Prvention des infections aprs splnectomie

JOURNEES EN TRAUMATOLOGIE
Tristan Ferry
Introduction
Incidence des asplnies en France
6000 9000 nouveaux patients splenectomiss/an
Population globale estime 250 000 patients
Taux dincidence de 10 15/100 000 habitants
Aspl Aspl nie nie
= =
Risque infectieux Risque infectieux
(fr (fr quence et gravit quence et gravit ) )
Incidence annuelle des infections graves chez les patients asplniques
1 10% soit 50 100 X plus que la population gnrale
Overhelming post splenectomy infection, OPSI
Gravit de linfection avec volution rapide vers la dfaillance multiviscrale
associe une mortalit prcoce leve
Legrand et al. Ann Fr Anesth Reanim2005;24(7):807-13
Rle de la rate (1)
90% du sang artriel splnique est
filtr par les sinusodes splniques
La rate fait partie intgrante du systme
immunitaire (follicule lymphode)
Rle dans limmunit inne
Phagocytose des bactries
Clairance des antignes bactriens
Clairance des bactries phagocytes par les cellules phagocytaires
(fonction ralise une moindre mesure par le foie)
Clairance des bactries opsonises par le complment / Ig
Production de tuftsine (ttrapeptide favorisant la phagocytose en se
fixant sur PNN, les monocytes-macrophages, les cellules NK)
Activation du complment
Production dactivateur
Properdine ou opsonine (rle dterminant dans la voie
alterne du complment, en labsence dimmunoglobuline,
par stabilisation de lenzyme C3 convertase)
Rle de la rate (2)
Rle dans limmunit adaptative
Spcialisation dans la production danticorps anti-polysaccharides
bactriens (Lymphocytes B mmoire de la zone marginale,
localiss dans la rate, reprsentant 50% des LB)
Lymphocytes B mmoire de la rate
- longue demi-vie,
- sont responsables de la rponse de limmunit
adaptative un polysaccharide bactrien
- immunit trs spcifique, gnre dans les centres
germinaux aprs mutation somatique et
slection en rponse un agent tiologique
spcifique ou un vaccin
- immunit persistante et production danticorps
antipolysaccharides protecteurs
immdiatement aprs une nouvelle
rencontre avec lantigne concern
Rle de la rate (3)
Rservoir des lments figurs du sang
Plaquettes et de PNN (30% du total)
Clairance des inclusions rythrocytaire
Les sinusodes splniques retiennent les globules rouges incapables
de sinsinuer et les phagocytent
Corps de Jolly : (ou corps de
Howell-Jolly) granule sphrique
de 1m de diamtre environ,
color en violet fonc au
MGG, correspondant un
fragment de chromosome isol
lors de la mitose.
Etiologies des asplnies
Congnitales
Isoles (familiale ou sporadique)
Syndromique
Fonctionnelles (drpanocytose)
Acquises
Fonctionnelles (radiothrapie, hypertension portale)
Splnectomies
Indications des splnectomies
- splnectomie dhmostase (35%)
- post-traumatique
- post-rupture de rate pathologique (MNI)
- Plaie iatrogne
- splnectomie curative (55%)
- anmies hmolytiques
- purpura thrombopnique idiopathique
- noplasie (sarcome de la rate, noplasie de voisinage)
- splnectomie diagnostique (10%)
Legrand et al. Ann Fr Anesth Reanim2005;24(7):807-13
Consquences dune splnectomie
= immunosuppression
Dfaut de limmunit inne
- Par dfaut dopsonisation
- Par dfaut dactivation du complment
- Par diminution de la capacit de bactricidie
- des macrophages pritonaux
McCarthy et al. J Immunol 1995:155;387-96
- des macrophages alvolaires
Lau et al. J Surg Res 1983:34:568-71
Dfaut de limmunit adaptative
- Par atteinte quantitative et qualitative des cellules B mmoires
Kruetzmann et al. J Exp Med 2003:197:939-45
Dfaut global de limmunit ?
- Par modification de la rponse inflammatoire une agression
bactrienne Kang et al. Cytokine 2004:28;101-8
Consquences dune splnectomie
Atteinte quantitative des cellules B mmoires
Kruetzmann et al. J Exp Med 2003:197:939-45
n = 11 n = 14
Patients
splnectomiss 6
mois 40 ans
auparavant
Marqueur lymphocyte B
M
a
r
q
u
e
u
r

l
y
m
p
h
o
c
y
t
e

B
m

m
o
i
r
e
Consquences dune splnectomie
Susceptibilit certaines maladies infectieuses
Bactrienne
surtout vis--vis des bactries encapsuls
- Par dfaut dopsonisation
- Par dfaut dactivation du complment
- Par dfaut de production danticorps dirigs vis--vis des
polysaccharides bactriens
- Par dfaut de production danticorps par les cellules B
mmoires
- Par diminution du nombre de cellules B mmoires circulantes
(IgM+) car la rate permet leur gnration et leur survie
Parasitaire
surtout les parasites intrarythrocytaires
Plasmodiumspp.
Babesia spp.
Agents pathognes chez les patients splnectomiss
Bactries encapsules les plus frquemment impliques
Streptococcus pneumoniae
50 90% des infections
Rcidive frquente
Absence dimmunisation vis--vis du phnotype capsulaire
Haemophilus influenzae de type b
5 15% des infections
Neisseria meningitidis
Autres bactries
Capnacytophaga canimorsus (aprs morsure)
Salmonella spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa
Entrocoques, S. Pyogenes
Pas S. aureus bien quil soit encapsul
Parasites
Babesia spp.
Plasmodiumspp.
OPSI
Polysaccharide capsulaire
Echappement aux dfenses de lhte
Limitant lopsonisation dans la circulation par
- par les immunoglobulines
- par le complment
- par lopsonine
Limitant la phagocytose
Limitant la clearance bactrienne
Dpend de la taille, du type et de la structure du
polysaccharide capsulaire
Association dautres facteurs de virulence ?
overhelming post splenectomy infection
OPSI
Incidence difficilement calculable
(age, indication splnectomie, dure du suivi)
Infection bactrienne fulminante survenant dans les semaines jusqu
des annes suivant la splnectomie (jusqu 20-40 ans)
Parfois pas de foyer infectieux, choc septique avec bactrimie
demble, lie un foyer cryptique pharyng
Prvalence leve de syndrome de Waterhouse-Friderichsen
et de CIVD avec amputation
Brigden et al. Crit Care Med 1999
Mortalit de 50-70% dans les 48h
avec squelles graves chez les survivants
overhelming post splenectomy infection
OPSI
Surtout dcrit avant la vaccination anti-pneumococcique et anti haemophilus
Risque dinfection bactrie encapsule dautant plus important que le sujet
est jeune (pas de constitution du rpertoire antignique vis--vis des
antignes polysaccharidiques capsulaires)
Surtout qd age < 2 ans
Moindre risque quand splnectomie dhmostase aprs traumatisme
(splnose pritonale, rate accessoire)
mais degr de protection non prvisible
Diminution grce la vaccination
Konradsen et al. Acta Pediatr Scand 1991;80:423-7
50-70% des OPSI surviennent au cours des deux premires annes
80% chez le jeune enfant
Mais le risque ne disparat jamais
Prophylaxie des OPSI
(Vaccination et antibioprophylaxie)
Dpend de lpidmiologie des infections aprs splnectomie
Les infections invasives surviennent dans 80% des cas dans les 3
premires annes suivant la splnectomie
Dautant plus frquentes que le sujet est jeune
La prophylaxie des OPSI doit tre efficace le plus tt possible
aprs splnectomie et pendant plusieurs annes
Vaccination anti-pneumococcique
Pneumo23
Vaccin polysaccharidique 23 valences (90 valences connues)
(1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F)
- Valences impliques dans 85-90% des infections invasives
pneumocoque chez ladulte
- Six valences reprsentent 80% des infections invasives chez lenfant, et
les valences les plus associes aux pneumocoques de sensibilit la
pnicilline
Mais, immunognicit mdiocre surtout chez lenfant (pas de rponse anticorps
avant 2 ans), dure de limmunit de 5 ans
Schma vaccinal : 1 injection tous les 3 5 ans partir de 2 ans
Prevenar
Vaccin conjugu 7 valences (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F)
- Associ un variant non actif de la toxine diphtrique CRM197
Modifiant la nature de la rponse vaccinale qui devient T-dpendante
(les T helper stimulent des cellules B mmoire)
- diminue la frquence des infections invasives pneumocoque et diminue
le portage
Schma vaccinal : 3 inj. avant 1 ans, sinon 2 inj. entre 1 an et 5 ans puis Pneumo23
Vaccination anti-haemophilus
Act Hib, Hibest (Pentocoq, Pent-Hibest)
Vaccin conjugu 1 valence, srogroupe b (6 srogroupe a-f)
- Associ un variant non actif de la toxine diphtrique
Modifiant la nature de la rponse vaccinale qui devient T-dpendante,
les T helper stimulent des cellules B mmoire)
Schma vaccinal : 3 injections avant 1 an, 1 injection aprs 1 an, tous les 10 ans
Vaccination anti-mningococcique
Vaccin mningococcique A+C polyosidiques, MenC-conjugue
- Prpar partir dantignes polyosidiques purifis des srogroupes A
et C (pas de couverture du srogroupe B car mimtisme molculaire
avec un antigne de lhte). Vaccin conjugu pour MenC-conjugue
Schma vaccinal : partir de 6 mois (18mois pour MenC), 1 inj. tous les 5 ans
Mnomune, Mencevax
- Prpar partir dantignes polyosidiques purifis des srogroupes A+
C+ Y + W135. Recommand lors des voyages en zone dendmie
( ceinture de la mningite )
Schma vaccinal : partir de 18 mois, 1 injection tous les 5 ans
Vaccination anti-typhode
Typhim Vi, Typherix
Prpar partir de lantigne polysaccharidique capsulaire Vi. Protge
contre S. typhi mais pas contre S. paratyphi A ou B.
Schma vaccinal : tous les 3 ans partir de 2 ans si exposition en zone dendmie
Vaccination anti-grippale
Vaxigrip
Vaccin viral inactiv protgeant de la grippe et donc des surinfections
bactriennes post-agression virale
Schma vaccinal : tous les ans
Recommandations vaccinales lors dune splnectomie
Enfant
Prevenar puis Pneumo 23 tous les 3 5 ans
Vaccination antihmophilus avec pentacoq
Vaccin antimningococcique tous les 5 ans
Vaccin antigrippal tous les ans ( discuter)
Adulte
Pneumo 23 tous les 5 ans
Act Hib ( discuter, rappel 10 ans. 96% des adultes ont des
anticorps mais risque conserv dOPSIchez BPCO ou autre
immunosuppression associe ?)
Vaccin antimningococcique (si adulte jeune, rappel 5 ans)
Vaccin antigrippal tous les ans ( discuter)
Si voyage
Mnomune
TyphimVi
Quand vacciner ?
(Pneumocoque et mningocoque chez lenfant)
Splnectomie programme
Vacciner au moins 15 jours avant la splnectomie
Optimise la rponse vaccinale grce aux lymphocytes B mmoires
Splnectomie en urgence
Toujours vacciner dans les 30 jours qui suivent
Post-opratoire immdiat
- avantage : protection plus prcoce
- inconvnient : rponse vaccinale non optimale (discut)
Entre 15 et 30 jours
- avantage : meilleure protection vaccinale
- inconvnient : risque doubli !!!
Recommandations antibioprophylaxie
lors et aprs une splnectomie
Per-opratoire (Classe 1, Altemeier)
Cfazoline (Cfazoline) 2g IVL (+1g si chirurgie >4h)
Clindamycine 600mg + gentamicine 3 mg/kg IVL si allergie
Post-op immdiat
Amoxicilline (Clamoxyl) 500mg 2x/j IVL
Erythromycine (Erythrocine) 500mg 1x/j IVL si allergie
Ds la reprise de lalimentation
Pnicilline V (Oracilline) 1MUI 2x/j (possibilit 2MUI 1x/j)
Erythromycine (Erythrocine) 500mg 1x/j si allergie
Pendant au moins 2 ans chez ladulte
plus prolonge si persistance des signes dhyposplnisme (corps de
Jolly, hyperplaquettose) et/ou autre immunosupression associe
Pendant au moins 5 ans chez lenfant (poso adapte au poids)
jusqu ladolescence si infections ORL ou bronchiques frquentes
Pourquoi donner une antibioprophylaxie ?
Effet bnfique sur la morbidit et la mortalit
diminue de 84% les bactrimies pneumocoque dans les
annes qui suivent Gaston et al. NewEngl J Med 1986
Diminue le portage asymptomatique
Complmentaire de la vaccination antipneumococcique
qui couvre des srogroupes de sensibilit diminu la pnicilline
Mais impact sur lemergence de la rsistance ?
intrt dutiliser une antibioprophylaxie spectre troit
Risque infectieux post-opratoire prcoce
et type de splnectomie
Risque de
complications Mortalit
infectieuses*
Splnectomie
ralise en 30% 13%
urgence
Splnectomie 6,4% 1%
Programme
* Infections respiratoires, abcs de paroi, surinfections dhmatomes abdominaux
Ellison J et al. Surg Slin North Am1983:63;1313-30
Risque infectieux post-opratoire prcoce
Des splnectomies post-traumatiques
Etude prospective de 2002 2004
Comparant lincidence des complications infectieuses prcoces des
patients ayant un traumatisme abdominal ncessitant laparotomie AVEC
ou SANS splnectomie
Plus de complications infectieuses prcoces (45% vs 30%, P = 0.04)
Plus de pneumopathie (30% vs 14%, P = 0.02)
Plus dinfections multiples (20% vs 7%, P = 0.01)
Mais pas plus de mortalit (11% vs 8%, p = 0.63)
Wiseman J et al. Am Surg 2006:72;947-50
WBC
P = 0.001
Platelets
P < 0.001
118 patients (58 septiques versus 60 non septiques)
44 pneumonies, 33 septicmies, 21 abcs intra-abdominaux et 14 infections des voies urinaires)
Ratio Platelets/WBC
P < 0.001
Antibiothrapie curative empirique
Antibiothrapie curative lors dune suspicion
de sepsis prcoce aprs splnectomie
Tenir compte des traumatismes et geste chirurgicaux associs
(contusion pulmonaire, traumatisme abdominaux, etc)
Tenir compte du caractre nosocomial prcoce ou tardif
Tenir compte de lpidmiologie du service dans les infections
nosocomiales tardives
Multiples bactries potentiellement en cause
(Entrobactries, Anarobies, Streptocoques, Entrocoques, BMR)
Antibiothrapie couvrant les germes encapsuls
NB: NE PAS OUBLIER LE RELAIS PAR PENICILLINE V !!!
Antibiothrapie curative lors dune suspicion
de sepsis tardif aprs splnectomie
Importance de lducation du patient
Connaissance du risque infectieux (carte de splnectomis, registre?)
Les infections pneumocoques peuvent survenir
tardivement aprs la splnectomie
Il faut couvrir les pneumocoques de sensibilit diminue la pnicilline
La situation peut trs rapidement saggrave (OPSI)
Avoir la C3G facile
NB: NE PAS OUBLIER LE RELAIS PAR PENICILLINE V !!!
Conclusion
Splnectomie prdispose dvelopper plus frquemment des
infections invasives graves (OPSI) en particulier germes encapsuls
surtout le pneumocoque !!! dautant plus que le sujet est jeune
Intrt des chirurgie partielles ou conservatrices
Effet protecteur des rates accessoires et de la splnose ?
Progrs incontestables lis aux mesures prventives
Importance de la vaccination antipneumococcique et de lantibioprophylaxie
dans les 2 annes qui suivent la splnectomie
Diagnostiquer prcocement toute infection invasive post-splnectomie
Questions non rsolues
Revaccination ? Evaluation du titre danticorps aprs vaccination ?
Dure de lantibioprophylaxie ?
Bibliographie
Chanet V, Lesens O, Laurichesse H, Beytout J. Infections chez ladulte
asplnique et prvention. Med Mal Infect 2004;34(11):493-8
Legrand A, Bignon A, Borel M, Zerbib P, Langlois J, Chambon JP,
Lebuffe G, Vallet B. Prvention du risque infectieux postopratoire chez
les patients splnectomiss. Ann Fr Anesth Reanim2005;24(7):807-13
Howdieshell TR, Heffernan D, Dipiro JT; Therapeutic Agents Committee
of the Surgical Infection Society. Surgical infection society guidelines for
vaccination after traumatic injury. Surg Infect 2006;7(3):275-303