MANAEJO INICIAL DEL PACIENTE

TRAUMATIZADO
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE
DE POPAYAN E.S.E.
DEFINICIN DE PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Paciente que presenta lesiones
en 2 o ms sistemas o lesiones
severas en un sistema
Introduccin
La enfermedad traumtica representa hoy da
en occidente la principal causa de muerte en las
primeras cuatro dcadas de la vida
En la mayora de los pases el 70% de los
pacientes traumatizados provienen de
accidentes de transito.
En algunos pases como Colombia las muertes
causadas por heridas de arma de fuego son
casi iguales a las causadas por accidentes de
transito
Las estadsticas dicen que por cada
paciente que fallece 3 quedan con
incapacidades permanentes.
La correcta valoracin y tratamiento inicial
de estos pacientes ha sido desde hace
aos establecida por el "American College
of Surgeons" y universalmente aceptada
debido a su sencillez.
Introduccin
Determinar la condicin del
paciente al momento del
contacto.

Iniciar rpidamente una
secuencia de deteccin e
intervencin.

Orientados a resucitacin y
estabilizacin
Objetivos
Objetivos
Adecuar el tratamiento desde el mismo
momento en que estamos "cara a cara"
con el enfermo, logrando o intentando la
estabilizacin de las funciones vitales
hasta que sea sometido a las pruebas
diagnsticas y tratamiento definitivos.

No se toman exmenes imagenolgicos si
el paciente esta inestable
TRAUMA
Valoracin general
Existe una distribucin trimodal de la
muerte causada por el trauma. Los tres
picos de mortalidad que presentan estos
pacientes son:
INMEDIATO, por apnea, obstruccin de
la va area o hemorragia masiva, muy
pocos de estos pacientes pueden ser
salvados. (50%). Forma de evitarlo:
Prevencin.
Valoracin general
PRECOZ, por hipovolemia, lesin
cerebral o insuficiencia respiratoria. 3-4
horas a 2-3 das (30%). Forma de evitarlo:
Sistema de atencin integral al
traumatizado.
La correcta atencin inicial a un
politraumatizado trata de disminuir la
mortalidad precoz. Un adecuado
tratamiento durante esta fase puede
salvar muchos pacientes
Valoracin general
TARDA por sepsis, fallo
multiorgnico, distrs respiratorio, lesin
cerebral, etc. das-semanas (20-30%).
Forma de evitarlo: Calidad y rapidez de
las medidas de resucitacin iniciales.
La calidad de la atencin realizada
durante los primeros momentos tiene
tambin influencia en el pronstico final y
en las muertes tardas.
CAUSAS DE LA MORTALIDAD
EVITABLE
FALTA DE CONTROL DE LA VA AREA
RETRASO O NO REALIZACIN DE
CIRUGA
NO INSERCIN DE TUBOS DE
TORACOTOMA
DIAGNSTICO NO REALIZADO:
LESIN COLUMNA CERVICAL
TRAUMA ESPLNICO O INTESTINAL
MALA PRCTICA:
NO EXPLORACIN DEL CUELLO
RETRASO EN LA TRANSFUSIN
ACCIONES
Las funciones vitales del paciente deben de ser
evaluadas rpida y eficazmente.
Valoracin inicial o revisin primaria rpida y
resucitacin.
Medidas complementarias al reconocimiento
primario.
Revisin secundaria ms detallada y completa.
Iniciacin del tratamiento definitivo de las
lesiones.
REANIMACION DEL
PACIENTE TRAUMATIZADO
Arnulfo Orobio Quiones, MD
REANIMACION
Para maximizar la sobrevida
del paciente es esencial una
reanimacin agresiva y, en
cuanto se identifiquen, tratar
las lesiones que amenacen la
vida.
VA AEREA
Ante cualquier duda sobre la capacidad del
paciente de mantener la integridad de su va
area, se debe establecer una va area
definitiva.
VA AREA
Ante el riesgo potencial se debe
asegurar y proteger siempre.
Casi siempre la maniobra frente
mentn es suficiente.
En pacientes conscientes con va
area permeable, se debe
mantener mediante el uso de
cnula nasofarngea.
En pacientes inconscientes usar
cnula orofarngea.
RESPIRACIN/VENTILACIN/
OXIGENACIN
La intubacin orotraqueal es la forma definitiva
de controlar la va area
RESPIRACIN/VENTILACIN/
OXIGENACIN
Siempre proteger la columna
cervical.
En pacientes con intubacin
contraindicada debe procurarse una
va quirrgica.
El neumotrax a tensin
compromete dramticamente la
ventilacin y circulacin, debe
descomprimirse en forma inmediata.
Todo paciente traumatizado debe
recibir oxigeno suplementario
CIRCULACION
Control de la hemorragia mediante la
presin directa o ciruga.
CIRCULACION
Establecer mnimo 2 accesos venosos con
catteres de gran calibre.

La reanimacin agresiva con lquidos y
sangre no reemplaza el control manual u
operatorio de la hemorragia.

Todas las soluciones endovenosas deben
ser calientes (37C a 40C)
CIRCULACION
El choque por trauma usualmente es
hipovolmico. Si no hay respuesta con
LEV debe administrarse sangre.

El choque hipovolmico no debe tratarse
con vasopresores, corticoides, bicarbonato
de sodio o infusin continua de LEV /
sangre.

Si persiste debe llevarse a ciruga.
HIPOTERMIA
Puede estar presente a la llegada del
paciente o desarrollarse en el departamento
de urgencias. Es potencialmente letal
HIPOTERMIA
Se deben tomar medidas para evitar la
perdida corporal de calor y restablecer la
temperatura corporal normal.

La temperatura del rea de reanimacin debe
elevarse para evitar la perdida de calor.

Se recomienda el uso de un calentador de
lquidos de alto flujo o un horno microondas
para que los LEV se lleven a 39C.
HIPOTERMIA
Los productos sanguneos
no deben ser calentados en
microondas.
COMPLEMENTO DE LA
REVISION PRIMARIA Y LA
REANIMACION
Arnulfo Orobio Quiones, MD
MONITORIZACION ECG
Todo paciente politraumatizado requiere
de una monitorizacin
electrocardiogrfica.

Las disritmias (taquicardia inexplicable,
fibrilacin auricular, cambios en el
segmento ST) pueden indicar lesin
cardiaca por trauma cerrado.
MONITORIZACION ECG
La AESP puede ser indicativo
de taponamiento cardiaco,
neumotrax a tensin y/o
hipovolemia grave.

La conduccin aberrante,
bradicardia o extrasstoles
pueden indicar hipoxia o
hipoperfusin.

CATETERES URINARIOS Y GASTRICOS
La diuresis horaria es un
indicador muy sensible
para el estado de
volemia del paciente;
refleja perfusin renal.
Se contraindica
colocacin de sonda
uretral si hay sospecha
de trauma uretral.
SONDA
URINARIA
Se debe
enviar una
muestra de
orina para
anlisis de
laboratorio.
SOSPECHA DE TRAUMA URETRAL
Sangre en el meato urinario.
Equimosis perianal.
Sangre en escroto.
Prstata elevada o no palpable.
Fractura plvica.

Antes de insertar la sonda se
debe verificar la integridad
mediante uretrografa retrgrada
PELIGROS LATENTES
Se pueden encontrar
anomalas anatmicas que
impidan la colocacin de la
sonda.

Se debe evitar la manipulacin
excesiva o el uso de
instrumentos especializados
por un medico no especialista.
Disminuye el riesgo de
bronco aspiracin, pero no
lo previene totalmente.
Si el contenido gstrico es
espeso o semi slido no
podr ser aspirado y la
colocacin de la sonda
puede inducir vmito.
La sangre en la sonda
puede ser de origen nasal,
oral o gstrica.
SONDA
NASOGASTRICA
Indicada para evitar
o disminuir la
distensin gstrica y
evitar la bronco
aspiracin
CATETERES URINARIOS Y
GASTRICOS
PELIGROS LATENTES
Su paso puede inducir vmito.
No pasar por va nasal si hay
sospecha de fractura de lamina
cribosa del etmoides.
Debe contarse con equipo de
aspiracin funcionante para ser
usado de manera inmediata.
MONITORIA
La mejor forma de evaluar
la reanimacin es
cuantificar la mejora de
las constantes fisiolgicas
Pulso
Tensin Arterial
Presin de pulso
Gases arteriales
Temperatura
Diuresis
Las constantes
fisiolgicas se
deben obtener
tan pronto como
sea posible luego
de completar la
revisin primaria.
Es prudente
realizar una
reevaluacin
peridica.
FRECUENCIA RESPIRATORIA Y GASES
ARTERIALES
Recordar que los tubos
pueden desplazarse.
Los detectores de
colorimtricos de CO2
sirven para evaluar la
buena ubicacin del
tubo.
Para la confirmacin
se debe usar un
detector cuantitativo.
Se utilizan para
monitorizar que
la va area y la
respiracin sean
adecuadas
PELIGROS LATENTES
Los pacientes
politraumatizados
combativos pueden
extubarse o morder el tubo
produciendo obstruccin.

Se requiere reevaluacin
frecuente de la va area.

OXIMETRIA
DE PULSO
PELIGROS
LATENTES
No debe colocarse el
sensor en un sitio distal a
la ubicacin del manguito
de TA.
La saturacin de la
hemoglobina obtenida
debe compararse con la
de los gases arteriales.
Mide la saturacin
de oxigeno de la
hemoglobina, pero
no la presin
parcial de oxigeno.
Tampoco mide la
presin parcial de
CO2 que refleja la
efectividad de la
ventilacin
PRESION
ARTERIAL
PELIGROS
LATENTES
Obtener una presin
normal no indica
necesariamente que el
paciente est estable.
Se debe establecer si la
perfusin perifrica es
normal.
En pacientes ancianos es
necesario el monitoreo
invasivo de la funcin
cardiaca.

Debe medirse
teniendo en
cuanta que
puede ser un
ndice
inadecuado de
perfusin tisular
real
RAYOS X Y ESTUDIOS
DIAGNSTICOS
Rx lateral de columna
cervical.
Rx de trax AP
Rx de pelvis
El lavado peritoneal
diagnostico y el FAST son
tiles en trauma de
abdomen en busca de
hemorragia oculta.
No deben
retrasar la
reanimacin
del paciente.

PELIGROS LATENTES
Problemas tcnicos para la
toma o interpretacin.
El FAST es dificultado por la
obesidad o la presencia de gas
intraluminal.
La obesidad dificulta el LPD.
El proceso diagnostico debe ser
guiado SIEMPRE por el
cirujano.
CONSIDERACIONES PARA
EL TRASLADO
El proceso de traslado debe ser
iniciado de inmediato por el
personal administrativo una vez
que el medico as lo indique.

Una vez tomada la decisin de
trasladar al paciente, el mdico
que refiere debe comunicarse
directamente con el mdico que
recibir el paciente.
RECUERDE
Las medidas para salvar la
vida se inician al identificar
el problema y no hasta
terminar la evaluacin
primaria
METAS DE REANIMACION EN
TRAUMA
Reanimacin agresiva o hipotensin permisiva?
Rompiendo paradigmas en trauma
GENERALIDADES
En muchos centros, el paciente
hipotenso de origen traumtico es
sinnimo de reanimacin agresiva
con:
Elevacin de piernas posicin de
Trendelenburg
Uso de cristaloides, coloides, plasma
o soluciones hipertnicas
Uso de vasopresores

CON LA NICA FINALIDAD DE
OBTENER LA NORMOTENSIN.
PERO.
La agresividad en el manejo
del paciente politraumatizado
en estado de shock mejora la
sobrevida?

Es la normotensin
sinnimo de sobrevida y la
hipotensin de muerte?
DE QUE SE MUERE EL
PACIENTE?
El paciente politraumatizado hipotenso
se muere por el sangrado, en las horas
iniciales antes de llegar al quirfano

Si sobrevive a la intervencin quirrgica
tiene que atravesar en mayor o menor
grado por una respuesta inflamatoria
sistmica que puede ser letal,
dependiendo de la intensidad de la
injuria y de la reanimacin.
PERO
Ser agresivo en el
manejo inicial precipita la
muerte o mejora la
sobrevida?
QUE DICE LA ESTADISTICA?
Solo el 8% de los paciente traumatizados
presenta hipotensin.

De estos 1/3 son hipotensos por causas
diferentes a la hipovolemia (neumotrax,
dilatacin gstrica, ingestin de drogas
etc.)
RESPUESTA FISIOLGICA EN
HIPOVOLEMIA
Coagulacin
Distribucin
del flujo
Actividad
Simptica
HEMORRAGIA
REANIMACIN DIRIGIDA
POR METAS
PASOS
Debe iniciarse de forma oportuna y
eficiente, para mantener un
adecuado balance entre:
El aporte
El transporte
El consumo de oxgeno.

ESTIMAR EL GRADO DE PRDIDA
SANGUNEA
El retardo en el inicio de la
reanimacin se correlaciona con
incremento de complicaciones:

Edema
Acidosis
Disfuncin
endotelial
Hipoxia Celular
Coagulopata por
consumo
Disfuncin orgnica
mltiple
Activacin de
cascada inflamatoria

CMO HACERLO?
A partir del estudio de
Rivers se propone
como protocolo aplicar
la terapia temprana
dirigida a metas en las
primeras 6 horas
Durante la reanimacin se deben
de alcanzar aporte de oxgeno
adecuado (DO2), condicionado por
una gasto cardaco normal,
presin arterial de oxgeno
suficiente y adecuada
concentracin de hemoglobina
TODO ESTO CON EL FIN DE
MEJORAR LA PRESIN DE
PERFUSIN MICROVASCULAR.
METAS
PAM 65 a 84 mm Hg
PAS 90 mm Hg
Gasto Cardiaco 3 lit/min/m
2

PVC 8 A 12 mm Hg
Presin Capilar pulmonar 12-15 mm Hg
Hematocrito > 30%
Lactato < 2 mg
Saturacin Venosa de Oxigeno > 70%
PRIMER PASO DE LA
REANIMACIN
Mantener un adecuado aporte de oxgeno
a los tejidos, esto se puede llevar a cabo
con maniobras no invasivas colocando
oxgeno suplementario por puntas nasales
o nebulizador continuo con flujo de
oxgeno de ms del 60%
PRIMER PASO DE LA
REANIMACIN
Si no es suficiente se necesitar
invadir la va area con intubacin
y aumento en el aporte de oxgeno
inspirado.

Se monitorizar la presin arterial
de forma invasiva, as como se
coloca un catter venoso central.
PVC
Ante la presencia de presiones menores de 8
mm Hg se administran soluciones
cristaloides y/o coloides hasta aumentar los
valores a 8 12 mm Hg.

Si estos valores no son alcanzados a pesar
de una adecuada aplicacin de soluciones se
iniciar el uso de agentes vasopresores
(Norepinefrina, Adrenalina o Vasopresina) a
dosis respuesta.
Las concentraciones
venosas de oxgeno (SvO2)
debern de ser mayores al
70%, de no ser as se
valora transfundir al
paciente con la finalidad de
mantener un hematocrito
mayor al 30%.
Si a pesar de las maniobras
antes descritas no se
incrementa la SvO2 mayor
de 70% se deber de
apoyarse la funcin cardaca
con el uso de agentes
inotrpicos (Dobutamina,
Milrinona, Levosindeman)
CMO HACER REANIMACIN HIPOTENSIVA Y
CUNTO TIEMPO PUEDO HACERLO?
En un paciente con trauma
penetrante, hipotenso, con
sospecha de sangrado el
objetivo principal es que
llegue vivo al quirfano para
hacer el control de la
hemorragia, la correccin de
las heridas y la reanimacin
exitosa.
DISMINUIR EL SANGRADO, PARA AUMENTAR
EL TIEMPO DE SOBREVIDA
Sin romper la cascada
fisiolgica al shock,
tratando de mantener el
coagulo inestable
formado y manteniendo
una volemia mnima
LIQUIDOS
No suministrarlos antes que la
hemorragia sea controlada.
Bolos de 250 cc de cristaloides si no
hay pulso (hasta obtener pulso
radial).
Bickell mostr tiempos de 1 hora 30
minutos entre el trauma y la llegada
al quirfano en reanimacin
suspendida con una sobrevida del
70%
A QUIEN NO BENEFICICA?
Trauma Crneo
Enceflico asociado.
Enfermedad cardiaca
isqumica
IAM previo con
compromiso de la
funcin cardiaca
Enfermedad carotidea
Enfermedad vascular
perifrica severa
Disfuncin renal