Sarna humana: el caro y sus circunstancias

Human Scabies: The Mite And Its Circumstances

GM D'Atri *, ME Candiz **, MS Lois *** y EJ Restifo ****
* Mdica Dermatloga. Instructora de Residentes.
** Mdica Residente de 3 Ao.
*** Mdica Concurrente de 3 Ao.
**** Docente Autorizado de Dermatologa.
Servicio de Dermatologa. Hospital "Francisco J. Muiz". Uspallata 2272 (1282) Ciudad
Autnoma de Buenos Aires.
e-mail: gisedatri@yahoo.com.ar
RESUMEN
La sarna humana, dermatosis milenaria, nos sigue sorprendiendo en la actualidad por su
capacidad para producir diversas manifestaciones clnicas, cuyo reconocimiento puede
ser dificultoso para el clnico generalista y an para el dermatlogo experimentado.
Es una enfermedad frecuente, cuyas manifestaciones dependen del delicado interjuego que
existe entre el husped, el parsito y el medio ambiente.
Realizamos una descripcin de variedades poco frecuentes de escabiosis y la ilustramos a
travs de nueve casos.
PALABRAS CLAVES: Escabiosis Humana; Sarcoptes Scabiei.
SUMMARY
At the present time, human scabies, millenarian disease, surprised us because of its ability to
produce diverse clinical manifestations, whose recognition still can be difficult for clinical and for
the experienced dermatologist.
It is a common disease, whose clinical expression depends on the delicate interplay between
the host, the parasite and the environment.
We present a description of rare varietes of scabies, illustrated with nine clinical cases.
Key words: Human Scabies; Sarcoptes Scabiei.
Introduccin
Una enfermedad milenaria, de las primeras descritas en el mundo antiguo,
quiz tan antigua como la humanidad misma
1
, sigue sorprendiendo en la
actualidad por su capacidad para producir una gran diversidad de
manifestaciones clnicas, muchas de ellas atpicas, cuyo reconocimiento puede
ser dificultoso para el clnico generalista y an para el dermatlogo
experimentado
1

OBJETIVOS
A continuacin damos a conocer nueve pacientes con variedades poco
frecuentes de escabiosis, a fin de valorar su polimorfismo clnico, con su
correlacin histopatolgica y estudio de enfermedades asociadas en los casos
severos, observados en el Servicio de Dermatologa del Hospital Francisco J.
Muiz durante el perodo comprendido entre fines de 1989 y principios de
2009.
Casos clnicos
Caso Clnico 1
Varn de 44 aos, con antecedentes de sndrome de Down y TBC miliar hace
cuatro aos, consulta por una dermatosis generalizada, polimorfa y
pruriginosa.
Examen fsico: eritrodermia. En el cuero cabelludo (con interrupcin en el
lmite de implantacin pilosa), regin supraciliar y pabellones auriculares se
destaca la presencia de abundantes escamocostras secas, blanco-amarillentas

Figura 1: Sarna anrgica. Eritrodermia.
En toda la extensin del tronco y los cuatro miembros podemos observar la
confluencia de numerosas ppulas eritematosas, muchas de ellas coronadas
por vesculas excoriadas que dejan escasas reas de piel sana (Fig 1). Pero es
en la regin distal de los miembros donde la dermatosis alcanza su mxima
expresin, principalmente en el primer espacio interdigital de ambas manos,
donde se aprecian escamocostras de considerable grosor, blanco-amarillentas,
de aspecto yesoso y poroso. En el primer espacio interdigital de pies se repite
el fenmeno, verdadero "intertrigo acariano"

Figura 2: "Intertrigos acarianos".
Exmenes complementarios: laboratorio: eosinofilia (10%), VSG 28 mm/1h.
PPD: (-). Escarificacin de piel de rea intertriginosa y uas:
abundantes Sarcoptes scabiei. Histopatologa: tneles labrados en capa crnea
con material acariano

Figura 3: Histopatologa: tneles en capa crnea con material acariano.
Tratamiento: shampoo a base de lindano 1%; luego blsamo de Per al 20%
con cura oclusiva a nivel ungueal por diez das, de evolucin favorable y
desprendimiento completo de escamocostras a las 72 hs.
Caso Clnico 2
Lactante de 4 meses, desnutrido, que consulta por dermatosis pruriginosa
generalizada e irritabilidad de dos meses de evolucin; interpretada y tratada
como dermatitis seborreica.
Examen fsico: profusin de lesiones en polo ceflico, tronco y extremidades.
Llama rpidamente la atencin la presencia de abundantes escamocostras
blanco-grisceas, que ocupan la totalidad del cuero cabelludo dispuestas a
modo de casco. En el resto del tegumento, la dermatosis cambia su aspecto y
adopta un carcter papuloso.
El cuadro a travs de un examen parcial podra evocar una dermatitis
seborreica extendida; pero la repeticin de escamocostras similares, fuera del
alcance de esta patologa como la eminencia hipotenar y quinto dedo de
manos, asociados a intenso prurito, exceden a tal dermatosis y generan el de
una acariosis

Figura 4: Sarna anrgica en el lactante.
Se examin a la madre y a la abuela que lo acompaaban y se verific que
padecan sarna vulgar.
Exmenes complementarios: laboratorio: anemia, hipoproteinemia.
Escarificacin de escamas de cuero cabelludo, mano y subungueal:
numerosos Sarcoptes scabiei en todas sus formas.
Tratamiento: azufre precipitado al 5% por siete das ms bibern
suplementario. Evolucin favorable, aumento de peso, sueo normal, curacin
de sarna.
Caso Clnico 3
Mujer de 20 aos, con antecedentes de sndrome de Down, consulta por
dermatosis generalizada, intensamente pruriginosa, de doce meses de
evolucin. Reside en rea inundada, motivo por el cual los padres demoran la
consulta al centro de salud.
Examen fsico: dermatosis generalizada. En cuero cabelludo, gruesas
escamocostras atravesadas por cabellos sanos que no cedan a la traccin,
fcilmente pulverizables que conforman una "pseudotia acariana"(Fig 5). La
dermatosis afecta los pabellones auriculares y penetra el conducto auditivo
externo, conformando una verdadera "otitis acariana"(Fig 5). En miembros,
formaciones escamocostrosas amarillo-grisseas, compactas, que adquieren
un considerable grosor, porosas, de superficie fisurada y duras al tacto (Fig 6).
El resto del tegumento toma un aspecto ictiosiforme.

Figura 5: "Pseudotia acariana". "Otitis acariana"

Figura 6: Escamocostras gruesas, fisuradas.
Exmenes complementarios: laboratorio: VSG: 75 mm/1h, eosinofilia (11%).
Escarificacin de escamas: innumerables Sarcoptes scabiei en todas sus
formas. Histopatologa: epitelio pseudohiperplsico con tneles conteniendo
material acariano en su interior.
Tratamiento: shampoo a base de lindano + blsamo del Per 20% en vaselina
por siete das. Evolucin favorable.
Caso Clnico 4
Mujer de 51 aos, psictica, desnutrida, con antecedentes de psoriasis de
treinta aos de evolucin que cumple tratamiento en forma irregular, en
oportunidades con metotrexate. Se interna por eritrodermia intensamente
pruriginosa.
Examen fsico: eritrodermia psorisica, con diversos grados de descamacin.
En cuero cabelludo las lesiones sobrepasan el lmite de implantacin pilosa,
pero las escamas adoptan un aspecto particular, perdiendo las caractersticas
psorisicas tpicas y son reemplazadas por escamocostras grisceas, porosas,
secas, speras al tacto, fcilmente pulverizables. Dichas lesiones no cumplen
con los preceptos del raspado metdico y son intensamente pruriginosas (Fig
7).

Figura 7: Psoriasis + escabiosis.
Exmenes complementarios: laboratorio: eosinofilia (24%). Escarificacin de
las lesiones: numerososSarcoptes scabiei.
La paciente con trastorno psiquitrico se retira del hospital sin completar
tratamiento y aparece brote de escabiosis en la sala de internacin.
Caso Clnico 5
Varn de 21 aos, oriundo de Chaco, enolista, consulta por dermatosis de seis
meses de evolucin, que comienza con lesiones escamosas en manos, que
posteriormente se generalizan, agregando adenopatas. Fue diagnosticado
correctamente en su pueblo pero es derivado a nuestro servicio por falta de
respuesta al tratamiento.
Examen fsico: paciente adelgazado, hepatoesplenomegalia. Eritrodermia, con
respeto de cara a excepcin de las cejas, que estn delineadas por escamas
secas y pulverizables. En tronco y miembros es donde la dermatosis toma
identidad. All se visualizan escamocostras porosas, secas, con coloracin
yesosa, distribuidas principalmente en pliegues axilares anteriores, espacios
interdigitales y rodillas (Fig 8). En pene, se destaca la presencia de
excrecencias de material crneo condensado, que evocan condilomas
acuminados, constituyendo "pseudocondilomas acarianos"(Fig 9). Completan el
cuadro, adenopatas de 2-3 cm en cuello, axilas e ingles, mviles, levemente
induradas.

Figura 8: Eritrodermia. Escamocostras "en rodillera". Grandes adenopatas.

Figura 9: "Pseudocondilomas acarianos".
Exmenes complementarios: laboratorio: anemia, GB: 25300 (eo: 86%). VSG
67 mm/1h. Examen parasitolgico materia fecal: (-). Escarificacin:
abundantes Sarcoptes scabiei.
Las adenopatas significativas, la hepatoesplenomegalia, prdida de peso y
leucocitosis marcada obligaron a buscar hemopata, la que fue descartada.
Histopatologa de adenopata: ganglio con infiltracin de eosinfilos.
Tratamiento: shampoo a base de lindano, blsamo de Per al 20%. Evolucin
favorable, con desaparicin de la hepatoesplenomegalia, los ganglios recobran
su tamao normal y descenso paulatino de la eosinofilia.
Caso Clnico 6
Mujer de 18 aos, adicta a drogas inhalatorias y EV, HIV +, consulta por
dermatosis sumamente pruriginosa de dos meses de evolucin.
Examen fsico: dermatosis confinada a tronco y miembros. Llama rpidamente
la atencin la configuracin en placa de las lesiones de mamas y axilas, sobre
todo de estas ltimas, donde ocupan la totalidad de ambos huecos. All las
lesiones tienden a hacerse vegetantes y rezuman material seropurulento (Fig
10). En mamas, precisamente en areolas y pezones, las lesiones son
eccematoides con escamocostras secas y se rodean de numerosas lesiones
satlites, en forma de micropstulas y vesculas (Fig 10). Estos signos junto
con el ardor y prurito que ocasionan, hacen intolerable este padecimiento.

Figura 10: Lesiones en placa a nivel de mamas y axilas.
Exmenes complementarios: laboratorio: anemia. Escarificacin de
piel: Sarcoptes scabiei. Histopatologa: tnel en capa crnea con contenido
acariano.
Tratamiento: blsamo de Per. Evolucin favorable.
Caso Clnico 7
Varn de 55 aos, sin antecedentes patolgicos, consulta por dermatosis de un
mes de evolucin, con lesiones mnimas en tronco y miembros
superiores; recibe tratamiento con antihistamnicos y esteroides locales.
Evoluciona con alivio sintomtico al momento de la aplicacin del tratamiento
local, pero con empeoramiento y aparicin de lesiones nuevas al suspenderlo.
Por esta razn contina colocndolos, hasta que agrega lesiones persistentes
en el rea genital, por lo que consulta.
Examen fsico: en pene y escroto se observan numerosas ppulas pequeas,
redondeadas, eritematosas, que producen prurito intolerable que dificulta el
sueo (Fig 11).

Figura 11: Sarna nodular. Ppulas pruriginosas en pene.
Histopatologa: abundante infiltrado inflamatorio en dermis, constituido
principalmente por linfocitos, aislados histiocitos, eosinfilos y plasmocitos, que
se disponen en reguero recordando al linfoma, "pseudolinfoma acariano" (Fig
12).

Figura 12: Histopatologa: "pseudolinfoma acariano"
Tratamiento: permetrina 5%, das 1, 5 y 10; esteroides locales en ppulas
genitales. Evolucin favorable.
Caso Clnico 8
Paciente de 6 meses, previamente sano; consulta por dermatosis pruriginosa
de tres semanas de evolucin que se inicia a nivel de mueca derecha con
ppulas eritematosas. A los pocos das, se suman lesiones en brazos y axilas.
Examen fsico: gran cantidad de ndulos persistentes, de distintos tamaos,
tonalidad eritematosa y consistencia firme, pruriginosos, localizados
principalmente en axilas y miembros superiores (Fig 13).

Figura 13: Sarna nodular en lactante.
Tratamiento: permetrina al 5% en tres aplicaciones incluyendo a todo el grupo
conviviente. Hidroxicina 2 mg/kg/da tres veces por da por el prurito intenso.
Aplicacin diaria de mometasona crema en los ndulos. Evolucin favorable.
Caso Clnico 9
Nia de 12 aos, sin antecedentes patolgicos, quien consulta por dermatosis
polimorfa pruriginosa de seis meses de evolucin, que recibi tratamiento con
antihistamnicos y esteroides locales, con evolucin trpida.
Examen fsico: numerosas microppulas eritematosas y vesculas perladas
agrupadas y dispuestas en forma radiada en la regin periumbilical. En la
vecindad de las mismas se hallan lesiones urticariformes que alternan con
trazos lineales y curvilneos, filiformes, eritematosos, compatibles con tneles
acarianos (Fig 14). En caras anteriores de muecas y antebrazos, se destaca
la presencia de trayectos sinuosos rojizos, muy inflamatorios, de un grosor
mucho mayor a los anteriormente descritos que recuerdan a la larva migrans,
"pseudo larva migrans" (Fig 15).

Figura 14: Tneles acarianos periumbilicales.

Figura 15: "Pseudo larva migrans".
Histopatologa: tnel abandonado.
Tratamiento: permetrina 5%, tres aplicaciones. Tratamiento a convivientes.
Evolucin favorable, con hiperpigmentacin posinflamatoria de los surcos
acarianos gigantes.
CONCLUSIONES
Una vez ms y al igual que en otras enfermedades infecciosas, la expresin
clnica de la enfermedad depende del delicado interjuego que existe entre el
husped, el parsito y el ambiente que los rodea.
Proponemos analizar a esta entidad como un espectro. En un extremo, de baja
resistencia y mala inmunidad, la sarna costrosa, noruega o anrgica; en el otro
extremo y teniendo en cuenta que si hay una sarna anrgica es porque debe
haber una hiperrgica, la sarna nodular; a mitad de camino entre ambas, las
formas intermedias o transicionales (por lejos las ms frecuentes) donde
ubicaramos a la sarna vulgar clsica
2
(Fig 16).

Figura 16: Espectro.
Recalcamos que la sarna costrosa tiene como signo clnico capital a la
escamocostra yesosa, porosa,
2,3,4
con aspecto de cemento seco. Sin importar
su magnitud, su sola presencia es diagnstica de esta variedad y siempre
indica un estado mrbido subyacente que la condiciona
2
(sndrome de Down,
extremos de la vida, desnutricin, enolismo, inmunosupresin por frmacos,
enfermedad neurolgica, infeccin por HIV, neoplasias, etc.), aunque el cuadro
no sea exuberante. En los individuos inmunocompetentes, la sarna puede
perpetuarse, impetiginizarse, eccematizarse pero virtualmente nunca
desarrollan este tipo de lesin.
2
Con este concepto, no esperamos ver un
cuadro florido para diagnosticar la sarna oportunista o anrgica. Mantenemos el
nombre histrico de sarna noruega para designar s, los casos profusos y
extendidos que recuerden la sarna descrita por Danielsen
2
en 1844
3
y
bautizada por Hebra
2
ocho aos ms tarde. Esta forma es responsable de
epidemias
5
de sarna en un medio hospitalario
6
y extrahospitalario. Resaltamos
adems, los caracteres clnicos peculiares que puede adoptar esta modalidad
clnica: intertrigo acariano, pseudotia, otitis, pseudocondiloma,
2
que pueden
suscitar dificultades diagnsticas.
7,10

La sarna nodular representa una forma de respuesta inmunolgica exagerada,
evidenciada por el rico infiltrado linfocitario que puede llegar a ser indistinguible
de los linfomas cutneos. Por ello, recalcamos la importancia de orientar al
dermopatlogo. Esta variedad de escabiosis en lactantes es mucho menos
frecuente que la forma ppulovesiculosa, su diagnstico puede ser dificultoso e
incluso confundirse con histiocitosis.
8,9
De hecho, cabe mencionar que existen
casos reportados que presentan histologa e inmunomarcacin compatible con
este cuadro, los que fueron tratados como tal (quimioterpicos), con evolucin
trpida, que retrogradaron con la aplicacin de acaricidas.
9
De all la
importancia de su reconocimiento.
Para finalizar, hasta la sarna vulgar clsica puede mostrar formas inusuales,
como nuestro caso de la nia con tneles gigantes, que recuerdan a la larva
migrans cutnea.
Si bien las teoras mdicas hicieron olvidar a la ciencia durante siglos el origen
parasitario de la sarna,
1
es de nuestro inters reivindicar lo sucedido
difundiendo y aportando nuevos casos, para aumentar nuestro conocimiento
sobre esta patologa tan prevalente y evitar as los riesgos que pueden
conllevar los posibles errores diagnsticos.