Sunteți pe pagina 1din 45

Este un domeniu de patologie unde se intersecteaza probleme

economice, organizatorice, de performanta tehnica, disciplina i etica


medicala. In SUA sunt aproximativ 300 000 de internari pentru hemoragia
digestiva. Sangerarea digestiva superioara este de 5 ori mai frecventa fata de
hemoragia digestiva inferioara.
HDS are o prevalenta de aproximativ 170 la 100 000 locuitori i
costuri estimate la 2,5 bilioane de dolari anual.
Pentru ca, exista o multitudine de cauze generatoare de HDS, tabloul
clinic care nu intotdeauna este foarte clar, posibilitatea ca uneori pacienii cu
hemoragie s se ocheze relativ rapid i nu in ultimul rand starea generala a
pacientului sa se altereze rapid, hemoragia digestiva superioara reprezinta o
urgenta medicala i orice minut bine folosit poate salva viata pacientului.
Ingrijirile pacientului cu HDS implica o activitate de echipa interdisciplinara,
in procesul de ingrijire fiind implicate departamentele de urgenta,
gastroenterologie, ATI, chirurgie i endoscopie digestiva.
Este foarte important prevenirea i profilaxia acestor hemoragii,
deoarece apariia lor duce la dereglri funcionale, apariia stresului emoional
al pacientului i pot s conduc, in anumite cazuri, la o stare de incapabilitate
ce reduce calitatea vieii. Promptitudinea i profesionalismul ingrijirilor
acordate pacientilor cu HDS poate sa evite o perioada prelungit de
spitalizare ce implic costuri suplimentare suportate atat de ctre pacient cat
i de ctre finanatori, precum i costuri indirecte aferente resurselor umane
implicate in actul medical.

APARATUL DIGESTIV
NOTIUNI DE ANATOMIE i FIZIOLOGIE
Pentru ca, Hemoragia digestiva superioara provine din segmentele
digestive situate intre jonctiunea faringo-esofagiana i cea duodeno-jejunala
(delimitata prin ligamentul lui Treitz), in continuare am sa descriu din punct
de vedere anatomic i fiziologic doar aceste segmente.
Segmentele tubului digestiv.
Cavitatea bucala reprezinta segmentul initial al tubului digestiv. La
acest nivel are loc introducerea alimentelor (prehensiunea), masticatia,
salivatia i deglutitia. in cavitatea bucala se gasesc receptorii gustativi. Ea este
situata sub fosele nazale, deasupra diafragmei musculare a gurii i anterior de
faringe comunicand cu acesta prin istmul gatului. Cavitatea bucala comunica
anterior cu exteriorul, posterior cu faringele, lateral cu glanda parotida,
inferior cu glandele sublinguala i submaxilara. Cavitatea bucala este
impartita de dinti i alveole dentare in vestibul bucal (bestibul oris) i
cavitatea bucala propriu-zisa (cavum oris).
Continutul cavitatii bucale este reprezentat de limba, iar anexele
cavitatii bucale sunt reprezentate de gingii, dinti, amigdale i glandele
salivare.
Deglutitia reprezinta trecerea bolului alimentar din cavitatea bucala
prin faringe i esofag in stomac. Dupa zona prin care trece bolul alimentar se
disting trei timpi ai deglutitiei: bucal, faringian i esofagian.
Faringele este un conduct musculo-fibros care se intinde de la baza
craniului pana la orificiul superior al esofagului cu care se continua. Prin
intermediul faringelui, fosele nazale comunica cu laringele alcatuind calea
respiratorie, iar cavitatea bucala comunica cu esofagul formand calea
digestiva. Endofaringele prezinta trei etaje, unul superior nazo-faringele, unul
mijlociu reprezentat de buco-faringe i altul inferior laringo-faringele.
Structura faringelui este alcatuita din mucoasa, o tunica fibroasa, tunica
musculara i adventicea.
Timpul faringian al deglutitiei dureaza 1/5 de secunda. Este declansat
de stimularea receptorilor localizati la nivelul istmului buco-faringian.
Reintoarcerea bolului alimentar in cavitatea bucala este impiedicata de
contractia sustinuta a milohioidianului ce pastreaza baza limbii ridicata. Bolul
alimentar nu poate ajunge in trahee i din motivul ca in cursul deglutitiei
respiratia se opreste i glota se inchide. Caile nazala, bucala, faringiana fiind
inchise, bolul se angajeaza doar in esofag. Contractia musculaturii faringelui
2
realizeaza o presiune de 70-100 cm. H2O i impinge bolul alimentar in
esofag.
Esofagul este reprezentat de un tub musculo-membranos in lungime de
25-30 cm. Care incepe la faringe i se termina la nivelul stomacului prin
orificiul cardia. Din punct de vedere topografic, i se descriu trei segmente:


1) esofagul cervical ,
care prezinta o stramtoare superioara la nivelul cricoidului;
2) esofagul toracic situat in mediastinul posterior, prezentand o stramtoare
bronhoaortica i una diafragmatica la nivelul orificiului esofagian
(hiatus) al diafragmului;
3) esofagul abdominal, cel mai scurt (1-2 cm.) care se termina la cardia.
Din punct de vedere structural este alcatuit din cele patru tunici:
adventicea, musculara, submucoasa si mucoasa.
Vascularizatia esofagului este asigurata de arterele i venele tiroidiene
inferioare, iar limfaticele sunt drenate de ganglionii cailor jugulare interne i
recurentiale. Inervatia este asigurata de simpatic i nervii vagi.
Timpul esofagian al deglutitiei. In perioada de repaus alimentar
portiunea superioara a esofagului, pe o distanta de 2-3 cm se mentine
contractata, datorita muschiului crico-faringian. in zona incipienta a
esofagului se descie functional un sfincter esofagian superior. Inchiderea
portiunii superioare a esofagului previne patrunderea aerului in stomac in
timpul inspiratiei i revenirea alimentelor din esofag in gura. in momentul
ridicarii laringelui are loc relaxarea sfincterului esofagian superior. Bolul
alimentar este condus prin esofag datorita contractiilor peristaltice.
Stomacul - este un organ cavitar care se gaseste in etajul superior al
cavitatii abdominale (etajul supramezocolic) in loja gastrica. El are forma
3
litere J cand este gol i are forma de cimpoi cand este plin. Stomacului i se
descriu doi pereti, doua margini i doua orificii. Marginea dreapta sau curbura
mica este concava fiind formata dintr-un segment mai lung cu directie
verticala i altul mai scurt cu directia transversala. Trecerea intre cele doua
portiuni este marcata de o depresiune denumita incizura angulara. Marginea
stanga este reprezentata de curbura mare care este convexa continua i cu
marginea stanga a esofagului determina un unghi ascutit denumit incizura
cardiaca.
Stomacul prezinta o portiune verticala mai voluminoasa ce reprezinta 2/3
din stomac i este subdivizata in portiunea cardiaca, fundul i corpul
stomacului. Portiunea orizontala e mai ingusta, tubulara i cuprinde 1/3 din
organ i poarta denumirea de portiune pilorica. Aceasta portiune pilorica este
impartita la randul ei in alte doua segmente: antrul piloric situat la dreapta
corpului stomacului i usor dilatat i canalul piloric segment cilindric de 3-5
cm. Cu directia ascendenta spre dreapta i inapoi. Orificiul superior al
stomacului poarta numele de pilor i face legatura intre stomac i duoden.
Structura stomacului- stomacul este alcatuit din patru tunici: mucoasa,
submucoasa, musculara i seroasa. Tunica mucoasa inveleste suprafata
interna i are culoare alb-roz. La nivelul acesta prezinta numeroase plici
orientate dinspre cardia spre pilor. La nivelul micii curburi aceste plici
lipsesc. Mucoasa este constituita dintr-un epiteliu de tip cilindric unistratificat
i din glande (cardiale, fundice i pilorice) ce secreta mucus i enzime. Tunica
submucoasa este constituita din tesut conjunctiv lax in care se gasesc vase
sanguine i limfatice precum i plexuri nervoase vegetative. Tunica
musculara este formata din fibre musculare dispuse in trei straturi: un strat
extern format din fibre longitudinale, un strat mijlociu alcatuit din fibre
dispuse circular i un strat intern format din fibre dispuse oblic. Tunica
seroasa este reprezentata de peritoneu care se continua cu plicile peritoneale.
in tunica seroasa se afla vasele i nervii care deservesc stomacul.
De o deosebita importanta este activitatea mucoasei gastrice care
consta din: secretie interna, secretie externa, rezorbtie, protectie i aparare.
Secretia externa este reprezentata de sucul gastric care contine pepsina i acid
clorhidric (glandele corpului), iar glandele pilorice i cardiale elaboreaza o
secretie mucoasa. Secretia interna este reprezentata prin unele celule care
produc gastrina, serotonina i enteroglucagonul. Functia de rezorbtie consta
din rezorbtia apei a alcoolului, a cofeinei i a nicotinei. Functia de protectie i
aparare se datoreaza produsilor de secretie prin aceea ca mucusul impiedica
autodigestia mucoasei, aciditatea continutului gastric actioneaza bactericid,
iar unele celule au propietate fagocitara.
Proprietatile i compozitia sucului gastric:
Omul adult sanatos secreta 1500-3000 ml. Suc gastric in 24 de ore.
Debitul secretor gastric este mare in perioadele de digestie i absent sau foarte
4
scazut in perioadele interdigestive din cursul zilei sau noptii. Sucul gastric
este un lichid clar, incolor sau usor opalescent cu o puternica reactie acida,
avand un pH de 1,0-1,5. Sucul gastric contine 99 g% apa i 1 g% reziduu
uscat, format din 0,6 g% substante anorganice i 0,4% substante organice.
Substantele anorganice. Cea mai importanta substanta anorganica din
sucul gastric este HCl. Mai contine saruri anorganice ca: NaCl, KCl, Ca
fosfat, NaHCo3.
Rolul HCl este de a activa pepsinogenul, enzima gastrica principala, de a
favoriza absorbtia fierului prin transformarea Fe+++ in Fe++ i de a exercita
o actiune bactericida.
Compozitia anorganica a sucului gastric final, cu deosebire a celui
secretat in repaus, este rezultatul amestecului produsului izotonic al celulelor
parietale, acido-secretante, al celulelor neparietale care produc bicarbonat in
solutie hipotona. in cursul unei activitati secretorii intense creste exprimat
producerea de HCl i moderat cea de bicarbonat, sucul gastric tinzand spre
izotonie.
Substantele anorganice din sucul gastric
Cea mai importanta enzima din sucul gastric este pepsina, secretata
sub forma inactiva, de pepsinogen. Pepsinele nu ataca cheratinele i
protaminele, de aceea medicamentele iritante pentru mucoasa gastrica se
administreaza in drageuri cheratinizate, care se lizeaza in intestin.
Labferment sau renina, a doua enzima transforma cazeinogenul
solubil in prezenta Ca++, in cazeina insolubila. pH-ul optim de actiune este
de 4,5-5,5. Are importanta in procesele digestive ale sugarului prevenind
trecerea rapida a laptelui din stomac in intestin.
Lipaza gastrica este o enzima intalnita doar in stomacul copilului. Ea
hidrolizeaza grasimile fin emulsionate, cum sunt cele din lapte sau galbenus
de ou. pH-ul optim de actiune este intre 4-5, activitatea ei fiind blocata la pH
2,5.
Lizozimul, prezent in secretia salivara, se intalneste i in sucul gastric.
Gelatinaza care lichefiaza gelatina.
Factorul intrinsec secretat de glandele fundice, este o mucoproteina
cu greutatea de 53000. Vitamina B12 se fixeaza pe factorul intrinsec,
complexul vitamina-proteina putind fi absorbit. Cand lipseste factorul
intrinsec vitamina B12 nu se mai absoarbe i apare anemia pernicioasa.
Mucina este secretata sub forma de gel, de celulele de la nivelul
suprafetei gastrice, de glandele cardiale, pilorice i de celulele mucoase ale
gatului glandelor fundice.
Vascularizatie i inervatia stomacului
Arterele care asigura vascularizatia stomacului se desprind din cele
doua arcade situate de-a lungul marii i micii curburi a stomacului. Arcada
micii curburi se realizeaza prin anastomoza din artera gastrica stanga (ramura
5
din trunchiul celiac) i artera gastrica dreapta (ramura din artera hepatica).
Arcada marii curburi se formeaza din anastomoza dintre artera
gastroepiploica stanga (ramura din artera splenica) i artera gastroepiploca
dreapta (ramura a arterei gastroduodenala). Fundul stomacului este
vascularizat de arterele gastrice scurte, ramuri din artera splenica. Ramurile
arteriale se desprind din cele doua arcade patrund in tunica seroasa i
musculara, ajungand la nivelul submucoasei unde se anastomozeaza i
formeaza o retea arteriala, din care pornesc numeroase ramuri. Acestea se
capilarizeaza fie la nivelul mucoasei fie la nivelul glandelor gastrice.
Venele se formeaza din capilarele mucoasei i submucoasei i strabat
invers traiectul arterei drenandu-se in vena porta.
Vasele limfatice formeaza anastomoze la nivelul submucoasei
musculare i de aici prin vase limfatice mari la ganglionii limfatici regionali
care se dreneaza in canalul toracic.
Nervii stomacului provin din sistemul nervos vegetativ parasimpatic
(nerv vag) i simpatic. Nervul vag anterior coboara de-a lungul micii curburi
i se ramifica pe fata anterioara pana in regiunea pilorica. Nervul vag
posterior urmeaza conturul micii curburi i se distribuie fetei posterioare a
stomacului. Fibrele simpatice ajung la stomac pe ramurile trunchiului celiac
prin intermediul plexurilor periarteriale ale celor doua artere gastrice dreapta
i stanga. Din acestea se formeaza un plex (plexul Auerbach) in stratul
muscular i unul in stratul submucos (plexul Meissner).
Secretia gastrica se afla sub un dublu control nervos i umoral.
Mediatorul parasimpatic actioneaza pe de o parte direct asupra celulelor
parietale iar pe de alta parte favorizeaza formarea la nivelul mucoasei antrului
piloric a unui hormon numit gastrina i eliberarea lui in circulatie.
Gastrina stimuleaza formarea de HCl, a pepsinei i intr-o anumita
masura motricitatea gastrica. Contracta musculatura din zona jonctiunii
gastro-esofagiene. Stimuleaza secretia de glucagon i insulina.Cantitati mici
de gastrina pot fi elaborate i de mucoasa duodenala (gastrina intestinala).
Hormonul pare sa fie prezent i in celulele delta din insulele pancreatice.
Histamina. Mucoasa gastrica are un continut bogat in histamina i in
mod repetat s-a sugerat ca toti factorii care intensifica secretia acida a
stomacului actioneaza prin eliberarea histaminei din mucoasa.
Functia principala a stomacului este de a depozita i de a lichefia
alimentele ingerate. Amestecarea hranei cu sucul gastric duce la formarea
unei mixturi semilichide numita chim, care este descarcata in duoden, intr-un
ritm optim digestiei i absorbtiei intestinale. Miscarile gastrice sunt produse
de puternica musculatura neteda dispusa in trei straturi: unul extern
longitudinal, unul mijlociu circular, unul intern oblic.
6
Intestinul subtire reprezinta portiunea cea mai lunga a tubului
digestiv. Masoara intre 5-6 m. Se intinde de la pilor pana la valvula ileocecala
i prezinta 3 portiuni: duodenul, jejunul i ileonul.
Duodenul reprezinta portiunea initiala a intestinului subtire i se
intinde de la sfincterul piloric pana la unghiul duodenului jejunal. Are o
lungime de 30 cm. i prezinta 4 portiuni:
- bulbul duodenal se intinde de la pilor pana la flexura duodenala
superioara din apropierea colului veziculei biliarw. Este acoperit de
peritoneu i este legat de ficat prin ligamentul duodeno-hepatic;
- Portiunea descendenta care formeaza flexura duodenala inferioara;
- Portiunea orizontala se intinde de la flexura duodenala inferioara
pana la originea vaselor mezenterice superioare;
- Portiunea ascendenta care formeaza flexura duodeno-jejunala
continuandu-se cu jejunul.
Duodenul se proiecteaza in epigastru i zona ombilicala. in structura
duodenului intra cele patru tunici caracteristice tubului digestiv, tunica
seroasa, musculara, stratul submucos i tunica mucoasa. Aceasta din urma
prezinta unele elemente caracteristice: cute transversale denumite plici
circulare sau valvule conivente. Pe portiunea descendenta prezinta doua
ridicaturi mamelonate denumite papila duodenala mare i papila duodenala
mica. La nivelul papilei duodenale mari se varsa canalul Wirsung i canalul
coledoc prin ampuyla lui Vater. La punctul de varsare al acestor canale se afla
sfincterul lui Oddi alcatuit din muschi netezi. Papila duodenala mica se afla
deasupra celei mari i in ea se deschide canalul pancreatic Santorini.
Glandele duodenului sunt de doua feluri: glandele Lieberkuhn prezente
in tot intestinul subtire i Brunner prezente numai in duoden
Vascularizatia i inervatia duodenului.
Arterele isi au originea in artera pancreatico-duodenala superioara
(ramura din artera gastro-duodenala) i din artera pancreatico-duodenala
inferioara ramura din artera mezenterica superioara. Aceste vase formeaza
doua arcade in jurul capului pancreatic din care se desprind ramuri pentru
duoden i pancreas. Venele dreneaza sangele catre vena porta, iar limfaticele
duc limfa catre ganglionii regionali i de acolo spre canalul toracic.
Nervii provin din filete nervoase, din plexul celiac care patrunde in
peretele duodenului i formeaza doua plexuri: submucos Meissner i la
nivelul tunicii musculare Auerbach.
Digestia alimentelor inceputa in cavitatea bucala, continuata in stomac
este finisata in intestinul subtire. Intrucat pH-ul optim de actiune a enzimelor
intestinale este neutru este necesar sa fie redusa aciditatea chimului gastric.
Aciditatea chimului gastric se reduce prin schimbul intre H+ i Na+ prin
peretele intestinal i prin actiunea neutralizanta a sucului pancreatic, bilei i
sucului intestinal propriu-zis.
HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA
Hemoragia digestiv superioar (HDS) reprezint hemoragia care
provine din segmentele digestive situate intre jonciunea faringo-esofagian i
cea duodeno-jejunal (delimitat prin ligamentul lui Treitz).
Se exteriorizeaz prin:
hematemez;
melen (rezultat al digestiei a minim 50100 ml de sange in timpul
trecerii prin tractul digestiv superior);
hematochezie - apare in 15% din sangerrile prin HDS i semnific
sangerare sever cu pierdere de cel puin 1000 ml sange i are
prognostic extrem de grav.
1. Clasificare
Dupa gradul hemoragiei se diferentiaza:
- hemoragii usoare, moderate sub 500 ml in care pacientul prezinta
ameteli, astenie, transpiratii, palpitatii;
- hemoragii medii 500-1000ml in care pacientul prezinta sindrom
anemic, tahicardie, hipotensiune arteriala, lipotimii;
- hemoragii severe, peste 1500 ml cu anemie severa, stare de soc, sete
intensa, agitatie i anxietate, obnubilare pana la pierderea cunostintei, puls
peste 100/min, hemoglobina sub 11g/100ml.
Forrest a clasificat leziunile hemoragice digestive in trei tipuri:
tip I sangerare activa- pulsatila- in jet sau continua- in panza;
tip II stigmate de sangerare recenta: cheag aderent la leziune; vas
vizibil in crater;
tip III- leziuni cu potential hemoragic;
2. Manifestari clinice
Hemoragia de ce mai multe ori se exteriorizeaza, formele de
exteriorizare fiind reprezentate de hematemeza, melena i hematochezie.
Hematemeza se refera la eliminarea prin varsatura de sange proaspat
sau digerat prin actiune clorhidropeptica care ii da aspectul de zat de cafea.
Culoarea se datoreste hematinei produsa prin digestia in stomac a
hemoblobinei. Hematemeza apare numai in sangerarile suprajejunale prezenta
ei fiind dependenta de cantitatea i viteza de sangerare in tubul digestiv. Ea
8
este urmata de aparitia de scaune melenice. Pentru a deveni zat de cafea
este necesar ca sangele sa stea cateva ore in stomac.
Melena reprezinta scaun negru, moale, lucios i urat mirositor.
Melena inseamna pierderea acuta a cel putin 60-80 ml de sange din tractul
digestiv superior la un tranzit de cel putin 8 h. Melena continua 3-4 zile dupa
oprirea hemoragiei.
Hematochezia reprezinta pierderea de sange proaspat prin scaune,
care poate apartine oricarui sediu digestiv. Cca 8-10% din sangerarile
exprimate rectal sunt HDS. in principiu, pierderea rapida a unui litru de sange
in tubul digestiv superior determina aparitia de sange rosu.
3. Cauzele hemoragiei digestive superioare
In ordinea frecventei sunt urmatoarele:
- ulcere i ulceratii gastrice i duodenale 30-50%;
- leziuni in raport cu hipertensiunea portala 30%:
varice esofagiene
varice cardio-tuberozitare
gastropatie portal hipertensiva
- gastrite i duodenite acute 10-20 %;
- Tumori maligne 5-15%;
stomac
ampulom vaterian
- ulcerul gastric;
- sindromul Mallory-Weiss 5-18%;
- anomalii vasculare - sub 1%;
- hemobilii- Wirsungoragii sub 1%;
- sange deglutit (epistaxis posterior) sub 1%;
- alte cauze- fistule aortoduodenale, tulburari ale hemostaziei sub
1%;
Ulcerul peptic reprezinta cauza cea mai cea mai frecventa de hemoragie
digestiva superioara. Majoritatea acestor ulcere au localizare duodenala.
Gastrita poate fi asociata cu ingestie recenta de alcool, hipertensiune
portala, sau cauzata de droguri antiinflamatoare (corticoterapie, AINS).
Eroziuni gastrice se dezvolta frecvent la pacientii cu traumatisme, operatii cu
boli sistemice severe in mod deosebit cei cu arsuri intinse, cei cu HIC
(hipertensiune intracraniana). Deoarece nu exista semne fizice caracteristice,
diagnosticul de gastrita trebuie suspectat in contextul etiopatogenic amintit.
9
Varicele. Sangerarea variceala este in mod caracteristic abrupta i
masiva. Este determinata de sindromul de hipertensiune portala secundar
cirozei hepatice.
Sindromul Mallory-Weiss (fisurile mucoasei esofagiene). Dilacerarea
mucoasei apare in regiunea jonctiunii esofagogastrice i este frecvent
caracterizata anamnestic prin efort de varsatura, fara sange, urmat de
hematemeza.
Alte leziuni:
afectiuni esofagiene: cancer, esofagite, divericuli, cardiospasm, hernie
hiatala. Acestea produc pierderea cronica de sange i rar produce hematemeza
masiva.
afectiuni gastro-duodeno-jejunale:
- carcinomul gastric poate determina pierderea cronica de sange;
- limfoamele, polipii sunt mai rare;
- leiomiomul i leiomiosarcomul sunt de asemenea rare;
insuficienta vasculara a vaselor mezenterice incluzand boala ocluziva
sau
nonocluziva poate duce la o diaree sanguinolenta.
anevrismul aortic aterosclerotic se poate rupe in intestinul subtire.
hemoragie subita poate aparea dupa traumatisme abdominale, soldate
cu dilacerarea hepatica i pierderea de sange in canaliculele biliare
(hemobilia);
Hemoragii prin afectiunile stomacului operat:
ulcerul lasat pe loc;
gastrita bontului;
invaginatia retro-jejuno-gastrica (operatia Bilroth II);
evaginarea mucoasei bontului gastric in duoden (Pean-Bilroth II);
hernii hiatale dupa rezectii gastrice;
cancere de bont gastric;
Hemoragii prin afectiuni extradigestive
Baraj pe exul venos splenoportal prin tromboza, tumori, pancreatita
cronica cu chiste de retentie, sindrom Budd-Chiari.
Hemoragii din boli generale
Vasculitele, bolile de colagen, sifilisul, intoxicatiile pot produce
uneori hemoragii importante. Uremia poate produce pierderi cronice, oculte
de sange la nivelul tractului digestiv, secundare interesarii difuze a mucoasei
stomacului i intestinului subtire.
10
Boli ale sngelui
Hemofilie, trombocitopenii, leucoze, limfoame, angiomatoza, teleangiectazie.
Cu toate c in ultimele dou decenii tehnicile de diagnostic i tratament sau
ameliorat, doi parametri majori au rmas neschimbai (6):
mortalitatea care a rmas stabil, la aceleai valori de aproximativ 14%;
recidiva hemoragic care a diminuat cu numai dou procente (de la
22% la 20%).
Meninerea neschimbat a acestor doi parametri este consecina:
creterii duratei medii de via cu plasarea varfului incidenei HDS
peste 55 de ani (7);
bolilor asociate preexistente sau agravate de episodul hemoragic
(insuficien cardiac, renal, respiratorie, afeciuni maligne) (7);
peste 50% din bolnavii cu HDS prin ulcer sunt consumatori de aspirin
i antiinflamatorii nonsteroidiene (AINS) (clasice sau moderne
inhibitori selectivi de ciclooxigenaz 2): consumul de AINS crete
riscul de sangerare prin ulcer, risc care la randul lui este dependent de
varst, comorbiditi, folosirea concomitent de anticoagulante sau
anamnez pozitiv de ulcer preexistent hemoragiei (5);
in ulcer infecia cu Helicobacter pylori (Hp) este recunoscut ca i
cofactor de risc pentru hemoragie sau perforaie (8);
consumul de AINS i aspirin precipit HDS indiferent de etiologie
(variceal sau nonvariceal);
dac sunt prezente consumul de AINS i infecia Hp, acestea acioneaz
sinergic ca factori precipitani ai HDS (9).
4. Epidemiologia hemoragiilor digestive superioare
Hemoragia digestiva superioara ramane una dintre cele mai mari,
frecvente i importante urgente ale gastroenterologiei, din punct de vedere
diagnostic, terapeutic i din punct de vedere al costurilor economice. In SUA
sunt aproximativ 300 000 de internari pentru hemoragia digestiva. Sangerarea
digestiva superioara este de 5 ori frecventa fata de hemoragia digestiva
inferioara.
HDS are o prevalenta de aproximativ 170 la 100 000 locuitori i
costuri estimate la 2,5 miliarde de dolari anual.
Cu toate progresele in tratamenul ulcerului gastro-duodenal, incidenta
hemoragiei s-a mentinut relativ constanta in ultimele decenii. Parametrii
majori au ramas aproape neschimbati:
11
- mortalitatea care a ramas stabila la valori de 10-14 %;
- recidiva hemoragica care a diminuat cu numai doua procente (de la
22 la 20%).
Mentinerea neschimbata a acestor doi parametrii este consecinta:
1. cresterea duratei medii de viata cu plasarea varfului incidentei HDS
peste 55 ani;
2. bolilor asociate preexistente sau agravate de episodul hemoragic
(insuficienta cardiaca, renala, respiratorie, afectiuni maligne, etc);
3. cresterii cu varsta a consumului de aspirina i a altor inflamatorii
(AINS);
4. infectiei cu Helicobacter pylori: in ulcer infectia cu Hp este
cunoscuta ca i factor de risc pentru hemoragie i perforatie;
5. actiunii sinergice a consumului de AINS i infectiei cu Hp, ambele
fiind factori ai HDS.
Cu toate ca acesti doi parametrii au fost modificati nesemnificativ in
ultimele doua decenii, totusi in epidemiologia HDS au intervenit cateva
modificari. Monitorizarea i terapia endoscopica, tratamentul Hp precum i
evitarea AINS, au determinat scaderea prevalentei HDS de la 60% la 30% in
Europa i de la 31,8% la 20% in SUA.
5. Fiziopatogenie
Extravazarea unor cantitati diferite de sange in lumenul digestiv este
grevata de urmari clinice semnificative: hipovolemia i anemia acuta i
cronica.
Exista i pierderi digestive superioare oculte de sange care duc pe
nesimtite la o stare de anemie cronica. Acestea isi au importanta lor
diagnostica, dar nu ridica probleme fiziopatologice cu semnificatie de
tratament intensiv.
In cele mai multe cazuri de hemoragie digestiva superioara pierderea de
sange este acuta. Cu alte cuvinte debutul hemoragiei este brusc si, prin
cantitatea de sange pierdut, exista repercursiuni imediate sau apropiate asupra
volemiei i capitalului hematic.
Factorii determinanti esentiali ce-si pun amprenta pe evolutia initiala a
unui caz sunt cantitatea de sange pierdut i ritmul de pierdere.
Sngerarea activa se refera la situatia cand sangele paraseste lumenul
vaselor, intrand in cel al tractului digestiv.
Perioada intrahemoragica - defineste perioada cand sangerarea este
activa, leziunea sangeranda este greu de identificat in aceasta etapa, mai ales
daca sangerarea este masiva.
Perioada posthemoragica - perioada de dupa oprirea sangerarii, cand se
pot observa numai sechelele.
12
In timpul sangerarii active se poate identifica endoscopic modul de
manifestare a acesteia:
- punct sangerand cand sangele intra in lumenul digestiv printr-un
defect punctiform;
- pata sangeranda- sangerare mucoasa cu suprafata de 1-5 mm.;
- sangerare mucoasa localizata: sangerare dintr-o portiune a mucoasei
mai mare de 5 mm.;
- sangerare mucoasa difuza: afecteaza o parte importanta sau chiar
mucoasa intregului organ.
Timpul de sangerare este definit de debitul acesteia:
1) sangerare lenta la picatura se observa sange rosu care picura in
lumen, de obicei din leziuni mucoase limitate;
2) sangerare in flux continuu- sangerare cu rata mai mare decat
precedenta, probabil din cauza venoasa;
3) sangerare in jet (spurting)- se observa sangerarea cu flux pulsatil
rapid, sangerare de tip arterial
4) sangerare masiva- sangerare cu o rata atat de mare incat impiedica
orice tentativa de evaluare.
Stigmatele de sangerare pot fi descrise la endoscopie:
a) Cheaguri- in lumenul organului examinat sau aderent la un vas rupt
in baza unui ulcer;
b) Zat de cafea- material de culoarea zatului de cafea, provenit in
urma actiunii HCl asupra hemoglobinei i transformarii in hematina;
c) Petesii- punct sau pata de culoare rosie datorat dilatarii sau
sangerarii unui capilar subepitelial- nu reprezinta sangerare activa;
d) Echimoze- arie de hemoragie submucoasa care nu reprezinta
sangerare activa;
e) Pata pigmentara- punct sau pata de culoare brun-negricioasa
datorita aparitiei hematinei in perioada post-hemoragica;
f) Eroziuni hemoragice- defecte ale mucoasei liniare sau ovalare cu
baza maronie sau neagra (culoare datorata hematinei);
MANIFESTARI CLINICE
Manifestarea clinica a hemoragiei digestive superioare depinde de
extinderea si rata hemoragiei i de prezenta altor boli concomitente.
Pierderea de sange sub 500 ml, este rareori asociata cu semne
sistemice, exceptie facand sangerarea la batrani, la anemici, la care cantitati
mici de sange pierdut pot determina modificari hemodinamice.
Hemoragia rapida i de volum mare determina scaderea intoarcerii
venoase la inima, scaderea debitului cardiac i cresterea rezistentei periferice
determinata de vasoconstrictia reflexa. Hipotensiunea ortostatica peste 10
mmHg, deobicei indica o reducere cu 20% a volemiei. Simptomele
consecutive includ: sincopa, obnubilare, greturi, transpiratii, sete.
Cand pierederea de sange este aproximativ 40 % din volumul sanguin,
socul se instaleaza cu tahicardie i hipotensiune, paloare, tegumente reci.
1. Diagnostic pozitiv i diferential
Diagnosticul pozitiv de hemoragie digestiva superioara se stabileste pe
baza examenului clinic obiectiv i pe baza explorarilor paraclinice.
HDS poate fi uoar, medie sau sever. In evaluarea HDS, elementele
absolut necesare sunt: anamneza, examenul fizic, alturi de teste eseniale
umorale biochimice i hematologice.
Anamneza relev motivele prezentrii la medic. Pot fi schematic grupate
in:
simptome generale: astenie, fatigabilitate, palpitaii, stare lipotimic
postural, (semnific pierderi mari de sange);
simptome i semne prin care HDS se exteriorizeaz: hematemeza,
melena, hematochezia;
antecedente personale patologice:
- sindrom dispeptic trenant;
- vechi ulcer duodenal;
- veche suferin hepatic;
- consum de aspirin, AINS;
- anemie feripriv cronic;
- consum de alcool;
- comorbiditi (cardiace, renale, pulmonare etc.);
- intervenii chirurgicale sau episoade de HDS oprite
spontan, prin tehnici endoscopice sau chirurgical.
14
Examenul fizic, extrem de important, orienteaz diagnosticul.
Inspecia: icterul sclero-tegumentar, steluele vasculare, circulaia
colateral, ascita, edemele, asterixul, orienteaz pentru o prim etap
diagnosticul ctre ciroza hepatic. Subliniem, inc o dat, c jumtate din
HDS din ciroza hepatic sunt nonvariceale. Tegumentele palide, transpirate,
extremitile reci, orienteaz diagnosticul ctre o sangerare important.
Inspecia poate evidenia telangiectazii, care orienteaz diagnosticul spre
boal Rendu-Osler sau cicatrici postoperatorii.
Palparea confirm ascita, edemele. Poate evidenia hepatomegalie
(tumoral, ferma sau de staz etc.), splenomegalie (argument in plus pentru
ciroza hepatic sau limfom alturi de posibila prezen a adenopatiilor
superficiale). Sensibilitatea abdominal la palpare poate sugera boal
ulceroas etc.
Auscultaia argumenteaz prin tahicardie scderea tensiunii arteriale i
pierderea de sange prin HDS.
Primele teste umorale biochimice care se efectueaz in cazul unui
pacient cu HDS trebuie s includ (2):
hemoglobina, numrul de leucocite i trombocite;
ureea i electroliii;
teste de funcionalitate hepatic;
timpul de protrombin;
grup sanguin.
Aceste explorri biochimice sunt completate in funcie de starea
pacientului, de investigaii imagistice:
radiografie toracic (pentru excluderea pneumoniei de aspiraie,
revrsatului pleural, tuberculozei pulmonare active cu hemoptizii inghiite
etc.);
radiografia abdominal pe gol (exclude perforaia, ocluzia
concomitent);
ultrasonografia (aduce extrem de multe date in plus asupra
coexistenei unei suferine hepatice, hipertensiunii portale, pleurezie,
pericardit, ascit, adenopatii etc.);
CT i angiografia sunt indicate in cazuri selectate de HDS de cauz
rar pentru stabilirea etiologiei sau dac dup tratamentul endoscopic
bolnavul continu s sangereze;
este obligatorie electrocardiograma (pentru excluderea
tahiaritmiilor, infarctului acut de miocard), alturi de monitorizarea pulsului,
respiraiei, tensiunii arteriale i debitului urinar.
Endoscopia digestiva superioara.
15
Dup Seufert criteriile unui HDS grave sunt reprezentate de urmtorii
parametrii:
-tensiune arterial sistolic < 100 mmHg;
-puls > 100/minut;
-hemoglobin < 8 g%;
-hematocrit < 30%;
-presiune venoas central < 2 cm H2O;
-diurez < 40 ml/minut;
-insuficiena transfuziei de 1000 1500 ml/24 ore
Evaluarea HDS prin aspiratul naso-gastric
Inainte de dezvoltarea pe scar larg a fibroendoscopiei flexibile, aspectul
aspiratului naso-gastric era considerat absolut esenial in evaluarea unui HDS.
Aspectul aspiratului poate indica orientativ tipul de hemoragie:
rou sugereaz sangerare activ;
in za de cafea sangerare recent;
absena sangelui in aspirat nu exclude HDS;
nu localizeaz HDS.
Aspiratul naso-gastric de obicei este contraindicat in sangerarea activ
sau dac bolnavul este explorat imediat prin endoscopie digestiv superioar.
Diagnosticul clinic impune:
a) recunoasterea hemoragiei digestive:
- criteriu de certitudine- exterioarizarea sangelui prin varsaturi sau
scaun;
- criteriu de probabilitate- instalarea unui sindrom anemic acut
sau cronic, fara cauza evidenta;
b) precizarea topografiei:
- hemoragie de tip superior;
c) evaluarea gravitatii se face cu deosebire pe criterii clinice: paloare,
racirea extremitatilor, tahicardie, caderea TA.
d) anamneza.
Un istoric sau simptome sugerand o boala ulceroasa poate fi de mare
ajutor diagnostic. De asemenea consumul recent de alcool in cantitati mari
sau droguri antiinflamatorii conduc la suspiciunea diagnostica de gastrita
eroziva. Daca concumul de alcool este cronic i de mai multi ani, varicele
esofagiene pot fi o sursa probabila a hemoragiei. AINS pot cauza
gastroduodenita, ulceratii peptice i sangerare. Episoade anamnestice de
hemoragie digestiva superioara pot fi de ajutor, cum de asemenea sunt un
16
scurt istoric familial de boala intestinala sau diateza hemoragica. Sindrom
emetizant recent urmat de hematemeza sugereaza posibi-litatea unui sindrom
Mallory-Weiss.
Explorari paraclinice:
- examinari biologice. Trebuie sa includa Ht, Hb, explorarea
morfologiei eritrocitare, leucocitoza, numaratoare de trombocite. Timpul de
protombina, timpul partial de tromboplastina i alte studii de coagulare sunt
necesare pentru a exclude defectele primare sau secundare de coagulare.
Bilologic arata o leucocitoza, scaderea Hb., hematocritului, hiperazotemie,
tulburari electrolitice, hiperglicemie, hiperbilirubinemie, VSH crescut;
- radiografia abdominala pe gol poate evidentia bule radiotransparente
rezultate din acumularea de cheaguri sangvine i aer in stomac sau atunci
cand hemoragia este masiva.
- endoscopia de urgenta
- este singura metoda care precizeaza sediul sangerarii;
- detecteza alteratii care nu pot fi vizualizate radiologic, prin
lipsa modificarilor de relief;
Diagnostic diferential
Trebuie exclusa o sangerare nonintestinala. O anamneza minutioasa i
examinarea clinica a orofaringelui i a cavitatii nazale are rolul de a exclude
sangele inghitit, ca o sursa a hematemezei i a melanei (epistaxis,
hemoptizie).
Examinarea dermatologica poate evidentia teleangiectazia caracteristica
din boala Rendu-Osler-Weber, fibroamele dermale din neurofibromatoza Von
Recklinghausen, chistele sebacee i tumorile osoase in sindromul Gardner,
purpura din vasculite, pigmentatie difuza intalnita in hemocromatoza.
Stigmate ale bolii cronice de ficat: angiomul stelat, ginecomastia, atrofia
testiculara, icter, ascita, hepatosplenomegalia sugereaza hipertensiunea
portala i deci sangerari din varice esofagiene sau gastrice.
Adenopatii importante sau mase abdominale semnifica o posibila
neoplazie abdominala. Examinarea rectala efectuata cu grija este importanta
pentru excluderea unei patologii i pentru a observa culoarea i aspectul
scaunului.
17
3. Diagnosticul nursing in hemoragiile digestive superioare
a) Dificultate in a-i menine temperatura corpului in limite normale,
manifestat prin hipotermie, transpiraii abundente, deshidratare,
dezechilibru hidro-electrolitic;
b) Dificultate de a-i menine o bun circulaie i respiraie,
manifestat prin: tahicardie, hipotensiune arteriala, colaps;
c) Alterarea confortului manifestat prin disconfort abdominal datorat
procesului inflamator, greturi, tenesme rectale, cefalee, arsura in
cavitatea bucala, gust neplacut;
d) Poteniala alterare a meninerii unei bune respiraii, manifestat prin
durere, anxietate;
e) Dificultatea de a se alimenta, manifestat prin vrsturi i
inapeten, arsuri in cavitatea bucala, salivatie abundenta, dureri la
deglutitie, gust neplacut;
f) Poteniala stare de ru, sincop / hipotensiune arterial datorate
tulburrilor hipovolemice;
g) Alterarea calitii somnului manifestat prin insomnie, disconfort i
anxietate;
h) Alterarea eliminrii digestive manifestat prin constipaie sau
diaree;
i) Dificultate in intretinerea igienei corporale manifestat prin
slbiciune, durere, anemie, apatie;
j) Dificultate de a se deplasa manifestat prin slabiciune datorate
instalarii anemiei i dezechilibrului hidro-electrolitic;
k) Poteniala modificare a conceptului de sine in legatur cu noua stare
in care se gsete, manifestat prin depresie, anxietate, descurajare,
dificultate de a participa la activiti obinuite;
l) Perturbarea stimei de sine datorit incapacitatii de a-si acorda
ingrijiri igienice, de a se alimenta, de a se deplasa ;
m)Dificultatea de a se recreea manifestat prin limitarea plimbrilor i
a sporturilor preferate, scderea libidoului.
3. EVOLUIA I COMPLICAIILE HEMORAGIILOR
DIGESTIVE SUPERIOARE
Fara tratament, hemoragiile mici se opresc spontan in majoritatea
cazurilor. Continuarea sangerarii poate duce la tulburari hemodinamice i
volemice importante care pot evolua progresiv pana la colaps vascular, exitus.
Cu tratament specific, adresat cauzei care a produs sangerarea,
hemoragiile se opresc intr-un mare procent, ramanand insa i cazuri care,
datorita bolii de baza i complicatiilor ei nu pot fi redresate. Astfel, in
hemoragiile mari, brutale i in cazul celor a caror sursa nu poate fi stapanita
(varice esofagiene rupte, tumori hemoragice mari) evolutia este nefavorabila.
4. PROGNOSTICUL HEMORAGIILOR DIGESTIVE
SUPERIOARE
Hemoragia digestiva superioara poate constitui o complicatie
dezastruoasa cu o mortalitate ce depaseste 50% dar poate fi i un accident
minor in evolutia unei afectiuni benigne la un tanar.
in evolutia i prognosticul hemoragiilor digestive superioare sunt
incriminati o serie de factori, dintre care nici unul nu apare izolat i nici unul
nu are un rol suveran. Recurena hemoragic i prognosticul unei HDS este
influenat nefavorabil de urmtorii parametrii clinici (10):
-varsta peste 60 de ani;
-comorbiditi;
-instabilitatea hemodinamic la internare;
-hemoragie sever;
-aspirat nasogastric de culoare roie;
-istoric de hematemez i/sau hematochezie;
-necesar de transfuzii > 1 litru;
-pierdere continu de sange.
Primul element incriminat este reprezentat de natura leziunii
responsabile de accidentul hemoragic. Astfel, hipertensiunea portala
complicata prin hemoragie variceala constituie o entitate clinica, a carei
incidenta creste progresiv i in care mortalitatea este apreciata la 50%.
Un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile
proprii ale hemoragiei: abundenta sa, forma de exteriorizare i de tendinta sa
la recidiva.
19
Semne de evolutie favorabila: hematemeza si/sau melena nu se repeta;
starea generala se amelioreaza; stabilirea hemodinamica- pulsul i TA se
mentin la valor normale; reluarea tranzitului cu scaune de aspect normal,
constantele biologice au tendinta sau revin la normal. Semne de evolutie
defavorabila: repetarea hematemezei si/sau melenei, accentuarea palorii
tegumentelor i mucoaselor, puls accelerat, depresibil fara tendinta la
normalizare; TA scazuta cu tendinta la colaps; aparitia sau agravarea
semnelor de ischemie miocardica sau cerebrala; hemoglobina i hematocrit
scazute sau continua sa scada; ureea sanguina creste.
Rata de mortalitate depinde in mare masura de complicatiile care apar
frecvent in cazul recidivei hemoragice. Varsta constituie un factor esential in
avaluarea prognostica a unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara. Se
apreciaza ca peste 60 de ani din 6 bolnavi internati pentru HDS, unul
decedeaza.
Prognosticul hemoragiei digestive superioare nu depinde numai de
progresele tehnologice. Tratamentul unui bolnav cu hemoragie digestiva
superioara este atat de complex, incat modalitatile de organizare ale
ingrijirilor joaca un rol decisiv in evolutia fiecarui caz.
4. TRATAMENT PROFILACTIC I CURATIV
Tratamentul profilactic se adreseaza cauzei de hemoragie digestiva.
- In cazul ulcerelor i ulceratiilor gastrice i duodenale, profilaxia se
suprapune cu tratamentul acestuia: regim igieno-dietetic, inhibitori
de pompa de protoni i inhibitori H2, screening endoscopic pentru
depistarea precoce a leziunii.
Regimul igieno-dietetic recomandat cuprinde atat un regim alimentar cat
i un stil de viata sanogenic:
- se evita condimentele, afumaturile, prajelile, mancarea fierbinte,
bauturile carbogazoase, bauturile alcoolice, tutunul, cafeaua, dulciurile
concentrate;
- de rezolvat problemele dentare, sa manance mesele la ore fixe, sa
mestece incet mancare, cina sa fie servita cu 3 ore inainte de culcare.
Tratamentul curativ
- Leziuni in raport cu hipertensiunea portala: ( varice esofagiene,
varice cardio-tuberozitare, gastropatie portal hipertensiva). In aceste
cazuri se face tratamentul specific pentru HTP;
20
- Gastrite i duodenite acute. Depistarea i tratamentul Helicobacter
Pylori, regim igieno-dietetic, evitarea antiinflamatoriilor
nesteroidiene, tratament antisecretor, pansamente gastrice;
- Tumori maligne gastrice. Depistare endoscopica precoce, urmata de
rezectia chirurgice;
- Sindromul Mallory-Weiss. Combaterea refluxului i emezisului prin
regim igieno-dietetic i medicatie;
- Anomalii vasculare. Depistare i tratament endoscopic precoce.
Din fericire, in majoritatea cazurilor de HDS, hemoragia se opreste
spontan. Se apreciaza totusi, ca acest spontan poate fi grabit, ajutat i intarit
printr-o serie de masuri terapeutice generale:
- Internarea bolnavului intr-un serviciu de terapie intensiva;
- Este obligatorie imobilizarea la pat;
- Determinarea grupei sanguine i al Rh, ionogramei, ureea,
creatinina, glicemiei, Hb i hematocritului;
- Instalarea unei sonde vezicale;
- Introducerea unei sonde nasogastrice pentru spalatura gastrica i
aspirarea sangelui;
Hemostaza- constituie principalul obiectiv terapeutic. Presupune:
a) Hemostaza medicamentoasa:
- tonice capilare (adrenostazin, venostat);
- vasopresina;
- propranolol;
- medicatia antiacida;
- inhibitori H2;
- prostglandinele;
- inhibitorii pompei de protoni;
- sondele de compresiune: Sengstaken-Blackemore, Lincoln-
Nachals, Guevara;
b) Hemostaza endoscopica
c) Hemostaza angiografica
d) Hemostaza chirurgicala- se impune in hemoragiile severe i repetate.
Este necesara atunci cand:
hemoragia este acuta i grava de la debut (Ht sub 20%);
hemoragia este asociata cu perforatie;
21
hemoragia nu se opreste;
hemoragia se repeta in primele ore de la internare i se insoteste
de rasunet hemodinamic;
e) Hemostaza locala;
- pungi de gheata;
- refrigeratia gastrica;
- Combaterea socului hemoragic: restabilirea volemiei i masei
eritrocitare, corectarea tulburarilor hemodinamice, reechilibrare
metabolica;
- Inlocuirea sangelui pierdut, din timp i corespunzator face ca
evolutia sa fie fara riscuri vitale;
- Hemostaza endoscopica- pulverizarea de factori coagulanti,
scleroterapia in varicele esofagiene, fotocoagularea cu Laser;
- Compresiune prin balon tip Blakemore;
- Tamponamentul gastric prin sonda Linton-Nachlas;
- Administrarea cronica de propranolol pentru prevenirea
hemoragiilor prin varice esofagiene.
Profilaxia se adreseaza cu precadere recurentelor bolii de baza.
Algoritm in cazul
HDS
STABILIREA
SURSEI DE
SANGERARE
RESTABILIRE
VOLEMICA
HEMOSTAZA
Terapeutica Medicala
Chirurgicala
URMARIREA
HEMOSTAZEI
22
Pregtirea pacientului pentru
endoscopie digestiv superioar
S-a renunat la metode de golire a coninutului gastric prin splare i
aspiraie i se pot folosi substane prokinetice (metoclopramid i mai modern
eritromicin 3 mg/kgc i.v., cu 30 minute naintea endoscopiei), care asigur
golirea stomacului, cu optimizarea imaginii i scade necesitatea endoscopiei
de control (11). Se mai poate folosi 3% Hidrogen peroxid spray (se
administreaz 200 cc soluie salin apoi 25 200 cc 3% H2O2 cu optimizarea
imaginii, dar cu apariia unui sindrom dispeptic tranzitoriu in 61% din cazuri.
Nursa informeaza si explica procedura, convinge pacientul de necesitatea
investigatiei, stabileste o relatie de interactiune cu pacientul si il incurajeaza.
Se executa o testare la xilina 2%, pentru a depista o eventuala alergie. La
indicatia medicului, pacientul va fi sedat in seara premergatoare cat si in
dimineata zilei respective. Pacientul nu va manca si nu va fuma in dimineata
zilei de examinare si in seara precedenta. Inainte de inceperea investigatiei
nursa va efectua anestezie locala cu spray (xilocaina, stomacaina). Se aseaza
pacientul pe masa de examinare in decubit lateral stang cu o perna tare sub
cap, urmarind gura, faringele si esofagul sa fie in linie dreapta. Dupa
examinare pacientul va fi supravegheat o ora si jumatate sa nu manance sau
sa bea.
Examenul endoscopic se face n primele 12 24 ore de la internarea
pacientului in spital, indiferent de magnitudinea HDS.
Metoda endoscopica este:
relativ uoar;
puin invaziv;
poate fi folosit atat in scop diagnostic cat i terapeutic in
hemostaz;
scade durata de spitalizare;
diminu necesarul de transfuzii, resangerarea i intervenia
chirurgical;
stabilete locul sangerrii i tipul de hemoragie.
Acestea sunt argumente pentru efectuarea imediat a endoscopiei
digestive superioare.



DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: Hemoragie digestiva
superioara. Cistita hemoragica. Gingivoragii. Purpura.
NUME, PRENUME: C.C.
SEX: masculin
VARSTA: 79 ani;
DOMICILIUL LEGAL: Drobeta Turnu Severin, jud. Mehedini;
MOTIVUL INTERNRII: gingivoragii, hematemeza aspect zat de
cafea, melena, hematurie macroscopica, purpura generalizata, astenie, stari
lipotemice.
ANAMNEZA:
a) Antecedente heredo-colaterale: fr importan;
b) Antecedente personale fizice i patologice: Ateroscleroza cerebrala.
Spondiloza cervicala. Insuficienta cervico-bazilara;
c) Condiii de via i munc: satisfactoare;
d) Comportamente (fumat, alcool): neconsumatoare de toxice;
e) Medicaie de fond administrat naintea internrii: Betaserc,
Nicerium ;
ISTORICUL BOLII : Bolnavul se interneaza de urgenta pentru :
sangerare gingivala post extractie recenta dar i pentru varsaturi in zat de
cafea asociate cu scaune melenice, paliditate muco-tegumentara severa,
sangerare la urina pe fondul unei purpure generalizate, posibil
medicamentoase (Betaserc, Nicerium). Starea generala este foarte grava.
EXAMEN CLINIC GENERAL
EXAMEN OBIECTIV
Stare generala: alterat;
Stare de nutriie: afectata;
Talie: 1,70 m;
Greutate: 60 kg;
Tegumente: palide, purpura generalizata;
esut conjunctivo-adipos: normal repartizat;
Sistem ganglionr: nu se palpeaz;
Sistem muscular: hipoton, hipokinetic, normotrof;
Sistem osteo-articular: integru, mobil;
Aparat respirator: torace de conformaie normal, murmur vezicular
prezent, normal bilateral, sonoritate pulmonara prezenta ;
39
Aparat cardio-vascular: matitate cardiac in limite normale, oc
apexian sp. V intercostal stang pe linia medioclavicular T.A. 80/55 mm Hg,
AV 97b/min. tahicardie
Aparat digestiv: abdomen de aspect normal, particip la micrile
respiratorii, jena la palpare in epigastru ; TR : canal anal permeabil, ampula
rectala cu pereti supli, materii fecale negre; pe sonda uretro-vezicala- urina
hematurica; pe sonda naso-gastrica sange cu aspect de zat de cafea;
Ficat, cai biliare, splina: in limite normale;
Aparat uro-genital: urina hematurica;
Sistem nervos: orientat temporo-spaial.
SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI:
Clinic: purpura generalizata; gingivoragii; pe sonda nasogastrica sange
aspect de zat de cafea. Tuseu rectal: canal anal permeabil, ampula rectala cu
pereti supli, materii fecale negre; pe sonda uretro-vezicala- urina hematurica.
Paraclinic:
- examen de laborator :
- la internare (12.07.2007) : Hb-5,65 g, Ht.16%, leucocite 7
200/ml, trombocite 80 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 81,6 mg/dl, creatinina
1,6 mg/dl, glicemie 92 mg/dl, TGP=10, Timp Quick= 16, T.Howell= 3,15,
procent de protrombina= 75%, TS= 2,50; TC= 5,20;
- (13.07.2007): Hb-6,13 g, Ht.18%, leucocite 7 200/ml,
trombocite 95 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 69,5 mg/dl, creatinina 1,6
mg/dl, glicemie 92 mg/dl, TGP=12, Timp Quick= 16, T.Howell= 3 sec,
procent de protrombina= 75%;
- (15.07.2007): Hb= 8,99; Ht=26%, L= 14 000
- ex. radiologic: (pe gol): evideniaz bule radiotransparente.
- ex. Endoscopic: dupa restabilirea volemica stabileste
diagnosticul de: gastrita eroziv hemoragica medicamentoasa cu sangerare
activa in cursul examinarii.
- ex ORL: gingivoragie post-extractie dentara. Se recomande local
tamponament ;
- ex. Urologic: urina hematurica macroscopica;
Dupa primele masuri de restabilire a hemodinamicii i volemiei:
sonda nasogastrica, sonda vezicala, determinarea probelor biologice, se
instituie tratament hemostatic i de reechilibrare hidro-electrolitica cu solutii
perfuzabile (glucoza i ClNa 1000ml), sange izogrup 1 fl, Adrenostazin 2 fi,
Etamsilat 2 fi Calciu gluconic fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6h.
40
PLAN NURSING
Prima zi - 12.07.2007:
1) Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie.
Problema: dificultatea de a respira i a avea o bun circulaie.
Manifestri de dependen: amplitudini respiratorii modificate
(respiraie superficial); hipotensiune, puls tahicardic;
Surs de dificultate : alterarea mucoasei bucale, prezenta sondei nasogastrice,
situaie de criz; disconfort abdominal;
Obiective
- s-i exprime diminuarea disconfortului abdominal;
- s respire fr dificultate;
- s aib un ritm circulator i respirator regulat;
Intervenii
- efectueaza igina bucala;
- pozioneaza bolnavul intr-o postura adecvata
- tehnici de favorizare a circulaiei (se maeaz extremitile declive);
- msoar temperatura, T.A., respiraia, pulsul, la intervale de timp
egale;
- se hidrateaza parenteral la indicaia medicului;
- aerisirea salonului;
- schimbarea lenjeriei de corp i de pat;
- pregateste psihic pacientul , in vederea examenului de endoscopie
digestiva ;
Evaluare: pacientul prezint puls tahicardic, T.A. modificate;
Grad de dependen: 3
2) Nevoia de a bea i a manca
Problema : dificultate de a se alimenta i hidrata;
Manifestri de dependen: grea, vrsturi cu sange, gingivoragie
inapeten;
Surs de dificultate: sonda naso-gastrica, situatii de criza, anxietate
Obiective
- pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi, varsaturi, gingivoragii;
- pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;
- pacientul sa fie echilibrat psihic.
- s bea minim 1500 ml de lichide.
Intervenii
- ajuta pacientul in timpul varsaturilor, sprijinindu-l ;
41
- efectueaza igiena bucala ;
- incurajeaza pacientul ;
- opreste aportul de alimente la indicatia medicului ;
- alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza
10%; Solutie de clorura de sodiu dupa indicatia medicului;
- dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu
cantitati mici de lichide reci, oferite cu lingurita;
- face bilantul lichidelor ingerate i eliminate;
- invata pacientul ca nu trebuie sa manance alimente solide pana se
opreste hemoragia.
Evaluare: pacientul prezint grea i inapeten.
Grad de dependen : 4
3) Nevoia de a elimina
Problema: dificultate de a elimina;
Manifestri de dependen: varsaturile cu sange; oligurie; hematuria ;
melena;
Surs de dificultate: hemoragiile abundente; dezechilibrul
hidroelectrolitic; hidratare insuficient;
Obiective
- s elimine un scaun normal colorat;
- s aib scaun fr dificultate sa aiba tranzit intestinal in limite
fiziologice ;
- sa fie menajat fizic i psihic in timpul varsaturilor ;
- sa asigure o igiena bucala adecvata;
- emisie de urina normal 1200 ml/24 h;
- culoarea urinei sa se normalizeze;
- sa aiba mucoase perianale curate i integre;
Intervenii
- efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea urinei la indicatia
medicului;
- se asigur aportul de lichide adecvat, in funcie de bilanul hidric
ingestie/excreie;
- daca apar varsaturile, il linisteste psihic i il ajuta fizic sustinandu-i
capul;
- ii ofera un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura;
- linisteste pacientul i il incurajeaza sa-si exprime sentimentele in
legatura cu problema sa;
- urmareste i noteaza in FO consistenta, culoarea i frecventa
varsaturilor, a scaunelor i a urinei;
42
Evaluare: pacientul prezint melena, hematurie macroscopica; Grad de
dependen: 4
4) Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur
Problema: alterarea mobilitii;
Manifestri de dependen: dificulatate de a se deplasa;
Surs de dificultate: anemie, ameteala;
terapeutic pentru a preveni o recidiva hemoragica ;
Obiective
- s stea aezat in poziie care sa favorizeze respiratia, circulatia sau drenajul
secretiilor bronsice;
- pacientul sa nu prezinte escare de decubit;
- s inteleaga care este pozitia adecvata pentru a preveni recidiva hemoragica;
Intervenii
- se aeaz pacientul intr-o pozitie confortabila;
- i se explic necesitatea de a fi imobilizat la pat;
- asigura schimbarea pozitiei la interval de 2 ore;
- asigura igiena tegumentelor i a lenjeriei;
- sa fie echilibrat hidroelectrolitic;
Evaluare: pacientul prezint ameteala, slabiciune.
Grad de dependen : 3
5) Nevoia de dormi i a se odihni
Problema: dificultate in a se odihni i a dormi;
Manifestri de dependen: epuizare, slbiciune;
Surs de dificultate: durere, anxietate, dificultate in a-i stpani stresul;
Obiective
- s-i fac sieste de doua ori pe zi;
- s-i desfasoare activiti cotidiene dupa ritmul i interesul sau;
- s-i exprime strile interioare care il nelinitesc;
Intervenii
- comunica cu pacientul in legatura cu stresul pe care nu-l poate
stpani;
- asigura mediul adecvat pentru ca pacientul s se poat odihni,
prin suprimarea surselor ce perturba somnul;
- administrarea de sedative i anxiolitice la indicaia medicului;
Evaluare: pacientul are dificultatea de a adormi, prezint semne de
slbiciune.
Grad de dependen : 3
43
6) Nevoia de a se imbraca i dezbraca
Problema: neandemanarea de se imbraca i dezbraca;
Manifestri de dependen: diminuarea mobilitii;
Surs de dificultate: slbiciune, fatigabilitate, situatie de criza ;
Obiective
- s-i aleaga vestimentaia adecvat;
- s se poat imbraca i dezbraca singur;
Intervenii
- comunica cu pacientul in legatura cu tinuta vestimentara,
imagine i respectul de sine;
- incurajeaza pacientul i ii acorda timp suficient pentru a se imbraca;
- supravegheza cum i cu ce se imbraca;
Evaluare: pacientul nu prezint interes faa de tinuta vestimentara.
Grad de dependen : 2
7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului in limite normale
Problema : hiportermie;
Manifestri de dependen : hipotermie, frison;
Surs de dificultate : dezechilibru hidroelectrolitic i volemic ;
Obiective
- s-i aiba o temperatura in limite fiziologice;
- s prezinte o temperatura in limite normale (36,4oC axilar);
- pacientul s fie echilibrat hidric i electrolitic;
Intervenii
- se msoara temperatura i se inregistreza in foaia de temperatura
matinal i vesperal;
- incalzeste lent pacientul cu paturi, termofoare;
- creste treptat temperatura mediului ambiant;
- asigura imbracaminte lejera;
- daca este in frison, incalzeste bolnava (paturi, sticle cu apa calda,
etc);
- calculeaza bilanul ingestie/excreie/24 h;
- ii schimba lenjeria de corp i de pat;
Evaluare: pacientul prezint hipotermie i frisoane.
Grad de dependen : 3
8) Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele i
mucoasele
Problema : alterarea tegumentelor i mucoaselor
44
Manifestri de dependen: purpura generalizata, hematemeza i
melena;
Surs de dificultate: disconfort,slabiciune, stras, anxietate
Obiective
- s prezinte piele intacta;
- pacientul sa devina autonom in asigurarea ingrijirilor personale;
Intervenii
- ajuta pacientul in satisfacerea nevoilor igienice ale organismului;
- il invata sa pastreze regulile de igiena;
- incurajeza pacientul in permanenta;
- explica necesitatea interveniilor i respectarea msurilor de igiena
individuala;
- ajuta pacientul sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta
cavitatii bucale;
Evaluare: pacientul prezint dezinteres fata de masurile de igiena ;
Grad de dependen : 3
9) Nevoia de a evita pericole
Problema: risc de recidiva hemoragica;
Manifestri de dependen: anxietate, frica;
Surs de dificultate: hematemeza, melena;
Obiective
- s-i diminueze starea de agitatie;
- s beneficieze de un mediu de siguranata fr pericole i accidente;
Intervenii
- informeaza i stabileste impreuna cu pacientul planul de recuperare
a starii de sanatate;
- favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu;
- asigura condiii de mediu adecvat pentru a evita pericole;
Evaluare : pacientul prezint pe sonda nasogastrica sange cu aspect de
zat de cafea;
Grad de dependen : 3
10) Nevoia de a comunica cu semenii
Problema: comunicare ineficienta la nivel afectiv;
Manifestri de dependen: tristete, nelinite;
Surs de dificultate: anxietate, neadaptarea la aceasta situaie;
Obiective
45
- s-i impartaseasca sentimentele cu alte persoane in termen de 2
zile;
- s-i exprime emotiile in termen de 2 zile;
- s-i exprime emotiile in termen de 2 zile;
- s-i exprime nevoile in termen de 3 zile;
Intervenii
- cerceteza posibilitatile de comunicare ale pacientului;
- linisteste pacientul cu privire la starea sa, explicandu-i scopul
interveniei (sondajele, enoscopice);
- administreza medicatia recomandata de medic;
- antreneza bolnava la diferite activiti, care sa-i dea sentimentul
de utilitate;
Evaluare : pacientul prezint o stare de anxietate.
Grad de dependen: 2
11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri i valori, de
a practica religia
Problema: sentimentul de culpabilitate;
Manifestri de dependen: inelegerea bolii ca pe o pedeapsa;
Surs de dificultate : situaie de criza (spitalizare); durata de spitalizare
mare;
Obiective
- s-i exprime sentimentul de culpabilitate;
- pacientul s-i pastreze imaginea pozitiv de sine;
Intervenii
- incurajeaza pacientul s-i exprime sentimentul de culpabilitate;
- favorizeaza satisfacerea convingerilor sale;
- planifica impreuna cu pacientul activiti ce ii determina utilitatea;
- asigura legatura cu persoane dragi, apropiate;
- administreza la nevoie medicatia antidepresiva, tranchilizante la
recomandarea medicului.
Evaluare: pacientul prezint sentimente de culpabilitate
Grad de dependen: 2
12) Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
Problema: sentimentul de neputinta;
Manifestri de dependen: dificultatea de a se realiza; renuntarea
temporara la activitatea i funcia pe care o detine;
Surs de dificultate: incapacitatea de a se adapta la realitate;
Obiective:
46
- s-i exprime diminuarea neputintei termen de 3 zile;
- pacientul s-i poat realiza i aprecia obiectiv activitile
sale;
Intervenii
- indentifica prin observaie i conversatie cu pacientul
cauza neputintei sale i situatiile care ii provoaca sentimentul de
inutilitate;
- ajuta in cunoaterea i reevaluarea capacitatilor sale;
- observa reactiile pacientului la luarea deciziilor;
- catiga increderea prin comportamentul sau i prin
discutiile purtate;
Evaluare: pacientul se adapteaza la realitate, cunoate starea sntatii
sale.
Grad de dependen: 2
13) Nevoia de a se recrea
Problema: dificultate in a indeplini activiti recreative;
Manifestri de dependen: tristete, indispoziie;
Surs de dificultate: disconfort abdominal, oboseala, intoleranta la efort;
Obiective
- pacientul s prezinte stare de buna dispoziie;
- s beneficieze de somn linistitor;
- s-i recapete increderea in fortele proprii;
Intervenii
- incurajeaza pacientul s-i exprime emotiile i sentimentele;
- catiga increderea i este ajutata s-idepaseasca momentele
dificile;
- asigura mediu corespunztor pentru activiti recreative;
- administreaza antidepresive la indicaia medicului;
Evaluare: pacientul prezint dezinteres in a indeplini activiti
recreative.
Grad de dependen: 3
14) Nevoia de a inva cum s-i pastreze sntatea
Problema: refuzul de a inva;
Manifestri de dependen: ignoranta;
Surs de dificultate: situaia de criza (pierderea unei fiinte dragi);
Obiective
- s-i exprime acceptul de a primi noi informaii;
- s-i exprime inelegerea informaiilor primite;
Intervenii
- exploreza nivelul de cunostinte al pacientei privind boala,
modul de manifestare, msuri preventive i curative;
- stimuleza dorinta de cunoatere;
- determina pacientul s constientizeze propriile
responsabilitati privind sntatea;
- identifica obiceiurile i deprinderile gresite ale pacientei;
- tine lectii de: formare a deprinderilor igienice, de alimentaie
rationala, mod de viaa echilibrat, de administrarea diferitelor
tratamente.
Evaluare: pacientul nu si-a insusit noile cunostinte
Grad de dependen: 2