HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN - MEDICINA II

UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

Historia Clnica N 2 Servicio: Hospitalizacin. Cama: 5038

Nombre del Historiador: JORGE JESS GRIMALDI ARBUL. Cargo: Estudiante

I.- ECTOSCOPIA
1. Estado de Gravedad Leve
2. Edad Aparente 50
3. Signo Destacado Optimo estado de conciencia

II- ANAMNESIS INTERROGATORIO
Directa: X Indirecta: Mixta:

1.- Filiacin: Datos personales
- Nombre y Apellidos: Juan Alfonso Alvarado Sanchez
- Edad: 52 aos
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestizo
- Ocupacin: Conductor
- Lugar de Nacimiento: Lima
- Lugar de Procedencia: Callao
- Domicilio: No lo conoce de memoria
- Estado Civil: Conviviente
- Grado de Instruccin: Secundaria completa
- Religin: Catlica
- Idioma: Espaol
- Persona Responsable: Ivette Patricia Parco Sanchez (conviviente,
985707705)
- Fecha de Ingreso y hora: 02/09/13 a las 9am
- Fecha de H. Clnica y hora: 05/09/13 a las 9 am
- Forma de ingreso: Emergencia


2.- Enfermedad Actual:
2.1 Sntomas Principales: Dolor occipital (cefalea), mareos
2.2 Tiempo de Enfermedad: 4 dias
2.3 Forma de Inicio: Insidioso
2.4 Curso de la Enfermedad: Progresivo
2.5 Relato cronolgico: Motivo de la consulta
Paciente hipertenso refiere que aproximadamente una semana presenta mareos
que incrementan con estrs, refiere dolor a arriba de la nuca y acude al hospital.
2.6 Funciones Biolgicas:
- Apetito: Normal
- Sed: Normal
- Orina: Normal, 3-4 veces al da
- Deposiciones: Normal, 1-2 veces al da
- Sueo: Disminuido
- Cambios ponderables: -


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3.- Antecedentes

A- Antecedentes Generales:
- Vivienda: Material noble
- Crianza de animales: Ninguno
- Alimentacin: Dieta normal
- Vestimenta: Conforme el clima
- Hbitos Nocivos: Tabaco: hasta hace 3 aos, era fumador ocasionalmente;
alcohol: Niega; drogas: una vez fum marihuana hace 20 aos; niega caf;
niega haber cocina con lea.
- Situacin econmica social: Estable
- Psicosociales: Problemas familiares
- Residencias anteriores: Niega
- Ocupaciones anteriores: No refiere
- Inmunizaciones: Si
- Alergias ( medicamentosas - Alimentaras): Refiere que leche le cae mal
- Transfusiones sanguneas: No est seguro

B- Antecedentes Personales Fisiolgicos:
Prenatales: Evolucin del embarazo de la madre normal
- Gestacin: normal
- Enfermedades Intercurrentes: niega
Natales ( edad gestacional): 9 meses
Tipo de parto: eutcico
Lactancia: normal
Desarrollo Psicomotor: No refiere
Menarquia: - Rgimen catamenial: - FUR: -
Relaciones Sexuales, inicio, frecuencia: -
Gravidez: -
Paridad: nmero de gestaciones: - Partos a trmino:-

C- Antecedentes Personales Patolgicos
- Enfermedades de la Infancia: Paperas, rubeola.
- Enfermedades de la Adolescencia, adultez: Niega diabetes, niega TBC pero
refiere que su cuada s tuvo. Tambin niega asma. Diagnosticado de HTA
hace 3 aos.
- Hospitalizaciones anteriores: Hospitalizado en el Hospital San Jos por dolor
de cabeza hace 3-4 aos, hospitalizado a los 6 aos aproximadamente por
accidente de trnsito en el hospital del Nio, refiere operado del urter.
Hospitalizado en HNDAC por accidente de bala hace 15 aos, perforacin de
intestino.
- Intervenciones Quirrgicas: A los 6 aos operado de la urter en el Hopsital
del Nio por accidente de trnsito, hace 15 aos operado en HNDAC de
perforacin intestinal.
- Transfusiones: No est seguro

D- Antecedentes Familiares
Estado de salud o enfermedad, hbitos nocivos de los:
- Padres: Paciente refiere que padre era diabtico y falleci de una
complicacin a los 65. Madre de 72 aos hipertensa
- Abuelos: abuela sufra de diabetes
- Hermanos: No refiere

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- Esposa: No refiere
- Personas que estn en contacto con el paciente: No refiere.

III.- EXAMEN FSICO
3.- Examen General
A- Control de Signos Vitales
a. Temperatura: 37C
b. Frecuencia Respiratoria: 20 resp/min
c. Frecuencia de Pulso: 78 lat/min (sincronico)
d. Presin Arterial: 140/90 mmHg
e. Peso: Refiere 93 kg
f. Talla: 1, 70m aprox

B- Aspecto General
a. Estado de Gravedad: Regular estado general
b. Facies: Ligera fatiga
c. Tipo constitucional
d. Actitud: Decubito dorsal activo
e. Estado de Nutricin: Sobrepeso
f. Estado de Hidratacin: Normal
g. Estado Mental: Optimo estado de consciencia
h. Grado de Colaboracin: Optimo
i. Equipos de sostn: -

C - Examen de Piel y Faneras
a. Color: piel color terrozo, no palidez
b. Temperatura: tibia
c. Humedad: regular, piel ligeramente reseca
d. Consistencia: blanda
e. Hallazgos anormales (describir): no se encuentra cianosis, no ictericia, no
palidez, no edemas.

D - Tejido Celular Subcutneo
a. Cantidad: aumentada
b. Distribucin: mayor cantidad abdominal
c. Hallazgos anormales (edema): no edemas

E - Sistema Linftico
Ganglios Linfticos
a. Localizacin: No se palpan adenopatas.
b. Nmeros: -
c. Tamao: -
d. Dolorabilidad: -
e. Grado de Fijacin a los planos profundos: -

F - Aparato Locomotor:

a) Columna Cervical: curvatura, flexura, movimientos de flexin y extensin
normales, no se encuentran hallazgos patolgicos.
b) Columna Dorso Lumbar: Sensibilidad normal, movimientos de flexin,
extensin con ligera incomodidad, debido a sobrepeso.
c) Columna Sacro Ilaca: Masa muscular, sensibilidad normal
d) Cadera: Simetra, movimientos de flexin, extensin, aduccin, abduccin,
rotacin normales.

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e) Rodillas: movimientos de flexin y extensin normal
f) Pie: movimientos, flexin dorsal y plantar normales
g) Hombro: masa muscular, movimientos normales
h) Codo: movimientos normales
i) Mueca ,dedos: no alteraciones, movimientos normales

4.- Examen Regional
A- Cabeza
- Posicin, movimientos normales
- Crneo: simetra, normocefalo. Cabellos: pelo corto, presenta calvicie
- Frente: sin alteraciones
- Regin orbitaria y superciliar: no se observan alteraciones
- Prpados: sin alteraciones
- Globo ocular, Conjuntivas, crnea, pupilas normales
- Fondo de Ojo: no hay alteraciones
- Regin Nasal: Forma simetrica, caractersticas de la mucosa, tabique,
olfacion sin alteraciones evidentes.
- Regin Auricular y mastoidea Regin Pre auricular: no se observan
alteraciones.
- Regin oral: Labios, mucosa oral, lengua con ligera resequedad.
- Oro faringe: no congestiva, amgdalas no hipertroficas

B- Cuello
- Inspeccin: cilindrico, movilidad activa,
- Palpacin: sin adenopatias, sin rigidez, sin puntos dolorosos
- Trquea: Posicin normal, sin alteraciones aparente
- Glndula Tiroides: No palpable
- Auscultacin de soplos: No soplos, IY (-)


C- Regin Mamaria
Inspeccin: simetra
Palpacin: Blando sin anormalidades
Hallazgos patolgicos: Sin hallazgos patologicos


D.- Trax y Pulmones
- Inspeccin Esttica: Piel plida y seca, TCSC con distribucin normal, sin ms
alteraciones.
- Inspeccin Dinmica: Tipo de respiracin normal, de 20 respiraciones por
minuto, no se encuentra alteraciones
- Palpacin
- Sensibilidad Torxico: Conservada
- Amplexacin: Simetrica.
- Vibraciones Vocales: Sin alteraciones
- Percusin:
- Sonoridad Pulmonar: Normal
- Auscultacin:
- Murmullo vesicular: Murmullo vesicular pasa bien por ambos campos
pulmonares. No crepitos ni silibantes.
- Alteraciones: No se encuentra alteraciones
- Estertores Patolgicos: No se encuentra
- Auscultacin de la voz: sin alteraciones



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E.- Aparato Cardiovascular:

Regin del Cuello: Examen de los vasos arteriales y venosos: latidos
normales y rtmicos, IY (-)

Regin Precordial
- Inspeccin: Sin alteraciones
- Palpacin: Sin alteraciones

- Auscultacin: No soplos, ruidos cardiacos rtmicos, sincronico
Regin de epigastrio: Sin alteraciones

F. Abdomen
Inspeccin: abdomen de aspecto globuloso
Auscultacin: Ruidos hidroaereos (+)
Palpacin:
Superficial: Piel semihumeda, signo de oleada (-)
Profunda: Sin puntos dolorosos
Hgado y bazo: sin alteraciones al tacto
Percusin
No se hallan anormalidades

G.- Genito Urinario
. Inspeccin:
- Edemas: No hay edemas
- Piel: sin alteraciones
- Abdomen: simetra

. Palpacin:
- Puntos dolorosos: No se encuentran
- PRU : (-)
- Costo Lumbar: sin alteraciones
- Costo Vertebral: sin alteraciones
- Riones: sensibilidad, tamao sin alteraciones.

. Percusin
- Puo, percusin lumbar: sin alteraciones
- Vejiga: -

. Auscultacin
- Cuadrante superior de abdomen: sin alteraciones
- Genitales externos: -

IV.- EXAMEN NEUROLOGICO

a.- Estado mental:
Nivel de Conciencia: ptimo nivel de atencin y concentracin.
Optima orientacin en tiempo, espacio y persona.
Interpretacin sensorial cortical: sin alteraciones visual, auditiva y tctil
Integracion Motora cortical: no alteraciones

b.- Pares Craneales:
Olfatrio (I): Reconocinmiento de olores
ptico (II): Agudeza visual normal, no distensin de colores, no visin
borrosa.

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Oculo Motores (III, IV, VI)
Inspeccin:
- No se observan alteraciones.
- Movimientos voluntarios (maniobra del seguimiento): sin alteraciones
- Pupilas: forma, tamao, respuesta a reflejos sin alteraciones, simetrico

Trigmino: (V)
Sensibilidad: Rama Oftlmica, rama maxilar inferior, no alteraciones, reflejo
corneal presente
Funcin Motora: Movimientos voluntarios del maxilar inferior, fuerza muscular
(msculos masticatorios) sin alteraciones, reflejo maseterino presente
Facial (VII)
- Inspeccin: No hay asimetras, presencia de arrugas, desviaciones,
movimientos voluntarios, gestos normales.
- Fuerza Muscular: Abrir y cerrar los ojos y la boca normales
- Sensibilidad : Examinar 2/3 anteriores a la lengua sin alteraciones

Cocleo- vestibular (VIII)
- Funcin Coclear: chasquido de dedos, voz cuchicheada, no hay alteraciones
- Pruebas especiales: -
- Funcin vestibular, equilibrio normal

Glosofarngeo y Neumogstrico (IX - X)
- Deglucin, orofaringe ,reflejo nauseoso, gusto de los 2/3 posteriores a la
lengua sin alteraciones

Espinal (XI)
- Inspeccin
Examinar los msculos espinal, esternocleidomastpideo mastoideo, simetra
de hombros.
- Palpacin
- Tono Muscular: no hay alteraciones
- Fuerza Muscular: Movimientos Voluntarios

Hipogloso (XII)
- Inspeccin: sin alteraciones
- Movimientos, voluntarios, laterales, verticales
- Fuerza muscular presente

C. Funcion Motora:
Masa muscular: Tono muscular normal, movimientos de miembros
superiores e inferiores normales
Temblor de intencin, no hay corea
Fuerza muscular. Alteraciones de la marcha: sin alteraciones
D. Funcin sensitiva:
Sensibilidad superficial: no alteraciones
Sensibilidad Tctil: no hay alteracioens
Sensibilidad dolorosa: sensibilidad normal.
Sensibilidad trmica o la temperatura: normal
Sensibilidad profunda: vibratoria, sensibilidad posiciona y de movimiento
sin alteraciones

E. Pruebas de funcin cerebelar:
Coordinacin: Prueba ndice ndice normal, ndice-nariz normal, taln-
rodilla normal

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I. Impresin diagnostica

- Crisis hipertensiva, ya que el paciente ha sido diagnosticado anteriormente,
los sntomas de cefalea y mareos puede ser una complicacin, tomando en
cuenta que llego al hospital con la presin elevada y es un paciente obeso.
- Encefalopata hipertensiva

II. Plan de trabajo: exmenes y pruebas a realizar

- Hemograma
- Prueba de EKG
- Perfil lipdico
- Perfil de coagulacin
- Perfil heptico
- Radiografia de torax

III. Tratamiento

- Dieta blanda
- Ejercicio
- Regulacion de presin con antihipertensivos