Trastornos de adaptacin

(Almonte & Montt, 2012)

Generalidades
Ante cualquier situacin de cambio en el ambiente o en el interior de cada uno, las personas
se deben adaptar. Para esto se usan diversos mecanismos que ayudan a generar las
respuestas necesarias para establecer un nuevo estado. Se est en permanente proceso de
adaptacin, y esto permite crecer. Cuando las demandas de cambio superan las capacidades
de adaptacin regulada, se generan sntomas que interfieren con el desempeo de las
mltiples funciones que cada cual realiza. Al constitUirse como sntomas, se est
adjudicndole el concepto de enfermedad o trastorno, ya que se hace necesaria alguna
intervencin externa para facilitar el proceso de recuperacin.
Los trastornos de adaptacin son un constructo terico (Carvajal y cols., 2001) que
se encuentra en el lmite entre las reacciones normales y esperables, que no constituyen
enfermedad, a pesar de interferir transitoriamente en las actividades sociales y educativas
(aqu ya se introduce un elemento subjetivo), y los trastornos ms claramente definidos,
como el trastorno depresivo, el trastornos de ansiedad, entre otros. Existira un continuo
que pasa por los trastornos de adaptacin, que va desde la reaccin normal hasta la fijacin
de una patologa o alteracin del desarrollo, generndose una patologa crnica.
Los trastornos de adaptacin se definen como respuestas de intensidad patolgica
que se presentan frente a un acontecimiento estresante identificable, que sobrepasa la
capacidad de adaptacin del individuo para su edad frente a experiencias potencialmente
perturbadoras. Esta respuesta patolgica puede manifestarse como respuesta excesiva o
falta de respuesta.
Los factores estresantes pueden ser nicos o mltiples, y el curso del trastorno
puede ser breve, recurrente o persistente. La intensidad de la manifestacin puede ser leve a
severa, ya sea por su intensidad o cronicidad. El individuo experimenta malestar, el que
puede deteriorar significativamente su actividad familiar o escolar. Debe existir adems una
relacin temporal entre el evento estresor y la respuesta.
Epidemiologa
Los trastornos adaptativos se presentan en todas las edades y con similar prevalencia
independientemente del gnero. Afecta a individuos de todas las culturas, si bien los
factores desencadenantes y la forma de presentacin son diversos.
La prevalencia es claramente alta. Estudiando frecuencia en poblacin consultante
en el Servicio de Salud Mental Infantil y de la Adolescencia del Hospital Roberto del Ro
(de nivel socioeconmico medio-bajo y bajo), en Santiago de Chile, Almonte y Capurro
(2001) encontraron que, de las 1.020 atenciones realizadas durante 1998, el trastorno
adaptativo fue el motivo de consulta ms frecuente en todos los grupos etarios, tanto en
hombres (25,6%) como en mujeres (27,5%). Adems, estuvo presente como comorbilidad
en el 6,7%, afectando al 33% del total de consultantes.
En el estudio de Recard y cols. (2002), en un consultorio de atencin privada de
psiquiatra ambulatoria en 1998, en que se atendi a 376 pacientes de uno a dieciocho aos
(promedio de once aos), los trastornos de adaptacin correspondieron al 13,5% de las
consultas, ocupando el segundo lugar en todos los rangos de edad hasta los doce aos
(despus de trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador) y el tercero
en adolescentes (despus de trastornos depresivos y ansiosos). Segn gnero, los trastornos
de adaptacin fueron la segunda causa de consulta en hombres y la tercera en mujeres. Otro
diagnstico que tienen similitudes psicopatolgicas es el de "problemas de relacin", que se
dio en el 7,4% del total de los consultantes. Adems se realiz diagnstico en el eje IV en el
40,6% del total, lo que tambin pone de manifiesto la alta prevalencia de factores
estresantes a los que estn expuestos los nios que consultan.
Etiopatogenia
Para la gnesis de los trastornos de adaptacin, son necesarios tres aspectos: la presencia de
una situacin estresante, un individuo que reacciona con una determinada vulnerabilidad y
un ambiente que propicia la mantencin del sntoma o no logra amortiguar en el individuo
los efectos del estresor, para evitar la interferencia que provocan los sin tomas en el
desempeo del nio.
Factor desencadenante. El factor ambiental desencadenante puede ser una crisis
normativa, que vive la mayora de la poblacin por norma '(Ej.: el ingreso al colegio, el
nacimiento de un hermano, el fallecimiento de abuelo), o una crisis no normativa (Ej.:
hospitalizaciones, enfermedad crnica del nio, accidentes, maltrato infantil o abuso
sexual).
Frecuentemente las crisis corresponden a algn cambio a nivel familiar (violencia
conyugal, separacin, nacimiento, muerte o enfermedad de un hermano), escolar (malos
tratos, hostilizacin y rechazo por compaeros o profesores, repitencia, sobreexigencia o
cambio de colegio), social (cambio de casa, cesanta de los padres, violencia social) o
proveniente de catstrofes naturales (temblor, inundacin, etc.). La vivencia estresante
puede ser individual (como la muerte de una mascota) o colectiva (catstrofe natural),
vivida en conjunto con otros, y puede deberse a una situacin puntual o responder a una
situacin repetida o mantenida en el tiempo.
Factores individuales. Los trastornos adaptativos normalmente cursan en nios con un
desarrollo de la personalidad normal y sin historia de trastornos psiquitricos mayores. Sin
embargo, existen variables individuales que favorecen una respuesta patolgica al estrs.
Entre estos factores de mayor vulnerabilidad se encuentran los siguientes:
Tipo de vnculo afectivo.
Etapa del desarrollo en que el menor se encuentra.
Temperamento.
Regulacin sensoria
La presencia de otros trastornos tambin puede aumentar la vulnerabilidad para desarrollar
un trastorno de adaptacin. As, por ejemplo, los nios con Trastorno Especfico del
Lenguaje (TEL) tienen un menor nivel de adaptacin social y afectiva segn escala de
desenvolvimiento (Hage y cols., 2004).
Factores del ambiente. En la interaccin entre el evento desencadenante y la respuesta del
individuo, existir un proceso en que se ponen en marcha todas las herramientas
individuales para adaptarse y la capacidad del entorno ms cercano para modular esa
respuesta en el breve plazo, por lo que los factores de contencin familiar y/o escolar
cumplen un rol en la patogenia del problema, y no slo en el tratamiento. Entre estos
factores estn la calidad de la comunicacin (capacidad de escucha emptica por parte de
los padres y profesores), la capacidad para percibir el estado emocional del nio y la
capacidad de modular la respuesta y amortiguar las experiencias ms intensas.
El grado de sensibilidad materna, aspecto fundamental en la crianza de los hijos, y
la ausencia de depresin en ella afectan significativamente la. aparicin de sintomatologas
internalizante y externalizante en la descendencia, ya que influyen en el grado de
adaptabilidad de la descendencia (Garai y cols., 2009).
De esta manera, la red de apoyo social, especialmente la familia, puede constituirse
en factor precipitante, mantenedor y agravante de esta patologa.
Cuadro clnico y diagnstico
Las manifestaciones sintomticas se inician dentro de los tres primeros meses de ocurrida la
experiencia y pueden durar hasta seis meses despus de que desaparece la situacin
estresante o sus consecuencias. Cuando los sntomas duran ms de seis meses, se habla de
trastorno adaptativo crnico, en el que se perturba el desarrollo psicolgico del nio. La
existencia de este cuadro es an controversial, puesto que la prolongacin de los sntomas
involucra una alteracin psicopatolgica ms profunda, lo que puede confundirse con un
trastorno depresivo, ansioso u otro segn el tipo de sntoma.
Si bien los trastornos adaptativos habitualmente se dan en nios con un desarrollo
de la personalidad normal y sin historia de trastornos psiquitricos mayores, cuando
existen, puede realizarse doble diagnstico, salvo que la sintomatologa reactiva sea una
forma de descompensacin de la patologa de base.
Las formas de expresin de los trastornos de adaptacin son variadas, y con
frecuencia coexiste sintomatologa depresiva, ansiosa, conductual y somtica, destacando
una u otra segn la naturaleza del estresor, las caractersticas constitucionales, biolgicas y
psicolgicas de cada individuo, la predisposicin gentica, variables del temperamento, el
tipo de vnculo y la edad del desarrollo en que se encuentre. Tambin influir en la forma
de presentacin la respuesta familiar, escolar y social.
De esta manera, es posible que un evento inocuo para algunos sea el que genere la
patologa en otros, respondiendo, ante un mismo evento, con sntomas depresivos,
somticos, ansiosos o Conductuales. Por ejemplo, el trastorno de adaptacin de un nio de
cuatro aos con vnculo seguro y constitucionalidad hiperreactiva probablemente tendr
sintomatologa conductual, con aumento del nivel de actividad, irritabilidad e impulsividad.
En cambio, en un nio de ocho aos, con antecedente de vnculo ansioso evitativo, tendr
con mayor probabilidad sntomas por falta de respuesta, sntomas somticos o alguna
sintomatologa ansiosa.
La clasificacin DSM-IV-TR (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales) se refiere a los trastornos adaptativos dentro de la perspectiva del adulto, siendo
aplicables tambin en la psiquiatra infantojuvenil, y definiendo seis subtipos de acuerdo a
los sntomas predominantes, que son.los siguientes:
Con estado de nimo depresivo.
Con ansiedad.
Mixto con ansiedad y estado de nimo depresivo.
Con trastorno del comportamiento (referido a la violacin de los derechos de los
dems o de las normas y reglas sociales apropiadas para la edad).
Con alteracin mixta de las emociones y del comportamiento.
No especificado (en que se incluyen quejas somticas, aislamiento social e
inhibicin acadmica o laboral).
Los criterios diagnsticos propuestos se muestran en la TABLA 41-1.

TABLA 41-1 . CRITERIOS DSM-IV-TR PARA TRASTORNOS DE ADAPTACIN
A. La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un
estresante identificable tiene lugar dentro de los tres meses siguientes a la presencia
del estresante
B. Estos sntomas. o comportamientos se expresan; clnicamente, del siguiente modo:
1. Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante
2. Deterioro significativo de la actividad social o lab0ral (b acadmica)
C. La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro trastorno
especfico y no constituye una simple exacerbacin de un trastorno preexistente.
D. Los sntomas no responden a l1na reaccin de duelo
E. Una vez que ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los sntomas no persisten
ms de seis meses. Especificar si:
Agudo: si la alteracin dura menos de seis meses
Crnico: si la alteracin dura seis meses o ms
Los -trastornos adaptativos son codificados segn el subtipo, que se selecciona de acuerdo
con los sntomas predominantes. El estresante especfico puede sealarse en el eje IV.
Diagnstico diferencial
El trastorno de adaptacin debe diferenciarse de las reacciones normales ante situaciones
estresantes (reacciones no patolgicas al estrs y duelo normal), de trastornos que ocurren
ante un evento que ha amenazado la vida (trastorno por estrs agudo y trastorno por estrs
pos traumtico), de descompensaciones en pacientes portadores de trastorno del desarrollo
de la personalidad. y de trastornos depresivos, trastornos ansiosos, tras tornos de conducta y
trastornos por somatizacin.
Aun existiendo un factor ambiental desencadenante, si el cuadro clnico cumple con
los criterios de los trastornos sealados, debe privilegiarse este diagnstico por sobre el de
trastorno de adaptacin. Las implicancias de hacer esta diferencia tendrn que ver con las
decisiones teraputicas involucradas, especialmente en lo que respecta al uso de
psicofrmacos.
La respuesta a las intervenciones iniciales sealadas a continuacin es en s misma
una herramienta diagnstica, ya que en la medida en que se logran cambios significativos
en el corto plazo y sin uso de frmacos, se reafirma el diagnstico de trastorno adaptativo.
Tratamiento
El tratamiento generalmente es simple y se basa en tres aspectos en directa relacin con la
etiopatogenia: a) fortalecer herramientas individuales de enfrentamiento de problemas, b)
disminuir, amortiguar o eliminar el agente estresor cuando ste es modificable y e)
aumentar la capacidad de apoyo y contencin del medio natural en que se desenvuelve el
nio, especialmente familia y escuela.
La duracin es breve, se resuelve habitualmente en un promedio de cuatro a cinco
sesiones, incluso en un estudio en adultos con sntomas intensos (Carvajal y cols., 2001). El
tiempo de rpida recuperacin es extrapolable a nios, en quienes existe una mayor
adaptabilidad cognitiva y es ms factible trabajar con la modificacin del entorno.
El tratamiento debe ser realizado por el profesional que realiza la primera atencin,
ya que ser ste el que genere la confianza y el vnculo con el paciente y dispondr de la
posibilidad de valorar la evolucin en el corto plazo. Este profesional podr corresponder al
mdico general, pediatra, especialistas en las distintas disciplinas peditricas, psiquiatra
infantil, psiclogo u otro, quien dar educacin a los padres y facilitar la expresividad del
menor. Cuando el trastorno es de gran intensidad, persiste o se agrava con las primeras
indicaciones, deber ser derivado a psiquiatra si el mdico no pertenece a esta
especialidad. Las intervenciones grupales, las intervenciones familiares y el uso de
psicofrmacos deben ser indicados y realizados por el especialista.
Relacin mdico-paciente. Gran parte de las tcnicas utilizadas en la evaluacin del
paciente, como el trato respetuoso, crear un clima de confianza, la actitud de escucha y
facilitar la expresin del nio, sern la base que permitir un adecuado diagnstico
diferencial y el inicio del tratamiento.
La relacin mdico-paciente debe ser clida y acogedora, modulada de acuerdo a los
sntomas que se observan y a la edad del consultante. En los preescolares habitualmente las
tcnicas son predominantemente no verbales (dibujo y juego). La expresin de sentimientos
y emociones vara con la cultura y la edad, llegando a privilegiarse la forma de expresin
verbal en la adolescencia tarda.
Psicoeducacin al paciente y a los padres. Con los padres o los adultos que se relacionen
especialmente con el nio, deben reforzarse los siguientes aspectos:
Los padres deben ser informados acerca de la naturaleza de los sentimientos de
angustia, temor, tristeza y rabia de sus hijos, que ocurren normalmente en el
desarrollo del ser humano. La actitud de los padres debe ser de aceptacin y
modelacin de la expresin adecuada de estos sentimientos.
Uno de los objetivos es el reforzar las herramientas que tienen los padres para ser
empticos con sus hijos y ser capaces de ser continentes de las emociones de stos,
sin prejuzgar ni criticar la reaccin del hijo, sea sta normal o patolgica. Para
comprender el concepto de ser "contenedores", se puede ejemplificar con ser un
recipiente para la emocin del nio, lo que permite que la emocin tenga cabida,
que tome forma, que no se desborde, que cobre sentido y que pueda ser observada
luego por el mismo nio; como la jalea lquida en un recipiente.
Con esto se facilita que los padres ejerzan un rol protector en las situaciones estresantes
a las que pueda estar sometido el hijo, evitando que se trasformen en sntomas dentro de un
trastorno de adaptacin.
Aspectos psicoteraputicos. Por tratarse de un trastorno en que predominan los factores
psicosociales, la psicoterapia individual es un procedimiento obligado, que puede estar
asociado a psicofrmacos segn las manifestaciones sintomticas. Los objetivos de la
psicoterapia son los siguientes:
Facilitacin de la expresin emocional.
Facilitacin del vnculo entre el factor desencadenante y la reaccin presentada.
Reforzar herramientas individuales y aumentar la sensacin de ser competente.
El profesional debe asumir una postura activa, directiva y emptica, facilitando,
conteniendo y respetando la expresin emocional del nio o adolescente respecto a la
situacin. La rabia, el temor y la tristeza deben ser legitimados y aceptados. Se trabaja la
culpabilidad, para que el nio la rechace cuando no corresponde o la asuma en su justa
dimensin. El trato con el paciente ser afectuoso, evitando la sobreproteccin y
sobreinvolucracin emocional.
El profesional debe facilitar que el nio establezca una relacin temporal entre la
situacin de estrs y la expresin emocional actual. Lograr esto permite darle un sentido y
una comprensin ms explcita a lo que le est ocurriendo al nio. Con esto el menor logra
redirigir su emocionalidad de manera ms adecuada, sin necesidad de generar un sntoma.
Si hay alguna patologa asociada al trastorno de adaptacin o la sintomatologa corresponde
a una descompensacin de trastornos en el desarrollo de la personalidad, la psicoterapia
debe ser realizada por un psiclogo o psiquiatra con formacin en estas materias.
Otras estrategias. La terapia grupal puede ser til para el desarrollo de habilidades sociales
e interpersonales que aumentan el repertorio de expresividad emocional y vas de
resolucin de conflictos. Adems, con esta terapia se logra aumentar la red de apoyo y vas
de contencin por parte del medio, y el nio podr confiar ms en el rol protector que
pueden desempear los otros.
La terapia familiar ser de excepcin en el tratamiento del trastorno de adaptacin.
Sern ms frecuentes las intervenciones parentales cuando los aspectos psicoeducativos no
son suficientes, especialmente si hay disfuncin parental asociada o psicopatologa en
alguno de los padres.
En cuanto al uso de psicofrmacos, se utilizan preferentemente los ansiolticos. Los
antidepresivos tienen una utilidad limitada, dada la brevedad de la duracin de la mayora
de los trastornos adaptativos, y su uso est reservado para aquellas situaciones en que se
constituye un trastorno depresivo mayor. Segn la experiencia clnica, no avalada ni
rechazada an por estudios estadsticos, antes de decidir la pertinencia del uso de frmacos
es importante evaluar la modificabilidad de las manifestaciones con las intervenciones
iniciales psicoeducativas y psicoteraputicas, ya que hay ocasiones en que, incluso en la
primera sesin, se logran cambios importantes, especialmente en nios que han tenido
escasas oportunidades de ser escuchados efectivamente.
Pronstico
El pronstico est condicionado por los siguientes factores: oportunidad de tratamiento,
reversibilidad de los sntomas, apoyo otorgado por la familia, gravedad de la
sintomatologa, persistencia de los factores estresantes y presencia de otras patologas
psiquitricas.
Generalmente se logra la resolucin completa, permitiendo que el nio contine su
desarrollo normal y adquiera nuevas estrategias para la resolucin de problemas como uno
de los objetivos en la terapia.
El tratamiento oportuno de este trastorno permite prevenir la aparicin de cuadros
ms estables, que perpetan el compromiso de la salud mental e interfieren negativamente
con el proceso de desarrollo. 'As tambin se previene la evolucin a un trastorno por estrs
agudo o un trastorno por estrs pos traumtico (Carvajal y cols., 2001).
Adems, la resolucin del trastorno de adaptacin, en una persona con desarrollo de
personalidad sano y sin otra patologa asociada, puede llegar a generar un mayor nmero de
recursos para enfrentar futuras crisis. Se necesitan nuevos es tu dios para diferenciar el
grado de fortalecimiento adquirido al enfrentar una crisis sin hacer un trastorno de
adaptacin versus el grado de fortalecimiento adquirido al resolver un trastorno de
adaptacin:
Tambin se necesitan estudios para conocer el porcentaje de resolucin espontnea
del trastorno sin que se llegue a consultar una atencin profesional, ya que la presencia de
un trastorno adaptativo generar cambios en el entorno, ante lo cual es posible que el
individuo reformule su forma de respuesta de manera positiva y desaparezcan los sntomas
en el breve plazo, resultando igual o ms fortalecido que antes de tener el trastorno.
Prevencin de los trastornos de adaptacin
Si bien en este texto se hizo referencia a estrategias generales que son denominadas de
promocin de la salud o prevencin primordial, stas cobran gran importancia en la
prevencin de este tipo de trastornos, ya que se encuentran cercanas a la normalidad y con
acciones que promueven la resiliencia a nivel individual, familiar y social, con la que se
estar disminuyendo la incidencia de los trastornos de' adaptacin.
Dada la etiologa del trastorno y de su psicopatologa, se puede deducir que factores
como la comunicacin intrafamiliar efectiva; la capacidad de contencin por parte de la
madre, padre y hermanos; el desarrollo de la capacidad en resolucin de conflictos; la
asertividad; la capacidad para pedir ayuda; las redes de apoyo social, entre otros, podrn
aumentar el nivel de herramientas que pueda tener un nio o nia para adaptarse a
situaciones estresantes y evitar .la aparicin de sntomas que interfieran con su desempeo
ms all de lo normal.
Especial nfasis se debe poner en la formacin de los padres para ser empticos con
sus hijos, conocerlos apropiadamente, estar atentos a sus necesidades, ser capaces de
acogerlos, escucharlos y, en general, amortiguar las presiones que vivencian, tanto desde
fuera de la familia como dentro de ella misma. El hecho de estar atentos y dar un espacio
individual a cada hijo permitir tomar las medidas necesarias como padres y generalmente
evitar la aparicin de este tipo de trastornos, que tienen una elevada prevalencia.