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Causalidad en psiquiatra.

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Causalidad en psiquiatra Dr. Juan M. Prez Franco







La pregunta por la causa de los fenmenos en psiquiatra
cobra una particular importancia, porque se trata de
averiguar los condicionantes de la conducta humana.
Consideremos una mujer que abandona su guagua recin
nacida. La guagua es encontrada por vecinos que dan cuenta
a Carabineros, es enviada a una Institucin de menores
donde se le acoge, se inicia una investigacin y finalmente
logra encontrarse a la madre. La madre resulta ser una
adolescente de bajo nivel social que cuenta que el padre es
un hombre mayor, casado, con el que no tiene ningn
contacto actual. Un peritaje mdico-psiquitrico revela un
retraso mental leve.
Preguntmonos entonces porqu la muchacha tuvo esta
conducta? Probemos las siguientes hiptesis:

1. ella misma fue abandonada de nia
2. se asust de la responsabilidad
3. tiene un trastorno psictico asociado
4. no logra discernir la gravedad de su accin
5. la presin social fue determinante
6. la relacin con el padre del nio es muy mala
7. tiene un retraso mental
8. la sociedad es injusta con las oportunidades
9. que brinda a los jvenes

Cualquiera de estas puede ser una causa de su accin.
Cul causa elijamos como determinante va a depender de
nuestro propio inters. No es lo mismo que intervengamos
en el suceso como mdicos (probablemente elijamos
entonces el trastorno psictico o el retraso mental) o como
trabajadores sociales (en ese caso elegiremos la presin
social), o como periodistas (tal vez elijamos la relacin con
el padre o la injusticia social) o como jueces (comenzaremos
entonces por el problema de discernimiento). Mirado en su
conjunto, tal vez sea la interrelacin de todas esas causas la
que finalmente da como resultado la conducta observada.
Cuando se trata de un paciente psiquitrico, el problema
es similar. La causa de una enfermedad depresiva puede
buscarse a nivel bioqumico, gentico, psicolgico,
relacional, ambiental, etc., pero todas esas causas tendrn
distinta relevancia segn nuestro inters particular,
dependiendo de las razones que tengamos para hacer la
pregunta. Por ejemplo, si estamos desarrollando una nueva
droga teraputica, la causa que buscaremos est,
naturalmente, a nivel bioqumico. Pero si pretendemos
intervenir psicoteraputicamente, buscaremos causas
psicolgicas o relacionales. Por eso la pregunta por la causa
de la enfermedad depresiva no tiene una respuesta unvoca.
Si no hubiera un trastorno bioqumico, tal vez no habra
enfermedad. Pero si no hubiera previamente una carga
gentica, tampoco. O si no hubieran acontecido algunos
hechos particulares en la vida del individuo.


Causas de un desastre natural
El aluvin de Santiago

Un desastre natural puede tener infinidad de causas y
cualquiera puede ser ms o menos relevante segn quin
est interesado en buscar una explicacin. Lo que importa al
final son las razones que tengamos para preguntar por las
causas de algo, y de ello se desprender alguna accin futura.
Las causas pueden ser:

1. la lluvia
2. un fenmeno climtico extraordinario (el Nio)
3. la falta de previsin
4. la ambicin de las empresas constructoras
5. la construccin en lugares riesgosos
6. el hecho de que la gente viva en casas
7. la fundacin de Santiago por Pedro de Valdivia

No hay ninguna causa ltima o fundamental, porque siempre
puede alegarse una causa previa que originalmente no estaba
considerada.


En cualquier fenmeno que se est estudiando, el
investigador siempre, necesariamente, debe realizar un sesgo
que depende de su inters y dejar fuera de su observacin
una multitud de acontecimientos que, en principio, no le
parecen relevantes para la explicacin del fenmeno en
cuestin. Muchos de esos acontecimientos ni siquiera tienen
existencia para el investigador. Slo hasta que la hiptesis
probada una y otra vez fracasa en explicar el surgimiento del
fenmeno, entonces el investigador, si tiene la suficiente
flexibilidad y es capaz de abandonar o cuestionar las
premisas desde las que parti, puede incorporar otros
fenmenos en su cadena causal.
En suma, es la insatisfaccin de un observador ante la
experimentacin de un fenmeno que le parece extrao lo
que lo llevar darse una explicacin causal o generativa.
Todas las personas proceden de la misma manera en la vida
cotidiana. La diferencia entre una explicacin corriente y
una explicacin cientfica es el criterio de validacin de las
explicaciones cientficas, criterio que no se aplica a las
explicaciones corrientes.


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Criterio de validacin de las explicaciones cientficas.
(adaptado de Maturana y Varela, El rbol del conocimiento, 1984)

a. Observacin del fenmeno a explicar, lo que incluye los
pasos o condiciones para observarlo.
b. Proposicin de un mecanismo generativo o hiptesis
que, al dejarlo operar, genere el fenmeno a explicar.
c. Deduccin de otros fenmenos que deben estar
presentes si el mecanismo propuesto es vlido.
d. Observacin de esos otros fenmenos.


De modo que cualquier explicacin que encontremos va
a estar teida por las premisas, implcitas o explcitas, y el
inters de quin pregunta. No es malo que esto sea as. Slo
que debemos obligarnos a tomarlo en cuenta cada vez que
escuchemos una explicacin sobre cualquier fenmeno, o
cuando nosotros mismos creamos hiptesis explicativas.
Esta situacin tambin nos obliga a no abandonar a
priori una accin teraputica. Si la esquizofrenia tiene claras
causas bioqumicas (hiptesis de los receptores
dopaminrgicos), eso no significa en absoluto que debamos
limitarnos a indicar drogas antipsicticas. La esquizofrenia
no existe a nivel bioqumico, sino que existe a nivel humano,
donde s podemos realizar un sinnmero de acciones que
pueden todas ellas contribuir a la mejora de un paciente, y
eso incluye tanto la farmacoterapia como la psicoterapia y el
manejo familiar y social.
Las premisas con las que funcionamos son en su mayora
implcitas lo que dificulta su conciencia y afectan de modo
fundamental nuestra actitud ante los pacientes.
Para seguir con el mismo ejemplo de la esquizofrenia, en
la actualidad ha cobrado importancia la teora de la
vulnerabilidad, que reconoce que se requiere una condicin
biolgica particular en el futuro paciente, pero que por s
sola no es capaz de determinar la presencia del fenmeno
esquizofrnico, sino que debe adems existir una
comunicacin particular dentro de la familia (probablemente
de tipo doble vnculo) y un evento de alta exigencia
psicolgica y social, generalmente durante la adolescencia,
que precipita la crisis psictica.
Explicacin y comprensin

En muchas ocasiones resulta muy til diferenciar entre la
explicacin de un fenmeno humano y la comprensin de
este, como un modo diferente de darle sentido a lo que
estamos observando.
Explicar un fenmeno, como ya vimos, consiste en
elaborar una hiptesis generativa en la que por lo general se
toman en cuenta muchos elementos cuantitativos, ms o
menos objetivables, que surgen de investigaciones previas
realizadas sobre el tema, como circuitos cerebrales, neuro-
transmisores, efectos de accidentes o tumores cerebrales,
estudios epidemiolgicos, etc.
Por otro lado, comprender un fenmeno tiene una
dimensin netamente cualitativa y emptica del
comportamiento humano. Por ejemplo, en el caso de la
muchacha que abandona a su beb, si descubrimos que por
su condicin social, aislamiento, saber que fue sometida ms
o menos violentamente por el hombre, podremos
comprender las motivaciones que tuvo al abandonar al beb,
aunque no tengamos ningn estudio metodolgicamente
adecuado que avale nuestra hiptesis. Esta dimensin
cualitativa, emptica, e indudablemente humana, surge
siempre al enfrentar un problema de un paciente, y no
podemos dejarla fuera, lo que es vlido en toda la medicina.
Causas remotas y causas mltiples
Es innegable que muchos hechos de la vida actual de un ser
humano tienen un origen remoto en su historia personal y
cultural. Por ejemplo, en el estilo de crianza predominante
en su hogar, con mayores o menores lmites o
responsabilida-des, con castigo o cario, etc.
Por otro lado, un mismo hecho particular puede dar
origen a efectos muy distintos. Unos padres castigadores y
restrictivos pueden originar un muchacho rebelde, pero
tambin pueden originar un muchacho sumiso, y eso va a
depender de la historia particular que siga el sujeto. Al
revs, un fenmeno observado en la actualidad puede haber
sido originado por muchas causas que se han sumado e
influido mutuamente.
Normalmente ante la aparicin de una serie de sntomas
(sindrome) se van a considerar muchas causas en distintos
momentos de la vida de la persona, dependiendo de la
particular forma de considerar esos hechos que tenga el
observador, y es habitual que esas mltiples causas se
agrupen en causas predisponentes, que son las ms remotas
y generan una disposicin especial en el individuo (lo que
tendemos a llamar constitucin, en la que est incluida la
carga gentica, la personalidad, etc.), causas precipitantes,
que son hechos que podemos relacionar ms o menos
directamente con el surgimiento de la patologa (una
enfermedad, una crisis conyugal, la entrada en la
adolescencia, etc.), y causas perpetuantes o de mantencin
(por ejemplo, el rol que juega en la familia un determinado
individuo, una forma pesimista de pensar, etc.). Estas
ltimas son muy importantes porque sobre estas
generalmente se puede influir para modificarlas en beneficio
del paciente.
Factores que influyen sobre la patologa

1. Factores predisponentes
Herencia
Desarrollo intrauterino
Sufrimiento de parto
Desarrollo psicomotor
Factores sociales y psicolgicos durante el desarrollo

2. Factores precipitantes
Enfermedades fsicas
Uso de sustancias (medicamentos u otros)
Crisis vitales
Factores de estrs psicolgico
Cambios sociales

3. Factores de mantencin
Intrnsecos a la enfermedad (psicopatologa)
Cogniciones, estilo de pensamiento
Circunstancias sociales
Estudio de la causalidad

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Cualquier estudio de causalidad debe tomar en cuenta esta
situacin. En psiquiatra se han diseado interesantes
estudios que apuntan a clarificar distintas causas de un
mismo fenmeno. Los estudios por lo general abarcan las
siguientes reas explicativas:

1. gentica
2. bioqumica
3. ciencias sociales
4. psicologa

Cada una de estas reas ha hecho interesantes aportes,
pero tambin ha mostrado falencias que obligan a tomar sus
resultados con un criterio sanamente crtico. Cualquier
estudio cientfico de una cadena causal debe estar diseado
con el rigor suficiente para que, comenzando con la
observacin de una simple asociacin de eventos, pueda
determinarse si esa asociacin es fortuita o tiene
implicaciones histricas.
Modelos genticos de causalidad

En la base de cualquier estudio gentico est la idea de que
los genes son fundamentales para determinar lo que ocurrir
con un ser vivo. Cuando un observador se pregunta si una
conducta en un animal es instintiva o aprendida, lo que est
indicando es si la misma conducta ocurrir indepen-
dientemente de la historia particular de un ser vivo, o si por
el contrario la conducta ha surgido slo en determinadas
condiciones histricas. Por lo general, cuando se considera
que el genoma de un ser vivo es fundamental en su devenir
ontognico, se pasa por alto que fundamental no quiere decir
nico. En evolucin actualmente se prefiere hablar de
epignesis, que involucra a todas las condiciones que
finalmente llevan a la expresin fenotpica de un ser vivo,
incluyendo el genoma. La epignesis es siempre y
necesariamente un proceso relacional entre organismo y
medio. En un sentido estricto no hay ni puede haber
determinismo gentico, aunque lo gentico acote el campo
de variabilidad fenotpica del ser vivo.


La lgica post-darwiniana.

Lo que el genoma hace es acotar la deriva ontognica. Es
decir, prohibe ciertas derivas, pero permite todo lo que no est
expresamente prohibido. A esto se le conoce como lgica
evolutiva proscriptiva y su importancia radica en que permite
entender la extraordinaria variabilidad de los fenotipos sin
recurrir a la determinacin prescriptiva (slo lo que est
prescrito en el genoma de las teoras neo-darwinistas). Adaptado
de Varela y otros, De cuerpo presente, 1991


Estudios familiares
Se han realizado estudios comparando las tasas de
incidencia de una determinada patologa en familiares de
pacientes psiquitricos, con las tasas de la poblacin general.
Se ha logrado determinar que, para algunas patologas,
existe una carga gentica importante. Sin embargo, el
principal problema de estos estudios es que las familias
comparten tanto la carga gentica como el ambiente. De
modo que su valor explicativo es menor, a menos que se
disee un estudio que logre separar ambos factores. En este
sentido, an cuando las tcnicas ms recientes de anlisis en
la variacin de la secuencia de ADN, han logrado
determinar locus de ciertas enzimas que podran predisponer
a la enfermedad, los estudios todava estn lejos de ser
consistentes en sus resultados.
Estudios en gemelos
Otros estudios interesantes se han llevado a cabo
comparando las tasas de morbilidad en los gemelos de
pacientes psiquitricos. Estos estudios, igual que los
anteriores, tambin tienen el problema de que los gemelos
comparten el mismo ambiente, incluso de un modo ms
pronunciado que las familias, porque de hecho elicitan en
los dems respuestas muy parecidas, suelen tener los
mismos amigos, etc.
Estudios de adopcin
Tal vez si los estudios ms relevantes se han efectuado
con familias adoptivas. En este caso se ha procurado separar
metodolgicamente la posible determinacin gentica de la
ambiental. Se supone que un nio adoptado por una familia
no relacionada biolgicamente, revelar su carga gentica al
aparecer conductas o patologa psiquitrica que sus herma-
nos (no biolgicos) no poseen. Incluso se han efectuado
estudios en gemelos que han sido adoptados por familias
diferentes. La principal dificultad de estos estudios es
determinar qu es un ambiente diferente o similar. Puede
considerarse, por ejemplo, que dos familias son muy
distintas por el hecho de pertenecer a estratos
socioeconmicos diferentes, y sin embargo el investigador
puede no advertir que comparten el mismo modo de
comunicacin, que puede ser determinante en el surgimiento
de una determinada patologa.
Conclusin.
Los estudios en general han demostrado que existe una
carga gentica importante que se transmite a la
descendencia, pero tambin es posible que se trate de
familias donde lo que se transmite es un modo de
comunicacin, o un ambiente afectivo especial. Todos estos
hechos disminuyen la capacidad explicativa de los estudios
genticos, pero no los invalidan. Los estudios mejor
realizados muestran que existe una carga gentica
importante por lo menos en cuatro cuadros psiquitricos:
esquizofrenia, trastornos afectivos, enfermedad de
Alzheimer y alcoholismo.
Modelos bioqumicos/morfolgicos de causalidad

Los estudios que han llevado a determinar posibles causas
bioqumicas o morfolgicas de la enfermedad mental, se
basan en procedimientos similares a los que se usan en el
resto de la medicina. Las presunciones implcitas en ellos es
que todo fenmeno mental debe tener un correlato antomo-
fisiolgico. Surgen, naturalmente, preguntas claves sobre la
relacin mente-cuerpo que van a modular los estudios, an
cuando el investigador no tenga conciencia de ello. Las
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respuestas que obtengamos estn necesariamente
enmarcadas en nuestras presunciones, por lo que aqu, tal
como en el caso de la causalidad gentica, debemos ser muy
cautos al analizar los resultados. La mayora de los estudios
se basan en la comparacin de parmetros histoqumicos y
morfolgicos entre tejidos de pacientes sanos y enfermos,
medicin de neurotransmisores y sus metabolitos y nmero
de receptores. Prcticamente todos los neurotransmisores se
han propuesto como elementos claves para entender la
enfermedad mental. Por otro lado, hay un sinnmero de
otros factores que podran analizarse, como las
arborizaciones dendrticas, las conexiones especficas de
cada neurona, etc, pero estudios de esta naturaleza son
enormemente complejos entre otras cosas por la arquitectura
funcional variante de las conexiones neuronales.
La interpretacin de los estudios tiene diversos
problemas que conviene mencionar:

1. Los cambios bioqumicos pueden ser el resultado de
alguna condicin precipitada por la enfermedad, como
cambios de hbitos, sueo, de alimentacin, etc.
2. Pueden ser el resultado del tratamiento. Por ejemplo, es
habitual que el estudio de cerebros de esquizofrnicos
se haya hecho en sujetos con largos tratamientos
farmacolgicos.
3. Las muestras post-mortem estn afectadas por la causa
especfica de muerte o por el mtodo de conservacin
del cerebro.
4. Los estudios retrospectivos realizados con pacientes
fallecidos siempre tienen problemas de diagnstico,
que en ocasiones pueden invalidar un estudio.
5. Los parmetros en su mayora son indirectos: miden lo
que ocurre en el organismo en forma global; hay
neurotransmisores que tienen fuentes diferentes al
SNC.


Tipos de estudios bioqumicos
de la enfermedad mental

a. Comparacin de parmetros bioqumicos en tejidos de
sujetos sanos y enfermos, en condiciones post-mortem
(cerebro) o ante-mortem (LCR, sangre, orina, biopsia).
b. Comparacin de efectos bioqumicos de distintos
tratamientos (medicin de metabolitos de neuro-
transmisores luego del uso de fenotiazinas o
antidepresivos) puede indicar posibles vas causales de
la enfermedad.
c. Estudiar efectos bioqumicos de precipitantes qumicos
de la condicin (reserpina provoca depresin,
alucingenos y anfetaminas provocan fenmenos
alucinatorios o paranoides, antagonistas -adrenrgicos
en el trastorno de pnico).


Los estudios con tcnicas ms sofisticadas como el PET
Scan (tomografa de emisin de positrones) son precisos no
slo en determinar el metabolismo de las estructuras
cerebrales y medir el nmero y posicin de receptores, sino
que tambin en la transformacin y bloqueo de
neurotransmisores. An as, persiste siempre la duda de si
esta condicin biolgica por s misma es suficiente para la
presencia de la patologa.
Por ltimo, a partir del efecto conocido de muchos
frmacos se han elaborado hiptesis causales. Por ejemplo,
dado el bloqueo de receptores dopaminrgicos de los
neurolpticos y otros antipsicticos, ms el efecto
psicotizante de la anfetamina y otras drogas, se han
postulado mecanismos que involucran a los receptores
dopaminrgicos y NMDA en la gnesis de la esquizofrenia.
De igual modo, la mayora de los antidepresivos actan
bloqueando la recaptacin sinptica de aminas bigenas
(serotonina, noradrenalina, dopamina) y aumentando as su
disponibilidad en la sinapsis, aunque es cada vez ms claro
que el mecanismo de accin no es directamente
farmacolgico, sino por expresin gnica retardada.

Modelos sociales de causalidad

No es fcil determinar hasta qu punto especficamente un
determinado ambiente social puede ser la causa de un
trastorno mental. Existen variadas observaciones de que
determinados grupos sociales o culturas muestran diferentes
prevalencias de distintas enfermedades mentales, pero hay
un difcil camino desde esa observacin hasta la proposicin
de una hiptesis causal especfica. Por ejemplo, hasta no
mucho tiempo atrs se hablaba de la alta prevalencia de
alcoholismo entre las clases sociales ms bajas, sobre todo
entre los trabajadores no organizados. Diversos factores
fueron indicados como responsables de esa situacin, en
especial la cultura alcohlica proveniente de las etnias
originarias (mapuches). An cuando esa situacin en general
no ha variado, existe una prevalencia mayor en clases
sociales altas an no bien cuantificada y, sobre todo, entre
las mujeres. Tambin la juventud se ha ido incorporando al
problema del alcoholismo que, por lo general, no es puro
sino que asociado con el consumo de otras sustancias. En
todos estos casos la hiptesis cultural no es suficiente, ni las
condiciones de pobreza o desorganizacin social. Se recurre,
por lo tanto, a otros factores como la influencia de los
medios masivos de comunicacin, la incorporacin mayor
de la mujer al trabajo, la mala calidad de la educacin
pblica, pero es difcil mostrar cmo, especficamente, cada
uno de estos factores puede ser causa del beber excesivo o
del consumo de otras sustancias.
En un estudio realizado en la maternidad del H. Barros
Luco, se ha llegado a determinar una serie de factores de
riesgo que contribuyen a la posibilidad de que hijos de
madres adolescentes sean vctimas de maltrato. El estudio ha
tenido como efecto prctico el diseo de un instrumento
(encuesta) que permite establecer la presencia de esos
factores y actuar sobre ellos en forma preventiva, basado en
un modelo de causalidad social.
Un rol importante en los modelos sociales de causalidad
lo ha tenido la comunicacin. A partir de los aos cincuenta,
una gran cantidad de trabajos han mostrado el importante
lugar que tiene la comunicacin en la generacin y
mantencin de alguna patologa psiquitrica, en especial en
la esquizofrenia. Otros trabajos han precisado que, si bien
los factores sociales son menos relevantes en la generacin
de la enfermedad, son de primera importancia en la
cronificacin de esta. Los sntomas negativos de los
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esquizofrnicos crnicos son producto ms bien del
aislamiento al que suelen estar confinados que a la
psicopatologa propia de la enfermedad.
En el estudio de la comunicacin se ha llegado a
determinar que otro factor causal importante en la patologa
psiquitrica es la organizacin familiar. Por ejemplo, es
bien sabido que un sntoma cualquiera en un nio (o en un
adulto) puede verse mantenido por el rol que cumple en las
relaciones familiares. As, la conducta destructiva de un nio
puede ser involuntariamente fomentada por la preocupacin
que los adultos muestran por el nio cuando la est
presentando. En cambio, cuando el nio se comporta de
manera normal, los adultos no lo toman en cuenta. Se han
hecho interesantes observaciones en familias con un
miembro esquizofrnico o alcohlico, en las que, cuando
este empieza a mejorar, por ejemplo mostrando mayor
independencia o sobriedad, la familia muestra algn otro
miembro con problemas o, incluso, niega la mejora
provocando una nueva crisis psictica o de ingesta en el
enfermo.
Tambin ocurre con frecuencia que una conducta
indeseable de un nio es vista por los padres como la nica
causa de las malas relaciones que ellos mantienen entre s,
presentando al nio como enfermo o rebelde. Los
padres, en ese caso, se muestran con dificultad de notar que
las malas relaciones entre ellos son previas a la mala
conducta del nio, pero esa incapacidad los hace castigarlo,
con lo que slo consiguen que la conducta empeore. A esta
situacin se le suele llamar el rol de chivo expiatorio
(alguien a quien echarle la culpa).
En suma, an cuando es difcil mostrar la especificidad
de los factores sociales, de comunicacin y relaciones
personales en la generacin de diversa patologa
psiquitrica, es claro que todos ellos contribuyen en forma
variable y a veces principal a la modulacin de una
determinada patologa.
Modelos psicolgicos de causalidad

Existe una variedad abrumadora de modelos psicolgicos
que explican tanto la conducta humana normal como la
patolgica. Todos los modelos han permitido comprender
algn tipo de fenmeno y todos los modelos tienen
problemas cuando pretender explicar la infinita variedad de
conductas humanas. Sin embargo, el mayor mrito que
tienen es que cada uno ha permitido la apertura de alguna
lnea de investigacin y pensamiento que ha sido fructfera.
En esto reside su valor heurstico. Tomaremos tres modelos
de los muchos que hay, por parecernos que han tenido
suficiente trascendencia en general en el campo psiquitrico
y psicolgico.
Modelo conductista.
Se basa en la observacin del aprendizaje de conductas
en que algunos hechos se consideran estmulos y otros
hechos se consideran respuestas. Tiene como premisa la
posibilidad de distinguir con claridad el estmulo de la
respuesta. El modelo considera al estmulo una condicin
para que surja la respuesta, y al aprendizaje de conductas en
esta situacin se le llama condicionamiento. Existen dos
tipos de condicionamiento: clsico y operante.

Condicionamiento clsico. El sujeto experimental es sometido
a un estmulo no condicionado (o incondicionado) que
evoca una respuesta fisiolgica observable. El ejemplo
clsico es la salivacin del perro producto de la presentacin
de alimento. Al primer estmulo se le asocia un estmulo
diferente (estmulo condicionado), por ejemplo, el sonido de
un timbre o una campana. Despus de una serie de ensayos
se suprime el primer estmulo y se aplica slo el segundo,
observndose que el sujeto emite igualmente la respuesta
como si estuviera el primer estmulo presente. Se dice que el
sujeto tiene una respuesta condicionada. La respuesta tiende
a desaparecer si se somete el sujeto a una serie de nuevos
ensayos en que slo se aplica el estmulo condicionado (el
sonido), y esto se conoce como extincin de la conducta
condicionada.
El principal problema con el condicionamiento clsico es
que no es fcil decidir qu es un estmulo y qu es una
respuesta. Puede ocurrir que el verdadero estmulo pase
inadvertido para el observador. O lo que es estmulo
dependa en realidad de la propia estructura del sujeto
experimental y no sea verdaderamente independiente. Sin
embargo el condicionamiento clsico ha permitido disear
terapias conductuales muy efectivas en las fobias, aunque su
utilidad es dudosa en otras patologas. Por lo dems, an
cuando se puede tratar la fobia por exposicin progresiva al
estmulo fbico (por ejemplo, las araas, o las multitudes)
que sera as considerado el estmulo condicionado que se
busca eliminar, no es claro que el origen de la fobia haya
sido por asociacin de un estmulo incondicionado (cul?)
con un estmulo condicionado (las araas o las multitudes).

Condicionamiento operante. En este caso el aprendizaje se
logra a travs de estmulos posteriores a la conducta. El
estmulo recibe el nombre de refuerzo y puede ser positivo
(premio) o negativo (castigo). El entrenamiento de animales
habitualmente procede de esta manera. Se espera que el
animal tenga espontneamente la conducta deseada para
reforzarla con premio o reprimirla con castigo.
El condicionamiento operante ha sido una herramienta
conceptual ms adecuada para entender la conducta humana.
Por ejemplo, una conducta disruptiva de un nio puede estar
siendo inadvertidamente reforzada por los padres, porque
tienden a darle atencin que de otra manera no obtiene. Sin
embargo, dada la complejidad de la conducta humana,
tampoco es fcil decidir qu situacin constituye estmulo
para un sujeto dado.

Modelo cognitivo
La introduccin del modelo cognitivo ha logrado una
ampliacin de las teoras conductuales. El modelo cognitivo
tiene como premisa que los seres humanos modulan sus
afectos y conductas segn las ideas o conceptos que tengan
sobre los hechos. Estas ideas o conceptos se han ido
aprendiendo a lo largo de la vida de los sujetos, y provienen
por lo general de sus propios padres, o del colegio,
hermanos, etc. El modelo cognitivo ha tenido gran
aplicacin sobre todo en el tratamiento de los estados
depresivos. En la depresin, el modelo cognitivo postula la
presencia de una trada cognitiva en la que el sujeto se
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considera a s mismo inferior, intil o despreciable, al
ambiente como hostil o sin posibilidades, y al futuro sin
esperanza de cambios favorables. Este tipo de ideas
condicionan respuestas pobres en el individuo que, de esta
forma, no hace nada por salir de su situacin (no tiene
esperanza de cambio) y se perpetua en su estado dentro de
un ciclo autogenerado.



Ciclo depresivo autogenerado

Soy intil/despreciable
Mi mundo es hostil
No hay esperanza

Compruebo que Nada de lo que haga servir




Modelo psicoanaltico
El gran aporte del modelo psicoanaltico fue la intro-
duccin del concepto de inconsciente. Esto, que hoy nos
parece natural por su amplsima difusin cultural, fue sin
embargo una verdadera revolucin copernicana. La teora
psicoanaltica postula que detrs de toda patologa
psiquitrica existe un conflicto entre impulsos inconscientes
(deseos de satisfaccin de alguna necesidad, que en
terminologa psicoanaltica se llaman impulsos libidinales) y
el control conciente que ha sido modulado socialmente en el
desarrollo infantil. Durante el desarrollo, el nio pasa por
sucesivas etapas en que los impulsos libidinales se
concentran en torno a regiones antomo-fisiolgicas (boca,
ano y genitales). Del modo en que sean resueltos los
conflictos planteados entre la satisfaccin/frustracin de
necesidades de estas diferentes etapas, se generarn distintas
patologas y se formarn distintos tipos de personalidad o
carcter. De este modo, se habla corrientemente de carcter
oral, carcter anal o carcter flico, por ejemplo, para
hacer notar que los conflictos no fueron bien resueltos en las
etapas orales (personalidades dependientes, devoradoras
de los otros), anales (personalidades obsesivas,
retenedoras) o genitales (personalidades agresivas).
Como en los otros modelos, el psicoanlisis ha hecho su
aporte al producir una teora amplia e introducir un concepto
de alto valor explicativo (el inconsciente). A partir de ese
modelo se ha generado una gran corriente de investigacin
que ha dado diversos frutos. Sin embargo, el psicoanlisis ha
mostrado carencias importantes en el tratamiento, porque no
necesariamente entender o conocer los impulsos negados
lleva a una mejora en los pacientes.



Conclusin

Como hemos pretendido mostrar, ninguno de los modelos
por s solo puede dar cuenta de la variedad de conductas,
pensamientos y afectos humanos, normales y patolgicos.
La tendencia actual es considerar cada modelo como
parcialmente vlido, valorando positivamente su aporte y
tomando en cuenta sus limitaciones.
Para tomar nuevamente como ejemplo a la esquizofrenia,
las tcnicas actuales han mostrado que existe una alteracin
ms o menos especfica en los receptores dopaminrgicos.
Pero eso no explica los sntomas negativos que aparecen
durante la enfermedad crnica, que son ms bien producto
del aislamiento social. Por otro lado, an cuando la hiptesis
dopaminrgica sigue siendo razonable (y ha permitido el
desarrollo de potentes medicamentos antipsicticos), las
hiptesis psicoanalticas de detencin del desarrollo en las
etapas de diferenciacin del s-mismo, parecen igualmente
razonables, del mismo modo que la comunicacin paradojal
presente crnicamente en las familias de esquizofrnicos.
Esta situacin es la que hace inviable la adscripcin a un
slo modelo causal, haciendo inadecuadas las polmicas
entre psiquiatras biolgicos, psicologistas o sociales. Del
mismo modo, no hay ningn motivo vlido para excluir a
priori alguna forma de tratamiento, sea este farmacolgico,
social, psicoteraputico, familiar, etc. El mdico debe pensar
en trminos globales u holsticos, porque los seres humanos
existen simultneamente en todos esos dominios, y la
prctica clnica se enriquece cuando se logran incorporar
creativamente todas las perspectivas causales.








Dr. Juan M. Prez Franco.
Mdico psiquiatra.
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental.
Campus Sur. Universidad de Chile.
2002.






















Causalidad en psiquiatra. / 7









































































Preguntas.

1. Le traen a consulta un nio enurtico de cinco aos, en el
que se ha descartado toda patologa orgnica. La entrevista
revela que el nio no se orina todas las noches, pero s la
mayora de ellas. Disee una estrategia teraputica razonable
a partir de un modelo de condicionamiento operante.

2. En el mismo caso anterior, qu otro modelo causal le
parecera oportuno considerar? Porqu?

3. La causa fundamental del desastre que provoc el aluvin
de Santiago en 1993, fue la fundacin de la ciudad por
Pedro de Valdivia. Comente esta afirmacin. Ofrezca
argumentos a favor y en contra. Tome en cuenta la idea
general de causalidad discutida en clase y en el texto.

4. Porqu un mismo fenmeno parece tener distintas
causas?

5. Fundamente el criterio de validacin de las explicaciones
cientficas.

6. Mencione 3 factores a favor y 3 en contra de los estudios
bioqumicos de la enfermedad psiquitrica.

7. Fundamente tres razones que hagan invlidas las explica-
ciones bioqumicas/histolgicas en psiquiatra.