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Item 344 : LES VERTIGES



Objectifs :

Devant lapparition dun vertige, argumenter les hypothses diagnostiques
et justifier les examens complmentaires pertinents
Argumenter les principes de traitement et de la surveillance





I -INTRODUCTION:

Le vertige est dfini comme une illusion de mouvement dans l'un des trois
plans de l'espace.
Le vertige peut traduire l'existence d'une atteinte du systme vestibulaire et/ou
de ses connections centrales.
Le but de l'examen clinique sera dans un premier temps de prciser s'il s'agit
d'une atteinte priphrique ou centrale,et dans un second temps de rechercher
une tiologie ce vertige.
L'examen comprend 3 tapes:
l'interrogatoire
- l'examen clinique
les explorations complmentaires.


II-LA PHYSIOPATHOLOGIE:

L'quilibre est la stabilisation du corps et des yeux car pour voir nettement,il
faut que l'image reste stable sur la fova,de mme lorsque le sujet est immobile
et que les objets bougent ou lorsque les yeux bougent. C'est donc un systme
statique et dynamique.

Trois systmes sont impliqus dans l'quilibre:
-le systme vestibulaire
-le systme proprioceptif avec les propriocepteurs de la plante de
pieds et du cou.
-le systme visuel.

Les informations donnes par ces trois systmes convergent et sont compares
aux informations prcdement gardes.
Au niveau des noyaux vestibulaires et dans leur voisinage immdiat se constitue
un vritable centre primaire d'quilibration.
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Le systme vestibulaire est le seul systme sensoriel qui ne soit pas
conscient ,et la sensation d'quilibre ne devient consciente que lorsqu'il existe
une incoordination entre les informations venant de ces trois systmes et celles
qui taient gardes antrieurement.
Cette diffrence est alors perue d'une faon dsagrable sous la forme d'une
sensation de dsquilibre ou de mal de mer.
Lorsqu'il existe une atteinte du vestibule, c'est au niveau des yeux et des pieds
qu'apparaissent les troubles.
Les connections vestibulaires sont multiples et complexes.Il en xiste
essentiellement de trois types:
-Visiovestibulaires mettant en jeu les mouvements occulaires
conjugus
-Crbello vestibulaires o le cervelet apparait comme le
coordinateur des connections vestibulaires.

-Vestibulo spinal mettant en jeu le systme propriocepteur avec des
rcepteurs cervicaux et plantaires.

Pour qu'apparaissent un vertige ,il peut se produire une altration au niveau:

-du rcepteur: le labyrinthe postrieur (vestibule)
-de la VIII me paire de nerf cranien (contingent vestibulaire du nerf
cochlaire)
-de la zone nuclaire vestibulaire bulboprotubrantielle.


III -L'EXAMEN CLINIQUE DU VERTIGINEUX:

A.Dfinition du vertige:
Vertige vient du latin "vertere"=tourner.
Au maximum , la sensation vertigineuse se traduit comme un grand vertige
rotatoire, ou bien de faon plus modre par une instabilit dcrite par le
patient comme une sensation brieuse ou l'impression d'tre sur un bateau.
Il faut toujours liminer les faux vertiges, qui sont reprsents par des
sensations visuelles mal dfinies (flou, voile noir) de cphales ,de lipothymies
ou de troubles de la conscience.
Une perte de connaissancen'est jamais associe un vertige d'origine
priphrique.

B.L'interrogatoire:
C'est un moment capital de l'examen, il permet souvent d'orienter vers un
diagnostic.
Il doit tre dirig par le praticien ( le patient a souvent du mal dcrire ses
symptmes de faon prcise)

#Le type de vertige:
-vertige rotatoire vrai
-dsquilibre avec tendance la chute (et dans quelle direction)
-tat d'instabilit.
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#La dure du vertige:
-quelques secondes, plutt en faveur d'un vertige paroxystique bnin.
-une trois heures, plutt en faveur du vertige de type Mnire.
-vingt-quatre heures, plutt en faveur d'une nvrite vestibulaire.

#Les circonstances de dbut:
-s'agit-il du premier pisode de ce type?
-un pisode infectieux rcent dans les jours qui ont prcd l'apparition du
vertige ( grippe rhinopharyngite, etc ...)
-un contexte de stress majeur
-un traumatisme cranien ou cervical
-une prise mdicamenteuse ( ototoxique, dpresseurs du systme nerveux
central, anti-hypertenseurs)

#Les signes cochlaires associs:
-acouphnes(bourdonnement ou sifflement)
-sensation de baisse de l'audition (+/- sensation de pleinitude d'oreille)

#Les signes vgtatifs associs:
-nauses
-vomissements
-sueurs pleurs.

#Examen neurologique:
Il doit systmatiquement rechercher:
-une atteinte des paires crniennes
-une atteinte crbelleuse
-des cphales

C-L'EXAMEN CLINIQUE DU VERTIGINEUX:

1/ L'otoscopie:
Elle doit tre systmatique, elle est en gnral normale.
Elle peut toutefois tre pathologique: le plus souvent il s'agit d'une otite sreuse
labyrinthise, ou d'une otite chronique .

2/ L'examen vestibulaire:

-la dviation des index: le sujet ,les yeux ferms et sans appui dorsal doit
maintenir les index tendus droit devant lui .
Dans les atteintes priphriques la dviation se fait du ct de l'atteinte, dans les
atteintes centrales la dviation peut se faire dans toutes les directions.

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-L' preuve de ROMBERG: Le sujet est debout les pieds joints , en cas d'atteinte
priphrique le sujet chute du ct du vestibule atteint, si l'atteinte est centrale
la chute peut se faire dans toute les directions.

-L'preuve du FUKUDA: Le sujet marche sur place 30 fois les yeux ferms, dans
atteintes priphriques le sujet dvie du ct du labyrinthe pathologique.

-L'preuve de la marche aveugle: Le sujet avance de 3 pas en avant puis de 3 pas
en arrire, les yeux ferms, et ce plusieurs reprise; dans les atteintes
priphriques le patient dvie du ct de l'atteinte.


-La recherche d'un nystagmus spontan:
Elle se fait chez un sujet assis, tte droite, le regard de face, la lumire , avec et
sans lunettes de Frenzel.
Tout nystagmus observ dans cette situation est pathologique.
Le nystagmus se caractrise par trois lments: sa direction , sa forme ,et son
intensit.
#la direction: elle est donne par le sens de la secousse rapide.
#la forme: horizonto-rotatoire dans les atteintes vestibulaires priphriques,
dans les atteintes centrales elle est pure, c'est dire horizontale verticale ou
rotatoire selon la localisation de l'atteinte.
#l'intensit: degr I, II,III

Un nystagmus d'origine priphrique est augment sous lunettes de Frenzel (on
abolit la fixation occulaire)



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-La manoeuvre de Hallpike:
Elle est fait partie de l'examen de tout malade vertigineux.
Seule la manoeuvre positive de la valeur. Le sujet est bascul de la position
assise la position couche la tte tourne vers la droite, on maintient la
position quelques secondes ,le patient doit garder les yeux ouverts. La
manoeuvre est positive lorsque l'on dclanche un vertige et un nystagmus
horizonto-rotatoire qui bat du ct de l'oreille la plus basse et qui s'puise
rapidement .Le retour la position assise dclenche le vertige et le nystagmus
s'inverse.
La mme opration est ensuite ralise du ct gauche.




3/Synthse de l'examen clinique:
D'une manire schmatique il existe 2 type de situations.
Votre examen est en faveur d'une origine priphrique, le syndrme vestibulaire
est harmonieux .
Les dviations du corps se fond dans une mme direction et le nystagmus est
horizonto-rotatoire dans la direction oppose .

Votre examen est en faveur d'une atteinte centrale, les dviations du corps sont
non systmatises ,le nystagmus est pur et change de direction en fonction de la
position du regard.


IV-LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

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A/L'audiomtrie
1.Audiomtrie tonale: elle concerne l'audition des sons purs.
Elle peut-tre normale
ou pathologique avec une surdit de perception
ou de transmission



Elle oriente vers une tiologie du vertige.

2.Audiomtrie vocale: elle tudie la discrimination ( comprhension)
3.Impdancemtrie:


B/La vidonystagmographie
Il s'agit d'un examen qui grce l'enregistrement des mouvements oculaires au
cours de diffrentes preuves permet d'tudier le systme vestibulaire.

Nous ne dcrirons pas volontairement la totalit de l'examen.
Une des principales preuve est l'preuve calorique bithermique ,elle nous
renseigne sur le fonctionnement vestibulaire.
Toute stimulation calorique unilatrale entrane, l'tat physiologique, une
rponse nystagmique.
Le test repose sur l'irrigation d'eau chaude ou froide du conduit auditif.
Lors de la stimulation calorique unilatrale apparait normalement un
nystagmus qui bat du ct stimul pour l'preuve de l'eau chaude et du ct
oppos pour l'preuve froide.
Les irrigations chaudes et froides sont ralises pour chaque oreille.On obtient 4
nystagmus dont les paramtres de frquence sont reports sur un diagramme
appel "papillon de Freyss".
Ce diagramme permet de visualiser :
-la rflectivit, l'hyporflectivit traduit un dficit vestibulaire.
-la prpondrence directionnelle du nystagmus , si elle est augmente cela veut
dire que le vertige n'est pas ou est mal compens.

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C/Les potentiels voqus auditifs= PEA :
Il s'agit d'ondes recueillis aprs stimulation acoustique, sous forme de clicks.
Ils permettent, d'une part de mesurer le seuil auditif , d'autre part de deceler des
anomalies morphologiques de rponses aux fortes intensits de stimulation.
Ces potentiels sont constitus de 5 ondes ( de I V)
On dtermine des dlais et des latences de ces ondes .
D'une manire gnrale,lorsque les latence ou le dlai sont allongs on parle
d'atteinte rtro-cochlaire
Ils permettent de diffrencier les surdits de perception endo-cochlaire des
rtro-cochlaire.
Cet examen a donc une valeur localisatrice .


D/Le scanner crbral:
Son indication doit tre large ,surtout si le tableau clinique n'est pas typique
d'une atteinte priphrique.Son but principal est d'liminer une pathologie
vasculaire de la fosse postrieure.

E/L'IRM crbrale:
C'est l'examen le plus performant pour tudier le parenchyme crbral.
Il permet de confirmer le diagnostique de neurinome de l'acoustique (tumeur de
l'angle ponto-crbelleux), mais il peut galement faire le diognostic de
pathologies vasculaires non visualises par le scanner crbral, ou de
pathologies dmylinisantes.

F/Le scanner des rochers:
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Il fait partie du bilan des vertiges mais n'est pas ralis de manire
systmatique.
On le ralise dans les pathologies de l'oreille moyennes pourvoyeuses de vertige
telle que les otites chroniques ; et dans les suspicions de fracture du rocher , ou
bien dans les suspicions de fistules pri-lymphatiques.

Fracture du rocher



V-LES ETIOLOGIES :

A/ LES VERTIGES ISOLES SANS SIGNE COCHLEAIRE:

1:Le vertige positionnel paroxystique bnin = VPPB
C'est le vertige le plus frquent ( 25% des vertiges isols).
Souvent dans les antcdents ont retrouve une notion de traumatisme crnien.
Il s'agit d'un vertige rotatoire lectivement dclench par un changement de
position rapide , toujours le mme pour le patient : coucher, lever, inclinaison
brutale de la tte , etc...
La dure du vertige est brve : quelques secondes (< 1 min).
Il sont souvent accompagns de nauses , rarement de vomissements .
En gnral , ils se rptent plusieurs fois par jour.
Ils ont une tendance spontane voluer vers la gurison ,mais en plusieurs
semaines.

Ils sont dus au dtachement des otoconies de la macule utriculaire dans le canal
semi circulaire postrieur .

L' examen clinique se caractrise simplement par une manoeuvre de Hallpike
positive.
Dans les formes typiques , on ne ralise pas d'examen complmentaire.

Le diagnostic diffrentiel est celui des vertiges de position dus une pathologie
du tronc crbral. Donc devant tout vertige positionnel atypique il faut
demander un avis neurologique et une IRM.

Le traitement n'est pas mdicamenteux , il s'agit d'une manoeuvre libratoire
:la manoeuvre de Semont .
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Manoeuvre libratoire de Semont







2: La nvrite vestibulaire = Neuronite vestibulaire :
Il s'agit d'une atteinte virale du nerf vestibulaire ( VIIIme paire de nerf crnien)
.
Elle reprsente 5 10% des vertiges isols.
La nvrite vestibulaire se traduit par la survenue brutale, sans prodromes ,d'un
grand vertige rotatoire ,dont l'intensit atteint son maximun en quelques
heures. L'importance du vertige est tel qu'il confine le patient au lit, immobile ,
car le moindre mouvement majore les vertiges .
Les nauses et les vomissement sont souvent trs importants.
Le vertige dure plusieurs jours , et progressivement les symptmes s'amendent.
Il n'y a pas de signe cochlaire associ.
L'examen clinique retrouve un symdrme vestibulaire typique ,avec en gnral
un nystagmus horizonto-rotatoire battant du ct oppos la lsion ,de forte
intensit de diagnostic facile.

L'audiomtrie est normale .
La vido nystagmographie retrouve aux preuves caloriques , une arflexie
vestibulaire et une prpondrance directionnelle importante .

Le traitement est symptmatique en priode aigue , anti-vertigineux type
tanganil et anti-mtisants type primpran.
Ensuite il sera bas sur la compensation vestibulaire centrale grce des
sances de kinsithrapie vestibulaire.
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3/ Les vertiges rcurrents bnins:
Ils se prsentent de la mme manire que les vertiges dans la maladie de
Mnire, mais il n' y a pas d' atteinte de l'audition .
Tous les examens complmentaires sont normaux .
Leur volution est bnigne.
Il s'agit d'un diagnostic d'limination.

B/ LES VERTIGES AVEC SIGNES COCHLAIRES ASSOCIS:

1/La maladie de Mnire :
Elle reprsente 7 10% des vertiges , dans 30% des cas elle est bilatrale.
Elle touche en gnral le jeune adulte , mais elle peut survenir chez des sujets
gs.
Sa physiopathologie est celle de l'hydrops= distention du labyrinthe
membraneux par hyper pression des liquides endo-labyrinthiques.
Elle doit tre suspecte devant la triade : -vertige
-acouphnes
-hypoacousie

L e vertige dure de 1 3 heures ,dans sa forme typique ,il est en rgle gnral
prcd de la baisse de l'audition avec sensation d'oreille bouche et
acouphnes.
Souvent une asthnie majeure fait suite la crise.
Pendant la crise l'examen clinique retrouve un syndrome
vestibulaire priphrique typique ,en dehors des crise l'examen clinique est
en gnral normal.

L'volution est paroxystique ,avec une frquence et une intensit des crises
variable d'un patient l'autre et chez le mme patient .
Classiquement au bout de plusieurs annes d'volution, les crises vertigineuses
s'estompent et la surdit s'aggrave.

L'audiomtrie retrouve une surdit neuro-sensorielle prdominant sur les
frquences graves, qui au dbut de la maladie est rversible .
La vido-nystagmographie retrouve l'preuve calorique :
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- pendant les crises , une hyporeflectivit du ct de l'oreille atteinte
.
- en dehors des crises ,l'examen est normal.
Les PEA sont de type endo cochlaires.

Les diagnostics diffrentiels sont : le neurinome de l'acoustique , les fistules
pri-lymphatiques et l'otospongiose.

Le traitement, est toujours dans un premier temps mdical .
Pendant la crise il comporte des anti-vertigineux d'action centrale type
TANGANIL ,associs des diurtiques le DIAMOX.
Le traitement de fond comporte des rgles hygino-dittiques,:lutte contre le
stress , arrt des excitants tels que le caf le tabac, rgime hypo-sod.
D'autre part un traitement mdicamenteux, BAS SUR LA histine ( SERC) .

En cas d'echec du traitement mdicamenteux, un traitement chirurgical peut
tre propos.
Il peut tre conservateur de l'audition ( dcompression du sac
endolymphatique; neurectomie vestibulaire ) ou dtruire l'audition
(labyrinthectomie).



2/ Le neurinome de l'acoustique:
Il s'agit d'une tumeur bnigne ,la plus frquente de l'angle ponto-crbelleux.
C'est un schwannome dvelopp aux dpens dela gaine de schwann de la
portion vestibulaire du nerf acoustique.Il nait du ganglion de scapa au fond du
conduit auditif interne ,puis croit et se dveloppe vers l'angle ponto-crbelleux.
La symtomatologie clinique est en gnral d'apparition et d'aggravation
progressive au fur et mesure que la tumeur grossie.
Il s'agit le plus souvent vertiges atypiques associs des acouphnes anciens et
une baisse de l'audition.
Rarement on retrouve un syndrome vestibulaire priphrique.

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L'audiomtrie retrouve une surdit neuro-sensorielle prdominant sur les
frquences aigues ( inconstant) .


La vido-nystagmographie retrouve une hyporflexie du ct de la lsion bien
compense ( tmoin du caractre chronique de l'atteinte)

Les PEA sont de type rtro-cochlaires.

L' IRM de la fosse postrieure avec gadolinium ,retrouve un tumeur dbutant
dans le conduit auditif interne et s'tendant dans l'angle ponto-crbelleux . Elle
prend le contraste de faon homogne ,c'est lsion arrondie et bien limite.

Neurinome de l'acoustique droit.

L' volution est lente ,et variable d'un sujet l'autre.
Globalement l'volution se fait au cours de plusieurs annes vers l'aggravation
des symptomes en particulier de l'audition .

Les traitements varient en fonction de la taille de la tumeur ,de l'ge du patient
et de ses pathologies associes et du caractre volutif de la tumeur.
Il existe trois grands type de traitement:
-la surveillance clinique et radiologique
-la radiothrapie soit gammaknife (une seule dose) soit squentielle
strotaxique ( fractionne)
-l'exrse chirurgicale .
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3/ fractures labyrinthiques:
Elles compliquent les traumatismes craniens en gnral importants.
Le patinet se plaint d'une baisse brutale de l'audition ainsi que d'un grand
vertige rotatoire .
L'otoscopie retrouve un hmotympan .
L'examen vestibulaire retrouve un syndrome vestibulaire priphrique typique .

L' audiomtrie retrouve une cophose du ct de la lsion .
La vido-nystagmographie retrouve une arflexie du ct de la lsion.
Le TDMdes rochers retrouve une fracture trans-labyrinthique.
La perte auditive est irrversible.

4/Fistules pri-lymphatiques:
Elles associent ,vertiges et surdit fluctuante.
Il s'agit d'une pathologie rare dont le diagnostic de certitude est difficile.
Lors de l'examen vestibulaire il faut rechercher le signe de la fistule
(= le fait d'appliquer une pression sur le tragus dclenche le vertige et
l'apparition d'un nystagmus)

On ralise une audiomtrie positionnelle ( on recherche une variation des seuils
auditifs en fonction de la position ).
La video-nystagmographie est ralise on rajoute des manoeuvres
pressionnelles cet examen .
Les PEA sont endo -cochlaires.
Le TDM des rochers est systmatique .

Le traitement est chirurgical.

C-LES VERTIGES CENTRAUX
En gnral ils ne s'accompagnent pas de signes cochlaires.
1/les vertiges par ischmie du territoire vertbro-basillaire:
touchent l'AICA
-syndrome de Wallenberg
-infarctus crbelleux

2/vertiges et tumeur de la fosse postrieure:
En gnral il existe des signes crbelleux associs et parfois des signes
d'hypertension intra-crnienne.
Ils sont frquent chez l'enfant.

3/Autres:
- la sclrose en plaques (les vertiges sont frquents mais rarement
rvlateurs de la maldie)
- les mdicaments: AINS , analgsiques, anti-H2 ,anti HTA
,psychotropes.

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