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MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGA
FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA
DE CASOS Y SUS EVENTOS
Cdigo autogenerado nico: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
DISA/DIRESA: ________________________Institucin no MINSA: ____________________ Establecimiento notificante: ______________________
II. DATOS DEL PACIENTE
Apellido paterno: ________________________ Apellido materno:_________________________ Nombres_____________________________
Edad _______ Sexo: M ( ) F ( ) DNI [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Domicilio actual: __________________________________________________________________________________________________________
Departamento________________________ Provincia _________________Distrito__________________Localidad____________________________
Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( ) Urbano-marginal( ) Tiempo de residencia: ____________________ (meses)
II. DATOS DEL EVENTO
Evento a notificar: [ ] A15 Tuberculosis pulmonar con confirmacin bacteriolgica.
[ ] A16 Tuberculosis pulmonar sin confirmacin bacteriolgica.
[ ] A18 Tuberculosis extrapulmonar. [ ] A17 Tuberculosis menngea en menores de 5 aos.
[ ] U32.4 Tuberculosis abandono recuperado [ ] U32.6 Tuberculosis recada
[ ] U20.2 Tuberculosis Multidrogo resistente (TB MDR)
[ ] U20.5 Tuberculosis Extensamente Resistente (TB XDR)
[ ] U20.3 Tuberculosis monorresistente [ ] U20.4 Tuberculosis poliresistente
Fecha de Inicio de Sntomas _____/_____/_____
Localizacin

Pulmonar [ ] Menngea [ ] Pleural [ ] Gastrointestinal [ ] Renal [ ] sea [ ] Ganglionar[ ]
Piel [ ] Genitourinaria [ ] Extrapulmonar sin especificar [ ] Otro [ ] (especificar)____________________
Criterio diagnostico:
Baciloscopa [ ] Cultivo [ ] Clnico[ ] Radiolgico[ ] Epidemiolgico[ ]
Clnico Epidemiolgico [ ] Otros[ ] ____________________________________________
Fecha de diagnostico _____/_____/_____
Resultado de baciloscopa
de diagnostico (Bk Inicial)
Fecha de toma de muestra ___/____/____
positivo (+) [ ] (++) [ ] (+++) [ ] negativo [ ] resultado pendiente [ ] no se realizo [ ]
Resultado Cultivo
diagnostico
Fecha de toma de muestra ___/____/____
positivo [ ] negativo [ ] resultado pendiente [ ] no se realizo [ ]
Perfil de sensibilidad
sensible [ ] MDR [ ] XDR [ ] Resistencia no MDR [ ] resultado pendiente [ ] no se realizo [ ]
Observaciones __________________________________
Esquema de Tratamiento Esquema I [ ] Esquema II [ ] Estandarizado [ ] Emprico [ ] Individualizado [ ]
Fecha de inicio de tratamiento ___/____/____ Fecha de egreso del tratamiento ___/____/____
Condicin de Egreso
Curado [ ] Abandono [ ] Fracaso [ ] Transferencia sin confirmar [ ] cambio de tratamiento [ ] Fallecido [ ]
En tratamiento [ ]
III. CONDICIONES DE RIESGO
Antecedentes de contacto:
Contacto con pacientes con TB [ ] Contacto TB-MDR [ ] Contacto con fallecido por tuberculosis [ ]
Antecedente de tratamiento:
Nunca tratado (Nuevo) [ ] Antes tratado : Recada < 6meses [ ] Recada > 6 meses [ ] Abandono recuperado [ ] Fracaso [ ]
Comorbilidad y condiciones de riesgo
VIH positivo [ ] SIDA [ ] Diabetes [ ] Cncer [ ] Asma/EPOC [ ] Terapia con corticosteroides [ ] Gestante/Purpera [ ]
Hospitalizacin en ltimos 2 aos en el servicio de Medicina , Emergencia, Neumologa o Infectologa por ms de 15 das [ ]
Alcoholismo [ ] Usuario de drogas [ ] Ha estado internado en un penal [ ]
Poblacin vulnerables:
Es miembro de las fuerzas armadas o Polica Nacional [ ] Usuario de guardera/albergue/asilo [ ] Escuela/Instituto/Universidad [ ]
Interno de Centro penitenciario [ ] Trabajador de Centro penitenciario [ ] Escuelas militares [ ] Centro de Rehabilitacin [ ]
Trabajador de salud [ ] Poblacin Indgena [ ] Otros [ ] ___________________________________
Para pacientes fallecidos: Fecha de Fallecimiento: ____/____/____ Causa de Muerte asociada a tuberculosis SI ( ) NO ( )