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Resumen.La valoracin del estado secuelar residual

relativo a los traumatismos craneoenceflicos (TCE), es por
su trascendencia y dificultad, uno de los retos ms impor-
tantes para el perito mdico, por lo que un conocimiento
exhaustivo de las circunstancias causales de la lesin, de su
alcance y del estado residual del paciente, llevar junto al
conocimiento del estado anterior del lesionado, a alcanzar
un criterio secuelar que deber ser consecuentemente va-
lorado en base a los baremos aplicables en cada caso. Por
su extensin, es imposible incluir los baremos ms habitua-
les, en funcin del marco de responsabilidades, que dan co-
bertura al dao causado, no obstante explicaremos los fun-
damentos del baremo ms aplicado en la actualidad (Ley
30/95) que ampara a los accidentados de trfico (contin-
gente ms frecuente en el origen del TCE), adems de men-
cionar otros baremos que pueden ser usados en estos
casos. Se realiza tambin un amplio desarrollo del tipo de
secuelas que nos podemos encontrar tras un TCE y que de-
bemos conocer lo ms profundamente posible para llegar a
discernir la imputabilidad de las mismas.
Palabras clave: Traumatismo craneoenceflico. Se-
cuelas. Valoracin. Dao corporal.
ASSESSMENT OF BODY DAMAGE IN CRANIO-
ENCEPHALIC TRAUMATISM
Summary.Assessment of the residual sequelar state
related to cranioencephalic traumatism (CET) is, due to its
transcendence and difficulty, one of the most important cha-
llenges for the medical expert, so that extensive knowledge
of the causal circumstances of the injury, of its reach and the
residual state of the patient, together with knowledge of the
previous condition of the injured subject, would lead to rea-
chinga sequelar criterion that should be consequently asses-
sed based on the applicable standard in each case. Due to its
extension, it is impossible to include the most common stan-
dards, based on the framework of responsibilities, that cover
the damage caused, however we will explain the foundations
of the most applied standard at present (Law 30/95) that pro-
tects traffic accident victims (most frequent contingent in the
origin of CET), in addition to mentioningother standards that
can be used in these cases. A wide development of the type
of sequels that we can find after a CET and that we should
know as completely as possible to be able to discern the im-
putability of them is also performed.
Key words: Cranioencephalic traumatism. Sequels.
assessment. Body damage.
La Valoracin del Dao Corporal (VDC), nace tras el
advenimiento de un hecho lesional que afecte a la bio-
loga corporal. Aunque la consideracin de lo que po-
dra entenderse como VDC se pierde en la historia, no
se puede considerar la VDC como una ciencia ya ms
presente en nuestra vida diaria, hasta el tercio final del
siglo XX. De las mltiples definiciones sobre el concep-
to de Dao Corporal (DC) y su consiguiente valoracin,
resaltaremos algunas siguiendo un orden cronolgico:
La Asociacin Mdica Americana (AMA)
1
establece
en 1956 que la VDC es la apreciacin de la naturaleza y
alcance de la enfermedad o lesin del paciente en cuanto que
ha afectado o alterado el estado anterior de la persona.
Hay que destacar sentencias del Tribunal Supremo
2
referente al DC: en 1969 toda alteracin de la salud o
enfermedad, tenga o no origen traumtico; en 1979
toda accin u omisin que produzca cualquier perturba-
cin en la salud humana en el sentido ms laxo y que con-
sista bien en enfermedad psquica, bien genere una prdi-
da o disminucin de la integridad corporal, o por fin cause
una alteracin de la incolumidad o bienestar corporal aun-
que no menoscabe la salud misma.
La OMS
2
en 1980 considera el Dao o Impair-
ment como la prdida o anormalidad en una estruc-
tura o funcin psicolgica, fisiolgica o anatmica de-
bindose valorar todo aquel impairment que cause
un defecto o deformidad que pueda ser objetivable
afectando a cualquier parte del organismo.
Borobia
2,3
en 1985, tras estudiar ampliamente a Des-
sertine, define el concepto de DC como anormalidad
anatmica o disfuncin funcional que permanece despus
de una rehabilitacin llevada a cabo al mximo ycuya anor-
ORIGINAL
Valoracin del dao corporal en el traumatismo craneoenceflico
V. M. ZURRIAGA BERTOLN* y H. BASCUANA AMBRS**
*Abser Servicios Mdicos (Asesora Mdica de Seguros). Mtua MATT. **Jefe del Servicio RHB Mtua MATT. Coordinadora
GECIP-u-TCE. Barcelona.
ZURRIAGA BERTOLN VM, ET AL. VALORACIN DEL DAO CORPORAL EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
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malidad o disfuncin funcional, considera el mdico como
estable o progresiva en el momento de la evaluacin y am-
pla con dao es un menoscabo material o moral, causa-
do contraviniendo una norma jurdica, que sufre una perso-
na ydel cual haya de responder otra.
Hernndez Cueto
2
en 1997, define el concepto de
DC como las consecuencias que un suceso traumtico
determinado ha tenido sobre la integridad psicofsica y la
salud de una persona. Cuando el suceso traumtico es
atribuible a un tercero, se est obligado a responder de
dichas consecuencias, ya sean de orden penal, civil, labo-
ral o contencioso-administrativo.
De todas estas definiciones podramos extraer, en
un ejercicio de sntesis, la siguiente: DC ser toda al-
teracin del patrimonio biolgico de la persona, derivada
de un evento daoso. Amplindose en el caso de la
VDC a estudio de las necesidades resarcitorias sobre un
efecto secuelar nacido del efecto lesional originado tras
un suceso agresivo al organismo.
Durante el perodo asistencial tras el hecho lesivo,
la VDC se mantiene en un segundo trmino actuando
nicamente como concepto predictivo, ya que en
dicho periodo de diagnstico y tratamiento son los re-
presentantes de las diferentes especialidades clnicas
(emergencias, intensivistas, neurocirujanos, traumatlo-
gos, neurorrehabilitadores, etc.) con sus equipos de co-
laboradores los que dirigen progresivamente el proceso
evolutivo del paciente. Cuando se agotan las posibilida-
des de mejora progresiva y evidente, se empieza a con-
siderar el criterio de estabilizacin lesional en cuyo es-
tudio ya acta la figura del perito mdico, ya sea el
mdico forense en base a las actuaciones judiciales, y/o
el valorador del dao corporal a instancia de las partes
afectadas. Dicho perito empieza, en ese justo momen-
to, a establecer el estado residual, el nexo de causalidad
(previo un amplio estudio del estado anterior al trauma-
tismo), y la valoracin de dicho estado residual en base
a los baremos aplicables en cada caso (segn las circuns-
tancias y entorno referido al accidente: contractual, la-
boral, etc.), para establecer a partir de dicha valoracin,
los criterios jurdicos en materia de resarcimiento
del Dao residual causado (efecto secuelar) derivado del
Dao o efecto lesional causado por el evento daoso.
Estos baremos se sustentan en criterios mdico-ju-
rdicos y es por toda esta forma de actuar que llega-
mos a la conclusin de que la VDC, nace de la con-
fluencia de un criterio mdico y una necesidad jurdica.
La actuacin pericial mdica ha de relatar, con la
mayor exactitud posible, las consecuencias que un
hecho traumtico han originado en el patrimonio bio-
lgico de la persona, ya sea en el aspecto psquico-f-
sico con su afectacin funcional, en la estructura ana-
tmica de la persona, o bien en el aspecto o imagen
de sta ante sus semejantes.
Hay que tener en cuenta que la actuacin del perito
mdico, va ligada a unas normas o bases jurdicas, sobre
las que se sustentar la futura compensacin o resarci-
miento que se origine tras la emisin del Informe de
Sanidad Mdico-Pericial; es por ello que este docu-
mento tiene una repercusin importante y trascenden-
te en el criterio jurdico final, tanto en la indemnizacin
civil y/o contractual, como en el aspecto penal.
ANTECEDENTES HISTRICOS DE LA VDC
Vamos a efectuar un breve repaso a las notas his-
tricas
2-4
, para entender la antigedad del criterio de
valoracin y compensacin del dao corporal.
El primer baremo de incapacidades se remonta al ao
2.500 a.C. con las Tablas de Nippur o Ley de Ur Namur.
El primer tratado completo se emite en 1730-1688
a.C. con el Cdigo de Hammurabi, en el que la repa-
racin del dao fsico se basa o en la Ley del Talin o
bien en una cantidad a tanto alzado (sistema fosfata-
rio). En este tratado adems de referencias a delitos
de lesiones, homicidio, etc., se habla ya de las res-
ponsabilidades mdicas (si un mdico hace a alguien
una grave herida con el cuchillo de bronce de las opera-
ciones y lo mata, se le amputarn las manos).
En la Ley de Moiss (relacionada tambin con la Ley
del Talin), 1.500-600 a.C., se habla por primera vez del
dao esttico (xodo, XXI, 18 y ss.), tema tratado pos-
teriormente en el Levtico (captulo XIX, 21 y 28).
En la Ley del Talmud, en su ttulo Nezihim o Ne-
zihim se habla de (a) Nezek: o dao en el sentido evo-
lutivo hasta el dao definitivo, caso en el que aplica la
Ley del Talin (si hay desgracia t dars vida por vida,
ojo por ojo, diente por diente, mano por mano, pie por pie,
quemadura por quemadura, herida por herida). (b) Tsaar:
o evaluacin del dolor. (c) Rippoui: establece la obliga-
cin de la reparacin por el responsable del dao y sus
consecuencias laborales. (d) Chevet: evaluacin del de-
sempleo y (e) Bochet: contempla la humillacin sufrida
(actualmente reflejada en el dao afectivo o moral).
En Grecia, el libro IX de Leyes de Platn, entre
otros textos, aconseja el abandono de la Ley del Ta-
lin pasando al sistema de indemnizacin. Introduce la
indemnizacin por el dao esttico.
En Roma, con la Ley Cornelia, la Ley de las XII Ta-
blas, la reforma de la Ley Aquilia efectuada por Justinia-
no y la promulgacin del Corpus Iuris Civilis que en su
apartado Digesto, valora elementos como el estado f-
sico anterior y final del lesionado, la cualificacin profe-
sional, los gastos mdicos, la incapacidad temporal, etc.
SYuan en la China del 1100-1200 a.C. se ocupa de
las lesiones y de la intervencin de mdicos ante los
Tribunales de Justicia.
ZURRIAGA BERTOLN VM, ET AL. VALORACIN DEL DAO CORPORAL EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
426 Rehabilitacin (Madr) 2002;36(6):424-432 118
En cuanto a las Leyes Musulmanas (Corn, la suna,
el ichm y el quiys), el Corn, con 114 captulos o
suras, aplica referencias a la reparacin del Dao en
las suras dos (administra la Ley del Talin), cuatro (ho-
micidios entre creyentes) y cinco (trata de judos, cris-
tianos y musulmanes). Muy posteriormente al Corn
aparece, en el mundo musulmn, el Tratado de Scheick
Nedjm El-Din (1433 d.C.), el cual desarrolla un ver-
dadero baremo de incapacidades recogidas en 188 ar-
tculos, teniendo como base de resarcimiento el ca-
mello, con un valor mximo de la vida de una persona
de 100 camellos (valora la prdida de la inteligencia en
100 camellos; la vista o el odo en 100 camellos; la frac-
tura simple de crneo en 10 camellos pero en 33 si es con
prdida de sustancia sea; las heridas de la duramadre en
33 camellos; la prdida del control esfinteriano en 100 ca-
mellos; los dos brazos o las dos manos en 100 camellos
(pero 50 si es uno solo); las dos piernas 100 camellos; etc.).
Gosse, en su Historia de la Piratera, ya describe un
baremo de indemnizaciones que recuerda tambin a
los baremos actuales; por ejemplo la prdida del brazo
derecho equivale a 600 piastras pero la del izquierdo
a 500. Llama la atencin que en los baremos actuales
de las pliza de seguros, se valore el brazo derecho
en un 60%y el izquierdo en un 50%del valor corpo-
ral de la persona que establezca la pliza.
Posteriormente, y ya con el devenir de la historia,
van apareciendo referencias y normativas en toda Eu-
ropa, pasando por la Espaa imperial y la colonial, Ita-
lia y Alemania, llegando a los estudiosos franceses,
entre los que destaca en el siglo XVI, Ambrosio Par
como pilar de la medicina legal francesa y del primer
baremo francs de 1887; inicindose ya un rpido avan-
ce que llega al siglo XX, en el que se sedimenta ya de
una forma ms firme la figura del mdico valorador.
PROCESO DE VALORACIN DEL DAO
CORPORAL EN EL TRAUMATISMO
CRANEOENCEFLICO (TCE)
En Espaa la incidencia de TCE es similar a la de
otros pases de su entorno social y poltico y se sita
entre 150-200 casos por 100.000 habitantes, siendo el
60-75%del total causados por un accidente de trfico
5
.
La posibilidad de rehabilitar las secuelas derivadas del
dao cerebral ocasionado por un TCE son realmente
recientes, habiendo producido hasta hace pocos aos
una gran incredulidad incluso entre los propios mdicos
asistenciales. Han sido los grandes avances en el rea
de las llamadas neurociencias (neurologa, neurociruga,
medicina intensiva, neurorradiologa, neurofarmacolo-
ga, neuropsicologa, neurorrehabilitacin y logopedia)
los que han provocado un cambio espectacular en el
abordaje teraputico de estos pacientes, redundando
ello, en una mayor posibilidad de recuperacin de las
lesiones cerebrales y sus consecuencias.
En la fase inicial de un TCE grave en la VDC se
cuestionan dos aspectos del pronstico: las probabili-
dades de supervivencia y el tipo de secuelas que per-
sistirn tras la curacin. Se considera que un 60%de
los traumatizados graves (habitualmente, con otras le-
siones asociadas tambin graves) fallecen en los pri-
meros momentos, a causa del politraumatismo global.
Sin embargo cada vez es ms frecuente que pacientes
con valores en la GCS de 3-4 e incluso con pupilas
arreactivas, sobrevivan, siendo stos los que presen-
tarn secuelas ms severas
6
.
Tras un TCE llegan al xitus o quedan en estado ve-
getativo persistente
6
un 80%de los pacientes con
GCS de 3-4, un 54%con GCS de 5-7, un 6%con GCS
de 8-10 y un 6%con GCS de 11-15.
Los signos de disfuncin del tronco cerebral (au-
sencia de reflejos pupilares, oculovestibulares y ocu-
loceflicos) son de psimo resultado. No obstante se
considera que los potenciales somatosensoriales evo-
cados son ms precisos que la clnica y la presin in-
tracraneal. Si existen lesiones asociadas (torcicas, et-
ctera) o bien lesiones craneales abiertas, el
pronstico es ms sombro. Los menores de 20 aos,
consiguen una mejor recuperacin. Los hematomas
subdurales agudos son ms frecuentes en pacientes
ancianos, en jvenes son ms frecuentes los hemato-
mas epidurales y las lesiones difusas. Los casos que
presentan un hematoma epidural, son los que estads-
ticamente, comportan un mayor periodo de curacin-
estabilizacin, situndose alrededor de los 12 meses
6
.
Otro aspecto que interesa al mdico valorador
para delimitar el pronstico es la duracin de la am-
nesia postraumtica (APT)
6
ya que es un ndice de
gran valor en la consideracin de gravedad del TCE.
As, una APT inferior a una hora confiere una grave-
dad ligera permitiendo el retorno al trabajo en un mes
si se trata de un TCE leve; si la APT tiene una dura-
cin entre 1 y 24 horas se considera de gravedad mo-
derada, pudindose reintegrar al trabajo en unos dos
meses; si la APT es de 1 a 13 das se designa como
severa; en este caso si se sigue tratando de un TCE
leve y se consigue una recuperacin aceptable, se rein-
tegra al trabajo en unos 4-6 meses. Si la APT es mayor
de 14 das ser ya muy grave y tendr pocas posibili-
dades de reinsercin laboral.
Los factores asociados con una mayor duracin de
la APT son la edad avanzada, la baja puntuacin en la
GCS, la arreactividad pupilar, la duracin del coma y
el uso de fenitoina
6
. Las enfermedades previas (diabe-
tes, hipertensin, etc.), son un factor que puede ac-
tuar como concausa agravatoria y que por consi-
guiente el mdico valorador debe conocer. Adems se
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considera que los individuos que consumen drogas y/o
alcohol, sufren lesiones cerebrales ms graves despus
de un TCE.
El mdico valorador distingue las secuelas en fun-
cin de la afectacin clnica. Estas secuelas se dividen
en dos grupos: (a) secuelas de traumatismos leves no
complicados, donde se incluye el sndrome de post-
conmocin o postconcusin, y (b) secuelas de trau-
matismos graves, que incluyen el estado vegetativo; las
secuelas neurofsicas extra o intracraneales y las se-
cuelas mentales
7
. Vamos a repasar brevemente cada
una de ellas.
Sndrome postconmocin o postconcusin
3,6-8
. Fue
descrito ya por Pierre Marie en 1916 como sndro-
me subjetivo postconmocional. Se presenta en pa-
cientes que han tenido prdida de conciencia o am-
nesia de slo unos minutos de duracin e incluso sin
ella. Para su valoracin se consideran los sntomas
principales recogidos en el DSM-IV (persistencia de
tres o ms de estos sntomas, durante ms de tres
meses): (a) sntomas somticos: cefaleas, vrtigos o
mareos, alteraciones del sueo y/o fatigabilidad fcil;
(b) sntomas perceptuales: alteraciones de la sensibili-
dad, hipersensibilidad al ruido y/o luz, tinnitus; (c) sn-
tomas emocionales: irritabilidad, cambios en la perso-
nalidad, ansiedad, depresin o labilidad emocional,
alteraciones de la libido, y (d) sntomas cognitivos: di-
ficultad de concentracin, prdida de memoria. Este
sndrome es ms frecuente en pacientes con antece-
dentes de trastornos de la personalidad o cuando
existe la posibilidad de compensacin. Se trata de una
sintomatologa poco objetivable con las exploraciones
habituales y que puede durar meses
5
.
Estado vegetativo persistente
3,6-8
. Es la prdida de
todas las funciones de la corteza cerebral de forma
permanente y sin respuesta al tratamiento. Pueden so-
brevivir durante perodos prolongados e incluso aos,
gracias a los cuidados que se aplican en las unidades
de dao cerebral. Se presenta en aquellos casos de
lesin axonal difusa, o con afectacin del tronco
cerebral e hipoxia por disminucin de la perfusin ce-
rebral. Son pacientes que mantienen las funciones au-
tnomas o vegetativas, control de la respiracin, pre-
sin arterial, pero sin capacidad de comunicacin o de
respuestas motoras de localizacin. A diferencia de los
pacientes en muerte cerebral, no dependen explcita-
mente de un respirador. Son alimentados por sonda o
por va parenteral. Con los cuidados adecuados y una
alimentacin correcta suelen vivir aos, aunque se
considera por la familia una situacin peor que la
muerte. Se han producido luchas legales para intentar
retirar el aporte nutricional para finalizar la larga si-
tuacin agnica a la que se ven sometidos estos le-
sionados con las graves repercusiones morales de sus
familiares.
Secuelas neurofsicas
3,6-8
. Como secuelas extracranea-
les tenemos las osteoarticulares a distancia. Las intra-
craneales pueden ser afectaciones neurolgicas tempo-
rales (hemiparesias o afectaciones de algn par craneal)
que llegan a mejorar en un plazo de seis meses; o bien
dficit persistentes ms habituales tras TCE graves.
Afectaciones osteoarticulares a distancia. Se incluyen
los callos hipertrficos en las fracturas seas, hiper-
osificaciones intraarticulares o heterotpicas periarti-
culares, y algodistrofias en miembros particos.
Disfuncin de hemisferios cerebrales
3,6-9
. Los cuadros
ms tpicos son: hemiparesia, disfasia (tanto sensitiva
como motora), epilepsia, hemianopsia; sndromes de
tronco enceflico, afectaciones piramidales y extrapira-
midales, etc. En la tabla 1 se esquematizan las caracte-
rsticas secuelares de las lesiones hemisfricas y lobares.
Lesiones de los pares craneales
3,6-8
. La lesin del nervio
olfatorio (I.
er
par) puede variar desde una ligera hiposmia
a una anosmia completa. Es la lesin de pares craneales
ms frecuente. El mecanismo suele ser por lesin de los
filetes nerviosos olfatorios a su paso por la lmina cri-
bosa del esfenoides. Se relaciona con impactos en la re-
gin fronto-facial y ms raramente con impacto occipi-
tal, lesionndose en este caso el nervio olfatorio por
contragolpe. Si la anosmia es completa y persiste ms de
tres meses, suele ser ya definitiva y valorada como tal.
Existen casos en que se asocia a una ageusia, por lesin
central, que puede recuperarse tardamente.
La prdida del olfato adems de disminuir el placer
en algunos momentos de la vida diaria, puede ser inca-
pacitante para aquellas profesiones en las que es bsico
el disponer de un buen olfato (cocineros, perfumistas,
catadores de vinos, trabajadores de industrias qumicas).
La anosmia es difcil de explorar por la falta de
pruebas concretas sencillas (no sirve la del amonaco,
por actuar bsicamente sobre el trigmino y no sobre
el olfatorio), aunque pueden utilizarse bateras de di-
ferentes olores con control computarizado y registro
simultneo de los potenciales evocados corticales.
La lesin del nervio ptico (II. par) puede produ-
cirse en cualquier punto de su recorrido. Suele oca-
sionarse por traumatismo frontal o frontotemporal.
La lesin completa ocasiona una atrofia ptica en 3-4
semanas y con ello, la ceguera monocular. Si la lesin
es parcial, produce afectaciones del campo visual. Las
lesiones quiasmticas producen hemianopsia bitempo-
ral, y se relacionan con fracturas en la base del cr-
neo (zona de silla turca). Puede presentarse una ce-
guera o hemianopsia cortical, de aparicin demorada
y tener carcter transitorio. Ante una midriasis unila-
teral, hay que diferenciar si es por afectacin del ner-
vio ptico o del motor ocular comn (MOC) median-
tela exploracin del reflejo fotomotor consensuado
sobre el ojo sano, siendo reactiva la pupila del lado
ZURRIAGA BERTOLN VM, ET AL. VALORACIN DEL DAO CORPORAL EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
428 Rehabilitacin (Madr) 2002;36(6):424-432 120
lesionado en el caso de una lesin del nervio ptico
y arreactiva si la lesin es del MOC.
Las lesiones del nervio MOC (III.
er
par) se produ-
cen generalmente por fractura de la fosa anterior o
por hernias transtentoriales. Generan una diplopa con
ptosis palpebral, pupila midritica y arreactiva, adems
de una exoforia del ojo. Hay que tener en cuenta que
la diplopa no siempre es por afectacin neurolgica,
ya que tambin puede derivarse de un atrapamiento
msculo-tendinoso localizado en la rbita.
La afectacin del nervio pattico (IV. par) suele
estar derivada de fracturas del ala menor del esfenoi-
des. Si la lesin es nica, ocasionar diplopa al mirar
hacia abajo.
La lesin del nervio facial (VII. par) perifrica suele
ocasionarse por fracturas del peasco del temporal.
La clnica aparece inmediatamente o se demora hasta
2-3 das, pudindose recuperar en 6-8 semanas. Puede
ocasionar una afectacin del gusto en los dos tercios
anteriores de la lengua.
TABLA 1. Caractersticas de las secuelas esperadas segn el hemisferio o lbulo afectado.
Hemisferio / lbulo afectado Secuela esperada
Lesiones en hemisferio izquierdo. Alteraciones del lenguaje: afasia, alexia o agrafia.
(dominante en sujetos diestros) Deterioro del razonamiento verbal.
Dificultades en memoria verbal. Deterioro constructivo.
Apraxia ideomotora.
Discalculia.
Los individuos zurdos lesionados en este hemisferio, tambin pueden presentar estas alte-
raciones, aunque hayque tener en cuenta que en estas personas, es frecuente una re-
presentacin bilateral de dichas funciones.
Lesiones del hemisferio dererecho Deterioro construccional ms severo que con las lesiones izquierdas.
(no-dominante en diestros) Deterioro en escritura, clculo y memoria no verbal.
Lesiones del lbulo frontal Funcin motora: inicio y finalizacin de tareas motoras, perseveracin, incapacidad
para mantener una accin, alteracin en la rapidez de los movimientos finos.
Lenguaje: afasia de expresin si la lesin es en el hemisferio dominante; si es en el
no-dominante, puede presentar, aprosodia motora (incapacidad para acompaar las
expresiones verbales con gestos o tono afectivo).
Aplanamiento afectivo: indiferencia, falta de espontaneidad, de iniciativa, estereotipia.
Deterioro de control y modulacin de las emociones: desinhibicin, euforia indo-
lente, sonrisa inadecuada, etc.
Falta de insight y juicio.
Cambios en el comportamiento alimentario y sexual.
Lesiones del lbulo temporal Si afectan al lado dominante, pueden presentar:
Euforia, delirios, trastorno formal del pensamiento, alucinaciones auditivas.
Trastornos de memoria verbal.
Lenguaje: afasia de comprensin.
Si afecta al lado no-dominante, cabe esperar:
Disforia, irritabilidad, depresin.
Dficit de memoria visual.
Lenguaje: alteracin de la prosodia y gesticulacin.
Lesiones del lbulo parietal Apraxia ideomotora.
Apraxia construccional y para vestirse.
Lenguaje: el lbulo parietal dominante interviene en el rea de Wernicke, por lo que
su afectacin, ocasionar la afasia de comprensin.
Agnosia visual.
Disfuncin visoespacial.
ZURRIAGA BERTOLN VM, ET AL. VALORACIN DEL DAO CORPORAL EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
121 Rehabilitacin (Madr) 2002;36(6):424-432 429
Referente a la lesin del nervio estatoacstico (VIII.
par), es importante destacar que es frecuente la hi-
poacusia en los TCE, aunque no siempre es por lesin
del VIII. par. La sordera de conduccin, se presenta en
las fracturas longitudinales del peasco del temporal
con presencia de sangre en odo medio, pudindose
recuperar al desaparecer la hemorragia. La sordera de
percepcin, se presenta en las fracturas transversales
del peasco. Puede haber sordera bilateral. Se puede
asociar a otra secuela como son los acfenos, muy
molestos para el paciente, y de difcil tratamiento.
Para aclarar una posible simulacin de la sordera,
es til realizar una impedanciometra, una audiometra
y especialmente unos potenciales evocados auditivos
2
.
El vrtigo y/o ataxia, pueden aparecer por lesin del
tronco cerebral, del nervio tico o de las estructuras
del odo que controlan el equilibrio, ocasionando una
disfuncin vestibular. Estos sntomas suelen desapare-
cer en pocas semanas.
La afectacin de los pares craneales glosofarngeo
(IX. par), vago (X. par), espinal (XI. par) e hipogloso
(XII. par) suele producirse por fracturas de la base del
crneo en su fosa posterior. La lesin del IX. par pro-
duce disfagia y prdida del gusto en el tercio posterior
de la lengua; la del X., parlisis de cuerda vocal y del velo
del paladar en el lado afectado; la del XI. par, parlisis
del esternocleidomastoideo y paresia del espinal; y la le-
sin del XII. par, atrofia y parlisis de la hemilengua.
Secuelas Tardas
3,6-8
. Son secuelas que aparecen
cuando ya habamos considerado al lesionado como
estabilizado, aunque no son necesariamente de pre-
sentacin tarda y pueden presentarse durante el pro-
ceso de curacin. Este tipo de aparicin tarda queda
amparada por la Ley bajo el concepto de agravacin
del estado secuelar del paciente y son motivo de re-
clamaciones judiciales en la va Civil.
Como secuelas tardas consideramos a la epilepsia
postraumtica, la hidrocefalia postraumtica, las lesiones
vasculares y las infecciones y fstulas de lquido cefalo-
rraqudeo (LCR). Dado que las dos primeras secuelas
tardas han sido explicadas en otros apartados de este
monogrfico, slo destacaremos algunos aspectos:
Epilepsia postraumtica. La epilepsia tarda puede
aparecer en cualquier momento entre una semana
posterior al TCE o varios aos despus (se suele con-
siderar como postraumtica hasta un mximo de 3-4
aos despus del accidente). El EEG carece de valor
predictivo para la epilepsia tarda, ya que pueden pre-
sentarse con EEG previo normal, y asimismo un EEG
patolgico no hace prever necesariamente una epi-
lepsia. Para establecer el nexo causal, habr que con-
siderar, el tipo y gravedad del TCE, el tiempo trans-
currido desde el trauma y exclusin de estado previo
con crisis convulsivas.
Lesiones vasculares. En vasos extra e intracraneales,
vasos del cuero cabelludo, senos durales, vasos me-
nngeos y cerebrales. Son poco frecuentes y pueden
manifestarse como trombosis, aneurismas o fstulas
arteriovenosas, con un tiempo de latencia no muy
largo (entre las primeras 24 horas y los dos primeros
meses). La trombosis de la cartida interna en la zona
cervical, puede producirse por compresin de la ca-
rtida contra las vrtebras cervicales o bien si en el
mecanismo lesional ha habido hiperextensin del cue-
llo con flexin lateral de la cabeza hacia el lado opues-
to. Puede producirse una fstula cartido-cavernosa en
casos de herida penetrante en la rbita; puede demo-
rarse hasta dos meses en los casos postraumticos.
Hidrocefalia postraumtica. La ms frecuente es la hi-
drocefalia comunicante y es una complicacin tpica de
las hemorragias subaracnoideas. Se manifiesta por un
empeoramiento del nivel de conciencia alrededor de
las dos semanas del TCE grave.
Infecciones y fstulas de LCR. Son complicaciones t-
picas de los TCE abiertos que pueden incluirse como
secuelas tardas.
Es importante destacar que en cuanto a los tumo-
res intracraneales; se ha demostrado que no existe
ningn riesgo mayor de tumor despus de un TCE.
Secuelas Mentales
3,6-8
. En este apartado considerare-
mos las afecciones que aparecen tras TCE graves, ex-
cluyendo las afecciones ya contempladas en los casos
leves como el sndrome postconmocional. Para su va-
loracin es muy importante poder disponer de unos
buenos estudios neuropsicolgicos, neurorrehabilitado-
res y neuropsiquitricos, que permitan establecer los
dficit postraumticos e intentar conocer las alteracio-
nes previas que pudiese haber, as como la situacin
postraumtica real. Las afectaciones cognitivo-conduc-
tuales entraan una gran dificultad para el perito mdi-
co en general, siendo por ello de gran importancia el
establecer un estrecho marco de colaboracin entre
los profesionales que estudian al paciente como apoyo
al perito y a la actividad pericial del mismo.
Las secuelas cognitivo-conductuales son recogidas a
nivel mdico-pericial utilizando los siguientes conceptos:
Dficit de la funcin intelectual cognoscitiva
10,11
. En las
afectaciones cognitivas puede presentarse una mejora
progresiva hasta alcanzar la estabilizacin generalmente
a los seis meses del accidente. Hay que tener en cuen-
ta tambin las afectaciones de la atencin y de la capa-
cidad para efectuar doble tarea, ya que en caso de le-
sin cerebral difusa se afectan con mucha frecuencia.
Asimismo se altera la capacidad de aprendizaje de nue-
vas acciones o tareas, aunque pueden ser capaces de
realizar las mismas actividades rutinarias de antes del
accidente. La funcin cognitiva que ms se afecta en un
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430 Rehabilitacin (Madr) 2002;36(6):424-432 122
TCE es la memoria, como ya se ha visto ampliamente
en otro artculo de este monogrfico. La prctica de
tests seriados por un neuropsiclogo experto permite
la evaluacin cognitiva de las lesiones cerebrales e in-
forma sobre la posibilidad de recuperacin del lesiona-
do, facilitando as informacin fiable de sus dficit.
Sndrome orgnico de la personalidad
10,11
Se carac-
teriza por cambios acusados en la personalidad del in-
dividuo. Es preciso diferenciarlo del sndrome pseu-
dopsicoptico y del pseudodepresivo relacionados con
lesiones residuales en lbulos frontales (uni o bilate-
ral) o temporales. Lo ms frecuente es la forma mixta
conocida como sndrome del lbulo frontal.
Demencia progresiva por lesin cerebral acumulati-
va
10,11
. Es consecuencia de las afectaciones neurofsicas
por TCE repetido, descritas en boxeadores, y en menor
grado, en otros deportes como el rugby y la equitacin.
Valoracin secuelar
Para poder llegar a emitir una valoracin adecuada
del estado secuelar presente hay que aplicar una minu-
ciosa tcnica pericial
4,7
. Para ello deberemos saber la
completa filiacin del lesionado, el tipo de baremo que
se nos solicita aplicar en cada caso en funcin del m-
bito de valoracin, efectuar un estudio detallado del
estado anterior (mediante anamnesis personal y fami-
liar) para concretar las posibles concausas que inter-
vengan en el caso que estamos tratando, conocer la
mecnica lesional, las circunstancias inmediatas al acci-
dente (prdida de conciencia, amnesia postraumtica,
etctera), el diagnstico inicial y todo el proceso asis-
tencial (terapias aplicadas, pruebas diagnsticas, com-
plicaciones surgidas y fecha de aparicin de las mismas)
y proceder al estudio del nexo de causalidad entre la
mecnica lesional, cada una de las lesiones sufridas y
cada una de las secuelas que se hayan identificado tras
la exploracin mdica realizada, por nosotros o por
nuestros equipos de apoyo, con las oportunas pruebas
complementarias. Es preciso insistir en la importancia
de una buena colaboracin entre equipos asistenciales
y valoradores
11
para llegar al diagnstico secuelar ex-
clusivamente derivado del accidente y proceder a la va-
loracin final de dichas secuelas, detallando adems su
capacidad funcional, tanto presente como futura.
Ya que el mayor porcentaje de TCE se producen
por accidente de trfico, el baremo que suele aplicar-
se es el contenido en el Anexo del Baremo de la Ley
12
30/95 del 8-11-1995, el cual contempla las cantidades
econmicas que constituirn la situacin resarcitoria
o indemnizadora para cada caso en concreto. En este
baremo
12
se consideran seis apartados que se resu-
men en la tabla 2. En la valoracin secuelar (tabla VI
de la tabla 2), una vez que el perito mdico concreta
la valoracin final en puntos para cada secuela
7
, hay
que tener en cuenta que la puntuacin mxima que
otorga el sistema es de 100 puntos, y que la puntua-
cin adecuada a cada caso se establece teniendo en
cuenta las caractersticas especiales de la secuela en
relacin con el grado de limitacin, o prdida anat-
mico-funcional que haya sufrido el miembro, sistema
u rgano afectado. Por eso, cuando existen varias se-
cuelas, la puntuacin de cada una se suma aplicando la
frmula de Balthazar recomendada en la Ley 30/95,
para llegar a una puntuacin ponderada que no so-
brepase el valor mximo que se concede al global se-
cuelar mximo (o sea, 100 puntos):
(100 M) x m
+100
100
M =Puntuacin de mayor valor.
m =Puntuacin de menor valor.
TABLA 2. Apartados listados en el Anexo del Baremo de la Ley 30/95 del 8-11-1995.
Tabla I y II Tratan de las indemnizaciones por muerte.
Tabla III Establece un valor econmico para los puntos otorgados a las Secuelas consideradas en la tabla VI.
Tabla IV Factores de correccin para las indemnizaciones bsicas por lesiones permanentes, como son la consideracin
de un factor de correccin en base a los ingresos de la vctima por trabajo personal; los daos morales
complementarios y la incapacidad para la ocupacin o actividad habitual (IPP, IPT, IPA, Gran Invlido); la
necesidad de ayuda de 3 persona para las AVD; la adecuacin de vivienda; los perjuicios morales a familiares;
y la prdida de feto en una embarazada a consecuencia del accidente.
Tabla V Indemnizacin por incapacidad temporal, considerando como caso especial, el perodo de hospitalizacin y
diferenciando tambin los perodos de curacin impeditivos y no impeditivos.
Tabla VI Trata propiamente de la valoracin secuelar, otorgando puntos a cada una de las secuelas con unos mrgenes
mximos y mnimos.
IPP: Incapacidad permanente parcial.
IPT: Incapacidad permanente total.
IPA: Incapacidad permanente absoluta.
AVD: Actividades de la vida diaria.
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123 Rehabilitacin (Madr) 2002;36(6):424-432 431
Si en las operaciones aritmticas se obtuviesen
fracciones decimales, se redondear a la unidad ms
alta. Si son ms de dos las secuelas concurrentes, se
continuar aplicando esta frmula, y el trmino M se
corresponder con el valor del resultado de la ante-
rior operacin aritmtica realizada. Si adems de las
secuelas permanentes funcionales existiera perjuicio
esttico, los puntos por este concepto se sumarn
aritmticamente a los resultantes, tras aplicar la fr-
mula para las secuelas concurrentes.
El Anexo del Baremo de la Ley
12
30/95 del 8-11-
1995 se distribuye en nueve captulos recogidos en la
tabla 3. En el caso de la valoracin del TCE sern de
especial aplicacin, los captulos 1, 6 y 7; y con menor
frecuencia el 8. En la tabla 4 se resumen las secuelas
que contemplan estos captulos.
Adems de la valoracin de daos resultante de la
aplicacin del baremo anterior, existen otros supues-
tos de valoracin en los que se debern aplicar otros
baremos distintos de los cuales destacamos algunos:
Plizas de accidentes personales, son plizas con-
certadas entre dos partes, tambin llamadas plizas
contractuales. Se usar el baremo propio de la pliza,
en el que habitualmente se especifica una parca des-
cripcin de secuelas, mencionando secuelas como:
enajenacin o parlisis mental completa o absoluta,
ceguera o sordera absolutas. En algunos casos se hace
una mencin a los restantes rganos de los sentidos,
y se contempla en todos la prdida funcional y/o ana-
tmica de las extremidades.
Baremo del seguro obligatorio de viajeros
13
, usado
para los accidentes en transportes pblicos. El bare-
mo se distribuye en 14 categoras, a las que se les
otorga un valor econmico de resarcimiento para
cada una de ellas. En las 13 primeras, se contemplan
secuelas derivadas de los TCE.
Real Decreto del 23-12-99 n 1971/99 del Ministe-
rio de Trabajo y Asuntos Sociales, para la calificacin de
minusvalas en el mbito de la Seguridad Social y el
INSERSO (ICASS). Tiene su origen en las guas AMA
que se oficializaron en Espaa mediante el Real De-
creto
14
383/1984. Son considerados los baremos ms
completos de que disponemos en nuestro pas, por
lo que se recurre a ellos en mltiples ocasiones como
baremos de apoyo en aquellos casos en que la insufi-
ciencia o parquedad de otros baremos hace muy di-
fcil la valoracin secuelar. Son de tipo porcentual,
con el tope en el 100%. Se utilizan tambin en los
procesos de incapacidad laboral ya sea por enferme-
dad comn o por accidente; en estos casos se aade
adems la consideracin del profesiograma relativo al
lugar de trabajo, para evaluar las posibilidades de de-
sarrollo del mismo.
Existen otros baremos como, los de lesionados en
actos de terrorismo
15
, o los de aplicacin en el mbi-
to militar
16
, los usados para secuelas de accidentes
de trabajo
17
, o los especficos para algunas actividades
de riesgo especial como minera, aviacin, etc.
Como baremos de apoyo, en casos de difcil valo-
racin, podemos usar baremos internacionales am-
pliamente contrastados, como el Concurs Medical
Francs
18
, Guas AMA
1
originales, etc.
TABLA 3. Captulos recogidos en el Anexo del Baremo de
la Ley 30/95 del 8-11-1995.
Captulo 1 Cabeza.
Captulo 2 Tronco.
Captulo 3 Extremidad superior.
Captulo 4 Extremidad inferior.
Captulo 5 Aparato cardiovascular.
Captulo 6 Sistema nervioso central.
Captulo 7 Sistema nervioso perifrico.
Captulo 8 Sistema endocrino.
Captulo especial Perjuicio esttico.
TABLA 4. Resumen de las secuelas que contemplan los captulos del Anexo del Baremo de la Ley 30/95 del 8-11-1995 ms vin-
culados con la valoracin del dao corporal en el TCE.
Cabeza Contempla las secuelas de crneo, como la prdida de sustancia sea; las afectaciones de cuero
cabelludo; las alteraciones cerebrales; los sndromes deficitarios, los sndromes neurolgicos,
los sndromes psiquitricos; las secuelas de la cara, con su sistema seo y dental, la mastica-
cin y los sentidos (olfato, gusto, vista, odo).
Sistema nervioso central Paresias y plejias centrales; afectaciones de los pares craneales.
Sistema nervioso perifrico Afectaciones perifricas de origen neurolgico. Estas afectaciones, si bien no son de origen cen-
tral, s que se utilizan para aquellos estados residuales en los que se ha recuperado en gran
medida la afectacin central, quedando slo unas secuelas perifricas derivadas de la lesin cen-
tral inicial; procedindose a usar estos conceptos para circunscribir con mayor exactitud la le-
sin residual.
Sistema endocrino Secuelas de origen hipotlamo-hipofisario, como por ejemplo la diabetes inspida, o el debut
de una diabetes mellitus.
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denacin y Supervisin de los Seguros Privados. BOE
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13. Anexo del Real Decreto 1575/1989 de 22 de diciem-
bre (BOE del 28/12/1989).
14. Baremo de la Orden del Ministerio de Trabajo y Segu-
ridad Social de 8 de marzo de 1984 (BOE del 16 y
17/03/1984).
15. Ley 33/1987, de resarcimientos por daos a las Vcti-
mas de Bandas Armadas y Elementos Terroristas.
16. Anexo al Real Decreto 712/77, de 1 de abril (BOE del
22, 23, 25 y 26/04/1997 y rectificaciones del
31/05/1977), Reglamento del Benemrito Cuerpo de
Mutilados de Guerra por la Patria y el cuadro de le-
siones y enfermedades.
17. Baremo de la Orden del Ministerio de Trabajo de 5 de
abril de 1974, (BOE del 18/04/1974). Orden de 11 de
mayo de 1988 (BOE del 07/06/1988), revis determi-
nadas cuantas en el baremo anterior para suprimir las
discriminaciones por razn de sexo. Actualizado en las
cuantas por la Orden del Ministerio de Trabajo del 16
de enero de 1991 (BOE del 18/01/1991).
18. Concurs Medical. Barme fonctionnel indicatif des in-
capacits en droit commun. Francia. Suplemento de Le
Concurs Medical n 25, de 19/06/1982.
Correspondencia:
Vctor M. Zurriaga Bertoln
Abser Servicios Mdicos
C/ Provenza, 281, 1-3
08037- Barcelona
E-mail: 19552vzb@comb.es