Hecho por: Carlos Espinosa

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Dr. Arturo Saldaa / Dr. Mitre
28-08-08


Definicin:
Una fractura expuesta es aquella en la cual la
solucin de continuidad del hueso (fractura) o
su propio hematoma se comunica con el
medio externo.

Puede haber salida del hueso, pero tambin
puede ser provocada por una bala que genera
una comunicacin entre la fractura y el medio
externo. No necesariamente un fragmento de
hueso debe salir por la herida para que se
considere una fractura expuesta. Slo debe
existir un contacto entre el trazo de la fractura y el medio ambiente. Tambin
puede darse el caso de una fractura en la que halla una lesin que no
comunique con el medio, y en este caso no se tratar de una fractura
expuesta. La clave es que halla COMUNICACIN.

Todos los huesos se pueden exponer pero la tibia es el hueso que con ms
frecuencia se expone, por ser el ms superficial. La morbilidad que produce es
la Infeccin, ya sea porque el hueso se
contamine o debido a la comunicacin. Se
considera una urgencia ortopdica y por esto el
manejo inicial es el desbridamiento inmediato.
Toda fractura expuesta que pase de 6 a 8
horas de contaminacin pasa a ser una
infeccin y debe tratarse como tal. Y retrasar el
manejo inicial (desbridamiento quirrgico) a
ms de 12 horas la puede complicar y lo lleva al
desarrollo de ms infeccin.

Se puede infectar los tejidos blandos (gangrena gaseosa) o el hueso
(osteomielitis).


Dr. Mitre




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La primera clasificacin fue en 1959 donde se clasificaba en 3 tipos. Hoy en da
se usa la siguiente:


Clasificacin de Gustilo-Anderson (1976)*
Tipo I Fractura de un solo trazo con herida en el tejido blando < 1 cm. La
herida es limpia y no hay deslazamiento y no hay conminucin.**
Tipo II La herida en el tejido blando es > 1 cm y hasta 10 cm. Hay un
cierto grado de conminucin.
Tipo III a La herida en el tejido blando es > 10 cm, pero hay una adecuada
cobertura del hueso por los tejidos blandos.
Tipo III b La herida en el tejido blando es > 10 cm, pero NO hay una
adecuada cobertura del hueso por los tejidos blandos.
Tipo III c Lesin arterial***

* La clasificacin evala el tamao de la herida, tamao de lesin de tejido
blando, grado de conminucin, si hay cobertura adecuada del hueso y si hay
lesin arterial. La clasificacin debe ser realizada luego del desbridamiento
porque all nos damos cuenta de cuanto tejido blando se da.
** Sin importar la clasificacin, todas las fracturas expuestas deben ser
llevadas al saln de operaciones para realizar el desbridamiento. De esta
manera se evita la infeccin.
*** Puede ser producida por una herida de bala, en la cual a pesar de ser una
lesin pequea hay compromiso arterial y eso lo lleva a ser Tipo III. Es una
urgencia quirrgica inmediata.


Clasificacin de Gustilo-Anderson modificada (1984)
Tipo I La herida en el tejido blando es < 1 cm y se encuentra limpia, sin
conminucin y con un trazo simple
Tipo II La herida en el tejido blando es > 1 cm sin dao extenso de
tejidos blandos, y donde hay flaps o avulsin que permite cubrir
la herida. Armas civiles si no hay lesin arterial
Tipo III Fractura segmentaria con dao extenso a tejidos blandos o
amputacin traumtica. O una contaminacin evidente.
Tipo III a Adecuada cobertura del hueso por los tejidos blandos, herida por
PAF de armas de asalto.
Tipo III b No hay una adecuada cobertura del hueso por los tejidos
blandos.
Tipo III c Lesin arterial

* Toda fractura Tipo I y II que haya pasado ms
de 8 horas se considera automticamente Tipo
III. Sin embargo esto ha sido muy discutido
porque antes se consideraba en forma
escalonada.

Fractura Tipo III c
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Clasificacin modificada para la mano
Tipo I < 1 cm Herida limpia sin contaminacin y con un grado de
aplastamiento o conminucin muy pequeo.
Tipo II > 1 cm Puede haber prdida de tejido blando, avulsin con
prdida de periostio inclusive.
Tipo III > 1 cm Contaminada, con un alto grado de conminucin,
aplastamiento.

Existen otras clasificaciones, las cuales no deben saberse como la de
Tscherme para las fracturas de tibia.


Manejo:
Lo importante del manejo es la prevencin de la infeccin. Por eso es
importante iniciar rpido el tratamiento con antibiticos. En caso de que se
encuentre en un rea rural se recomienda el lavado de la herida para disminuir
el grado de contaminacin antes de enviarlo a otro hospital.

En el manejo primario debe colocarse antibiticos:
Cefalosporina de 1 generacin +
Aminoglicsido (gentamicina).
En casos de sospecha de Clostridium agregar Penicilina.

Las quinolonas solo deben reservarse para casos en que no haya ms nada
debido a que afectan la funcin de los osteoblastos y se retrasa la
consolidacin.

El manejo ortopdico propiamente
dicho se realiza con fijadores externos
porque son menos invasivos de los
tejidos blandos y permitan una
adecuada estabilizacin y manejo
posterior de los tejidos blandos. A pesar
de tener el fijador se debe seguir
llevando a limpieza y desbridamiento
para evitar la contaminacin.
Igualmente se debe tener cuidado de
infeccin por los tornillos que los componen. Existen varios tipos:
unilaterales, circulares e hbridos.

Heridas por armas civiles se consideran Tipo II.(1000 Newton)
Heridas por armas de asalto se consideran Tipo III, ya que el impacto se
produce con ms energa. (2800 N mayor energa y por lo tanto ms
afeccin del tejido blando)


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Dr. Saldaa:
Si hay un paciente fracturado lo primero que se hace es INMOVILIZAR. Por qu
es necesario inmovilizar una fractura?
- Para disminuir el dolor.
- Disminuir la hemorragia.
- Disminuir el dao a tejidos blandos.

Hay que ser radical en el tratamiento del msculo afectado porque all puede
ocurrir una infeccin por anaerobios.
Los 2 anaerobios ms frecuentes son:
- Gangrena hmeda Se trata con desbridamiento quirrgico total + alta
dosis de penicilina. Adems se puede usar cmaras hiperbricas (son muy
caras).
- Ttanos Se trata con desbridamiento quirrgico total + alta dosis de
penicilina + Vacuna del toxoide tetnico. Anteriormente se usaba mucho la
inmunizacin pasiva con anticuerpos pero hoy en da no se realiza por el riesgo
de contaminacin del SIDA ya que se realizan con suero humano.

Sin embrago hoy en da las infecciones son ms por organismos purulentos
como el estafilococia y se dividen en 2: los ambientales (vienen con la
fractura) y los nosocomiales. Llevan a infecciones mixtas.

Otras Urgencias:
1. Luxaciones o dislocaciones porque producen mucho dolor; entre ms
tiempo pasan sin reducir la luxacin ms difcil es hacerlo luego.
- La luxacin de la articulacin de la cadera es importante porque la
cabeza del fmur fuera de posicin comienza a perder circulacin
que lo lleva a presentar necrosis avascular y muere. Es la
articulacin ms grande y difcil de reducir.
- La luxacin de la articulacin de la rodilla produce una lesin
arterial de la arteria popltea lo que puede terminar en amputacin
si no se reduce a tiempo.

2. Politraumatismo de los cuales 1/3 mueren en el accidente; 1/3 en el
transporte y 1/3 en el hospital despus.
La muerte ocurre principalmente por 2 condiciones:
- Fractura de la pelvis por la hemorragia masiva
- Fractura del fmur (pierde 1,5 L)

3. Lesiones traumticas que compromete la circulacin y que llevan a una
gangrena seca.

4. Lesiones que llevan a Sndrome Compartimental. La fractura que ms
comnmente lo origina es la supracondlea del hmero. Si no se resuelve
se lleva a una mano en garra con prdida de funcin.

5. Articulaciones infectadas por una herida penetrante articular. Entran
los grmenes a la articulacin y afectan 2 estructuras: el cartlago
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articular y la sinovia. Hay que hacer un lavado extenso de la articulacin.
Si no se trata puede llevar a una Artritis sptica que es una complicacin
grave.

6. Amputaciones traumticas de miembros. En algunos pases reimplantan
miembros amputados, pero se requieren algunas condiciones para
asegurar un buen resultado:
- Entre ms distal en el MsSs es mejor. Las amputaciones en MsIs
tienen malos resultados.
- Entre ms joven es el paciente es mejor.
- Entre menos tiempo transcurre es mejor.

7. Nio que se manda con un yeso circular muy ajustado, lo cual puede
llevar a que se le ampute el miembro por insuficiencia vascular. En este
caso lo recomendable es retirar el yeso y llevarlo al ortopeda para que lo
reevale.

8. Mano traumatizada grave.

9. Traumatismo de columna cervical o dorsolumbar que puede lesionar la
mdula espinal produciendo plejas.

10. Artrtis sptica de la cadera en nios que si no se drena destruye la
articulacin.

11. Infecciones de la mano como una tenosinovitis de la mano en la que se
pierde la flexin.

12. Tumores malignos seos que es una urgencia relativa. Sin embargo un
diagnstico temprano puede evitar la muerte del paciente.

FIN.