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I. Las fracturas de cadera son muy comunes en pacientes ancianos debido a la osteoporosis y tienen una alta tasa de morbilidad y mortalidad. La mayoría son fracturas intertrocantéricas o de cuello femoral. II. El tratamiento quirúrgico con osteosíntesis mediante placas, clavos o tornillos es el mejor para permitir la movilización temprana y prevenir complicaciones, a pesar de los riesgos quirúrgicos en ancianos. III. Las fracturas intertrocantéricas son las más frecuentes y
I. Las fracturas de cadera son muy comunes en pacientes ancianos debido a la osteoporosis y tienen una alta tasa de morbilidad y mortalidad. La mayoría son fracturas intertrocantéricas o de cuello femoral. II. El tratamiento quirúrgico con osteosíntesis mediante placas, clavos o tornillos es el mejor para permitir la movilización temprana y prevenir complicaciones, a pesar de los riesgos quirúrgicos en ancianos. III. Las fracturas intertrocantéricas son las más frecuentes y
I. Las fracturas de cadera son muy comunes en pacientes ancianos debido a la osteoporosis y tienen una alta tasa de morbilidad y mortalidad. La mayoría son fracturas intertrocantéricas o de cuello femoral. II. El tratamiento quirúrgico con osteosíntesis mediante placas, clavos o tornillos es el mejor para permitir la movilización temprana y prevenir complicaciones, a pesar de los riesgos quirúrgicos en ancianos. III. Las fracturas intertrocantéricas son las más frecuentes y
recordando la cadera esta formada por el acetbulo y la cabeza del femur, sabemos q la cabeza del femur forma la parte proximal de femur, es una articulacin bastante estable que esta mantenida por la capsula y los ligamentos
estructuras importante que tenemos por delante son el paquete vasculo- nervioso inguinal y por detrs de la cabeza de femur esta el n. citico , tener en cuenta que el luxacin posterior puede llegar a lesionar este nervio.
tenemos la cabeza, el cuello, el trocnter mayor y el trocnter menor, entre los dos esta la cresta intertrocanterica y a este nivel esta insertada la capsula articular y los ligamentos, nos ayuda a determina la Fx intracapsulares o mediales y las extracapsulares o laterales. La cabeza esta cubierta por cartlago articular. La irrigacin es muy importante para determinar las complicaciones, la aorta desciende y se divide en dos iliacas primitivas, estas se dividen en iliaca interna (irriga a rganos internos pelvicos) y la iliaca externa se continua como inguinal, femoral y esta da dos ramas circunflejas femorales lateral y medial dan un arco alrededor de la lnea intertrocanterica, adems que hay una buena insercin muscular entonces las FX laterales consolidan fcilmente, en cambio las Fx mediales tienen poca irrigacin tienen una pequeas ramas de la circunfleja llamadas retinaculares que irrigan la cabeza del famur, existe una arteria en el lig. Redondo del femur pero en el adulto solo da 5-10% de la irrigacin, entonces si tenemos una Fx del cuello se rompen estas ramas y nos va a producir necrosis avascular y tambin pseudoartrosis.
Tenemos el psoas que se une con el iliaco y se inserta en el trocnter menor, en el trocanter mayor se insertan los glteos siendo mas fuerte el glteo medio, los aductores se insertan en la regin pubica y en toda la parte interna del femur, en la parte posterior tenemos los que hacen rotacin externa ( piramidal, obturadores interno y externo, cuadrado femoral) que se insertan en la cresta intertrocanteria, y los que hacen abduccin el glteo medio y menor. Y en la parte inferior tenemos los gemelos que se insertan en los cndilos femorales.
esta es una resonancia donde vemos como se insertan los gemelos en los condilos
1.-FRACTURAS PROXIMALES DE FEMUR o Fx de cadera EPIDEMIOLOGIA - Las fracturas de cadera son lesiones muy comunes en pacientes ancianos , tienen que ver mucho con la osteoporosis por la edad avanzada - La poblacin mundial de mayores de 65 aos tiende a aumentar - Aumenta la incidencia de este tipo de fracturas. - La incidencia aumenta en forma exponencial despus de los 80 aos - La osteoporosis favorece estas Fxs en pacientes ancianos. - Se presentan por caidas simples muy leves, un simple resbaln - Estn asociadas con considerable morbilidad y mortalidad elevada - El impacto en el aspecto socio-econmico es muy alto - Menor frecuencia en pacientes jvenes es por un traumatismo mucho mayor INCIDENCIA - La incidencia aumenta con la edad - Es 2 a 3 veces mas frecuente en mujeres por la osteoporosis - El 90% ocurren en mayores de 50 aos - Edad media de presentacin es 80 aos - Incidencia variable: de 200 a 400 x 100,000 ancianos mayores de 65 aos - A nivel mundial ao 2010 = 2.5 millones de Fx de cadera FACTORES CAUSALES - OSTEOPOROSIS , en estas personas de edad avanzada tienen disminucin de la coordinacin motora, de la Visin , de la audicin, de la capacidad cognitiva - Otras comorbilidades DM, mareos - Uso de medicamentos (psicotropos) - Consumo de alcohol, Tabaco y sedentarismo CUADRO CLNICO - Paciente anciano que sufri cada trauma leve y desde entonces no puede pararse ni caminar presenta impotencia funcional ya no puede pararse, presenta dolor en regin inguinal e impotencia funcional de dicha extremidad, presenta acortamiento y rotacin externa de la extremidad inferior afectada con equimosis en regin inguinal y muslo ACORTAMIENTO: Psoas Iliaco + gluteos ROTACIN EXTERNA: Gluteos + Rotadores externos de la cadera DIAGNSTICO Edad del paciente Anamnesis Exmen fsico Exmenes auxiliares: - Rx. De pelvis con caderas AP generalmente con esta Rx hacemos el Dx - Rx axial de la cadera comprometida seria ideal para ver los desplazmientos pero es muy difcil por el dolor que presenta el paciente -TAC: cuando no estamos seguros o hay muchas dudas DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Luxacin traumtica de cadera - Hemiplejia o un ACV - Fracturas de pelvis - En pacientes politraumatizados y en estado de inconciencia puede pasar inadvertido. Siempre se debe tomar en estos pacientes una Rx de pelvis con caderas. CLASIFICACION ANATOMICA : de acuerdo a la insercin capsular 1. FX INTRACAPSULAR 1.1. FX. DE CABEZA 1.2. FX. DE CUELLO 1.2.1. SUBCAPITAL debajo de la cabeza 1.2.2. MEDIOCERVICAL 1.2.3. BASICERVICAL en la base de cuello 2. FX EXTRACAPSULAR 2,1.- FX INTERTROCANTERICA o pertrocantericas( alrededor de los trocnter) 2.2.- FX SUBTROCANTERICA por debajo del trocnter menor
FRACTURAS DE CADERA I.De la cabeza (Raras) II.De cuello femoral (30%) III.Intertrocantereas (50%) IV.Subtrocantereas (20%)
CLASIFICACIN AO las de tipo A son las extracapsulares tipo 1,2,3 1.1.1.-FX. INTERTROCANTERICAS Son las mas frecuentes de las FX proximales de femur Incidencia > 70a (5%) y > 80a (19%), (200, 000/Ao en EEUU) Mujeres en el 70 80 % En EEUU Gasto de 8 billones de dlares al ao Mortalidad elevada (30% al ao) TRATAMIENTO Primeros auxilios: Frulas Inicial: Traccin para tratar el dolor Final: Quirrgico La regin intertrocantrica es bien vascularizada por las circunfejas, y por lo tanto , las fracturas en dicho lugar consolidan facilmente. El tratamiento debe ser quirrgico para movilizar prontamente al paciente y evitar las complicaciones. El tratamiento incruento se podra realizar por ser esponjoso y bien vascularizado pero en un anciano mantenerlo en 3-4sem en reposo que es el tiempo que consolida pero podra complicarse con : neumona, escaras ambos que llevaran al shock sptico y muerte, y la tercera complicacin trombosis venosa profunda. => en ancianos el tto a pesar de que consolidan bien es quirrgico para evitar las complicaciones de la postracin. El Tratamiento incruento se realiza muy rara vez cuando: - el paciente es joven, - la fractura no est desplazada? Pero 100pre es convenient operar, - Riesgo mdico quirrgico alto. El tratamiento incruento consiste en: - Traccin continua blanda esqueltica por 3-4 semanas - Bota antirotatoria - Reposo absoluto en cama - Ejercicios repiratorios, - Cambio de posicin frecuente en cama. - Cuidados de enfermera TRATAMIENTO QUIRURGICO es lo ideal - Disminuye mortalidad - Alivia el malestar - Disminuye discapacidad secuelar - MEJORA LA CALIDAD DE VIDA Una intervncion quirrgica tiene sus riesgos en una persona de edad avanzada pero si es conveniente hacerlo porque los mejores resultados son los de tto QX tambin tendr ciertas complicaciones pero sern menores. El tratamiento quirrgico permitir la movilizacin precoz del paciente con menor dolor. El Trat.Qx. Consiste en : osteosintesis - Reduccin adecuada y fijacin estable con implantes metlicos de forma estable Placa angulada Clavo placa deslizante (DHS) Clavo intramedular Fijadores externos, etc Es Una fFX intertrocanteria que no esta desplazada pero por el dolor y para estabilizar se puso PLACAS ANGULADAS 130 y al dia siguien te puede movilizar y a la semana caminar con andador
Es un Fx intertrocanterica y subtrocanterica, se hizo una buena reduccin y se puso una PLACA ANGULADA DE 95
Es mas frecuente que se utilice: DHS 1 esuna placa con tornillo dinamico de cadera, el tornillo se coloca hast la cabeza y con el tornillo se puede lograr compresin se pone a un cm del borde de la cabeza, es este caso es una fractura intertrocanterica
DCS . Dynamic Condilar Screw, este fue diseado para los cndilos pero se vio que en cadera tiene tambin buenos resultados
CLAVO INTRAMEDULAR PFN (proximal femoral nail) es un clavo endomedular y un tornillo que va a la cabeza
TRATAMIENTO El tratamiento quirrgico debe realizarse cuando el paciente se encuentre mdicamente estable. Debe realizarse en las mejores condiciones de implementacin quirrgica todos los requerimientos necesarios El cirujano debe tener experiencia en dicho tratamiento. Debe planificarse cuidadosamente la ciruga. Al da siguiente de la operacin el paciente debe sentarse con ayuda en un silln. Y a los pocos das pueda caminar A los pocos das el paciente debe levantarse a caminar con ayuda de andador. 1.1.2.-.-FRACTURAS SUBTROCANTERICAS Fx por debajo del trocanter menor Son menos frecuentes El trauma es mayor Generalmente en jvenes Desplazamiento del segmento proximal: - Flexin por el psoas iliaco - Abduccin por los gluteos - Rotacin externa por los rotadores externos OJO: dijo que era pregunta de examen el desplazamiento es por accin muscular TRATAMIENTO QUIRURGICO hay que hacer reduccin cruenta con PLACAS ANGULADAS DE 95, DCS, PLACAS RECTAS
ambas FX subtrocantericas por debajo del trocnter menor (troquin) 1.2.-FRACTURAS INTRACAPSULARES (MEDIALES) son las segundas en frecuencia En orden de frecuencia: intertrocantericas, cuello de femur, subtrocantericas, cabeza de femur 1.2.1.-FRACTURAS DE LA CABEZA FEMORAL 1.2.2.-FRACTURAS DEL CUELLO IRRIGACION DE LA CABEZ DE FEMUR puede producir necrosis avascular, son bastante raras 1.2.1.-FRACTURAS DE LA CABEZA FEMORAL - SON MUY RARAS - MAS FRECUENTE EN JOVENES - CAUSADAS POR TRAUMA SEVERO - DE DIFICIL TRATAMIENTO , hay que sacar la cabeza y ponerlo nuevamente en su lugar el fragmento - MAL PRONOSTICO POR SER INTRAARTICULARES: xq hay q poner tornillos dntro del cartilago ARTROSIS NECROSIS AVASCULAR
1.2.2.-FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL Debido a la lesin vascular que ocasionan en el cuello y cabeza femoral, tienen alta incidencia de Pseudoartrosis y necrosis avascular de cabeza de fmur. Estas complicaciones son ms frecuentes en pacientes de edad avanzada. CLASIFICACION ANATOMICA
CLASIFICACION DE PAWELLS paa determinar el trao de fracturo en cuanto el trazo sea mas vertical es mas inestable tipo 1<30, tipo 2 30-50, tipo 3 >50
TRATAMIENTO 1.1.-PACIENTES < DE 65 AOS hay menos necrosis y pseudoartrosis Reduccin y fijacin quirrgica de la fractura con implantes metlicos: - Clavos roscados - Tornillos - Clavo-placas deslizantes, etc. En raros casos en que la fractura est impactada y sin mayor desplazamiento, puede tratarse en forma incruenta *
FRACTURA DE CUELLO
TRATAMIENTO 1.2.-PACIENTES > 65 AOS* generalmente va a pseudoartrosis y necrosis entonces lo mas conveniente es sacar la cabeza y colocar protesis Artroplasta parcial solo la cabeza total de cadera cabeza y acetbulo, depende si hay artrosis del acetbulo es mejor sacar todo y poner una total
COMPLICACIONES DE LAS FX PROXIMALES DE FEMUR - Pseudoartrosis - Necrosis aseptica de cabeza de fmur - Artrosis postraumtica - Desanclajes de implantes metalicos - Por la postracin en cama: Ulceras de decbito Neumona hipostsica Trombosis venosa y embolias PSEUDOARTROSIS DE CUELLO: no llega a consolidar
COXARTROSIS: artrosis de la cadera
DESANCLAJE DE MM: se sale por la osteoporosis
NO UNION NECROSIS AVASCULAR TTO. PRONOSTICO FX. INTRA CAPSULAR Cabeza cuello Si (liquido sinovial Hace lisis del Coagulo) Si (lesin de Vasos Retinaculares) RC y osteosntesis artroplastia Depende de Desplazamiento Y lesin vascular FX. EXTRA CAPSULAR Intertrocantericas subtrocantericas RARO NO RC y osteosintesis Bueno
2.-FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR La difisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocnter menor, hasta la zona esponjosa supra condlea. Envuelta por potentes masas musculares que toman insercin amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso. Excelente vascularizacin que favorece la rpida formacin del callo seo. NOTA: revisar los artculos que dejo el doctor
ANATOMIA Los bordes seos fracturados pueden comprimir, desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. (fracturas del 1/3 inferior de la difisis o supracondleas). La rica irrigacin puede generar una hemorragia cuantiosa (1 2 litros), generando una brusca hipovolemia, transformando as al fracturado en un accidentado grave (politraumatizado).
- Frecuente en jvenes, adultos y nios. Por traumatismo fuerte - Se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la difisis femoral. - Graves lesiones de partes blandas (msculos). CLASIFICACIN AO
TIPO A TIPO B TIPO C Tipo a: simple, b:tercer fragmento y c: mutifragmentaria A ms fragmentacin sea mas grave lesin de los Tejidos blandos que como sabemos favorecen la consolidacin de la fractura DIAGNOSTICO Manifestaciones Clinicas: - Dolor local - Tumefaccin - Impotencia funcional del miembro afectado - Deformidad - Acortamiento - Movilidad anormal - Estos signos unidos a historia de traumatismo o accidente, hacen evidente el diagnstico RADIOLOGA Debe cumplir las siguientes condiciones: 1. Proyeccin anteroposterior y lateral. 2. Debe abarcar toda la longitud del hueso comprometido. 3. En caso de duda, es til tomar una placa de la extremidad contralateral. Hacer una buena lectura de RX: trazo, desplazamientos, angulaciones, cabalgamiento, rotaciones,etc DESPLAZAMIENTOS a. Fractura del tercio proximal: Fragmento proximal: En flexin anterior, abduccin y rotacin externa por accin del psoas - ilico y de los msculos pelvi-trocantereos. Fragmento distal: Es traccionado por los aductores hacia arriba y adentro. b. Fractura del tercio medio: El segmento proximal es desplazado medialmente por accin de los aductores c. fractura del tercio distal: FRAGMENTO PROXIMAL: Se desva hacia arriba, adelante y adentro, por la accin de los aductores. FRAGMENTO DISTAL: Se desva hacia arriba y atrs por la traccin de los gemelos. COMPLICACIONES - INFECCIN - PSEUDOARTROSIS - CONSOLIDACIN VICIOSA - RIGIDEZ DE RODILLA No consolido bien pero habra que ver la funcionalidad, vemos fractura en femur y tibia a esta FX se llama rodilla flotante
TRATAMIENTO 1 fase: Alinear el eje del muslo. Traccin suave, sostenida pero con firmeza. Inmovilizar el miembro inferior. Analgsicos: idealmente inyectables. Control de FsVs Determinar las desviaciones de los ejes Examen vascular y neurolgico del miembro fracturado 2 fase: Examen clnico completo Preparar vas endovenosas para infusin de soluciones Transfusin sangunea segn sea el caso. Traccin transesqueltica, desde la tuberosidad anterior de la tibia. Examen radiolgico de fmur. Hospitalizacin y colocacin de frula de Braun con 7 a 8 kg de peso. 3 fase: Tratamiento definitivo: EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE FEMUR EN EL ADULTO ES QUIRURGICO EL ENCLAVIJAMIENTO INTRAMEDULAR BLOQUEADO ES EL DE ELECCIN TRATAMIENTO QUIRURGICO OBJETIVOS: PROMOVER LA CONSOLIDACIN OSEA MOVILIZAR AL PACIENTE RESTAURAR LA FUNCIN DE LA EXTREMIDAD Y DEL PACIENTE
IMPLANTES METALICOS MAS USADOS 1. CLAVO ENDOMEDULAR BLOQUEADO 2. PLACA RECTA 3. FIJACIN EXTERNA Se tiene que tener una buena fijacin y reduccion
CLAVO ENDOMEDULAR (KUNSTCHER) mantiene l eje pero el problema es que se puede rotar y no v a consolidar
ENCLAVADO INTRAMEDULAR ENCERROJADO o bloqueado con tornillos para evitar la rotacion
OSTEOSINTESIS CON PLACA y tornillos Cuando el enclavado est contraindicado
FIJACION EXTERNA en FX expuestas Fracturas abiertas Grado IIIB o IIIC Fracturas infectadas
TRATAMIENTO INCRUENTO pero muy difcil es mejor el tto Qx Enfermos que no pueden operarse Negativa a la intervencin Carencia de medios tcnicos para la FI Hospitalizacin prolongada Complicaciones - Acortamiento - Callo vicioso - Rigidez de rodilla FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR EN NIOS (Revisar Bibliografia) 3.-FRACTURAS DISTALES DEL FMUR - Son una patologa compleja. - Su proximidad a la articulacin y en ocasiones su extensin articular, representan un desafo continuo para el ortopedista y deja secuelas de rigidez articular - El desplazamiento posterior distal hace difcil su reduccin - Las caractersticas anatmicas de la zona (cortical fina y canal medular ancho) hacen difcil la fijacin estable - El tratamiento convencional es la Reduccin cruenta y osteosntesis CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL FMUR Supracondleas : 40%
Supra e intercondleas : 35%
Unicondleas 20% Hoffa
Desplazamiento de las fracturas supracondleas : por accin de los gemelos traccionan hacia la parte posterior, cuando es intrarticular y desplazamiento debe ser reducida anatmicamente debe ser tto QX
Basculacin posterior y distal del fragmento distal (gemelos). Protrusin anterior del fragmento proximal que empuja al cudriceps Osteosntesis de las fracturas distales del fmur Este es el DSC, tornillo dinamico para condilos
CLAVOS ENDOMEDULARES RETROGRADOS se colocan a travs de la rodilla
Fracturas Unicondleas verticales se fijan con tornillos y placas, hay que hacer una reduccin anatmica por la superficia articular
Atornillado transversal simple o placa EL PRINCIPAL OBJETIVO ES ALINEAR LA FRACTURA Y REDUCIR ANATMICAMENTE LA SUPERFICIE ARTICULAR 4.-LUXACION DE CADERA LUXACIN TRAUMTICA DE LA CADERA - Producida por fuerza axial transmitida hacia arriba a travs de la difisis femoral - El trauma es intenso para que salga la cabeza del acetabulo - Puede asociarse a fractura ( luxofractura) - Mas frecuente en adultos jvenes - Dolor en la raz del muslo. - Impotencia funcional total. - Bloqueo articular TIPOS DE LUXACION Lx Anterior Lx Posterior LUXOFRACTURA CENTRAL
LUXACIN POSTERIOR ( LA MAS FRECUENTE):Trauma axial en la rodilla con la cadera en flexin y aduccin , segn el doc para que se acuerden van con una chica la cual esta con las piernas cruzadas y el chocar en la rodilla sale hacia la parte porterior
CUADRO CLINICO de LUXACIN POSTERIOR: (Posic. Pdica) 1. Flexin 2. Aduccin 3. Rotacin interna 4. Acortamiento LUXACION POSTERIOR (POSICION PUDICA) LUXACION ANTERIOR: Trauma axial en rodilla con cadera en flexin y abduccin
Por RX es difcil saber si es posterior o anterior pero nos podemos fijar en la posicin del femur y sospechar si es luxacin anterior o posterior LUXOFRACTURA CENTRAL : Trauma directo lateral sobre el trocnter mayor
DIAGNSTICO Anamnesis. (Antecedente del trauma) Examen clnico: Actitud tpica - Posicin Pdica Lx Posterior - Posicin Impdica.Lx Anterior Exmenes auxiliares: - RADIOGRAFA de pelvis con caderas AP - TEM ( para ver fracturas asociadas) luxacin posterior EXAMENES AUXILIARES RADIOGRAFIA luxacin anterior TEM luxacin posterior( fijarse que esta desde la parte de atrs ) TRATAMIENTO REDUCCIN INCRUENTA 1. MTODO DE BIGELOW 2. MTODO DE STIMSON - Bajo anestesia general y relajacin muscular - Se realiza entre 2 a 3 personas - En Lx. Irreductible, Reduccin Cruenta MTODO DE BIGELOW pcte en decbito dorsal uno fija la pelvis y otro hace traccin superior y luego lo extiende y hace maniobras de rotacion
MTODO DE STIMSON: paciente en decbito ventral uno fija la pelvis y el otro hace traccin hacia abajo, es mas fcil y comoda que la anteior
23 AOS. ACC. DE TRANSITO
CUIDADOS POSTREDUCCIN - RX de control post reduccin para ver si volvi a su lugar - Mantener en reposo con traccin cutnea continua x 3 6 semanas. - Luego caminar con muletas hasta el 4 - 5 mes Hay autores que prefieren yeso pelvi pedio por 30 das. No permitir carga del peso en esa cadera por 60 das. - La inmovilizacin con yeso pelvi pedio es obligatoria por 60 das mnimo, si hay fractura del reborde cotiloideo. - Si el fragmento cotiloideo fracturado es muy grande o si est desplazado, debe ser reducido quirrgicamente. COMPLICACIONES - FRACTURA DEL REBORDE POSTERIOR ACETABULAR puede haber LXFX - LESIN DEL NERVIO CIATICO - NECROSIS AVASCULAR DE LA CABEZA FEMORAL - MIOSISTIS OSIFICANTE ,ARTROSIS POSTRAUMATICA ,LUXACION INVETERADA