Ao de la Promocin de la Industria Responsable y Compromiso Climtico
FACULTAD : Ciencias de la salud ESCUELA PROFESIONAL : Odontologa U.E.C. : Embriologa e Histologa General TEMA : Alteraciones Congnitas del Aparato Genital Femenino DOCENTE : Dra. Martha Condorcha INTEGRANTES : Canaza Mamani, Frank Anthony Llacsahuanga Padilla Angelica Palomino Dextre Daisy Carol Vargas Lozano, Carol Lisseth
Lima, 2014
UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES FILIAL LIMA 2
DEDICATORIA A Dios y a nuestros padres por su cario, comprensin y confianza que nos dan da a da para salir adelante en este proceso de formacin acadmica. A la doctora quien incentiva y motiva nuestro aprendizaje, mediante los ltimos conocimientos para nuestro buen desenvolvimiento en la sociedad.
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RESUMEN Las anomalas congnitas del aparato genital femenino estn asociadas con una alta incidencia de problemas obsttricos y alteracin en la reproduccin. Existe una gran variedad de alteraciones congnitas ya que implica diversos rganos como tero, vagina, trompas, ovarios, entre otras estructuras del aparato genital femenino. Por ende se realiz el siguiente trabajo en base a las enfermedades con mayor incidencia.
Estas anomalas son causadas por alteraciones en el desarrollo de los conductos mllerianos. Se clasifican en malformaciones vulvares, malformaciones de la vagina y malformaciones uterinas.
Las malformaciones del aparato genital femenino se producen por una alteracin en la vida intrauterina o por detencin o retardo en la vida extrauterina, donde la magnitud y tipo de lesin est dada por el momento en el que se irrumpe el desarrollo sexual normal.
Es importante efectuar un correcto y oportuno diagnstico, donde se toma en cuenta la salud mental y reproductiva, as como contar con un equipo multidisciplinario para un tratamiento integral.
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NDICE INTRODUCCIN..5 ORIGEN.6 POR QU SE PRESENTA? 7 CONCEPTO..8 CONSIDERACIONES EMBRIOLGICAS...9 ALTERACIONES CONGNITAS DEL APARATO GENITAL FEMENINO.10 1. MALFORMACIONES VULVARES...10 1.1 Malformaciones que afectan a toda la vulva10 1.2 Malformaciones parciales de la vulva10 1.3 Anastomosis urinarias en la vulva.....11 1.4 Anastomosis digestivas vulvares...11 2. MALFORMACIONES DE LA VAGINA..12 2.1 VAGINA DOBLE Y TABIQUES VAGINALES..12 2.2 ATRESIA DE VAGINA.12 2.3 AGENESIA DE VAGINA..12 2.4 HIMEN IMPERFORADO.13 3. MALFORMACIONES UTERINAS.....13 3.1 Aplasias mllerianas..13 3.2 Trastornos de la fusin de los conductos de mller.....15 3.3 Trastornos de la resorcin del tabique intermlleriano16 3.4 Malformaciones cervico-stmicas........17 ANEXOS18 CONCLUSION..23 BIBLIOGRAFA.24 5
INTRODUCCIN La anomalas estructurales del aparato reproductor femenino se manifiestan en diferentes momentos cronolgicos de la vida, la mayor parte las anomalas de los genitales externos se manifiestan desde el nacimiento, en tanto que las anomalas obstructivas y no obstructivas del aparato reproductor se manifiestan no solo al nacimiento, sino durante la niez, la pubertad, durante la menarca, en la adolescencia o en etapas posteriores de la vida.
La OMS define los Defectos Congnitos como: Toda anomala del desarrollo morfolgico, estructural, funcional o molecular, presente al nacer (aunque pueda manifestarse ms tarde), externa o interna, familiar o espordica, hereditaria o no, nica o mltiple. Abarca por lo tanto una amplia variedad de patologas que actual-mente se cifra en un 2-3% de todos los recin nacidos, porcentaje que sube al 7% al primer ao de vida. Si se tiene en cuenta que un 20% de las muertes ocurridas en el primer ao de vida se deben a estas malformaciones congnitas, la multitud de especialistas que se ven implicados en su diagnstico y tratamiento, que la mayora re-quiere tratamiento de por vida o bien su tratamiento siempre deja secuelas, se constata que estamos frente a un problema de salud pblica de primer orden.
Aunque el Sistema Urogenital engloba dos funciones vitales muy distintas, se suelen estudiar conjuntamente, ya que tanto su anatoma como su desarrollo embriolgico estn ntimamente relacionados.
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ORIGEN Durante mucho tiempo, los defectos congnitos fueron considerados curiosidades sin tratamiento y la accin de la ciencia se limit a atestiguar su existencia e intentar catalogarlos, posiblemente debido a la no compresin de su patogenia (se consideraban errores de la naturaleza o se asociaban a acciones de tipo mgico o religioso realizadas por los progenitores), por otro lado, no existan posibilidades teraputicas y adems, haba otros problemas sanitarios ms numerosos y de mayor morbilidad como las enfermedades infecciosas. En cualquier caso, se consideraban desgracias inevitables e incurables. El desarrollo cientfico hace que a partir de los aos 60 (prevencin y tratamiento de la enfermedad hemoltica Rh) pasen a considerarse como enfermedades, con posibilidades de diagnstico, correccin e incluso curacin. Por otro lado, la presencia de una malformacin congnita supone un fuerte impacto sobre los progenitores y sobre la sociedad. Los padres sufren un fuerte sentimiento de dolor, frustracin y culpabilidad que requiere si no tratamiento por lo me-nos adecuada preparacin y apoyo. La sociedad por su parte recibe a su nuevo miembro cuando menos con recelo, cuestionndose sus posibilidades de utilidad e integracin, requiriendo adems una fuerte inversin econmica para su correcto tratamiento.
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POR QU SE PRESENTA? Las anomalas uterinas congnitas se generan por un defecto del desarrollo, fusin o canalizacin de los conductos de Mller en cualquier etapa del desarrollo embrionario. Se pueden asociar a otras malformaciones genitales, urolgicas (25%) o rectales. Excepcionalmente pueden tratarse de una alteracin adquirida y estos casos son debidos fundamentalmente a la exposicin intra-tero al dietilestilbestrol. Posiblemente, estas malformaciones, no se hagan evidentes nunca o, en unos pocos casos, causen serias complicaciones que nos lleven al diagnstico. El reconocimiento de las anomalas congnitas del tero es importante por tres razones fundamentales: para distinguirlas de otro tipo de proceso, para detectar y distinguir si han producido complicaciones y para planificar la teraputica adecuada en las pacientes con disfuncin de la reproduccin. La incidencia de las malformaciones uterinas por anomalas del desarrollo de los conductos mllerianos es baja en la poblacin en general: aproximadamente el 1%. Es considerablemente mayor en las mujeres que presentan alteraciones en la reproduccin, entre el 27% y 67% de las anomalas de los conductos mllerianos pueden estar asociadas a stas. Clnicamente pueden presentarse con amenorrea primaria, abortos espontneos precoces y de repeticin y alteraciones en el parto con anomalas de colocacin del feto. Un tero con anomalas congnitas puede ser perfectamente compatible con una historia normal de reproduccin y pasar desapercibido, slo el 25% de todas las mujeres que tienen esta anomala tienen dificultad reproductiva. Tanto el grado de alteracin de la reproduccin como el tratamiento dependen de la variacin, tipo y gravedad de la anomala.
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CONCEPTO Se definen como aquellas anomalas en el proceso de formacin que afectan a trompas, tero, vagina e introito, con o sin afectacin ovrica, del sistema excretor urinario, esquelticas o de otros rganos asociados. Por ende las malformaciones uterinas son una patologa congnita debido a un defecto del desarrollo, fusin o canalizacin de los conductos de Mller en cualquier etapa del desarrollo embrionario. Asociado o no a otras malformaciones genitales, urolgicas o rectales. Se clasifican en varios grupos, algunos tipos permiten llegar un embarazo a una edad gestacional viable, siempre teniendo en cuenta los cuidados previos al nacimiento para mejorar la calidad de vida, otras no podrn llegar a un embarazo con gestas viables, y otras directamente nunca podrn gestar. Las mujeres con teros normales pueden tener muchos abortos cuyas causas se desconocen en la mayora de los casos.
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CONSIDERACIONES EMBRIOLGICAS
Los conductos mllerianos son los precursores del desarrollo del tero, de las trompas de Falopio y de los dos tercios superiores de la vagina. Embriolgicamente se desarrollan dos pares de conductos genitales en el feto: por un lado los conductos mesonfricos, que dan lugar al epiddimo, los conductos eyaculatorios y otros componentes del aparato genital masculino, por otro, los conductos mllerianos o paramesonfricos. El mesonefros es el precursor del desarrollo de los riones. El tercio inferior de la vagina se desarrolla a partir del tubrculo urogenital y se une en la lnea media con los conductos mllerianos. Puede ocurrir que el desarrollo de la regin vaginal externa (tercio inferior) sea normal sin que exista relacin con la gravedad de alteraciones del desarrollo interno, como agenesia, hipoplasias u otro tipo de anomalas. Los ovarios se desarrollan separadamente de los conductos de mllerianos. Los conductos de Mller o paramesonfricos se originan hacia la 6 semana de vida; de su fusin posterior en la lnea media resultan: el tero, el cuello uterino y la parte superior de la vagina. El desarrollo de testculo fetal y la produccin de testosterona, induce su regresin. Cuando no existe esta hormona masculina, el conducto de Mller persiste y se desarrolla el tracto genital en sentido femenino. A la formacin de la vagina contribuyen tambin los conductos mesonfricos o wolffianos.
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ALTERACIONES CONGNITAS DEL APARATO GENITAL FEMENINO 1. MALFORMACIONES VULVARES Suelen distinguirse malformaciones generalizadas y parciales de la vulva, anastomosis urinarias en la vulva y digestivas vulvares.
1.1 MALFORMACIONES QUE AFECTAN A TODA LA VULVA Son las ms raras. Incluyen: Ausencia de vulva: Forma parte de una importante anomala en la morfognesis del polo caudal embrionario, con soldadura de miembros inferiores. El feto no es viable. Duplicidad de la vulva: Muy rara, se asocia a otras malformaciones, a veces mortales para el feto. Hipoplasia: La vulva es muy estrecha y los labios mayores tienen dimensiones infantiles. Puede dificultar las relaciones sexuales, requiriendo una apertura quirrgica, e incluso puede interferir el momento del parto, preconizndose la cesrea en algunos casos (Figura 1).
1.2 MALFORMACIONES PARCIALES DE LA VULVA Hipertrofia de labios menores: Es ms una variante anatmica que una malformacin. Generalmente asintomtica, aunque a veces puede originar: irritacin local, molestias al andar o dificultar las relaciones sexuales. El tratamiento se basa en medidas higinicas. Se har ciruga correctora si la paciente lo demanda. Malformaciones aisladas del cltoris: Son excepcionales. La epispadia o la extrofia vesical pueden asociarse a bifidez clitordea. Quistes congnitos de la vulva (suprauretrales, del himen, de los tabiques uretro o retrovaginales y de las glndulas de Skene): Son de causa desconocida. Desaparecen espontneamente pocas semanas tras el nacimiento. Si persisten, se debe hacer puncin/extirpacin.
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1.3 ANASTOMOSIS URINARIAS EN LA VULVA Se manifiestan por trastornos en la miccin. Hipospadia: Aplasia de la cara posterior de la uretra. Puede ir desde una simple anastomosis retrohimeneal sin incontinencia, hasta la abertura directa de la vejiga en la vagina, con incontinencia total. El tratamiento es la uretroplastia. Epispadia: Aplasia de la cara antero-superior de la uretra. Si es retrosinfisaria, siempre existe incontinencia, pues la aplasia afecta tambin al cuello vesical. Extrofia vesical: Ausencia de la pared anterior del abdomen y la vejiga. Es ms frecuente en varones. La vejiga extrofiada aparece como una tumoracin rojiza y el monte de Venus est aplastado; el cltoris es bfido, y por falta de snfisis pbica, el perin est deformado. El cuadro funcional es grave por la incontinencia urinaria. La correccin quirrgica es delicada. Duplicacin uretral: Muy rara en la mujer. Se puede asociar a duplicacin de vagina y tero. Ectopia vulvar del orificio uretral: Debida a una posicin anmala del brote uretral en el conducto de Wolff. Se descubre entre los 3-14 aos. Produce pseudoincontinencia y flujo de orina purulenta, confundible con leucorrea. El tratamiento es quirrgico.
1.4 ANASTOMOSIS DIGESTIVAS VULVARES El ano vulvar: Es la malformacin anorrectal ms frecuente. Se diagnostica al nacer. El ano se sita en la comisura posterior de la vulva y el himen, con distinta sintomatologa segn el dimetro del orificio. Si es estrecho suele ocasionar ctasis de heces con importante dilatacin rectal e incluso colnica. El tratamiento es quirrgico.
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2. MALFORMACIONES DE LA VAGINA Fundamentalmente existen cuatro grupos: himen imperforado, agenesia vaginal, atresia vaginal y formacin de tabiques vaginales. 2.1 HIMEN IMPERFORADO Es la malformacin ms frecuente de la vagina. Defecto embriolgico en el que la vagina que sobresale del seno urogenital, no se canaliza por completo. La mayora se diagnostican en la menarquia, con ciclos menstruales dolorosos sin hemorragia genital, hallndose la vagina distendida por la sangre menstrual acumulada (hematocolpos), que puede aumentar y distender el tero (hematometra) y las trompas (hematosalpinx), en forma de masas abdominales palpables. Rara vez, previa ala menarquia, se acumulan secreciones vaginales de tipo mucoide, producidas por estimulacin hormonal, y aparece un hidrocolpos. El tratamiento es la incisin en cruz sobre la membrana himeneal, y si existe demasiada mucosa, se extirpa parcialmente para evitar futuras estenosis.
2.2 AGENESIA DE VAGINA Los dos tercios inferiores de la vagina derivan del seno urogenital y el resto, del conducto de Mller. Un fallo en el desarrollo del primero, origina una agenesia o atresia vaginal inferior. Cuando se afecta la vagina superior, la malformacin Mlleriana se refleja en un tero rudimentario o ausente. Clnicamente se asocia a amenorrea primaria y a la incapacidad para la penetracin en el coito. El tratamiento consiste en la reconstruccin quirrgica de la vagina, lo cual no siempre es sencillo, por lo que esa tcnica se retrasa hasta el inicio de la actividad sexual, siempre que no exista tero funcionante. Si se produce hematometra, se adelantar el tratamiento.
2.3 ATRESIA DE VAGINA Poco frecuente. Es una obliteracin membranosa o parcialmente fibrosa, localizada a distintos niveles del canal vaginal, con la misma clnica que las anteriores.
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2.4 VAGINA DOBLE Y TABIQUES VAGINALES Los tabiques vaginales son probablemente la malformacin genital ms frecuente. Se extienden a los largo de toda la vagina o parte de ella. Habitualmente son sagitales y en la lnea media, dando lugar a una vagina doble. Esta anomala puede coincidir o no con un tero doble (Figuras 2a y 2b). En otras ocasiones los tabiques se presentan en el plano transverso, o en forma de anillos (Figura 3). En este caso, si son incompletos, pueden ser asintomticos o producir dispareunia si son de localizacin baja. La dispareunia es tambin el sntoma ms frecuente en los tabiques sagitales. Dismenorrea y leucorrea son frecuentes. Si los tabiques transversales son completos pueden originar hidro y hematocolpos. El tratamiento quirrgica es la seccin del tabique, que no plantea grandes dificultades tcnicas. 3. MALFORMACIONES UTERINAS Las malformaciones uterinas, as como las vaginales, proceden de mecanismos embriolgicos muy diversos. Se clasifican bsicamente en tres tipos: Aplasias Mllerianas, trastornos de la fusin de los conductos de Mller y trastornos de la resorcin del tabique intermlleriano. 3.1 APLASIAS MLLERIANAS Pueden ser de dos tipos: a) Bilaterales: Sndrome de Rokitansky-Kster-Hauser. Sndromes atpicos. b) Unilaterales: tero unicorne. tero pseudounicorne. Sndrome de Rokitansky-Kster-Hauser Es una aplasia Mlleriana bilateral parcial y simtrica que se caracteriza por: Aplasia vaginal total, ovarios y trompas normales, tero reducido a dos cuernos rudimentarios unidos por un repliegue peritoneal (Figura 4) y aspecto simtrico de las lesiones(aunque no siempre). 14
El sndrome de Rokitansky representa el 85-95% de las aplasias vaginales. En el 85% de los casos se diagnostica por amenorrea primaria con o sin dolor cclico, y cerca del 10% consulta por dificultad en las relaciones sexuales. Entre un 35-50% se asocia a malformaciones urinarias, por lo que siempre debe realizarse una urografa intravenosa y cistoscopia. En un 12% se asocia a anomalas seas, sobre todo de la columna vertebral. El tratamiento consiste en la creacin de una neovagina que posibilite el coito, y si existen cuernos uterinos se extirpan. Sndromes atpicos Como formas atpicas del sndrome de Rokitansky existen dos tipos: Formas simtricas: Son poco frecuentes. Anatmicamente puede tratarse de una aplasia subtotal con falta de los cuernos rudimentarios o de una aplasia menos marcada con persistencia de cuernos voluminosos y canaliculados. Formas asimtricas: En un lado son iguales al sndrome de Rokitansky y en el otro presentan una aplasia subtotal o menos marcada. Parecen asociarse con mayor frecuencia a malformaciones urinarias. El tratamiento es el mismo que para el sndrome de Rokitansky tpico. tero unicorne Se produce esta malformacin al dejar de desarrollarse uno de los conductos de Mller, faltando un hemitero y la trompa correspondiente (Figura 5). Supone el 1% de las malformaciones uterinas, siendo ms frecuentes los teros unicornes derechos (un 60%). tero pseudounicorne Es una anomala en el desarrollo de uno de los conductos de Mller que ocurre despus de cruzarse ste con el ligamento inguinal. Por ello, en el lado aplsico tendremos un cuerno uterino rudimentario con canalculo o sin l (Figuras 6a y 6b). Es ms frecuente que el anterior, pero se asocia menos a malformaciones urinarias. A veces es asintomtico, siendo un hallazgo casual en un estudio de esterilidad. El sntoma ms constante es la dismenorrea, y otros son abortos de repeticin, as como presentaciones fetales anmalas. 15
Una complicacin gravdica es un cuadro de rotura del cuerno grvido idntico a un embarazo extrauterino roto. Si existe dismenorrea rebelde, el tratamiento ser la exresis quirrgica del cuerno rudimentario. 3.2 TRASTORNOS DE LA FUSIN DE LOS CONDUCTOS DE MLLER tero bicorne Este sndrome se caracteriza por una divisin exterior del tero en dos cuernos distintos, unidos en el istmo, y que contienen cada uno una cavidad endometrial, cuello nico o doble y vagina nica normal o con tabiques (Figura 7). La clasificacin de las diversas formas depende de la extensin en altura del trastorno de fusin: tero bicorne unicervical (unicollis) Total (istmo dividido). Corporal (istmo normal). Fndico (slo se afecta el fondo uterino). tero bicorne bicervical: Con comunicacin o sin ella. El tero bicorne representa un 19-40% de las malformaciones uterinas, asocindose a malformaciones urinarias en el 10-20% de los casos. Puede asociarse a abortos espontneos o prematuridad, as como a presentaciones fetales anmalas. La distocia dinmica y la retencin placentaria son ms frecuentes en este tipo de teros. El diagnstico se realiza mediante ecografa, confirmndose con histerografa y laparoscopia. El tratamiento es quirrgico, y consiste en una metroplastia (se realiza una incisin en fondo uterino, se extirpa el tabique y se suturan ambos cuernos entre s para crear una sola cavidad). Los resultados funcionales son buenos, y habitualmente toleran bien la gestacin y el parto vaginal, aunque se prefiere practicar una cesrea electiva.
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3.3 TRASTORNOS DE LA RESORCIN DEL TABIQUE INTERMLLERIANO
Se clasifican en dos tipos: teros con tabique y malformaciones Cervio- stmicas.
teros con tabique
Se caracteriza por la existencia de un tabique de dimensiones variables con perforacin en el istmo o sin ella, que separa el interior del tero en dos cavidades. Tanto el cuello como la vagina pueden ser normales o con tabiques. Supone del 9 al 36% de las malformaciones uterinas. Segn el perodo en que se produzca el bloqueo en la resorcin del tabique que separa los conductos de Mller se observarn diversas formas de malformacin.
Teniendo en cuenta el tamao del tabique se distinguen:
tero con tabique total (tero septo) (Figura 8).
tero con tabique parcial, subtotal (tero subsepto) (Figura 9), que a su vez puede ser: Corporal (Figura 10a) y fndico (tero arcuato) (Figura 10b). La clnica de los teros con tabique consiste en abortos espontneos, prematuridad, esterilidad y dismenorrea.
Suelen presentar complicaciones obsttricas tales como presentaciones fetales anmalas (14%), distocias dinmicas (70%) y anomalas durante el alumbramiento.
El tratamiento ser siempre quirrgico, sobre todo en los casos de abortos de repeticin. 17
3.4 Malformaciones Cervico-stmicas Son infrecuentes, y se caracterizan por atresia, agenesia o aplasia cervical. En la atresia, el cuello uterino est normalmente formado sin orificio externo visible. La imperforacin puede ser aislada o crvico-stmica. La agenesia puede ser total, crvico-stmica o crvico-vaginal. El trmino aplasia se refiere a la falta de desarrollo de un bosquejo embriolgico, mientras que en la agenesia falta dicho bosquejo. Se distinguen: Formas unicervicales: Atresia cervical, atresia crvico-stmica (Figura 11), aplasia cervical, aplasia crvico-stmica y aplasia crvico-vaginal. Formas bicervicales unilaterales: Atresia cervical unilateral y aplasia cervical unilateral. Son excepcionales las formas bicervicales bilaterales. Clnicamente pueden producir amenorrea primaria y dolor cclico, con o sin retencin menstrual uni o bilateral. El tratamiento puede ser la simple perforacin del cuello, con colocacin de un tubo de polietileno o de caucho para evitar estenosis, o bien la exresis del cuello atrsico, con resultados no enteramente funcionales respecto a la fertilidad.
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ANEXOS
Figura 1: Ampliacin quirrgica de vulva.
Figura 2a: Formacin de un tabique vaginal sagital en tero bicorne.
Figura 2b: Tabique vaginal completo.
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Figura 3: Tabique vaginal incompleto y completo en el plano transverso.
Figura 4: Sndrome de Rokitansky tpico.
Figura 5: tero unicorne verdadero.
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Figura 6a: tero pseudounicorne.
Figura 6b: tero unicorne con cuerno uterino rudimentario (flecha).
Figura 7: tero bicorne y bicervical de cuernos separados y tabique vaginal total (tero didelfo verdadero).
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Figura 8: Imagen ecogrfica 3D de tero septo.
Figura 9: tero subsepto.
Figura 10: a) tero subsepto corporal. b) tero subsepto fndico (tero arcuato).
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Figura 11: Atresia crvico-stmica.
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CONCLUSION Las malformaciones uterinas son una patologa congnita debido a un defecto del desarrollo, fusin o canalizacin de los conductos de Mller en cualquier etapa del desarrollo embrionario. Asociado o no a otras malformaciones genitales, urolgicas o rectales. Se clasifican en varios grupos, algunos tipos permiten llegar un embarazo a una edad gestacional viable, siempre teniendo en cuenta los cuidados previos al nacimiento para mejorar la calidad de vida, otras no podrn llegar a un embarazo con gestas viables, y otras directamente nunca podrn gestar. Las mujeres con teros normales pueden tener muchos abortos cuyas causas se desconocen en la mayora de los casos. Por eso, podemos decir que los mtodos de diagnstico por imgenes son la herramienta fundamental para una adecuada valoracin clnica, ya que aportan informacin necesaria acerca de la anatoma femenina, la cual elaborada por el especialista en obstetricia proporciona un adecuado pronstico en la fertilidad de la paciente. En la actualidad, a pesar de los avances tecnolgicos, la radiologa convencional y la ecografa continan siendo el pilar fundamental para el diagnstico, ya que es una tcnica sencilla, inocua y es el primer peldao ante la sospecha clnica de una malformacin uterina, salvo casos excepcionales se recurre a la resonancia magntica.
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BIBLIOGRAFA 1. Carlos Manuel Corral Marzo. Malformaciones congnitas del aparato genital Santiago de Cuba.( 2010 ).
2. Martha Cruz, Ruby Tovar Pantoja. Malformacin congnita del aparato reproductor femenino: tero didelfo. Pontificia Universidad Javeriana Colombia; vol. 47, nm. 3, (2006).
m. 3, 2006, pp. 284-290,. 3. Gerardo R. Montel Laros. Malformaciones del sistema genital femenino. Revista mdica de Costa Rica. (1992)
4. Haya J, Zapardiel I, Arrizabalaga M, Fundamentos de GINECOLOGA, cap16, 1999.
5. Elba VzquezPizaa, Adalberto Rafael RojoQuinez, Ossiel Eric VargasSalazar, Norberto GmezRivera, Guillermo LpezCervantes, Malformaciones del Aparato Genital Femenino en la Adolescencia, Mexico, 2006. 6. James Drife. Gineco-obstetricia clnica. 1a ED. Espaa: mosby; 2005.pag.411-430 7. Lagman. Embriologa medica. 5 Ed. Buenos aires: editorial Medica panamericana; 1986. Pag.265-276. 8. Ricardo Schawarcz. Ginecologa y obstetricia. 6 ed. Buenos aires :ateneo; 2008. Pag. 805-809.