Mani f es t ac i ones

y c ompl i c ac i ones
ext r ai nt es t i nal es de l a
enf er medad i nf l amat or i a
i nt es t i nal
Eduard Cabr, Eugeni Domnech
Unidad de EII, Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona.
Centro de Investigacin Biomdica en Red Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd),
Barcelona
OBJETIVOS DE ESTE CAPTULO
Describir las manifestaciones y
complicaciones extraintestinales ms
importantes de la colitis ulcerosa y la
enfermedad de Crohn.
Proporcionar informacin acerca de
los sntomas y/o signos que permiten
sospechar el diagnstico.
Describir las lneas maestras de su
tratamiento.
REFERENCIAS CLAVE
1. Rothfuss KS, Stange EF, Herrlinger KR.
Extraintestinal manifestations and complications
in inammatory bowel diseases. World J
Gastroenterol 2006;12:4819-4831.
2. Danese S, Semeraro S, Papa A, Roberto I,
Scaldaferri F, Fedeli G, et al. Extraintestinal
manifestations in inammatory bowel disease.
World J Gastroenterol 2005;11:7227-7236.
3. Larsen S, Bendtzen K, Nielsen OH. Extraintestinal
manifestations of inammatory bowel disease:
epidemiology, diagnosis, and management. Ann
Med 2010;42:97-114.
4. Garca-Planella E, Domnech E. Osteopenia y
osteoporosis en la enfermedad inamatoria
intestinal. Gastroenterol Hepatol 2004;27:417-424.
5. Danese S, Papa A, Saibeni S, Repici A, Malesci
A, Vecchi M. Inammation and coagulation in
inammatory bowel disease: The clot thickens.
Am J Gastroenterol 2007;102:174-186.
6. Gomolln F, Gisbert JP. Anemia and inammatory
bowel diseases. World J Gastroenterol
2009;15:4659-4665.
Introducci n
La enfermedad de Crohn (EC) y la colits ulcerosa
(CU) son las principales entdades incluidas bajo
el concepto de enfermedad infamatoria intest-
nal (EII).
Ambas enfermedades deben considerarse como
trastornos sistmicos, ya que con frecuencia apa-
recen sntomas y signos extraintestnales, que no
siempre coinciden con la actvidad de la EII de
base. Los rganos ms frecuentemente afectados
son las artculaciones, la piel, los ojos y la va biliar.
La afectacin extraintestnal en la EII depende
de varios factores y, a veces, es difcil distnguir
las verdaderas manifestaciones extraintestnales
(afectacin sistmica primaria) de las compli-
caciones extraintestnales propias de la enfer-
medad, bien sean secundarias a la infamacin
crnica, a la malnutricin o a los efectos adver-
sos de los frmacos
1
. Aunque algunas manifesta-
ciones extraintestnales (por ejemplo: colangits
esclerosante primaria (CEP,) espondilits anqui-
losante) tenen un curso independiente de la
enfermedad intestnal, en general las manifes-
taciones extraintestnales siguen el curso de la
enfermedad de base y pueden tener un impacto
importante en la calidad de vida, morbilidad y
mortalidad de estos pacientes.
En diferentes series de la literatura, la frecuencia
de las manifestaciones extraintestnales de la EII
34
483 I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N
Seccin 4. Intesti no del gado y col on
484
oscila entre el 10% y el 50%
2,3
. Por otro lado, el de-
sarrollo de una manifestacin extraintestnal pare-
ce incrementar la susceptbilidad a padecer otras.
Enfermedades como la artrits perifrica, el eritema
nodoso, la CEP y la uvets muestran una especial
propensin a solaparse, lo cual hace pensar en un
mecanismo patognico comn. Se ha sugerido la
existencia de una reaccin autoinmune frente a
una isoforma de la tropomiosina (tropomyosin re-
lated peptde) que se expresara en el ojo (epitelio
ciliar no pigmentario), la piel (queratnocitos), las
artculaciones (condrocitos) y el epitelio biliar e in-
testnal
4,5
.
La elevada concordancia de manifestaciones extra-
intestnales de la EII en familiares de primer grado
sugiere una base gentca comn
1,6
. Tanto la CU
como la EC son trastornos polignicos y determi-
nados genes de susceptbilidad en el complejo ma-
yor de histocompatbilidad (CMH) parecen ligados
al desarrollo de manifestaciones extraintestnales.
En la EC, la comorbilidad extraintestnal es ms
frecuente en pacientes con HLA-A2, HLA-DR1 y
HLA-DQw5, mientras que en la CU los genotpos
HLA-DRB1*0103, HLA-B27 y HLA-B58 estaran rela-
cionados con manifestaciones artculares, cutneas
y oculares. Entre el 50% y el 80% de pacientes con
espondilits anquilosante son positvos para el HLA-
B27. Adems, el haplotpo HLA-B8/DR3 se asocia
con CEP y otras enfermedades autoinmunes en pa-
cientes con CU. Finalmente, los polimorfsmos del
gen NOD2/CARD15 en la EC no slo se asocian a
afectacin ileal sino a la presencia de sacroilets.
En este captulo se repasan las manifestaciones y
complicaciones extraintestnales de la EII ms fre-
cuentes, haciendo hincapi en sus aspectos clnicos
y teraputcos.
Mani f estaci ones arti cul ares
1, 6-9
Los trastornos artculares son, probablemente, la
manifestacin extraintestnal ms frecuente de la
EII. Estas artropatas se incluyen en el grupo de las
llamadas espondiloartropatas seronegatvas, bajo
la denominacin de artropata enteroptca. sta
puede adoptar dos formas clnicas principales: la
artrits perifrica y la artrits axial, adems de un
variado grupo de otras manifestaciones periar-
tculares (tabla 1). La patogenia de la artropata
enteroptca no se conoce con exacttud. Las dos
hiptesis ms verosmiles (y no mutuamente exclu-
yentes) son: a) la actvacin de los mecanismos de
infamacin artcular a causa de la llegada por va
sistmica de antgenos procedentes de la luz del
intestno (sobre todo de origen bacteriano) que pe-
netraran a travs de un epitelio intestnal con una
funcin de barrera disminuida, y b) un desborda-
miento de la respuesta infamatoria intestnal que
encontrara en las artculaciones otra localizacin
donde manifestarse.
La artropata enteroptca se asocia estrechamente
con el HLA-B27, aunque esta asociacin es variable
en los diferentes tpos de artropata e incluye aso-
ciaciones con otros marcadores del HLA.
Artrits perifrica
La artrits perifrica puede presentarse en dos for-
mas: a) tpo 1 o pauciartcular. Se caracteriza por
afectar a menos de cinco artculaciones, cursar
en forma de brotes agudos autolimitados (menos
de diez semanas) que, en general, coinciden con
los brotes de la EII y su frecuente asociacin con
otras manifestaciones extraintestnales como erite-
ma nodoso y uvets; y b) tpo 2 o poliartcular. En
este subtpo la artrits afecta a cinco o ms artcu-
laciones, sus sntomas persisten durante meses o
aos con independencia del curso de la EII y puede
asociarse a uvets pero no a otras manifestaciones
extraintestnales.
Las artculaciones ms frecuentemente afectadas
son las rodillas (55%), los tobillos (35%) y las artcu-
laciones de los dedos de las manos y los pies (18%).
Es frecuente la presencia de manifestaciones pe-
Artrits perifrica.
Tipo 1 (pauciartcular).
Tipo 2 (poliartcular).
Artrits axial.
Sacroilets.
Espondilits anquilosante.
Otras manifestaciones.
Artralgias.
Entesits.
Tendinits.
Periostts.
Osteopata hipertrfca.
Lesiones granulomatosas artculares.
TABLA 1. Cl asi f i caci n de l a artropat a enteropti ca
34. Mani f estaci ones y compl i caci ones extrai ntesti nal es de l a EII
485
riartculares como entesits o dactlits. A diferencia
de la artrits reumatoide, las artrits perifricas aso-
ciadas a EII no suelen ser erosivas ni deformantes,
y radiolgicamente cursan sin destruccin artcu-
lar. Aunque el momento de aparicin es variable,
usualmente se presentan con posterioridad al diag-
nstco de la EII (entre el 45% y el 75% de los casos,
segn las series).
Artrits axial
La afectacin axial en la EII se comporta como una
espondilits anquilosante idioptca o como una sa-
croilets asintomtca. La espondilits anquilosante
enteroptca (EAE) difere de la idioptca en que
puede presentarse a cualquier edad (la idioptca
es ms frecuente antes de los 40 aos) y no mues-
tra predominio de sexo (la idioptca es 2,5 veces
ms frecuente en varones).
Clnicamente, la EAE se manifesta con dolor de es-
palda de caracterstcas infamatorias, dolor en las
nalgas de carcter espordico y alternante o dolor
torcico. Tpicamente evolucionan a una anquilosis
sea generalizada y progresiva desde la regin lum-
bar a la columna cervical. Los cambios radiolgicos
de la EAE son semejantes a los de la forma idiop-
tca y consisten en un acortamiento de los cuerpos
vertebrales y disminucin de su densidad, seguidos
de calcifcacin ligamentosa (columna en caa de
bamb).
El curso de la EII y el inicio de la afectacin artcu-
lar axial son generalmente independientes, y con
frecuencia los sntomas preceden en varios aos
a la afectacin intestnal. Esta cronologa es prc-
tcamente la regla en el caso de la CU y aparece en
aproximadamente el 50% de los casos asociados a
EC. La asociacin con uvets, entesits y artrits pe-
rifrica es mayor en los casos de EII y espondilits
anquilosante que en ausencia de esta ltma.
La sacroilets radiolgica es mucho ms frecuente
que la espondilits anquilosante y su frecuencia es
similar en la CU y en la EC, sobre todo en pacientes
con enfermedad de larga evolucin. En la mayo-
ra de los casos, la sacroilets es asintomtca, no
produce dolor ni reduccin de la movilidad y no se
asocia a artrits perifrica.
Otras manifestaciones artculares
Las artralgias, caracterizadas por dolor artcular sin
signos infamatorios asociados, ocurren en una ter-
cera parte de los pacientes con EII. La mayor parte
de las veces son de caracterstcas mecnicas sin
que sea fcil demostrar una relacin con la EII. La
entesits es la presencia de signos infamatorios
en la insercin sea de los tendones, en ausencia
de infeccin o traumatsmo. En la EII la forma ms
frecuente de entesits es la del tendn de Aquiles.
Otras localizaciones son la fascia plantar y la inser-
cin del tendn del cudriceps.
Tratamiento de la artropata
enteroptca
Cuando existe EII conocida o actva, el tratamiento
de sta es prioritario porque en muchos casos so-
bre todo cuando se trata de artrits perifrica me-
jorar el problema artcular. En el caso de la espon-
dilits anquilosante que, como se ha mencionado,
precede con gran frecuencia a la EII es importante
determinar si esta ltma est presente ya que el
empleo de AINE puede conducir a la aparicin o
empeoramiento de los sntomas (fgura 1). Cuando
el tratamiento de la EII no mejora el cuadro artro-
ptco, debe aplicarse el mismo tratamiento que en
las espondiloartropatas primarias. Medidas gene-
rales incluyen un adecuado equilibrio entre reposo
y actvidad fsica, mediante programas de ejercicios
apropiados y regulares, fsioterapia, hidroterapia
y estramientos pasivos de las artculaciones. Los
AINE tenen un papel relevante en el tratamiento
de las espondiloartropatas en general, ya que mu-
chas veces son el nico tratamiento capaz de con-
trolar el dolor y la rigidez producidos por la afec-
tacin axial. Por tanto, su empleo puede resultar
inevitable tambin en la artropata enteroptca.
Sin embargo, debe considerarse que estos frma-
cos comprometen los mecanismos de defensa de la
mucosa gastrointestnal y pueden causar lesiones
tanto gastroduodenales como leoclicas hasta
en el 65% de pacientes que los consumen. Por otro
lado, el tratamiento frecuente o contnuado con
AINE produce lesiones como enterits, colits o es-
tenosis intestnales, que pueden remedar una EII.
Se ha argumentado que los AINE pueden desenca-
denar o reactvar la EII, si bien los datos disponibles
al respecto son controvertdos. Los AINE inhibido-
res selectvos de la Cox-2 producen menos dao in-
testnal y en algunos casos pueden ser tan efcaces
como los AINE no selectvos, por lo que pueden ser
una alternatva vlida a estos ltmos.
La sulfasalazina es un frmaco ampliamente utli-
zado para el tratamiento de las espondiloartropa-
tas, dados sus conocidos efectos benefciosos en
la artrits reumatoide, la espondilits anquilosante
Seccin 4. Intesti no del gado y col on
486
idioptca y la propia EII. Sin embargo, estudios
controlados ms recientes indican que su papel
en el tratamiento de las espondiloartropatas est
restringido a la artrits perifrica
7
. El papel de la
mesalazina en la artropata enteroptca no ha sido
evaluado. Los cortcoides sistmicos slo son tles
para el control de la enfermedad intestnal, y quizs
para el manejo de la artrits perifrica, pero no para
la artropata axial. Su administracin intrartcular
puede ser tl si hay pocas artculaciones afectadas.
Los inmunosupresores (azatoprina, metotrexato)
no son tles en la artropata enteroptca.
Finalmente, los agentes ant-TNF son una alternat-
va teraputca vlida en casos rebeldes de artropa-
ta enteroptca. El infiximab se ha mostrado efcaz
en el tratamiento de la artrits, tanto axial como
perifrica en pacientes con EII, por lo que su uso
puede ser recomendable en casos refractarios a
otras medidas
10
. Tambin el etanercept ha demos-
trado ser efcaz en el tratamiento de la espondilits
anquilosante. Sin embargo, su falta de efcacia en
la EII consttuye una limitacin importante para su
empleo en los casos de espondiloartropata ente-
roptca
11
.
Mani f estaci ones dermatol gi cas
1, 6, 9, 12
Aproximadamente una tercera parte de las mani-
festaciones extraintestnales de la EII afectan a la
piel y las mucosas. Estas manifestaciones incluyen
bsicamente a las siguientes:
Pioderma gangrenoso
El pioderma gangrenoso es una dermatosis neutro-
flica ulceratva grave de carcter no infeccioso. Es
ms frecuente en la CU (entre el 1% y el 10% de
Espondilits anquilosante
(probabilidad de EII 5-10%
Infamacin intestnal
subclnica?
Tratar la EII
Evitar AINEs
Infiximab si es necesario
Tratar la EA:
- AINEs?
- Infiximab si es necesario
- Esteroides locales
Realizar
ileocolonoscopia
No realizar
ileocolonoscopia
S
S
S
No
No
No
Figura 1. Algoritmo de manejo de la espondilitis anquilopoytica en funcin de la afectacin intestinal (modicado de referencia 8).
Sntomas intestnales?
(diarrea, sangre en heces, dolor abdominal)
Colits ulcerosa?
Enfermedad de Crohn?
34. Mani f estaci ones y compl i caci ones extrai ntesti nal es de l a EII
487
los pacientes lo presentan en algn momento de su
evolucin) que en la EC. Tambin puede asociarse
a otras enfermedades, como sndromes mieloproli-
feratvos o enfermedades reumatolgicas. Alrede-
dor del 30% de los casos ocurre en pacientes sin
ninguna otra enfermedad de base. La patogenia del
pioderma gangrenoso no es bien conocida, aunque
se cree que es debida a un trastorno de la inmuni-
dad celular que conduce a una funcin anormal de
los neutrflos.
Se han descrito cuatro variantes de pioderma gan-
grenoso (fgura 2): 1) ulcerado, 2) pustuloso, 3)
ampolloso, y 4) vegetante. Las formas ulceradas y
pustulosas son las que se asocian a EII, enfermeda-
des reumatolgicas o neoplasias; las formas ampo-
llosas suelen relacionarse con sndromes mielopro-
liferatvos, mientras que el pioderma gangrenoso
vegetante no suele asociarse a enfermedad de base
alguna.
El pioderma gangrenoso puede preceder, coinci-
dir o seguir al diagnstco de EII. En su forma ms
tpica, se inicia con dolor, seguido de una pstula
que rpidamente evoluciona a lcera, con un cen-
tro necrtco estril rodeado de un borde violceo.
La localizacin ms habitual son las extremidades
inferiores, pero puede aparecer en cualquier loca-
lizacin. El pioderma gangrenoso es un diagnstco
de exclusin y el examen histolgico, aunque no
es especfco, permite descartar otras etologas.
La tabla 2 muestra un listado de las enfermedades
a considerar en el diagnstco diferencial de esta
entdad. El tratamiento del pioderma gangrenoso
debe dirigirse tanto a las lesiones cutneas, como a
la enfermedad de base. Respecto al primer punto,
el manejo local de las lesiones debe ir encaminado
a prevenir la sobreinfeccin, mediante la aplicacin
de apsitos hmedos. Por otra parte, los cortco-
esteroides sistmicos, se consideran, en general,
como el tratamiento de eleccin
12
. Para los casos
refractarios, la administracin de ciclosporina A, a
la dosis de 3 a 5 mg/kg/da ha demostrado ser ef-
caz sola o asociada a cortcoesteroides
12
. El infixi-
mab se ha utlizado en los ltmos aos con buenos
resultados
13, 14
.
Eritema nodoso
El eritema nodoso es la causa ms habitual de
ndulos infamatorios en las extremidades infe-
riores. Alrededor del 10% de los casos de eritema
nodoso se asocian a EII, tanto CU como EC, aunque
con mayor frecuencia se asocia a otras situaciones
patolgicas como: infecciones estreptoccicas, fr-
macos, sarcoidosis, etc. El eritema nodoso es seis
veces ms frecuente en mujeres que en varones,
con un pico de edad de incidencia entre los veinte
y los treinta aos. Se atribuye a una reaccin de hi-
persensibilidad con depsito de inmunocomplejos
en las vnulas de los septos de tejido conectvo del
tejido celular subcutneo.
Clnicamente se caracteriza por la aparicin brusca
de ndulos subcutneos mltples, bilaterales, si-
mtricos, calientes, dolorosos y de coloracin rojo-
violcea. Estas lesiones ocurren ms a menudo en
la cara anterior de la pierna, pero pueden apare-
cer en las pantorrillas, el tronco o la cara. A veces
puede haber sintomatologa sistmica en forma de
Figura 2. Variantes de pioderma gangrenoso: ulcerado (A), pustuloso (B), ampolloso (C) y vegetante (D).
A B C D
Seccin 4. Intesti no del gado y col on
488
febre, quebrantamiento y artralgias. Habitualmen-
te, las lesiones evolucionan en tres a seis semanas
sin producir ulceracin y no dejan cicatriz, aunque
las manchas residuales semejantes a equimosis
pueden permanecer durante meses. En pacientes
con EII los brotes de eritema nodoso se asocian a
menudo con brotes de la enfermedad intestnal,
con independencia de su localizacin y gravedad.
El diagnstco de eritema nodoso es casi siempre
clnico. De ser necesaria, la biopsia debe interesar
siempre el tejido celular subcutneo, pues de otro
modo el diagnstco histolgico es imposible.
Cuando se asocia a EII, el eritema nodoso habi-
tualmente se resuelve con el tratamiento del brote
intestnal, y recurre con las recidivas de la enfer-
medad. En casos partcularmente intensos, la ad-
ministracin de yoduro potsico por va oral se ha
demostrado tl. Aunque el empleo de Aspirina y
otros AINE es efcaz para el eritema nodoso, su uso
en pacientes con EII debe restringirse por su capaci-
dad para empeorar el cuadro intestnal.
Sndrome de Sweet
El sndrome de Sweet es una dermatosis neutrofli-
ca poco frecuente que, en ocasiones, se asocia a la
EII. Descrita originalmente como una manifestacin
cutnea que puede acompaar a estados febriles
agudos (70% de los casos), tambin se ha descrito
asociada a neoplasias (10% de casos), EII (15% de
casos) o al embarazo (5% de casos). Habitualmente
afecta a adultos con edades comprendidas entre
treinta y sesenta aos, predominantemente mu-
jeres (3:1). Las lesiones caracterstcas son placas
eritematosas, dolorosas, de bordes bien defnidos,
de entre 2 y 10 cm de dimetro, que se distribuyen
habitualmente de manera asimtrica en cara,
cuello, parte superior del tronco y extremidades. El
inicio es abrupto y las lesiones crecen rpidamente.
Son frecuentes la febre, mialgias, artrits, conjunt-
vits, leucocitosis y afectacin renal. Desde el punto
de vista histolgico es caracterstca la presencia
de un denso infltrado neutroflico perivascular sin
signos de vasculits. El tratamiento de eleccin con-
siste en la administracin de cortcosteroides por
va sistmica.
Manifestaciones orales
Las manifestaciones orales asociadas a EII incluyen
la estomatts afosa, la nodularidad mucosa (em-
pedrado) y la pioestomatts vegetante. Estas ma-
nifestaciones aparecen en alrededor del 10% de los
pacientes con EII (sobre todo, EC) y pueden prece-
der al diagnstco de esta ltma.
Mani f estaci ones ocul ares
1, 6, 9, 15
Las manifestaciones oculares de la EII son raras
(menos del 10% de casos) pero con frecuencia son
ignoradas o confundidas con trastornos banales
frecuentes, a pesar de que pueden comportar pro-
blemas graves, incluida la ceguera. El examen of-
talmolgico debera formar parte de las exploracio-
nes de rutna en los pacientes con EII. Los sntomas
oculares en la EII son a menudo inespecfcos y su
relevancia puede pasar por alto, tanto al paciente
como al mdico. Es importante recordar que estas
manifestaciones pueden preceder al diagnstco
de CU o EC y que a menudo coexisten con otras
manifestaciones extraintestnales de la EII, en es-
pecial artrits y eritema nodoso. Dicha asociacin
podra ser debida a las similitudes entre la micro-
Infecciones.
Bacterianas.
Micobacterianas.
Fngicas.
Parasitarias.
Vricas.
Sndrome de Sweet.
Picaduras de araa.
Neoplasias.
Carcinoma espinocelular.
Carcinoma basocelular.
Linfoma cutneo de clulas T.
Halogenoderma (yodo, bromo).
Vasculopata perifrica.
Insufciencia arterial o venosa.
Sndrome antfosfolpido.
Trombofebits con gangrena.
Enfermedades sistmicas.
Lupus eritematoso sistmico.
Artrits reumatoide.
Enfermedad de Behet.
Granulomatosis de Wegener.
TABLA 2.
Di agnsti co di f erenci al del pi oderma gangrenoso
34. Mani f estaci ones y compl i caci ones extrai ntesti nal es de l a EII
489
vasculatura sinovial y la de la vea, ambas con gran
capacidad de presentacin de antgenos, migracin
leucocitaria y actvacin de citocinas. Como ya se
ha mencionado, otros apuntan a la existencia de
una protena especfca del colon (una isoforma de
la tropomiosina) con reactvidad cruzada en el te-
jido ocular, artcular, cutneo y de las vas biliares.
La tabla 3 ofrece un listado de la manifestaciones
ofalmolgicas asociadas a EII.
Episclerits
La infamacin de la episclera la capa ricamente
vascularizada justo por debajo de la conjuntva es
la complicacin ocular ms frecuente de la EII. T-
picamente, aparece coincidiendo con un brote de
infamacin intestnal y muchas veces se resuelve
con el tratamiento del mismo.
Se debe sospechar una episclerits en pacientes con
EII que presenten un enrojecimiento ocular agudo
con sensacin de irritacin o quemazn. El dolor, ya
sea espontneo o a la palpacin, es frecuente. No
existe prdida de visin, fotofobia, ni reactvidad
anormal de la pupila. La episclerits puede confun-
dirse con la mucho ms frecuente conjuntvits, la
cual suele debutar en un solo ojo y es mucho me-
nos sintomtca que la episclerits. El examen of-
talmolgico muestra enrojecimiento focal o difuso
y es posible observar reas blancas de esclertca
rodeadas de vasos episclerales dilatados que des-
aparecen tras la aplicacin tpica de fenilefrina.
El tratamiento depende de la gravedad de los snto-
mas. La aplicacin de compresas fras y colirios de
cortcoides puede ser sufciente (adems del trata-
miento de la enfermedad de base). En algunos ca-
sos pueden ser necesarios los AINE, aunque deben
utlizarse con precaucin ya que pueden exacerbar
la enfermedad intestnal.
Esclerits
La esclerits es un trastorno ocular ms grave que
la episclerits, ya que puede disminuir la visin. Los
pacientes a menudo aquejan dolor ocular intenso
asociado a dolor a la palpacin. En la esclerits, ade-
ms de los vasos episclerales y conjuntvales, estn
inyectados los vasos esclerales profundos. Los va-
sos esclerales ingurgitados no desaparecen con la
fenilefrina tpica.
Ocasionalmente, la esclerits puede afectar al polo
posterior del globo ocular. En tal caso, el paciente
aqueja dolor ocular profundo de moderado a in-
tenso, con discreto enrojecimiento anterior. Esta
situacin es potencialmente grave ya que puede
desembocar en un desprendimiento de retna o en
un edema papilar.
La esclerits debe tratarse agresivamente con cor-
tcosteroides sistmicos, AINEs o inmunosupreso-
res, con objeto de prevenir la prdida de visin. La
sospecha de este diagnstco requiere la consulta
urgente con un ofalmlogo.
Uvets
Esta afeccin comporta la infamacin de la capa
vascular del ojo, ya sea en su porcin anterior el
iris y el cuerpo ciliar como posterior, afectando al
vtreo, la coroides e incluso la retna. Con frecuen-
cia, la uvets asociada a EII se acompaa de mani-
festaciones cutneas y artculares.
Los pacientes con uvets anterior presentan dolor
ocular, visin borrosa y fotofobia. En casos graves,
la pupila est mitca y con escasa respuesta a la
luz. El enrojecimiento ocular en la uvets se carac-
teriza por la presencia de fush ciliar, caracterizado
porque el enrojecimiento es ms intenso en la zona
perilmbica (fgura 3A). Ante una disminucin mar-
cada de la agudeza visual debe sospecharse la exis-
tencia de uvets posterior con posible afectacin
retniana (fgura 3B). Ello comporta una verdadera
Frecuentes.
Episclerits.
Esclerits.
Uvets.
Raras.
Queratts.
Retnits.
Uvets intermedia (pars planits).
Enfermedad marginal de la crnea.
Escleromalacia perforans.
Enfermedad infamatoria orbitaria.
Oclusin de las arterias retnianas.
Oclusin de la vena central de la retna.
Neurits ptca.
Vasculits de los vasos de la retna.

TABLA 3. Mani f estaci ones ocul ares de l a enf ermedad
i nf l amatori a i ntesti nal
Seccin 4. Intesti no del gado y col on
490
urgencia ofalmolgica. El diagnstco defnitvo se
establece mediante examen con lmpara de hen-
didura.
Como en el caso de la espondilits anquilosante, la
uvets relacionada con la EII se asocia con frecuen-
cia a la presencia de HLA-B27. La uvets puede apa-
recer durante los brotes de EII, en periodos de re-
misin, e incluso antes del diagnstco de la misma.
La complicacin ms importante a largo plazo de
la uvets es la formacin de adherencias intraocu-
lares debidas al proceso infamatorio, que pueden
conducir al desarrollo de glaucoma secundario o
cataratas. Tambin se pueden producir anomalas
pupilares y disfuncin macular.
El tratamiento de la uvets se basa en la aplicacin
de ciclopljicos y esteroides tpicos. Con frecuencia
son tambin necesarios los esteroides sistmicos o
el uso de inmunosupresores. Las experiencias con
agentes biolgicos deben considerarse todava muy
preliminares
16
. En determinados casos de gravedad
extrema, la uvets ha respondido a la colectoma.
Mani f estaci ones hepatobi l i ares
Las enfermedades hepatobiliares son frecuentes
en los pacientes con EII. De hecho, la frecuencia
de alteraciones de las pruebas de funcin heptca
en series amplias de pacientes oscila entre el 10%
y el 50%. En muchos casos, sin embargo, estas al-
teraciones pueden ser atribuidas a alguno de los
medicamentos utlizados para el tratamiento de la
enfermedad, a trastornos nutricionales asociados a
la misma o al uso de nutricin parenteral (sin ol-
vidar las causas habituales de hepatopata crnica
en la poblacin general: virus hepatotropos, alco-
hol, etc.). En otras ocasiones, la alteracin heptca
tene una base inmunolgica y puede considerarse
una verdadera manifestacin extraintestnal de la
EII. La ms frecuente de las manifestaciones hepa-
tobiliares de base inmune en estos pacientes es la
colangits esclerosante primaria (CEP), pero tam-
bin se han descrito hepatts autoinmunes y sn-
dromes de overlap.
Colangits esclerosante primaria
17, 18
La CEP es una hepatopata crnica colostsica ca-
racterizada por infamacin y fbrosis de los con-
ductos biliares intra- y extraheptcos que conduce
inexorablemente a cirrosis. La mayor parte de casos
de CEP se asocian a EII, la cual casi siempre precede
al desarrollo de la hepatopata. En Europa y Estados
Unidos, se estma que entre el 70% y el 80% de los
pacientes con CEP padecen tambin EII, predomi-
nantemente CU. La frecuencia de CEP entre los pa-
cientes con EII es, sin embargo, relatvamente baja.
De hecho, slo la llegan a padecer el 2-4% de los
enfermos con CU, y el 1,5-3,5% de los pacientes con
EC. Una descripcin ms pormenorizada de esta
enfermedad puede consultarse en el captulo 66.
Brevemente, un nmero sustancial de pacientes
(entre el 15% y el 40%) se encuentran asintomt-
cos en el momento del diagnstco y la sospecha se
establece por la alteracin de las pruebas de labo-
ratorio. Es importante sealar que hasta un 17% de
pacientes asintomtcos pueden tener signos histo-
lgicos de cirrosis en el momento del diagnstco.
Figura 3. Uvetis anterior (A) y posterior (B) con afectacin retiniana.
A B
34. Mani f estaci ones y compl i caci ones extrai ntesti nal es de l a EII
491
Otros pacientes presentan sntomas como astenia,
prurito, febre, ictericia o prdida de peso, que pue-
den remontarse hasta dos aos antes del diagnst-
co. La probabilidad de supervivencia es menor con
respecto a la de la poblacin general de su misma
edad y sexo incluso en pacientes asintomtcos, y
an ms en los sintomtcos (96% vs. 75% vs. 56% a
8 aos, respectvamente)
19
.
El hallazgo de laboratorio ms caracterstco es la
elevacin de la fosfatasa alcalina y de la -GT sri-
cas. De hecho, en el 95% de los casos la fosfatasa
alcalina se encuentra entre tres y diez veces por
encima del lmite superior de normalidad. Los nive-
les de ALT y AST tambin presentan habitualmente
elevaciones ms modestas (de dos a tres veces el
valor normal). Las cifras de bilirrubina pueden estar
elevadas, pero son normales en hasta el 60% de los
casos en el momento del diagnstco. La presen-
cia de hiperbilirrubinemia marcada es un signo de
alarma ya que puede indicar enfermedad avanza-
da, existencia de coledocolitasis sobreaadida o el
desarrollo de un colangiocarcinoma (ver ms ade-
lante). Los niveles sricos de albmina y el tempo
de protrombina slo se alteran en la enfermedad
avanzada con insufciencia hepatocelular grave.
La colangiografa se considera el estndar de oro
en el diagnstco de CEP. La fbrosis segmentaria de
los conductos biliares con dilataciones saculares de
las zonas respetadas produce una imagen caracte-
rstca de cuentas de rosario que puede verse en
los casos ms foridos. En otras ocasiones el cuadro
radiolgico no es tan abigarrado. La afectacin de
los conductos biliares intraheptcos ocurre prct-
camente en el 100% de los casos y en la mayora
de ellos tanto la va biliar intra- como extraheptca
estn afectadas.
Se identfca colelitasis, a menudo asintomtca, en
alrededor del 20% de casos.
Las tcnicas colangiogrfcas ms ampliamente
utlizadas en el diagnstco de CEP han sido la co-
langiografa retrgrada endoscpica y, en menor
medida, la colangiografa transparietal. Cada vez
se utliza ms la colangiografa mediante tcnicas
de resonancia magntca nuclear, que ha mostra-
do tener una precisin diagnstca superior al 90%,
aunque con esta tcnica la longitud de las estenosis
puede sobreestmarse. Entre las ventajas de esta
tcnica cabe citar: la posibilidad de visualizar los
conductos biliares proximales a las zonas obstrui-
das, una mayor facilidad al menos terica para
detectar la transformacin neoplsica y la capaci-
dad de valorar el parnquima heptco y las estruc-
turas vasculares en busca de signos de cirrosis y/o
hipertensin portal.
Dada la sensibilidad de la colangiografa para el
diagnstco, la biopsia heptca slo se hace nece-
saria para evaluar el estadio histolgico de la en-
fermedad. El dato histolgico ms caracterstco,
como es la colangiopata fbroobliterante, se ve
raramente, siendo ms frecuente la observacin de
fbrosis periductal con infamacin, la proliferacin
ductular y la ductopenia. La tabla 4 muestra los di-
ferentes estadios histolgicos de la enfermedad.
Una de las limitaciones de la biopsia heptca es el
error de muestreo, dado el carcter no uniforme de
la afectacin biliar.
Adems de la EII, la CEP puede asociarse a otras en-
fermedades. Las ms frecuentes son: pancreatts
crnica (10% a 25%), diabetes mellitus (5% a 15%),
y troidits autoinmune (3% a 5%). Otras asociacio-
nes ms raras se enumeran en la tabla 5.
Entre un 10-15% de los pacientes con CEP sinto-
mtca desarrollan clculos en las vas biliares que
a menudo obligan a llevar a cabo tcnicas de des-
compresin biliar, especialmente cuando aparecen
en etapas tempranas de la enfermedad. Siempre
que sea factble, sta se llevar a cabo por va en-
doscpica o percutnea. En caso contrario es nece-
sario recurrir a tcnicas quirrgicas de extraccin
de clculos o anastomosis bilioentrica.

Estadio I o portal.
Infamacin en la membrana limitante,
habitualmente sin fbrosis.
Estadio II o periportal.
Infamacin y edema que sobrepasa la
membrana limitante.
Aumento del tamao de los espacios porta.
Es frecuente la presencia de fbrosis concntrica
alrededor de los ductos biliares.
Estadio III o septal.
Presencia de fbrosis septal o en puentes, junto a
necrosis en puentes.
Estadio IV.
Presencia de cirrosis biliar secundaria bien
establecida.
TABLA 4. Estadi os hi stol gi cos de l a col angi ti s
escl erosante pri mari a
Seccin 4. Intesti no del gado y col on
492
Hasta un 5-10% de los pacientes con CEP pueden
desarrollar una marcada estenosis de la va biliar.
Su presencia debe sospecharse ante un aumento
relatvamente brusco de los enzimas de colostasis
o de la bilirrubina, ictericia progresiva, o colangi-
ts bacteriana. Su manejo exige la administracin
de antbioterapia emprica por va sistmica y la
posterior dilatacin de la estenosis, mediante ba-
ln o mediante la colocacin de una prtesis. En
todos estos casos se hace necesaria una citologa
por cepillado y biopsia para descartar el colangio-
carcinoma que es la complicacin ms temible de
la enfermedad. Su prevalencia oscila entre el 4% y
el 20% en centros de referencia. Debe subrayarse
que del 30% al 50% de los colangiocarcinomas se
diagnostcan durante los dos primeros aos tras el
diagnstco de CEP. Despus, el incremento de ries-
go anual se estma en el 0,5-1,5%. No se conocen
bien los factores de riesgo de colangiocarcinoma,
aunque se ha sugerido una relacin estrecha con
el tabaquismo. Algunos estudios sealan una cierta
coincidencia entre el desarrollo de colangiocarcino-
ma y de displasia o cncer colorrectal en pacientes
con CU.
El diagnstco de colangiocarcinoma es difcil. Mar-
cadores tumorales como el CA 19-9 son de dudosa
utlidad y las tcnicas de imagen como la ecografa,
la TC o la RMN son poco sensibles para distnguir
entre CEP con y sin un colangiocarcinoma injerta-
do. Por otro lado, la efcacia de nuevas tcnicas de
imagen como la tomografa de emisin de positro-
nes (TEP) est por demostrar. Finalmente, la biop-
sia endoscpica y la citologa por cepillado son muy
especfcas pero poco sensibles para la deteccin
de este tumor. Probablemente debido a todas estas
difcultades, las opciones teraputcas en el colan-
giocarcinoma son limitadas. Si la enfermedad est
avanzada, la radioterapia y/o quimioterapia son
poco efcaces y el trasplante heptco con intencin
curatva no suele tener xito, salvo en pacientes
muy seleccionados.
Diversos estudios sugieren la existencia de un in-
cremento en el riesgo de desarrollar displasia y
cncer colorrectal (CCr) en pacientes con CU y CEP,
respecto a los que padecen slo CU. La incidencia
acumulada de CCr a los 10, 20 y 25 aos se ha est-
mado el 5%, 30% y 50% respectvamente en los pri-
meros, frente al 2%, 5% y 10%, respectvamente en
los segundos. No todos los estudios, sin embargo,
coinciden en sealar estas diferencias.
El tratamiento de la CEP puede ser consultado en el
captulo 66. Brevemente, incluye:
Medidas teraputcas especfcas para el control
de los sntomas y la progresin de la enfermedad.
Abordaje endoscpico/quirrgico de las esteno-
sis signifcatvas.
Trasplante heptco en los estadios avanzados
de la enfermedad. Este ltmo comporta tasas
de supervivencia que oscilan entre el 90% y el
97% a un ao, y entre el 83% y el 88% a los cinco
aos.
Indicaciones claras de trasplante son:
Colangits bacteriana recurrente a pesar de tra-
tamiento mdico y endoscpico.
Obstruccin grave de la va biliar extraheptca
que no se pueda reparar quirrgicamente.
Hemorragia incontrolada por varices periosto-
males (en pacientes portadores de colectoma
total e ileostoma).
El prurito intratable puede ser tambin una indica-
cin de trasplante heptco. Un hecho destacable
es el aumento de la actvidad infamatoria intestnal
observado en el 30-50% de pacientes trasplantados
por CEP, algunos de los cuales han requerido proc-
tocolectoma. Asimismo, la frecuencia de infama-
cin del reservorio leo-anal parece superior en
pacientes portadores de trasplante heptco. Por
otra parte, cada vez hay ms evidencia de que la
CEP puede recurrir tras el trasplante heptco (has-
Pancreatts.
Diabetes mellitus.
Tiroidits autoinmune.
Sndrome de Sjgren.
Prpura trombocitopnica inmune.
Anemia hemoltca autoinmune.
Gromerulonefrits membranosa.
Enfermedad celiaca.
Artrits reumatoide.
Fibrosis retroperitoneal.
Esclerosis sistmica.
Enfermedad de Peyronie.
Lupus eritematoso sistmico.
Vasculits.
TABLA 5.
Enf ermedades asoci adas a CEP (adems de l a EII)
34. Mani f estaci ones y compl i caci ones extrai ntesti nal es de l a EII
493
ta entre un 10% a 20% de casos). Se ha descrito
un aumento de la actvidad infamatoria intestnal
en el 30-50% de pacientes trasplantados por CEP,
algunos de los cuales han requerido proctocolec-
toma. Asimismo, la frecuencia de infamacin del
reservorio leo-anal parece superior en pacientes
portadores de trasplante heptco. Datos recientes,
que requieren verifcacin, sugieren que la colecto-
ma previa podra proteger de la recurrencia de la
enfermedad heptca.
Osteopat a metabl i ca
20
La EII se asocia a un riesgo incrementado de os-
teopenia y osteoporosis. Las tasas de prevalencia
oscilan entre el 2% y el 30% para la osteoporosis, y
entre el 40% y el 50% para la osteopenia. Sin em-
bargo, esto no se traduce en un aumento unifor-
me del riesgo de fractura espontnea en los tres
estudios de base poblacional publicados hasta la
fecha
21-23
(tabla 6).
La prdida de masa sea es un proceso de etologa
multfactorial. Adems de las causas que operan en
la poblacin general (edad avanzada, sexo femeni-
no, sedentarismo, tabaquismo, etc.), en los pacien-
tes con EII existen factores nutricionales (malnutri-
cin, ingesta pobre de calcio, dfcit de vitamina D
y vitamina K), factores yatrognicos (relacionados
con el uso de cortcosteroides) y factores relaciona-
dos con la propia infamacin intestnal.
El tratamiento de la osteopenia asociada a los pa-
cientes con EII no es fcil porque en estos pacientes
no se han llevado a cabo ensayos clnicos en los que
el objetvo primario sea la prevencin de fracturas.
Por otra parte, la extrapolacin de los resultados
de ensayos llevados a cabo primariamente en pa-
cientes con osteopenia/osteoporosis no es posible,
ya que estos estudios incluyen un gran nmero de
mujeres postmenopusicas, cuyas caracterstcas
no son semejantes a las de los pacientes con CU o
EC. La fgura 4 muestra una propuesta de enfoque
diagnstco y teraputco de la osteopata metab-
lica en la EII
20
.
Un estudio controlado con pocos pacientes sugiere
que un ao de tratamiento con alendronato mejora
la densidad mineral sea espinal en pacientes con
EII. Asimismo, la azatoprina parece tener cierto
grado de efcacia en retardar la prdida de masa
sea en estos pacientes (cuando menos, su uso su-
pone un ahorro de esteroides).
Las recomendaciones de los expertos en cuanto al
tratamiento de la osteopata metablica en la EII no
diferen demasiado de las que se aplican a la pobla-
cin general. Se recomienda el uso de suplementos
de calcio y vitamina D en pacientes de ms de se-
senta aos, tratamiento con bifosfonatos si existe
osteoporosis o fracturas osteoportcas y terapia
hormonal susttutva en casos de menopausia pre-
coz o hipogonadismo masculino, etc.
Autor, ao n EII Grupo RR (IC 95%)
Vestergaard, 2000
22
817 pac. CU Todos 1,1 (0,8-1,6)
635 con. EC Todos 1,7 (1,2-2,3)*
Mujeres 2,5 (1,7-3,6)*
Mujeres premen. 2,9 (1,8-4,8)*
Mujeres postmen. 1,8 (1,0-3,3)
Varones 0,6 (0,3-1,3)
Bernstein, 2000
21
6.027 pac. CU+EC Todos 1,4 (1,3-1,6)*
60.270 con.
Lofus, 2002
23
238 pac. EC Todos 0,9 (0,6-0,4)
238 con.

*p < 0,05
TABLA 6. Ri esgo de f ractura sea en l a EII en estudi os de base pobl aci onal
Seccin 4. Intesti no del gado y col on
494
Enf ermedades tromboembl i cas
24
Los pacientes con EII presentan un riesgo aumen-
tado de fenmenos trombtcos tanto arteriales
como venosos que pueden desembocar en ac-
cidentes cerebrovasculares, trombosis arteriales
perifricas o trombosis venosa profunda con o sin
tromboembolismo pulmonar asociado. La frecuen-
cia de fenmenos tromboemblicos asociados a EII
oscila entre el 1,2% y el 6%, pero en series necrp-
sicas puede llegar al 40%.
De todos stos, el ms frecuente es el tromboem-
bolismo pulmonar secundario a trombosis venosa
profunda. En los pacientes con EII estos fenmenos
se producen a edad ms temprana que en los pa-
cientes que no la padecen. El riesgo de esta com-
plicacin no depende del tpo de EII ni del sexo. El
estudio de factores predictvos mediante anlisis
multvariante ha demostrado que la EII es un pre-
dictor independiente del desarrollo de fenmenos
tromboemblicos que seran, por tanto, una carac-
terstca especfca de la enfermedad. De hecho, es-
tos fenmenos no ocurren en otras enfermedades
infamatorias crnicas como la artrits reumatoide,
ni en otro tpo de enteropatas crnicas como la en-
fermedad celiaca.
Es cierto que los pacientes con EII estn expuestos
a los factores de riesgo de trombosis clsicos: inmo-
vilidad, ciruga, tratamiento con cortcosteroides,
colocacin de catteres venosos centrales, uso de
Figura 4. Algoritmo de manejo diagnstico y teraputico de la osteopata metablica en la enfermedad inamatoria intestinal
(EII) (modicado de referencia 20).
Normal
Repetr densitometra si
aparecen factores de riesgo,
o en doce meses si recibe
esteroides
Osteopenia
Medidas
higinico-diettcas
Valorar suplementos
de calcio
Osteoporosis
Tratar segn etologa
y tpo de paciente
Completar estudio etolgico
(Vit. D, hormonas troideas,
paratohormona, Ca, P,
gonadotrofnas)
Rx columna si hay dolor, cifosis
o disminucin de talla
Densitometra sea
Repetr densitometra
en 12-24 meses
Repetr densitometra
en 12-24 meses
EII + factores de riesgo de osteoporosis en la poblacin general
(Tambin al diagnstco de EII?)
34. Mani f estaci ones y compl i caci ones extrai ntesti nal es de l a EII
495
antconceptvos o de terapia hormonal susttutva,
tabaquismo, etc. Sin embargo, estos factores no
explican completamente el aumento de riesgo de
padecer tromboembolismo de estos enfermos. Es
bien conocido que en los pacientes con EII existe un
desequilibrio entre coagulacin y fbrinolisis a favor
de la primera y que este desequilibrio puede estar
infuido por el proceso infamatorio
24
. En todo caso,
la actvidad infamatoria no es el nico determinan-
te ya que alrededor del 30% o 40% de las trombo-
sis tenen lugar durante periodos de remisin de la
enfermedad intestnal, y la proctocolectoma no ha
demostrado tener un efecto protector del desarro-
llo de trombosis en pacientes con CU.
Sea cual fuere la etologa de los fenmenos trom-
boemblicos en la EII, es aconsejable su preven-
cin, mediante la administracin de heparina de
bajo peso molecular en pacientes con brotes de
actvidad moderados o graves que requieran hos-
pitalizacin y/o tratamiento quirrgico. En caso de
producirse un episodio trombtco, probablemente
est indicada una evaluacin de los diferentes pa-
rmetros de coagulacin y una investgacin de las
mutaciones gentcas ms frecuentes.
Anemi a
25
Alrededor de una tercera parte de los pacientes
con EII muestran anemia. Si bien en los casos leves
es infrecuente, ms de dos tercios de los pacientes
hospitalizados la presentan. La anemia de estos pa-
cientes es con frecuencia de caracterstcas mixtas,
lo cual refeja los mltples factores que intervienen
en su patogenia. Entre ellos cabe destacar: la he-
morragia gastrointestnal crnica, el bloqueo de la
eritropoyesis y de la eritropoyetna por los media-
dores de la infamacin , la malabsorcin de hierro,
vitamina B
12
o cido flico y el efecto mielotxico de
algunos frmacos. Dada la trascendencia de la pre-
sencia de anemia en la EII, los niveles de hemoglo-
bina, el estatus de hierro, vitamina B
12
y cido flico
deben formar parte de la evaluacin rutnaria pe-
riodica de estos pacientes. Adems del tratamiento
de la propia EII, debe considerarse la correccin de
los dfcits presentes utlizando hierro intravenoso,
hierro oral, vitamina B
12
, cido flico y en ocasiones
incluso transfusiones. Si con estas medidas no se
corrige la anemia debe tomarse en consideracin la
administracin de eritropoyetna. Aquellos pacien-
tes que presentan ferropenia persistente a pesar de
un largo periodo de remisin clnica de la enferme-
dad, sin evidencia de sangre oculta en la deposicin
y en quienes no logra identfcarse ninguno de los
factores mencionados, deben ser investgados para
excluir una enteropata sensible al gluten dado que
excepcionalmente ambas enfermedades pueden
incidir en un mismo paciente (captulo 23).
Bi bl i ograf a
1. Rothfuss KS, Stange EF, Herrlinger KR. Extrain-
testnal manifestatons and complicatons in in-
fammatory bowel diseases. World J Gastroen-
terol 2006;12:4819-31.
2. Bernstein CN, Blanchard JF, Rawsthorne P, Yu
N. The prevalence of extraintestnal diseases in
infammatory bowel disease: a populaton-ba-
sed study. Am J Gastroenterol 2001;96:1116-
22.
3. Mendoza JL, Lana R, Taxonera C, Alba C, Iz-
quierdo S, Daz-Rubio M. Manifestaciones ex-
traintestnales en la enfermedad infamatoria
intestnal. Diferencias entre la enfermedad
de Crohn y la colits ulcerosa. Med Clin (Barc )
2005;125:297-300.
4. Bhagat S, Das KM. A shared and unique pept-
de in the human colon, eye, and joint detected
by a monoclonal antbody. Gastroenterology
1994;107:103-8.
5. Geng X, Biancone L, Dai HH, Lin JJ, Yoshizaki N,
Dasgupta A, et al. Tropomyosin isoforms in in-
testnal mucosa: producton of autoantbodies
to tropomyosin isoforms in ulceratve colits.
Gastroenterology 1998;114:912-22.
6. Danese S, Semeraro S, Papa A, Roberto I, Scal-
daferri F, Fedeli G, et al. Extraintestnal ma-
nifestatons in infammatory bowel disease.
World J Gastroenterol 2005;11:7227-36.
7. Paredes JM, Barrachina MM, Roman J, More-
no-Osset E. Patologa artcular en la enferme-
dad infamatoria intestnal. Gastroenterol He-
patol 2005;28:240-49.
8. Rudwaleit M, Baeten D. Ankylosing spondylits
and bowel disease. Best Pract Res Clin Rheu-
matol 2006;20:451-71.
9. Larsen S, Bendtzen K, Nielsen OH. Extraintes-
tnal manifestatons of infammatory bowel
disease: epidemiology, diagnosis, and manage-
ment. Ann Med 2010;42:97-114.
10. Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas
R, Collantes E, Davis JC, Jr., Dijkmans B, et al.
ASAS/EULAR recommendatons for the mana-
gement of ankylosing spondylits. Ann Rheum
Dis 2006;65:442-52.
11. Braun J, Baraliakos X, Listng J, Davis J, van der
Heijde D, Haibel H, et al. Diferences in the in-
cidence of fares or new onset of infammatory
Seccin 4. Intesti no del gado y col on
496
bowel diseases in patents with ankylosing
spondylits exposed to therapy with ant-tumor
necrosis factor alpha agents. Arthrits Rheum
2007;57:639-47.
12. Trost LB, McDonell JK. Important cutaneous
manifestatons of infammatory bowel disease.
Postgrad Med J 2005;81:580-5.
13. Regueiro M, Valentne J, Plevy S, Fleisher MR,
Lichtenstein GR. Infiximab for treatment of
pyoderma gangrenosum associated with infa-
mmatory bowel disease. Am J Gastroenterol
2003;98:1821-6.
14. Brooklyn TN, Dunnill MG, Shety A, Bowden
JJ, Williams JD, Grifths CE, et al. Infiximab for
the treatment of pyoderma gangrenosum: a
randomised, double blind, placebo controlled
trial. Gut 2006;55:505-9.
15. Mintz R, Feller ER, Bahr RL, Shah SA. Ocular
manifestatons of infammatory bowel disease.
Infamm Bowel Dis 2004;10:135-9.
16. Suhler EB, Smith JR, Giles TR, Lauer AK, Wer-
theim MS, Kurz DE, et al. Infiximab therapy for
refractory uveits: 2-year results of a prospect-
ve trial. Arch Ophthalmol 2009;127:819-22.
17. Portncasa P, Vacca M, Moscheta A, Petruzzelli
M, Palasciano G, van Erpecum KJ, et al. Primary
sclerosing cholangits: Updates in diagnosis
and therapy. World J Gastroenterol 2005;11:7-
16.
18. Talwalkar JA, Lindor KD. Primary sclerosing
cholangits. Infamm Bowel Dis 2005;11:62-72.
19. Wiesner RH, Grambsch PM, Dickson ER, Lud-
wig J, MacCarty RL, Hunter EB, et al. Primary
sclerosing cholangits: natural history, prognos-
tc factors and survival analysis. Hepatology
1989;10:430-6.
20. Garca-Planella E, Domnech E. Osteopenia
y osteoporosis en la enfermedad infamatoria
intestnal. Gastroenterol Hepatol 2004;27:417-
24.
21. Bernstein CN, Blanchard JF, Leslie W, Wajda
A, Yu BN. The incidence of fracture among pa-
tents with infammatory bowel disease. A po-
pulaton-based cohort study. Ann Intern Med
2000;133:795-9.
22. Vestergaard P, Krogh K, Rejnmark L, Laurberg
S, Mosekilde L. Fracture risk is increased in
Crohns disease, but not in ulceratve colits.
Gut 2000;46:176-81.
23. Lofus EV, Jr., Crowson CS, Sandborn WJ, Tre-
maine WJ, OFallon WM, Melton LJ, III. Long-
term fracture risk in patents with Crohns
disease: a populaton-based study in Olms-
ted County, Minnesota. Gastroenterology
2002;123:468-75.
24. Danese S, Papa A, Saibeni S, Repici A, Malesci
A, Vecchi M. Infammaton and coagulaton in
infammatory bowel disease: The clot thickens.
Am J Gastroenterol 2007;102:174-86.
25. Gomolln F, Gisbert JP. Anemia and infam-
matory bowel diseases. World J Gastroenterol
2009;15:4659-65.