Sunteți pe pagina 1din 4

DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE

Distrofiile musculare progresive (DMP) sunt boli genetice caracterizate prin deficit motor i
amiotrofii progresive.
Debuteaz n primii ani de via cu afectarea predominant a muchilor proimali! "#$ sunt
abolite! eist pseudohipertrofie muscular.
Anatomopatologic se caracterizeaz prin necroze ale fibrelor musculare! semne de
regenerare muscular! inegalitatea diametrelor fibrelor musculare (fibre atrofice! hipertrofice)%
aezarea aial a nucleilor! aspectul fibrelor de !!snopi& legai de ctre o fibr aberant (imagine
caracteristic muchilor ce se atrofiaz)! acumulare de colagen i celule grase printre fibrele
musculare. 'ordul i musculatura neted pot fi afectate (degenerare miocardic cu infiltrare gras i
fibroza fibelor miocardice). (ist anomalii de dezvoltare a corteului cerebral) pahigirie!
heterotopii! alterri ale arhitecturii corticale.
Patogenie. *n distrofia muscular Duchenne (DMD) i distrofia muscular +ec,er (DM+)
(ditrofinopatii) este absent distrofina sau numai poriuni din ea (domeniul central! gruparea amino!
captul -'##.).
*n DMD distrofina este total sau aproape total absent n muchi! n DM+ cantitatea este
normal sau uor sczut! dar greutatea molecular este anormal! fiind o distrofin semifuncional
cu mas molecular mic.
Distrofina este o protein citoscheletal ce intervine n stabilizarea membranei% deficitul ei
antreneaz ntreruperi ale sarcolemei ce permit intrarea ecesiv de 'a
/0
care determin contracia
prelungit a fibrei cu necroza acesteia.
Distrofina se gsete n muchii scheletici! miocard! creier (neuronii corteului cerebral i
cerebelos)! retin! celule 1ch2ann din nervul periferic! fibre musculare netede ale plm3nului!
organelor digestive! uter! tunica vaselor (eplic apariia tulburrilor respiratorii! gastrointestinale!
anomalii ale microcirculaiei).
Talo! clinic "n DMP
Debut la v3rste mici cu evoluie lent progresiv.
4trofii musculare proimale% deficit motor (cu hipotonie muscular) bilateral simetric cu
tendin la generalizare.
contracia ideomuscular abolit precoce
prezente pseudohipertrofii
"#$ diminu i se abolesc ncep3nd cu regiunea amiotrofiat
lipsesc fasciculaii musculare i tulburri de sensibilitate
apar deformaii osteoatriculare progresive i invalidante
EMG - aspect miogen.
#iologic 5 creterea seric a enzimelor musculare.
#iopsia m!sc!lar$ - fibre musculare de talie variabil% imunohistochimic distrofina este
absent sau deficitar.
1imptome de boal neuromuscular.
"etard n dezvoltarea motorie
#bosete cu uurin
'deri frecvente
4nomalii ale mersului (pe v3rfuri! stepat)
Deficite specifice (la ridicarea braelor! str3ngerea m3inilor! ridicarea din poziie orizontal!
urcatul scrilor)
1emne de boal neuromuscular (eamen obiectiv)
6nspecie (abilitate funcional! atrofie sau hipertrofie! fasciculaii)
Palpare (tensiune! structur muscular)
(amen (for! "#$! miotonie! contracturi articulare)
78
Distrofia m!sc!lar$ D!c%enne
Debut ntre 957 ani cu evoluie lent progresiv.
&'Deficit!l motor predomin pro(imal (rdcina membrelor) ini)ial la ni*el!l cent!rii
pel*ine' Apar t!l!r$ri +e mers) mers dificil! lent! legnat (mers de ra)! dificulti n alergare!
urcatul i cobor3tul scrilor! cderi frecvente cu dificulti de ridicare din poziia ez3nd sau din
poziie culcat (!!cr3ndu5se pe sine& - manevra :o2ers).
Atingerea cent!rii scap!lare i rdcinii membrelor superioare este discret! bilateral!
evideniat prin dificultatea n ridicarea braelor la orizontal.
;leorii g3tului (muchii sterno5cleido5mastoidieni) sunt afectai precoce! dar faa rm3ne
indemn p3n n final.
,'Amiotrofiile se dezvolt progresiv! sunt simetrice i afecteaz iniial centura pelvin! apoi
scapulo5humeral i se nsoesc de pseudohipertrofii. 4trofia muchilor paravertebrali imprim
copilului atit!+ine caracteristic$) hiperlordoz cu proeminena abdomenului! talia se subiaz
(talie de viespe)! ortostaiune pe v3rfuri (prin retracia tendonului 4chile)! scapule alatae.
-'.ipertrofia m!sc!lar$ - pseudohipertrofia (muchi cu aspect de mingi) moleilor!
fesierilor! deltoizilor! bicepilor dau un aspect atletic bolnavului.
$reptat amiotrofiile progreseaz! se generalizeaz! apar retracii tendinoase i deformri
scheletice grave% decubitusul prelungit agraveaz deformrile! mersul devine imposibil n <urul
v3rstei de =/ ani.
Deformaiile toracelui asociate scoliozei altereaz dinamica respiratorie redus prin
slbiciunea muscular.
/' Refle(ele rot!liene pot fi abolite precoce% refleele achiliene se menin normale mult
timp. "#$ la nivelul M1 pot fi diminuate.
0' Afectarea car+iac$ este constant prezent (anomalii ale undelor >! "! tulburri de ritm i
de conducere). ?n P@M poate fi prezent. 'ardiomiopatia se constituie tardiv. (chocardio este
necesar n aprecierea funciei cardiace.
1' F!nc)ia respiratorie) insuficien respiratorie de tip restrictiv (prin deficitul musculaturii
intercostale la care se asociaz deformri toracice).
2' Disf!nc)ie +igesti*$3 episoade de vrsturi! dureri abdominale! distensie abdominal cu
tablou de pseudoobstrucie intestinal% alteori diaree! malabsobie! constipaie cronic.
4' De5*oltare intelect!al$ "nt6r5iat$3 retardarea este neprogresiv! se acompaniaz de
atrofie cerebral (demonstrabil la '$5scan)% tulburrile de comportament sunt frecvente.
E*ol!)ia este sever spre agravare progresiv% ma<oritatea sunt imobilizai n crucior la
v3rsta de =A5=/ ani! decesul survine n adolescen prin infecii intercurente sau insuficien
cardiac sau congestiv.
;etele purttoare de gen sunt obinuit asimptomatice! ocazional prezint pseudohipertrofie i
hipotonie uoar a musculaturii pelvine.
Diagnostic!l DMD)
Clinic3 afectarea proimal a muchilor cu scderea progresiv a forei i masei musculare!
prezena pseudohipertrofiei! absena "#$ la nivelul musculaturii proimale! manevra :o2ers
pozitiv.
En5ime m!sc!lare crescute.
EMG permite diferenierea miopatiei de hipotonia muscular neuropatic n care eist
activitate spontan n repaus i poteniale de aciune a unitii motorii cu durat i amplitudine
crescute.
#iopsia m!sc!lar$ (vezi mai sus). Distrofina muscular este studiat prin testul Bestern
blot sau (C614. 4bsena distrofinei D DMD. Distrofina alterat calitativ D DM+.
Diagnosticul prenatal este posibil dup =A sptm3ni de gestaie% din celulele amniotice sau
vilozitile coreale se face analiza 4DE5ului genomic sau biopsie muscular fetal ghidat
sonografic pentru analiza distrofinei prin imunofluorescen.
Tratament!l este simptomatic.
77
Oiecti*ele sunt prevenirea contracturilor i deformrilor osteoarticulare prin ,inetoterapie
susinut! la care se asociaz ortez glezn5picior sau old5picior. $endoanele achliene vor fi
alungite chirurgical. (erciii de respiraie. '3nd bolnavul este dependent de crucior este necesar
supravegherea atent a coloanei vertebrale! deoarece n FAG din cazuri apare scolioz sever!
element important n apariia insuficienei respiratorii cronice restrictive. *n acest scop se vor folosi
suporturi pentru trunchi (corset! bretele toracice speciale). *n stadiile tardive cu insuficien
respiratorie cronic este necesar ventilaie nazal cu presiune pozitiv continu.
'orticoterapia nu a dat rezultate.
4lte metode terapeutice sunt transferul de mioblati sau nlocuirea distrofinei cu alte proteine
nrudite cu distrofina. $erapia genic este o alternativ terapeutic de viitor. 1fatul genetic este
indicat la toate femeile care au de<a un biat afectat sau o rud afectat de aceast boal.
6dentificarea femeilor purttoare este posibil prin eaminarea pedigree5ului acesteia i
determinarea nivelului 'H.

Distrofia m!sc!lar$ #ec7er
1imptomele debuteaz dup v3rsta de 7 ani sau mai t3rziu (/7 ani). *n DM+ distrofina poate
fi n cantitate redus sau normal cantitativ! dar cu o configuraie molecular anormal. $abloul
clinic este asemntor cu DMD! dar simptomatologia este mai benign i evoluia mai lent. (ste
afectat n principal musculatura proimal a M6. Pseudohipertrofia moleilor este precoce! piciorul
scobit este prezent la IAG din cazuri. "efleele achiliene sunt abolite! afectarea cardiac este rar!
retardul mental lipsete! nivelul 'H este marcat crescut! decesul survine dup 8A57A de ani prin
afeciuni intercurente.
In*estiga)ii. 4nomaliile enzimelor musculare! (M: i biopsia muscular sunt asemntoare
cu DMD.
Diagnostic!l +e DM# necesit investigaii imunohistochimice aplicate pe biopsia muscular
utiliz3nd anticorpi monoclonali. 1tudiile de genetic molecular (4DE5ul genomic) evideniaz
anomaliile cantitative iJsau calitative ale distrofinei.
E*ol!)ia este mai lent dec3t n DMD! mersul este posibil p3n la /759A ani.
Distrofia facio8scap!lo8%!meral$ 9FS.:
4fecteaz muchii feei! umerilor i braelor.
Debutul este spre adolescen! adult t3nr! simptomele ini)iale afecteaz &' m!sc!lat!ra
fe)ei (facies miopatic)) facies imobil! inepresiv! lagoftalmie (copiii dorm cu ochii semideschii)!
ocluzia palpebral se face fr for sau incomplet! copiii nu pot sufla! fluera! umfla obra<ii.
1ur3sul este !!transversal&! buzele nu pot fi str3nse! ele protruzion3nd (gur de tapir).
Musculatura oculomotorie i faringo5laringean nu este afectat.
Masticaia i eprimarea labialelor este dificil.
Deficitul motor i amiotrofiile coboar apoi la nivelul ,' cent!rii scap!lare) micarea de
ridicare a braelor este dificil sau imposibil! este evideniat decolarea omoplailor. $riunghiul
supraclavicular este lrgit! claviculele sunt orizontale! captul sternal al muchilor pectorali! bicepi
i tricepi sunt afectai. *n evoluie poate apare atingerea muchilor trunchiului cu lordoz lombar.
"#$ sunt pstrate% nu eist atingere cardiac (sau este rar) i nici retard mental.
*n /AG din cazuri deficitul este progresiv! intereseaz muchii centurii pelvine rezult3nd un
handicap funcional sever.
(voluia distrofiei ;1. este lent% distrofia ;1. poate fi nsoit de surditate neurosenzorial!
diplegie facial! manifestri oculare (boala 'oats) disgenezie retinian congenital cu telangiectazie
i dezlipire de retin).
Variante sunt)
5distrofia muscular scapulo5peronier (fr atingere facial)
5distrofie muscular scapulo5humeral.
7I
Distrofia m!sc!lar$ forma cent!rilor afecteaz ambele see.
Debuteaz ntre /A59A ani cu prinderea musculaturii proimale a membrelor (fie a centurii
scapulare! fie a centurii pelvine). 4fectarea cardiac este rar! pseudohipertrofiile pot fi prezente la
nivelul muchiului deltoid sau moleilor. 6ntelectul nu este afectat.
Musculatura ocular! faringian i facial este respectat.
(voluia este ndelungat! forma cu debut la centura scapular este mai benign. ;orma cu
debut pelvi5femural are un prognostic rezervat! evoluia este mult mai rapid duc3nd la
imobolizarea bolnavului. Ca unii bolnavi se instaleaz un tablou de insuficien respiratorie prin
afectarea diafragmului i muchilor intercostali! n timp ce la alii afectarea cardiac antreneaz
insuficien cardiac congestiv sau tulburri de ritm.
Diagnosticul se stabilete prin (M:! biopsie muscular! dozarea enzimelor musculare.
Diagnostic!l +iferen)ial "n +istrofiile m!sc!lare
Atrofii m!sc!lare ne!rogene (mielopatice sau radiculonevritice))
5poliomielita anterioar$ ac!t$) debut brusc! caracter epidemic! contet febril! fenomene
digestive! atrofii musculare asimetrice! disociaie albumino5citologic.
5oala ;er+ing8.offman) debut precoce! clinic aspect de tetraparez flasc! simetric cu
atitudine particular. Prezente fasciculaii. (M: aspect neurogen. (voluie rapid spre eitus.
5atrofie m!sc!lar$ tip Aran8D!c%enne din cadrul siringomieliei! 1C4! poliomielita
anterioar subac sau cronic! compresiune medular cervical) absent caracterul heredo5familial.
1unt prezente amiotrofii distale cu fibrilaii musculare asociate cu semne piramidale! tulburri de
sensibilitate caracteristice fiecrei afeciuni enumerate.
5poline!ropatiile <i polira+ic!lone*ritele se prezint cu atrofii musculare! dar acestea sunt
nsoite de tulburri de sensibilitate subiectiv i obiectiv cu evoluie spre ameliorare% nu au
caracter heredo5familial.
5poline!ropatiile +egenerati*e! amiotrofia tip 'harcot5Marie are caracter heredo5familial!
dar amiotrofiile se opresc n <artier la M6 i n brar la M1 nsoindu5se de tulburri de
sensibilitate% n forma De<erine51ottas palparea nervilor n anul epitrohleo5olecranian sau posterior
capului peroneului pune n eviden o hipertrofie caracteristic.
#oli c! atrofii m!sc!lare primiti*e)
5+istrofia miotonic$ Steinert) asociaz sindrom amiotrofic! sindrom miotonic i distrofic
general.
5miastenie3 tabloul clinic este dominat de oboseal muscular accentuat de efort i spre
sear i care cedeaz la anticolinesterazice.
5polimio5itele) durere n muchi! care sunt mrii de volum% (M: polimiozitic. +iopsia
muscular 5 necroz a fibrelor 6 i 66! infiltrat inflamator interstiial i perivascular.
Miopatii metaolice)
5+eficit!l +e MA forma infantil$ tar+i*$ cu tablou de miopatie proimal lent progresiv ce
poate s mimeze o DMD% nu eist cardiomegalie% deces ntre =75/A ani prin insuficien
respiratorie. +iopsia muscular) suprancrcare vacuolar de glicogen n toate fibrele. Dozarea
activitii M4 care este prbuit la nivelul leucocitelor.
7K