones de los pacientes y de los padres el
aumento del inters por tener ms amigos, por salir con otros iguales, hacer
deporte, mejorar en los estudios o en el trabajo y definir mejor sus gustos.
6.8.5 AREA ESCOLAR
Queremos investigar en este apartado las modificaciones apreciables en el
rendimiento escolar de los pacientes, tanto por ellos mismos como por los
padres y si se percibe en el centro escolar los rasgos sintomticos de los
pacientes.
A) MODIFICACIONES DEL RENDIMIENTO
E n 17 casos, 7 varones y 10 mujeres, los pacientes consideran que no ha
habido ninguna modificacin apreciable en su rendimiento escolar, puntuando
con 1 punto. Hay 2 casos que no evalan este tem porque han dejado de
estudiar al terminar el periodo obligatorio. E n los 25 casos restantes si han
observado cambios positivos en su rendimiento.
40 0
Resultados del seguimiento
E n el subgrupo de muestra de padres nos encontramos con 1 caso, varn, que
ha tenido un claro empeoramiento del rendimiento acadmico, que culmin en
expulsin, de lo cual el paciente mismo no da noticia al evaluador. E n 21
casos, 10 varones y 11 mujeres, los padres consideran que no ha habido
ninguna modificacin apreciable en los pacientes en su rendimiento escolar.
E n los 21 casos restantes si han observado cambios positivos en su
rendimiento.
MODIFICACIONES DEL RENDIMIENTO
SI PAC. NO PAC. NS/NC SI PA. NO PA. PEOR
11 7 1 8 10 1
24 10 1 14 11 0
25-t
20-
15-
lo-
5.
o
401
Captulo VI
St Pa. No Pac. NSINC SI Pac . No Pac . Peor
Capitulo VI
Resultados del seguimiento
B) PE RCE PCIN EN EL CENTRO ESCOLAR
E xclusivamente en 3 casos, mujeres, hay impresin de que se perciben
actualmente, en el mbito escolar> sntomas del paciente. E n los 41 casos
restantes no hay tal apreciacin, en opinin de los pacientes.
E n 3 3 casos, 14 varones y 19 mujeres> parece que los padres tienen la idea de
que tampoco se aprecian actualmente signos sintomatolgicos de sus hijos en
el centro escolar. Los restantes 10 casos si lo piensan> muchos de ellos
porque han ido al centro escolar a contarlo o a cambiar impresiones con los
profesores.
PERCEPCIN EN EL CENTRO ESCOLAR
P=OO6
~~ES
40 2
Captulo VI
Resallados del seguimiento
Los padres tienen una tendencia prxima a la significacin, p = 0 > 0 6,
encontraste con sus hijos, a pensar que se aprecian los problemas en el
colegio. No obstante el hecho de que la diferencia de opinin, en el caso de
los padres, pueda estar contrastada con los profesores hace depositar la
confianza de la certeza de la opinin en manos de los padres.
6.8.6 OTRAS MODIFICACIONES APRECIABLES
OTRAS MODIFICACIONES APRECIABLES
26
20
18
lo
5
o
SI Nc. No P.c. SI P.d. No PS.
403
Capitule VI
Resultados del seguimiento
Se trata en este apartado de saber si hay otro tipo de modificaciones que> en
opinin de los padres y de los pacientes tengan su origen en el tratamiento.
E n 40 casos, 18 varones y 22 mujeres, no ha habido otras modificaciones
apreciables. E n 4 casos> 1 varn y 3 mujeres, si ha habido otras
modificaciones apreciables.
E n opinin de los padres s ha habido otras modificaciones apreciables en 6
casos, 2 varones y 4 mujeres. E n 3 7 casos, 16 varones y 21 mujeres, tampoco
ha habido otras modificaciones apreciables.
Las modificaciones hacen referencia a aspectos de lo ms diverso y amplio,
que pasan por: hacerse ms may or, estar ms distraida, estar ms formalito,
etc.
6.8.7 VALOR ACTUAL DADO POR EL PACIENTE A LA
INFORMACINRECIBIDA DURANTE EL TRATAMIENTO
E n este apartado se trata de indagar la opinin que mantienen los pacientes
sobre la importancia de lo trabajado en los tratamientos, tanto para ellos como
para sus padres, una vez que ha pasado y a un cierto tiempo.
404
Capitulo VI
Resultados del seguimiento
A) PADRE S
E n 15 casos, 7 varones y 8 mujeres, se valora en poco o nada la informacin
recibida por sus padres en el tratamiento.
Dentro de este subgrupo destacan 8 casos> 4 varones y 4 mujeres, que no
opinan sobre el valor de la informacin.
E n los 29 casos restantes si se ve positiva la informacin recibida por los
padres.
VALOR DADO A LA INFORMACIN PACIENTE/PADRES
20
15
lo.
SI Nc. No Nc. NSINC SI Pad. No Pac . NS#JC
40 5
Capitulo VI
Resultados del seguimiento
PAc.
~MMW
Resulta significativa, p = 0 > 0 5, el mantenimiento de la opinin en los
pacientes, sobre el valor de la informacin recibida por los padres, en el
contraste entre el final del tratamiento y el seguimiento semestral.
B) PACIENTE
E n 16 casos, 8 varones y 8 mujeres, se valora en poco o nada el valor actual
de la informacin recibida por ellos en el tratamiento.
Dentro de este subgrupo destacan 7 casos, 3 varones y 4 mujeres> que no
opinan sobre el valor actual de la informacin recibida por ellos durante el
tratamiento.
E n este apartado se aprecia que van elevndose las puntuaciones adjudicadas
a los padres, en la medida en que se va elevando la importancia adjudicada a
la informacin recibida por ellos mismos.
5 j
o - J
Si PAD. NO NSIN~
PAD.
~SMMW ~S
40 6
Capitulo l~I
Resultados del seguimiento
Resulta significativa, p = 0 > 0 0 0 1, el mantenimiento de la opinin en los
pacientes, sobre el valor de la informacin recibida por ellos mismos, en el
contraste entre el final del tratamiento y el seguimiento semestral.
6.8.8 VALOR ACTUAL DADO POR LOS PADRES A LA
INFORMACION RE CIBIDA DURANTE E L TRATAMIE NTO
E n este apartado se trata de indagar la opinin que mantienen los padres
sobre la importancia de lo trabajado en los tratamientos, tanto para ellos como
para los hijos, una vez que ha pasado y a un cierto tiempo.
A) PADRE S
E n 6 casos, 1 varn y 5 mujeres, los padres no muestran en este momento que
reste alguna conciencia sobre el valor de las informaciones recibidas durante
el tratamiento de los hijos o en su contacto con Salud Mental.
Nos encontramos en este apartado adems con 5 casos, correspondientes a 2
varones y 3 mujeres, que no contestan.
E n 3 2 casos, 15 varones y 17 mujeres, s manifiestan que sirve an la
informacin que recibieron ellos durante el tratamiento.
E l contraste entre padres e hijos apunta hacia una tendencia may or, p = 0 > 0 9,
en los padres a valorar como vlida, en el seguimiento semestral, la
informacin que se trabaj en la psicoterapia.
40 7
Resultados del seguimiento
VALOR DADO A LAINFORMACIN PADRES/PADRES
SI flC. NO PAC. NS/NC SI PAD. NO PA.
N
NS/NC
VARONES 9 8
-,
17 5
2 15 1 2
MUJERES 3 17 5 3
= 0,09
Resulta significativa, p = 0 > 0 0 2, el mantenimiento de la opinin en los padres,
sobre el valor de la informacin recibida por ellos mismos> en el contraste entre
el final del tratamiento y el seguimiento semestral.
B) PACIENTE
Hay 5 casos, correspondientes a 2 varones y 3 mujeres, que no contestan. E n
otros 13 casos, 8 varones y 5 mujeres, se valora en poco o nada actualmente
la informacin recibida por los hUos en el pasado contacto con Salud Mental.
Captulo VI
1

1
408
CapItulo 7
Resultados del seguimiento
Parecera que en la medida en que se mantiene el estatus conseguido tras el
alta, sea esta la que fuera, aprecian como valida y actual la informacin
recibida> por sus hijos, en el contado con los Servicios de Salud Mental; sigue
funcionando.
A su vez el paso del tiempo no parece afectar al criterio, y a que mantiene
prcticamente los niveles de opinin tanto entre padres como entre pacientes.
E s de destacar tambin el acuerdo entre ambos subgrupos, que no muestran
disonancias entre ellos.
Resulta significativa, p = 0 > 0 1, el mantenimiento de opinin en los padres,
sobre el valor de la informacin recibida por los pacientes> en el contraste
entre el final del tratamiento y el seguimiento semestral.
6.8.9 ESTADO ACTUALDE LA SINTOMATOLOGA
Se trata en este apartado de valorar si ha habido nuevos episodios
sintomticos en los pacientes desde la finalizacin de los tratamientos y silos
relacionan con los anteriores.
NUEVOS EPISODIOS SINTOMTICOS
E n 6 casos, 1 varn y 5 mujeres, s ha habido nuevos episodios sintomticos,
en opinn de los pacientes. E n 4 de los casos de este subgrupo de 6, todas
ellas mujeres, sostienen que estos sntomas estn relacionados con los
409
Resultados del seguimiento
anteriores y de ellas hay 2 casos que consideran que hay otras
modificaciones.
NUEVOS EPISODIOS SINTOMATICOS
S PAC. NO PAC. S PAD. NO PAD.
VARONES 1 18 4 15
MUJERES 5 20 6 19
15
lo.
5.
o.
E l subgrupo de los padres considera que en 10 casos, 4 varones y 6 mujeres>
ha habido nuevos episodios sintomticos, el resto de la muestra de padres
opina que no. E n 7 de los casos de este subgrupo, 3 varones y 4 mujeres, se
vinculan estos sntomas con los anteriores y de ellos hay 3 casos, 1 varn y 2
mujeres, en que los padres consideran que adems hay otras modificaciones.
Las opiniones volcadas en estos datos> en lo referido a nuevos episodios
sintomticos, no son coincidentes con las de sus padres, salvo en 3 casos, 1
varn y 2 mujeres.
410
Captulo II
1
2O..t~
Capitulo l7
Resultados del seguimiento
Menos coincidentes an son las que se refieren a la vinculacin con el anterior
episodio, en este caso solamente el 1 caso, mujer, concuerda en opinin con
sus padres.
Los nuevos episodios sintomticos que exponen los pacientes son muy
variados: estar ms miedosa> falta de definicin en sus proy ectos de futuro,
percibir un empeoramiento de las relaciones con los padres, no rendir en los
exmenes y quejas somticas.
Los padres consideran nuevos episodios sintomticos a prdida de apetito, no
hacer nada a lo largo del da, may or timidez con los iguales, no avanzar ms
en la mejora que tena al finalizar el contacto teraputico, etc.
6.8.10 NUEVOS MIEMBROS FAMILIARES EN CONSULTA
Se trata de valorar en este apartado si ha habido otros familares o personas
significativas, por tanto estrechamente relacionadas con los pacientes, que
hay an consultado desde la finalizacin de los tratamientos.
Hay 5 casos, 1 varn y 4 mujeres, que dicen que ha ocurrido una nueva
consulta de algn familiar en los seis meses del plazo del seguimiento. E n 4
casos han sido las madres las que han consultado. E n 1 caso ha sido la
abuela.
E n opinin del subgrupo de los padres hay 6 casos, 2 varones y 4 mujeres,
que dicen que ha ocurrido una nueva consulta de algn familiar en los seis
meses del plazo del seguimiento. E n 3 casos han sido las madres las que han
411
Capitulo VI
Resultados del seguimiento
consultado. E n 1 caso ha sido la abuela y , en otros 2 casos, las tas y un
hermano.
Resulta significativo, p = 0 0 0 1, en el subgrupo de pacientes que ha estado en
tratamiento, que, en el caso de que algn familiar hay a hecho una nueva
consulta, dicha persona sea la madre.
E n el caso de los pacientes una mujer deja en evidencia a la madre, al
manifestar que s ha consultado y ella misma decir que no. E n el caso de la
opinin de los padres, es posible que los hijos no hay an sido informados por
sus padres, mxime tratndose de parientes no convivientes en la casa
familiar.
412
CAPTULO VII
DiSCUSIN DE RESULTADOS
CAPTULO VII
DISCUSIN DE RESULTADOS
E nmarcamos la presente discusin en las orientaciones de Weisz y Weiss (1989)
sobre que todos los estudios son significativos, porque apodan informacin a un
campo que contiene muy pocas investigaciones sistemticas.
Consideramos, junto con Kser, Millsap y col. <1996) y Salzer, (1996) que la
colaboracin entre acadmicos, clnicos y consumidores mostrar la efectividad de
los servicios de Salud Mental en los programas comunitarios, prestando en este
estudio una especial atencin tanto a los padres como a los pacientes.
La complejidad del control de los factores esenciales que afectan a los resultados
en cualquiera de las reas de una psicoterapia, en opinin de Heinicke (1990 ),
puede influir en las otras. De esta manera apoy amos la idea de que todas las
investigaciones puedan contar can un marco general de referencia, que permita la
acumulacin de expefiencia y datos (Dunn, 1994). A este cilterio nos ajustamos
por la descripci6n tan minuciosa de los protocolos de estudio y seguimiento en
nuestra investigacin.
Capdc it
Discusin de resultados
7.1 EOIJIPO TERAPUTICO E INSTITUCIN
Acordamos con Casey y Berman (1985) y Barmett, Docherty y Frommelt (1991)
sobre la importancia de incluir en los estudios de efectividad el entrenamiento de
los terapeutas, por la influencia que pueden llegar a tener en los resultados.
Hemos incluido en nuestro trabajo el nivel profesional de los terapeutas, en
trminos de formacin supervisin, anlisis personal y experiencia en el campo.
E n este aspecto los psicoterapeutas aqu estudiados han reflejado altos niveles de
rendimiento, en el sostenimiento de mejores resultados sobre todo con los casos
ms graves, tambin en el tiempo de permanencia en tratamiento y en el buen
abordaje de las edades ms altas, que tradicionalmente son ms difciles de
sostener y llevar a buen fin (Kemberg, 1996 y Kazdin, 1990 > .
La importancia de la buena formacin terica de los profesionales ha sido
subray ada por Kazdin, Siegel y Basa en 1990 . al margen de la escuela terica de
los terapeutas. E n nuestro caso consideramos que la uniformidad de la formacin
y la experiencia de ambos terapeutas aqu presentados es un dato positivo que
permitir, igualmente, en prximos estudios contrastarse con otros menos
expertos.
Cuando se trata de cruzar la experiencia, o formacin, con la edad de los
pacientes, como inicio de los estudios de resultados, nuestros datos indican que
los terapeutas ms enfrenados dan resultados mejores que los no entrenados en
casos con may or edad, lo que significa siempre casos ms difTdles de manejar o
de tratar (Weisz, Weiss, Alicke y Klotz 1987 y Phillips, 1987> . E n nuestra
experiencia subscribimos esta hiptesis, a falta de may or contraste con otra
muestra de menor edad.
415
Captulo VII
Discusin de resultados
Convenimos con Ray nault y Borgeat (1994> en lo que se refiere a la importancia
de estudiar el estilo, calidad y cualidad de la relacin terapeuta-paciente, que
aquellos son capaces de organizar. As lo confirman los resultados de los tems
dedicados a estudiar la empata, el valor de la informacin recibida y su duracin
en el tiempo. E n nuestros resultados se aprecian relaciones empticas de
puntuaciones ms altas en los pacientes del terapeuta varn, pero cuando son
estas puntuaciones negativas son ms negativas que las de la terapeuta mujer, lo
que hara referencia al estilo transferencial del proveedor.
Coincidimos con J errel y DiPascale < 1984) cuando destacan que los profesionales
que se dedican al campo usan un alto porcentaje de su tiempo en actividades que
se derivan del manejo del caso y de la relacin con otros profesionales implicados
en diversos aspectos del proceso, aunque coincidimos con McDermott (1984) en
que la actividad principal de los psiclogos clnicos de este estudio sigue siendo la
psicoterapia.
Coincidimos plenamente con Leckman, E lliot, Brometh y col. (1995), Cowdry , Rex
y J ensen (1995), Rosenfeld < 1995), McCarthy , Gelber y Dugger (1993 ) y los
resultados de las investigaciones del propio Natona/ Inst tute for Mental Heelth
norteamericano (NIMH) en esta lnea de trabajo. Nunca ser suficiente la inversin
dedicada a este sector de poblacin de cuy a salud mental depende, ms que de
nadie ni de nada, la de las futuras generaciones.
E n el terreno de los costes, presupuestos e inversiones, se ha destacado en
nuestros resultados, las dificultades por las que pasan los profesionales para
elaborar las estrategias teraputicas, con los pacientes ms graves o delicados,
dados los escasos recursos dedicados por el Servicio de Salud Mental de la CAM
(Garcia-Villanova y col. 1996) al Programa de Salud Mental de Nios y
Adolescentes.
416
Captulo VII
Discusin de resultados
Apoy an nuestros resultados la premisa de Heinicke (1990 ) de que los tratamientos
implican ms intervenciones que las exclusivamente psicolgica, nuestra
investigacin las nombra desde el reconocimiento en la descripcin inicial de la
metodologa del Programa objeto de estudio, que posee varias especialidades en
la composicin del equipo que lo integra, como son los residentes de psiquiatra y
de psicologa, enfermera y trabajo social.
E stamos de acuerdo con Heinicke (1990 ) y con Knapp (1997) en que se hace
necesario incluir varios cuerpos tericos en cualquier planificacin de intervencin,
en particular si se necesita la intervencin en aspectos sociales, cosa harto
frecuente en el campo de nios y adolescentes. E l Programa de Salud Mental del
Nio y del Adolescente del Distrito de Getafe, rea 10 , as lo piensa y lo muestra,
cumplindolo en su organizacin.
Al contraro de lo expuesto por Olabarr[a sobre que los profesionales ms antiguos
y experimentadas se sitan ms cerca de padecer el Sndrome de Bumtout y
podran aminorar el nfasis puesto en su actividad, nuestros terapeutas se
encuentran en plena forma segn se deduce del volumen de pacientes que se
sostienen en contacto, en relacin a los que iniciaron consulta.
Con Donabedian (1980 ) coincidimos en su aporte de un modelo tripartito de
estructura, proceso y resultados, en dispositivos de servicios pblicos sanitarios y
en estructuras hospitalarias. Consideramos el esquema, en el que se contexta
todo proy ecto de investigacin de la envergadura del aqu presente, vigente en la
actualidad, aunque nosotros no hemos requerido el acuerdo con los consumidores
para definir los estndares de atencin ni las otras definiciones de mximos y
mnimos en la calidad, lo cual quedara pendiente para posteriores trabajos.
417
Captulo VII
Discusin de resultados
Tampoco hemos podido sealar o acreditar los proveedores ms eficientes en el
tratamiento de cada trastorno o calidad dirigida en su terminologa, lo cual
significa eficiencia desde su punto de vista y que no es motivo de esta tesis y a que
seria focalizar en los procesos transterenciales, lo cual sucede en la comunicacin
entre terapeuta y paciente, desde el punto de vista de la teora psicoanaltica. S
que pensamos se ha realizado en lo referido a la aplicacin de recursos y tiempos,
o de la efectividad econmica, en lo que se refiere pues a la relacin entre
resultados y procesos.
Destacamos la importancia de los elementos organizatvos de la institucin en su
Programa de Salud Mental de Nios y Adolescentes, que incluy e de una parte las
caractersticas de equidad en el desempeo de las tareas de los terapeutas
(Olfson, Klerman y Pincus, 1993 > y de otra sealar la organizacin de la atencin
de la demanda en sus aspectos metodolgicos previas a la intervencin
(E scudero, Garca-Villanova y Rico, 1991; Gask, Sibbald y Creed, 1997). Los
criterios de presentacin de los pacientes para solicitar la cita representa un
aspecto muy importante, que con seguridad hace disminuir, hasta la casi
desaparicin, los casos de desercin, que no se presentan a la primera cita, en
lnea con lo que plantean Kourany , Galber y Tomusciolo (1990 ).
Con seguridad que los bajos tiempos de espera y el nfasis en la asistencia de la
trada familiar apoy an los resultados del proceso y de los tratamientos, en
consonancia con Kourany , Galber y Tomusciolo (1990 ).
E n cambio sostenemos los cuestionamientos de Vzquez-Barquero y col.
(1986) en lo referente a que la posibilidad de evaluacin de los Servicios de
Salud Mental se apoy a en un rgimen de escaso control de las actividades de
los mismos y de los profesionales que desarrollan las tareas teraputicas. E n
418
Capitulo VII
Discusin de resultados
nuestro objeto de estudio se hace una estricta definicin de las tareas y
desempeos de los proveedores, as como de los usuarios del dispositivo.
La estricta sistemtica de registro que se ejecute en el Programa de Salud
Mental de Nios y Adolescentes, que se est implcitamente evaluando en este
estudio, lo pone de manifiesto, asi como la organizacin del funcionamiento de
todo el programa. Por ello creemos que tales dificultades, por los autores
planteadas, son superables en la medida en que los profesionales toman las
tareas de registro como parte de sus actividades de formacin permanente.
Mostramos nuestro acuerdo con el excelente trabajo de Boston (1989) y los de
Fonagy y Moran (1990 ), Fonagy y Target (1994), Target y Fonagy (1994) y Tizn
(1996), sobre la dificultad de que los profesionales de orientacin dinmica
aprecien la importancia de las investigaciones realizadas por procedimientos de
anlisis cuantitativos e incluso cualitativos y que acepten otros tipos de mtodos
para la validacin de sus hiptesis, si bien sirve de ay uda el discriminar los limites
de la intervencin tcnica con respecto a la produccin terica. Confundir la teora
con el mtodo puede impedir a muchos especialistas en formacin permanente
iniciar anlisis descriptivos de proceso.
Tal posibilidad permitira apreciar los cambios en las capacidades psicolgicas de
los pacientes, derivados como consecuencia de los cambios producidos por los
aspectos formales del tratamiento psicoteraputico, incluso en los procesos
alejados de la mtica cura tipo, pero igualmente efectivos en el tiempo. Siguiendo
el ejemplo de la propia historia clnica del Caso J uanito, descrita por Sigmund
Freud en 190 9, valga todo el trabajo expuesto en el presente documento como un
granito de arena, para balancear tan arraigadas creencias. La modestia de Freud
en la descripcin inocente y espontnea de su discutible modo de actuar,
419
Captulo II
D& usin de resultados
convertido en incuestionable mito por sus seguidores, bien podra servir de
ejemplo para activar la produccin de trabajos.
Acordamos con Heinicke (1990 ) que la oferte de tratamientos en Salud Mental
Pblica es importante y diversa. E n nuestro caso se dispone de idneos recursos
profesionales y de ms servicios sociocomunitarios que ofertar, de lo que otras
reas tienen, lo que ay uda a la buena gestin de las necesidades de los casos
(Garca-Villanova, 1990 ), sin menoscabo de la evidente necesidad de desarrollar
los recursos intennedios y de hospitalizacin como ha quedado reflejado por
Garcia-Villanova, E scudero, Snchez y otros (1996), al no poder responderse a
estas necesidades en el sector pblico en el Area 10 .
E stas posibilidades se van aadiendo a los casos segn se desenlazan los
acontecimientos de su evolucin, lo que indica cierta predisposicin de los
terapeutas a observar el surgimiento de las necesidades a lo largo de la evolucin
e implica flexibilidad en la administracin de los procesos, los cuales no se pueden
predecir a pnon.
E n los casos ms graves de la muestra, como se ha visto en el captulo de la
exposicin de resultados, se han facilitado ciertas gestiones e indicaciones, por la
adscripcin a la red pblica de salud. Tales son los contactos institucionales, que
no dejados a la voluntad de los profesionales, con vanos servicios de las reas de
salud, educacin, servicios sociales y de tutele.
E l nivel de ingresos de adolescentes en nuestra muestra es inferior al 2% para
hospitales de da y no se realiza indicacin de ingreso hospitalario durante el
periodo de recogida de datos E n contraste con lo que plantea Buns (1991) que
sita los ingresos hospitalarios en el 20 % y en hospitales de da, estructuras
intemedias, en el 8% . Las diferencias puedes ser debido a las particularidades del
420
Captulo VII
Discusin de resultados
regimen sanitario usual en los E E .UU. (Barber, Alen y Coy ne, 1992: Rafferty ,
1992 y Pottick, Hanseil, Gutterman y White, 1995), que est en manos de las
aseguradoras, las cuales establecen pagos por ingreso, en lugar de establecer la
atencin pivotando sobre los servicios sociocomunitarios, como es el caso de
E spaa a partir de la Reforma Psiquitrica.
7.2 METODOLOGIA
E l estudio de resultados que es motivo de esta presentacin es una investigacin
que se almea del lado de las investigaciones realizadas en rgimen ambulatorio
en un rea de la Salud Mental pblica.
Coincidimos con la efectividad de los tiempos de intervencin en cada una de las
sesiones con pacientes y los de las entrevistas de los seguimientos a los padres,
con los datos expuestos por Mordock (1993 ) y los de los 73 dispositivos por l
evaluados, lo que nos parece un importante consenso.
Siguiendo a Kazdin (1990 > que refiere la importancia de hacer anlisis lo ms
moleculares posible, para poder observar mejor los cambios, nos permitimos hacer
resaltar en este captulo que exponemos detalladamente una prctica natural para
su estudio.
E l diseo de trabajo presentado deja fuera los aspectos escolares, relacin con el
profesorado, o intervencin del mismo, entrevistas en el centro escolar o cualquier
otro aspecto de intervencin relativo al campo escolar, salvo en lo que se refiere a
las variaciones del rendimiento y la comunicacin al centro escolar del tratamiento
del paciente.
421
Captulo VII
Discusin de resuliados
Los objetivos de la intervencin psicoteraputica analizada se encuentra acorde
con la definicin de Kazdin (1990 ), y a que incluy e los objetivos de disminuir el
malestar, los sntomas psicolgicos y las conductas desadaptativas o las que se
llevan a cabo para mejorar la adaptacin y el funcionamiento social.
Para ello el proceso diagnstico se ha llevado a efecto valorando la percepcin
psicopatolgica de los padres y la que tienen los hijos. Aspecto que ha sido
documentado por Kazdin, E sveldt-Dawsan y col. (1983 ) y Treiber y Mabe (1987)
contrastando los criterios de ambos. La confianza de ellos en la percepcin de los
procesos sintomatolgicos es compartida tambin por nosotros y se refleja en los
datos que hemos expuesto.
La escasa participacin de los pediatras en la derivacin nos hace pensar que los
pediatras por su parte tampoco parecen estar muy bien informados sobre las
exigencias en salud mental de la infancia, en lo que coincidimos con Rchards y
Goodman (1996). La tasa de codiagnstico es alta en la evaluacin, lo que
sostiene los criterios de Costello y E delbrock (1985) sobre la sencillez de los
criterios tcnicos que ponen en juego los profesionales del primer nivel para la
derivacin, salvo cuando hay evidentes muestras de riesgo fsico para ellos o los
padres < Bums, 1991> .
E n nuestra muestra se ve claramente reflejado que son en su may ora las madres
las que alertan a los especialistas mdicos para promover la derivacin del caso,
lo que hace que sea la pediatra y la medicina de familia un filtro (Golber y Huxley ,
1990 ), duro de sobrepasar el caso que nos concierne.
E l casi inapreciable nmero de casos que son devueltos a Atencin Primaria o que
reciben el alta tras el estudio apoy a la hiptesis. Con lo que se vera necesaria la
postura defendida por Kazdin, E sveldt-Dawson y col. (1983 > y Treiber y Mabe
422
Captulo VII
Discusin de resultados
(1987), sobre la exageracin de las madres frente al especialista, pero en sentido
positivo, porque si no es as no superan el filtro.
E l substrato de may or importancia es el uso de una relacin interpersonal que de
fado incluy e, as mismo, el asesoramiento o las actividades que siguen un plan
especfico, tanto con el paciente como con los padres, en el marco de una
institucin sanitaria. No obstante, el proceso teraputico est tambin pensado
para mejorar el funcionamiento y la adaptacin, para reducir las conductas
desadaptativas y un sin nmero de quejas psicolgicas o fsicas.
Desde un punto de vista analtica, a lo largo de las intervenciones
psicoteraputicas de orientacin analtica motivo de evaluacin, se ponen en
juego el aprendizaje, la persuasin, el dilogo y otros procesos similares, que se
dirigen hacia cmo piensa el paciente (la cognicin), cmo siente (el afecto) y
cmo acta (la conducta).
No abarca a nuestro entender, en lo absoluta, exclusivamente los aspectos
vinculados con lo biomdico, aunque los psicofrmacos u otras indicaciones
qumicas, pudieran tomar parte del proceso de curacin, de las que nicamente se
ha incluido el cumplimiento.
Tambin constatamos que el tipo de abordaje aqu presentado recoge aspectos de
los definidos por Weisz, Weiss, Alike y Klotz (1987). Si bien ellos excluy en de los
tratamientos los aspectos pedaggicos, farmacolgicos, las acciones del tipo de la
tutela y el resto de actividades aisladas, detalladas en el captulo de los
resultados, que en este tipo de programas se hacen habitualmente, y a que las
mismas estn encaminadas a mejorar los problemas de los menores en situacin
de riesgo y se consideran contenedoras. Nosotros las hemos consignado
precisamente por ello, por ser parte activa de la contencin que aporta un Servicio
423
Capitulo VII Discusin de resultados
Pblico de Salud Mental y , por tanto, del proceso teraputico, en lo cual estamos
de acuerdo con Mordock (1993 ).
E n la actualidad, y segn Weisz, Weiss y col. < 1987> , el anlisis de la efectividad
de la psicoterapia indica que los resultados dependen de mltiples caractersticas,
en las que estn implicados los tratamientos, los pacientes y de las medidas que
se usan para evaluar os estudios. E n el nuestro se ha hecho un esfuerzo para
exponer la gama de aspectos que componen la intervencin natural. Del mismo
modo se han desarrollado instrumentos de recogida de informacin, que permitan
la fiabilidad en el anlisis de los procesos y de los resultados.
E l efecto de los tratamientos se ha medido desde varios parmetros. E ntre ellos la
reduccin de los sntomas, la mejora en la adaptacin al hogar y a la vida social
del nio y del adolescente. Tambin por la mejora en los sentimientos de felicidad
y en el rendimiento escolar y , finalmente, por el enriquecimiento del ocio.
Nos parece un importante aporte que la evaluacin del cor#unto de datos se hay a
hecho por los pacientes, a los que se les ha dado plena confianza en su
objetividad, los padres y los terapeutas, y no exclusivamente en trminos de
reduccin de trastorno o reduccin de la disfuncin, en trminos de Grible y
Cowen < 1993 ).
Puesto que la mejora en un rea de las nombradas no significa que hay a mejora
en las dems. La cantidad de cambio la hemos reflejado en la cuantificacin que
se adjudica a cada tem de los que se efecta valoracin y que se sopesa
detalladamente, por lo que consideramos cualitativa la interpretacin de los datos
obtenidos.
424
Captulo VII Discusin de resultados
Metodolgicamente la may ora de los estudios se realizan con encuestas de
las que el nivel de respuestas es muy bajo, siendo casi basta el 70 % de los
pacientes los que no responden a las demandas de los investigadores (Weisz,
Weiss, Alike y Klotz, 1987; Barrnett, Docherty y Frommelt, 1991). E n nuestro caso
las negativas a contestar no son destacables por haber sucedido
exclusivamente en una ocasin.
E n nuestro estudio el nivel de respuesta es muy alto, y a que salvo en los
casos de cambios de domicilio, 2 familias, y 1 caso en que la madre solicita
que no se le pase la encuesta a su hija, por lo sensible que es ella, el resto de
las personas contactadas han accedido a responder, tanto los pacientes como
los padres. E s posible que la forma de contacto y el tiempo transcurrido, por
telfono en seis meses, hay an ay udado al rendimiento.
Con respecto al diseo no se han restringido, a lo largo de un curso escolar
(oct-sept), ni el nmero de pacientes ni el de patologas, coincidiendo con
Lebow (1982, 1983 , 1984> . Se han evaluado por separado a los que han
recibido un tratamiento adecuado, o sea, que han cubierto e) proceso previsto
totalmente y los que, por cualquier otra circunstancia, no hay an podido
hacerlo. E n todos los casos los pacientes han sido evaluados por terapeutas
objetivos al concluir el tratamiento y para el seguimiento, en disensin respecto de
la opinin de Kazdin (1990 ).
Convenimos con Levitt, citado por Barrnett, Docherty y Frommelt (1991) y con
Heinicke y Ramsey -Klee (1986) y Barrnett, (1991) cuando aportan, como una
buena conclusin, la importancia que da a la idea de que la implicacin de los
padres en el tratamiento es fundamental, o la adjudicacin de un espacio y unos
objetivos. E n el programa estudiado se ha realizado una sistemtica de encuadres
de entrevistas de seguimiento con los padres, expresin de este concepto.
425
Capitulo VII
Discusin de resultados
Si bien apoy amos los criterios de Weisz y Weiss (1989) sobre que las muestras
pequeas tienden a limitar la extrapolacin de los datos, a pesar de ello nuestro
estudio se podra enmarcar dentro de los estudios ms significativos, porque
aportan informacin a un campo que contiene muy pocas investigaciones
sistemticas y ninguna en E spaa. Las investigaciones de campo tienden, en
general, a apreciar menores efectos debidos al tratamiento, lo que el tamao de
nuestra muestra lo hace un estudio suficientemente controlado.
As mismo convenimos con Heinicke y Strassman (1975), Tuma y Pratt (1962),
Casey y Berman (1985) y Silver y Silver (1983 ), cuando resallan la necesidad de
evaluar las variables especficas que afectan a los pacientes, las patologas, los
terapeutas, los procesos y a los resultados de la terapia.
Ms all de la discusin sobre especificidad para nios y adolescentes de las
clasificaciones de diagnstico de la DSM (1994> de la AP. Americana o la CD
de la OMS (1992), CantwelI < 1996), Okasha, Sadek, AI-Haddad y AbdeI-Ma~oud
(1993 ) y Bird (1996), que nosotros compartimos aunque no es este un estudio
de prevalencia, hemos optado por la sealada como europea, la lCD 10 , que
nos parece ms cercana, apoy ados en los conceptos de Anna Freud (1965> .
E n nuestro caso la evaluacin ha sido cuidadosa desde un comienzo, con control
de las variables sobre los pacientes, como la edad, el sexo, el Cl y el resto del
diagnstico, etc. y control sobre el marco familiar en el que est inmerso el
paciente, como edades de los padres, profesin, estabilidad emocional, relaciones
entre hermanos, adecuacin de la vivienda, etc.
Tambin se ha establecido control sobre variables de los terapeutas en cuanto a
su homogeneidad en especialidad, nivel de formacin y aos de experiencia. As
mismo se ha establecido control sobre las variables de proceso, como son la
426
Captulo VII Discusin de resultados
elaboracin de informes, los encuadres de tratamiento, tiempos aplicados en las
sesiones (Mordock 1993 ), asignacin de los casos a los terapeutas, evaluacin de
los seguimientos longitudinales, etc.
Adems se cumplen las condiciones recomendadas por Barrnett, Docherty y
Frommelt (1991) en la tabla de requisitos mnimos que deben cumplir los estudios
en cuanto a diagnstico, criterios de exclusin, composicin homognea y tamao
de la muestra. Igualmente se cumplen los criterios de Barreft, Hampe y Miller
(1978> sobre la inclusin y exclusin en la seleccin de muestras y las
especificaciones de las caractersticas de la terapia.
S que se podra sealar que la may or duracin del trastorno es causa de
adherencia al tratamiento. Dado que el subgrupo de la muestra que no es tratado
tiene menor tiempo de duracin del trastorno. De lo que inferimos que hay may or
conciencia y malestar por parte de los padres y de los propios pacientes, lo que
apoy a los hallazgos de McDermott (1984).
E l criterio se refuerza, no obstante, al destacar a la vez que los pacientes que
hacen abandono son may oritariamente los que tienen ms de 3 aos de evolucin
del trastorno, lo cual los hace probablemente ms resistentes a la intervencin y a
la persistencia en el tratamiento.
De la expuesto se podra concluir que hay un tiempo mximo y otro mnimo,
idneo para la mejor adherencia al tratamiento psicoteraputico.
E n cuanto a la duracin de los tratamientos, que se recogen en los estudios de
evaluacin de procesos hechos por Barmett, Docherty y Frommelt (1991) en los
ltimos 27 aos, la may ora aplican tratamientos de menos de 6 sesiones, aunque
Sloves y Peterlin (1986) consideran la duracin menor de 12 sesiones como si
427
Capitulo VII Discusin de resulto4os
fueran terapias de tiempo limitado. E l 3 9% de los estudios se dirigen a
tratamientos de entre 7 y 24 sesiones o ms de seis meses, el 9% son de ms de
24 sesiones, el 2% tiene una intervencin de duracin mixta y el 20 % no
especfica la duracin de los tratamientos de forma clara, E n nuestro caso el
repertorio es de ms envergadura y hay un subgrupo de cada uno de los cortes.
E n lo referente a las edades evaluadas nos encontramos con que el 3 0 % de los
estudios se dirigen a los menores de 12 aos, solamente un 23 % de los estudios
tienen poblacin adolescente de 13 aos o ms, del bloque restante el 23 % se
dirigen a ambos grupos de edad y otro 23 % no definen las edades de los
pacientes. E l presente estudio se incorpora en el grupo del 23 % que se dirige a
ambos grupos de edad.
E n cuanto a la metodologa apreciamos que el uso de escalas de medidas no es
excesivamente sofisticado en comparacin con el resto de las reas, para ser un
servicio pblico (Salzer, 1996> , porque aporta una buena informacin de partida
para el desarrollo del tratamiento. No nos limitamos a medir los resultados de la
psicoterapia relacionndolos con el trastorno inicial motivo de tratamiento o con el
rendimiento escolar en exclusiva (Barrnett, Docherty y Frommelt, 1991).
7.3 TRATAMIENTO
E n contraste con los estudios de muestras grandes, que estratifican los terapeutas
y los tratamientos, tal como hace Kolvin y col. (1981) en Inglaterra y Feldman y col.
(1983 ) en St. Louis, Missouri, ambos citados por Kazdin (1990 ), nosotros hemos
optado por el estudio de los procesos naturales dentro del Sistema de Salud,
donde no se producen tales manipulaciones, aunque no restamos por ello valor e
inters a tales diseos.
428
Captulo VI)
Discusin de resullo4os
No se han podido establecer diferencias entre pacientes de tratamiento
ambulatorio y de tratamiento hospitalario, por la escasa disponibilidad de
recursos en Salud Mental de Nios y Adolescentes, que hace que no se
considere, salvo casos extremos, la posibilidad de derivacin a centros de
terapia intensiva y a que no forman parte del Sistema Sanitario Pblico. Por
otra parte la escasez de pacientes que lo hubieran requerido hara irrelevante
el contraste de datos.
Lebow (1982, 1953 , 1984> propone como necesario que los pacientes
susceptibles de formar parte de una muestra hay an hecho de tres a cinco
sesiones como mnimo para formar parte de un proy ecto de evaluacin de
satisfaccin de usuarios, por considerar que menor nmero no es tiempo
suficiente mnimo para que un paciente o su familia se hay a podido posicionar
de manera propia ante el tratamiento o el terapeuta o el servicio.
E l nmero de casos que nos encontramos en la atencin pblica que tienen
contacto por debajo de ese nmero no lleva a no excluir ninguno de este
subgrupo, encontrndonos con resultados importantes. Nos parece ms
significativo analizar los resultados que muestran el subgrupo de 12 casos que
tiene en su haber menos de 10 sesiones en total.
De ellos 9 son mujeres y 3 son varones de los que todos las altas, que no son
por Fin de Tratamiento, son en edades may ores de 13 aos, excepto en 1
caso. E l resultado es acorde con las hiptesis de Lebow (1982, 1983 ,1984> , a
pesar de que el corte que hemos hecho incrementa el nmero mnimo de
sesiones por paciente.
E n nuestro estudio de resultados encontramos que la edad correlaciona
positivamente con la satisfaccin del consumidor, al igual que el estado civil de
429
Captulo VII
Discusin de resultados
casado y el may or nivel educativo. E n general se aprecia que se relaciona el
menor nivel de sntomas con una may or satisfaccin, aunque no es un tema
que dependa de los sntomas de modo directo segn Levois (1961) y Hansson
y Berglund (1967).
Si bien la poblacin del Area Sanitaria 10 es muy uniforme en nivel educativo, en
la muestra con la que contamos destacan los mejores resultados por estar
vinculados a may or volumen de padres con estudios primarios, con 12 padres y 11
madres del total de 20 casos tratados, lo que contradice lo expuesto
anteriormente. Los hijos, pacientes de la muestra, resultan tener el may or nivel de
adecuacin a los estudios con respecto a la edad biolgica.
Similarmente se encuentran los casos que resultan en altas por 0 2 y 0 1, Fin de
E studio y Fin de E studio y Derivacin, con 11 padres y 14 madres con estudios
primarios, de un total de 17 casos en este agrupamiento. Los hijos resultan con
igual nivel de adecuacin a los estudios que el subgrupo anterior.
Los peores resultados, destacando con diferencia, son los que se dan en los
pacientes cuy os padres tienen may or nivel de formacin bsica, O padres y 10
madres con estudios primarios, del total de 21 casos. Los hijos, a su vez, destacan
con bajo nivel de adecuacin a los estudios, siendo 12 casos, de los 21 que
componen este subgrupo, los que tienen retrasos en su escolarizacin lo que
resalta en contradiccin con los planteamientos de Levois (1981) y Hansson y
Berglund (1987> .
Al contrario de las opiniones de Bush, Glenwick y Stephens (1986), no se aprecia
ninguna vinculacin entre el estado civil de los padres y el resultado de los
tratamientos en nuestro caso, si bien la muestra es muy homognea en este tem
y , es posible, que muestras ms amplias dieran otros resultados.
43 0
Captulo VII
Discusin de resultados
E n cuanto a los antecedentes psiquitricos y la psicopatologa destaca, en la
muestra que presentamos, que se duplica el nmero de casos con antecedentes
psiquitricos en los padres, preferentemente la madre, en los que no se ha llevado
a cabo tratamiento, por lo que se percibe la influencia parental indicada por Kazdin
(1990 ).
E n cuanto a los resultados positivos, que se relacionan con la intensidad del
tratamiento, nosotros pensamos, y a tenor de los resultados y a expuestos, que los
mismos coinciden ms con una modalidad de encuadre adecuada y con factores
propios del caso: asistencia a sesin, cumplimiento del secreto profesional y
disposicin positiva hacia el tratamiento para aceptar las indicaciones de manera
positiva, que con la exclusiva intensidad de los mismos, imbricndose aspectos
institucionales, organizativos, tcnicos, diagnsticos y caractersticas especficas
de los pacientes.
Convenimos con Heinicke tambin en que la may or intensidad de tratamiento
supone ms rendimiento del mismo. Nuestros resultados hacen ver que los
encuadres semanales sin frmacos aumentan los rendimientos de la psicoterapia
e, igualmente, los pacientes que tienen indicados frmacos obtienen mejores
rendimientos con encuadres de atencin quincenal.
E n nuestro anlisis la importancia de la entrega del paciente, en trminos de
Heinicke y col. (1990 > , la consideramos basada en varios aspectos:
a> La voluntad de iniciar el tratamiento, a lo que excepto 2 casos todos los
dems mostramn su deseo.
b> el buen cumplimiento del encuadre, lo que se muestra en la asistencia y
en una positiva valoracin de la colaboracin del paciente, por parte de los
43 1
Capitulo VII
Discusin de resultados
padres y de los terapeutas, en nuestro caso en todos los pacientes que
alcanzan el alta por 0 3 , Fin de Tratamiento o el alta por 0 5, Voluntaria, o
permanecen en tratamiento.
Con respecto a la duracin de los tratamientos coincidimos con Mordock (1993 > , el
cual sita la may ora incluida entre los 3 y los 6 meses de contacto. Segn avanza
la progresin en el tiempo, se aprecian mejores resultados en el tramo de tres a
cuatro meses, donde las aftas aumentan notablemente con el resultado de Fin de
Tratamiento (0 3 en nuestra nomenclatura). E l resto de los periodos de tratamiento
no parece que agrupen especiales resultados en este rea.
A los seis meses los casos con altas 0 3 y 0 5 son evaluados por todos los padres,
en cuanto a la situacin de los hijos con respecto a los sntomas motivo de
consulta, con puntuaciones superiores a la media, salvo en un caso. E ncuentra
este subgrupo importante todavia la informacin recibida en el proceso teraputico
por ellos y , en todos excepto 2 casos, tambin la encuentran importante an para
los hijos. Igualmente sucede en los casos de los que an no terminaron el
tratamiento, menos en 1. E n el resto de motivos de alta, los casos aprecian
mejoras menores en valor absoluto en general, pero tambin aparecen en 8
casos de los 15 evaluados en este tem, puntuaciones inferiores a la media. Lo
que vendra a confirmar la adjudicacin, por parte de los padres de los usuarios,
de su confianza en la validez de los tratamientos y de la psicoterapia aplicada.
Cuando se analiza valoracin que hace la muestra de pacientes a los seis meses
sobre la situacin en la que se encuentran en relacin a los motivos de consulta,
se aprecia que apenas hay diferencia entre los dos subgrupos resultado del
agrupamiento de los motivos altas, que se reparten por igual dentro del tramo
superior de las puntuaciones.
43 2
Captulo VII
Discusin de resultados
nicamente se podran considerar diferencias si no se incluy eran en este anlisis
a los pacientes que estn todava en tratamiento. E n este segundo caso habra
una ligera tendencia de los que terminaron con 0 3 , Fin de Tratamiento, a puntuar
el mximo, lo cual es coherente con respecto a la realidad de que estn an
necesitando intervencin.
Recordemos que los paciente son menores de edad y que a todos se les ha
otorgado la capacidad de decisin para participar en el tratamiento, Si bien en
algunos casos, con resultados ms leves, se les inici el tratamiento sin un claro
espacio para su decisin, y a que son los adultos los que en definitiva decidimos.
Tal aspecto se relaciona ntimamente con la motivacin al cambio segn Adelman,
Kaser-Boy d y Tay lor (1983 ), Diatkine (1982) y Adelman y col. (1983 ), a partir de
los once aos.
Resultado de este anlisis se podra considerar que la opinin de los pacientes
sobre su evolucin es de alguna manera realista y fiable. No por que no son tan
adultos como sus may ores se pueden descalificar sus opiniones, perdiendo
informacin y objetividad. Por tanto consideramos con Adelman y col. (1983 > y
Diatkine (1982> que esa confianza en la voluntariedad de acceder al tratamiento
se les puede otorgar.
Con respecto a la informacin que recibieron ellos como pacientes encontramos
que, los que acabaron con altas de 0 3 y 0 5, valoran muy positivamente en el
seguimiento la informacin que recibieron entonces, 18 de 20 casos evaluados, al
igual que la recibida por sus padres, 17 de 18 casos evaluados, por lo que la
validez de la interaccin se mantiene an. E n cambio los que obtuvieron otro tipo
de altas evalan la importancia actual de la informacin con puntuaciones mucho
menores, dando valor positivo en 10 casos de 17 evaluados para su informacin
como pacientes y en 6 de 12 casos para la informacin que recibieron sus padres.
43 3
Captulo VII
Discusin de resultados
Por tanto hay una may or conciencia y aprecio de los procesos de la terapia, en
trminos de intercambio de informacin, tanto en pacientes como en padres, en
aquellos casos en que se lleva hasta el final la relacin teraputica.
Consecuentemente y de acuerdo con Levois, 1981 y Hansson y Berglund, 1987,
se aprecia may or descalificacin en este apartado en la medida en que el contacto
ha sido may or. Se comprende que a este grupo de pacientes no les ha satisfecho
sus expectativas lo hablado, porque no han conseguido lo deseado, por tanto su
frustracin con el proceso es may or y aumenta con la may or duracin del
tratamiento, por lo que se desprende que las caractersticas del proceso influy en
definitivamente en los criterios de satisfaccin del consumidor.
E ntre los resultados que no se pueden ofrecer en este estudio se encuentran los
que inciden en la idea de que no se alteran los resultados porque se haga la
evaluacin inmediatamente posterior al final del tratamiento, porque son
consistentes estos resultados con los que se dan en el seguimiento que,
may oritariamente, se hace a los seis meses.
La comprensin de la secuenciacin de los procesos indicados la valoramos en
trminos de tipo de terapia, nmero de informes que se emiten durante el proceso,
lo que dara idea de la cantidad de servicios o instituciones o informaciones que se
han tenido que cumplimentar, como tambin lo considera McCarthy y col. (1993 ),
lo que es un indicador de complejidad y de influencia en la comprensin del
proceso para lograr objetivos l-teinicke (1990 ), el tipo de informes a realizar, las
derivaciones que el caso ha requerido, las coordinaciones que se han tenido que
realizar, la medicacin que se ha tenido que indicar y el tipo de alta que resulta de
la articulacin de todo ello.
E n nuestros resultados se confirmara este planteamiento en una progresin de
may or a menor. E l mantenimiento en tratamiento o el alta por fin de tratamiento,
43 4
Captulo VII
Discusin de resultados
que coincide con may or nmero de informes y de actuaciones, supone una may or
comprensin del procesamiento de los pasos del tratamiento.
Los resultados que ofrecemos indican que la psicoterapia s es efectiva y que los
resultados son independientes de la edad de los pacientes, al menos en las
edades que forman nuestra muestra. No podemos sostener que los adolescentes
son los que en peor situacin terminan los tratamientos, por ms que se les vea
resistentes a todo lo que no sea su propio discurso o pensamiento, especialmente
si este viene de los adultos. No es bice para no considerar que sus resultados y
procesos sean apropiados a su estadio psicolgico ni para conseguir una mejora
y una positiva adecuacin al medio que se mantenga a lo largo del tiempo.
Tanto los pacientes, como los padres de los mismos y los propios terapeutas
adjudican a la intervencin psicoteraputica los beneficios de un cambio positivo
de la sintomatologa que presentaban antes del trabajo psicolgico realizado.
E n los 16 casos con medicacin la indicacin farmacolgica, segn los
psicoterapeutas responsables de los tratamientos, se encuentra vinculada
principalmente al nivel de ansiedad que el paciente posee y en relacin con
favorecer la capacidad o disponibilidad, para el trabajo teraputico, lo que
concordara con la opinin may oritaria de los profesionales que, en muchos
casos, relacionan actualmente los mejores resultados en la psicoterapia con
aquellos pacientes que tienen may or capacidad de aprendizaje y resolucin
(Moran, Fonagy , Kurtz, Bolton y Brook, 1991; Target y Fonagy , 1997). Por el
contrario, los que responden mejor a la farmacoterapia son aquellos otros cuy a
capacidad de resolucin es menor.
Las duraciones de los tratamientos no presentan ninguna frecuencia que permita
asociarlas a los momentos de cambio, ni tampoco en las altas. Pero si resulta
43 5
Captulo VII Discusin de resultados
interesante sealar que hay una cierta tendencia de los psicoterapeutas a ubicar
la percepcin del cambio en los pacientes a lo largo del tratamiento, 16 de los 23
casos que evalan el tem. E n los pacientes sucede en 12 de los 20 casos que
evalan el mm. E n cambio para los padres de los pacientes sucede en 10 de 23
casos, situndose esta idea al mismo nivel que la que sita el cambio en los
primeros momentos de la intervencin psicoteraputica
Para nosotros la mejora clnica no es equivalente a una mejora en el rendimiento
escolar, por lo que no es el indicador de salud o de respuesta al tratamiento, en
cambio s que se contrasta este material con otros muchos aspectos, tanto
relacionales en diferentes rdenes, como tambin de la evolucin de los intereses
personales, que dan cuenta ms fiable del estado de salud del paciente al finalizar
el tratamiento y en el seguimiento.
Si bien la asistencia del paciente a un tratamiento previo aparece como uno de los
predictores de buenas resultados de ms fuerza < Bush, Glenwick y Stephens,
1986> , quizs por ofrecer a los pacientes y a sus padres un conocimiento de las
expectativas razonables a conseguir y los caminos para ello, en nuestra muestra
no se puede valorar ms que en un caso, que fue evaluado y derivado a
tratamiento de grupo, el cual obtuvo un buen resultado, pero no forma parte del
grupo de los pacientes cuy o tratamiento se estudia aqu.
Convenimos con Bush, Glenwick y Stephens (1986) en cuanto a la importancia de
la persistencia en la asistencia a las sesiones, factor que se muestra como uno de
los principales indicadores de mejores resultados, ms que con los logros de la
terapia en s.
No estamos de acuerdo con ellos, en nuestra experiencia, sobre que el tem est
sobre valorado por los terapeutas que evalan los procesos de los casos. Al
43 6
Capitulo VII
Discusin de resultados
contrario de como lo indican Bush, Glenwick y Stephens (1986), en nuestro caso
resulta una conclusin derivada del registro de general de casos. Seguramente los
mencionados autores se refieren al mbito de la prctica privada.
E n nuestro caso podemos concluir con Casey y Berman (1985) que los nios
tratados se encontraban mejor que los que no lo haban sido> vindose muy
escasa diferencia entre los padres que haban recibido apoy o o entrevistas de
seguimiento y aquellos en los que no haba sido as. Ms bsicamente
coincidimos con Kazdin (1991) cuando da por demostrada la efectividad de los
tratamientos en cuanto su evaluacin final es mejor que la de los no tratados.
Con respecto a la conciencia de enfermedad acordamos con Frank y Gundelson
(1990 ) que este tem es un gran predictor de inicio de tratamiento. La gran may ora
de los pacientes y de sus padres, que inician tratamiento tienen una conciencia de
enfermedad evaluada como Mucha o Bastante. Adems se puede complementar
por la valoracin que los terapeutas evaluadores hacen del grado de interferencia
que el problema causa en la vida diaria.
Nuestros resultados concuerdan con los de Frank y Gundelson (1990 ) en lo
relativo al diagnstico, a la gravedad, y a la presencia de otros trastornos, que se
da en todos aquellos pacientes que se mantienen en tratamiento o que alcanzan
may or tiempo de abordaje o contacto teraputico.
Las tasas de codiagnstico encontradas indican un 47% , lo que contrasta,
ligeramente en ciertos estudios y con otras tasas encontradas en otros autores
(Offord, Boy le, Szatmari, y col., 1987; Costello, Costello, E delbrock y col., 1988;
Costello y J aniszewski, 1990 y Shepherd, Oppenheim y Mitchell, 1966), cuy os
diagnsticos mltiples se sitan entre el 82% y el 63 % en casos evaluados,
algunos de los cuales no fueron tratados.
43 7
Capitulo VII Discusin de resultados
Coincidimos con Bigelow (1991> en que la evaluacin de resultados no slo
debe de fijarse en los procesos llevados a cabo, sino tambin en los cambios
que han podido haber en el entorno de los pacientes en trminos de mejora de
la calidad de vida. Nuestros resultados de mejora de la adaptacin, tanto
familiar como escolar, ha sido positiva muestra se ha visto.
E n los estudios de Costello y J aniszewski (1990 > , lo que sucede tambin en
nuestra investigacin, destacan que las derivaciones suelen estar en manos de los
pediatras, la may ora de las veces a instancias de las madres o familiares ms
directos de los nios, que a veces tardan aos en llegar a materializaras en una
demanda formal ante los especialistas, con posibilidades de derivacin efectiva a
nuestro Servicio y abordable tras la presentacin administrativa conveniente.
E n nuestra informacin consta que solamente 9 casos, 2 varones y 7 mujeres, son
de derivacin por el mdico desde su origen. el gran bloque es el que en su origen
tiene a la familia, en 29 casos, 12 varones y 17 mujeres. E n 10 casos se sita en
la escuela, 9 varones y 1 mujer. E n 9 casos, 3 varones y 6 mujeres, es a peticin
propia. E l nivel de deteccin es bien relativo, lo que coincide con los aportes de
Sardinero y Pedreira (1997> que encuentran, sobre una tase de prevalencia en
tomo al 3 0 ,2% , que la derivacin al segundo nivel de atencin especializada,
se produce en algo menos de la mitad de los casos.
Si como parece en diversas publicaciones (Bush, GlenWck y Stephens, 1986> , la
medicina de primer nivel no siempre es el sector ms indicado para estudiar la
conveniencia de la derivacin, nosotros pensamos, muy al contrario, que silo son
a tenor de las altas tasas que vinculan diagnstico e indicacin de tratamiento, en
el total de demandas realizadas al Programa de Salud Mental de Nios y
Adolescentes.
43 8
Captulo VII Discusin de resultados
E n cuanto al tipo de derivante, los casos derivados por el sistema E ducativo
mejoraban menos que los que eran derivados por el Sistema Sanitario.
Destacable es que la submuestra de peticin propia se compone en su totalidad
de sujetos may ores de 13 aos, tem etano que destaca como indicador de vital
importancia.
E n el estudio de Ontario, Canad, Offord, Boy le, Szatmani y col. (1987> y Boy le,
Offord, Racine y col. (1993 > , plantean que los varones tienen hasta un 50 % ms
de posibilidades de ser derivados que las hembras, en nuestro servido la
proporcin de sexos en las demandas de atencin es muy equilibrada, lo mismo
en las derivaciones como en los pacientes tratados a estas edades, lo que quizs
requiera un estudio prximo con objetivos diferentes.
Contrariamente a los resultados de Offord, Boy le, Fleming y col. (1989> , con
respecto a que son superiores los indices de frecuentacin cuando se trata de
nias hasta los 16 aos, la muestra presentada, obtenida en un curso escolar
natural, no permite extraer tal conclusin.
Tampoco coincidimos con Costello y J aniszewski, < 1990 ), los cuales apuntan que
los nios tienen un 25% ms de posibilidades sobre las nias de ser atendidos, en
edades bajas. Tanto para los menores de 13 aos de nuestra muestra o en su
conjunto toda ella, coinciden ambos sexos en su nmero. Profundizar en el tema
supondra planificar algn estudio que incluy ese variables de los derivantes en su
proceso de trabajo.
La diferencia encontrada s que es de claro contraste cuando analizamos los
tiempos medios de evolucin del trastorno para cada uno de los sexos, tal como
se indic anteriormente en el apartado de Resultados del presente trabajo, pero
43 9
Captulo VII
Discusin de resultados
tampoco se observan diferencias en codiagnstico, tal y como hablan Offord,
Boy le, Racine y col., (1992). E s posible adjudicarlo a la homogeneidad del nivel
socioeconmico de toda la muestra en nuestro caso, que se encuentra en la lnea
de los resultados de la muestra de la comunidad de Buckinghamshire, Inglaterra,
estudiada por Shepherd, Oppenheim y Mitchell (1966), los cuales tampoco
encontraban variaciones entre grupos.
E n el terreno del estudio de la efectividad Levitt (1957), plantea que hay un xito
del 67% al 78% en el fin y en el seguimiento respectivamente, nuestro caso
apunta a un nivel de xito del 82% considerando el volumen total de
reevaluaciones solicitadas, en cambio si tomamos en cuenta los pacientes que
reevaluaron despus de concluir un tratamiento, este resultado se situar prximo
al 90 % .
Finalmente resaltar que nos parece importante que se pueda iniciar a partir de
este estudio otros posteriores para valorar la relacin entre consultas en Salud
Mental y consultas en Atencin Primaria, con los pacientes que estn en
tratamiento y sus familiares, asumiendo que algunos trastornos de ansiedad en los
progenitores se descarguen en Atencin Primaria, por el excesivo celo dado en la
solicitud de atencin a sus hijos. E n este terreno los escasos trabajos encontrados
son los referidos por Padgett, Patrick y col. (1993 ) en adultos y ms
particularmente Gjerdingen y Froberg (1991> acotando en madres primerizas, pero
es de sealar que ninguno en poblacin espaola con nios y adolescentes.
440
CAPTULO VIII
CONCLUSIONES
CAPTULO VIII
CONCLUSIONES
Como resultado de esta investigacin que se puede afirmar que es consistente
la opinin en todos los sectores valorados sobre que los tratamientos
psicoteraputicos que se llevan a cabo con nios y adolescentes son efectivos
y que su efectividad se sostiene con el paso del tiempo.
E s consistente as mismo la opinin de los pacientes y sus padres, tanto en la
evaluacin al final de tratamiento como en la del seguimiento semestral,
respecto a que los materiales psquicos trabajados durante la psicoterapia
resultan tiles con el paso del tiempo.
E n cuanto a los diagnsticos, de la muestra de pacientes estudiada, resultan
diferencias significativas entre los varones y las mujeres en los trastornos que
se presentan a consulta, siendo trastornos externalizados en los varones e
internalizados en las mujeres.
Se constata como resultado que, en los pacientes presentados, transcurre un
intervalo temporal medio desde la aparicin de los sntomas hasta la consulta
en el Programa de Salud Mental del Nio y del Adolescente. E l mismo es de un
ao en mujeres y de hasta tres en los varones y su diferencia es significativa.
Captulo VIII
Conclusiones
Aquellos pacientes que consultan y que tienen may or tiempo de evolucin del
trastorno, parece que toman ms la decisin de comenzar la psicoterapia, lo que
puede significar un apoy o o predictor de tal decisin.
E n el caso de los pacientes de menor evolucin del trastorno los resultados
indican que su consulta no siempre va seguida de la aceptacin de la
psicoterapia. Se establece la consulta diagnstica, pero no tanto la aceptacin de
un tratamiento.
Nos encontramos como resultado de proceso psicoteraputico de los
pacientes con que, por gneros, la mujeres con evolucin de ms de tres aos
del trastorno tienen tendencia a abandonar el tratamiento.
Todo lo anterior nos permitira sugerir, como conclusin, la importancia de
continuar la investigacin para determinar qu hace a los pacientes ms
resistentes a la intervencin y qu ms persisten en el tratamiento.
Puede tenerse en consideracin que la presencia de trastornos de desarrollo,
segn se refleja en los datos de la historia clnica y en los motivos de alta de
los pacientes de la muestra, resulta relevante como indicador de mal proceso
psicoteraputco de los mismos.
A tenor de los datos recogidos en los cuestionarios de los terapeutas sobre el
proceso del tratamiento, el cumplimiento de la pauta farmacolgica varia con la
edad. Se aprecia una tendencia a que se empeore segun aumenta la edad de
los pacientes. E s a partir de los trece aos, en la muestra, que se inicia
significativamente un punto de inflexin en el mismo. E l buen cumplimiento de
la pauta medicacin indicada es un predictor de buen pronstico
psicoteraputico.
443
Captulo VIII Conclusiones
Los pacientes que solicitan una nueva evaluacin antes del ao de haber
finalizado el contacto, segn resulta de los registros de reevaluacin, haban
iniciado y a el tratamiento psicoteraputico en los Servicios de Salud Mental y
no slo la evaluacin diagnstica.
No hay diferencias apreciables por causa del gnero de los pacientes en
cuanto al motivo de alta.
Por gneros los varones requieren significativamente may or cantidad de
cambios de periodicidad de las sesiones en la atencin en Salud Mental de
Nios y Adolescentes.
Hay diferencias significativas de opinin entre terapeutas y pacientes en
cuanto al aprecio de las modificaciones producidas por la psicoterapia.
Tambin hay diferencias significativas de opinin entre los terapeutas, los
pacientes y los padres. No resulta significativa, por el contrario, la de los
padres con los pacientes, ni la de los terapeutas con los padres.
E l mal cumplimiento de los elementos del encuadre, segn la valoracin de los
terapeutas, se apareja con may ores problemas para terminar el tratamiento
con alta por Fin de Tratamiento, por lo que se consideraran indicadores de
proceso.
La falta de regularidad en la asistencia a las sesiones de psicoterapia, segn
la valoracin de los terapeutas, se refleja con claridad en los resultados,
aumentando significativamente la frecuencia de altas por Abandono.
444
Capitulo VIII Conclusiones
Segn se desprende de la valoracin de los terapeutas hay relacin
significativa entre la falta de reserva, entre padres e hijos, sobre los materiales
trabajados en las sesiones de psicoterapia y los malos resultados de la misma.
E ste hecho se puede considerar un indicador de mal pronostico.
Contrastando las valoraciones de los padres y los pacientes resultan
diferencias significativas en la opinin del estado de la salud mental de estos
ltimos, tras el seguimiento semestral.
Del contraste de las opiniones de los padres y los pacientes, en el seguimiento
semestral, resulta que los padres tienen una tendencia a pensar que se
perciben en el colegio los problemas de sus hijos, en contraste con la opinin
de estos ltimos que piensan que no es as.
E n cuanto a los materiales que se trabajaron en la psicoterapia, el contraste de
las valoraciones entre padres e hijos, en el seguimiento semestral, apunta
hacia una tendencia a la significatividad, en los padres, para valorarlos como
vlidos.
Los pacientes mantienen la opinin sobre el valor de la informacin recibida
por los padres y por ellos mismos en el contacto con Salud Mental, al
contrastarse las valoraciones del final del tratamiento y del seguimiento
semestral.
Los padres mantienen la opinin sobre el valor de la informacin recibida por
los pacientes y por ellos mismos en el contacto con Salud Mental, al
contrastarse las valoraciones del final del tratamiento y del seguimiento
semestral.
445
Capitulo VIII
Conclusiones
Segn se desprende de las opiniones de los padres y de los pacientes, las
madres son las candidatas idneas para una nueva consulta para ellas
mismas dentro del subgrupo de pacientes que ha estado en tratamiento.
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491
VI ANEXOS
PROTOCOLOS
VI ANEXOS
PROTOCOLOS
PROTOCOLO DE HISTORIA CLNICA YANAMNE SIS
1.- DATOS DE IDE NTIFICACION DE L PACIE NTE
2.- DATOS DE IDE NTIFICACIN DE L TE RAPE UTA
3 .- TE MPORALIZACIN
4.- E XPLORACIN DIAGNSTICA
4.1.- HISTORA CLNICA Y ANAMNE SIS
4.2.- PRUE BAS OBJ E TIVAS
5.- DIAGNSTICO Y PRONSTICO
5.1.- DIAGNSTICO NOSOLGICO
5.2.- DIAGNSTICO PSICOANALTICO
5.3 .- PRONSTICO
Anexos Protocolos
1) 1.- DATOS DE IDE NTIFICACIN DE L PACIE NTE
- Nombre
- Apellidos del paciente
- Fecha de nacimiento
- Sexo
-Raza
- Religin
- Rgimen de filiacin:
* Natural:
+ Matrimonial
+ No matrimonial:
- Reconocido
- No reconocido
* Adoptivo
* Acogimiento:
+ Permanente
+ Provisional
- E scolarizacin:
* Centro educativo:
+ Nombre
+ Privado
+ Concertado
+ Pblico
494
Anaos
Protocolos
* Adecuacin cursoledad: SI... NO..
- Nombre del padre
- E dad
-Raza
- Religin
- E stado civil:
* Soltero
* Casado
* Viudo
* Divorciado
* Separado
- Nivel de estudios:
* Analfabeto
* E . Primaria
*E GB
B.U.P.
tF. Profesional
*1. Grado Medio
* T. Grado Superior
- Profesin
- Nombre de la madre
- E dad
- Raza
- Religin
- E stado civil:
495
Anexos
Protocolos
* Soltera
* Casada
* Viuda
* Divorciada
* Separada
- Nivel de estudios:
* Analfabeta
* E . Primaria
*E GR
* B.U.P.
* F. Profesional
* T. Grado Medio
* T. Grado Superior
- Profesin
- Conviven: SI NO
- Tiempo
- Nombre de los hermanoslas
- E dades
- E scolarizacin:
* Cursos
* Centros educativos:
+ Privado
+ Concertado
+ Pblico
- Actividades profesionales
- Domicilio
- Poblacin
496
A nexos Protocolos
- Telfono
- Derivante (#)
~ St~So o ~itItti6nqu . Mora y da ctno a la desivadn
* Profesional y lo institucin
* Soporte:
+ Informe...
* Contenido literal
- Origen de la demanda (#> :
(~ Su jSo o instu dn qu e solicta la
+ P-1o... + Otros, indicar
* Familia
tE scuela
* Mdico
* Institucin
* Peticin propia
* Otros
- Quien acude a las entrevistas:
Sujeto VE nt.
2~ E nt. 3 E nt.
48 E nt.
53 E nt
Padre
Madre
Pac,
- Terapeuta asignado
497
Anexos
Protocolos
- Das en lista de espera
- Fecha de comienzo del estudio
- Fecha de finalizacin del estudio
- N
0 de entrevistas diagnsticas:
* Padres
* Paciente
- Material de juego: SI NO
- E ncuadre teraputico:
* Modalidad
* N0 de sesiones
* Diagnostico:
+ OSM III-R
+ lCD 10
- Proceso psicoteraputico:
* Fecha de comienzo
* Fecha de finalizacin
* Seguimientos. Modalidad:
+ Fecha seguimiento 1~
+ Fecha seguimiento 20
- Observaciones
498
Anexos
Protocolos
2.- DATOS DE IDE NTIFICACIN DE L TE RAPE UTA
- Nombre y apellidos
- E dad
- Fecha de nacimiento
- Sexo
- Profesin
- Fecha de finalizacin de la licenciatura
- E specializacin acadmica:
* Cursos
- E specializacin no acadmica:
* Supervisin (horas aproximadas)
* Anlisis didctico (horas aproximadas)
- Tiempo de ejercicio profesional en nios y adolescentes
- E quipo o lugar de trabajo
- Observador: s ...
NO...
* Caractersticas
499
Anexos
Protocolos
3 .- TE MPORALIZACIN
- Recepcin:
te E ntrevista para:
+ Recogida de datos de identificacin
+ Citacin y asignacin de terapeuta
+ E ncuadre institucional
- E xploracin diagnstica:
* E ntrevistas clnicas:
+ Padre-madre-paciente
+ Paciente
* Historia clnica y anamnesis
* Administracin de pruebas objetivas:
+ Paciente
- Devolucin diagnstica:
te E ntrevista: A 6 6 (sealar)
+ A) Padre-madre-paciente
+ 8) Paciente/padre-madre
- Proceso psicoteraputico: a, b c < sealar)
* a) Sesiones de psicoterapia
+ Semanales con el paciente
+ E ntrevistas peridicas con los padres
50 0
Anexos
Protocolos
* b) Sesiones de psicoterapia
+ Quincenales con padres y paciente
c> Sesiones de psicoterapia
+ Quincenales con madre o padre e hijo
- Finalizacin de la psicoterapia: a, b 6 c < sealar>
* a) E ntrevista final con el paciente
E ntrevista final con los padres
Administracin de pruebas objetivas
* b) E ntrevista final con padres y paciente
Administracin de pruebas objetivas
>E ntrevista final con madre o padre y paciente
Administracin de pruebas objetivas
- Seguimientos:
* Primer seguimiento: 6 meses a, b, < sealar>
+ a) E ntrevista con padre-madre-paciente
Administracin de pruebas objetivas
+ b) E ntrevista con padre o madre y paciente
Administracin de pruebas objetivas
* Segundo seguimiento: 12 meses a, b, < sealar)
+ a) E ntrevista con padre-madre-paciente
Administracin de pruebas objetivas
+ b) E ntrevista con padre o madre y paciente
Administracin de pruebas objetivas
50 1
Anexos
Protocolas
4.- E XPLORACIN DIAGNSTICA
4.1.- HISTORA CLNICA Y ANAMNE SIS
4.1.1.- HISTORIA DE L TRASTORNO
- Motivo de consulta:
* De los padres:
+ Descripcin del sntoma o problema
+ Conciencia de problema e imagen del mismo:
ninguna
escasa
bastante
mucha
Ninguna inexlsteocu de meonocimierto de la impmtancia de los aspectos sintomticos
E scasa dificultad en el reconocimiento de la importancia de tos aspectos sintomticos
6starto explicso,6n y reconocimiento de la impoflancis de loe aspectos sintomtico.
Mucha detallada explicacin y reconocimiento de la Impoy tancia do los aspectos sintomticos
+ lnterferencia con la vida cotidiana:
ninguna
escasa
bastante
mucha
50 2
Anaos Protocolos
Ninguna: desarrolla correctamente todos los aspectos de su vida cotidiana
E scasa: desarrolla patoja Imante aspectos de su vide cotidiana
Bastante: desarrolla con dlflouftad aspecto. de su Ma cotidiana
Mucha: no desarrolla los diferentes aspectos de su vid. cotidiana
* Del paciente:
+ Descripcin del sntoma o problema
+ Conciencia de problema e imagen del mismo:
ninguna
escasa
bastante
mucha
Ninguna : ine,dstencia de reconocimiento de la Impostancia de los aspectos sintomticos
E scasa: dificultad en el reconocimiento de la importancia de los aspectos sintomticos
Bastante: explicacin y reconocImiento de la importancia de los aspados sintomticos
Mucha: detallada expflcacMn ~ reconocirr,ieoto de la importancia de los aspectos sintomticos
+ interferencia con la vida cotidiana:
ninguna
escasa
bastante
mucha
Ninguna: desarrolla correctamente todos los aspectos de SU Vida cotidiana
E scasa: desarrolla parcialmente aspectos de su vid. cotidiana
Bastante: desarrolla con dificultad aspados de su vida cotidiana
Mucha: no desarrolla los diferentes aspecto. de su vida cotidiana
- Historia de la enfermedad actual:
* Cuando se inicia: (especificar)
ltimo ao
2 aos antes
50 3
Protocolos
Anexos
3 aos antes
ms de 3 aos
* Proceso de desarrollo
* Sntomas asociados
- Acciones llevadas a cabo para la solucin del problema:
* Cuales
* Cuando: (especificar)
ltimo ao
2 aos antes
3 aos antes
ms de 3 aos
- Otros tratamientos previos o simultneos:
* E specialidad profesional
* Cuales
* Frecuencia y duracin
* Cuando:
ltimo ao
2 aos antes
3 aos antes
ms de 3 aos
- E xmenes, exploraciones e informes que se presentan
- Antecedentes personales del paciente:
* E pisodios sintomticos anteriores no
relacionados con la enfermedad actual
50 4
Protocolos Anexos
* Cuando: < especificar>
ltimo ao
2 aos antes
3 aos antes
ms de 3 aos
- Antecedentes familiares:
* E nfermedades psquicas:
+ Familiar
+ Descripcin
+ Circunstancias
+ Inicio:
ltimo ao
5 aos antes
10 aos antes
ms de 10 aos
+ E volucin:
muy desfavorable
desfavorable
favorable
muy favorable
Muy desfavorable: fallecimiento
Desfavorable: la enfermedad se mantiene
Favorable: la enfermedad est en remisin
Muy tavorab4e: la enfermedad ha remitido
+ Remisin:
ltimo ao
5 aos antes
sos
Anaos
Protocolos
10 aos antes
ms de 10 aos
* E nfermedades fsicas:
+ Familiar
+ Descripcin
+ Circunstancias
+ Inicio:
ltimo ao
5 aos antes
10 aos antes
ms de 10 aos
+ E volucin:
muy desfavorable
desfavorable
favorable
muy favorable
Muy desfavorable: fallecimiento
Desfavorable: la enfermedad se mantiene
Favorable: la enfermedad est en remisin
Muy favorable: la enfermedad ha remitido
+ Remisin:
ltimo ao
5 aos antes
10 aos antes
ms de 10 aos
- Otros datos de orientacin clnica:
* Cuales
506
Anexos Protocolos
4.1.2.- DINMICA FAMILIAR Y CONDICIONE S DE VIDA
- Descripcin de los padres:(consignar p. padre o m. madre>
* Apariencia personal:
muy descuidada
descuidada
cuidada
muy cuidada
Muy descuIdada sucios y mal vestidos
Descuidada taita de aseo y de tencin en el vestido
Cuidada: asados y correctamente vestidos
Muy cuidada: asados y muy bien vestidos
* Actitud:
muy negativa
negativa
positiva
muy positiva
Muy negativa reacios y susceptibles
Negativa poco atentos y colaboradores
Posfta: atentos y colaboradores
Muy post~a: muy atentos y colaboradores
* Maneras:
muy incorrectas
incorrectas
correctas
muy correctas
Muy incorrectas: sin tencin ni respeto
so?
Anexos
Protocolos
Incorrectas: p oca atencin y respeto
Correctas: atentos y respetuosos
Muy correctas: muy correctos y respetuosos
* Observaciones
- Descripcin del paciente:
~ personal:
muy descuidada
descuidada
cuidada
muy cuidada
Muy descuidada: sucio y mal vestido
Descuidada: falta de aseo y do tencin en el vestido
Cuidada: aseado y correctamente vestido
Muy cuidada: aseado y muy bien vestido
* Actitud:
muy negativa
negativa
positiva
muy positiva
Muy negativa reacio y susceptible
Negativa poco atento y colaborador
Positiva atento y colaborador
Muy positiva muy atento y colaborador
* Maneras:
muy incorrectas
incorrectas
correctas
508
Anexos
Protocolos
muy correctas
Muy incorrectas: sin atencin ni respeto
Incorrectas: p oca atencin y respeto
Correctas: atento y respetuoso
Muy correctas: muy correcto y respetuoso
* Observaciones
- Organigrama funcional de roles familiares:
* Lugar del padre (L.P.)
* Lugar de la madre (L.M.>
* Lugar de los/as hermanos/as (LH.)
* Lugar del paciente (L.Pa.)
LP. : valorado (+ > o (-) por la pareja y los hijos. E jerce, o no. correctamente el cumplimiento de las normas
L.M. : valorada (+ ) o (-) por la pareja y los hijos. Sensible, o no, a las necesidades afectivas de los huos
LH. : adecuado intercambio o no de experiencias y apoy os entre iguales
L Fa vinculacin () o (< ) con cada una de las aras instancias. Valoracin (.) o (-) por ellas
- Relaciones afectivas de la pareja:
* E stabilidad:
ninguna
escasa
bastante
mucha
Ninguna : profundos y constantes variaciones y atibajos
E scasa: grandes variaciones y atibajos
Bastante: escasas y ligeras variaciones y altibajos
Mucha: sin variaciones ni altibajos con el tiempo
* Adecuacin:
ninguna
escasa
509
Anexos
Protocolos
bastante
mucha
Ninguna: no se permitan desarrollar intercambios afectivos
E scasa: con dificuftad se desarrollan intercambios afectivos
Bastante: permite intercambios afectivos
Mucha: rica en intercambios afectivos
- Descripcin de las relaciones familiares
- Relaciones padres-hijos:
* Dilogo:
nnguna
escasa
bastante
mucha
Ninguna no exite comunicacin
E scasa pobre expresin personal y breve comunicacin
Bastante frecuentes intercambios de puntos de vista
Mucha: comunicacin fcil y fluida
* Normas:
+ Presencia:
ausentes
escasas
suficientes
excesivas
Ausentes: no hay patrones que regulen los roles y le vide cotidiana
E scasas: limitados patrones en los roles y la vida cotidiana
Suficientes: existen patrones en los roles y la vida cotidiana
E xcesivas regulados al detalle los roles y la vida cotidiana
+ Adecuacin:
ninguna
10
Anexos Protocolos
escasa
bastante
mucha
Ninguna se regula lo no necesario y no se regula lo imprescindible
E scasa: se regulan slo ciertas actividades imprescindibles
Bastante la regulacin permite el desalTollo dolos intercambios
Mucha la regulacin favorece mucho ci irtercanibio y el afecto
* Responsabilidad < segn los padres):
+Con lo propio:
nada
poca
bastante
mucha
Nada: no observa patrones de respeto con objetos, pertenencias y actos
Poca : espordicamente observa patrones de respeto con objetos, pertenencias y actos
Bastante: con frecuencia observa patrones de respeto con objetos, pertenencias y actos
Mucha: Siempre observa patrones do respeto con objetos, pertenencias y actos
+ Con lo ajeno:
nada
poca
bastante
mucha
Nada: no observa patrones de respeto con objetos, pertenencias vados de otros
Poca: espordicamente observa patrones de respeto con objetos, pertenencias y actos da otros
Bastante: con frecuencia observa patrones de respeto con objetos, pertenencias y actos de otros
Mucha: Siempre observa patrones de respeto con objetos, pertenencias y actos de otros
- Caractersticas socio-econmicas:
bajo
medio-bajo
si
Anexos Protocolos
medio-alto
alto
- Datos de la vivienda:
* N
0 de habitaciones
* Relacin dormitorioslcamaslfamiliares
- Datos de convivencia o uso de casa (#)
(~> Actividades de It vida diaria de todos los miembros y utilizacin de las dependencias domsticas
- Otras personas que conviven en la casa
- Animales de compaa
- Ocio familiar y tiempo libre:
* Actividades en da laborable
* Actividades en da de fiesta
* Vacaciones
4.1.3 .-ACONTE CIMIE NTOS IMPORTANTE S E N LA VIDA DE L NIO
- Historia peditrica:
* E nfermedades, alergias
* E stancias hospitalarias:
+Motivo
+ E dad
+ Duracin
* Urgencias mdicas:
+ Motivo
+ E dad
* Otras
- Incidentes histricos:
512
Anexos
Protocolos
* Crisis familiares
* Cambios de domicilio:
+ Motivo
+ E dad
+ Repercusin
* Accidentes
* Muertes:
+ Parentesco
+ Causas
4.1.4.- E MBARAZO Y PARTO
- E mbarazo:
* Fsico:
+ Trastornos
+ Incidencias
* Psquico:
+ Deseo de hijo~
ninguno
escaso
alguno
mucho
Ninguno: embarazo no deseado
E scaso: embarazo inesperado
Alguno: embarazo no buscado ni evitado pero aceptado
Mucho: embarazo buscado
+ Fantasas sobre el embarazo
13
Anexos
Protocolos
+ Sexo deseado y porqu
+ E leccin de nombre y porque
+ Condiciones de la gestacin
* Colaboracin del padre:
ninguna
escasa
alguna
mucha
Ninguna: no considera las necesidades de la gestante
E scasa: considera pasivamente las necesidades de la gestante
Alguna: considera suficientemente las necesidades de la gestante
Mucha: muy considerado con las necesidades de la gestante
- Parto:
* Desarrollo e incidencias
* Vivencia emocional:
muy negativa
negativa
positiva
muy positiva
Muy negativa: excesIva presencia de ansiedad y angustia
Negativa: presencia de ansiedad y angustia
Positiva satisfaccin por el parto
Muy positiva: mucha alegria y satisfaccin
* Peso
*Talla
peditrica
* Colaboracin del padre:
ninguna
14
Anexos
Protocolos
escasa
alguna
mucha
Ninguna: ausencia durante el proceso
E scasa: presencia pasiva durante el proceso
Alguna: participa pasivamente durante el proceso
Mucha: participa activamerte y toma iniciativas durante el proceso
- E mbarazos anteriores:
*NO
* Sexo
* Desarrollo
* Incidencias
- Abortos:
*NO
* Sexo
* Incidencias
4.1.5.- DE SARROLLO DURANTE LA PRIME RA INFANCIA Y PE RIODO
DE LATE NCIA
- Desarrollo psicomotor:
* Control de cuello:
+ E dad
* Sedestacin:
+ E dad
* Gateo:
+ E dad
515
Anexos Protocolos
* Deambulacin:
+ E dad
* Coordinacin motora:
muy inadecuada
inadecuada
adecuada
muy adecuada
Muy inadecuada: patrones motores muy atrasados con respecto a su edad
Inadecuada: patrones mctores atrasados con respecto a su edad
Adecuada: patrones motores conespondientes a su edad
Muy adecuada: patrones motores adelantados con respecto e su edad
* Destrezas
* Trastornos:
+ Regresiones
+ Detenciones
+ Otros
- Desarrollo del lenguaje:
* Inicio:
+ E dad
* E volucin
* Trastornos:
+ Fonologa
+ Vocabulario
4.1.6.- E VOLUCIN DE LAS RE LACIONE S CON E L E NTORNO E
INTE RCAMBIOS AFE CTIVOS
- Alimentacin:
516
Anexos
Protocolos
* Lactancia natural:
+ Succin:
muy inadecuada
inadecuada
adecuada
muy adecuada
Muy inadecuada: rechazo del pecho y ausencia de prensin
lnadecnada: rechazo frecuente del pecho y dificuitades en la prensin
Adecuada: aceptacin del pectio y buena prensin
Muy adecuada aceptacin del pecho y buena prensin permanente
+ Duracin:
1 mes
3 meses
6 meses
12 meses
+ Ritmo (#)
(#) Frecuencia de las tomas
+ Satisfaccin:
muy inadecuada
inadecuada
adecuada
muy adecuada
Muy inadecuada: ausencia total de satisfaccin y presencia de inquietud, insomnio e inapetencia
Inadecuada: presencia espordica de inquietud, insomnio e inapetencia
Adecuada: presencia de relajacin y somnolencia despus de las tomas
?Auy adecuada: buen estab4edmierto de la secuencia alimentacin reposo
+ Destete:
- Modalidad
517
Anexos Protocolos
* Lactancia artificial:
+ Succin:
muy inadecuada
inadecuada
adecuada
muy adecuada
Muy inadecuada rechazo del bibern y ausencia de prensin
Inadecuada rechazo frecuente del bibern y dificultades en la prensin
Adecuada aceptacin del bibern y buena prensin
Muy adecuada: aceptacin del bibern y buena prensin permanente
+ Duracin:
1 mes
3 meses
6 meses
12 meses
+ Ritmo (#)
(U) Frecuencia de las tomas
+ Satisfaccin:
muy inadecuada
inadecuada
adecuada
muy adecuada
Muy inadecuada: ausencia total de satisfaccin y presencia de inquietud, insomnio e inapetencia
Inadecuada: presencia espordica de inquietud, insomnio e inapetencia
Adecuada: presencia de relajacin y somnolencia despus de las tomas
Muy adecuada: buen establecimiento de la secuencie alimentacin reposo
+ Destete:
- Modalidad
518
Anexos
Protocolos
- Retirada del chupete, edad y modalidad
* Aceptacin de alimentos slidos:
muy negativa
negativa
positiva
muy positiva
Muy negativa rechazo total de cualquier alimento slido
Negativa, fuerte resitencia a los alimentos slidos
Positiva: aceptacin de alimentos slidos
Muy positiva: buena aceptacin de cualquier alimento slido
tAceptacin de alimentos nuevos:
muy negativa
negativa
positiva
muy positiva
Muy negativa rechazo total de cualquier alimento nuevos
Negativa fuerte resdencia a los alimentos nuevos
Postiva aceptacin de alimentos nuevos
Muy positiva buena aceptacin de cualquier alimento nuevo
* Trastornos:
+ Rituales
+ Vmitos
+ Fobias alimenticias
+ Clicos
+ Control de la ingesta
+ Otros
- Sueo:
* Instauracin de la secuencia sueo/vigilia:
519
Anaos Protocolos
1 mes
3 meses
6 meses
12 meses
* Sueo en habitacin propia:
+ E dad
+ Modalidad
* Trastornos:
+ Rituales
+ Fobias
+ Insomnios
+ Terrores
+ Otros
- Socializacin:
* Contacto madre-hijo/a:
muy inadecuado
inadecuado
adecuado
muy adecuado
Muy inadecuado: crisis agudas de llantos e inestabilidad en los ritmos de sueo y alimentacin
Inadecuado: presencia de inquiatud y perturbacin en los ritmos de suello y alimentacin
Adecuado: estabilidad en los ritmos de sueo y aUmentacin
Muy adecuado: muy buena estabilidad en los ritmos de sueo y alimentacin y exploracin del medio
* Aparicin de la sonrisa:
1 mes
2 meses
3 meses
6 meses
20
Anexos Protocolos
* Reaccin a la ausencia-presencia de padres
* Distincin entre familiares y extraos:
6 meses
8 meses
10 meses
12 meses
* Objeto transicional:
+ E dad
* E ducacin de los esfnteres:
+ Vesical:
- E dad de comienzo
- Tcnica
+ Anal:
- E dad de comienzo
- Tcnica
* Autonoma de hbitos:
+ Alimentacin:
dependiente
parcialmente dependiente
parcialmente independiente
independiente
Dependiente: se le alimenta fisicamente
Parcialmente dependiente: se le alimenta verbalmente y se termina alimentndolo fisicamente
Parcialmente Independiente: se le alimenta con apoy o verbal
Independiente: come solo siempre
+ Vestido:
dependiente
parcialmente dependiente
21
Anexos Protocolos
parcialmente independiente
independiente
Dependiente: se le viste fsicamente
Parcialmente dependiente: se le viste con apoy o verbal y se termina vistinddo fsicamente
Parcialmente independiente: se le viste con apoy o verbal
Independiente: se viste solo siempre
+ Higiene:
dependiente
parcialmente dependiente
parcialmente independiente
independiente
Dependiente: se le eva fls camente
Parcialmente dependienta: se la lave con apoy o verbal y se termina lavndolo fsicamente
Parcialmente independiente: se le eva con apoy o verbal
Independiente: se lava solo siempre
+ Sueo:
dependiente
parcialmente dependiente
parcialmente independiente
independiente
Dependiente: necesita que se le duerma
Parcialmente dependiente: necesita de la presencia de alguien para dormir
Parcialmente independiente: necesita acciones de apoy o sin presencia de adultos
Independiente: se duerme solo
* Comprensin de la prohibicin:
muy inadecuada
inadecuada
adecuada
muy adecuada
522
Anexos
Protocolos
Muy inadecuada: no discrimina entre lo permitido y lo no permitido con respedo a su edad
Inadecuada: discriminacin parcial entre lo permitido y Tono permitido con respecto a su edad
Adecuada: discrimine entre lo permitido y lo no permitido con respecto a su edad
Muy adecuada: ptima discriminacin entre lo permitido y lo no permitido con respecto a Su edad
* Aceptacin y cumplimiento de rdenes:
muy inadecuada
inadecuada
adecuada
muy adecuada
Muy inadecuada: no lleva a cabo ninguna orden
Inadecuada: flava a cabo algunas rdenes
Adecuada: lleva a cabo con frecuencia las rdenes
Muy adecuada: lleva a cabo de buen grado las rdenes
* Rabietas:
+ Modalidad
* Conductas e intereses sexuales
S NO
* Menarquia:
+ E dad
+ Caractersticas
* Primeras poluciones:
S... NO...
S NO
+ E dad
+ Caractersticas
* Salidas fuera de casa:
+ Modalidad
+ Duracin
+ Frecuencia
* Dormir fuera de casa:
+ Modalidad
523
Anexos
Protocolos
+ Frecuencia
* Colaboracin en tareas domsticas:
+ Modalidad
+ Frecuencia
* Relaciones con las personas:
+ Amigos, familia, etc.
* Relaciones con los objetos:
+ Ropas, juguetes, etc.
* Parecido:
+ Fisico
+ Psicolgico
* J uego:
+ Inicio
+ E ntorno familiar
muy inadecuado
inadecuado
adecuado
muy adecuado
Muy inadecuado: realiza juegos contrarios a las normas familiares y con temticas, obitos o pemonas no
correspondientes a la edad
Inadecuado: realiza juegos contrarios a las normas familiares o con temticas, otjtos o personas no colTesperldientes a
la edad
Adecuado: realiza juegos confemies a las normas familiares o con temticas, objetos o personas correspondientes a la
edad
Muy adecuado: realiza juegos conformes a las normas familiares y con temticas, objetes o personas correspondientes
a la edad
+ E ntorno escolar;
muy inadecuado
inadecuado
524
A nexos
Protocolos
adecuado
muy adecuado
Muy inadecuado: realiza juegos contrarios a las normas de convivencia y con temticas, objetos o personas no
correspondientes a la edad
inadecuado: realiza juegos contrarios a las normas de convivencia o con temticas, objetos o personas no
correspondientes a la edad
Adecuado: realiza juegos conformes a las normas de convivencia o con temticas, objetos o personas correspondientes
a la edad
Muy adecuado: realiza juegos conformes a las normas de convivencia y con temticas, objetos o personas
correspondientes a la edad
* J uegos en solitario:
muy inadecuados
inadecuados
adecuados
muy adecuados
Muy inadecuados: realiza juegos repetitivos, estereotipados y con temticas no correspondientes a la edad
Inadecuados: realiza juegos reptitivos y estereotipados o con temticas no correspondientes con la edad
Adecuados: realiza juegos con temticas correspondientes a la edad
Muy adecuados: realiza variedad de juegos con temticas correspondientes a la edad
* Identificaciones
* Caractersticas
* Otras actividades ldicas y deportivas
* Otras aficiones
* Trastornos
4.1.7.- E SCOLARIDAD
- Inicio de la escolarizacin:
* E dad
525
Anexos
Protocolos
* Modalidad
* Tipo de centro:
+ Privado
+ Concertado
+ Pblico
- Desarrollo de la escolaridad hasta la fecha:
* N
0 de cambios
* Circunstancias
* Relacin familia-escuela:
muy inadecuada
inadecuada
adecuada
muy adecuada
Muy inadecuada: ausencia de contactos familia escuela y desvalorizacin de las recomendaciones escolares
Inadecuada: ausencia de contados familia escuela o desvalorizacin de las recomendaciones escolares
Adecuada: contactos peridicos familia escuela
Muy adecuada: contactos frecuentes familia escuela e intercambios de objetivos
* Rendimiento:
muy inadecuado
inadecuado
adecuado
muy adecuado
Muy inadecuado: gran desinters por las actMdades educativas y tajas calificaciones
Inadecuado: dificultades para la asimilacin de las materias
Adecuado: correcta asimilacin de las materias
Muy adecuado: Inters por las actividades educativas y altas calificaciones
* Orientacin escolar (especificar)
- Autonom!a en el estudio:
dependiente
526
Anexos Protocolos
parcialmente dependiente
parcialmente independiente
independiente
Dependienta: necesita de la presencia de alguien
Parcialmente dependiente: necesita que se le indique y se le organice
Parcialmente independiente: necesita que se le indique
Independiente: estudia y de organiza solo
- Relaciones con otros nios:
muy negativas
negativas
positivas
muy positivas
Muy negativas: no establece vnculos cualitativa y cuantitativamente satisfactorios
Negativas establece escasos vnculos cualitativa y cuantitativamente satisfactorios
Positivas: establece suficientes vnculos cualitativa y cuantitativamente satisfactorios
Muy positivas: establece variedad de vnculos cualitativa y cuantitativamente satisfactorios
- Relaciones con profesores:
muy negativas
negativas
positivas
muy positivas
Muy negativas no establece vnculos cualitativa y cuaititativamer*e satisfactodes
Negativos establece escasos vnculos cualitativa y cuantitativamente satsfactonos
Positivas establece suficientes vnculos cualitativa y cuantitativamente satisfactorios
Muy positivas establece variedad de vnculos cualitativa y cuantitativamente satisfactorios
- Actividades ldicas y deportivas en el centro escolar
- Proy ectos futuros:
* E xpectativas propias
* E xpectativas parentales
2?
Anexos
Protocolos
4.2.- PRUE BAS OBJ E TIVAS
- Psy chody namic Child Rating Scale (PCRS):
* WISC-R (prorrateo):
+ Comprensin
+ Semejanzas
+ Figuras incompletas
+ Cubos
+ Rompecabezas
- Cl. Verbal
- 0 .1. Manipuativo
- 0 .1. total
* Observaciones
* Test Gestltico Viso-motor:
+ Bender:
- N
0 de errores
- E dad viso-motora
- Observaciones (#)
(U> Tipo de errores y significacin: Indicadores emocionales:
* Tests proy ectivos grficos:
+ Casa-Arbol-Persona (HTP)
+ Familia en movimiento
+ Los iguales en movimiento
* Test proy ectivo verbal:
+ Test de Apercepcin Temtica (TAT)
- Lminas (hombres> :
528
Anexos Protocolos
1,4, 6BM, iBM, I7BM
+ Anlisis
- Lminas (mujeres> :
2, 4, 6GF, 7GF, 18GF
+ Anlisis
* E ntrevista breve cerrada con el paciente:
+ Qu es fo que ms te gusta hacer?
+ Qu cosas te ponen contento?
+ Qu cosas te ponen triste?
+ Qu haces cuando te enfadas o te enrabias?
+ Qu tal te lo pasas con tus amigos?
+ Qu tres deseos te gustara que se
* E ntrevista breve cerrada con los padres:
+ Tiene problemas acadmicos o de integracin
social en la escuela?
+ Qu tal se lleva con los chicoslas de su edad?
+ Como expresa el enfado o la rabia en casa?
+ Como expresa el enfado o la rabia con los/as
otros/as nioslas?
- Anlisis de las pruebas
* Areas a medir:
+ Funcionamiento intelectual: (#)
(~ Se obtiene con el prorrateo del WISC-R, mas el Bender y las observaciones de la conducta.
cumplieran?
severamente perturbado
moderadamente perturbado
no perturbado
Severamente perturbado: Razonamiento muy concreto, severo dficit visomotor o torpeza, fcil distraccin, atencin
lbil, severos problemas de a,ticulacin, sintaxis o fluidez.
529
Anexos Protocolos
Moderadamente perturbado: Nivel de abstraccin con una desviacin standard por debajo de la edad, dedos problemas
viso-motores, necesidad de ser reorientado ocasionalmente en sus tareas y lenguaje con una desviacin standard por
debajo de su edad,
No perturbado: Adecuado nivel de abstraccin, adecuada madurez viso-motora, capacidad de concentracin y lenguaje
adecuados a la edad.
+ Funcionamiento del y o: (#)
(U) Se obtiene de todos los tests proy ectivos y de la observacin de la conducta en situacin de prueba.
muy pobre
moderado
muy bueno
Muy pobre: Distorsionada percepcin de la realidad pebre relacin con los objetos, no sentimiento de vinculo, extrema
fusin o ambivalencia con los otros, dificultades para el cambie y para la adaptacin a mismo, escasos recursos y
mecanismos de defensa ineficaces
Moderado Cierta distorsin en la percepcin de la realidad y en su relacin con los dems, cierta dificultad para
establecer la relacin con los otros por exceso, defecto o ambivalencia
Muy bueno: Buena percepcin da la realidad, buen establecimiento de vnculos y discriminacin entre ly los dems,
adaptacin flexible a los cambios y novedades del ambiente, buenos recursos y buen funcionamiento de sus
mecanismos de defensa.
+ Concepto de si-mismo: (#)
(5> Se obtiene de todos los tests proy ectivos y de les referencias de si mismo y de su conducta vertelizadas por el
sujeto.
muy pobre
discreto
muy bueno
Muy pobre: Gran timidez e inhibicin, gran dependencia, muy baja autoestima por exceso o por defecto,
convencimiento de que su carao cuerpo son feos o desagradables, sentimientos de incompetencia, inadecuacin,
disgusto, escasez de valores, ideas de ser rechazado por les otros
Discreto Cierta timidez frente a los dems, cierta dependencia, dificultad en la autoestima por exceso o por detecto,
ideas de desagrado fsico o facial, dudas acerca de su competencia, vala, adecuacin o rechazo con respecto a los
dems
Muy bueno: Seguro de si mismo, acepte la autoridad correctamente pare sin temor a retarla si es necesario, adecuada
autoestima, satisfaccin con su apariencia fsica o facial, sentimientos de competencia social, vala y aceptacin por los
denis
3 0
Anexos
Protocolos
+ Control de la agresin: (#)
(~ Se obtiene de la conducta durante la situacin de test y de los rasgos Impulsivos en el Bender y en todos los tests
proy ectivos y las entrevistas con los padres
problema severo
problema ligero
control adaptativo
Problema severo: Gran tendencia a la conducta actuadora, conductas agresivo-pasivas, dificultad en la cooperacin
durante la aplicacin de los tests, excesiva poy eccir. de la agresividad y de las fantasas hostiles
Problema ligero: Cierta tendencia a la conducta actuadora, ciertas conductas pasivo-agresivas que no afectan a los
dems y cierta proy eccin de fantasas hostiles y agresivas
Control adaptativo: E xpresin de la clera de forma adaptativa, en situaciones especificas, demostrando ase,tMdad y
conductas constructivas, la Tartesia agresiva no esta dominada por temas mrbidos
+ Ajuste emocional: (#)
(U> Se obtiene en la relacIn emocional establecida durante la situacin de test y el material de los tests proy ectivos.
severamente perturbado
moderadamente perturbado
no perturbado
Severamente perturbado: Pobre expresin emocional, las emociones son inapropiadas para los estmulos, distorsin de
la intensidad de las emociones para la consecucIn de sus objativos, frecuente proy eccin de fantasas emocionales
Moderadamente pe turbado: Cierta pobreza en la expresin emocional, respuestas emocionales a veces inadecuadas,
cierto desajuste en la consecucin de ot~Sivos emocionales, con ligera desinhibicin en la conducta, ciertas fantasas
proy ectivas
No perturbado: Adecuada y variada expresin emocional, la intensidad de las emocionas est ajustada a la situacin
especifica y particular y no interfiere con el logro de objetivos, no aparecen fantasas emocionales proy ectivas
significativas
+Relaciones familiares: (#)
(U> Se obtienen del dibujo de la familIa en movimiento y del TAT
muy pobres
discretas
53 1
Anexos
Protocolos
muy buenas
Muy pobres: Marcadamente distante y fo clara ambivalencia hacia los otros miembros de la familia, extremadamente
dependiente nc puede desarrollar ninguna autoromia, no desarrolla la confianza en si mismo adecuada a su edad,
discute constantemente con conductas oposicionistas y nagativistas, tiene la impresin de que sus padres no son
agradables, le castigan excesivamente, le rechazan o son malos con ella may or parte del tiempo
Discretas : Cierta distancia y /o ambivalencia hacia los otros miembros de la familia, cierta dependencia, discreto
desarrollo de la autonomia, tendencia a la discusin, al desacuerdo y cierta conducta oposicionista y negatMsta,
muestra ambivalencia en la percepcin de sus padres
Muy buenas: Capacidad para mantener el limite de lo privado de los otros miembros de la familia estando cmodo con
ello, aceptacin de las necesidades de los otros miembros de la familia sin ser excesivamente demandante, puede
funcionar atono.name,te con aprop edas conductas de confianza en s mismo, puede dialogar con sus padres sin
discutir, percibe a sus padres como clidos, Contenedores y agradables la may or parte del tiempo
+ Relaciones con los iguales: (#>
(#) Se detiene del dibujo de los iguales en movimiento, las observaciones del subtest de comprensin del WISC-R y el
TAT y de las entrevistas con lo. padres y con el paciente
muy pobres
discretas
muy buenas
Muy pobres: No puede compartir con los nios de su edad, pelea y discute constantemente con ellos, tiene que liderar
constantemente o molesta, juega solo siempre
Discretas : Puede compartir en ocasiones con los nios de su edad, a veces discute o pelea, puede mantenerse
parcialmente en los grupos de nios hasta que surgen problemas o sigue a los otros intentando hacerse amigo, no
acaba de llevarse bien con los nios de su edad
Muy buenas: J uega con otros nios de su edad de forma correcta, dialoga sus diferencias con los iguaies, os capaz de
acoplar turnos y puede lideraro ser liderado, mantiene muy bien las relaciones con los iguales.
+ Desarrollo psicosexual: (#)
(~> Se obtiene con la observacin de la conducta en situacin de test y de los testa proy ectivos.
muy inadecuado
escasamente adecuado
muy adecuado
Muy inadecuado: E xcesiva dependencia materna, preocupacin per temticos orales, temeroso/a y celoso/a del
padre/madre, escasa identificacin masculina/femenina, muy pobre imagen corporal, uso predominante de la negacin
como mecanismo de defensa
E scasamente adecuado: Cierta dependencia materna, ciada preocupacin por temas anales y orales, cierta contusin.
cierta rivalidad con padre/madre, cierta inseguridad con la identificacin masculina/femenina, pobre imagen corporal,
uso predominante de la proy eccin con alguna negacin y represin como mecanismos de defensa
53 2
Anexos
Protocolos
Muy adecuado: No se aprecian signos regresivos de la dependencia con la madre, no hay regresiones o fijaciones,
buenas relaciones con padre/madre, clara identificacin masculIna/femenina, buena imagen corporal, uso predominante
de la sublimacin y la rapresin como mecanismo de defensa.
3 3
Anexos
Protocolos
5.- DIAGNSTICO Y PRONSTICO
5.1.- DIAGNSTiCO NOSOLGICO
-DSM lIl-.R (A.P.A.)
- lCD 10 ( O.M.S.)
5.2.- DIAGNSTICO PSICOANALTICO
- Informe del psicoteraputa evaluador
- Areas:
* Persecucin
* Confusin
* Depresin
* Preocupacin por los dems
* Procesos esquizoides
* Integracin
* Accesibilidad emocional
* Ansiedad
* E structuras defensivas
* Tolerancia al sufrimiento mental
* Madurez
* Percepcin de si mismo
53 4
A naos Protocolos
* Sentimientos de seguridad
* Sentimientos de alegra
* E quilibrio en procesos introy ectivo-proy ectivos
* Profundidad en las relaciones personales
* Capacidad para pensar
* Capacidad para aprender
* Capacidad para jugar
* Capacidad para simbolizar
* Accesibilidad de la fantasa-imaginacin
* E structura del mundo interno
- J uicio crtico y otros comentarios
- Recomendaciones:
* Apoy os:
+ Cuales
+ Objetivos
* Coordinaciones:
+ Cuales
+ Objetivos
+ Periodicidad
5.3 .- PRONSTICO
- Representacin de los padres sobre el trastorno
-Representacin del paciente sobre el trastorno
- Condiciones de posibilidad del trastorno (#)
(1) E lementos de la dinmica familiar que posibilitan o impiden el desarrollo del trastomo
-Funcionalidad del trastorno < #)
3 5
Anexos
Protocolos
< 1> Adecuacin o inadecuacin del trastomo en la dinmica familiar
- Capacidad de juego o verbalizacin sobre el trastorno:
ninguna
escasa
bastante
mucha
Ninguna: ausencia de juego y verbalizacin sobre el trastomo
E scasa: relativa y parcial presencia de actividad ldica o verbal sobre el trastorno
Bastante: presencia de actividad ldica o verbal sobre el trastorno
Mucha: abundante actividad ldica o verbal sobre el trastorno
-Capacidad de reflexin e insight de los padres:
ninguna
escasa
bastante
mucha
Ninguna: ausencia de relacin y asimilacin de causas, efectos y sus interacciones
E scasa: relativa y parcial presencia de relacin y asimilacin de causas, electos y sus interacciones
Bastante: facilidad para relacionar y asimilar causas, efectos y sus interacciones
Mucha: gran facilidad para relacionar y asimilar causas, efectos y sus interacciones
- Capacidad de reflexin e insight del paciente:
ninguna
escasa
bastante
mucha
Ninguna: ausencia de relacin y asimilacin de causas, efectos y sus interacciones
E scasa: relativa y parcial presencia de relacin y asimilacin de causas, efectos y sus interacciones
Bastante: facilidad para relacionar y asimilar causas, efectos y sus interacciones
Mucha: gran facilidad pare relacionar y asimilar causas, efectos y sus interacciones
- Capacidad de relacin y contacto padres-terapeuta:
53 6
Anexos
Protocolos
ninguna
escasa
bastante
mucha
Ninguna: ausencia de colaboracin, alianza y ernpatla
E scasa: relativa y parcial colaboracin, alianza y empeta
Bastante: presencia de colaboracin, alianza y empata
Mucha: gran presencia de colaboracin, alianza y empatia
- Capacidad de relacin y contacto paciente-terapeuta:
ninguna
escasa
bastante
mucha
Ninguna: ausencia de colaboracin, alianza y empatia
E scasa: relativa y parcial colaboracin, alianza y empatia
Bastante: presencia de colaboracin, alianza y empatia
Mucha: gran presencia de colaboracin, alianza y emptla
- Deseo de curacin del paciente:
ninguno
escaso
bastante
mucho
Ninguno : ausencia de capacidad para cumplir las tareas que se propone el paciente y niega la situacin sintomtica
actual
E scaso: relativa capacidad para cumplir ias tareas que se propone el paciente y parcial negacin de la situacin
sintomtica actual
Bastante: presencia de capacidad pera cumplir las taras que se propone el paciente y aceptacin de la situacin
sintomtica actual
Mucho: gran capacidad para cumplir las tareas que se propene el paciente y aceplacin de la situacin sintomtica
actual
3 7
Anexos Protocolos
-Representacin de los padres sobre el tratamiento
- Representacin del paciente sobre el tratamiento
- E xpectativas de los padres ante el tratamiento:
muy negativas
negativas
positivas
muy positivas
Muy negativas: consideran el tratamiento como adverso y contraproducente
Negativas: consideran el tratamiento como mmii e improductivo
Positivas: consideran el tratamiento conveniente y tomo apoy o
Muy positivas: consideran el tratamiento til, necesario y productivo
- E xpectativas del paciente ante el tratamiento:
muy negativas
negativas
positivas
muy positivas
Muy negativas: considera el tratamiento como adverso y contraproducente
Negativas: considera el tratamiento como intil * improductivo
Positivas: considera el tratamiento conveniente y como apoy o
Muy positivas: considera el tratamiento til, necesario y productivo
- Consentimiento de los padres para el tratamiento: SI NO
- Consentimiento del paciente para el tratamiento: SI NO
- Motivacin de los padres ante el tratamiento:
ninguna
escasa
bastante
mucha
Ninguna rechazo y desinter, por las propuestas de tratamiento teraputico
E scasa relativo y pardal inters y colaboracin por las propuestas de tratamiento teraputico
53 8
A naos
Protocolos
Bastarde: colaboracin e inters por las propuestas de tratamiento teraputico
Mucha: gran colaboracin e inters por las propuestas de tratamiento teraputico
- Motivacin del paciente ante el tratamiento:
ninguna
escasa
alguna
mucha
Ninguna: rechazo y desinters por las propuestas de tratamiente teraputico
E scasa: relativo y parcial inters y colaboracin perlas propuestas de tratamiento teraputico
Bastante: colaboracin e inters por las propuestas de tratamiento teraputico
Mucha gran colaboracin e inters por las propuestas de tratamiento teraputico
- Actitudes de los padres ante otros tratamientos:
muy negativas
negativas
positivas
muy positivas
Muy negativas infravaloracin de resultados y abandono
Negativas infravaloracin y /o interrupciones
Positivas aceptacin y cumplimiento del tratamiento
Muy positivas: valoracin y cumplimiento del tratamiento
- Actitudes del paciente ante otros tratamientos:
muy negativas
negativas
positivas
muy positivas
Muy negativas: infravaloracin de resultados y abandono
Negativas: infravaloracin y /o interrupciones
Posit vas: aceptacin y cumplimiento del tratamiento
Muy positivas: valoracin y cumplimiento del tratamiento
53 9
Anexos Protocolos
-Cumplimiento del encuadre diagnstico:
* N
0 de retrasos
* N0 de cambios
* Ausencias:
+ Padre
+ Madre
+ Paciente
-Observaciones sobre las entrevistas
540
PROTOCOLO INFORME FIN DE TRATAMIE NTO: PADRES
CASO N
0 :
FE CHA:
E NTRE VISTA:
DIRE CTA
TE LE FONICA....
TE RAPE UTA:
E NTRE VISTADOR:
OBSE RVADOR:
PADRE
Aprecian mejora en la sintomatologa del paciente?
4
E n qu?
1 2 3
MADRE
5
E n qu mbito lo aprecian?
Padres
Hermanos
Colegio
Terceros
Todos
Desde cuando?
Antes de la primera cita
Anexos
Durante el proceso diagnstico
Al comienzo del proceso teraputico
Durante el proceso teraputico
Antes de finalizar el proceso teraputico
Aprecian modificaciones en las relaciones de Vds. can el paciente?
1
2 3 4
Protocolos
5
Cuales?
Aprecian modificaciones en las relaciones del paciente con sus
hermanoslas?
1 2 3 4
5
Cuales?
Aprecian modificaciones en las relaciones del paciente con sus amistades?
1 2
3 4 5
Cuales?
Aprecian modificaciones en las relaciones del paciente con otras personas?
1
2 3 4 5
Cuales?
542
Anexos
Protocolos
Aprecian modificaciones en los centros de inters personales que tena el
paciente antes del tratamiento?
1 2 3 4 5
Cuales?
Aprecian modificaciones en el rendimiento acadmico del paciente?
1 2 3 4 5
Cuales?
Han comunicado al centro escolar la realizacin del tratamiento?
S.... NO...
Porqu?
E n su opinin perciban en el centro escolar los sntomas del paciente?
1
2 3 4 5
Cuales?
Otras modificaciones apreciadas, en opinin de los padres?
SI.... NO....
Cuales?
543
Anexos
Protocolos
Como consideran la informacin que han recibido Vds durante el proceso
teraputico?
1 2 3
4 5
Porqu?
Como consideran la informacin que ha recibido el paciente durante el
proceso teraputico?
1
2 3 4 5
Porqu?
Como consideran la empata del teraputa con Vds durante el proceso
teraputico?
1
2 3
4 5
Porqu?
Como consideran la empatia del teraputa con el paciente durante el
proceso teraputico?
1 2
3 4 5
Porqu?
544
Anexos Protocolos
Como consideran los padres que ha sido su grado de cumplimiento del
contrato teraputico?
Secreto profesional
Asistencia a sesin
Puntualidad a sesin
Porqu?
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Cual es la opinin de los padres sobre los siguientes puntos?
Horario de sesiones
Tipo de encuadre
Periodicidad sesiones
Duracin de sesiones
Puntualidad teraputa
E spacios fsicos
Porqu?
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Como consideran los padres que ha sido el grado de cumplimiento, por el
paciente, del contrato teraputico?
Secreto profesional
Asistencia a sesin
Puntualidad a sesin
Porqu?
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
545
Anexos
Protocolos
Como consideran los padres que ha colaborado el paciente con el proceso
teraputico?
1
2 3 4 5
Porqu?
Observaciones.-
546
PROTOCOLO DELINFORME FIN DE TRATAMIENTO: PSICOTERAPEUTA
CASO N
0 :
E NTRE VISTADOR
OBSE RVADOR:
FE CHA: PSICOTE RAPE UTA
Aprecie el teraputa mejora en la sintomatologa del paciente?
1
2 3
E n qu?
E n qu mbito lo aprecia?
Padres
Hermanos
Colegio
Terneros
Todos
Desde cuando?
Antes de la primera cita
Durante el proceso diagnstico
Al comienzo del proceso teraputico
4 5
A nexos
Protocolos
Durante el proceso teraputico
Antes de finalizar el proceso teraputico
Aprecie el teraputa modificaciones en las relaciones del paciente con sus
padres?
1
2 3 4 5
Cuales?
Aprecie el teraputa modificaciones en las relaciones del paciente con sus
hermanos/as?
1
2 3 4
5
Cuales?
Aprecie el teraputa modificaciones en las relaciones del paciente con sus
amistades?
1 2
3
4 5
Cuales?
Aprecia el teraputa modificaciones en las relaciones del paciente con
terceras personas?
1
2 3
4 5
Cuales?
546
Anuos
Protocolos
Aprecia el teraputa modificaciones en los centros de inters personales
que tena el paciente antes del tratamiento?
1 2
3 4 5
Cuales?
Aprecia el teraputa modificaciones en el rendimiento acadmico del
paciente?
1 2 3 4 5
Cuales?
E n opinin del teraputa perciban en el centro escolar los sntomas del
paciente?
1
Cuales?
2 3 4 5
Otras modificaciones apreciadas, en opinin del teraputa?
s .... NO...
Cuales?
549
Anexos Protocolos
Como considera el teraputa que ha colaborado el paciente con
indicaciones dadas durante el proceso teraputico?
1 2 3 4
las
5
Porqu?
Como considera el teraputa que han colaborado los padres con las
indicaciones dadas durante el proceso teraputico?
1
2 3 4 5
Porqu?
Como considera el teraputa su empata con el paciente durante el proceso
teraputico?
1 2 3
4 5
Porqu?
Como considera el teraputa la empata con los padres durante el proceso
teraputico?
1
2 3 4
5
Porqu?
550
Anexos
Protocolos
Como considera el teraputa que ha sido el grado de cumplimiento, por el
paciente, del contrato teraputico?
Secreto profesional
Asistencia a sesin
Puntualidad a sesin
Porqu?
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Como considera el teraputa que ha sido el grado de cumplimiento, por los
padres, del contrato teraputico?
Secreto profesional
Asistencia a sesin
Puntualidad a sesin
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Cual es la opinin del teraputa sobre los siguientes aspectos?
Horario de sesiones
Tipo de encuadre
Periodicidad sesiones
Duracin de sesiones
Porqu?
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
OBSE RVACIONE S
551
PROTOCOLO DEL INFORME FIN DE TRATAMIENTO: PACIENTE
CASO Ne: E NTRE VISTA: DIRE CTA
TE LE FONICA.
TE RAPE UTA
E NTRE VISTADOR
OBSE RVADOR
FE CHA: PACIE NTE
Ha apreciado el paciente mejora en la sintomatologa?
1
2 3 4 5
E n qu?
E n qu mbito lo aprecia?
Padres
Hermanos
Colegio
Terceros
Todos
Desde cuando lo aprecia?
Antes de la primera cita
AneXos notocojos
Durante el proceso diagnstico
Al comienzo del proceso teraputico
Durante el proceso teraputico
Antes de finalizar el proceso teraputico
Ha apreciado el paciente modificaciones en las relaciones con sus padres?
1
2 3 4 5
Cuales?
Ha apreciado el paciente modificaciones en las relaciones con sus
hermanos/as?
1 2 3 4 5
Cuales?
Ha apreciado el paciente modificaciones en las relaciones con sus
amistades?
1
2 3 4
5
Cuates?
Ha apreciado el paciente modificaciones en las relaciones con otras
personas?
1 2 3
4 5
553
anexos nowcows
Cuales?
Ha apreciado el paciente modificaciones
personales que tena antes del tratamiento?
1 2 3 4
en los centros de inters
5
Cuales?
Ha apreciado el paciente modificaciones en el rendimiento acadmico?
1 2 3 4 5
Cuales?
Ha comunicado el paciente al centro escolar la realizacin del tratamiento?
S....
NO....
Porqu?
E n opinin del paciente perciban en el centro escolar sus sntomas?
1 2 3 4
5
Cuales?
Otras modificaciones apreciadas, en opinin del paciente?
554
Anexos rroocows
S.... NO....
Cuales?
Como ha considerado el paciente la informacin que ha recibido del
teraputa durante el proceso teraputico?
1 2 3 4 5
Porqu?
Como ha considerado el paciente la informacin que han recibido del
teraputa sus padres durante el proceso teraputico?
1
2 3 4 5
Porqu?
Como ha considerado el paciente la empata con el teraputa durante el
proceso teraputico?
1 2
3 4 5
Porqu?
Como ha considerado el paciente la empata del teraputa con sus padres
durante el proceso teraputico?
1
2 3 4
5
555
Anexos
rrorocows
Porqu?
Como ha considerado el paciente que ha sido su grado de cumplimiento del
contrato teraputico?
Secreto profesional
Puntualidad a sesin
Asistencia a sesin
Porqu?
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Como considera el paciente los siguientes apartados?
Horario de sesiones
Tipo de encuadre
Periodicidad sesiones
Duracin de sesiones
Puntualidad teraputa
E spacio fsico
Porqu?
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
OBSE RVACIONE S
556
PROTOCOLO DE INFORME SEMESTRAL DE SEGUIMIENTO: PACIENTE
CASO N
0 :
E NTRE VISTA:
DIRE CTA
TE LE FONICA.
TE RAPE UTA
E NTRE VISTADOR
OBSE RVADOR:
FE CHA:
PACIE NTE
Se mantiene la mejora conseguida en el tratamiento del paciente en el
momento actual?
1
2 3 4 5
Como?
E n qu mbito lo aprecia?
Padres
Hermanos
Colegio
Terceros
Todos
Anexos Protocolos
Desde la finalizacin del tratamiento ha apreciado el paciente modificaciones
en las relaciones con sus padres?
1
Cuales?
2 3 4 5
Desde la finalizacin del tratamiento ha apreciado el paciente modificaciones
en las relaciones con sus hermanos/as?
1 2 3
4 5
Como?
Desde la finalizacin del tratamiento ha apreciado el paciente modificaciones
en las relaciones con sus amistades?
1
2 3 4
5
Cuales?
Desde la finalizacin del tratamiento ha apreciado el paciente modificaciones
en las relaciones con otras personas?
1 2 3
4 5
Cuales?
558
Anaos Protocolos
Desde la finalizacin del tratamiento ha apreciado el paciente modificaciones
en los centros de inters personales que tena antes del tratamiento?
1 2 3 4 5
Cuales?
Desde la finalizacin del tratamiento ha apreciado el paciente modificaciones
en su rendimiento acadmico?
1 2 3 4 5
Cuales?
E n opinin del paciente han apreciado en el centro escolar alguna
sintomatologa desde la finalizacin del tratamiento?
1
2 3 4
5
Cuales?
Otras modificaciones apreciadas, en opinin del paciente?
S.... NO....
Cuales?
559
Anuos Protocolos
Ha considerado necesaria o til, en la actualidad, la informacin que recibi el
paciente durante el proceso teraputico?
1 2 3 4
5
Porqu?
Ha considerado el paciente necesaria o til, en la actualidad, la informacin
que recibieron sus padres durante el proceso teraputico del paciente?
1 2 3 4
5
Porqu?
- E n opinin del paciente aprecia nuevos problemas o sntomas en la actualidad?
S.... NO...
Cuales?
- E n opinin del paciente estn relacionados con el episodio anterior?
S. NO....
Porqu?
560
Anexos Protocolos
- Ha consultado algn otro miembro de la familia en estos meses?
S....
Quien?
-OBSE RVACIONE S
NO....
561
PROTOCOLO DE INFORME SEMESTRAL DE SEGUIMIENTO: PADRES
CASO N
0 :
TE RAPE UTA:
E NTRE VISTADOR:
OBSE RVADOR:
FE CHA:
E NTRE VISTA:
PADRE
DIRE CTA
TE LE FONICA....
MADRE
Se mantiene la mejora conseguida en el tratamiento
momento actual?
1 2 3 4
del paciente en el
5
Como?
E n qu mbito lo aprecian?
Padres
Hermanos
Colegio
Terceros
Todos
Desde la finalizacin del tratamiento han apreciado modificaciones en las
relaciones de ustedes con el paciente?
Anexos
Protocolos
1 2
3
4 5
Cuales?
Desde la finalizacin del tratamiento han apreciado modificaciones en las
relaciones del paciente con sus hermanoslas?
1 2
3
4 5
Como?
Desde la finalizacin del tratamiento han apreciado modificaciones en las
relaciones del paciente con sus amistades?
1 2 3
4 5
Cuales?
Desde la finalizacin del tratamiento han apreciado modificaciones en las
relaciones del paciente con otras personas?
1 2 3 4 5
Cuales?
Desde la finalizacin del tratamiento han apreciado modificaciones en los
centros de inters personales que tena el paciente antes del tratamiento?
1 2 3 4 5
563
Protocolos
Anexos
Cuales?
Desde la finalizacin del tratamiento han apreciado modificaciones en el
rendimiento acadmico del paciente?
1
2 3
4 5
Cuales?
E n su opinin han apreciado en el centro escolar alguna sintomatologa en
el paciente desde la finalizacin del tratamiento?
1 2
3 4 5
Cuales?
Otras modificaciones apreciadas, en opinin de los padres?
S.... NO....
Cuales?
Han considerado necesaria o til, en la actualidad, la informacin que
recibieron Vds durante el proceso teraputico del paciente?
1 2 3 4 5
Porqu?
564
Anexos
Protocolos
Han considerado necesaria o til, en la actualidad, la informacin que
recibi el paciente durante el proceso teraputico?
1 2 3 4
5
Porqu?
- E n opinin de los padres aprecian nuevos problemas o sntomas en el
paciente en la actualidad?
S....
NO....
Cuales?
E n opinin de los padres estn relacionados con el episodio anterior?
SI.... NO....
Porqu?
- Ha consultado algn otro miembro de la familia en estos meses?
SI....
NO....
Quien?
-OBSE RVACIONE S
PROTOCOLO DEL INFORME SEMESTRAL DE SEGUIMIENTO
.
NO TRATAMIENTO: PACIENTE
E NTRE VISTA:
CASO N
0 :
TE RAPE UTA
E NTRE VISTADOR
OBSE RVADOR:
FE CHA:
DIRE CTA
TE LE FONICA....
PACIE NTE
Se mejoraron los sntomas del motivo de consulta del paciente?
1 2
3 4
Como?
E n qu mbito lo aprecia?
Padres
Hermanos
Colegio
Terceros
Todos
5
Anexos
Protocolos
Desde la visita a Salud Mental ha apreciado el paciente modificaciones en las
relaciones con sus padres?
1
Cuales?
2
3 4 5
Desde la visita a Salud Mental ha apreciado el paciente modificaciones en las
relaciones con sus hermanos/as?
1 2 3
4
5
Como?
Desde la visita a Salud Mental ha apreciado el paciente modificaciones en las
relaciones con sus amistades?
1 2 3 4 5
Cuales?
Desde la visita a Salud Mental ha apreciado el paciente modificaciones en las
relaciones con otras personas?
1 2 3 4 5
Cuales?
568
Anexos
Protocolos
Desde la visita a Salud Mental el paciente modificaciones en los centros de
inters personales?
1 2 3 4 5
Cuales?
Desde La visita a Salud Mental ha apreciado el paciente modificaciones en su
rendimiento acadmico?
1 2 3 4 5
Cuales?
Otras modificaciones apreciadas, en opinin del paciente, desde su ltima visita
a Salud Mental?
S....
NO....
Cuales?
Ha considerado el paciente necesaria o til, en la actualidad, la informacin
que recibi del especialista en su visita a Salud Mental?
1
2 3 4
5
Porqu?
569
Anexos Protocolos
Ha considerado el paciente necesaria o til, en la actualidad, la informacin
que recibieron sus padres en su visita a Salud Mental?
2 3 4 5
Porqu?
- E n opinin del paciente aprecia nuevos problemas o sntomas en la actualidad?
S.... NO....
Cuales?
- E n opinin del paciente estn relacionados con el episodio anterior?
SI.... NO....
Porqu?
- Ha consultado algn otro miembro de la familia en estos meses?
SI... NO....
Quien?
-OBSE RVACIONE S
570
PROTOCOLO DE INFORME SEMESTRAL DE SEGUIMIENTO
.
NO TRATAMIE NTO: PADRE S
CASO N
0 : E NTRE VISTA: DIRE CTA
TE LE FONICA....
TE RAPE UTA:
E NTRE VISTADOR:
OBSE RVADOR:
FE CHA: PADRE MADRE
Se mejoraron los sntomas del motivo de consulta del paciente?
1 2 3 4 5
Como?
E n qu mbito lo aprecian?
Padres
Hermanos
Colegio
Terceros
Todos
Anexos
Protocolos
Desde la visita a Salud Mental han apreciado modificaciones en las
relaciones del paciente con sus ustedes?
1
2
3 4
5
Cuales?
Desde la visita a Salud Mental han apreciado modificaciones en las
relaciones del paciente con sus hermanos/as?
1 2
3 4
5
Como?
Desde la visita a Salud Mental han apreciado modificaciones en las
relaciones del paciente con sus amistades?
1 2 3
4 5
Cuales?
Desde la visita a Salud Mental han apreciado modificaciones en las
relaciones del paciente con otras personas?
1 2 3 4 5
Cuales?
571
Anexos
Protocolos
Desde la visita a Salud Mental han apreciado modificaciones en los centros
de inters personales que tena el paciente antes del tratamiento?
1 2 3 4 5
Cuales?
Desde la visita a Salud Mental han apreciado modificaciones en el
rendimiento acadmico del paciente?
1 2 3 4 5
Cuates?
E n su opinin han apreciado en el centro escolar alguna sintomatologa en
el paciente desde la finalizacin del tratamiento?
1
2
3
4 5
Cuales?
Otras modificaciones apreciadas, en opinin de los padres?
S.,.. NO....
Cuales?
572
Anexos Protocolos
Han considerado necesaria o til, en la actualidad, la informacin que
recibieron Vds del especialsta en la visita del paciente a Salud Mental?
1 2
3
4
5
Porqu?
Han considerado necesaria o til, en la actualidad, la informacin que
recibi el paciente del especialista en su visita a Salud Mental?
1
2 3
4 5
Porqu?
- E n opinin de los padres aprecian nuevos problemas o sntomas en el
paciente en la actualidad?
SI.... NO....
Cuales?
- E n opinin de los padres estn relacionados con el episodio anterior?
S.... NO....
Porqu?
573
Anexos
Protocolos
Ha consultado algn otro miembro de la familia en estos meses?
S....
Quien?
-OBSE RVACIONE S
NO....
574