Shunts y de tumores en ambas cavidades.

El cierre ser completo y hermtico en

diafragma, asociado a tcnicas que restablezcan la presin negativa de cavidad
torcica y laborioso en la parte abdominal, a puntos simples separados,
restableciendo los diferentes planos musculares en forma secuencial. La
magnitud del trauma, conlleva un post operatorio doloroso y complicado.




Proporciona una exposicin lateral del abdomen anterior. Se realiza
con el paciente en decbito lateral. La incisin curvilnea sigue el borde de la
ltima costilla 1cm. caudal a ella, desde la columna vertebral hasta 1 cm. de la
lnea alba.

Compromete todos los msculos que conforman la pared a este
nivel: Transverso Abdominal, Oblicuo interno, Oblicuo externo y en su parte ms
ventral el Recto abdominal. El peritoneo es delgado y se debe cortar en forma
neta con tijera o bistur. Permite abordar hgado y las estructuras asociadas a l
en su aspecto dorsal cranial y caudal. Permite explorar venas porta y heptica,
vena cava caudal y glndulas adrenales.

Si se realiza en el lado derecho se puede incidir el diafragma en su
parte muscular, reflejando su borde medial en direccin caudal, ver las estructuras
torxicas caudales y el conducto torxico. La sntesis de la pared se realiza
mediante cierre por planos con sutura a punto simple separado, incluyendo el
peritoneo con los planos musculares.


ABORDAJE MEDIANO PARACOSTAL

En algunos casos, cuando se realiza una laparatoma exploratoria
mediana pre-umbilical y se necesita explorar a fondo hgado y sistema biliar, es
recomendable ampliar la incisin combinndola con un incisin paracostal, que
comenzar en la comisura cranial o anterior de la incisin mediana, en su extremo
xifodeo, siguiendo el borde de la ltima costilla a 1cm paralela a ella,
prolongndola en sentido dorsal hasta lograr la exposicin de elemntos que se
requiera para el procedimiento. El cierre de la incisin comenzar desde el vrtice
que rene ambas lneas de corte, a nivel xifodeo, restableciendo el orden
anatmico normal sin deformaciones. El segmento mediano ventral se suturar
segn tcnicas clsica en un plano a punto simple separado o en sutura en x. El
segmento paracostal se sutura por planos, a puntos separados. La piel de ambos
segmentos, con suturas intradrmica o subcuticular y sutura de piel a puntos
separados, segn preferencia del cirujano, de acuerdo con la tensin de la incisin
total.

ABORDAJE PARALUMBAR - PARACOSTAL

Es un abordaje lateral que hace posible, al combinarlo con una
incisin transdiafragmtica, abordar las dos cavidades, torcica y abdominal. La
incisin comienza a nivel del flanco y se dirige cranialmente hacia la ltima costilla,
describiendo una S extendida que se puede prolongar en su trayecto paracostal
hasta el apofisis xifoides si es preciso. El diafragma es seccionado en su parte
muscular reflejando caudalmente el segmento medial resultante, permitiendo la
observacin y exploracin transtorcica. Realizada en el lado derecho permite
exponer la vena porta, la cava abdominal, la azigos; investigar la presencia de
Se ha supuesto que su gran ventaja sera la baja probabilidad de
herniacion y evisceracin post-operatoria, pero este es un concepto equivocado,
ya que la potencialidad de una herniacin es similar con cualquier incisin ventral.
La nica diferencia es que una herniacin a travs del flanco no es tan catastrfica
como en la zona ventral.
En los animales pequeos se usa para alcanzar el rin, en renocele
o nefrocele, nefrotoma, nefrectoma y biopsia renal, pero si se requiere de una
exposicin ms amplia es preferible el abordaje mediano ventral.
Es tambin la va de eleccin para el tratamiento de la fstula renal,
que se ha descrito como complicacin tarda de la oforectoma. Cuando hay
infeccin del mun ovrico al nivel de su ligadura o transfixin, aparece una va
de drenaje a travs de los planos aponeurticos, que abre al exterior en la zona
del flanco, como expresin externa de un foco perirenal supurativo.
En el gato por lo estrecho del dimetro transverso de su abdomen, se
describe una tcnica de ovariectoma a travs del flanco, un acceso unilateral con
un gancho especial para ooforectoma, que permitira extraer ambos ovarios.
En casos calificados en perras muy obesas y con un diagnstico de distocia
con ubicacin de un feto en un cuerno anterior, se puede extraer a travs del
flanco.
Es el abordaje ms usado en laparotomas de especies grandes, en
las que se realizan ciertas cirugas en pie o estacin. La Ruminotoma, una de las
ms importantes cirugas del bovino se realiza mendiante abordaje por el flanco,
en la fosa para - lumbar izquierda, con la incisin equidistante al arco costal y al
tuber coxal, que permite alcanzar el rumen e incidir en el saco dorsal para permitir
el paso del brazo del operador que realizar la exploracin del rumen. Es tambin
la va indicada para realizar fstulas ruminales en rumiantes grandes y pequeos,
con el fin de realizar ensayos experimentales, con fijacin del peritoneo ruminal al
peritoneo pariental y la colocacin de una cnula que proporciona un acceso
permanente a la cavidad del rumen.
Este abordaje es tambin el ms usado para tero grvido; en
bovino una laparotoma izquierda requiere desplazar al rumen pero tiene la ventaja
de que el rumen evita la exteriorizacin de asas intestinales. En el lado derecho
es necesario desplazar las asas intestinales y el omento o epipln mayor para
alcanzar el tero y sacar ternero. Se usa tambin en la cesrea en cerda, por su
constitucin anatmica y conformacin esplacnica abdominal. Este abordaje se
utiliza con buenos resultados en la esplenectoma experimental en pequeos
rumiantes.



El cierre de la pared abdominal a nivel del flanco se realiza por
planos; el ms profundo de peritoneo y fascina, a puntos separados, los estratos
musculares transverso y oblicuos mediante puntos simples de aproximacin de la
fibras disectadas y piel a puntos separados, segn preferencia del cirujano.


ABORDAJE PARACOSTAL

La sntesis se realizar a punto simple separado incluyndolas
fascias comprometidas y el peritoneo adherido a su cara interna. El msculo
prepucial seccionado se debe suturar antes de aproximar el plano subcutneo y
piel, con el fin de realizar una reposicin anatmica de prepucio y pene.


ABORDAJE PARAMEDIANO (Celiotoma, Laparotoma Paramediana).

Se realiza mediante una incisin paralela y lateral a la Lnea Alba,
que secciona piel, fascia del Msculo Oblicuo Externo Abdominal, Msculo Recto
Abdominal, fascia del Msculo Transverso Abdominal y peritoneo.

Segn su ubicacin con relacin al Msculo Recto Abdominal puede
ser paramuscular interna (borde medial), paramuscular externa (borde lateral) o
transrectal (transmuscular). El corte del Msculo Recto Abdominal genera una
incisin cruenta (hemorragia) y no aporta ninguna ventaja significativa desde el
punto de vista de la exploracin de la cavidad, excepto el estar dirigida ms hacia
un lado del abdomen.

La sntesis deber comprometer peritoneo y las fascias musculares,
mediante sutura a puntos simples separados. En bovino se describe un abordaje
al tero grvido mediante una incisin paralela y equidistante a la Lnea Alba y a la
vena subcutnea abdominal (de la leche), desde la altura de la cicatriz umbilical a
la ubre, que secciona la tnica abdominal, las aponeurosis de los msculos
oblicuos y transversos abdominales y el peritoneo. Se indica para animales en
decbito lateral a diferencia del tradicional abordaje por el flanco que se realiza en
estacin.


ABORDAJE POR EL FLANCO (Celiotoma Lateral o Laparotoma)

Permite el acceso al abdomen lateral a travs de la regin del Flanco
o Fosa iliaca, derecha o izquierda. La incisin es ventral a la columna lumbar,
entre la ltima costilla y el Tuber coxal, en direccin dorso ventral. La tcnica
simple (Laparotoma simple) es aquella en la cual se inciden Piel, Msculo Oblicuo
Externo, Msculo Oblicuo Interno y Msculo Transverso Abdominal, al cual estn
adheridos la fascia transversal y la serosa peritoneal. Produce ms hemorragia
pues se transectan grandes msculos, produce una mayor cantidad de tejido
cicatricial fibroso, siendo adems en ocasiones difcil reconstituir las superficies
musculares por una aposicin perfecta y segura. La tcnica de lapartoma
compleja es menos traumtica, provoca menos hemorragia y perturba menos la
funcin muscular pero presenta limitaciones definitivas con relacin al tamao de
la incisin. La incisin debe ser mayor para dar espacio para operar. La piel y las
fascias del Msculo oblicuo externo abdominal son incididas longitudinalmente,
mientras las fibras musculares ms profundas son separadas mediante diseccin
roma.
lneas de incisin y diseccin roma. Su inconveniente es que proporciona un
campo operatorio reducido.

La cavidad abdominal se puede abordar a travs de incisiones en
distintas zonas de paredes, constituyendo vas de acceso que responden a
diferentes necesidades de indicacin quirrgica, segn el rgano que se desee
alcanzar y la intervencin que en l se deba ejecutar

ABORDAJES ABDOMINALES


ABORDAJE MEDIANO VENTRAL (LAPAROTOMA O CELIOTOMIA
MEDIANA).

Es aquel que se realiza mediante una incisin sobre la lnea alba,
banda de tejido colagenoso que se extiende desde el apfisis xifodes a la snfisis
pubiana. Su primera ventaja es no seccionar elementos anatmicos vasculares o
nerviosos de importancia, slo tejido aponeurtico. Esto implica ausencia de
hemorragias pero requiere de una eficiente tcnica de sutura que d estabilidad
segura y prolongada para permitir la cicatrizacin adecuada de una zona sin
irrigacin. Es la ms usada en animales pequeos porque permite el acceso a la
mayora de los rganos abdominales, ofreciendo limitantes slo para manipular y
explorar hgado y vas biliares. En las grandes especies tiene la limitante de la
resistencia y calidad de los materiales de sutura en relacion al peso del contenido
abdominal.

Segn el segmento que compromete, con relacin a la cicatriz
umbilical puede ser: Preumbilical, umbilical y Post o Retro umbilical, permitiendo
examinar e intervenir al nivel de Abdomen Anterior, Medio o Posterior, los
sistemas gastrointestinal, reproductivo y urolgico.

En el canino macho su realizacin en el segmento post-umbilical
presenta el inconveniente del prepucio que se implanta precisamente en la lnea
de incisin, determinando la necesidad de acceso modificado, consistente en una
incisin en piel lateral derecha o izquierda y paralela al prepucio, a una distancia
suficiente para no involucrarlo, previniendo adems la extensin del edema o
inflamacin post-operatoria hasta el estuche y su contenido. La longitud de esta
incisin en piel debe ser amplia, permitiendo una excelente exposicin del
msculo prepucial que nace desde la zona xifodea, dando origen a dos bandas a
nivel de la cicatriza umbilical, que van en forma radiada, formando un arco hacia la
apertura prepucial externa. Es necesario realizar la miotoma antero-lateral,
teniendo especial cuidado con una rama de la arteria epigstrica superficial caudal
que se encuentra en dicha zona. A continuacin se desplaza el prepucio
completo, reflejndolo hacia el lado opuesto a la incisin cutnea, despejando
mediante diseccin subcutnea la lnea alba, para seccionarla en la medida que
precise la intervencin en abdomen posterior (vejiga, deferentes, ureteres, recto,
testculo abdominal).
HEMOSTASIS

Rigurosa en todos los planos, por presin, torsin, coagulacin o
ligadura, para evitar la extravasacin de sangre o suero, que se acumulen
generando cavidades neoformadas, interfiriendo con la normal cicatrizacin.

SNTESIS

No existen principios rgidamente establecidos con relacin a los
procedimientos de cierre de la cavidad abdominal. Se considera como tcnica
standard, la sutura a puntos simples separados con material absorbible.
Se puede utilizar material no absorbible. El monofilamento no sufre
la accin de capilaridad, pero desliza sus nudos, por lo que hay que realizar
mnimo cuatro nudos por punto. Se recomiendan especialmente en pacientes
viejos, con bajo nivel de protenas plasmticas o con problemas nutricionales o de
calidad de pared abdominal dbil, en hernias, en los que los materiales no
absorbibles, por su duracin prolongada, protegern la lnea de sutura de la
dehiscencia.
Las suturas a puntos separados son ms seguras que las continuas
en las cuales la infeccin o seccin de un punto soltar toda la lnea de sutura.

INCISIONES ABDOMINALES

Las incisiones quirrgicas realizadas en el abdomen se denominan
celiotomas o Laparotomas.

CELIOTOMIA (Griego Celio = abdomen; Toma = cortar).

Es cualquier incisin realizada en cualquier punto de la pared
abdominal.

LAPAROTOMIA (Gr. Lparos: flanco; toma: cortar).

Corresponde literalmente slo a las incisiones realizadas a travs de
la pared del flanco, sin embargo se usa tradicionalmente como sinnimo de
Celiotoma.

Las incisiones abdominales pueden ser simples o complejas:

Celiotoma o Laparotoma simple: Es aquella en que se inciden la piel y todos
los planos subyacentes en el mismo sentido. Es la que se realiza sobre la lnea
alba, pero que aplicada en otras zonas tiene el inconveniente de seccionar
msculos, vasos y nervios.

Celiotoma o Laparotoma compleja: Es aquella en la cual, despus de incidir
piel, se separan los distintos planos anatmicos subyacentes sin cortarlos,
protegiendo nervios y vasos sanguneos de importancia; desplazndolos de las



GENERALIDADES


PREPARACIN Y AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATIVO:

La piel debe ser preparada con tcnicas de rigurosa asepsia. La
superficie operatoria ser aislada mediante paos de campo, con el fin de crear
un rea estril que deje expuesto slo el espacio necesario para realizar la
incisin. Es recomendable usar una gran sbana de campo fenestrada, de
tamao suficiente para cubrir completamente paciente y mesa de operacin,
extendindose hasta la mesa de instrumental. Los bordes del pao alrededor de
la incisin debern ser fijados en toda su extensin, mnimo cada 10 cm. para
evitar su desplazamiento provocado por maniobras quirrgicas o exposicin de
contenido abdominal.

Si la intervencin va a comprometer vsceras contaminadas o
infectadas, como gastrointestinal, abscesos, prstata y tero, se aplicar de un 2
campo y se aislar adems, mediante compresas la vscera involucrada, para
minimizar las posibilidades de infeccin de la cavidad peritoneal.


LONGITUD DE LA CELIOTOMIA

Vara segn el tipo de intervencin, pero en general deber ser lo
suficientemente larga para operar con seguridad, introduciendo los dedos o la
mano o exponiendo adecuadamente el punto de inters, pero no excesivamente
larga, a fin de daar lo menos posible, recordando que a mayor longitud, mayor
trauma, mayor riesgo de infeccin y dehiscencia y ms tiempo invertido en suturar.

En relacin a los diferentes estratos tisulares, deber ser de mayor
longitud en la piel, disminuyendo en cada plano ms profundo, para
posteriormente facilitar la sntesis de los bordes y vrtices de la herida, logrando
un perfecto afrontamiento.

Sea cual sea la zona de abordaje, la incisin deber estar ubicada de
manera que pueda ser extendida y/o modificada en caso de necesidad.

DIVULSION

La diseccin roma deber ser moderada, para evitar la formacin de
fondos de saco que favorezcan la produccin de seromas y hematomas, focos de
proliferacin bacteriana.

UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE SC VETERINARIAS Y PECUARIAS
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLINICAS


CURSO: ANESTESIA Y CIRUGIA BASICA
MU40- Seccin 1
Eje 5. TECNICAS QUIRURGICAS GENERALES.
TECNICA OPERATORIA

ABORDAJE QUIRRGICO DE ABDOMEN

(Celiotoma - Laparotoma)
Dra. Estefana Flores Pavez. Dr. F. Gino Cattaneo Univaso


ABORDAJES QUIRRGICOS.

Definicin:
Corresponde a la tcnica de acceso o aproximacin a la zona o al rgano
donde se realizar un procedimiento operatorio. Es la va ms adecuada para
atravesar las barreras orgnicas naturales, estratos tisulares o paredes
cavitarias, a fin de alcanzar el lugar preciso en el cual se realizar la maniobra
quirrgica.
Independiente de la zona, del organo o intervencion a realizar, los atributos
deseables de un buen abordaje son:
1.-Ser lo mas atraumatico posible:
Debe permitir una llegada lo ms directo posible a la zona a intervenir
Seccionar un mnimo de tejidos, separar en lugar de cortar.
Respetar y conservar vasos , nervios , rganos vitales y todo elemento
anatomo-fisiolgico importante.

2.-Permitir la maniobra con facilidad y seguridad,en el menor tiempo posible
Permitir una buena visualizacin de la zona
Permitir una adecuada manipulacin.

3.-Permitir una fcil reconstruccin de los planos anatmicos separados.
Evitar seccionar sobre un tejido daado, preferir el tejido sano mas
cercano.
Realizar incisiones de longuitud y forma adecuada, posibles de ampliar o
modificar.
4.-- No dejar secuelas.

Un buen abordaje debe cumplir con el mximo de las condiciones
enunciadas.