PSIQUIATRIA

TITULO : "Trastorno Explosivo Intermitente. Epidemiologa,

Diagnstico y Tratamiento."
AUTOR : Olvera RL
CITA : CNS Drugs 16(8):517-526, 2002
REVISTA : [Intermittent Explosive Disorder. Epidemiology, Diagnosis
and Management]
MICRO : El trastorno explosivo intermitente, caracterizado por
episodios de agresin contra las personas o la propiedad, ocasiona un
importante deterioro en el desempeo diario. Su diagnstico requiere
una cuidadosa evaluacin y un abordaje teraputico que se realiza a
travs de farmacoterapia e intervenciones conductuales.

RESUMEN
Introduccin
El trastorno explosivo intermitente se caracteriza por episodios aislados
con dificultad para controlar los impulsos agresivos, cuya proporcin no
se relaciona con el factor precipitante, y que resultan en actos violentos
contra las personas e incluso destruccin de la propiedad. A pesar de la
importante evidencia que identifica conductas agresivas impulsivas en
nios, adolescentes y adultos, existen pocos trabajos sobre pacientes
que han recibido un diagnstico riguroso; no obstante, muchos
profesionales se enfrentan con la tarea de tratar este tipo de pacientes.
El objetivo de este trabajo es brindar ayuda a los profesionales, tanto
en la evaluacin de dichos pacientes como en el diagnstico y el
tratamiento farmacolgico.
Neurofisiopatologa
Basndose en modelos animales, se cree que los impulsos agresivos
seran primariamente de naturaleza defensiva, conducidos por el
temor, la ira y una distorsin cognitiva de las circunstancias
ambientales, con altos niveles de activacin autonmica. Los adultos
que presentan este trastorno describen su agresin de manera
congruente con lo anteriormente expresado, como defensiva, como una
"fuerte corriente de adrenalina" y con un alto componente afectivo. Los
estudios neurobiolgicos de la agresin sugieren que numerosos
neurotransmisores (NT) estaran involucrados. Los hallazgos ms
consistentes sugieren una disrupcin en el sistema serotoninrgico; en
particular, la existencia de bajos niveles de cido 5-hidroxiindolactico
(5-HIAA), un metabolito serotoninrgico que ha sido registrado en
pacientes impulsivos y violentos. Agregado a ello, tambin los niveles
elevados de testosterona se han asociado con agresin en adultos y en
adolescentes pospuberales. Por su parte, la evidencia neuroanatmica
sugiere que la corteza prefrontal y la amgdala se asocian con
agresividad e impulsividad.
Criterios diagnsticos
Segn el DSM-IV, algunas veces se pueden constatar evidencias de
dao neurolgico (lesiones craneanas, prdida de la conciencia,
convulsiones), por lo que si el profesional juzga que los actos agresivos
son efectos directos de la presencia de estas condiciones deber utilizar
el diagnstico de "cambio de personalidad debido a una enfermedad
mdica general, tipo agresivo". De manera adicional, el DSM-III y el
DSM-III-R excluyen individuos con signos de impulsos agresivos
generalizados entre episodios al igual que aquellos que renen los
criterios para el trastorno lmite de personalidad y trastorno antisocial
de personalidad. Para el DSM-IV, el diagnstico se basa en la presencia
de numerosos episodios aislados en el que el individuo no logra
controlar los impulsos agresivos que tienen como consecuencia actos
violentos o destruccin de la propiedad. Por su parte, el grado de
agresividad expresada durante el episodio no guarda relacin alguna
con el hecho que lo desencaden. Por ltimo, las conductas agresivas
no pueden explicarse por la existencia de otro trastorno psiquitrico, ni
tampoco se trata de un efecto psicolgico directo debido al consumo de
sustancias o a una enfermedad mdica.
Epidemiologa
Si bien se trata de un cuadro que no es extremadamente frecuente, las
estimaciones de estudios del pasado resultan difciles de comparar.
Segn Monopolis y Lion, un 2.4% de pacientes recibieron este
diagnstico; no obstante, una revisin ms cercana reduce el
porcentaje al 1.1% de los pacientes. Por su parte, para Felthous y
colaboradores, el 1.8% reuni estos criterios diagnsticos; en tanto
que Coccaro encuentra en la muestra de Zimmerman y colaboradores
una incidencia en el diagnstico del 6.5%, con una tasa en la
comunidad del 1% a 2%. En una revisin bibliogrfica, Mc Elroy y
colaboradores registraron que este cuadro a menudo se inicia en la
infancia, adolescencia o adultez temprana (14 aos, promedio) y sigue
una evolucin crnica (duracin promedio de 20 aos).
Evaluacin
El diagnstico debe hacerse despus de haber realizado una evaluacin
mdica completa, que incluya examen fsico y neurolgico, una
cuidadosa revisin de los antecedentes clnicos del paciente y una
revisin de las medicaciones prescriptas.
La consulta con el neurlogo puede ser til en muchos casos para hacer
diagnstico diferencial. Tambin debera hacerse EEG, TAC o RNM y
evaluaciones neuropsicolgicas en los casos en que estos estudios
fueran indicados.
Una entrevista diagnstica estructurada o semiestructurada es de
ayuda para asegurarse de que se han considerado enfermedades
comrbidas y preexistentes. Sin embargo, algunos autores consideran
que estos individuos podran no ser objetivos en sus manifestaciones,
por lo cual se recomienda la inclusin de otros miembros de la familia,
a fin de registrar con mayor exactitud los factores precipitantes, la
duracin y las caractersticas de los episodios. Debido a que existe un
alto grado de comorbilidad, el mayor desafo con el que se enfrenta el
profesional es el de determinar si la agresin no puede explicarse por la
presencia de otra patologa psiquitrica. De hecho, el DSM-IV considera
una gran variedad de patologas asociadas con cuadros de agresividad,
y muchas de ellas tienen la agresin como criterio diagnstico primario
o asociado (retraso mental, autismo, consumo de alcohol y sustancias,
trastorno antisocial de la personalidad, trastorno lmite de
personalidad, trastornos de conducta, demencia con trastornos de
conducta, negativismo desafiante, cambio de personalidad debido a
una enfermedad mdica, trastorno por estrs postraumtico).
Agregado a ello, los trastornos del estado de nimo y los trastornos
psicticos pueden presentar irritabilidad y agresividad como
manifestaciones del trastorno primario. Por su parte, el mdulo de la
entrevista para el trastorno explosivo intermitente intenta estudiarlo de
manera emprica y refinar el diagnstico basndose en criterios de
inclusin y exclusin que se centran en la frecuencia de los episodios,
los niveles de agresin y de deterioro social. Su aplicacin requiere un
mnimo de episodios (dos por semana a lo largo de un mes). Asimismo,
los episodios deben ser impulsivos y claramente excesivos y
desproporcionados en relacin con el hecho que los desencaden.
Por otra parte, en un estudio de adultos con trastornos de la
personalidad se pudo registrar que los pacientes con trastorno
explosivo intermitente tuvieron puntajes ms elevados en las
mediciones de agresin e impulsividad con respecto a los individuos
con trastorno de personalidad pero que no reunieron los criterios para
este trastorno. Agregado a ello, estos pacientes tuvieron con mayor
frecuencia diagnsticos en el eje I, especialmente depresin y distimia.
Adems, en nios y adolescentes se pudo constatar que aquellos con
diagnstico de trastorno explosivo intermitente tuvieron un mayor
nmero de episodios documentados de agresin fsica, y puntajes ms
elevados en mediciones de oposicin, falta de atencin, hiperactividad
e impulsividad.
Intervenciones psicofarmacolgicas
Si bien existe un gran vaco de investigaciones controladas en relacin
con el tratamiento farmacolgico de pacientes con trastorno explosivo
intermitente, la bibliografa brinda evidencia acerca del uso de
estabilizadores del estado de nimo, fenitona, inhibidores selectivos de
la recaptacin de serotonina (IRSS), betabloqueantes, agonistas alfa 2
y antipsicticos.
Dentro de los estabilizadores del estado de nimo, algunas
investigaciones sealan que el carbonato de litio resulta til para
reducir la agresin, pero la respuesta sera mayor cuando se trata de
una agresin con componente afectivo. A pesar de existir escasos
estudios controlados, tambin el valproato de sodio se utiliza para
reducir la agresin, incluso superando al litio (en pacientes manacos).
Por su parte, la carbamazepina tambin disminuye la agresin en
pacientes agresivos con cuadros de organicidad subyacente y con
trastorno explosivo intermitente. Tambin la fenitona ha demostrado
ser eficaz en estos pacientes, lo cual se pone de manifiesto en un
menor nmero de episodios de agresin por semana. Adems, con la
fenitona seran menores los puntajes de tensin, ansiedad, depresin,
ira y hostilidad. En cuanto a los IRSS, el tratamiento con estos agentes
est basado en la informacin que sugiere una posible desregulacin
del sistema serotoninrgico de estos pacientes. Con el uso de
fluoxetina se reducen los puntajes de irritabilidad y tendencias
agresivas, adems de que mejoran los de Impresin Clnica
Global (Clinical Global Impression, CGI). Tambin dentro de este grupo de
drogas, la sertralina y la venlafaxina han demostrado eficacia. En un
nmero de estudios de casos, el uso de betabloqueantes como
propanolol y pindolol ha demostrado eficacia para disminuir las
tendencias agresivas en pacientes con dao cerebral, pacientes que
normalmente no seran incluidos en el grupo con trastorno explosivo
intermitente. Tambin se ha podido constatar que los alfa 2 agonistas
disminuyen la agresin contra las personas y la propiedad. Sin
embargo, ha habido una fuerte preocupacin por el uso de clonidina,
debido a la aparicin de muerte sbita en nios que ingieren esta droga
junto con otros medicamentos. Su uso tambin se encuentra limitado
debido a la incidencia de efectos adversos como sedacin, disminucin
de la tensin arterial (TA) y empeoramiento de la depresin. Agregado
a ello, su corta vida media puede hacer que se requieran mltiples
dosis diarias.
Por ltimo, los antipsicticos han sido utilizados para el tratamiento de
la agresividad a corto plazo. Sin embargo, su utilizacin en pacientes
con una patologa crnica como el trastorno explosivo intermitente se
ve limitado por el riesgo de aparicin de distona, acatisia, disquinesias
tardas, sndrome neurolptico maligno, deterioro cognitivo y sedacin.
No obstante, el inters se ha centrado ms en los antipsicticos
atpicos, los que podran demostrar utilidad en el uso a largo plazo
debido al menor riesgo de aparicin de extrapiramidalismo (EP) y
discinesias tardas. Por ejemplo, la risperidona reduce de manera
significativa la agresin.
Intervenciones conductuales
La terapia conductual juntamente con el entrenamiento en las
habilidades sociales, el tratamiento de tipo cognitivo conductual
centrado en el control de la ira, la terapia grupal y la terapia familiar
han sido de utilidad para controlar las conductas agresivas.
En algunos estudios, el tratamiento de la ira se ubica dentro de un
marco multidimensional. As, para controlarla deberan considerarse
ciertos aspectos: intervenciones en las relaciones sociales, en donde la
sesin (individual o grupal) se centra en la resolucin del conflicto,
previamente identificado. De esta manera, se les ensea a los
pacientes a concientizar su ira y a estar ms atentos frente a la
aparicin de signos fisiolgicos asociados. Un entrenamiento ms
avanzado se centra en la inhibicin de las reacciones impulsivas, lo cual
se logra considerando las consecuencias que podra tener la agresin y
generando conductas alternativas. Sin embargo, estas tcnicas, muy
tiles en el caso de nios agresivos socialmente rechazados, deberan
aun probar su eficacia en el trastorno explosivo intermitente.
Recomendaciones y conclusiones
Debido a la falta de estudios controlados para el tratamiento de
pacientes con trastorno explosivo intermitente se sugiere utilizar los
sntomas asociados y la comorbilidad como guas de tratamiento. Los
estabilizadores del estado de nimo seran tiles para los pacientes con
cambios bruscos en el estado de nimo, con sntomas manacos o con
antecedentes familiares de trastorno bipolar. En el caso de pacientes
con antecedentes delictivos o EEG anormal, la carbamazepina, el
valproato y la fenitona seran beneficiosos. Por su parte, los pacientes
con dao cerebral o con altos niveles de activacin autonmica
(palpitaciones, temblores, aumento de la TA) seran candidatos para el
tratamiento con betabloqueantes o alfa 2 agonistas. Adems, los
antipsicticos atpicos pueden ser utilizados para controlar la conducta
del paciente, aunque se debera tener precaucin si el EEG es anormal,
debido a la potencialidad de estos frmacos para disminuir el umbral
convulsivo. Por ltimo, los pacientes con depresin o agresin de tipo
compulsiva podran requerir un IRSS en su tratamiento. El uso de
intervenciones conductuales debera disearse de acuerdo con las
necesidades del paciente.

Resumen objetivo elaborado por el
Comit de Redaccin Cientfica de SIIC
en base al artculo original completo
publicado por la fuente editorial.
Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC)
2002
Ref : INET , SAMET , PSIQ , NEURO