Sunteți pe pagina 1din 54

1

(I .) HIV/SIDA

CLASIFICARE:
Exista doua tipuri antigenic distincte:HIV 1 si 2 ambele grupate intre Lentivirinae.
HIV 2 ,izolat mai tarziu(1986) si raspandit in Africa de Vest,in fostele colonii portugheze ,s-a
dovedit a fi mai putin patogen.Genomic, exista o inrudire mai mare intre virusul
imunodeficientei simiene (SIV) si HIV 2 decat intre HIV 1 si HIV 2. Atat virusurile umane
cat si cele simiene par a avea un precursor comun. Recent, in Coasta de Fildes, au fost
descoperite forme de trecere care dau la om infectii asimptomatice. Mai mult, acestea provin
de la populatia rurala (in afara grupelor de risc pt. infectia SIDA) ceea ce dovedeste continua
contaminare a omului cu tulpini simiene.
HIV 1 este cel mai raspandit si virulent retrovirus uman. El este, probabil, originar din
Africa Centrala de unde a diseminat pandemic.Variatia genetica este caracteristica majora a
HIV 1. Doua tulpini izolate de HIV 1 nu sunt niciodata identice chiar daca el provin de la
acelasi pacient. Analiza filogenetica a zolatelor de HIV 1 a permis identificarea a cel putin a
cel putin 10 subtiuri agregate in doua grupuri: grupul M (major) cuprinzand subtipuri de la A
la J si grupul O (outlier-deviat), gasit in Camerun. In europa de Vest si in SUA subtipul B este
cel mai raspandit, in Romania tipul F iar in Asia tipul E. In ultimul timp este frapanta
diseminarea unor subtipuri (africane, asiatice) in regiunea europeana.
Intre arealele de raspandire africana ale HIV 1 si HIV 2 exista o zona de suprapu nere (
Ghana si Coasta de Fildes ) unde infectia dubla este comuna. SIV a fost izolat intr-o colonie
de Macaccus rhesus captivi,numai unele tulpini determinand infectie simptomatia.Gazda
naturala pentru SIV este o maimuta africana-sooty mangabey-la care SIV nu da infectie
aparenta.Homologia genomica intre SIV si HIV 2 este 80 % iar intre SIV si HIV 1 numai de
50 % .
In concluzie,tulpinile patogene HIV 1 sunt mai distantate genomic de precursorul simian
si concordant, mai virulente pentru om decat pentru maimute.
Exista cateva virusuri ale imunodeficientei la animale care constituie modele
experimentale pentru studiul infectiei umane:SIV la macace,FIV la feline,virusul ifectioase
ecvine,etc.
STRUCTURA SI FUNCIA GENOMULUI HIV:
Structura virionului HIV:
-starea de provirus: structura:
-gene structurale -gene
reglatorii
-gene de maturare(gene proprii numai HIV)
Virusul patrunde in nucleul celulei infectate sub forma de provirus care genereaza o
infectiepersistenta,lenta cu durata de 7 sau 20 de ani. Sindromul manifest clinic apare pentru
ca provirusul iese din celula in torentul circulator sub forma de viriono progeni care dau
manifestari clinice ale SIDA. Virionii ataca limfocitul TC4.
Structura genomului Hiv cuprinde gene structurale(gag,pol,env),gene reglatorii(tat,rev,nef) si
de maturare(vpr,vif,vpu).Proteinele codificate de genele structurale pot fi identificate de
benzile Western Blot.

2
Genomul contine in afara genelor structurale (ca toate celelalte virusuri) doua grupe de
gene propri numai HIV: genele reglatorii si genele de maturare. In general, proteinele virale
sunt codificate ca precursori sau poliproteine care sunt clivate in procesul de maturare a
particulei virale in proteine "finite" capabile de a fi asamblate in particula virala elierata in
afara celulei infectate.
Genele virale si produsele lor cu greutatile moleculare specifice HIV 1 sunt enumerate in
ordinea procesului de traducere (5 '-> 3'). A.-gene structurale: gag (antigen de grup) care
codifica: p 17-proteina matrice (MA) p 24-capsida (CA) p7-nucleocapsida (NC) pol
(polimeraza) care codifica: p ll-proteaza(PR) p 66-reverstranscriptaza (RT) p 32-integraza
(IN) env (anvelopa virala) care codifica: gp 160-glicoproteina precursor gp 120-glicoproteina
de suprafata gp 41-glicoproteina transmembranara B.-gene reglatorii: rev - activatoare a
productiei de virus nef - reglatoare negativa a productiei de virus
tat - transactivatoare, implicata in relatia cu factori de transcriere celulari
C.-gene de maturare (neesentiale in vitro in culturi de celule dar importante pentru
patogenitate in vivo):
vif - promoveaza infectivitatea virionilor
vpu - creste proportia particulelor virale extrcelulare
vpr/vpx - gena ac|3|3cesorie cu activitate neprecizata
Virionii HIV se atasaza prin glicoproteina gp 120 la celulele care au receptori CD4:
limfocite T dar si alte celule cum sunt macrofagele fixe (Kuppfer, celule endoteliale, celule
gliale, etc.). Internalizarea HIV se face prin fuziunea anvelopei cu membrana celulara,
fenomen determinat de gp 41. CORECEPTORII VIRALI SI REZISTENTA LA
INFECTIE:
Tropismul celular al izolatelor HIV variaza dupa cum ne raportam la izolatele din infectia
primara sau la izolatele din fazele tardive ale bolii.
In infectia primara predomina izolate macrofagotrope (M-trop) si nonsincitizante (NSI).
Aceste izolate utilizeaza coreceptorul pentru P-chemokine notat CCR5.
In infectia tardiva izolatele sunt cu tropism pentru limfocite (T-trope) si sincitizante (SI).
Aceste tulpini nu sunt influentate de P-chemokine, ele utilizeaza drept coreceptor fusina (un
receptor care semnaleaza prin proteinele G ).
Anumii subieci expusi frecvent contaminrii HIV nu au facut infecie datorita lipsei sau
prezentarii trunchiate a receptorilor pentru P-chemokine.Totusi, proportia persoanelor cu
acest defect genetic in expresia receptorilor pentru P-chemokine este mica in forma
homozigota (pe ambele alele).este posibil ca si prezenta defectului in forma heterozigota sa
asigure o oarecare rezistenta la infectie si din acesti indivizi sa se selecteze asa numitii
supravietuitori de lunga durata sau nonprogresori.
Retrovirusurile contin ARN ca material genomic iar conversia acestuia in ADN proviral
prin reverstranscriere este o etapa caracteristica tuturor retravirusurilor.RT sintetizeaza initial
o singura spira ADN pe matrita ARN viral ,iar apoi si spira ADN complementara.ADN-HIV
dublu spiralat este translocat in nucleul celulei infectate unde se insera in genomul gazdei prin
actiunea integrazei-o alta enzima a HIV.Integrarea are ca urmare dezvoltarea unei infectii
lente in timpul careia secventele ADN provirale, nu pot fi deosebite de ADN celular, urmand
aceleasi reguli de traducere a informatiei genetice.

3
Activarea ADN-HIV latent este urmarea actiunii unor cofactori (mitogeni, alte infecii
virale simultane, interleukine) care isi exercita efectul prin proteine din familia NF K|3, dar nu
numai.Analiza secventelor genomice de la capetele genomului viral numite LTR (long
terminal repeats) A relevat prezenta a numeroase secvente capabile se lege cofactori celulari
activatori ai transcrierii si, implicit rolul reglator al RTL asupra replicarii virale.
Dintre virusurile care activeaza HIV latent in cazul coinfectiei mentionam virusul
citomegalic, virusul herpes VI,VII,VIII, virusurile HTLV.De regula aceste virusuri induc
expresia unor neorecptori celulari care faciliteaza nu numai infectia productiva a HIV dar si
aparitia unor cai noi de internalizare a virusului( receptori FC , pentru complement, pentru
interleukina II ).
Odata HIV activat este initiata sinteza proteinelor virale reglatorii.ARN-m paraseste
nucleul, migreaza in citoplasma si este tradus in proteine structurale.Sinteza ultimelor
stopeaza productia de proteine reglatorii printr-un mecanism de feed-back complicat.
Proteinele reglatorii mai ale tat si rev, contracareaza efectul unor elemente negative din
genomul viral care restrang eplicarea.Acest proces este unic si caracteristic lenti virusurilor
,fiind relevant pentru explicarea caracterului lent si debilitant al afectiunilor lentivirale si
pentru expresia cronica a proteinelor virale pe tot parcusul infectiei.

______________________ Celule tinta pentru infectia HI V ________________________
____________________________ I nfectie productiva: _____________________________
Limfocite CD 4 pozitive
Monocite si macrofage CD 4 pozitive( inclusiv microglia)
Celule foliculare dendritice(CFD) inclusiv celulele Langerhans _______________________
_________ Adsorbtie si prezentare ,de multe ori fara infectie productiva: _____________
Celule foliculare dendritice in gangloni limfatici Celule
M in placile Peyer
Celule galactosil cerebrosid pozitive in creier si intestin _____________________________
CLINICA
Spectrul infectiei HIV este definit de urmatoarele stadii clinice : 1.Infectia
primara,sindromul pasager asemanator mononucleozei infectioase. 2.Infectia
asimptomatica.
3.ARC (AIDS related complex) definit de lmadenopatie generalizata persistenta si de un grup
de infectii oportuniste ( IO) care nu implica risc vital (leucoplakia orala paroasa , candidoza).
4.AIDS/SIDA- etapa marcata de evolutia unor infecti oportuniste cu risc vital,de neoplasme
oportuniste sau de manifestari directe ale citopatogenitatii HIV care deasemenea, ameninta
viata ( exemplu: enecefalopatia HIV).

STADI ALI ZAREA I NFECTI EI HI V,CDC 1993
Numarul de
limfocite CD4
A B C
>500 A1 B1 C1
200-500 A2 B2 C2
<200 A3 B3 C3
Categoria A:

4
Infecia HIV asimptomatica;
Limfadenopatie persistenta generalizata;
Sindromul retoviral acut( infectia primara).
Categoria B (fost ARC):
Candidoze orale,genitale,recurente;
Displazie de col uterin;
Simptome majore;
Leucoplakie paroasa;
Herpes recurent;
Purpura trombocitopenica;
Neuropatie periferica.
Categoria C (conditii definitoriipenru SIDA): limfocite CD4<200
Candidoze pulmonare,esofagiene;
Cancer de col uterin;
Coccidiomicoza;
Criptosporidioza;
Boala Citolegalica;
Enceflopatie HIV;
Herpes Simplex cronic;
Histoplasmoza;
Isosporiaza;
Sarcom Kaposi;
Limfoame;
Tuberculoza ;
Infectii cu MAC;
Pneumocistaza;
Pneumonii interstitiale recurente;
Leucopatie progresiva multifocala.
Categorie
imunologica
Categorie clinica: semne si simptome
Absente Minore Moderate Severe
Fara imunosupresie N1 A1 B1 C1
Imunosupresie N2 A2 B2 C2
moderata N3 A3 B3 C3
Imunosupresie
severa

Doua sisteme de stadializare clinica, pentru adulti si respectiv pentru copii, sunt reproduse in
tabelele de mai jos.Deasemenea, semnele majore si minore care definesc stadiile AIDS/SIDA
sunt redate in (tabelul 2).OMS a propus o stadializare clinica care acorda o semnificatie
majora numarului celulelor T CD4 pozitive in sangele periferic(tabelul 1).


SI SETMUL OMS DE CLASI FI CARE CLI NI CA SI DE LABORATOR PENTRU
INFECIA HIV SI PENTRU SIDA(tabelul 1) ___________________________________
Stadul clinic/biologic Nr.total limfocite Nr.limfocite CD4

5
Asimptomatic Peste 2000 Peste 500
Debut 1000-2000 200-500
Intermediar Sub 1000 Sub 200
tardiv Sub 500 50-100


_____________ Stadializarea infectiei HI V la copii sub 13 ani ________________
P0 Infectie indeterminata(copii sub 15 luni nascuti din mame seropozitive) P1
Infectie asimptomatica
P2 Infectie simptomatica cu:semne nespecifice(C),infectii
______ oportuniste(D),cancere secundare(E) ________________________________
SI DA este suspectata cand un copil are celputin 2 semne majore si 2 minore sau
cand un adult are cel putin 2 semne majore si unul minor. PATOGENIA INFECIEI
HIV
Patogenia infeciei HIV este complexa si multifactoriala.Consecutiv infeciei primare
virusul disemineaza in ganglionii limfatici.In ciuda raspunsului imun celular si humoral care
,de regula, inhiba viremia primara, virusul scapa supravegherii imune producand o infectie
persistenta, progresiva, cu mortalitate ridicata dupa o perioada asimptomatica foarte lunga(in
medie peste 10 ani).Marea capacitate de variabiliate a genomului retroviral explica eludarea
raspunsului imun.
In ganglionii limfatici(si in alte organe limfoide centrale) replicarea virala este foarte
productiva:in fiecare zi circa 10
10
virioni sunt produsi.99% din acesi virioni sunt produsi de
limfocitele CD4 in urma unei infectii litice (semiviata lor de numai 1,6 zile).Efortul
sistemului imun de a balansa citopatogenia virusului se traduce prin diviziunea rapida a
precursorilor limfocitari.Mult timp numarul limfocitelor CD4 in periferie ramane constant
(1000 cel /mmc) insa declinul acestui numar precede intrarea bolnavului in stadiul
simptomatic.Un numar de 500 limfocie CD4/mmc si o incarcare virala de circa 10.000 copii
ARN/ml sunt criteriile de initiere a terapiei antivirale.
Balanta dintre factorii inductori si supresori ai replicarii virale influenteaza cursul
bolii.
SEMNE MAJORE
Pierdere ponerala
Febra prelungita(continuu sau intermitent)
Diaree cronica,peste o luna
Infectii repetate ale tractului respirator
SEMNE MINORE
Limfadenopatie generalizata
Candidoza orofaringiana
Dermatite generalizate Infectii
comune repetate Herpes zoster
recurent Herpes simplex
diseminat Parotidita cronica

SEMNE MAJ ORE SI MI NORE I N SI DA(tabelul 2)

6
Factorii inductori exogeni.HIV se replica mai eficien in limfocite acticate.Activarea
imuna este frecvent rezultatul infeciilor oprtuniste, in primul rand TBC.Vaccinarile
administrate bolnavilor HIV seropozitivi pot, de asemenea ,activa sistemul imun si implicit ,
replicrea virala.Sunt contraindicate atat imunizarile cu vacinuri inactivate (toxoid
tetanic,vaccin gripal) cat si cu vaccinuri vii atenuatemai ales BCG).
Factorii inductori endogeni sunt reprezentati de citokinele proinfalmatorii: TNF
alfa,IL-6 si IL-1 beta.In realitate, reteaua complexa a citokinelor este alcatuita din mule
substante pleiotrope si redundante care pot activa replicarea HIV.Adesea aceste citokine
actioneaza sinergic si au efect autostimulant(autocrine).Mecanismul molecular prin care
citokinele afecteaza HIV a fost bine lamurit in cazul TNF alfa, cel mai potent inductor.Acest
efect este mediat de legarea factorului nuclear de crestere NFk|3 pe LTR viral.
Factorii supresori endogeni.Lamirirea acesor factori este un domeniu recent al
cercetarii SIDA.Multi autori cred ca limfocitele CD8, ca si macrofagele, sunt sursa unor
factori supresori.Intre posibilii inhibitori sunt P-chemokine:RANTES,MIP1 a si 1 (3 ,
substante cu efect chemoatractant in inflamatie.
Toate aceste ate vizeaza fixarea unor criterii pentru umarirea efectului unor scheme
terapeutice sau pentru prognosicul buliii.In realitate ,aceste criterii se confunda cu
variabilitatea excesiva a HIV atat din punct d vedere antigenic cat si al propietatilor
biologice.Exista tulpini virulente(rapid/high) sau lente(slow/low) care difera atat prin
productia de virus cat si prin tropism si citopatogenitate.S-a postulat ca variabilitatea poate
conduce la variante care sa eludeze raspunsul imun atat humoral cat si celular.In acest fel s-ar
explica persistenta repliacarii virale in

conditiile unui raspuns imun initial riguro.in plus, imunogenitatea redusa a glicoprateinelor
envelopei (care conti epitopi critici pentru neutralizarea virusului) ar conditiona evolutia cronica
a infectiei si potential contagios al subiectilor infectati, chiar in timpul fazei asimptomatice.


ELEMENTE CHEI E PENTRU I NTELEGEREA PAOGENI EI I NFECTI EI HI V
Virus Celula
Constanta de eliminare a virusului;3,07 zile
Timpul de injumatatire a virionilor :6 ore
Durata medie a infectivitatii: 8 ore Durata
minima a unui ciclu replicativ:27 ore
Numar cicluri per an:140-300 Rata de
mutatii:3,4x10
5
/baza/ciclu Un antiretraviral
eficient coboara viremia in 2-3 zile
Durata medie a vietii(DMV) limfocitelor
infectatee:2,2 zile.
Doua compartimente distincte in
replicare:
Limfocite infectate produciv:99% T
1/2
=1,2
zile
Limfocite infectate latent:1% T
1/2
=10-21 zile

DEFINIREA SI CARACTERIZAREA BOLNAVILOR SUPRAVIETUITORI DE
LUNGA DURATA
Evoluta infectiei HIV este complexa si variabila, depinzand de numerosi factori virali sau ai
gazdei.Desi simptomele caraceristice pentru SIDA sau valori ale unor examene biologice
evidentiind imunosupresia severa apar la majoritatea adultilor infectati in primii 10 ani care
succed seroconversiei, aproximativ 5 % din seropozitivi raman clinic si imunologic normali
dincolo de acest interval.acesti supravietuitori de lunga durata (longsurvivors) sunt tinta unor


investigatii minutioase pentru ca ei pot furniza informatii pretioase cu consecinte prognostice si
terapeutice. Definirea supravietuitorilor de lunga durata se face in raport cu urmatoarele criterii
: -infectie HIV serologic demonstrata, mai veche de 7 ani la adulti sau mai veche de 5 ani la
copii,
-numar normal al limfocitelor CD4 pozitive (peste 600/ml), -absenta
oricaror simptome, -absenta tratamentului antiretrovial.
La logsurvivori replicarea virala este bine controlata de mecanismele de aparare ale
gazdei si in primul rand, de raspunsul imun.Incarcarea virala cuantificata prin trei parametri
distincti este de sute sau mii de ori mai mica la supravietuitori.Raspunsul imun se caracterizeaza
prin activitatea citotoxica a limfocitelor CD8 pozitive precum si prin titrul ridicat al anticorpilor
neutralizanti in plasma.


NCRCAREA VIRALA LA BOLNAVII SIDA CU PROGRESIE NORMALA A
BOLII SI LA SUPRA VIEUITORII
DE DURTA
7
-limfocitele lor periferice sunt mai putin susceptibile la HIV.
-raspunsul lor imun este mai puternic.
-tulpinile virale izolate de la acesti subiecti sunt atenuate sau defective.
In ceea ce privese prima ipoteza, infectia in vitro a limfocitelor provenind de la
supravietuitori a determinat o productie sustinuta de antigen p 24(>10.000 pg antigen pe ml)
mai ales in cazul culturilor depletate de limfocite CD8 pozitive.
Deci nu exista o rezistenta la infectia HIV a celulelor CD4, ci limfocitele CD8 au o
activitate inhibitorie virala pronuntata.Practic, la bolnavii obisnuiti activitatea inhibitorie a
limfocitelor CD8 necesita concentratii de peste 10
6
celule/ml, la supravietuitori concentratii de
10
3
-10
5
celulele sunt suficiente.In ceea ce priveste raspunsu imun umoral, subliniem si spectrul
larg neutralizant al anticorpilor de la supravietuitori in raport cu diferite subtipuri dr HIV.
Incercarea de a caracteriza un fenotip atenuat la izolatele virale provenite de la
supravietuitori nu a condus la rezultate certe.de asemenea, nu s-a reusit precizarea bazei
genetice a atenuarii.defecte in gena nef semnalate pentru variantele atenuate ale virusului
imunodeficientei simiene(SIV) nu au fost constant gasite in izolatele provenind de la
supravietuitori.Nu este mai putin adevarat ca in unele cazuri de la supravietuitori nu s-a reusit
izolarea de virus ceea ce sugereaza existenta in acest context a unor tulpini atenuate.
Un raport interesant publicat in 1992 descrie sase transfuzati cu sange de la un singur
donator care au ramat sanatosi in ciuda a peste 10 ani de urmarire.Donatorul a ramas si el
Incarcarea virala Supravietuitori de durata Bolnavi cu progresie
normala
Copii ARN/ml plasma 10
3
-10
4
10
6
-10
7
Copii ADN/10
6
celule 10-100 10
4
-10
5
Tirtrul HIV/ml plasma 30 1000

Trei posibile explicatii pentru rezistenta prelungita a acestor bolnavi la infectie au fost
analizate.


sanatos clinic ceea ce sugereaza transmiterea unei variante atenuate.In orice caz, fenotipul
sincitizant non-marofagotrop nu a fost evidentiat la supravietuitori.
Elemente suplimentare au adus studiul histologic al ganglionilor limfatici de la
supravietuitori.Spre deosebire de subiectii cu infectie progresiva care prezinta hiperplazie
celulara in ganglioni, hiperemie si liza foliculara la subiectii cu infectienonprogresiva se
constata lipsa activarii limfoide(absenta hiperplaziei centrilor germinativi).Chiar dupa ani de
evolutie la nonprogresori (supravietuitori) se constata absenta depletiei limfocitare si absenta
incacarii virale in celulel foliculare dendritic.
In concluzie, subiectii supravietuitori au o arhitectura qvasi normala a ganglionilor cu
formare redusa de centrii germinativi i absenta hiperplaziei celulelor foliculare
dendritice.Replicarea virala persistenta poate fi constant pusa in evidenta la ei, probabil ca
eficienta raspunsului imun conditioneaza evolutia favorabila.


CARACTERI STI CI HI STOLOGI CE LE GANGLI ONI LOR LI MFATI CI I N SI DA
8
Proiectia cifrelor pentru anul 2000 este de 40 milioane de subiecti infectati global (5 la
1000 locuitori) cu valori mult mai mari( de 10-20 ori) in arile in curs de dezvoltare(Africa,
America Latina, Caraibe, Asia Sud-Est) unde vor fi grupai peste 90% din bolnavi.in plus, 10
milione de copii vor fi orfani, cu unul sau ambii parinti decedati deAIDS, ceea ce impune o
estimare responsabila a complicatiilor sociale.Exista mari diferente regionale intre numarul
cazurilorraportate si numarul real.Varta cea mai afectata este cea a perioadei de maxima
productivitate a individului 25-44 ani, iar la femei-varsta feritlitatii.Transmisia verticala este
estimata intre 13,5-31% pentru Europa.
Principalele cai de transmitere sunt:sexuala, parenterala si verticala.Probabilitatea
infectiei este proportionala cu prevalenta infectiei in tara respectiva si cu nivelul de educatie
vizand adoptarea unui comportament preventiv.
Transmiterea sexuala este mai frecventa de la barbat la femeie, contactul anal este mai
riscant. De asemenea, afectiuni venerice determinand eroziuni ale mucoaselor genitale(sifilis,
herpes genital, sancu moale, etc.) cresc semnificativ riscul transmiterii sau achizitiei
bolii.Grupele de risc care pot evalua ponderea transmiterii sexuale intr-o populatie sunt;
homosexualii, prostituatele, partenerii sexuali ai celor cu alte infectii sexuale transmise si
evident, partenerii sexuali ai celor infectati.Transmiterea heterosexuala a determinat extinderea
caracteristica
Supravietuitoi de lunga
durata
Bolnavi cu progresie
normala
Dimensiunea ganglionilor
Centrii germinativi Cg
Mantaua Cg
Liza foliculilor limfatici
Hipervascularitate
Fibroza focala
Depletie limfocitara
Normala
Mici sau medii
Prezenta
Prezenta
Absenta
Absenta
Absenta
Hiperplazie neregulata
Mari,fuzionati
Absenta
Prezenta
Prezenta
Prezenta
prezenta

EPIDEMIOLOGIE


necontrolata a infectiei in multe tari in lipsa unei educatii pertinente si a neaplicarii unor masuri
profilactice(prezarvative, spermicide, etc.).Aceasta cale este dominanta in mediul urban ceea ce
a facut ca boala sa fie privita ca o caracteristica nefasta a procesului actual de urbanizare.
Transmitere parenterala este posibila prin injectii cu seringi contaminate(in special, la
cei care se drogheaza folosind produse administrabile intravenos), prin transfuzii de sange
netriat pentru prezenta infectiei,prin administrarea unor produse din sange contaminate(ace de
seringa, ace de acupunctura, manichiura,etc).
Legat de transmiterea parenterala trebuie discutata riscultransmiterii nosocomiale,
iatrogene, ca si riscul imbolnavirii personalului medica sau de ingrijire a bolnavilor
AIDA/SIDA.S-a confirmat transmiterea de la un dentist infectat la pacienti ai acestuia precum si
aparitia unor cazuri grupate in mediul spitalicesc in care conditiile de sterilizare si
profesionalismul personalului lasa de dorit.
Grupele de risc carcteristice transmiterii parenterale sunt drogatii intravenos, hemofilicii,
politransfuzatii, persoanele cu spitalizari multiple.
Transmiterea verticala poate survenii sau intra- sau postpartum.riscul trnsmiterii este
influentat de stadiul bolii la mama, fiind mai mare in perioada initiala si finala.Alaptarea poate
conduce la infectia postnatala, virusul fiind prezent in laptele mamelor infectate.transmiterea
verticala survine mai frecvent in tariel in curs de dezvoltare unde intre 25-50%.Anumiti
anticorpi prezenti la mama(anti gp 120) par a avea un rol protector pentru fat.Deasemenea,
utilizarea terapiei antiretrovirale la gravidele seropozitive a scazut semnificativ procesul
copiilor infectati vertical. DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Consecutiv infectiei, replicarea virala poate fi demonstrata prin: izolarea virusului,
evidentierea si dozarea antigenului p24, detectarea unor secvente genomice prin amplificare
genica cu amorse("primeri") specifici gag sau env.Aparitia anticorpilor(seroconversia) nu poate
fi evidentiata decat dupa 4-8 saptamani, desi sunt date care prelungesc aceasta ''fereastra
serologice negativa''si peste 6-9 luni.Infectia in timpul "ferestrei"poate fi probata prin tehnici de
hibridare sau amplificare.Cu alte cuvinte, genomconversia precede seroconversia si evita false
negativitati inregistrate timpuriu, in cursul ferestrei serologice.Anticorpii aparuti initial sunt de
tip IgM, apoi IgG si au urmatoarea succesiune: anticorpi antigag (anti p 24 si p 18) si anticorpi
anti-env(anti gp 160, gp 120, gp 41).Sunt discutii asupra ordinii de aparitie insa exista variatii in
functie de bolnav si sensibilitatea kiturilor folosite.Inainte si dupa seroconversie subiectul este
infectat.in fazele finale titrul anticorpilor(anti p 24) scade si antigenul p24 poate fi din nou
dozat.
Tehnicile de diagnostic serologic se impart in investigatii de triaj(imunoenzimatice), de
confirmare(imunoamprente, radioimunoprecipitare si imunofluorescenta), de diferentiere (HIV
si tehnici rapide de diagnostic.
Exista 3 generatii de tehnici de triaj: -generatia 1-a : cu antigen viral nativ obtinut din
culturi de limfocite infectate; -generatia a 2-a : cu antigene preparate prin tehnologia ADN
recombinat; -generatia a 3-a : cu oligopeptide chimic sintetizate mimand epitopi
imunodominanti.
Principal insa, indiferent de antigen, exista 4 tipuri de reactii seroloice imunoenzimatice
folosite:
-reactii de tip indirect sau cu conjugat anti IgG uman; -reactii de
tip competitiv sau cu conjugat anti HIV-IgG;


-reactii de captura care deceleaza clasa IgM de anticorpi; -reactii de tip sandwich antigenic sau
imunometric care determina titrul unor categorii spacifice de anticorpi.
Metodele indirecta si de competitie sunt cele mai uzitate si se completeaza reciproc.Orice
proba initial reactiva trebuie retestata in duplicat cu un kit bazat pe acelasi sau (mai bine) si pe
alt principiu serologic.proba repetat reactiva trebuie confirmata prin unul din testele
susmentionate.Algoritmul recent recomandat de OMS pentru detectia seropozitivitatii difera in
functie de scopul urmarit: transfuzii, serosupraveghere(strategia I) sau diagnostic(strategia I sau
II).


Doua algoritmuri sunt recomandate pentru testarea prezentei anticorpilor anti
HI V:
-strategia I pentru hemovigilenta in transfuzii, in transplant sau pentru studiile de
serosupraveghere; -strategia I I si I lI -pentru diagnostic si studii speciale de
supraveghere.
Al
A1
rL
r
A1 POZITIV
1
1

A2
1
A1
POZITIV
Al
NEGATIV
A1+A2
POZITIV
A1+A2
NEGATIV
A1+A2
A1+A2
POZITIV
NEGATIV

A1+A2
INDETERMINAT
I -----
A3

Dezvolta pentru
diagnostic

Strategia I :transfuzii,transplant,supraveghere Strategia I I si
I I I :supraveghere,diagnostic
Al
NEGATIV

11

Tehnicile rapide de triaj se bazeaz pe latexaglutinare sau pe aglutinarea unor particule de
aur coloidal care au fost cuplate cu antigene virale.Tehnicile rapide nu necesita echipament de
laborator complicat si nici pregatirea specifica a personalului.Ele pot fi executate in cabinete
si ambulatorii de medicina generla sau de pacientii insisi.Reactiile se citesc in 5-10
minute.Reactiile trebuie confirmate cu tehnicile mentionate mai sus.
crevicular("Orasure") pot atinge specificitatea de 98%, dar sensibilitatea este intre 85-90%.
Tehnica Western Blot (sau imunoamprentele) este metoda cea mai utilizata pentru
confirmare.Criteriile de pozitivare variaza dupa indicatiile firmei producatoare stipuland, in
general, prezenta benzilor env (doua) +gag (una).Probele reactive care intrunesc criteriile de
confirmare in Western Blot sunt etichetate ca indeterminate si reclama urmarirea
longitudinala(la intervale de 3-6 luni) a subiectului.Metodele rapide de triaj au o simplitate si
robustete ce le fac aplicabile de personal pregatit modest si in lipsa unor laboratoare scump
echipate.Majoritatea testelor rapide contin suspensii microscopice de particule (latex,
gelatina, hematii tanate) cuplate cu antige viral.Anticorpii din serul de testat aglutineaza
aceste particule care formeaza un depozit ce poate fi "citit" cu ochiul liber sau la microscop
dupa numai 5 minute.Exista si tehnici rapie de imunaamprente.Spoturi mici de antigene HIV
pe hartie de nitroceluloza servesc pentru cuplarea anticorpilor din proba, ulterior developati
prin procedee imunoenzimatice sau cu aur coloidal. TEHNICI DE DETECIE A
VIRUSULUI SI A PRODUSELOR VIRALE
Metodele care identifica si cuantifica direct produsele sunt: -izolarea virusului prin
cocultivarea limfocitelor pacientului cu culturi celulare; -dozarea antigenului p24 prin ehnici
imunoenzimatice cu sisteme de amplificare; -detectarea ADN proviral in limfocite sau ARN
viral plasmatic prin PCR.
Modele de izolare: sunt rezervate laboratoarelor care dispun de nise de biosecuritate
clasa III si laboratoare de interdictie.Izolarea virusului poate intarsia cateva saptamani, dar
Obiectivul testrii Semne clinice prevalenta
Strategia de
depistare
Transfuzii,transplan t
Oricare I
Supraveghere >10% I
<10% II
Diagnostic Cu semne clinice >30% I
de infectie HIV <30% II
diagnostic Fara semne clinice >10% II
ale infectiei HIV <10% III

Recomandarile OMS si UNAI DSprivind strategia de depistare HI V in functie de
______ obiectivul urmarit si in functie de prevalentainfectiei in populatie ___________
In ultimii ani se face publicitate metodelor de triaj serologic care nu se adreseaza
probelor de ser, ci altor produse biologice(saliva,urina,etc), care pot fi recoltate prin procedee
noninvazive.Rezultatele procedeurilor noninvazive de diagnostic care evidentiaza prezenta
anticorpilor in saliva sau in transudatul gingival

12
este indispensabila caracterizarii subtipurilor antigenice si markerilor fenotipici legati de
virulenta si sensibilitate la antiretrovirale.
I zolarea virala se face pe culture de limfocite imortalizate prin tratament cu
interleukina 2 si tratate cu anticorpi antiinterferon.Linii celulare cu receptori specifici (CD4)
au inceput sa fie tot mai frecvent folosite, uneori susceptibilitatea lor este amplificata prin
aditia unor gene virale-exemplu linia Jurkat-tat.In aceste sisteme se evalueaza proprietatile
biologice ale tulpinilor care sunt determinate in prognosticul evolutiei clinice.
Exista in present protocoale standardizate pentru optimizarea sanselor de izolare a HIV
prin cocultivarea in vitro a limfocitelor de la bolnav cu limfocite periferice de la subiecti
sanatosi, stimulate 24 de ore inainte de fitohemaglutinina si IL-2.Parametrii cei mai
importanti pentru optimizare sunt raportul limfocite bolnav/limfocite donatori, aditia timpurie
a limfocitelor stimulate de la donatori si utilizarea IL-2 naturale.Utilizarea unor linii
monocitre indicator poate imbunatati sansele de izolare.
Detectarea antigenemiei p24 se face prin metoda ELISA, care utilizeaza amplificarea
sensibilitatii prin sistemul anticorpilor biotinilati.Standardele nationale sau furnizate de
laboratoare de referinta pot ajuta la determinari cantitative ale antigenemiei p24 in domeniul
picogramelor.Disocierea complexelor antigen p24-anticorpi anti p24, prin tratament acid al
serurilor, creste de 5 ori sensibilitatea metodei si este utila mai ales la sugari.Dozarea Ag p24
serveste si pentru monitorizarea infectiei in vitro, permitand afirmarea precoce a unei izolari
pozitive.In vovo,exisa un raport invers intre nivelul antigenemiei si numarul limfocitelor
CD4.
Metodele de detectare virala prin amplificare genica (PCR)-Acestea sunt tehnici
accesibile laboratoarelor de cercetare dar rezultatele obtinute au valoare inestimabila pentru
aprecierea variabilitati antigenice a virusului, pentru elucidarea originii unor surse infectante,
pentru prognosticul bolii si pentru diagnosticul infectiei neonatale.
Tehnicile de amplificare genica(PCR) sunt azi frecvent folosite existand seturi de primeri
specifici ce fc posibila evitarea falselor pozitivitati.
Detectarea ADN proviral sau ARN viral plasmatic se face dupa amplificarea cu
primeri specifici prin PCR, cu tehnici de hibridizare.Tehnica PCR poate detecta pana la
nivelul de 10-30bcopii de ADN HIV proviral.Pana recent, amplificarea ADN viral era
evidentiata prin compararea benzilor ADN colorate cu bromura de etidiu intre proba si
controale pozitive.Sensibilitatea si specificitatea cresc daca evidentierea se face prin
hibridizare cu sonde specifice.Mai multe strategii pentru detectarea produsului amplificat
sunt propuse de diferite truse comerciale, cae cuantifica ADN proviral:
-sonde marcate cu markeri reci;
-metode de detectare colorimetrica sau prin chemiluminiscenta;
-microtitrarea in placi cu 96 godeuri.
Interpretarea ractiilor PCR-pozitive este validata de satisfacerea unor criterii
stricte.Daca se utilizeaza un singur set de primeri, fiecare proba trebuie testata in
duplicat.Numai probele reactive repetate sunt considerate pozitive; cele cu un singur rezultat
pozitiv sunt indeterminate si retestate.Utilizarea a doua perechi de primeri, selectia riguroasa
a primerilor si evitarea posibilitatii de contaminare intre probe, sunt recomandari care cresc
specificitatea rezultatelor.
Amplificarea genic dup reverstranscriere ( Rt-PCR) este metoda pentru detectarea
ARN-HIV in plasm i ilustreaz direct, infectivitatea probelor pozitive.Datorit instabilitti
ARN i ineficientei reverstranscrierii, aceast metod este mult mai puin sensibil.

13
PCR este o tehnic superioar izolrii virale, att ca sensibilitate ct si ca
promptitudine. De asemenea, tehnica PCR este mai puin costisitoare si mai putin
laborioas.Sunt ns pericole sau dezavantaje ale PCR care nu trebuie ignorate.Rezultate fals
pozitive provin din contaminarea ntre probe, datorit lipsei experienta a celor ce execut
reacia. Sensibilitatea extrem a PCR face aceasta metod de diagnostic indispensabil n
detectia infectiei nainte de seroconversie, in detectia transmisiei materno-fetale a virusului i
n evaluarea rspunsului la terapia antiretrovirala i monitorizarea.ncrcrii virale.
Datele asupra intervalului de fereastra serologica, adica de de lipsa a anticorpilor ntre
momentul infeciei i seroconversiei sunt controversate. Sunt lucrri care afirma o durata de
pn la 4 luni, n timp ce altele reduc intervalul la 2-3 sptmani.Trebuie retinut c pn la un
sfert din cei cu infectie acuta dezvolt tardiv seroconverisia, dup 4-6 saptamni. Acest
element trebuie luat n considerare n hemovigilen, in recrutarea donatorilor, n special n
rile cu endemie ridicat.
Incrcarea viral. Evolueaz tipic, astfel n infecia acut: 10
4
copii ADN proviral per
milion limfocite n prima. spptmn; 10
2
copii ADN n urmtoarele saptamni; 10
4
-10
6

copii .n stadiul SIDA (n concordanta inversa cu numrul liinfocitelor CD4). Evaluarea
cantitativ a ncarcrii virale se face prin PCR, in care exista standarde interne a1e
reactiei,constand in probe cu diferite concentrattii de ADN proviraI. Trebuie retinut ca desi:
ARNm genomic viral este prezent n plasm n toate stadliileinfeciei,raportul ARNm/ADN
proviral se modific astfel: in infectia acuta sub 10 la 1; n. Stadilul final de SIDA peste 1000
la 1.
Exist cel puin patru strategii deosebite pentru determinarea nivelului ARN-
HIV:
-PCR competitiv cantitativ (PCR-QC)-cea mai folosit; -NASBA
(nucleic acid sequence-based amplification); -tehnica de
amplificare a semnalului ANmificat(b-DNA); -tehnici in
microplci de titrare(Amplicor).
Metoda PCR-QC implic desfurarea simultan a mai muJtor reacii PCR pornind de
la amestecuri care conin o cantitate necunoscut a intei (ARN-HIV care urmeaz a fi
cuantificat) i cantiti definite din ceea ce se numete standard intern. Standardul intern
servete ca martor i etalon de referin, avnd o secven cvasiidentic cu a tintei.
NASBA implic izolarea acidului nucIeic prin liza celulelor, legarea lui de particule de
silicon i amplificarea izotermica cu urmtoarele enzime: reverstranscriptaza, RN-aza H i
ARN polimeraza fagului T7. i aici se includ trei nivele de calibrare ale unui standard intern.
Rezultatele variaza ntre replicate n limitele a 0,5 log pe un palier de 5 ordine de mrime.
b-DNA este o tehnic de hibridizare n care detecia se face nonizotopic datorita
prezenei unor markeri de amplificare a semnalului pe ADN int. Moleculele ADN de
amplificare sunt ramificate pentru c sunt marcate cu mai multe molecule de enzim. Trusele
actuale bazate pe tehnica b-DNA sunt mai puin sensibile dect tehnicile PCR, avnd pragul
de detecie la 10.000 copii ARN/ml i cu valori lineare pn n domeniul de 10
6
copii
ARN/ml.
Tehnica Amplicor se bazeaza pe stabilirea unei curbe standard pentru diluiile
controlului intern i pe utilizarea primerilor biotinilai.Proba amplificat (amplicor) prin PCR
este adaugat n godeurile unei microplci n care ampliconii biotinilai se leag de sonde
complementare produse fie de standardul intern, fie de ARN int. Un conjugat

14
peroxidaza/avidin d n final un semnal colorat pentru rezultatele pozitive. Sensibilitatea
tehnicii este de 200 copii ARN/ml cu valori lineare pn la 2 x 10
6
copii/ml.
TEHNICI DE EVALUARE A DIVERSITATII IZOLATELOR VIRALE
Date sumare privind metodele de comparare a secvenelor nucleotidice.
Toate metodele utilizate i propun dou scopuri:
- estimarea distanelor de mperechere ntre secvene i
- deducia reaciilor filogenetice.
Analiza secvenelor nucleotidice este un instrument indispensabil pentru stabilirea
nrudirii ntre diferitele tipuri virale i pentru epidemiologia molecular care obiectivizeaz
filiatia cazurilor. Totui aceast metod sau acest ansamblu de metode are limite de
confiden determinate, n primul rnd, de lipsa de fidelitate a transcrierii virusurilor ARN ca
i de rata relativ ridicat a mutaiilor care survin n cursul persistenei infeciei.
n plus, trebuie subliniat de la nceput lipsa de consisten a cunotinelor noastre n
privina relaiilor ntre secvena de aminoacizi a proteinelor virale i funcionalitatea lor.
Un exemplu interesant de comentat este localizarea mutaiilor care conduc la apariia
tulpinilor rezistente la antiretrovirale. n tabelul de mai jos sunt sintetizate mutaiile
cunoscute, implicarea lor n.rezistena ncruciat precum i evenimentul genomic n urma
cruia a aprut substituia aminoacidului.

BAZA MOLECULARA A REZI STENTEI LA UNELE MEDI CAMENTE
ANTI RETROVI RALE
Medicamentul Aminoacid Aminoacid Pozitia in Reducerea Rezistenta
natural mutant gena RT sensibilitatii incrucisata
AZT-Retrovir Met Leu 41
Asp Asn 67
Lys Arg 70 30-150
Thr Tyr/Phe 215 ddC;ddI
Lys Glu 219
ddC-Hivid- Lys Arg 65 12 eTC;ddI
Zalcitabine Thr Asp 69 5

Leu Val 74 15 ddI
Glu Met 151 150 AZT
Met Val/Ile 184 3TC
ddI- Lys Arg 65
didanosine Leu Val 74 ddC
Met Val/Ile 184 3TC
D4T- Ile Thr 50 30
stavudine Val Thr 75 7
3TC-epivir met Val/Ile 184 1000 ddC;ddI
Utilizarea n clinica a nucleozidelor inhibitorii ale reverstranscriptazei a ca i a
inhibitorilor de proteaz virala a demonstrat ncetinirea evoluiei SIDA la bolnavii in stadiii
puin avansate dar, mai cu seama reducerea important a transmisiei maternofetale.Noi
combinaii terapeutice sunt ncercate n prezent, combinaii care promit o mai accentuat i
durabila supresie a replicarii virale.Regulile "de aur" care pot fi formulate n limitele
experienei recente sunt:

15
-terapia infeciei HIV nu se ncepe cu un singur medicament antiretroviral ci numai cu
combinaii de dou sau trei droguri,
-alegerea combinaiei de antiretrovirale trebuie s urmreasc reducerea ncrarii
virale(numr de copii ARN/HIV) sub nivelul de detecie al tehnicilor actuale; -terapia se
iniiaz timpuriu utiliznd criteriile accesibile pentru aprecierea evoluiei bolnavului.
Multe criterii propuse implun iniierea tratamentului chiar nainte ca bolnavul s
devina simptomatic.De exemplu, scderea limfocitelor CD4+ sub 500 sau creterea ncrcrii
virale peste 10 000 copii ARN/HIV/ml sunt praguri critice n opinia majoritaii autorilor.
ncrcarea viral este markerul cel mai sensibil i trei tehnici alternative au
sensibilitate apropiat: amplificarea genic (PCR); amplificarea unor secvente int
(NASBA) i hibridizarea cu ADN multiplu marcat (branched chain DNA).
Incrcarea viral, trebuie verificat periodic pentru c ea semnaleaz aparitia
mutantelor rezistente la antivirale i impune modificarea combinaiei tetapeutice. Date
recente prezentate la Conferina asupra SIDA de la Vancouver, Canada, sistematizeaz trei
modaliti de emergen a rezistenei:
- instalare rapid, n sptmni-luni, cu mutante extrem de rezistente;
- instalare moderat rapid, n luni, cu mutante nalt rezistente;
- instalare treptat, n ani, cu mutante relativ susceptibile.
Organismul infectat cu HIV este sediul unei competitii aspre intre rata inalt de
replicare a virusului i numrul mare de limfocite CD4+ produse de organism pentru a
compensa celulele pierdute.S-a calculat c zilnic se produc 10,3 miliarde de virioni fiecare cu
o semiviata n jur de 6 ore n limfociteIe activate.Ca raspuns organosmul produce 200
miliarde limfocite care sunt distruse zilnic(aproximativ 5% din numarul total din organism).
Este clar c o aslfel de pierdere nu poate fi compensata mult timp,iar strategia terapiei
antivirale i propune tocmai creterea intervalului,de supravieuire.
EVALUAREA RASPUNSULUT LA ANTIRETROVlRALE
Evaluarea raspunsului la antiretrovirale se face prin determinarea nmrului
limfocitelor CD4, prin evaluarea secvential a antigenemiei p24 sau prin PCR
cantitativ.Ultima tehnic ofer i posibilitatea secvenierii genomului viral n regiunea care
concentreaz substituiile de baze ce determin aparitia mutantelor rezistente la medicament.
n concluzie, noile tehnici de diagnostic prin identificare genomic aduc informatii
indispensabile n prezent, cnd infecia HIV poate fi controlat prin antiretrovirale i n viitor,
cnd probabil vaccinarea anti HIV va fi larg raspndit, iar rspunsul in anticorpi nu va
echivala neaprat cu infectia. PROFILAXIE I CONTROL
Plasticitatea tulpinilor HIV, modificarea lor continu sub aciunea raspunsului imun al
gazdei explic dificulttile ntmpinate n elaborarea unor vaccinuri eficiente.Variabilitatea
cea mai pronuntat o nregistreaz gena env i, n ciuda unor incercari repetate testarea ca
vaccinuri a glicoproteinelor anvelopei virale (chiar poriunile conservate, stabile) gp 160 sau
gp 120, a condus la rezultate sub ateptri ( vezi tabelul de mai jos).In aceast situaie, testarea
unor medicamente care s inhibe, s inactiveze sau s interfere anumite etape ale ciclului
replicativ viral ramne singura sperant pentru viitorul imediat.
Mod de administrare antigenul autorul
Vaccinuri ca vaccinuri
Vaccinuri ca primeri
Gp 120
Gp 160
Gp 160
Genetech
MicroGene Sys
R.Redfield ,1991

VACCI NURI ADMI NI STRATE I N PREVENI REA SI DA

16
Tratamentul antiretroviral ocup locul central n terapia infeciei HIV, alturi de
tratamentele imunonomodulatoare i terapia infeciilor i .neopIaziilor oportuniste.La ora
actual se,.afl in diferite faze, experimentale sau n utilizare in clinic mai multe
medicamente antiretrovirale.n functie de etapa, din ciclul replicativ al HIV in care acioneaza
aceste medicamente pot fi sistematizate,dup cum urmeaza: -molecule de tipul CD4
recombinant solubil: acioneaz n etapa de adsorbtie a virusului, pe suprafaa celulei int,
inhibnd competitiv interaciunea gIicoproteinei virale de suprafa gpl20 cu receptorul
celular specific CD4;
-analogii nucleozidici (zidovudina, zalcitabina, didanozina):acioneaza n etapa
retrotranscrierii genomului viral,inhibnd activitatea reverstranscriptazei yirale i elongatia
genomului proviral;
-unii derivai benzodiazepinici (TlBO): acioneaz de asemenea n etapa
retrotrascrierii genomului viral, inhibnd activitatea reverstranscriptazei; -inhibitorii
genelor reglatoare virale: actioneaza la nivel transcriptonal i postranscripional
alterand activitatea genelor virale care controleaz replicarea (este vizat n special gena tat);
-inhibitorii de proteaze virale: actioneaza la nivel posttraducere,inhibind proteaza viral i
formarea proteinelor i glicoproteinelor mature;
-interferonii: actioneaza n fazele finale ale ciclului de viat al HIV, inhibnd nmugurirea
particuleior viraIe progene la suprafaa celulei gazda. Interteronul-alfa este, de asemenea, un
agent antitumoral valoros n sarcomul Kaposi i prezinta actiune antiretroviraIa sinergica n
asociere cu analogii nucleozidici.
Lista parcurs,departe de a fi completa, indic varietatea opiunilor fur a lua n calcul
i costul medicaiei care este de loc neglijabil.
Analogii nucleozidici. Analogii nucleozidici sunt compui aparinnd clasei
dideoxinucleozidelor, substante chimice formate dintr-o baz azotat i un rest,glucidic al
crui grupare hidroxil din poziia 3' a fost nlocuita cu un alt substituent care nu permite
participarea acestei structuri la legturi fosfodisterice. Prototipul aceste clase de substane este
zidovudina (sinonime: AZT, azidotimidina, retrovirul) n care gruparea OH din poziia 3' a
timidinei este nlocuit cu o grupare azido (-N3). Alti analogi nucleozidici conin n locul
gruparii OH din poziia 3' un atom de hidrogen (dideoxicitidina, didanozina). Acesti compui
prezint n vitro activitate inhibitorie puternic asupra replicrii HIV iar pentru unii dintre ei
s-au observat efecte benefice dupa administrare la pacieni cu infecie HIV.
n celulele umane, analogii nucleozidici sunt fosforilai de enzimele celulare cu
formarea unor intermediari activi 5' -trifosforilati. Activarea prin fosforilare este realizat de
enzime diferite pentru fiecare dintre compuii acestei clase, ceea ce explic diferenele
observate ntre aceti compui n ceea ce privete activitatea anitretroviral i toxicitatea. De
asemenea, vitezele de fosforilare sunt diferite la specii diferite, deci observaiile asupra
activitii acestor substane la o gazd experimentala nu pot fi extrapolate totdeauna la om. .
Dideoxinucleozidele trifosforilate au efect inhibitor asupra reverstranscriptazei HIV.
Mecanismele care stau la baza acestei activitati sunt:
- blocarea elongaiei lanului ADN rezultat prin retrotranscriere, datorita imposibilitaii
pozitiei 3' a dideoxinucleozidelor de a participa la legaturi fosfodiesterice cu alte nucleozide;
Vaccinuri terapeutice Virus intreg omorat J.Salk,1991
Ag p24 MicroGene Sys

TERAPIA ANTIRETROVIRALA

17
-competitia cu nucleozidele fiziologice la nivelul situsurilor de legare ale reverstranscriptazei.
Selectivitatea actiunii dideoxinucleozidelor asupra reverstranscriptazei se datoreaz
faptului c enzima viral, spre deosebire de ADN polimeraza alfa a celulelor gazdei, are
afinitate mai mare pentru aceste molecule dect pentru nucleozidele fiziologice. Pe de alta
parte, ADN polimeraza gama (mitocondrial) a celulelor gazdei este mai sensibila la actiunea
inhibitorie a dideoxinucleozidelor, ceea ce explic efectele toxice ale acestor substane.
Dilema cu care suntem confruntai n faa pletorei de noi compui anti HIV este:
monoterapie versus politerapie. Experiena clinic ndelungata cu AZT n monoterapie a
aratat ca, n ciuda efectului imediat favorabil, beneficiul pe termen lung este limitat.Iniierea
timpurie a monoterapiei cu AZT ntarzie progresia ctre SIDA, dar timpul global de
supravietuire al bolnavilor nu este afectat. Rezistena tulpinilor virale la AZT se dezvolt
rapid., fiind determinata de mutaii punctiforme n gena pol. Experiena, deocamdat limitat,
cu diferite combinaii de antiretrovirale a artat superioritatea acestei strategii:
- combinatiile ntrzie apariia mutantelor rezistente;
- rezistenta n raport cu fiecare drog este determinata de mutaii n poziii diferite;
- combinaiile permit creterea nivelului plasmatic al medicamentelor, nct i tulpinile
rezisterte pot fi inhibate;
- asocierea, de la nceput, a analogilor nuc1eozidici cu antiretroviralele nonnucleozidice sau
cu inhibitorii de proteaze virale (politerapia divergent) constituie garania beneficiului
terapeutic maxim.
Combinaiile recomandate sunt 3TC si AZT sau ddC i AZT .Monitorizarea
tratamentului trebuie facut n raport cu numarul celulelor CD4, cu nivelul ncrcrii virale
(eventual, detecia variantelor mutante posibil de facut cu kituri disponi.bile comercial), cu
amploarea reaciilor adverse.
Tratamentul infectiei acute cu HIV
In ciuda unor preri anterioare rezultate din studiul Concorde exista azi opinia c
infectia primara HIV(IPH) cu sau fara simptomatologie "mononucleoza-like" trebuie tratata.
Argumentele pent:ru aceast decizie sunt: -in IPH sistemul imun este nc intact;
-holnavii cu IPH simptomatic au un prognostic sever pe termen lung; -populaia viral n IPH
este nc omogen i susceptibi1 rspunsului imun; -sistemul limfoid susine o replicare
viral activ iar antiviralele limiteaz capacitatea de variaie a virusului.
bolnavii
Numar CD4
asimptomatici simptomatici
CD4
stabil
CD4 scazut CD4 stabil CD4 scazut
Netratati <300 fara
Fara sau
AZT+3TC
AZT+ddC
Politerapie
divergenta
Pe AZT <300 Combinatii cu ddI sau ddC+ inhibitori de proteaze
Nu tolereaza
AZT
<300 <50
ddI sau ddC+/- inhibitori de proteaze fara terapie
Tulpini AZT <300 Mareste doza AZT sau treci pe ddI sau ddC

I NDI CATI I PRI VI ND TERAPI A ANTI RETROVI RALA

18
Realiznd o ncetinire a replicarii virale, terapia timpurie i propune transformarea
bolnavilor n subiecti cu progresie lent ctre SIDA sau n nonprogresori.
Conduita adoptat ,n prezent este terapia combinata cu medicamente care inhib
replicarea virala acionnd prin mecanisme diverse (politerapia divergenta). Durata
tratamentului este de cel puin un an de la infecie.
Modularea sintezei citokinelor. Diferite intervenii terapeurice fondate pe efectul
citokinelor asupra replicarii virale au fost preconizate n infecpa HIV. Meninerea bolnavilor
n stadiul asimptomatic depinde de prevalena citokinelor de tip I: IL 2, IFN gama, IL 12
(inductor de THl). Citokinele deficitare pot fi administrate ca proteine recombinante sau prin
terapie genic. Ultima alternativ, inca in stadiu experimental, s-a dovedit eficient. Prin
transformarea celulelor infectate cu un vector viral care aduce n celul gene ce codific IFN
gama, beta sau tau (IFN tau este un tip nou de IFN apropiat de IFN Iimfocitar alfa) se mentine
un rspuns imun eficient.
Logic, droguri care inhiba citokinele de tip II (citokinele proinflamatorii: ILl, TNF
alfa, IL 10), pot avea de asemenea, efect benefic. Intre acestea citm: inhibitorii de TNF
alfa-pentoxifilina, thalidomida i inhibitorii de TNF alfa convertaz.Ciclosporinele sau alte
medicamente imunosupresoare, (corticoizii, methotrexatul, cyclophosphamida) pot corija
activarea sistemului imunitar care a fost repetat confirmat in SIDA i care poate scoate din
latent provirusul HIV.Administrarea acestor medicamente trebuie restrns la faza
asimptomatita iar controlul acpunilor adverse atent supravegheat.
Sarcomul Kaposi (SK) n SIDA este caracterizat de proliferarea unor celule fuziforme
(spindle) din endoteliul vascular, de angiogenez, edem i infiltrat inflamator. Leziuni
similare se produc la oarecii nuzi prin injectarea de TNF alfa sau IL 1. n plus, secreia
autocrin a celulelor Kaposi constnd n factori de cretere pentru fibroblati nchide cercul
vicios al interveniei citokinelor in patogenia SK. Tratamentul cu IFN alfa este azi bine stabilit
n SK. In viitor, adugarea unor droguri imunomodulatorii care s blocheze TNF alfa sau IL 1
precum i blocarea specific a unor gene reglatorii ale HIV (gena tat care codific proteine ce
mimeaz fibronectina sau vitronectina) vor mbogati arsenalul terapeutic.
Tratamentul cu inteiferon nu este limitat numai la condiii particulare asociate SIDA
(sarcom Kaposi sau AIDS dementia complex). Interferonul poate fi asociat analogilor
nucleozidici sau ca imunomodulatbr. Administrarea de lung durat este grevat de efecte
adverse.
Inhibitorii de proteaz viral. Procesul replicativ complex al HIV conduce la sinteza
unor precursori de proteine virale (structurale i reglatorii) care devin activi numai dup
clivare la situri specifice. Enzima implicat in aceasta etapa este o aspartilproteaz
homodimeric Peste 15 compui care inhib aceast enzim sunt cunoscui. Substana cu
"dosarul" complet este compusul produs de Roche: Saquinavir sau Invirase.Capacitatea sa de
a restaura markerii imuonologici ai bolnavilor a fost demonstrat in studii clinice de faza II.
Invirasa este bine tolerat, dar greu absorbabil. Ali inhibitori au fost propui de companii
precum Merck, Abbott etc.
Din nefericire HN poate dezvolta mutante rezistente la inhibitorii de proteaz, adesea
mutante polirezistente. Opiunea majoritar consta n asocierea inhibitorilor de preteaz la
alte antivirale.
Indinavir (Crixivan, Merck) este un alt inhibitor de proteaz HIV aplicat din 1993 la
peste 1000 bolnavi. El reduce ncrcarea virala i crete numrul de CD4 dup 6 luni de

19
tratament.Efecte adverse exist (hiperbilirubinemie, litiaza renala) dar pot fi corectate relativ
uor.
Putine certitudini exist n tratamentul infectiei HIV.Terapia combinata timpurie este
un concept atrgtor. Terapia agresiv a infectiei la mame scade semnificativ riscul
transmiterii materno-fetale. Zidovudina este indispensabila chiar la pacientii asimptomatici al
caror numr de celule CD4 scade sub 500/ml.Politerapia este metoda de electie la bolnavii sub
AZT care dezvolt SIDA prezumnd c exista o progresie a bolii. Adaugarea zalcitabinei sau
3TC la AZT este de preferat conversiei ctre ali. analogi. Durata i calitatea vietii bolnavilor
sunt ameliorate i de tratamentul infeciilor oportuniste, de diet si de micile ngrijri curente.
CONCLUZII
Incidena AIDS/SIDA este n continu cretere iar complexitatea aspectelor
pandemice depete cadrul epidemiologic i medical cuprinznd aspecte psihosociale (legate
de teama achiziiei infectiei i de problematica integrrii sau excluderii celor fectai,
asimptomatici); aspecte economice i chiar aspecte demografice. Necesitatea profilaxiei
primare i a educaiei preventive n populatia general trebuie, n primul rand subliniat.
Necesitatea profilaxiei secundare (a manifestrilor clinice i complicaiilor) la cei infectali
este o prioritate medical a problemei.
Cunoaterea amnunit a ciclului replicativ viral, a interrelaiilor cu alte infectii( mai
ales virale) concomitente i a patogeniei bolii a schimbat complet optica celor angajai in
terapia infeclei HIV. Problema nu mai este prevenirea complicatiilor bolii ci aplicarea si
optimizarea posologiei medicamentelor antiretrovirale. SIDA este astzi o boala tratabila
dup cum ramane o prioritate a profilaxiei.
Bibliografie selectiva: Concorde Coordinaring Commitlee,
Lancet 1994,343, 871-881.
FAUCI AS., Rost factors and the pathogenesis of HIV induced disease, Nature,
1996,384,529.
MELLORS JW. et al. Prognosis in HIV-1 infection predicted by the quantity of virus in
plasma. Science, 1996,
272.1167.

(I I .) VIRUSURI HEPATITICE CU TRANSMITERE ENTERALA

Hepatitele sunt boli inflamatorii ale ficatului cu etiologie infectioasa sau
noninfectioasa. Hepatitele virale sunt determinate de mai multe virusuri: in primul rand,
virusurile cu tropism preferential pentru hepatocit: virusul hepatitei A, B, C, D(delta), E, G,
etc; in al doilea rand, virusurile care afecteaza si ficatul in cadrul unei simptomatologii
complexe (virusuri facultative hepatotrope): herpesvirusuri, flavivirusuri, togavirusuri,
enterovirusuri.
Hepatitele de cauze noninfectioase sunt discutate frecvent in diagnosticul diferential al
hepatitelor virale: hepatitele postmedicamentoase, toxice, prin obstructive biliara, etc.
Virusul hepatitei A si virusul hepatitei E se transmit enteral. Un nou agent denumit
virusul hepatitei F, cu transmitere enterala, a fost izolat in India in 1994.Acesta este un virus
ADN cu genom dublu spirala de numai 20 kpb cu diametrul particulelor de 27-34 nm.In Asia
SE, peste 60% din hepatitele sporadice enterale sunt datorate VHF.
n 1942, McCallum difereniaz hepatitele virale acute in hepatite A (cu transmitere
digestiv) i B (cu transmitere parenteral, "prin ser homolog"). n 1945 -1950 Stefan S.

20
Nicolae i NicolaeCajal, printr-un studiu extensiv histopatologic i clinic, ajung la concluzia
c hepatitele virale nu sunt produse doar de dou virusuri ci de mai multe tipuri impunnd pe
plan international conceptul plurietiologiei hepatitelor virale, larg argumentat n prezent.Un
progres major l-a constituit studiul lui Krugman, pe voluntari umani, care a izolat dou tulpini
MS 1 (hepatita A) i MS 2 (hepatita B) complet diferite antigenic i ca propriti. n 1963,
Baruch Blumberg descoper antigenul Australia (mai, trziu,'AgHBs) i implicaiile
portajului cronic al infeciei cronice cu virusul hepatitei B, primind, impreun cu Gajdusek,
premiul Nobel pentru conceptul persistenei virale ca element etiologic in multe afeciuni.
Retrospectiv putem nota 3 etape in studiul hepatitelor transmise parenteral. Prima
etap desfasurat in anii 70 a precizat metode imunologice de diferentiere intre hepatiteleA si
B. A doua eiap, finalizat in 1989, a condus la identificarea virusului hepatitei C ca principal
agent al hepatitelor posttransfuzionale non A nonB. Hepatita C va constitui n viitorul
apropiat una din cele mai rspandite boli infecioase. Se estimeaia c aproximativ 4'milioane
de americani (1,8% din populatie)au contractat boala n ultimii 30 ani Infectia VHC, frecvent
cronic i incurabil va deveni de 4 ori mai frecvent ca infecia HIV.
Incepnd cu 1995 s-a impusc onceptul hepatitelor nonA nonE pentru c n aproximativ
20% din hepatitele parentera1enici unui din agenii A - E nu putea fi evideniat Mai multe
virusuri sunt n prezent integrate n acest grup, virusul hepatitei G (tot flavivirus ca i VHC)
fiind cel mai recent descoperit. Retrospectiv s-a constatat ca pn la 40% din"produsele
derivate din sange, inclusiv imunogobuline pentru adrninistrare intravenoase, erau
contaminatecu VHG.
Alturi de VHG,intre hepatitele nonA nonE trebuie notate variantele din ce in ce mai
frecvente, ale VHB cu mutaii n genele S sau X. Mutatii n epitopul mqajor al AgHBs au, fost
detectate la nou nscuii cu hepatit, achiziionata perinatal care au primit vaccin anti VHB si
la bolnavii cu transplant de ficat tratai cu anticorpi monoclonali anti AgHBs. Mutatii in gena
X au fost, de asemenea gsite n cazuri de hepatite cronice, cu AgHBs negativ (la dializai i
politransfuzai).

(I I .A.) VIRUSUL HEPATITEI A: De retinut:Hepatita A(infectioasa
sau alimentara) este determinata de enterovirusul 72. Este o boala blanda, cu un procentaj
ridicat (90%) de forme inaparente, care nu se cronicizeaza. Formele severe ating mai ales
adultii. Profilaxia cu imunoglobuline standard administrate intramuscular este foarte
eficienta. Clasificare:
Enterovirusul tip 72 sau agentul hepatitei A (VHA) are toate caracteristicile
picornavirusurilor. Virusul este termostabil ( o ora la 60
0
C, 3 luni la 25
0
C, indefinit la 4
0
C),
rezistent la pH acid si detergenti. Transmiterea alimentara este favorizata de excretia virusului
in fecale timp de 2-6 saptamani dupa contactul infectant, de conditiile igienice precare si de
marea stabilitate a infectivitatii VHA in mediu. In ciuda concentratiei mici a virusului in
scaun, nr. persoanelor contaminate in anturajul bolnavului este mare desi numai 1-3% dintre
ele fac o infectie simptomatica.
VHA este clasificat recent ca un gen aparte-heparnavirus- din familia Picornaviridae.
Aspectul virionilor este sferic cu o capsida cu simetrie icosaedrica. Diametrul particulei virale
este 28 nm iar genomul are 7,48 Kb. Fiecare capsomer (sunt 32 de capsomere per virion)
contine 4 polipeptide rezultate din clivarea unui precursor. Aceste polipeptide contin
determinantii antigenici pt. inductia anticorpilor protectori importanti pentru diagnostic si

21
pentru vaccinare. VHA nu prezinta serotipuri distincte; de asemenea, nu exista reactii
incrucisate cu alte virusuri hepatitice.
Hepatita A este endemica in toata lumea dar apare mult mai frecvent si la o varsta mai
timpurie in regiunile cu igiene precara si nivel socio-economic scazut. Virusul hepatitei A se
transmite in primul rand pe cale fecal-orala. Diseminarea epidemica este favorizata de
contactul cu persoanele infectate sau de ingestia apei si a alimntelor contaminate(v. Epidemia
din Sebes-Alba 1994,cu cateva mii de cazuri).Nu sunt rare epidemiile in comunitati
supraaglomerate: inchisori, orfelinate, institutii pentru ingrijirea retardatilor etc.
Teoretic, VHA poate fi transmis si prin sange dar rar pentru ca durata viremiei este
scurta, sub 3 saptamani. VHA nu se transmite placentar. Insectele (gandaci, muste) pot
transmite virusul de la fecalele contaminate la alimente. Clinica:
Incubatia in hepatita A este in medie 25 zile (intre 15-50 zile). Simptomatologia este
moderata: pierderea apetitului, greata, oboseala, icter. Cu cat pacientul este mai tanar
simptomatologia este mai putin severa si se remite mai rapid
(in 2-4 saptamani). Totusi, in jur de 1% din cazuri evolueaza cu hepatite fulminante
caracterizate de deteriorarea rapida a starii generale, stare comatoasa, icter teros. Decesul
survine in primele 10 zile de la debut iar autopsia releva necroza hepatocitara extinsa.
VHA determina o hepatita blanda. Dupa o saptamana de prodrome (anorexie, voma,
tulburari digestive, febra), debutul este marcat de urina hipercroma, icter si decolorarea
scaunului. Semnele de laborator constau in cresterea transaminazelor, a proteinelor de faza
acuta (proteina A reactiva, beta 2 microglobulina, IgG) si scaderea indicatorlior coagularii.
Cresterea fosfatazei alcalinei insoteste cazurile de icter intens si colestaza accentuata,
elemente intalnite la bolnavii internati tardiv. Formele clinice inaparente sunt frecvente (peste
90% la copii).
Cateva elemente importante au fost precizate consecutiv aplicarii mijloacelor
serologice de diagnostic specific:
- Scaderea incidentei hepatitei A in urma ameliorarii conditiilor de igiena;
- Infectie timpurie in tarile in curs de dezvoltare;
- Evolutie mai severa a infectiei la adoloescenti si adulti;
- Atenuarea intervalelor epidemice si a sezonalitatii bolii (varfuri de prevalent
toamna) ;
- Disparitia bolii din colectivitati izolate cu standard igienic bun(tarile scandinave).
Sursele de achizitie a infectiei raman apa, alimentele contaminate si turismul in zone
endemice referitor la ultimul aspect semanaland formele severe care survin la adultii infectati
in urma calatoriilor in zone endemice si incidenta relativ ridicata a hepatitelor fulminante.
Copiii prescolari traind in colectivitai agglomerate, cu standarde sanitare precare, se
infecteaza timpuriu cu toate ca, la aceasta varsta, formele inaparente sunt foarte frecvente.
Diagnostic de laborator:
Evidentierea anticorpilor anti VHA de tip IgM este testul patognomonic pentru infectia
recenta. Anticorpii apar la 2-3 saptamani de la infectia alimentara( mai devreme in cazul
inocularii masive) si persista 1-4 luni. Infectia veche este notificata in urma evidentierii anti
VHA de tip IgG care persista ani de zile. VHA poate fi izolat din scaun pe unele culturi de

22
celule umane. Izolarea virusului sau vizualizarea lui prin imunoelectronomicroscopie este
apanajul cercetarii.
Antigenele VHA (si, in fapt, virusul infectant) este present in scaun 2 saptamani inainte
si una dupa debutul simptomelor. Virusul este extrem de stabil la caldura, mai ales in
suspensii bogate in materii organice care atenueaza capacitatea de inactivare a multor
dezinfectanti(clor, ozon etc.). Profilaxie:
Masurile de igiena personala si alimentara sunt eficeiente pentru scaderea incidentei
bolii. Desi se afirma ca boala poate fi ingrijita si in afara izolarii in spitale, frecventa
contaminarii intrafamiliale este importanta ( rata de atac peste 20-50%).
Multe din epidemiile recente se leaga de consumul molustelor din apele marine,
riverane marilor porturi. Molustele filtreaza mari cantitati de apa pentru hrana si acumuleaza
virusuri si bacterii.
Imunizarea pasiva cu imunoglobuline administarate intramuscular asigura o
remarcabila protectie (peste 3 luni) contactilor din focarele epidemice sau turistiloe catre
zonele endemice. Dozele folosite sunt extrem de mici: 0,02 ml/KC. Un numar de vaccinuri,
inactivate si atenuate au fost propuse fara a intra insa in practica currenta. In SUA sunt avizate
2 vaccinuri inactivate cu formol, preparate din VHA cultivat pe celule diploide umane. Pentru
Romania vaccinarea impotriva hepatitei A nu este necesara. Studiile noastre au arata ca sub
10 ani peste 30% din copii au trecut deja prin boala iar peste 30-40 de ani, practic, 100% din
populatie a facut infectia in majoritatea cazurilor clinic inaparenta.
Vaccinarea este indicata pentru subiectii ce urmeaza a lucra in zone endemice.
Determinarea nivelului anticorpilor anti VHA a fost standardizata exprimand concentratia lor
in miliunitati inernationale(mIU/ml). Nivele > de 20 mIU/ml postvaccinare sunt considerate
protectoare de aceea trusele de detectie pentru anti VHA contin un calibrator standard pentru
compararea concentratiei anticorpilor la bolnavi.
(I I . B.) VIRUSUL HEPATITEI E
Virusul hepatitei E a fost implicat in etiologia unor hepatite non A non B transmise pe
cale fecal-orala. Agentul etiologic are un genom ARNss similar calicivirusurilor. Este labil la
stocaj (rezista numai 4 zile la 4
0
C) si nu poate fi propagat in culturi de celule. Hepatita E
evolueaza sever la gravide si contribuie la mortalitatea perinatala.
Clasificare :
Calicivirusurile au proprietati morfofunctionale asemanatoare picornavirusurilor. Sunt
neanvelopate, diametrul 27-34 nm, au genom ARNss cu polaritate pozitiva.
Clinica:
Incubatia este in jur de 6 saptamani, febra si hepatomegalia dureaza aproximativ 2
saptamani, cresterea transaminazelor este moderata. Gravidele fac forme mai severe, peste
25% din bolnavele aflate in ultimul trimestru de sarcina dezvolta insuficienta hepatica.
Mortalitatea este determinata de tulburari de coagulare. Epidemiile hidrice de hepatita E sunt
frecvente in tarile in curs de dezvoltare. Frecventa imbolnavirilor asimptomatice poate depasi
90%. Diagnostic de laborator:
Imunoelectronomicroscopia evidentiaza virioni cu morfologia caracteristica
calicivirusurilor in special in canaliculele biliare unde vurusul se concentreaza. Prin tehnici de
clonare moleculara au fost sintetizate antigene specifice care pot fi folosite in diagnosticul
anticorpilor prin ELISA.

23
Hepatita E pare sa fie extrem de rara in Romania. Riscul achizitiei infectiei exista
pentru persoanele care se deplaseaza in zonele endemice. Studii preliminare au aratat
eficienta unui vaccin cu o proteina recombinata derivata din capsida VHE. BI BLI OGRAFI E:
BURANS J.P.SHARP T>, WALLACE M.et a. Threat of Hepatitis E virus infection in
Somalia during Operation Restore Hope Clin. Infect.Dis.1994,18.,100 KRAWCZYNSKI K.
Hepatitis E> Hepatology 1993,17,932.

(I I . C.) VIRUSUL HEPATITEI B
De retinut:Hepadnavirusurile sunt caracterizate de:
-tropism limitat pentru hepatocit;
-dezechilibrul intre sinteza particulelor complete (infectioase, cu genom) si a celor vide
(noninfectioase). Concentratia virionilor completi in serul bolnavilor atinge 10
7
/ml iar a
particulelor noninfectioase 10
14
/ml;
-frecventa infectiei persistente cu productia continua de virioni complete.
Genomul ADNds, partial circular, cu dimensiuni mici (3200 nucleotide), este foarte
eficient organizat. Prezenta mai multor cadre deschise de citire (orf) suprapuse permite
codificarea a 50% proteine in plus, in raport cu ceea ce ar fi teoretic posibil. Replicarea
genomului implica o etapa de reverstranscriere din care rezulta un ADNc mai mare decat
genomul viral care se poate integra in genomul celulei gazda. Istoric:
Infectivitatea deoseboita a VHB se datoreste concentratiilor plasmatice excessive ale
virusului(atat la bolnavi cat si la purtatorii asimptomatice) si cailor multiple de transmitere(
contact direct, parenterala, sexuala, verticala,etc.).Cateva epidemii iatrogene sunt legate de
administrarea unor preparate(mai ales seruri,vaccinuri) continanad derivate de sange
contaminat:epidemia marinarilor din Bremen,1885;epidemia din armata britanica 1937;
culminanad cu epidemia din armata americana din 1942, consecinta a vacinarii antiamarile cu
28.000 de cazuri si 62 de decese.
Clasificare:
VHB sau particula Dane de 42 nm apartine familiei Hepadnaviridae fiind un virus cu
genom ADN partial dublu catenar si partial circular cu anvelopa cu antigenitate complexa.
Alte hepadnavirusuri au fost descoperite la mamifere: marmota si specii de veverite( Marmot
monax si Spermophilus beecheyi) si la pasari (rata domestica). Hepadnavirusurile
mamiferelor si pasarilor par sa reprezinte doua genuri distincte. Virusurile aviare au numai 3
gene, virioni mai mici si antigenitate diferita. Hepadnavirusurile sunt inrudite cu alte familii
virale intre care retrovirusurile. Exista asemanari in functionalitatea genomului viral la retro-
si hepadnavirusuri si chiar si similitudini genomice in secventele care codifica
reverstranscriptaza.
Proprietatile virusului:
La exterior VHB prezinta o anvelopa glico-lipo-proteica care are epitopi multipli
numita antigen de suprafata AgHBs (fostul antigen Australia).In serul bolnavilor se gasesc
diferite forme ale acestui antigen: pe de o parte, particulele Dane de 42nm care reprezinta
virionul complet si, pe de alta parte, particule neomogene, sferice sau filamentoase (cu
diametrul de 22 nm) constituind structuri lipsite de ADN si deci, de infectivitate. Cu ajutorul
detergentilor se poate separa AgHBs de nucleocapsida care are un diametru de 28 nm si
prezinta la suprafata reactivitatea antigenului de centru AgHBc. Prin clivarea AgHBc la
ambele capete rezulta un antigen de gravitate-AgHBe. Nucleocapsida are 180 de capsomere.
In interiorul ei se gasesc: ADN viral (3200 nucleotide), ADN polimeraza, reverstranscriptaza

24
si proteinkinaza VHB. Prin urmare virusul are cel putin 3 sisteme antigenice asociate:
AgHBs, AgHBc, AgHBe care sunt urmarite pentru diagnosticul serologic.
Genomul VHB este ADN partial dublu catenar cu o spira lunga (L-) si una scurta (S+).
Pe spira lunga se gasesc genele ce codifica proteinele VHB:
-gena S, pre-Sl, pre-S2 pentrul antigenul HBs care mediaza atasarea la receptorii
celulari si este implicat in virusneutralizare. Polipeptidele codificate de regiunea S contin
antigene pentru specificitatea de grup si subtip a VHB. Cel putin opt subspecificitati
antigenice ale AgHBs au fost descrise cu o distributie geografica inegala. Subtipurile sunt
conditionate de:
-un determinant specific de grup (a) ;
-doua perechi, mutal exclusive, de determinanti de subtip (d,y si w,r). Distributia
geografica a subtipurilor permite anumite interpretari epidemiologice ; la noi in tara
predomina ayw si adw.
-gena P codifica precursorul ADN polimerazei si reverstranscriptazei;
-gena C, pre-C, codifica polipeptidul AgHBc care prin clivarea unor aminoacizi
C-terminali da nastere AgHBe. Acesta din urma apare si in ser , spre deosebire de AgHBc
care exista numai in ficat;
-gena X- codifica o proteina (pX) activatoare a transcrierii care, in vitro, regleaza o
serie de promoteri celulari si virali. Dereglarea expresiei pX intervine in carcinogeneza
hepatica.
Un fapt unic este existenta unei etape de reverstranscriere in replicarea genomului
VHB. Dupa intrarea virusului in hepatocit, genomul parental este convertit in nucleul celulei
gazda intr-un ADNds circular inchis. Acesta este sintetizat prin mecanisme diferite de cele
caracteristice replicarii semiconservative a altor virusuri ADN, implicand si o etapa de
reverstranscriere. Rezultatul este o copie relaxata a genomului parental desemnata ca ADNc,
matrita pentru transcrierea unui ARNm pe care vor fi translatate proteinele structurale ale
VHB. In rezumat, modelul replicativ propus este: internalizare, decapsidare, completarea
spirei scurte a genomului asistata de polimeraza virala, transcrierea de catre polimerazele
celulare a unui ARN relaxat- mai lung decat un genom complet, traducerea unor proteine
structurale si enzime virale pe matrita furnizata de acest genom relaxat, asamblarea ARN viral
lung si reverstranscrierea sa pentru sinteza ADN genomic circular, partial dublu spiralat,
asamblarea si eliberarea prin inmugurire a particulelor complete.

Forme clinice:
Forma acuta a hepatitei B evolueaza subclinic in peste 60% din cazuri. Incubatia este
lunga (90-120 zile). In rest, simptomele sunt comune celorlalte hepatite virale: oboseala,
anorexie, greata, voma, icter, urina hipercroma, scaune decolorate. Cresterea transaminazelor
in ser denota citoliza hepatocitelor. Hepatita B difera de celelalte infectii cu virusuri hepatitice
prin:
1.Spectrul larg al manifestarilor extrahepatice (artralgii, suferinte renale, dermatite) cu
mecanism patogenic imun imediat;
2.frecventa cronicizarilor;
3.incidenta unor sechele grave (ciroza si carcinom hepatic primitiv-CHP). Forma
supraacuta, fulminanta a hepatitei B survine in 0,1-0,5% din cazuri. Este atribuita
fie suprainfectiei cu virusul Delta, fie unor variante virulente cu modificari in gena pre-S2.

25
Formele cronice ale hepatitei B sunt conditiile in care simptomatolgia si persistenta
AgHBs in ser depasesc 6 luni. Se diferentiaza 2 forme clinice: hepatita cronica persistenta si
cronic agresiva.
Hepatita cronica persistenta este benigna, adesea asimptomatica insa cu cresteri
periodice sau permanente ale transaminazelor. Rezolutia spontana si completa este regula in
aceasta forma.
Hepatita cronica agresiva este o forma evolutiva in care modificarile histologice pun
diagnosticul: infiltratii limfocitare in spatiile porte si intralobular, piecemeal necrosis " si
fibroza intralobulara. Acest tablou histologic este recunoscut ca stadiul precursor al cirozei
hepatice si CHP. Odata instalata, hepatita cronica agresiva persista indefinit sau evolueaza
catre ciroza.
Diagnosticul de laborator:
Diagnosticul infectiei acute dar si evolutia si prognosticul formelor cronice pot fi
stabilite prin urmarirea markerilor serologici asociati infectiei cu VHB.
AgHBs apare inca din incubatie si ar trebui sa dispara la 3 luni de la infectie.
Persistenta lui la asa numitii purtatori sanatosi sau la bolnavii simptomatici ( peste 10 % din
fostii bolnavi in Romania), face ca acest marker sa nu indice totdeauna o infectie recenta.
Purtatorii se recolteaza mai frecvent dintre copii (infectati la nastere sau mai tarziu), dintre
bolnavii de sex masculin si dintre imunosupresati (dializati, transfuzati, infectati cu HIV,
CMV, etc.). Important este de stabilit daca purtatorii de AgHBs sunt infectiosi sau nu. Nivelul
ridicat al antigenemiei ( asociat cu prezenta AgHBe si a ADN/VHB) ca si imbolnavirile acute
recente sugereaza intotdeauna un grad ridicat de infectivitate al purtatorilor.
AgHBe reflecta replicarea activa a VHB, infectie cu prognostic sever pentru bolnav si
risc mare de transmitere pentru anturaj. AgHBe este distinct atat de virionul complet cat si de
AgHBs liber fiind un antigen solubil (provenit din clivarea AgHBc) a carui prezenta este
paralela cu a altor markeri care reflecta replicarea activa: ADN/VHB si ADN polimeraza
virala. In plus, complexele AgHBe-IgG antiHBe sunt implicate in inductia glomerulonefritei
si a altor manifestari imunopatologice din hepatita B. Copiii nascuti din mame purtatoare de
AgHBe devin invariabil infectati persistent.
AgHBc nu apare in plasma, el gasindu-se exclusiv in hepatocit (nucleu, membrana
celulara sau citoplasma).
Anticorpii anti HBc sunt primii care apar: apartenenta lor la clasa IgM impune
diagnosticul de infectie recenta. Anti HBc persista indefinit reprezentand un marker al trecerii
prin boala. Persistenta unor titruri semnificative de anti HBc de tip IgM este caracteristica
infectiei cronice cu replicare continua de virus si evolutia unor leziuni hepatice. De aceea, pe
langa semnificatia diagnostica, acest marker este util si in monitorizarea evolutiei bolnavilor.
Anticorpii anti HBe apar in cazul unor infectii autolimitante, cu prognostic
bun.Conversia catre sinteza anti Hbe este paralela cu disparitia ADN polimerazei, ceea ce
sugereaza incetarea replicarii virale.
Anticorpii anti HBs apar tardiv, la 4-6 luni de la debutul infectiei. AgHBs si anti HBs
sunt markeri mutual exclusiv. Primii care apar sunt anticorpii anti pre-S2. Intre declinul
AgHBs si momentul evidentierii anti HBs exista o perioada numita fereastra serologica in
care nu este posibila detectia acestor markeri decat prin studii moleculare ei fiind asociati in
complexe imune (cu rol patogenic). Complexele imune au fost incriminate in citoliza
hepatocitelor, VHB nefiind un virus citopatogen. Aparitia anti HBs semnifica evolutia spre
vindecare cu sistarea replicarii virale. Anticorpii anti HBs sunt seroneutralizanti si protejeaza

26
subiectul de o noua infectie cu HVB. Prezenta anti Hbe, in absenta seroconversiei, in sistemul
AgHBs-anti HBs reflecta probabil integrarea ADN/VHB in genomul celular. Metode de
evidentiere a AgHBs:
Testul de imunodifuzie( tehnica Ouchterlony),electroimunodifuzia si
electroimunopre-cipitarea (tehnica Laurell-a conurilor sau rachetelor) au numai interes
istoric. Utilizarea lor in pre-zent ar trebui evitata pentru ca, avand o sensibilitate mica, nu
detecteaza o serie de purtatori cronici de AgHBs, potentiale surse de infectie.
Hemaglutinarea pasiva inversa. Serul de testat este pus in contact cu hematii umane
sensibilizate in prealabil cu aldehida piruvica sau glutaraldehida pe care au fost adsorbiti
anticorpi anti HBs. Daca AgHBs este prezent se observa rozetarea hematiilor
(hemaglutinare).
Testul radioimunologic (RI A). Este extrem de sensibil evidentiind concentratii
minime de antigen 5-10 pg. Este o reactie antigen-anticorp care se desfasoara pe o matrita
insolubila-perle de polistiren- de care sunt legati anticorpi specifici. Se adauga serul de testat.
Daca acesta contine antigen HBs, el se va lega de anticorpul specific ramanand adsorbit pe
matrita. Formarea complexului antigen-anticorp are loc la 37
0
C in timp de 1 h. Se fac apoi 3
spalari pentru inlaturarea legaturilor nespecifice.Se adauga sistemul detector pentru
antigen-anticorp marcat cu
125
I lasandu-se la incubat 2 ore la 37
0
C. Se fac 3 spalari pentru
inlaturarea radioactivitatii nelegate si se masoara radioactivitatea pe matrita insolubila, care
va fi direct proportionala cu concentratia de AgHBs.
-imunitate, protectie










Testul imunoenzimatic (ELI SA-enzyme linked immunosorbent assay) .Este o reactie de
tip sandwich care foloseste 3 anticorpi monoclonali selectati pentru capacitatea lor de a se
lega la diferitele subtipuri de AgHBs. Primul anticorp monoclonal este peliculizat pe
godeurile de plastic iar ceilalti 2 reprezinta conjugatul, fiind cuplati cu peroxidaza. Antigenul
Markerul Semnificatia Observatii
AgHBs
AgHBc AgHBe
ADN- HVB
Anti HBc (IgM, IgG)
Anti HBc (IgM)
Anti Hbe Anti HBs
-Infectie acuta, cronica
-Marker de infectivitate
-Infectivitate, evolutie,
conta-giozitate -infectivitate
-contact cu VHB,
infectivitate -infectie HVB
acuta -evolutie favorabila
Cel mai timpuriu Evidentiat
numai in ficat Hepatita
cronica activa
Detectie virala directa Marker
surogat
Mutual exclusiv AgHBe
Vindecare, vaccinare

MARKERI I I NFECTI EI VHB

27
este prins intre cei 2 anticorpi monoclonali, prezenta sa fiind indicata de colorarea godeului ca
urmare a descompunerii substratului sub influenta enzimei. Si ceilalti markeri de hepatita
virala se evidentiaza prin teste Elisa.
Markeri ai infectivitatii VHB:
Markerul surogat clasic pentru replicarea productiva a VHB este prezenta antigenemiei
Hbe. AgHBe nu este o componenta a virionului si nu este indispensabil replicarii virale.
Prezenta lui indica un oarecare grad de toleranta imunologica la antigenele virale, ceea ce
caracterizeaza purtatorii cronici de HVB cu viremie inalta. Exista insa si variante VHB
AgHBe negative cu potentialcronicizant si infectant ridicat.
hepatic

Cuantificarea ADN/VHB da imaginea directa a serurilor viremice si poate fi asimilata
titrarii particulelor virale complete, cu potential infectant. Desi exista corelatii intre cantitatea
ADN/VHB si nivelele antigenemiei HBs sau Hbe, titrarea ultimelor nu este riguros validata
derezultatele hibridizarii ADN/HVB. Generarea unor preparate de referinta pentru
ADN/HVB a pus numeroase probleme. Asa numitul Eurohep reprezinta plasma unui singur
purtator inalt viremic, cu genotipul precizat si un numar de circa 10
9
copii genomice/ml sau
unitati Eurohep.
Tehnicile de hibridizare reusesc sa detecteze la limita inferioara 3x10
4
unitati Eurohep.
Tehnicile PCR detecteaza o singura unitate: 1 pg ADN/HVB= 3x10
6
copii/ml. Serurile cu
infecti-vitate inalta au 400-800 pg ADN/ml. Pacientii care raspund bine la terapia cu
interferon nu depasesc 200pg ADN/ml.
Tehnicile de hibridizare subestimeaza nivelul adevarat al ADN/HVB cu un factor intre
40-80. In hemovigilenta acest lucru este inacceptabil.Recent au fost publicate date obtinute
Faza bolii AgHBs Anti Anti Anti AgHBe Anti ADN
HBs HBc-
IgG
HBc-IgM
HBe VHB
Incubatie + +
HB acuta + + + +
Hb + +
vindecata
Purtatori + + + +
cronici
H cronica + + +
persistenta
H cronica + + + - +
agresiva
Carcinom + + + +
primar

EVOLUIA MARKERILOR VHB IN INFECIILE ACUTE, CRONICE SI
COMPLICAII

28
prin PCR care au descoperit loturi de plasma sau derivate din plasma contaminate (20 copii
ADN/ml) si care nu fusesera detectate prin hibridizare.
Anumite postulate cu valoare clinica trebuie retinute:
-tranzitia de la AgHBe(+) la AgHBe(-) nu inseamna incetarea inflamatiei cronice;
-in absenta AgHBs, probele ADN/HVB indica continuarea deteriorarii histologice;
-probele ADN/HVB pozitive nu pot fi prezente la purtatorii "sanatosi";
-continuarea deteriorarii histologice la bolnavii AgHBe negativ se poate datora
mutantelor AgHBe minus sau persistentei replicarii virale;
-mutantele pot aparea timpuriu (dupa sroconversia anti Hbe) sau tardiv, dupa intervale
lungi asimptomatice;
-cresterea transaminazelor- persistenta sau ondulata- este precedata de cresterea ADN/HVB si
nu poate servi la monitorizatrea terapiei cu interferon. Hepatita B cronica cu mutante
AgHBe negative
In evolutia naturala a infectiei cronice cu VHB exista mai multe faze distincte,
conditionate de trei factori:
-modul replicarii virale;
-heterogenitatea genetica a tulpinii virale si a profilului sau antigenic;
-raspunsul imun al gazdei, reflectat prin toleranta imunologica sau prin eliminarea
virusului.
Aceste faze pot fi schematizate astfel: intr-o prima etapa- cea de toleranta imuna-
exista leziuni minime la nivel hepatic, in timp ce, AgHBe este prezent in ser, asociat cu un
nivel crescut al ADN/HVB.Urmeaza un stadiu intermediar, de clearance(eliminare) a AgHBe
din ser, cu declin progresiv sau abrupt al nivelului ADN/VHB. In aceasta etapa survin leziuni
severe infalamtorii si necrotice la nivel hepatocitar, mediate imunologic si reflectate prin
cresteri ale transaminazelor serice. Dupa eliminarea AgHBe, apar in ser anticorpi anti Hbe iar
nivelul ADN/VHB scade la concentratii nedetectabile prin tehnici de hibridizare moleculara.
Progresia leziunilor hepatice este oprita iar transaminazele serice revin la normal. La unii
pacienti, AgHBs este si el eliminat si infectia este complet eradicata. Totusi, la majoritatea
pacientilor ADN/VHB este deja integrat in genomul hepatocitelor si expresia AgHBs
continua fara prezenta detectabila a ADN viral liber. Aceasta perioada cu anticorpi anti Hbe
pozitivi la pacienti cu transaminaze normale este cunoscuta sub numele de purtator sanatos
de AgHBs si poate dura uneori pe tot parcursul vietii. Un numar de pacienti pot insa sa
prezinte, in ciuda tabloului seric de mai sus, transaminaze normale, anticorpi anti-HBc,
reactivari ale leziunilor hepatice , persistente sau intermitente, asociate cu replicarea activa a
VHB. Acest sindrom este cunoscut ca hepatita B cronica cu AgHBe negativ. Boala are o
evolutie severa, cu deteriorare marcata ahistologiei hepatice prin leziuni necroinflamatorii
mediate imun. Ea este datorata aparitiei unor variante de HVB ce prezinta o mutatie in
regiunea pre-core, caracterizata prin aparitia unui nou codon stop ce previne formarea
AgHBe. Boala are distributie larga dar predomina in regiunea Mediteranei si in Orientul
Indepartat. Variantele VHB si AgHBe negative sunt in fapt cvasispecii ale virusului salbatic
ce pot fi prezente inca din fazele timpurii ale infectiei cronice. Ele devin predominante asupra
variantei salbatice si sunt selectionate in momentul pierderii tolerantei imunitare adica in
etapa de seroconversie in anticorpi anti Hbe sau dupa seroconversie, in lungi perioade de
acalmie. Mutatii in regiunea core apar concomitent sau rapid dupa ce mutantele pre-core
devin predominante si joaca un rol important in patogenia leziunilor imune hepatice. Aceste
variante VHB AgHBe negative sunt consecinta incapacitatii raspunsului imun al gazdei de a

29
elimina complet infectia. Aparitia lor este un factor ce contribuie la persistenta bolii.
Variantele nu emerg de novo la fiecare pacient infectat cronic, ele pot coexista impreuna cu
variantele salbatice, se pot replica si transmite ca cvasispecii minore. Ele devin dominante
numai in momentul pierderii tolerantei imune si a dezvoltarii imunitatii anti Hbe.
Clinic, hepatita B cronica cu AgHBe negativ este sugerata de prezenta unor nivele
crescute ale transaminazelor serice la pacienti cu infectie cronica cu ADN/VHB si AgHBe
absenti in ser. Anticorpii serici anti HBe pot fi pozitivi sau negativi. Boala apare mai frecvent
la pacientii varstnici si la sexul masculin. Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici, doar un
numar mic pot prezenta episoade asemanatoare unei hepatite B acute.
Intre grupele de risc implicate cel mai frecvent sunt subiectii cu infectia VHB
achizitionata in copilarie sau chiar perinatal. Toxicomanii, homosexualii si persoanele
imunosupresate sunt rar efectati de acest tip de hepatita cronica.
Diagnosticul hepatitei B cronice cu AgHBe negativ se realizeaza pe urmatoarele
criterii:
-AgHBe seric negative pentru mai mult de 6 luni;
-Replicare virala active demonstrata prin prezenta AND/VHB seric si/sau prezenta AgHBc la
nivel hepatocitar;
-Transaminaze crescute de 4-5 ori fata de nivelul normal, persistente; sau nivel fluctuant al
transaminazelor cu episoade de normalitate alternand cu cresteri impersionante, asemanatoare
hepatitei B acute; -Nivel crescut al anticorpilor anti HBc si tip IgM sau totali.
Prognosticul este rezervat: o treime din pacienti dezvolta ciroza la 6 ani dupa instalarea
bolii cu mortalitate mult crescuta fata de cei cu hepatita cronica cu AgHBe pozitiv. Riscul de
aparitie a carcinomului hepatic primitiv este de asemenea ridicat.
EPIDEMIOLOGIE
Hepatita B, datorit rezistenei particulare a virusului n mediu, datorit frecventei
ridicate a fotilor bolnavi infectai persistent i reprezentnd surse poteniale de virus precum
i datorit numeroaselor ci de transmitere constituie problema cea mai important de
sntate public n tara noastr. Date privind incidenta infeciei n diferite regiuni ale Europei
sunt sintetizate n tabelul de mai jos.

DATE EPI DEMOLOGI CE ASUPRA HEPATI TEI B I N EUROPA-1995
regiunea endemicitate Rata Prevalenta Incidenta Numar
a portajului tuturor hepatitei B anual de
AgHbs % markerilor acute infectii
Europa nord joasa < 0,1 < 5 1,3 6700
Europa vest joasa <0,5 5-10 6,0 63 000
Europa sud medie < 20 10-20 6,2 43 000
Europa est medie 50-90 70-90 20-90 >600 000
Europa 19.1 1 milion
Romania este situat ntr-o zon hiperendemic. Riscul achiziiei infeciei este mare att n
populaia general ct i n grupele de risc (politransfuzati, bolnavi cu alte infecii venerice,
copiii nscui de mame infectate etc.). Personalul medical este de asemenea expus, mai ales n
specialiti
precum: chirurgie, terapie intensiv, laborator, stomatologie. Vaccinarea antihepatit B a
personalului medical (oferit gratuit in ultimii ani) ar trebui acceptat n mai mare msur
contribuind att la limitarea infeciei corpului medical ct i a pacienilor. PROFILAXIE

30
n contrast cu hepatita A transmis numai enteral, hepatita B se transmite pe numeroase ci:
parenteral, sexual, vertical, prin contact direct, prin saliv ,etc. VHB este un virus rezistent la
mijloacele "domestice" de sterilizare. Fierberea, meninerea la pH acid (sub 4), tratamentul cu
etanol 70%, etc. nu reduc semnificativ infectivitatea. Sterilizarea prelungit sub presiune,
tratamentul cu hipoclorit de sodiu 0,5-5%, cu formol etc, sunt mijloace sigure de dezinfecie.
Adesea, hepatita B este o infecie nosocomial i un element de risc profesional pentru mediul
spitalicesc. Unittile de hemodializ, serviciile de obstetric, de terapie intensiv, de
stomatologie sunt numai cteva exemple de incinte unde indicii de seroprevalen pentru
infecia VHB sunt excesivi. Dintre msurile preconizate pentru diminuarea transmisiei VHB
menionm: (1)utilizarea instrumentarului de unic folosin, (2)triajul donatorilor de snge,
(3)imunizarea specifica a grupelor de risc ca i a copiilor nscui de mame purttoare de
AgHBs, (4)administrarea de imunoglobuline specifice i (5) educaia personalului sanitar i a
familiilor fotilor bolnavi asupra particularitilor de transmitere a VHB.
Vaccinurile antihepatita B sunt de cel puin dou categorii: vaccin provenit din
plasma fotilor bolnavi (cu titru ridicat de particule 22 nm), nalt purificat, inactivat cu formol
i/sau la cald i vaccin recombinat obinut prin bioinginerie din S.
cerevisiae
transfectat cu gena pentru AgHBs. Practica a demonstrat eficiena i securitatea ambelor
preparate. Alternative noi de imunizare folosesc peptidele sintetice sau hibrizi de virus
vaccinal, nglobnd, de asemenea, gena pentru AgHBs.
Vaccinul folosit n Romnia n programul naional de imunizare a nou nscuilor
(iniiat n 1995) este vaccinul Engerix-B (SmithKline Beecham). Sunt dou modalitii de
prezentare avaccinului: doze pediatrice: 10 ug sau doze adult 20 ug. Doze pedriatice mai mici
nu dau o seroconversie, acceptabil n cazul arealelor hiperendemice. Dimpotriv, nou
nscuilor cu risc nalt de achiziie a infeciei mateno-fetale (cu mame purttoare cronice de
AgHBs cu sau fr AgHBe prezent) li se pot administra doze duble fr reacii adverse.
Dozele nalte, nsoite sau nu de administrarea simultan a imunoglobulinelor specifice anti
HBs, previn transmisia vertical a infeciei n majoritatea cazurilor. Succesul depinde de
administrarea primei doze n primele 12 ore
dup natere, de inocularea intramuscular i de nutriie acceptabil a nou nscutului.
n multe ri europene strategiile pentru imunizarea selectiv a subiecilor din grupele
de risc ncepe cu personalul medico-sanitar. Pentru controlul hepatitei la nivel populaional,
cea mai bun strategie este imunizarea att a nou-nascuilor ct i a adolescenilor, simultan
cu continuarea imunizarii la grupele de risc. Vaccinarea poate fi simplificat considerabil
dac vaccinul anti VHB este administrat simultan cu celelalte vaccinuri din calendarul
vaccinrilor: BCG, DTP sau tetracoq.
Prezena antiHBs n ser indic rezoluia complet a infeciei i dobndirea unei
imuniti protectoare de durat. Prezena antiHBs fara evidenierea antiHBc semnific
imunitate dobndit n urma vaccinrii. Vaccinurile anti VHB contin numai AgHBs iar
determinarea nivelului antiHBs este esenial pentru a demonstra o vaccinare eficienta i o
imunitate persistent. Concentratia antiHBs se exprim prin comparaie cu un Standard
Internetional de Referinta in mIU/ml.Nivelul protector minim este> 10 mIU/ml.

TRATAMENTUL
Tratamentul infeciilor cronice cu VHB cu interferon este larg acceptat n prezent n
ciuda costului ridicat i a unei rate de succes de numai 40 - 50% .Mai mult,complicaii uneori

31
severe, au determinat reconsiderarea terapiei unice cu interferon i recomandarea asocierii cu
substane antivirale, sub controlul periodic al markerilor virali i al nivelului plasmatic al
transaminazelor. ntre drogurile antivirale ncercate menionm: acyclovir; adeninarabinosin
monofosfat, suramin i mai recent FIAU (fluoro-iodo-arabinofuranosyl-uracil) i 3TC( 3 thio
citidina). Ultimele dou medicamente se absorb oral, au efecte adverse minime i induc
inhibiia marcat a nivelului ADN/HBV n ser.
Tratamentul cu IFN-alpha instalat timpuriu este asociat cu o rata iniial ridicat de
rspuns pozitiv, cu normalizarea transaminazelor i dispariia ADN/VHB.
Totui un procent ridicat de pacieni sufer recderi dup ncearea terapiei.
Probabilitatea vindecarii, cu pierderea AgHBs dup tratamentul cu IFN-alpha este de 10%. n
ciuda acestor aspecte terapia cu IFN-alpha este indicat pna la aparitia unor forme mai
eficiente de terapie.Antiretrovira1ele de tipul lamivudinei pot constitui ci
interesante de abordare a terapiei n hepatita B cu AgHBe negativ.
CONCLUZII
Hepatita B constituie una din principalele probleme de sntate public pe tot globul.
n Europa se disting trei nivele de endemicitate. VHB disemineaz cel mai frecvent parenteral
prin contact cu sngele sau cu obiectele contaminate cu sngele celor infectai. Transfuziile,
administrarea produselor derivate din snge, instrumentele medicale, de acupunctura, de
cosmetic etc. Constituie surse obinuite de infecie. Concentratii mari ale VHB se gsesc n
toate lichidele i secreiile celor infectai. Contactul sexual, transmisia materno-feta1 prin
contactul cu sngele i secretii1e vaginale ale gravidei, contactul cu saliva sau alte secretii ale
bolnavilor explica frecvena mbolnavirilor. Multe cazuri de transmitere intra spitaliceasca de
la bolnav la medic sau de la medicul (purtator inaparent) la bolnav au fost descrise n sectiile
de chirurgie, terapie intensiv, laborator, stomatologie etc. VHB nu se transmite
transplacentar.
Incubaia medie n hepatita B este 75 zile (ntre 40-180 zile). Formele clinice anicterice
survin n 50-60% din infectii. Aproximativ 90% din bolnavii cu hepatita B se vindeca dar
9-10% devin purttori cronici i evolueaz catre hepatita cronic, ciroz, carcinom.
VHB este dificil de propagat in culturi celulare, nct diagnosticul se bazeaz pe
evidentierea markerilor serologici. Markerii obinuit investigai sunt n ordine: antiHBc de tip
IgM (infecie acut) sau totali, de tip IgM i IgG (infecie sigur cu vechime neprecizat), anti
HBs (infecie veche, vindecat), AgHBs (infecie acut sau purttor cronic), AgHBe sau anti
HBe pentru determinarea gradului de infectivitate, prognosticului, stadiului de boal.
BI BLI OGRAFI E:
LEMON SM. THOMAS DL.. Vaccines to prevent Viral Hepatitis, New Engl J Med.
1997,336,196.
HOOFNAGLE JH.DI BISCEGLIE AM., Treatment of Chronic Viral Hepatitis, New
Engl J Med, 1997,336,347.
(I I . D.) VIRUSUL HEPATITEI C
De retinut:
Hepatita C, "posttransfuzional" este determinat de un flavivirus, VHC, asemntor
virusului amarii (al febrei galbene). Transmisia parenteral este preponderent, transmisia
sexual sau vertical este nesemnificativ. Cronicizarea survine n peste 50% din cazuri.
Hepatitele cronice autoimune, cu sau fr crioglobuline, par a fi initiate tot de infecfia cu
VHC. Patogenia leziunilor hepatice este dubl: efectul citopatic al virusului i modificri
imunopatice.

32
Virusul hepatitei C (VRC) este principalul agent etiologic al hepatitelor
posttransfuzionale i cauza frecventa a unor hepatite cronice, ciroze i, posibil, a unor
hepatocarcinoame.
Profesorul St.S.Nicolau a formulat n unn cu peste 30 ani conceptul plurietiologiei
hepatitelor virale bazat pe date morfologice i clinicoepidemiologice. Confirmarea acestui
concept continu i in prezent iar descoperirea VRC constituie un argument major.
Alfred Price a avansat idea unor hepatite posttransfuzionale diferite de cele
consecutive infeciei cu virusul hepatitei B (VRB) n 1974 subliniind incubaia prelurigita i
evolutia ondulant. ns, numai n 1989, Choo i colab de la grupul Chiron au izolat genomul
reverstranscris (c ADN) al VHC. CLASIFICARE
Virusul Hepatitei C este taxonomic afiliat familiei Flaviviridae, constituirid un gen
aparte, nrudit cu genul pestivirus, numit recent Hepacivirus. Exista similitudini genomice cu
pestivirusurile n special la captul 5' unde o structur n form de ans servete legrii
genomului viral de ARN ribosomal 18 S constituind i regiunea de cuplare a ribosomilor. Ca
orice genom viral ARNss cu polaritate pozitivia, genomul VRC servete direct drept ARNm
pentru sinteza unui poliprecursor proteic, clivat ulterior n proteine structurale si
nonstructurale.
Aceast strategie a replicrii genomului care conduce la sinteza unui precursor
nonfuncional, fragmentat apoi n proteine virale este comuna unui supergrup de virusuri
ARNss cu polaritate mesaj care include enterovirusurile umane (inclusiv virusul hepatitei A)
i o serie de patogeni enterici importanti n medicina veterinar (anume pestivirusurile:
virusul diareii bovine i virusul holerei porcine). PROPRIETATILE VIRUSULUI
VHC are genomul organizat ntr-un mod similar flavivirusurilor: ARN ss cu polaritate
pozitiv cu peste 9000 nucleotide. Genomul VHC are urmatoarea organizare: 5' - regiune
netradusa - C (proleina capsidara) - El, E2 (proteine ale anvelopei) - NS1,NS2, NS3, NS4,
NS5 (proteine nestructurale) - secventa scurta 3' terminal.
Domeniile hipervariabile exist n regiunile El, E2, NS4 i NS5. Datorit mutatiilor
frecvente (10
3
per situs genomic, per an) au fost descrise cel putin trei serotipuri distincte
geografic: american, japonez i european. Infectiile multiple succesive cu diferite serotipuri
par s fie implicate n cronieizarea excesiv consecutiva hepatitei C.
ARN genomic este tradus ca un precursor polipeptidic unic, clivat ulterior n proteine
structurale i funcionale. Proteinele structurale -nucleocapsida i dou glicoproteine ale
anvelopei-sunt situate la captul aminoterminal al precursorului. Alte proteine cu funcie
enzimatic (proteaze, helicaze, replicaze) sunt traduse, din portiunea carboxiterminal.
Aceste proteine nonstructurale simt relativ conservate intre tulpini si sunt folosite ca antigene
n testele de triaj. Specificitatea testelor imunoenzimatice de triaj este de peste 90% ns
apariia anticorpilor poate ntrzia 28 luni postinfectie. Cu alte cuvinte, seropozitivitatea n
ELISA nu pune diagnosticul infeciei acute ci a trecerii prin boal i, eventual, a portajului
cronic de virus.
Pe de alta parte, ARN viral poate fi detecta in plasm prin reverstranscrierea ADNc i
amplificare genica prin PCR nc din primele zile postinfecie.
Diversitatea genomic ntre diferitele izolate este foarte pronuntat (pn la 30%), n
special n segmentul care codific glicoproteinele anvelopei.
Genomul VHC. Exist probe pentru a sustine doua niveluri de variabilitate in genomul
VHC. La captul 5' se afl o regiune noncodant (5'NCR) care este deosebit de constant ntre
tipuri. Regiunea 5'NCR adopt structuri secundare cu rol prezumat reglator n iniierea

33
traducerii care n ciuda unor variatii mentine o structura n forma de ans nchis de o poriune
dublu spiralat. Probabil, complementarea bazelor n poriunea dublu catenara impune
conservarea secvenei.
La capatul 3' al genomului variaia este mult mai important. Unele secvente sunt 3'
poliadenilate, altele au un tract poliinozinic iar altele nu au capt homopolimeric. Prin
analogie cu alte virusuri ARNss(+) este probabil ca la acest capt s se formeze structuri
secundare pentru iniierea unui transcript ARN (-).
Proteinele virale. n ceea ce privete proteinele virale structurale ele sunt codificate de
regiunea 5' terminal i sunt reprezentate de dou proteine nalt glicozilate ale anvelopei (El i
E2) i o protein capsidar (C). n ansamblu, VHC este un virus anvelopat cu diametrul de
30-38 nm dei n unele microfotografii pe concentrate din plasma infectant, particulele virale
apar mai mari (50-55 nm). S-a artat ca hidrofobicitatea proteinelor structurale VHC
faciliteaz legarea beta-lipoproteinelor plasmatice de anvelopa viral. Acest ecran mascheaz
accesul anticorpilor virus-neutralizani i contribuie la persistena viral.
Functia proteinelor virale il fost stabilit cu produsele obinute prin traducerea
ADNc(VHC n sisteme aceluIare din lizate reticulocitare. Virusul se replic
intracitoplasmatic i codific proteinele specificate n tabelele de mai jos.Multe dintre aceste
proteine au fost sintetizate prin telmologia ADN recombinant si servesc drept antigene n
trusele ELISA de diagnostic. De asemenea, pentru fragmente din secventa altor proteine
virale au fost sintetizate peptide sintetice care reproduc epitopii dominani. Proteinele care
prezint un mare grad de conservare ntre tipuri sunt codificale de gena NS 3 iar cele
hipervariabile de genele anvelopei virale.

PROTEI NELE STRUCTURALE ALE VHC
Proteine structurale Gr.moleculara KDa functie
C 21-22 Nucleoproteina
E1 Gp 31-35 Anvelopa
E2 Gp 66-72 anvelopa
PROTEI NELE NON-STRUCTURALE ALE VHC
Proeine nonstructurale Greutate functie
moleculara KDa
NS2 23 Zn metaloproteina
NS3 70-72 Cis-proteaza,helicaza,ho st- signiase
NS 4a 8-10 like
NS 4b 27
NS 5a 56-58 Replicaza
NS 5b 68-70
Polimeraza ARN
VARIABILITATEA VHC
Toate metodele de comparare a secventelor nucleotidice utilizate i propun dou
scopuri:
-estimarea distanelor de mperechere ntre secvene i
-deducia relaiilor filogenetice.
Distantele ntre ,diferitele izolate VHC sunt adesea mari nct este necesara
introducerea unor corecii pentru eventualitatea unor substituii. Metodele de calcul a
distantelor, de imperechere difer prin prezumtiile de la care pornesc privind procesul

34
evolutiv. O metoda foarte utilizat "Neighbor joining" (legtura de vecintate) pornete de la
construcia unor matrici de asemnare. Msura n care o variant se apropie de una sau alta din
matrici permite aezarea ei pe o anumit ramur a arborelui genealogic ntruct matricele
corespund unui algoritm de nrudire genetic. O alta metod utilizeaz secvenele direct,
calculnd probabilitatea maxim de apropiere cu maxim parcimonie (chibzuin) dar
minimaliznd intervenia evoluiei. n final, deductia relaiilor filogenetice se concretizeaz n
alctuirea unor arbori filogenetici n care probele nrudite converg n grupuri (bootstrap) iar
ntre grupuri se stabilesc grade de vecinatate.
Studiul secventelor nucleotidice este un instrument indispensabil pentru stabilirea
nrudirii ntre diferitele tipuri VHC i pentru epidemiologia moleculara care obiectivizeaz
filiaia. cazurilor. Totui, aceast metod sau acest ansamblu de metode are limite de
confiden determinate, n primul rnd, de lipsa de fidelitate a transcrierii-virusurilor ARN ca
i de rata relativ ridicat a mutaiilor care survin n cursul persistenlei VHC.
In plus, trebuie subliniat de la nceput lipsa de consistent a cunostinelor noastre n
privinra relaiilor ntre secventa de aminoacizi a proteinelor virale i functionalitatea lor.
Analiza secvenial a regiunii NS-5 a genomului VHC a condus la diferentierea a ase
tipuri majore, multe dintre ele nglobnd subtipuri. Diferena intertipic este de 48-62% iar
cea ntre subtipuri de 23-25%. Diferene similare au fost regsite n studiile care au analizat
alte regiuni genomice. Un subiect actual este corelarea heterogenitii genomice cu evoluia
infeciei i cu sensibilitatea la tratamentul cu interferon.Genotipul lb raspunde cel mai slab.
Distributia geografic a tipurilor antigenice VRC. Spre deosebire de alte virusuri n
care s-au descris topotipuri (tulpini geografic restranse ca areal de distributie), in cazul VHC,
n aceiai ar, circula simultan tipuri diferite. De exemplu, in multe ari europene (Finlanda,
Olanda, Ita1ia) distribuia este 50% din cazuri VHC 1; 40% VHC 2 i 10% VHC 3. n Japonia
situaia este diferit: 80% VHC 1, restul VHC 6.
Ci de transmitere diferite i chiar participarea unor vectori artropozi au fost implicate
n explicarea diferentelor geografice, n aceeai msur speculative sunt scenariile privind
diversificarea geografic a unui precursor comun. Alunecarea sau deriva anigenica n cursul
infeciei umane a fost estimat din compararea secvenelor la perechi de subiecti
donatori/transfuzati - purttori de VHC. Raportat la regiunea NS-3 aceast rat de alunecare
este de 0,2% anual. Calculnd retroactiv se poate sugera c divergenta VHC, a nceput n
urm cu 50-60 ani iar precursorul exista n urm cu 80-100 ani. ntre tipurile de VHC se
nregistreaz substitutii frecvente de aminoacizi reflectnd un lung proces adaptativ in care
anumite modificri genomice au fost selectiv avantajate.
Diversificarea genomic in infecia persistent. De la o populaie viral iniial
omogen, n infectia experimental a cimpanzeului se ajunge dup 4 ani la
0.4% iar dup 9 ani la 1,8% diversificare genomic. Selectia pozitiv pentru mutante
nonneutralizabile este mecanismul principal de diversificare pentru c genele vizate codific
proteinele anvelopei (mai ales, regiunea hipervariabil E2/NSl). O alt cale de diversificare
este infecia multipl:coinfecia sau superinfecia. Rspunsul imun mpotriva unui subtip nu
protejeaz la reinfectiile cu tipuri heterologe.
Variaia genomic i. virulenta. Observatii fragmentare au incercat s acrediteze o
afectare clinic mai severa n infeciile cu anumite subtipuri. Probabil c multe alte variabile
influeneaz evoluia infectiei: cantitatea inoculului, starea clinic
5 5 ~

35
a bolnavului, sursa infecie, anamneza pacientului (n special,alte noxe hepatice, inclusiv alte
infectii hepatice) etc.
Tipul VHC 3 determin modificri ale constantelor biochimice n peste 85% din
cazuri, n timp ce, tipurile 2 i 1 numai n 40-50%. Un alt aspect clinic relevant este
susceptibilitatea diferit a tipurilor VHC la terapia cu interferon. Mai multe studii japoneze au
semnalat c tipul lb este mai putin inhibat de interferon n comparaie cu tipul 2. n plus, n
cazul infeciilor multiple, raspunsul la interferon este foarte, limitat. Clinica
Hepatita C acut. Se cunoate tabloul clinic asemntor al hepatitelor virale acute.
Pentru hepatita C acuta (HC acuta) este particular evolutia mai blnd dar cronicizarea mai
frecventa dect n cazul hepatitei B . Alte elemente caracterlstice sunt:
- I ncubatia medie (de la infectie la primele probe cu transaminaze crescute) este de 6-8
saptamani.. Variatiile sunt foarte largi: intre 2 - 26 sptamni, n funcie de concentraia
inoculului. De exemplu., focarele epidemice nosocomiale consecutive plasmaferezei
nregistreaz o incubatie de numai 4 sptamni iar la hemofilicii care au primit factor
antihemofilic VIII, contaminat, numai 1-2 sptamni.
-infectiile subclillice predomin (peste 95%) iar n formele simptomatice semnele clasice ale
hepatitei acute sunt rareori ntrunite n totalitate. Oboseala, greata, anorexia lipsesc sau sunt
discrete iar icterul este palid cu valori ale bilirubinemiei care nu trec de 10-12 mg%.
Asemanator nivelul maxim al transaminazei ALT este sub 600 - 800 IU/l. Durata icterului nu
depete 4 sptmani, n schimb, transaminazele pot ramne ridicate sau pot nregistra o
curb fluctuanta.
- Evolulia flucluanl a transaminazelor este elementul cel mai reprezentativ pentru HC
acut i cronic. Sunt cazuri dramatice n care nivelul enzimelor crete de la o saptmna la
alta de peste 15 ori. Variate moduri de evoluie a curbei transaminazelor au fost descrise n
cazurile urmrite pe termen lung:
- evolutie n platou, la nivel mediu;
- evolutie fluctuant cu atenuarea progresiv a recrudescenielor;
- evolutie monofazic cu recderi tardive.
Explicalia acceptat azi pentru evolulia fluctuant este interactiunea rspunsului imun,
cu variantele antigenice noi aparute n cursul infectiei cronice sau reinfectiile cu subtipuri
diferite. Aceast ultim situaie este frecvent la cei care fac tratamente parenterale n conditii
de igien precare.
-Manifestarile extrahepatice (urticarie, purpur, rash, artralgii) sunt rare n HC acut cu toate
c autoanticorpii sunt relativ frecvent evideniai. Unele forme de hepatite cronice cu
crioanticorpi au fost asociate etiologie infeciei cu VHC. -Hepatitele fulminanle sunt
atribuite n peste o treime din cazuri hepatitelor NANB. Totusi, evidenierea VHC este numai
ntmpltoare. Dou alte conditii de insuficient hepatic subacut sunt frecvente n contextul
infectiei VHC: . - infecia grefei la cei cu transplant hepatic sub imunosupresie; - superinfecia
VHC n ciroze la limita compensrii.
Studii facute n diverse tari au artat c incidenta hepatitei posttransfuzionale variaz
ntre 2-30%. n ciuda triajului serologic pentru AgHBs, continu s apar i cazuri de hepatita
B posttransfuzionale, dar marea majoritate (70-80%) a hepatitelor posttransfuzionale se
datoresc VHC. Seropozitivitatea pentru VHC este asociat de multe ori cu viremia i
infectiozitatea donatorilor. Triajul donatorilor pentru VHC a devenit obligatoriu n multe ri
ncepnd din 1990.
HEPATITA C PERSISTENT .

36
Cronicizarea n proporie de 50% estimat n studiile initiale pe baza alterrilor
biochimice s-a dovedit subevaluat in urma studiilor virusologice de hibridizare in situ. Din
punct de vedere clinic, simptomatologia blnda si evolutia fluctuant a transaminazelor fac
dificil aprecierea vindecrii. Chiar dac terapia cu interferon reuete pasager s suplime
evoluia leziunilor histologice i chiar dispariia ARN/VHC sau a anticorpilor anti VHC,
aceasta nu implic vindecarea. Mai simplu spus, dei cronicizrile sunt frecvente, rezultatul
clinic al HC cronice este variat.: -hepatite nonprogresive (asemntoare purtatorilor sntoi
de AgHBs); -hepatite persistente progresive care implic pe termen lung o susceptibilitate
sporit la ciroz i CHP.
Din punct de vedere clinic, se admite cronicizarea n cazul persistentei alterarilor
biochimice si histologice peste un an de la diagnosticul hepatitei acute. Dupa acest criteriu
cronicizarea HC depete 70%.
Leziunile histologice ale HC cronice sunt azi mai bine precizate n urma diagnosticului
specific cu testele de generalia 2-a si a 3-a. Ele permit diagnosticul diferenial cu hepatita
cronica B sau cu hepatitele cronice autoimune.
Tabloul caracteristic const n infiltrat limfocitar n spatiul port i necroza "piecemeal"
focal tot periportal. Implicarea ductului biliar primar cu proliferarea intralaminal a
epiteliului este frecvent. Afectarea lobulului hepatic este minora iar hepatocitele cu steatoz
sau incluzii intracitoplasmatice, relativ rare. n concluzie, leziunile intraportale - foliculii
limfoizi cu structura centrilor germinativi - i cele intraductale sunt foarte caracteristice.
Frecvena modificrilor asociate care pot eticheta hepatita cronic activ (38%); hepatita
cronica persistent (40%) sau ciroza (22%) indic potenialul cirogen important. Progresia
ctre ciroz este relativ lenta iar adaugarea altor factori hepatotoxici explic diferentele n
cifrele mentionate n diferite studii. Un element de prognostic sumbru este amploarea
leziunilor histologice iniiale care au fost uneori corelate cu anumite subtipuri virale. S-a
elaborat un sistem cantitativ de evaluare a leziunilor histologice. Amploarea necrozei
piecemeal se poate corela n studiile longitudinale cu amploarea fibrozei tardive. Dimpotriv
inflamatia portala nu pare a influena evoluia ulterioara. Ali factori care promoveaz
evoluia ctre ciroz sunt: coinfecia cu VHB, coinfectia cu HIV, reinfeciile cu alte tipuri
VHC.
Alcoolismul, independent dac este preexistent sau urmeaz unor infecii VHC
scurteaz existena bolnavilor cu HC cronic. Steatoza din ciroza alcoolic este agravat de
necroza hepatocitar caracteristic infeciei VHC probabil si prin susceptibilitatea celular
crescut la replicarea viral.
Vrsta, dincolo de decada 4-5, constituie un element de prognostic sever indicnd
actiunea cumulativ a factorilor cirogeni.
Multe cazuri de hepatit cronic activa autoimun prezint anticorpi anti VHC
sugernd potentialul de cronicizare al acestei infecii. Rspunsul acetor bolnavi la prednison
este slab, n schimb, interferonul determin prompt normlalizarea transaminazelor.n plus,
tehnici de hibridare genomic au evideniat prezena ARN/VHC n biopsiile de ficat prelevate
de la aceti bolnavi.
Histologic, hepatitele cronice care urmeaz infectiei cu VHC se deosebesc de ce1e
consecutive hepatitei B. n afara inflamaiei periportale i "piecemeal necrosis" (din
hepatita cronic post VHB) n hepatocite se evideniaz incluzii eozinofile granularitate
citoplasmic i modificri nucleare sugestive pentru ECP viral. Exista dou mecanisme
patogenice prin care VHC i exercit efectul la nivel hepatic: -efectul citopatic direct relevat

37
de afectarea hepatic - histologic i biochimic. Leziunile sunt mai severe dect n cazul
specimenelor pozitive numai pentru AgHBc. Modificrile citopatice persist chiar n lipsa
unui infiltrat nflamator parenchimal semnificativ;
-mecanisme imunopatice argumentate de: (l) asocierea hepatitei C cu manifestri de tip
autoimun (autoanticorpi, crioglobulinemie, sindrom Sjogren); (2) lipsa corelaiei ntre
activitatea histologic a bepatitei C i prezena ARN/VHC; (3) abundena infiltratelor
limfatice (cu celule B si T activate) n tractul portal i n parenchim. DIAGNOSTIC DE
LABORATOR
Testele VHC ELISA au o specificitate i o sensibilitate remarcabile evidenind
anticorpi, in raport cu proteine structurale (C22-3) i nonstructurale (C33c, C200) ale
virusului. Pentru evitarea reaciilor fals pozitive se folosete tehnica imunoamprentelor sau
RIBA (recombinant immunobloting assay). Dei ntre ELISA i RIBA exist.o buna corelaie
s-a afirmat c numai pozitivitatea ambelor teste discrimineaz probele infectante de cele
neinfectante (dar ELISA pozitive). Confirmate final a infectivitatii se face prin decelarea
ARN/VHC n plasma prin amplificare genic. Teoretic este posibil ca reinfeciile aparente s
reprezinte reactivri ale infeciilor precedente.
Rolul etiologie al VhC in carcinomul hepatocelular (CRC) este acceptat de muli
clinicieni neexcluind ns aciunea unor cofactori: alcool, alfatoxina, etc. La cimpanzeii
purttori cronici de VHC, inui sub diet care excludea cocarcinogenii hepatici, CHP s-a
dezvoltat dup 7 ani de urmrire. Aceste observaii susin rolul direct i suficient al infeciei
VHC n carcinogeneza. Mecanismul explicit este nca nelamurit dar n orice caz diferit de cel
al mutagenezei insertionale acceptat pentru
VHB.


Modelul infeciei VHC la cimpanzeu a permis stabilirea multor particulariti clinice i
morfologice. Cteva din achiziiile obinute la cimpanzeu au orientat studiile ulterioare la om:
- Existena mai multor subtipuri de VHC. Infecia cu unul din subtipuri nu confer protecie la
reinfectia cu altele. Totui, o anumit atenuare a simptomatologiei este evident n cazul
reinfeciilor ceea ce denot existena unor reactivitti antigenice ncruciate care contribuie la
protecie. Doza inoculului in cazul reinfeciei are o deosebit importan n stabilirea nivelului
proteciei pariale.

ALGORI TM DE DI AGNOSTI C SI TRATAMENT I N I NFECTI A CU VHC
(vezi tabelul de mai jos)
-caz 1: nu se trateaz;
-cazul 2: se urmaresc bolnavii din 6 in 6 luni
-cazul 3: pacientul este investigat in vederea diagnosticara unei hepatite autoimune; -cazul 4:
probabilitate mare de raspuns favorabil la tratamentul cu interferon; -cazul 5: probabilitate
medie de raspuns la tratamentul cu interferon; -cazul 6:probabilitate scazuta de raspuns la
tratamentul cu interferon.

BOLNAV POZITIV in
ELISA anti HCV
Cu transaminaze
normale<35 Ui/ml
Cu transaminaze crescute

Rt-PCR I Fara factori de ris Cu factori de risc
negativ
~~|
pozitiv
INCARCA
RE
VIRALA
2 ABSENTA
u ------ [


3
MICA
U
t
4
MARE
5
F. MARE [
6
proteina GM imunogenitate variabilitate Semnificatie clinica
Capsida p 22 mare mica infectii cronice
E1
gp

31
redusa mare
E2/NS 1 gp 70 dominanta mare definesc genotipuri

PROTEI NELE VHC SEMNI FI CATI I I MUNOLOGI CE SI CLI NI CE

39
NS 2 absenta
NS 3 A&B dominanti mic seroconversia
NS 4 C100-3 mare mare
NS 5 nespecifica polimeraza
-Rata extrem de ridicat a cronicizariior n infecia cu VHC este una din consecinele
reinfectiilor.Pe de alta parte, s-au identificat diferite mecanisme prin care virusul scap
supravegherii imunologice, mecanisme care contribuie la stabilirea persistenei virale.
-Interferena intre VHC/VHB. Superinfecia VhC a cimpanzeilor cronic infectai cu VHB
rezult n atenuarea evoluiei hepatitei B cu dispariia antigenemiei AgHBe reducerea titrului
ADN/VHB i a numrului de particule Dane din plasm. O posibila explicatie a interferentei
este inducia sintezei de interferon n ficat n cursul infeciei
VHC.
Cronicizarea att de frecvent (70-80%) a hepatitei C face previbibila rspndirea fr
precedent a complicaiilor acestei infectii in urmatoarea decada.

HEPATITA VIRALA C COMPLICAII
complicatia Hepatita ciroza carcinom mortalitate
cronica
Incidenta % 60-70 20-30 2 3,3
Latenta (ani) 10 21 29 10-30

CONCLUZII
VHC este cauza cea mai frecvent a hepatitelor cronice. Prezena anticorpilor nu este
totdeauna corelat cu persistenta viremiei i contagiozitatea bolnavilor. Diagnosticul
virusologic este dependent de evidentierea ARN vira! i identificarea genotipurilor. Exist cel
puin 6 genotipuri a cror secven difer n proporie de peste 20%. De asemenea. Exist
secvente divergente ntre izolatele de la acelai bolnav numite quasispecii. Variabilitatea
pronuntat a VHC este consecinta evadarii virusului de sub incidenta rspunsului imun. Nu
numai c VHC este o .,tint misctoare" pentru rspunsul imun dar reinfeciile cu alte genotipuri
sunt frecvente ceea ce face improbabil dezvoltarea unui vaccin eficient. Ciroza i cancerul
primitiv hepatic sunt hepatopatii care apar la 20-30% elin bolnavii infectai cu VHC. Acest boli
constituie inclicatii majore pentru transplantul de ficat. BI BLI OGRAFI E:
HOUGHTON M et al. Molecular biology of Hepatilis C viruses. Hepatology 1991. 14.381-
388-
Weiner E et al. Persistent Hepatitis C virus infection. Proc Natl Acad Sci USA 1995. 92, 2755.

(I I . E.) VIRUSUL HEPATITEI DELTA
De retinut:
Agentul Delta are cel mai mic genom ntre virusurile animale. Replicarea este
dependent de infectia mixt cu VHB care i confer structuri (AgHBs) necesare cuplarii de
receptorii hepatocitelor.Coinfectia (infectia simultan) nu este un factor
42
agravant, n evoluia hepatitei B dar superinfectia (infecia succesiv B-Delta) sporete riscul
de cronicizare i de aparitie a hepatitei fulminante.


n 1977, Mario Rizzetto a evideniat prin imunofluorescen un nou sistem antigen
anticorp (delta-antidelta) n biopsiile de ficat i n serul purttorilor de AgHBs. Acest sistem nu
este niciodata gsit n absenta infeciei cu VHB. CLASIFICARE
Agentul delta este neclasificat.Este un virus ARN dependent de replicarea unui virus
helper (VHB) i ncapsidat in AgHBs. Genomul extrem de mic ,(aproximativ 1700 nucleotide)
simplu sau dublu spiralat, circular, trimite la, agentii subvirali sau viroizii plantelor. Insuficienta
informaiei, codificate de genom face imposibila replicarea agentului delta n absenta unor
elemente oferite de replicarea simultan a VHB. Esenial este ncapsidarea n AgHBs. VHD de
origine uman se poate ncapsida i n antigenele de suprafa ale altor hepadnaviridae de la
roztoare sau psri.
PROPRIETATILE MORFOFUNCTIONALE
Particule proprii VHD nu au fost evideniate n hepatocitele dublu infectate. Modificrile
tipice constau n alterarea reticului endotelial al hepatocitelor. Modificrile lobulului heparic
sunt diferite pentru infectia acut (infecie simultan B si Delta) sau cronic (superinfecia Delta
la un purttor cronic AgHBs). Hiperproducia AgHBs nu este niciodata un factor limitativ
pentru replicarea VHD dar n infectia cronica markerii VHB revin la normal. Acest aparent
paradox al interferenei VHB de ctre agentul,Delta a fost explicat prin stimularea sintezei de
interferon intrahepatic de ctre superinfectia cu un virus ARN. BI BLI OGRAFI E:
RJZZETTO M.. Epidemiology of Hepatitis Delta virus: overview. Progr Clin Biol Res,1991,
14.381
TAYLOR JM., The structure and replication of Hepatitis-Delta virus.Annu Rev Microbiol
1992.46,253 - 276.

(I I . F.) HEPATITE CU VIRUSURI non A non B
Noi virusuri au fost recent implicate n etiologia unor hepatite posttransfuzionale. Putine
lucruri sunt precizate n legtur cu cile lor de transmitere i cu modul de rezolutie al infectiei
acute.
Virusurile sunt asemntoare flavivirusurilor i au fost etichetate ca agenii hepatitei GB
(dup iniialele unui chirurg de la care primul agent a fost izolat). Sunt trei virusuri distincte:
GB-A, GB-B,GB-C. Ultimul este asemntor virusului hepatitei C ns este suficient de diferit
pentru a nu fi considerat ca un genotip VHC distinct (a mai fost numit virusul hepatitei G). Cea
mai frapant diferen ntre VHC i VHG este absenta genei pentru proteina core.
Aceste virusuri au fost izolate de la bolnavi cu transfuzii multiple n antecedente sau de la
hemodializati. Transmisia parenterala a VHG a condus la studii retrospective privind
contaminarea unor produse derivate din snge cu acest virus. ntre 7 - 40% din poolurile de
plasm (in special cele americane - 33%, n medie, comparativ cu numai 10% din cele europene)
au fost gasite ca fiind contaminate. De asemenea, loturi de imunoglobuline pentru administrare
intravenoas au fost contaminate. Dei infeciile acute au o evoluie blnd, persistenta viremiei
este frecvent, ceea ce semnaleaz riscul extinderii acestor hepatite n viitor.Comparativ cu
hepatita C acuta, hepatita nonA-nonE este de multe ori anicteric, pacienii au nivele moderat
crescute ale transaminazelor iar cronicizarea este rar (sub 25%). Hepatitele cronice post
infectie VHG sunt
urmarea unor infecii succesive cu diferite virusuri hepatitice ;'totul etiologic individual al VHG
n patologia ficatului fiind nc discutabil.
BI BLI OGRAFI E:

41
MASUKO Ket al Infection with Hepatitis GB vims C in patients on maintenance
hemodialyis.New Engl J Med.1996,334, 1485.

(I I I .) ADENOVIRIDAE De retinut: Virionii neamvelopati
cu simetrie icosaedrica 65-80 nm in diametru.Capsida contine 252 capsomere (240 hexoni si 12
pentoni) si proiectii externe cu baza pe pentoni numite fibre. Genomul ADNds a fost
cartografiat pentru multe serotipuri .Genomul adenoviral constitue un model experimental
pentru studiul in vitro al replicarii ADNla eucariote. Caractere importante : adenovirusuril au
fost primele virusuri implicate in carcinogeneza la animal. Expresia unor antigene de
histocompatibilitate este controlata de genele virale in cursul infectiei perdidtente.Infectiile
acute, citicide se manifesta clinic ca infectii respiratorii, digestive, conjunctivale, adenoidiene
etc.
ISTORIC
Adenovirusurile au fost descoperite eccidental in perioada de extindere a utilizarii
culturilor de celule in diagnosticul virusologic.Culturi de celule initiate din piese recoltate la
amigdalectomii evidentiau " spontan " un efect citipatic caracteristic; celulele degenerate cu
nuclei hipertrofiati continand incluzii bazofile sau anfofile. Celulele epiteliale sunt tinta
preferentiale a replicarii adenovirusurilor in vito si in vivo.
Interesul pentru adenovirusuri a crescut in anii 1960 cand s-a demonstrat oncogenitatea
unor xenotipuri pentru hamsterul nou nascut si ulterior, capacitatea transformata in vitro pt
culturi la unele rozatoare. Adenovirusurile reprezinta un model preferential in studiile de
biologie moleculara existand rezultate interesante care leaga expresia unor gene virale in
aspecte clinice specifice. EX - sinteza pentonilor este legata de toxocitatea unor xerotipuri iar
sinteza unor polipeptide tipuri
E I A
are efect imunomodulator.
CLASIFICARE
Cele 47 xerotipuri umane cunoscute sunt clasificate in raport cu criterii mai vechi sau
mai noi in cateva subgrupuri.Criteriile utilizate sunt hemaglutinarea (cu hematii de maimuta sau
sobolan) oncogenitatea la hamsteri si similitudinile genomice in secventa nucleotidica a
ADNviral.
Indiferent de criterii xerotipurile se grupeaza beasteptat de asemanator rezultand 6
subgrupe cu f putine xerotipuri neclasificabile. Noile adenovirusuri noncultivabile izolate din
fecale reprezinta probabil un nou subgrup.
BOLI ASOCI ATE ADENOVI ROZELOR
Boala Prevalenta la: Serotipuri

Faringita acuta sugari, copii
Faringoconjunctivita febrila colari
Pneumonii sugari, copii, recruti
Keratoconjunctivitte epidemice toate varstele
Sindrom Pertussis-like sugari
Gastroenterite sugari,copii
Cistite sugari, copii
Hepatite copii, transplant ficat

42
1,2,3,5,6,7
3,7,14
14,21
8,11,19,37
5
40,41 11,21
1,2,5


In ceea ce priveste coincidenta apartenentei la un subgrup toxonomic cu un anumit
spectru clinic lucrurile sunt mai puin simple. Datele rezultate din tabelul de mai sus fac
abstractie de frecventa infectiilor subclinice cu adenovirusuri de asocierea lor cu episoade
epidemice sau sporadice precum si de clinica infectiilor experimentale.
PROPRITATI STRUCTURALE SI FUNCIONALE ALE VIRIONULUI
Adenovirusurile au genom ADNds sunt lipsite de anvelopa si prezinta o simetrie
icosaedrica
a capsidei. Capsida contine 252 capsomere 12 pentoni situati in jonctiunea a 5 fete
triunghiulare si 240 hexoni situati pe fetele triunghiulare ale icosaedrului. Fig 27 Pentoni
servesc ca baza pentru implantarea unor proiectii externe alcatuite din o tije fibrilara si un
capat maciucat.Complexul penton si fibra aste numit capsomerul pentonic.
Toate adenovirusurile umane au un antigen de grup comun care este cantonat pe
hexon. Pe fibra pentonului a fost localizat un antigen specific de tip implicat si in proprietatile
hemaglutinante ale adonovirusurilor si in inductia anticorpilor virusneutralizanti. Peptidului
din structura bazei pentonului ii sunt atribuite proprietati toxice si de citopatogenitate.
Un alt antigen discutat ( T- penton tumor antigen) este recunoscut de anticorpii
prezenti la animalelel purtatoare de tumori induse de adenovirusuri. Acest antigen nu este
relat cu peptidele structurale din hexon, pentonii sau fibre ci cu proteine timpurii (codificate
de genele E1A si E1B pentru 'early') sintetizate in ciclul replicativ adenoviral.
CLINICA
Initial, adenovirusurile au fost asociate infectiilor respiratorii acute dar, extinderea
diagnosticului virusologic a demonstrat implicarea lor in afectiuni sporadice sau epidemice
vizand tractul digestiv, urinar, ganglionii limfatici, ochiul etc.Adenovirusurile ilustreaza
perfect afirmatia ca de obicei un virus nu determina numai un anumit fel de patologie iar,
aceiasi simptomatologie poate recunoaste o etiologie virala diversa. Enumeram afectiunile
cele mai frecvent determinate de adenovirusuri:
1.Faringita epidemica sau endemica intalnita la copii si care este determinata de serotipurile
1,2,3,5,7.este o afectiune febrila uneori complicata de keratoconjunctivita, pneumonie si
crup. Incubatia este de 5,7 zile, evolutia autolimitanta este de asemenea, scurta.
2.Infectia acuta a cailor respiratorii superioare survine epideminc in colectivitati(de scolari,de
militari, etc.) ceea ce a determinat interesul pentru vaccin viu administrat per os administrat in
capsule enterice. Serotipurile implicate sunt 4,7,14,21. 3.Keratoconjunctivitaepidemica sau
'de bazin' este determinata de tipul 8 si rareori de tipul 19. Incubatia este in medie de 10 zile
(intre5-20) iar debutul implica fotobobie, senzatie de corp strain in ochi, lacrimare,
adenopatie preauriculara, etc. Eroziuni punctiforme corneene cu vedere tulbure se intalnesc la
copii. Transmiterea iatrogena, prin instrumentarul oftealmologic, a keratoconjunctivitei
adenomovirale nu este exclusa.
4.Cistita hemoragica acuta este o afectiune sporadica intalnita la copii. Serotipul 11 este
frecvent izolat.

43
5.Adenita mezenterica si apendicita acuta este urmarea tropismului adenoidian al unor
serotipuri (1,5). Inflamarea ganglionilor mezenterici si a tesutului limfoid din placile Peyer
poate determina invaginare, tulburari de peristaltism si simptomatologie de abdomen acut la
copii mici.
6.Sindromul asemanator tusei convulsive(pertussis -like). O serie de autori au comunicat
frecventa izolarii mixte de adenovirusuri si Bacillus pertussis de la copii cu tuse convulsiva.
Posibilitatea activarii unui adenovirus latent de catre B pertussis este o explicatie tot atat de
plauzibila ca si cresterea succeptibilitatii la infectia adenovirala secunfar infectiei bacteriene.
7.Gastroenterite adenovirale au fost diagnosticate la copii mici sau la adultii imunosupresati.
Este discutabil daca adenovirusurile izolate din fecale constitue etiologia sindromului diareic
pentru aceleasi adenovirusuri se izoleaza din scaun si de la subiecti sanatosi. Serotipuri mai
recente, noncultivabile, dar evidentiate prin imunoelectronomicroscopie par sa se grupeze
intr-un subgrup cu tropism enteric.
LATENTA
Latenta este o proprietate comuna adenovirusurilor care explica recrudescentele
aparute la purtatori.la fel interpretam asocierea acestor virusuri cu afectiunile cele mai
deverse: hepatite, meningite, encefalite.etc.in general anticorpii adenovirali ating o
seroprevalenta de 70-80% la varsta de 9-10 ani, dar mai putin de 50% din subiecti fac infectii
simptomatice.
Oncogenitate Serotipurile 12,18,31 au potential oncogen inalt la hamster si sobolan
nou nascut si capacitate transformata in vitro pe culturi de la aceleasi specii. Alte serotipuri
umane sunt oncogene in mai mica masura. Histologic, tumorile sunt de tip sarcomatos. Studii
serologice sau de hibridare moleculara la bolnavii cu neoplasme diferite nu au argumentat
participarea adenovirusurilor in cancerul uman. Totusi descoperirea importatnta facuta de
Trentin si colab.1960 privind generarea de sarcoame la hamsterii nou nascuti inoculati cu
adenovirusul 12, a reprezentat initierea unui model experimental pentru studiul oncogenezei
virale. Azi se stie ca numai gena virala timpurie E1, care coopereaza cu gena celulara ras, este
implicata in carcinogeneza. In plus regiunea E1a a gena E1poate inactiva antiocongena P53
(cap.53)
Regiunea genomului adenoviral implicata in sinteza proteinelor timpurii(mai ales cea
desemnata E 1 "immediate early" este critica si pentru transformalea culturilor celulare cu
adenovirusri. Domeniul E1a este necesar pentru imortalizarea celulelor in cultura iar E1B
pentru transformare. Doua etape sunt de parcurs de celulele normale in cursul transformarii:
-prima poate fi explicata de hiperextensia protooncogenei celulare ras; -a
doua este similara functiei oncogenei celulare myc (cap.33)
Defectivitate Un virus defectiv intr-un anumit sistem virus gazda se replica numai in
coinfectie cu sau complementat de un virus helper. Adenovirusurile asista replicarea unor
dependovirusuri(familia Parvoviridae) in culturi de hamster unde, potentialul lor oncogen
este astfel limitat. La randul lor, unele adenovirusuri se replica productiv in celule simiene
numai daca acestea sunt infectate latent cu virusul SV 40 (familia Papovaviridae).Relevanta
unor virioni hibrizi in care capsida adenovirala imbraca genomul SV pentru oncogenitate si
securitatea unor vaccinuri (preparate pe substrat simian) este neclara. DIAGNOSTIC DE
LABORATOR
In functie de prezentarea clinica probele recoltate pentru izolare sunt spalaturi
nasofaringienen, fecale, secretii conjunctivale. Izolarea in culturi de fibroblaste de
embrion uman este facila pentru ca adenovirusurile sunt dintre cele mai rezistente

44
virusuri la caldura, dezinfectante.etc. Efectul citopatic este o prima indicatie
diagnostica. Confirmarea se face prin fixarea de complement, reactie care deceleaza
antigene comune mai multor serotipuri. Imunofluorescenta
s
i
imunoelectronomicroscopia sunt tehnici utilizate pentru evidentierea adenovirusurilor non
cultivabile.Criteriile folosite pentru tipizare vizeaza succesiv: 1.evidentierea antigenelor
fixatoare de complement(comune pentru subgrupuri). 2.Evidentierea particularitatilor
hemaglutinarii . 3.Reactiile se seroneutralizare.
Corespondenta acestor date cu alte particularitati biologice ale adenovirusurilor sunt
sumarizate in tabelul de mai jos.

SCHEMA DE CLASI FI CARE A ADENOVI RUSURI LOR UMANE


Subgrup Hemaglutinare Serotip Oncogenitate% G+C
%/ADN


A absenta 12,18,31 +++
48-49
B maimuta +++ 3,7,11,14,16,21,34,35 +
50-52
C obolan +/- 1,2,5,6 -
57-

D obolan +++ 8,9,19,37,42-47 -
57-
61
E & F obolan +/- 4 & 40,41 - 57-59


Profilaxie
Numrul serotipurilor adenovirale reflecta nu numai ordinea descoperirii lor ci implicit
frecventa asocierii lor cu o patologie distincta. Este deci explicabil ca vaccinurile
antiadenovirale produse au inclus cel mai frecvent antigenele primelor serotipuri. Afectiunile
respiratorii adenovirale la copii sau in colectivitati militare au fost tinta aplicarii unor
vaccinuri polivalente vii atenuate (serotipurile 4,7) sau inactivate.
Protectia rezultata este de 50-70% iar rezultatele evaluarii cost/beneficiu indica si
avantaje economice. Concluzii
Virozele respiratorii de etiologie adenovirala sunt afectiuni epidemice sau sporadice
autolimitante. Dupa virusurile gripale, adenovirusurile sunt cauza cea mai frecventa a
virozelor respiratorii. Frecventa formelor inaparente trece de 50%. Celelalte afectiuni
(digestive, urinare, oculare,etc.) determinate de adenovirusuri sunt mai putin frecvente.
Adenovirusurile dau frecvent infectii persistente care se pot rectiva in cursul tratamentelor
imunosupresoare care urmeaza transplantelor de organ.

45

BI BLI OGRAFI E:
DOERFLER W.,The molecular biology of adenoviruses.Curr.Topics Microbiol.
Immunol.1994,109,111.



(I V.) RETROVIRIDAE De retinut: Virion sferic, 80-90nm diametru,
anvelopat. Genom ARNss, liniar, prezent in doua copii identice, uneori defectiv poate purta
oncogene. Caractere importante: Reverstranscriptaza virala copiaza ARN genomic viral in
AND proviral care se poate integra in genomul celulei gazda. Infectia nu lezeaza celula
infectata dar poate activa expresia unor oncogene celulare. Provirusul ramane permanent
asociat celulei gazda insa se expima numai ocazional. ISTORIC
In 1911 Peyton Rous a descoperit primul retrovirus si totodat primul virus oncogen la
pasari: virusul Sarcomului Rous (VSR). Observatiile facute de autor (recompensate cu
premiul Nobel dupa mai bime de 60ani) erau cu totul remarcabile Sarcomul Rous transplantat
in serie la animale sanatoase devine din ce in ce mai proliferant, iar extractul acelular este de
asemenea, tumorigen. Ulterior, studiul unor retrovirusuri (aviare murine) a condus la alte
descoperiri fundamentale: reverstranscriptaza (Temin Mizutani 1970 si simultan Baltimore)
si primul oncogen
(Stebalin Varmus Bishop si Vogt in 1976). Implicatiile acestor descoperiri sunt notorii :
tehnologia ADN recombinant, blocarea sau activarea genelor prin mutageneza dirijata in
vivo , terapia genica utilizand ca vector de gene secvente retrovirale. CLASIFICARE
Retrovirusurile sunt paraziti celulari evoluati si foarte specializati. Genomul lor ARN
este utilizat pentru codificare unor proteine structurale si reglatoare.De asemenea
reverstranscriptaza
virala (RT) poate sintetiza copia ADN a acestui genom provirusul care se poate integra in
genomul celulei gazda prin mijlocirea unor secvente marginale numite ITR
(iongterminalrepeats).
Retrovirusurile au fost izolate de la o varietate de specii de la pesti la om ele sunt
asociate cu stari patologice diverse de la cancere la infectii inaparente.Toate retrovirusurile
sunt anvelopate, au genomul ARNss(+) si o enzima unica viruscodificate-RT.Ele se pot
transmite orizontal (lentivirusurile) sau in linie germinala (oncovirusurile).
Urmatoarele clasificari ale retrovirusurilor sunt de retinut; a)dupa
implicatiile clinice in 3 subfamilii: -Oncovirinae (grupeaza virusuri oncogene si
neoncogene) -Lentivirinae ( grupeaza agenti ai unor afectiuni lent degenerative ale
SNC) -Spumavirinae ( produc infectii persistente asimptomatice ) b)dupa
particularitatile in viva si in vitro : -Virusuri oncogene rapide si lente.

DI FERENTE I NTRE ONCOVI RUSURI LE RAPI DE SI LENTE

Caracteristica Oncovirusuri rapide Oncovirusuri
lente


59
46
Oncogenitate pronuntata redusa
Latenta 1-2 saptamani cateva

Replicare defectiva
nondefectiva
Transformare da nu

................. VSR este unic intre oncovirusuri fiind rapid oncogen, dar nondefectiv.
c)dupaprezenta receptorilor membranali la suprafata celulei tinta:
-Ecotrope - care se replica numai in celule provenind de la specia de la care au fost
izolate ;
-Xenotrope - care se replica numai in celulele altei specii decai cea de origine ; -Amfotrope -
care se replica in celulele speciilor homologe si heterologe;
CLASIFICAREA RETROVIRUSURILOR UMANE
Retrovirasurile umane au fost descoperite in urma studiilor intense vizand etiologia
virala a unor leucemii si limfoame. Denumirea lor este abreviata prin sigla HTLV (human
t-cells leukemia viruses). Au fost descrise 2 tipuri incadrate taxominic in subfamilia
oncovirinae.
HTLV I-asociat cu leucemii, limfoame cu celule T si ulterior cu alte entitati clinice.

FORME CLI NI CE ASOC ATE CU ETI OLOGI A HTLV I

Denumirea bolii Sinonime Sigla engleza


Parapareza tropicala spastica neuropatia jamaicana
TSP
mielopatia HTLV I HAM
Leucemii/ limfoame cu celule T adulte ALT
Dermatita infectioasa jamaicana
Endocrinopatie asemanatoare sindromului
Sjogren Polimiozite,artropatii


HTLV II-izolat in sindroame hematologice rare (leucemie cu celule in arici
hairycells);
HTLV I si II formeaza impreuna BLV (bovine leukemia viruses) si cu STLV (simian
Tcells leukemia viruses) un grup distinct in familia oncovirinae cu mecanism unic de
oncogeneza. Genomul lor nu are oncogene care sunt prezente numai la oncovirusurile rapid
transformante, ca virusul Sarcomului Rous. Tumorile provocate reprezinta expansiunea
clonala a unei celule virus infectate care contine genomul proviral integrat. Situl de integrare
nu este adiacent unei oncogene celulare pe care promotorul viral sa o poata supraexprima .
Oncogeneza HTLV este initiata de o alterare a genomului celulei gazda mediata de proteina
luni

47
virala tax (un reglator pozitiv al transcrierii virale). Dereglarea proliferarii celulare face
celulele infectate susceptibile lamutatii si de aici la transformarea maligna. Lunga peroada de
incubatie si raritatea tumorilor induse de HTLV indica infectia ca un fenomen necesar dar nu
sufucient pt oncogeneza.
HTLV I si II se disting prin existenta unei gene-tax- care asigura tranzactivarea unor
gene celulare cum sunt cele pentru sinteza II -2 si receptorului pentru II -2. Aceasta gena
parea a fi cheia explicatiei oncogenezei in cazul HTLV I si II unde teoria oncogenelor virale si
a mecanismului de insertie/ inductie nu au fost argumentate.
PRI NCI PALELE ONCOVI RUSURI ANI MALE
Grupuri Specii prototip

Virusuri sarcoame/leucemii aviare
Oncovirusuri murine tip B
Oncovirusuri murine tip C
Oncovirusuri simiene tip D
VSR MMTV
Moloney MLV
Mason-Pfizer,




Simian
AIDS
Oncovirusuri bovine BLV


VSR - virusul sarcomului Rous, MLV- murine leukemia virus MMTV
mouse mamary tumor virus, BVL -bovine leukemia virus
In ciuda faptului ca HTLV I a fost primul retrovirus uman izolat semnificatia lui
medicala a fost umbrita de notorietatea HIV. Pentru o scurta informare a celor interesati de
patologia comparata enumeram cele 5 grupe de virusuri nu foarte inrudite, dar plasate toate in
subfamilia Oncovirinae REPLICAREA RETROVIRUSURILOR
Replicarea retrovirusurilor consta in parcurgerea urmatoarelor etape: atasarea la
receptor si penetrarea prin fuziune, reverstranscrierea genomului in ADNc proviral,
tranzitarea catre nucleul celulei si integrarea in genomul gazdei. Integrarea se face mai mult
sau mai putin la intamplare si este mediata de existenta secventelor terminale repetate- LTR.
Sinteza virionilor progeni debuteaza cu sinteza ARN viral de catre polimeraza celulara
II utilizand ca matrita provirusul integrat. Acest ARN progen serveste si pentru transcrierea
proteinelor structurale, virale si pentru sinteza enzimelor lor de procesare asigurand
semnalele indispensabile asamblarii virionilor maturi si eliberarii prin inmugurire. De retinut
ca odata integrat provirusul este stabilit si se comporta identic cu genomul celular. Replicarea
provirusului nu are nici un fel de consecinte asupra celulei care se divide si functioneaza
absolut normal cu singura exceptie ca produce continu noi virioni.
CLINICA
HTLV I determina infectii cronice in focare geografice endemice in Japonia Brazilia si
regiunile Insulelor Caraibe. Au fost descrise determinari hematologice la pacientii romani
care nu au calatorit in zonele endemice dar au in antecedente transfuzii sanguine. Spre
deosebire de variabilitatea excesiva a HIV, HTLV I prezinta o stabilitate genomica ce permite
corelarea secventelor genomice cu originea geografica a izolatelor. Pentru izolatele romanesti

48
este caracteristica apropierea de secventele Caraibiene. Virusul HIV , taxonomic incadrat in
lentivirinae este prezentat pe larg in cap23 TRANSFORMARE
Retrovirusurile se impart in 2 categorii: -transformate in
vitro si rapid oncogene in vivo (saptamani); -nontransformante si
lentoncogene (luni).
Retrovirusurile transformate actioneaza asupra celulei gazda prin expresia unor
oncogene specifice neinrudite cu secventele virale, cele nontransformante actioneaza
printr-un alt mecanism. Fapt unic pentru virusurile animale retrovirusurile au capacitatea de a
incorpora fragmente ale genomului celular (numite c-onc sau protooncogene), de a le
modifica structura si de a le face capabile sa transforme celulele infectate. Peste 30 oncogene
au fost descoperite la retrovirusuri iar studiul lor in raport cu corespondentul celular a adus
noi clarificari asupra carcinogenezei.
Toate oncogenele retrovirale sunt deci recent derivate din genomul celulei gazda. Nu
exista dovezi ca retrovirusurile care le poarta (transformante) se transmit eficient orizontal
ceea ce sugereaza ca ele nici nu sunt agenti infectiosi naturali. Mai mult ele trebuie
considerate ca aberatii rare, relevate in laborator care s-ar pierde in conditii naturale impreuna
cu animalul in care au aparut. Concret cea mai buna sursa pentru descoperirea de noi
oncogene este reprezentata de populatiile de animale in care infectiile cu virusuri leucemice
sunt frecvente : pui de gaina crescuti industrial pentru carne, pisicile purtatoare de tumori.
Exista cateva diferente importante intre oncogenele virale si ancestorii lor celularii:
-contin numai o parte din secventa genei c-onc;
-Contin o versiune prelucrata a genei c-onc cu majoritatea intronilor exclusi;
-Sunt separate de promotorii celulari si intra sub incidenta actiunii reglatorii a LTR
virale;
-Multe oncogene virale au suferit deletii sau mutatii care altereaza produsul proteic in
comparatie cu produsu c-onc;
-Produsul oncogenelor virale este adesea exprimat fuzionat cu alte proteine virale.
Virusuri endogene un alt fapt unic prezent numai la retrovirusuri este evidentierea lor
ca elemente incluse in linia germinala, transmise mendelian la mai toate vertebratele. Se
estimeaza ca 5-10% din genomul de mamifer este alcatuit din elemente introduse prin
reverstranscriere. Aproximati 10% dintre le epot fi regasite in structura unor retrovirusuri,
sunt deci provirusuri; restul sunt retroelemente asemanatoare transposomilor de la plante sau
fungi, adica virusuri "in evolutie" carora le lipseste stadiul extracelular virional. Prezenta lor
are atat efecte benefice cat si patogenice asupra gazdei. Spre ex virusurile endogene adaptate
la parazitarea liniei germinale pot conferi acesteia rezistenta la infectia cu alte virusuri
exogene care utilizeaza acelasi receptor sau pot induce toleranta imunologica, minimalizand
efecte imunopatice. Efectele patogenice sunt exemplificate de aparitia unor cancere la
animale care gazduiesc virusul endogen; limfoame la soareci AKR sau carcinom mamar la
alte linii de soareci. CONCLUZII
Majoritatea retrovirusurilor care contin oncogene desi sunt transformante nu se replica
productiv. Replicarea productiva are loc numai in conditiile infectiei duble cu corespondentul
care nu a a chizitionat oncogene celulare si care are rol de "helper" . Defectivitatea virusurilor
se explica prin inlocuirea de catre oncogene a unei parti mai mici sau mai mari din genom,
esentiala pentru sinteza proteinelor structurale. Oncogenele nu au rol in replicare. In contrast
marcat la virusurile oncogene ADNgenele transformante virale sunt gene esentiale si pentru
replicarea virala .

49
BI BLI OGRAFI E:
COFFIN JM., Retroviridae and their replication, in Field's Virology(2nd ed) Raven Press
New York,1990,cap.51,1437.
CANN AJ., CHEN SY.,Human T-cell Leukemia Virus types I and II in Field's Virology(2
nd

ed) Raven Press New York, 1990, cap.52,1501.

(V.) ORTHOMIXOVIRIDAE
De retinut:Virioni extrem de polimorfi, 80-120 nm in diametru cu anvelopa
prezentand doua feluri de proiectie: hemaglutinina si neuraminidaza .Genom ARNss cu
polaritate antimesaj continand 8 segmente.Caractere importante: variabilitate antigenica
excesiva la tipul A rezultand din mutatii si reasortari.Tulpinile pandemice apar prin
reasortari care vizeaza in special segmentele genomice pentru HA si NA.Pasarile dar si alte
mamifere reprezinta un rezervor bogat de noi subtipuri de HA NA care pot fi incluse in
viitoare tulpini umane. Vaccinurile gripale inactivate sau vii sunt departe de calitatile unor
preparate ideale. Istoric
Confuzia dintre "viroza" si "gripa" frecventa nespecialisti are temei.istoric. Virusurile
gripale au fost intre primele descoperite si studiate.Lewis si Shope au semnalat inca din 1920
posibilitatea trecerii virusului gripal de la om la porc si asocierea frecventa a infetiei gripale
cu izolarea de haemophilus. Mai tarziu, Laidiaw Wilson Smith si Andrews au reusit izolarea
virusului gripal la dihor( 1933), iar Hirst descoperind hemaglutinarea a focut posibile srtudii
cantitative (1940). Virusurile gripale constitue si azi un model privilegiat pentru studiul
interactiunilor genetice intre virusuri ca si pentru explicarea patogenitatii in termeni
moleculari. Clasificare
Exista 3 tipuri de virusuri gripale A,B,C, care nu reactioneaza incrucisat in testarile
serologice.Doua proteine interne : NP- nucleoproteina si M - proteina matrix sunt
responsabile de diferente intre tipuri sesizate prin reactia de fixare a complementului. Tipul A
are o mare variabilitate antigenica fiind descrise subtipuri
(A0, A1, A2 .......... ) si tulpini diferentiate in functie de specificitatea antigenelor
superficiale. Tipul A este singular si prin marea varietate de gazde naturale: mamifere si
pasari , salbatice sau domestice.
Tipurile B si C sunt stabile antigenic si infecteaza numai omul.
Proprietatile virionului
In cazul izolatelor recente (in lichidul alantoidian al oului de gaina embrionat), virionii
au un
polimorfism remarcabil; de la particule specifice sau ovule de 80 -120nm la particule
filamentoase ( cativa micrometri in lungime) cu aceeiasi structura a suprafetei si cu acelasi
diamentru.
Patura superficiala sau anvelopa contine in principal glicolipide derivate din
membrana celului gazda in care sunt inserate 2 feluri de peplomere virus codificate: NA -
neuraminidaza
si HA - hemaglutinina. Fiecare peplomer NA este format din 4 molecule de glicoproteina NA
care alcatuiesc o structura cu aspect de ciuperca. Exista intre 50200 peplomeri NA pe fiecare
virion in functie de tulpina.Fiecare peplomer HA este un dimer iar monomer reuneste 2
proteine HA1 si HA2 solidarizate prin punti disulfidice. Exista intre 500 si 1000 peplomeri
HA pe fiecare virion; toti insa sunt identici antigenic.

50
Genomul virusurilor gripale este ARNss segmentat cu polaritate antimesaj. Exista 8
segmente la virusurile gripale A , fiecare fiind o minigena responsabila de codificarea
urmatoarelor proteine virale: polimeraze, hemaglutinina, neuraminidaza, nucleoproteina,
proteina matrix si o proteina nonstructurala.In infectiile mixte, cu tulpini diferite dar de
acelasi tip apar prin reasortarea minigenelor tulpini noi.Acestea sunt numite reasortanti,
pentru a le diferentia de recombinanti in care schimbarile genomice presupun ruperi ale
genomului si legaturi covalente pentru refacerea genomului modificat.
Neuraminidaza este o enzima care are ca substrat mucopolizaharide si mucoproteine
din care excizeaza grupurile sialil situate pe ramificatiile laterale ale oligo sau
polozaharidelor. Acidul sialic este prezent pe membrana celulara a tuturor mamiferelor si
indepartarea lui sporeste imunogenitatea celulelor, susceptibilitatea lor la imunocitoliza si
uneori releva neoantigene.Aceste actiuni pot complica evolutia unor transplante. Mai
mentionam si alte substante biologice active care prezinta grupari terminale de acid sialic:
antigenele de grup sanguin MN, glucocorticoizii, gonadotrofinele, receptorul neuronal pentru
toxina tetanica .
In infectia gripala NA faciliteaza eliberarea virionilor din celula gazda si degera
inhibitorii nespecifici, mucoproteici de la nivelul tractului respirator. HA permite atasarea
virusului gripal la receptorii hematiilor si celulelor susceptibilile.
Diferentele de antigenitate majore intre hemaglutininele(HA) sau
neuraminidazele(NA) doferitelor tulpini apar prin ceea ce se cheama "comutarea"antigenica
(antigenic shift) fenomen ce determina subtipuri. Diferente minore de antigenitate apar prin
"alunecare" antigenica (antigenic drift) si determina aparitia de noi tulpini.
Shiftul antigenic sta la originea pandemiilor gripale, a aparitiei unor tulpini cu mare
potential epidemic.Driftul antigeni mult mai frecvent determina deosebirile antigenice intre
tulpinile circulante in diferite sezoane si inlocuirea celor vechi de tulpinile actuale.
Notam ca denumirea unei tulpini de virus gripal cuprinde tipul, orasul unde a fost
izolata tulpina numarul izolatului prototip, anul izolarii. Exista 2 teorii in legatura cu aparitia
noilor tulpini pandemice:
-selectia continua de tulpini cu semnificatie epidemiologica majora dintr-un pool inepuizabil
de variante existente pe glob;
-Recombinari intre un numar limitat de variante care prin asortari genice conduc la aparitia de
noi subtipuri.
A doua alternativa sugereaza o evolutie ciclica a modificarilor antigenice sau altfel
spus revenirea in actualitate a unor tulpini "demodate" dar cu antecedente pandemice.
Investigarea serurilor provenite de la varstnici permite o astfel de interpretare.
De exemplu tulpina pandemica din 1889 ar fi fost analoga celei H2N2, cea din 1918 cu
tulpina H1H1(gripa porcina) care a revenit in 1980.
CARACTERI STI CI LE ANTI GENI CE ALE TULPI NI LOR PANDEMI CEDE
GRI PA A
Anii precedenti Tipul Shiflul Tulpina circulanta recent.


1889-90 A H2N2
1990 A H3N3

51
A/Beijing/353/89;A/England/261/9
1918 Aswine H0N1
1946 A H1N1
1957 A H2N2
1968 A H3N2
1977 A H1N1
in prezent A H3N2
A/London/1/35
A/FM/1/47; A/Singapore/6/86
A/Singapore/1/57
A/Hong Gong/1/68
A/Taiwan/1/77
A/Johanesburg/33/94;A/Wuhan/359/95
A H1N1 B
A/Texas/36/91
B/bieijing/184/93;
B/Harbin/07/94


CLINICA
Febra, migrena, durerile musculare sunt semnele premonitorii ale
infectiei.Caracteristic pentru gripa este prevalenta initiala a simptomatologiei generale asupra
celei respiratorii. Simptomele sunt localizate apoi la nivelul tractului respirator superior si se
manifesta prin : obstructie nazala, rinoree, tuse, etc. Nou nascutii, varstnicii, bolnavii
cardiopulmonari cronici fac complicatii bacteriene, bronhopneumonice cu letalitate
semnificativa.
Este caracteristic excesul de mortalitate in grupa varstnica a populatiei in cursul anilor
cu epidemii de gripa vizand mai ales bolnavii cu suferinte cronice cardiopulmonare.In
sezonul 1991-1992 tulpinile frecvent izolate au apartinut tipului H3N2, iar grupul cel mai
afectat a fost reprezentat de prescolari si adolescenti.
Raspunsul imun la gripa este protector pentru 1-2 ani si depinde in primul rand de titlul
anticorpilor secretori IgA de la nivelul mucoasei respiratorii. Epuizarea anticorpilor locali pe
de o parte, si modificarile antigenice ale visului pe de alta parte explica frecventa repetatelor
imbolnaviri de gripa la acelasi subiect.Raspunsul imun mai are insa o particularitate care
explica susceptibilitatea fostilor bolnavi la noile tulpini. In cazul infectiilor recente asistam la
o revigorare a sintezei de anticorpi specifici pentru prima tulpina de virus gripal cu care
individul respectiv s-a imbolnavit si nu la sinteza de anticorpi care sa recunoasca tulpinile
recente. Acest fenomen a fost numit pacatul antigenic primar ("originar antigenic sin").
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Spalaturile nazofaringiene sau aspiratul traheobronsic la copii sunt probele recoltate
pentru izolare optiunea pentru un anumit substrat gazda (animal, om, culturi celulare) depinde
de tipul si subtipul circulant. Daca acelasi subtip se izoleaza repetat este sigur cel prevalent.
Identificarea se face serologic.Tipul de virus gripal A B C se identifica prin reactia de fixare a
complementului in raport cu antigenul nucleocapsidar. Subtipurile sunt diagnosticate prin
inhibitia hemaglutinarii sau hemadsorbtiei.O modificare a ultimei reactii este testul de
hemoliza radiala in care in gel, se incorporeaza antigelul, eritrocitele si complementul. Daca
serul contine anticorpi reactia pozitiva se vizualizeaza ca un inel hemolitic in jurul godeului
cu ser. Diagnosticul rapid in infectiile respiratorii acute se face in prezent prin
imunofluorescenta. Proba de studiat cuprinde celule descuamate din tractul respirator iar
antigenul este identificat cu baterii de seruri care include seruri antigripale, antiparagripale,
antiadenovirale, antireovirale, etc. Supravegerea serologica a colectivitatilor constitue o
preocupare permanenta care poate alerta din timp asupra modificarilor antigenice ale

52
virusurilor circulante. Tehnicile imunoenzimatice sunt din ce in ce mai mult folosite in aceste
actiuni.

REZULTATELE RHI CU SERURI DE REFERINA (DE DIHOR) ALE
I ZOLATELOR DI N
SEZONUL 1996-1997

Tulpina ser anti: anii A/Texas/36/91anti -A/Wuhan/359/95 anti
B/Beijing/93
1. A(H1N1) 640 40 80
2. A(H3N2) 40 5120 80
3. B 10 10 640


CONTROLUL GENETIC AL VIRULENTEI TULPINILOR GRIPALE
Variabiliatea antigenica a tulpinilor de gripa A este urmarea mutatiilor sau
reasortarilor care implica NA si HA. Din punct de vedere al practicii medicale aceste
schimbari sunt relevante in masura in care (1) modifica virulenta tulpinilor circulante si (2)
evita recunoasterea de catre efectorii imuni ai subiectilor care au avut gripa in antecedente.
Referitor la virulenta exista descrieri ale gravitatii formelor de gripa din epidemia
1918-1919 chiar la subiectii tineri. Aparitia alveolitelor hemoragice gripale datorita unui
tropism particular al acelei tulpini (conditionat de mutatii genomice) este o explicatie mai
plauzibila decat complicatiile bacteriene cauzate de asocierea cu H influente.Virulenta se
modifica rapid in cursul pasajelor interumane si mai ales in laborator cand tulpinile sunt
intretinute pe ou de gaina embrionat. De regula imbolnavirile care apar la sfarsitul
epidemiilor sunt mai putin severe. In concluzie virulenta are un caracter poligenic,
imprevizibil si cantonat la nivelul mai multor minigene.tulpini neurotoxice sau cu tropism
pentru tractul respirator inferior pot aparea oricand si gripa (la concurenta cu sida )este
singura viroza care , potential poate determina milioane de victime.
In ceea ce priveste interpretarea genetica a 'virtutilor' pandemice ale unor tulpini
trebuie spus ca o epidemie globala poate aparea cand exista aglomerari de indivizi
susceptibili(fara anticorpi specifici noii tulpini) si care se deplaseaza cu rapiditate.Gripa se
propaga de- a lungul rutelor intercontinentale cu viteza celor mai rapide mijloace de
transport.Un caz nou de gripa este urmarea infectiei cu un numar limitat de virioni (1-100).
Dupa 2-3 zile bolnavul este sursa cantitatii excesive de particule infectate care au fiecare o
sansa minima de a continua lantul epidemiologic datorita fragilitatiilor in conditiile obisnuite
de mediu.Acesta sansa credste in conditii de aglomare, de deplasari rapide, de existenta a unei
proportii mari de indivizi neimuni etc. Evolutia virusurilor gripale este determinata de
tendinta continua de "noutate antigenica' de schimbare in raport cu specificitatea anticorpilor
existenti in populatie. Experienta universala, in colectiviati supravegheate ani de-a randul,
arata ca la fiecare 2-3 ani apare o noua tuplina de tipA, antigenic distincta de cea care a
circulat anterior. Un fapt interesant este disparitia tulpinii precedente si inlocuirea ei cu cea
noua, singura izolata de la cazurile acute. Acest fenomen a fost "drift imunologic". In prezent

53
circula cel putin 2 tulpini de virus gripal A H1N1 si H3N2 ceea ce incalca regula regula
driftului imunologic.
Termenul de pandemie este rezervat epidemiilor cu extindere si severitate
exceptionale. Interpretarea moleculara a aparitiei tulpinilor pandemice, complet diferite de
cele anterioare, consta in shiftul antigenic determinat de reasortarea minigenelor. Acest
fenomen se produce mai ales in cazul infectiilor duble cu tulpini umane si animale la o gazda
unica. De ex tulpina pandemica H2N2 (gripa asiatica) pare sa fie rezultatul reasortarii unor
tulpini aviare (rate curcani) si de mamifere (posibil umane). Schimbarile marcate atat in
antigenitatea HA cat si a HA care au facut ca aceasta tulpina sa difere esential de precedetele
nu pot fi explicate numai prin mutatii . Totusi mutatiile reprezinta un proces continu care
evolueaza paralel cu reasortarile genice.
Un element care asigura variabilitate antigenica inepuizabila a tulpinilor de gripa A
este respandirea lor la numeroase specii de pasari si mamifere. La pasari, virusurile gripale se
replica atat in tractul respirator cat si digestiv iar eliminarea virusului prin fecale este comuna.
Infectiile multiple cu diferite subtipuri la aceiasi pasare sunt obisnuite iar aparitia reasortarilor
frecventa. Din lacuri se izoleaza totdeauna variante subtipuri de gripa A.
Tulpinile gripale de tip B se izoleaza incidental in cursul perioadelor cu circulatie
activa a tulpinilor de tip A, reprezentand mai putin de 1% din totalul izolatelor. Desi au o
stabilitate antigenica recunoscuta, au fost identificate 2 serii distincte prin
hemaglutinoinhibare: una apropiata de tulpina B/Lee/40 si paradoxal de tulpinile recent
izolate dupa 1990, a doua reprezentata de tulpini izolate in 1988 cu prototipul
B/Yamagata/16/88 sau recent B/Panama/45/90.
Rata mutatiilor pentru tulpinile de tip B este de numai 30% din cea inregistrata la tulpinile A.
De asemenea prezenta simultana a mai multor variante antigenice circulante este obisnuita in
cazul gripei B spre deosebire de tulpinile de tip A unde o singura varianta devine in scurt timp
epidemic dominanta.
PROFILAXIA
Rezultate clare privind eficienta vacinurilor gripale au fost obtinute in colectivitati
militare. In cazul in care antigenitatea vaccinului a fost asemanatoare tulpinilor circulante iar
administrarea s-a realizat cu 10-180 zile inainte de expunere, gradul de protectie al recrutilor a
fost 73-99%.
Daca expunerea a implicat o tulpina noua diferita de cea din vaccin protectia a fost numai de
5-9%. O problema de strategie este rapiditatea cu care noile tulpini pot fi incluse in vaccin .
Solutia pare sa fie mentinerea unei tulpini matca care sa posede urmatoarele calitati:
1 Cultivabilitatea eficienta intraalantoidian, pe oul de gaina embrionat;
2 Imunogenitate inalta in raport cu propriile antigene;
3 Pateogenitate minima;
Acesta tulpina este folosita pentru hibridarea cu tulpina noua in infectia experimentala
dubla, in prezenta unor cantitati subneutralizante de anticorpi 'antimatca". Reasortantii
rezultati sunt clonati dupa criteriile similitudini antigenice cu noua tulpina si a pastrarii
caracterelor utile deja mentionate.
Obiectivele programelor de supraveghere antigripala sunt; -Depistarea precoce a
puseelor epidemice si definirea agentului etiologic implicat. -Izolarea de tulpini virale din
focare epidemice si cazuri sporadice, studiul antigenic comparativ cu tulpinile recomandate
pentru productia de vaccin. -Estimarea impactului gripei asupra nivelelor de morbiditate si

54
mortalitate; -definirea grupelor de populatie expusa si cu risc crescut de aparitie a
complicatiilor ; -actualizarea vaccinului gripal;
Datele privind frecventa infectiilor respiratorii acute sugestive pentru gripa trebuiesc
analizate saptamanal, datele privind complicatiile pneumonice sau decesele prin gripa se
analizeaza lunar . Alte etiologii virale cu pondere in afectiunile respiratorii acute (
adenoviru-suri, virusuri paragripale, virus respirator sincitial ) trebuiesc de asemenea
estimate.
Pentru virusurile gripale cunostintele amanuntite asupra structurii virionilor permit
predictia unor substante antivirale active. Derivatii de adamantan (amantadina si rimantadina)
blocheaza decapsidarea numai la virusurile gripale A. Proteina gripala E2 care formeaza un
canal ionic transmembranar( care regleaza pH) cupleaza aceste droguri. Mutante rezistente la
amantadina pot aparea si ele sunt virulente. Administrarea orala a amantadina previne 70%
din cazuri. Ribavirina (virazol) este un nucleotid triazolic cu efecte antivirale pe multe
virusuri. Este activ ( administrata in aerosoli) in tratamentul infectiei cu virus respirator
sincitial. Ribovirin 5 monofosfatul interfera cu replicarea tuturor virusurilor gripale.
Concluzii
Virusurile gripale apartin la trei tipuri A,B,C care sunt antigenic distincte.Virusurile de
tip A au fost izolate de la mai multe specii animale , in afara omului, in timp ce B si C sunt
patogeni umani. Glicoproteinele anvelopei de la virusurile de tip A sunt variabile din dpdv
antigenic opus structurii conservate la glicoproteinele tipurilor B si C . desi structural si
replicativ ortmixovirusurile sunt asemanatoare paramixovirusurile o serie de deosebiri provin
din prezenta genomul segmentat si a sintezei ARN viral in nucleul pentru ortomixovirusuri.
BI BLI OGRAFI E:
KENDAL AP. PEREIRA MS.SKHEL JJ.1982, Concepts and Procedures for
Laboratory-Based Influenza Surveillance(distributed by the Viral Disease Unit
WHO,Geneva,1982.
KINGSBURY DW., Orthomixoviruses in Field's Virology,Raven Press 1990, p.1075
Boycott R., Klenk HD., Ohuchi M., Cell tropism of influenza viruses.Virology
1994,203,313-319.
WEBSTER R.G., et al. Evolution and Ecology of influenza viruses.Microbiol
Rev.,1992,56,152-179.
TAUBENBERGER JK.,REID AH., KRAFT AE., Initial genetic characterization of the 1918
"Spanish" influenza virus Science, 1997,275,1793.