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es/ft
ORIGINAL
Disnea de esfuerzo, deterioro del patron ventilatorio y mala
tolerancia al ejercicio: signos precoces de insuciencia
respiratoria?
M. Gimenez
a,b,
, B. Hannhart
a
, E. Abril
a,c
, L. Benamghar
a
, P. Vergara
a
, A. Go mez
a,b
y
E. Servera
a,d
a
INSERM-ERI n.
o
11 (Institut National de la Sante et de la Recherche Medicale), Nancy, Francia
b
Servicio de Rehabilitacion y Fisioterapia, Hospital Negr n, Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, Espana
c
Unidad de Fisioterapia, Centro de Salud El Palmar, El Palmar, Murcia, Espana
d
Servicio de Neumolog a, Hospital Cl nico Universitario, Valencia, Espana
Recibido el 1 de octubre de 2008; aceptado el 30 de octubre de 2008
PALABRAS CLAVE
Espirometr a;
Test de ejercicio in-
cremental;
_
VO
2
pico;
Disnea de esfuerzo;
Lactato;
Patron ventilatorio;
Ventilacion alveolar;
Espacio muerto
siologico;
Gasometr a arterial
Resumen
Introduccion: La disnea de esfuerzo (DE) es frecuente entre fumadores a pesar de una
espirometr a normal.
Objetivos: Determinar si el test de ejercicio y la observacion de posibles alteraciones del
patron ventilatorio pueden reejar una insuciencia respiratoria precoz.
Material y metodo: Se ha comparado a 24 varones fumadores que presentaban DE con 31
varones fumadores sin DE. En ambos grupos se realizo espirometr a, pletismograf a,
estudio del patron ventilatorio, gasometr a arterial y test de ejercicio incremental (30 W/
3 min), empezando por 40 W10 min. La se evaluo mediante la escala de Borg.
Resultados: La espirometr a era normal en ambos grupos. Los sujetos con DE presentaron
un aumento de la frecuencia respiratoria (fB) y un volumen corriente (VT) signicativa-
mente reducido (po0,001), con un patron respiratorio mas supercial. Ademas,
mostraban una reduccion superior al 30% del consumo maximo del
_
VO
2
pico y de la
potencia maxima tolerada (W
max
) (po0,01). Se observo una disminucion de la ventilacion
alveolar (
_
V
A
=
_
V
E
), la PaO
2
y el pulso de O
2
(po0,01), mientras que la ventilacion (
_
V
E
), la
relacion ventilacion (VE)/ventilacion maxima minuto (MVV), el espacio muerto (VD), la
lactatemia (AL) y la frecuencia cardiaca (FC) fueron, para un mismo nivel de ejercicio,
signicativamente mayores (po0,01) en el grupo de disneicos.
Conclusiones: Sujetos aparentemente sanos, cuya espirograf a es normal, presentan DE,
junto con una combinacion de efectos adversos durante el ejercicio (aumento de la
demanda ventilatoria central, importantes alteraciones del patron ventilatorio, con
ARTICLE IN PRESS
0211-5638/$ - see front matter & 2008 Asociacion Espan ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos
reservados.
doi:10.1016/j.ft.2008.10.006

Autor para correspondencia.

Correo electro nico: gimen3@hotmail.com (M. Gimenez).
Fisioterapia 2009;31(5):183191
hipoventilacion e importante reduccion de la maxima cantidad de ejercicio). Tales
alteraciones frecuentemente no se exploran, pero se podr an corregir mediante un
elaborado tratamiento sioterapeutico y entrenamiento muscular.
& 2008 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos
los derechos reservados.
KEYWORDS
Spirometry;
Incremental exercise
test;
O
2 peak
;
Exertional dyspnea;
Lactate;
Ventilatory pattern;
Alveolar ventilation;
Physiological dead
space;
Arterial blood gases
Exertional dyspnea, rapid shallow breathing and poor exercise tolerance: Early signs of
respiratory impairment?
Abstract
Exertional dyspnea (ED) is common among smokers despite a normal spirometry.
Objectives: This study aimed to determine whether exercise testing, overbreathing and
altered breathing pattern can reect early respiratory impairment.
Material and method: Twenty-four active ED male smokers aged 3360 years, with no
background of muscular, cardiac or respiratory disease, were compared to 31 healthy
smokers (with no ED). Spirometry, plethysmography, ventilatory pattern and arterial blood
gases were assessed in both groups and dyspnea was estimated using a Borg scale at every
30W/3 min step of incremental maximal exercise, starting with 40 W for 10 min.
Results: Spirometry data was normal in both groups. Compared to healthy subjects, the
respiratory pattern was signicantly (po0.001) more rapid and shallow with smaller tidal
volume (VT) (po0.001) and less alveolar ventilation (
_
V
A
=
_
V
E
) and PaO
2
while ventilation
(
_
V
E
), the ratio
_
V
E
/MVV, ventilatory frequency (fB), dead space ventilation (VD), lactic
acidemia, and cardiac frequency (fC) were signicantly higher (po0.01) in the ED group.
The signicant differences (po0.05) observed at rest were amplied during exercise and
_
VO
2
pico and maximal power load were 30% lower (po0.001) in ED subjects.
Conclusions: Apparently healthy subjects, whose spirometry are normal, complain of
exertional dyspnea associated with a combination of adverse effects of: increased central
ventilatory demand, overbreathing, impairments of ventilatory pattern, hypoventilation,
and severe reduction of the maximal levels of exercise. These changes are not often
explored, although they are potentially susceptible to correction corrected with
sophisticated respiratory physiotherapy and exercise training.
& 2008 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights
reserved.
Introduccio n
La disnea se dene como una sensacion subjetiva de trabajo
respiratorio que comprende diferentes grados e intensida-
des
1,2
. Algunos adultos sufren disnea durante el ejercicio e
incluso con actividades cotidianas como subir escaleras. La
disnea no esta relacionada unicamente con el deterioro del
aparato respiratorio, cuanticable mediante espirograf a;
tambien estan implicados otros factores, como una relacion
alterada entre los centros respiratorios y la respuesta
mecanica toracopulmonar. La disnea se presenta cuando
existe un aumento de la actividad de los centros respirato-
rios asociada con una respuesta toracopulmonar reducida o
normal, cuando el estimulo de los centros respiratorios es
normal o esta aumentado en asociacion con una movilidad
toracopulmonar reducida, o cuando la demanda de los
centros respiratorios aumenta por accion de los quimio-
rreceptores para compensar una ventilacion ineciente o
disfuncional
24
.
La historia cl nica y la exploracion f sica indican que, a
veces, posibles alteraciones de los aparatos respiratorio y
cardiovascular, el descondicionamiento f sico, la debilidad
de los musculos respiratorios o las disfunciones mecanicas
son causas de disnea cronica de esfuerzo
36
. El grado de
disnea y las pruebas funcionales respiratorias son parame-
tros diferentes que caracterizan la severidad de la enfer-
medad pulmonar obstructiva cronica (EPOC)
1
. Por otro lado,
el test de esfuerzo se ha convertido en una importante
medida en la EPOC, ya que la capacidad de ejercicio
constituye el principal indicador del deterioro en el estado
de salud
3,4,6,7
y puede ofrecer otros datos importantes que
no se obtienen con las pruebas realizadas en reposo
8
. Oga et
al
3
, en un estudio llevado a cabo durante 5 an os,
demostraron que la disnea durante el ejercicio era el mejor
indicador de supervivencia a 5 an os en enfermos con EPOC y
que el deterioro de la capacidad de ejercicio era anterior al
de las v as aereas por la obstruccion en pacientes con EPOC
moderada o severa.
El objetivo de este estudio es determinar si sujetos
aparentemente sanos con disnea de esfuerzo presentan
alguna alteracion en los parametros estudiados mediante el
test de esfuerzo y/o en el patron ventilatorio y la
gasometr a arterial.
Material y metodo
Se incluyo a 24 fumadores entre 33 y 60 anos de edad
que nos fueron derivados desde las consultas externas por
disnea de esfuerzo sin otros s ntomas. La espirometr a,
ARTICLE IN PRESS
M. Gimenez et al 184
el electrocardiograma y la exploracion radiologica toracica,
pulmonar y card aca estaban dentro de la normalidad. Se
excluyo a los pacientes afectados de enfermedades cardio-
pulmonares, neuromusculares o reumaticas que pudieran
interferir en el ejercicio, ademas de quienes tuvieran
antecedentes de asma inducida por el ejercicio.
A los 24 varones con disnea de esfuerzo que aceptaron ser
incluidos en el protocolo, se los sometio a una entrevista
cl nica y un examen cl nico y funcional; forman el grupo 2.
Se los comparo con 31 sujetos sanos, tambien fumadores
pero sin disnea de esfuerzo, que sirvieron de control (grupo
1), y se los estudio durante el mismo tiempo. Todos los
sujetos retenidos, con o sin disnea de esfuerzo, dieron su
consentimiento informado, y se aplicaron las recomenda-
ciones contenidas en la Declaracion de Helsinki.
Cuestionario y examen f sico
Ambos grupos respondieron al cuestionario de la Comunidad
Europea del Carbon y del Acero (CECA) para la actividad
diaria, historia medica y s ntomas respiratorios
8
. El examen
f sico incluyo la observacion de movimiento paradojico
toracoabdominal, la expansion de la caja toracica superior,
el uso de musculos escalenos y esternocleidomatoideos y la
activacion muscular abdominal durante la inspiracion, es
decir, asincron as ventilatorias toracoabdominales durante
maniobras ventilatorias.
Evaluacio n de para metros cardiorrespiratorios
Las pruebas de funcion pulmonar incluyeron una espirome-
tr a, con la que se determino la capacidad vital lenta (VC),
el volumen espiratorio maximo el primer segundo (FEV
1
), la
ventilacion maxima voluntaria (MVV), los picos de ujo
inspiratorio y espiratorio maximos (PIF, PEF) y el ndice de
Tiffeneau (FEV
1
/VC). Seguidamente se realizo un test
broncodilatador
9,10
. Para cada parametro espirograco, el
valor registrado fue el mayor de tres medidas tecnicamente
satisfactorias, de acuerdo con los criterios de la CECA
11
. Se
calcularon los valores espirogracos teoricos de nuestros
sujetos y el l mite inferior usando las formulas para varones
(tabla 1). El l mite inferior de la normalidad se obtiene
sustrayendo el valor 1,64 RSD (tambien llamado percentil
5) del valor producido por la ecuacion (g. 1)
11
. La
capacidad pulmonar total (CPT), el volumen residual (VR)
y la relacion entre ambos se determinaron mediante
pletismograf a
9,11
. El analisis metabolico del consumo de
ox geno y de produccion de anh drido carbonico se analiza-
ron mediante un metabolografo Jaegers Oxycon Campeon
(Eric Jaeger GmbH & Co, Alemania). Antes y despues de
cada examen, el neumotacografo fue calibrado con una
bomba de 1 l. Los analizadores de CO
2
y O
2
se calibraron con
mezclas de concentraciones conocidas
9
. Las presiones
maximas inspiratoria (PIM) y espiratoria (PEM) se midieron
con la tecnica previamente descrita
9,10
. Se realizo un
electrocardiograma en reposo (Multiscriptor EK-Hellige Inc,
Estrasburgo, Francia). La saturacion oxihemoglob nica
(SaO
2
) y la frecuencia cardiaca (FC) fueron controladas
mediante pulsioximetr a (Biox Pulse Oximeter, Ohmeda,
Louisville, Colorado, Estados Unidos). Los gases arteriales
(pH, PaCO
2
, PaO
2
, hematocrito) y la concentracion plasma-
tica de lactato se analizaron en muestras arteriales de
sangre (ABL 300, radiometro Medical A/S, Emdrupvege,
Copenhague, Dinamarca).
Test de ejercicio incremental
La prueba incremental de 30 W cada 3 min en un cicloergo-
metro electronico (modelo 1000S, Medit Inc., Maarn, Pa ses
Bajos) fue adaptada con un primer nivel constante de 40 W
durante 10 min, en lugar de la habitual primera carga de
3 min a 30 W, con el n de simular la marcha en terreno
llano, a 4 km/h
12,13
. A continuacion, la carga se aumento
progresivamente de 30 W cada 3 min hasta determinar en
cada paciente la potencia maxima tolerada durante 3 min
(PMT)
13
. La ventilacion (
_
V
E
), el volumen tidal (VT), la
frecuencia ventilatoria (fB) y el intercambio gaseoso (
_
VO
2
y
_
VCO
2
) se analizaron en los ultimos 30 s de cada peldano del
ejercicio incremental, escogiendo los valores obtenidos en
reposo a 40 y 120 W y a la PMT. El valor de O
2
maximo
correspondio al mas alto alcanzado en los ultimos 30 s de
recogida a la PMT. La presion arterial se controlo en reposo,
a 40 W y a la PMT. La FC se verico mediante el recuento de
las ondas R del electrocardiograma durante los ultimos 30 s
de cada peldano del ejercicio. Los coecientes
_
V
E
=
_
VO
2
(REO
2
), VT/VC, RQ (CO
2
/O
2
) y pulso de ox geno (O
2
P
_
VO
2
/
FC) se calcularon en reposo, a 40 y 120 W y a la PMT
9
.
Evaluacio n de la sensacion de disnea en
ejercicio
Antes de la prueba, los sujetos se familiarizaron con el
procedimiento de evaluacion. Se les explico que se deseaba
valorar la sensacion de disnea, entendida como sensacion de
trabajo respiratorio, sensacion incomoda de respiracion
restringida, y que deb an separar de esta todas las demas
sensaciones (pinza nasal, boquilla, asiento incomodo, el
sudor y salivacion importante a causa de la boquilla). Los
sujetos estimaron el grado de disnea a 40 y 120 W y a la PMT.
Para ello se empleo la escala Borg, modicada de su forma
original a una escala de 10 puntos con las expresiones
verbales de gravedad ancladas a determinados puntos,
empleando categor as
14
.
ARTICLE IN PRESS
Tabla 1 Formulas para el calculo de los valores espirogracos teoricos
11
VC 6,1 talla (m) 0,028 edad (anos) 4,65 1,64 RSD 0,92 l
FEV
1
4,3 talla (m) 0,029 edad (anos) 2,49 1,64 RSD 0,84 l
FEV
1
/CV 0,18 edad (anos)+87,2 1,64 RSD 11,8%
PEF 6,14 talla (m) 0,043 edad (anos)+0,15 1,64 RSD 1,99 l/s
Disnea de esfuerzo, deterioro del patron ventilatorio y mala tolerancia al ejercicio 185
Ana lisis estad stico
Hemos estudiado la correlacion entre disnea de esfuerzo, fB
y los demas parametros de los valores originales. Para las
comparaciones de los dos grupos independientes, utilizamos
el test de Wilcoxon-Wallis, prueba de estad stica no
parametrica. Para las correlaciones usamos la prueba no
parametrica de Spearman. Una probabilidad de menos de
0,05 se considero estad sticamente signicativa. Todos los
calculos se hicieron con el software estad stico STATA
Release 7.0 para Windows
15
. Los resultados se expresan
como media7desviacion estandar (DE).
Resultados
Los valores medios de edad, peso y talla se representan en la
tabla 2. La media de edad es ligeramente superior en el
grupo de disnea de esfuerzo.
Cuestionario de salud respiratoria y examen
f sico
La actividad f sica era menor en los sujetos con disnea de
esfuerzo que en los controles. Durante una rapida y plena
inspiracion, todos los sujetos con disnea de esfuerzo
mostraron asincron as ventilatorias, con elevacion exagera-
da de los hombros, inspiracion bucal, convexidad del torax y
contraccion abdominal, con aspecto concavo, lo que
evidencia una ventilacion paradojica diafragmatica
13
que
no se observo en los sujetos sin disnea de esfuerzo. La
auscultacion pulmonar y card aca estaba dentro de la
normalidad en los dos grupos. Aparece ya que el grupo con
disnea de esfuerzo, aunque la espirograf a fuera normal,
tiene antecedentes y exploracion f sica patologicas.
Funcio n respiratoria en reposo
Los resultados correspondientes a la exploracion respiratoria
en reposo se presentan como valores absolutos y porcenta-
jes de los valores normales
9,12
(tabla 2). Todos los
parametros de la espirometr a y la pletismograf a estaban
dentro de los l mites normales en ambos grupos. El test
broncodilatador fue negativo en todos los sujetos. No se
detecto ningun s ndrome ventilatorio, restrictivo u obstruc-
tivo. Sin embargo, VC, FEV
1
y el ndice de Tiffeneau fueron
signicativamente mas bajos (dentro de la normalidad) en el
grupo 2.
Comparacion del patro n ventilatorio en reposo
y en el ejercicio de 40W (tabla 3)
De los 24 sujetos con disnea de esfuerzo del grupo 2, 20
ten an PaO
2
r75 mmHg. Estos valores, incluso al nivel del
mar, se consideran patologicos. No presentaban anomal as
de la presion sangu nea y la FC o cambios en los complejos
del ECG que indicaran isquemia miocardica. A 40 W, en el
grupo 2, comparado con el grupo 1, la
_
V
E
aumento
signicativamente por aumento de fB, pero el VT era
signicativamente mas bajo. En 8 de los 24 sujetos la PaCO
2
fue Z44 mmHg, considerada patologica, y 18 sujetos
presentaban PaO
2
r75 mmHg. El aumento de la ventilacion
y de fB son simultaneos a la hipoventilacion alveolar
observada en reposo y a 40 W.
ARTICLE IN PRESS
Tabla 2 Comparacion de los resultados demogracos, consumo de tabaco y pruebas funcionales en reposo
Para metros Grupo 1 (n 31) Grupo 2 (n 24) p
Edad (anos) 40,3710,4 4574,98 o 0,05
Peso (kg) 72,477,5 7477 NS
Talla (cm) 17577 17274 NS
Tabaco (cigarrillos/d a) Todos 4 10 Todos 4 10
VC (l) 5,6370,91 5,0270,36 o 0,05
Porcentaje del teorico 14376,4 13777,89 o 0,05
FEV
1
(l) 4,570,75 3,6670,31 o 0,01
Porcentaje del teorico 139717 13378,9 o 0,05
FEV
1
/CV (%) 8077 73,172,74 o 0,05
VMM (l/min) 180726 146712,1 o 0,05
VR (l) 1,6870,2 1,9470,13 o 0,05
Porcentaje del teorico 108714 10777,15
CPT (l) 7,2170,24 6,9770,43 o 0,05
Porcentaje del teorico 111712 126,777,5 o 0,05
VR/CPT (%) 24,272,6 27,971,58 NS
PEF (l/s) 9,670,56 7,470,51 o 0,05
PIF (l/s) 8,970,37 6,8470,36 o 0,05
PEM (mmHg) 8273,6 74,574,77 o 0,05
PIM (mmHg) 7974,2 74,675,54 o 0,05
CPT: capacidad pulmonar total; FEV
1
: volumen espiratorio maximo el primer segundo; NS: no signicativo; PEF: pico de ujo
espiratorio; PEM: presion espiratoria maxima; PIF: pico de ujo inspiratorio; PIM: presion inspiratoria maxima; VC: capacidad vital
lenta; VMM: ventilacion maxima voluntaria; VR: volumen residual.
M. Gimenez et al 186
Resultados a niveles superiores al umbral
anaero bico del ejercicio incremental
A 120 W se observa un aumento de las alteraciones
ventilatoria y cardiocirculatoria observadas en el ejercicio
a 40 W en regimen constante (tabla 4). Dado que la potencia
maxima (PMT) fue inferior en los sujetos ED (30%), todos
los parametros del ejercicio maximo (tabla 5) fueron
diferentes entre los dos grupos, con excepcion del acido
lactico. En el grupo 2, la PaCO
2
fue Z44 mmHg en 6 sujetos y
la PaO
2
fue r75 mmHg en 15.
Disnea de esfuerzo
No se observo disnea en reposo en ninguno de los sujetos con
disnea de esfuerzo. La disnea durante el ejercicio a 40 W se
presento en los sujetos con disnea de esfuerzo. Solo a 120 W
ARTICLE IN PRESS
Tabla 3 Comparacion de los parametros respiratorios en reposo y en el ejercicio de 40 W del ejercicio incremental
Para metros En reposo A 40W
Grupo 1 (n 31) Grupo 2 (n 24) p Grupo 1 (n 31) Grupo 2 (n 24) p
VE (l/min) 8,270,5 11,871,1 o 0,001 2171,7 27,672,3 o 0,001
VT (ml) 5007100 5947145 o 0,01 1.1677130 9707150 o 0,001
fB (resp/min) 1471,2 24,373,6 o 0,001 1874 28,973,6 o 0,001
O
2
(ml/min) 315739 389755 o 0,01 741746 883769 o 0,01
VA/VE (%) 7874 5878,9 o 0,001 8475 59,379,1 o 0,001
VD (ml) 126715 220780 o 0,001 189725 3607130 o 0,001
VD/VT (%) 0,2270,04 0,4970,12 o 0,001 0,1670,08 0,3670,11 o 0,001
VT/VC (%) 1472 10,172,25 o 0,001 2274 19,573,44 o 0,001
REO
2
(VE/VO
2
) 2673 3375,7 o 0,001 2872 3273,4 o 0,001
pH arterial 7,4370,009 7,4370,02 NS 7,470,05 7,4270,03 NS
PaCO
2
(mmHg) 38,571,4 37,773,52 NS 37,571,7 39,575,22 o 0,05
PaO
2
(mmHg) 8671,5 73,573,51 o 0,001 9275 7473,7 o 0,001
Lactato (mEq/l) 1,0570,18 1,3270,31 o 0,001 1,870,41 2,4270,55 o 0,001
FC (s stoles/min) 7572 92712 o 0,001 9076 115710 o 0,001
Pulso de O
2
(ml/s stole) 3,4770,4 3,9370,5 o 0,001 8,4470,21 7,5770,53 o 0,001
Disnea No hay disnea en reposo 0 3,2470,3 o 0,001
ERO
2
: equivalente respiratorio para el ox geno (VE/VO
2
); fB: frecuencia ventilatoria; FC: frecuencia card aca; Grupo 1: sujetos sanos;
Grupo 2: sujetos con disnea de esfuerzo; PaCO
2
: presion parcial arterial de CO
2
; PaO
2
: presion parcial arterial de O2; VA/VE:
ventilacion alveolar/ventilacion minuto; VD: espacio muerto siologico; VE: ventilacion minuto; VT/VC: volumen tidal sobre capacidad
vital; VT: volumen tidal.
Disnea graduada con la escala de Borg. Los resultados se expresan como media7desviacion estandar.
Tabla 4 Comparacion de los parametros ventilatorios y cardiorrespiratorios el tercer minuto de 120 W de ejercicio
incremental
Para metros Grupo 1 Grupo 2 p
VE (l/min) 60713 73711 o 0,001
fB (resp/min) 2578 36710 o 0,001
VT (ml) 2.5477564 2.1317438 o 0,001
VO
2
(ml/min) 2.1777188 2.1657237 NS
RQ 0,9970,09 1,0470,12 NS
REO
2
2775 3376 o 0,001
VT/VC (%) 4974 4373 o 0,001
FC (s stoles/min) 145717 159712 o 0,001
Pulso de O
2
(ml/s stole) 15,671,9 13,971,5 o 0,001
Disnea de esfuerzo (Borg) 2,570,4 8,0270,35 o 0,001
fB: frecuencia ventilatoria; FC: frecuencia card aca; Grupo 1: sujetos sanos; Grupo 2: sujetos con disnea de esfuerzo; REO
2
:
equivalente respiratorio para el oxigeno (VE/VO
2
); RQ: cociente respiratorio (
_
VCO
2
/
_
VO
2
); VE: ventilacion minuto; VO
2
: consumo de
ox geno; VT/VC: relacion volumen tidal/capacidad vital; VT: volumen tidal.
Disnea de esfuerzo, graduada con la escala de Borg. Los resultados se expresan como media7desviacion estandar.
Disnea de esfuerzo, deterioro del patron ventilatorio y mala tolerancia al ejercicio 187
aparec a la disnea de esfuerzo en los sujetos control, y a
continuacion aumentaba regularmente con el aumento del
nivel del ejercicio incremental (tablas 35). La diferencia
del grado de disnea entre ambos grupos fue estad stica-
mente signicativa (po0,001) en todos los peldan os del
ejercicio incremental; los sujetos con disnea de esfuerzo
fueron los que presentaron valores mas elevados.
Discusio n
En los fumadores con disnea de esfuerzo, esta era
importante ya desde el primer peldano del ejercicio y
aumentaba sensiblemente en los peldanos superiores hasta
cifras exageradamente elevadas al nivel maximo. Simulta-
neamente se observo un importante aumento de la
ventilacion, con deterioro del patron ventilatorio durante
el ejercicio, asincron as ventilatorias y una importante
disminucion de la capacidad de ejercicio en potencia y
resistencia. A pesar de que los sujetos con disnea de
esfuerzo presentaron datos espirometricos satisfactorios,
otros parametros cl nicos y funcionales mostraron deterioro
funcional (tablas 3 y 4). Este aparente contraste no es
excepcional en la literatura, puesto que los parametros en
reposo no pueden predecir la magnitud de las anomal as
relacionadas con el intercambio gaseoso y la respuesta de
los gases en sangre arterial inducida por el ejercicio
1,3,5
.
As pues, parece que dos son los signos que pueden ser
parametros ables de diagnostico precoz de la insuciencia
respiratoria observada: en primer lugar, la disnea de
esfuerzo, el s ntoma mas comun que sienten subjetivamente
los sujetos con disnea de esfuerzo y los pacientes con
enfermedad pulmonar o card aca
1,3,5,6
durante las activida-
des de la vida diaria (AVD) y durante el ejercicio, y segundo,
el patron ventilatorio anormal de la respiracion. A esto
viene a anadirse la asincron a toracoabdominal, con
participacion de los musculos accesorios de la respiracion,
que aumentan el metabolismo corporal
16
y la disminucion de
la PaO
2
. Estas alteraciones conducen al desacondiciona-
miento de los musculos perifericos y musculos respiratorios,
y este conjunto de disfunciones aumenta la disnea de
esfuerzo.
Disnea de esfuerzo como signo patologico precoz de
la respiracion disfuncional
Se ha senalado que la sensacion de disnea se produce por un
desequilibrio entre la intensidad generada por el centro
respiratorio motor, vinculado a la demanda respiratoria
17
y
un inhibidor periferico de la informacion aferente por los
mecanorreceptores de la pared toracica, estimulada por los
desplazamientos toracicos
1719
. En efecto, varios experi-
mentos demuestran que el movimiento
18
o incluso las
vibraciones del torax
20
reducen la disnea.
Movimientos paradojicos de los musculos
respiratorios
La asincron a muscular observada en los sujetos con disnea
de esfuerzo, que se debe a la descoordinacion de los
compartimentos toracico y abdominal
23
, se ha estudiado
bastante bien cuando la participacion de los musculos
accesorios de la ventilacion disminuye por el ejercicio de
las extremidades superiores
21
. Muchos pacientes con EPOC
tienen disnea cuando trabajan con las extremidades
superiores manteniendo los brazos en alto, como cuando
se peinan, se lavan los dientes o se afeitan. En estas
condiciones, una parte de la actividad de los musculos
accesorios se pierde y estos no contribuyen a la ventilacion y
el centro neurologico respiratorio aumenta las demandas y
contribuye a empeorar la disnea
2023
.
ARTICLE IN PRESS
Tabla 5 Comparacion de los parametros ventilatorios y cardiorrespiratorios el tercer minuto de la potencia maxima tolerada
del ejercicio incremental
Para metros Grupo 1 Grupo 2 p
Potencia (W) 210715 148712 o 0,001
VE (l/min) 105721 81,9714,8 o 0,001
fB (resp/min) 38710 4377,5 o 0,001
VT (ml) 2,8470,52 1,970,41 o 0,001
VO
2
(l/min) 3,1470,47 2,0470,26 o 0,001
VO
2
(ml/min/kg) 43,776,5 27,773,3 o 0,001
SaO
2
(%) 9771,2 94,272,7 o 0,001
pH arterial 7,3270,02 7,2870,03 o 0,01
Lactato (mEq/l) 10,371,7 11,172,27 NS
FC (s stoles/min) 17578 17177,6 o 0,001
Pulso de O
2
(ml/s stole) 17,972,6 11,971,4 o 0,001
Disnea (Borg) 5,170,6 8,9870,33 o 0,001
fB: frecuencia ventilatoria; FC: frecuencia card aca; Grupo 1: sujetos sanos; Grupo 2: sujetos con disnea de esfuerzo; REO
2
:
equivalente respiratorio para el oxigeno (VE/VO
2
); RQ: cociente respiratorio (CO
2
/O
2
); VE: ventilacion minuto; VO
2
: consumo de
ox geno; VT/VC: relacion volumen tidal/capacidad vital; VT: volumen tidal.
Disnea, graduada con la escala de Borg. Los resultados se expresan como media7desviacion estandar.
M. Gimenez et al 188
El test de ejercicio es una buena herramienta
diagnostica
El ejercicio hace hincapie en el transporte de ox geno e
induce una mayor respuesta de las estimulaciones del centro
respiratorio ventilatoria y metabolica
1,35
. Por lo tanto,
puede estimular la disnea y se puede utilizarlo para facilitar
el diagnostico de deterioro del sistema pulmonar antes de
que aparezcan anomal as espirometricas
35
. Las manifes-
taciones de intolerancia al ejercicio y disnea de esfuerzo en
los pacientes con EPOC no han mostrado correlacion con los
datos espirometricos en reposo (capacidad vital, FEV
1
o
MVV)
1,3,6
. Ademas, Oga et al
3
, en un estudio llevado a cabo
durante 5 an os, demostraron que la disnea durante el
ejercicio era el mejor indicador de supervivencia a 5 anos en
enfermos con EPOC y que el deterioro de la capacidad de
ejercicio era mas precoz que el de las v as aereas
obstructivas moderada o severa en esos pacientes. Recien-
temente, se han comparado a pacientes con EPOC de poco
deterioro espirograco con sujetos sanos
24
; se observo que
el consumo maximo de O
2
y el W
max
estaban reducidos,
signicativamente, mas del 20% y que la disnea de esfuerzo
fue superior para un mismo nivel de ejercicio y de
ventilacion. Comparado con el grupo control, el grupo con
EPOC ten a evidencia de una extensa disfuncion de las
pequenas v as aereas, con aumento de las demandas
ventilatorias durante el ejercicio, sobre la base de una
mayor anomal a de ventilacion/perfusion y de variaciones
del volumen pulmonar de n de expiracion (EELV)
24
.
El desacondicionamiento de los musculos perifericos y
respiratorios produce una disminucion de la fuerza y la
resistencia muscular de las extremidades inferiores (con
reduccion de
_
V
E
,
_
VO
2
y W maximos), as como de los
musculos respiratorios (PE
max
, PI
max
, MVV en reposo y en la
cima del ejercicio). Contribuye tambien a la ineciencia
motriz de los musculos del sistema respiratorio y disminu-
cion de la capacidad cardiorrespiratoria
3
. Por lo tanto, para
una determinada intensidad de ejercicio, la demanda
ventilatoria y, en consecuencia, del centro motor respira-
torio debe ser mayor.
La asincron a ventilatoria, los movimientos paradojicos de
los musculos respiratorios, el aumento de la ventilacion en
reposo y a 40 W (tabla 3) y las alteraciones del patron
ventilatorio, que se interpretan como ventilacion disfuncio-
nal, implican un mayor gasto energetico. Midiendo el
metabolismo basal (
_
VO
2
), se encuentra aumentado en
reposo un 40% en los cifoescolioticos y un 38% en los
pacientes con ensema
25
respecto a los sujetos sanos de
iguales edad y caracter sticas f sicas. Este aumento de
_
VO
2
lo han conrmado Lanigan et al
26
. Ademas, en las
actividades de la vida diaria (AVD) utilizando las extremi-
dades superiores en gestos como lavarse los dientes,
peinarse o afeitarse
17
aumentan la disnea y el consumo de
O
2
17
, ya que el rendimiento muscular (relacion trabajo/
consumo de O
2
) es mucho menor (13%) que el de las
extremidades inferiores (21%). El conjunto de estos hechos
podr a explicar el exagerado aumento de la disnea
17,19,23
.
Pero tambien aparecen alteraciones del patron ventilatorio
durante esas AVD, con reduccion de
_
V
E
y VT, al mismo tiempo
que pueden aparecer apneas. Jeng et al
27
han medido el
pico de O
2
y el consumo de O
2
durante las AVD como estar
sentado, de pie, paseando, paseando con un peso de 2 kg y
subiendo dos pisos en un grupo de pacientes con EPOC
comparado con otro de sujetos sanos. Observan que la
disnea es mas importante en el grupo con EPOC. Pero cuando
se estandarizan el tiempo y la velocidad de marcha o de
subida de pisos en ambos grupos, el grupo con EPOC
consume signicativamente mas ox geno. Los sujetos con
disnea de esfuerzo de nuestro estudio tambien muestran un
aumento de
_
V
E
del 23% en reposo y el 19% en el ejercicio de
40 W (tabla 3). Nuestros resultados conrman los de Jones et
al
16
. Incluso en reposo, los pacientes con EPOC requieren un
mayor esfuerzo para ventilar, lo que genera disnea.
Conjuntamente, como los sujetos disneicos tienen un pico
de
_
VO
2
mas bajo que los sujetos sanos, la proporcion de
_
VO
2
consumido en esas actividades y en el ejercicio submaximo
es mayor. Subjetivamente, este hecho les da la impresion de
hacer un trabajo mas arduo o mas potente, lo que agrava la
disnea. Tambien podr a reejar perturbaciones de la
circulacion pulmonar que se observan en pacientes con
EPOC con reduccion del pico de
_
VO
2
y del pulso de
ox geno
5,2931
. En la insuciencia card aca congestiva, los
pacientes con serios problemas de tolerancia al ejercicio
(
_
VO
2max
o10 ml/min/kg) tienen signicativamente mayores
presion capilar pulmonar y presion auricular derecha
31
que
aquellos con VO
2max
de 1018 ml/min/kg. Tambien ten an
menor fraccion de eyeccion de los ventr culos derecho e
izquierdo. Pero solo la presion capilar pulmonar en reposo
estaba signicativamente correlacionada con la VO
2max
31
.
Respiracion supercial y ra pida durante el ejercicio
representa, en los sujetos con disnea de esfuerzo,
un signo ma s de ventilacio n disfuncional
En los sujetos con disnea de esfuerzo, el VT fue inferior al
del grupo control durante el ejercicio incremental, en todos
los niveles de potencia. Esto se suele observar en la
EPOC
1,35
. La respiracion supercial rapida es una conse-
cuencia de la ventilacion inecaz procedente de las
respuestas ventilatorias, que son reguladas para minimizar
o reducir la sensacion de esfuerzo respiratorio
1820
. La
reduccion de VT se explica esencialmente por la reduccion
de la duracion inspiratoria causada por reejos inhibidores
procedentes de los pulmones o de la pared toracica
1720
. La
hiperinacion durante el ejercicio tambien contribuye a
reducir el VT, como demostraron ODonnell et al
28
. En la
respiracion a altos volumenes pulmonares, el VT se acerca
mas a la capacidad pulmonar total y acorta la longitud de
funcionamiento de los musculos inspiratorios, con lo que
impide que se generen sus presiones habituales. Ademas de
acortar la duracion inspiratoria, la hiperinacion acelera la
respiracion
28
. As , la taquipnea origina la fraccion inecaz
de la ventilacion en cada respiracion (relacion VD/VT
aumentada) y de la reduccion de la ventilacion alveolar
(
_
V
A
=
_
V
E
disminuida). El aumento de la ventilacion en el
ejercicio de los sujetos con disnea de esfuerzo es solo
una compensacion parcial, porque la PaCO
2
estaba
signicativamente elevada respecto a la de los sujetos
sanos, lo que reeja una ventilacion alveolar inapropiada
17
.
Por otra parte, los valores signicativamente mas bajos
de PaO
2
observados en el grupo 2 tambien indican
deterioro ventilatorio precoz (de ambas presiones parciales
arteriales).
ARTICLE IN PRESS
Disnea de esfuerzo, deterioro del patron ventilatorio y mala tolerancia al ejercicio 189
Limitaciones
Puesto que solo se selecciono a varones, nuestros resultados
no pueden extrapolarse automaticamente a las mujeres.
Otra es no haber utilizado ecocardiograf a u otro tipo de
examenes card acos para eliminar objetivamente la insu-
ciencia card aca ni medidas de EELV durante el ejercicio, o
de difusion pulmonar en reposo, para comprender mejor la
limitacion ventilatoria. Sin embargo, la capacidad de
difusion de CO en reposo es un predictor espec co pero
insensible a las anomal as de los intercambios gaseosos
durante el ejercicio
30
: el tipo y el grado de anormalidad de
los intercambios gaseosos no pueden ser predichos por la
capacidad de difusion
30
. As , a pesar de la normalidad de la
espirograf a y en consecuencia la transferenica de CO
30
, la
determinacion de los gases en sangre arterial se debe hacer
durante el ejercicio
30
. En consecuencia, en individuos con
habito tabaquico y disnea de esfuerzo, indudablemente hay
que plantearse otro tipo de estudios que la simple
espirograf a para detectar precozmente la insuciencia
respiratoria y poder corregir los problemas de la muscu-
latura respiratoria. Estas alteraciones son susceptibles de
sioterapia
32,34
y entrenamiento muscular
33,34
, favorables
en estos pacientes, que podr an obtener resultados subje-
tivos y sociales y benecios economicos
35
.
Conclusiones
Sujetos aparentemente sanos cuya espirograf a es normal
presentan disnea de esfuerzo junto con una combinacion de
efectos adversos durante el ejercicio (aumento de la
demanda ventilatoria central, importantes alteraciones del
patron ventilatorio, con hipoventilacion alveolar e impor-
tante reduccion de los niveles maximos de ejercicio). Tales
alteraciones frecuentemente no son exploradas, pero se
podr a corregirlas con una elaborada sioterapia y entre-
namiento muscular.
Agradecimientos
Agradecemos a los profesores Claude Saunier y Julio Marin
por su asistencia tecnica, y la colaboracion del Dr. Frederic
Gimenez por sus asistencia tecnica, y a Mar a del Carmen
Lareo y Belinda Lorenzo por su participacion en las pruebas
de ejercicio muscular.
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